MUCORMICOSIS

Introduccin. Con este trmino, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del orden Mucorales. La mayora de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cncer. Son infecciones graves que pueden causar la muerte; las variedades clnicas ms frecuentes son: rinocerebral, pulmonar, digestiva y cutnea primaria. Las infecciones causadas por hongos del orden Mucorales, generalmente se adquieren por va respiratoria ya que las esporas de los hongos se encuentran en el ambiente, aunque en las formas cutneas primarias, la infeccin se adquiere por solucin de continuidad. La primera descripcin de este padecimiento aparece en el siglo XIX cuando Platauf describe un cuadro de micosis mucorina. Posteriormente se describieron algunos casos ms y aunque habitualmente no se lograba aislar al agente, debido a las caractersticas morfolgicas de los filamentos observados en los tejidos, estas infecciones fueron llamadas mucormicosis, aunque actualmente las casusticas mundiales demuestran que Rhizopus es el gnero que causa el mayor nmero de infecciones. Los agentes etiolgicos pertenecen al Phylum Zygomycota que, en opinin de los expertos, son los hongos filamentosos ms primitivos (Figura 1). Los organismos de esta Phyla tienen filamentos gruesos de hasta 30 m de dimetro, son hialinos y tienen muy pocos septos o carecen de ellos. La reproduccin puede ser asexual por medio de esporas muchas veces originadas en cuerpos globosos llamados esporangios; o bien, sexual por medio de cigosporas. (Figura 2). Los mucorales son organismos saprofitos, es decir, se alimentan de material orgnico en descomposicin. El potencial de reproduccin (potencial bitico) de estos organismos es muy elevado: algunos investigadores aseguran que si todos los mucorales que existen en la tierra sobrevivieran y se reprodujeran durante 24 horas, la superficie del planeta se cubrira por una capa de 3 metros de espesor en un solo da. Los mucorales son aerobios pero pueden sobrevivir en condiciones microaeroflicas, y como todos los hongos se nutren por absorcin. La mayora de mucorales se desarrollan bien a temperaturas de 30 a 40C.

Epidemiologa. La mucormicosis se presenta en todo el mundo y como otras muchas infecciones por hongos de bajo poder patgeno, requiere de factores debilitantes en el hospedero; de acuerdo a la variedad clnica entre las condiciones actuales que favorecen el desarrollo de esta infeccin tenemos: diabetes mellitus descompensada, leucemias, tratamiento con antiinflamatorios esteroideos, transplantes de rganos, aplicacin de deferoxamina, tratamientos prolongados con cido acetl saliclico, y en aos recientes tambin se han publicado casos de mucormicosis asociadas a SIDA. Las infecciones cutneas primarias se asocian con quemaduras o abrasiones extensas de la piel. En una revisin de casos de micosis graves de 1995 a 2005 en el Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, IMSS, la mucormicosis ocup el primer lugar de frecuencia de micosis oportunistas por hongos filamentosos. La variedad clnica ms frecuente fue la invasin rinocerebral y fue la causa de
Figura 2. Esporangio de un mucoral. La estructura globosa en el extremo contiene esporangiosporas (flecha), que miden 3 - 5 m; estas penetran por va respiratoria pudiendo alcanzar bronquiolos y an el parnquima pulmonar. Imagen: Dr. Luis Javier Mndez Tovar.

muerte en 40% de los pacientes afectados.

Variedades clnicas. La mucormicosis puede ocasionar: 1) Lesin rinocerebral; 2) Invasin pulmonar; 3) Invasin digestiva y 4) Infeccin cutnea. Cada una de ellas tiene diferente evolucin y los factores predisponentes son diversos.

1) Mucormicosis rinocerebral. Generalmente se asocia a diabetes mellitus mal controlada, en la que los pacientes desarrollan cuadros de cetoacidosis. Estos pacientes generalmente presentan desnutricin, fallos renales, alteraciones nerviosas y visuales adems de deshidratacin e hipertermia. Fisiopatogenia. En personas normales, las esporas de mucorales que llegan a las vas respiratorias se adhieren al moco nasal y son eliminadas ya sea por deglucin o estornudos; si existe alguna herida en las mucosas, los neutrfilos polimorfonucleares fagocitan y destruyen las estructuras fngicas en unos minutos.

En los diabticos descompensados, las mucosas estn secas por lo que las esporas permanecen y se adhieren al tejido. Estudios realizados con Rhizopus arrhizus han demostrado que los cuerpos cetnicos presentes en estos pacientes son metabolizados con gran facilidad y favorecen el desarrollo in situ de los agentes. La hipertermia que generalmente presentan los diabticos aunada a la gran cantidad de glucosa en tejidos y exudados proporciona condiciones inmejorables para el rpido desarrollo de las estructuras filamentosas que primero se unen a los vasos sanguneos y posteriormente los penetran obstruyndolos completamente en unos cuantos das, ocasionando extensas reas de necrosis. Estudios recientes demuestran que Rhizopus sp. se ahiere a clulas endoteliales y les causa lesin an estando muerto el hongo. La importancia de este hallazgo de investigacin an no se ha establecido en los cuadros de mucormicosis rinocerebral. Evolucin clnica. La enfermedad es de evolucin aguda y se considera que sin tratamiento las personas mueren en 15 o 20 das, sin embargo, existen escasos reportes de pacientes con hasta dos aos de evolucin. Generalmente se afecta ms intensamente una mitad de la cara, aunque en algunos casos es difcil distinguir de que lado se inici la patologa. Una vez que los mucorales se adhieren e invaden los vasos, en rostro, generalmente aparece una celulitis que en dos o tres das se transforma en necrosis (Figura 2). Las afecciones localizadas en paladar muchas veces pasan desapercibidas hasta que se presenta una franca necrosis que destruye el paladar duro (Figura 3). El hongo invade cavidad orbitaria o asciende al encfalo utilizando los orificios de salida del nervio olfatorio de la lmina cribosa del etmoides, y en dos o tres das ms se afectan los nervios craneales III, IV, VI y posteriormente todos los dems. Las infecciones bacterianas agregadas son una constante e incluso hay casos de demodecidosis subcutneas en las reas de necrosis.

Figura 2. Imgenes de una paciente de 16 aos tomadas con 96 horas de diferencia. En la segunda se observa necrosis, equimosis y ptosis palpebral. La paciente murio 4 das ms tarde con extensa destruccin de la masa enceflica. Imgenes: Dr. Luis Javier Mndez Tovar.

