Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad Rafael Urdaneta Facultad de Ciencias Polticas, Administrativas y ociales C!

tedra" Psicolo#a del Adolescente

Trastornos de Ansiedad en Adolescentes.

Realizado por:

$aracaibo, % de &oviembre de %'(')

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Introduccin

*l estudio de la ansiedad como un fen+meno in,erente a la condici+n ,umana tiene una lar#a ,istoria y ,a sido uno de los temas m!s estudiados por su relevancia en la comprensi+n de la psicopatolo#a de los adultos y de los ni-os y adolescentes) .os conceptos de ansiedad y miedo ,an estado muy li#ados por ser ambos afectos displacenteros /ue indican un peli#ro inminente a una actitud de e0pectaci+n)

.os ni-os y adolescentes est!n especialmente propensos a sufrir ansiedad ante #ran diversidad de situaciones dada su dependencia del medio y su inmadurez co#nitiva y afectiva) 1e a, la importancia del estudio y conocimiento de dic,os cuadros de ansiedad por parte de los profesionales dedicados al traba2o con ni-os y adolescentes)

Diferencias entre Angustia, Ansiedad, Miedo

!o"ia

.a ansiedad es lo /ue frecuentemente, desde el punto de vista social, se entiende como miedo) in embar#o ,ay otras emociones o conductas asociadas e 3ste fen+meno4 y estas emociones pueden estar asociadas a personas, eventos u ob2etos) *n t3rminos #enerales, ansiedad incluye la emoci+n b!sica de miedo, pero puede incluir otras emociones como ver#5enza, ale#ra o pena)

*s importante entonces determinar claramente la diferencia especfica e0istente entre la ansiedad y otros estados emocionales) Para tal fin, en primera instancia se definen a continuaci+n cada uno de ellos" Angustia: *moci+n /ue tiene como principal caracterstica el ser displacentera) 6sta se acompa-a adem!s de elementos concomitantes som!ticos y ve#etativos, tales como modificaciones respiratorias, cardacas, del tono muscular, ta/uicardia, piloerecci+n, temblor, se/uedad de boca y sensaci+n de fro y calor) *videntemente la emoci+n produce tambi3n una intensificaci+n de la secreci+n adrenal, y 3ste es el elemento biol+#ico correspondiente)

 Ansiedad: *stado emocional displacentero o aversivo 7malestar sub2etivo y activaci+n fisiol+#ica8 /ue se desencadena por se-ales internas en ausencia de un detonante especfico o e0terno4 es decir, no e0iste un elemento real /ue provo/ue la reacci+n) Asimismo, la respuesta ansiosa tiende a ser irracional y persiste, se encuentre o no presente el estmulo) Miedo: *stado emocional consciente o reacci+n fisiol+#ica normal ante una amenaza percibida o real, /ue incluye manifestaciones fsicas y psicol+#icas muy similares a las presentes en la ansiedad y an#ustia) *n este caso, el estmulo est! presente, es real, conocido y la respuesta es racional y proporcional y sus manifestaciones desaparecer!n 2unto con el estmulo) !o"ia: on miedos /ue ,an ad/uirido una dimensi+n patol+#ica) Para su dia#n+stico, debe cumplir los si#uientes re/uisitos" #. *s desproporcionado respecto al peli#ro de la situaci+n4 $. e acepta como irracional, pero a pesar de ello, es resistente a las e0plicaciones o razonamiento l+#icos4 %. *s involuntario, pues no est! su2eto al control de la persona4 &. .leva a evitar la situaci+n temida)

'uadros Diferenciales

Angustia Se(e)anzas *

Ansiedad

*stado emocional displacentero

Diferencias

* *stado moment!neo, paro0stico, acompa-ado de sntomas som!ticos ve#etativos

* Fen+men o afectivo intenso y difuso

Miedo

Ansiedad

Se(e)anzas

Activaci+n o reacci+n fisiol+#ica similar * &o e0iste un elemento real /ue provo/ue esta reacci+n * .a respuesta es irracional y persiste, se encuentre o no presente el estmulo

* *0iste un elemento real /ue provoca esta reacci+n Diferencias * .a respuesta es racional y proporcional y sus manifestaciones desaparecer!n 2unto con el estmulo

!o"ia Se(e)anzas

Ansiedad

* Activaci+n fisiol+#ica similar 7mareos, palpitaciones, sudoraci+n en las palmas, temblores, etc)8 * *st! delimitada a ciertos ob2etos, seres o situaciones * &o se refiere a una situaci+n particular, es difusa

Diferencias

S+nto(as ,ri(arios

.os sntomas asociados con la ansiedad en ni-os y adolescentes son muy similares a los encontrados en adultos, los cuales incluyen manifestaciones afectivas, fisiol+#icas, conductuales y co#nitivas) S+nto(as Afecti-os: de miedo o estar 9asustado:) e refieren a una emoci+n #eneralizada

S+nto(as !isiolgicos: ;ncluyen las actividades del sistema nervioso aut+nomo) Al#unos de estos sntomas son" sudoraci+n, dolores de est+ma#o, enuresis, tics, temblores)

S+nto(as 'onductuales: ;ncluyen conductas observables las cuales pueden incluir intentos de evitar situaciones percibidas como amenazantes o conductas de escape) S+nto(as 'ogniti-os: ;nvolucran la e0periencia mental del ni-o y adolescente4 los pensamientos de 3ste acerca de lo /ue est! sucediendo)

'uando la Ansiedad se con-ierte en .,atolgica/

e dice /ue la ansiedad puede considerarse patol+#ica, siempre y cuando cumpla con los si#uientes par!metros" Intensidad: Cuando la e0periencia de miedo es muy intensa, fuerte y debilitante) Duracin: Cuando el miedo o los sntomas asociados, permanecen por muc,o tiempo lue#o /ue las situaciones e0perimentadas como provocadoras de ansiedad ,an desaparecido) Sin estr0s: Cuando los sntomas est!n presentes sin la presencia de estmulos ansiosos) Interferencia: Cuando las manifestaciones de miedo ocasionan interferencia si#nificativa en la capacidad del ni-o o adolescente de funcionar adecuadamente tanto en el !rea social como en la acad3mica)

Enfo1ues Tericos

A continuaci+n se mencionaran al#unos enfo/ues sobre la ansiedad"

Enfo1ue 2iolgico:

.a ansiedad es la activaci+n del sistema nervioso, consecuente con estmulos e0ternos o como resultado de un trastorno end+#eno de las estructuras o de la funci+n cerebral) .a activaci+n se traduce como sntomas perif3ricos derivados del sistema nervioso ve#etativo 7aumento del tono simp!tico8 y del

sistema endocrino 7,ormonas suprarrenales8, /ue dan los sntomas de la ansiedad) Por otro lado, los sntomas en estimulaci+n del sistema lmbico y de la corteza cerebral /ue se traducir!n en sntomas psicol+#icos de ansiedad)

Teor+a ,sicodin3(ica.

*l creador es Freud) 1i2o /ue la an#ustia es m!s un proceso biol+#ico 7fisiol+#ico8 insatisfec,o 7respuesta del or#anismo ante la sobree0citaci+n derivada del impulso se0ual <libido= para posteriormente lle#ar a otra interpretaci+n en donde la an#ustia sera la se-al peli#rosa en situaciones de alarma) e#n esta teora, la an#ustia procede de la luc,a del individuo entre el ri#or del sper yo y de los instintos pro,ibidos 7ello8 donde los estmulos instintivos inaceptables para el su2eto desencadenaran un estado de ansiedad)

Teor+as 'onductistas. *l conductismo se basa en /ue todas las conductas son aprendidas y en al#n momento de la vida se asocian a estmulos favorables o desfavorables adoptando as una connotaci+n /ue va a mantenerse posteriormente) e#n esta teora, la ansiedad es el resultado de un proceso condicionado de modo /ue los su2etos /ue la padecen ,an aprendido err+neamente a asociar estmulos en un principio neutros, con acontecimientos vividos como traum!ticos y por tanto amenazantes, de manera /ue cada vez /ue se produce contacto con dic,os estmulos se desencadena la an#ustia asociada a la amenaza) .a teora del aprendiza2e social dice /ue se puede desarrollar ansiedad no solo a trav3s de la e0periencia o informaci+n directa de acontecimientos traum!ticos, sino a trav3s del aprendiza2e observacional de las personas si#nificativas al entorno)

Teor+as 'ogniti-istas.

Considera la ansiedad como resultado de >co#niciones> patol+#icas) e puede decir /ue el individuo >eti/ueta> mentalmente la situaci+n y la afronta con un estilo y conducta determinados) Por e2emplo, cual/uiera de nosotros podemos tener una sensaci+n fsica molesta en un momento determinado, si bien la mayora de nosotros no concedemos nin#n si#nificado a esta e0periencia) &o obstante e0isten personas /ue interpretan ello como una se-al de alarma y una amenaza para su salud fsica o ps/uica lo cual provoca una respuesta neurofisiol+#ica desencadenando as la ansiedad

 'lasificacin de los Trastornos de Ansiedad

'risis de Angustia La crisis de angustia se define como la aparici+n m!s o menos repentina, muc,as veces sin motivo aparente, de una sensaci+n de miedo intenso acompa-ado de un importante malestar corporal y una serie de sntomas, /ue pueden variar entre diferentes personas)

'riterios para el diagnstico

Aparici+n temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompa-ada de cuatro 7o m!s8 de los si#uientes sntomas, /ue se inician bruscamente y alcanzan su m!0ima e0presi+n en los primeros (' min" #. palpitaciones, sacudidas del coraz+n o elevaci+n de la frecuencia cardaca $. sudoraci+n %. temblores o sacudidas &. sensaci+n de a,o#o o falta de aliento 4. sensaci+n de atra#antarse 5. opresi+n o malestar tor!cico 6. n!useas o molestias abdominales 7. inestabilidad, mareo o desmayo 8. desrealizaci+n 7sensaci+n de irrealidad8 o despersonalizaci+n 7estar separado de uno mismo8 #9. miedo a perder el control o volverse loco ##. miedo a morir #$. parestesias 7sensaci+n de entumecimiento u ,ormi#ueo8 #%. escalofros o sofocaciones

Agorafo"ia

.a a#orafobia es un trastorno de ansiedad /ue consiste en el miedo a los lu#ares donde no se puede recibir ayuda, por temor a sufrir una crisis de p!nico) .os a#oraf+bicos temen las situaciones /ue puedan #enerarles sensaciones de ansiedad, miedo a la propia activaci+n fisiol+#ica y a los pensamientos sobre las consecuencias de e0perimentarlas, como la idea de morir) *ntre los miedos /ue e0perimenta el a#oraf+bico est!n el miedo a vivir una crisis, a desmayarse, a sufrir un infarto, a perder el control, a ,acer el ridculo, etc)

