Alergia a alimentos.

Alergia a protena de leche de vaca

C. Coronel Rodrguez1, B. Espn Jaime2, M.C. Guisado Rasco3
1Centro de Salud Amante Laffn. 2Seccin de Gastroenterologa Peditrica. Hospital Universitario Virgen del Roco. 3Centro de Salud El Cachorro. Sevilla

Resumen

Palabras clave

El primer ao es un periodo de la vida fundamental que nos permitir la prevencin de problemas de salud del adulto y evitar enfermedades relacionadas con la dieta. Las enfermedades alrgicas en general (dermatitis atpica, asma, rinitis, etc.) y la alergia alimentaria, en particular, han aumentado su frecuencia los ltimos aos, con una prevalencia en crecimiento exponencial en los pases occidentales. Los alimentos implicados en la alergia alimentaria suelen ser los ms consumidos y las sensibilizaciones suelen aparecer en el mismo orden de incorporacin de los alimentos a la dieta del nio; adems, su evolucin es dinmica, se pueden producir tolerancia a algunos alimentos y coexistir varias sensibilizaciones en un mismo paciente al mismo tiempo. Las manifestaciones digestivas que podemos encontrar son vmitos y diarrea aguda. Los sntomas respiratorios son menos frecuentes y no suelen encontrarse de forma aislada sino acompaados de sintomatologa sistmica. Para el diagnstico, es fundamental la historia clnica, la cual nos sugerir la reaccin inmunolgica subyacente y su mecanismo patognico, as nos orienta para la realizacin de determinadas pruebas complementarias que nos lo confirmen. El nico tratamiento eficaz es la dieta de eliminacin, que debe ser lo ms estricta posible. En el caso de los alrgicos a las protenas de la leche de vaca, dado que es un alimento bsico en el nio pequeo, debemos recurrir a su sustitucin por frmulas especiales de hidrolizados o de protenas de soja. El pronstico suele ser excelente y la mayora tolerarn protenas de leche a los dos aos de edad, siendo ms precoz si era de forma exclusiva. En cambio, en los polisensibilizados suele tardar ms aos en desaparecer y en los alrgicos al pescado y frutos secos suelen permanecer toda la vida. Lactante; Hipersensibilidad; Alergia alimentaria; Alergia a leche de vaca.

Abstract

Key words

FOOD ALLERGY. COW MILK PROTEIN ALLERGY The first year is an essential period of life during which we can prevent adulthood health problems and avoid dietary-related diseases. Allergic diseases in general (atopic dermatitis, asthma, rhinitis, etc.) and, specifically food allergy, have increased in frequency in recent years, with an exponential growth prevalence in Western Countries. The foods involved in food allergy are generally those eaten the most and sensitizations generally appear in the same order as the incorporation of the food into the childs diet. Furthermore, its evolution is dynamic, tolerance is generally produced to some foods and several sensitizations may coexist in the same patient and at the same time. The digestive manifestations that we can find are vomiting and acute diarrhea. Respiratory symptoms are less frequent and are not generally found in an isolated way but rather accompanied by systemic symptoms. The clinical history is essential for diagnosis. It suggests the underlying immunological reaction and its pathogenic mechanism and orients us in regards to performing certain complementary tests that would confirm it to us. The only effective treatment is elimination diet, that should be as strict as possible. In the case of those allergic to cows milk proteins, given that this is a basic food for the small children, it should be substituted with special hydrolyzed or soy protein formulae. The prognosis is generally excellent and most tolerate milk proteins at two years of age, this being earlier if it is exclusive. On the contrary, in polysensitized children, it generally takes more years to disappear and those who are allergic to fish and nuts generally remain so during their entire lifetime. Young children; Hypersensitivity; Food allergy; Cows milk allergy; Milk allergy.

Pediatr Integral 2009;XIII(8):721-734

721

TABLA I. Revisin de la nomenclatura de la alergia. Documento deposicin de EAACI (2001)

Hipersensibilidad: es la causa de signos o sntomas reproducibles objetivamente, que se inician con la exposicin a un estmulo definido a una dosis tolerada por las personas normales Atopia: es una tendencia familiar o personal a producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alergenos, generalmente protenas, y a desarrollar sntomas tpicos de asma, rino-conjuntivitis o eczema-dermatitis Alergia: es una reaccin de hipersensibilidad desencadenada por un mecanismo inmunolgico Anafilaxia: es una reaccin grave que compromete la vida, generalizada o de hipersensibilidad sistmica

722

INTRODUCCIN Si buscamos en Internet mediante un buscador (por ejemplo, Google) e introducimos la frase alergia a alimentos, aparecen 389.000 resultados, que se reducen a 49.200 artculos que lo mencionan si concretamos esta bsqueda a alergia a los lcteos (ltima, agosto de 2009), lo cual nos da una idea de la abundante informacin que existe al respecto. Aunque, como en muchas otras patologas, ya tenamos conocimiento y haban sido descritas desde la antigedad clsica, constan referencias escritas acerca de que ciertos alimentos producan cierto dao y reacciones adversas en algunas personas. No es hasta la dcada de los sesenta del siglo pasado cuando comienzan a aparecer publicaciones en las que se establece la relacin entre la alergia a protenas de la leche de vaca (APLV) o su intolerancia con sntomas digestivos. La alimentacin complementaria es un proceso que se inicia cuando se introduce cualquier tipo de alimento no lcteo como suplemento y las causas ms frecuentes de su introduccin antes de las 16 semanas de vida suelen ser la hipogalactia materna, el que el nio llore mucho, el que se haya dado desde pronto una lactancia mixta y no exclusiva al pecho, el agotamiento y el cansancio maternos, los problemas para dar el pecho y la incorporacin de la madre al trabajo. El primer ao de vida es fundamental para evitar las enfermedades relacionadas con la alimentacin; por todo ello, la introduccin de nuevos alimentos debe ser supervisada por el mdico o personal de enfermera capacitado, asesorando a la madre en cada control de salud sobre el calendario (cundo, cmo y

qu se le debe dar de comer a estos lactantes). CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Los conceptos alergia alimentaria (AA), intolerancia alimentaria (IA), hipersensibilidad y reaccin adversa a alimentos (RAA), son trminos que en los ltimos aos han dado lugar a confusin; debido a que, se trata de unas entidades clnicas poco definidas, desconocindose en muchos casos los mecanismos patognicos responsables de la sintomatologa asociada.

La RAA se consideraba como cualquier respuesta clnica anormal provocada por la ingestin de un alimento o aditivo alimentario y hasta la publicacin del documento elaborado por el Comit de Alergia Alimentaria de la Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica (EAACI) en 1995, se consideraba IA a toda RAA no IgE mediada, terminologa considerada errnea en la actualidad. En el ao 2001, la EAACI elabora un nuevo documento de consenso en el que recomienda no utilizar el trmino de intolerancia; ya que, hasta ese momento, se utilizaba para designar tanto reacciones alrgicas no mediadas por IgE como reacciones adversas (RA) en las que no exista un mecanismo inmunolgico. A pesar de que han transcurrido 8 aos desde entonces y se acepta como la clasificacin ms apropiada, tanto en la prctica clnica diaria como en los artculos publicados, contina emplendose el trmino de intolerancia a protenas de leche de vaca para designar las APLV, en las que no se detecta un mecanismo IgE (Tabla I). En ese documento se distinguen:

RAA de mecanismo inmunolgico, que pueden estar mediadas por IgE (tipo I de Gell y Coombs o de tipo inmediato) en donde el anticuerpo responsable de la reaccin alrgica sera la IgE y el alergeno es un alimento con el que contactamos generalmente por ingestin (pero que tambin puede provocar sntomas por contacto e inhalacin), o pueden no estar mediadas por IgE, sino por otro mecanismo inmunolgico diferente, como las de tipo III (formacin de inmunocomplejos) o tipo IV (de tipo tarda o mediada por linfocitos) (Fig. 1). Por otro lado, tenemos las RAA de mecanismo no inmunolgico, que se pueden clasificar en: reacciones enzimticas (por ejemplo, la intolerancia a la lactosa por dficit de la lactasa del borde en cepillo intestinal); reacciones farmacolgicas (producidas por sustancias presentes en los alimentos con propiedades farmacolgicas, como, por ejemplo: aminas vasoactivas, tiraminas, histaminas, etc.) y reacciones indeterminadas, donde se incluiran las RA provocadas por los aditivos, conservantes, etc. (Fig. 1). Entre estas ltimas, se ha descrito que el zumo de manzana se ha asociado a la diarrea crnica inespecfica y saborizantes del tipo de la vainilla, fresa, etc., que pueden originar reacciones urticariales, trastornos respiratorios, digestivos e incluso se han asociado a nios hipercinticos.