Diagnstico. - Biopsia. Aunque permite visualizar perfectamente a los agentes micticos, debido a su tardanza no debe ser el examen empleado como base para el diagnstico, aunque desde luego, es necesario realizarlo en todos los casos para completar el estudio del paciente. Las tinciones empleadas pueden ser las de hematoxilina-eosina, cido peryodico de Schiff o impregnacin argentica de plata - Cultivo. Los especmenes obtenidos por raspado, biopsia o piezas quirrgicas, despus de disgregarlos adecuadamente, se deben sembrar en medios de agar dextrosa Sabouraud (ADS) simple y ADS adicionado con antibiticos. La positividad del cultivo es cercana al 50%; este procedimiento no es diagnstico, pero en caso de desarrollo permite determinar el gnero y especie del agente etiolgico de los casos probados por examen directo o biopsia. Se observan colonias de crecimiento rpido que en habitualmente en 72 horas han llenado por completo los tubos, los filamentos son gruesos y los esporangios se pueden observar a simple vista como puntos negros sobre el cultivo (Figura 6).

- El examen microscpico del cultivo permite determinar el gnero, la clasificacin de la especie generalmente requiere la realizacin de microcultivos. Los principales agentes de mucormicosis: Rhizopus sp, Mucor sp y Absidia sp. Se distinguen por la existencia y disposicin de unas estructuras de fijacin al sustrato llamadas rizoides. En Rhizopus sp, los rizoides se encuentran exactamente debajo del esporangio, en Absidia sp, los rizoides se encuentran en el filamento (estoln) que une dos grupos de esporangios; y finalmente, los hongos del gnero Mucor carecen de rizoides. (Figura 7). Otros agentes etiolgicos de mucormicosis como Syncephalastrum sp, Cunninghamella sp, o Sakseanea sp tienen esporangios tan diferentes que no tenemos que Figura 8. Aspecto microscpico de un cultivo de Syncephalastrum sp. recurrir al tipo o presencia de rizoides para distinguirlos 400X. Se observan vesculas a partir de las que se originan estructuras (Figura 8). alargadas dispuestas como ptalos de flores (merosporangios) que
contienen las esporas del agente. Imagen: Dr. Luis Javier Mndez Tovar.

2) Mucormicosis pulmonar. Se presenta principalmente en pacientes con leucemia, en quienes los macrfagos alveolares no eliminan las esporangiosporas que llegan hasta vas respiratorias inferiores. La patologa es de evolucin ms lenta que la rinocerebral; sin embargo, los pacientes sin tratamiento adecuado fallecen en alrededor de 30 das, generalmente debido a la invasin de un gran vaso mediastinal. Los pacientes presentan tos productiva y en algunos casos hemoptisis, hipertermia, dolor pleural intenso, disnea. El estado general del paciente se deteriora rpidamente, hay alteracin en el intercambio gaseoso con modificaciones importantes en los valores de gasometra. Los estudios radiolgicos muestran imgenes de neumona, abscesos, consolidacin lobar o segmentaria. Diagnstico: Aspirado bronquial o tejido obtenido por biopsia por broncoscopia o ciruga. Al igual que otras formas de mucormicosis se hace examen directo, frotis y cultivo, si el espcimen es tejido, se debe realizar adems de la tincin con hematoxilina eosina, una tincin especial para hongos como el cido peryodico de Schiff o impegnacin argntica de plata. 3) Mucormicosis digestiva. Se presenta en pacientes con desnutricin de II o III grado quienes habitualmente tienen una dieta pobre basada en carbohidratos. Los pacientes con estos grados de desnutricin presentan con gran frecuencia parasitosis intestinales asociadas que pueden favorecer la invasin del hongo en el tejido del tubo digestivo y a partir de ah alcanzar otros organos de la cavidad abdominal. La muerte en estos pacientes ocurre casi siempre por septicemia debida a perforacin intestinal, y la sobrevida sin tratamiento se calcula en 60 das. 4. Mucormicosis cutnea. Puede presentarse en pacientes con inmunidad normal y el principal factor predisponente son quemaduras o abrasiones extensas de la piel y el ser manejadas de manera inadecuada. Los mucorales presentes en el ambiente pueden desarrollarse en la superficie de la lesin formando colonias superficiales. Los pacientes no requieren tratamiento antimictico especial, y generalmente con medidas higinicas locales las colonias desaparecen Otro grupo de pacientes lo constituyen aquellos que presentan algn padecimiento debilitante como puede ser diabetes mellitus, SIDA, este tipo de pacientes puede desarrollar complicaciones ms graves a partir de la infeccin cutnea, e incluso pude ser necesaria la amputacin para curar al paciente (10), o bien, la utilizacin de tcnicas especiales como la oxigenoterapia hiperbrica. Tratamiento. Una vez realizado el diagnstico de mucormicosis de cualquier localizacin, se deben identificar los factores predisponentes y corregirlos o disminuirlos vg. coregir la glucemia, restablecer el pH normal, modificar el tratamiento para la leucemia, manejar adecuadamente las quemaduras, etctera. En las infecciones internas, se debe aplicar anfotericina B por va intravenosa a dosis de 1mg/kg peso por da. En estos pacientes y debido a la rpida evolucin del padecimiento la aplicacin se inicia con la mitad de la dosis ideal y a las 12 horas se completa la dosis por da; el tratamiento se mantiene hasta estabilizar al paciente y de ser necesario se programa la ciruga: las variedades rinocerebrales o pulmonares requieren la eliminacin quirrgica del material necrtico. Algunos autores recomiendan el uso de azlicos para estas infecciones, sin embargo, en consenso general es que el mejor tratamiento es la anfotericina y otros antimicticos se utilizarn en casos especiales.

ASPERGILOSIS
El gnero Aspergillus comprende alrededor de 180 especies, son hongos filamentosos, hialinos y ubicuos. Se reproducen asexualmente por conidias que se originan de grupos de filides localizadas en un ensanchamiento terminal del conidiforo (vescula) (Figura 1). En estos hongos se ha descubierto su fase de reproduccin sexual y se ubican dentro de la divisin Ascomycota. Son organismos heterotlicos y la unin de hifas de sexo diferente origina la formacin de ascas que contienen ascosporas, tanto las ascas como las ascosporas estn contenidas en un cuerpo fructfero que puede ser redondo y cerrado que se conoce como cleistotecio, o bien, puede tener forma de pera llamado peritecio Aunque conocer la forma de reproduccin sexual es de gran utilidad para estudios taxonmicos, fisiolgicos y de reproduccin, las enfermedades causadas por estos hongos se presentan cuando el hongo se reproduce asexualmente. Los hongos de este gnero, tienen gran potencial bitico y son degradadores activos del material orgnico y en consecuencia muy tiles en la ecologa del planeta. Sin embargo, causan enfermedades en el humano y animales por tres mecanismos diferentes: a) Hipersensibilidad. Esta puede ser congnita y en estos casos Aspergillus slo acta como lo haran otros antgenos ambientales por ejemplo, polvo o plenes ocasionando desde una rinitis alrgica, hasta un asma crnico severo, los pacientes tienen concentracin elevada de IgE. En otros casos, las personas pueden hacerse hipersensibles a los hongos de este gnero, si trabajan en sitios con altos niveles de contaminacin por el agente, como puede ocurrir en los silos donde se almacenan granos en malas condiciones de humedad y temperatura, en estos casos se incrementa la concentracin de IgG. b) Intoxicacin por ingesta de metabolitos fngicos (micotoxicosis). En estos casos, substancias como las aflatoxinas producidas durante el crecimiento de A. flavus cuando se desarrolla abundantemente sobre alimentos, puede causar daos a diversos rganos, an cuando al momento de la ingesta, el hongo ya no est presente. Se ha demostrado el potencial hepatotxico y cancergeno de muchos metabolitos como las aflatoxinas y ocratoxinas de diversas especies de Aspergillus; y otras como la gliotoxina en estudios de laboratorio ha mostrado tener un efecto inmunosupresor. c) Invasin (micosis). El sufijo osis se refiere a enfermedad o invasin, como en todas las infecciones, se substituye la ltima slaba por el sufijo y entonces cuando decimos aspergilosis nos referimos a la invasin de tejidos y rganos por hongos de este gnero. Los hongos del gnero Aspergillus, son capaces de invadir porque producen diversas enzimas inducidas como lipasas o proteasas, elastasas o DNAsas. A pesar de la diversidad de substancias potencialmente patgenas, las infecciones humanas generalmente requieren de factores predisponentes, entre los ms importantes tenemos:

A continuacin se describirn las principales formas clnicas de esta infeccin: Aspergilosis pulmonar. Aspergiloma. Con este trmino se refiere la formacin de una masa fngica en los pulmones de personas que tienen cavidades formadas previamente sin la participacin de Aspergillus. Esto es, puede tratarse de pacientes que tiempo atrs sufrieron una tuberculosis cavitaria de la que incluso pueden haber sanado, sin embargo, si por accidente conidias de Aspergillus se depositan en la cavidad, entonces el hongo formar una masa fngica que ocupara todo el espacio existente y posteriormente ocasionar inflamacin y erosin de las paredes de la cavidad que se manifestara clnicamente como hemoptisis. En las radiografas o tomografas se observar una masa redonda u ovoide en campos pulmonares que no presenta niveles hidro-areos

Figura 3. Aspergiloma en el rea central del campo Figura 4. Paciente femenina con aspergilosis pulmonar derecho. El paciente haba presentado pulmonar invasiva que presenta infiltrados difusos tuberculosis 5 aos antes con resolucin de la que afectan ambos campos pulmonares. Dr. LJ

infeccin. Dr. LJ Mndez Tovar.

Mndez Tovar.

Un diagnstico diferencial importante en los estudios radiolgicos de estos pacientes es la presencia de cncer pulmonar. En estos casos, los pacientes generalmente no estn inmunosuprimidos al momento de presentar el aspergiloma, sin embargo, si se provocan lesiones de un gran vaso, los pacientes pueden fallecer. Aspergilosis invasiva. Se presenta en pacientes con inmunosupresin severa como son los leucmicos, cancerosos o personas con tratamiento esteroideo de larga duracin, en estos pacientes los macrfagos alveolares son incapaces de eliminar las conidias que aunque en escasa cantidad habitualmente llegan a las vas respiratorias inferiores, entonces, stas se desarrollan formando filamentos dentro del parnquima pulmonar provocando mltiples focos invasivos generalmente pequeos pero diseminados. Los pacientes presentan sintomatologa de una neumona: disnea, tos, hipertermia y diaforesis. En las placas de rayos x, se observan infiltrados diseminados no caractersticos (Figura 4). Queratitis aspergilar. Se presenta casi siempre como consecuencia de un traumatismo ocular con material vegetal contaminado con Aspergillus. La lesin inicialmente se manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se agrava pudiendo ocasionar perforacin corneal y prdida del ojo afectado. Aspergilosis cutnea. Generalmente se presenta en pacientes con quemaduras de 2 o 3er grado en quienes el rea afectada denudada, con restos celulares y exudado rico en protenas, carbohidratos y lpidos se convierte en un excelente medio de cultivo para conidias del ambiente que puedan caer y desarrollarse. En estos pacientes el pronstico es bueno ya que la infeccin desaparece utilizando simplemente medidas higinicas. En algunos pacientes las infecciones cutneas se presentan por diseminacin por va sangunea de infecciones en otros sitios, en ellos, la infeccin generalmente es grave y muchas veces mortal. Sinusitis. Se presenta en pacientes con infecciones bacterianas frecuentes, se asocian al uso de antiinflamatorios o vasoconstrictores tpicos o sistmicos combinados con antibacterianos de amplio espectro. Tambin pueden ocurrir en personas sin factor predisponente personal, pero que habiten en reas con clima tropical. La sintomatologa es la de un cuadro tpico de sinusitis con hipertermia, cefalea, dolor de la cara, sensacin de pesadez de la cabeza, conjuntivitis y rinorrea. El tratamiento en estos casos adems del antimictico puede requerir de una limpieza quirrgica. En algunos pacientes hongos de este gnero pueden desarrollarse formando verdaderas masas tumorales (aspergilomas) en los senos nasales o paranasales. En estos casos ocasionan lesiones destructivas y en las piezas quirrgicas es posible observar los micelios muchas veces combinados con conidias. Otitis externa. Generalmente hay el antecedente de uso de prtesis auditivas, las que ocluyen al conducto auditivo externo (CAE) forman un nicho de elevada temperatura y humedad propicio para el desarrollo de Aspergillus spp. Los pacientes refieren hipoacusia y prurito. La exploracin clnica asistida con otoscopio generalmente muestra el CAE revestido por una colonia del agente causal. La eliminacin de la infeccin puede dificultarse si no se retira la prtesis al menos temporalmente. Otros rganos. Los hongos de este gnero tienen capacidad de invadir cualquier rgano como: corazn, rin, hgado o piel. Estos pacientes generalmente presentan una inmunosupresin severa y pueden morir a consecuencia de la micosis. Diagnstico. - Microbiolgico. Si hay exudados se debe hacer examen directo, frotis y cultivo. El examen directo aclarado con hidrxido de potasio o teido con un colorante simple, en ocasiones permite visualizar las hifas hialinas y septadas y las cabezas aspergilares (Fig. 5a).

En el frotis teido con Gram, observamos los filamentos septados de aproximadamente 5 a 7 m de dimetro, ramificados en ngulo de 45. Las estructuras micticas, generalmente se tien de manera irregular (Figura 5b).

Figura 5b. Frotis de aspirado bronquial teido con Gram. Se observan filamentos septados y las ramificaciones en ngulos cercanos a 45 que sugieren infeccin por Aspergillus sp. Dr. LJ Mndez Tovar.

Aunque los especimenes deben sembrarse en medio de agar dextrosa Sabouraud (ADS) simple y ADS con antibiticos, este gnero de hongos es sensible a la cicloheximida, por lo que slo se desarrolla sobre ADS simple. El estudio macroscpico y microscpico de las colonias generalmente permite identificar a los tres principales agentes de esta infeccin que son: A. fumigatus, A. niger y A. flavus (Figuras 6 8).

