CAP18

Captulo
18
Trastornos disociativos
David Spiegel,
M.D.
Los trastornos disociativos se caracterizan por alteraciones en la organizacin integradada de la identidad, la memoria, la percepcin o la consciencia. Situaciones que normalmente se experimentan como una sucesin continua se aslan de los otros procesos mentales con los cuales normalmente se asocian. Cuando los recuerdos estn mal integrados, el trastorno resultante ser una amnesia disociativa. La fragmentacin de la identidad produce una fuga disociativa o un trastorno de identidad disociativo. Una percepcin alterada conduce a un trastorno de despersonalizacin. La disociacin de aspectos de la consciencia produce un trastorno por estrs agudo y varios estadios disociativos por trance y posesin. Estos trastornos disociativos son ms una alteracin en la organizacin o la estructura del contenido mental que de los contenidos en s mismos. Los recuerdos en la amnesia disociativa estn muy distorsionados o son muy extraos si se separan los unos de los otros. La identidad perdida en la fuga disociativa, o la fragmentada en el trastorno de identidad disociativo, son aspectos bidimensionales de una estructura global de la personalidad. En este sentido, se ha dicho que los pacientes con un trastorno de identidad disociativo no sufren por tener ms de una identidad, sino por tener menos de una. El problema es la incapacidad de integracin ms que el contenido de los fragmentos. Los trastornos disociativos poseen una larga historia en la psicopatologa clsica pero hasta hace
poco han sido bastante ignorados. De todos modos, el fenmeno es lo suficientemente persistente e interesante para captar la atencin tanto de profesionales como del pblico. Los trastornos disociativos son fascinantes por ellos mismos. Pertenecen a un rea de la psicopatologa en la cual el mejor tratamiento es la psicoterapia. Como trastornos, tienen mucho que ensearnos sobre la va por la cual los humanos se adaptan al estrs traumtico y sobre la informacin que procesa el cerebro. Los trastornos disociativos fueron incluidos en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y en su edicin revisada DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y se han seguido conservando en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). La exposicin sobre cada trastorno que se realizar en este captulo seguir la estructura del DSM-IV.
DESARROLLO DEL CONCEPTO

Tradicionalmente, el mdico y psiclogo francs Pierre Janet (1920) fue el primero que realiz la descripcin inicial de este trastorno, la dsagregation mentale. El trmino dsagregation conlleva un pequeo matiz diferente del significado de la traduccin inglesa (dissociation; es decir disociacin), debido a que implica la separacin de ciertos contenidos mentales que en condiciones normales tienden a ser agregados y procesados juntos. Janet
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TRATADO DE PSIQUIATRA
(1920) describi la histeria como una enfermedad de la sntesis personal (p. 332). Este autor observ la disociacin como un proceso puramente patolgico. Jean Martin Charcot (1890), un famoso neurlogo y compatriota de Janet, estuvo interesado en la hipnosis y ense la tcnica a Freud. Charcot crea que incluso la hipnosis que es un proceso normal, el cual podra ser utilizado para acceder a contenidos mentales desagregados, era en s misma una prueba de patologa (un tat nerveux artificiel ou experimentale, un estado nervioso artificial o experimental) . Este autor crea, por ejemplo, que una vez que los pacientes se haban curado de una histeria, ya no podan volver a ser hipnotizados. Actualmente sabemos que esto no es cierto, ya que muchos individuos normales son muy susceptibles a la hipnosis (Hilgard, 1965; Spiegel H. y Spiegel D., 1978 1987). Los trastornos discociativos hubieran seguido siendo estudiados ms intensamente durante este siglo si no fuera porque el trabajo de Janet y de Charcot fue rpidamente eclipsado por los estudios psicoanalticos iniciados por Freud. En sus primeros escritos con Breuer, Freud empez una exploracin similar de los fenmenos disociativos. Los casos explicados en el libro Studies on Hys teria (Breuer y Freud 1893-1985/1955), como el de Anna O., evidenciaban fenmenos disociativos. De este modo, Anna O. presentaba muchos sntomas sugestivos de un trastorno de identidad disociativo (Nakdimen, 1988). Breuer y Freud reformularon el papel de la capacidad de disociarse, sin embargo, a travs de los estados hipnoides . De este modo, estos autores crean que los sntomas disociativos deban ser atribuidos a la capacidad de entrar en estos estados hipnoides, y no a la inversa (Breuer y Freud, 1983-1985/1955). No obstante, siguiendo su propsito de desarrollar una teora ms general de la psicopatologa humana, Freud inici estudios sobre otros tipos de pacientes, como aquellos con neurosis obsesiva-compulsiva (actualmente, trastornos obsesivos-compulsivos) (Freud, 1909/1955) y con esquizofrenia (Freud, 1911/1958). Probablemente este cambio en la poblacin estudiada es responsable de la disminucin del inters de Freud por la disociacin como mecanismo de defensa y del aumento de su inters por el fenmeno de la represin como un modelo ms general de olvido motivado en los procesos inconscientes. Actualmente se ha estudiado por qu Freud abandon la teora de la seduccin sobre la etiologa de las neurosis. Lo que ocurri probablemente es que abandon el estudio de los individuos en el desarrollo de cuyo trastorno psiquitrico haba intervenido un suceso traumtico como factor etiolgico.
Hilgard (1977) desarroll la teora de la neodisociacin con el fiin de revivir el inters por la psicologa y la psicopatologa janetiana. Este autor postul una estructura mental con divisiones horizontales en vez de verticales, como en el modelo arqueolgico de Freud. Al contrario del sistema de Freud, el modelo de Hilgard permitira el acceso inmediato a la consciencia de una de la gran variedad de memorias desviadas. En el modelo de inconsciencia dinmica, antes de que los recuerdos reprimidos y alojados en el inconsciente puedan acceder a la consciencia deben pasar primero por un proceso de transformacin. En el modelo de Hildegard, la amnesia es un mecanismo de mediacin crucial que proporciona las barreras que dividen un grupo de contenidos mentales de otro. As, el uso flexible y reversible de la amnesia es un instrumento de defensa clave, mientras que la reversin de la amnesia es un importante instrumento teraputico. El modelo general de la represin como un mecanismo para mantener determinada informacin lejos del nivel de consciencia difiere de la disociacin en cuatro puntos importantes: 1. La informacin disociada se almacena de un modo discreto y no transformado, mientras que la informacin reprimida normalmente est disfrazada y fragmentada. An cuando est disponible la informacin reprimida para la consciencia, su significado est oculto (sueos, lapsus del lenguaje, etc.). 2. La recuperacin de la informacin disociada puede realizarse frecuentemente de una forma directa. Las tcnicas como la hipnosis se utilizan para acceder a los recuerdos ocultos. Por el contrario, el descubrimiento de la informacin reprimida requiere con frecuencia la repeticin de varios ensayos y la utilizacin de interrogatorios intensos, tcnicas psicoteraputicas y psicoanlisis, as como de su posterior interpretacin (p. ej., de los sueos). 3. En la disociacin, la informacin oculta suele referirse a un episodio de tiempo concreto y delimitado; en cambio, la informacin reprimida corresponde normalmente a un determinado tipo de encuentro o a una experiencia dispersos a lo largo del tiempo. 4. Al parecer, la disociacin se desencadena especialmente como defensa despus de algn episodio traumtico fsico, mientras que la represin responde a miedos y deseos ocultos, o a otros conflictos dinmicos. Se discute si la disociacin es un subtipo de represin o viceversa. Es posible que este debate no pueda resolverse, pero en los ltimos aos se ha llegado a la conclusin de que dada la complejidad
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del procesamiento de la informacin en los humanos, el conseguir una integracin del sentido de unidad mental es ms un logro que un don (Kihlstrom y Hoyt, 1990; Spiegel D, 1990a). Lo ms notable no es que se produzcan los trastornos disociativos, sino que no se produzcan con mayor frecuencia, dado el hecho de que el procesamiento de la informacin requiere una variedad de subsistemas autnomos razonables que implican la percepcin, el almacenamiento y la recuperacin de la memoria, la intencin y la accin (Baars, 1988; Cohen y Servan-Schreiber, 1992a; Rumelhart y McClelland, 1986; Spiegel D., 1991c).
MODELOS Y MECANISMOS DE LA DISOCIACIN

Disociacin y procesamiento de la informacin
Las teoras modernas basadas en el procesamiento de la informacin, incluyendo los modelos conectivistas y del procesamiento distribuido de forma paralela (PDP) (Rumelhart y McClelland, 1986), se aproximan a la organizacin cognitiva desde abajo hacia arriba en vez de desde arriba hacia abajo. Los modelos tradicionales destacan una organizacin superordenada en la cual existen amplias categoras de informacin que estructuran el procesamiento de ejemplos especficos. En los modelos PDP ms aristotlicos, las subunidades o redes neuronales procesan la informacin a travs del clculo de la co-ocurrencia de la entrada de estmulos. Los patrones de activacin de estas redes neuronales permiten el reconocimiento de categoras. La categora cocina se construye a partir de la frecuente co-ocurrencia de los utensilios de cocina , en lugar de ser ella misma la base para reconocer a sus componentes. La seal de salida de una serie de redes se convierte en la de entrada de otra red, por lo cual gradualmente se van construyendo patrones integrados y complejos de activacin e inhibicin. Estos modelos de procesamiento de abajo hacia arriba tienen la ventaja de que permiten comprender cmo se procesan grandes cantidades de informacin y la capacidad humana para reconocer patrones a partir de una informacin aproximada. Por otra parte, estos modelos hacen problemtica la clasificacin y la integracin de la informacin. Segn los modelos PDP, es tericamente probable que se produzcan errores en la integracin de los contenidos mentales. En este sentido, se han realizado intentos explicativos de la psicopatologa a partir de dificultades de las redes neuronales para el procesamiento de la informacin, como por ejemplo, en la esquizofrenia y el trastorno bipolar (Hoffman, 1987), as como en
los trastornos disociativos (Li y Spiegel, 1992). La idea es que cuando una red tiene dificultades para integrar el procesamiento de la informacin de entrada (como cuando el estmulo de entrada es traumtico) es ms difcil que se consiga un resultado unificado y equilibrado. Estas redes neuronales tienden a caer en una situacin disociada segn la cual van en una u otra direccin, pero no pueden conseguir una solucin equilibrada ptima y por lo tanto son incapaces de procesar de un modo relajado toda la informacin que reciben. Estos sistemas de procesamiento de abajo hacia arriba presentan ms los problemas de una democracia que los de una monarqua. La dificultad estriba en conseguir una unidad de representacin y de accin. En estos modelos, la consciencia se contempla como un anlogo a la tribuna en una legislatura donde diversas subunidades compiten por la atencin y por la capacidad de transmitir al sistema la informacin que reciben como un elemento global (Baars, 1988). Por todo ello, estos modelos de procesamiento de la informacin actualmente presentan un gran inters en el campo de la psicologa cognitiva (Kihlstrom, 1987); el campo de la investigacin moderna de la memoria, tal como ya se mencion previamente, proporciona otros ejemplos de la disociacin estructural de los elementos mentales.
Disociacin y sistemas de memoria

