APLS Puce TOO serntoranama nase American Academy of Pediatrics iC DEN ROR en Reema not CUARTA EDICION PEVISADA leeds) eee Tea Ua tap tees ere SEGUNDO TOMO Marianne Gausche-Hill, MD, FAAP, FACEP ror Susan Fuchs, MD, FAAP, FACEP Pernt Loren Yamamoto, MD, MPH, MBA, FAAP, FACEP Potts ISU OE mane yaa Clam a rat ae todo el futuro. JONES A\ Te pei pa aCA eo RO UOC OR OUR 11 Emergencias quirrgicas no traumaticas ... 12 Emergencias ortopédicas no traumaticas .. . - 410) 13 Emergencias Médicas... 2.0... sccscecsecsesssestentenes 446 14 Emergencias neonatales..........0.000eeceeeeeeeeueeeees 476 115 Analgesia y sedacién para procedimientos pedidtricos........ 498 [16 Interaccién con los servicios médicos de emergencia (SEM)... . 524 17 Manejo de catdstrofes.. 20.0... 2000. ceeeceseeceereceeteee 542 18 Preparacién frente a actos de terrorismo nuclear, biolégico y quimicoPE Ere te E tee Peete Eere ret hee t terete reer errr ts 568 1.9 Nifios con necesidades especiales: el nifio dependiente de la tecnologia 20 Aspectos médico-legales. 610 [21 Emergencias en el consultorio.........-....sseeeeesereees 638 22 Procedimientos de emergencia...........0..0s0eeseeee sees 674 Apéndice: Respuestas a “Ponga a prueba sus conocimientos”...... 769 Indice 0.0... ccc cece eee e ence eee etree nee nes 783 ittera 11 Emergencias quirtrgicas no traumaticas ....... 360 Enterocolitis necrotizante 361 Mala rotacion y vélvulo del intestino medio 367 Estenosis pilérica 371 Invaginacién intestinal 376 Diverticulo de Meckel 382 Torsion testicular 386 Hernia inguinal pedidtrica 389 Apendicitis 393 Revision del capitulo 398 42 Emergencias ortopédicas no traumaticas .... 410 Displasia congénita de cadera. 411 Deformaciones derotacion 416 Metatarsoaducto 416 Torsion tibial interna 417 Anteversion femoral excesiva 418 Deformaciones angulares 421 Enfermedad de Blount 421 Subluxacién de la cabeza del radio 425 Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes 427 Deslizamiento de a epifisisfemoral 429 Artritis séptica aguda 432 Enfermedad de Osgood-Schlatter 436 Resumen 437 Revisién del capitulo 438 13 Emergencias médicas . .446 Introduccion 447 Sepsis 447 Fiebre en nifios con riesgo de sepsis 451 Drepanocitosis 455 Emergencias dermatolégicas 458 Epididimitis 462 Balanitis/balanopostitis 463 Infecciones urinarias: cistitis y pielonefritis 464 Hipertension 466 14 15 16 Glomerulonefitis aguda 468 Sindrome nefrotico 469 Sincope 470 Revision del capitulo 473 Emergencias neonatales ..476 Introduccion 477 Resucitaci6n del recién nacido 477 Fiebre 481 Sepsis bacteriana 482 Obnubilaciénoletargo 484 Initabilidad 485 Apnea 486 Cianosis 486 Cardiopatias congénitas 487 Quejido espiratorio 487 Vomitos 487 Estrefimiento 489 Diarrea 490 Convulsiones 490 Sindrome de abstinencia 491 Hemorragia gastrointestinal 491 Trastornos umbilicales 492 Hiperbilirrubinemia 492 Revisién del capitulo 494 Analgesia y sedacion para procedimientos pediatricos Introduccién 499 +++ 498 Evaluacién del dolor 503 Farmacos utilizados para la analgesia y lasedacién 506 Seleccién de los farmacos 514 Resumen 518 Revision del capitulo 520 Interaccién con los serviciés médicos de emergencias 524 Introduccion 52517 18 Origen delos sistemas de SME 526 Programa federal de SMEP en losEEUU. 527 Hitos en la historiade los SMEP 534 Funcién del médico en losSME 537 Futuro delos SMEP 537 Revision del capitulo 538 Manejo de catéstrofes .. 542 Introduccién 543, Proceso del manejo de las emergencias 544 Losnifios ylas catéstrofes 545 Planificacién por parte de los médicos de una comunidad 549 Planificacién por parte de los SME 550 Planificacién en hospitales 552 Planificacién de las organizaciones de la sociedad civil 554 Planificacién de los servicios de respuesta a catdstrofes de una comunidad 555 Fases de respuesta yrecuperacién 556 Fase de analisis y aplicacién de las, lecciones aprendidas 559 Aspectos médicos pediatricos después de catastrofes que afectan a toda la comunidad 560 Aspectos relacionados con la salud mental deios nifios después de una catéstrofe 562 Resumen 562 Revisién del capitulo 564 Preparacién frente a actos de terrorismo nuclear, biolégico y quimico . . . .568 Introduccién 569 Principales agentes biolégicos 571 Antrax 571 Viraela 575 Peste 576 Botulismo 576 19 20 Tularemia $77 Fiebres hemorrigicas virales 577 Armas quimicas 577 Compuestos neurotéxicos 577 Compuestos vesicantes 580 Cianuro $81 Exposicién aradiaciones 581 Identificacién temprana 587 Revision del capitulo 589 Nifios con necesidades especiales: el nifio dependiente de la tecnologia . Introduccién 593 Tubos de traqueostomia y respiradores artificiales domiciiarios 595 Sondas de alimentacién y tubos de gastrostomia 599 .. 592 Catéteres intravenosos centrales 602 Accesos para didlisis y catéteres de aidlisis peritoneal 604 Derivaciones ventriculoperitoneales 605 Revision del capitulo 607 Aspectos médico-legales 610 Introduccién 612 Mala practica médica y el DE 612 Ley de prescripcién de la accién legal (Statute ofLimitations) 613 Casos de alto riesqc-en la medicina pediatrica de emergencia 613 Documentaci6n 614 Comunicacin 616 Especialistas lamados a interconsulta 617 Aspectos relacionados con el consentimiento 619 Rechazo de la atencién médica 622 Derivacién de pacientes 623 Presencia de los familiares 625 Muerte y agonia 627ts Donacién de 6iganos 630 Elmédico forense 631 Revisién del capitulo 632 21 Emergencias en el consultorio médico .. . .638 Introduccion 639 Seccién 1.Preparacion general en el consultorio 640 1 ico 640 jon del personal 641 Transporte deemergencia 644 amilores 644 Seccién 2,Traumatismos 644 2.1 Traumatismos mayo menores Traumatisinos torécicos menores. 646 1s de tejidos blandos 646 Aplicacion de adhesivos tsulares 652 210 N animales 654 Seccién 3.Cuerposextrafios 654 xtra: subcuténeos é 32 Elminacién de astlas del lec cuerpos extrano Iminaci ta liminacion de un cuerpo-extiano Seccién 4 Quemadurasmenores 660 Secci6n 5.Otros procedimientos 662 1 Drenaje de 53 Drenajede un absceso cuténeo 663 54 Extraccién de un anzuele 55 Bxtraccién de un anillo 56 Extraccidn de lentes de contact in parche oeular rovocada 1 Reduccién de una oa 5.12 Reduccién de un prol Revision del capitulo 671 22 Procedimientos de emergencia ..... Introduccién 676 Seccién I,Cinta de reanimacién pedidtrica segun|alongitud 676 +. 674 Secci6n 2.Estabilizacién de la columna vertebral cervical 677 Seccion 3,Manitorizaci6n 681 33.Mon 5 Monitores dk Seccién 4,Administracion de oxigeno 676 Seccién S:Aspiracién 688 Seccién 6:Permeabilizacién de la via aétea 691 mentén 691 6.2 Maniobra de traccién dela mandibula 692 Seccién 7:Elementos auxiliares para el Cuidado de la via aérea 692Seccién 8:Asistencia respiratoria con bolsa-mascarilla 695 Seccién 9: Extraccién de cuerpos extrafios de la via aérea superior con Pinzas de Magill 699 Seccién 10.Intubacién de emergencia 700 10.1 Intubacion endotraquesl 102 |ntuba Seccién 11:Técnicas para el rescate de laviaaérea 710 1.1 Disp ragloticos 71 111A Mascari laringe T.IBCombitube 773 1-24 Fibro 113 Laringo Hlete laminas 714 A Gulas taqu Seccion 12:Técnicas quirdrgicas para la creacién de una viaaéren 716 Kotirotomia q idado dela wea Seccién 13:Cardioversién y desfibrilacion 723 ardioversién y fibril Desfibrilador automatiza externo 7 Seccién 14:Acceso vascular 727 1441 Colo jena yugular externa 72: 43 Colocacion de un catéter venoso 144 Coloe: va umbilical 734 sercion de agujas invadseas 736 Seccién 15:Procedimientos torécicos 741 Sey Seccién 16:Otros procedimientos 747 Seccién 17:Procedimientos ortopédicos 752 17,78 Férula en U(enelantebrazo) 76 Revisiondel capitulo 765 Apéndice: Respuestas a “Ponga a prueba sus conocimientos” 769 {indice 783r “"l L wal Emergencias quirurgicas no traumaticas Pamela J. Okada, MD Banry A. Hicks, MD Objetivos Secciones del capitulo _ is / Patan Tas causas ee ] Enterocolitis necrotizante Pan ee eat Mala rotaclén y volvulo delintestino medic distensién abdominal | Estenosis pildrica on intestinal Destacar que los vémnitos Invagina biliosos en un lactante ‘i onan Diverticulo de Meckel ‘emergencia quirirgica y TorsiGn testicular ‘gue la mala rotacién con Hernia ineuinal pedidiriea volvulo del intestino ae medio se debe evaluar y Apendicitis tratar de inmediato, Describir la triada clasica dela invaginacién | intestinal y destacar que la invaginacién intestinal se puede presentar con obnubilacién o letargo. | Describir las causas mas frecuentes de dolor testicular, | Describirlias causes mas frecuentes de tumnoraciones: inguinales escrotales escribir y analizat las | manifestaciones clinicasy | él tratamiento quirirgico de emergencia de diversos trastornos agudos importantes en los nifios. |PRESENTACION DE CASOS. “T Una nitia de 4 dfas de vida llega al departamento de emergencias (DE) después de un episodio de heces sanguinolentas y distensién abdominal progresiva. La nifia ha tenido dificultades para alimentarse y ge duerme entre las comidas. Nacio en la semana 34 de gestacion por cesérea de urgencia debido a hipertensién materna asociada con el embarazo, Después del parto, la nifia evolucioné normalmente y se le dio de alta del hospital. Habia estado tomando formula lactea cada 3 horas, pero en las tiltimas 6 horas no comid y el estado de obnubilacién o letargo es mas pronunciado. El examen fistco muéstra a un lactante afebril con una frecuencia respiratoria de 45, Tespiraciones por minuto y una frecuencia cardiaca de 180 latidos por minuto (pm).E1 examen de la cabeza, el cuetio, los pulmones y el coraz6n es normal, excepto por la taquicardia, E] abdomen esta distendicio; la piel suprayacente tiene tin aspecto moderactamente brillante y eritermatoso, y en la auscultacién del abdomen se detecta disminucién de los naidos intestinales. Los pulsos femorales son palpables, pero se observa tuna prolongacién del tiempo de llenado capilar en las extremidades inferiores. Una muestra de materia fecal extraida del pafial resulté ser positiva para la presencia de sangre. 1. eCuél puede ser la causa de sangrado rectal y distensién abdominal en esta nifia? 2. cQuéestudios diagndstices podrian ser de utilidad en este caso? peso al nacer y ustualmente se manifiesta durante Enterocolitis necrotizante neerotizante (FCN) es un tas wonnatal aclquitido que se caracterizat por la necrosis dle Las capas mnucosa y stibmnacosit del nbo digestivo. Los rasgosanatomapatologicos dis lintivos de la PCN son necrosis por coagulacion, inflanacion y hemorragia en el segmento tatestt- nal alectado, Lat FCN es prineipalmemte wita en lermedad de fos neonates prematitros con bajo los primecos sits dle via, Hn Ja eeeada de 1960 kt incidencia de este trastarno aumento considers: lemente en comeidencia con la instauicion de uunidades de cuidados imtensives neomatales (GIN), Gracias a Tas UCIN, mas neonatos pre- naturos susceptibles t FCN sobrevivicron 3 en. Fermedades pulmonares tes 0 La EON es consecuencia de multiples causats Tos factores de riesgo en tin neonate pret 36t362 colonizacion bacteriana, isquemia intestinal, hi- poxia y alimentacion con formulas kicteas hiper- tomicas o regimenes de alimentacion rapida. Estos factores favorecen la pérdida de la mucosa y esti- mulan los mediadotes proinflamatorios que pro- -vocan infario y necrosis det intestino, La ECN con- tintia siendo una causa importante de morbimortalidad y la indicacion mas frecuente para ‘una intervencion quirtirgica gastrointestinal (GI) ungente en el neonato. Si bien se considera que la ECN es una enfer- medad de los neonatos prematuros con bajo peso al nacer, ocasionalmente afecta a un neonato na- cido de término.*7 Los factores de riesgo de estos rneonatos incluyen antecedentes de cardiopatia con- ‘génita, asfixia perinatal, hipoglucemia, policitemia, dificultad respiratoria, consumo materno de cocaina, hipertension matemna inducida por el embarazo*®* ocanalizacion de las arterias umbilicales En 4978, Bell e¢ al.? idearon un sistema para eldiagnostico y 1a lasificacion de la ECN seguin la gravedad. El sistema inchaye tres categorias: esta- dio I (sospecha), estadio Il (enfermedad inequi- voca) y estadio IIT (enfermedad avanzada). Mas tarde, este sistema de clasificacion se modifies con Ia finalidad de incluir los hallazgos clinicos, di- ‘gestivos y radiologicos, y las recomendaciones te- rapéuticas segun el estadio del trastorno,!° Epidemiologia La ECN es la emergencia GI mas frecuente en la UCIN, con un 3-5% dle afeciados sobre el total de ingresos, 0 1-3 afectados por cada 1000 nacidos vi- vos.!!! Cuanto mayor es la inmadurez del nino al nacer, mayor es el riesgo de ECN. No se observe una asociacion sistemvatica entte la incidencia de ECN con el sexo, la raza o la situacién socioecondmica, En los nitios nacidos de término el riesgo de ECN es bajo, pero un 5-25% sobre el totat de ca- sos de FCN se tegistran en lactantes nacidos de tér~ mino.*7 En este grupo, la ECN generalmente se manifesta en los primeros dias de vida, mientras que en los neonates prematuros el perfodo de riesgo s mas prolongado; la enfermedad usualmente se manifiesta entre el 7° y el 14° dia de vida, y en al- ‘gunos casos excepcionales incluso en la tercera ‘semana de vida.*® Manifestaciones clinicas La presentacion clinica de la ECN es similar en un nifio nacido de sérmino y en un neonato prema- turo, y puede simular sepsis. Los indicios menos evidentes de ECN pueden ser distension abdomi- Emergencias quirargicas no trauméticas LOS PRIMEROS INDICIOS Signos y sintomas de la ECN Estadio temprano: + Aspecto: decaido + Trabajo respiratorio: normal + Perfusién cuténea: normal Tstadio tardio: + Aspecto: obnubilado, escasa respuesta ‘+ Trabajo respiratorio: taquipnea sin esfuerzo (compensacién de la acidosis metabélica) Perfusién cuténea: prolongacién del tiempo de llenado capilar, piel fria y pélida, extremidades marméreas, pulso rapido, disminucién de la turgencia de la piel, eritema de la pared abdominal (Otros hallazgos clinicos: + Distensién abdominal Intolerancia a los alimentos Retardo del vaciamiento gastrico Heces sanguinolentas ‘Obnubilacion o letargo Fluctuaciones de la temperatura corporal nal, intoleranciaa la leche, retardo del vaciamiento sistrico, ictericia y cambio en los habitos evacua- torios. Otros indicadores de mayor gravedad com- prenden dolor abdominal con la palpaci6n, vomi- tos biliosos, presencia de sangre macroscopica en lasheces, oliguria, hipotension, obubilacion o le- largo, temperatura fluctuante, episodios cle apnea y dificultad respiratoria Complicaciones La demora en el diagndstico puede provocar per- foracién, sepsis, acidosis metabdlica grave, coagu- lacion intravascular diseminada, insuficiencia res- piratoria, insuficiencia ciculatoria aguda y muerte Lamentablemente, en la ECN de instauracion re- pentina estas complicactones se pueden producir a pesar de un diagnostico y un tratamiento rapi- dos.!2 La tasa de mortalidad asociada con la ECN en los nifios nacidos de término es del 5%, frente al 12-45% en los neonatos prematuros.4#171 Las ‘complicaciones a largo plazo comprenden esteno- sis y adherencias intestinales (10-35%), que pue~TABLA 11-1 Causas de hemorragia gastro intestinal Peanut) + Deglucién de sangre matema + Enfey dad hemorragica neonatal + Mala rotacién con vélvulo + Infeccién intestinal + Colitis seudomembranosa neonatal + Entero: Distensién abdominal Sangrado rectal + Enfermedad de Hirschsprung y enterocolitis asociada + Fisura anal Traumatisme provacado Sepsis con ileo intestinal den provocar obstruccidn intestinal, sindrome del Intestino corto (sindrome de mala absorcién), pro liferacion bacteriana y sepsis potencialmente fa- tal, pérdida de agua y electrélitos.a través de la ile ostomia o una colestasis secundaria a nutricién parenteral total (NPT) prolongada,!0.4417 Estudios diagnésticos Analisis clinicos Los resultados de los anallisis clinicos son inespe- cificos, El examen de las heces puede revelar san- ure oculta o macroseépica, Puede haber numero- sas causas de hemorragia gastrointestinal en el nconato,!