Conferencia: SHOCK HEMORRAGICO, MANEJO.

Dr. Pedro E Nodal Leiva. Profesor Asistente. Especialista I grado Anestesiologa y Reanimacin.

Objetivo : 1. Conceptuar el Shock y conocer su clasificacin. 2. Del Shock Hemorrgico conocer el Concepto, Fisiopatologa, Causas etiolgicas mas frecuentes. . !eali"ar el #iagnostico seg$n% Cua#ro clnico, clasificacin #e las per#i#as sanguneas, complementarios. &. 'ane(o #el Shock Hemorrgico )asa#o en la monitori"acin, mane(o #e los l*ui#os y hemo#eri+a#os. Conce!to: ,s un esta#o #e hipoperfusin tisular, *ue pro#uce una mala relacin entre el consumo tisular #e o-igeno y su transporte. C"a ificaci#n: Shock Hipo+olemico. Shock Car#iogenico. Shock S.ptico /0acteriano o 1o-ico2.

Shock 3nafilctico. Shock 4eurogenico.

Shock Hipo+olemico% ,s el fallo en la perfusin y aporte #e o-igeno tisular resultante #e la re#uccin #el +olumen intra+ascular. Causas% Hemorragia. 5uema#uras. Dia)etes /Coma Hiperosmolar, Cetoaci#osis2. Deshi#ratacin en general.

Shock Hemorrgico% ,s uno #e los tipos #e Shock, cuya etiologa #eri+a #e una #isminucin #e la +olemia total, es #ecir esta caracteri"a#o por una #isminucin #el consumo #e 6-igeno tisular pro#ucto #e una per#i#a #e sangre por hemorragia o per#i#a #e plasma por *uema#uras.

$i io!ato"o%&a.

PRDIDA DE

SANGRE PLASMA FLUIDOS INTERSTICIALES FLUIDOS INTRACELULARES

HIPOVOLEMIA DISMINUCIN DEL GC DISMINUCIN TO2 HIPOXIA TISULAR LIBERACIN DE MEDIADORES DEL SHOCK DISMINUCIN DEL VO2 AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERACIONES PULMONARES DISMINUCIN DE LA SaO2 ALTERACIN CONTRACTILIDAD

$a e 'e" S(oc) He*orr+%ico:

1. Fase inicial o #e compensacin7 costa #e tres elementos% ,n la primera hora #es#e *ue comien"a la hemorragia el li*ui#o intersticial comien"a a pasar hacia los capilares. ,ste paso o 8llena#o transcapilar9 continua por : a &; horas y pue#e alcan"ar el +olumen

#e un litro .<a sali#a #e li*ui#o #es#e el espacio intersticial #e(a un #.ficit #e +olumen en el mismo. <a per#i#a #el +olumen sanguneo acti+a el sistema renina angiotensina y esto con#uce a la retencin #e so#io por parte #e lo ri=ones. De)i#o a *ue el so#io se #istri)uye primariamente en el espacio intersticial /el >;? #el so#io es e-tra+ascular2, el so#io reteni#o repone el #.ficit #e li*ui#o en el espacio intersticial. @nas pocas horas #espu.s #e la hemorragia la me#ula sea comien"a a pro#ucir eritrocitos, pero el reempla"o #e los eritrocitos per#i#os es un proceso lento. Se pro#ucen solamente 1ABA; ml #e gl)ulos ro(os #iarios y el reempla"o completo pue#e #urar 2 meses. 2. Fase tar#a o #e #escompensacin% e-iste un #eterioro meta)lico, hipo-ia e is*uemia #e algunos territorios *ue conlle+a a la aparicin #e los me#ia#ores #el Shock. Con lo cual el sistema simptico pier#e el control #e las !CD, pro#uci.n#ose una +aso#ilatacin por hipo-ia y aci#osis local. <a li)eracin masi+a #e estos me#ia#ores #e shock, es en ultima instancia la responsa)le #e la #escompensacin #e estos enfermos.

HEM ORRAGIA ESTIM ULACIN SNC AUM ENTO ACTIVIDAD SIMPTICA *VASOPRESINA *STH *PROLACTINA

ACTH

*GLUCAGN *INSULINA *TSH *FSH ADRENALINA NORADRENALINA

RENINA

CORTISOL

ANGIOTENSINA II

ALDOSTERONA

Fig% 3#aptaciones neuroen#ocrinas en la hemorragia.

. E,A-.ACION INME/IA0A G-O1A- /E- 2ACIEN0E . B 'ecanismo #e accin #el trauma. B ,-ploracin #e la +entilacin% E 3cti+i#a# espontnea. E 3cti+i#a# suficiente. E <i)erta# #e +as a.reas. E 'anifestaciones #e o)struccin.

