Entrevista motivacional

Entrevista motivacional

Juan M Prez / Alejandro Gmez

Introduccin
Las tareas de todo profesional de la salud van desde promover conductas saludables hasta el diagnstico y la indicacin de tratamientos. Por lo general estas tareas se enfrentan a travs de la entrega de informacin, ms o menos pormenorizada, a la persona que tiene que ser tratada, o a quien tiene que realizar un cambio en su estilo de vida. La premisa que est implcita en esta conducta es que basta con una entrega de informacin completa para que la persona (el paciente) haga lo que se le indic, dado que con una informacin completa sobre los beneficios que le reportar el cambio o el tratamiento, sera absurdo que el paciente no se abocara de inmediato y por completo a cumplir esas indicaciones. Sin embargo la experiencia compartida por la mayora de los profesionales de la salud es que la simple entrega informativa no es en absoluto una garanta de que el paciente cumpla el tratamiento. Enfrentados al hecho de que los pacientes no cumplen las indicaciones, con las consecuencias esperadas de una cronificacin o un agravamiento de la patologa, los profesionales de la salud reaccionan con una esperable frustracin, y no es raro que terminen por culpar de diversas maneras al propio paciente por su falta de compromiso. Lo que suele faltar en esta manera de abordar el problema es que los profesionales no siempre consideran que las personas no van a cambiar una conducta a menos que tengan una real motivacin para hacerlo (que tengan ganas de cambiar). Las motivaciones de una persona surgen de una compleja trama de gustos personales, condiciones histricas, tipos de personalidad, aspiraciones sociales, nivel educacional y muchos otros factores, entre los que destaca el resultado de intentos previos de hacer un cambio (es decir, lo que se conoce como autoeficacia o autoconfianza). Si no se toma en cuenta esta compleja red de ideas, afectos y conductas, es difcil que la simple entrega de informacin vaya a tener algn efecto evidenciable sobre la conducta de alguien. Entrevista informativa y entrevista motivacional Algunos autores (Lizrraga y Ayarra, 2001) han planteado que no es posible motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro que va a sacar beneficio. Tampoco una persona va siquiera a intentar el inicio de un cambio si no estima que efectivamente podr lograrlo (autoconfianza). Ellos han sugerido que existe una discrepancia entre lo que llaman el modelo de entrevista clnica informativa y el modelo de entrevista motivacional. El modelo informativo es el modelo

clsico que se emplea en la formacin del personal de salud en las Escuelas de Medicina. Por este motivo, es difcil, al menos al comienzo, aproximarse a un modelo que en muchos aspectos es discrepante del modelo tradicional. Modelo de entrevista informativa y sus problemas
conducta
Dar consejos expertos

problema
La mayora no los escucha

Intentar persuadir

Paciente asume posicin contraria Cansa; paciente ya los escuch; pierde legitimidad Sirve slo con algunos pacientes Efecto se diluye en el corto plazo

Repetir los consejos

Actuar con autoridad

Resultado es rpido

Los estadios de cambio Prochaska y Diclemente, en un trabajo ya clsico, observaron que el proceso de cambio por el que pasa una persona tiene varias etapas, cada una con una manera particular de considerarse a s misma, los problemas que tiene, las posibles metas y las posibilidades de llegar o no a conseguirlas. A esto le llamaron el Modelo de Estados de Cambio. No son etapas de tipo lineal, sino que se trata de estadios dentro de un ciclo que puede repetirse. Cada etapa significa una motivacin por el cambio completamente distinta en el sujeto. El modelo permite ajustar la conducta del profesional (facilitador, podramos llamarlo ahora) al nivel de motivacin del paciente. Pensemos lo siguiente: un sujeto que llega a consultar con una alta motivacin por realizar el cambio (por ejemplo, mejorar una diabetes, o abandonar los cigarrillos) va a requerir un esfuerzo de parte del profesional significativamente menor que un sujeto que no tenga en absoluto esa motivacin (p.e. alguien que es trado a la fuerza a la consulta). En el primer caso podra esperarse que casi cualquier cosa que se le indique al paciente va a ser realizada con enorme mpetu y responsabilidad. En cambio en el segundo caso casi cualquier cosa que se le indique tal vez sea rechazada.