EPIDEMIOLOGA DE LA ALERGIA ALIMENTARIA

Las enfermedades alrgicas en general (dermatitis atpica, asma, rinitis, etc.) y la AA, en particular, han aumentado su frecuencia en los ltimos aos, con una prevalencia en crecimiento exponencial en los pases occidentales.
Se estima que, en Europa, la prevalencia de AA en adultos se sita entre el 1,4 y el 4% y, en nios, entre el 0,3 y el 8%. Este porcentaje se eleva y oscila en el caso de APLV y, para el primer ao de vida, entre el 2,5 y 5% segn dife-

rentes autores. En Espaa, la AA se describe con una prevalencia aproximada del 7% y la APLV en el primer ao de vida las estadsticas oscilan entre el 0,5 y 7,5%. La leche de vaca (LV), como es el primer alimento no homlogo que recibe el beb, es el primer antgeno alimentario con el que se entra en contacto y el primero que puede causar RAA. En cambio, en el nio mayor, coincide la literatura revisada en que es el huevo el alergeno ms frecuente identificado seguido de LV, los frutos secos (cacahuetes, nueces), pescados, cereales (soja, trigo), leguminosas, mariscos y frutas, siendo estos alimentos responsables de ms del 90 % de las AA. La evolucin de la AA no es esttica sino dinmica. Se puede producir tolerancia a algunos alimentos y coexistir varias sensibilizaciones en un mismo paciente al mismo tiempo; por lo que, la prevalencia para cada uno de los distintos alimentos vara con la edad y con los hbitos dietticos de la poblacin a estudiar, lo cual condiciona una distribucin heterognea en los distintos pases y en las distintas etapas de la vida. Aun as, los alimentos implicados en la AA suelen ser los ms consumidos, y las sensibilizaciones suelen aparecer en el mismo orden de incorporacin de los alimentos a la dieta del nio. Por ello, en el lactante, los alimentos ms frecuentemente implicados son la LV, con una mayor incidencia en el primer semestre de la vida, seguida del huevo (durante el cuarto trimestre), pescado (en el tercer trimestre) y cereales (principalmente, trigo y soja). PATOGENIA DE LA ALERGIA ALIMENTARIA Para el desarrollo de cualquier proceso alrgico, es necesaria la interaccin de una serie de factores: 1. Predisposicin gentica. 2. Contacto con el alergeno. 3. Factores ambientales.

Txicas Dependientes del alimento

No txicas Dependientes del individuo

No inmunolgicas Dependientes del alimento

INTOLERANCIA

Inmunolgicas Dosis-independiente Mec. inmunolgico No IgE mediadas (II,III,IV) IgE mediadas (AA clsica)
ALERGIA

Enzimticas metablicas Farmacolgicas indeterminadas

FIGURA 1. Reacciones adversas a alimentos. Respuesta clnica anormal atribuida a la ingestin, contacto o inhalacin de un alimento, sus derivados o a un aditivo contenido en el mismo

J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6.

carga gentica en los casos de la RAA IgE mediadas, pero en cambio su influencia es menor en la RAA no IgE mediadas, en donde el factor a considerar principalmente es la permeabilidad intestinal.
El tracto gastrointestinal posee barreras no inmunolgicas e inmunolgicas para implantar la tolerancia oral y disminuir la exposicin a antgenos. Entre las barreras no inmunolgicas, se distinguen: la superficie mucosa, los jugos gstricos, la peristalsis, las enzimas, etc. Entre las barreras inmunolgicas, destaca la IgA secretora y la presencia de tejido linfoide en el intestino. En el desarrollo de una RAA de mecanismo inmunolgico, influyen varios factores, siendo indispensable la alteracin de esas barreras, as como una sensibilizacin previa del individuo. Posiblemente, es ms frecuente en nios por la inmadurez de su sistema inmunolgico, as como de las funciones fisiolgicas del aparato digestivo. Los alergenos alimentarios suelen ser protenas con un peso molecular entre 5 y 100 kD, resistentes al pH cido y a las enzimas del aparato digestivo. Cada alimento puede tener diversas fracciones antignicas (la LV posee al menos 25 protenas con capacidad alergnica, siendo las ms frecuentes las casenas, beta y alfa-lactoalbmina, seroalbmina bovina e inmunoglobulinas), existiendo reactividad cruzada entre alimentos que las contienen; por ello, es frecuente que la sensibilizacin a un alimento se acompae de alergia a otros del mismo grupo. El pe-

diatra debe conocer estas familias de alimentos con potencialidad alrgica cruzada, por ejemplo, entre los ms frecuentes, destacar que los nios alrgicos a la protena de soja pueden tener problemas con otras legumbres (lentejas, judas blancas, garbanzos), los alrgicos a la leche de vaca no toleran la leche de otras especies (cabra u oveja) pero s la carne de ternera o vaca e, igualmente, los alrgicos al huevo toleran perfectamente la carne de pollo o de gallina. CLNICA. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LA ALERGIA ALIMENTARIA

Los sntomas pueden aparecer la primera vez que se toma un alimento, despus de unos das de haber introducido el mismo o en una posterior ingesta, con sntomas leves o inespecficos, como el rechazo a las tomas (que suele ser uno de los ms precoces), lo cual dificulta a veces el diagnstico etiolgico del mismo.
Por lo general, el momento de aparicin de la AA se relaciona estrechamente con el calendario de introduccin de la alimentacin complementaria y puede afectar a mltiples aparatos (Tabla II). Desde el punto de vista patognico, las manifestaciones clnicas de la AA las podemos clasificar en tres grupos que, adems, de su inters didctico, va a tener gran utilidad prctica, pues nos va a orientar en la solicitud de las pruebas diagnsticas y la actitud teraputica a seguir:

El peso de los factores patognicos en el desarrollo de la alergia no es el misma en todas las RAA. Sabemos que es muy importante la predisposicin o

723

TABLA II. Sintomatologa clnica de la alergia a leche de vaca

Aparato
Gastrointestinal Respiratorio Piel Hematolgico General Otros

Sintomatologa
Vmito, reflujo gastroesofgico, diarrea, clico, malabsorcin, colitis, sangrado, estreimiento Rinorrea, tos, estornudos, asma, laringoedema agudo, otitis media serosa, infiltrados pulmonares, sndrome de Heiner Eccema, urticaria, angioedema, dermatitis de contacto Anemia Fallo de medro, rechazo de las tomas, dolor clico Anafilaxia, shock

724

a) Reacciones IgE mediadas: se caracterizan porque las manifestaciones clnicas dependen de la cantidad ingerida y de la intensidad de sensibilizacin. La sintomatologa suele aparecer de forma rpida, bien mientras el nio est comiendo (tomando el bibern en el caso de la leche de vaca) y prcticamente siempre antes de 1 2 horas tras la toma del mismo. Los sntomas suelen ser ms graves cuanto ms corto es el intervalo entre la ingesta del alimento y la aparicin de los mismos. Suele ser habitual la afectacin de ms de un rgano a la vez (rechazo, eritema, urticaria, angioedema, vmitos, rinoconjuntivitis, etc.), pero tambin pueden aparecer como sntomas aislados o acompaados de sintomatologa cutnea, como eritema peribucal o urticaria de contacto con las gotas de la leche que contactan con la piel. Otras manifestaciones digestivas agudas que podemos encontrar son vmitos y, con menor frecuencia, diarrea aguda (es excepcional la diarrea prolongada). Los sntomas respiratorios (tos, estridor, sibilantes, disnea, rinoconjuntivitis) son menos frecuentes, no suelen encontrarse de forma aislada y casi siempre estn acompaados de sintomatologa sistmica. Los cuadros de anafilaxia pueden presentarse como compromiso vital (edema de glotis o shock) o bien como afectacin multiorgnica con cuadros generalizados, que afectan a varios rganos de forma simultnea, pero de mucha menor gravedad. La AA es considerada la primera causa de anafilaxia en los servicios de urgencias peditricos.

