REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR CENTRO DE INVESTIGACIN PSIQUITRICA PSICOLGICA Y SEXOLGICA

DE VENEZUELA CIPPSV

PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO Y RESPUESTA SEXUAL

SAN CRISTOBAL, OCTUBRE 2013

INTEGRANTES: MARIA VIRGINIA GARCIA C.I 17769050 CHEHADE CHANNAN C.I. 15869307 ANA MARIA MARIN C.I 15356610 JUANA VALERO C.I 13283290 JESUS SANTIAGO C.I: 15922132 COHORTE: 2013-I

INTRODUCCION

La fisiologa establece la existencia de un Rango de Variabilidad, el cual es requisito indispensable para afirmar que el funcionamiento existe y est preservado. Cavalcanti y Cavalcanti hablan de rigidez biolgica, la cual contiene: intensidad, latencia y magnitud. Por tanto, la Alteracin en el Funcionamiento, como criterio, significa la alteracin en el Rango de Variabilidad Fisiolgica, lo cual llevar al

establecimiento de enfermedades, por lo que vale decir, a desrdenes en el funcionamiento del cuerpo, a cambios en su esencia, cuya expresin en sntomas y signos constituyen sndromes, es decir, entidades clnicas. Es importante

sealar para el diagnstico definitivo que las Situaciones/Estmulos Sexuales son mltiples y se podra decir infinitas; sin embargo, la sociedad establece normas de conducta e indica cules deben ser las Situaciones/Estmulo con las que l o ella, deben activar su Funcin Sexual. Fuera de esos lmites estara prohibido funcionar; de hacerlo, l o ella, crearn situaciones de conflicto dentro del orden social. Muchas de stas con repercusiones legales, las cuales pueden conducir a prisin. En consecuencia, al aplicar este criterio al campo de la sexologa tendremos patologas a nivel del Sexo y a nivel de la Funcin Sexual, de lo que se podra hablar en un bosquejo muy pequeo de lo que son las alteraciones a nivel de la fase de la respuesta sexual para ello es necesario recordar las FASSES conceptualiza la Respuesta Sexual como toda actividad caracterizada por presencia de activacin cortical y medular en el sistema nervioso la cual se correlaciona con un fenmeno de tumescencia (Fase de Excitacin y Meseta); de contractibilidad muscular lisa y estriada- (Fase Orgsmica) y un fenmeno de detumescencia -tanto a nivel genital como extragenital- (Fase Resolutiva), todas estas efecto de una Situacin/Estmulo Sexual, Factores anatomo-hormono-

neuro- vsculo-endotelial, determinan esta fase; Cuando hay una alteracin de alguno/s de estos factores se establece un desorden de funcionamiento lo cual afecta algunas o todas las caractersticas de la respuesta sexual, producindose entidades clnicas como la Disfuncin Orgsmica, la Disfuncin Erctil, el Vaginismo, entre otras. Por lo que se recomienda que a los individuos que sufren de una Patologa de la Fase Situacin/Estmulo Sexual se les indique tratamiento sexolgico apropiado.

PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO Y RESPUESTA SEXUAL

TRASTORNOS SEXUALES HUMANOS Se describen los trastornos sexuales desde las dos reas de estudio de la sexologa: 1) Trastornos del proceso de diferenciacin sexual o Gnero 2) Trastornos de la funcin sexual TRASTORNOS DE GENERO O DE IDENTIDAD SEXUAL: Las alteraciones genticas que implican un desorden en los cromosomas sexuales como el Sndrome de Turner (X0) o el de Klinefelter (XXY) y los hermafroditismos no sern descritos por ahora. Estos temas los ver el alumno en clnica peditrica. En este trabajo describiremos los transexualismos.

TRASTORNOS DE LA FUNCIN SEXUAL: a) Alteraciones del estmulo sexual b) Alteraciones de la respuesta sexual c) Alteraciones de la velocidad del funcionamiento

ENFOQUE CLNICO (FLASSES) Ante un trastorno sexual existen 3 posibilidades:

1) Que se trate de una experiencia sintomatolgica, es decir que se trate de un conjunto de sntomas y signos que presenta una persona en un momento dado y que ocurre ante una circunstancia determinada que no son comunes en esta persona. Como puede ser una falla en la ereccin de

manera circunstancial o el aumento de frecuencia sexual en un adolescente ante una relacin amorosa intensa o una persona que vista ropas del sexo contrario para ganar un dinero, etc. 2) Que se trate de un sntoma de otra enfermedad. Existen enfermedades que provocan sntomas y signos sexolgicos, como es el caso de la diabetes que frecuentemente produce disfuncin erctil en el hombre que la padece. Una enfermedad mental puede provocar alteraciones diversas del comportamiento sexual. Un tumor cerebral puede desencadenar una conducta transexual, etc. 3) Que se trate de un sndrome sexual primario, como un transexualismo primario, pedofilia, eyaculacin rpida, disfuncin orgsmica, etc.

