BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C.

, PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

VOL. 33 N1 2008

CASO CLNICO: CNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Dr. Cristin Corts V. (1), Nicols Belmar N. (2), Dr. Francisco Domnguez C. (3), Dr. Manuel lvarez Z. (4). Dr. David Oddo B. (5). Enrique Oyarzn E. (6)

INTRODUCCIN El Cncer de mama es la segunda enfermedad maligna ms frecuente en mujeres embarazadas. Existe, sin embargo, escasa experiencia en el tratamiento con quimioterapia en estas pacientes, y las recomendaciones se basan en estudios no randomizados. La evaluacin y tratamiento de ellas debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, con cercana colaboracin, para lograr los mejores resultados posibles. (1) Se discutir y revisar el tema, a propsito de una paciente que present esta situacin clnica: PRESENTACIN DEL CASO Mujer de 30 aos, sin antecedentes mrbidos de importancia, multpara de 1. Cursando embarazo de 27 semanas, se palpa ndulo en la unin de cuadrantes superiores (UCS) en mama izquierda. Al examen fsico se constata ndulo en la UCS mama izquierda, duro, de aproximadamente 4 cm. No se palpan adenopatas axilares. Se realiza ecografa mamaria que muestra tumor de 3 cm. de aspecto maligno en la UCS mama izquierda y tumor de aspecto 64

benigno en CII (cuadrante inferior interno) ipsilateral. Se hace biopsia por aspiracin con aguja fina, cuya citologa muestra carcinoma lobulillar infiltrante. Se decide realizar mastectoma parcial (MP) ms linfonodo centinela (LNC) por linfocintigrafa. Se le practica evaluacin obsttrica previa a la ciruga, la cual es normal. Cursando 31 semanas de gestacin se programa ciruga, se realiza marcacin de LNC solo con radioistopo Tc99m. Se resecan varios linfonodos con seal radioactiva y otros palpables. Se realiza la MP con tumor de aproximadamente 4 cm. con mrgenes macroscpicos de tejido sano, se enva a biopsia rpida que muestra bordes superior y medial positivos para tumor, los que se amplan. Se reseca fascia pectoral y se marca el lecho tumoral con clips de titanio, para radioterapia posterior. La biopsia rpida informa presencia de carcinoma en los linfonodos centinelas enviados, por lo que se completa diseccin axilar izquierda. La biopsia definitiva (19/dic/2007) informa extensas metstasis intra y perinodales de carcinoma en 5 de los 9 linfonodos centinela, tumor de 4,9 x 4,2

x 4,1 cm. correspondiente a carcinoma ductal invasor poco diferenciado en tejido mamario resecado. Ampliacin de mrgenes negativo para tumor y axila izquierda con 17 linfonodos, sin evidencia de clulas malignas. Tumor positivo (70%) para receptores nucleares de estrgeno (REN), positivo (50%) para receptores nucleares de progesterona (RPG), c-erbB-2 negativo (Herceptest) Se realiza instalacin de catter reservorio para quimioterapia en regin subclavia derecha, 14 das despus de la primera ciruga. Se discuti realizar quimioterapia postparto, pero en evaluacin obsttrica y oncolgica se decidi mantener embarazo hasta trmino e iniciar quimioterapia adyuvante precoz, previa al trmino del embarazo. Se inici quimioterapia con AC (ciclofosfamida + doxorrubicina), se completaron 3 ciclos y se indujo el parto, a las 38 semanas de gestacin, sin complicaciones materno fetales. La paciente actualmente se mantiene con quimioterapia, reportndose solo como complicacin, la aparicin de mucositis G2, la que se ha tratado en forma satisfactoria.

(1) Residente Ciruga Oncolgica. PUC. Correspondencia: valdenegro1@yahoo.com Fax: 639 6395 (2) Interno 7 ao Medicina. PUC. (3) Cirujano Onclogo. PUC. (4) Mdico Onclogo. PUC. (5) Anatomopatlogo. PUC. (6) Gineco-obstetra PUC.

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Figura 3 : Macroscopa de tumor mamario.