*2" pero la mayoria no se asocia con dis- tension abdominal ( ) Los casos mis graves se pueden acompanar de acidosis respiratoria y metabélica, neutropenia, uombocitopenia ¢ indicios de coagulacién intra- vascular diseminada, En un nino nacido de término incluso se puede observar leucocitosis con predo- minio de leucocitos polimorfonucleares. Fl cuadro, clinico de la ECN es similar al del sindrome s tico, pero los andlisis clinicos pueden ayudar a di- ferenciar entre ambas entidades ( ) En la actualidad se estan evaluando algunos indicadores séricos, como la concentracién de pro- teina fijadora de acidos grasos intestinales,”! para establecer su eficacia para el diagnstico temprano de la ECN. Hasta el presente no existe un acuerdo general acerca de la utilidad de los indicadores bio. quiinicos y se considera que la modalidad mas sen- sible y especifica para el diagndstico de ECN sigue siendo cl juicio clinico, tolerancia a la leche de vaca o la proteina de la soya, / SOUR EP a Cee rctey Cena oe cate + Bigmetria hematica completa con formula diferencial + Hemacultivo + Hlectrélitos séricos + Nitrégeno ureico en sangre + Creatinina | + ciucosa ‘+ Andlisis y cultivo del liquide cefalorraquideo | + Prucba de sangre oculta on matoria fecal | + coprocuttive + Tiempo de protrombina/ tiempo de tromboplastina parcial + Productos de degradacin de Ia fibrina + ribrinégeno + Gasometrigen sangre ar-eri Radiologia La radiografia simple del abdomen puede mostrar ileo, distension persistente del asa intestinal, new ‘matosis intestinal, presencia de are en la vena porta ). Se con. sidera que los dos signos radiolégicos patogno: monicosde ECN son la neumatosis intestinal (aire en el interior de la pared intestinal) y la presencia de aire en la vena porta intrahepatica. El aire en la vena porta (AVP) puede desaparecer rapidamente, pero su presencia indica enfermedad grave (esta un abdomen sin aire (Figura 11.1 Enterocolitis necrotizante 363Figura 11.1 A,B fjemplos de neumatosis intestinal, En estas radi ce poeden apreciar burbujas de ate en et interir dela pared intestinal. Se Baraa 2 {36 abgominales de distntos pacientes con entawecalitis pecratizante (EH) ye SntraMMuTaly 4 yecos ee lo describe coma um riel debide aque claire separa a porcidn interna de la porcién externa dela mucosa y genera une imagen ds dos ineas paraletas ere radiografia, 9c Mechs blancas sefalan este hallasgo en 12.14, la figars 1.18 muestra una neumatosis intestinal my fyzportante en uxi neapate acids de termine, 364 LOS HALLAZGOS CLASICOS Hallazgos bioquimicos y radiolégicos ‘en nifios con ECN Acidosis metabslica Neutropenia ‘Trombocitopenia Noumatosi inal Aire en la vena porta intrahepitica Neumoperitoneo dig UL de Bell) (Figura 11.2). Sibien el AVP se puede apreciar en una radiografia simple de abdomen, como ilusirs fa Figura 11.2, se pede yer mas ht lmente mediante nltrasonide hepatico Tin be RCN avanzada (estadlio IU de Bel se puede observar wn newmaperitonen inveativo ee peeloracion intestinal (Figura 11.3) Fn une radi _gralia obtenida con cl paciente en deeutbito dorsal galiza en la parte central del ab: domen con la forma de un ovalo vertical (signe del halon de fol aerieano). La una radiogralia ob tein con cl pacienteen deculto lateral iequicrd Emergencias quirdrgicasno traumsticas claire libre se localiza entie el hugado yl pated ed alilomen, En una proyeceion lateral abtenidaa tra ses de iat mesa de examen. ef en nm plano ee libre se weumut: merior y se distribuye ene por todo cl abeiomen. Fstos hallazgos son menos. frrenentes ex ninios nacidos de termino,! 842? Resonancia magnética (RM) Recientemente se ha vomenzado a evaliar util dad de fa RM para ef diaguosticn de fv necrosis intestinal ex aun Laeuinte premature con di hostico presuntive de FCN.? Las zonas de ne pa rotomit coincident con estracniras que simutan laRM. Lob tencion de ana RM en un neonate premature puede ser tecnicamente muy dificil. La evaluat cion de uns prestnta EEN mediante la RM en ccrosis intestinal que se detectan durante lt vesteulay 0 burboigas imtestinatles un neonate nacido de termine es may factible, aunque nara vez hevessria Diagnéstico diferencial HL diagnostico dilerencial de KCN inchiye sepsis asociada con tleo intestinal, infeceion iaFigura 11.2 presencia de airs ema vena porta (AVA Obsérvense las densidates gaseosas diminutas superpues tae al bigado, stasimigenestepresenion burbajas de sire femel interior de s'sterna veneso porta © 9) aia perloracia Ton, icon o estomago? mali rotacién con vol- pontinea del inbo digestive (co vulo, enfermedad de !irschsprang, apendicitis conatall y neonatal, colitis sendomembranosa (raumatisme inteneional. dQUE OTRA ENFERMEDAD? Diagnéstico diferencial de la ECN Sepsis asociadacon ileo intestinal Infeccién intestins) Perforacién espontinea del tubo digestivo Obstruccién intestinal Mala yotaci6n con vélvulo Enfermedad de Hirschsprung, Apendicitis neonatal Colitis seudomembranosa neonatal ‘Traumnatismo provocado Figura 11.3 Neumopericones ea un lactante con EGN. Esta radioggafia muestra una gran eanndad de aire intrapari teneal. Una pequefa cantidad de aire libre en la covidad peritoneal puede ser diffi de dewctar en una cadiografia shnple del abdomen, sobre todo ise a Sion en éecubite dorsal. La proyecciones obtenidas en posi etectaen Secabita later 6 eon tayo horizontal permiten apreciar ‘mejor una eantidad escasa de sire Mire intraperitoneal Tratamiento Atencidn médica en el DE y seguimient. TF tratainiente indica para la CN no comp cada (sin estenoss nt perforation agociadis) es me dco. Las recomendaciones Lerapeuticas vigentes Son tatrochicie unat sonda orogastrica para Ja asp racion intermitente de baja intensietd, ka ad nisttacion de amibiotiens de ampli espeetro (co bertura contra bacterias geumpositivas, gram negattivas y anaerobias} y la interrupeion de ka aie mentacion oral durante 10-14 dias. 1 hipotension se trata con soluciones de ctéstaloides, hemoderi vados y Eumacos vasopresores, En lactantes cn quienes fa distension abdominal interfiere ke ven~ Ulacion y li oxigenacion, o con indicias de sepsis Chipotension, acidosis metabolica), esta mdicada la ventilacion asistida, Se alimenta al neonate tne diante NPI. Este enfoque terapeuticn conserva: 365366 dor es eficaz en un 75% de los casos." La inter- vencidn quiriingica est indicada si se detectan in- dicios de perforacion o necrosis intestinales. Las indicaciones relativas para la intervencién quirir- gica comprenden deterioro del estado general, ac dosis resistente al tratamiento, oliguria, hipoten- sidn, trombocitopenia persistente, insuficiencia respiratoria, AVP, asa intestinal dilatada y fija eritema de la pated abdominal. Los abordajes qui- riirgicos incluyen laparotomia con reseccion in- testinal y enterostomia proximal, laparotomfa con reseccidn intestinal y anastomosis primaria y; mas raramente, drenaje peritoneal 2324 Qué se debe evitar y por qué Lo primero que se debe evitar es que la ECN pase inadvertida. En los ninos nacidos de termino, lain- tervencion temprana y ageesiva se ha asociado con buen prondstico y tases de supervivencia superio- res al 90%.° ‘Tambien se debe evitar tomar parametros sis- temicos (e.g, la temperatura corporal o los indi- cadores de inestabilidad hemodinamica) o tras- tornos metabolicos (e.g, acidosis metabolica) como faccores determinantes para una intervencion qui- riirgica temprana. Estos hallazgos no son indica- ores tempranos flables de la magnitud de ta en- fermedad en un nifto nacido de término. Algunos neonates de término con neumoperitoneo u obs- truccion permanecen en estado estable pero tienen enfermedad grave y avanzada cuando se los eva- la mediante laparotomia. Se piensa que el nino nacido de término posee una mayor reserva fisio- ogica que el neonato prematuro y que una reduc- ign del umbral para la intervencién quirtirgica me- Jorael prondstico.® Controversias respecto del tratamiento Algunos aspectos del tratamiento de la ECN son motivo de debate, como el tipo y la duracion de la cobertura antibiotica por via intravenosa, las indi- caciones para la intervencion quirdrgica (relativas frente a absolutas™®), el tipo de operacion mas apropiada (laparotomia con reseccién intestinal y enterostomia proximal”? frente a laparotomifa con reseccion intestinal y anastomosis primaria'), el drenaje peritoneal”? el momento adecuado para reanudar la alimentacion oral después de la nor- malizacién clinica (10 dias frente a 14 dias) ¢ in- cluso las formulas para la realimentacion (solu- ciones electroliticas frente a preparaciones diluidas © sin diluir) y los regimenes (bolo frente a admi- nistracion continua). CONCLUSION El diagndstico de ECN se debe tener pre- sente en nifios nacidos de término que se preventan con indicios de un sindrome séptico. Se debe comenzar la reposicién de liquidos y realizar una interconsulta répida con un cirujano, PRESENTACION DE CASOS Un varén de 4 semanas se presenta con antecedentes de hipoactividad y vamitos de 24 horas de evolucién. La madre refiere que el nifo succiona la leche materna sin ma- yores problemas pero padece vornitos intermitentes. En las diltimas tres horas el nifio. vornité con frecuencia. Los vomitos mas recientes fueron de color verde. No existen antecedentes de complicaciones durante el parto. El nifio nacié de término de parto vaginal esponténeo. El examen fisico revela a un nifio obnubilado, pélido, con quejido espiratorio o estridor. La frecuencia respiratoria es de 60 respiraciones por minuto, la frecuencia cardiaca es de 190 pm, la presién arterial es de 80/60 mrn Hg y la temperatura rectal, de 36°C, La fontanela anterior esta deprimida, La auscultaci6n de los pulmones es normal, pero se detecta quejido espiratorio esporddico. El examen del abdomen. muestra una disminucién de los ruidos intestinales, distensién abdominal y dolor con la palpacién. El examen genital es normal. La piel de las extremidades presenta un aspecto marméreo asociado con hipoperfusion. 1. Qué causa importante de vémitos biliosos en un lactante se debe investigar de inmediato? 2, La enfermedad predomina en los varones (2:1 a 5:1).90-4 En raros casos la EHP afecta a neonatos premautiros. Los casos documentados en este sub- grupo de neonatos representan el 3,1% del total.©° Manifestaciones clinicas En general, la FHP se presenta con vomitos ex- plosivos en un lactante de sexo masculino de 2-6 semanas, Los vomitos nunca son biliosos y se pro- ducen 10-30 minutos despues de la alimentacién, Estos niftos parecen estar hambrientos y uswal- ‘mente succionan con energia siempre que se les presenta la oportunidad de hacerlo. Después de ingerir 50-100 ml de leche el lactante deja de sue- cionar y comienza a jugar con el pezon de la ma- dre o la tetina del biberon con los ojos abiertos. Es posible apreciar visualmente las ondas peris- ralticas invertidas a través del abdomen debido a Emergencias quirdrgicas no trauméticas que el contenido gastrico no logra atravesar el es- finter pilorico hipertrofico. Los vomites son su- mamente explosivos (se “estrellan contra ta pa- red"). En este sentido, a veces es mas eficaz preguntar a los padres si el vomito tiene fuerza su- ficiente para “estrellarse contra la pared” en lugar de si es explosivo (ya que para una persona lega, todos los vomitos lo son). Fl vomito contiene le- che y liquido gastrico, y a veces puede presentar el aspecto de "posos de café” debido a una gastri- tis o una esofagitis subyacentes. El aspecto general del lactante con EHP es va- riable, Estos ninios pueden tener un aspecto normal (trianguie de evaluacion pedistrico [TEP] normal) ‘© presentarse con el antecedente cle vomitos repe- tidos durante un tiempo prolongado, deshidrata- cin marcada y obnubilacion o letargo (TEP anor- mal). El examen fisico puede mostrar indicios de deshidratacion, como alteraciones del estado men- tal, depresion de la fontanela, ojos hundidos, for- macion de pliegues cutaneos, prolongacion del tiempo de llenado capilar o extremidades friasy de aspect marmoreo. Los hallazgosabdominales com- prenden distension abdominal, ondas peristalticas ‘pfstricas visibles a través del abdomen y una pe- quefa masa mévil (“aceituna”) palpable en la zona ‘media del epigastrio. La palpacién de este piloro LOS PRIMEROS INDICIOS Signos y sintomas de la estenosi pilérica Estadio temprano: + TEP normal Estadio tardio: ‘+ Aspecto: alteraciones del estado mental, hipoactividad + Trabajo respiratorio: taquipnea sin esfuerzo + Perfusién cuténea: prolongacién del tiempo de Henado capilar, extremidades frias y de aspecto marméreo, pulso rapido Otros hallazgos: + Sexo masculino + Vémitos explosives no biliosos + Aspecto hambriento ‘+ Ondas peristalticas visibles Filoro en forma de aceituna palpable en el hipocondrio derecho‘com a forma y ef tamanto de una aceituna es dif Gil ELimedico con expetieneis puede palparlo mien Ints el ning se afimenta {i.¢.,etiel momento de ara sma sclajacion de lox miisctlos abdominales) Complicaciones, 1a persistencia de los vomitos puede conducir a an cuutlto de deshidratacion,adelgazamicnto.obnubi- lacion o letargo ¢ indiios de shoe. Los familianes puedes relerit aaa distninuacion dl ka entre y ke actividad Estudios diagnésticos Analisis clinicos, 1H hallazgo earacteristico es wna alealosis metabo lica hipoetoremiea ¢ hipopotaseniea. tambien se puede observar una clevacion de la cancentracion Serica de bilirrubina inditecta secundaria a un at mento ie le tecirealacion enterakepaitiea; wna et reneit eclativa de glecuroniliransferasa hepatica, uni ingesia catlorica insuticiente, o ambas.° Radiologia Las raingrafias simples pueden mostrar aun est- mago chlatado y la ausencia de aite en el intestine delgado el colon. Estos ball. wos son coherentes com uns ehstruccion de la salida gastric Hasta hace poco tiempo, el metodo de refe rencia patra el diagnostics de la estenosis piloriea eraelt ‘roxluodlenal. Algunos hallaggos visito x patognomonicos de HAP en el transite GD com prenden el signo de la cuerda (una estria aislada de bario en la luz dean piloro clongaclo), el signe del pico (comienzo del condueto pildrice clon. gado) y elsigno de las vias (lineas paralelas de bat Figura 11.8 signe dela cuerdn asciada con ti estenosis pllosiea en un trinsto gastroduodenal contastads con bar, Lxveuerda representa e esnechamdeany de To luz pléric, Fig que atrayiesan el piloro estenvsido) (Figura 11.8).*” Mas recientemente se ha recurrido al a trasonido abdominal como modalidad no inva~ siva para idemtificar la hipertrofia muscular y me dir la longituc del conducto pilorice. Un espesor muscular de 4 mm © més y una longitet def cor ucto pilorieo de 13 mmo mas confirman el diag nostico de FHP (Figuras 11.9 8,8). E1 ultraso- and tiene ki ventaja de ser aun estudio no invasivo, nn radiaciones ionizantes ni riesgo de aspirackon de medio de contraste. Las desventajas son que dcpende de la pericia del operador y que, en eso de aun resultado negative o equiwece, puede ser nevesario un transite GD. LOS HALLAZGOS CLASICOS Hallazgos diagnésticos en la estenosis pilorica + Alcalosis metabélica hiponatrémica, hipocloremica e hipopotasémica + Engrosamiento y elongacisn del piloro en elulteasonido. «+ Signos de la cuerda, del pico o de las vias ened trinsito GD. Diagnéstico diferencial Si bien ka mayorke de las etiologias son benignas y remiten espontiineamente cl diaynostico diferencial de vommitos en un lactante abarca wu» amplio espee- tro de posibilidades, Los trastomnos que se deben dliferenciar de una FHP son rellujo gastruesofiigico, aalaleche de vaca. sobreilimentacion ¢ intolera.n Ontos trastornos digestivos primarivs pueden ser cia de: membranas en cl estomago o la pri nala ro pres neta porcidn del duodeno, obstraccion, tacion con volvulo del intestine medio y velvulo gUStriCo. Los vomitos tambien pueden ser prove: cados por progesos extraitestinales, come tras tornos del sisteina nervioso central Gaumento de kt presion imracraneal, hemorragia intracrancal: ‘edema cerebral, lesiones ocupantes), enfermeda: des urinarias (uropatia obsiructiva, insuiciencia renal), infeceiones sistemicas (meningitis, infee- Gion uinaria, septicemia) 0 trastomos metabsli nal eongenita 0 enferme- ). cos (hiperplasia supra dad metabolica congent Estenosis pilérica 373374 Figura 11.9A,8 Ultraconido eq Ja estonosts plénca. La figura 24.98 muestra las mediciones del pllra fl plore mide 216 em de largo flea #1). 