II.

Corteza suprarrenal
A. Hormonas suprarrenales secretadas por la corteza de la glndula suprarrenal 1. Los mineralocorticoides, como la aldosterona, se producen en la zona glomerulosa y regulan sobre todo el equilibrio de sales. 2. Los glucocorticoides se sintetizan a partir del colesterol en las zonas fasciculada y reti cular y tienen una funcin metablica. 3. El cortisol es la principal hormona glucocorticoide en los seres humanos. 4. Los esteroides sexuales, como la dehidroepiandrosterona (DHEA), se producen sobre todo en la zona reticular y tienen una funcin en la reproduccin. B. Sntesis de hormonas suprarrenales a partir del colesterol 1. El paso limitante de velocidad es la conversin de colesterol en pregnenolona. 2. La desmolasa, una enzima mitocondrial del citocromo P-450 de fragmentacin de la cadena, se encarga de la conversin. 3. La ACTH estimula la actividad de desmolasa por clulas suprarrenocorticales. 4. En la zona glomerulosa, la angiotensina II tambin estimula la actividad de desmolasa. C. Produccin de aldosterona (fig.6-1) 1. Las clulas de la zona glomerulosa sintetizan aldosterona a partir del colesterol va pro gesterona. 2. En el retculo endoplsmico liso, la 21-P-hidroxilasa convierte la progesterona en 11desoxicorticosterona (DOC), que tiene actividad mineralocorticoide. 3. La ll-(B-hidroxilasa acta sobre DOC en las mitocondrias para formar corticosterona, con actividad glucocorticoide y mineralocorticoide dbil. 4. Dos enzimas mitocondriales activas slo en las clulas de la zona glomerulosa, 18-hidroxilasa y 18-hidroxideshidrogenasa, convierten la corticosterona en aldosterona. D. Sntesis de cortisol (vase flg. 6-1) 1. Lal7-a-hidroxilasa, una enzima del retculo endoplsmico liso, acta sobre la preg nenolona para formar 17-hidroxipregnenolona. 2. La 17-hidroxiprogesterona eshidroxilada enei C2\ para formar 11-desoxicortisol. 3. El 11-desoxicortisol es hidroxilado despus en Cn para formar el cortisol, el ms po tente glucocorticoide natural en seres humanos. E. Sntesis suprarrenal de andrgenos 1. La 17-hidroxipregnenolona es convertida en DHEA por una enzima del retculo en doplsmico liso, la 17,201igasa. 2. Aunque la DHEA es producida en gran cantidad, tiene actividad andrognica supra rrenal relativamente dbil. Sirve sobretodo como precursora de la 54 androsten-3, 17-diona, que es un andrgeno ms potente. 3. La androstendiona puede reducirse enC17 para formar testosterona. 4. De los cinco a 13 aos de edad, en correspondencia con el crecimiento de la capa re ticular en la corteza suprarrenal, la produccin de andrgenos suprarrenales (adrenarquia) se incrementa. Los andrgenos suprarrenales tienen participacin primordial en la aparicin del vello pbico y axilar en mujeres. 5. Pueden ocurrir varias deficiencias enzimticas congnitas en las vias de sntesis de hor monas suprarrenocorticotrpicas y se conocen como sndrome suprarrenogenital.

SNDROME SUPRARRENOGENITAL
La deficiencia de 21-hidroxilasa es el trastorno enzimtico ms frecuente que contribuye al sndrome. La secrecin de ACTH est aumentada porque hay una baja produccin de cortisol.

Figura 6-1 . La aldosterona es producida en la zona glomerulosa a travs de la sintasa de aldosterona.

Se producen andrgenos suprarrenales con gran exceso y causan virlizacin. Las consecuencias clnicas pueden ser espectaculares. En mujeres, los genitales ambiguos pueden llevar a la asig nacin incorrecta del gnero al nacer.

F. Control de las secreciones de la corteza suprarrenal 1. La principal actividad de ACTH es el estmulo de la desmolasa para la conversin de colesterol en pregnenolona. 2. El cortisol inhibe la secrecin de ACTH en la hipfisis y el hipotlamo, a manera de retroalimentacin negativa, en tanto el estrs acta estimulando ese eje.