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El problema, entonces, no es del paciente, sino que el profesional tiene que saber leer correctamente en qu nivel de cambio se encuentra el paciente, y ajustar su propia conducta si desea realizar una intervencin con un mnimo nivel de xito. Los estadios de cambio son: Precontemplativo: en esta fase la persona no cree tener algn problema, y por eso no contempla el cambio en su horizonte. El paciente suele decir frases como cuando quiero lo dejo (en referencia al cigarrillo o al alcohol), de algo hay que morir, y en general tiende a minimizar el problema. Contemplativo: en este estadio la persona s contempla la posibilidad de cambio. Tiene algunas dudas sobre lo que le ocurre, y empieza a preocuparse por las consecuencias de sus actos. Piensa que sera bueno dejar de fumar, pero no ve todava con claridad sus beneficios. Es frecuente que, a pesar de contemplar el cambio, sienta que no posee mtodos efectivos para afrontarlo (me gustara, pero es muy difcil; no sabra cmo). Determinacin: la persona toma la determinacin de hacer el cambio, y se plantea algunas condiciones. Por ejemplo, en cuanto pase este perodo difcil, despus de mi cumpleaos. Accin: la persona pone en prctica lo decidido. Es frecuente que los pacientes con problemas de uso de sustancias lleguen a pedir ayuda en esta etapa. Es caracterstico que el sujeto no ponga condiciones y que inicie el cambio con gran optimismo. (Lo que Ud. diga, doctor). Mantencin: la persona tiene que mantenerse en su nueva conducta, ya que existen miles de situaciones donde podra fallar (tentaciones). Consolidacin: despus de un perodo en mantencin, podra llegar a esta etapa, donde se ha adoptado una nueva conducta con relativa naturalidad. Sin embargo, no es raro que despus de un tiempo el sujeto sienta que ya se mejor, y contemple la posibilidad de diversas maneras de volver a la conducta problema. En este caso el sujeto ha vuelto a la etapa precontemplativa. La funcin del profesional (facilitador) es proveer ayuda para que el sujeto tenga avances y pueda pasar de un estadio a otro. La nica manera es que el facilitador conozca la motivacin del propio paciente y junto a este identifique y resuelva en conjunto los obstculos para llegar al cambio. El conocimiento del estadio de cambio del paciente: Permite que las estrategias se adapten creativamente y de modo realista al estadio particular, y el trabajo se vuelva ms eficaz. Un trabajo as no necesita ir hasta la meta final en una sola etapa definitiva, sino que sienta las bases para la obtencin de pequeos cambios, que incluyen avances y retrocesos. Permite conceptualizar de otra forma la recada, y no verla como un simple fracaso, sino que solo como parte normal del proceso. Debe recordarse que la recada puede ser un excelente momento para explorar los motivos para beber o fumar. Cada momento de recada es diferente.

La motivacin para cambiar Como se dijo ms atrs, las motivaciones para que una persona cambie surgen de una compleja trama donde coexisten ideas muy personales, gustos y deseos, condiciones histricas particulares, valores, y la experiencia que tenga la propia persona con el control de sus acciones. Sin embargo, dentro de esa complejidad, existen algunos principios que permiten favorecer el proceso de cambio. La motivacin es intrnseca: no es posible motivar a una persona; lo que se puede hacer es ayudar a una persona a comparar las diferentes consecuencias de sus acciones y que desde esa comparacin surja un deseo personal de cambio. La motivacin es mayor cuando hay eleccin de lo que se hace. Una decisin personal est por sobre el consejo de cualquier experto. La autoconfianza. Una persona que cree en sus capacidades para cambiar sus conductas tendr una mayor motivacin para hacer un intento. La relacin teraputica: muchos trabajos han demostrado que una buena relacin teraputica es el elemento clave para los procesos de cambio, de manera independiente a los mtodos de terapia empleados.