'riterios Diagnsticos

A) Aparici+n de ansiedad al encontrarse en lu#ares o situaciones donde escapar puede resultar difcil 7o embarazoso8 o donde, en el caso de aparecer una crisis de an#ustia inesperada o m!s o menos relacionada con una situaci+n, o bien sntomas similares a la an#ustia, puede no disponerse de ayuda) .os temores a#oraf+bicos suelen estar relacionados con un con2unto de situaciones caractersticas, entre las /ue se incluyen estar solo fuera de casa4 mezclarse con la #ente o ,acer cola4 pasar por un puente, o via2ar en autobs, tren o autom+vil) &ota" Considerar el dia#n+stico de fobia especfica si el comportamiento de evitaci+n se limita a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan s+lo se relaciona con acontecimientos de car!cter social) B) *stas situaciones se evitan 7p) e2), se limita el nmero de via2es8, se resisten a costa de un malestar o ansiedad si#nificativos por temor a /ue aparezca una crisis de an#ustia o sntomas similares a la an#ustia, o se ,ace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas) C) *sta ansiedad o comportamiento de evitaci+n no puede e0plicarse me2or por la presencia de otro trastorno mental como fobia social 7p) e2), evitaci+n limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse8, fobia especfica 7p) e2), evitaci+n limitada a situaciones aisladas como los ascensores8, trastorno obsesivo? compulsivo 7p) e2), evitaci+n de todo lo /ue pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminaci+n8, trastorno por estr3s postraum!tico 7p) e2), evitaci+n de estmulos relacionados con una situaci+n altamente estresante o traum!tica8 o trastorno de ansiedad por separaci+n 7p) e2), evitaci+n de abandonar el ,o#ar o la familia8)

Trastorno de Angustia sin Agorafo"ia 'riterios Diagnsticos:

A) e cumplen ( y %" () crisis de an#ustia inesperadas recidivantes %) al menos una de las crisis se ,a se#uido durante ( mes 7o m!s8 de uno 7o m!s8 de los si#uientes sntomas" 7a8 in/uietud persistente ante la posibilidad de tener m!s crisis 7b8 preocupaci+n por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias 7por e2), perder el control, sufrir un infarto de miocardio, >volverse loco>8 7c8 cambio si#nificativo del comportamiento relacionado con las crisis B) Ausencia de a#orafobia) C) .as crisis de an#ustia no se deben a los efectos fisiol+#icos directos de una sustancia 7p) e2), dro#as, f!rmacos8 o una enfermedad m3dica 7p) e2), ,ipertiroidismo8) 1) .as crisis de an#ustia no pueden e0plicarse me2or por la presencia de otro trastorno mental, como por e2emplo fobia social 7p) e2), aparecen al e0ponerse a situaciones sociales temidas8, fobia especfica 7p) e2), el e0ponerse a situaciones f+bicas especficas8, trastorno obsesivo?compulsivo 7p) e2), al e0ponerse a la suciedad cuando la obsesi+n versa sobre el tema de la contaminaci+n8, trastorno por estr3s postraum!tico 7p) e2), en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes8, o trastorno por ansiedad de separaci+n 7p) e2), al estar le2os de casa o de los seres /ueridos8)

Trastorno de Angustia con Agorafo"ia A) e cumplen ( y %" () crisis de an#ustia inesperadas recidivantes %) al menos una de las crisis se ,a se#uido durante ( mes 7o m!s8 de uno 7o m!s8 de los si#uientes sntomas"

7a8 in/uietud persistente por la posibilidad de tener m!s crisis 7b8 preocupaci+n por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias 7por e2), perder el control, sufrir un infarto de miocardio, >volverse loco>8 7c8 cambio si#nificativo del comportamiento relacionado con las crisis B) Presencia de a#orafobia) C) .as crisis de an#ustia no se deben a los efectos fisiol+#icos directos de una sustancia 7p) e2), dro#as, f!rmacos8 o una enfermedad m3dica 7p) e2), ,ipertiroidismo8) 1) .as crisis de an#ustia no pueden e0plicarse me2or por la presencia de otro trastorno mental, como por e2emplo fobia social 7p) e2), aparecen al e0ponerse a situaciones sociales temidas8, fobia especfica 7p) e2), el e0ponerse a situaciones f+bicas especficas8, trastorno obsesivo?compulsivo 7p) e2), al e0ponerse a la suciedad cuando la obsesi+n versa sobre el tema de la contaminaci+n8, trastorno por estr3s postraum!tico 7p) e2), en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes8, o trastorno por ansiedad por separaci+n 7p) e2), al estar le2os de casa o de los seres /ueridos8)

S+nto(as Asociados

? ata/ues de continua ansiedad, /ue no se concentran en una situaci+n o cosa especfica) ? Personas apre,ensivas en relaci+n con los resulados de las actividades diarias y con sus seres /ueridos) ? Poco tolerantes a los efectos secundarios de los f!rmacos) ? ) Anticipan desenlaces catastr+ficos) ) Visita e0cesiva a los centros asistenciales) ) Ausentismo escolar ) 1esmotivados, aver#onzados e infelices) ) @rastorno depresivo mayor)

) Consumo de alco,ol u otras sustancias) ) Ansiedad #eneralizada y fobia social) ) Aipocondra) ) Aipertensi+n arterial) ) Asma ,re-alencia

.os estudios sobre este trastorno ,an ,allado /ue el (?%B de la poblaci+n #eneral presenta este trastorno) in embar#o en la poblaci+n clnica esta tasa es sumamente elevada, este trastorno se dia#nostica en el ('B de los pacientes derivados a consulta de salud mental, entre el ('B y el C'B de pacientes con enfermedades respiratorias, neurol+#icas y vestibular tambi3n presentan este trastorno, y puede lle#ar ,asta el D' B en pacientes con enfermedades cardiovasculares 'urso

.a edad de inicio vara considerablemente, aun/ue lo mas tpico es /ue el trastorno se presente a final de la adolescencia y la mitad de la cuarta d3cada de la vida) Un nmero reducidos de casos puede iniciarse en la se#unda infancia y aun/ue es muy poco frecuente, el trastorno puede aparecer en personas mayores de EF a-os) Aun/ue no ,ay un momento especfico /ue determine la aparici+n de a#orafobia suele aparecer en el primer a-o de crisis de an#ustia recidivantes) *l curso de a#orafobia y el de las crisis de an#ustias es variable e independiente el uno del otro) *n ocasiones una disminuci+n en la crisis de an#ustia es se#uido por una disminuci+n de la a#orafobia, sin embar#o otras veces esta ltima ad/uiere un car!cter cr+nico independiente de las crisis de an#ustia)

!o"ia Espec+fica

1efinici+n" e caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente si#nificativa como respuesta a la e0posici+n a situaciones u ob2etos especficos temidos, lo /ue suele dar a comportamientos de evitaci+n) 'riterios Diagnsticos:

A) @emor acusado y persistente /ue es e0cesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipaci+n de un ob2eto o situaci+n especficos) 7p) e2), volar precipicios, animales, administraci+n de inyecci+n, visi+n de san#re8) B) .a e0posici+n al estimulo f+bico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, /ue puede tomar la forma de una crisis de an#ustia situacional o m!s o menos relacionada con una situaci+n determinada) &ota" *n los ni-os la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinc,es, in,ibici+n o abrazos) C) .a persona reconoce /ue este miedo es e0cesivo o irracional) &ota" *n los ni-os este reconocimiento puede faltar)

1) .a7s8 ituaci+n7es8 se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar) *) .os comportamientos de evitaci+n, la anticipaci+n ansiosa, o el malestar provocados por la7s8 situaci+n7es8 temida7s8 interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales 7o acad3micas8 o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente si#nificativo) F) *n los menores de (G a-os la duraci+n de estos sntomas debe ,aber sido de D meses como mnimo) H) .a ansiedad, las crisis de an#ustia o los comportamientos de evitaci+n f+bica asociados a ob2etos o situaciones especficos no pueden e0plicarse me2or por la presencia de otro trastorno mental, por e2emplo, un trastorno obsesivo?compulsivo 7p) e2), miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminaci+n8, trastorno por estr3s postraum!tico 7p) e2), evitaci+n de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante8, trastorno de ansiedad por separaci+n 7p) e2), evitaci+n de ir a la escuela8, fobia social 7p) e2), evitaci+n de situaciones sociales por miedo a /ue resulten

embarazosas8, trastorno de an#ustia con a#orafobia, o a#orafobia sin ,istoria de trastorno de an#ustia) *specificar tipo" Tipo ani(al Tipo a("iental 7p) e2), alturas, tormentas, a#ua8 Tipo sangre*in ecciones*da:o Tipo situacional 7p) e2), aviones, ascensores, recintos cerrados8 Otros tipos 7p) e2), evitaci+n f+bica de situaciones /ue pueden provocar atra#antamiento, v+mito o ad/uisici+n de una enfermedad4 en los ni-os, evitaci+n de sonidos intensos o personas disfrazadas8) ,re-alencia: Aun/ue son frecuentes en la poblaci+n #eneral, las fobias raramente provocan un malestar o un deterioro #eneral suficientes como para permitir realizar el dia#n+stico de fobia especfica) .as cifras de prevalencia publicadas en la literatura pueden variar se#n los umbrales empleados para determinar el malestar o deterioro #eneral a /ue dan lu#ar y el tipo de fobias estudiadas) *n la poblaci+n #eneral la tasa de prevalencia anual se sita alrededor del E al G)GB, mientras /ue la pre?valencia #lobal oscila entre el I,% y el ((,C B) .as tasas de prevalencia disminuyen con la edad) Asimismo las estimaciones de la prevalencia varan en los distintos tipos de fobias especficas) Curso" .os primeros sntomas de una fobia especifica aparecen ,abitualmente en la ni-ez y la primera etapa de la adolescencia, pudi3ndolo ,acer a una edad m!s temprana en los ,ombres) .a media de edad de inicio vara en cada tipo de fobia especfica) Para la fobia situacional, la edad de inicio tiende a se#uir una distribuci+n bimodal, con un primer pico de incidencia en la se#unda infancia y un se#undo pico en la mitad de la tercera d3cada de la vida) Para la fobia ambiental 7p) e2), fobia a las alturas8, el inicio suele situarse en la se#unda infancia, si bien muc,os casos nuevos de fobia a las alturas aparecen al principio de la edad adulta) .a se#unda infancia tambi3n suele constituir la edad de inicio en la fobia animal y en la fobia a la san#re?inyecciones? da-o) *l miedo a un estmulo se ,alla ,abitualmente presente por al#n tiempo antes de convertirse en lo suficientemente molesto y deteriorante como para ser considerado fobia especifica)

*ntre los factores /ue predisponen a la aparici+n de fobia especfica cabe citar los acontecimientos traum!ticos 7como el ser atacado por un animal o /uedar atrapado en un lu#ar pe/ue-o y cerrado8, crisis de an#ustia inesperadas en la situaci+n /ue se convertir! en temida, observaci+n de otros individuos /ue sufren traumatismos o muestran temor 7p) e2), presenciar cadas desde #randes alturas o personas /ue se asustan en presencia de ciertos animales8 y transmisi+n de informaciones 7p) e2), repetidas advertencias paternas sobre los peli#ros de ciertos animales o reporta2es periodsticos sobre cat!strofes a3reas8) .os ob2etos o situaciones temidos tienden a implicar aspectos /ue ciertamente pueden o ,an podido representar una amenaza en al#n momento de la ,istoria de la ,umanidad) .as fobias #eneradas por acontecimientos traum!ticos o por crisis de an#ustia inesperadas acostumbran a aparecer de forma particularmente a#uda) .as fobias de ori#en traum!tico no presentan una edad de inicio caracterstica 7p) e2), el miedo a atra#antarse /ue suele se#uir a un episodio de obstrucci+n farn#ea total o parcial puede aparecer pr!cticamente a cual/uier edad8) .as fobias /ue persisten durante toda la etapa adulta rara vez suelen remitir 7s+lo ocurre en un %' B de los casos8)

