INTRODUCCION

Adolescencia proviene del latn adolesco - adolescere, que significa crecer. La adolescencia es una etapa de crecimiento, un trnsito, que transcurre entre la infancia y la vida adulta, en la que se sucede una serie de transformaciones a nivel fsico, cognitivo, emocional y social, a un ritmo variable segn el gnero y el tiempo. El adolescente es una persona sana, las principales patologas no se deben a causas fsicas, sino a los factores de riesgo del entorno, que acen que se produ!can unas conductas de riesgo que llevan a una morbilidad ba"a y mortalidad elevada. Las causas de mortalidad son los problemas denominados #e$ternos%& accidentes, depresi'n, suicidio y violencia. La primera causa sigue siendo los accidentes de trfico que van asociados al consumo de alco ol y drogas. (ara una correcta atenci'n del adolescente y dada la interacci'n de sus caractersticas bio-psico sociales, se debe considerar desde una visi'n integral, interdisciplinaria y preventiva, incidiendo en factores de promoci'n de la salud y prevenci'n de la enfermedad. )e precisa de un equipo de profesionales con diferentes abilidades, pero con ob"etivo comn& pediatra, enfermera, psic'logo, psiquiatra, nutricionista y odont'logo. Los adolescentes, enfrentan mltiples problemas, puesto que la misma adolescencia implica conflictos emocionales, y es menester que les brindemos el apoyo necesario para que puedan enfrentar con $ito esta parte de sus vidas El ec o de potenciar la sociabilidad, la capacidad para resolver problemas y la confian!a en uno mismo ayuda a prevenir problemas de salud mental como los trastornos del comportamiento, la ansiedad, la depresi'n o los trastornos ligados a la comida, "unto con otras conductas de riesgo como las ligadas a la vida se$ual, el consumo de sustancias o las actitudes violentas. Los profesionales de la salud deben contar con las competencias necesarias para relacionarse con gente "oven, detectar con prontitud problemas de salud mental y proponer tratamientos que incluyan asesoramiento, terapia cognitiva conductual y, cuando convenga, medicaci'n psicotr'pica.

ACNE JUVENIL La adolescencia es la etapa de la vida que est compuesta por una serie de eventos que marcan el paso de la ni*e! a la vida adulta+ uno de ellos es la dimensi'n de los cambios fsicos. ,urante la adolescencia, el desarrollo fsico es tambin desarrollo de la identidad adulta en cuanto a imagen corporal y autoestima. El acn es un problema de salud muy importante en los adolescentes pues aunque no es una enfermedad que amena!a la vida, tiene un gran impacto psicosocial por la implicancia esttica, pues puede ser motivo para discriminaci'n por los grupos y llegar a la autoagresi'n por el problema psicol'gico que puede desencadenar+ lo anterior inicia con bromas, comentarios destructivos, apodos y marginaci'n por parte de los compa*eros de colegio o escuela. -ien es sabido, que durante la adolescencia, la imagen corporal es de suma importancia para que la persona mantenga su autoestima alta. 1. DEFINICION El acn es una enfermedad folicular en la cual, la principal anormalidad es la obstrucci'n y distensi'n de la unidad pilosebcea. El acn representa actualmente una de las patologas dermatol'gicas ms frecuentes. Afecta en torno al ./0 de los adolescentes, con un pico m$imo de incidencia entre los 12 y 13 a*os en las mu"eres y entre los 14 y 15 a*os entre los varones, en relaci'n con el inicio de la pubertad.

2. FISIOPATOLOGA

Factores patognicos En la patogenia del acn es menester considerar cuatro factores bsicos& 1. Aumento de la secreci'n sebcea. 6. 7iperqueratosis ductal con obstrucci'n del folculo pilosebceo. 8. 9oloni!aci'n bacteriana por P. acnes. 2. :nflamaci'n secundaria. La e$istencia de una alta concordancia en gemelos demuestra que e$iste una predisposici'n gentica a padecer acn+ incluso, alrededor de la mitad de los escolares con acn sus padres tambin lo presentan. La ra!a negra y "aponesa muestra una incidencia menor que la ra!a blanca. La lesi'n inicial, el microcomed'n, es el resultado de la obstrucci'n de los folculos sebceos por un e$ceso de sebo "unto con clulas epiteliales descamadas procedentes de la pared folicular ; iperqueratosis ductal<. Estos dos factores causan lesiones no inflamatorias como los comedones abiertos ;puntos negros o barrillos< y los microquistes o comedones cerrados. =na bacteria anaerobia, el P. acnes, ; Propionebacterium Acns) prolifera con facilidad en este ambiente y provoca la aparici'n de mediadores de la inflamaci'n.

La causa de la iperproliferaci'n de queratinocitos y las anormalidades de diferenciaci'n y descamaci'n es desconocida, pero parece e$istir un aumento de la respuesta acia los andr'genos que produce la iperplasia de la glndula sebcea con la seborrea y la descamaci'n folicular caractersticas del acn. La obstrucci'n causa la formaci'n de un microcomed'n que puede evolucionar acia un comed'n o una lesi'n inflamatoria. Propionibacterium acnes es un bacilo grampositivo anaerobio que coloni!a el ducto folicular, por el ambiente rico en clulas foliculares y sebo, y prolifera en la piel de los adolescentes que presentan esta patologa Este microorganismo contribuye al desarrollo de la inflamaci'n pues las lipasas que posee degradan los triglicridos del sebo a cidos grasos libres, que irritan la pared folicular+ de tal manera que el epitelio folicular es

invadido por linfocitos y al producirse la ruptura del folculo, se libera el sebo, los microorganismos y la queratina dentro de la dermis+ clnicamente si la ruptura ocurri' superficialmente aparecen ppulas y pstulas, en tanto si lo ace en la dermis profunda determina la aparici'n de n'dulos y quistes. Los neutr'filos, linfocitos y clulas gigantes tipo cuerpo e$tra*o se acumulan y producen ppulas eritematosas, pstulas y edema caractersticos del acn inflamatorio.

El acn inicia en el perodo prepuberal, cuando las glndulas suprarrenales maduran e incrementa la producci'n de andr'genos+ luego, con el desarrollo de las g'nadas, la producci'n de andr'genos aumenta an ms, de la misma manera que la actividad de las glndulas sebceas ;principalmente locali!adas en la cara y el tronco<. La mayora de los pacientes tiene iperreactividad a los andr'genos, ms que sobreproducci'n de los mismos+ aunque el acn frecuentemente se desarrolla en los pacientes que tienen e$ceso de andr'genos.