E 'anifestaciones #e acti+i#a# insuficiente. E ,+i#encia e-terna #e lesin. E Dosi)ili#a# #e lesiones cer+icales. B ,-ploracin car#io+ascular% E Dulso central. E !ui#os car#iacos. E Dulsos perif.ricos. E 1ensin arterial. E Derfusin tisular. E ,CF. B ,-ploracin neurolgica% E Conciencia. E Sensi)ili#a#. E 'otili#a#. E !efle(os. E Descartar lesiones me#ulares. Con la e-ploracin inicial, el paciente es cataloga#o% 1. D3!3D3 C3!DG6!,SDG!316!G3% 2. SH6CH '34GFG,S16% D.r#i#a #e conciencia. Gnsuficiencia hemo#inmica. Gnsuficiencia respiratoria. D3!3D3 G4'G4,41, !CD

. G4,S130<,% Depresin #e la conciencia. 3nomalas neurolgicas. Gnsuficiencia +entilatoria. SH6CH G4'G4,41,

Gnesta)ili#a# hemo#inmica.

&. D61,4CG3<',41, G4,S130<, Daciente reci.n recupera#o #e un shock. 0uena respuesta hemo#inmica ante hemorragia no resuelta. Distres respiratorio. Gnesta)ili#a# hemo#inmica. Consciente con 1C,. ,stuporoso.

&. ,S130<,% ,sta)ili#a# hemo#inmica. ,sta)ili#a# respiratoria. ,sta)ili#a# neurolgica

C"a ificaci#n 'e "a !er'i'a

an%3&nea .

Fra#o 1% es la p.r#i#a *ue tiene una persona normal #urante una #onacin #e sangre. 4o necesita ser repuesta, ya *ue constituye una p.r#i#a #e la +olemia menor #el 1A ? /en un a#ulto #e I; kg correspon#e a un +olumen #e sangre menor a IA; ml2. Due#e ha)er una ligera ta*uicar#ia, pero no representati+a #e

#escompensacin hemo#inmica. <a presin #el pulso pue#e estar normal, as como la tensin arterial /132, la frecuencia respiratoria /F!2 o el relleno capilar. ,l pasa(e #e l*ui#o intersticial al compartimiento intra+ascular compensa esta p.r#i#a en 2& horas. Fra#o 2% constituye una p.r#i#a hemtica entre el 1A ? y el ; ? #e su +olemia /entre IA; y 1A;; ml2. ,n este caso, la presin #el pulso pue#e estar #isminui#a /8pin"amiento #e la presin #el pulso92, a partir #e un aumento #e la presin arterial #iastlica /con#iciona#o por la li)eracin #e catecolaminas, *ue aumentan la resistencia +ascular perif.rica2, sien#o el $nico signo en una hemorragia gra#o 2. ,l relleno capilar pue#e comen"ar a enlentecerse, /mas #e 2 segun#os2, con un paciente ligeramente ta*uipneico. <a #iuresis apenas se afecta, pero e-iste una mo#era#a ansie#a# en el paciente Fra#o % constituye una p.r#i#a hemtica #el ; ? al &; ? /1A;; a 2;;; ml #e la +olemia en un a#ulto #e I; kg2. <a presin #el pulso estar muy #isminui#a /pin"amiento2, con una ca#a me#i)le #e la tensin arterial sistlica /13S2, ta*uicar#ia y franca ta*uipnea. ,l paciente entra en oligoanuria, con trastornos #el S4C /trastornos #e con#ucta, ansie#a# y confusin2. Fra#o &% es una hemorragia gra+e #on#e se ha per#i#o ms #el &; ? #e sangre /ms #e 2;;; ml en un a#ulto #e I; kg2. <a presin #el pulso estar muy #isminui#a /incluso pue#e no ser ausculta)le la tensin arterial #iastlica /13D2, con una franca ca#a #e la 13S2. <a frecuencia car#aca ha)r aumenta#o gran#emente, y el enlentecimiento #el relleno capilar ser muy marca#o. Do#emos tener una frecuencia respiratoria mayor #e A por minuto. <a #iuresis pue#e ser insignificante o estar en anuria, y el paciente estar confuso y letrgico, incluso comatoso. <a piel est pli#a y fra. C"a ificaci#n 'e "a !er'i'a Cir3jano . an%3&nea e%4n e" Co"e%io A*ericano 'e

Gra'o 'e He*orra%ia. 25r'i'a 6*"7. 25r'i'a 6@7. $rec. 'e !3" o. 0en i#n 'e !3" o. Re""ene Ca!i"ar. $r $rec. Re !iratoria. /i3re i 6*"D(7. SNC .

Grado I
8 'e 9:; *" 8 'e" =: @ 8 'e =;; Nor*a" o a3*enta'a. Nor*a" =B<>; A; *" o *a . An ie'a' "eve

Grado II 9:;<=:;; *" =:<A; @ C 'e =;; 'i *in3i'a en"enteci'o >;<A; >;<A; An . *o'era'a

Gra'o III =:;;<>;;; *" A;<B; @ C 'e =>; ? 'i *in3i'a ? -ento A;<B; :<=: An . E conf3 o

Gra'o I, ? 'e >;;; *" ? 'e B; @ C 'e =B; ???'i *in3&'a ?? -ento C 'e A: An3ria Co*ato o.