Se conoce con el nombre de sndrome de alergia oral al conjunto de reacciones alrgicas de localizacin habitualmente limitada a boca y orofaringe que ocurre en individuos sensibilizados a plenes inmediatamente tras la ingesta de ciertas verduras, especias o frutos secos. Entre un 2-10% se acompaa de manifestaciones sistmicas y es posible la reaccin tras el consumo de estos alimentos cocidos o asados. b) Reacciones mixtas IgE / no IgE: incluye entidades en las que con frecuencia se desarrollan reacciones tanto IgE mediadas como no IgE mediadas; esto es, la dermatitis atpica y los trastornos gastrointestinales eosinoflicos primarios. Este ltimo grupo lo forman la esofagitis eosinoflica, la gastroenteritis eosinoflica y la colitis eosinoflica, precisando para su diagnstico la presencia de tres criterios: sntomas gastrointestinales (impactacin alimentaria, disfagia a slidos, vmitos, epigastralgia, hiporexia, etc.), infiltrado eosinoflico en una o ms zonas del tracto gastrointestinal y ausencia de otras causas de eosinofilia tisular. c) Reacciones no IgE mediadas : se caracterizan por presentar un curso subagudo o crnico, el periodo de latencia desde la ingesta a la aparicin de los sntomas es variable desde varias horas a das tras la ingestin. Los sntomas suelen ser ms inespecficos y variables en su extensin y gravedad. Los test cutneos (prick) y estudios inmunolgicos (IgE especfica en sangre) son negativos, por lo que el diagnstico es

ms difcil. El hecho de que la IgE especfica sea negativa no excluye su base alrgica como ya se ha comentado en la patogenia. Suelen predominar los sntomas digestivos con diarrea prolongada fundamentalmente o con la dermatitis atpica como entidad acompaante, suelen tener su inicio en los primeros meses de vida, con carcter progresivo, y en la mayora de los casos curso autolimitado, con tendencia a la remisin espontnea en torno a los 2 aos. Recientemente, se han descrito casos de estreimiento, clicos y otras veces se ha diagnosticado en el transcurso del estudio de un reflujo gastroesofgico (se asocia en una 50% a APLV, especialmente en los casos patolgicos). El alimento ms frecuentemente implicado es la LV, aunque los distintos autores coinciden en que cualquier protena introducida en la dieta del lactante podra desencadenarla. Debido a que con frecuencia ocasionan una lesin en la mucosa gastrointestinal, se asocian a menudo con el desarrollo de una sensibilizacin a la soja y a una intolerancia a la lactosa, por lo que tambin suele requerirse su eliminacin de la dieta durante un tiempo. En este grupo, de las no IgE mediadas, se clasifican la proctitis/proctocolitis alrgica y diversas formas de enteropatas inducidas por protenas de la dieta. El diagnstico de sospecha es clnico (presencia de deposiciones mucosas y con sangre evidente, en el caso de las proctitis acompaadas de un excelente estado general sin fallo de medro asociado y en el de la enteropata de un proceso malabsortivo de aparicin lenta e insidiosa) y se confirma con la buena respuesta a la dieta de eliminacin. En casos dudosos, es necesario para el diagnstico definitivo la realizacin de endoscopia con toma de biopsias. Es importante el diagnstico diferencial, sobre todo en las primeras fases en las que las lesiones intestinales son muy evidentes, con la celiaqua en lactantes pequeos.

DIAGNSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA

Para el diagnstico, como en todas las enfermedades, se debe comenzar con la realizacin de una historia clnica detallada, en la que suelen aparecer antecedentes familiares de atopia y/u otras enfermedades inmunolgicas, trisoma 21, prematuridad, enterocolitis necrotizante, ciruga abdominal y gastroenteritis agudas frecuentes, etc.; y una exploracin fsica que nos lleve a un diagnstico de sospecha.

En la anamnesis, se deben describir los sntomas y signos aparecidos en relacin con la ingesta del alimento, tiempo de latencia entre la ingesta y los sntomas, cantidad del alimento ingerido, si se ha repetido la reaccin en caso de nuevo contacto o ingesta del alimento y tiempo transcurrido desde el ltimo episodio. Esta historia clnica nos sugerir probablemente la reaccin inmunolgica subyacente, que trataremos de demostrar posteriormente mediante la realizacin de pruebas complementarias que nos lo confirmen, pero siempre con carcter secundario; es ms, aunque todas las pruebas de laboratorio sean negativas, si la clnica es sugestiva, no se puede descartar el diagnstico de AA y se debe excluir el alimento de sospecha de la dieta y considerar al nio alrgico (vase algoritmo diagnstico). Las pruebas complementarias las podemos dividir en dos tipos: Pruebas in vitro e in vivo (Tabla III)

Pruebas de laboratorio (in vitro) Determinacin de IgE especficas Test de activacin de basfilos Otros mtodos diagnsticos de alergia NO IgE mediada: - Determinacin de anticuerpos especficos en suero: IgG, IgM, IgA - Test de liberacin de histamina - Determinacin de inmunocomplejos circulantes - Test de produccin de linfocinas - Test de transformacin linfoblstica - Determinacin del factor de inhibicin de leucocitos - Actividad quimiotctica de neutrfilos - Morfometra de biopsia de intestino delgado - Provocacin in vitro de cultivo de biopsia yeyunal - Prueba de permeabilidad intestinal Pruebas in vivo Prick test Prick-Prick test Patch test Prueba de provocacin Biopsia digestiva

TABLA III. Mtodos diagnsticos de la alergia alimentaria

Pruebas de laboratorio (in vitro) tiles para detectar reacciones IgE mediadas: Determinacin de IgE especficas: tcnica cuantitativa (mediante RAST o test radioinmunoabsorbente, CAP system, phadiatop), til en el seguimiento de los pacientes. Permiten confirmar el diagnstico sospechado por la historia clnica. Adquieren especial importancia cuando las pruebas cutneas estn contraindicacas, como en el caso de dermatitis atpica severa o antecedentes de anafilaxia y, en estos casos, su sensibilidad alcanza casi el

100% de los nios. Su positividad indica sensibilizacin pero no necesariamente alergia, siendo imprescindible para el diagnstico de esta ltima el demostrar la existencia de sintomatologa en relacin con el contacto con el alimento en cuestin. Test de activacin de basfilos: los basfilos son capaces de liberar el contenido de sus grnulos tras un proceso de activacin dependiente del estmulo antignico. Este test mide la expresin de la protena CD63 mediante citometra de flujo, utilizando dos anticuerpos monoclonales: anti CD63PE y ant-IgE FITC. Otros mtodos diagnsticos empleados fundamentalmente en la alergia NO IgE mediada: - Determinacin de anticuerpos especficos en suero: IgG, IgM e IgA. - Test de liberacin de histamina. - Determinacin de inmunocomplejos circulantes. - Test de produccin de linfocinas. - Test de transformacin linfoblstica - Determinacin de factor de inhibicin de leucocitos. - Actividad quimiotctica de neutrfilos. - Morfometra de biopsia de intestino delgado.