4a pared pilérica mide 0.46 em de espesor ime #2h H didmwteo del pire ws de 0.93.em flies #9. Este ‘medidas soperan las de 3.8ns,0.4 crm 14 cm, respectivomente, que zm iedicativas de esten hipertrofica de ploro. La figura 11.98 representa ona proyeecidn del pila. En esta proyeccién, la longtad pildrica es de 2,(4 em. La flecha negra serial lune escotadura promunciada det estéinaze provocida por el piloto,y este hallazgi también es indicative de estence's pléviea iQUE OTRA ENFERMEDAD?, Diagnéstico diferencial de la estenosis pil6rica Refluja gastroesofigico Sobrealimentacion Intolerancia ata leche de vaca ‘Mata rotacién con vélvulo del intestino medio Enterocolitis necrotizante ‘Trastornos del sistema nervioso central {aumento de Ia presion intracraneal, he: morragia intracraneal, edema cerebral, lesiones ocupantes) Enfermedades tirinarias (uropatia obs: ‘uctiva, insaficiencia renal) Infeccidn (meningitis, infeccidn urinaria, sepsis) ‘Trastomas metabslicos (hiperplasi« su prarrenal cangénita 6 enfermedad mets Delica congenita) Tratamiento En el DE La identificacion de la FAP ex importante, pero la correccion no necesariamente debe ser itunediata inn de tas anon después de la correc lectrohiieas, fa normalize Emergencias quirdrgicas no traumaticas cion del estado aekdobasice y fy reposivion ale by quides. Se debe administrar an bolo de 20 ml de solucion fisinlogic tablece el acceso ingravenose. Liege se infusion de dextrosaal 3% atlfacen ten Hhamento en que sees ninistra con solucion fisiologics 2 voltumet 1,3 veees superioral de man no, Las anomalias lndricas y eleetrohtieas 24 4Bhoras. Despurs de com ‘or que Tmi/ky por ora.s¢ agregan 20.40 mJigft de elorure de poussio atlas It probatr una diuresis quidos de manteninienta, Se eolaca un tubo oro rico 6 nasogasteico para realizar una aspiracton suave int fuente y desconuprimir el estonia, Se sulininistra oxigen y ventilacion isistiia seen ne cesidad, Lat intervencion quiruirgica es la piloro. nviotoma de Fredet-Ramstedl, que eansiste en unit incision longitudinal en ef ontscule hipertiofiade hasta la mucesa subse cente Fllactante puede volver alimentasse 6-8 ho tasdespues de la correecion quirurgica, Se atilizan gran varivdhd de foramas lacteas, segintenes y pro: tocolos: algunos defienden laalimentacién sin pla nificacion y ores, regimenes de alinte estandarizados. Lat emesis posoperatoria es fre cucnte: octtrre en el 65-90% de los pacientes, independiememente del prorocoly @ regimen utiliza. Qué se debe evitar y por qué Se lehe evitar la intervencidn qui iygica hasta que se corrija nalealosis metabolic. La alealosis pucdde retadlar kt recuperacion despues de la anestesia © provocar apnea posmestesicControversias respecto del tratamiento Un aspecto controvertido del tratamiento de la estenosis pil6rica es el abordaje para la repara- cién del piloro hipertrofico. Los cirujanos pe- didtricos pueden optar por el abordaje abdomi- nal tradicional, la laparoscopia o la incision en el pliegue umbilical °° La laparoscopic y lain cision en el pliegue umbilical permiten incisio- nes de menor tamano con mejores resultados es- téticos, La laparoscopia leva mas tiempo y se asocia con riesgo de acidosis respiratoria e hi- potermia, El abordaje a través del pliegue um- bilical no se utiliza en lactantes con un piloro voluminoso y se asocia con una tasa mas elevada de infeccién de la herida quinirgica Otro motivo de debates es el tratamiento conservador de la EHP. La estenosis pilérica re mite espontaneamente en el curso de semanas ameses. Durante este periodo, el nino se puede alimentar mediante nutricion parenteral. La ad- ministracién de sulfato de atropina por via oral redujo el tiempo necesario para la resolucion de la estenosis pildrica y el costo global aso ciado es menor que el de la intervencién qui- riirgica.°" Dado que los resultados de la ope: racion son satisfactorios y el riesgo de com- plicaciones es reducido, en los EE.UU. en ge neral se recurre al tratamiento quérurgico, pero el enfoque terapéutico puede variar en los di: ferentes paises. PUNTOS CLAVE ‘Tratamiento de la estenosis pilérica + Secuencia ABC (via aérea, respiraci6n, cinculacién) Descompresién mediante sonda nasogistrica u orogastrica Correccién de la deshidratacion y las alteraciones metabélicas y electroliticas con liquidos intravenosos Establecimiento de una diuresis suficiente Interconsulta con cirugfa pediétrica CONCLUSION En la mayoria de los casos, el diagnéstico de EHP se puede realizar mediante la anamnesis y el examen fisico exclusiva- mente, La EHP no es una emergencia quirargica, pero la deshidratacion pronunciada puede constituir una emergencia médica. Se deben corregir las alteraciones del equilibrio acidobisico y reponer liquidos antes de la intervencién quirtrgica, El procedimiento quirirgico de eleccién esa piloromiotomia de Fredet-Ramstedt. E CASS PRESENTACION DI Un varén de 6 meses se presenta en el consultorio de un pediatra con antecedentes de Tanto y problemas de alimentacién de 24 horas de evolucién. La madre refiere que en, €l curso de las tiltimas horas tuvo dos episodios de vémitos de leche materna, No se observan fibre, diarrea ni indicios de resfriado. La madre relata que el dolor parece tan intenso que el nifio flexiona las rodillas y mueve los hombros y Jos brazos (como si “nadara’). Entre los episodios de dolor el nifio esta tranquilo y a veces somnoliento. Durante el examen fisico, el lactante permanece en brazos de su madre. El examen muestra una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, una frecuencia cardiaca de 130 pm y una temperatura recta! de 37,9°C. La fontanela anterior es plana y blanda. Los labios tienen un color normal pero estén secos. La auscultacion pulmonar es normal y no se aprecia un aumento del trabajo respiratorio. El examen del abdomen muestra ruidos intestinales normales, dolor leve con la palpacién y una masa blanda en el hipocondrio derecho debajo del borde del higado. El examen genital, es normal. El exarnen de sangre oculta en heces blandas obtenidas mediante tacto rectal es positivo, Mientras el médico conversa con la madre acerca del plan terapéutico, el nifio comienza a llorar desconsoladamente. * 1, ¢Cuél podria ser la causa del dolor abdominal en este lactante? 375,376 PRESENTACION DE CASOS La madre de un varén de 9 meses llama al médico debido a que el nifio duerme demasiado. Temprano por la mafiana el nifio vomité dos veces. El vomito no era verde ni sanguinolento. El nifio habia evacuado una deposicién mucosa y orinaba sin problemas. El examen fisico muestra a un lactante obnubilado con una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, una frecuencia cardfaca de 120 pm y una temperatura rectal de 37,5°C. La fontanela anterior es pequefia y plana. Las pupilas miden 4mm. de diametro y reaccionan a la luz, La auscultacién pulmonar es normal y no se observa un aumento del trabajo respiratorio. El examen cardiovascular es normal, al igual que los examenes abdominal y genital. La prueba de sangre oculta en materia fecal es positiva. El examen de la piel no muestra indicios de traumatismo. 1. Qué emergencia quinirgica podria ser responsable de la obmubilacién o letargo en este lactante? 2. Figura 11-14 Bscasa cintidad de aire en el intestino, Esta radloprafia mueatra un escasez general de are en el inteatino, Sato se pueden apreciar algunas asasintestinales [poco marcadas en la proyeccisn en postura erecta (erecta) y estas imazenes en realidad ropresentan niveles hhidroaéreos que sugieren la presencia de una abstraccion intestinal, muy probablemente secundaria ala invaginacion intestinal Figiira 11.16 Diagndstico de invaginacién intestinal ‘mediante un enema de conteaste con bari. Ea esta jmagen, elbario ceupa el colon ascendente y parte deb colon transverse, Laeolumna de boro est interampida por ura lesign ecupante en 1a Iuz del colon transverso (et ‘Segmento de sntesting invaginado} cin erecta (derecha}. Estos hallazgos son indicativos Arie derecho se obsorva un posible zigne de la diana. La Figura 1 bién muestra una cbstruccicn del intestine secundaria a invaginacién, radiogratia normal no pennite descartar este diag. nostic. Los hallazgos radiologicos que sugieren invaginacion intestinal son presencia de una lesid ‘ocupante compuesta por tejidas blandes (Figura 11.10), signo de In diana (Figera 11.14 Ay 8), aue sencia de aire y heces en el eiego (Figura 11.12; ver tambien la Figura L110), signo del meniseo (tam bien llamado signo de la semilima) (Figure 11.12 4,8 yO), eseasez de aire en la luz intestinal (Figura 11.14) y presencia de obstruccidn intestinal (Figura 11.15) Los indicios radiologicos de obsteuccion in- testinal pueden ser mas visihles en un estado mas «lo del trastorno. La preseneist de una le sidn octipante blanda cn el hipocondrio derecho se observa en hasta un 50% de los casos (este hallazgo comprende el signo de ka diana). Una radiograt obtenida en posicion erecta o en deeubito lateral facili la identificacion de wna perforacion intes. tinal.® La modalidad optima para el di de invaginacion imcestinal es un enema de contraste con hario (Figura 17.169, Fin fecha mas reciente se ha observado que el enema de contraste con aire estan eficaz coma tth enema de bario para el diag- nostico y el tratamiento dela invaginacion intesti- nal, siempre que cl examen sea efecitado por un radidlogo con experiencia (Figure 17.17). Los radidlogos no familiarizadlos con el uso de aire como inedio de contraste prefieren wilizar bario o un me~ dio hidrosoluble Losenemasde contraste Con bario o aire estan contraindicados en presencia de perforacion in testinal, peritonitis e shock descompensado, Invaginacién intestinal ura 11-15 ObstrueciSn intestinal, Obsérvese la escasa cantidad de aire on laraciografia absamieaf en decibito supino Gequierda) ya asas Intestinales dilaradas (de contoma regabar} en la imagen abtenida en post sna obsteuccién intestinal, muy prebablemente secundaria ainvaginacién. Enel mipocom 379380 Fiyura 11.17 Diagndstica deinvaginacién intestinal me disnte un enema de contraste con ae. En esta imagen el nice distiende el colon ascendente. Exel interior del colon ‘wansverso Ia colurnna de aireest§interrumpida por la presencia de una lesicn aeopante (el segmento de incestino Jnvaginade) inmaeiatamentea la derecha deta lines me ia, Lota interrupeidn na estan evidente como ea ima 'ge0 correspondiente al enema con barie debido a que el aire utiizndo como centrastese canfunde paccialmente con elaine norinalmente presente et inkeatino delgado. Figura 11.18 Imagen ecogrifica dal signa de Is roseuila doughnut). Este hallaggo weogeaica es mnrar atigno dela diana en la radiogzatia simple e indica In presencia dein- vapinacién intestinal Mas recientemente se ha reeurrido st lhraso- nido para el diagnostic de mvaginacion intesti- iologo con expe- nal. Ha interpretacion por wn riencia en el diagndstico eeognifico de inyaginacton. intestinal se ha asociade con wna tasa de certezit del 100%, Los hallazgos earaeteristicas en el l= trasonido comprenden el osigno de la rosqquilla,en Ia proyeccion transversal (Figure Emergencias quirirgicas no traumaticas 17,18) el signo del emparedado en la proyeecion longitudinal. 1a calidad del estucho y su interpre- tacion dependen del examinador, pero en condi- Giones optimas, un ultrasonide negative Gneqanr vocamente negativo) evita la realizacion de con finesdiagnostivos. Fl ultrasonide tambien per- dle invaginacion intestinal.” Si laexperiencia del radiologo no es la alecttak, y el grado de certezaes modesto, se recomien obtener un ultrasonido, dado que un ultrasonido mite detectar eabez negative exigira de todos modos un enema decon= traste para descartar definitivamemte la javagina ion intestinal, y un ulteasontdo positit, un enema de contraste para la confirmacion y la reduccion, LOS HALLAZGOS CLASICOS Estudios diagnésticos para la invaginacién intestinal + Masa ocupante de tejidos blandos, signo de la diana, signo de la semiluna en la radiografia simple. ‘+ Signo de la diana en Ta ultrasonido. en imagenes obtenidas después de un enema de concraste con bario o aire Diagnéstico diferencial EL diagnéstico difecencial de la inyaginacion in: testinal comprende trastornos que provocan per: lida de ka mucosa intestinal o dolor abdominal y se asocian con sangre aculta en las heces. Este es- peetro de enfermedades abarca mala rotacion con volvulo del intestine medio, diverticulo de Meckel hernia inguinal encarcekada, teaumatismos prove- ceaulos y enteritis infec ciosa. {QUE OTRA ENFERMEDAD? Diagnéstico diferencial de la invaginacién intestinal + Diverticulo de Mecket + Hemia inguinal encarcetads + Traumatismos provocades + Gastroenteritis + Alorgia a la leche de vaca o de soya y otros trastornos benigniosTratamiento En el DE y seguimiento 1a sospecha de invaginacion intestinal es una in- dicacion para efectuat una interconsulta con cir gia, interrumpir la alimentacion oral, obtener un, acceso intravenoso ¢ iniciar la teposicion de liqui- dos por via intravenosa, Después de descartar la presencia de aire en la cavidad peritoneal mediante una radiograffa simple 9 «mn ultrasonido, se debe intentar la reduccion no quirirgica mediante un enema de contraste con bario o aire. Este procedi- iento es exitoso en un 60-90% de los casos. Las contraindicaciones a la reducci6n no quiruirgica comprenden la posibilidad de peritonitis o shock hipovolémico, o la deteccion de una cabeza de in- vaginacion patologica en el ultrasonido. Las prin- cipales complicaciones de la reduccton hidrosta- tica son la perforacion intestinal y el fracaso del procedimiento. Sila reduccion por enema esta con- iraindicada 0 es infructuosa se debe proceder a la reduecién quiriigica, Se lleva a cabo una laparo- toma mediante una incision transversal derecha a la altura del ombligo. En general, el segmento ine vaginado se reduce mediante un movimiento si- milar al efectuado para ordenar la leche, Luego se resecan el intestino inviable y las cabezas de inva- ginacion identificadas. El segmento intestinal in- vaginado se debe examinar minuciosamente pata asegurar la reperfusion adecuada, El procedimiento incluye la apendicectomia, La administracién sis- tematica de antibidticos es motivo de debate. El riesgo de recidiva de la invaginacién intesti- nal despues de la reduccion quirtirgica es inferior al 4%. El riesgo de recidiva después de la reduccion mediante enema de contraste es del 10%, La mayo- ria de las primeras recidivas se producen en el curso de los primeros 8 meses y no se asocian con cabe- as de invaginacion patolégicas, por lo que se pue- den tratar mediante reduccién hidrostatica.°>97 Qué se debe evitar y por qué Un examen fisico completo y una radiografia sim- ple en general no son suficientes para descartar con certeza la presencia de invaginacion intesti- nal. El diagndstico definitivo a menudo requiere un ultrasonido un enema de contraste con ba- rio o aire, La reduccién hidrostitica de una invaginacion intestinal esta contraindicada en pacientes con as- pecto toxtinfeccioso y mal estado general o en pa- ientes con signos de peritonitis. Estas presenta- ciones pueden ser indicativas de gangrena intestinal, que se debe tratar con una intervencion quirurgica de emergencia. 