Figura 6. Morfologa de A. fumigatus. Colonia plana, de aspecto aterciopelado, de color verde olivo con la periferia con un halo claro. El estudio microscpico teido con azul de algodn permite visualizar cabezas aspergilares con filides que slo ocupan la parte superior de la vescula, las conidias son incoloras y miden 2 a 3 m. Dr. LJ Mndez Tovar.

Figura 7. Aspergillus flavus. El primoaislamiento (izquierda) generalmente es verde amarillento, en resiembras de cultivos puede adquirir un color biege o amarillento (centro). El estudio microscpico muestra filides dispuestas en toda la superficie de la vescula del conidiforo. Dr. LJ Mndez Tovar.

Figura 8. Aunque el nombre A. niger sugiere color negro por el aspecto macroscpico de las colonias, las hifas son incoloras (hialinas). El color negro se debe a las conidias en la superficie del cultivo que son oscuras y cuyo dimetro que puede ser hasta de 4 m. La vescula est rodeada de filides por lo que los contornos de la misma no se pueden observar, este color de conidias y la disposicin de las filides en los 360 son caractersticos de esta especie. Dr. LJ Mndez Tovar.

- Inmunolgico. En pacientes con inmunidad normal, o bien, pacientes alrgicos podemos buscar anticuerpos. Existen pruebas de precipitacin en gel donde la presencia de una o ms bandas de precipitacin, se consideran diagnsticas. La tcnica de ELISA es tambin un buen mtodo inmunolgico para detectar anticuerpos especficos. En los pacientes con inmunosupresin grave como los trasplantados o los cancerosos, la posibilidad de detectar anticuerpos an por las tcnicas ms sensibles es variable, en estos enfermos, es ms factible detectar antgenos. En Europa y EUA, se dispone de tcnicas como electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) que permiten detectar un anticuerpo de 58 kD que une concanavalina. En pacientes con aspergilosis invasiva se detectan hasta ocho antgenos diferentes en la orina por medio de immunoblotting. Otro antgeno que se detecta por ELISA y que en los ltimos aos ha despertado gran inters es la 1-3 glucana. En un estudio demostr su utilidad en 37 de 41 casos con aspergilosis comprobada y los valores estuvieron por debajo del valor de corte en 59 pacientes con fiebre por otras causas diferentes a la aspergilosis. Actualmente se utiliza la prueba de aglutinacin de ltex sensibilizado, que de acuerdo a diversos grupos de investigadores tiene una sensibilidad de 68%. - Tcnicas moleculares. Debido a la dificultad que representan detectar antgenos o anticuerpos contra Aspergillus spp, desde 2002 se ha intentado hacer diagnsticos molecular. En los primeros ensayos se utilizaba la ampliacin por PCR de subunidades ribosomales altamente conservadas en hongos filamentosos, incluido el gnero Aspergillus.

Recientemente se ha logrado secuenciar un fragmento de DNA de A. fumigatus de un kb, con este primer se ha logrado detectar aspergilosis de manera temprana. Una limitante a estas tcnicas son los falsos positivos, que de acuerdo a diversas publicaciones puede ser hasta de 25% de los casos. Tratamiento. Depende de la variedad clnica y de los factores predisponentes. De manera general podemos decir lo siguiente: Aspergilosis alrgica. Si es leve, medidas generales, en casos severos prednisona 0.5 mg/kg/da durante dos semanas. La misma dosis cada dos da durante 3 meses y despus iniciar dosificacin reductiva . Aspergiloma. Generalmente requiere ciruga combinada con tratamiento antifngico. Se puede emplear anfotericina B o itraconazol. En infecciones sistmicas se prefiere utilizar anfotericina B a dosis de 0.6 a 1 mg/kg, este medicamento aunque neurotxico, probablemente es la mejor alternativa. Existen formas menos txicas de anfotericina como la liposomal o complejos lipdicos como el Abelcet o dispersiones coloidales con sulfato de colesterol. No existe una dosis determinada y depende la la terminacin del tratamiento depende de la evolucin y el rgano afectado. Cuando se decida emplear itraconazol, se inicia a dosis de 200 mg cada 8 horas durante cuatro das, despus 200 mg cada 12 horas, la duracin del tratamiento depender de cada caso clnico. Otro medicamento til es el voriconazol que se administra a pacientes mayores de 2 aos de edad en una dosis media de 6 mg/kg/da durante 10 semanas. En las formas cutneas sin inmunosupresin, generalmente el tratamiento local (limpieza y antimicticos tpicos) es suficiente para lograr la curacin. En las otitis externas asociadas a uso de prtesis auditivas, muchas veces es necesario cambiar la prtesis pues las conidias pueden localizarse en el interior del aparato y constituir un fuente de infeccin.

MICROSPORIDIOSIS
Introduccin. Los microsporidios fueron identificados inicialmente como protozoos. Actualmente se encuentran clasificados como hongos, con alrededor 1,200 especies conocidas, aunque solo 15 de ellas se reconocen como patgenas para el humano. Durante los ltimos 150 aos han sido conocidos por su impacto patgeno en los insectos de importancia comercial (entre ellos abejas, gusanos de seda), animales de granja y mascotas (peces de ornato), pero las infecciones en humanos eran prcticamente desconocidas antes de la epidemia de HIV/SIDA, cuando se identific a Enterocytozoon bieneusi como principal agente causal de cuadros diarreicos en pacientes con cuentas linfocitarias CD4+ bajas. (Choudhary et al. 2011). En los ltimos 25 aos han cobrado relevancia en seres humanos, sobre todo en personas con alteraciones inmunolgicas, aunque se desconoce gran parte de la biologa, epidemiologa, especificidad por hospederos y mecanismos de transmisin. Clasificacin Taxonmica. Los microsporidios son parsitos intracelulares obligados que pertenecen al filo Microsporidia. Por su simplicidad morfolgica y fisiolgica, as como su dependencia parasitaria, se les considera como clulas ancestrales, organismos con caractersticas muy bsicas pero que han evolucionado hasta nuestros das. A partir de los datos genmicos y protemicos de los que se dispone, puede deducirse que los microsporidios son parientes muy prximos a los hongos. El filo Microsporidia, constituido por 144 gneros con ms de 1,200 especies identificadas, se encuentra ampliamente distribuido en hospederos vertebrados e invertebrados. Hasta ahora, se consideran capaces de causar patologa en el humano algunas especies de los siguientes gneros: Encephalitozoon, Enterocytozoon, Microsporididum, Nosema (syn. Anncaliia), Pleistophora, Trachipleistophora y Vittaforma. Morfologa. Los microsporidios se consideran eucariotas primitivos pues tienen ncleos pero carecen de mitocondrias, peroxisomas, aparato de Golgi y otros organelos comunes. Los ribosomas de los microsporidios tiene un tamao muy similar al de los ribosomas procariotas, pero carecen de una subunidad 5.8S. La espora es la forma ms comnmente encontrada, es pequea (dependiendo de la especie 1-10 m), ovoide-cilndrica, altamente resistente y se caracteriza por la presencia de un tubo o filamento polar enroscado (formando volutas), el cual por un mecanismo complejo de extrusin, es utilizado para inyectar su material infeccioso (esporoplasma) en las clulas husped. El genoma de stos organismos es muy pequeo, por ejemplo el de Encephalitozoon es de tan solo 2.9 megabases; 1,5 megabases ms pequeo que el de Escherichia coli.