Figura 1 : Ecografa mamaria. Mama izquierda. Tumor en Unin de Cuadrantes Superiores

CLNICA El cncer de mama en embarazadas, se presenta por lo general como una masa de consistencia ptrea, no dolorosa, asociada en ocasiones con telorragia. En mujeres en perodo de lactancia se puede observar que el lactante rechaza el pecho afectado por el tumor .(4) El diagnstico es por lo general retrasado, dados la rareza de la entidad y los cambios normales en el tamao y consistencia de la mama, durante la gestacin. Se ha descrito retraso entre 1 a 6 meses en el diagnstico del cncer, incluso diagnsticos postparto (5). DIAGNSTICO Las posibilidades de diagnstico, incluyen todo el arsenal imagenolgico disponible. La mamografa tiende a disminuir su sensibilidad dada la mayor densidad de la mama durante el embarazo. (6); sin embargo, sigue siendo un estudio til en el diagnstico del cncer de mama durante el embarazo La dosis de radiacin que afectara al feto durante un estudio mamogrfico se considera segura y se ha calculado en el orden de 0,004 Gy (7), siendo la dosis teratognica o inductora de abortos espontneos del orden de los 0,05 0,1 Gy (8) La ecografa mamaria, es segura y es la primera opcin diagnstica a considerar durante el embarazo. En varias series publicadas, la sensibilidad de este examen est en el rango del 97% a 100%. (9,10) Respecto a la Resonancia Magntica (RM) mamaria, no existen estudios de 65

Figura 2 : Ecografa mamaria. Mama izquierda. Tumor en Unin de Cuadrantes Superiores

DISCUSIN La incidencia de esta enfermedad flucta entre 1:3000 a 1:10000 mujeres embarazadas, con consecuencias que pueden ser devastadoras para el feto y para la madre. (1,2)

La postergacin de la maternidad sera un factor de riesgo atribuible al aumento en la incidencia de cncer de mama en mujeres en edad frtil. (3)

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su seguridad en mujeres embarazadas, a pesar de ser un examen que no involucra radiaciones ionizantes. Sin embargo, el gadolinio que se utiliza como contraste es clasificado como droga categora C en el embarazo, siendo su uso recomendado slo si su beneficio supera a los potenciales riesgos (11). BIOPSIA El diagnstico histopatolgico es crucial en el manejo de esta entidad. Tradicionalmente ha existido el temor a puncionar una mama durante el embarazo o la lactancia; sin embargo, la formacin de fstulas lcteas parece ser menor de lo sospechado. Se recomienda preparar la mama con compresas fras y suspensin de la lactancia al menos 1 semana antes del procedimiento. Post puncin, ya sea con aguja fina o biopsia core, se recomienda una curacin compresiva, para evitar el hematoma, dada la mayor vascularizacin de la mama grvida o lactante (4). La sensibilidad del estudio histopatolgico en el embarazo no ha sido evaluada, pero se ha estudiado la sensibilidad de la puncin con aguja fina, la que demuestra ser cercana al 100%, dependiendo, por supuesto, de la experiencia del citopatlogo que la informe. (12) CARACTERSTICAS PATOLGICAS El cncer de mama en mujeres embarazadas es, al igual que en mujeres no embarazadas, mayoritariamente ductal (80%) (13). En poblaciones de mujeres embarazadas con cncer de mama, se ha sugerido una mayor agresividad del cncer, con mayor nmero de metstasis linfticas y a distancia que en mujeres no embarazadas (14). Sin embargo, existen otros estudios que atribuyen estos hallazgos a la demora en el diagnstico del cncer, ms que a una mayor agresividad intrnseca del tumor. (15) La expresin de receptores de estrgenos en tumores de mujeres embarazadas, tiende a ser mayor que en la poblacin no 66

