Infeccin urinaria Definicin:

En el trmino "infeccin urinaria" (IU) se incluyen distintas situaciones que tienen como denominador comn un recuento significativo de bacterias en la orina, con diferencias en su etiopatogenia y expresin clnica, lo que repercute en su enfoque teraputico, evolucin y pronstico.

2. Conceptos generales:
Etiopatogenia:

Los microorganismos provienen del reservorio intestinal y comnmente son bacterias gram-negativas pertenecientes a la familia de las enterobacteriaceas y pseudomonaceas, junto con algunos cocos gram-positivos (S. saprophyticus y enterococo). La flora puede cambiar en casos de pacientes hospitalizados.

En cuanto a las vas de invasin, aunque se admiten una infeccin ascendente, hematgena y linftica, el 95% se deben a la primera. La va hematgena ocurre generalmente durante una bacteriemia por microorganismos relativamente virulentos como S. aureus, que pueden dar lugar a abscesos renales.

Factores de Riesgo:

En adultos, las mujeres son 30 veces ms susceptibles que los varones para presentar IUs: Entre las sexualmente activas tienen ms riesgo las que usan diafragma y espermicida. En las menopusicas, hasta un 20% padecen IU por la alteracin de la flora endgena.

Entre los varones, los jvenes rara vez tienen IU, y suelen relacionarse con homosexualidad, falta de circuncisin y exposicin a parejas con colonizacin anormal de la flora vaginal. Los mayores de 50 tienen mayor nmero de infecciones por enfermedades de la prstata.

Catter vesical: Un solo sondaje conlleva un 5% de infecciones, y si la sonda permanece instalada hay un riesgo estimado del 5% por da de cateterizacin.

Clnica:

Los tres sndromes ms importantes son el miccional, el doloroso y el febril. Ninguno es especfico de un tipo determinado de infeccin.

Diagnstico:

La sospecha de infeccin de orina se tiene por la clnica y se debe confirmar mediante el anlisis del sedimento y bacteriolgico de la orina. La orina conviene procesarla cuanto antes. Puede conservarse 1 hora a temperatura ambiente y 48 h. en el frigorfico. A partir de ah aumentan las posibilidades de contaminacin.

La cifra lmite de bacteriuria significativa (que indica una infeccin y no simple colonizacin) de 105 UFC/ml. establecida en los aos 60 ya slo se considera vlida para estudios epidemiolgicos en grupos de poblacin sana. Actualmente se admiten las siguientes cifras:

Bacteriuria asintomtica y PN: 105 UFC/ml. Cistitis simple: cifras tan bajas como 102 UFC/ml. siempre que se acompaen de sintomatologa y piuria. Varones sintomticos: 103 UFC/ml. Paciente portador de sonda vesical: 102 UFC/ml, en pacientes sintomticos. (Estas recomendaciones se refieren a una muestra de la porcin media del chorro urinario.) Piuria: se define como la presencia de 10 ms leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada. La prueba de esterasa de leucocitos con tira colorimtrica (dipstick) es un mtodo rpido en la deteccin de piuria, y fiable. Una

prueba positiva se correlaciona con un mnimo de 8 a 10 leucocitos por campo (S 75-96%, E 94-98%, VPP 50% y VPN 92%).

Prueba de los nitritos con tira colorimtrica: Permite valorar la presencia de bacterias de manera rpida (S 35-85%, E 92-100%). Los falsos negativos pueden deberse al uso de diurticos, a cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta, o a la presencia de bacterias no productoras de nitrato-reductas (estafilococo, enterococo, pseudomonas).

3. Clasificacion
Desde el punto de vista de su forma de comienzo y evolucin las IUs pueden ser agudas, crnicas o recurrentes. Por su clnica, pueden ser sintomticas o totalmente insidiosas (bacteriuria asintomtica). Anatmicamente existen las formas clsicas de infecciones bajas (cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis) y altas (PN). Por ltimo, la infeccin puede asentar en un aparato urinario sin ninguna anormalidad subyacente (IU no complicada), u opuestamente con anomalas anatomoestructurales o funcionales subyacentes, que predisponen, condicionan y perpetan la infeccin (IU complicada).