!o"ia Social

1efinici+n" e caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente si#nificativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo /ue suele dar a comportamientos de evitaci+n) 'riterios diagnsticos: A) @emor acusado y persistente por una o m!s situaciones sociales o actuaciones en pblico en las /ue el su2eto se ve e0puesto a personas /ue no pertenecen al !mbito familiar o a la posible evaluaci+n por parte de los dem!s) *l individuo teme actuar de un modo 7o mostrar sntomas de ansiedad8 /ue sea ,umillante o embarazoso) &ota" *n los ni-os es necesario ,aber demostrado /ue sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y ,an e0istido siempre, y /ue la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no s+lo en cual/uier interrelaci+n con un adulto) B) .a e0posici+n a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, /ue puede tomar la forma de una crisis de an#ustia situacional o m!s o menos relacionada con una

situaci+n) &ota" *n los ni-os la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinc,es, in,ibici+n o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar) C) *l individuo reconoce /ue este temor es e0cesivo o irracional) &ota" *n los ni-os puede faltar este reconocimiento)

1) .as situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se e0perimentan con ansiedad o malestar intensos) *) .os comportamientos de evitaci+n, la anticipaci+n ansiosa, o el malestar /ue aparece en la7s8 situaci+n7es8 social7es8 o actuaci+n7es8 en pblico temida7s8 interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales 7o acad3micas8 o sociales, o bien producen un malestar clnicamente si#nificativo) F) *n los individuos menores de (G a-os la duraci+n del cuadro sintom!tico debe prolon#arse como mnimo D meses) H) *l miedo o el comportamiento de evitaci+n no se deben a los efectos fisiol+#icos directos de una sustancia 7p) e2), dro#as, f!rmacos8 o de una enfermedad m3dica y no pueden e0plicarse me2or por la presencia de otro trastorno metal 7p) e2), trastorno de an#ustia con o sin a#orafobia, trastorno de ansiedad por separaci+n, trastorno dism+rfico corporal, un trastorno #eneralizado del desarrollo o trastorno es/uizoide de la personalidad8) A) i ,ay una enfermedad m3dica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos 7p) e2), el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de ParJinson o a la e0,ibici+n de conductas alimentarias anormales en la anore0ia nerviosa o en la bulimia nerviosa8) Especificar si: ;eneralizada" si los temores ,acen referencia a la mayora de las situaciones sociales 7considerar tambi3n el dia#n+stico adicional de trastorno de la personalidad por evitaci+n8) ,re-alencia:

.os estudios epidemiol+#icos ,an puesto de relieve una prevalencia #lobal para la fobia social /ue oscila entre el C y el (C B) *stas cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos para cuantificar el malestar clnico o la afectaci+n de la actividad #lobal del individuo y los tipos de situaciones sociales ob2eto de estudio) *n uno de estos traba2os el %' B de los casos manifestaba un miedo e0cesivo a ,ablar o actuar en pblico, pero s+lo un % B apro0imadamente pareca e0perimentar suficiente malestar o afectaci+n #eneral como para poder ase#urar /ue se trataba de una fobial social) *n la poblaci+n #eneral la mayora de los individuos con fobia social temen ,ablar en pblico, mientras /ue un poco menos de la mitad de estos casos confesaba tener miedo de ,ablar con e0tra-os o conocer a #ente nueva) Ktros temores relacionados con las actuaciones en pblico 7p) e2), comer, beber o escribir delante de los dem!s, o permanecer en una sala de espera8 parecen menos frecuentes) *n los centros asistenciales la #ran mayora de las personas con fobia social sienten temor por m!s de un tipo de situaci+n social) .a fobia social rara vez constituye un motivo de in#reso ,ospitalario) *ntre los pacientes con trastorno de ansiedad en r3#imen ambulatorio, un ('?%' B presentan i#ualmente al#n tipo de fobia social, si bien estas cifras varan ampliamente de unos estudios a otros) Curso" .a fobia social suele aparecer tpicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el ante?cedente infantil de timidez o in,ibici+n social) Al#unos individuos sitan el inicio del cuadro al principio de la se#unda infancia) .a aparici+n del trastorno puede se#uir bruscamente a una e0periencia estresante o ,umillante, o bien puede ,acerlo de forma lenta e insidiosa) *l curso de la fobia social acostumbra a ser cr+nico o continuo) A menudo persiste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta) .a intensidad del trastorno y sus consecuencias en la actividad diaria del individuo dependen principalmente de los acontecimientos vitales estresantes y de las e0i#encias sociales del lu#ar o la profesi+n) Por e2emplo, la fobia social puede disminuir cuando el individuo /ue siente temor por las citas con las c,icas lo#ra casarse y volver a aparecer con toda su intensidad si a/u3l se /ueda viudo) A veces la fobia social aparece por primera vez cuando el individuo obtiene un ascenso en el traba2o /ue le obli#a, por e2emplo, a ,ablar a menudo ante el pblico, cuando nunca antes se ,aba visto en la necesidad de tener /ue ,acerlo)

Trastorno por Estr0s Agudo

*s el producto de una a#resi+n intensa 7an violenta8 ya sea fsica o emocional, limitada en el tiempo pero /ue supere el umbral del su2eto, da lu#ar a una respuesta tambi3n intensa, r!pida y muc,as veces violenta 'riterios para el diagnstico de !&%.9 Trastorno por estr0s agudo <%97.%= A) .a persona ,a estado e0puesta a un acontecimiento traum!tico en el /ue ,an e0istido ( y %" () .a persona ,a e0perimentado, presenciado o le ,an e0plicado uno 7o m!s8 acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su inte#ridad fsica o la de los dem!s) %) la persona ,a respondido con un temor, una desesperanza o un ,orror intensos B) 1urante o despu3s del acontecimiento traum!tico, el individuo presenta tres 7o m!s8 de los si#uientes sntomas disociativos" () sensaci+n sub2etiva de embotamiento, desape#o o ausencia de reactividad emocional %) reducci+n del conocimiento de su entorno 7p) e2), estar aturdido8 C) desrealizaci+n E) despersonalizaci+n F) amnesia disociativa 7p) e2), incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma8) C) *l acontecimiento traum!tico es ree0perimentado persistentemente en al menos una de estas formas" im!#enes, pensamientos, sue-os, ilusiones, episodios de flas,bacJ recurrentes o sensaci+n de estar reviviendo la e0periencia, y malestar al e0ponerse a ob2etos o situaciones /ue recuerdan el acontecimiento traum!tico) 1) *vitaci+n acusada de estmulos /ue recuerdan el trauma 7p) e2), pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lu#ares, personas8) *) ntomas acusados de ansiedad o aumento de la activaci+n 7arousal8 7p) e2), dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentraci+n, ,ipervi#ilancia, respuestas e0a#eradas de sobresalto, in/uietud motora8) F) *stas alteraciones provocan malestar clnicamente si#nificativo o deterioro social, laboral o de otras !reas importantes de la actividad del individuo,

o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables) H) *stas alteraciones duran un mnimo de % das y un m!0imo de E semanas, y aparecen en el primer mes /ue si#ue al acontecimiento traum!tico) S+nto(as trastornos asociados

'aracter+sticas descripti-as trastornos (entales asociados ) *n el trastorno por estr3s a#udo pueden aparecer sntomas de desesperaci+n y desesperanza, /ue en ocasiones son lo suficientemente intensos y persistentes como para cumplir los criterios del trastorno depresivo mayor, en cuyo caso es pertinente re#istrar 3ste como dia#n+stico adicional) i el acontecimiento traum!tico produ2o la muerte o ,eridas #raves a otras personas, el individuo puede sentirse culpable por ,aber salido ileso o no ,aber prestado la suficiente ayuda a los dem!s) .os individuos con este trastorno suelen verse a s mismos como los #randes responsables de las consecuencias de lo acaecido) Asimismo, despu3s del trauma puede ,aber comportamientos de ries#o o de car!cter impulsivo) ,re-alencia .a prevalencia del trastorno por estr3s a#udo en la poblaci+n e0puesta a acontecimientos traum!ticos de car!cter e0tremo depende de la intensidad y persistencia del trauma y del #rado de e0?posici+n a 3ste) .a prevalencia del trastorno por estr3s a#udo en la poblaci+n #eneral se desconoce) *n los pocos estudios /ue e0isten al respecto se ,an comunicado porcenta2es /ue oscilan entre el (E y el CCB de los individuos e0puestos a un traumatismo #rave 7p) e2), sufrir un accidente de tr!fico, ser una vctima de un tiroteo8

'urso .os sntomas del trastorno por estr3s a#udo se e0perimentan durante o inmediatamente despu3s del trauma, duran como mnimo % das y, o bien se resuelven en las E primeras semanas despu3s del acontecimiento traum!tico, o bien el dia#n+stico debe ser sustituido) Cuando los sntomas persisten m!s de ( mes, puede estar indicado el dia#n+stico de trastorno por estr3s postraum!tico si se cumple la totalidad de sus criterios dia#n+sticos) .a intensidad, duraci+n y

pro0imidad de la e0posici+n al acontecimiento traum!tico son los factores m!s importantes en relaci+n con la posibilidad de presentar un trastorno por estr3s a#udo) *0isten al#unas pruebas /ue demuestran /ue la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las e0periencias durante la etapa infantil, los ras#os de la personalidad y los trastornos mentales pree0istentes pueden influir en la aparici+n del trastorno por estr3s a#udo) *ste trastorno puede aparecer en individuos sin nin#n factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento resulta muy traum!tico)