Ca3 a *a frec3ente 'e S(oc) He*orr+%ico: 1raumatismos/ Hemorragias e-ternas e internas, fracturas m$ltiples2. Sangramiento Digesti+o 3lto% ulcera gstrica o #uo#enal, gastritis, +arices esofgicas. Sangramiento Digesti+o 0a(o% neoplasias #e Colon, #i+ertculos, plipos . Sangramiento genitourinario% HD0 #e prstata, cncer #e prstata, neoplasia +esical. Sangramiento ginecolgico% 3tonia uterina, fi)roma, cncer #e $tero. Hemoperitoneo #e causa ginecolgica.

"

 Coagulopatas y #iscrasias sanguneas. 5uema#uras. Co*!"e*entario : 1.Gmagenologa.% !J #e 1ra-.

!J #e Columna Cer+ical , +ista lateral .

!J #e Del+is.

13C.

@ltrasoni#o #iagnostico.

2.Sangre % Hemoglo)ina, hematocrito y conteo #e leucocitos.

Coagulograma.

Frupo y factor.

Flicemia, creatinina.

Fasometra e ionograma.

1#

'uestra para estu#ios to-icolgicos.

.6tros ,HF/12 #eri+aciones2.

1est #e em)ara"o si es femenina.

MonitoriFaci#n

1.3D3!16 !,SDG!316!G6. Dulsio-imetriaE Capnografia. Dresion en +ias aereas/Daciente intu)a#o2.

2B3D3!316

C3!DG6C3SC@<3!.

11

1ension 3rterial / in+asi+a o no 2. Frecuencia Car#iaca. ,lectrocar#iografia. Dresion Cenosa Central. Dresion capilar Dulmonar/Cateter #e SKanBFan"2.

BSGS1,'3 4,!CG6S6% ,scala #e Coma #e FlasgoK. Dotenciales ,+oca#os Doppler 1ranscraneal. DGC/Dresion intracraneal2

&B61!6S% Diuresis horaria. 1emperatura.

DG3/Dresion intraa)#ominal2.

12

ESG.EMA 1ASICO /E- 0RA0AMIEN0O.

FG<6S6FG3B 1ratamiento antes *ue #iagnosis. FG4B!estaurar lo antes posi)le la respiracin celular.

1.B !eposicin #e la +olemia.

2.B !eposicin #e la masa eritrocitaria.

.B Control #e los factores #e la coagulacin.

&.B Soporte car#io+ascular. E" 3 tit3to !"a *+tico i'ea" 'ebe re3nir "a i%3iente caracter& tica %

Ser capa" #e proporcionar un resta)lecimiento rpi#o y prolonga#o #e la +olemia, respetan#o el e*uili)rio osmtico y electroltico. Doseer propie#a#es reolgicas )eneficiosas sin afectar la hemostasia. Carecer #e efectos secun#arios.

13

1ener un coste mnimo.

Cri ta"oi'e

Solucin salina fisiolgica /4a Cl ;.L?2.

Solucin salina hipertnica.

Solucin #e Hartman/ ringer lactato2.

Co"oi'e

3l)$mina humana.

De-tranes.

Felatinas.

3lmi#ones.

He*o'eriva'o .

Concentra#os #e gl)ulos ro(os.

14

Dlasma fresco congela#o.

Concentra#o D, Dla*uetas.

So"3cione 'e ti!o a"*i'#n MCul es su composicin fsicoB*umicaN. Son ca#enas #e polisacri#os anlogas al glicgeno y clasifica#as como almi#ones. Descritas como poli#ispersas por la +arie#a# #e ca#enas #e #iferente tama=o *ue pue#en resultar #urante el proceso #e hi#rlisis para fragmentarlas, se encuentran )sicamente #os tipos #e solucin% el Hetastarch, #esarrolla#as en primer lugar, con un peso molecular /D.'.2 #e &A;.;;;, osmolari#a# #e l; y un conteni#o #e 43 #e 1A&, es una solucin #e gran#es mol.culas y una e-celente capaci#a# onctica le+emente superior a la #el plasma humano. ,l Dentastarch #e #esarrollo posterior es una solucin #e D.'. #e 2:&.;;;, osmolari#a# #e A& y conteni#o #e 4a #e 1A& *ue posee la caracterstica #e e(ercer mayor presin onctica a pesar #e ser ms pe*ue=a *ue su hermano *umico. MSu meta)olismoN. @na #e las caractersticas ms importantes *ue poseen estas #os soluciones es su tama=o. 'ol.culas #e D.'. inferior a A;. ;;; se filtran fcilmente por el ri=n y por lo tanto el tiempo #e permanencia +ascular es muy corto, mientras *ue las *ue tienen D.'. superior a esta cifra no son elimina#as por esta +a sino en muy pe*ue=a canti#a# o #e forma muy lenta. ,stas mol.culas #ifun#en entonces muy lentamente al intersticio /entre el A;B I;?2, #on#e son hi#roli"a#as por amilasas para luego ser elimina#as por +a renal o heptica. 6tra parte #e ellas / ;B A;?2 es secuestra#a a ni+el #el sistema retculo en#otelial /S!,2 #on#e #espu.s #e algunas semanas son finalmente elimina#as. <a +i#a me#ia #el Hetastarch es #e 1I horas, #esaparecien#o #e forma total #el plasma en &> horas. ,l Dentastarch es #e meta)olismo ms rpi#o tenien#o una +i#a prome#io #e > a 1I horas y escapan#o en su totali#a#