1a postbilidad de invaginacion imtestinal se debe tener presente en cualquier paciente con una obnubilacién o letargo pronunciado. La in- vaginacion intestinal revierte con facilidad y el tratamiento rapido puede evitar la evolucion ha- ‘cia una gangrena intestinal, Controversias respecto del tratamiento El tratamiento de lactantes con signos de perito- nitis pero con antecedentes de sintomas de mas de 24 horas de evolucién e indicios de obstruccién intestinal en las radiografias simples del abdo- men es motivo de debate. Se considera que estos nninos tienen mayor riesgo de perforacion intesti nal. Algunos radidlogos intentan la reduccién con presion hidrostatica leve, pero otros piensan que el tratamiento de eleccidn en estos casos es la re- duccion quirargica Elenfoque terapeutico mas apropiado después de la reduccion también es motivo de controver- sias. Después de la reduccion hidrostatica 0 com- plicada de una invaginacton intestinal, el paciente puede ser manejado con abservacion en el DE du- ante 4-6 horas ser hospitalizado durante un pe- riodo de hasta 24 horas. La observacion tiene por finalidad detectar indicios de intolerancia a los alimentos, peritonitis u otras complicaciones, PUNTOS CLAVE ‘Tratamiento de la invaginacién intestinal Reposicion hidrica Interrupcion de la alimentacién oral Interconsulta temprana con cirugia ‘Obtencién de los estudios radiolégicos indicados Se debe tener presente a posibilidad de invaginaci6n intestinalen todo lactante con dolor abdominal y vémites. Una radiografia simple normal no permite descartar una invaginacién intestinal; el diagndstico de certeza requiere un se- gundo estudio (enema de contraste con aire/bario o ultrasonido} Un lactante con invaginacién intestinal se puede presentar con obnubilacién marcada Invagi 381382 Un nifo de 2 afos es trasladaco al DE en una ambulancia. La madre llamo al nimero frecuencia car PRESENTACIGN DE CASOS de emergencias (911 en los EE.UU) al observar abundante cantidad de sangre roja en el paial. El nifio ya habia tenido deposiciones con estrias de sangre. El paciente no parece padecer dolor pero la actividad es menor que la usual. No hay antecedentes de moco en las heces, fiebre ni vomitos. El nifio se alimenta sin problemas, El examen fisico muestra a un nifo alerta y normalmente temeroso. La frecuencia respiratoria es de 24 respiraciones por miniuto y el trabajo respiratorio es normal, la aca es de 140 pm, la presién arterial, de 100/60 mm Hg y la temperatura, de 37°C. El examen de la cabeza y el cuello revela palidez de las, conjuntivas y las mucosas. El examen cardiovascular muestra una taquicardia leve asociada con un soplo sistélico de baja intensidad (2/6) en el borde izquierdo del tercio inferior del esternén. Los examenes del abdomen y el sistema genitourinario son normales. El exainen del ano no muestra indicios de traumatismo, fisuras 0 pélipos cutdneos, Las heces son sanguinolentas. No se aprecian equimosis ni petequias cutiineas, 1G files son las prioridades terapéuticas en este nitto? 2, Como se diferencia uma hemorragia gastro intestinal alta de wna hemorragia gastro intes- tinal baja? 3. Cull podria ser fa causa de sangrado rectal indoloro en este niio previamiente normal? 4. En wn nfo con hemorragia vectal action puede ser itil una radiogrofia? Diverticulo de Meckel Fl diverticulo de Meckel es un divernenlo eon: nto distal del deon que contiene today las capas dle fa pared intest nal. Fs consecuencia de Ia abliteracion incompleta genito verdadero del sex del conucto onfulomesenterice (viteline) dh ate Ia novena semana de gestacion 98 En ce iciones nermales, el condueto ontalomesente vico desapawece inmediatamente antes de que el imtestino medio se reubiyue en el abdomen, La de una parte de este condicto s¢ avo persisiene Gia con unit consichicion de mallocimciones con genitas, de las cuales el diverticula de Meckel es lamas fiecuente.!” HL diverticulo de Meckel tiene importancia elt nica ponyac puede contener tejiule gastrica y pat creatico. El cfido gastrico praduice acide, que pede provocar ulveraciones y sangrado. Ademas, el di verticulo de Meckel puede pernamecer unide me chante un cordon fibroso que se forma por la obli- teracion incompleta del segnremo distal del conducto onfalomesenterico, Este cordon fibrose rut como un eje alrededor det cual puede girar lintesting, tormando un volvulo y eatsande obs- accion imestinal May del 60% de los wines con diverticulo de Meckel sintomgticn som mnenores de 2 anos. Los: signos y stntomas caracteristicas son sangrado, inllanscign w ebstewecion imestinal. Emergencias quirirgicas no traumaticas Figura 11.19 Diverticalo de Meckel de alrededor de $ em {e Yongitud ballado durante ons laparatonni, A mentido se reeomiendl recurrie st la “reght de los 2” para recordar alganas caracteristicas del Uiverticulo de Meckel: 2% de ineideneia, 2 upos de inicost heterotopiea (jgtstniea ¥ pancreatiea) lo- alizada a 2 pies (60 em) de ta valvula ileoceeal de alrededor de 2 pulgadas (5 ent) de longitud y 2 corde diametto y con sintomas que por fe general se manifiestan antes dé lox 2 aids (Fisue 119). Epidemiologia Fi diverticulo de Meckel ¢s la anomalia congenita ims frecrtonte del tabo digestivo y afeeia a alre 8 Fl diver dedor del 2% de ka poblacion generalticulo de Meckel descubierto accidentalmente afecta con igual frecuencia a personas de ambos sexos, pero el diverticula de Meckel sintomatico es 3-4 veces mis frecuente en los varones que en las ni- ‘nas. El riesgo de diverticulo de Meckel aumenta en. niftos con atresia esofagica, ano imperforado,!! onfalocele pequefio!®? o enfermedad de Crohn.!°> Manifestaciones clinicas Los sintomas mas frecuentes del diverticulo de Meckel son hemorragia gastrointestinal baja, obs- truccion intestinal (secundaria a invaginacién in- testinal 0 vélvulo) y complicactones inflamatorias Giverticulitis, con manifestaciones similares alas de la apensicitis).!0#106 Lahemorragia gastro intestinal baja se presenta ‘con melena (heces de color alquitran) 0 rectorragia (climinacion de sangre roja a través del recto). La hemorragia provocada por un diverticulo de Meckel cen general es indolora y episodica, y puede ser muy abundante. La obstruccion intestinal es consecuen- cia de una invaginacion intestinal con el verticulo como cabeza de la invaginacion, una her- nia del intestino delgado a traves de una fistula onfalomesentérica permeable o un volvulo del in- testino delgado distal. La presentacién clinica com- prende vémitos, dolor abdominal, heces sanguino- Tentas y una masa abdominal palpable. Sin intervencion terapéutica, el cuadro progresa hacia la deshidratacion, la peritonitis y el shock. La infla- macion de un diverticula de Meckel puede semejar el cuadro clinico de una apendicitis. Los sintomas del diverticulo de Meckel son dolor en la region pe- riumbilical, la fosa iliaca derecha y el hipogastrio: ‘wrnitos y signos de irritacion peritoneal difusa Las complicaciones de un diverticulo de Meckel inadvertido pueden ser hemorragia gastro intestinal masiva, obstruecion secundaria a un vol- vulo, invaginacion intestinal con riesgo de perito- nitis, squemia intestinal y shock. ‘Otras complicaciones raras pero documenta das en la bibliografia son impactacion de cuerpos extraios (calculos, alfileres, pardsitos) y desarro- lo posterior de cancer primario del tubo digestivo, ‘como carcinoide, sarcoma, linfoma, adenocarci- ‘noma o leiomiosarcoma, Estudios diagnésticos Analisis clinicos Los resultados de los anélisis clinicos son imespeci- ficos. La anemia como expresién de una hemorragia ‘ocultaes una presentacion clinica inusual del diver ticulo de Meckel. La biometria hematica completa y LOS PRIMEROS INDICIOS ‘Signos y sintomas del diverticulo de Meckel Estadio temprane: * Aspecto: depende del tipo de presentacién; puede ser normal. + Trabajo respiratorio: normal «Perfusion cuténea: normal Estadio tardio: + Aspecto: débil ‘+ Trabajo respiratorio: taquipnea sin esfuerzo (compensacién dela acidosis respiratoria) Perfusién cuténea: prolongacién del tiempo de llenado capilar, piel ria y pélida, dsminucién de a turgencia dela piel, extremidades marméreas, pulso répido Otros hallazgos linicos: + Hemorragia rectal indolora + Heces de color aquitran fa medicion del tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TPP) ayudan a identifi- car una coagulopatia como causa de la hemorragia Radiologia EI procedimiento diagndstico de eleccion en ni- ‘hos con una hemorragia gastro intestinal presun- tamente causada por un diverticulo de Meckel es Ja gammagrafia con pertecnetato de tecnecto (TC)- 99m (o centellograma de Meckel), Un diverticulo de Meckel sangrante contiene mucosa ectopica en un 95% de los casos. El isstopo pertecnetato TC- 99m se concentra en la mucosa gastrica del esto mago y el diverticulo de Meckel. A medida que el isotopo se excreta, se 2eumula en la vejiga. La adiministracion de pentagastrina, antagonistas de HD y glucagon aumenta la precision de la gam- ‘magrafia. El ayuno, la aspiracién con sonda na- sogiisttica y el sondaje vesical también aumentan elvalor diagnsstico de la gammagrafia."® La revi sin de gammagrafias con pertecnetato TC-99m obtenidas a lo largo de 10 aos mostr6 una tasa de falsos negativos del 1,7% y una tasa de falsos positivos de 0,059. Este método se asoci6 con una sensibilidad del 85%, una especificidad del 95% yuna precision del 90%, 1°" si despues de una gammagrafia negativa persisten la hemorragia y Diverticulo deMeckel 383384 Ia sospecha de un diverticulo de Meckel, esta in- dicada la repeticion del estudio. Si la gammagra- fia con realce también es negativa, se puede contemplar la posibilidad de recurrir a otras mo- dalidades, como la gammagrafia con eritrocitos marcados con un radiois6topo o la angiografia.!™ Hallazgos diagnésticos en nifios con diverticulo de Meckel La gammagrafia con tecnecio-99m muestra luna mucosa gastrica ectépica, Diagnéstico diferencial El diagnostico diferencial de un diverticulo de Meckel que se presenta como una hemorragia gas- tro intestinal baja en un nifio inclaye gastroente- ritis (bacteriana), enfermedad intestinal inflama- toria, polipos, duplicaciones, malformaciones arteriovenosas, invaginacién intestinal, ptirpura de Henoch-Schonlein y colitis seudomembranosa. La hemorragia GI superior repentina causada por una iilcera péptica o varices esofagicas sangrantes puede tener una presentacién similar; sin embargo, por lo general se puede diferenciar entre estas entida- des y el diverticulo de Meckel por la presencia de sangre en el material aspirado del estomago, que indica que la hemorragia gastro intestinal es alta En nifios con hemorragia rectal masiva indolora el espectro de diagnésticos posibles es mas estrecho y comprende polipos, duplicaciones, hemangio- ‘mas, malformaciones arteriovenosas, coagulopa- tias y enfermedad intestinal inflamatoria. Tratamiento En el DE Se debe proteger la via aérea, asistir la respiracién, y administrar oxfgeno segtin necesidad. Se reco- ‘ienda la reposicion hidrica con soluciones de cris- taloides (solucién fisiol6gica o solucién Ringer lac- tato) en bolos intravenosos de 20 mU/kg, En el caso Emergencias quirirgicas no traumaticas (QUE OTRA ENFERMEDAD? Diagnéstico diferencial de diverticulo de Meckel Pélipos intestinales Hemangiomas intestinales Duplicaciones intestinales Malformaciones arteriovenosas Coagulopatia Enfermedad intestinal inflamatoria de una hemorragia grave se deben transfumdir con- centrados de eritrocitos (10 ml/kg). Fn presencia de sintomas de obstruccion, se debe colocar una sonda orogéstrica para descompritmir el intestino, administrar antibidticos de amplio espectro (acti- vos contra bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias) y soluciones de cristaloides, y soli- citar una interconsulta urgente con cirugta pedia- trica para realizar una laparotomia exploratoria. Fl tratamiento rapido de la obstrucci6n reduce el riesgo de isquemia intestinal. En ausencia de obs- tucci6n o riesgo de isquemia intestinal, la resec- cin quirirgica se puede postergar hasta que los parametros hemodinamicos se estabilicen y el he- matocrito se acerque a valores normales, La reseccién quirtirgica del diverticulo se realiza a través de una incision transversal en la {osa iliaca derecha o mediante laparoscopia. Segtin la magnitud del compromiso intestinal, la resec- ion quirtirgica puede incluir la colocacion de gra- pas lineales en la base del diverticulo con ampu- tacién posterior del saco diverticular, una incision en Ven la base del diverticulo con reseccion y en- teroplastia o una reseccién en manguito del seg- mento ileal con anastomosis terminoterminal de los extremos intestinales.!!°4? Tambien esta in- dicada la apendicectomia Qué se debe evitar y por qué En ausencia de obstruccién intestinal la opera- cion se debe postergar hasta que el paciente se encuentre hemodinamicamente estable. La he- morragia proveniente de un diverticulo de Meckel en general es intermitente y se detiene esponta-neamente. Usualmente la intervencién quirir- ica se puede postergar hasta la estabilizacion del paciente con reposicion hidrica y transfusion de hemoderivados, Controversias respecto del tratamiento Las controversias giran alrededor del tratamiento de un diverticulo de Meckel que se descubre ac- cidentalmente durante una laparotomia. Se estima que el riesgo de complicaciones asociado con un diverticulo de Meckel asintomatico es del 4-6%,!13.114 La corta edad del paciente se ha aso- ciado con un aumento del riesgo de complicacio- nes. Por ese motivo, los cirujanos pedidtricos en general deciden resecar un diverticulo de Meckel descubierto accidentalmente en un lactante o un nino de corta edad. La reseccién quirargica tam- bién se considera si el diverticulo de Meckel con- tiene mucosa gastrica ectopica palpable, si se de- tectan restos onfalomesentéricos con fijaciones a la pared abdominal o si hay antecedentes de do- lor abdominal de origen incierto, La extirpacién de un diverticulo de Meckel en un nino de mayor edad o un adulto asintomaticos es motivo de de- bate. En estos casos se deben sopesar los riesgos y los beneficios para cada paciente.!5 PUNTOS CLAVE ‘Tratamiento del diverticulo de Meckel + Secuencia ABC Descompresién gstrica Reposicién hidrica Correccién de la anemia grave CONCLUSION Identificar el origen de la hemorragia gastro intestinal (alta frente a baja), Realizar una interconsulta de urgencia con cirugia si hay indicios de hemorragia, obstrucciéa o peritonitis. Corregir Ia hipovelemia y Ia anemia antes de la intervencién quirirgica si no hay indicios de obstruccién intestinal. Un varon de 13 afios se presenta con sus padres en el DE a las 4 de la mafiana y refiere que se desperté con un dolor repentino en la regién escrotal izquierda. El dia anterior PRESENTACION DE CASOS se habia sentide bien, como habitualmente, y habia jugado al fitbol en la escuela. Ha tenido otros episodios, breves y menos intensos pero similares en el pasado. Se observa un hemiescroto izquierdo tumefacto y doloroso a la palpacién, con el testiculo aparentemente elevado en el escroto. El reflejo cremastérico esta ausente en el lado izquierdo. EI nifio refiere dolor asociado con cualquier movimiento y néuseas. 1. Qué entidades debe incluir el diagndstico diferencial? 2. dHay algtin estudio diagnéstico por imagenes disponible o apropiado pare este caso? 3. ZEstd indicada la intervencién quirirgica? 