Trastorno de Ansiedad ;eneralizada 'riterios para el diagnstico A) Ansiedad y preocupaci+n e0cesivas 7e0pectaci+n aprensiva8 sobre una amplia #ama de acontecimientos o actividades 7como el rendimiento laboral o escolar8, /ue se prolon#an m!s de D meses) B) Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupaci+n) C) .a ansiedad y preocupaci+n se asocian a tres 7o m!s8 de los seis sntomas si#uientes 7al#unos de los cuales ,an persistido m!s de D meses8) &ota" *n los ni-os s+lo se re/uiere uno de estos sntomas" 7(8 ;n/uietud o impaciencia 7%8 Fati#abilidad f!cil 7C8 1ificultad para concentrarse 7E8 ;rritabilidad 7F8 @ensi+n muscular 7D8 Alteraci+n del sue-o 7dificultad para conciliar o mantener el sue-o, o sensaci+n al despertarse de sue-o no reparador8 1) *l centro de la ansiedad y de la preocupaci+n no se limita a los sntomas de un trastorno4 por e2emplo, la ansiedad o preocupaci+n no ,acen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de an#ustia 7como en el trastorno de an#ustia8, pasarlo mal en pblico 7como en la fobia social8, contraer una enfermedad 7como en el trastorno obsesivo?compulsivo8, estar le2os de casa o de los seres /ueridos 7como en el trastorno de ansiedad por separaci+n8, en#ordar 7como en la anore0ia nerviosa8, tener /ue2as de mltiples sntomas fsicos 7como en el trastorno de

somatizaci+n8 o padecer una enfermedad #rave 7como en la ,ipocondra8, y la ansiedad y la preocupaci+n no aparecen e0clusivamente en el transcurso de un trastorno por estr3s postraum!tico) *) .a ansiedad, la preocupaci+n o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente si#nificativo o deterioro social, laboral o de otras !reas importantes de la actividad del individuo) F) *stas alteraciones no se deben a los efectos fisiol+#icos directos de una sustancia 7p) e2), dro#as, f!rmacos8 o a una enfermedad m3dica 7p) e2), ,ipertiroidismo8 y no aparecen e0clusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de !nimo, un trastorno psic+tico o un trastorno #eneralizado del desarrollo) S+nto(as trastornos (entales asociados:

A la tensi+n muscular /ue presentan estos individuos pueden a-adirse temblores, sacudidas, in/uietud motora, y dolores o entumecimientos musculares) $uc,os individuos con @rastorno de ansiedad #eneralizada tambi3n pueden presentar sntomas som!ticos 7p) e2), manos fras y pe#a2osas, boca seca, sudoraci+n, n!useas o diarreas, pola/uiuria, problemas para tra#ar o /ue2as de tener Lal#o en la #ar#antaM8 y respuestas de sobresalto e0a#eradas) .os sntomas depresivos tambi3n son frecuentes) *l @rastorno de ansiedad #eneralizada suele coe0istir con trastornos del estado de !nimo 7p) e2), trastorno depresivo mayor o trastorno distmico8, con otros trastornos de ansiedad 7p) e2), @rastorno de an#ustia, Fobia social, Fobia especfica8 y con trastornos relacionados con sustancias 7p) e2), dependencia o abuso de alco,ol o sedantes, ,ipn+ticos o ansiolticos8) Ktros trastornos normalmente asociados al estr3s 7p) e2), sndrome del colon irritable, dolores de cabeza8 acompa-an con bastante frecuencia al @rastorno de ansiedad #eneralizada) ,re-alencia" *n muestras de poblaci+n #eneral la prevalencia anual del trastorno de ansiedad #eneralizada se sita en el CB apro0imadamente, mientras /ue la prevalencia #lobal lle#a ,asta el FB) *n los centros m3dicos para trastornos de ansiedad apro0imadamente el (%B de los individuos presenta un trastorno de ansiedad #eneralizada) 'urso

$uc,os individuos con trastornos de ansiedad #eneralizada se consideran ansiosos o nerviosos de toda la vida) Aun/ue m!s de la mitad de los /ue acuden a la consulta manifiestan /ue el trastorno de ansiedad #eneralizada empez+ en la se#unda infancia o la adolescencia, no es raro /ue el trastorno se inicie a partir de los %' a-os de edad) *l curso es de car!cter cr+nico, pero fluctuante, con frecuentes a#ravamientos coincidiendo con perodos de estr3s)

Diagnstico diferencial Otros Trastorno > EA 1ebido a enfermedad m3dica 7traumatismo craneoencef!lico8 Relacionado con sustancias 71ro#a, alco,ol8 @rastorno por estr3s postraum!tico Se(e)anza Reacciones emocionales y fisi+l Reacciones emocionales y fisi+l ntomas /ue cumplen los criterios del dia#n+stico Diferencia on totalmente de base fisiol+#ica *fectos de la sustancia in,ibidora o productora de sntomas A#udo4 % das, no m!s de E semanas Postraum!tico" ntomas superior al mes

Diagnostico diferencial" *l @rastorno de Ansiedad Heneralizada 7@AH8 ,a de diferenciarse de" ? @RA @KR&K 1* A& ;*1A1 1*B;1K A *&F*R$*1A1 $61;CA" los sntomas se e0plican por los efectos fisiol+#icos directos de una enfermedad 7p) e2) ,ipertiroidismo8) ? @RA @KR&K 1* A& ;*1A1 ;&1UC;1K PKR U @A&C;A " ,ay una sustancia ?dro#a, medicamento o t+0ico?, /ue provoca los sntomas de ansiedad) 7P) e2) #ran ansiedad tras la in#esta de e0cesiva cafena)8

? A& ;*1A1 *& K@RK @RA @KR&K $*&@A.* " la in/uietud e0cesiva se relaciona con la posibilidad de sufrir un ata/ue de p!nico ?trastorno de an#ustia?, con pasarlo mal en pblico ?fobia social?, en#ordar ?anore0ia nerviosa?, temor a padecer una #rave enfermedad ?,ipocondra?, presentar mltiples sntomas fsicos ?trastorno de somatizaci+n?, o con la preocupaci+n, en la infancia, por el bienestar de los seres /ueridos o por el ,ec,o de estar ale2ado de ellos o del ,o#ar ?trastorno de ansiedad por separaci+n)

? ;1*A KB * ;VA *& *. @RA @KR&K KB * ;VK CK$PU. ;VK" no son sencillas preocupaciones por problemas cotidianos, sino, m!s bien, pensamientos intrusos, importunos, /ue suelen ir acompa-ados de rituales compulsivos para reducir la ansiedad /ue #eneran) ? @RA @KR&K PKR * @R6 PK @RAU$N@;CK" si la ansiedad #eneralizada s+lo se da en el transcurso de un trastorno por estr3s postraum!tico, se dia#nostica, nicamente, 3ste ltimo) ? @RA @KR&K A1AP@A@;VK CK& A& ;*1A1" s+lo se establece este dia#n+stico cuando no se cumplen los criterios para el dia#n+stico del resto de trastornos de ansiedad, se debe,adem!s a un estresante, y no se prolon#a m!s all! de D meses desde la desaparici+n del estresante) ? A& ;*1A1 *& @RA @KR&K 1*. * @A1K 1* N&;$K O *& @RA @KR&K P ;CP@;CK " la ansiedad aparece s+lo en el transcurso de 3stos) Adem!s e0isten otros sntomas especficos de cada uno de estos dos #rupos)

Trastorno de Ansiedad por Separacin 'riterios para el diagnstico A) Ansiedad e0cesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del su2eto, concerniente a su separaci+n respecto del ,o#ar o de las personas con /uienes est! vinculado, puesta de manifiesto por tres 7o m!s8 de las si#uientes circunstancias" 7(8 malestar e0cesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separaci+n respecto del ,o#ar o de las principales fi#uras vinculadas

7%8 preocupaci+n e0cesiva y persistente por la posible p3rdida de las principales fi#uras vinculadas o a /ue 3stas sufran un posible da-o 7C8 preocupaci+n e0cesiva y persistente por la posibilidad de /ue un acontecimiento adverso d3 lu#ar a la separaci+n de una fi#ura vinculada importante 7p) e2), e0traviarse o ser secuestrado8 7E8 resistencia o ne#ativa persistente a ir a la escuela o a cual/uier otro sitio por miedo a la separaci+n 7F8 resistencia o miedo persistente o e0cesivo a estar en casa solo o sin las principales fi#uras vinculadas, o sin adultos si#nificativos en otros lu#ares 7D8 ne#ativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una fi#ura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa 7I8 pesadillas repetidas con tem!tica de separaci+n 7G8 /ue2as repetidas de sntomas fsicos 7como cefaleas, dolores abdominales, n!useas o v+mitos8 cuando ocurre o se anticipa la separaci+n respecto de fi#uras importantes de vinculaci+n B) .a duraci+n del trastorno es de por lo menos E semanas) C) *l inicio se produce antes de los (G a-os de edad) 1) .a alteraci+n provoca malestar clnicamente si#nificativo o deterioro social, acad3mico 7laboral8 o de otras !reas importantes de la actividad del individuo) *) .a alteraci+n no ocurre e0clusivamente en el transcurso de un trastorno #eneralizado del desarrollo, es/uizofrenia u otro trastorno pospsic+tico, y en adolescentes y adultos no se e0plica me2or por la presencia de un trastorno de an#ustia con a#orafobia) *specificar si" Q ;nicio temprano" si el inicio tiene lu#ar antes de los D a-os de edad S+nto(as trastornos (entales asociados

.os ni-os con trastorno de ansiedad por separaci+n tienden a proceder de familias cuyos miembros est!n muy estrec,amente unidos) Al ale2arse del ,o#ar o de las personas con /uienes est!n m!s vinculados, pueden manifestarse de modo recurrente retraimiento social, apata, tristeza, o dificultades para concentrarse en el traba2o en el 2ue#o) *n funci+n de su edad, los su2etos pueden e0perimentar miedo ,acia animales, monstruos, la oscuridad, fantasmas, ladrones, secuestradores, accidentes de autom+viles, via2es en avi+n y otras situaciones /ue son percibidas como peli#rosas para la inte#ridad de la familia o para s mismos) on frecuentes las preocupaciones acerca de la muerte y el morir) .a ne#atividad a ir a la escuela puede dar lu#ar a problemas acad3micos y a evitaci+n social) .os ni-os pueden /ue2arse de /ue nadie los /uiere, o de /ue nadie les cuida, y /ue otros desearan /ue estuvieran muertos) Cuando est!n muy alterados ante la perspectiva de una separaci+n, pueden mostrarse col3ricos y, ocasionalmente, #olpear a al#uien /ue est! forzando a dic,a separaci+n) *st!n solos especialmente por la noc,e en la oscuridad, los ni-os de menos edad pueden e0plicar e0periencias perceptivas inusuales 7p) e2) Ver personas /ue dan vuelta por su ,abitaci+n, criaturas monstruosas /ue intentan co#erlos, sienten /ue unos o2os le miran atentamente8) .os ni-os con este trastorno suelen ser descritos como e0i#entes, intrusivos y precisando atenci+n constante) *l trastorno puede preceder al desarrollo de un trastorno de an#ustia con a#ora#ofobia) ,re-alencia *l trastorno de ansiedad por separaci+n no es raro4 su prevalencia se estima en torno al EB en ni-os y adolescentes 2+venes) .a prevalencia del trastorno de ansiedad por separaci+n va decreciendo con la edad a lo lar#o de la infancia y la adolescencia) 'urso *l trastorno de ansiedad por separaci+n puede aparecer tras al#una situaci+n estresante 7p) e2) *l fallecimiento de un familiar o de un cac,orro, una enfermedad del ni-o o de un familiar, un cambio de escuela, un traslado a una nueva vecindad o una emi#raci+n8) *l inicio puede ocurrir tempranamente en edad preescolar, pero tambi3n en cual/uier momento antes de los (G a-os4 sin embar#o, no es frecuente el inicio en plena adolescencia) @picamente ,ay periodos de e0acerbaci+n y de remisi+n) *n al#unos casos, tanto la ansiedad por una posible separaci+n como la evitaci+n de situaciones /ue impli/uen separaci+n 7p) e2) ;r a la escuela8 puede persistir durante varios a-os) in embar#o, la mayora de los ni-os con trastorno de ansiedad por

