Manejo del Paciente en Choque

Definicin:
1. Es una desarticulacin brusca de maquinaria de la vida Samuel Gross, 1852. la

2. Es un sndrome de hipoperfusin tisular que conduce al metabolismo anaerobio.

3. Hipoxia + Metabolismo anaerbico = Muerte celular

ES UN ESTADO DE HIPOPERFUSION TISULAR GENERALIZADA

Perfusin
Es el aporte de oxgeno y otros nutrientes a las clulas de todos los rganos y sistemas, y la eliminacin efectiva del bixido de carbono y otros productos de desecho, como resultado de la circulacin adecuada de la sangre.

Metabolismo:
METABOLISMO AEROBIO: Utiliza O2 y produce energa.

METABOLISMO ANAEROBIO:

En ausencia de O2, utiliza CO2 y produce: Ac.Lctico + Ac. Pirvico = Acidosis Metablica Hiperkalemia, Muerte Celular.

Hipoperfusin
Es la circulacin inadecuada de sangre que produce un aporte insuficiente de oxgeno a las clulas, adems de la eliminacin inefectiva del bixido de carbono y otros productos de desecho.

Sensibilidad isqumica:
rganos Cerebro, Corazn y Pulmones Riones, Hgado y Aparato digestivo Tiempo 4 6 Min 45 90 Min 4 6 Hrs

Msculo, Hueso y Piel

Principio de Fick:
Los componentes necesarios :
1. 2. 3. 4.

Suficiente nmero de G.R.

Captacin de O2 por los G.R. a nivel pulmonar. Distribucin de los G.R. a las clulas tisulares. Descarga de O2 por los G.R. a las clulas

tisulares.

Hipoperfusin Hipoxia celular

Metabolismo anaerbico
Muerte celular Falla orgnica

Muerte del paciente

6-7

 Hipovolmico

Sangrado. Obstruccin Embolismo pulmonar, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin Distributivo Neurogenico, anafilctico, sptico Cardiogenico Falla de la bomba

 Externa
Heridas en tejidos blandos. Dao a vasos de gran calibre.

Interna
Cavidades corporales/espacios potenciales

Cavidad pleural Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Prdida sangunea intersticial por fracturas
6-12

Hueso
Costilla Radio o cbito Humero Tibia o peron Fmur Pelvis

Sangrado interno aproximado (mL)

0 125 250 500 500 750 500 1000 1000 2000 Masivo
6-13

Clase I
Cantidad de prdida sangunea (% Volumen sanguneo total) FC Latidos/minuto <750 ml (<15%) Normal o aumento mnimo Normal

Clase II
750-1500 ml (15-30%)

Clase III
1500-2000 ml (30-40%) >120

Clase IV
>2000 ml (>40%)

>100

>140

FV Ventilaciones/minuto

20-30

30-40

>35 Muy disminuid a Mnima

Presin sistlica (mmHg)

Normal

Normal

Disminuida

Uresis (ml/hr)

Normal

20-30

5-15

Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Chicago. 2012. American College of Surgeons

6-14

EL VOLUMEN SANGUINEO NORMAL DE UN ADULTO ES DE.

Conciencia
Alerta ligeramente ansioso

FC
Normal

Tension Pulso Respiracin Arterial

Normal Normal ligeram ente rpido Normal

Conciencia
Ansioso

FC
100

Tension Pulso Respiracin Arterial

Normal Dbil 20 - 30

Conciencia
Letrgico

FC
120

Tension Pulso Respiracin Arterial

Disminuida

Muy dbil

30 - 40

Conciencia
Inconsciente

FC
140

Tension Pulso Respiracin Arterial

Muy Ausente disminuida

35

Ocurre cuando hay una obstruccin fsica que impide el regreso de sangre al corazn.
Taponamiento Cardiaco
Embolismo Pulmonar Neumotrax a Tensin