4, Hay riesgo para el testiculo contralateral? Diverticulo de Meckel 385386 Torsion testicular Lidolory lt motivos de consulta frecuentes en el DE. Leu dro conacilo con el nombre de eseroto agudo se puede deher a diversos trastomos que afectan a Tapoblacion de sexe masculino, pero It ident ion rapida de una torsion testicular agudaes esen ial para preservar ka viabilidad del testiculo. FL grado de pertida tisular es dinectamente propor ional a la duracion de la isquemia, y his tasats che preservacion de la funcion testicular diserinuyen considlerablemente sil antiento se kermorse nts de horas desde ka mstatrteidn del episodio agudo. si bien no todos los nines que se presentan con un escrofo agudo sufren una torsion testicular, este ative hasta que se demuestee lo contrat Se estimé que 1 de cada 4000 varones padece na torsion testicular antes de los 25 anos! Lat incielericka maxima se observa alrededor de los 13) anos ¥ coincide con el comienze de Ia pubertael EL pestodo perinatal tambien se asocta con una it cidlencia clevada de torsion testicular, que se pre semla con ¢ con un escrote indurado secundarie a una necro. crsible del testiculo, La torsion testicular Tit bios de color de la piel del escroto 0 ces vara despues de Los 30 anos, be piensat que kt causst de ka torsion testicular coun nid es cl movinniento de un testiculo con, un wriorde Fijacion 0 uns suspension anomalas ex el ‘inica vaginal, Fn el lactante ta torsion lesticular se deberia ala falta de fijacion ce las 1 nicas testicuiares en el everoto. Si la nimica vaginal -la porcion del proceso vag) rnes normales rodea kt parte inte! ral que en condicior or del testicalo~ se une al cordon espermatico en un nivel excest vamente clevade, el testiculo ao pernanece fijo y existe el riesgo de torsion intravaginal. Lsta delor- macton “en bueajo de campant” permite que el tes: n transversal y rate a causa de siaula este en pos Ia hjacion defectuosa, La torsion prenatal y la tor sidn de los testiculos no dlescendtidos en general se eben a la ausencia de fijacion de las niimteas testi culaes en el escroto, lo que implica que todo el cordon espermuitico puede rotary testo se e Hm torsion extravaginal, La «leformacion “en badajo de campana’ cs la ms Frecuente en los casas de torsion testicular fuera del periodo neonatal, y por Jo general es bilateral |!” Manifestaciones clinicas Ja presemtacion mas habitual es um dolor repen- tino e intenso en la imgle el eseroto, a menudo, Emergencias quirdrgicas no traumaticas Figura 11.20 Posicién testicular ¥ldiagrama de la taquierda ilustra el testicule normal) diagrama del centro muestra la posicién herizantal(defotmacion en badaje de ompana) que favorece a totsin testicular. EL diggrama de la derectasustra la torsion testicular Fuente: M. Gausthe: Genitourinary sargleal emergenicier, Pediaric Annals, 996; 25:458-464, Impreso con autatizacen de Gary Strange et alan Pedic Emergency Medicine Comprehensive Study Gute, 1296. aisocialo con nauseasy womitos. EI pacteme puede haber tenido episodios similares en el pasado, que se reselvicron. lo que sugiere torsion interotite © tun breve pertodo de torsion con resolttcion. pont Las manifestaciones fisicas se aprecian me jor en un estadio temprano de la torsion testicu- lar.A medic que ka torsion testicular se prolongs, Jos hallazgus pierden fiabilidad a causa del dolor. la inflamacion y la vamefaecion. Los signos y sin- tomas tempranos qu sugieren torsion testicular son ant testicula elevade en situacion transver~ sal, el dolor difuso con la palpacton, lt ausencia de reflejo cremasterieo y la torsion palpable de la porcion supratesticular del cordon espermatico (Figura 14,20). Complicaciones La isquiemsia prolongada del vesticulo afectado Teva aa perdida de Ia funcion testicular. Laas demoras onticay pueden ser conseewencia de fa c sulta tardha por parte del paciente-@ de fa inept cidad del medico de causa del eseroto agudo. Lat imerveneion quiet gic en las 8 horas posteriores al episodio de dolor agudo permiten salvar cl testiculo en wn 80-96% de los casos, pero a demona de 12 horay 9 mas lemtificar [a torsion como, veduice este porcentaje a menos de] 20! bicw la perdida dle ka funewon de ambos tes- uculoses infrecuente, esta complicacion puede set sincroaica (simultanea) o metacronica (en mo mentos distintos)LOS PRIMEROS INDICIOS Signos y sintomas de torsién testicular + Aspecto:llanto, iritabilidad, inquietud + ‘Trabajo respiratorio: normal + Perfusion cutanea: normal (sistémica) excepto en el escroto, en el que a simple vista se pueden apreciar alteraciones O%r08 hallazgos clinicos: Antecedentes de dolor en el pasado (sugestivos de torsion testicular intermitente) Dolor agudo en la ingle o el escroto Néuseas y vémitos ‘Testiculo alto ‘Testiculo en posicién transversal Dolor testicular difuso ‘Ausencia de reflejo cremastérico Estudios diagnésticos Los anilisis clinicos no son suficientes para esta- blecer un diagnostico de certeza encasos de escroto agudo. Los estudios por imagenes pueden ser su- ‘mamente utiles en aquellos casos en los que el diag- néstico no se puede establecer exclusivamente por la anamnesis y el examen fisico, Las dos modali- dades mas valiosas son la gammagrafia testicular y el ulttasonido Doppler color en tiempo real. La gammagrafia testicular se basa en un ra- divis6topo para evaluar la perfusion sanguinea tes- ticular. En la mayoria de las casos este estudio se realiza con rapidez y se asocia con un valor pre- dictivo pasitivo del 95%. No obstante, en algunos centros no es posible acceder a toda hora a estu- dios con pertecnetato de tecnecio.99m. E] ultrasonido Doppler color en tiempo real no sélo permite visualizar el flujo sanguineo arte- rial intratesticular sino también Ia anatomia del tes- ticulo. E] ultrasonido Doppler color es una tec- nica ampliamente disponible, no invasiva y suma- mente precisa. La perfusion sanguinea normal 0 aumentada del testiculo evaluado permite descar- tar con certeza la torsion testicular. Silas imagenes son equivocas esti indicada la exploracién qui- rungica de urgencia.!2> La postergacion de la in- tervencién quirurgica para confirmar la presunta torsi6n testicular mediante un estudio diagnéstico no se justifica en ningtin caso si el indice de sos- pecha clinica es elevado. Diagnéstico diferencial Las tres causas mas frecuentes de escroto agudo en la poblacién pediatrica son torsidn testicular, torsion de la apéndice testicular 0 apéndice de Morgagni y orquiepididimitis.'™* Otros procesos ppatologicos posibles son traumatismo escrotal, her- nia, hidrocele, varicocele, purpura de Henoch- Schonlein y tumores testiculares, Sin duda, la tor- sign testicular se debe descartar con urgencia para evitar la pérdida del testiculo. La torsién de la apéndice testicular o apéndice de Morgagni (apéndices del epididimo y del tes- ticulo, respectivamente) se observa ala edad pro- medio de 10 afios.!2 La presentacién mas fre- cuente es la aparicion subita de dolor limitado al escroto y no asociado con sintomas abdominales ni urinarios. La fiebre es un hallazgo infrecuente. En un estadio temprano del trastorno puede ha- ber dolor puntual en la porcion superior del tes- ticulo, y en una quinta parte de los casos se ob- servael signo del "punto azul” (un nédulo visible y doloroso con la palpacién).!!8 En la mayoria de los casos de torsion de la apéndice testicular 0 apéndice de Morgagni no hay antecedentes de un episodio similar y el dolor se instaura en forma mas gradual, lo que hace que muchos pacientes se presenten mas de 12 horas después del co- mienzo de los sintomas. La gammagrafia y el ul- trasonido del testiculo muestran un aumento de la perfusion sanguinea e inflamacion de la por- cin superior del testiculo. Si el diagndstico se confirma por los hallazgos clinicos o en los estu- dios por imagenes, el tratamiento indicado es la observacin expectante con administracion de analgésicos como unica medicacion. Si existe al- guna duda diagnostica esta indicada la explora- cion quirdrgica de emergencia. LOS HALLAZGOS CLASICOS Estudios diagnésticos + La gammagrafia con teenecio-99m muestra uuna"zona fifa" del lado afectado. ‘+ Flultrasonido Doppler color muestra dis- ‘minucién o ausencia de perfusion sangut- nea del lado afectado, Torsién testicular 387388 Ja orquiepicigimits es la causa mas Freewente de eseroto aguelo en los varor Livoy, pero en La mayoria de fos hospitales pe thatrieas se sabrestima la incidencia de este tras torn. 7 Ea toda nino con epididinnins sexmalmente ac comprobacla se dlebe investigar una posible ano- alia anatomica subyacente de las ving urinarias, Fl dolor eserotal ssoenado con una orquiepidid niiis en general se instaura gradualmente, es de nenor intensidad que el de It torsion testicular y se acompurna de pia y leneocitosts. It gammer agrifia y el ultrasonido del testiculo permiten apre- iar una perfusion sanguines normal 0 aumen= taka, Fl tratamiento se basa en la aclministracion de antibisticos y anal tuna muestya patra urocultive y anubiogran ‘que ka tasa de resultados falsos negatives es ele: sicos despues de obtener vada, Los cultives positivos en los varones pre: puberes generalmeme desarrollan bacterias coliformes, mientras que los microorganismos: causales de enfermedades veneress, coms Neisseria gonorthacuc y Chlamydia trachomatis, se uistan con mayor frecuencia despues de la pu ertad. Tambien se han reg otiditis, viens coxsackie, rrado casos prove: caclos por virus dela couvirus y adenoyin {QUE OTRA ENFERMEDAD?, Diagnéstico diferencial de la torsion testicular Torsién de la apéndice testicular 0 apendice de Morgagni Epidicimit Orquitis Hemia inguinal encarcelaéa “Fraunmatismo eserotal Hidsocele ‘Vuricocele Parpura de Henoch.-Schénlein Celulitis escrotal Enfermedad de Kawasaki ‘Tumor testicular Emergencias quirdrgicas no traumaticas Tratamiento Enel DE En losninos con dolor intense esta indicada la anal .gesia con narcoticos por via TV. No obstante, ela vio del dolor no justifica demoras de la evalvacion yelit: roto ay suniento definitive. $ise confirmaque eles ulo se debe a una torsidn testicular © no ces posible deseartar con certeza na torsion testi esta indicada la expletacion quirrgica de ancia del escroto (aura 11.21) par air ls torsion del lado alectado y evalua la via nt dad del testiculo, Liniesticulo ineqivo Viable se debe extitpar. Si el testicula es viable se procede a ks onptiopexia con una fijacidn en tres cuatro purtos mediante hilo de satura no absor- bible tin eral -go se explora el testiculo contra pars detect Jormacion en badajo de campana ipsitater anomalia bilateral de la fijacion de los testiculos: ccausat de ht torsion es aia de= 1a reduccion manual de la torsion permite te tardar Ja necrosis irreversible y preservar kt viabi- lidad testicular 1 p sme paso consiste en la ah ninistracion de analgesia, Dado que li torsion de los testiculos en general se produce hacia adlentro, se recomienda realizar [a reduccion manwall eo- tando el testiculo afectado hacia aluera (ic., de manera que la cara anterior del testicle to. te hacia afuera), Se debe ro rel uesticulo derecho hacia el lado derecho. o el izqutierdo hacia el lado iequicrdo, hasta que disminuya cl dolor. La co rreceign sitisfactoria de la torsion se acontpaina de alixio del dolor y la elongacion visible de las es tructuras del cordon espermaticn, Puede ser ne~ cesaria tna otacidn de nus de 360 grados para normatizar la posicion del testiculo afeetado, Lat Figuea 11.21 Torsidn testicular.PUNTOS CLAVE CONCLUSION ‘Tratamiento de la torsién testicular + Interconsulta inmediata con cirugia. + Contemplar la posibilidad de analgesia y reversion manual de la torsién, correccién manual es un procedimiento transito- rio hasta que se Tleve a cabo la intervencién qui- niirgica definitiva, En general, la reversién manual de la torsion la debe realizar el citujano 0 el ur6- logo pediatrico para evitar confusiones diagndsti- cas y demoras de la operacion definitiva. Qué se debe evitar y por qué Si se sospecha torsiOn testicular se deben evitar Jas demoras innecesatias en la exploracion qui- + La torsién testicular es una emergencia guinirgica. + Eltratemiento es a intervencién uirtrgica inmediata con reversion de la torsi6n y orquidopexia + Los estudios diagnésticos pueden ayudar {en los casos dudosos, pero no deben demorar la interconsulta con el cirujano, rungica del esctoto agudo, La viabilidad del testicu- Jo se relaciona directamente con la duracién de la torsién y la tardanza en consultar al médico; las de- moras diagnésticas y terapéuticas pueden incidir negativamente. Un varén de 3 meses nacido en la semana 36 de gestacién llega al DE con antecedentes de agitacién, trastornos de la alimentacién y una tumefaccién escrotal considerable en los familiares. PRESENTACION DE CASOS Hernia inguinal pediatrica Las hernias inguinales y los hidroceles son hallaz- gos frecuentes en la poblacion pedistrica. A me- dida que aumenta la tasa de supervivencia de los ‘eonatos prematuros también aumentala incidencia de hernias e hidroceles y la cantidad de reparacio- nes quiniirgicas pediatricas realizadas. Una hernia es la protrusion de un asa intestinal o una porcién de organo 0 tejido a través de una abertura anor- ‘mal. Las complicaciones potenciales de una hernia inguinal son la pérdida del intestino, wx testiculo 0 un ovario secundaria 2 ls encarcelacién estran- gulacion Embriologia Las gonadas se desarrollan como dos estructu- ras retroperitoneales en la quinta semana de em- 1. 2S¢ trata de un hidrocele o una hernia? 2. ¢Se debe repetir el intento de reducir la lesi6n ocupante del escroto? 3, :Cudl es el momento apropiado para reparar esta lesién? derecha de 12 horas de evolucién. Los padres no habian notado la tumefaccién con anterioridad. La lesién ocupante del escroto es tensa y positiva a la transiluminacién. La palpacién del testiculo derecho plantea dificultades. Ei hemiescroto izquierdo es normal, Los primeros intentos de reduccién provocan llanto en el nifio y una ansiedad barazo, Alrededor de la 10° semana tiene lugar un proceso de crecimiento diferenciado que se conoce como descenso gonadal y que determina que las gonadas se localicen en la region ingui nal y que en la 12* semana se ubiquen en el ani- lio inguinal interno. Durante el tercer mes de ges- tacion, la evaginacién del peritoneo a través def anillo inguinal interno forma ei proceso vagi- rnal.!26 4 Tas 28 semanas, los testiculos continiian descendiendo a lo largo del gubernaculo hacia el escroto a través del anillo inguinal interno y durante el descenso arrastran al proceso vaginal (que estd unido a la porcion anterointerna del tes- ticulo).22° Esta fase externa del descenso depen- deria de la liberacion de testosterona desde los testiculos fetales y de sustancias producidas por el nervio genitocrural.}27 Hernia inguinal pediatrica 389390 1a obliteracion incompleta de la poreion pro- ximal del proceso vaginal, quic en condiciones nor males tiene lugar daarante el noveno mes deh ges- u 1a los diversos tipos de heritias inguinales ¢ hidruceles que sfectan a la poblacion pediduica. 1a fusién del segmento distal del pro- esp vaginal con persistenci de la permeabilidad provoca tina hernia ingui- ion, dewermi nal. Va ausencia total de obliteracion crea wu? es pacio para el desarrollo de una heraia inguinoes crotal, La obliteracign del segmento proximal eon petsistencia de la permeahitidad de kt porcicin distal lererimina laformacion dean hidrocele escroual no comunicamte. La presencia de an orificio proximal ay pequenio puede conducira la formacion de wn, hidrocele cemunicante, con pave de lignido entre fa cavidad peritoneal y el escroty. 1a persisientcia den pequena segmento nv obliterade del proceso vaginal, con obliteracidn de las porciones proximal y distal, permite Ia formacion de un hilrocele del corcion espermatico en el varono del canal de Nuck en la mujer La obliteracion del proceso vaginal abarea un tiempo sumamente variable, Hast win 20% de los adultos asintomraticos conservan tun procese vagi nal permeable durante toda la vida. Tin las mu ite una fase externa de descenso gona ictes no e al, pero de todos modlos tiene lugar el “deseenso” de un diverticulo peritoncal (canal de Nuck} que esta adherido all igamento redondo y equuivale al Proceso vaginal de lus varones. 1a permeabilidad su desembocnedra petsistente de este canal has en los labios vulvares preclispone «la formacidn cle Ieenias ingninaes en la mujer Fpidemiologia Ta anomalia anatomica congenita que determina la formacion de ts hernia inguinal mas adelante con la vila se encuentra presente en 10-20 de eal 1000 nacidos vivos. EL nacimiento premature jumenta considerahleente el riesgo de hemi in al: un 7-105 de los nénos naciclos antes de la Semana 36 de gestacion desartollan tina her: a, 222 Fen los varones lay hernias som mas fre= cuentes det lado derecho debido al desvenso mas tandho del testiculo derecho.28 Enos neanstos nt cis de termina, las hernias afectan el hado dere: cho cn un 60% de los easos, el lado izyuierdo en tn 30% y son bilaterales en tin 10%. 