Estudio CONDOR: comparacin de celecoxib con diclofenaco ms omeprazol

Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173-9
El principal riesgo del tratamiento con frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es la toxicidad gastrointestinal. Para reducir el riesgo de efectos adversos digestivos podemos utilizar dos estrategias, el tratamiento con inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) o la combinacin de un AINE no selectivo con un inhibidor de la bomba de protones. Las dos estrategias pueden ser igual de eficaces para prevenir la lesiones gastroduodenales, pero los AINE tambin pueden producir lesiones en el intestino delgado y el colon, aunque con una frecuencia 3 veces inferior a las gastroduodenales. La hiptesis de los autores es que los inhibidores selectivos de la COX-2 son ms eficaces que los inhibidores de la bomba de protones para prevenir estas lesiones ya que no estn relacionadas con el cido del estmago. Por este motivo, se realiz este ensayo clnico aleatorizado, dobleciego, conocido con el acrnimo CONDOR, en el que se compara el tratamiento con celecoxib (un inhibidor selectivo de la COX-2) a una dosis de 200 mg dos veces al da (la dosis mxima autorizada para estas indicaciones), con diclofenaco de liberacin retardada 75 mg dos veces al da asociado a omeprazol 20 mg una vez al da durante 6 meses. Se incluyeron 4484 pacientes con artrosis o artritis reumatoide que necesitaban tratamiento con AINE durante al menos 6 meses y presentaban alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales en 196 centros distribuidos por 32 pases. Se incluyeron pacientes que tenan ms de 60 aos con o sin antecedentes de lesin gastroduodenal y pacientes de 18 a 60 aos que tenan antecedentes de lcera gastroduodenal o hemorragia digestiva ms de 90 das antes de la inclusin. Solo se incluyeron pacientes sin infeccin por Helicobacter pylori; 876 pacientes fueron incluidos despus de erradicar esta infeccin. Se excluyeron los pa- 120 -

cientes que necesitaban tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes, que tenan enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, enfermedad inflamatoria intestinal, hemorragia digestiva o lcera gastroduodenal en los ltimos 3 meses, ciruga gstrica o esofagitis erosiva, o enfermedad maligna activa. A los pacientes se les permita tomar anticidos, analgsicos como el paracetamol hasta 4 g/da, o antihistamnicos H2 como la ranitidina (no ms de 3 das por semana). Se permita el tratamiento con corticoides u otros frmacos anti-reumticos si los estaban recibiendo a dosis estables desde 3 meses antes de empezar el estudio. El 82% de los pacientes incluidos fueron mujeres, el 55% de raza blanca, el 87% mayores de 60 aos, y el 84% presentaban artrosis como motivo para recibir el tratamiento. El 98% del grupo de celecoxib y el 97% del grupo control hicieron un cumplimiento adecuado con el tratamiento (entre 80% y 120% de medicacin tomada). La variable principal fue un parmetro compuesto de eventos gastrointestinales clnicamente significativos, asignados por un comit independiente que no
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ENSAYOS CLNICOS COMENTADOS

Tabla 1: Comparacin de los dos grupos de tratamiento del estudio CONDOR Nmero de pacientes (porcentaje) Eventos gastrointestinales clnicamente significativos Hemorragia gastroduodenal Hemorragia de intestino delgado Hemorragia de intestino grueso Anemia clnicamente significativa de origen digestivo* Anemia clnicamente significativa de posible origen digestivo oculto Acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento Eventos gastrointestinales clnicamente relevantes Sntomas abdominales moderados a graves Acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento Abandono precoz por acontecimientos gastrointestinales Interrupcin temporal del tratamiento por reacciones adversas Celecoxib (n = 2238) 20 (0.89% 3 (0.13%) 0 1 (0.04%) 5 (0.22%) 10 (0.45%) 562 (25%) 25 (1.12%) 336 (15%) 13 (0.58%) 114 (5.1%) 48 (2.16%) Diclofenaco y omeprazol (n = 2246) 81 (3.61%) 3 (0.13%) 0 1 (0.04%) 24 (1.07%) 53 (2.36%) 736 (33%) 92 (4.09%) 384 (17%) 8 (0.36%)
167 (7.4%)

p <0.0001 ns ns ns No indicado No indicado <0.001 <0.0001 0.03 ns

0.0006

103 (4.60%)