Conciencia
Venas del cuello y las manos distendidas Ruidos cardiacos velados

Piel
Cianosis alrededor de la boca y la nariz

Tension Arterial
Disminuida

Pulso
Paradjico
Disminucin

Respiracin
Sonidos respiratorios normales

en la presin del pulso

Sangre en el saco del pericardio evita el llenado ventricular

Conciencia
Ansiedad

Piel
Plida ciantica
especialmente

Tension

Arterial
Alta

Pulso Respiracin
Dbil Disminucin en la saturacin de O2

alrededor de la boca y nariz Arritmias y/o

paro cardiaco

Dolor Torcico

Conciencia

Piel
especialmente

Tension Arterial

Pulso

Respiracin
Rpidas, con dolor

Ciantica Disminucin Paradjico

Ansioso
Venas del cuello y de las manos distendidas Trquea desviada

alrededor de la boca y nariz

 Distribucin anormal de la sangre debido a

vasodilatacin extrema o permeabilidad anormal de la vasculatura los dos.

Neurogenico Anafilctico

Sptico

Conciencia

Piel
De inicio, Tibia rosada y seca Tardo, plido y ciantico con moteado en reas declive

Tension Pulso Respiracin Arterial

Disminuid a Debil Lenta, superficial e irregular

Alteracion del estado de alerta

Conciencia
Ansioso Inflamacin de las membranas mucosas Edema Pulmonar

Piel
Urticaria

Tension Pulso Respiracin Arterial

Disminuida

Comezn
Petequia

Lento

Rpidas y superficiales Silbilancias/ crepitaciones

Rubicunda
Plida/ cianosis

Dificultad para respirar

Estridor Paro

Conciencia

Piel
Rosada (con fiebre) a plida y ciantica Petequias Purpura Descamami ento

Tension Pulso Arterial

Muy baja Debil

Respiracin
Disnea con cambios en sonidos respiratorios Tarda: edema pulmonar franco

Ansioso
Fiebre (excepto en algunos ancianos y peditricos)

Falla de la bomba mayormente causado por la destruccion del ventriculo izquierdo posterior a un infarto al miocrdio

 General Buen Manejo Prehospitalario Asegurar la Va area Administre altos flujos de O2 Controlar las hemorragias externas Iniciar acceso IV/IO De inicio con soluciones

cristaloides con Hextend Monitorice al paciente

Tipo-especfico Trate el mecansmo

Tratamiento para el Shock

Buen Manejo Medico Prehospitalario Ingreso al Hospital Adecuado e inicio de la Valoracin inicial

Sospecha Shock?
Asegurar la Va Area, O2, Ventile si es necesario. Mantener la temperatura Historia y examen fsico enfocado

Medidas de soporte general; Ajuste O2. IV, ECG, Oximetra de pulso

Hypovolemico? IV/IO con salina Hextend Preparar para sangre Obstructivo?
Neumo a Tension: Asegurar la VA Descompresin con aguja

Distributivo?
Neurogenico: Interconsulta a Neuro Inicio de drogas Consulte guia de toxicos Inicio de manejo en Edema pulmonar

Cardiogenico?
General: Alto flujo O2: IV /IO Monitoreo

Tratamiento para el Shock

Obstructivo?
Taponamiento Cardiaco: Consulta a QX ventana pericardica Embolismo Pulmonar: Alto flujo O2; Monitor ECG

Distributivo?
Anafilaxias: Broncodilatador para sibilancias Epinefrina para efectos severos en va area y cardiovasculares Dopamina como sea necesario Bolos de lquidos como se requiera Sepsis: Alto flujo O2 Bolos de Lquidos primero, despus dopamina. Monitore
Antibiograma y antibiotico especifico

Cardiogenico?
Atropina para bradicardia sinusal. Para otras bradicardias, marcapaso externo, adenosina, lidocana. Para taquicardias (despierto): sedacin y cardioversin. Dopamina Diureticos: Bolos con cristaloides; Monitore

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Circuito cerrado de comunicacin Mensajes claros Funciones y responsabilidad claras Conocer las propias limitaciones Compartir los conocimientos Intervenciones constructivas Revaluacin y resumen Respeto mutuo Filosofia: Together Everyone Archieves More Juntos Todos Logran Mas

A E

LE

LE

LE: Lder del equipo. A: Responsable de la va area. E: Enfermera. 1: Asistente. 2: Asistente.

