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TECNICAS QUIRURGICAS PARTE II

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Inguinal Indirecta (60 %) Inguinal Directa (20 %) Estas dos son las ms frecuentas son la inguinales y constituyen el 80 % de todas las hernias Crural (Femoral) (5 %) ----------------------------------------------------Cuadriltero de frundchau: 85% recuerdennnn Umbilical (10 %) Otras (Spiegel, Epigstrica, litre (apendice), raras...) Eventracin: hernias incisionales por debilitamiento de pared abdominal Evisceracin: salida de vsceras al exterior

epigstrica inferior rama de la iliaca externa que dan la irrigacin de la zona. En la parte inferior de la pared abdominal se ubica la regin inguino crural que es donde se ubican las patologas herniarias ms frecuentas: hernias inguinales directas, indirectas y crurales. En la regin inguinal se ubica el conducto inguinal tanto para varones como mujeres el cual tiene paredes y anillos: Anillo inguinal superficial, a travs del cual discurre el cordn espermtico en el hombre y el cordn redondo del tero en la mujer). Anillo inguinal Profundo: formado por la unin de msculos transverso y oblicuo menor que dan lugar a la arcada del trasverso que es el que forma este anillo por donde emerge el cordn espermtico o ligamento redondo hacia el exterior. Detrs del cordn esta la pared posterior formado por la fascia transversalis. Lnea alba delimita a los dos estuches de los restos, donde no existe fibra muscular por lo que por la presin abdominal protruyen vsceras. Hay ligamentos dependientes de los msculos anchos del abdomen como son el Lig Inguinal (acurdense) que va desde la espina del pubis a la EIAS que es una dependencia del oblicuo mayor, otra dependencia del oblicuo mayor es el Lig. De gimbernart o lig o lacunar. Cerca de la cresta pectnea est el lig. De copuer que depende del musculo pectneo que es considerado como parmetro quirrgico para la reparacin de hernias. Recordar que la regin inguinal y crural est separada por el ligamento inguinal llamado tambin arcada crural ligamento crural cintilla ileopubiana o de Thompson. La pared abdominal presenta debilidades en toda su extensin sobre todo en la regin inguinal pero tambin a nivel de la lnea alba donde se dan las hernias umbilicales, epigstricas. Por el costado del estuche de los rectos esta la debilidad constituida por las hernias de spiegel o semilunares; de modo que la pared no est del todo protegida por fibra muscular sino que hay espacios que producen debilidades.

La incidencia de las hernias inguinocrurales aumenta de manera constante con la edad, se aproxima al 50% en los mayores de 75 aos Recuerdo Anatmico: El estuche de los rectos no tiene fascia, su fascia est dada por los msculos anchos del abdomen (recuerden): oblicuo mayor, menor y transverso. Cada uno tiene 2 fascias (superficial y profunda). Entre los 3 msculos se dan 6 fascias que se dirigen a la lnea media ubicada entre ambos rectos dando lugar al estuche de los rectos. En el TCSC hay dos capas: fascia de camper (ricamente vascularizada), y escarpa (poco vascularizada). El arco de Douglas determina la distribucin de las aponeurosis en el recto en sus 2/3 sup y 1/3 inf. En 2/3 sup: 3 ant pasan por delante del recto y 3 post por detrs. En el 1/3 inf las 6 capas son anteriores, quedando por detrs solo la fascia transversalis (serosa que es engrosamiento de la grasa pre peritoneal) Cul es la estructura que determina la ubicacin de la aponeurosis del estuche de los rectos?: El ARCO DE DOUGLAS. Musculo transverso del abdomen: su fascia forma la semiluna de spiegel. Dentro del estuche de los rectos se da la anastomosis entre la epigstrica superior rama de mamaria interna con la

Conducto Inguinal: mide ap. 4-5 cm.


Tiene forma de un hexaedro, con sus dos anillos. Tiene 4 paredes: Anterior: oblicuo mayor 1

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Posterior: fascia transversalis. Superior: tendn conjunto formado por el msculo transverso y el oblicuo menor. Inferior: lig. Inguinal.