separaci+n no presentan trastornos de ansiedad incapacitantes en los estudios de se#uimiento) Diagnstico diferencial: *l @rastorno de ansiedad por separaci+n o al#uno de sus sntomas caractersticos puede ser confundido con otros trastornos o con ciertos comportamientos no patol+#icos) Por ello es importante ,acer el dia#n+stico diferencial con" ? R*CAARK * CK.AR *& .A FKB;A * CK.AR" se debe al miedo a ,acer el ridculo ante los dem!s, o a condiciones aversivas del medio, m!s /ue al temor por separarse de las fi#uras si#nificativas) ? @RA @KR&K H*&*RA.;RA1K 1*. 1* ARRK..K" tambi3n puede ,aber ansiedad por separaci+n, pero adem!s ,ay una alteraci+n de las relaciones sociales, incluidas las familiares) era, por e2emplo, el caso del autismo) ? * SU;RKFR*&;A U K@RK @RA @KR&K P ;CP@;CK " suelen iniciarse a una edad m!s tarda y tienen una serie de sntomas caractersticos 7alucinaciones, delirios, aplanamiento afectivo8 /ue son la causa principal del malestar) &o obstante, en el trastorno de ansiedad por separaci+n puede ,aber ciertas e0periencias perceptivas inusuales, aun/ue se basan en un estmulo real, s+lo suceden en situaciones determinadas y son reversibles, lo /ue las diferencia de las alucinaciones) ? @RA @KR&K 1* A& ;*1A1 H*&*RA.;RA1A" la ansiedad no se limita a las situaciones /ue implican separaci+n de las fi#uras importantes) 1!ndose tambi3n ansiedad por el rendimiento acad3mico o deportivo, por el cumplimiento de obli#aciones o por las consecuencias de actos pasados) ? @RA @KR&K 1* A&HU @;A CK& AHKRAFKB;A o AHKRAFKB;A ;& A; @KR;A 1* @RA @KR&K 1* A&HU @;A" se inician a una edad m!s tarda y lo /ue se teme son las situaciones en /ue se puede padecer un ata/ue de p!nico inesperado o al#uno de sus sntomas) i bien en el trastorno de ansiedad por separaci+n la amenaza de la separaci+n puede elevar la ansiedad ,asta producirse una ata/ue de p!nico) ? AAC*R &KV;..K *& *. @RA @KR&K 1; KC;A." el absentismo escolar no se debe a la separaci+n de las fi#uras si#nificativas, m!s bien es

causado por el prop+sito de romper las normas) Adem!s el ni-oTa suele permanecer, durante este perodo, fuera de casa)

Diagnstico Diferencial Trastorno de angustia: *l trastorno de an#ustia se caracteriza por crisis de an#ustia recidivantes e inesperadas /ue son espontaneas, no desencadenadas por estmulos ambientales y sin nin#n motivo aparente /ue las 2ustifi/ue4 se diferencia de fobia social, fobia especifica, @rastorno de ansiedad #eneralizada, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por estr3s postraum!tico, debido a /ue las mismas son de car!cter situacional, es decir, se producen por una situaci+n determinada) Trastorno de angustia sin Trastorno de angustia con agorafo"ia agorafo"ia &o e0isten sntomas de Presencia de a#orafobia a#orafobia Se(e)anzas *n ambos se cumple los mismos criterios de @rastorno de An#ustia *n ambos los sntomas deben duran por lo menos ( mes !o"ia especifica: !o"ia especifica ntomas D meses mnimo in ansiedad permanente !o"ia especifica $iedo intenso a ob2etos o situaciones especificas

Trastorno de angustia con agorafo"ia ntomas ( mes o mas Con ansiedad permanente

!o"ia social $iedo intenso a situaciones sociales o actuaciones en publico Se(e)anzas ntomas D meses mnimo

!o"ia especifica ntomas D meses mnimo *l comportamiento aparece en el momento /ue se evidencia la situaci+n !o"ia especifica *l comportamiento es producido por ob2etos o situaciones especificas

Trastorno por estr0s postrau(3tico ntomas m!s de ( mes *l comportamiento aparece con posterioridad al acontecimiento peli#roso, sntomas adicionales Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o *l comportamiento est! relacionado con el contenido de ideas obsesivas

*n los casos de @rastorno de Ansiedad por eparaci+n no debe efectuarse el dia#nostico de Fobia *specifica si el comportamiento se limita e0clusivamente al temor de separarse de personas a las /ue el individuo se sienta li#ado) !o"ia Social Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad por ser observado Preocupaci+n por su rendimiento siendo evaluado, observado o no Se(e)anzas ntomas D meses o mas !o"ia social ntomas D meses mnimo *l comportamiento aparece al momento de e0perimentar una situaci+n social !o"ia social *l comportamiento es producido al relacionarse con otras personas fuera de su !mbito familiar Trastorno por estr0s postrau(3tico ntomas m!s de ( mes *l comportamiento aparece con posterioridad al acontecimiento peli#ro !o"ia social

Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o *l comportamiento es relacionado al contenido de ideas obsesivas

*n caso de un @rastorno de Ansiedad por eparaci+n no se indica un dia#nostico de Fobia ocial, debido a /ue la persona puede evitar las situaciones sociales por temor a ser separados de la persona /ue los cuida, por temor a ,acer el ridculo teniendo /ue volver a su casa) Trastorno O"sesi-o 'o(pulsi-o: Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o &o suele ser por problemas de la vida real Trastorno de ansiedad generalizada Preocupaci+n e0cesiva por ,ec,os de la vida real

*l dia#nostico de @rastorno Kbsesivo Compulsivo no de efectuarse si el contenido de las ideas se relacionan e0clusivamente con otro trastorno mental, como la in/uietud por un ob2eto o situaci+n temida en caso de Fobias *specifica o ocial) Trastorno por estr0s postrau(3tico: Trastorno por estr0s postrau(3tico ntomas m!s de ( mes Trastorno por estr0s agudo Cuadro sintom!tico debe aparecer en las primeras E semanas posteriores al acontecimiento traum!tico) Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o Pensamientos intrusos sin causa de un acontecimiento traum!tico

Trastorno por estr0s postrau(3tico Causado por acontecimiento traum!tico

Trastorno por estr0s agudo: Trastorno por estr0s agudo ntomas mnimo % das m!0imo ( mes *l comportamiento es producido por acontecimientos de muerte o amenazas a la inte#ridad fsica

!o"ia especifica social ntomas D meses mnimo *l comportamiento es producido por situaciones u ob2etos especificas o relacionadas con la socializaci+n

Trastorno por estr0s agudo Ansiedad durante el mes posterior a la e0posici+n de un evento traum!tico

Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad y preocupaci+n a ,ec,os de la vida real /ue se da en un periodo mayor a D meses

Trastorno de Ansiedad ;eneralizada: Trastorno de ansiedad por separacin eparaci+n con respecto al ,o#ar y personas a las /ue el ni-o est! vinculado Trastorno de ansiedad generalizada Preocupaci+n a diferentes temas, como competencia acad3mica, social, el futuro

*l dia#nostico adicional del @rastorno de Ansiedad Heneralizada solo debe considerarse cuando el ori#en de la ansiedad y preocupaci+n no est!n relacionados con @rastorno de An#ustia 7la in/uietud no se relaciona con la posibilidad de sufrir una crisis de an#ustia8, Fobia ocial 7al pasarlo mal con el publico8, trastorno Kbsesivo Compulsivo 7al con traer una enfermedad8, @rastorno de Ansiedad por eparaci+n 7en la preocupaci+n de estar le2os de casa o sin la persona /uerida8)

E-aluacin de los Trastornos de Ansiedad 'uestionarios de E-aluacin *0isten multitud de cuestionarios diri#idos a la evaluaci+n de la ansiedad) &osotros vamos a referir al#uno de ellos si#uiendo las orientaciones de V) Conde .opez y U).) Franc, Valverde 7(VGE8) .os cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatolo#a de los trastornos de ansiedad) Para la evaluaci+n de las distorsiones co#nitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluaci+n de otros trastornos) o Escala ?etero*aplicada para la e-aluacin de la ansiedad de @a(ilton: *st! compuesta por (E tems, cada uno correspondiente a un con2unto de manifestaciones de la ansiedad) *l evaluador asi#na una puntuaci+n de ' a E en funci+n de la frecuencia e intensidad en lo /ue se presentan los sntomas) 7Aamilton, (VFV8)

o Escala auto aplicada para la e-aluacin de la ansiedad de @a(ilton <'onde !renc?, #87&=: ;d3ntica a la anterior, pero permitiendo al paciente /ue autoevale los sntomas) o Escala de ansiedad de Aung <Aung, #86#=: Compuesta por %' tems con posibilidad de puntuaci+n de ( a E) *0iste una versi+n ,etero?aplicada y otra auto aplicada) o Escala de ansiedad (anifiesta de Ta lor <Ta lor, #84%=: Consta de F' items /ue el su2eto valora como >verdadero> o >falso>) $ide la ansiedad? ras#o, no el estado de ansiedad) Aun/ue no est! dise-ada para medir los cambios sintomatol+#icos, su puntuaci+n #lobal se relaciona con los cambios sintomatol+#icos) o Escala de ansiedad*depresin -ulnera"ilidad <@assan e? cols, #87#=: *st! compuesta por DC tems a los /ue el paciente debe de contestar >si> o >no>) *stos tems puntan en tres escalas" 7sub?escala de ansiedad, sub?escala de depresi+n y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional) .a sub? escala de depresi+n y sub?escala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional) .a sub?escala de depresi+n correlaciona con el B)1); 7K)V'8 y la sub?escala de vulnerabilidad con la escala & del *)P)S de *ysencJ) *sta escala permite al evaluador varias dimensiones /ue pueden presentarse con2untamente en la clnica) o Escala autoaplicada para la e-aluacin de la depresin*ansiedad de 2ecB* ,ic?ot: Consiste en una escala /ue a-ade (' items a los %( ori#inales de la escala de BecJ) *stos (' items reco#en informaci+n sobre sntomas de ansiedad) *s una escala autoaplicada) Puede ser til para evaluar cuadros ansioso? depresivos) !o"ia social:

.a evaluaci+n de la fobia social, lo mismo /ue de las otras fobias, debera estructurarse para considerar de forma sistem!tica los sntomas conductuales y sub2etivos y las reacciones a ellos) .a #ravedad de la fobia puede estimarse si nos enteramos del #rado en /ue interfiere con la vida diaria, incluyendo la capacidad para traba2ar y para llevar a cabo relaciones normales) Puede ser de #ran utilidad el pre#untar al paciente WSu3 te impide ,acer la fobiaX O ya no tuviera ese problema W /ue diferencia producira en tu vidaX) &o es necesaria una ,istoria detallada sobre el ori#en de una fobia) *s m!s importante identificar los factores /ue la mantienen, por/ue puede interferir con el pro#reso)