4. principios del tratamiento

En Espaa las tasas de resistencia de E. coli para ampicilina y cotrimoxazol son demasiado elevadas para considerar estos antibiticos como agentes tiles en el tratamiento emprico (Gomriz, 1.998). En nuestro medio este antimicrobiano probablemente sea la amoxicilinaclavulnico.

5. situaciones clnicas ms comunes

A. Mujeres jovenes con cistitis aguda no complicada

El diagnstico se puede presumir por la presencia de piuria en una mujer sintomtica. Slo se realizar cultivo en ausencia de la misma o si la clnica no es caracterstica. No harn falta controles postratamiento a menos que los sntomas persistan o recurran (Storm, 1.987).

Los regmenes de 3 das son los recomendados ya que son tan eficaces como los de 7, tienen menos efectos secundarios y un coste menor. El tratamiento en dosis nica es menos eficaz que la pauta de 3 das (Norrby, 1.990). El antibitico de eleccin es amoxicilinaclavulnico 500/125 tres veces al da. Las quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino) tambin son efectivas pero ms caras (para dosis ver tabla 1). Se usaran para fallos de tratamiento o infecciones recurrentes. Otro antimicrobianos recomendables son la cefalexina o el cotrimoxazol (este ltimo si el germen es sensible). Los tratamientos largos (7 das) habra que considerarlos en mujeres que usan diafragma en la relacin sexual o en aquellas con clnica de ms de 7 das.

B.- Mujeres jovenes con cistitis recurrente:

Arbitrariamente, se considera cistitis recurrente cuando el nmero anual de brotes es al menos de tres. La mayora son reinfecciones (nueva infeccin por distinto microorganismo o distinto serotipo). Las recadas (infecciones por el mismo germen) son raras ya que son propias de infecciones complicadas mal tratadas (Nicolle, 1.987). Precisa urocultivo documentado en al menos una ocasin. Reinfecciones: No estn indicados estudios urolgicos de manera rutinaria.

Si la paciente usa diafragma o espermicidas se recomienda cambio en el mtodo anticonceptivo.

Si estn relacionadas con el coito se aconseja una dosis profilctica poscoital de nitrofurantona (50-100 mg), cefalexina (250 mg), amoxicilina-clavulnico (500/125) o TMP/SMX (40/200 mg) (Stapleton, 1.990).

Si no hay relacin con la actividad sexual se aconseja un rgimen de profilaxis diaria al acostarse (o tres veces en semana) durante al menos seis meses con nitrofurantona (50100mg.), norfloxacino (200 mg), cefalexina (250 mg), amoxicilina-clavulnico (500/125) o TMP/SMX (40/200 mg). Este rgimen sera vlido para pacientes posmenopusicas, donde las reinfecciones tambin son frecuentes por cambios en la flora vaginal secundarios a la falta de estrgenos.

La ingestin de zumo de arndanos ha demostrado ser eficaz en reducir la incidencia de IU en mujeres mayores debido a que contiene una sustancia que disminuye la adhesividad bacteriana a las clulas uroteliales (Avorn, 1.994).

Recadas:

El tratamiento ser de 2-6 semanas segn las pruebas de sensibilidad.

Hay que realizar estudios urolgicos de manera rutinaria ya que suelen ser IU complicadas. C.- Mujeres jovenes con Pielonefritis aguda no complicada:

Requiere siempre urocultivo. Si el enfermo es hospitalizado se extraern hemocultivos. No es indicacin de ingreso hospitalario salvo que haya afectacin del estado general. Tampoco requiere estudios rutinarios de imagen (Johnson, 1.992) salvo que la resolucin sea lenta o la presentacin atpica (hematuria persistente, IU en la infancia). La duracin del tratamiento ser de 10-14 das, incluso para pacientes con hemocultivos positivos. Perodos ms largos no son ms eficaces (Stamm, 1.987). Se pueden administrar regmenes ms cortos (5-7 das) en aquellos pacientes que quedan afebriles de manera precoz (48 horas).