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#el plasma en 2; horas. Canti#a#es hasta #e un A? pue#en hallarse al ca)o #e > a 1; semanas #espu.s #e la infusin, en el espacio intersticial. MCun#o se recomien#anN Si el o)(eti+o inicial es el #e restaurar la presin hi#rosttica a un sistema semi+aco, tratan#o al m-imo #e e+itar e-pan#ir innecesariamente los espacios intersticial e intracelular causante #e las complicaciones por so)retransfusin en el paciente crtico, es entonces imperati+o restaurar la presin onctica intra+ascular per#i#a en la reanimacin inicial con cristaloi#es. 3s como es in#iscuti)le su utili#a# si es #iscuti)le el momento en el cual se #e)e iniciar su infusin. Dero, es claro *ue e-iste una ten#encia en la actuali#a# a recomen#ar su utili"acin #e forma ms preco". Cuan#o las p.r#i#as superan el 2;? #e la +olemia total, la reposicin #el +olumen #e)e hacerse mantenien#o un e*uili)rio presin hi#rostticaBpresin onctica, transfun#ien#o coloi#es como los almi#ones intercala#os con los cristaloi#es, hasta *ue se controle la hemorragia. MCul es su efecti+i#a# como e-pansores plasmticosN ,n la actuali#a# no e-iste otro tipo #e sustancia sint.tica con una capaci#a# mayor #e e-pansin. Sien#o la osmolari#a# #el plasma #el 2L;, el Hetastarch tiene *ue oscilan entre I1? y 2 ;? #el +olumen transfun#i#o. M5u. canti#a# se #e)e transfun#irN <a mayor parte #e los autores recomien#an #osis #e 2;B&; cc.kgB1.2& hrs. 4o se #escri)e incremento en la inci#encia, #e complicaciones o efectos colaterales a estas #osis. Su permanencia hasta por pero#os #e >; #as en el organismo, lle+a a recomen#ar no repetir uno hasta #espu.s #e tres meses. M1o-ici#a# y complicacionesN 3 pesar #e ser e-trema#amente )ien tolera#os, se #escri)en efectos colaterales *ue pue#en afectar transitoriamente algunas 1; y el Dentastarch A& lo cual permite #epen#ien#o #e la situacin clnica, e-pansiones

16

funciones. 6riginan un incremento en los ni+eles #e la amilasa plasmtica no asocia#os con #isfuncin y *ue retoman rpi#amente a sus ni+eles una +e" cesa la infusin. 4o tienen efectos renales ya *ue no se filtran y no alteran las prue)as para la hemoclasificacin sangunea #e los pacientes, #escritas para otras infusiones. Gn#ucen trastornos #e la coagulacin seme(antes al seu#osn#rome #e Con Oille)ran#t #escrito en pacientes hemo#ilu#os y a pesar #e no e-istir e+i#encia #e efecto #irecto so)re la pare# y los receptores pla*uetarios, se encuentra *ue in#ucen trastornos temporales a ni+el #el elastograma y #el recuento pla*uetario7 sin em)argo, es tan importante el )eneficio o)teni#o *ue lo anterior pier#e significancia clnica y en casos se+eros la infusin #e concentra#os pla*uetarios es #e gran ayu#a. <a inci#encia #e reacciones anafilcticas es muy )a(a, slo ;.;>?.

So"3cione ti!o %e"atina MCul es su composicin fsicoB*umicaN Son como las anteriores soluciones poli#ispersas, relati+amente homog.neas con D.'. *ue oscila entre 2A.;;; y A. ;;;, con conteni#o #e 4a *ue oscila entre 1&2 y 1A& me* y *ue prcticamente se con+ierte en la $nica #iferencia real entre los #iferentes pro#uctos *ue actualmente se encuentran #isponi)les en el merca#o. <as canti#a#es #e Cl y )icar)onato carecen #e importancia clnica y no tienen rele+ancia en el #iscurrir m.#ico #e los pacientes. 1ienen una osmolari#a# entre 1; y L; e(ercien#o una presin coloi#osmtica sensi)lemente igual a la #e las soluciones #e Hetastarch o al)$mina humana al A?. MSu meta)olismoN <a mayor parte #e la solucin es elimina#a #irectamente y sin sufrir cam)ios por el ri=n como to#as las sustancias con D.'. menor #e A;.;;;. 3l ca)o #e 2& horas no e-iste en la prctica rastro alguno #e gelatina en el organismo, como si pue#e ocurrir con los #eri+a#os #el almi#n. Darece e-istir