2 En tos ne. ‘onatos prematuros con bajo peso al nacer, la ine dencia de bilateralidad es de casi an 50%! iFigura 11.22), Fn la mayoria de las series mts grandes, ka incideneta de hernia inguinal es mucho mas fre- cuente en los varones que em las nitias 3:1 a 10:1). Emergencias quirdrgicas no traumaticas Figura 11.22 Hernia inguinal bilateral. Peo eon Oe role Betas Anrecedentes familiares Tibtosis quistica Criptorquidia Genitales ambiguos Nacimiento premature Butrofia vesical Bajo peso al nacer Hipospadias y epispadias iecopesia/ascitis neonatal Disilisis peritoneal Derivacién ventrieuloperitoneal Mucopolisacaridosis Enfermedad del coligeno Defectos congénitos de Ia pared abdominal Sexo masculineSe han identificado diversos trastornos asociados como factores de riesgo de desarrollo de hernias inguinales ( ). Manifestaciones clinicas En los nifios, las hernias inguinales y los hidroce- les generalmente se manifiestan con un bulto o una ‘masa asintomatica en la ingle o el escroto. La ma- yorfa de estas lesiones se detectan durante el pri- ‘mer afio de vida, a menudo durante el bao o du- ante el cambio de panales en un nif que llora 0 se retuerce. La tumefaccién inguinal en general remite espontineamente en el momento en que el nifio deja de Hlorar o después de ejercer una com- presion manual suave. ‘Complicaciones El atrapamiento de un asa intestinal (encarcela- ion) en una hernia conduce rapidamente a un cua- drodeirritabilidad, dolor intenso e indicios de obs- truccidn intestinal. Sila hernia no se reduce con LOS PRIMEROS INDICIOS Signos y sintomas de la hemia eee Estadio temprano, reductible: ‘+ Aspecto: comportamiento normal ‘+ Trabajo respiratorio: normal + Perfusién cuténea: normal Estadio tardfo, ireductible + Aspecto: inquietud, iritabilidad, dolor, vvomitos; con deshidratacién, obnubilacién ‘Trabajo respiratorio: con deshidratacién, taquipnea sin esfuerzo (compensacién de la acidosis respiratoria) Perfusién cuténea: con deshidratacién, prolongacién del tiempo de llenado capilar, piel frfa y palida, dismminucion de la turgencia, extremidades marméreas, pulso répido ‘Otros hallazgos clinicos: + trastornos de la alimentacién Distensién abdominal Dolor (Uanto,iritabilidad) ‘Ausencia de movimientes intestinales ‘Tumefaccién en la regin inguinal que se vuelve firme y dolorosa con la palpacién rapidez evoluciona hacia la estrangulacion y la is- quemia intestinal. Esto puede ocurrir en 4-6 ho- ras, Una hernia inguinal encarcelada tensa tambien puede interferir en la irrigacion sanguinea del tes- ticulo, La reduccion rapida de una hernia inguinal encarcelada es esencial para prevenir la pérdida de los tejidos y las complicaciones. Una nina con un ovario encarcelado en una hernia inguinal puede permanecer relativamente asintomatica hasta que la irigacton ovarica se vea afectada por la isquemia causada por la torsion © la compresion, Si bien esta complicacién es rara, se puede producir con rapidez, y la reparacion de una hernia encarcelada en la mujer no se debe demorar innecesariamente por el hecho de que no se observe una porcidn de intestino atrapada en su interior, Estudios diagnésticos En la gran mayorfa de los casos, el examen fisico de un nifio con una presunta hernia inguinal per- mite confirmar el trastorno. La presién intraabdo- minal aumenta cuando el nino hace un esfuerzo, Hora, o si es mayor, salta, y esto ayuda a observar el bulto en la regi6n inguinal. La confirmacin del diagndstico presuntivo de hernia inguinal o hi- drocele usualmente no requiere estudios auxilia- res, Si bien algunos cirujanos aceptan el diagnos- tico sobre la base de una anamnesis minuciosa yla descripeidn del trastorno por parte de los familia- res 0 el médico de cabecera, no es infrecuente que se realicen algunos examenes durante un periodo, para confirmar el diagnéstico con certeza Diagnéstico diferencial Un hidrocele escrotal a menudo se puede diferen- ciar de una hernia inguinal porque el examinador puede palpar un cordén espermatico normal por arriba de la masa y no percibe continuidad de la lesion entre el escroto y el conducto inguinal, Para que una estructura abdominal llegue al escroto es necesario que atraviese el conducto inguinal. Un hidrocele inguinoescrotal tenso puede ser muy di- ficil de diferenciar de una hernia inguinal encar- celada solo mediante el examen fisico. No obstante, el hidrocele en general no provoca sintomas, mien- tras que la hernia inguinal usualmente es dolorosa con la palpacién y puede causar sintomas de obs- truccion. Se recomienda cautela para la interpre- tacion de los hallazgos con la transiluminacion de ‘una masa inguinal o escrotal. {La transiluminacion de una hernia inguinal encarcelada puede ser tan Hernia inguinal pedistrica 391392 ae SRE) een de una lesién ocupante Oa ekkce + Hernia inguinal + Testicvio no descer ido * Hidrocele + Varicocele sulo retréctil + Tersién testicular + Tes + Torsién de la apéndice testicular o apéndice de Morgagni + Traumatismo + Linfadenomegalia positiva como la cle un hidrocele! La enu- mera los diagnosticos diferenciales de wna masa in- guinal o escrotal. Tratamiento En el DI Una hernia inguinal no remite esponténeamente. Una vez establecido el diagndstico, estos nifios se de- ben derivar a un cirujano pediatrico para que re. pare el defecto rapidamente. Este enfoque dismi- nye el riesgo de encarcelacién y complicaciones, sobre todo durante el primer af de vida.!8 Todo nino con un hidrocele que no aumenta de tamaiio, no esta tenso y no se reduce con la compresién manual puede ser tratado con observacin expectante, dado que en muchos casos estas le- siones remiten espontineamente en el primer afio de vida. * Lapresencia de una hernia encarcelada es una indicacion para la interconsulta di cirugia. La mayoria de las hernias encarceladas to davia no son hernias estranguladas y se pueden re- ducir manualmente. La reduccion permite evitar el procedimiento quirtirgico de urgencia, que se asocia con tun aumento significativo del riesgo qui- riirgico debido al edema y la friabilidad tisu- Iar.!28.135 Una hernia que no se puede reducir sin ejercer una presion excesiva puede estar estran- gulada y requiere una intervencion quirurgica con reparaci6n inmediata, Un nifio con vomitos se- cundarios a una hernia encarcelada debe ser tra- tado con liquidos por via intravenosa. La reduc- cién manual puede ser facilitada por la posicion emergencia con Emergencias quirargicas no trauméticas de Trendelenburg, la sedacion y la aplicacion de una presion suave durante varios minutos. Qué se debe evitar y por qué La reduccién manual de la lesion esta coniraindi cada en cualquier nifio con una masa inguinal o es- crotal eritematosa y dolorosa, que se presenta con aspecto toxiinfeccioso, y en los nitios con indicios de obstruccién intestinal o signos peritoneales, En todos estos casos esta indicada la intervencion quiriirgica de emergencia una vez completadas las maniobras de resucitacién, Controversias respecto del tratamiento Los debates relacionados con ¢l tratamiento de una hernia inguinal en general tienen que ver con las indicaciones para la exploracion de la ingle contralateral y el momento mas apropiado para reparar la hernia en un necnato muy prematuro, La decision del cirujano se debe basar en la edad, el sexo y los trastornos coexistentes del nifio con una hernia, ‘Tratamiento de la hernia inguinal + Secuencia ABC (via aérea, respiracién, circulacién). Reposicién hidrica por via intravenosa. Contemplar la posibilidad de colocar una sonde orogistrica o nasogastrica Solicitar interconsulta con cirugia, Contemplar la posibilidad de reduccién ‘manual con sedacién, en la posicién de TTrendelenburg y ejerciendo presién suave hacia arriba, Las hernias inguinales no remiten esponténeamen La transiluminacién puede ser positiva en presencia de un hidrocele o una her- nia inguinal, Una hernia encarcelada se puede reducir manualmente,Un varén de 8 afios edad llega al DE con antecedentes de dolor abdominal de 24 horas de evolucién. En un primer momento el dolor era sordo ¢ impreciso y se localizaba en PRESENTACION DE CASOS razonamiento del médica? el epigastrio y la regién periumbilical. Mas tarde el nifio tuvo nauseas durante vatias horas y numerosos episodios de vémitos. En el curso de las iiltimas 6 horas el dolor se volvié mas intenso en la fosa iliaca derecha, La madre refiere que varios miembros de la familia padecen una infeccion viral. El nifio presenta febricula; el andtisis de orina es normal; el niimero de leucocitos se acerca al limite superior normal; e1 nifio se niega a caminar. Se observa dolor reproducible con la palpacién de la fosa ilfaca derecha aun después de reatizar diversas maniobras de distraccién. 1. cEsvin indicados otros estudios antes de la derivacién de este paciente? 2, La presencia de una infecci6n viral en la familia tiene alguna influencia sobre el 3. gEl Tecuento de leucocitos normal genera confusién? Apendicitis La apendicitis aguda es la causa mas frecuente de intervencion quiriitgica abdominal de emergen- cia, Hasta 1886 se pensaba que la causa del pro- ceso agudo en la fosa iliaca derecha era la infla- maciin del ciego propiamente dicho, y por ese motivo el cuadro se designé con el nombre de ti- flitis (del vocablo griego typhlon, que significa “ciego”). En 1886, Reginald Fitz observ correc- tamente que el proceso inflamatorio se originaba enel apéndice.'*® Fitz, un anatomopatologo, des- cribié la presentacion clinica de las apendicitis aguda y perforada, y postul6 que fa causa subya- cente del trastorno era la obstruccién de la luz apendicular. En 1889, McBurney describio el punto mas doloroso com la palpacién, que se lama asi desde entonces.57 Epidemiologia El dolor abdominal agudo es la causa del 4% de Jas consultas médicas relacionadas con nifios de 5a 14 atios.38 De todos estos nifios, et diagnos- tio definitivo serd apendicitis aguda en el 1-8%,59#" EI riesgo de apendicitis aguda a lo largo de la vida varia entre el 7% y e1 9%. Si bien ¢s infrecuente en nirios menores de 2 aftos, se ob- serva incluso durante el perfodo neonatal. La inci- dencia aumenta de 1-2 casos por cada 10.000 ni- ‘os por ano, entre el nacimiento y los 4 aitos, a cerca de 25 casos por cada 10.000 nifios por ato entre los 10 y los 17 aos 14.144 La incidencia de apendicitis varta segein la es- tacion del aio, y estas variaciones coinciclen apro- ximadamente con los brotes de infecciones entéri- cas y viriasis."¥° La ingestion de una dieta con abundante contenido de azticar y escaso contenido de fibras aumentaria ei riesgo de apendicitis. En paises en los que la dieta promedio incluye una ele- vada cantidad de fibra, la incidencia de apendici- tis es mas de un 10% menor que la registrada en Europa y Norteamérica.!¥6.177 Se piensa que una dieta con alto contenido de fibra acelera el tran- sito de la materia fecal y isminuye la incidencia de obstruccién de la luz apendicular. Manifestaciones clinicas EI nino con apendicitis aguda se puede presentar con diferentes signos y sintomas. Esta presentacion clinica variable, sumada a las dificultades del nino para responder con precision al interrogatorio, con- tuibuye a que la apendicitis a menudo pase inad- vertida. El cuadro de presentacién tradicional com- puesto por dolor periumbilical seguido de anorexia, nauseas y vomitos, dolor en la fosa ilfaca derecha y liebre se observa en menos de la mitad de los ni- tos con apendicitis.48!99 El dolor periumnbilical impreciso inical se debe a la distension del apéndice. Este dolor referido se corresponde con el dermatoma D10, que es comin a todo el intestino medio. En una fase posterior, la inflamacién del apéndice provoca irritacion adys ccente que hace que el dolor se localice en la re periapendicular. La ausencia del cuadto clasico de presenta- cion de la apendicitis aguda a menudo demora e diagnostico. La ausencia de anorexia es muy co- iin en los nifias, La evacuacion frecuente de he- ces desligadas tambien es frecutente en nifos con apendicitis, y este hallazgo puede orientar err6- neamente hacia el diagndstico de gastroenteritis. Si el apéndice inflamado esta localizado sobre el uréter o la vejiga, el nino puede presentar disuria, con hematuria leve o sin ella,y pitria, En un niio Apendicitis 393394 con un apéndice reirocecal es posible que la prin- cipal expresi6n de la apendicitis sea el dolor en el flanco 0 en la zona lumbar. Un nino con apendicitis en general presenta un aspecto toxiinfeccioso y no quiere moverse. Un nifio que se retuerce de dolor o que rehuye enér- gicamente el contacto con el médico es improba- ble que padezca una apendicitis. La febricula es.un hallazgo frecuente. La fiebre alta se observa con ‘mayor frecuencia en un estadio mas tardio y puede ser indicativa de perforacion del apéndice. El exa- men fisico del nifio con apendicitis aguda usual- ‘mente muestra dolor con la palpacion en la fosa i aca derecha con indicios de irritacién peritoneal localizada. El aumento marcado dei dolor cuando el vehiculo de transporte encuentra un bache en el camino, con el movimiento brusco de la camilla 0 con la tos orienta hacia el diagnéstico de perito. nitis. La peritonitis se confirma si hay dolor con lapercusién o con la descompresion manual brusca del abdomen." Complicaciones Si el diagnostico de apendicitis aguda se demora, se puede producir perforacién, formacién de un absceso, infeccion de la herida, sepsis, obstruccién intestinal, esterilidad en la mujeres 0 muerte. El riesgo de progresién hacia la perforacion es mayor en los nifios que en los adultos. Las tasas de per- foracion estimadas en series numerosas de nifios varfan entre el 20% y mas del 70%.!5""! Esta com- plicacion es mas frecuente en nifios de corta edad debido a que las dificultades de comunicacién son mayores que en los nihos de mas edad. Hasta un 50% de los nifios con perforacién pueden presen- tar una de las complicaciones mencionadas des pués del diagndstico.!3 Estudios diagnésticos No hay un analisis clinico espectfico que permita diagnosticar una apendicitis y descartar otras cau sas de abdomen agudo. En los casos en los que la anamnesis es fiable y el examen fisico, compati- ble con una apendicitis aguda no es necesario re- currir a otto estudio y est indicada la apendi cectomia de urgencia. Como es frecuente que los sintomas de la presentacion clasica estén ausen: tes,a menudo los estudios son utiles, La apendi- citis se puede acompafar de un aumento del ni- mero de leucocitos, pero este hallazgo no permite diferenciar entre una apendicitis perforada y una apendicitis no perforada, ni descartar otros tras- tornos asociados con procesos inflamatorios del abdomen (enteritis, enfermedad inflamatoria pél- Emergencias quiriirgicas no trauméticas Signos y sintomas de la apendicitis Estadio temprano: + Aspecto: incémodo, dolor abdominal, inmovilidad, puede vomitar + ‘Trabajo respiratorio: normal + Perfusin cuténea: normal Estadio tardio: + Aspecto: dolor intenso, paresia, obmubilacion, escalofrios. + Trabajo respiratorio: taquipnea (compensacién de la acidosis respiratoria) + Perfusién cutdnea: prolongacién del tiempo de llenado capilar, piel frfa y palida, escasa turgencia de la piel, extremidades marméreas, pulso rapido Otros hallazgos clinicos: Desplazamienta del dolor desde la regi6n periumbilical hacia la fosa iliaca derecha Néuseas Vomitos Fiebre Irritacién peritoneal Dolor con la percusién olor con la descompresién brusca del abdomen vvica y otras enfermedades infecciosas) 1 Ademas, vn ntimero de leucocitos normal en un nifto con, dolor reproducible en la fosa iliaca derecha o pe- ritonitis no permite descartar la posibilidad de una apendicitis. En pacientes con una presentacion clinica con. fusa o inusual se pueden realizar diversos estudios iagnésticos por imagenes, como la radiografia sim- ple, el ultrasonido, la tomografia computarizada (TC) y elenema de contraste con bario. Las radio grafias simples pueden ser titles en casos de obs- truccion intestinal o perforacion visceral, pero en general no lo son en caso de apendicitis no com- plicada. La radiografia simple permite identificar tun fecalito en sslo un 10% de los casos (Figura 11.23 A,B.C,0.£). El ultrasonido con compresién gradual ¢s especialmente valiosa en un nifio con una pre- sentacién clinica equivoca y en una mujer con un posible proceso patologico pélvico.