 Entre-ista se(iestructurada: .a entrevista estructurada para los trastornos por ansiedad ,a sido el formato de entrevista mas utilizado para los trastornos de ansiedad en #eneral) .a versi+n actual de la A1; si#ue los criterios propuestos por el 1 $?V;) @ambi3n tenemos la entrevista diri#ida para las ,abilidades sociales 7Caballo, (VVC8 es tambi3n muy til para muestrear las relaciones sociales del paciente incluyendo la evaluaci+n de la conducta especifica durante la interacci+n con el entrevistador) 1ic,a entrevista sirve para reco#er informaci+n detallada sobre la situaci+n, actividades y personas /ue el paciente evita y para conocer como interpreta el paciente las situaciones /ue le provocan ansiedad)

Instru(entos de Autoinfor(e *n la investi#aci+n sobre fobia social se ,an empleado instrumento de autoinforme /ue podran incluirse en cuatro cate#oras se#n sean instrumentos para medir" a8 temor y ansiedad, b8 ansiedad social, c8 timidez y d8 ,abilidades sociales) o Escalas:

*scala de ansiedad social, de .ieboYitz, esta consta de %E tems /ue evala la ansiedad relativa a la interacci+n social y a la actuaci+n en pblico, as como tambi3n la evitaci+n de dic,as situaciones) ;nventario de ansiedad y fobia social) *sta escala se compone de dos subpruebas, una dedicada a la fobia social de C% tems y otra a la a#orafobia de (C tems) *scala de ansiedad y evitaci+n social y temor a la evaluaci+n ne#ativa, estas dos escalas ,an sido las m!s utilizadas en el campo de la ansiedad social) .a primera esta compuesta por %G tems /ue se refiere a la ansiedad y evitaci+n asociada a interacciones sociales, mientras /ue la se#unda esta compuesta por C' tems y evala las propias e0pectativas a ser evaluados ne#ativamente por los dem!s ) *scala de Ansiedad ocial para &i-os 7 A C?R8 y Adolescentes 7 A ?A8 Ambas escalas constan de %% tems de los cuales E son nulos 7es decir, no se tienen en cuenta de cara a la puntuaci+n8) Por tanto, son (G los tems /ue se

a#rupan en tres subescalas" subescala de $iedo a la *valuaci+n &e#ativa 7F&*4 G tems8, subescala de Ansiedad y *vitaci+n ocial ante *0tra-os 7 A1?&4 D tems8 y la subescala de Ansiedad y *vitaci+n ocial ante #ente en Heneral 7 A1?H4 E tems8) .os tems se responden de acuerdo con una escala .iJert de C puntos) o Autoregistro

*ste es un m3todo muy pr!ctico y eficaz para evaluar la conducta de un individuo en su ambiente natural, fuera de la clnica o del laboratorio) *l autore#istro es un componente ,abitual de una #ran cantidad de pro#ramas co#nitivo? conductuales, incluyendo a/uellos centrados en la fobia social) e puede evaluar la frecuencia de los contactos sociales, sus antecedentes y consecuentes, el ran#o o numero de diferentes personas con las /ue interactan los pacientes, duraci+n de la interacciones, teas de conversaci+n o clases de interacci+n y autoevaluaciones de la ansiedad y de la ,abilidad social) ;#ualmente, se puede evaluar por separado la ansiedad esperada 7anticipada8 y la ansiedad real /ue se e0perimenta cuando se esta en la situaci+n, Trastorno de Ansiedad ;eneralizada

Cuestionario para el trastorno de ansiedad #eneralizada 7HA1S8 /ue fue actualizado para incluir todos los criterios dia#n+sticos del 1 $?V; para el @AH as como cuestiones actuales de investi#aci+n sobre la preocupaci+n) .os tems son una escala continua 7evaluados a lo lar#o de una escala de V puntos tipo .iJert8) Trastorno O"sesi-o 'o(pulsi-o

*ntrevista) Respecto a la entrevista su ob2etivo inicial es el realizar un an!lisis funcional de la conducta problema, en este caso la conducta obsesivo?compulsiva, adem!s de ello es aconse2able evaluar el nivel de stress sufrido por el su2eto o al /ue est! sometido, de forma cr+nica o a#uda, y en sus aspectos cualitativos y cuantitativos de leve a e0tremo, determinar tambi3n el nivel de adaptaci+n en el /ue se encuentra dependiendo de la #ravedad de la sintomatolo#a y del deterioro /ue est! #enerando en diversas !reas vitales del su2eto, 2unto a ello valorar la presencia de trastornos clnicos como ansiedad, depresi+n u otros y delimitar la presencia de trastornos de tipo or#!nico y de la personalidad del paciente) Respecto a los cuestionarios simplemente ,acer referencia a dos de ellos, el ;nventario Kbsesivo de .eyton 7;K.8 7Cooper, (VI'8, /ue ,a tenido una modificaci+n se#n Honz!lez Almendros 7(VGE8 por Allen y @une 7(VIF8 dando

lu#ar al Cuestionario Kbsesivo?Compulsivo de .ynfield, y el ;nventario Kbsesivo? Compulsivo del $audsley 7KC$8 7Aod#son y Rac,man, (VII4 Rac,man y Aod#son, (VG'8) Ambos, aun/ue tiles, adolecen en el coeficiente de fiabilidad y validez suficiente por lo /ue los resultados psicom3tricos /ue se obten#an de la administraci+nde ambos cuestionarios debe ser tomada con cautela, no obstante mientras se perfeccionan o se realizan m!s estudios sobre la validez y fiabilidad parece /ue el KC$ es el instrumento m!s viable de los /ue puedan conocerse para la evaluaci+n de la conducta obsesivo?compulsiva)

Trastorno de Estr0s ,ost*Trau(3tico

*n primer lu#ar se presentan al#unos principios #enerales del proceso de evaluaci+n clnica de este tipo de trastornos, destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando al#unos de los instrumentos m!s utilizados) *n se#undo lu#ar, se enumeran los sntomas mas comnmente relacionados con el @RA @KR&K PKR * @R6 PK @RAU$N@;CK y se describen brevemente al#unas de las patolo#as asociadas en este trastorno y /ue re/uieren en la mayora de las ocasiones de una evaluaci+n yTo tratamientos especficos) Para terminar se presentan los criterios dia#n+sticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la pr!ctica clnica, tomando como referencia el $anual 1ia#n+stico y *stadstico de los @rastornos $entales 71 $?;V8 y la Clasificaci+n ;nternacional de las *nfermedades 7C;*?('8)

Trata(iento *0isten tratamientos eficaces para los trastornos de ansiedad) Aun cuando los sntomas de varios trastornos pueden ser diferentes, tanto los medicamentos como la psicoterapia ,an demostrado ser eficaces para aliviar muc,os de los problemas a los /ue se deben enfrentar las personas /ue sufren de estas enfermedades) ENTRENAMIENTO ASERTICO.

.a asertividad es una parte de las ,abilidades sociales, /ue rene las conductas /ue nos permiten defender los derec,os de cada uno sin a#redir ni ser a#redido) er asertivo no si#nifica /uerer llevar siempre la raz+n, sino e0presar nuestas opiniones y puntos de vista, sean estos correctos o no) @odos tenemos tambi3n derec,o a e/uivocarnos) 1iri#ido a aumentar la ,abilidad de autoafirmaci+n del su2eto y la reducci+n de in,ibiciones conductuales) Cuando estas ,abilidades no estan lo suficientemente desarrolladas o se emplean de forma e/uivocada sur#e la frustraci+n y la insatisfacci+n) Con respecto a la salud mental es una t3cnica /ue se ,a demostrado efectiva en el tratamiento de la depresi+n, ansiedad y estr3s provocados por las relaciones interpersonales, nos ayuda a respetar a los dem!s y por ende a nosotros mismos) @3cnica de la asertividad)

TERA,IA ;RD,AE. *l #rupo alienta a /ue los pacientes enfrenten sus ansiedades sociales) 1entro de las sesiones de terapia #rupal los pacientes son e0puestos a situaciones sociales /ue #eneran ansiedad, durante y tras las cuales se les ense-a procedimientos de reestructuraci+n co#nitia) Al paciente se le ense-a a considerar vas alternativas de interpretaci+n de las situaciones sociales y e0aminar las capacidades y evidencias reales respecto de las propias creencias) REESTRD'TDRA'ION 'O;NITICA. <pasos=

IDENTI!I'AR EAS 'O;NI'IONES ,ERTINENTES" 7P*& A$;*&@K &*HA@;VK KBR* ; $; $K O KBR* .A R*ACC;K&* 1* .K K@RK 8 $UCAK P*& A$;*&@K K& AU@K$A@;CK * ;&K.U&@AR;K O PU*1*& * CAPAR A .A A@*&C;K& CK& C;*&@* O &K K.K PU*1*& *R P*& A$;*&@K V*RBA.* ;&K @A$B;*& CK$K ;$AH&* ) .os medios m!s frecuentes utilizados para identificar co#niciones son las pre#untas mas o menos retrospectivas del terapeuta y el autorre#istro, este ultima es muy importante por/ue las co#niciones identificadas en las situaciones reales pueden tener un si#nificado muy diferente de las informadas en la consulta)

@ambi3n es importante calificar en el #rado en /ue el paciente cree en estas co#niciones) 'OM,RENDER EE IM,A'TO DE EAS 'O;NI'IONES SO2RE EAS REA''IONES EMO'IONAEES F 'ONDD'TDAEES F 'ONSIDERAR EAS 'O;NI'IONES 'OMO @I,OTESIS GDE @AN DE SER DIS'DTIDAS F SOMETIDAS A ,RDE2A: e0isten diversas formas de interpretar una misma situaci+n y su impacto emocional y conductual son muy diferentes) A base de sucesos ,ipot3ticos el terapeua y el paciente deben traba2ar en posibles reacciones somaticas, afectivas y conductuales de esa situaci+n)

Cuestionar verbalemente las co#niciones inadecuadas mediante pre#untas e informaci+n correctiva y definir los pensamientos en t3rminos especficos y concretos) Conviene tener en cuenta /ue dentro de las co#niciones pueden distin#uirse dos niveles b!sicos, los pensamientos automaticos y los es/uemas o supuestos /ue tienen una mayor estabilidad y transitucionalidad y son mas resistentes al cambio) *n una primera etapa se cuestionan los pensamientos automaticos ne#ativos y posteriormente los supuestos disfuncionales)

Cuestionar conductualmente las co#niciones inadecuadas mediante pruebas o e0perimentos) *s un paso preliminar /ue pone en tela de 2uicio ciertas co#niciones yy facilita la realizaci+n del cuestionamiento conductual de las mismas) A trav3s de tareas o e0perimentos conductuales y si#uiendo un enfo/ue #radual, se somete a prueba la validez de los pensamientos) 1e cara a bordar el miedo a la evaluaci+n ne#ativa y sus consecuencias, los e0perimentos deben permitir evaluar las reacciones y pensamientos de los otros)