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL La caracterstica fundamental de estos sndromes es la vivencia subjetiva y persistente de incomodidad hacia sus caracteres sexuales anatmicos y fisiolgicos y el deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto. Estas personas rechazan sus atributos sexuales y desean cambiarlos por los del otro sexo. Dicen estar atrapados en un cuerpo que no les corresponde. Se puede presentar en ambos sexos: hombres que se sienten mujer y mujer que se sienten hombres. Este trastorno es infrecuente (1 entre 120.000 personas) Son mucho ms frecuentes los hombres que se sienten mujer que las mujeres que se sienten hombres. El primero que utiliz el trmino transexualismo fue Cauldwell al tratar en 1949, cuando describi a una muchacha que quera ser un muchacho. Esta entidad se confunde frecuentemente con homosexualidad y con transvestismo. El transexualismo es una patologa del proceso de diferenciacin de sexo en donde la persona desde la infancia presenta sintomatologa caracterizada por la inconformidad y rechazo a su sexo anatmico. Dicho rechazo se mantiene a lo

largo del desarrollo. La persona est convencida de eliminar su caracterstica original y adquirir las del sexo opuesto. Para las nias el transexualismo puede implicar la expresin insistente de querer tener un pene y un inters vido por los juegos y deportes activos. No les interesan juegos de nias. Pueden negarse a orinar sentadas y afirman que cuando crezcan se convertirn en hombres. Para los nios el transexualismo implica inters por juegos y conductas de mujeres, rechazan su pene y afirman que desean tener senos y vagina. Los transexuales de ambos sexos tienden a exhibir conflictos con su identidad sexual desde nios, a consecuencia de rechazar el que se les trate como sienten que no son. La discriminacin y las burlas de los compaeros producen secuelas frecuentes originando angustia y depresin. Los adolescentes y adultos transexuales con frecuencia solicitan procedimientos mdicos o quirrgicos para reasignar su sexo, por los que ofrecen cantidades importantes de dinero o trabajos excesivos. En ocasiones se involucran en comercio sexual o en espectculos pblicos a veces indignos, lo cual demuestra el grado de desespero porque se les considere del sexo de su identificacin o el grado de conflictos psicolgico que sufren. Muchos acaban aislados o consumiendo drogas. Existen otros trastornos de identidad menos intensos o pasajeros que es importante tenerlos en cuenta a la hora de hacer un diagnstico.

TRASTORNOS DE LA FUNCION SEXUAL

A) ALTERACIONES DEL ESTMULO O PARAFILIAS Segn FLASSES, lo esencial de estos trastornos es la necesidad de un estmulo especfico, real o imaginario, para activar la respuesta sexual. Este estmulo especfico debe ser persistente, recurrente y tener un desarrollo mnimo de 6 meses. El individuo est consciente de su situacin y sabe cmo activar su especificidad.

Como es posible deducir el rango de variabilidad fisiolgica est alterado, porque la nica forma en que se activa la unidad estmulo-respuesta sexual es cuando existe la situacin/estmulo especfica. Segn el DSM- IV los estmulos especficos engloban: 1) objetos o cosas. 2) el sufrimiento o la humillacin o 3) nios o personas que no consienten. En orden de frecuencia, para la FLASSES, de las parafilias ms importantes son: 1 Pedofilia 2 Exhibicionismo 3 Voyeurismo 4 Froteurismo 5 Masoquismo 6 Travestismo 7 Sadismo 8 Fetichismo 9 Zoofilia Para algunos individuos, las fantasas o los estmulos de tipo paraflico son obligatorios para obtener excitacin y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafilico se presentan solo episdicamente. El comportamiento parafilico suele generar problemas familiares, sociales y legales. Como consecuencia pueden ser detenidos y encarcelados Estos pacientes rara vez acuden espontneamente a un profesional de la salud. Cuando lo hacen es porque su comportamiento le ha ocasionado problemas con su familia o con la sociedad. Las parafilias son una patologa casi exclusiva del hombre. Algunas fantasas y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en la pubertad, pero su desarrollo se define en los primeros aos de la vida adulta y puede continuar toda la vida del individuo. A continuacin describiremos algunas parafilias:

Exhibicionismo: consiste en la exposicin de los propios genitales a una persona extraa. Algunas veces el individuo se masturba durante la exposicin. El individuo es consciente de la sorpresa y miedo que causa y disfruta de ello. Este problema se inicia generalmente en la adolescencia.