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Contenido: Cordn espermtico que a su vez contiene: Conducto deferente (ms importante) Arteria deferencial Arteria espermtica o testicular. Arteria funicular Plexos venosos anterior o pampiniforme y posterior Races nerviosas: abomino genital menor, el mayor no est contenido Rama genital del genito crural. Diapo: a)- conducto deferente b)- arteria deferencial c)- plexos venosos anterior y posterior d)- arteria testicular, e)-linfticos f)- arteria funicular g)- plexo simptico de las arterias citadas, h)- nervio abdomino genital menor, i)- rama genital del nervio genito crural En mujeres: Ligamento redondo. Rama genital del genito crural Vasos funiculares Nervio abdomino genital menor no el mayor Ligamento redondo uterino. Rama genital del nervio genitocrural Vasos funiculares (cremasterianos) Nervio abdomino genital menor

El anillo inguinal superficial presenta refuerzo dado por pilares: Pilar interno o crura medial Pilar externo o crura lateral Entre ambos hay fibras aponeurticas o arciformes por lo que est bien protegido y tiene como emergencia e cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. La arcada del transverso forma el anillo inguinal profundo. El oblicuo menor y el transverso se unen en el borde superior de la snfisis del pubis dando lugar en su fascia al tendn conjunto que forma parte del pared superior del conducto inguinal e inferiormente se puede observar al ligamento inguinal arco crural o cintilla ileopubiana. Lo importante de la pared posterior es la presencia de los vasos epigstricos inferiores rama de los vasos iliacos, tambin se ve el nervio abdomino genital mayor que no es contenido del cordn espermtico ni del conducto inguinal en las mujeres. Cresta pectnea es tapizada por el ligamento de couper que es considerado para la reparacin del defecto de la pared. El abdomino genital mayor hay que reclinarlo cada vez que se repara una hernia. Para operar las hernias hay que tener en cuenta tres zonas importantes por donde se va a producir las hernias: 2

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ZONAS DE DEBILIDAD

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se o se protruye del oblicuo mayor y el ligamento de Henle que es reforzamiento de fascia transversalis. La salida de la hernias por el tringulo de hesselbach dan lugar a las Hernias Inguinales Directas. La salida de hernia por el anillo inguinal profundo (que luego se mete por el conducto inguinal y sale hacia el escroto) son las que dan lugar a las Hernias Inguinales Indirectas o congnitas Embriolgicamente los testculos son de ubicacin abdominal en la parte posterior los cuales descienden progresivamente de acuerdo al desarrollo fetal hasta que a partir de las 28 semanas en adelante debe descender a las bolsas escrotales. Esto se da a travs del conducto peritoneo vaginal. Muchas veces este descenso no se da. Hidrocele no comunicante: ausencia de conducto peritoneo vaginal y descenso testicular que extravasa lquido peritoneal este es no comunicante con la cavidad peritoneal. Hidrocele comunicante: cuando existe un pequeo conducto peritoneo vaginal que comunica con la cavidad abdominal y extravasa lquido peritoneal al descenso del testculo. En algunas ocasiones la comunicacin y persistencia del conducto peritoneo vaginal es muy ancho lo que da lugar a la salida de lquido peritoneal, as como vsceras de la cavidad peritoneal el cual da origen a una hernia inguinal congnita que se da en nios o jvenes por falta de obliteracin o cierre del CPV.

1. Anillo inguinal profundo 2. Pared posterior (fascia transversalis) 3. Arco crural o anillo femoral
Se deben saber reconocer antes de reparar las hernias.

Triangulo de Haselbach Tendn conjunto o recto anterior Vasos epigstricos inferiores

Cintilla ileopubiana

Anillo crural: est por debajo del ligamento inguinal. Es un orificio que comunica la cavidad
abdominal con el tringulo Escarpa. Se encuentra entre los vasos femorales Lmites de orificio inguinal profundo Superior externo: Tendn conjunto Inferior: Cintilla iliopubiana Lig. Hesselbach Interno: Arteria epigstrica Lig hesselbach En medio esta la pared posterior del lig. Inguinal donde se forma el tringulo de hesselbach. Cerca del pubis est el reforzamiento a travs de diferentes ligamentos la llegada del tendn conjunto, lig. De colles que Lmites:

Externo: vena femoral Interno: ligamento lacunar o gimbernart Posterior: ligamento de Cooper Anterior: ligamento inguinal A travs de este anillo protruyen hernias que son dadas sobre salida de intestino delgado o epipln. Por encima del ligamento inguinal est el tringulo de Haselbach.

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Tringulo de Escarpa

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En la regin posterior del abdomen se dan pocas zonas dbiles debido a que hay gran cantidad de msculos grandes y potentes que protegen esta zona como el dorsal ancha, cuadrado lumbar o de los lomos, psoas iliaco, pese a esto hay zonas dbiles como : Tringulo de petit: Oblicuo mayor Dorsal ancho Cresta iliaca. Cuadriltero de Grynfeld: Serrato menor postero inferior Dorsal largo o erector de la columna Oblicuo menor 12 costilla. Ambos son asiento de hernias de la regin posterior.