Las investigaciones modernas sobre la memoria demuestran que existen al menos dos categoras amplias de la memoria, descritas como explcita e implcita (Schacter, 1992; Squire, 1992) o como episdica y semntica (Tulving, 1983). Estos dos sistemas de memoria tienen funciones distintas. La memoria explcita (o episdica) implica el recuerdo de las experiencias personales identificadas con uno mismo (p. ej., La semana pasada fui a un partido de ftbol). El otro tipo, la memoria im plcita (o semntica) implica la ejecucin de operaciones rutinarias, como puede ser montar en bicicleta o escribir a mquina. Estas operaciones pueden ser realizadas con un rendimiento elevado con muy poca intervencin de la consciencia en la ejecucin o en los episodios de aprendizaje sobre los cuales se bas dicha habilidad. Es probable por lo tanto, que estos dos tipos de memoria tengan diferentes localizaciones anatmicas: el sistema lmbico, especialmente la formacin hipocmpica, y los cuerpos mamilares para la memoria episdica y los ganglios basales y la corteza cerebral para la memoria semntica (Mishkin, 1991; Squire, 1992). Por lo tanto, la distincin entre estos dos tipos de memoria puede ser importante en ciertos fenmenos disociativos (Spiegel D, 1993). El automa-
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tismo que se observa en ciertos trastornos disociativos puede ser un reflejo de la separacin de la autoidentificacin en ciertos tipos de memoria explcita y la actividad rutinaria en la memoria implcita o semntica. En consecuencia, no es tan extrao para nuestro procesamiento mental que podamos actuar de un modo automtico desprovisto de autoidentificacin explcita. Cuando nos es necesario recuperar la memoria explcita sobre cmo y cundo aprendimos todas las actividades implicadas en una accin, es muy improbable que seamos capaces de funcionar con el mismo grado de eficiencia. Muchos atletas refieren que se fijan en algn detalle de la competicin y permiten que sus cuerpos hagan lo que tengan que hacer, siendo su ejecucin extremadamente buena. Por lo tanto existe un modelo fundamental en la investigacin de la memoria basado en el estudio de la disociacin entre la identidad y la ejecucin que puede ayudarnos a encontrar su homlogo patolgico en trastornos tales como la amnesia disociativa, la fuga y el trastorno de la identidad.
Disociacin y trauma
Un desarrollo importante de la comprensin moderna de los trastornos disociativos es la exploracin de la relacin existente entre el trauma y la disociacin (Spiegel, D., y Cardea, 1991). El trauma puede ser entendido como la experiencia de ser convertido en un objeto o caso, de ser la vctima de la rabia de alguna persona o de la indiferencia de la naturaleza. Es la experiencia extrema del sentimiento de indefensin y de prdida del control sobre el propio cuerpo. Se estn acumulando datos clnicos y empricos en favor de que la disociacin se produce sobre todo como defensa durante un suceso traumtico un intento de mantener el control mental durante el breve instante en que se ha perdido el control fsico (Kluft, 1984a, 1984b; Putnam, 1985; Spiegel, D., 1984; Spiegel D., y col., 1988). Una paciente con un trastorno de identidad disociativo explic que caminaba por una pradera llena de flores silvestres mientras su padre alcohlico abusaba sexualmente de ella. El modo en que ella intentaba concentrarse en lo placentera y bella que era esta escena imaginaria era una va para desligarse de la experiencia inmediata de terror, dolor e impotencia. Estos individuos frecuentemente intentan conseguir un consuelo a partir de compaeros o protectores imaginarios o absorbindose ellos mismos dentro de una distraccin perceptiva, como pueden ser los dibujos del papel de la pared. Muchas vctimas de violacin comentan que experimentan una distanciacin de sus propios cuerpos, sintiendo tristeza por la persona que est siendo atacada. Actualmente existen pruebas
(Terr, 1991) de que los nios expuestos a traumas mltiples utilizan con ms frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que destacan los episodios espontneos de trance y amnesia. Como se comentar en la seccin de los trastornos disociativos de la identidad, mltiples estudios sugieren una conexin entre una historia de malos tratos y abusos sexuales durante la infancia y el desarrollo de sntomas disociativos (Coons y Milstein, 1986; Kluft, 1984a, 1985; Spiegel, D., 1984). De un modo similar, los datos que se van recogiendo apuntan a una mayor prevalencia de los sntomas disociativos en los pacientes con trastornos del Eje II, como el trastorno lmite de la personalidad cuando existen antecedentes de abusos infantiles (Chu y Dill, 1990; Herman y col., 1989). No obstante, otra va para examinar la conexin entre la disociacin y el trauma es la observacin de la unin existente entre un trauma reciente y los sntomas disociativos (Spiegel, D., 1991a, 1991b; Spiegel, D., y Cardea, 1991). Si realmente es cierto que los fenmenos disociativos son consecuencia de sucesos traumticos, este hecho debe ser observable durante las consecuencias inmediatas de los desastres naturales, las guerras y las agresiones fsicas. Los primeros estudios que examinaron las respuestas al trauma aportaron pistas sobre los sntomas disociativos, pero estos sntomas no fueron siempre valorados de forma sistemtica. En un artculo clsico sobre la sintomatologa y el tratamiento de la afliccin aguda inmediatamente despus del incendio de Coconut Grove, Lindemann (1944) observ que los individuos que actuaron como si hubiera pasado muy poca cosa o no hubiera pasado nada tenan un pronstico muy malo. Era el caso de los individuos que fueron heridos o que perdieron a seres queridos. De hecho, la ausencia de sntomas postraumticos en este grupo comparada con la agitacin, disforia e inquietud que presentaron la mayora de supervivientes condujo a Lindemann a formular el proceso normal de la reaccin de duelo aguda. Varios investigadores ms actuales han observado que la insensibilidad (es decir, la ausencia de respuesta durante el despertar de un trauma) es un predictor de sintomatologa posterior de un trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Por ejemplo, Solomon y sus colaboradores (1988, 1989) observaron que la insensibilidad psquica explicaba un 20% de la varianza en la aparicin tarda de un TEPT entre los soldados de combate israeles, y de un modo similar, McFarlane (1986) hall que la insensibilidad en respuesta a los incendios de Ash Wednesday Bush que se produjeron en Australia era un gran predictor de sintomatologa postraumtica tarda.
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De un modo similar, los estudios sobre rehenes y supervivientes de otras catstrofes indican que ms de la mitad experimentaron sensaciones de irrealidad, movimientos automticos, ausencia de emociones y un sentimiento de imparcialidad (Madakasira y OBrien, 1987; Noyes y Kletti, 1977; Sloan, 1988). Tambin se observan con frecuencia sntomas de despersonalizacin y de hipervigilancia (Noyes y Slymen, 1978-1979). Se observ que una tercera parte de los supervivientes del derrumbamiento del rascacielos Hyatt Regency (Wilkinson, 1983) presentaban insensibilidad, falta de inters e incapacidad de pensar de forma profunda sobre cualquier cosa, la misma proporcin que los supervivientes del hundimiento de una plataforma petrolfera en el Mar del Norte (Holen, 1993). Esto est de acuerdo con nuestros estudios realizados en los supervivientes del terremoto de Loma Prieta (Cardea y Spiegel, D., 1993), en el cual observamos que la cuarta parte de una muestra de estudiantes sanos presentaron sntomas de despersonalizacin importante durante e inmediatamente despus del suceso. Estas experiencias disociativas, especialmente la insensibilidad, se consideran importantes predictores de un TEPT tardo (McFarlane, 1986; Solomon y col., 1989; C. Koopman, C. Classen, D. Spiegel, manuscrito remitido para su publicacin, 1993). As, parecer ser que el trauma fsico favorece la disociacin o la compartimentacin de la experiencia y se convierte en la matriz de una sintomatologa postraumtica tarda, como puede ser la amnesia disociativa tras el episodio traumtico. De este modo, los trastornos disociativos ms extremos, como el trastorno de identidad disociativo, han sido conceptualizados como trastornos crnicos por estrs postraumtico (Kluft, 1984a, 1991; Spiegel D., 1984, 1986a). El recuerdo del trauma tiende a producir una situacin intermitente que conlleva unas veces la intrusin y otras la evitacin (Horowitz, 1976), de forma que las vctimas o bien reviven de forma intensa el trauma como si voviera a ocurrir o bien tienen dificultades para recordarlo (Cardea y Spiegel, 1993; Christianson y Loftus, 1987; Madakasira y OBrien, 1987). En consecuencia, todo parece indicar que el trauma fsico provoca respuestas disociativas.
TABLA 18-1. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRS AGUDO SEGN EL DSM-IV A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: 1. Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional. 2. Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido). 3. Desrealizacin. 4. Despersonalizacin. 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma). C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estos formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico. D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin ( arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas por sobresalto e inquietud motora). F. Estas alteraciones producen malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable en la capacidad del individuo para llevar a cabo tareas indispensables, como obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica; no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve, y no constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente en los Ejes I o II.
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