La entrevista motivacional
Es una tcnica sencilla de trabajo que puede ser utilizada como preparacin para que un paciente ingrese en un plan de rehabilitacin, pero puede ser utilizada por s misma como un tratamiento probadamente efectivo, incluso con una sesin nica. Su uso est indicado en todo tipo de pacientes, pero especialmente en aquellos que no parecen listos al momento presente para dejar la sustancia. La EM explora las ideas, sentimientos, creencias y valores en torno al uso de las sustancias problema, con el propsito de hacer evidente cualquier ambivalencia que tenga el paciente acerca de ese uso. Conductas recomendadas y no recomendadas en la entrevista motivacional
Conductas prohibidas
Confrontar Enjuiciar Hacer preguntas cerradas Aconsejar sermonear Insistir en el cambio Indicar metas Afirmar

Conductas recomendadas
Explorar discrepancia Ser emptico y apoyador Hacer preguntas abiertas Explorar soluciones Rodar con la resistencia Explorar metas Preguntar

Una vez que se ha hecho explcita la ambivalencia, el clnico elicita, apoya y fortalece las conversaciones de cambio (por ejemplo, razones, ideas, necesidad de eliminar o controlar el uso de la o las sustancias), as como el uso de expresiones de compromiso (p.e. la
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intencin de realizar acciones para cambiar Estrategias de la entrevista motivacional esas conductas, como no fumar dentro de la casa). Las investigaciones en torno a la Utilizar preguntas abiertas para explorar: EM han demostrado que es mucho ms - La importancia de considerar el uso de la sustancia (p.e. efectivo utilizar las propias palabras del Cun importante sera para Ud. dejar el cigarrillo?) - Intereses y beneficios de abandonar/controlar la sustancia paciente para comprometerse a una accin, (p.e. Qu pasara si dejara de usar cocana?) que cualquier exhortacin, leccin o Utilizar la escucha refleja para compartir lo entendido: argumento del clnico, que slo contribuye - Reflejar palabras o significados (p.e., As que Ud. siente que a aumentar la resistencia del paciente al fumar le ayudara a controlar el peso). Expresar - Resumir (p.e., Lo que entiendo hasta aqu es que a Ud. le cambio, y no a disminuirla. empata gusta fumar. Por otro lado, a su marido no le gusta que Ud. La EM asume que los pacientes tienen fume, y adems Ud. est preocupada por tener una motivaciones conflictivas para cambiar enfermedad grave). (desean el cambio, pero creyendo que la Normalizar sentimientos y preocupaciones (p.e., Muchas personas se complican de pensar cmo van a estar sin fumar). situacin est bajo su control, por lo que Apoyar la autonoma del paciente y su derecho a aceptar o no es tan necesario cambiar), y esas rechazar el cambio (p.e., Me doy cuenta que no se siente lista motivaciones conflictivas tienden a todava para dejar de fumar. Pero quiero que sepa que estoy paralizarlos. aqu para cuando Ud. s se sienta lista). Dada esta ambigedad fundamental, Mostrar la discrepancia entre la conducta actual del paciente y no es adecuado intentar persuadir al las prioridades, valores y metas que ha mencionado (p.e., Ud. parece muy dedicado a su familia. Cmo cree Ud. que podra paciente para que cambie, porque esto afectarle a sus hijos que Ud. est tomando/fumando?). implica tomar partido por una de las ideas Reforzar y apoyar las conversaciones de cambio y expresiones en conflicto (cambiar), y el paciente con de compromiso: seguridad va a defender la idea contraria - As, Ud. se da cuenta de que fumar le est afectando la Trabajar las (no cambiar), con lo que slo se har ms inconsistencias respiracin, y le hace difcil el estar junto a sus hijos. - Qu bueno que haya pensado en dejarlo cuando termine este conflictiva la situacin. Es posible perodo de trabajo pesado. perder al paciente. Construir y profundizar compromisos de cambio: La entrevista motivacional (EM) es un - Hay tratamientos efectivos que disminuyen los problemas de mtodo que, aunque centrado en el dejar el trago, por ejemplo, estas mismas conversaciones. - Nos gustara ayudarlo a evitar que Ud. tuviera una hemorragia paciente, es intencionalmente directivo, y cerebral, tal como la que tuvo su padre. busca aumentar la motivacin de cambiar a travs de la exploracin y resolucin de la Retroceder y utilizar la escucha refleja cuando el paciente ambivalencia. El rol del profesional no es exprese resistencia: o Da la impresin de que se sintiera presionado por dejar de persuadir, convencer o forzar el cambio, fumar. sino clarificar las motivaciones que tiene el Rodar con la Expresar empata: paciente, focalizar el trabajo sobre esas resistencia o Veo que le preocupa qu podra hacer con la abstinencia. motivaciones, entregar apoyo, informacin Pedir permiso para entregar informacin: y sugerir otras formas de entender el o Le gustara conversar sobre algunas cosas que podra hacer y que le ayudaran a afrontar sus preocupaciones para cuando problema y sobre los modos de cambiar. deje de tomar? La EM es intencionalmente directiva porque responde de manera diferencial y Ayudar al paciente a identificar y aprovechar sus xitos pasados: reforzadora a cierto tipo de expresiones del o As que le result bastante bien la ltima vez que trat de paciente, y no a otras. Esta respuesta dejarlo. Ofrecer opciones de pequeos pasos hacia el cambio que sea diferencial es estratgica. Apoyar la verdaderamente posible de hacer. La EM parece ser mucho ms eficaz autoconfiaza o Buscar informacin. precisamente en aquellos pacientes o Leer acerca de los beneficios de dejar el trago, o el cigarrillo. renuentes a cambiar, aquellos menos o Cambiar patrones de uso (p.e. no fumar dentro de la casa). o Pedirle al paciente que comparta lo que se le ocurre como motivados, y que parecen ms molestos y estrategias para dejar el trago (o el cigarrillo, u otro). oposicionistas. En este tipo de pacientes los consejos directivos con una meta de necesariamente se apruebe todo lo que el paciente haga, cambio conductual son menos efectivos, y suelen pero s intentar comprenderlo a partir de su propia provocar una fuerte resistencia. experiencia. La empata se expresa en frases tales como Por el contrario, en los pacientes ms motivados es debe ser doloroso para Ud., claro, no es fcil intentar poco efectiva, e incluso podra ser contraproducente. eso, u otras similares. El profesional tiene que hacerse preguntas del tipo: Cmo me sentira yo si me hubiera Principios de la entrevista motivacional pasado eso? Sentira yo algo parecido en esas Expresar empata. Esto significa percibir, pensar y sentir circunstancias?. Lo ms relevante es que slo desde una como el paciente. Esto lo hace ms receptivo hacia los postura emptica ser posible ingresar junto al paciente a posibles cuestionamientos, facilita su apertura hacia territorios de conflicto, como el dejar o no de consumir experiencias novedosas y al cambio, y permite al una sustancia. operador entender la ambivalencia del paciente adelantndose a los obstculos. Esto no significa que
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Principios de la entrevista motivacional