$odificar las co#niciones y sustituirlas por otras mas apropiadas) e supone /ue el identificar y modificar los supuestos disfuncionales b!sicos produce cambios mas profundos /ue el simple cambio de pensamientos concretos y conductuales y /ue es til prevenir las recaidas)

 INTEN'IHN ,ARADH;I'A e utiliza para el tratamiento de ansiedad de anticipaci+n) Ante los miedos, la reacci+n tpica es desear ,uir) *l esfuerzo por evitar el problema /ue se avecina provoca mayor ansiedad, como por e2emplo, el estudiante /ue teme realizar un mal e0amen y /ue con su preocupaci+n o ansiedad propicia un mal rendimiento) A trav3s de la intenci+n parado2ica se anima a desear /ue suceda lo /ue se teme, siendo mutuamente e0cluyentes un deseo y un temor, se supera la situaci+n) .a esencia de esta t3cnica se basa en recurrir voluntariamente al sentido del ,umor, ense-ando a rerse de si mismos y ridiculizar los propios temores) *s un tratamiento valioso a pesar de su aparente simplicidad, siempre /ue sea debidamente supervisado por un psic+lo#o) &o debe aplicarse indiscriminada o arbitrariamente, pero su conocimiento nos permite entender me2or el funcionamiento de la mente ,umana) TI'NI'A DE ADTO'ONTROE *s la capacidad /ue nos permite controlar a nosotros mismos nuestras emociones y no /ue estas nos controle a nosotros, sac!ndonos la posibilidad de ele#ir lo /ue /ueremos sentir en cada momento de nuestra vida) todas las sensaciones lle#an precedidas por un pensamiento y sin la funci+n del cerebro no se pueden e0perimentar sensaciones) paso Auto?observacion" el entrenador debe ense-ar al su2eto a atender a sus propias conductas problematicas con el fin de modificarlas) Auto?re#istro" consiste en anotar de manera precisa y operacional su comportamiento problem!tico, con la finalidad de /ue el 2oven se motive y participe en si, y simult!neamente conozca con /ue frecuencia y en /ue momentos presenta la conducta) Auto?refuerzo" consiste en la auto administraci+n de recompensas contin#entes /ue ayudan a aumentar la tasa de la conducta meta) Aay /ue tener en cuenta /ue debe ser inmediato y el su2eto no puede obtener el mismo refuerzo sin /ue realice la conducta meta, en estos casos se debe realizar una auto administraci+n de casti#os contin#entes /ue ,acen disminuir la tasa de la conducta a e0tin#uir) Pro#ramacion de tareas interpersonales" intenta inducir el cambio en las situaciones naturales donde tienen lu#ar la conducta de ansiedad en la persona, fomentando la participaci+n activa de las personas en su tratamiento, ofreciendo la posibilidad de ensayar todo lo aprendido

con el terapeuta, identificando pro#resivamente irlas disminuyendo)

las

dificultades

presentadas

*ntrenamiento de respuestas alternativas" se entrena al paciente a reaccionar de manera mas adaptativas, debe pensar en una serie de conductas o respuestas alternativas para e2ecutarlas en las situaciones en las /ue aparezca el estimulo desencadenante de la conducta /ue /ueremos modificar la respuesta alternativa interfiera) TE'NI'A DE SOED'ION DE ,RO2EEMAS. .a resoluci+n de problemas es particularmente importante para el estudio de las relaciones entre padres y adolescentes, puesto /ue en muc,os de los conflictos entre ambos se toma formas de disputas especficas /ue re/uieren soluciones para instaurar un nuevo patr+n de funcionamiento" fases" 1escripci+n del problema" debemos tomar conciencia del problema a trav3s de c+mo nos sentimos y las conductas inefectivas) 1escribir las caractersticas del problema, para ello resulta de #ran utilidad la formulaci+n de pre#untas /ue nos proporcionan informaci+n sobre aspectos relevantes del mismo) *stablecimiento de ob2etivos" definirlos en t3rminos de conductas observables) *stablecer #rado de lo#ros, y establecer ob2etivos realistas) Bs/ueda de soluciones potenciales" una vez definido el problema, descritas las caractersticas del mismo y concretado los ob2etivos /ue pretendemos lo#rar, el si#uiente paso es #enerar toda las soluciones /ue se le ocurre, para lo cual es importante /ue se tome en cuenta lo si#uiente" no limitar las posibles soluciones, cuantas m!s soluciones diferentes #eneren me2or, anota todas las posibles soluciones /ue se te ocurran sin restricciones, aun/ue al#unas parezcan absurdas) Valoraci+n de las posibles soluciones" para este se debe considerar un balance entre las consecuencias positivas esperadas 7beneficios y lo#ros8, las posibles consecuencias ne#ativas de puesta en pr!ctica) Puesta en pr!ctica de la soluci+n ele#ida" ,asta a,ora el problema ,a sido absordado desde una perspectiva, estrictamente te+rica) *n esta fase el ob2etivo es poner en pr!ctica la soluci+n

valoradas, mas positivamente, antes de pasar a la acci+n es conveniente elaborar un plan t!ctico /ue complete la forma en /ue vamos a llevar a la practica la soluci+n ele#ida, los posibles problemas /ue pueden sur#ir en su aplicaci+n y el plazo de tiempo /ue nos daremos para comprobar su efectividad) Verificaci+n de los ob2etivos propuestos" no es posible evaluar los resultados en funci+n de todo o nada) Valorar en funci+n de t3rminos o porcenta2es) i el porcenta2e es muy ba2o, se debe revisar el proceso desde el principio) DESENSI2IEIAA'ION SISTEMATI'A. *s un tratamiento efectivo para combatir fobias cl!sicas, miedos cr+nicos y al#unas reacciones de ansiedad interpersonal) *s especialmente valiosa para in,ibir ansiedades activadas por estmulos /ue no tienen una respuesta manifiesta apropiada, tales como el miedo a la soledad, al rec,azo o a ser ridiculizado, la desensibilizaci+n sistem!tica no est! indicada en sntomas multifobicos, ansiedad #eneralizada o situaciones interpersonales /ue re/uieran conducta asertiva) .os dos principios b!sicos de esta t3cnica son" una emoci+n puede contrarrestar otra emoci+n y es posible acostumbrarse a las situaciones amenazadoras) *l dominio de las desensibilizacion sistem!tica es un proceso de cuatro etapas" rela2ar los msculos a voluntad, ,acer una lista con todos los temores, construir una 2erar/ua de escenas ansio#enas y pro#resar a trav3s de estas escenas en la ima#inaci+n) Pasos" ( Aprender a rela)arse: mediante esta t3cnica se acta sobre los diversos msculos del cuerpo para lo#rar su total distensi+n muscular y la tensi+n ps/uica #uardan cierta relaci+n, de tal forma /ue una e0cesiva tensi+n muscular en determinadas zonas corporales puede provocar tambi3n tensi+n ps/uica o incluso dolor) 1e la misma manera, la distensi+n muscular favorece la distensi+n ps/uica, creando una situaci+n placentera y reconfortante) para lo#rar la rela2aci+n muscular completa se parte de la posici+n de sentado en un sill+n, la cabeza recostada en el respaldo, los brazos apoyados de forma /ue la palma de la mano /uede ,acia aba2o descansando sobre las piernas, las rodillas fle0ionadas y la planta de los pies en contacto con el suelo) 1esde esta posici+n inicial puede procederse as" con los o2os entornados, se cierra el pu-o derec,o con fuerza) &otando la tensi+n en el brazo, se permease unos se#undos ,aciendo tensi+n, se abre la mano

distendi3ndola totalmente, e0perimentando una sensaci+n de alivio y rela2aci+n) e ,ace lo mismo con el pu-o iz/uierdo)

e fle0iona por el codo uno de los brazos, notar la tensi+n en el bceps, se mantiene la posici+n unos se#undos, distender a continuaci+n el brazo ,asta /ue la palma de la mano descanse sobre el mismo ,acia arriba" notar la distensi+n, al tiempo /ue se piensa lo a#radablemente /ue se siente) Aacer lo mismo con el otro brazo) 1espu3s se ,ace lo mismo con cada una de las piernas" se eleva y dobla por la rodilla mientras se acta con tensi+n en sus msculos durante unos se#undos) A continuaci+n retornar a la posici+n inicial, apreciando la distensi+n y descansando pl!cidamente al tiempo /ue se piensa en lo rela2ado /ue se est!) Cuando se ,a lo#rado la rela2aci+n de brazos y piernas correctamente se pasa A la cabeza4 se tensa y distiende sucesivamente la frente, las ce2as, los o2os, la boca y la mandbula) @ras la distensi+n descansa brevemente notando el alivio) e pasa al cuello, tensando los msculos de los ,ombros y la espalda) *n cada uno se ,ace lo mismo, descansando tras la tensi+n) 1espu3s se pasa a inspirar profundamente aire en los pulmones, manteni3ndolo unos se#undos y e0puls!ndolo despu3s suave y profundamente, al tiempo /ue se descansa pl!cidamente) Por ltimo se descansa unos se#undos totalmente rela2ado, sintiendo la propia respiraci+n) $ In-entario de te(ores. $ientras se aprenden las t3cnicas de rela2aci+n, se debe realizar una lista de los ob2etos y las e0periencias /ue son aversivas para la persona) *stos deben ser a#rupados de acuerdo a temas comunes, por e2emplo" miedo a lu#ares cerrados) $iedo a lu#ares abiertos, etc) % Jerar1u+as de escenas ansiogenas

Aay /ue seleccionar de la lista de temas a/uella !rea /ue mas perturba la vida de la persona) 1e este tema se deber! ele#ir un miedo especifico o tipo de situaci+n /ue provoca una considerable cantidad de sufrimiento emocional 7 por e2emplo el miedo a las inyecciones8" e debe ima#inar un e2emplo del miedo esco#ido /ue no produzca muc,a ansiedad, estructurando la escena incluyendo detalles especficos sobre tiempo y lu#ar) Por e2emplo" una pelcula en la /ue el actor es inyectado) .ue#o se debe ima#inar la peor situaci+n /ue podra ocurrir relacionada con el miedo por e2emplo" la escena vvidamente en seria, recibir una serie de inyecciones en el estoma#o) e le da un valor de F usas 7unidades sub2etivas de ansiedad8 a la escena m!s suave y ('' usas a la peor de las situaciones) .a rela2aci+n total e/uivale a ' usas) Para construir la 2erar/ua de escenas ansiosas es aconse2able escribir un total de %' tems y construir escenas /ue est3n separadas entre s por incrementos i#uales de ansiedad) & Cisualizacin siste(3tica de las escenas ansiosas. *n este paso, la persona se encuentra ya preparada para realizar la desensibilizacion sistematica) Para esto, es necesario /ue se colo/ue en una posici+n comoda donde no pueda ser molestado durante (F minutos) 1ebe tener a mano la 2erar/ua y se#uir los si#uientes pasos" entado o acostado con los o2os cerrados, se empieza usando las ,abilidades de rela2aci+n ad/uiridas, para rela2ar pro#resivamente todos los musculos del cuerpo) Al conse#uir la rela2aci+n total, se debe preparar mentalmente el primer tem de la 2erar/ua) .a persona debe visualizar la escena durante F i (' se#undos, ,aci3ndola tan real como le sea posible, utilizando todos sus sentidos) 1ebe prestarse atenci+n a cual/uier tensi+n producida por la escena y asi#narle un valor en usas mentalmente) e debe mantener la escena, ,aciendo una inspiraci+n profunda, reteniendo el aire mientra se cuenta ,asta C y solt!ndolo lentamente) $ientras se repite a si mismo 9estoy rela2adoZ)) la tensi+n desaparece):

