Cncer gstrico

Epidemiologa:
Primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos. Tasa de mortalidad: 20 por 100.000 habitantes. Relacin Hombre : Mujer 2.6 : 1. Sptima y octava dcada dcada de la vida, promedio 65 aos. Variacin epidemiolgica: - disminucin significativa en su incidencia global - aumento relativo de incidencia en menores de 40 aos - aumento relativo en cardias y unin gastroesofgica

Factores de riesgo:
Los factores reconocidos de riesgo de cncer gstrico son: - Edad avanzada, - Sexo masculino, - Antecedentes familiares en parientes de primer grado - Raza negra Factores de riesgo Infeccin por H. pylori Dieta: exceso de sal, nitratos,carbohidratos, deficiencia de fruta fresca, vegatales, vitamina A y C, refrigeracin. Estado socioeconmico bajo Tabaquismo Cncer gstrico familiar Cncer colorectal no poliposo hereditario Grupo A Sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos Gastritis crnica, especialmente gastritis atrfica con o sin metaplasia intestinal. Anemia perniciosa Metaplasia intestinal Plipo adenomatoso gstrico (>2cm) Post gastrectoma >15 aos. Displasia epitelial Enfermedad de Menetrier lcera pptica crnica

Ambiental

Gentico

Condicin predisponente

Factores pronsticos:
EDAD: La mayor incidencia est entre la 6 y 7 dcada de la vida. La sobrevida a 5 aos ms baja se observa en la 3 dcada. SEXO: Las mujeres tienen un pronstico mejor que los hombres. LOCALIZACIN TUMORAL : Los tumores localizados en el tercio superior del estmago y cardias tienen el peor pronstico. Los de localizacin corporal tienen mejor pronstico. ASPECTO MACROSCPICO : Los tumores de mejor pronstico corresponden a los tipos I y II de Borrmann. TAMAO TUMORAL : refleja las posibilidades de infiltracin en profundidad en la pared gstrica, por lo tanto, hay una relacin indirecta entre el tamao tumoral y la sobrevida, la que alcanza al 70 % a 5 aos en tumores de menos de 2 cms de dimetro. TIPO HISTOLGICO : el pronstico ms favorable corresponde al adenocarcinoma papilar y el ms desfavorable a carcinomas poco diferenciados o indiferenciados. De acuerdo a la clasificacin de Lauren, el tipo intestinal tiene un mejor pronstico que el tipo difuso. PROFUNDIDAD DE INFILTRACIN TUMORAL : el pronstico es favorable si solo la mucosa o submucosa estn invadidos y es notablemente ms malo si hay compromiso de la muscular o, peor an, si hay compromiso de la serosa gstrica. METSTASIS GANGLIONARES: son muy infrecuentes en carcinoma in situ, relativamente frecuentes en tumores que afectan la capa muscular, y mucho ms frecuentes y agresivas cuando hay compromiso de la serosa y peor an cuando el tumor infiltra alguna vscera adyacente. En general, cuando hay metstasis ganglionares, la sobrevida es entre 15-20% a 5 aos. - N 0: 75% a 5 aos - N 1: 50% - N 2: 25% - N 3: 9% - N 3: 5%

Lesiones premalignas en estmago:

PLIPOS: Existen 5 tipos: - Inflamatorios - Hamartomatosos - Heterotpicos - Hiperplsicos - Adenomatosos Los ltimos 2 tienen potencial neoplsico. GASTRITIS ATRFICA: METAPLASIA INTESTINAL :

Resumen fisiopatolgico:

Anatoma patolgica:
La clasificacin celular solo se relaciona a adenocarcinomas y no a otros tipos de clulas como el linfoma y el sarcoma: Carcinoma de clulas en anillo de sello Anaplstico (no diferenciado) Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clula escamosas Adeno y coriocarcinoma mixto

La variedad ms frecuente del cncer gstrico es el que crece a partir del epitelio glandular (adenocarcinoma: 95%); el linfoma representa aproximadamente el 4% de los tumores gstricos, quedando para el resto leiomiomas , leiomiosarcomas y otros un 1%.