Expresar empata Trabajar las inconsistencias Apoyar la autoeficacia Evitar las discusiones (rodar con la resistencia)

rueda con ellas. Las resistencias sirven ms bien para explorar en profundidad sus puntos de vista, evitando las discusiones. Hay que recordar que es ms fcil para el paciente (y para cualquier persona) tomar una decisin desde su libertad.

Tcnicas para una intervencin exitosa

La EM utiliza de manera destacada el enfoque rogeriano de terapia (o centrado en el cliente), una modalidad terica y prctica desarrollada por Carl Rogers. El enfoque rogeriano o centrado en el cliente se basa en tres principios: la empata, la aceptacin incondicional y la congruencia. El trabajo del facilitador, o del terapeuta o mdico, es ayudar a clarificar lo que le ocurre al paciente, de modo que tome conciencia y se le acepte sin cuestionarlo. El respeto por el paciente es bsico: las intervenciones siempre son hechas como una pregunta o como una posibilidad, nunca como una afirmacin. En este ambiente es el propio paciente el que se abre al cambio, y no es algo impuesto por el mdico. Existen varias tcnicas rogerianas que son aplicables a la EM.
A. Hacer preguntas abiertas. Una pregunta cerrada slo

las inconsistencias. Examen de las discrepancias entre la conducta actual y la deseada. El paciente gradualmente percibe que su conducta problema est en contradiccin con sus propios principios o valores (ejemplo: un paciente bebe y percibe que as se pierde como persona), o que beber es un obstculo para una meta que desea (p.e., volver con su pareja), lo que se ha denominado tambin disonancia cognitiva. Lo que se busca es que el paciente aumente su nivel de conflicto consigo mismo, a propsito de la conducta problema. Si logramos que el paciente tenga alguna duda sobre su conducta, o que tome conciencia de su disonancia cognitiva, este puede ser un poderoso motor que impulse el cambio. Trabajar Apoyar la autoconfianza. Un factor motivador clave es