No indicado

* todas menos 4 con diclofenaco eran de origen gastroduodenal; ns = no significativo

conoca el tratamiento recibido, en un anlisis por intencin de tratar. En este parmetro se incluyen hemorragia digestiva o perforacin, tanto gastroduodenal como de intestino delgado o colon, obstruccin del vaciamiento gstrico, o anemia clnicamente significativa de posible origen gastrointestinal, definida como descenso de hemoglobina de al menos 2 g/dl o disminucin del hematocrito de 10 puntos porcentuales. Al final de los 6 meses, alcanzaron este parmetro primario el 0,9% de los pacientes tratados con celecoxib, frente al 3,8% de los que recibieron diclofenaco y omeprazol (ver tabla 1), lo que supone un riesgo 4,3 veces superior para los que recibieron diclofenaco. No obstante, no se encontraron diferencias en la incidencia de hemorragia digestiva. El principal beneficio se produjo sobre la aparicin de anemia: 15 (0,67%) casos tratados con celecoxib frente a 77 (3,43%) tratados con diclofenaco ms omeprazol, aunque en la mayora de los casos no se pudo confirmar la causa de la anemia (tabla 1). Cuando se detect la causa de la anemia, sta era de origen gastroduodenal en casi todos los casos y el tratamiento con celecoxib la reduca 4 veces. As, podemos calcular un NNT de 36, lo que significa que por cada 36 pacientes que tratemos son celecoxib podemos evitar una caso de anemia. Los efectos adversos fueron menos frecuentes con celecoxib (ver tabla 1). Se debe destacar que abandonaron ms pacientes el estudio precozmente en el grupo de diclofenaco y omeprazol a causa de molestias gastrointestinales (167) que en el grupo de celecoxib (114). La eficacia teraputica fue similar en los dos grupos de tratamiento. No se encontraron diferencias en la incidencia de eventos cardiovasculares, un problema que se ha asociado a otros inhibidores seACTUaLIDaD EN FaRMaCOLOGa Y TERaPUTICa

lectivos de la COX-2 como rofecoxib administrados durante ms de 18 meses, pero este estudio no estaba diseado para evaluar este parmetro porque el tamao muestral era demasiado pequeo y el seguimiento demasiado corto. Una limitacin de este estudio es que excluye a los pacientes que requieren antiagregantes, una situacin muy frecuente en la prctica clnica diaria. En este caso es posible que la asociacin de omeprazol sea ms eficaz porque evitara el riesgo de lesiones digestivas por aspirina, el antiagregante ms utilizado. No obstante, se requerira otro estudio para confirmarlo porque en un estudio previo no se encontraron diferencias, en los pacientes que tomaban aspirina, entre celecoxib 200 mg al da y naproxeno 500 mg dos veces al da asociado a lansoprazol. En definitiva, podemos concluir que en pacientes con artrosis o artritis reumatoide que no reciben antiagregantes ni anticoagulantes, el tratamiento con celecoxib reduce 4 veces el riesgo de problemas gastrointestinales clnicamente relevantes. Ahora hay que decidir si este beneficio compensa el aumento de coste: el tratamiento con celecoxib supone 1.2-2.5 diarios (dependiendo de la dosis) frente a alrededor de 0,4 de diclofenaco ms omeprazol. Posiblemente la relacin coste-beneficio mejorar mucho prximamente cuando se disponga en el mercado de genricos de celecoxib. Por lo tanto, en los pacientes que requieren tratamiento con AINE a largo plazo y presentan alto riesgo gastrointestinal, pero sin riesgo cardiovascular, el celecoxib puede suponer una alternativa razonable. Francisco ABAD SANTOS
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