3. HISTOPATOLOGA El microcomed'n, precede a las lesiones clnicas del acn y es un trmino istopatol'gico. Es la lesi'n ms preco! y se caracteri!a por una moderada distensi'n del folculo producida por la descamaci'n de las clulas queratini!adas, con una angosta apertura folicular en la epidermis, casi imperceptible. En el comed'n cerrado, el grado de distensi'n folicular est aumentado y toma un aspecto de estructura qustica compacta, con un contenido espeso, constituido por restos de queratinocitos, pelos y bacterias. La pigmentaci'n oscura, casi negra que caracteri!a al comed'n abierto es melanina, producida en la porci'n apical del epitelio del comed'n y transferida a los queratinocitos. 9on el progreso de la afecci'n aumenta el adelga!amiento de la pared folicular y se produce la ruptura que permite el paso a la dermis del contenido constituido por queratinocitos, pelos y bacterias. Este es altamente inmunognico, e induce la respuesta inflamatoria. En el infiltrado focal inicial perivascular y periductal, las clulas predominantes son los linfocitos >.

4. TIPO DE LESIN ?esulta fundamental diferenciar las lesiones inflamatorias de las no inflamatorias, as como tambin definir la lesi'n predominante.

Lesiones no inflamatorias Entre las lesiones no inflamatorias, los comedones cerrados o microquistes son el elemento ms caracterstico, y lo que define al acn ;@igura 6<. (or el contrario, los comedones abiertos o barrillos no se encuentran siempre ni acostumbran a presentar cambios inflamatorios. )u aspecto es debido a la compactaci'n de clulas foliculares en el ducto y a la o$idaci'n del sebo y la melanina, no a la suciedad.

Lesiones inflamatorias: Las lesiones inflamatorias incluyen, ppulas, pstulas ;@igura 8<, n'dulos, quistes ;@igura 2< y posteriormente cicatrices. Estas ltimas no siempre van ligadas a una manipulaci'n impulsiva de las lesiones ni tampoco a la gravedad del acn

5. LOCALIZACIN Y EXTENSIN DE LAS LESIONES 9asi todos los acnicos presentan lesiones en la cara, y apro$imadamente la mitad las presentan en la espalda y pec o. )'lo un 10 de ellos tiene lesiones severas en tronco sin afectaci'n facial. El acn afecta casi fundamentalmente a la cara ;550<, pero tambin a la espalda ;4/0< y pec o ;1A0<. (or tanto, no debemos limitarnos a la inspecci'n facial nicamente. 6. FACTORES ASOCIADOS E$isten algunas variantes clnicas de acn secundarias a factores e$'genos& B Acn e$coriado& suelen ser mu"eres con trastornos psicol'gicos que pin!an su piel e$acerbando incluso las lesiones ms leves. B Erupciones acneiformes por frmacos& corticoides orales y t'picos ;acn esteroideo<, andr'genos, fenitona, fenobarbital, isoniacida, rifampicina y otros. B Alteraciones endocrinas& sndrome del ovario poliqustico, sndrome de 9us ing y sndrome adrenogenital pueden inducir acn.

B Acn e$'geno& por cosmticos, aceites, alquitranes, clorados e incluso traumatismos ;acn mecnico<.

idrocarburos

. TERAP!UTICAS El tratamiento del acn debe ir dirigido a corregir los factores etiol'gicos implicados+ es decir, regular la secreci'n sebcea, evitar la obstrucci'n folicular y formaci'n de comedones y eliminar la proliferaci'n bacteriana y la inflamaci'n. El enfoque teraputico a de ser individuali!ado, considerando la forma clnica del acn y su gravedad, las circunstancias sociales del paciente, edad, se$o y la percepci'n de la enfermedad por parte del adolescente. =na terapia pactada y consensuada con el propio adolescente incrementar el grado de ad esi'n teraputica y por tanto las posibilidades de $ito. As pues, el pediatra del Equipo de Atenci'n (rimaria representa el especialista ms accesible e id'neo para atender la mayora de los casos de acn "uvenil+ reali!ando un aborda"e diagn'stico-teraputico preco! y con un estrec o seguimiento evolutivo que garanti!ar unos resultados satisfactorios, minimi!ando la posibilidad de secuelas fsicas yCo psicol'gicas. Medidas generales: D E$plicar al paciente claramente la naturale!a de la enfermedad, los posibles efectos adversos de la terapia y su duraci'n abitualmente prolongada, para evitar las e$pectativas a corto pla!o y el abandono teraputico. D ,etectar posibles factores agravantes o predisponentes ;medicamentos, sustancias qumicas...<. D ,esaconse"ar la manipulaci'n de las lesiones e insistir en una adecuada limpie!a e igiene cutnea. D Evitar el uso de cosmticos comedognicos ;cremas, lociones, geles, maquilla"es...< y recomendar como alternativa interesante los cosmticos libres de grasa ;#oil-free%<. TRATAMIENTO TPICO Est indicado en formas leves y moderadas, tanto no inflamatorias como inflamatorias. La elecci'n de la formulaci'n ;presentaci'n< viene determinada por el tipo de piel y preferencias personales& gel o soluci'n para pieles grasas, crema para secas y loci'n para grandes superficies. La aplicaci'n debe reali!arse sobre todo el rea afecta, no s'lo sobre las lesiones. Algunos tratamientos t'picos pueden ser irritantes inicialmente, produciendo sequedad cutnea que puede minimi!arse con una crema idratante no comedognica, #oil-free%. 9onviene utili!ar una concentraci'n ba"a del principio activo durante los primeros das, indicando al paciente lavar la !ona aplicada al cabo de algunas oras. La tolerancia de la piel va aumentado con tiempo.