la confianza en la propia capacidad para alcanzar el cambio deseado, y a eso se le ha llamado autoeficacia o autoconfianza. Quiere decir que una persona confa en que lo que hace sirve, y tiene reales consecuencias. El sentido de autoconfianza puede fortalecerse buscando ejemplos en el propio paciente que demuestren que en el pasado logr controlar su consumo, aunque haya sido algo transitorio (Y cmo fue que el ao pasado le result chantarse por un mes? Qu le result ms? Qu le ayudara ms? Qu dificultades cree que tendra ahora?). En general, la inmensa mayora de los pacientes tienen experiencias exitosas de control de su consumo, pero tienen al mismo tiempo la tendencia a desvalorizar lo que lograron (S, pero fue un puro mes, no ms). La autoconfianza puede tambin fortalecerse buscando (junto al paciente) ejemplos prcticos de otras personas (Conoce Ud. alguien que haya dejado/controlado el trago? Le gustara hablar de eso?), ejemplos de otros pacientes, que incluso se pueden inventar (por ejemplo, relatando un caso que tiene similares caractersticas al propio paciente).
Evitar las discusiones. (Rodar con la resistencia). La

exige del paciente que conteste s o no, o con una o dos palabras. En cambio, las preguntas abiertas permiten (obligan, en realidad) a una reflexin de parte del paciente y aumentan la posibilidad de que tome conciencia del problema. Por ejemplo, Hay alguna cosa relacionada con su salud que le est preocupando ahora?, puede ser una buena pregunta. O, si el paciente ya expres que est fumando una cierta cantidad diaria, se le puede preguntar Le ha estado afectando en su vida esta forma de fumar?. Sin embargo, una buena entrevista no puede quedarse slo en este nivel, porque el paciente podra en realidad no reflexionar dado que se encuentra en una etapa en que no considera que su conducta sea un problema. En estos casos es mejor elaborar con el paciente una lista de los posibles problemas que le trae el consumo. Una manera es utilizar la escala EBBA y de ah profundizar con algunas preguntas (Le ha ocurrido que lo critiquen por lo que toma? Qu piensa de eso? Cmo le afecta esa crtica?).
B. Escucha refleja. (O escucha reflexiva). Es un mtodo que utiliza lo que dice el paciente (o suponemos que intenta decir), y se le devuelve a travs de afirmaciones (no preguntas) que son de varios tipos: Repitiendo alguna palabra dicha por el paciente y que parece importante (As que Ud. no quisiera convertirse en un cacho para su familia.) Refraseo. Es una frase o idea del paciente que se repite con alguna alteracin ligera, como el uso de sinnimos. Parafraseo. Una frase o idea del paciente se transforma utilizando palabras diferentes, porque se intuye que el original ha tenido una intencin diferente. Sealamiento emocional. Son frases que destacan la posible emocin que tiene el paciente, lo que provoca una reflexin y toma de conciencia de lo que le ocurre: Me pareci que esto lo emocionaba, es as?; Esto parece

resistencia que presente un paciente ante las intervenciones del profesional (ya, claro pero) se deben muy probablemente a la incompatibilidad entre las sugerencias que se le hacen y el nivel de estado de cambio (lo que est dispuesto a hacer). En la EM la resistencia no es ms que una manera que tiene el paciente de hablar, con la que defiende y expresa su compromiso con el status quo; en otras palabras, refleja el otro lado de su ambivalencia. Por lo general los argumentos directos o el intento de convencerlo de algo, o de demostrarle algo desde la perspectiva del profesional, lo ms probable es que se traduzca en una oposicin. Por eso no es adecuado confrontar directamente las resistencias del paciente, porque as solamente se logra su focalizacin y amplificacin. En cambio, el entrevistador las reconoce y
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difcil, por lo que veo, como si le diera rabia; Parece que esto le provocara tristeza. Silencios. Los silencios son muy tiles porque permiten la reflexin en el paciente, y tambin son una indicacin de respeto y aceptacin. Todas estas formas de escucha refleja buscan clarificar lo que el paciente quiere decir y que puede haber quedado confuso en un comienzo.
C. Reestructuracin positiva. Es frecuente que los