Aunque el trastorno por estrs agudo est clasificado en el DSM-IV dentro de los trastornos de ansiedad, cabe mencionarlo en este captulo ya que aproximadamente la mitad de los sntomas que presenta este trastorno son de naturaleza disociativa (Tabla 18-1). Los criterios diagnsticos para este
trastorno diagnostican como sintomticos a aproximadamente una tercera parte de los individuos expuestos a un trauma grave. Estos sntomas son altamente predicitivos de un posterior desarrollo de un TEPT (C. Koopman, C. Classen, D. Spiegel, manuscrito remitido para su publicacin, 1993). De
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un modo similar, la ocurrencia de un TEPT se puede predecir por la presencia de sntomas de intrusin, evitacin e hiperalerta en los momentos inmediatamente posteriores a una violacin (Rothbaum y Foa, 1993) y a un trauma por combate (Blank, 1993; Solomon y Mikulincer, 1988). Aunque la mayora de individuos que han experimentado un trauma importante presentan sntomas durante los primeros momentos, la mayora se recuperan sin que desarrollen un TEPT. La mayora de los estudios demuestran que menos del 25% de los sujetos que experimentan un trauma importante sern sintomticos en un futuro. Esta nueva categora diagnstica debera ser utilizada no nicamente para investigar los procesos normales y anormales de la adaptacin a un suceso traumtico sino tambin como un medio para la intervencin preventiva precoz. Puede que la disociacin sea til en el momento en que se produce el trauma, pero si esta defensa dura demasiado tiempo interfiere con la elaboracin (en trminos de Lindemann, el trabajo de la reaccin de duelo) necesaria para olvidar la experiencia traumtica y reducir la posibilidad de que exista sintomatologa posterior. Es por ello que la psicoterapia dirigida a intentar ayudar a los individuos a reconocer, soportar y olvidar la experiencia traumtica poco despus del trauma es til para reducir la incidencia de un TEPT tardo. A continuacin revisaremos el diagnstico y el tratamiento de los trastornos disociativos tal como estn definidos en el DSM-IV.
TABLA 18-2.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AMNESIA DISOCIATIVA SEGN EL DSM-IV
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (p. ej., trastorno amnsico por traumatismo craneal). C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
AMNESIA DISOCIATIVA
La amnesia disociativa es un trastorno funcional clsico de la memoria y consiste en la dificultad para recuperar componentes concretos de la memoria episdica (Tabla 18-2). Sin embargo, no implica una dificultad en el almacenamiento de la memoria, como sucede en el sndrome de Wernicke-Korsakoff, y adems es reversible. Este trastorno presenta tres caractersticas primarias: 1. La prdida de la memoria es episdica. Se pierde la capacidad de recoleccin de ciertos sucesos personales ms que los procedimientos cognitivos. 2. La prdida de la memoria se produce durante un perodo discreto de tiempo, variando de minutos a aos. No existe una vaguedad o una recuperacin poco eficiente de los recuerdos sino una indisponibilidad importante de algunos recuerdos que anteriormente eran fcilmente disponibles. A diferencia de los trastornos amnsicos, causados por ejemplo por una lesin
quirrgica del lbulo temporal medial (Squire y Zola-Morgan, 1991) o por el sndrome de Wernicke-Korsakoff, normalmente no existen dificultades para aprender informacin episdica nueva . Por lo tanto, la amnesia normalmente suele ser retrgrada en vez de antergrada (Loewenstein, 1991), con uno o ms perodos discretos de incapacidad para recuperar informaciones anteriores. No obstante, Kluft (1988) ha observado un sndrome que cursa con dificultad continuada para incorporar informaciones nuevas que es similar a los sndromes amnsicos orgnicos. 3. La prdida de la memoria afecta normalmente a sucesos de naturaleza traumtica o estresante. En un estudio (Coons y Milstein, 1986), la mayora de los casos estaban relacionados con abusos sufridos durante la infancia (60%), aunque tambin fueron factores precipitantes las conductas de rechazo como son los problemas conyugales, la actividad sexual, los intentos de suicidio, la conducta criminal y la muerte. La amnesia disociativa es ms frecuente durante la tercera y la cuarta dcada de la vida (Abeles y Schilder, 1935; Coons y Milstein, 1986). Frecuentemente solo afecta a un episodio, pero tambin son posibles las prdidas de memoria de mltiples perodos (Coons y Milstein, 1986). Es comn la comorbilidad con el trastorno por conversin, la bulimia, el consumo de alcohol y la depresin y, con menor frecuencia, en pacientes que presentan trastornos del eje II, como los trastornos histrinicos, dependientes y lmite de la personalidad (Coons y Milstein, 1986). Los problemas legales, como puede ser conducir bajos los efectos del alcohol, tambin
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estn presentes en una minora de los casos de amnesia disociativa. El curso tpico de la amnesia disociativa se puede describir en el siguiente caso:
Un hombre de 54 aos sufri un accidente de moto. Llevaba puesto el casco, el cual se rompi pero le protegi durante el accidente. Se pudo determinar que no haba sufrido un traumatismo craneal importante. El paciente no perdi el conocimiento y habl del accidente con un amigo despus de sufrirlo. No obstante, no recordaba el accidente ni las 12 horas anteriores. Su primer recuerdo se lo cont a un amigo y fue el siguiente: Tu has estrellado mi moto . Cuando volvi al da siguiente al hospital donde haba sido examinado, reconoci a una enfermera y ella le dijo que mientras ella le curaba su rodilla izquierda l no paraba de gritar. Esta visita al hospital no hizo posible que el paciente recordase nada sobre el accidente. El paciente no recordaba el accidente al mes de haberse producido.
La amnesia disociativa normalmente afecta a las fronteras discretas situadas alrededor del perodo de tiempo en que la consciencia no est disponible. Los individuos con este trastorno pierden la capacidad de recordar qu pas durante un perodo especfico de tiempo. No se observa un recuerdo vago o a pedazos, sino una prdida de la memoria episdica durante un perodo finito de tiempo. Es probable que estas personas de entrada no sean conscientes de la prdida de la memoria es decir, pueden no recordar lo que no recuerdan. Por ejemplo, pueden encontrar nuevos objetos en sus casas pero no saben cmo los han obtenido. Explican que la gente les dice cosas que han hecho o dicho y que ellos no pueden recordar. Lo ms frecuente es que la amnesia disociativa se produzca tras un episodio traumtico y el inicio puede ser brusco o gradual:
Una mujer de 30 aos fue golpeada y violada por un hombre que la llev a su casa tras una fiesta. Ella haba rehusado a que l entrara en su apartamento, pero al cabo de unos minutos l volvi con la excusa de que deba realizar una llamada telefnica. La mujer grit y luch, llamando inmediatamente despus a la polica. El hombre fue arrestado cuando volvi a la casa de la mujer a buscar una cadena que haba perdido durante la pelea. Aunque la mujer no sufri una contusin craneal, a los pocos das empez a no acordarse de que haba sido violada. Al final de la semana ya no se acordaba de que haba sido violada, aunque estaba aptica y deprimida. Se someti a sesiones de psicoterapia con hipnosis, las cuales le ayudaron a recuperar de forma progresiva su memoria.
trelazados con perodos de memoria intacta. En estos casos, la amnesia se produce ms por un tipo de material recordado que durante un perodo discreto de tiempo. A pesar del hecho de que la consciencia aparta determinada informacin durante la amnesia disociativa, esta informacin puede ejercer una influencia sobre la consciencia. Por ejemplo, una vctima de una violacin que no presente un recuerdo consciente del ataque tendr un comportamiento similar al de una persona que haya sido agredida sexualmente. Estos individuos sufren frecuentemente un distanciamiento y una desmoralizacin, son incapaces de disfrutar durante las relaciones ntimas y muestran una hiperactivacin a los estmulos reminiscentes del trauma. Este fenmeno se asemeja al de poner un cebo para encontrar un recuerdo. Los individuos que han ledo una palabra de una lista son capaces de completar una raz nominal a partir de dicha palabra (una palabra parcial como pre para preparar) en un tiempo de minutos u horas ms rpido de lo que lo haran para una palabra que no hubieran visto recientemente. Esto se produce a pesar del hecho de que ellos no recuerden de forma consciente que han ledo la palabra. De un modo similar, los individuos instruidos mediante hipnosis para olvidar una lista de palabras muestran a pesar de ello, el mismo efecto de cebo sobre la lista suprimida de forma hipntica. La esencia de la amnesia disociativa consiste en que el material que no est bajo el control del conocimiento consciente sigue siempre activo y puede influir de forma indirecta sobre la consciencia. Los individuos con amnesia disociativa generalmente no presentan alteraciones de la identidad, excepto en el caso de que su identidad est influida por el recuerdo oculto. Es frecuente que estos individuos desarrollen tambin sntomas depresivos, especialmente cuando la amnesia ocurre en el despertar de un episodio traumtico.
Tratamiento
Algunos casos de amnesia disociativa revierten de forma espontnea. En la mayora de casos, la amnesia puede ser tratada usando tcnicas como la hipnosis. La mayora de pacientes con trastornos disociativos son altamente hipnotizables bajo condiciones normales, y por lo tanto es fcil la utilizacin de tcnicas hipnticas como la regresin (Spiegel, H. y Spiegel, D., 1978 1987). Estos pacientes son hipnotizados e instruidos para que experimenten un instante anterior al inicio de la amnesia como si lo vivieran en el presente. Posteriormente, el paciente es reorientado durante la hipnosis para experimentar hechos que sucedieron durante el perodo amnsico. La hipnosis puede permitir que
Algunos individuos sufren episodios de amnesia selectiva, normalmente causados por incidentes traumticos especficos, que pueden estar en-
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estos pacientes se reorienten temporalmente y por lo tanto acceder a memorias que anteriormente estaban disociadas. Si el recuerdo evitado tiene un contenido traumtico, es posible que los pacientes abreaccionen (es decir, que expresen emociones intensas) a medida que estos recuerdos emergen, por lo cual pueden necesitar una ayuda psicoteraputica para integrar estos recuerdos y el afecto asociado dentro de la consciencia. Una tcnica que pueda ayudar a dirigir estas memorias hacia la consciencia, mediante la modulacin de la respuesta afectiva, es la tcnica de la pantalla (Spiegel, D., 1981). Segn este enfoque, se ensea a los pacientes, mediante hipnosis, a revivir el suceso traumtico como si lo estuvieran viendo en una pelcula o programa de televisin imaginario. Esta tcnica es frecuentemente til en los individuos que son incapaces de revivir el suceso como si ste se produjese en un tiempo presente, sea a causa de que el proceso es muy costoso emocionalmente o a que no son lo suficientemente hipnotizables como para poder realizar una regresin hipntica. La tcnica de la pantalla tambin puede utilizarse para conseguir una disociacin entre los aspectos psicolgicos y somticos de la recuperacin del recuerdo. Se puede ensear a los individuos a autohipnotizarse y a que consigan un estado corporal confortable y seguro. Se les asegura que a pesar de lo que vean en la pantalla sus cuerpos estarn seguros y cmodos.
Una vctima de un intento violento de violacin desarroll una amnesia selectiva sobre la lucha fsica que realiz. La paciente sufri una fractura basilar de crneo, aunque no estuvo inconsciente. Asimismo present convulsiones generalizadas poco despus de la agresin. La paciente busc ayuda en la hipnosis para intentar mejorar el recuerdo de la cara de su agresor. Se ense a la mujer a realizar la tcnica de la pantalla para poder revivir la agresin. Pudo recordar dos cosas de las que anteriormente no se acordaba. Una fue que el agresor se sorprendi de la intensidad de la pelea que mantuvieron los dos. Otra fue que reconoci que su agresor no slo intent violarla, sino que tambin intent matarla. Ella estaba convencida de que si no hubiera podido evitar que su agresor entrara en su casa, ella ya estara muerta. La paciente se mostr llorosa y asustada a medida que recordaba este aspecto de la agresin que antes era incapaz de recordar de forma consciente. Posteriormente se ense a la paciente a dividir la pantalla imaginaria en dos mitades, representando en la mitad izquierda de la misma la crueldad y la intensidad de la agresin y en la mitad derecha lo que hizo para protegerse. Se le ense a concentrarse en estos dos aspectos del asalto y posteriormente, cuando estuvo preparada, a que saliese de este estado de autohipnosis. Se le dijo que poda utilizar esta
tcnica como un ejercicio de autohipnosis varias veces al da si ella quera, como un mtodo para poner en un plano distante los recuerdos de la violacin. Esta reestructuracin cognitiva y emocional de los recuerdos los hizo ms tolerables para la consciencia. Antes de la realizacin de esta psicoterapia, la paciente se lamentaba de que al haber luchado tan intensamente poda haberse lesionado gravemente. Posteriormente, reconoci que probablemente salv su vida gracias a la intensa lucha que mantuvo con su agresor. Este pronstico teraputico positivo se produjo a pesar del hecho de que la paciente fue incapaz de recordar otros detalles nuevos sobre el aspecto fsico del agresor.
La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye el acceso a los recuerdos disociados, el trabajo sobre los aspectos afectivos intensos de estos recuerdos y el apoyo del paciente a lo largo del proceso de integracin de estos recuerdos dentro de la consciencia.