P"#$%&'( '" )"*+(&,( Es un agente o$idante con acci'n bactericida, comedoltica moderada y antiinflamatoria. )e comerciali!a en forma de pomada, gel, crema y soluci'n "abonosa a concentraciones del 6,A, A y 1/0. La reducci'n de la inflamaci'n, su principal efecto, se consigue incluso a ba"as concentraciones+ por lo que, ante la falta de respuesta en acn leve o moderado, generalmente es preferible asociar otro antiacneico comedoltico que incrementar la concentraci'n. (uede producir ocasionalmente eritema, descamaci'n o irritaci'n ;peeling< y el 1-60 pacientes presentan dermatitis alrgica de contacto. :nicialmente, se aplica una ve! al da, y si se tolera bien dos veces al da+ aunque es conveniente no aplicarlo simultneamente con otros preparados t'picos para evitar irritaciones. 9onviene advertir al paciente que el per'$ido de ben!oilo puede decolorar el cabello y la ropa. -.&'( /+",/&.( Es un in ibidor competitivo de la conversi'n de testosterona en Ade idrotestosterona. >iene efecto bactericida ;sobre (. acnes y ). epidermidis< y queratoltico. )e aplica al 6/0 y puede producir irritaciones ;aunque con menor frecuencia que el per'$ido de ben!oilo< y e$cepcionalmente fotosensibili!aci'n. A,0/12&'#(%&3.&'(4 )on cidos orgnicos naturales ;cido glic'lico, lctico, ctrico, mlico.< que rompen la co esi'n de los queratinocitosy producen un efecto #peeling% superficial. :ndicados sobre todo en acn comedognico. El ms utili!ado es el cido glic'lico al A y 1/0 en crema, gel o soluci'n, 1-6 veces diarias. )us efectos irritantes son escasos. R"5&*(&'"4 5$6&.(4 )on derivados naturales o sintticos de la vitamina A. En Espa*a, se comerciali!an el cido retinoico al /,/6A, /,/A y /,10, la isotretinona y el adapaleno ;este ltimo con actividad retinoide-liEe<. )u efecto fundamental es anti-comedognico, evitando la formaci'n del tap'n c'rneo en el canal folicular. Los retinoides estn indicados especialmente en el acn de predominio comedognico y ppulopustuloso leve. (ueden combinarse con antibi'ticos t'picos a diferentes oras del da. )uelen tardar en mostrar resultados de 4 a16 semanas y adems se debe advertir al paciente que su acn puede empeorar inicialmente. )us efectos adversos ms comunes son seme"antes a una quemadura solar leve ;irritaci'n local, sequedad, quema!'n y eritema<. (ara minimi!arlos, especialmente en pacientes con piel muy sensible, se pueden usar inicialmente cada 6-8 noc es, incrementando la frecuencia asta una aplicaci'n diaria. >ambin, pueden producir fotosensibilidad, por lo que se debe recomendar su aplicaci'n nocturna, utili!ar fotoprotectores y evitar la e$posici'n solar.

Los retinoides son teratognos y estn contraindicados durante el embara!o. En aquellas mu"eres en edad frtil que reciban dic a terapia se recomendar utili!ar un mtodo de anticoncepci'n efectivo. A*5&)&$5&.(4 5$6&.(4 Adems de su efecto bacteriosttico o bactericida frente a (. Acnes, tienen un efecto antiinflamatorio directo. )on tiles en las formas leves y moderadas de acn inflamatorio, pero son poco eficaces en los comedones noinflamatorios. Eritromicina al 60 y clindamicina al 10 son los antibi'ticos t'picos ms ampliamente utili!ados, ya que las tetraciclinas pueden manc ar la piel y la ropa de amarillo. (ueden usarse 1 ' 6 veces al da, pero suelen obtenerse me"ores resultados si se aplican 1 ve! al da en combinaci'n con per'$ido de ben!oilo u otros agentes queratolticos. O5#(4 /7"*5"4 5$6&.(4 El lavado con un "ab'n suave o un limpiador antes de la aplicaci'n de los preparados t'picos contribuye a eliminar el e$ceso de sebo superficial y los detritus celulares, actuando como agentes coadyuvantes en el tratamiento del acn. Los me"or tolerados son los "abones neutros o cidos. La igiene facial conviene reali!arla dos veces diarias. Los preparados que contienen sulfuros y cido saliclico presentan abitualmente una eficacia inferior al resto de tratamientos t'picos ms modernos. )in embargo, el cido saliclico puede ser una opci'n en algunos pacientes con acn co medoniano que no toleran los retinoides. Los limpiadores abrasivos y el frotado vigoroso estn contraindicados, ya que pueden agravar el acn, promoviendo el desarrollo de lesiones inflamatorias. TRATAMIENTO I T!MICO

A*5&)&$5&.(4 (#/,"4 )on efectivos en el acn inflamatorio, pero no en el comedoniano puro, ya que no in iben la secreci'n sebcea ni alteran la composici'n del sebo. >ienen efecto bacteriosttico y contribuyen a in ibir la quimiota$is de neutr'filos, generando un efecto antiinflamatorio. )e reservan generalmente para las formas severas, debido al desarrollo de resistencias y por sus potenciales efectos adversos sistmicos. )us posibles indicaciones son& D @racaso o falta de aceptaci'n del tratamiento t'pico en acn leve y moderado+ D )i la afectaci'n de ombros, pec o o espalda dificulta la aplicaci'n t'pica+ o D )i e$iste riesgo elevado de cicatrices o cambios pigmentarios. Las resistencias a los antibi'ticos se estn incrementando en todo el mundo.

La eritromicina es la primera en frecuencia e incluso muc as de estas cepas tambin son resistentes a clindamicina. La resistencia a tetraciclinas es menos comn, pero si la presentan suele ser cru!ada con do$iciclina. )in embargo, e$isten escasas evidencias de que el fracaso teraputico sea ms frecuente cuando e$isten cepas con resistencia in-vitro demostrada, dado que la eficacia clnica de los antibi'ticos a demostrado ser mayor que la respuesta in vitro+ por tanto, no estn indicados estudios microbiol'gicos de rutina. La ausencia de respuesta tras 6 meses de terapia o el empeoramiento del acn puede indicar la aparici'n de resistencias bacterianas o, ms raramente, el desarrollo de una foliculitis por Fram-negativos ;(roteus, Enterobacter, (seudomona o Glebsiella<. En general, se debe esperar 6 meses antes de asumir un fracaso teraputico. Aunque an es discutido, parece recomendable mantener la terapia antibi'tica oral al menos 4 meses, si la respuesta clnica es favorable. Algunos autores recomiendan ciclos de antibi'ticos orales de 4 meses asta conseguir la respuesta m$ima, seguido de un tratamiento t'pico de mantenimiento con per'$ido de ben!oilo o retinoides ;para reducir las posibles cepas resistentes<. Ho obstante, sern necesarios ms estudios para determinar las me"ores opciones teraputicas y su duraci'n. B Tetraciclinas: son los antibi'ticos de elecci'n, aunque estn contraindicados en gestantes o mu"eres con e$pectativas de embara!o y en ni*os menores de 1/ a*os, pues producen alteraciones 'seas y pigmentaci'n dentaria. Los ms utili!ados son do$iciclina y minociclina, a dosis de 1// mgCda, mantenidos 6-8 meses y despus se reduce dosis segn respuesta clnica. 9omo efectos adversos, pueden producir fotosensibilidad, pigmentaci'n dentaria e ipertensi'n intracraneal benigna ;pseudotumor cerebri<. La minociclina, adems, causa trastornos gastrointestinales, v'mitos, cefalea, mareos, vrtigos y ata$ia. >picamente, produce pigmentaci'n a!ulada de las cicatrices previas de acn y ms raramente coloraci'n negru!ca de la piel sana y mucosas. La do$iciclina no produce pigmentaci'n cutnea ni alteraciones vestibulares y presenta similar eficacia clnica. " Eritromicina: es de segunda elecci'n en caso de intolerancia, alergia o falta de respuesta a tetraciclinas. )e emplea a dosis de 1 gCda, repartida en dos tomas, reduciendo la dosis segn respuesta. >iene menor eficacia que las tetraciclinas y causa frecuentes molestias gastrointestinales. =na alternativa sera la Iosamina, macr'lido con espectro de acci'n y efecto teraputico similar. R"5&*(&'"4 (#/,"48 &4(5#"5&*(9*/ El cido 18 cis-retinoico es un derivado de la vitamina A cuya acci'n radicaen reducir significativamente la secreci'n sebcea, la cornificaci'n ductal y la inflamaci'n.