Grado de diferenciacin histolgica: - G1: tumor G2: tumor G3: tumor G4: tumor indiferenciado.

bien moderadamente poco

diferenciado. diferenciado. diferenciado

Clasificacin de Borrman:
Se emplea exclusivamente para el cncer avanzado. TIPO I O POLIPOIDE : cnceres circunscritos, solitarios y sin ulceracin, de localizacin preferente en fundus o curvadura mayor. Son los de mejor pronstico. Son la forma de presentacin menos frecuente. TIPO II O ULCERADO : con elevacin marginal de tipo parietal y con contornos bin definidos. Es la forma ms frecuente. Son poco infiltrantes, de crecimiento lento y metstasis tardas. TIPO III: corresponden a cnceres ulcerados; en parte con elevacin marginal y diseminacin difusa parcial. Se localizan con frecuencia en antro y curvadura menor. TIPO IV O DIFUSO : infiltrante a linitis plstica. Son tumores de gran crecimiento por la submucosa y subserosa.

Clasificacin histolgica de Lauren:

Se consideran dos tipos de cncer segn la clasificacin de Lauren: Intestinal o expansivo Difuso o infiltrante Presente Ausente Mejor delimitados Pobremente delimitados (mxima expresin: linitis plstica) Grado de diferenciacin Bien diferenciado Poco diferenciado Epidemiologa Epidmica Endmica Factores de riesgo Ambientales Individuales Edad Avanzada Jvenes Sexo Varn Mujer Pronstico Mejor Peor Gastritis crnica Con asociacin Sin asociacin Diseminacin Hematgena Linftica Unin intercelular Lmites

Clasificacin:
CNCER GSTRICO PRECOZ: confinado a la mucosa o submucosa gstrica, independiente del compromiso ganglionar. - Intramucoso: riesgo de metstasis ganglionar de 3% - Submucoso: riesgo de metstisis ganglionar de 15-20%

CNCER GSTRICO AVANZADO: aquel que infiltra ms all de la muscular de la mucosa. Ganglio de metstasis ganglionar mayor a 40%.

Clasificacin de cncer incipiente:

Vas de diseminacin:
EN EXTENSIN: el tumor se puede extender por dentro de la pared gstrica. El cncer distal lo hace hacia el duodeno, el proximal al esfago. A veces hay diseminacin submucosa a distancia del tumor principal en zona aparentemente sana, sobre todo en el tipo difuso. EN PROFUNDIDAD : infiltrando las diversas capas, hasta la serosa, pudiendo infiltrar rganos vecinos. VA LINFTICA: la pared gstrica tiene un red linftica que discurre paralela a las arterias, por lo que supone una va importante de propagacin. La afectacin de los ganglios extirpados segn su localizacin tiene un alto valor de referencia clnica y pronstica, pues est relacionada con la profundidad de la afectacin tumoral y el pronstico. Compartimentos: - Compartimento I: ganglios perigstricos - Compartimento II: arterias regionales, hilio heptico e hilio esplnico. - Compartimento III: retropancreticos, raz mesentrico VA SANGUNEA : Las venas tributarias del estmago, aunque en menor frecuencia suponen una va de metstasis a hgado, pulmn, huesos, suprarrenales. De hecho se observan algunas veces tras ciruga del carcinoma precoz, recidivas hematgenas. VA PERITONEAL : Secundaria a la diseminacin transperitoneal, cuando est afectada la serosa. Es facilitada por la ascitis (tumor de Krkenberg o metstasis en ovario) o depsitos peritoneales. Como despus veremos entre los factores que ms influyen en la supervivencia estn el grado de extensin a travs de la pared gstrica y la afectacin o no de los ganglios regionales.