Protocolo

Compresio nes torcicas

A B C D E

Va area permeable y control de la columna cervical Respiracin y ventilacin

A
B

Apertura de la va area

Circulacin y control de hemorragias Dficit neurolgico

Buena respiracin

Exposicin y control de la temperatura

A
EVALUACION PRIMARIA Va Area La va area es permeable? Si existen secreciones realice aspiracin de la va area En pacientes que estn inconscientes, mantenga la permeabilidad de la va area usando la maniobra de traccin de la mandbula O bien utilice un dispositivo mecnico de la va rea ya sea una cnula oro farngea nasofarngea

B
Buena respiracin

El paciente respira y Observe, escuche y sienta si la la ventilacin es respiracin es adecuada adecuada? En caso de ser necesario administre oxigeno suplementario con una mascarilla con reservorio En caso de ser necesario administre ventilacin mecnica positiva con un resucitador bolsa vlvula mascarilla

C
Circulacin

El paciente tiene pulso?

Verifique el pulso carotideo durante al menos 5 segundos pero no mas de 10 segundos

Si es necesario realice RCP

D
Desfibrilacin Si el paciente no tienen pulso, use un Administre descargas si es necesario DEA para verificar si el ritmo es desfibrilable? Despus de cada descarga reanude la RCP inmediatamente

A
EVALUACION SECUNDARIA Va area permeable con control de la columna cervical

La va area es permeable?
Esta indicado un dispositivo avanzado de la va rea?

Si aun existen secreciones realizar aspiracin de la va area Si el paciente traa collarn dejrselo y si no, colocarle uno Si es necesario utilice un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo mascarilla larngea, conbitubo o intubacin traqueal) Si es necesario realizar una cricotiroidotomia algn mtodo quirrgico para va area

B
Respiracin y ventilacin con manejo inicial de las lesiones del trax que pongan en peligro la vida La oxigenacin y la Administre oxigeno suplementario ventilacin son adecuadas? Se ha confirmado que el dispositivo para la va area Observe que el pecho del paciente se eleve, esta colocado mida la saturacin de oxigeno, utilice la correctamente? capnografia y verifique que el tubo este fijado. El tubo esta sujeto? Se estn monitorizando el CO2 espirado y la Sellar un neumotrax abierto saturacin de oxihemoglobina? Si es el caso, realizar descompresin torcica con aguja, tubo de trax pericardiocentesis

C
Circulacin y control de hemorragias Cul era el ritmo cardiaco inicial? Establezca un acceso IV/IO Se ha establecido un Si existen hemorragias externas cohbalas con acceso para la administracin de lquidos vendajes compresivos y/o con torniquete y frmacos?

Conecte al paciente a un monitor cardiaco de multiparametros Si es necesario administre los frmacos necesarios para tratar trastornos del ritmo, dolor, hipotensin, hipoglucemia Tome muestras de laboratorio

First
Acces Shock Trauma

Focused Abdominal Sonography Trauma

D
Dficit neurolgico con reconocimiento de las lesiones asociadas con una masa intracraneal
Busque: Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones El paciente es de trauma? (acidosis), Hipocalemia/hipercalemia, Hipoglucemia Hipotermia, El paciente es clnico?

Busque: Txicos, Taponamiento cardiaco, Tensin (neumotrax neumotrax), Trombosis pulmonar traumatismo
Realizar escala revisada de trauma

Tubo un paro cardiaco el paciente?

Puede el paciente Verifique las pupilas presentar un paro cardiaco?

E
Exposicin y control de la temperatura corporal El paciente presenta Busque fracturas y lesiones visibles lesiones visibles? Colocacin de sonda vesical y gstrica Estudios diagnsticos y radiolgicos (LPD, FAST, RX una TAC) Realizar historial SAMPLE Cubrir al paciente con una sabana trmica

F
EVALUACION TERCIARIA Examen fsico Cabeza, maxilofacial, cuello, columna, trax, abdomen, perin, recto, rganos genitales, musculo esqueltico y neurolgico. Tratamiento farmacolgico

Integracin de Diagnsticos?

Solicitud de interconsultas
Traslado a cuidados definitivos

Dr. Victor Hugo Pimentel Montejano dr_pimentell@hotmail.com