 Cuando se note /ue el nivel de tensi+n ,a disminuido, la persona debe desaparecer la escena de su ima#inaci+n) 1eben repetirse los pasos precedentes con la misma escena, apreciando cuantas usas decrece el nivel de ansiedad con cada presentaci+n) Cuando en % presetaciones se#uidas no se e0perimenta ansiedad, entonces se puede pasar a la si#uiente escena de la 2erar/ua) EK,OSI'IHN EN CICO

.a e0posici+n permite aprender a romper la asociaci+n entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente ante dic,as situaciones, /ue las consecuencias ne#ativas anticipadas no ocurren y /ue por tanto no ,ay base para el miedo y /ue la ansiedad puede ser controlada con las t3cnicas de afrontamiento) Consiste en /ue la persona se e0pon#a en la vida real y de un modo sistem!tico a las situaciones /ue teme y evita) .a dificultad b!sica, reside en /ue esta t3cnica va en contra de la l+#ica de evitaci+n /ue la persona posee) 1ic,a l+#ica de evitaci+n es la /ue si#ue manteniendo la fobia) .a e0posici+n a a/uellas situaciones temidas por la persona, ,a resultado ser una de las ,erramientas m!s potentes en el tratamiento de este trastorno e0iste por as decirlo un proceso de descondicionamiento) .a e0posici+n en vivo desempe-a un papel importante en las situaciones /ue el cliente no pudo ima#inar con nitidez o cuya visualizaci+n no lo#ro crear ansiedad) *n estos casos, se debe elaborar una escala pro#resiva de situaciones reales a las /ue el cliente ,a de e0ponerse en vivo) Aay casos en los /ue la desensibilizacion sistem!tica es posible, pero es preferible recurrir a la desensibilizacion sistem!tica es posible, pero es preferible recurrir a la desensibilizacion en vivo, as como tambi3n es favorable realizar esta t3cnica, lue#o de ,aberse realizado e0itosamente la desensibilizacion sistem!tica) ENTRENAMIENTO EN @A2IEIDADES SO'IAEES

.a comunicaci+n interpersonal es una parte esencial de la actividad ,umana) *n mayor o menor medida muc,os de los problemas de las personas est!n mediatizados por sus relaciones con los dem!s)

*l uso e0plicito del termino ,abilidades si#nifica /ue la conducta interpersonal consiste en un con2unto de capacidades de actuaci+n aprendidas) *l modelo conductual enfatiza /ue" la capacidad de respuesta tiene /ue ad/uirirse y /ue consiste en un con2unto identificable de capacidades especficas) Adem!s la probabilidad de ocurrencia de cual/uier ,abilidad en cual/uier situaci+n critica esta determinada por factores ambientales, variables de la persona y de su interacci+n) Por lo tanto una conducta socialmente ,abilidosa implica tres dimensiones" una dimensi+n conductual 7tipo de ,abilidad8, una dimensi+n personal 7las variables co#nitivas8 y una dimensi+n situacional 7el conte0to ambiental8) *n definitiva podemos decir /ue una respuesta socialmente ,abilidosa seria el resultado final de una cadena de conductas /ue empezara con una recepci+n correcta de estmulos interpersonales relevantes, se#uira con el procesamiento fle0ible de estos estmulos para #enerar y evaluar las posibles opciones de respuesta de las cuales se seleccionara la me2or y termina con la e0presi+n apropiada o manifiesta de la opci+n esco#ida) *n el caso de ser necesario el entrenamiento en ,abilidades sociales puede ser plicado de dos formas como un modulo aparte con 3nfasis en la ad/uisici+n de varias ,abilidades sociales o inte#r!ndolo con el tratamiento co#nitivo?conductual y con unas miras mas limitadas /ue en el caso anterior) .a primera forma es aconse2able para a/uellos pacientes /ue presentan claros d3ficits en ,abilidades sociales b!sicas en una variedad de situaciones) *ste modulo aumenta la confianza del paciente para empezar con la e0posici+n en vivo y los e0perimentos conductuales) .a se#unda forma es adecuada para a/uellos pacientes /ue presentan d3ficit de ,abilidades sociales en situaciones sociales especficas) *s importante en este caso /ue este entrenamiento sea inte#rado con el cuestionamiento de los pensamientos desadaptativos y la practica de la e0posici+n) Una forma de intervenci+n planteada dentro del marco del aprendiza2e social, la intervenci+n utilizada para la ense-anza de las ,abilidades sociales, la cual si#ue la si#uiente secuencia" Cada destreza se des#losa en sus partes o pasos conductuales) Por e2emplo, en el caso de la destreza de pedir disculpas, sus pasos podran ser, decidir si realmente se necesita o /uiere pedir disculpa, planear /ue decirle a la persona afectada, llamarla a un lu#ar donde est3n solas a solas, reconocer la falta delante de la persona y lue#o, pedir disculpas por eso, de forma amable) Al adolescente s ele muestran modelos de personas realizando estos pasos en usa forma adecuada, es decir, el psic+lo#o

deber! demostrarle cada paso, acompa-ado de la descripci+n co#nitiva /ue conlleva cada paso, es decir, comentar lo pensamientos /ue se tienen en voz alta) Practicar los pasos involucrados a las destrezas a ad/uirir) Para lo#rar este ob2etivo, al comienzo se le presentan al adolescente situaciones similares a las /ue el ,a descrito como problema, o /ue el puede encontrarse cotidianamente en la casa o la escuela) *s importante comenzar con actividades poco amenazantes para el 2oven, y poco a poco a-adirle dificultades, ,asta /ue el sea capaz de mane2ar situaciones sociales complicadas) Recibir retroalimentaci+n del terapeuta) *ste debe ser muy especfica y diri#ida a ofrecer informaci+n acerca de su actuaci+n) e debe comenzar por ofrecer informaci+n acerca de lo /ue ,izo de forma positiva, y lue#o introducir las !reas donde mostro dificultad, e0poniendo alternativas de c+mo corre#irlo) TRATAMIENTO !ARMA'OEH;I'O

.a ansiedad como mecanismo adaptativo de defensa da lu#ar en el or#anismo a cambios psicol+#icos, fisiol+#icos y conductuales) e #enera y manifiesta a nivel del sistema nervioso, /ue est! compuesto fundamentalmente por unas c3lulas denominadas neuronas) .a comunicaci+n de una neurona con otra se produce mediante neurotransmisores, /ue son sustancias /umicas liberadas por los terminales neuronales) *stos neurotransmisores, /ue para entendernos son como llaves /umicas, son liberados al espacio sin!ptico 7/ue separa una neurona de la conti#ua8 por donde via2an ,asta alcanzar los receptores 7di#amos /ue son como cerraduras /umicas8 de la neurona si#uiente, ori#inando cambios en la permeabilidad de su membrana lo /ue #enera un impulso o potencial el3ctrico, /ue via2ar! a lo lar#o de la c3lula, ,asta el otro e0tremo, y as sucesivamente ,asta /ue sea necesario) .a mayora de los tratamientos psicofarmacol+#icos empleados en la actualidad por la psi/uiatra actan /umicamente sobre los sistemas de neurotransmisi+n tratando de re#ular, convenientemente, la actividad de determinadas !reas del sistema nervioso implicadas en el trastorno /ue se desea tratar)

*n el tratamiento de la ansiedad, se emplean ,abitualmente dos tipos de f!rmacos" los ansiolticos, y los antidepresivos) Eos ansiol+ticos" m!s utilizados pertenecen al #rupo de las benzodiacepinas de alta potencia 7Alprazolam, .oracepam, 1iacepam, Cloracepam, etc8) Producen un efecto tran/uilizante) Actan reduciendo los sntomas de ansiedad en cuesti+n de minutos y disminuyendo tanto la intensidad como la frecuencia de los episodios de an#ustia) .os principales efectos adversos de las bezodiacepinas consisten en somnolencia, alteraciones de la memoria, alteraciones de la atenci+n y de la concentraci+n) *l deterioro de estas funciones co#nitivas suele ser transitorio 7 se e0periementa mientras se est! tomando el medicamento8 y s+lo se produce con dosis elevadas y prolon#adas en el tiempo) Ktro inconveniente es /ue su consumo prolon#ado puede #enerar efectos de dependencia 7adicci+n8 y tolerancia 7p3rdida pro#resiva de efectividad8) Eos antidepresi-os: comnmente empleados ,oy en da en el tratamiento de los trastornos de an#ustia son los ; R 7;n,ibidores electivos de la Recaptaci+n de la erotonina8) Constituyen el tratamiento de elecci+n primaria) 1iversos estudios apuntan a la implicaci+n de la serotonina como principal neurotransmisor involucrado en los trastornos de ansiedad, aun/ue ,ay otros) *l #rupo de los ; R est! constituido por la Fluo0etina, Paro0etina, Fluvo0amina, ertralina, Citalopram y *scitalopram) Poseen una alta especificidad contra la ansiedad y escasos efectos colaterales 7principalmente la #anancia de peso, somnolencia, y disfunci+n se0ual8) Apenas presentan interacciones con otros medicamentos y no crean dependencia) Como inconvenientes de los ; R citaremos los efectos secundarios de los primeros das 7n!useas, cefaleas, incremento transitorio de la ansiedad, etc))8 Por ello es conveniente iniciar el tratamiento con dosis ba2as, y asociar tran/uilizantes las primeras semanas) *n al#unos pacientes, dependiendo tambi3n del f!rmaco ele#ido, pueden ocasionar al#una #anancia de peso, o cierta p3rdida de apetito o respuesta se0ual) &ormalmente, el m3dico informar! al paciente sobre el car!cter leve y transitorio de estos posibles sntomas adversos) Ktro inconveniente es /ue el efecto terap3utico no se inicia ,asta las %?C semanas de iniciar las tomas del antidepresivo) *0isten numerosos estudios /ue demuestran las venta2as de los tratamientos combinados 7psicofarmacol+#ico y psicoterap3uticos8 de los trastornos de ansiedad) Parece /ue incluso en ciertos casos la estrate#ia de utilizar tratamientos combinados produce un resultado terap3utico inmediato superior al obtenido con un aborda2e psicoterap3utico o psicofarmacol+#ico por separado) @ambi3n se ,a observado /ue a lar#o plazo, y en ciertas ocasiones /ue

estas venta2as parecen ser menores o incluso desaparecer) .a secuenciaci+n adecuada de farmacoterapia y psicoterapia co#nitivo?conductual puede ofrecer muy buenos resultados) .as t3cnicas co#nitivo?conductuales pueden ayudar, tambi3n, en los procesos de discontinuaci+n de la medicaci+n, muy particularmente en el caso de lar#os periodos de consumo de ansiolticos)