- Provocacin in vitro de cultivo de biopsia yeyunal. - Prueba de permeabilidad intestinal. Pruebas in vivo Prick test : til para detectar reacciones Ig E mediadas. Prcticamente, est generalizado su uso a nivel de atencin especializada en todos los casos que se derivan para estudio. Se realiza colocando gotas de los extractos a estudiar (alergenos glicerinados y estandarizados) sobre la superficie anterior del antebrazo y se hace una puncin en la piel a travs de la gota. Se considera positivo un dimetro de ppula de ms de 3 mm y/o eritema mayor de 10 mm. Se utiliza un control positivo (histamina) y un control negativo (suero salino fisiolgico). Esta prueba tiene una sensibilidad que supera el 90% y una especificidad en torno al 50 %, as como un alto valor predictivo positivo y negativo. Falsos negativos de la prueba: tratamiento con antihistamnicos Prick-Prick test: consiste en realizar una picadura primero en el alimento sospechoso y luego con la misma lanceta en la epidermis del nio. Se utilizan principalmente para el diagns-

725

TABLA IV. Lcteos y derivados

Leche de vaca sola en todas sus presentaciones: higienizada, certificada, concentrada, acidificada, Leche de vaca enriquecida: con calcio, con soja, con omega, Leche de vaca con bajo contenido graso: desnatada (0,5%), semidesnatada (1,5%), Leche conservada: homogenizada, esterilizada, pasteurizada, uperisada, evaporada, condensada, en polvo, Leches fermentadas: yogures, kefir, cuajada Natas: simple (30% materia grasa), doble (50%), delgada (08%), homogeneizada, esterilizada, Mantequillas: dependiendo de su contacto con el calor ( de avellana, clarificada, fundida, negra, en pomada, ) o variantes en composicin (salada, de suero, de mezcla de leches, deshidratada) Quesos y quesos fundidos: - Por el tipo de leche: vaca, oveja, cabra. - Por el estado de maduracin: fresco, semi curado, curado, aejo. - Por el contenido graso: doble graso (60%), extragraso (45%), graso (40%), semi (20%), magro (menos del 20%), desnatados (< 10%) Sueros lcteos: de queso, de mantequilla, en polvo, Casenas: casena, caseinato de sodio, de calcio, potsico, magnsico,. Requesn POSTRES CASEROS: - Leche + huevos: crema inglesa, flanes, chocolate, cremas de flan, cuajado fro, gelatina (vainilla, chocolate, caf), manjar blanco, pudding, pan, bizcochos, - Leche + fculas (10%): natillas, crema catalana, cremas, - Leche + arroz: arroz con leche lquido (a la madrilea), semilquidos (a la asturiana), enriquecidos (emperatriz), - Leche + fculas (+10%): crema frita, leche frita,. - Leche + gelatina: manjar blanco,... - Leche + cuajo: cuajadas - Leches heladas: leche merengada, sorbete, merengue italiano, - Leches con sobrecoccin: dulce de leche - Quesos, croquetas de requesn, buuelos de queso, ADITIVOS: hidrolizado proteico, H4511, H4512, lactoalbmina,

726

tico de alergia a frutas y verduras, pero sus resultados son menos estandarizados que con los extractos alergnicos disponibles. Patch test: el parche impregnado en el alrgeno se coloca sobre la piel y se realiza la lectura pasadas 48 horas. Es til para detectar reacciones de celularidad tipo IV no Ig E mediadas. Prueba de provocacin: es la prueba oro y realiza el diagnstico de confirmacin. Consiste en comprobar si existe o no respuesta clnica, mediante la eliminacin del alimento sospechoso de la dieta y la reintroduccin controlada posterior. Esta prueba se puede realizar mediante provocacin oral abierta (sobre todo, en reacciones de tipo inmedia-

to), ciego simple o doble ciego controlado con placebo (ms lento, difcil y costoso, pero de resultado ms fiable, por lo que se usan preferiblemente en nios mayores y adultos) ofreciendo pequeas cantidades del alimento sospechoso, de forma progresiva y valorar la respuesta. Siempre debe realizarse en un centro hospitalario que disponga de personal especializado, con equipo de reanimacin y bajo la supervisin de un especialista, puesto que incluso en caso de sintomatologa leve, la provocacin domiciliaria (slo observada por los familiares) aparte del riesgo pueden interpretarse errneamente. En el caso de los nios alimentados al pecho de forma exclusiva, la prueba

de provocacin se realiza con introduccin de los alimentos a la madre. La prueba de provocacin est contraindicada en el caso de que la clnica haya sido grave y exista riesgo de reproducirse con la prueba de provocacin, existiendo una historia clnica clara que relacione la ingesta con los sntomas y siendo la prueba cutnea e IgE especfica positivas. En nios con sintomatologa crnica (dermatitis atpica, urticaria crnica) con posible implicacin de uno o varios alimentos, deben excluirse estos de la dieta durante una o dos semanas, antes de su reintroduccin de forma controlada, individual y escalonada. Otras pruebas, utilizadas fundamentalmente como ayuda en el diagnstico de la APLV, no IgE mediada: - IgA srica elevada, por encima de los niveles que cabe esperar a esa edad; - Esteatorrea y/o creatorrea elevadas. - En raras ocasiones IgE y RAST positivo a alguna de las protenas de la LV. - Biopsia digestiva (imprescindible para el diagnstico de los trastornos gastrointestinales eosinoflicos primarios). En los casos de enteropata, no est indicada inicialmente pero si se efecta, nos encontraremos con la existencia de una atrofia parcheada (zonas normales junto a otras de atrofia vellositaria severa) con un aumento de eosinfilos discreto en la lmina propia.

TRATAMIENTO

La conducta a seguir en la AA se basa en dos pilares, evitar la sensibilizacin y evitar o reducir sus consecuencias. El nico tratamiento eficaz de la AA es la dieta de eliminacin, que debe ser lo ms estricta posible.
Antiguamente, en los casos de APLV se reemplazaba la LV por leche de burra, yegua o camella, segn la localizacin geogrfica, con unos resultados no todo lo buenos que caba esperar debido a la reaccin alrgica cruzada de sus protenas.

La mejor forma de cumplir con esta dieta de exclusin es mediante el conocimiento de todos aquellos alimentos que pudieran contener protenas de LV, aunque sea en mnimas cantidades (Tabla IV), proporcionar en nuestras consultas de Atencin Primaria un documento resumen con recomendaciones y consejos orientativos generales (Tabla V) que nos impidan el olvido de algn detalle importante (dada la premura de tiempo con la que contamos frecuentemente) y el poner en contacto a estas familias con asociaciones de afectos de esta patologa y pginas de Internet que le pudiera ampliar la informacin que nosotros le proporcionamos (por ejemplo, www.alergiainfantillafe.org, www.aepnaa.org, etc.). Actualmente, en los lactantes ms pequeos afectos de APLV, si la madre contina con lactancia materna, se debe intentar mantener sta el mayor tiempo posible y, aunque en muchos artculos revisados recomiendan eliminar de la dieta materna la leche y todos sus derivados, me consta que en algunos hospitales los servicios de alergia y gastroenterologa Infantil cuando se encuentran con un caso de APLV y el nio toma pecho, no hacen dieta a la madre, si no todo lo contrario: la alientan para que tome lcteos y hacer una desensibilizacin a travs de la leche materna por extrapolacin a los resultados obtenidos con la introduccin del gluten antes de los 7 meses. De antiguo, es conocido que el calostro y leche humana favorecen la maduracin intestinal, proveen una proteccin pasiva contra agentes infecciosos y antgenos y favorecen fenmenos de tolerancia y, al parecer, est demostrado que esta introduccin precoz y simultnea con el pecho induce una tolerancia al gluten incluso en lactantes de riesgo, pero no existe mucha evidencia clnica en la actualidad que avale seguir ninguna de estas recomendaciones; por lo que, en la actualidad y con los conocimientos que tenemos, debemos seguir recomendando la dieta de exclusin a la madre y el test de provocacin sera la introduccin de lcteos en la dieta materna de forma controlada. En ningn supuesto suele ser necesario suprimir la carne de vacuno de la