Figura 2. Morfologa general de las esporas de los Microsporidios

Imgenes: M.C. Javier Pineda Murillo

Figura 3. Ciclo de vida de los microsporidios

Imgenes: Laura Rosio Castan.

Encephalitozoon Parsito de vertebrados, su desarrollo se produce en vacuolas parasitforas circundadas por una membrana, dentro de la clula husped. E. cuniculi es la especie reconocida como el primer microsporidio parsito ampliamente distribuido en los mamferos; en algunos roedores, la transmisin puede ser congnita a partir de madres preadas sin manifestaciones clnicas. Los parsitos infectan macrfagos, clulas peritoneales y tbulos renales. Pueden producirse infecciones diseminadas y en casos avanzados, tienden a localizarse en rin y cerebro. Las esporas son elipsoidales alargadas (2.5-3.2 x 1.2-1.6 m) y su tubo polar forma de cuatro a cinco volutas (ornamento en forma de espiral). E. hellem, se ha aislado en el epitelio corneal y la conjuntiva. Las esporas son redondeadas (2.0-2.5 x 1.0-1.5 m), su tubo tiene de seis a ocho volutas. E. intestinalis, causa cuadros diarreicos importantes causando gran dao en los pacientes con SIDA. Las esporas son ovales (1.2 x 2.0 m) y su tubo polar tiene 4 a 7 volutas y caractersticamente, las esporas dentro de la clula husped estn separadas entre s por septos, motivo por el cual ha sido conocido tambin como Septata intestinalis. Enterocytozoon E. bieneusi es la especie de microsporidio que con mayor frecuencia produce patologas en el humano; parasita los enterocitos del intestino delgado provocando graves diarreas. Su desarrollo se efecta en contacto directo con el citoplasma de la clula hospedera (no forma vacuolas parasitforas). Las esporas miden de 1.1-1.6 x 0.7-1.0 m y su tubo polar tiene de 5 a 7 volutas. Nosema N. connori provoca una infeccin sistmica en inmunocomprometidos. Su desarrollo se efecta en contacto directo con el citoplasma de la clula hospedera (ausencia de vacuolas esporforas). Las esporas tienen un tamao de 4.5 x 2.0 -2.5 m y su tubo polar tiene alrededor de 11 volutas. Vittaforma V. corneae, conocido previamente como Nosema corneum, afecta el estroma corneal de personas inmunocompetentes. Las esporas son cilndricas, con dimensiones de 3.7 x 1.0 m y su tubo polar tiene alrededor 6 volutas. Pleistophora spp. Se desarrolla en vacuolas esporforas en el citoplasma de las clulas hospederas. Es un parasito de la musculatura esqueltica. Las esporas son ovales y miden de 3.2-3.4 x 2.8 m y su tubo polar tiene 11 volutas. Microsporididum spp. Es el nombre dado para las especies cuyo gnero no ha sido posible identificar. Se encuentran en el estroma corneal de inmunocompetentes. Su desarrollo no implica desarrollo de vacuolas parasitforas (contacto directo con el citoplasma de la clula hospedera). Las esporas son ovales de 3.5 4.5 x 1.5-2.5 m y su tubo polar tiene entre 11 a 13 volutas.

Epidemiologa. Los microsporidios infectan un gran nmero de animales, entre ellos una diversidad de insectos. Las infecciones en humanos eran prcticamente desconocidas antes de la epidemia de HIV/SIDA, cuando se identific a Enterocytozoon bieneusi como principal agente causal de cuadros diarreicos en pacientes con cuentas linfocitarias CD4 bajas. Consecuentemente, se considera que el estado inmunolgico y la presencia de otras deficiencias parecen ser determinantes en el riesgo para desarrollar enfermedades por microsporidios, por lo que aunque la infeccin puede presentarse en pacientes inmunocompetentes, la microsporidiosis incide ms frecuentemente en individuos inmunocomprometidos, especialmente pacientes con SIDA, ancianos, diabticos, post-trasplantados y con neoplasias malignas. Los microsporidios se encuentran distribuidos por todo el mundo y presentan un amplio abanico de huspedes entre los animales vertebrados e invertebrados. Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis han ganado una creciente atencin debido a que provocan diarrea crnica en pacientes con SIDA. Enterocytozoon bieneusi es el microsporidio ms comn asociado a humanos, sobre todo en inmunosuprimidos con conteos de linfocitos T CD4 <100/mm3. Se han observado tanto microorganismos parecidos a Encephalitozoon como parecidos a Enterocytozoon en los pacientes con SIDA que presentan hepatitis y peritonitis en los respectivos tejidos. Aunque el reservorio de la infeccin en los seres humanos es desconocido, la transmisin se produce probablemente mediante la ingestin o inhalacin de las esporas que se han eliminado por la orina y las heces de los animales o personas infectadas. Se ha encontrado un aumento en la frecuencia de casos de microsporidiosis en los meses de abril y junio asociado al aumento de temperatura y al contacto recreacional u ocupacional con depsitos de agua contaminada. En Costa rica, se ha reportado la asociacin de la enfermedad con el consumo de cilantro, lechuga y fresas, vegetales que probablemente fueron regados con aguas negras o residuales. En Suecia se han identificado casos de infeccin en personas, curiosamente posterior a la deglucin de pepinos. Patognesis. La infeccin por microsporidios aparentemente se inicia mediante la ingestin de las esporas cuyas fuentes de contagio son directamente otros humanos o animales infectados (fecalismo), o secundariamente por consumo de agua y comida igualmente contaminadas. La infeccin puede ser adquirida por trauma ocular directo, por soluciones de continuidad de la piel y por transmisin sexual con menor frecuencia. La transmisin vertical o transplacentaria no ha sido identificada en humanos. En el caso especfico de los microsporidios intestinales, se reconoce que despus de la ingestin, las esporas pasan al duodeno, en donde el esporoplasma es inyectado a las clulas adyacentes en el intestino delgado. Una vez en el interior de la clula husped, los microsporidios se multiplican numerosamente dentro de una vacuola parasitfora (ej: Encephalytozoon spp) o de forma libre dentro del citoplasma (ej: Enterocytozoon spp). La multiplicacin intracelular incluye una fase de divisiones repetidas mediante fisin binaria (merogonia) o fisin mltiple (esquizogonia) y una fase que culmina en la formacin de esporas (esporogonia). Los parsitos se diseminan de clula en clula, provocando la muerte celular, la inflamacin local (aumento de radicales libres) y el dao al DNA celular con aumento del riesgo de mutagnesis en la clula husped. La replicacin de organismos en el epitelio de las vellosidades del intestino delgado, parecen contribuir a la mala absorcin que conduce a la diarrea. Posterior a la esporulacin (esporogonia), las esporas maduras que contienen el esporoplasma infeccioso pueden ser arrojadas al exterior del organismo, junto con la materia fecal, contaminando a otros individuos y continuando de este modo el ciclo. A partir del foco primario, puede existir diseminacin hacia la va hepato-biliar o al aparato respiratorio. Aunque ciertas especies son muy selectivas en el tipo de clula que invaden, prcticamente cualquier microsporidio es capaz de infectar cualquier rgano del humano (infecciones diseminadas). En el caso de especies que no invaden el tejido gstrico, el modo de infeccin y la patognesis a otros rganos son prcticamente iguales. Manifestaciones Clnicas. Los signos y sntomas clnicos de la microsporidiosis son bastante variables (oculares, renales, gastrointestinales, pulmonares, senos paranasales) tanto en personas inmunocompetentes como inmunocomprometidas. Las infecciones oculares pueden ser de tipo querato-conjuntivitis en casos de inmunocompromiso o de queratitis estromal en inmunocompetentes y pueden presentarse asiladas o como parte de una infeccin generalizada. La infeccin ocular puede ser por inoculacin directa o asociada a trauma ocular. El cuadro consiste en hiperemia ocular, dolor, fotofobia, visin borrosa, edema palpebral y ulceras corneales. La infeccin intestinal provocada por E. bieneusi se encuentra marcada por una persistente, crnica y debilitante diarrea en el paciente inmunocomprometido y por una diarrea aguda y auto-limitada en inmunocompetentes. En el inmunocomprometido la diarrea se acompaa de malestar general, fiebre y prdida de peso que se sobreponen al cuadro propio del virus de inmunodeficiencia humana. Las manifestaciones clnicas de la infeccin con otras especies de microsporidios dependen del sistema u