FUGA DISOCIATIVA
La fuga disociativa combina un fallo en la integracin de ciertos aspectos de la memoria personal junto con una prdida de la identidad personal y de los automatismos de la conducta motora (Tabla 183). Comporta uno o ms episodios de viajes lejos de casa sbitos, inesperados y con un propsito, as como una incapacidad para recordar porciones o la totalidad del pasado personal, y una prdida de la identidad o la asuncin de una nueva identidad. El inicio suele ser brusco y frecuentemente se produce tras una experiencia traumtica o una prdida. No es frecuente la presencia de un nico episodio, y puede producirse la remisin espontnea de los sntomas en ausencia de un tratamiento. Antes se crea que la asuncin de una nueva identidad, como sucede en el caso clsico del reverendo Ansel Bourne (James 1890/1950), era tpico de la fuga disociativa. No obstante, Reither y Stoudemire (1988), a travs de una revisin de la literatura, observaron que en la mayora de casos se produce una prdida de la identidad personal, pero no existe una asuncin clara de una nueva identidad. Muchos casos de fuga disociativa remiten espontneamente. No obstante, la hipnosis puede ser til para acceder al material disociado. El siguiente caso fue descrito por H. Spiegel (Spiegel, H. y Spiegel, D., 1978 1987):
Una mujer que pareca aturdida pero fsicamente ilesa fue trasladada al servicio de urgencias de un hospital militar por los guardias de la base debido a que estaba deambulando de forma errtica cerca de la base militar. La mujer inform que no saba dnde estaba, dnde viva o qu haba pasado para que estuvie-
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TABLA 18-3.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA FUGA DISOCIATIVA SEGN EL DSM-IV
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal). D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
ria y de la identidad. La tcnica utilizada es similar a la empleada en la amnesia disociativa. La regresin hipntica puede ser usada como el marco para acceder a la informacin disponible en un momento previo. Al demostrar a los pacientes que esta informacin es accesible de algn modo a su consciencia, aumenta su sentido de control sobre este material y facilita el trabajo teraputico a travs de los aspectos de una fuerte componente emocional.
Una mujer ingresada en un hospital de la Administracin de Veteranos presentaba una prdida de memoria sobre los ltimos 10 meses e insista en que estuvo ingresada en otro hospital durante el mes de diciembre del ao anterior. Mediante el Hypnotic In duction Profile (Spiegel, H. y Spiegel, D., 1978 1987) se demostr que era altamente hipnotizable. Se le realiz una hipnosis con una tcnica de induccin simple y rpida que se basaba en las instrucciones siguientes: En el paso 1 haremos una cosa, mire hacia arriba. En el paso 2, haremos dos cosas, cierre sus ojos lentamente e inspire profundamente. En el paso 3, haremos tres cosas, expulse el aire, relaje sus ojos pero mantngalos cerrados y deje que su cuerpo flote. Deje que una de sus manos flote en el aire como si fuera un globo; cuando esto suceda, ser la seal de que ya est lista para concentrarse. Cuando realiz esta serie de movimientos, se le dijo que sera capaz de moverse a lo largo del tiempo, que el terapeuta ira contando hacia atrs los aos y que cuando abriese los ojos se hallara en un momento anterior de su vida. Tambin se le dijo que cuando se le tocase la frente con un dedo, cerrara los ojos y que volvera otra vez a cambiar su posicin en el tiempo. Posteriormente se empezaron a contar hacia atrs los aos. Cuando la paciente abri los ojos, empez a comentar que se hallaba en algn lugar que era familiar aos atrs. Se reorient temporalmente a la paciente al momento en que se hallaba ingresada en otro hospital psiquitrico situado en otra ciudad y ella coment su experiencia. Se la instruy a que cerrase los ojos y a que se empezara a contar mes a mes hacia adelante. La paciente abri los ojos y se observ que estaba correctamente orientada y que posea memoria episdica sobre lo que haba olvidado en los ltimos meses de su vida.
ra all. En un principio se realizaron planes para ingresarla en el hospital para la realizacin de un examen neurolgico y psiquitrico. Se observ que era fcilmente hipnotizable, por lo cual se realiz una regresin hipntica para llevarla a un ao antes. La paciente entonces dijo su nombre y que viva a unos 900 kilmetros de la base. Se cambi el tiempo de la regresin hasta el momento anterior a este episodio aparente de fuga. Entonces ella coment que haba recibido cartas annimas de alguna persona de la base, donde estaba destinado su marido, dicindole que ste tena una relacin extraconyugal. Esto la entristeci mucho. Se pudo averiguar que su marido era un soldado destinado en la base donde se la vio deambular. Los cnyuges se reunieron y se reconciliaron, finalizando el episodio de fuga.
Frecuentemente, los episodios de fuga representan una actividad disociada pero con un propsito como se puede observar en el siguiente caso:
Un hombre de negocios se encontr varias veces en un vuelo transocenico entre California y Londres sin recordar quin era o cmo haba cogido el avin. Durante la psicoterapia que se realiz para explorar estos episodios de fuga se pudo determinar que el paciente sufra una relacin extremadamente conflictiva con un padre prspero pero negligente. Su padre haba muerto recientemente, dejando al paciente en una buena situacin econmica pero emocionalmente ambivalente, con un sentimiento incompleto sobre su relacin con su padre. El paciente pas sus aos de infancia en Londres y reconoci durante la terapia que el viaje a Londres pareca representar un intento inconsciente de revivir sus aos infantiles y de reeducar a su padre algo que nunca fue capaz de hacer cuando su padre viva.
En este caso la fuga disociativa es una forma patolgica de reaccin de duelo. La hipnosis puede ser til para acceder a componentes anteriormente inaccesibles de la memo-
Una vez que se ha podido establecer la reorientacin y se han resuelto los aspectos obvios de la fuga, es importante trabajar sobre los temas interpersonales o intrapsquicos que subyacen bajo las defensas disociativas. Los individuos que sufren una fuga disociativa frecuentemente no son conscientes de sus reacciones frente al estrs debido a su facilidad para disociarse del mismo (Spiegel, H., 1974). De este modo, la psicoterapia efectiva tambin debe ser anticipatoria, ayudando a los pacientes a reconocer y modificar su tendencia a dejar de lado los propios sentimientos en favor de los de las otras personas.
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Los pacientes con una fuga disociativa pueden ser ayudados mediante una tcnica psicoteraputica que facilite la integracin consciente de los recuerdos disociados y las motivaciones conductuales que anteriormente se experimentaban como automticas e indeseadas. Suele ser til el redireccionar los estresantes psicosociales, como pueden ser los problemas conyugales, con los individuos afectados, como en el caso anterior de la mujer encontrada en una base militar. Debido a que los estresantes psicosociales pueden generar una fuga, la resolucin de este estrs puede ayudar a resolver el estado de fuga y reducir la posibilidad de recurrencia. Los individuos altamente hipnotizables propensos a estos sntomas extremadamente disociativos (Spiegel, H., 1974; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1978 1987; Spiegel, D. y col., 1988) frecuentemente tienen una gran dificultad en hacer valer su propio punto de vista dentro de una relacin personal. Su modo de interaccin con los dems puede convertirse en una experiencia espontnea de trance. Un individuo se describi a s mismo como un discpulo en busca de un maestro. La psicoterapia puede ser efectiva para ayudar a estos individuos a reconocer y modificar su tendencia a cumplir siempre con los dems y a la extrema sensibilidad al rechazo y a la desaprobacin. En el pasado, se utiliz el amobarbital sdico y otros sedantes de accin rpida para revertir la amnesia disociativa o la fuga. No obstante, estas tcnicas no ofrecen ninguna ventaja sobre la hipnosis y no son especialmente efectivas (Perry y Jacobs, 1982). No es raro que la ceremonia de la inyeccin del frmaco estimule de forma espontnea los fenmenos hipnticos antes de que se produzca su efecto farmacolgico real; la sedacin y los otros efectos secundarios pueden ser causa de preocupaciones.
TABLA 18-4. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN SEGN EL DSM-IV A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueo). B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad permanece intacto. C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El episodio de despersonalizacin aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal).
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN
La caracterstica esencial del trastorno de despersonalizacin es la presencia de sentimientos persistentes de irrealidad, distanciamiento o enajenacin de uno mismo o del propio cuerpo, normalmente con el sentimiento de que uno es un observador externo del proceso mental que se produce dentro de s mismo (Steinberg, 1991). As, el trastorno de despersonalizacin es principalmente un trastorno de la integracin de la experiencias perceptuales (Tabla 18-4). Los individuos que sufren una despersonalizacin estn angustiados por ello. Reconocen que existe cierta distorsin en sus experiencias perceptivas y por lo tanto no deliran. Este sntoma frecuentemente no es transitorio y puede coexistir con una gran variedad de sntomas, especialmente
sntomas por ansiedad, por angustia o fbicos. De hecho, el contenido de la ansiedad puede ser el miedo a volverse loco . La despersonalizacin coexiste con frecuencia con la desrealizacin que consiste en una percepcin alterada del entorno por parte de los individuos afectos, lo que produce la sensacin de que las situaciones son irreales o que se vive dentro de un sueo. Los individuos afectados frecuentemente reflexionan sobre esta alteracin y estn preocupados con su funcionamiento somtico y mental. A diferencia de los otros trastornos disociativos, cuya presencia excluye el diagnstico de otros trastornos mentales como la esquizofrenia y el abuso de sustancias, la despersonalizacin frecuentemente coexiste con estos trastornos. En algunos casos es un sntoma de la ansiedad y del TEPT, tambin puede serlo del abuso de alcohol o de otras drogas, como efecto secundario de frmacos y durante el estrs y la deprivacin sensorial. La despersonalizacin se considera como un trastorno cuando es un sntoma persistente y predominante. La fenomenologa del trastorno incluye tanto los sntomas iniciales por s mismos como la ansiedad reactiva causada por ellos.
Tratamiento
La despersonalizacin frecuentemente es transitoria y puede remitir sin que se realice un tratamiento formal. La despersonalizacin recurrente o persistente debe ser considerada tanto por lo que es como un sntoma en s mismo como cuando forma parte de otros sndromes que necesitan tratamiento, como los trastornos por ansiedad y la esquizofrenia.
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Si es un sntoma por s mismo puede responder al entrenamiento con autohipnosis. No es raro que la induccin hipntica en estos individuos les induzca sntomas transitorios de despersonalizacin. Este es un ejercicio til, ya que al proporcionrsele al individuo una estructura capaz de inducir los sntomas, se le proveee de un contexto para comprender y controlar el sntoma. Los sntomas se presentan como una forma espontnea de una disociacin hipntica que puede modificarse. A los individuos a los cuales es til esta tcnica, se les puede ensear a inducir un sentimiento placentero de flotacin corporal que sustituye a la separacin somtica relacionada con la ansiedad. Tambin es til el uso de una pantalla imaginaria para visualizar los problemas de un modo que los separe de las respuestas somticas tpicas (Spiegel, H. y Spiegel, D., 1978 1987). Otras estrategias teraputicas son las tcnicas de relajacin, como la desensibilizacin sistemtica, la relajacin muscular progresiva y la biorretroalimentacin. Asimismo tambin es til la psicoterapia encaminada a elaborar las respuestas emocionales producidas por estresores traumticos o de otro tipo que generan la despersonalizacin. Las tcnicas farmacolgicas deben valorar la relacin existente entre el beneficio teraputico y el riesgo. Los frmacos ansiolticos son los que se utilizan con ms frecuencia y pueden ser tiles para reducir la amplificacin de la despersonalizacin causada por la ansiedad. No obstante, la despersonalizacin y la desrealizacin pueden ser efectos secundarios de los frmacos ansiolticos, por lo cual su utilizacin debe ser controlada de forma muy cuidadosa. El aumento de las dosis, una tcnica habitual cuando no se observa una respuesta teraputica, tambin puede aumentar la sintomatologa. No obstante, el tratamiento farmacolgico apropiado para los trastornos comrbidos es una parte importante del tratamiento. El empleo de frmacos ansiolticos para el tratamiento de la ansiedad generalizada o los trastornos fbicos y los frmacos antipsicticos para la esquizofrenia, son tiles para el tratamiento de estos trastornos.
TABLA 18-5. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE) SEGN EL DSM-IV A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automtico o catico por intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (p. ej., crisis parciales complejas). Nota: En los nios los sntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compaeros de juego imaginarios.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE)