- El nico tratamiento es la eliminacin del alimento causante de la dieta del nio - Si se recibe lactancia materna debe mantenerse, disminuyendo o eliminando la ingesta de lcteos y derivados por parte de la madre (ver listado) - Si toma frmula infantil, sta debe ser especial para el tratamiento de APLV y no se deber cambiar - Los padres, tutores o cuidadores realizarn una supervisin continua de los alimentos ingeridos por el nio - Se debe informar a guarderas o colegio de la alergia y darles instrucciones sobre su alimentacin - Se deben leer todas las etiquetas de los alimentos y no administrarlos si hay duda sobre su composicin - Dentro de una misma categora de productos, unos pueden llevar PLV y otros no - Las PLV pueden aparecer bajo diversas denominaciones: hidrolizado proteico, H4511, H4512, lactosa, cido lctico - En la elaboracin de pan de panadera o pan de molde se emplea este tipo de sustancias - Los productos etiquetados como no lcteos contienen, con frecuencia, caseinato sdico - Estos nios deben ser seguidos en una unidad peditrica especializada - El pediatra especializado, gastroenterlogo o alerglogo, proporcionar un listado de alimentos prohibidos y permitidos - No dejar al alcance del nio alimentos a los que sea alrgico para evitar descuidos - El calendario de introduccin de la alimentacin complementaria debe estar supervisado por su pediatra - Se deben introducir alimentos nuevos en pequeas cantidades - Se introducirn uno a uno para identificar nuevas reacciones alrgicas - Slo se introducirn cuando el nio est bien, para identificar los sntomas - Existen asociaciones de alrgicos a alimentos: AEPNAA - Ms informacin en pginas especializadas. - www.aepnaa.org

TABLA V. Recomendacion es a entregar a nios con alergia a protenas de leche de vaca (PLV)

dieta, salvo que se demuestre que existe una sensibilizacin que venga acompaada de manifestaciones clnicas en relacin con su ingesta. En caso de no continuar con lactancia materna o si el lactante reciba lactancia artificial, se debe emplear una frmula de sustitucin especial. Unas son frmulas con otra fuente proteica (frmulas vegetales) o bien con protenas de leche de vaca cuyas propiedades fisicoqumicas han sido alteradas mediante un proceso de calentamiento, hidrlisis enzimtica y ultrafiltrado, hasta conseguir un componente proteico con un peso molecular casi en su totalidad por debajo de 5.000 D, encaminado a disminuir su capacidad alergnica (frmulas extensamente hidrolizadas). Como fuente vegetal, la mayora de los fabricantes emplean la soja (con o sin colgeno de cerdo, con o sin hidrolizar), habindose comercializado recientemente una frmula cuyo componente proteico

es un hidrolizado de protenas de arroz. Las frmulas extensamente hidrolizadas son, sin embargo las ms empleadas, pudiendo establecerse diferencias en funcin de: Tipo de protena empleada: casena, protenas sricas o ambas. Aporte graso: con o sin MCT aadidos. Aporte hidrocarbonado: con o sin lactosa. Presencia de probiticos relacionados, fundamentalmente, con el tratamiento de la dermatitis atpica (LGG y B lactis) (ver Tabla VI). La seguridad de utilizacin de estas frmulas no es absoluta, el bajo peso molecular de sus pptidos no garantiza que no se produzcan RA en nios altamente sensibilizados y siempre existe la posibilidad de que sea alrgico a los oligopptidos residuales, aun con un PM por debajo de 2.000 kD; por ello, antes de administrar una frmula, aunque sea

727

FIGURA 2. Algoritmo teraputico en las alergias a protenas de leche de vaca (APLV). LACTANCIA MATERNA. Dieta de exclusin en la madre

APLV no IgE mediada

APLV Ig E mediada

Clnica digestiva

Clnica extradigestiva

Clnica digestiva

Clnica extradigestiva < 6 meses > 6 meses

FRMULA HIDROLIZADA DE ALTO GRADO

FRMULA DE SOJA

SI NO TOLERA
F. ELEMENTAL
Adaptado de: Martn Plaza AM Acta Peditrica Espaola 2003; 5:249-254 2 opcin terputica

728

de las extensamente hidrolizadas, sera recomendable realizar una valoracin de su posible alergenicidad, mediante pruebas cutneas (por tcnica prick ), por su alto valor predictivo negativo. Por otro lado, si bien de forma general siempre decimos que no todas las frmulas adaptadas son iguales para todos los nios, y debe ser el mdico el encargado de su recomendacin y seguimiento, en este caso las diferencias son ms acusadas, puesto que existen diferencias entre fabricantes e incluso en los distintos lotes de una misma marca de frmula, por lo que con un mayor criterio, si es posible, destacar que debe ser el pediatra el nico profesional que oriente sobre su utilizacin. Todos las frmulas para la alimentacin de los nios con APLV estn financiadas, hasta los 2 aos de edad, al menos, por el Sistema Nacional de Salud segn la Orden Ministerial Orden SCO/3858/ 2006, de 5 de diciembre, por la que se regulan determinados aspectos relacionados con la prestacin de productos dietticos del Sistema Nacional de Salud. Aunque su primera indicacin y prescripcin debe realizarse por mdicos hospitalarios o los que determinen los diferentes servicios de salud de las comunidades autnomas (la documentacin legal y la definicin de los grupos de dietoterapia se pueden consultar en http://www.lexureditorial.com/boe/0612/22260.htm)

Si bien as esta regulado, en la prctica habitual y en el reino de taifas en el que se ha convertido nuestro sistema sanitario, cada servicio de salud, cada gerencia funciona de una manera distinta, segn sea la coordinacin de Atencin Primaria, Especializada y la Inspeccin de Farmacia. No hay un criterio uniforme y depende de cada Inspector, a veces incluso a nivel personal. En general, los que aceptan que el pediatra es un especialista no ponen ningn impedimento para el visado de ninguno de los productos empleados para una indicacin autorizada. Otros obligan a que la prescripcin sea hecha por una de las personas autorizadas desde la Gerencia del rea (por ejemplo, tienen "firma" para pediatra slo los gastroenterlogos, nutricionistas y alerglogos peditricos), puesto que sin ello no le aceptan el visado correspondiente previa a su retirada por la farmacia. Consideramos y parece de sentido comn que las frmulas elementales, as como los productos especficos de nutricin enteral (por ejemplo, dietas para insuficiencia renal) fueran prescritas exclusivamente desde un servicio hospitalario pero, concretamente en el caso de la APLV, por su prevalencia, los pediatras de Atencin Primaria debemos tener autonoma para prescribir, siempre acogindonos a los supuestos y criterios diagnsticos aceptados, puesto que una legislacin