Clnica:

CNCER GSTRICO PRECOZ El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal (epigastralgia o bin sndrome ulceroso): 6090%. Le siguen las nuseas y los vmitos, sndrome paraneoplsico, hemorragia digestiva y disfagia. Es ms sintomtico en las formas excavadas que en las polipoideas. Los pacientes con cncer gstrico precoz refieren sntomas de tipo dispptico (dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensin abdominal, nuseas o vmitos), y no presentan sntomas de alarma (anemia, disfagia, prdida de peso), CNCER GSTRICO AVANZADO No hay sintomatologa especfica. En un 25%, dispepsia ulcerosa con dolor postprandial que cede con la ingesta o alcalinos. Hay mayor intensidad de los sntomas cuando el tumor asienta en cuerpo y curvadura menor que cuando se localiza en curvadura mayor. Anorexia y nuseas Prdida de peso, astenia, vmitos y cambios del hbito intestinal. Sndrome anmico (puede ser micro, normo o macroctica). Sindrome obstructivo: si se localiza en ploro o cardias. Palpacin de tumor. Perforacin libre. Metstasis. Fstula gastroclica Sindrome paraneoplsico: o Trousseau: tromboflebitis migratoria o Acantosis nigricans: hiperpigmentacin de axilas y regiones inguinales. o Neuropata perifrica Signos de enfermedad avanzada: o Tacto rectal: ndulos extraluminales de consistencia dura en posicin anterior. (metstasis por goteo o induracin rectal de Blumer). o Tumor de Krukenberg o Ndulo de la hermana Joseph. Tumores del tercio superior: disfagia Tumores del tercio inferior: sndrome pilrico

Sobrevida

SOBREVIDA SEGN ESTADIO EVOLUTIVO - I : 85-90% a 5 aos - II : 50-54% - III : 20-25% - IV : 0%

Prevencin primaria:
Respecto al rol de la erradicacin de Helicobacter Pylori para la prevencin primaria del cncer gstrico, el beneficio observado es la no progresin o regresin de lesiones previas consideradas preneoplsicas, pero no una reduccin global de la incidencia del cncer. Ciertos factores de riesgo para cncer gstrico son comunes a otras formas de cncer y a otros tipos de patologas, por lo que, pese a la falta de evidencia directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cncer gstrico, se recomienda limitar la exposicin a ellos, fomentando una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad fsica y no fumar. Se recomienda erradicar la infeccin cuando se asocie a: - lcera duodenal, - lcera gstrica, - gastritis linfonodular, - gastritis atrfica, - linfoma, - adenoma, - cncer gstrico, y - en pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de cncer gstrico. Esquema recomendado de erradicacin: - Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das - Amoxicilina: 1 g cada 12 hrs por 7 das - Omeprazol: 20 mg cada 12 hrs por 7 das En caso de alergia a la penicilina: - Metronidazol: 500 mg cada 12 hrs por 7 das - Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das - Omeprazol: 20 mg al da por 7 das

Pesquiza precoz:
Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente: - 40 aos, y - Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a: o Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). o Anemia de causa no precisada. o Baja de peso no aclarada. o Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial. o Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia) o Disfagia.

Se recomienda tambin la endoscopa en los pacientes 40 aos, si poseen antecedente de: o Gastrectoma hace ms de 15 aos. o Familiar directo con historia de cncer digestivo.

Etapificacin:
La etapificacin macroscpica del cncer gstrico se debe realizar mediante clasificacin japonesa en los cnceres incipientes, clasificacin de Borrman en los avanzados, y segn clasificacin TNM. A ello debe sumarse la clasificacin con base al tipo histolgico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciacin celular y segn su localizacin en tercio superior, medio o inferior. La etapificacin preoperatoria tiene por objetivo principal establecer la operabilidad del tumor, mediante la deteccin de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia. Se debe evaluar la presencia de metstasis hepticas mediante: - TAC o ecotomografa como exmenes de primera lnea. Se recomienda realizar: una radiografa simple de trax inicial a todos los pacientes. La laparoscopa pre-operatoria puede estar indicada en casos de sospecha carcinomatosis peritoneal, principalmente en adenocarcinomas indiferenciados en estados T3 y T4 sin evidencia de metstasis de rganos a priori. En los pacientes operables, la etapificacin se completa con: la laparotoma exploratoria y el posterior estudio anatomopatolgico.