% La obten-cin deuna TC abdominal focalizada puede ser util en un nifio con una presentacion atipica o tardia. Esta modalidad a veces permite identificar un abs- ceso que se puede drenar por via percuténea, y la apendicectomia se realiza algunas semanas mas tarde. En el pasado se uso el enema de contraste con bario, pero esta modalidad no agrega mayor informacion a la obtenida con la TC abdominal focalizada con medio de contraste entérico e in- travenoso. Las decisiones sobre estudios por imagenes ¢ interconsulta con cirugia en casas dudosos va- rian y esto depende en gran medida de la expe- riencia con que se cuenta en una institucion. La precision del ultrasonido depende de la expe- riencia del profesional que interpreta los resulta. dos. Las tasas de precision diagnostica publicadas en estudios realizados en centros de alta comple- jidad no siempre se pueden alcanzar en un hos- pital general. El ultrasonido a menudo no permite visualizar el apéndice, y en este caso el estudio no posee valor diagnostic, La TC es altamente sen- sible y especifica, y tiene valor predictivo en la mayoria de los casos; no obstante, Teva mas tiempo, requiere la administracién de medios de contraste por vias enteral ¢ IV y expone al paciente ala radiacion. La interconsulta quirurgica plan- tea problemas en numerasas instituciones. Por ese motivo, muchas veces se recurre en primera ins- tancia a un estudio por imagenes (TC 0 ultraso- nido) y la interconsulta con cirugia s6lo se soli- cita si se confirma o no se puede descartar con certeza la presencia de un cuadro quirtrgico. La laparoscopia ha ganado aceptacion como un método auxiliar para el diagnéstico y como mo- dalidad terapéutica. La laparoscopia como herra- mienta diagnéstica es especialmente ttl en las mu- jeres pospuberes con dolor en el abdomen inferior, Hallazgos clasicos asociados con la apendicitis + Leucocitosis, neutrofilia. + Fecalito calcificado en la radiografia sim- ple del abdomen. ‘+ Apéndice no comprimible, apendicalitos © presencia de liquido/masa compleja en Ja cavidad peritoneal, en el ultrasonido. al igual que Ia apendicectomita laparoscopica, sise encuentra indicada. Los érganos de la pelvis se pue- den ver muy claramente y también es posible tra- tar patologia ovarica con el laparoscopio. Diagnéstico diferencial El diagnostico diferencial de! dolor abdominal es amplio. La mayoria de los nifios que se pre- sentan coa dolor abdominal no son sometidos a una intervencién quirtirgica, de manera que el diagnéstico definitivo a menudo se basa en el cuadro de presentacion clinica. Una vez des- cartada la posibilidad de apendicitis, los diag- nésticos mas frecuentes comprenden gastroen- teritis, infeccién respiratoria, infeccion urinaria, estrenimiento, trastornos ginecologicos y trau- matismos musculoesqueléticos o abdominales. Los nifos en quienes la apendicitis pasa inad- vertida durante la evaluacion inicial por lo ge- neral son mas pequenos, han vomitado antes de experimentar dolor, tienen disuria o déarrea y signos de infeccion respiratoria. Diagnéstico diferencial de apendicitis Gastroenteritis ‘Adenitis mesentérica Estrefiimiento Procesos patolégicos del ovario (quistes, teratomas, enfermedad inflamatoria pélvica, torsién) Diverticulitis de Mecke! Infecci6n de las vias aéreas bajas Infeccién de las vias urinarias ‘Traumatismo musculoesquelético ‘Traumatismo abdominal Tratamiento Enel DE Un nifio con diagnostico presuntivo de apendici- tis no debe alimentarse oralmente y debe recibir tratamiento de reposicion hidrica. La imervencion quinirgica ripida de un nino con apendi duce las complicaciones y la tasa de morbimorta- Apendicitis 395396 Figura 11.23 4,8,C,D.€ (a Figure 11.238 ito evidente Laimagen rvestean fe radiogrifea de un fecalito pede ser inequivoca ‘osumamente dudoca. La Figura 11238 muectra In totalidad de abdomen, La Figura 11.23C fepresenta una vista ampliada de'a fosaiaca ‘erecha en a que se sefala la presencia de fecaitos. La Figura 11.230 muestn la totalidad ‘el abdomen y Ia Figuea 11235 representa una vista ampliada de la esa ifzea eerecha. La imagen radiogritica de los tecaltos puede ‘presentar una canfiguracién y una densidad vvarlhles, Estos se encuentran en la fosa Maca {derechsl, pero ea imposible deverminar con certeza In localizaci6n precisa Emergencias quirirgicas no traumaticaslidad asociada, Se debe considerar la administra- cion de antibioticos de amplio espectro. En cuanto alos nifios dados de alta del DE por- que la impresion de los médicos es que la etiolo- gia no es quirtirgica, es importante sefalar que durante la evaluacion inicial pueden pasar inad- vertidas una apendicitis u otto trastorno abdomi nal grave. El riesgo de demandas contra los médi- cos ¢s alto y se puede reducir entregando a los padres instrucciones estandarizadas en las que se describan posibles signos y sintomas de apendici- tis u otra enfermedad grave, y se especifique que en ese caso deben volver al DE. Controversias respecto del tratamiento La controversia abarca diferentes aspectos del tra- tamiento de una presunta apendicitis. Por ejem- plo, gqué antibidtico o combinacion de antibidti- os es superior para el niflo con una apendicitis simple o una apendicitis perforada? {EI nino que se presenta en la mitad de la noche debe ser so- metidlo a una apendicectomfa de urgencia o se puede esperar sin riesgo hasta la manana? ¢Cual es el enfoque terapéutico mas apropiado para el nifio con un apéndice perforado y una lesion de ‘masa en la fosa iliaca derecha: una apendicectomfa de emergencia o el drenaje percuténeo con apendi- cectomia electiva posterior? {La apendicectomta laparoscépica es mejor que la apendicectomia a cielo abierto tradicional? Estas dudas atin no han sido resueltas y el médico de emergencias debe consultar temprano a un cirujano para discutir estos problemas. PUNTOS CLAVE ‘Tratamiento de la apendicitis Interrumpir toda ingest (nada por via oral, NPVO}. Reposicién hidrica por via intravenosa. Interconsulta con cirugia Considerar la administracion de antibisticos. Considerar la administracion de analgésicos. CONCLUSION 1s nifios pequetios tienen mayor riesgo de perforacién. No demorarlainterconsulta con cirugia para obtener estudios auxiliares sila anamnesis y el examen fisico son indica~ tivos de apendiciis aguda. Un nitio con apendicitis puede tener una cantidad normal de leucocitos. Las modalidades diagnésticas por ima- genes de iltima generacién pueden ser Ta tnica forma de adbtener un diagnéstico definitive de apendicitis o descartar con certeza la enfermedad en ausencia de los hhallangos clasicos. Apen 397REVISION DEL CAPITULO Ponga a prueba sus conocimientos 1. gCual de las siguientes causas de sangrado rectal en un neonato nacido de termino se asocia con distension abdominal? A Fisura anal B. Enfermedad hemorragica neonatal C. Enterocolitis necrosante D. Hiperplasia linfonodular E. Deglucién de sazgre materna 2. La neutmatosis intestinal y la presencia de aire en le vena porta se puteden apreciar en los siguientes estudios por imagenes ex cepto en: ‘A. TC del abdomen B. Gammagralia . Radiografia simple D. Ultrasonido 3. ;Cual de las siguientes complicaciones de la ‘mala rotacién se considera mas grave? A. Obstruccion intestinal por bandas de Ladd 8B. Alcalosis metabolica hipoclorémica €. Volvulo intermitente D. Volvulo del intestino medio E, Volvulo sigmoide 4, @Cual de las siguientes afirmaciones relacio- nadas con la apendicitis en nifios es correcta? A. Laapendicitis se puede deseartar con certeza mediante el examen fisico. B, Los folletos con instrucciones entrega- dos en el momento del alta de un nino con dolor abdominal benigno no de- ben mencionar los signos y sintomas de Ia apendicitis debido a que ello po- dria incrementar el riesgo de acciones legales. . Una cantidad normal de leucocitos per- rite descartar con certeza una apendicitis. D. En la mitad de los casos 0 mas la presen- tacion clinica de la apendicitis es atipica E, El valor del ultrasonido para el diagnos tico de apendicitis no depende de la ex periencia de la persona que realiza el procedimiento, Emergencias quirdrgicas no traumaticas Referencias 1. Kosloske AM, Epidemiology of necrotizing ente- rocolitis. Acta Paediatr Suppl. 1994;396:2~7. 2. Schwartz RM, Luby AM, Scanlon JW etal. Effect of surfactant on morbidity, mortality, and re- source use in newborn infants weighing 500 to 1500 g, N Engl J Med. 1994:330:1476-1480. 3. Coit AK. Necrotizing enterocolitis. J Perinat Neonatal Nurs. 1999:12:53-68, 4, Wiswell TE, Robertson CF. Jones TA, Tuttle DJ. Necrotizing enterocolitis in full term infants. Am J Dis Child. 1988;142:532~535. 5. Polin RA, Pollack PF, Barlow B et al. Necrotizing enterocolitis in term infams. J Pediat 1976;89:460-462. 6. Andrews DA, Sawin RS, Ledbetter Dj, Schaller RT, Hatach EI, Necrotizing enterocolitis in term neonates. 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La clasificacién del me- tatarso aducto se basa en el grado de flexibilidad del defecto y la relacion entre los dedos del pie y una li- rea que divida el talon por la mitad. En un pie nor- ‘mal, la linea pasa entre el segundo y el tercer dedo del pie. La deformacion se considera leve si ta linea se encuentra en el tercer dedo del pie, moderada si Jo hace entre el tercero y el cuarto dedos, y grave siesta entre el cuarto y el quinto dedo. El metatarso aducto se clasifica como leve/flexible, moderado/fijo 6 graverrigido. Tratamiento: En los casos de metatarsos aductos leve/flexible y moderado/fijo, el tratamiento inicial puede consis- tiren ejervicios de elongacién, pero a pesar dest uti- lizacion frecuente, la eficacia de estos ejercicios es incierta.!0 Sila deformacion nose corrige en 2-4 me- ses, se recomiienda derivar al nino para la colocacion de um yeso. Se colocan 2 0 3 yesos cada 2-3 sema- nas, El tratamiento con yeso se asocia con una m-ima eficacia antes de tos 6 meses de edad y es ine- ficaz despues de los 2-3 attos, Lina vez completade el tratamiento con yeso ustialmente no es necesaria otra intervencion terapentica Un nino con meta- tarso aducto grave/nigid se debe derivar part ka co- ocacion de yesos seriados durante hes primeras use vid. poeden requerir la co- locacion de ferns nocturnas para mantener la orien tackin correeta del pie despues de completar el aratamiento con yesos, Prrel 85-80% ae Tos easos el etatarso aducto remite esponkureamente."™ Torsién tibial interna {La torsion bial anterna (FED en general se mani- fiesta cuando el ning comuenza « camninar y se ca racterizat por la deseaacuon intertia dle los dedos del pie curate la marcha o ka varrera. Algunos le estes imines tambien suleen caidas frecuentes, sobre todo cauande cotren. Fl pie valgo asoeiado com la TTL es consectienieia de cambios roratories normales de kt tibia. Al nacer, a media de torsion tial este 9 gya- dos. Gon el tiempo, fa tibia rota hacia aluera hast tuna torsion de 15-20 gradlos en la muudwnez.!° Manifestaciones clinicas FL diagnostico de 11130 establece por medio del eje biorsleolar (Figuea 12.4%, Con la rodhlla flesionada cen anghlo recto y la espina tibial hacia adekante, el examinador eoloca las manos sobre los malealos terno y extemo. En tm neonato, el mealealo eteme se encuentra entre 2 y 4 grades detris del maleoko interno, hci Tos 5os de edad esta diferenetaat- mentat9 grads y despues de la made? llega ase de 15 4.22 prados. Sila diferencia entre ambos ma- Tealoses inferior 15 gridos se consilera que existe tuna torsion tibial inter. x rotacion de tibia tam bicn se refleja en clangulo entre el muslo y el pie (AMP) {Figura 125). Con el nino en dectbito ven- tral el pie y el tobillo en posicion neutray las noch iiss flexionadas eu angulo tect, cl angutlo AMP es el formado por los ejes del muslo y del pie. Un AMP interno es indicative de torsion tibial imterna, La observacion de kt marcha del nino tambien prrede oriemtar hacia el diagnostice correcto, Durante la ‘marcha o la carrera, las rotulas se ditigen hacia ade- ante y los dedos del pie se dirigen hacia adcatro, Para facimtar laapreciacion de este defecto de ka ali- eacion se puede dibujar an creulo alrededor de kt rottla, La deformacion en vato de ta rodlilla a me= nudo se asocia com TTL Afortuttadamente, hacia los 7-8 anos de edad Ia torsion tibial interna se co- Figura 12.4 Bjebimalcolar nompal por ta posiekin posterior del maléslo externo, rrige espontancamente en el 95% de los easos, 0 (8 nevesiia otra intervencion terapeuien Tratamiento Antentormente, la TTF getve se trataba mediante una fernla de Penis Browne (ubilizada por el padre del fino en el ejemplo de fa Presentacion dle «aso» 2). tunsistema de alambres yite rotan el pie hacks afuera y diversas modificaciones del calzado. Ninguno de estos metodos ha conseguidh aeclerar la resoleicion Ue] tmstorno. Ademas, la aplicacign incorrecta de tuna ferufa de Denis Browne puede conduc 8 unit deformaciou en valgo del talon. Een fos casos de TTT grave que no remiten espontineameme a les 8 ln esteotonna ro tatoria de la big Sin embargo. este procedimiento se asocia con complicaciones importames, come mala rotacion, deformacion angular, falta de comse- lidacion, recichvas y complicaciones neurocircula- torias. Las complicaciones artriticas de una TT] petsistente se evaluaron etn tn solo esttalin;!? nabs ante, este estudio fue retrospective, no fue avalado cont datos estadisticos y hasta el momento sts re- suftados no han side confirmados. Como hallazgo positivo, en un estudio reciente se hat observado Torsién ti linterna a7ane Figura 12.5 Fvaluactin de Angulo muslo-pie. que kr ITI podna asociarse con tina mayor veloci= lad durante la carcera," 1a compatacion entre ve- locistas y no yelocistay lel mismio sexo indice «que ta rotavion intema de la tibia cra mayor en el geupo develocistas que en el grapo de refereneta. Hasta qu hho se euente con evidencias inequivocas de que Lt HL se puede asoetir con ana discapacidlad 3 large plazo es prefertble no rectum a fa interveneion qui rThingica potcneialmente destructiva necesaria pat reparar la deformtacion, Anteversién femoral excesiva Tavanteversion femoral excesivires kr causa mis (re cuente de pie valge y.al igual que en los easos del metatarso adueto y la TL, se reltciona van eane bios normales dursinte ly maduracion de los huesos, E! posicionamiento intrauterine determina que tos neonatos natzean con una rotacion exterma de l cader corrigen durante la lactane y los pies. Ustas posiciones dleteettiosas se la infaneta. Ademas, el femur esta en anteversion con respecte al eje le lo» condilos femorales en el nivel «le kt rola. Se than definido grados prestnstamente normales de an= leversion, peio existent anplias Variactones fisiol Emergencias ortopédicas no traumaticas _geas y solo en el BONS de los pacientes los valores es {an dentro de los 20 gradas respecto de ba ined. A pesar del ample espectto de valores hallados,, todos losestudios « hs observado an auunento dual de la anteversion en la infaneia, hasta Uh sangulo de anteversion del cuetlo femoral del adulto, que mide de 8a 25 graddos, Livan neaniato, la ante version femoral excesiva puede sev enmascaradst por la contracture de los teitos landos alrededor se la anticulacion de la eadera. Esta contraetura es eon secuencia de la rotacion externa de lis eadras en el interior del ttero y es perpettada por el use de p nrales y las posturas.en his que se coloea al nitto des pues del nacimiento. Fn conseeuencia, axungue & pic valgo secundario a una anteversion femoral cesiva se puede prescatar ¢ clano y los 3 «de edd por lo general se manifesta durant la pr y la rotacion interna promedia de ma yor magnitud se obyervt entre los 3 y los 7 anos. Manifestaciones clinicas A inedida que se corrige la comractura en rout ion externa de la cadera, tos familiares pueden no- toe una agravacion del pic valgo, Ademts, algunos padres observan que ef nine adopta una pasieion ten \W" pasa sentarse y no logra eruzat las piernas mientras esta sentado, La anteversion femoral ex cesivaa menudo es familiar, por lo general es bile tcraly afecta com mayor frecuencia a las niias que alos varanes. Fl diagnostice s¢ establece rotande las caderas hacia sulentro y hacia afuera con el nino ent decubito venteal o dorsal y las eadieras extend alas (Figura 128} En un nino con anteversion femoral excesiva ln mayor parte del sao de rotacion es interna, y el angulo de rotacion interna puede llegar a los 90 zrauos. Llangnlo de rotacion extern ne supers los 10-30 grados. La observacion de Ia marcha petinite Jar lx desviacion interna de Tas ronulas y los Y Estudios diagnésticos Stbiet el grado de anteversion femoral se pucde evat- Luar mediante radhograha simple, tomografia eon fa CLC), resonancia magnetic (RM) afi los restltados no muestran uns relacion ble con las hallazgos elinieas y estos esiuclios no se considle necesitios para cstablecer el diagnos. ticn de anteversion femoral excesiva.” Ademtts, kt incjonmleltrastomo no siempre seapreeiaen kas r+ diogralias. Fabien se ha cuestionado ka precision de fa medicion clinica del grado de sotavion de Ia cadena, pero ki evaluactin de este parametto tna sientdo la base del diagnostien en la practiea8 Figura 12.6 A Rotacidn inter de facadera. 8, fotaciin festorma de laeaera, nica cotidiuna, Lay resultados de estudios realizados para deteraninar las eamplicacionesalaggo phizo de la anteversion femoral excesiva son contradicto- Figs. Las estudios mas pequenos sugieren que este avirosis de lt ear trastorue pivdispondria a pero otros no confirman estas abservaciones."