la posi)ili#a# #e *ue una muy pe*ue=a parte pue#a ser hi#roli"a#a y e-creta#a por +a heptica. 4o hay #escritos casos #e precipitacin #e la gelatina a ni+el #e los t$)ulos renales en pacientes con gasto urinario )a(o. Se ha sugeri#o una cur+a )ifsica #e eliminacin con tiempos plasmticos me#ios #e .A horas al ca)o #e los cuales el :A? ya se ha elimina#o, un 2;? ha pasa#o al espacio e-tra+ascular y slo un 1A? permanece en el espacio +ascular. @na segun#a cur+a #e eliminacin se presente apro-ima#amente a las 1L horas en las cuales prcticamente el LA? #e la sustancia ha si#o elimina#a por +a renal. MCuan#o se recomien#anN Sus in#icaciones son prcticamente las mismas *ue se hicieron para los #eri+a#os #e tipo almi#n, e-istien#o una ten#encia por los costos a utili"arlas frecuentemente #urante el intraoperatorio #e pacientes con patologa poco complica#a y en los cuales a pesar #e las p.r#i#as sanguneas importantes, el fenmeno es controla#o como es el caso #e ciruga +ascular, proce#imientos e-tensos #e ciruga plstica /liposuccin2 y otros casos en los cuales lo prolonga#o #el acto *uir$rgico pue#e lle+ar a transfun#ir canti#a#es importantes para el mantenimiento y reposicin #e los l*ui#os, generan#o e#ema intersticial molesto e innecesario. MCul es su efecti+i#a# como e-pansor plasmticoN 3 pesar #e su osmolari#a# y su efecti+a presin onctica, la eliminacin renal rpi#a, y por lo tanto su efmera +i#a intra+ascular no hacen #e estas soluciones, #rogas con una gran capaci#a# e-pensara *ue se pue#a aseme(ar a las anteriores, especialmente en la me#i#a *ue las horas transcurren7 sin em)argo, conser+an la cuali#a# #e restituir y me(orar el flu(o microcirculatorio y con ello el aporte #e nutrientes y el )arri#o #e pro#uctos meta)licos acumula#os #urante el pero#o #e cho*ue inicial *ue es *ui"s una #e las caractersticas ms importantes #e to#os los coloi#es. Su capaci#a# entonces como e-pansores #e #escri)e entre un :;? y IA? #el +olumen infun#i#o #e .stos.

1!

M5u. canti#a# se #e)e transfun#irN Ca#a +e" se amplan ms los lmites y la recomen#acin actual oscila entre 2;B&; mlPkg en 2& hs. <a eliminacin rpi#a #e las gelatinas *ue en algunos casos como el e-puesto anteriormente le #e(a un )alance #esfa+ora)le respecto a los almi#ones y a los #e-tranos, crea en este punto una situacin +enta(osa y es la #e permitir su aplicacin en los #as siguientes, ante la falta #e acumulacin en los te(i#os #e estos compuestos. M1o-ici#a# y complicacionesN 4o se han #escrito trastornos meta)licos con el uso #e las gelatinas incremento en los ni+eles #e en"imas, como tampoco trastornos #e tipo postBrenal a causa #e la precipitacin #e las mol.culas en el t$)ulo renal. De igual forma no parece afectar los mecanismos #e la coagulacin ms all #e los in#uci#os por la hemo#ilucin y no se encuentran trastornos a ni+el #e la agregacin pla*uetaria. 4o alteran las prue)as sanguneas para el cruce #e serotipos. <a inci#encia #e reacciones #e tipo anafilctico son #escritas como raras aun*ue pue#en ser un poco mas frecuentes *ue con los almi#ones.

So"3cione ti!o 'eHtrano Ha)ien#o si#o #esarrolla#as hace ms #e tres #.ca#as, son en la actuali#a# las menos emplea#as a pesar #e un resurgir en su in+estigacin en los $ltimos #os o tres a=os y son *ui"s las *ue mayores trastornos pue#en traer so)re los rganos luego #e aplicacin. 1ienen como las gelatinas +enta(as in#u#a)les en cuanto a costo, #isponi)ili#a# y esta)ili#a#, lo *ue hace su empleo relati+amente frecuente en nuestro me#io. IC3+" e 3 co*!o ici#n f& ico<J3&*icaK Son #escritas como una solucin

poli#ispersa #e lisacri#os o)teni#os por la con+ersin #e la sucrosa en gran#es

1"