Prevalencia
Actualmente no disponemos de datos concluyentes sobre la prevalencia absoluta del trastorno de identidad disociativo. La prevalencia estimada es del 3% entre los pacientes psiquitricos hospitalizados (Ross y col., 1991). Se ha observado un
aumento espectacular del nmero de casos en los ltimos aos. Los factores que pueden influir en esta elevacin incluyen una mejor consciencia general de este trastorno entre los profesionales de la salud mental; la disponibilidad de criterios diagnsticos especficos que se originaron a partir del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) (Tabla 18-5); y una reduccin de los diagnsticos errneos de un trastorno de identidad disociativo como una esquizofrenia o un trastorno lmite de la personalidad. Aunque que este aumento de casos est mejor documentado en los Estados Unidos de Amrica, un estudio reciente muestra en Europa una fenomenologa y una historia traumtica similar (Boon y Draijer, 1993). Otros autores atribuyen este aumento del nmero de casos a la sugestin hipntica y a los diagnsticos incorrectos (Frankel, 1990). Los autores que proponen este punto de vista argumentan que los individuos con un trastorno de identidad disociativo pertenecen a un grupo altamente hipnotizable y por lo tanto muy sugestionables, y no es raro que unos pocos mdicos especialistas sean los que hagan la mayora de diagnsticos. Sin embargo, se ha comprobado que la sintomatologa de los pacientes diagnosticados por los especialistas en trastornos disociativos no difiere de la valorada por los psiquiatras, psiclogos y mdicos de medicina general que diagnostican uno o dos casos al ao. Es ms, si estos pacientes son realmente tan sugestionables y estn tan sujetos a la influencia directiva realizada por los entrevistadores que realizan el diagnstico, es sorprendente que continen presentando sntomas durante una media de 6,5 aos
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antes de que se realice el diagnstico (Putnam y col., 1986). Es ms probable que estos pacientes acepten la sugerencia de que sufren otro u otros trastornos, como la esquizofrenia o el trastorno lmite de la personalidad, ya que muchos de los mdicos consultados no estn familiarizados con este trastorno, especialmente si se ha sugerido a los pacientes que tienen otro tipo de trastorno. Debido a que estos pacientes son altamente hipnotizables y sugestionables (Frischholz, 1985), debe cuidarse la forma en la que se les presenta la enfermedad. No obstante, no es probable que el aumento actual del nmero de casos sea causado nicamente por la sugestin. Son ms probables las explicaciones de que ha disminuido el nmero de diagnsticos errneos y se conoce mejor la prevalencia del trastorno y de las secuelas de los abusos fsicos y sexuales durante la infancia (Frischholz, 1985; Herman y col., 1989; Kluft, 1984a, 1991; Spiegel, D., 1984; Terr, 1991).
Curso
El trastorno de identidad disociativo cada vez se diagnostica con mayor frecuencia durante la infancia (Kluft, 1984a), pero habitualmente emerge entre la adolescencia y la tercera dcada de la vida; raramente se presenta como un trastorno nuevo a partir de los 40 aos, aunque existe un retraso considerable entre la presentacin inicial de los sntomas y su diagnstico (Putnam y col., 1986). Si no se trata, se convierte en un trastorno crnico y recurrente. Raramente remite de forma espontnea, aunque los sntomas pueden desaparecer durante largos perodos de tiempo (Kluft, 1985). El trastorno de identidad disociativo se ha descrito como la patologa del encubrimiento (Gutheil, citado por Kluft, 1988, p. 575). La disociacin impide por s misma el autocontrol y la descripcin precisa de los sntomas. Muchos pacientes que sufren este trastorno no son totalmente conscientes de la extensin de la sintomatologa disociativa. Estos pacientes no suelen querer contar sus sntomas debido a que frecuentemente hallan un escepticismo por parte de la gente. Adems, debido a que la mayora de los pacientes con un trastorno de identidad disociativo presentan una historia de abusos fsicos o sexuales (Braun y Sachs, 1985; Kluft, 1985, 1991; Spiegel D, 1984), la verguenza asociada con estas experiencias, as como el miedo al castigo, puede inhibir la informacin de los sntomas.
Comorbilidad
Las enfermedades psiquitricas comrbidas principales con el trastorno de identidad disociativo son los trastorno depresivos, los trastornos por
abuso de sustancias y el trastorno lmite de la personalidad. Los trastornos sexuales, alimenticios y del sueo se producen con menor frecuencia. Los pacientes con un trastorno de identidad disociativo frecuentemente muestran una conducta automutilante, impulsiva, as como sobrevalan o infravalan las relaciones que hacen que aproximadamente una tercera parte de los pacientes con un trastorno de identidad disociativo cumplan tambin con los criterios de un trastorno lmite de la personalidad. Estos individuos tambin muestran niveles ms elevados de depresin (Horevitz y Braun, 1984). Por otro lado, los estudios ms recientes ponen de manifiesto que los pacientes con un trastorno lmite de la personalidad muestran sntomas disociativos, especialmente aquellos que refieren antecedentes de abusos fsicos o sexuales (Chu y Dill, 1990; Ogata y col., 1990). De hecho, la impulsividad, la ruptura y la hostilidad que frecuentemente se observan en algunos estados de la personalidad de los ancianos son muy similares a la presentacin de muchos pacientes con un trastorno lmite de la personalidad. La comorbilidad es compleja, ya que los pacientes con diagnsticos concurrentes de trastorno de identidad disociativo y de trastorno lmite de la personalidad (aproximadamente una tercera parte) tienen mayor probabilidad de cumplir tambin con los criterios de un trastorno depresivo mayor. Adems, frecuentemente tambin cumplen los criterios de un TEPT, con escenas retrospectivas (flash b a c k s ) intrusivas de sueos recurrentes sobre abusos fsicos y sexuales, evitacin y prdida del placer de actividades normalmente placenteras y sntomas de hiperactivacin, especialmente cuando son expuestos a recuerdos sobre los traumas infantiles (Kluft, 1985, 1991; Spiegel, D., 1990b). Con cierta frecuencia, estos pacientes son mal diagnosticados como esquizofrnicos. Esta confusin diagnstica es comprensible dado que uno de los criterios de primer orden de la esquizofrenia es que el paciente sufre un delirio aparente (es decir, que su cuerpo est ocupado por ms de una persona). Estos pacientes frecuentemente presentan alucinaciones auditivas en las cuales un estado de la personalidad habla o comenta las actividades con otra (Kluft, 1987). Cuando se diagnostica de forma errnea como una esquizofrenia, estos pacientes suelen tratarse con neurolpticos y tienen una mala respuesta teraputica. Los individuos con un trastorno de identidad disociativo frecuentemente presentan una media de 15 sntomas somticos o de conversin (Ross y col., 1990), as como otros sntomas psicosomticos como las cefaleas migraosas (Spiegel, D., 1987). Los estudios muestran que aproximadamente una tercera parte de estos pacientes presentan crisis co-
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miciales parciales complejas (Schenck y Bear, 1981), aunque los estudios ms recientes no detectan tasas tan elevadas de convulsiones, ni muestran una elevacin sustancial en las puntuaciones de la Dissociative Experiences Scale en los pacientes con convulsiones parciales complejas comparadas con otros pacientes neurolgicos (Loewenstein y Putnam, 1988). Debido a que existe la suficiente comorbilidad, en los pacientes recientemente diagnosticados de un trastorno de identidad disociativo se debe descartar la posibilidad de un trastorno comicial.
Pruebas de evaluacin psicolgica