muy generosa con la financiacin favorece el uso indebido de la misma y que, como contrapartida, cada vez tengamos ms problemas para la financiacin de estos productos. Al que tenga inters y quiera informacin actualizada sobre productos financiables os recomiendo el siguiente enlace: http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/taxonomia.nsf/vwDocumentos/659FAEAAD9B2AA8CC125702100357D8A?OpenDocument. En todas las frmulas, tradicionalmente, como hidrato de carbono se recurra a la dextrinomaltosa o polmeros de glucosa; recientemente, han aparecido en el mercado nacional algunas frmulas que contienen lactosa. El no contenerla se deba inicialmente a que una manifestacin digestiva crnica de APLV suele acompaarse de una lesin intestinal con disminucin de la actividad lactsica; adems, las que contenan lactosa podran arrastrar una mnima parte de protenas de suero que en ocasiones tambin podran desencadenar reacciones alrgicas. Adems, RA tras la ingesta de lactosa en nios con APLV han sido ampliamente descritas en la literatura; sin embargo, era paradjico ver a lactantes con APLV alimentados con leche materna (que contiene lactosa) sin RA alguna siempre que la madre no ingiriera lcteos en su dieta. La posibilidad de incorporar lactosa purificada sin contaminacin de protenas lcteas ha permitido que pueda aadirse lactosa en las formulas alta o extensivamente hidrolizadas para nutrir a nios afectos de APLV y puedan beneficiarse del aporte de lactosa (aporte de galactosa, absorcin de calcio, mejor palatabilidad y, por tanto, incremento de su ingesta, favorecimiento del crecimiento de bifidobacterias), pero ha generado un problema legal y de nomenclatura. Cuando estas formulas hidrolizadas con lactosa se comercializaron en Espaa, no encajaban en el grupo de semielementales, ni en ningn grupo de los dietoterpicos tal y como se definieron inicialmente (BOE 139 de 11-06-1998). Por eso, Almiron Pepti Allergy se incluy en un nuevo grupo denominado CONO (frmulas completas oligomricas normoproteicas) y despus se han incorporado a ese grupo otras mar-

cas comerciales, como LactoDamira 2000 y Althera (Tabla VI). Como ya se ha comentado, el mercado farmacutico de los productos dietoterpicos ofrece una gran variedad de frmulas para el tratamiento de los nios con APLV (Tabla VI), pero nosotros debemos conocer una serie de parmetros a considerar para elegir una frmula como ideal para cada caso concreto y seguir un algoritmo teraputico bsico (Fig. 2). En un documento del Comit de Nutricin de la AEP, publicado en 2001, se recomiendan las frmulas hidrolizadas por debajo de los 6 meses y, optativamente, de soja o frmula hidrolizada extensamente por encima de los 6 meses y sera deseable por encima del ao de edad, cuando ya se han introducido las legumbres en la dieta, la realizacin de una IgE especfica a soja antes de la introduccin de una frmula de este tipo. Entre los parmetros a valorar a la hora de elegir la frmula empleada en el tratamiento de exclusin en los nios afectos de APLV destacan: Edad: en menores de 6 meses es preferible el uso de frmulas extensamente hidrolizadas. Manifestaciones clnicas: la existencia de sntomas digestivos con frecuencia se acompaa de un aumento de la permeabilidad intestinal que favorece la sensibilizacin a otras protenas tales como la soja. Asimismo, en los casos de enteropata con desarrollo de un sndrome de malabsorcin, el uso de frmulas con lactosa podra empeorar la sintomatologa, quedando relegado su uso a aquellas situaciones en las que pensemos que no existe alteracin de la actividad lactsica del borde en cepillo. Estado nutricional del nio: las frmulas de soja no deben emplearse como primera opcin en casos de desnutricin. Grado de sensibilizacin: los nios altamente sensibilizados pueden tener reaccin con los oligopptidos presentes en algunas frmulas extensamente hidrolizadas. Otras alergias asociadas: en los nios alrgicos a las legumbres, debemos tener cuidado al emplear la soja,

Frmulas extensamente hidrolizadas de leche de vaca

Fuente proteica
Seroprotenas 100%

Marca comercial
Alfar Almirn Pepti Allergy Nieda plus Peptinaut Junior Allergy Nutramign 1 Nutramign 2 Nutribn hidrolizada Pregestimil Damira Atopy Damira 2000 LactoDamira 2000 Blemil plus FH 1 Blemil plus FH 2

Fabricante
Nestl Nutricia Abbott Nutricia Mead Johnson Mead Johnson Alter Mead Johnson Sanutri Sanutri Sanutri Ordesa Ordesa Con 40% MCT Con lactosa Con 20% MCT Con 50% MCT Con LGG Con 55% MCT Con 15% MCT y con B Lactis Con 15% MCT Con lactosa Con 15% MCT Con 15% MCT y con LGG y B Infantis

TABLA VI. Frmulas de sustitucin en alergia a protena de leche de vaca

Casenas 100%

Seroprotenas/ casenas 60/40

Blevit plus FH Damira Althera Marca comercial Pepdite Pepdite 1+ Pepdite MCT Pepdite MCT, 1+ Pregomin

Ordesa Sanutri Nestl

Con 15% MCT Con 20% MCT Con lactosa

Fuente proteica

Laboratorio fabricante SHS SHS SHS SHS Milupa Nutricia Ordesa Abbott Milte Alter Nutricia Mead Johnson Milupa Sanutri Sanutri Ordesa Sanutri SHS SHS Nutricia SHS SHS SHS SHS

Frmulas extensamente hidrolizadas de soja y colgeno de cerdo

Frmulas de soja

Almiron pregomn Blemil Plus soja 1 y 2 Isomil Miltina soja Nutribn soja Nutrisoja Prosobee Som 1 y 2 Velactn Velactin soja crecimiento Blemil plus arroz 1 y 2 Damira elemental Neocate Neocate Advance Nutri 2000 pedistrico Elemental 028 polvo Elemental 028 Extra polvo Elemental 028 Extra lquido Emsogen

Frmula vegetal a base de arroz Frmulas elementales a base de aminocidos libres

debido a la existencia de reaccin cruzada entre ambas. Precio: las frmulas de soja son ms caras que las frmulas de inicio, pero ms baratas que los hidrolizados.

Otros: por ejemplo, la palatabilidad suele ser mala y provoca rechazo del lactante y menor ingesta. En los casos rebeldes, que no mejoran con estas medidas (en nuestro medio

729

TABLA VII. Factores de riesgo atpico en lactantes

- Familiar de primer grado afecto - IgE en sangre de cordn superior a 1 UI/ml - Trombocitopenia en sangre de cordn - IgE en sangre materna de 120 UI/ml - IgE total elevada en infancia o niez - Disminucin de clulas T (subgrupo OKT 8) en la infancia - Eosinofilia sangunea elevada - Eosinofilia/basoflia nasal elevada - Aumento de la actividad fosfodiesterasa en monocitos

perimentacin, que no permiten obtener resultados concluyentes. SEGUIMIENTO, EVOLUCIN Y PRONSTICO El cumplimiento de la dieta de exclusin suele ser eficaz, con pocos riesgos y fcil de realizar, pero hay ocasiones en las que esta dieta plantear diversos problemas: de cumplimiento, nutricionales, sobreproteccin, econmicos, psicolgicos, escolares, riesgo de ingestin accidental y de reintroduccin con cierto rechazo, sobre todo en casos de sensibilizaciones mltiples. Otra cuestin surge cuando, una vez instaurado el tratamiento diettico y con una evolucin clnica favorable, por cunto tiempo se debe mantener su administracin; en la APLV, se administrar la frmula especial elegida y bien tolerada hasta la edad de un ao, en los nios diagnosticados antes de los 6 meses o los 6 meses de tratamiento de exclusin en los mayores de esa edad. A partir de ese momento, se probar tolerancia a los 12, 18, 24 meses y, posteriormente, cada ao. Se aconseja, en aquellos casos en los que las pruebas cutneas e IgE especfica estuviesen alteradas previamente, repetirlas antes de llevar a cabo la prueba de provocacin (cuando la IgE especfica es superior a 5 ku/l, existe una alta probabilidad, en torno al 95%, de que persista la alergia). Se practicar la prueba de provocacin con LV entera o frmula adaptada segn edad, pero bajo vigilancia mdica, empezando con 1 ml; a los 20 minutos, si no ha habido reaccin alguna, se darn 10 ml, 50 ml, a los 30 minutos y 100 ml a la hora. Si esa cantidad no ha provocado ninguna reaccin, se puede considerar solucionado el problema de la APLV. Por el contrario, no se llevar a cabo la provocacin en aquellos casos en los que las pruebas alrgicas continen siendo positivas y/o el paciente haya realizado en el ltimo mes transgresiones en la dieta que se acompaarn de clnica.