ca#enas #e glucosa. <as mol.culas o)teni#as son enormes, por lo cual #e)en ser fractura#as por me#io #e hi#rlisis en ca#enas pe*ue=as, o)teni.n#ose #os tipos )sicos% De-tran I; y De-tran &;. ,l DB'B es #e I;.;;; y &;.;;; respecti+amente con lo cual se o)tienen #os compuestos *ue #ifieren en su eliminacin y otras consi#eraciones *ue se e-pon#rn ms a#elante. Cuan#o la solucin se acompa=a #e #e-trosa al A? la osmolari#a# por am)as es #e 2I>, mientras *ue cuan#o el componente es 4a 1A& me*, .sta es #e oscilar entre 2> y 1I; mm. IS3 *etabo"i *oK Depen#e en gran me#i#a #el tama=o molecular. 'ientras *ue el De-tran &; es elimina#o por el ri=n sin cam)ios en un :;? en las primeras seis horas y un I;? en las primeras +einticuatro horas, el De-tran I; se elimina ms lentamente y una parte importante #ifun#e al espacio intersticial #on#e es capta#o y meta)oli"a#o a #i-i#o #e car)ono por el sistema retculo en#otelial, no presentan#o efecto acumulati+o en los #as siguientes. <a rea)sorcin *ue se pue#a presentar en el t$)ulo renal es insignificante. ,stas mol.culas incrementan #e manera muy importante la +iscosi#a# #e la orina, pu#ien#o precipitarse en el t$)ulo renal en los casos #e gasto urinario )a(o, o)struyen#o .ste y precipitan#o una insuficiencia renal. Sin em)argo, la a#ministracin concomitante #e soluciones no coloi#ales y el mantenimiento #e unas a#ecua#as con#iciones hemo#inmicas pue#en #isminuir la inci#encia #e este gra+e pro)lema. -a vi'a !"a *+tica !ara e" /eHtran B; e J3e'an'o 'e >.: (ora a" cabo 'e "a l;B Depen#ien#o #e la concentracin #el principio acti+o, la presin onctica pue#e

c3a"e 3n L;@ e (a e"i*ina'o v&a rena" E 3n >;@ (a !a a'o a" inter ticio, o"o 3n >;@ en e" e !acio va c3"ar e" c3a" 'e a!arece en "a "enta tenien'o 3na vi'a i%3iente (ora . -a e"i*inaci#n 'e" /eHtran 9; e *3c(o *+ *e'ia 'e >:.: horas, momento en el cual se ha elimina#o apro-ima#amente el &;? a tra+.s #el ri=n, un ;? se encuentra en el intersticio y un ;? en el

2#

espacio +ascular. E" *etabo"i *o tota" 'e" /eHtran 9; tar'a entre B<L e*ana . IC#*o e reco*ien'anK 'antienen las mismas lneas e-puestas para los almi#ones y las gelatinas sin em)argo, por la posi)le complicacin renal se #e)e ser muy cauteloso en su utili"acin en pacientes con trastornos renales o en a*uellas situaciones en las cuales el (uicio clnico sugiera la posi)ili#a# #e complicaciones o #eterioro #e la situacin clnica ya e-istente. IC3+" e 3 efectivi'a' co*o eH!an or !"a *+ticoK Son consi#era#os por

lo menos tan )uenos e-pansores plasmticos como la al)$mina humana. 4o o)stante, y en especial para el De-tran &;, las con#iciones #e eliminacin rpi#a *ue presenta, le confieren un perfil seme(ante al #escrito para las gelatinas, per#i.n#ose una parte importante #e su efecto en el tiempo, #e manera muy acelera#a. Como en los anteriores, para#(icamente son las mol.culas #e menor tama=o las *ue tienen una gran capaci#a# onctica, e-plicn#ose por una configuracin espacial aparentemente ms a)ierta. IG35 canti'a' e !3e'e tran f3n'irK Se recomien#a infun#ir canti#a#es #e 1.APgrPkg o 1A;; cc P2& horas en pacientes a#ultos , !3'ien'o re!etir e "a a'*ini traci#n 'e /eHtran B; en "o *e e . I0oHici'a' E co*!"icacione K -a co*!"icaci#n *+ 'e" /eHtran B; e (a encontra'o J3e "a *o"5c3"a !"aJ3eta i*!i'ien'o con e""o "a acci#n 'e "o in'3cien'o fen#*eno tran itorio i*!ortante e "a '&a 3b i%3iente , !ero no reco*on'+n'o e "a a'*ini traci#n 'e /eHtran 9; en 3n !erio'o 'e tre

rena" J3e Ea (a i'o eH!3e ta !ara "a inf3 ione 'e /eHtran B;. En e" ca o e fijan en "a !are' 'e "a rece!tore 'e 5 ta e

'e 'i *in3ci#n en "a a%re%abi"i'a'

!"aJ3etaria E con e""o 3n efecto antitro*b#tico J3e !3e'e er beneficio o en a"%3no ca o E 'e ventajo o en otro . <a a#ministracin #e concentra#os

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pla*uetarios pue#e #isminuir este efecto. <a reaccin anafilctica es tam)i.n rara, con cifras #e ;.; ?. .