Pedofilia: supone la actividad sexual con nios. Algunos prefieren nias, otros varones y otros ambos sexos, pero la que afecta a nias es ms denunciada. Los pacientes con este trastorno tienen una variedad de conductas y preferencias, unos solo se limitan a observar al nio desnudo, otros los tocan y acarician sus genitales, otros se masturban delante del menor y otros introducen sus dedos en la vagina o el ano del nio y algunos hasta penetran con su pene. Los individuos pueden limitar sus actividades a sus hijos o a nios de otras familias. El problema se ha generalizado tanto que existen redes de pornografa infantil internacional.

Sadismo sexual: implica actos (reales y simulados) en los que el sufrimiento fsico o psicolgico de la vctima es sexualmente excitante. Es frecuente que le paciente con este problema consiga una pareja que consienta (masoquismo sexual). Cuando llevan a cabo sus conductas sdicas con parejas que no consiente provocan importante dao psicolgico y fsico. Los mtodos sdicos son muy variados e incluyen inmovilizacin fsica de la pareja, pegarle, quemarla, pincharla, violarla, aplicarle descargas elctricas, mutilarla, estrangularla, etc. Cuando el trastorno es grave se asocia a trastorno antisocial de la personalidad.

Zoofilia: la actividad sexual con animales ha sido muy frecuente en la historia de la humanidad. Existen abundantes documentos al respecto y muchas son las obras de arte dedicadas a ese tema. Un caso clsico griego es el de Leda y el cisne. Aunque sabemos que la zoofilia casi es exclusiva

del varn. La zoofilia solo se considera una parafilia si es la actividad preferente de una persona. Sabemos que en sociedades rurales de todo el mundo el coito con animales es considerado normal. Fetichismo transvestista: consiste en vestirse con ropas del otro sexo. El individuo guarda una coleccin de ropa femenina que utiliza

intermitentemente para transvestirse, cuando lo ha hecho se masturba y se imagina que es a la vez el sujeto masculino y el objeto femenino en su fantasa sexual. Este trastorno ha sido descrito solo en varones heterosexuales. El diagnostico no debe hacerse en los casos en los que el transvestismo aparece en el curso de un trastorno de identidad sexual. La conducta comprende desde llevar ropa femenina en solitario y de forma ocasional hasta involucrarse en una subcultura transvestista. Algunos varones pueden llevar una prenda ntima femenina bajo sus pantalones, otros visten como mujer y llevan maquillaje. Cuando el individuo no se encuentra transvestido tiene un aspecto totalmente masculino. El trastorno comienza en la infancia o en la pubertad, pero en esa edad en sujeto suele esconder su tendencia. Posteriormente el paciente se suele asociar a otros sujetos con iguales gustos, formando grupos o clubes, incluso internacionales. Es frecuente que estas personas utilicen sus habilidades para transformarse con la finalidad de ganar dinero en espectculos. A diferencia de las personas con Trastorno de identidad sexual estas no desean cambiar sus caractersticas anatmicas y fisiolgicas para el otro sexo. Frotismo o Froteurismo: hay una fuerte tendencia a buscar sitios de aglomeracin como autobuses, fiestas, mtines, etc. para frotar sus genitales con otras personas de manera disimulada, sin buscar ninguna otra relacin con esa persona.

Voyerismo: la caracterstica esencial es el hecho de observar a personas desnudas o en plena actividad sexual de manera furtiva. El acto se efecta con el propsito de obtener una excitacin sexual, pero sin desear tener relacin sexual con la persona que se observa. El paciente generalmente se manipula los genitales durante la actividad voyeurstica o se masturba posteriormente. A menudo tienen fantasas erticas con la persona observada. En su forma ms severa la persona con est problema no logra respuesta sexual con otra tcnica. El voyeurismo suele comenzar en la adolescencia y su curso es crnico. Las personas con el problema est atenta a cualquier oportunidad que le permita observar a otra persona desnuda utilizando binoculares, cmaras escondidas o asomndose por ventanas. Existen innumerables formas de parafilias y con cierta frecuencia hay comorbilidad con otras alteraciones mentales. El mdico general, despus de hacer una historia clnica y sexolgica debe referir estos pacientes al sexlogo.