En los polisensibilizados a LV, huevo, soja y trigo, desaparece sobre la juventud; en cambio, los alrgicos al pescado y frutos secos suelen permanecer toda la vida. Se consideran factores de mal pronstico la persistencia de alergia a los 5 aos, la alta sensibilizacin a casena y la existencia de sensibilizaciones concomitantes a otros alimentos. PREVENCIN DE LA ALERGIA ALIMENTARIA El Comit de Nutricin de la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica) ha publicado recientemente un position paper sobre alimentacin complementaria, cuyas conclusiones y recomendaciones NO aportan grandes novedades respecto a lo que ya se ha comentado sobre este tema en otros artculos de Pediatra Integral, pero recomienda la introduccin del gluten de forma gradual antes de los 7 meses en todos los nios (especialmente, en los alimentados con lactancia materna exclusiva en los que, adems, sta se debe prolongar hasta al menos 1 mes ms) ya que, retrasarla no implica una disminucin de su incidencia, sino la aparicin de formas paucisintomticas ms difciles de diagnosticar y, por lo tanto, un retraso del mismo. Adems, recomienda no retrasar el aporte de pescado y huevo hasta los 1012 meses, como venimos haciendo hasta ahora, y recuerda que la nica medida de profilaxis frente al desarrollo de procesos alrgicos que se debe efectuar en la poblacin general es el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. Se ha establecido una serie de factores de riesgo atpico en lactantes, que figuran en la tabla VII, entre los que destacan los antecedentes familiares de atopia (se considera que el riesgo de padecer alergia si un padre o hermano la sufre es de un 20 a un 40%, aumentando a un 40-60% si ambos progenitores son alrgicos). Son tiles de considerar, puesto que se sabe que las siguientes medidas preventivas slo han resultado eficaces en esta poblacin de riesgo y en las edades previas a los 6 meses de vida, en edades posteriores son necesarios ms estudios para obtener ms evidencias:

730

se producen RA en el 1-2% de los APLV alimentados con frmulas hidrolizadas), los casos de alergias mltiples, las diarreas intratables, los casos de alergia a la soja o alergia a los hidrolizados de soja, se debe recurrir al empleo de una frmula elemental, basada en las mezclas de aminocidos libres. En los ltimos aos, han aparecido trabajos acerca de la desensibilizacin oral como opcin teraputica en los nios afectos de APLV. sta es una opcin teraputica que puede adelantar la tolerancia clnica a la LV, aunque de momento no se puede incluir en la rutina de tratamiento de la APLV, salvo en unidades con amplia experiencia en el tema y con un personal acostumbrado a su realizacin, adems de contar con el material y lugar adecuados, pero que podr ser una buena opcin en un futuro no muy lejano. Respecto al tratamiento farmacolgico, slo recurrimos al sintomtico (antihistamnicos, betaadrenrgicos, corticoides, emolientes cutneos, etc.). En casos de AA de larga evolucin y nios polisensibilizados con dietas muy restrictivas, se ha utilizado el cromoglicato disdico va oral (inhibidor de la liberacin de mediadores de poca absorcin gastrointestinal) antes de cada comida, pero se debe individualizar cada caso. Otros medicamentos, como fluticasona deglutida de inhaladores, los inhibidores de leucotrienos, el ketotifeno, anti-IgE, probiticos e intervenciones nutricionales (cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, antioxidantes) con el objetivo terico de favorecer determinados mecanismos antiinflamatorios estn todava en fase de ex-

El pronstico de este cuadro es excelente y la mayora tolerarn protenas de leche y soja al ao o 2 aos de edad, siendo esta desaparicin ms precoz si era exclusiva a la LV o a un hidrolizado de la misma.

Una frmula extensamente hidrolizada combinada con la introduccin de la alimentacin complementaria a partir de los 6 meses reduce la incidencia de dermatitis atpica y APLV. Existen en el mercado otras frmulas hidrolizadas pero de bajo grado de hidrlisis o frmulas hipoantignicas, tambin conocidas por frmulas HA, cuyos pptidos residuales oscilan entre 10.000 y 20.000 de PM, cuya indicacin prioritaria es la profilaxis de la APLV en lactantes con alto riesgo de padecerla, que presentan como ventajas que no son caras y tienen buen sabor. Estas frmulas pueden tener algn efecto preventivo, pero, en la actualidad, parece menor que el de las frmulas extensamente hidrolizadas. Una lnea reciente de investigacin y avance en la alimentacin orienta a que el uso de algunos probiticos durante el embarazo y en la lactancia disminuira el riesgo de desarrollar una dermatitis atpica en nios de alto riesgo (no parece, sin embargo, modificar la incidencia de APLV). Actualmente, slo la AAP (Academia Americana de Pediatra) recomienda retrasar la introduccin del huevo, pescado y frutos secos en la alimentacin del lactante de riesgo, al contrario de lo recomendado por la EAACI y la ESPGHAN, que no encuentran evidencia suficiente que avale dicho retraso. Por otro lado, parece que el contacto continuado y/o a altas cantidades de antgenos (por ejemplo, ingesta diaria) produce tolerancia o respuestas mediadas por IgG o, al menos, no produce hipersensibilidad inmediata mediada por IgE; por ello, este tipo de APLV es ms raro en los bebs alimentados con frmula adaptada desde un principio. Por extensin de lo comentado, la dieta de la madre durante la lactancia puede ser necesaria y, como ya se ha comentado, es actualmente discutida en la profilaxis de la APLV (no hay datos concluyentes an), no ejerciendo ningn efecto beneficioso la modificacin de la dieta durante el embarazo sobre la prevencin de la alergia en el nio y puede exponer a la madre y al feto a una malnutricin.

Suponen prevencin Si lactancia materna - Lactancia materna exclusiva 4-6 meses - Introduccin del beikost > 5-6 meses - Introduccin de protenas vacunas > 6 meses - Introduccin de huevo > 12 meses (recomendacin slo de la AAP) - Introduccin de pescado y frutos secos > 36 meses (recomendacin slo de la AAP)

TABLA VIII. Medidas profilcticas (en poblacin de riesgo)

Si no lactancia materna: - En menores de 6 meses: hidrolizados de casena de alto grado o, posiblemente, un hidrolizado parcial (formulas HA).
No suponen prevencin - Dieta durante el embarazo - Dieta durante la lactancia - Hidrolizados y frmulas HA en mayores de 6 meses - Retrasar la alimentacin complementaria ms de 6 meses. - Empleo de frmula de soja como sustituto o suplemento de leche materna - Empleo de leche de cabra como sustituto o suplemento de leche

Un resumen de las medidas de prevencin primaria recomendadas por los comits de la AAP, ESPACI y ESPGHAN se detalla en la tabla VIII. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Ballabriga A, Moya M, Martn Esteban M, Dalmau J, Domnech E, Bueno M, Cano I, Cornell J, y cols. Recomendaciones sobre el uso de frmulas para el tratamiento y prevencin de las reacciones adversas a protenas de leche de vaca (Comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra). An Esp Pediatr 2001; 54 (4): 372-9. Documento del Comit de Nutricin de la AEP que revisa y actualiza las recomendaciones sobre las indicaciones clnicas de las frmulas especiales para el tratamiento y prevencin de la alergia a protenas de leche de vaca y que sigue estando vigente en las revisiones que se han realizado con posterioridad hasta la fecha. 2.***Bon J. Alergia a alimentos. Alergia a leche de vaca. Pediatr Integral 2005; IX (7): 503-10. Revisin previa de este tema y que ha constituido el punto de partida, tras su actualizacin, para la realizacin de este artculo. Destacamos el detalle de los antgenos alimentarios ms frecuentes y sus fracciones protenicas. Ya incluye las ltimas actualizaciones de la nomenclatura y terminologa utilizadas. 3.** Cox HE. Food Allergy as Seen by an Allergist. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: 45-8. Artculo que comenta los tipos de alergias alimentarias y cmo la semiologa clnica orienta a su clasificacin patognica, el empleo de