1. Cuello: defecto de la pared abdominal por el

que protruyen las vsceras. 2. Saco herniario: generalmente est formado


por peritoneo 3. Contenido: a. Epipln

b. Intestino delgado o grueso c. Vejiga d. Divertculo de Meckel y apndice (Hernia de Littre)

Clasificacin: a. Localizacin b. Condicin c. Contenido d. Etiologa


Protrusin o salida, ocasional o permanente, de una vscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido

A. Localizacin:
H. inguinal. Ms frecuentes H. crural. H. umbilical. H. epigstrica. Salen por encima del ombligo en la lnea media H. Spiegel. A travs de semiluna de spiegel que es dependencia del musculo transverso H. Lumbar: petit y grynfeld

Componentes de las hernias:

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B. Condicin:

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e. Divertculo de Meckel (Littre)


Divertculo de Meckel: Estructura que se encuentra a 90cm de la vlvula ileocecal su protrusin da lugar a la hernia de litre.

Reductibles: Espontaneas: protruye con el pujo y luego se reduce sola. Manuales: no se invagina espontanea debe ser reducida por el paciente, no dan molestias Irreductibles: Agudas: Estrangulas: no se reducen pero hay compromiso vascular, proceso isqumico que va a la necrosis Encarcerdas: protruyen al exterior pero no se reducen no hay compromiso vascular.
Conclusin: toda hernia irreductible aguda debe ser operada de emergencia

D. Etiologa: a. Congnitas: o indirectas. Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de Nuck en la mujer. b. Adquiridas o directas por incremento de la presin abdominal como estreimiento, prostatismo tosedores crnicos, pacientes con ascitis, multparas, debilidad de la pared por filtracin grasa en obseso prdida de masa muscular y sedentarismo. c. Recidivantes: posquirrgico, eventracin d. Traumtica. Diapo:
Adquiridas o directas Procesos que aumentan Presin abdominal. Estreimiento, prostatismo, tos, ascitis, embarazo Debilidad pared abdominal Infiltracin grasa Prdida masa muscular (sedentarismo) Alteraciones del colgeno

Crnicas: de mucho tiempo de evolucin son peligrosas porque pueden dar lugar a deslizamiento de vsceras como el ciego, vejiga que al abrir puedo lesionarlas. C. Contenido: a. Intestino Delgado b. Intestino Grueso c. Vejiga d. Apndice

Cuadriltero de Fruchaud:
Pared medial: recto anterior Pared lateral: musc. Psoas: Pared superior: arcada del transverso Pared inferior: cresta pectnea Es la zona que corresponde al 85% de hernias Este cuadriltero es cruzado por el ligamento inguinal el cual determina una zona superior que es la regin

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inguinal(mayora de hernias) y una inferior que es la crural. Toda hernia que protruye por dentro del tringulo de Haselbach es directa y si protruye por fuera es indirecta. Hernias indirectas: persistencia del CPV que se desliza hasta la regin inguino escrotal generalmente es en nios y nias. Hernias Indirectas: protruyen por el conducto inguinal. Hernias directas: protruyen por fuera del conducto inguinal. Hernia crural: protrusin por el anillo crural Las tres constituyen el mayor porcentaje de la patologa herniaria. Factores Predisponentes Edad: incidencia y prevalencia aumenta a partir de los 75 Sexo: hernias inguinales indirectas es ms frecuente en varones que mujeres Herencia. Obesidad: predispone debilidad de la pared Desnutricin Factores Desencadenantes Disnea. Tos. Constipacin. Trabajo forzado. Embarazo. Hiperplasia prosttica. A) Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneo vaginal permeable. 2. Edad: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.

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Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio 3. Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente. 4. Obesidad: Aumento de la presin intrabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma pre herniario, dando como consecuencia: Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculo aponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales. FACTORES DESCENCADENATES: Aumento de la Presin Intrabdominal Presin Activa: frecuente Tos- Esfuerzo Fsico Acciona Mecanismo Obturador del orificio inguinal profundo (mecanismo reflejo) PRESION ACTIVA EXTREMA o permanente se vence el mecanismo obturador se dilata el OIP y se da la hernia Presin Pasiva: alguna alteracin de por medio Embarazo, Ascitis, Dilisis peritoneal No acciona Mecanismo Obturador Fisiopatologa: Aumento de la presin sobre OIP y la pared posterior lo que da lugar al mecanismo obturador, si se hace extremo se da una dilatacin del anillo inguinal profundo y un debilitamiento de la pared posterior a nivel del tringulo de Haselbach que da lugar a las hernias.