rgano afectado y varan desde un dolor ocular localizado y prdida de visin (Microsporidium sp y Nosema sp) hasta alteraciones neurolgicas y hepatitis (Encephalitozoon cuniculi) y un cuadro ms generalizado de diseminacin, con fiebre, vmitos, diarrea y mala absorcin (Nosema sp). En un caso de infeccin diseminada por Nosema connori, se observ que el microorganismo afect los msculos del estmago, intestino, arterias, diafragma, corazn y las clulas parenquimatosas del hgado, pulmn y glndulas suprarrenales del paciente.

Especie Anncaliia (sns. Nosema y Brachiola) algerae Anncaliia (sns. Nosema y Brachiola) connori

Sitio de infeccin Ocular, msculo esqueltico y piel

Sistmica

Anncaliia (sns. Nosema-like y Brachiola) Msculo esqueltico vesicularum Encephalitozoon (syn. Nosema) cuniculi Sistmica, ocular, respiratorio, urinario, hgado, peritoneo, cerebral Sistmica, ocular, respiratorio, urinario, digestivo Sistmica, digestivo, va biliar, respiratorio, hueso, piel Digestivo, va biliar, respiratorio, urinario

Encephalitozoon hellem Encephalitozoon (syn. Septata intestinalis) Enterocytozoon bieneusi

Microsporidium africanum (syn. Nosema Ocular sp.) Microsporidium ceylonensis (syn. Nosema sp.) Nosema ocularum Pleistophora ronneafiei (syn. Pleistophora sp.) Trachipleistophora anthropopthera Trachipleistophora hominis Vittaforma corneae (syn. Nosema corneum) Ocular Ocular Msculo esqueltico Sistmica, ocular, cerebral Sistmica, ocular, msculo esqueltico Ocular y urinario

Diagnstico. Para el diagnstico de las microsporidiosis, las tcnicas como examen directo y cultivo rutinarias y convencionales, quedan descartadas debido a que por el tamao de las esporas; los microsporidios no pueden ser identificados en un simple y sencillo examen directo y por su carcter de parasitismo obligado, los medios de cultivo in vitro quedan eliminados como herramientas diagnsticas. Las muestras utilizadas para el diagnstico microbiolgico son heces, lquido intestinal, secrecin conjuntival, raspado corneal, fludo vtreo, secreciones en general, fragmentos de tejido. Con ellas puede procederse a: Examen directo y/o frote con fluorescencia. Es frecuente el uso de blanco de calcoflor, disponible en varias marcas comerciales (Fungi-Fluor). Asimismo pueden utilizarse otros abrillantadores de la pared celular (Uvitex 2B o Fungiqual), todos ellos mtodos utilizados para la identificacin de esporas en heces. Microscopa de luz y tincin tradicional. A partir de citologas o cortes de tejido, se pueden teir con hematoxilina-eosina, cido peridico de Shiff, azul de toluidina o azul tricromo, as como tambin son tiles las tinciones modificadas de Gram (BrownBrenn, Brown-Hopps), Giemsa o el uso de la tricrmica de Gomori (cromotropo), esta ltima frecuentemente usada en la identificacin de esporas de E. bieneusi y E. intestinalis en heces y lquido duodenal. Estos mtodos, junto con la microscopa electrnica (no disponible con facilidad) se consideran el estndar de oro para el diagnstico confirmatorio de la microsporidiosis. Cultivo de clulas. Slo se ha intentado para identificar a E. intestinalis. Mtodos inmunolgicos. Se han descrito varias tcnicas: contrainmunoelectroforsis, Western blot, ensayos inmunoenzimticos e inmunofluorescentes, para la identificacin de IgM e IgG anti-microsporidios, especialmente para E. cuniculi y E. intestinalis; sin embargo, las pruebas han sido ms utilizadas para estudios epidemiolgicos, ya que la identificacin de anticuerpos no refleja necesariamente una infeccin aguda adems de que con stos mtodos, es imposible diferenciar entre infecciones latentes y contacto previo con antgenos de microsporidios. Para E. bieneusi, uno de los microsporidios ms frecuentes, no existen tcnicas de diagnstico serolgico disponibles. Tambin puede ser muy til la identificacin de las esporas mediante tinciones inmunohistoqumicas, utilizando anticuerpos especficos monoclonales (ej: anti-Encephalitozoon cuniculi o anti-E. intestinalis o antiEnterocytozoon bieneusi) o policlonales como anticuerpos primarios que se unirn a anticuerpos secundarios unidos a enzimas. Mtodos genmicos. Amplificacin de ADN del microsporidio, mediante PCR, en muestras de heces y tejidos. La hibridacin in situ ha sido estandarizada para el diagnstico de microsporidiosis humana causada por E. bienusi. Las sondas descritas son dirigidas hacia la sub-unidad pequea-rRNA Tratamiento. Microsporidiosis intestinal. Diversos frmacos han sido probados con resultados variables: albendazol, un inhibidor del ensamblaje microtubular, es muy efectivo contra Encephalitozoon intestinalis pero no suele ser tan contundente contra Enterocytozoon bieneusi. Ambas especies responden al tratamiento con fumagilina y con su anlogo TNP 470. Microsporidiosis ocular. Isotionato de propamidina 0.1% tpica o itraconazol sistmico pueden ser utilizados en casos de queratoconjuntivitis. Han sido usadas combinaciones de neomicina, polimixina B, bacitracina y fumagilina (antibitico insoluble secretado por Aspergillus fumigatus) va tpica. Debern ser utilizados conjuntamente esteroides tpicos y en algunos casos es necesaria la queratoplastia. Pacientes VIH+ con SIDA. El tratamiento anti-retroviral altamente activo (HAART) especialmente con inhibidores de proteasa posee efecto inhibidor de los microtbulos en Enterocytozoon. El apego al mismo es fundamental para el control de la enfermedad y la disminucin de la incidencia. Los estudios teraputicos recientes se han enfocado en desarrollar frmacos que tengan como blancos a los componentes de los microsporidios como, poliaminas (anlogos de poliamina), metionina aminopeptidasa 2 (fumagilina y derivados), quitina (nicomicina) y topoisomerasas (fluoroquinolonas). Prevencin. El manejo adecuado de los fluidos corporales (excretas y secreciones) del paciente junto con las medidas higinicas bsicas y la desinfeccin con cloro u ozono del agua son indispensables para evitar la propagacin de la enfermedad.