El efecto sebosttico y comedoltico de la isotretinona persiste durante a*os despus de suspender el tratamiento, consiguiendo en muc os pacientes remisiones completas durante a*os. La posologa empleada es de /,A-1 mgCEgCda segn la gravedad y locali!aci'n del acn, asta alcan!ar una dosis total acumulada de 16/ mgCEg. ,e ec o, recientes investigaciones parecen demostrar que dosis totales acumuladas superiores a 16/ mgCEg se asocian a u na alta tasa de curaci'n del acn sin recadas. La duraci'n del tratamiento suele ser de 2-4 meses, aunque algunos pacientes precisan asta 1/ meses de terapia para conseguir una remisi'n. La isotretinona constituye un tratamiento muy efica! en casos de acn intenso, acn moderado resistente a otros tratamientos y aqullos con gran tendencia a formar cicatrices. Es necesario reali!ar una minuciosa selecci'n de los pacientes a tratar, dado que los efectos secundarios son numerosos& pseudotumor cerebri ;contraindica su asociaci'n con tetraciclinas<, cefaleas, polialtralgias, mialgias, fotosensibilidad y sequedad cutnea, emeralopia, vulvitis, depresi'n, elevaci'n de los niveles de colesterol y triglicridos ;no suele ser necesario reducir dosis ni suspender tratamiento< e ipertransaminasemias. Es recomendable reali!ar una analtica que incluya colesterol, triglicridos y transaminasas al inicio del tratamiento y despus de un mes. El principal inconveniente de la isotretinona oral es su elevada teratogenicidad, por que se debe reali!ar un test de embara!o inicialmente y no comen!ar el tratamiento asta el da 6 del siguiente perodo. Las mu"eres en edad frtil debern tomar anticonceptivos orales antes del inicio de la terapia y mantenerlo asta 6 meses despus de suspenderla, ya que el efecto terat'geno persiste un mes despus de suspender la isotretinona. A pesar de su elevado coste, los retinoides orales an demostrado ser altamente efectivos y rentables a largo pla!o, e indudablemente an supuesto una verdadera revoluci'n en el tratamiento del acn. T#/5/:&"*5( 2(#:(*/, ,e elecci'n en adolescentes con acn e iperandrogenismo ;sndrome del ovario poliqustico, sndrome )A7A& seborrea, acn, irsutismo, alopecia andro gentica femenina< y tambin en aqullas sin respuesta clnica tras 8 meses de terapia antibi'tica, aunque no presenten alteraciones ormonales detectables. )e utili!a el acetato de ciproterona asociado a estr'genos ;etinilestradiol<, con el ob"etivo de frenar la acci'n andr'gnica a nivelperifrico. )olo est indicado en mu"eres J1A a*os y con 6 a*os de menarquia, al menos. C(#5&.(&'"4 (#/,"4 Los corticoides orales estn indicados como coadyuvantes en el tratamiento del acn en lo siguientes supuestos& 9uando el estudio ormonal confirma una elevada liberaci'n andr'genos suprarrenales ;se administrarn a ba"as dosis<. de

K en el acn grave con afectaci'n del estado general ;a dosis altas y ciclos cortos para reducir el componente inflamatorio del acn n'dulo-qustico o del acn fulminans<.

O;ESIDAD EN EL ADOLESCENTE 1. D"0&*&.&$*8 La obesidad es un e$ceso de grasa corporal que por lo general, y no siempre, se ve acompa*ada por un incremento del peso del cuerpo >ambin se define como un e$ceso en la proporci'n de grasa corporal, que en los adultos se mide con el ndice de masa corporal ;:L9<, que es un buen predictor de desarrollo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por enfermedad coronaria, pero en los ni*os es ms difcil de determinar+ por esto, en ellos se usa el :L9 sobre el percentil 5A ;p5A< como criterio diagn'stico de obesidad, considerndose el :L9 entre .A y 5A como sobrepeso y el incremento mayor a 2 puntos de :L9 en un a*o o mayor a 6,A en seis meses, como signo de alarma. 2. E5&(,(79/8 La obesidad es un trastorno multifactorial en cuya etiopatogenia estn implicados factores genticos, metab'licos, psicosociales y ambientales. (ero ay que tener en cuenta que la rapide! con que se est produciendo el incremento de su prevalencia parece estar ms bien en relaci'n con factores ambientales. Es as que para desarrollar la obesidad es necesario el efecto combinado de la predisposici'n gentica a este trastorno y la e$posici'n a condiciones ambientales adversas. 9lsicamente est establecido que si ambos padres son obesos el riesgo para la descendencia ser de 45 a ./ 0+ cuando solo uno es obeso ser 21 a A/ 0 y si ninguno de los 6 es obeso el riesgo para la descendencia ser solo del 5 0. Marios investigadores se*alan la e$istencia de otros factores ambientales predisponentes a la obesidad como el destete temprano del lactante, insuficiente uso de la lactancia materna, la agalactia preco! antes del tercer mes de vida, el consumo de ms de un litro de lec e en el da. >ambin se mencionan la formaci'n de malos bitos en la alimentaci'n como la ausencia de desayuno, ingesti'n de grandes cantidades de alimentos en las ltimas oras del da, comer muy rpido, ingesti'n de alimentos con e$ceso de grasa o a!cares simples. Es por ello que en los ltimos 6/ a*os el incremento de la prevalencia de la obesidad solo puede ser e$plicado por los factores ambientales al e$istir una epidemia de inactividad.