Es importante que en el balance estn las consecuencias positivas de seguir tomando (o la conducta problemtica que sea), y las consecuencias negativas de dejar de tomar, porque de esa manera el paciente tiene una base realista con la que contrastar su ganancia futura. Es siempre adecuado invitar a la accin desde una posicin colaborativa (Y qu podramos hacer?), estimulando la participacin activa del paciente. El nfasis est siempre puesto en las elecciones y el control del propio paciente. Hay que proporcionar confianza ante lo que puede venir, enfatizando logros (grandes o pequeos) del pasado (qu cosas le han ayudado? qu podramos sacar de todo eso? y de otras personas?). Tambin es adecuado proporcionar informacin precisa (pidiendo siempre autorizacin: Le gustara conocer algo ms acerca de los problemas que le causa fumar?) y establecer objetivos negociados y colaborativos, consistentes con el estado en que se encuentra el paciente.

pacientes con abuso de sustancias tengan baja autoestima y escasa autoconfianza. Una manera de abordar este problema es a travs de la reestructuracin positiva, que es una forma de apoyo que destaca los aspectos positivos y logros a travs de comentarios y exclamaciones (Debe ser difcil para Ud. mantenerse sin cocana; Parece una persona bastante optimista; Ahh! As que estuvo casi un mes entero sin consumir). A la larga, el paciente logra aceptar que efectivamente tiene logros y mejora su capacidad para resolver problemas. D. Provocar la automotivacin. Hay variadas preguntas que inducen la reflexin, lo que a su vez favorece la automotivacin. Por ejemplo: Reconocimiento del problema: Qu importancia ha tenido para Ud. esto que me ha contado? (Razones de la importancia son al mismo tiempo buenos motivos para hacer algo). Expresin de preocupacin: Cmo se siente tomando as? (El paciente nota la empata y procura tomar conciencia de cmo se siente al tomar as, lo que facilita la motivacin). Intencin de cambio: Qu razones tendra Ud. para cambiar? (El paciente busca sus razones, que as se convierten en motivos de cambio bien fundados). Optimismo por el cambio: Expresar ideas como: Por lo general, cambiar es pura cuestin de mtodo. Con esto el cambio se ve como algo pragmtico.
E. Resumir. Es muy til que cada cierto tiempo hagamos

Establecer objetivos
Los objetivos del tratamiento siempre son del paciente y tienen que ser consistentes con su estado de cambio. Por este motivo siempre deben negociarse con el paciente y tienen que formularse en trminos acotados y concretos. Un objetivo siempre tiene que ser algo que pueda observarse fcilmente por cualquier persona. Normalmente se trata de una conducta (y no de una idea, por muy buena que sea). Ejemplo de objetivos
Acotados concretos
Pasar una semana sin tomar Tomar mximo 3 tragos en la prxima fiesta Tomar siempre con comida

Ambiguos - indefinidos
No tomar nunca ms No curarse Saber tomar

un resumen de lo que hemos entendido. El resumen tiene varios objetivos: sirve para que tanto paciente como profesional tengan claridad sobre lo ya analizado; permite tomar conciencia de las discrepancias entre el paciente y el profesional (que estn entendiendo cosas distintas y corregirlas); muestra al paciente que el profesional tiene verdadero control de la situacin (sabe lo que hace), lo que aumenta la confianza del paciente. Entre otros mtodos prcticos que son tiles est el balance de consecuencias (negativas y positivas) de la conducta, tanto la actual como la futura. Esto puede hacerse con tablas de doble entrada.
Consecuencias negativas Seguir tomando Dejar de tomar (o controlar el trago) Consecuencias positivas

En una primera sesin es importante no apresurarse en establecer objetivos muy definidos con el paciente. Lo ms relevante en ese caso es simplemente establecer una relacin de confianza, y preparar el terreno para establecer objetivos a futuro. La EM es una estrategia til para promover motivacin y adherencia al tratamiento. Sin embargo su mayor importancia es que podra constituir por s misma el tratamiento. La EM se ha utilizado principalmente con trastornos por uso de sustancias, pero ha sido utilizada con xito en lograr la adherencia al tratamiento en otras patologas crnicas. Por ltimo, hay que considerar que muchos trabajos de investigacin han demostrado que el factor ms relevante en la rehabilitacin es la buena relacin que se establece entre el paciente y el profesional.

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Referencias Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:91111 Lizrraga S, Ayarra M, Anales SIS San Navarra 2001; 24 (Supl. 2):43-53. Ministerio de Salud. Normas Tcnicas y Programticas en Beber Problema. Publicacin de Salud Mental. 1993.

Juan M Prez Franco Mdico psiquiatra Alejandro Gmez Ch Mdico psiquiatra Apuntes con exclusivo fin de docencia Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur Universidad de Chile 2009

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