El diagnstico de un trastorno de identidad disociativo puede ser facilitado mediante la realizacin de pruebas de evaluacin psicolgica. El nivel de formas de la prueba de Rorschach est normalmente dentro de la normalidad, pero frecuentemente se observan respuestas emocionalmente espectaculares, especialmente en las lminas de color, las cuales se observan tambin en el trastorno histrinico de la personalidad. El nivel de formas correctas es til para distinguir los pacientes que sufren un trastorno de identidad disociativo de los pacientes esquizofrnicos, los cuales presentan un pobre nivel de formas. Asimismo, y al contrario que los individuos con esquizofrenia, los pacientes que sufren un trastorno de identidad disociativo presentan puntuaciones mayores en las medidas estandarizadas de hipnotizabilidad que los sujetos normales, mientras que los sujetos esquizofrnicos tienden a mostrar valores inferiores a la poblacin normal o no pueden ser hipnotizados (Lavoie y Sabourin, 1980; Pettinati, 1982; Pettinati y col., 1990; Spiegel, D. y Fink, 1979; Spiegel, D. y col., 1982; Van der Hart y Spiegel, 1993). En consecuencia, hay muy poco solapamiento en cuanto a las puntuaciones de hipnotizabilidad entre los pacientes esquizofrnicos y los pacientes que sufren un trastorno de identidad disociativo. Ms recientemente, se han desarrollado escalas de rasgos de disociacin (Bernstein y Putnam, 1986; Ross, 1989), en las cuales los pacientes con un trastorno de identidad disociativo muestran puntuaciones extremadamente elevadas en comparacin con la poblacin normal y con otros grupos de pacientes (Ross y col., 1990; Steinberg y col., 1990).
vo aumenten el control sobre el proceso disociativo que subyace a sus sntomas. La postura psicoterpeutica fundamental debe basarse en hacer comprender a los pacientes que aunque ellos se perciben como fragmentados, en realidad el problema fundamental radica en un fallo en la integracin de la disparidad de los recuerdos y los aspectos del yo. En este sentido, los pacientes presentan menos de una personalidad, ms que presentar varias. Por lo tanto, la meta de este tratamiento es facilitar la integracin de los elementos dispares. Esto puede realizarse siguiendo varios mtodos. Los secretos son frecuentemente un problema en los pacientes con un trastorno de identidad disociativo, los cuales intentan utilizar al terapeuta para reforzar una estrategia disociativa que oculte informacin importante de ciertos estados de la personalidad. A estos pacientes frecuentemente les gusta confiar planes o historias al terapeuta con la idea de que la informacin se mantendr alejada de otras partes del yo, como por ejemplo, los recuerdos o planes traumticos que produzcan actividades autodestructivas. Es importante que el terapeuta instaure unos lmites concisos y un compromiso para intentar que todas las porciones de la estructura de la personalidad del paciente conozcan la informacin oculta. Es prudente el clarificar de forma explcita que el terapeuta no estar relacionado con una confabulacin secreta. Adems, cuando se negocian acuerdos importantes, como puede ser el compromiso por parte del paciente de buscar ayuda mdica antes de actuar de un modo lesivo sobre s mismo o sobre otras personas, es importante discutir con el paciente que esto debe ser un anuncio en todos los aspectos, es decir, que es necesaria una atencin sobre todos los estados relevantes de la personalidad. No debe aceptarse la excusa de que ciertos estados de la personalidad no estn de acuerdo con el pacto. (Por ejemplo, un paciente con un trastorno de identidad disociativo que haba sido sometido a tratamiento durante muchos aos present una nueva personalidad que amenazaba con arreglar una muerte aparentemente accidental. El terapeuta le dijo a esta personalidad que su deber era compartir esa informacin con las otras personalidades. Esta personalidad contest No puedes hacerlo. Esto sera violar la confidencialidad entre mdico y paciente. Evitando sonrerse, el terapeuta le explic que la confidencialidad no se aplicaba entre las personalidades). Hipnosis. La hipnosis puede ser til tanto a nivel teraputico como diagnstico (Braun, 1984; Kluft, 1982; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1978 1987). En primer lugar, la estructura simple de la induccin hipntica puede facilitar la aparicin de
Tratamiento Psicoterapia
Direccin teraputica. Es posible ayudar a que los pacientes con un trastorno de identidad disociati-
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fenmenos disociativos. Por ejemplo, se aplic el Hypnotic Induction Profile (Spiegel, H. y Spiegel, D., 1978 1987) a una mujer que haba sufrido pseudoconvulsiones histricas. En medio de una induccin rutinaria su cabeza se gir bruscamente hacia un lado y revivi, con una emocin considerable, y como si sucediese en la actualidad, un episodio en el cual haba sido secuestrada y agredida sexualmente. Esto permiti que tanto ella como el mdico volvieran a analizar los sntomas como una disociacin espontnea, similar a los que haba sufrido durante el trance hipntico. La capacidad de obtener estos sntomas bajo rdenes proporciona l a primera pista sobre la capacidad de control de estos sntomas. La mayora de estos pacientes se sienten incapaces de frenar los sntomas disociativos, pero frecuentemente estn intrigados sobre la posibilidad de originarlos. Esto se relaciona tambin con el potencial de cambiar o parar los sntomas. La hipnosis puede ser til para facilitar el acceso a las personalidades disociadas. Las personalidades pueden surgir de forma espontnea durante la induccin hipntica. Una estrategia alternativa es hipnotizar al paciente y usar la regresin hipntica para ayudar al paciente a reorientarse en un tiempo en donde se manifestaba un estado distinto de la personalidad. La instruccin posterior para que se vare de un tiempo pasado a la actualidad normalmente es capaz de conseguir que se manifieste otro estado de la personalidad. ste puede ser un sistema por el que se ensee al paciente a controlar las disociaciones. De un modo alternativo, el acceso a un estado de hipnosis puede hacer posible la recuperacin de distintas personalidades. Se pueden ensear ejercicios simples de autohipnosis a los pacientes (como ya se coment en este captulo y ser descrito con ms detalle en el captulo 32). Por ejemplo, puede ensearse al paciente que cuente de uno a tres con la siguiente metodologa: Cuando cuente 1 har una cosa, mirar hacia arriba. Cuando cuente 2, har dos cosas: cerrar los ojos lentamente e inspirar profundamente. Cuando cuente 3, har tres cosas: expulsar el aire, relajar los ojos, pero mantenindolos cerrados y deje que su cuerpo flote. Deje que una de sus manos flote en el aire como si fuera un globo. Desarrolle un sentimiento placentero de flotar por encima de su cuerpo. Tras cierto nmero de ejercicios formales como ste, frecuentemente es posible hablar con una personalidad alterada slo preguntando por ella, sin que se utilice la hipnosis de un modo formal. Tras un cierto perodo de tiempo es suficiente pedir hablar con una identidad dada. Recuperacin de la memoria. Debido a que la prdida de la memoria en el trastorno de identidad di-
sociativo es compleja y crnica, su recuperacin es igualmente una parte ms extensa e integral del proceso psicoteraputico. La terapia se convierte en una experiencia integradora para que los distintos elementos de la personalidad compartan la misma informacin. Al conceptualizar el trastorno de identidad disociativo como un trastorno por estrs postraumtico crnico, la estrategia psicoteraputica se basa en el trabajo realizado sobre los recuerdos traumticos y en el control de la disociacin. El acceso controlado a los recuerdos facilita la psicoterapia. Como con la amnesia disociativa, puede utilizarse una gran variedad de estrategias para que los pacientes con un trastorno de identidad disociativo rompan sus barreras amnsicas. Las tcnicas que utilizan la hipnosis pueden ser muy tiles, ya que estos pacientes pertenecen a un grupo extremadamente hipnotizable. Se puede intentar una regresin hipntica hasta el momento en que una personalidad actualmente inaccesible estaba manifestndose . Normalmente esta personalidad proporciona recuerdos previamente inaccesibles a la consciencia. Una segunda estrategia se basa en hipnotizar al paciente y pedirle que hable con uno o varios de sus estados de la personalidad. Frecuentemente estos pacientes poseen un l u g a r interior imaginario donde se renen varios aspectos de su estructura interna. La hipnosis puede ser til para desplazarse hacia un lugar de la imaginacin y pedir a una o varias de estas partes del yo que interacten. Una vez que se han podido hacer conscientes estos recuerdos sobre las experiencias traumticas anteriores, es crucial ayudar al paciente a elaborar el afecto doloroso, la autoculpabilidad inapropiada y otras reacciones ante estos recuerdos. Es til el modelo de elaboracin del duelo, que permite al paciente conocer y sobrellevar el coste de esto recuerdos (Lindemann, 1944; Spiegel, D., 1981). Puede ser tambin til que el paciente visualice los recuerdos en vez de revivirlos para que la intensidad de la emocin sea ms manejable. Asimismo tambin puede ser til que el paciente divida en dos sus recuerdos en una pantalla imaginaria por ejemplo, visualizando en una mitad de la pantalla algo que le realiz la persona que cometi abusos sobre l y en la otra mitad de la pantalla cmo el paciente intent protegerse del abuso.
Una mujer joven con un trastorno disociativo de la personalidad record un episodio particularmente doloroso durante una sesin de hipnosis. Cuando tena 12 aos su padrastro haba fumado una gran cantidad de marihuana y posteriormente la forz a que mantuviese con l una relacin sexual oral. Ella record que senta repulsa por lo que estaba siendo forzada a hacer, y tambin record que le dio asco y que vomit sobre l. Le ech a perder su diversin.
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Me empuj hacia una pared, pero no me preocup en absoluto porque saba que le haba arruinado la diversin . Se ense a la paciente a que imaginase en un lado de la pantalla lo que le haban hecho y en el otro lado lo que haba hecho ella.
Estas tcnicas pretenden conseguir que los recuerdos se sufran menos colocndolos en una perspectiva alejada, desde la cual la vctima del trauma puede tambin identificar los aspectos adaptativos de su respuesta al trauma. sta y otras tcnicas similares ayudan a que estos individuos trabajen sobre sus recuerdos traumticos, permitindoles que resistan estos recuerdos en su consciencia, lo cual reduce la necesidad de la disociacin como un medio de mantener estos recuerdos alejado de la consciencia. Aunque estas tcnicas pueden ser tiles y frecuentemente producen una reduccin de la fragmentacin y una integracin (Kluft, 1986; Spiegel, D., 1984, 1986a), tambin existen ciertas complicaciones que pueden producirse durante la psicoterapia de estos pacientes. Es necesario revisar la informacin recuperada de la memoria mediante estos mtodos; los recuerdos traumticos deben ser puestos en perspectiva y trabajar y reforzar la expresin emocional, siendo la meta de estos mtodos que las diferentes partes de la estructura de la personalidad del paciente compartan el mximo de informacin en comn. Pueden ser tiles instrucciones como que las otras personalidades e s c u c h e n mientras una personalidad est hablando as como la revisin del material descubierto, que previamente estaba disociado. El terapeuta comunica su deseo de diseminar la informacin, sin aceptar que se le cargue con ninguna responsabilidad por transmitirla a travs de los lmites entre las distintas personalidades. Regla de los tercios. La psicoterapia en un paciente con un trastorno de identidad disociativo puede consumir mucho tiempo y es un proceso emocionalmente costoso. La regla de los tercios es una lnea de gua til (Kluft, 1988, 1991). El primer tercio de la sesin psicoteraputica debe emplearse en valorar el estado mental actual del paciente y sus problemas vitales y en definir el rea problemtica que puede beneficiarse de la recuperacin hacia la memoria consciente y de su posterior trabajo. El segundo tercio de la sesin se debe emplear en acceder y trabajar sobre los recuerdos. El tercer tercio debe emplearse para ayudar a que el paciente asimile la informacin, a regular y modular las respuestas emocionales, a discutir cualquier respuesta con el terapeuta y a planificar el futuro inmediato.
Es prudente utilizar este ltimo tercio para explicar y ayudar al paciente a que se reoriente, para intentar integrar el material nuevo, para transmitir la informacin entre las personalidades y para preparar el fin de la sesin. Puede existir una resistencia por parte del terapeuta para utilizar este sistema debido a que los materiales abreactivos intensos son frecuentemente muy convincentes e interesantes. Tambin puede existir resistencia por parte del paciente debido a que debe compartir la informacin entre las distintas personalidades. Dada la intensidad del material que frecuentemente emerge de los recuerdos relacionados con los abusos fsicos o sexuales, y a la presencia de alteraciones bruscas del estado mental que se acompaan con amnesia, es necesario que el terapeuta tenga un papel claro y estructurado cuando utiliza este tipo de psicoterapia. Deben fijarse unos lmites apropiados con respecto a la conducta autodestructiva o amenazante, deben proponerse acuerdos sobre la seguridad fsica y el cumplimiento del tratamiento y deben presentarse al paciente los otros temas de tal modo que la ignorancia de la disociacin no es una explicacin aceptable de la incapacidad de cumplir los acuerdos. Transferencia traumtica. La transferencia se emplea de un modo especial en los pacientes que han sufrido un abuso fsico o sexual. Estos pacientes se han relacionado con individuos que pretendidamente eran sus cuidadores y que en cambio actuaron de un modo explotador y a veces algo sdico. Por lo tanto, estos pacientes creen lo mismo de los terapeutas. Aunque por una parte su visin de la realidad es lo suficientemente buena para que puedan percibir unos cuidados verdaderos, los pacientes esperan que los terapeutas los exploten. Esta percepcin conduce a que se juzgue el trabajo del terapeuta con los recuerdos traumticos como una reproduccin del trauma y puede ser que el paciente suponga que el terapeuta obtiene un placer sdico al observar cmo sufren los pacientes. De ese modo, el paciente puede identificar al terapeuta con una figura familiar que sabe que se est produciendo un abuso pero que no hace nada para evitarlo. Es importante tener en cuenta estas circunstancias mientras dure la terapia y que frecuentemente se saquen a debate. Si tienen en cuenta estas situaciones pueden reducirse, aunque no eliminarse, estas distorsiones de la transferencia traumtica en la relacin teraputica (Spiegel, D., 1988). Integracin. La ltima meta de la psicoterapia en el trastorno de identidad disociativo es la integracin de los estados dispares. Puede existir una resistencia considerable a este proceso. Al principio del tratamiento el paciente ve la disociacin como
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una proteccin enorme. Saba que mi padre podra obtener algo de m, pero no podra obtenerlo todo de m. En realidad, el paciente puede experimentar los esfuerzos de integracin como un intento por parte del terapeuta de matar a las personalidades. Estos miedos deben ser trabajados y ensear al paciente a controlar el grado de integracin. Esto proporciona al paciente un sentido de capacidad gradual en el control de su proceso disociativo gracias al trabajo sobre los recuerdos traumticos. El proceso de la psicoterapia, con respecto a la importancia del control, debe alterar ms que reforzar el contenido, lo que implica volver a experimentar la indefensin, como una reinterpretacin simblica del trauma (Spiegel, D., 1986b). Los pacientes con un trastorno de identidad disociativo frecuentemente tienen miedo a la integracin como un intento de eliminar sus personalidades y hacer a los pacientes ms vulnerables a tratamientos equivocados privndolos de su defensa disociativa. Al mismo tiempo, esta defensa representa una internalizacin de la persona o las personas abusivas en los recuerdos del paciente. El dejar a un lado la defensa tambin significa comprender y sufrir las molestias de la indefensin producida al ser una vctima y trabajar a travs de la autoculpa irracional que proporciona al paciente un control fantasioso sobre los hechos que no puede controlar a causa de su indefensin. Por ltimo, aunque muy difcil de conseguir, la meta de la psicoterapia es dominar el proceso disociativo, controlar el acceso a los estados disociativos, integrar los materiales y los recuerdos rechazados e integrar mejor el continuo formado por la identidad, la memoria y la consciencia. Aunque no existen ensayos clnicos controlados sobre los resultados de la psicoterapia en los pacientes con este trastorno, los casos clnicos publicados indican un resultado positivo en la mayora de los casos (Kluft, 1984b, 1986, 1991).
Psicofarmacologa
Como en los otros trastornos disociativos, existen muy pocas pruebas de que los frmacos psicoactivos sean de gran ayuda en la resolucin de las amnesias funcionales. Mientras que en el pasado se utilizaban barbitricos de corta duracin, como el amobarbital sdico por va endovenosa, para resolver las amnesias funcionales, esta tcnica ya no se emplea en la actualidad, principalmente por sus malos resultados (Perry y Jacobs, 1982). En algunas ocasiones se han empleado las benzodiacepinas para facilitar el recuerdo mediante el control de la ansiedad secundaria que se asocia con la recuperacin de los recuerdos traumticos. No obstante, estos efectos pueden ser inespecficos en
el mejor de los casos. Adems, las transiciones sbitas del estado mental inducidas por los frmacos pueden aumentar ms que disminuir las barreras amnsicas, como indican los estudios realizados con el triazolam, una benzodiacepina hipntica de corta duracin. Por lo tanto, la induccin farmacolgica de estos cambios en el estado mental puede en teora aadir dificultades al recuerdo. Los antidepresivos son la clase de agentes psicotrpicos ms tiles para los pacientes con un trastorno de identidad disociativo. Estos pacientes frecuentemente sufren un trastorno distmico o una depresin mayor, y cuando estos trastornos se producen, especialmente con signos somticos e ideas suicidas, la medicacin con antidepresivos puede ser til. Los nuevos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina son tiles debido a su menor peligro de sobredosis comparados con los tricclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). El cumplimiento de la medicacin es un problema en estos pacientes, debido a que los estados de personalidad disociada pueden interferir con la administracin de la medicacin por las actitudes que presenta el paciente de ocultacin o acumulacin de pastillas, as como por la sobredosificacin. Los antipsicticos raramente son tiles para reducir los sntomas disociativos. Ocasionalmente se emplean para reducir una conducta impulsiva, poseyendo un efecto variable. Ms frecuentemente se emplean con muy pocos beneficios en los pacientes que han sido diagnosticados errneamente como esquizofrnicos (Kluft, 1987). Adems de los riesgos o los efectos secundarios como la discinesia tarda, tambin existe el riesgo de que los neurolpticos produzcan un aplanamiento afectivo, por lo cual los pacientes con un trastorno de identidad disociativo parecen errneamente esquizofrnicos. Se han utilizado los anticonvulsivos para tratar tanto los trastornos comiciales que presentan una comorbilidad muy elevada con el trastorno de identidad disociativo, como la impulsividad asociada con los trastornos de la personalidad. Estos agentes son raramente tiles de una forma definitiva, pero pueden ayudar a controlar ciertos sntomas como la impulsividad.
TRASTORNO DISOCIATIVO POR TRANCE