3. E6&'":&(,(7&/8 La prevalencia de la obesidad se a ido incrementando en las ltimas dcadas, considerndose una epidemia global y es la enfermedad no transmisible ms prevalente en el mundo. La obesidad en adolescentes es un problema de salud pblica que va en aumento a nivel mundial. La obesidad m'rbida en este grupo de edad a creado la generaci'n e$tra-e$tra grande. La obesidad m'rbida es una condici'n muy seria, llena de comorbilidades graves, que acortan la esperan!a y la calidad de vida. La obesidad en Estados =nidos es a ora la segunda causa ms frecuente de muerte con 8//,/// decesos por a*o, lo que equivale al 120 de todos los fallecimientos y tiene un costo estimado de 68. billones de d'lares. En (er tambin son alarmantes los ndices de obesidad en adolescentes y adultos. En algunos pases latinoamericanos, las tasas de sobrepeso y obesidad son similares a las de EE.==. En Argentina, un estudio reali!ado por el Linisterio de )alud de la Haci'n ba"o el programa materno infantil, informa una prevalencia de obesidad de 1/,.0 en los ni*os de / a 62 meses ;rango 3-14,3< y de 3,/80 entre los de 62 a 36 meses. Ntro estudio reali!ado en Argentina, en varones de 1. a*os, inform' una prevalencia de sobrepeso y obesidad de 15,A0 y de 2,10, respectivamente. 4. C(:6,&./.&(*"48 Los ni*os con obesidad tienen repercusi'n en toda la economa que implica alteraciones en diferentes subsistemas, por lo cual muc os especialistas mencionan el )ndrome Letab'lico que incluye adems de la obesidad, a la ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, elevaci'n de las L,L y ML,L, disminuci'n de las 7,L, iperuricemia y aumento de la resistencia a la insulina. Ho es por tanto un trastorno nico, por el contrario se acepta que es un grupo eterogneo de trastornos asociados que repercuten grandemente en la morbilidad y mortalidad de las poblaciones. a travs de altas incidencias de diabetes tipo ::, ipertensi'n arterial, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades cardiovasculares ;:AL<, algunos tipos de cncer y apnea obstructiva del sue*o, entre otras. La mayora de los signos dism'rficos, alteraciones dermatol'gicas y deformidades esquelticas encontradas fueron las relacionadas con el desarrollo de la obesidad e$presado en su tipo m'rbido. Entre las alteraciones dermatol'gicas se observaron con mOs frecuencia la acantosis nigricans, y lesiones de intertrigo. Las deformidades esquelticas mas frecuentes fueron el genus valgus y los pies planos en sus diferentes grados. )on suficientes 4,A/ a 5 Gg. de mOs para provocar arcos planos o inflamaci'n de la placa de crecimiento en los talones se*alP 7aycocE, quien tambiQn afirma que solRa ver ese dolor de pie en ni*os muy activos y que a ora los sufren cada ve! ms los c icos con sobrepeso. Lo que estO claro es que los problemas en los pies de los ni*os obesos pueden provocar un circulo difcil de abandonar, lo que a su ve! dificulta ba"ar de peso. Las complicaciones mas comunes son& A .(#5( 6,/+( ;para el ni*o o el adolescente<

- (roblemas psicol'gicos - Aumento de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular - Asma - ,iabetes ;tipo 1 y 6< - Anormalidades ortopdicas - Enfermedad del gado A ,/#7( 6,/+( ;para el adulto que era obeso de ni*o o adolescente< - (ersistencia de la obesidad - Aumento de los factores de riesgo cardiovascular, diabetes, cncer, depresi'n, artritis - Lortalidad prematura 5. D&/7*(45&.(8 El mtodo diagn'stico utili!ado se basa en estndares internacionales de ndice de masa corporal ;:L9< para edad, calculado como peso ;Gg.< dividido por la talla al cuadrado ;m6<. Estos estndares se desarrollaron para ni*os y adolescentes y se corresponden con la clasificaci'n de sobrepeso y obesidad para adultos de la Nrgani!aci'n Lundial de la )alud ;NL)< donde el punto de corte para sobrepeso es de 6A de :L9 y el de obesidad es de 8/. 9on esta premisa un subgrupo de e$pertos de la NL) ;:nternational Nbesity >asE @orce< desarroll' estndares de :L9 para la poblaci'n peditrica basados en los mismos puntos de corte. (osteriormente, stos se trasladaron a su equivalente para cada edad, con el beneficio adicional de ser utili!ables internacionalmente. (or esto, en ellos se usa el :L9 sobre el percentil 5A ;p5A< como criterio diagn'stico de obesidad, considerndose el :L9 entre .A y 5A como sobrepeso y el incremento mayor a 2 puntos de :L9 en un a*o o mayor a 6,A en seis meses, como signo de alarma. 6. T#/5/:&"*5(8 Los mtodos de tratamiento tradicionalmente aceptados en consensos nacionales e internacionales en esta subpoblaci'n, nicamente prescriben dieta, e"ercicio y cambios en el estilo de vida, con resultados, modestos y temporales en forma universal. Actualmente se acepta que es una entidad de comple"o tratamiento de forma multidisciplinaria donde deben participar pediatras, nutricionistas, dietistas, psic'logos, comunicadores sociales y maestros entre otros tcnicos y profesionales que traba"en para modificar los factores de alimentaci'n y estilos de vida u otros factores causales. En el tratamiento diettico de la obesidad en ni*os y adolescentes es necesario observar que se deben satisfacer las necesidades de nutrientes para su crecimiento y desarrollo, lograr un cambio gradual del te"ido graso por te"ido magro, por lo cual no se deben usar dietas restrictivas. La principal estrategia para controlar la obesidad es la prevenci'n y el diagn'stico preco!. (uede prevenirse en la infancia, aunque no se sabe a ciencia cierta si ello va a evitar su presencia en la adolescencia o en la edad adulta, para ello es muy importante mantener la lactancia materna e$clusiva al menos asta los 2 meses, ya que el ni*o lactado al pec o controla me"or la cantidad de su ingesta, porque la saciedad no depende solamente del volumen ingerido sino

tambin del tipo y concentraci'n del alimento. Los mecanismos de saciedad en la lactancia natural estn asociados en gran medida con el contenido de grasa de esta.