? Fn Tos casos en Tos que se piensa que le ext del pie valgo es patologica estat inelicale 10s 68: rudlios, come las radiogratias de pelvis, rods, mu cerebral, para confirma o descartar necasy col vn clisphisia sea 0 un trastarno metabolico dle los Inuecsosi ht ecografia © ly RM Br eiatera para des ceanutr una DCC: ba RM para eleseartar paralisis cere ral. espina bifida v tna anemalia intraeraneal y analisis chnicgs para deseariar ana rmedad mie- taboliea osea, Diagnéstico diferenciat El diagnostice dhifeienctal det pie valgo abarca a verso trastornos que at memmndo se puucden difeven: iar mediante wna anamnesis y un examen fisico ininuciosoy: un cteeimiente y una funcion neu- av mumerosas rologiea normales permiten desea eansats de pie valyo. LOS PRIMEROS INDICIOS Hallazgos en el examen fisico de pacientes con metatarso aducto, torsién tibial interna y anteversién femoral Metatarso aducto: + La linea que divide al taldn por la mitad Ginaliza por fuera del tercer dedo del pie + Botde externo del pie en forma dec Torsion tibial interna: La evaluacién dei eje bimaleolar muestra un maigolo externo en un plano mas anterior 0 menos posterior que el normal + TL muslo yl pie forrnan in angulo interno Anteversién femoral + Elnino adopta la postura "en W"ewando se sienta + platco de rotacién de la cudera esta hacia adentio + Dosvincién interna del pie y fa rétula TH medic puede descartar sistenuiticantente nichas de las cauisas patologicas de pie valgo me- dlianie nat a niwsis divigicht, Lys amevedentes del uso prelerencial de una mane durante ke ha copasticidad. trastornoy durante el emb: el pane y un pie valgo unilateral of posibilidad de wns parilisis cerebral; asimetria de Tas piers com Fimitacia ce a rotacion externa o kt abduceion de tr eadlera sugieren una DCCs la pre- sonia de una fositao pelo en Ja region sera st tuna espina bifida y ama cieta pobre en vitamina D oricnta hacia el diagndstien de eaqpritismo, {QUE OTRA ENFERMEDAD?) Diagnéstico diferencial del pie valgo «+ Parilisis cerebral Displasia eangénita de cadera spina bifida Raquitismo Metatarso adueto Fors tibial interna Anteversin femoral Anteversién femoral excasiva a9420 Tratamiento Fl tratamiento conservador ha incluido cunas en el calzado, talones ortopédicos, férulas nocturnas y alambres. Al igual que en el caso de la TTI, estos mé- todas no resuliaron eficaces. Si el pie valgo persiste despues de los 8-10 aos de edad, es estéticamente inaceptable y provoca problemas funcionales durante Ja marcha, algunos autores recomiendan una osteo- tomia para corregir la rotacion. Fn un 15% de los ca- sos esta intervencién se asocia con diversas complicaciones, como pie valgo residual, necrosis avascullar de la cabeza femoral, osteomielitis y de- formacion en valgo tarda. Los pacientes y los padres deben evaluar cuidadosamente lo riesgos y los be- neficios de la operacion teniendo en cuenta los es- casos datos inequivocosque indican que el trastorno s¢ asocia con secuelas a largo plazo. En més de un 05% de los nitios, el pie valgo secundario a la ante- PUNTOS CLAVE nto del metatarso aducto, 1a torsion tibial interna y la anteversin femoral + Metatarso aducto ~ Elongacién 0 yeso + Torsién tibial interna = Observacién expectante u osteotomia rotatoria ‘+ Anteversion femoral: ~ Cufias en el calzado, talones ortopédicos, férulas nocturnas y alambres u osteotomia version lemoral se corrige espontaneamente.!® PRESENTACION DE CASOS ‘Una mujer se presenta con un varén de 3 afios que tiene las piernas arqueadas, El nif tiene esta deformacién desde que comenzé a caminar. La madre no se preocupé demasiado porque su primer hijo también tenia piernas arqueadas y el problema se corrigié espontaneamente cerca de los 3 afios de edad, Sin embargo, en este nifio el trastorno se agravé progresivamente y condujo a la ambulacién con marcha de pato. El nifio camina y corte sin dificultades, y nunca se queja por dolor. No tiene antecedentes de traumatismo en Jas piernas ni de fracturas. Entre los antecedentes médicos slo cabe mencionar las enfermedades virales usuales de la infancia. El nifio no toma medicamentos, no tiene alergias y nunca recibié un tratamiento especifico por las piernas arqueadas. Nacié a término por via vaginal y con presentacién cefélica después de un embarazo normal. El peso al nacer fue de casi4 kg. La dieta del nifio esta debidamente balanceada,y tiene tendencia a comer entre comidas, bebe més de 700 ml de leche entera por dia, Los hitos de los diversos estadios evolutivos se alcanzaron dentro de los plazos normales 0 antes y si bien no gated en ningiin ‘momento, comen2é a caminar a los 11 meses. La madre no conoce a ninguna otra persona de la familia que tenga piemas arqueadas ni otros trastornos éseos. Elexamen fisico muestra a un nifio robusto y tranquilo. El nifio se expresa bien e interactia normalmente para la edad. La talla esté en el porcentil 50 y el peso corporal, en 190. Elexamen de la caveza, los ofdos, la nariz, la garganta, los pulmones, el corazén, el abdomen y la funcién neurolégica es normal. Cuando permanece de pie de espaldas al ‘médico, con sus maléolos internos en contacto, la distancia intercondiflea es de 12cm. La marcha es regular con desviacién externa de ambas rodillas. La medicién de la longitud de las piernas en dectibito dorsal no muestra discrepancias. No es posible corregir la curvatura de las piernas mediante la maniobra desrotatoria. En extensién completa las rodillas son stables, pero durante la flexién en un angulo de 10 a 20 grados se aprecia una subluxacién posterointerna de los céndilos ferorales internos. 1. ° En el 10% de los casos hay anteceden- tes de otro integrante de la familia afectado.» El bajo peso al nacer y el retraso del crecimiento se han asociado con la enfermedad de LCP; en algunos de Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes ar28 LOS PRIMEROS INDICIOS Signos y sintomas de la enfermedad deLcp * Dolor de yodilla + Cojera + Acortamientoe la extremidad + Disminucién de la amplitud de movimiento de la cadera estos pac ntes li edad dsea se eniententta entre I y S anos por debaje de la edad cromologica, 5 Manifestaciones clinicas | a presentacion clinica clasica de lx enfermedad de Ls extremidad afectada, A semejaniza de To observado en pacientes con dese pl reterir a la ingle, el mitslo o ka rodila, F'n conse: LCP es dolor o cajera mniento de lt epilisis femoral, el dolor se puede ‘euencia, cn todo nino que se presente van dolor de rodillvesta indicado tm examen minucioso de lac lesa. | os pacientes con simtonits crdnicos.a menudo relieren antecedentes de un bauunatisme menor: el u sintomas cronicos, pero no es la causa de la enfe serse- macisino poede Hevar al médica a deteetae los medal. Fasalteracionesde ka marcha pred canarias dolor a a diserepaaneia entee lt longgtud contre amas extrennidaales inferioges o a kas limita iones de la amplitual de movimiento de la eadera. [El examen fisico debe imchuir Ia observacion de ka marcha, ke medicion de la longitude las piers y ladleterminacidn de la amplitud de movimiento de kt cadera, A menudo se observ una hmitacign de bt eotgeton i Ar abduccion de la eader Estudios diagnésticos EL dagnéstico de ettfermedad de LCP se contirma mediante lay Fadtingrafias anteroposterior y kateral ‘eancas de rana” de la pelvis. Fin un estadio ini cial la caer: pacio articwlar es mas ancho que kis estructias les, Despuds de varkos meses el feamur escle menor tamano eles coniralaterales nor se puede observar una Tinea semi pauente en la proyeccion de perfil (sign de la se- miluna), Esto es conseeuentde! colapso subcortical del hueso traheculge Posteriormente, lt cabeza del femur se fragmenta y su radioopacidadl dismninuye (icura 12.10). Larego tiene Ii 100, pero puetle persistir una deformacion residual em lt cpifisis femoral y la fosa couiloidea gar Ia reosilic Emergencias ortopédicas no traumaticas Figura 12.10 Ragiografia ameropostesior de un paciente con enfermedad de Lagg-Calré-Perthes, LOS HALLAZGOS CLASICOS Indicios radiolégicos de la ‘enfermedad de LCP Ensanchamienta del espacio articular Signo de la semituaa Frogmentacién de ta cabeza del temur Aplanamiento de ta ¢abeza del férmur {coxa pena) jQUE OTRA ENFERMEDAD? Diagnéstico diferencial de la enfermedad de LCP + Displasia congenita Sinovitistrarsitoria Fracturas Tamores Desplazarniento de Ia epifiss femoral Diagnéstico diferencial Lldiagnestico de la enfermedad de LCP comprende otros trastornes que se puedan presentar con dolor de rodilla o cadera en los nitios, como attsitis sep- tica, Sinovitis uansitoria, races, tumores mal nosy lesplazamiento de laepifisis femoral»? Sibien este ult mayors, la edad de presentacion de ambas enfer- medades coincide entre los 10 y los 13s, Last genes raciograficas en genecal permiten distinguir no trastorne por lo general afeeta a niinosPUNTOS CLAY ‘Tratamiento de la enfermedad de LCP * Disminucién de la actividad. ‘+ Administracién de farmacos antlinflamatorios no esteroides. + Uso de muletas, + Derivaci6n ortopédica para la colocacién de férulas 0 el tratamiento quirirgico. sin inconvenientes entre estas dos entidades. Las otras posibilidades diagndsticas se pueden descartar mediante la anamnesis 0 los estudios radiol6gicos. Tratamiento: Fl tratamiento de la enfermedad de LCP es motivo de discusiones.2° Los estudios de la evolucion natural de la enfermedad a largo plazo son escasos y la diversidad de los esquemas de clasificacién di- ficulta la comparacién entre las distintas modalida- des terapéuticas. La enfermedad es autolimitada, peto puede tardar varios anos en resolverse. El objetivo del tratamiento inicial es el alivio del dolor fa rigi- lez de la cadera. La cojera puede persistir durante 2-4 anos. La administracion de antiinflamatorios no esteroides y lz cisminucién de la actividad con- tnibuyer a atenuar el dolor. En algunos casos es ne- ° El prondstico depende sobre todo de la edad a la que se produce la curacién; los resulta- dos son mejores en los nifios de corta edad y épti- ‘mossiel diagnostico se establece antes de los 5 afi. Los estudios realizados muestran ura mayor inci- dencia de artrosis y sustitucion total de cadera a ‘medida que los pacientes se acercan a la sexta y sép- tima década de la vida? la incidencia de estas com- plicaciones tardias podria estar relacionada con la forma de la cabeza cel férmur y la fosa cotiloidea en. el momento en que se administra el tratamiento. PRESENTACION DE CASOS Desplazamiento de la epifisis ‘Una mujer Hega al DE con su hijo de 12 afios después de un choque entre el nifioy un rival durante un partido de béisbol. Después del choque, que se describié como leve, el nifio comenz6 a sentir dolor en la rodillaizquierda. El paciente refiere antecedentes de dolor leve e intermitente durante os ttimos dos meses, pero el dolor actual es més intenso y le impide caminar. EI nifio no refiete dolor en la cadera,el tobillo ni el pie. El choque con el rival no le provocé otras lesiones. Elexamen fisico muestra que el peso corporal del nifio esta dentvo del porcentil 90, su talla, del porcentil 25. Durante el examen, el nifio permanece recostado en la camilla con la pierna en flexin, rotacién extemna y abduccién. La rodilla el tobilloy el pie no presentan alteraciones. ‘Todo intento de mover la cadera provoca dolor muy intenso y la amplitud de movimiento dela cadera es muy limitada, sobre todo en abduccién y rotacién interna, 1. aud es el diagndstico? 2. éQué se debe evitar durante el examen fisico? 3. aCémo se establece el diagnéstico de este trastorno? tadio temprano debido a la diversidad de presenta- ciones clinicas. Las demoras en el diagnéstico pue- femoral El desplazamiento de la epifisis femoral (DEF) se produce cuando le cabeza femoral (epifisis) se des- liza hacia atras y abajo en relacién con el cuello fe- moral (metafisis). El DEF eseltrastorno ortopédico de la cadera mas frecuente en losadolescentes, peto amenudo no se diagnostica correctamente en su es- den dificultar el tratamiento y empeorar el pronéstico. Porlo tanto, la posibilidad de DEF se debe tener pre- sente en todo paciente que se presente con cojera, dolor de cadera, muslo o rodilla, o ambos, Anteriormente, los pacientes con DEF se clasi- ficaban segiin la duracién de los sintomas.»* Los ca- sos con sintomas de menos de 3 semanasde evolucion, Desplazamiento de la epifisis femoral 429430 se clasificaban como agudos, los pacientes con sin- tomas de mas de 3 semanas de evolucién, como cr6- niicos y los casos de evolucién prolongada asociados con una exacerbacionaguda de los: sideraban agudos 0 cronicos. El inconveniente de este enfoque es que la duracién de los sintomasa me. rnudo es dificil de determinar y esto impide una cla sificacién precisa de la enfermedad. Ademas, se ha observado que la clasificacion basada exclusivamente en la duracion de los sintomas no tenia valor pro- néstico respecto de la evolucién a largo plazo. Recientemente se ha propuesto un sistema de clasi- ficacién diferente, basado en el tipo de stntomas.™* Los pacientes que pueden caminar, con la ayuda de muletas o sin ella, se clasifican er la categoria de DEF estable y laincapacidad de caminar define un DEF inestable. Esta iltima variante se trata en forma muy jomas se con- similar a una fractura agada del femur a través del cartilago de crecimiento y se asocia con un peor pro- néstico debido a la mayor incidencia de necrosis avas- cular della cabeza femoral. Alrededor del 90% de los casos de DEF son estables y por lo tanto se asocian con un prondstico favorable. La incidencia global de DEF es 1-3 por cada 100,000 y es ligeramente mayor en los nifios de raza rnegra.35® La incidencia en los varones es el doble de la registrada en las ninas. Dos tercios de los nitios afectados son obesos; se piensa que el aumento del peso corporal durante la aceleracion brusca del ere- cimiento en una fase temprana de la adolescencia aumentaria la fuerza tensional eercida sobre el car tilago de crecimiento, que ya presenta una orienta- ion vertical y posterior. La edad promedio para el desarrollo de DEF es 12 afios (#1,5) en las nifias y 13,5 afios (1,7) en los varones. Estos pacientes re- quieren observacién cuidadosa debido a que en los 18 meses posteriores a la presentacién la enferme- dad se toma bilateral en hasta un 40% de los casos.” Si bien la mayorfa de los casos se consideran idio- paticos, se han descrito asociaciones con el hipoti roidismo, la administracién de hormona de crecimiento, la osteodistrofia renal y la radiotera- pia. La incidencia de hipotiroidismo en pacientes con DEF es muy baja, por lo que no se justifica la eva- Iuacion sistematica de la funcion tiroidea, salvo en casos de presentacién clinica atipica o de compro- iso bilateral de las caderas. Manifestaciones clinicas 1Los pacientes con DEF en general se presentan con antecedentes de cojera intermitente durante varias semanas, asociada con dolor de cadera, muslo 0 ro- Emergencias ortopédicas no traumaticas dilla. A menudo, antecedentes imprecisos de trau- matismo o caida hacen que se preste atencion ala cojera y ésa es la raz6n por la que se consulta. En un estudio se establecié que el diagndstico inicial de estos pacientes en la primera consulta habia sido erroneo en un 20% de los casos, principalmente porque el sintoma principal habia sido dolor en el muslo y no en la cadera.** Los diagndsticos mas frecuentes en una primera consulta incluyen en- fermedad de Osgood-Schlatter, dolor asociado con, el crecimiento, contusién del muslo y distension muscular del muslo. Los hallazgos del examen fi sico dependeen de la magnitud ya duracion del des- plazamiento. Durante un estadio temprano de la enfermedad se puede observar una marcha antal- gica como reaccién al dolor de la ingle, el muslo y la rodilla. El desplazamiento cronico se acompana de dolor durante la rotacién interna y extema de Jacadera. La amplitud cle movimiento de la cadera puede disminuir, sobre todo en abduccién y rota- cidn interna, Los pacientes con un desplazamiento agudo se presentan con dolor intenso similar al aso- ciado con una fractura, Los movimientos destina- dos a rotar o flexionar la cadera estan con- traindicados porque pueden provocar un dolor muy intenso. Por lo general, la cadera se mantiene en posicion de flexién, rotacion externa y abduccién. Un desplazamiento agudo puede interferir la irri- gacion sanguinea de la epifisis femoral, sobre todo de la proveniente de las arterias retinaculares su- periores que irrigan los dos tercios externos de la epifisis femoral, y aumentar el riesgo de necrosis, avascular de la cabeza del fémur.® Estudios diagnésticos El diagnostico de DEF se puede confirmar mediante radiografias simples. Se deben ordenar proyeccio- Signos y sintomas del desplazamiento de la cabeza del fémur Obesidad en un preadolescente oun adolescente Dolor en la cadera, el muslo, la ingle o la rodilla Cojera Disminucién de la amplitud de los movimientos dea cadera