MICOTOXICOSIS
Las micotoxinas son metabolitos secundarios txicos producidos por diversos hongos filamentosos. Son ubicuos en la naturaleza; se han identificado en leche, carne, granos. Los hongos que las producen crecen en un amplio rango de sustratos y de condiciones ambientales. Causan severos problemas en la agricultura: Se estima que alrededor del 25% de las cosechas a nivel mundial se estropea a causa de micotoxinas, en el campo, durante el almacenaje y/o en el proceso de distribucin. Las micotoxinas tambin se encuentran en los espacios de edificios enmohecidos, y son responsables en parte del "Sndrome del edificio enfermo". Cualquiera que sea la ruta de contaminacin: ingestin de alimentos contaminados, inhalacin de esporas, contacto drmico, las micotoxinas constituyen un problema severo para la salud humana y de gran nmero de animales. Expertos en la asesora sobre riesgos de contaminantes consideran a las micotoxinas como un factor de riesgo alimentario crnico de mayor importancia que los contaminantes sintticos, las toxinas de plantas, los aditivos alimenticios o residuos de pesticidas. (Prieto-Simn B, 2007). La exposicin a las aflatoxinas(B1, B2, G1, G2 y M1, entre ellas), producidas por hongos de los gneros Aspergillus flavus y A. parasiticus, sobre todo, muy frecuentes en cacahuates y maz (en la Unin Europea se consideran niveles mximos residuales 4 g/kg, y 15g/kg de acuerdo a The Codex Alimentarius Commission, Joint FAO/WHO Food Standards Programme)se asocia a dao heptico y renal, mutagnesis, teratognesis, carcinognesis, inmunosupresin y citotoxicidad. Entre las caractersticas de estas toxinas se encuentran su capacidad de bioconcentracin, bioacumulacin y gran estabilidad. En Mxico, la nixtamalizacin tradicional elimina una gran proporcin de aflatoxinas. Desafortunadamente, el maz no es sujeto a estos procesos en la elaboracin de harinas, cereales, aditivos alimenticios y otros. (Guzmn-de-Pea D, Pea-Cabriales JJ. 2005). En un estudio reciente, se encontr que una de cada cinco tortillas est contaminada con aflatoxinas (Carvajal-Moreno, Gaceta UNAM, 23 abril 2012).

Aflatoxinas, agentes que se tornan cancergenos activos. De: Gaceta UNAM, 23 Abril 2012.

Adems, la zearalenona y sus metabolitos, micotoxina producida por el hongo Fusarium gramineum, contaminante de una gran variedad de granos de consumo humano, con efecto hiper-estrognico, se ha encontrado en altos porcentajes en Mxico, cuando se le ha buscado. Hacen falta estudios sobre los riesgos y la implementacin de medidas para evitar la contaminacin. (Briones D, et al. 2007). Las ocratoxinas son un grupo de toxinas producidas por varias especies de hongos, en especial por gneros de Aspergillus y Penicillium. El potencial de contaminacin, en productos alimenticios de consumo humano y en alimentos para animales, es muy alto. Se considera que la ocratoxina A es la ms txica y frecuente. Los principales rganos afectados en el humano son los riones, seguidos del hgado, bazo y huesos. En Mxico, se carece de informacin actualizada.

MICETISMOS
Definicin. Son intoxicaciones o envenenamientos por la ingestin de hongos macroscpico s, conocidos como hongos venenosos porque contienen molculas de fcil absorcin en el tracto digestivo de quien las consume. Pueden provocar malestares gastrointestinales sin complicaciones, alucinaciones, deshidratacin, muerte por deficiencia renal o heptica. Epidemiologa.

Distribucin geogrfica

Cosmopolita: cualquier tipo de suelo/clima en el que se desarrollen hongos macroscpicos. Mxico: bosques de conferas, Abies, encinos, pastizales, etc.

Va de entrada

Ingestin de cuerpos fructferos completos o partes de ellos, de un solo tipo o mezclados. Crudos o cocinados. Micetismo faloidiano: 80 - 100%

Mortalidad

Micetismo parafaloidiano: 15 - 20% Otros micetismos: 0.5 - 1%

Factores predisponentes Periodo de incubacin

Consumir hongos de vida silvestres. Consumo de irritantes. Vara de acuerdo a la(s) molcula(s) que atraviesen la barrera gstrica.

Micetismo faloidiano. En poca de lluvias, ante el antecedente de haber ingerido hongos macroscpicos silvestres y un cuadro clnico semejante a clera, debe tenerse presente un posible micetismo faloidano; es deseable que el paciente o un acompaante describa la apariencia del hongo ingerido, sin importar que fuera cocinado. El incremento de las transaminasas y pruebas indican dao heptico y son tiles para la confirmacin del diagnstico. Las amanotoxinas son ciclopptidos (octapptidos biclclicos) termoestables a 100 C por lo que no pueden ser removidos de los hongos al cocinarse; se absorben en el tracto digestivo humano e inhiben a la RNApolimerasa II provocando una deficiente sntesis de protenas progresiva; la secuencia de rganos afectados son: la mucosa intestinal, los hepatocitos y finalmente los riones. La eliminacin de la toxina es renal muy lenta. Al parecer las amanotoxinas no pasan la barrera placentaria. Las falotoxinas son heptapptidos bicclicos que se absorben poco en el tracto gastrointestinal, si por otra razn pasan la barrera gstrica; son tan mortales como las amanotoxinas. Las falotoxinas interrumpen la polimerizacin de la actina y deterioran a la membrana celular; se ha demostrado en otros organismos como mohos mucilaginosos y amebas que causan parlisis. La dosis letal (DL50) de amanotoxinas para el humano es de 0.1 mg/kg de peso. El cuerpo fructfero de Amanita visporigera, A. virosa, entre otras especies, contiene en promedio 10 - 12 mg de toxina pura .