Tratamiento:
En Chile existe consenso en utilizar la diseccin de N2 asociada a gasatrectoma (D2). No existe mejor sobrevida con la gastrectoma total comparada con la gastrectoma parcial para lesiones situadas dentro en el antro gstrico. CIRUGA PALIATIVA: En caso de metstasis a distancia, peritoneales, ganglionar (N4). Podra mejorar la sobrevida en 3 meses y la calidad de vida. MUCOSECTOMA ENDOSCPICA: En cnceres precoces o superficiales de un tamao no mayor a 20-30mm. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE : Mejor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a 5 aos sin compromiso de la morbimortalidad operatoria. QUIMIOTERAPIA EN CNCER AVANZADO : Aumento de sobrevida en 3-6 meses. QUIMIO-RADIOTERAPIA ADYUVANTE: Aumento de la sobrevida global de 27 a 36 meses.

Comentarios quirrgicos:

La GASTRECTOMA TOTAL para el cncer gstrico incluye la reseccin en monoblock de todo el estmago, con la unin esofagogstrica y gastroduodenal, al menos 2-3 cms del esfago distal y 3-4 cms del duodeno proximal, los epiplones mayor y menor y el epipln gastroesplnico. El concepto de gastrectoma total oncolgica requiere la inclusin del tejido linfograso que recubre la arteria heptica y sus ramas, vena porta, va biliar principal en la regin del ligamento hepatoduodenal, junto con el que recubre la arteria coronaria estomquica, arteria heptica, tronco celaco y vena mesentrica superior. Para completar esta linfadenectoma se necesita incluir la reseccin del pncreas distal, bazo y los ligamentos gastroesplnico, esplenoclico y esplenorenal y la raz del mesocolon transverso. Esta es la GASTRECTOMA TOTAL AMPLIADA tambin conocida como gastrectoma total con pancreatoesplenectoma. La GASTRECTOMA TOTAL EXTENDIDA incluye las vsceras donde se extiende la infiltracin tumoral: lbulo izquierdo del hgado, esfago, colon, mesocolon transverso, cuerpo y cola del pncreas, etc. La gastrectoma total ampliada es la tcnica de eleccin en los tumores avanzados del estmago, excepto en los tumores antrales pequeos en que sera suficiente una gastrectoma subtotal. En los tumores del cuerpo gstrico existe acuerdo en cuanto a la indicacin de la gastrectoma total. En los tumores del cardias existe discrepancia en cuanto a la reseccin subtotal proximal o la total de la que somos partidarios nosotros ya que pensamos que la gastrectoma polar superior es insuficiente para tratar oncolgicamente este tipo de tumores y tiene adems el inconveniente de estar gravada por una mayor incidencia de complicaciones operatorias. BILLROTH I

Billroth II

Cuadro resumen:
Cncer Alternativas de tratamiento gstrico Mucosectoma Lesin elevada o plana no superior a 20mm en su dimetro mx. endoscpica Lesin deprimida no superior a 10mm Sin cicatriz ulcerosa activa Adenocarcinoma bien diferenciado Gastrectoma Incipiente: Margen proximal libre de al menos 2 cm. subtotal Avanzado: margen proximal de 5 cm, desde Borrman I a III. Reconstruccin gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Gastrectoma Cncer incipiente alto o multifocal. total ampliada Cncer avanzado con margen proximal menor de 5 cm. El trmino ampliada hace que incluya Omentectoma mayor y menor ms N1, N2, y reconstruccin en Y de Roux. Ciruga Enfermedad metastsica. paliativa Mejora sobrevida en 3 meses y calidad de vida. Se refiere a la operacin del tumor. Ciruga Gastroyeyunostoma paliativa Esofagoyeyunostoma en Y de Roux Yeyunostoma El cncer gstrico es uno de los pocos cnceres gastrointestinales que responden a la quimioterapia. La combinacin epirubicina, cisplatino y fluoruracilo administrado tanto en el pre como en el post operatorio, mejor significativamente la sobrevida a 5 aos de 23 a 36% en pacientes con cncer gastroesofgico resecable. De modo similar, la combinacin de quimioterapia (fluoruracilo y leucovorina) con radioterapia ha demostrado mejorar la vida media de 27 a 36 meses comparado con ciruga sola en pacientes con adenocarcinoma del estmago o unin gastroesofgica. Una de las complicaciones importantes es la filtracin de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistmico. En grupos con experiencia y con una tcnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%.