ANOREXIA NERVIOSA Y ;ULI<IA ANOREXIA NERVIOSA 1. D"0&*&.&$*8 Es una enfermedad psicosomtica que se presenta de forma caracterstica en la adolescencia, y que afecta fundamentalmente a las mu"eres. En esencia se caracteri!a por una alteraci'n de la imagen corporal y un trastorno del comportamiento alimentario y del estilo de vida que lleva a los pacientes a prcticas de gran riesgo para la nutrici'n y para su vida. El trmino deriva del griego an;privaci'n< y rexis;apetito<, pero en realidad no e$iste prdida del apetito, sino que el paciente se niega a comer porque tiene un intenso temor a alimentarse y aumentar de peso. /. S=)5&6(48 (ueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o purgas dentro de los periodos de anore$ia& T&6( #"45#&.5&>(: se describe el cuadro clnico en donde la prdida de peso se consigue aciendo dieta, ayunando o reali!ando e"ercicio intenso. ,urante los episodios de anore$ia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni al uso de purgas. T&6( .(:6=,4&>(16=#7/5&>(: es cuando la persona recurre regularmente a atracones o purgas. La mayora de las que pasan por episodios de atracones tambin recurren a purgas, provocndose el v'mito o utili!ando diurticos, la$antes o enemas de una manera e$cesiva. :ndudablemente, aquellas "'venes con personalidad lbil pueden llevar inclusive a intentos de suicidio, por eso es importante diferenciar sobre qu base de personalidad se asienta el paciente con anore$ia para prever el pron'stico de la enfermedad. 2. E5&(6/5(7"*&/8 Los factores etiopatognicos son mi$tos& biol'gicos, psicol'gicos, familiares y sociales. La enfermedad se presenta de forma caracterstica en pacientes con un perfil psicopatol'gico especial. La personalidad pre m'rbida de la paciente ;mu"eres en la mayora de las ocasiones se caracteri!a, en general, por un cierto desequilibrio emocional entre sus diversas reas<. As, "unto a una inmadure! en el desarrollo de ciertas reas como la capacidad abstracta y el

lengua"e, presentan un retraso en el desarrollo cognitivo y, en particular se$ual propio de la adolescencia. El papel de los factores genticos se acepta que lo que se ereda en una cierta vulnerabilidad para el trastorno si se presentan otros factores asociados. Los neurotransmisoresSsistema noradrenrgico, sistema dopaminrgico y sistema serotoninrgico S y algunos neuropptidos S somatostatina y opioides end'genos- estn implicados tanto en el desencadenamiento como en el mantenimiento de determinados sntomas de la enfermedad, fundamentalmente los relacionados con la regulaci'n del apetito. Los factores ambientales desempe*an un papel fundamental, tanto en el mbito familiar como el sociocultural. As, se conoce el importante papel de la familia, asta el punto de que para algunos autores la terapia familiar es superior a la individual en menores de 1. a*os. En general el estereotipo de modelo familiar es madre dominante, rgida y ambivalente con comportamientos tanto de sobreprotecci'n como de intolerancia, padre pasivo e i"a dependiente de la madre. Ho obstante, este modelo no es constante y puede aparecer en familias que no se corresponden con este patr'n. Adems se considera que los patrones estticos actuales y el modelo de adolescente que difunden los poderosos medios de comunicaci'n tienen una gran responsabilidad en el incremento de la incidencia de la enfermedad que se observa en algunos estudios. En otras ocasiones son situaciones afectivas traumticas las que generan una situaci'n de desamparo e inseguridad, tras lo que se pone en marc a el proceso de control del propio cuerpo como elemento para me"orar la autoestima. En cualquier caso la e$istencia de un factor precipitante a sido mencionada por muc os autores como un criterio pron'stico favorable de la evaluaci'n de esta enfermedad.

<ODELO CORPORAL
S=4."65&)&,&' /' / ,/ :/,*=5#&.&$* S"%( ?:=@"#A I. <. C. C/:)&(4 6=)"#5/' P"#0"..&(*& 4:( O)4"4&>&'/ ' T.O.C. A*4&"'/'
E>&5/.&$* P#"(.=6/. &$* 6(# .="#6(B6" 4( 111111111 D&"5/ #"45#&.5&>/ A.5&>&'/' 094&./ R"*'&:&"*5( '"6(#5&>( S(.&"'/' . F/:&,&/ . G#=6(

C(*4".="*. &/4 )&(,$7&./4 C 64&.(4(.&/," 4

A.N .

3. E6&'":&(,(7&/ a. L/ P#">/,"*.&/ )egn el ,)L-:M >?, es de /.A de la poblaci'n y se presentan en adolescentes en edades cada ve! ms tempranas. En general los trastornos de la conducta alimentaria son ms prevalentes en mu"eres que en varones y constituye uno de los cuadros que se presentan con ms cotidianeidad en la consulta de los pediatras, clnicos, ginec'logos, psiquiatras, psic'logos y nutricionistas. b. L/ I*.&'"*.&/ es de cada 1 /// /// "'venes entre los 1A y 62 a*os, sufren anore$ia nerviosa. E$iste un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. c. E, C=#4( se refiere a un trastorno que lleva a la muerte a casi un 1/0 de los pacientes afectados, que se ace cr'nico asta en un 8A0 de los restantes y que en los dems de"a secuelas que afectan su comportamiento adaptativo en el rea laboral, social, familiar y se$ual. La edad promedio de inicio de la anore$ia nerviosa es de 13 a*os, y se e$tiende de los 12 a los 1. a*os. Es raro que apare!ca en mu"eres mayores de 2/ a*os. 4. F&4&(6/5(,(7&/ )e resume en el siguiente cuadro&

5. </*&0"45/.&(*"4 C,&*&./48 La mayora de los sntomas fsicos estn relacionados con la prdida de peso. En el interrogatorio se que"an del dolor abdominal, estre*imiento, e intolerancia al fro. ,urante el e$amen fsico se observa la sequedad de la piel, a veces como agrietada. Lanugo, que se locali!a especialmente en me"illa, cuello, la espalda, el antebra!o y el muslo. Esta caracterstica produce angustia en las pacientes con anore$ia y son frecuentes las consultas con el dermat'logo. El color amarillento de la piel se relaciona con la ipercarotinemia. Las manos y los pies de estos pacientes estn fros y presentan a veces una cierta cianosis, probablemente por vaso constricci'n generali!ada, ms manifiesta en aquellas !onas en que la piel es ms delgada y vasculari!ada, tales como la nari! y la ore"a. Las u*as se vuelven quebradi!as y no es raro que se produ!ca cada del cabello+ contrariamente, el pelo pubiano y a$ilar suelen conservarse. Algunas pacientes presentan bradicardia e ipotensi'n. A veces se observa edemas perifricos ;especialmente al recuperar el peso o de"ar de tomar la$antes y diurticos<. E$cepcionalmente se observan petequias, en general en las e$tremidades, indicadores de ditesis emorrgicas. (uede aber ipertrofia de las glndulas salivales, especialmente las glndulas par'tidas. Las personas que se producen el v'mito muestran erosiones dentales, y algunas presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el v'mito. A veces podemos encontrar una anemia normoctica, normocr'mica+ funci'n renal alterada ;asociada con des idrataci'n cr'nica e ipopotasemia<+ trastornos cardiovasculares ;por disminuci'n de la ingesta y la absorci'n de calcio, secreci'n reducida de estr'genos y secreci'n aumentada de cortisol<. Ntros de los sntomas que se presentan en las "'venes con anore$ia es la amenorrea que generalmente es consecuencia de la prdida de peso y la

mayora de veces es el sntoma que aparece ms tempranamente y muc as veces el que ms tarda en reaparecer.