Signos y sntomas Periodo o fase de latencia Tiempo transcurrido desde la ingesta hasta el inicio de los signos y sntomas, puede oscilar entre 8 - 12 - 24 horas. Fase coleriforme o de alteracin intestinal Generalmente se presenta 12 - 24 horas despus de la ingesta de hongos. Diarrea intensa, abundante y ftida, similar a un cuadro de clera, vmito, clicos, cefalea, vrtigo, calambres o convulsiones. Fase de dao heptico Ocurre en los 2 - 6 das posteriores a la ingesta. Hipertrofia heptica, ictericia, hemorragias, albuminuria, hematuria y anuria. Trastornos de consciencia, euforia paradgica, signo de Babinsky, arreflexia y parlisis a diferentes niveles, muerte.

Molculas

Gneros de hongos macroscpicos

Amanita phalloides A. virosa A. verna Amanotoxinas A. bisporigera

Falotoxinas

Galerina spp. Lepiota spp.

Amanita spp. Macromiceto potencialmente venenoso. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora. Facultad de Medicina, UNAM.

Tratamiento del micetismo faloidiano. En la primera etapa es recomendable hacer lavados gstricos, nunca en las otras etapas. La hidratacin es muy importante; se administran suero glucosado, hepatoprotectores y complejo B. Se debe eliminar toda la toxina circulante posible con hemodilisis y hemoperfusin salvo en casos de antecedentes de daos renales. El uso de carbn activado 1g/kg de peso VO cada 2 - 4 horas o por infusin nasogstrica. Administrar silibinina (Silybin) en dosis de 5mg/kg IV por una hora seguida de 20 mg/kg/24 hrs. La penicilina G sdica inhibe la asimilacin de las amanotoxinas por lo que a falta de silybin se puede adminstrar la penicilina; no administrar de manera simultnea; dosis de 500 000 U/kg IV/3 das. No es recomendable la aplicacin de cido teicoico. En la tercera etapa del micetismo faloidiano una alternativa efectiva es el trasplante de hgado.

 Micetismo muscarnico.

Signos y sntomas 1/2 - 2 horas posteriores a la ingesta. Somnolencia, mareos, alucinaciones, delirio, en casos graves calambres musculares y espasmos, visin borrosa, alucinaciones, sensacin de embriaguez. No afecta la articulacin de palabras.

Molculas

Gneros de hongos macroscpicos

Derivados de isoxazol cido ibotnico Muscimol

Amanita muscaria A. pantherina A. gemmata

Amanita muscaria. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora. Facultad de Medicina, UNAM.

Amanita gemmata. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora. Facultad de Medicina, UNAM.

Tratamiento del micetismo muscarnico. En la intoxicacin por cido ibotnico y muscimol, en caso de excitacin del sistema nervioso central, se puede administrar lorazepan 100 mg. Si se presentan taquicardia, midriasis, boca seca y alucinaciones se recomienda administrar lentamente fisostigmina 0.2 mg IV, en caso de que persistan los sntomas se puede aumentar la dosis a 2 mg. Ante manifestaciones colinrgicas se administra atropina 2 mg en adultos, para nios 0.05 mg/kg. Micetismo por monometilhidrazina. La N-metil-N-formilhidrazona pura, es una toxina inestable; se piensa que en el tracto digestivo se hidroliza a lo que se conoce como giromitrina (N-metil-forrmilhidrazina). No todos los hongos del gnero Gyromitra son venenosos, por lo que es frecuente que recolecten y consuman especies comestibles y venenosas. Esta toxina es soluble en agua, por lo que si se hierven a fuego alto los hongos y se retira el agua de coccin, la toxina se elimina, pudiendo comerse sin peligro. Se cree que las personas con deficiencia en la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa son ms susceptibles.

Signos y sntomas

Molculas

Gneros de hongos macroscpicos

Fase inicial 5 - 10 horas de la ingesta de hongos. Nuseas, vmito, diarrea (sanguinolienta en ocasiones), dolor abdominal, deshidratacin, hipotensin y calambres; Giromitrina (N-metil-Nen pocos casos convulsiones y coma. formilhidrazona en su forma hidrolizada: N-metilFase hepatorrenal formilhidrazina) Ictericia, hemoglobinuria, anuria, sensacin de opresin a nivel heptico, somnolencia, agitacin, alucinaciones visuales, confusin mental, crisis convulsivas, estado de coma, muerte.

Gyromitra spp.

Tratamiento del micetismo por Gyromitra spp. Administrar vitamina B6 25 g/kg, glucosa IV, en caso de elevarse la hemoglobina libre puede ser necesario realizar dilisis. Diazepan 10 mg para adultos, 0.1mg/kg en nios. Micetismo gastrointestinal.

Signos y sntomas

Molculas

Gneros de hongos macroscpicos Ebeloma spp. Russula spp. Lactarius spp.

- 3 horas de la ingesta de hongos) con nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal intenso

Gran variedad de molculas

Micetismo inconstante o Sndrome coprnico.

Signos y sntomas

Molculas

Gneros de hongos macroscpicos

Efecto antabuse por consumir alcohol al mismo tiempo que los hongos crudos o mal cocinados; puede presentarse hasta 48 - 72 horas despus de la ingesta de hongos. Aproximadamente a los 30 minutos enrojece el rostro, con Coprina distensin de las venas del cuello, sensacin de hinchazn y parestesias en manos y pies, sabor metlico, vmito, sudoracin, taquicardia, dolor torcico y nuseas. En casos severos hay alteraciones visuales, vrtigo, debilidad, confusin, hipotensin, arritmia cardiaca, ocasionalmente dificultad respiratoria y coma.
Coprinus spp. Coprinopsis spp. Coprinellus spp.

Tratamiento del sndrome coprnico. Requiere fluidos como solucin isotnica; antiemticos, por ejemplo, metoclopramida. En caso de arritmia cardiaca: propanolol 10-20 g c/6 horas. Por lo general a las 4 horas desaparecen los sntomas. Micetismo cerebral.

Signos y sntomas 1 - 4 horas de la ingesta de hongos. Ataxia, hiperquinesis y alucinaciones. Pueden manifestarse: taquicardia, ansiedad, agitacin, midriasis y sensibilidad a la luz. Depresin y angustia a la salida del trance.

Molculas

Gneros de hongos macroscpicos Psilocybe aztecorum Psilocybe mexicana Psilocybe zapotecorum Panaeolus spp.

Psilocibina Psilocina

Tratamiento del micetismo cerebral. El tratamiento para el micetismo por psilocibina es consiste bsicamente en monitorear estrechamente al paciente hasta que ste salga del trance; debido a las conductas autodestructivas que puede adoptar, se puede administrar un tranquilizante, diazepan 0.1 mg/kg para nios y 10 mg para adultos. En caso de alucinaciones se puede administrar cloropromazina 50 - 100 mg IM.