3. La CRH del hipotlamo estimula la secrecin de ACTH, que a su vez promueve la liberacin de cortisol de la corteza suprarrenal. a. Casi 70% de la secrecin diaria de cortisol ocurre entre las 12 AM y las 8 AM. La secrecin mxima ocurre entre las 6 y las 8 AM. b. El punto bajo de en la secrecin de CRH ocurre durante el anochecer. 4. El estrs estimula la secrecin de ACTH. El AVP es un potente secretagogo de ACTH y puede tener participacin fisiolgica en la secrecin de ACTH durante el estrs. 5. La ACTH tambin aumenta la secrecin de andrgenos suprarrenales. 6. La ACTH no regula en forma directa la secrecin de aldosterona, pero acta como facilitador de su regulacin primaria, como el sistema renina-angiotensina. G. Secrecin de aldosterona 1. La produccin de aldosterona es regulada por el sistema renina-angiotensina. a. Las clulas yuxtaglomerulares, localizadas en las paredes de las arteriolas afe rentes del glomrulo renal, responden a los barorreceptores y secretan renina en respuesta a cambios de la presin de perfusin. b. La mcula densa, una zona especializada cercana a las clulas yuxtaglomerulares, vigila la composicin tubular y media la secrecin de renina. c. Los factores que disminuyen el volumen de lquidos (p. ej., deshidratacin o prdida sangunea) o aminoran la concentracin de Na+ estimulan la secrecin de renina. d. Los nervios simpticos renales que inervan las clulas yuxtaglomerulares median ciertos efectos sobre la secrecin de renina, que incluyen los del sistema nervioso central, como la hipovolemia, y efectos posturales. Esa mediacin es indepen diente dlos barorreceptores renales y los efectos dlas sales. e. La secrecin de renina tambin parece mediada por la produccin local de pros taglandinas. f. La enzima renina acta sobre el sustrato angiotensingeno (una a2-globulina de origen heptico) para producir el decapptido angiotensina I. g. La enzima convertidora de angiotensina (ACE), que se encuentra sobre todo en los pulmones, retira dos aminocidos carboxiterminales de la angiotensina I, lo que origina la angiotensina II. (1) La angiotensina II estimula en forma directa la produccin de aldosterona. (2) La angiotensina II tambin aumenta la vasoconstriccin arteriolar. h. En seres humanos, la angiotensina II puede fragmentarse para formar angioten sina III. i. La aldosterona acta en el tbulo distal y las clulas del tbulo colector del rin para estimular la actividad de resorcin de Na+y la secrecin tubular de K+y H+. j. La aldosterona ejerce una retroalimentacin negativa indirecta sobre el sistema renina-angiotensina por aumento del volumen circulante y disminucin de la concentracin plasmtica de K+. k. El Pptido natriurtico auricular, que se sintetiza y secreta en los miocitos au riculares en respuesta a un aumento del volumen vascular, puede disminuir la secrecin de aldosterona.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO

Los adenomas de las clulas de la zona glomerulosa pueden causar aldosteronismo primario. Sus manifesta ciones incluyen hipertensin, hipopotasiemla, hipernatriemia y alcalosis. En pacientes con estenosis de la arteria renal, edema y aldosteronismo secundario, se han observado manifes taciones similares junto con el aumento de la concentracin de renina y angiotensina II.

H. Actividades metablicas de los glucocorticoides 1. Los glucocorticoides promueven la movilizacin de reservas energticas, en especial aminocidos de las protenas, y cidos grasos y glicerol de los triglicridos del te jido adiposo. 2. Inhiben la captacin de glucosa en casi todos los tejidos (p. ej., muscular, linfoide y conjuntivo), lo que as reserva la glucosa plasmtica para el metabolismo cerebral. 3. Mientras inhiben la captacin de aminocidos y la sntesis de protenas en casi todos los tejidos, los glucocorticoides promueven la fragmentacin de protenas. 4. El mayor aporte de aminocidos al hgado y la actividad aumentada de enzimas de la gluconeognesis y glucosa 6-fosfato en el rgano permite una mayor generacin de glucosa a partir de fuentes protenicas (gluconeognesis). 5. Cuando hay exceso de glucocorticoides, la produccin de glucosa 6-fosfato au menta tanto que tambin lo hace la formacin de glucgeno. 6. El cortisol aumenta la capacidad de accin del glucagn y las catecolaminas. a. El glucagn y la adrenalina promueven la glucogenolisis y liplisis, pero debe haber cortisol para que el glucagn y la adrenalina ejerzan sus efectos glucogenolticos y lipolticos completos. b. Las catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, promueven la vasoconstriccin y broncodilatacin, pero debe haber cortisol presente para que dichos efectos se manifiesten por completo. 7. La secrecin de cortisol y la resistencia al impacto fisiolgico del estrs estn relacionadas. a. La capacidad de tolerar el estrs depende de la secrecin adecuada de glucocorticoides. b. El estrs es un potente estimulante de la secrecin de CRH, ACTH y cortisol.

EXCESO DE CORTISOL (SNDROME DE CUSHING)

El sndrome de Cushng es una manifestacin de hipercortisoiismo, con frecuencia debida al tratamiento a largo plazo con glucocorticoides. El 90% de los pacientes muestra aumento de peso, distribucin anormal de la grasa en la cara (cara de luna) y una giba dorsal (giba de bfalo), adems de obesidad troncal. Muchos pacientes tienen hipertensin diastlica e intolerancia de la glucosa. La menor sntesis de colgena y el aumento de su fragmentacin causan adelgazamiento de la piel que da lugar a marcas y distensin (estras prpura). El aumento de la resorcin sea y la disminucin dla formacin de hueso causan osteoporosis. Ocurre una mayor linfopenia (disminucin del nmero de Mocitos en sangre), con menor produccin de anti cuerpos y mala cicatrizacin de heridas. La mejor prueba de deteccin es la cuantificacin de cortisol libre urinario en 24 h, que corresponde al exceso de cortisol no unido. El sndrome de Cushng se vincula con disminucin de ACTH, en tanto la enfermedad de Cushing (una enferme dad hipofisaria) se relaciona con un aumento de la concentracin de ACTH.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERMEDAD DE ADDISON)

La destruccin autoinmunitaria de las glndulas suprarrenales es la causa ms frecuente de la enfermedad de Addison. Los hallazgos clnicos principales incluyen hipotensin, debilidad muscular, anorexia, prdida de peso e hiperpigmentacin difusa. El trastorno se vincula con aumento plasmtico de ACTH, hiponatriemia, hiperpotasiemia, hipoglucemia en ayuno y eosinofilia. El tratamiento implica la reposicin de glucocorticoides.