Los regmenes orales aplicables seran amoxicilina-clavulnico (875/125 cada 8 h.), norfloxacino (400 mg/12h), o ciprofloxacino (500 mg/12h). Parenteralmente se pueden usar amoxicilina-clavulnico 1gr/8h, ciprofloxacino 200-400 mg/12h o ceftriaxona 1-2 g/d.

D.- Infeccion urinaria durante el embarazo:

Importante porque un 7% de las embarazadas tiene bacteriuria asintomtica, y de ellas un 30% tienen una PN aguda si no se tratan. Adems se asocia con riesgo de prematuridad y bajo peso al nacimiento. Requiere urocultivo (> 105 UFC/ml.), recomendndose urocultivo sistemtico en el primer trimestre de embarazo.

El antibitico a usar ser la amoxicilina-clavulnico o la cefalexina. Otras opciones son el TMP/SMX (dosis en tabla 1), menos estudiado y evitando administrarlo en el tercer trimestre, o la nitrofurantona (riesgo de anemia hemoltica en caso de dficit de G6PD). Se recomienda una duracin de 7 das (Andriole, 1.991), con urocultivo de control 1 semana despus del fin del tratamiento, repitindolo cada 4-6 semanas hasta el parto (Bint, 1.991).

E.- Infeccin urinaria en hombres

Dado que son raras en menores de 50 aos, tradicionalmente se han considerado IU complicadas. No obstante ahora se sabe que hay determinados factores de riesgo (homosexualidad, falta de circuncisin o compaera sexual colonizada por uropatgenos) para que se produzcan IU no complicadas en hombres jvenes que clnicamente se manifiestan como cistitis aunque pueden simular uretritis.

As pues, en hombres jvenes sanos con sntomas de cistitis se puede dar un tratamiento de 7 das (evitar pautas ms cortas) con amoxicilina-clavulnico o quinolonas sin necesidad de evaluacin urolgica de rutina. S es aconsejable urocultivo pre y postratamiento (Lipsky, 1.989).

Las IUs en pacientes mayores de 50 aos suelen deberse a alteraciones anatmicas o neurognicas (prostatismo, vejiga neurgena), y requeriran ms estudios. Hay que considerarlas IU complicadas.

F.- Infeccin urinaria complicada:

Aquella que ocurre en pacientes con anormalidades funcionales, metablicas o anatmicas del tracto urinario, o las causadas por patgenos resistentes a los antimicrobianos usuales.

Portadores de catter vesical

La principal manera de disminuir la morbimortalidad es mediante la prevencin. Esta incluye la esterilidad en la insercin y cuidado del catter (lavado de manos por el personal que realice la maniobra y uso de guantes estriles), la pronta retirada del mismo (una vez colocada la sonda, el tiempo es el principal determinante de la aparicin de las infecciones) y un sistema colector cerrado.

No est indicado el uso de antimicrobianos profilcticos para prevenir o retrasar la aparicin de bacteriuria. Slo genera la aparicin de cepas resistentes (Nicolle, 1.997). El diagnstico se har por un recuento mayor de 102 UFC/ml en un paciente sintomtico. El tratamiento es igual al de los no pacientes no cateterizados. La duracin del mismo tambin aunque se recomienda ciclos cortos (7 das) para evitar la presin antimicrobiana que conlleve la aparicin de resistencias (Nicolle, 1.997). Conviene recambio del catter si ste lleva colocado ms de 2 semanas por la casi segura existencia de biofilm protector.

La candiduria, presente en un gran porcentaje de pacientes sondados, casi nunca requiere tratamiento antifngico especfico y suele desaparecer con la retirada o el cambio de sonda.

