Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza

OJOS
Aspectos anatmicos: Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares. Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano) Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraos Conjuntiva: - bulbar: membrana que cubre la esclera. - palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos. Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial). Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea. Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta y hacia lateral). Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis). Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo. Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es

transparente y puede modificar su curvatura por accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris. Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular. Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina. Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea. Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: los nervios pticos estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante. Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).

Algunas alteraciones que comprometen estructuras

externas y del polo anterior de los ojos: En las cejas:

prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por depilacin)

En los prpados:
blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado. ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva. edema de prpados (ej.: por una alergia) lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede producir desde una irritacin hasta una lcera. orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo. ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis. xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre. arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino. conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar. dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epfora). epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).

epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune. epfora: es el lagrimeo de los ojos. hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva. ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido. pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion. pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar). xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.
Se debe examinar: el tamao la forma los reflejos (fotomotor y de acomodacin). Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define: isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm) anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas) midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas) discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo. reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales). pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto atropnico. anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido). sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: - miosis de la pupila

- ptosis del prpado superior - enoftalmo (globo ocular ms hundido) - anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.

Se de debe examinar: que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes medir presin intraocular La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:
glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado. hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia). hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.

Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.

Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves). enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de Horner). signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado superior a estar discretamente retrado.

Visin y campo visual

Agudeza visual
Se evala: visin cercana (ej: lectura) visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.

Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos). miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media de los ojos: hacia arriba: 50 hacia abajo: 70 en sentido nasal: 60 en sentido temporal: 90 Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete. Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluacin del campo visual por confrontacin

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral. Entre las alteraciones, destacan: hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido). hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba). cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin. si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo. Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son: recto interno recto externo recto superior recto inferior oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo. oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos: III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos: - recto interno - recto superior - recto inferior - oblicuo inferior IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior. VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo Resumen sobre los movimientos de los ojos: El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6 par) El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par). El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par) Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el msculo oblicuo superior. Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.

Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia. Estrabismos paralticos. Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos: por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada. por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete el nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra direccin. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan claramente. Este estrabismo no paraltico puede ser: - convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal - divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir: los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica) las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias) la mcula ltea Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio midritico. Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras: disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de bordes difuminados).

arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial importante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan. retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformacin. mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la luz). Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis, epfora, pingucula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropa, miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homnima, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Cmo examina el segmento anterior del ojo? Cmo se examinan las pupilas? Cmo examina el campo visual? Cmo examina la visin de cerca y de lejos? Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos? Cmo efecta el fondo de ojo?

Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza NARIZ Conceptos de anatoma y fisiologa: La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar oler condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar) como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe Aspectos anatmicos: En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal). Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos). Examen de la nariz. Se debe observar: si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc. cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal cmo es el aspecto de la mucosa si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc. Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Algunos cuadros clnicos:

Examen con espculo

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales. sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior). aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria. Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas: 1) Qu se debe examinar en la nariz? 2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas? 3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza BOCA Y FARINGE Conceptos de anatoma y fisiologa La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en: la modulacin de las palabras la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos deteccin de sabores a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos enzimticos mediados por amilasas) es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite. En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de temperatura). Las glndulas salivales son: partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior. submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua. sublinguales: ubicadas en el piso de la boca. La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas. Examen de la boca y la faringe Labios Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan: aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)

cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poliglobulia o hipoxemia) lesiones costrosas (ej.: herpes simple) si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis) si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) fisuras (ej.: labio leporino) lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal) Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones: xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan mltiples lesiones blanquecinas) aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes) inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas. Dientes

Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporomandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares. Encas Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes. Lengua. Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante. Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales: lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas) lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen. Otras alteraciones son: glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B) en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado del nervio comprometido).

En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos. Paladar Entre las alteraciones del paladar duro, destacan: hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado. torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado patolgico. otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA). En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado sano.

Faringe Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas. Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las

alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria). tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor. Glndulas salivales Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan: litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos). hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas. Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis. Preguntas: 1) Qu nombre reciben las boqueras? 2) Qu es la xerostoma? 3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes? 4) Qu son las melanoplaquias? 5) Qu es una gingivitis? 6) Qu es una glositis?

7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado derecho? 8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...? 9) Qu es un tonsilolito? 10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?

Del Examen Fsico Segmentario Examen de la Cabeza Odos. Algunos aspectos de anatoma. El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno. Odo externo Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides. Odo interno Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por: la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal.

el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn). Equilibrio. El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad. Examen del odo. Odo externo Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y plidas, en ambientes fros rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son: presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e inflamada por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infecciones. inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de insectos, etc. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media. Otoscopa. Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto al odo medio (ej.: en una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y abombado). Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo. Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario. En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen). La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo translcida. Con la iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante. Tambin se logra

visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz, hacia delante, tratndose del odo derecho) Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar: un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin del odo medio un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo medio una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de Eustaquio perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo medio cicatrices de antiguos procesos inflamatorios si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluacin de la audicin. Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms completa, habra que recurrir a una audiometra. La audicin podra estar afectada por: compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el problema est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos). dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial. Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz. Test de Weber:

Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la lnea media del crneo) en una persona con audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en ambos odos. Si en ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area), va a notar que la vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De esto podemos concluir, que la vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la transmisin area (trastorno de conduccin). En personas con compromiso simtrico de la audicin, debidos a una misma causa, la vibracin no se lateralizar. Si la persona escucha menos por un odo debido a una enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al odo sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne: Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasn y se apoya sobre el proceso mastoides del odo que se est evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo (transmisin sea). A continuacin, mientras el diapasn todava sigue vibrando (aunque ya vibra ms suave), se evala cunto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al poner el diapasn frente al odo. Lo normal es que por transmisin area se escuche un tiempo adicional, ms all de lo que dur la transmisin sea. Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene (aunque la persona escucha menos y los tiempos son ms cortos). Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir: hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado: probable defecto de transmisin area (en el test de

Rinne del odo enfermo no habra el tiempo adicional de transmisin area). hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable defecto sensorial (en el test de Rinne del odo enfermo, la persona escuchara menos, pero se mantendra un tiempo adicional de transmisin area).

Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media Preguntas: 1) Cmo es la anatoma del odo? 2) Cmo se efecta una otoscopa? 3) Cmo se evala la audicin? 4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve? Del Examen Fsico Segmentario: Cuello Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.: trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares). Examen del cuello. Se debe examinar: forma y movimientos. ganglios linfticos. glndula tiroides. pulsos carotdeos. pulso venoso yugular. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos. Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en

este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes. Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme. Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer. La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas: con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de la trquea. con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente. - el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo). Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados. A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos. Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen. Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a

distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean. Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada. Descripcin pulso venoso yugular Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula. La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula tricspide. Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a simple vista. En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son: la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular). y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo o contraccinventricular). Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v". En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo). onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el sstole). ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio. Preguntas: 1. Cmo se palpa la glndula tiroides? 2. Cmo deben describirse las adenopatas? 3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn? 4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular? 5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?