6. D&/7*(45&.(8 Los criterios diagn'sticos de anore$ia nerviosa segn el ,)L :M- >? son& 1< Liedo intenso a engordar que no desaparece aunque se siga perdiendo peso, 6< alteraciones en la forma de percibir la propia forma, tama*o o peso corporal ;que"ndose de sentirse demasiado gordo, incluso cuando est demacrado, o creer que una parte es demasiado gordo, cuando resulta claro que el peso es insuficiente, 8< negarse a mantener el peso corporal por encima de un peso normal mnimo para la edad y la altura ;prdida de peso que conduce al mantenimiento de un peso corporal 1A0 T al peso esperado< y 2< en mu"eres ausencia de al menos 8 mestruaciones consecutivas cuando deban aberse presentado. En los pacientes mayores de 13 a*os, un ndice de masa corporal T 13,A tambin es indicativo. La AH se caracteri!a tambin por una actividad fsica e$cesiva a pesar de una inanici'n aparente+ la negaci'n del ambre, la preocupaci'n con la preparaci'n de la comida, que se acompa*a de conductas alimentarias e$tra*as y a menudo aplicaci'n y $ito acadmico. Antes del comien!o de la enfermedad muc os eran descritos como ni*os modelo. . H/,,/+7(4 '" L/)(#/5(#&(8 (odemos encontrar en el emograma de algunas pacientes leucopenia y anemia leve, rara ve! se observa trombocitopenia. A veces se detecta niveles altos de urea en sangre por des idrataci'n. )e registra a menudo ipercolesterolemia. Las pruebas de la funci'n eptica se allan a menudo aumentadas. A veces se encuentra disminuci'n de magnesio, f'sforo e iperamilasemia. Los v'mitos inducidos pueden provocar alcalosis metab'lica ;bicarbonato srico aumentado<, ipercloremia e ipotacemia+ las diarreas que aparecen por el uso e$cesivo por la$antes producen acidosis metab'lica. Las mu"eres presentan niveles sricos ba"os de testosterona. )e produce una regresi'n de e"e ipotlamo- ipofiso-gonadal en ambos se$os. En el e$amen de tiroides, los niveles sricos de tiro$ina ;>2< suelen estar en el lmite normal-ba"o y lo de triyodotironia ;>8<, disminuidos, lo que podra confundirse con ipotiroidismo, pero esta disminuci'n se produce a e$pensas de un aumento del cociente ventrculoCcerebro. D. T#/5/:&"*5(8 En muc as situaciones, en las cuales no se puede confiar en el tratamiento ambulatorio, est indicada la ospitali!aci'n mdica. El tratamiento psiquitrico ambulatorio intensivo est indicado si el paciente es autosuficiente para comer, es capa! de evitar el e"ercicio compulsivo, acepta el apoyo de otras personas y est muy motivado para recuperarse. El asesoramiento nutricional puede ayudar a determinar un peso sano ob"etivo y proporcionar a los pacientes y a sus familias con informaci'n

adecuada acerca de la dieta, los niveles de e"ercicio y los riesgos a corto y largo pla!o de los trastornos de la conducta alimentaria. Las medicaciones poseen un papel escaso. ;ULI<IA NERVIOSA 1. D"0&*&.&$*8 La bulimia es la ingesta e$cesiva de alimentos que despus se intentan compensar con conductas an'malas como v'mitos, abuso de la$antes y diurticos, o dietas restrictivas intermitentes lo que se acaba convirtiendo en una costumbre que modifica la conducta de la persona enferma. >anto la anore$ia nerviosa como la bulimia nerviosa una de las caractersticas esenciales es la alteraci'n de la percepci'n de la forma y del peso corporal. S=)5&6(48 )e las puede clasificar en bulimia nerviosa del tipo purgatorio y de tipo no purgatorio. En la de 5&6( 6=#7/5(#&(, el enfermo se provoca v'mito y ace uso de la$antes, diurticos y enemas durante el episodio. En la 5&6( *( 6=#7/5(#&( no usa las tcnicas compensatorias inapropiadas antes mencionadas, pero si utili!a el ayuno y el e"ercicio intenso. Feneralmente las bulmicas se sienten avergon!adas por su conducta e intentan ocultar sus sntomas. Los atracones se reali!an a escondidas o lo ms disimuladamente posible. Los episodios pueden o no aberse planeado con anterioridad y se caracteri!an por una rpida ingesta de alimentos- estos alimentos son de alto contenido cal'rico ;son grandes consumidores de dulces<. Los atracones pueden durar asta que el individuo no pueda ms, inclusive puede llegar a sentir dolor por la plenitud. (resentan estado de nimo disf'rico, o situaciones interpersonales estresantes+ el ambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. 2. P#">/,"*.&/8 Feneralmente se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El 5/0 son mu"eres+ se presenta ms en personas que viven en pases desarrollados y se tiene poca informaci'n acerca de la prevalencia de este trastorno en otras culturas. La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y las "'venes adultas es apro$imadamente del 1 al 80. Entre varones, la prevalencia es 1/ veces menor. En Ladrid estudios encontraron una prevalencia 1,6A0 para la bulimia en adolescentes 3. E5&(,(79/8 Los factores que predisponen a esta patologa se resumen en el siguiente esquema&

4. D&/7*$45&.( Los criterios ,iagn'sticos del ,)L-:M->? son los siguientes& (resencia de atracones recurrentes. Esto implica que& 9onsumen rpidamente una gran cantidad de comida ;atrac'n< en un corto periodo de tiempo ;menos de dos oras<. )ienten que les falta el control de su comportamiento alimentario durante los atracones. 9onductas compensatorias inapropiadas. >oman medidas regularmente para impedir la ganancia de peso, tales como el v'mito provocado, el abuso de la$antes o diurticos, regmenes estrictos, ayunar o practicar e"ercicio vigoroso. (ueden seguir un rgimen estricto entre los atracones, o pueden acer una cantidad e$cesiva de e"ercicio. (ero si de este modo no controlan el peso, recurren a mtodos ms peligrosos para reducir su peso. (ueden lograrlo inducindose el v'mito o tomando grandes cantidades de la$antes. Ls de la mitad de los pacientes con bulimia induce el v'mito durante y al final de cada atrac'n. Algunos bulmicos encuentran que el v'mito les produce tanto #alivio% que se dan el atrac'n para luego poder vomitar. )e dan como promedio al menos dos atracones por semana durante por lo menos tres meses. >ienen una preocupaci'n e$agerada por su peso y forma corporal. 5. D&/7*$45&.( D&0"#"*.&/, En cuanto al diagn'stico diferencial, debemos considerar& 9uando e$iste el cuadro de anore$ia nerviosa de tipo compulsivo-purgativo, que se caracteri!a tambin por atracones, no se debe establecer el diagn'stico adicional de bulimia nerviosa. El "uicio clnico y los datos precisos del interrogatorio que conforman la istoria clnica nos permitirn establecer si se trata de una anore$ia nerviosa del