No portadores de sonda vesical

En toda IU complicada la duracin del tratamiento ser de 7-14 das, sin haber estudios comparativos que definan una duracin ptima (Nicolle, 1.997). El tratamiento ser exitoso si la anormalidad subyacente se corrige. En caso contrario hasta un 50% recurrirn a las 4-6 semanas.

Los antimicrobianos usados son los mismos que para las IUs no complicadas, salvo la fosfomicina por la pronta aparicin de resistencias que conlleva. En los pacientes con fallo renal ya establecido estn contraindicados la nitrofurantona y los aminoglucsidos. Los agentes de eleccin estos pacientes seran las quinolonas y la amoxicilina-clavulnico. El tratamiento profilctico, de manera general no est indicado.

Se puede usar tratamiento supresor a largo plazo en el contexto de la infeccin aunque no se hayan resuelto las anormalidades subyacentes cuando hay riesgo de deterioro de la funcin renal.

En el caso de IU sobre pacientes con litiasis renal por grmenes productores de ureasa (P. mirabilis, Providencia stuartii), el tratamiento incluye la eliminacin de los clculos. Si son pequeos se puede realizar por litotricia tras la que se seguir tratamiento antibacteriano durante 2 a 4 semanas para esterilizar las partculas residuales. Si los clculos no pueden ser eliminados por litotricia ni ciruga un tratamiento supresor a largo plazo evitar el crecimiento de los clculos y un posible deterioro de la funcin renal (Fowler, 1.996).

Un caso aparte es el del paciente con PNA y sospecha de infeccin por grmenes multirresistentes (son factores predisponentes la infeccin adquirida en el hospital, la manipulacin urolgica reciente, los portadores de sonda vesical permanente y los que han recibido tratamiento antibitico previo) y/o inestabilidad hemodinmica. Aqu se recomienda una cefalosporina antipseudomnica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam asociados a ampicilina, o monoterapia con un carbapenem (imipenem o meropenem) o con piperacilina-tazobactam durante 14 das. Si hay datos clnicos de shock sptico aadir al tratamiento un aminoglucsido.

G.- Bacteriuria asintomatica:

Requiere un urocultivo con ms de 105 UFC/ml.

No se debe realizar despistaje para bacteriuria asintomtica de manera rutinaria, ya que la ocurrencia de complicaciones es baja (Tencer, 1.988).

Excepciones a esta regla son el embarazo y previo a una ciruga urolgica ya que en estos casos est demostrado que las complicaciones postoperatorias (bacteriemia) disminuyen si se trata.

Por tanto, ante el hallazgo en un paciente (salvo las excepciones citadas) de una bacteriuria asintomtica la actitud ser de no tratarla (tampoco en los portadores de sonda vesical).

H.- Prostatitis:

De los pacientes que acuden a una consulta por molestias genitourinarias un 5% tienen prostatitis bacteriana frente al 64% de las no bacterianas y el 31% con sndrome de dolor pelviperineal (antigua prostatodinia).

Para su evaluacin hay que recoger orina al inicio de la miccin (orina uretral), a mitad del chorro (orina vesical) y tras masaje prosttico. Tras ste se recogern las secreciones prostticas (expresin de lquido prosttico de la uretra) y una ltima muestra de orina. Para el diagnstico de prostatitis los cultivos de las secreciones prostticas y la ltima orina deben tener al menos 10 veces ms bacterias que las dos primeras muestras de orina, o que se objetiven leucocitos (>10/campo de gran aumento) en las muestras prostticas y no en la del primer chorro (Meares, 1.991).

El masaje prosttico est contraindicado en la prostatitis aguda por el riesgo de bacteriemia, y se realizar cuando la fiebre haya remitido o el paciente lleve varios das con tratamiento antibitico

El tratamiento antibitico durar 30 das en la prostatitis aguda y 2 a 3 meses en la crnica (Naber, 1.989). El TMP/SMX y las quinolonas continan siendo los agentes de eleccin por su buena penetracin en el tejido prosttico. En la aguda tambin puede usarse la amoxicilina-clavulnico ya que la barrera prosttica es prcticamente inexistente