mtodos diagnsticos, sobre todo prick e IgE, as como su utilidad y rentabilidad para la confirmacin de la misma (sensibilidad y especificidad). 4.*** Cubero Santos A, Rodrguez Romero L, Rodrguez Martnez A, Espn Jaime B, Pizarro Martn A. Intolerancia y alergia alimentaria. Vox Paediatrica 2008; 16,1: 54-60. Se trata de una revisin actualizada de las entidades clnicas que se observan en una unidad de gastroenterologa infantil, con una descripcin de las pruebas complementarias que ms se utilizan para alcanzar su diagnstico. Dalmau Serra J, Martorell Aragons A y el Comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra. Alergia a protenas de leche de vaca: prevencin primaria. Aspectos nutricionales. An Esp Pediatr 2008; 68 (3): 295-300. Nuevo Documento del Comit de Nutricin de la AEP que revisa y actualiza las recomendaciones sobre la prevencin primaria de la alergia a protenas de la leche de vaca, as como diversos aspectos para la induccin de tolerancia en el tratamiento de la alergia alimentaria. Igualmente, hace una revisin de los problemas nutricionales que pueden afectar al nio alrgico. 6.* ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110. ltima actualizacin con recomendaciones muy generales para la introduccin de la alimentacin complementaria, con pequeas novedades en el calendario y aportaciones de nuevos estudios sobre alergias e intolerancia al gluten preferentemente. 5.**

731

Mead Johnson & Company. Alerni 2. Alergia en la nutricin infantil. Madrid 2006. Libro amplio, extenso y muy denso, con captulos muy actualizados en todos los aspectos del manejo nutricional de las reacciones adversas a alimentos y con una parte rica de casos clnicos prcticos donde nos expone cmo la teora se aplica sobre estos supuestos. Destacar los captulos de la Dra. Consuelo Pedrn, sobre el manejo nutricional de las reacciones adversas a protenas de leche de vaca y los de la Dra. Ana Mara Plaza, sobre la prevencin de la misma. 8.** Prez Santos C. Reacciones adversas a alimentos. Alergia, Intolerancia e Intoxicacin. Mamferos. Leche. Barcelona: UCB Pharma SA. Graficas Cusc, SA; 2002. Monografa de una serie de 8 libros que trata monogrficamente la alergia a los lcteos, dentro de una coleccin ms extensa de reacciones adversas en general. Puede ser til su consulta para determinados aspectos de los lc-

7.***

teos que nunca cambian y por el detalle y extensin con el que se tratan todos los aspectos de la alergia alimentaria. 9.** Plaza Martn AM. Alergia a protenas de leche de vaca. Disponible en: http://www. aeped.es/protocolos/alergia/5.pdf (ltima consulta 26/8/2009).

Protocolo de la AEP del ao 2000, pendiente de nueva revisin y actualizacin segn figura en la declaracin de intenciones de la pgina Web, donde destacamos las caractersticas y recomendaciones nutricionales para el empleo de las diferentes frmulas especiales a utilizar en nios alrgicos a protenas vacunales. 11.** Sampson HA. Update on food allergy. J. Clin Inmunol 2004; 113 (5): 805-89. Descripcin de aspectos inmunopatognicos de la alergia alimentaria con sus correspondientes aplicaciones clnicas, tanto diagnosticas como teraputicas, que sido de utilidad para muchos estudios posteriores. 12.*** Vitoria JC, Irastorza IX, Delgado L. Reacciones adversas a alimentos. Alergia a la protena de la leche de vaca. Acta Pediatr Esp 2008; 66 (8 Supl.4): 1-24. Monografa pequea, pero densa, extensa, actualizada y prctica, que nos detalla todos los aspectos de la alergia alimentaria en general y a la leche de vaca en particular.

Protocolo de la AEP del ao 2000, pendiente de nueva revisin y actualizacin segn figura en la declaracin de intenciones de la pgina Web. En este artculo, se realiza un anlisis de la alergia a protenas de leche de vaca, ms desde un punto de vista inmunolgico que clnico o nutricional, con especial detalle y amplitud de los mtodos diagnsticos a utilizar ante un nio con esta sospecha clnica y la actitud diagnstica y teraputica a seguir con el empleo de las diferentes frmulas de sustitucin especiales. 10.* Tormo R. Alergia e intolerancia a la protena de la leche de vaca. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/1.pdf (ltima consulta 26/8/2009).

732

Caso clnico
Lactante de 7 meses y medio de edad. Antecedentes familiares: segunda hija de padres no consanguneos. El padre tiene 35 aos y presenta una rinitis alrgica. La madre tiene 29 aos y padece una dermatitis atpica. Tiene un hermano de 5 aos diagnosticado de enfermedad celaca desde los 19 meses de edad. Antecedentes personales: embarazo controlado, sin patologa. Parto mediante cesrea a las 38 semanas de gestacin por no progresin. Peso al nacimiento: 4,2 kg. Ingresada en perodo neonatal por distrs respiratorio y dada de alta al tercer da de vida con el diagnstico de taquipnea transitoria del RN. Durante el tiempo que permanece en la unidad de neonatologa, recibe varias tomas de frmula adaptada. Pruebas complementarias
IgE total Leche de vaca Alfa lactoalbmina Beta lactoglobulina Casena Clara de huevo Yema de huevo 156 u/ml 7 ku/l 3,3 ku/l 6,8 ku/l 0,41 ku/l 0,37 ku/l < 0,35 ku/l

Prick ++++ Prick ++++ Prick ++++ Prick ++ Prick negativo Prick negativo

< 0,35 ku/l normal. 0,35-0,7 ku/l nivel bajo. 0,7-3,5 ku/l nivel moderado. 3,5-17 ku/l nivel alto. >17 ku/l nivel muy alto.

Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses. Introduccin de fruta a los 5 meses, verdura con carne (pollo, ternera) a los 6 meses, gluten a los 6 meses y medio en forma de pequeos trozos de pan. Curva ponderal por encima del percentil 97 y longitud en percentil 90. Enfermedad actual: minutos despus de la primera toma de un derivado lcteo (yogurt), presenta eritema peri-

bucal, irritabilidad y un vmito. Al da siguiente, lo intenta de nuevo tomando slo algunas cucharadas, apareciendo en pocos minutos lesiones urticariales generalizadas, edema de prpados y dorso de las manos. Tratamiento : se indica mantenimiento de la lactancia materna con dieta exenta de protenas de leche de vaca en la madre y en el nio.

733

734

ALGORITMO: SOSPECHA ALERGIA A PROTENAS DE LA LECHE DE VACA (PLV)

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

Clnica

Exploracin

SOSPECHA ALERGIA A PROTENAS DE LA LECHE DE VACA (PLV)

Leve-moderada Severa

Lactancia materna No

Dieta de exclusin de PLV y remitir a especialista

Continuar lactancia materna Suprimir PLV en la dieta madre Negativo No mejora Provocacin oral controlada Mejora Negativo Positivo Episodio reciente Reaccin alrgica alimentaria no verificada Alergia alimentaria (APLV), dieta exenta alergeno Episodio antiguo

Test diagnsticos Prick/Rash Ig E Positivo

Mejora

Dieta de eliminacin

Reintroducir PLV

Dieta normal a la madre

No mejora

No sntomas

Sntomas

Reconsiderar diagnstico y/o alrgeno

Continuar dieta de eliminacin frmula elemental

Dieta normal

Frmulas adaptadas hipoalergnicas tras amamantamiento

Mejora Test diagnsticos Prick/rash Ig E Provocacin oral controlada

No mejora

Retrasar alimentacin complementaria?

Derivar al especialista para visado de la frmula

Seguimiento y test de provocacin en especializada

Especialista peditrico y otros procedimientos diagnsticos. Reconsiderar diagnstico. Valorar otras sensibilizaciones