So"3cione 'e a"b4*ina

MCul es su composicin fsicoB*umicaN Son soluciones salinas *ue mantienen un concentra#o #e la protena plasmtica ms a)un#ante y con un D. '. #e :I.;;; presentan una osmolari#a# *ue oscila entre 1; para la al)$mina al A? y 1.A;; para la presentacin al 2A?. <a capaci#a# #e retener agua es #e 1> cc por ca#a gramo #e al)$mina. 4o so)ra recor#ar *ue la al)$mina es responsa)le #el >;? #e la presin coloi#osmtica #el plasma. ,stas soluciones no contienen otro tipo #e protenas como las lipoprotenas o las inmunoglo)ulinas *ue son separa#as #urante el proceso in#ustrial. ,l conteni#o #e 4a es #e 1 ; m,* y no contiene ning$n otro tipo #e sustancia. !e*uiere refrigeracin. MSu meta)olismoN <a al)$mina es sinteti"a#a en el hga#o, tiene una +i#a me#ia #e +einte #as y a$n no se conoce con clari#a# el mecanismo cata)lico, *ue posi)lemente sea a tra+.s #e el S!,. <o *ue es claro es *ue apro-ima#amente el :;? #e la al)$mina total #el organismo se encuentra en el espacio intersticial y un &;? en el +ascular, mantenien#o entre am)os espacios un continuo y gil intercam)io *ue e-plica las p.r#i#as rpi#as +asculares en pacientes hipoal)umin.micos. Su tama=o y la caracterstica osmtica con respecto al agua es lo *ue permite contrarrestar por me#io #e la presin colo#osmtica la ten#encia contraria #e la presin hi#rosttica en el mantenimiento #el +olumen intra+ascular. MCun#o se recomien#aN 3 pesar #e tener las mismas in#icaciones *ue los coloi#es anteriores no se recomien#a su utili"acin #urante la fase inicial #e la

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correccin agu#a y en caso tal se #e)e a#ministrar concomitantemente con cristaloi#es, lo cual permite *ue e(er"a su real efecto e-pansor. ,s com$n o)ser+ar en las reas clnicas la infusin #e al)$mina sin la simultnea #e otros l*ui#os, lo cual lle+a a *ue el efecto e-pansor se haga a e-pensas #el l*ui#o e-tra+ascular generan#o #eshi#ratacin intersticial y celular con los consiguientes trastornos *ue ocasiona. Se recomien#a su utili"acin en la fase ms tar#a #e la reanimacin una +e" se ha logra#o controlar el pro)lema hemorrgico y cuan#o las necesi#a#es #e un coloi#e apuntan a una alternati+a ms #ura#era, tam)i.n el prima#o #e l*ui#os para circulacin e-tracorprea y en algunas ocasiones cuan#o la #isminucin #e los ni+eles plasmticos lo amerite. 4o se recomien#a su a#ministracin en los casos #e carencia crnica por #esnutricin y en estos pacientes los )eneficios clnicos como e-pansores se pier#en en gran me#i#a en las primeras & a : horas #e su aplicacin, por el rpi#o a)an#ono al espacio intersticial. MCul es su efecti+i#a# como e-pansor plasmticoN ,s por #efinicin la solucin utili"a#a como +alor #e comparacin para los otros coloi#es. 3l ser factor coloi#osmtico #el plasma, simplemente se pue#e afirmar *ue es la solucin i#eal #e reempla"o. M5u. canti#a# se pue#e transfun#irN 4o e-iste limite clnico para su utili"acin. M1o-ici#a# y complicacionesN 3 pesar #e ser un pro#ucto #e origen humano, el proceso in#ustrial al cual es someti#o lo esterili"a y no e-isten riesgos #e transmisin #e enferme#a#es infecciosas. 3lgunos pacientes pue#en presentar episo#ios al.rgicos con li)eracin #e histamina. ,n pacientes con funcin car#aca lmite, la infusin rpi#a #e al)$mina pue#e originar cua#ros #e so)recarga #e +olumen con e#ema agu#o #e pulmn, en especial para soluciones al 2;? o ms.

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So"3cione cri ta"oi'e Son la me(or, ms rpi#a y ms econmica solucin en el momento inicia . MCul es su composicin fsicoB*umicaN Son soluciones hi#roelectrolticos *ue con pe*ue=as #iferencias mantienen una canti#a# seme(ante al plasma humano #e iones como% 4a, H, Cl. ,-isten #os tipos #e soluciones recomen#a#as para iniciar% solucin salina al ;.L? y solucin uni+ersal #e Hartman, sin em)argo, hay la ten#encia generali"a#a con fun#amentos muy claros a iniciar con la primera, especialmente cuan#o no se conoce la funcin renal pre+ia o cuan#o las con#iciones lle+an a pensar *ue la e+olucin no +a a ser fa+ora)le. MSu meta)olismoN ,s el mismo *ue el organismo utili"a para el mane(o #el agua y los electrolitos, e-cepto por la consi#eracin #e la pe*ue=a canti#a# #e lactato *ue contiene la solucin #e Hartman *ue ca#a +e" pier#e ms importancia clnica a$n en pacientes con alg$n gra#o no significati+o #e aci#osis. MCuan#o se recomien#aN Durante la fase inicial #e cual*uier tipo #e cho*ue hipo+ol.mico, como terapia a#icional #e reempla"o y mantenimiento una +e" esta)ili"a#a la con#icin clnica y en cual*uier situacin terap.utica *ue la re*uiera. MCul es la efecti+i#a# como e-pansores plasmticosN ,s e+i#ente *ue son insuficientes para esta funcin. Son necesarias gran#es canti#a#es #e cristaloi#es para lograr un ni+el #e e-pansin #es#e un punto #e +ista hi#ro#inmico *ue se aseme(e a la capaci#a# #e otro tipo #e soluciones, encontrn#ose *ue luego #e +einte minutos #e iniciar una infusin #e cristaloi#es, slo un 1A? a un 2;? a$n se encuentra en el espacio +ascular. <le+a lo anterior a recomen#ar una #isminucin #rstica en las canti#a#es iniciales #e cristaloi#es *ue a$n son infun#i#as como terapia inicial y ser mucho