embarazada. (16) La sobreexpresin del HER2/neu, no ha sido evaluada en mujeres embarazadas, slo hay descritas pequeas series de casos de no ms de 12 pacientes reclutadas. TRATAMIENTO La ciruga es el tratamiento primario del cncer de mama y esto no cambia en las mujeres embarazadas. El riesgo de abortos o partos prematuros en mujeres que se someten a algn tipo de ciruga no obsttrica, expresado en riesgo relativo (RR), va de un 1,5 a 2, y se considera que el riesgo es menor en el segundo trimestre de la gestacin (17). La ciruga mamaria en particular parece ser ms segura an. Se postula que la mastectoma total y diseccin axilar seran las tcnicas estndar para el manejo del cncer de mama en mujeres embarazadas (10). La razn para esta recomendacin sera la menor necesidad de radioterapia adyuvante y la no claridad de la seguridad del azul patente (clasificado como droga tipo C) en la tcnica del linfonodo centinela (2). Hay publicaciones que sugieren la seguridad de utilizar solo linfocintigrafa con Tc99m doblemente filtrado, lo que dara una dosis de radiacin de 500 a 600uCi, pero esto no ha sido evaluado en estudios prospectivos (5). La posibilidad de hacer ciruga conservadora de la mama y del uso de la tcnica del linfonodo centinela depender del trimestre de embarazo que se curse, dado que la posibilidad teratognica, si bien no est demostrada, se considera baja en el 2 y 3 trimestre del embarazo. Durante la ciruga se recomienda para el manejo anestsico, tomar en cuenta la menor capacidad vital pulmonar, la menor actividad de la colinesterasa, la mayor volemia, el vaciamiento gstrico retardado y un gasto cardaco mayor, as como tener la precaucin de colocar un cojn o resalte bajo la cadera derecha, para evitar la compresin de la vena cava inferior. (18) La radioterapia convencional para el

cncer de mama entrega dosis de radiacin del orden de los 50 Gy, con un posterior boost de 15 Gy, lo que para el feto se traduce en una irradiacin de alrededor 0,04 a 0,15 Gy en el 1 trimestre hasta 2 Gy en el tercer trimestre (19). Existen publicaciones de casos, en que no ha habido problemas con radioterapia durante el embarazo, siempre y cuando se utilicen bloques de proteccin adecuados (20), pero esto dista mucho de ser una recomendacin. Por esta razn se sugiere esperar hasta despus del parto para iniciar radioterapia adyuvante. En cuanto a la quimioterapia, la que estara indicada para pacientes con axila positiva o con tumores mayores a 1 cm., se sabe que todas las drogas quimioteraputicas, son clase D; sin embargo, los casos de teratognesis inducida por estas drogas han ocurrido en el 1 trimestre. Con posterioridad al primer trimestre los reportes han sido sorprendentemente buenos, con tasas de 1,3% de malformaciones en el tercer trimestre asociado a quimioterapia (21). De los quimioterpicos utilizados en cncer de mama, el metrotrexato est claramente contraindicado dado que los reportes de abortos y malformaciones fetales estn relacionados con el uso de sta droga. (22) El resto de los quimioterpicos se consideran seguros, tomando en cuenta que durante el embarazo existe un mayor volumen circulante, menor albuminemia, mayor funcin hepatorenal y, dado que todos atraviesan la barrera placentaria, el lquido amnitico se comportara como un tercer espacio. Todo esto supone un desafo a la hora de dosificar las drogas a entregar. (21) Todas las drogas quimioterpicas son excretadas en la leche materna, por lo que se contraindica la lactancia. Por ltimo, la hormonoterapia con tamoxifeno no est recomendada, basado en los reportes de casos, en los que se ha indicado tamoxifeno a mujeres embarazadas, en las cuales la mayora de sus hijos nacen con malformaciones congnitas. (21) Adems, es probable que

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ste tipo de cncer de mama, sea REN (-), por lo que la manipulacin hormonal no otorgara beneficio. Es muy importante destacar que la recomendacin tradicional de interrumpir el embarazo no encuentra apoyo en los series de casos publicadas (23,24). Incluso un estudio encuentra peor pronstico en los casos en que se ha interrumpido la gestacin (24). En el caso de nuestra paciente, el diagnstico se retras por las razones expuestas en nuestra revisin; se trata de un cncer de mama localmente avanzado (pT2,pN2a, Mx), etapa IIIa, que recibi el tratamiento ms adecuado posible, ceido a las recomendaciones publicadas hasta el momento, con buenos resultados hasta la actualidad. Sin embargo permanece en observacin estrecha, dado el pronstico de su enfermedad, independientemente de que haya sido diagnosticada durante su embarazo.

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