Contexto cultural
Los fenmenos disociativos se producen a lo largo del mundo, pudiendo ser diagnosticados virtualmente en cualquier cultura (Kirmayer, en prensa; Lewis-Fernndez, 1993). En principio son ms prevalentes en los pases menos industrializados del
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segundo y el tercer mundo, aunque pueden producirse en cualquier lugar. Adems, las categoras por trance y por posesin del trastorno disociativo por trance constituyen con mucho el trastorno disociativo ms comn a lo largo del mundo. Varios estudios sobre los trastornos disociativos en la India, por ejemplo, demuestran que el trance disociativo y la posesin son los trastornos disociativos ms prevalentes (es decir, aproximadamente el 3,5% de los ingresos psiquitricos; Adityanjee y col., 1989; Saxena y Prasad, 1989). Por otra parte, el trastorno de identidad disociativo, relativamente ms frecuente en los Estados Unidos de Amrica, casi nunca se diagnostica en la India. Ciertos factores culturales y biolgicos pueden ser los responsables de los distintos contenidos y formas de los sntomas disociativos. De todos modos, el mecanismo disociativo subyacente que inhibe la integracin de la percepcin, la memoria y la identidad hace de estos sndromes una clase importante de trastornos disociativos. Las diferencias culturales influyen de un modo claro sobre casi todos los trastornos mentales, y por tanto el contenido de los delirios religiosos ser distinto en una persona de religin hinduista o musulmana con una esquizofrenia que en una persona de religin cristiana con el mismo trastorno. La depresin se presenta de una forma distinta en China, parecindose ms a lo que se sola llamar neurastenia, con un predominio de los sntomas somticos sobre los sentimientos de culpabilidad que se suelen observar en los pases occidentales (Kleinman, 1977). Del mismo modo, las variaciones en la forma de los trastornos disociativos slo sirven para subrayar la omnipresencia del mecanismo disociativo. De todos modos, la variedad de los contenidos mentales es digna de atencin. La DSM-IV Task Force vot a favor de incluir el trastorno disociativo por trance en un apndice del DSM-IV para estimular posteriores investigaciones sobre si debe ser un trastorno independiente del Eje I en lugar de un ejemplo en la categora de los trastornos disociativos no especificados, en donde fue colocado en el DSM-III-R (Tabla 18-6). Estos episodios normalmente se valoran como una forma de expresin del estrs, por lo cual no pueden considerarse como normales. Es decir, no suelen ser aceptados como una parte de la prctica cultural o religiosa que frecuentemente se relacionan con los fenmenos normales de trance, como puede ser la danza en trance de la cultura hinduista balinesa. Los bailarines en trance en esta cultura son notables por ser la nica porcin de esta sociedad con clases sociales tan estables capaces de elevar su estatus social. Esto pueden conseguirlo a travs del desarrollo de la capacidad para entrar en un estado de trance. Son capaces de inducir du-
TABLA 18-6. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DISOCIATIVO DE TRANCE SEGN EL DSM-IV (APNDICE) A. Se cumplen los puntos (1) o (2): 1. Estado de trance, es decir, alteracin temporal y significativa del nivel de conciencia o prdida de la identidad personal habitual sin que sta se vea suplantada por cualquier otra identidad, que se asocia al menos a uno de los siguientes sntomas: a. Disminucin de la capacidad para reconocer y ser consciente del entorno, o atencin selectiva y poco usual a ciertos estmulos ambientales. b. Comportamientos o movimientos estereotipados que se experimentan como fuera del propio control. 2. Estado de posesin, que se define como una alteracin aislada o episdica del nivel de consciencia caracterizada por la suplantacin de la identidad habitual por otra diferente. Este hecho se atribuye a los designios de un espritu, un poder, una divinidad u otra persona, tal y como ponen de relieve uno (o ms) de los siguientes sntomas: a. Comportamientos o movimientos estereotipados o determinados culturalmente que el individuo experimenta como si se encontrara bajo el control del agente que encarna la posesin. b. Amnesia total o parcial despus del episodio. B. El estado de trance o posesin no se considera una prctica normal en el contexto cultural o religioso del individuo. C. El estado de trance o posesin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El estado de trance o posesin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico (se incluye el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y el trastorno psictico breve) o de un trastorno de identidad disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica.
Nota: Los criterios diagnsticos del trastorno disociativo por trance aparecen en el DSM-IV en el apndice B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
rante una ceremonia social un estado alterado de consciencia por el cual pueden caminar sobre brasas ardientes o tragarse una espada, es decir, mostrar unos poderes excepcionales de concentracin y habilidad fsica. Frecuentemente son observados por los otros bailarines para asegurarse que mantienen el control y no se puedan hacer dao. Esta forma de trance es considerada socialmente normal e incluso se exalta. Por el contrario, el trastorno por trance y posesin es observado en el contexto ge-
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neral como una forma comn pero aberrante de conducta que requiere una intervencin. El trastorno por trance y posesin es una de las formas de expresar el malestar (p. ej., incomodidad dentro de un nuevo ambiente familiar); pero existe una serie de estrategias alternativas que la mayora de individuos utilizan para enfrentarse a estas situaciones. En consecuencia, los antroplogos consideran que las personas en trance y con un trastorno por trance y posesin actan de un modo anormal, aunque reconocido. Es interesante observar que la forma ms comn de trastorno disociativo en los pases occidentales es el trastorno de identidad disociativo es decir, la experiencia de fragmentacin de la identidad individual mientras que en los pases orientales el trastorno se presenta con posesiones por parte de un espritu externo, una deidad u otra entidad. Debido a la mayor organizacin sociocntrica de la cultura oriental, tiene sentido que el problema disociativo tome la forma de una identidad externa intrusiva en los pases orientales, mientras que en los pases occidentales el trastorno toma la forma de una competicin entre las identidades internas.
Tras este episodio, estos individuos se muestran cansados y tienen cierto grado amnsico sobre el suceso (Lewis-Fernndez, 1993). En la versin malaya del trastorno por trance, el latah, los individuos afectados sufren una visin sbita de un espritu que les est amenazando. Estas personas gritan o lloran, se desmadran y pueden necesitar que las aten. Posteriormente pueden presentar amnesia, pero no pueden identificar de un modo claro al espritu que les ha atacado (Lewis-Fernndez, 1993).
Trance por posesin