tipo compulsivo-purgativo o de una bulimia nerviosa. =no de los datos importantes es el peso del individuo& si est descendido en la proporci'n establecida anteriormente nos ar penar ms en una anore$ia y no en una bulimia, porque el peso en los pacientes con bulimia nerviosa es normal o est dentro de los lmites normales. La e$istencia o no de menstruaciones nos indicar el diagn'stico de amenorrea en las "'venes con anore$ia nerviosa y las perturbaciones menstruales ;menstruaciones irregulares< se observan con ms frecuencia en las bulmicas. Ho obstante, el profesional decidir el diagn'stico de uno u otro cuadro+ por ello debemos reali!ar un diagn'stico diferencial acerca de si nos encontramos frente a un cuadro de anore$ia nerviosa del tipo compulsivo-purgativo en remisi'n parcial o frente a un cuadro de bulimia nerviosa.

6. C,9*&./8 S9*5(:/4 094&.(48

S9*5(:/4 .(:6(#5/:"*5/, "48

S9*5(:/4 649E=&.(4 ?/,5"#/.&(*"4 .(7*&5&>/4A8

S9*5(:/4 64&.(6/5(,$7& .(48

@uertes dolores de cabe!a. (rdida del esmalte dental debido a los v'mitos. ?eglas irregulares. (rdida del cabello. M'mitos y diarreas. @luctuaciones del peso. Lareos debidos a la ipotensi'n ;tensi'n arterial ba"a<. Aumento de tama*o de las glndulas salivares, sobre todo de la par'tida. 9allosidades en la parte dorsal de las

9iclos dietaatrac'n. ,escontrol de impulsos, conductas desordenadas. 9onductas purgativas. =so de la$antes, diurticos, v'mitos provocadosU @alta de abilidades para enfrentarse a los problemas. (oco mane"o emocional. 9onducta

Lectura del pensamiento ;#cuando un c ico me mira s que est pensando que estoy gorda%<. (ensamiento dicot'mico ;#si no estoy delgada, entonces estoy gorda%<. 9atastrofismo ;#me e comido un caramelo, no tengo fuer!a de voluntad, soy dbil%<. (ensamiento mgico ;#si ba"o de peso podr ser

Autoestima ba"a. Ansiedad. @obia social. @obia a ganar peso. :rritabilidad. 9onductas autolesivas

manos ;debido a los traumatismos provocados por la dentadura<. Estre*imiento. Esofagitis. ,ebilidad muscular. 9alambres y parestesias.

alimentaria e$tra*a& comer a escondidas, ingerir gran cantidad de comidaU<. (esarse frecuentemente. Evitaci'n de e$posici'n del cuerpo ;se esconden en ropa amplia, visten de negro, evitan lugares como playas y piscinasU<. :nters por temas relacionados con la nutrici'n y el peso.

admirada por mis amigas porque estar delgada%<. Fenerali!aci'n e$cesiva ;#me e saltado la dieta, nunca podr llevarla bien%<. ,esconfian!a acia los dems. (ocas abilidades sociales.

. E%3:"*"4 '" L/)(#/5(#&( Las purgas conducen a alteraciones del equilibrio idroelectroltico ; ipopotasemia, iponatremia, ipocloremia<. El v'mito por prdida del cido clor drico puede determinar una alcalosis metab'lica ;bicarbonato srico elevado< y las diarreas por el uso e$cesivo de la$antes producen acidosis metab'lica.

D. T#/5/:&"*5(8 ,ado lo multifactorial de esta enfermedad en la cual convergen a su ve! factores sociales, culturales, familiares, del desarrollo, individuales y biol'gicos, el aborda"e y tratamiento debe contemplar todas estas reas para ser efectivo. T#/5/:&"*5( *=5#&.&(*/,8 El primer paso es abordar las complicaciones mdicas causadas por la alimentaci'n deficitaria. La paciente con anore$ia nerviosa recibir una dieta con la inclusi'n de alimentos en forma progresiva evitando que se vuelvan obesas. Actualmente las terapias cognitivas-comportamentales recurren con $ito a la diversificaci'n alimentaria. )imultneamente con la restauraci'n de la salud nutricional, los pacientes necesitan rever sus estrec as y distorsionadas ideas acerca de su imagen corporal.

Los pacientes con bulimia nerviosa recibirn una dieta normocal'rica fraccionada para evitar periodos de restricci'n alimentaria porque favoreceran la aparici'n de atracones. T#/5/:&"*5( 64&.(,$7&.(8 E$isten criterios diferentes de aborda"e de acuerdo con la escuela psicol'gica en que se apoye la observaci'n del paciente. )e debe traba"ar en equipo multidisciplinario, tomando en cuenta aspectos clnicos de diagn'stico, nutricionales y psicol'gicos. El equipo multidisciplinario debe ser co erente en cada una de sus reas, ya que el cuadro de anore$ia nerviosa se caracteri!a por una disociaci'n mente-cuerpo muy marcada que suele reproducirse en espe"o en el equipo tratante, y se producen conflictos en la interrelaci'n profesional como lo ace la anor$ica con su familia. )e utili!a la terapia cognitiva con $ito en Europa y en Estados =nidos, sobre todo en aquellos pacientes que se allan internados en ospitali!aci'n total o parcial en ospital de da. La terapia familiar es considerada un recurso teraputico e$celente. )e a utili!ado muc o la terapia familiar sistmica, en la cual se considera a la "oven anor$ica como parte integrante de una familia psicosomtica. Estas familias tienen las caractersticas de ser aglutinadas, evitadoras de conflictos, sobreprotectoras y rgidas. T#/5/:&"*5( )&(,$7&.(8 La bulimia responde me"or a los agentes psicofarmacol'gicos que la anore$ia nerviosa Los antidepresivos tricclicos ;imipramina, desipramina 1A/-6// mgCda< :LAN ;fenel!ina& 4/-5/mgCda< :?)) ;fluo$etina 6/-4/mgCda<

CUADRO CO<PARATIVO8

;I;LIOGRAFIA

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