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ms precoces en el inicio #e soluciones #e tipo coloi#e, *ue +an a pre+enir cua#ros como el SD!3 *ue in#u#a)lemente se asocian con mayor frecuencia a pacientes so)retransfun#i#os con este tipo #e soluciones. M5u. canti#a# se #e)e transfun#irN Depen#e #e la canti#a# per#i#a. 'ientras *ue el Colegio 3mericano #e Ciru(anos recomien#a reempla"ar $nicamente con cristaloi#es p.r#i#as hasta #e un A? #el +olumen total, la 3sociacin 3mericana #e 3nestesilogos coloca el lmite #el 2A? y un n$mero ca#a +e" ms importante #e in+estiga#ores sit$a esta cifra en el 2;?. <a canti#a# recomen#a#a es #e cc por ca#a cc #e sangre per#i#a.

Cuan#o las p.r#i#as superan los lmites anteriores, se #e)en infun#ir soluciones #e tipo coloi#e en una proporcin #e 1 P , lo cual lle+a a sugerir una uni#a# #e coloi#es por ca#a tres uni#a#es #e cristaloi#es y mantener este es*uema #urante la fase #e esta)ili"acin inicial. M1o-ici#a# y complicacionesN 4o hay episo#ios #escritos #e to-ici#a#. Se asocia la so)retransfusin a trastornos importantes en e*uili)rio hi#roelectroltico y en especial complicaciones a ni+el pulmonar #e tipo SD!3 en la fase tar#a #e la reanimacin o trastornos meta)licos #eri+a#os #e la is*uemia celular origina#a en la #ificulta# #e intercam)io #el o-geno y meta)olitos ocasiona#o por el e#ema intersticial. <a a#ministracin #e o"3ci#n a"ina (i!ert#nica / ?BA?BI?2 pro#uce un

rpi#o aumento #el +olumen plasmtico, a ni+eles mucho mayores *ue el +olumen infun#i#o. ,sto es as, ya *ue atrae el l*ui#o intersticial hacia el espacio intra+ascular, pro#ucien#o una rpi#a me(ora en los perfiles hemo#inmicos. De*ue=os +ol$menes #e l*ui#os intra+enosos pue#en ser eficaces para pre+enir la para#a car#aca por hipo+olemia, sien#o #e utili#a# en situaciones ).licas, y #urante la atencin prehospitalaria. 3#ems, #isminuye la presin intracraneana /DGC2, lo cual es +enta(oso en pacientes con traumatismo enc.falocraneano

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/1,C2. Se ha +isto *ue los re*uerimientos #e +olumen se re#ucen en un 2;? a 2A? en comparacin con la a#ministracin #e l*ui#os isotnicos en pacientes *uema#os, re#ucien#o la se+eri#a# #el e#ema sist.mico. Sin em)argo, estos cam)ios +ol.micos y hemo#inmicos son transitorios, y pue#en #esarrollarse complicaciones en relacin a la hipertonici#a# /#eshi#ratacin tisular, hemlisis2, hipernatremia /#eshi#ratacin cere)ral, mielitis pontina2, hipercloremia e hiperosmolari#a#. m6smPl2. ,s aconse(a)le el monitoreo #el so#io plasmtico /manteni.n#olo a menos #e 1:; m,*Pl2 y #e la osmolari#a# /a menos #e A;

S3 tit3to

an%3&neo artificia"e :

Son la meta en la )$s*ue#a #e un e-pansor plasmtico *ue transporte o-geno. Son coloi#es por naturale"a, pero tam)i.n tienen la +enta(a #e transportar o-geno y li)erarlo en forma anloga a la sangre. ,l $"3o o" /A Q es una com)inacin emulsifica#a #e #os perfluoro*umicos con H,S. Disuel+e me(or el o-geno *ue lo *ue transporta, pero re*uiere altas concentraciones #e o-geno para incrementar el conteni#o #e o-geno, *ue pue#en #ar to-ici#a# por o-geno a ni+el pulmonar. Dor otro la#o, se ha +isto *ue la me(ora en la o-igenacin tisular logra#a es similar a la o)teni#a con la e-pansin #e +olumen. <a (e*o%"obina "ibre 'e e tro*a tiene un tiempo #e retencin intra+ascular #e 2 a : horas a causa #e su rpi#a eliminacin renal. 3 causa #e *ue es hemoglo)ina li)re tiene una e-cesi+a afini#a# por el o-geno, con una tensin #e o-geno al A;? #e saturacin /pA;2 #e apro-ima#amente 12 a 1& mmHg. Gntentos por me(orar la li)eracin #el o-geno #e la hemoglo)ina li)re #e estroma estn sien#o logra#os por mo#ificaciones

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*umicas y polimeri"acin #e la estructura proteica, hacien#o *ue tenga una pA; en la solucin polimeri"a#a similar a la sangre entera.