Al contrario del trance disociativo, el trance por posesin se caracteriza por la asuncin de una identidad alternativa distinta, normalmente una deidad, un familiar ya muerto o un espritu. La persona que est en trance frecuentemente realiza actividades complejas, que pueden tomar la forma de la expresin de pensamientos o necesidades prohibidas, la negociacin de un cambio en el estatus familiar o social o la generacin de una conducta agresiva. La posesin normalmente produce amnesia de una larga porcin del episodio durante el cual la identidad alternativa es la que controla la conducta de la persona. En el sndrome de posesin indio, el individuo afectado empieza de una forma brusca a hablar con una voz alterada con una identidad alterada que normalmente es una deidad que reconocen las otras personas. A travs de su voz, la persona puede referirse a ella misma en tercera persona. El espritu de la persona afectada puede negociar cambios en el ambiente familiar o volverse agitado o agresivo. El sndrome por posesin se produce de forma tpica en una mujer recientemente casada que se siente incmoda o despreciada en casa de su suegra. Estos individuos son normalmente incapaces de expresar directamente sus molestias.
Clasificacin
El trastorno disociativo por trance se ha dividido en dos categoras amplias: trance disociativo y trance por posesin.
Trance disociativo
Los fenmenos causados por un trance disociativo se caracterizan por una alteracin sbita en la consciencia que no se acompaa con la presencia de identidades alternativas. En esta forma los sntomas disociativos alteran ms la consciencia que la identidad. Asimismo, durante un trance disociativo las actividades que se realizan son simples, normalmente colapso sbito, inmovilidad, vrtigos, gritos, chillidos o lloros. La memoria raramente se afecta y la amnesia, si se presenta, es fragmentada. Los fenmenos causados por un trance disociativo frecuentemente estn acompaados por cambios sbitos y extremos sobre el control motor y sensorial. Entre los ejemplos clsicos cabe destacar el ataque de nervios, el cual es prevalente a lo largo de Latinoamrica. Por ejemplo, se ha estimado que esta condicin tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 12% en Puerto Rico (Lewis-Fernndez, 1993). De un modo tpico, el individuo empieza a agitarse convulsivamente de un modo sbito, hiperventila, chilla y muestra movimientos agitados y agresivos. Estas conductas van seguidas por un colapso y una prdida de consciencia.
Tratamiento
El tratamiento de estos trastornos vara segn las culturas. Frecuentemente se utiliza la friccin sobre el cuerpo de pociones especiales, la negociacin de un cambio en las circunstancias sociales de las personas afectadas y la inmovilizacin fsica. Tambin se utilizan ceremonias para eliminar o apaciguar el espritu invasor.
CONCLUSIONES
Los trastornos disociativos constituyen un desafo dentro de las enfermedades psiquitricas. El fallo en la integracin de la memoria, la identidad, la
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percepcin y la consciencia que se observan en estos trastornos producen una sintomatologa que ilustra los problemas fundamentales de la organizacin del proceso mental. Los fenmenos disociativos se producen frecuentemente durante y despus de un trauma fsico, pero tambin pueden representar un patrn defensivo transitorio o crnico. Los trastornos disociativos generalmente pueden tratarse y constituyen un dominio donde la psicoterapia es la modalidad principal, aunque el tratamiento farmacolgico de las patologas comrbidas, como la depresin, puede ser bastante til. Los trastornos disociativos son onmipresentes a lo largo de todo el mundo, aunque pueden tomar formas diferentes. Estos trastornos representan un diagnstico fascinante y un reto teraputico y cientfico.
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Captulo

DESARROLLO DEL CONCEPTO

MODELOS Y MECANISMOS DE LA DISOCIACIN

Disociacin y sistemas de memoria

TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AMNESIA DISOCIATIVA SEGN EL DSM-IV

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA FUGA DISOCIATIVA SEGN EL DSM-IV

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TRASTORNO DE PERSONALIDAD MLTIPLE)

Pruebas de evaluacin psicolgica

TRASTORNO DISOCIATIVO POR TRANCE

Trance por posesin

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