B) ALTERACIONES DE RESPUESTA SEXUAL HUMANA. Conocidas tambin como Respuesta sexual inadecuada, Disfunciones sexuales o alteraciones de la fase de respuesta sexual. Master y Johnson publicaron, en 1966 Respuesta sexual humana y luego en 1970 Incompatibilidad sexual humana que son el punto de partida del estudio racional y sistemtico de las alteraciones de la respuesta sexual. En ellos describen al ciclo de la respuesta sexual en 4 fases: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin y en cada fase describen una alteracin.

TRASTORNOS DE LA RESPUESTA SEXUAL DEL VARON

A) AUSENCIA DE FASE DE EXCITACIN O DISFUNCIN ERECTIL Es la incapacidad consistente o recurrente en el hombre para lograr y/o mantener una ereccin del pene suficiente para ejercer una funcin sexual operativa durante 6 meses al menos (FLASSES) La incidencia de la disfuncin erctil aumenta con la edad, antes de los 40 aos se presenta en 1 de 50 varones y despus de los 65 aos se presenta en 1 de cada 4 varones. La disfuncin erctil primaria aparece desde el inicio de la actividad sexual y la secundaria aparece luego de una vida sexual normal. La disfuncin erctil primaria sucede desde la adolescencia, cuando se intenta por primera vez. Los exmenes paraclnicos suelen estar normales. La disfuncin erctil secundaria aparece por lo general despus de los 40 aos de edad, aumentando su incidencia con la edad. La instauracin del cuadro es progresiva.

Etiologa: 1) Puede ser circunstancial y corregirse expontaneamente 2) Puede ser debida a factores psicolgicos relacionados con angustia y/o depresin. 3) Puede ser debido a alteraciones neurolgicas, vasculares, hematolgicas u hormonales. 4) Puede ser debido a trastornos en los rganos plvicos: prstata, recto, vasos sanguneos, testculos y pene. 5) Puede ser inducida por frmacos: psicofrmacos, antihipertensivos,

simpaticolticos, antagonistas H2, estrgenos, etc. 6) Consumo de alcohol, tabaco y drogas. 7) La mayora de las veces es la combinacin de 2 o ms causas.

Abordaje del paciente con disfuncin erctil: 1) Realizar historia clnica completa. Preguntar por antecedentes de parotiditis, orquitis, diabetes, hipertensin arterial, enfermedades endocrinolgicas, y neurolgicas, uso de medicamentos y hbitos nocivos como fumar, beber o consumir drogas. Hbitos saludables como hacer ejercicio fsico y recreacin sana. Preguntar cuando procre sus hijos. 2) Realizar historia sexolgica 3) Examen fsico de rutina que incluya examen de los genitales externos: tamao y forma del pene y los testculos. Reflejos del cremaster y sensibilidad del pene. Observar la distribucin del vello pbico, del pecho y la barba. Tacto rectal si tiene problemas de miccin. 4) Examen de laboratorio: hematologa, VSG, qumica (glicemia, urea, creatinina, colesterol, triglicridos, protenas plasmticas, transaminasas). Perfil de hormonas sexuales (testosterona, prolactina, LH y FSH). Con estos datos, en un 90% de los casos, el mdico estar en condiciones de hacerse un juicio clnico correcto y ofrecer la orientacin ms adecuada a cada caso. Si se trata de una disfuncin erctil circunstancial (experiencia

sntomatolgica) el mdico debe calmar al paciente, educarlo en sexologa, instruirlo en los fundamentos de una sana funcin sexual, indicarle un placebo si lo considera til, hacerle un seguimiento por algunas semanas. Si se trata de un trastorno persistente (sndrome sexual primario) debe referirlo a un sexlogo. Si la disfuncin es debida a algn frmaco, considerar si es posible cambiarlo o suspenderlo. Si descubre algn problema mdico o quirrgico se debe referir al especialista que corresponda.

B) EXCESO EN LA FASE DE EXCITACIN O PRIAPISMO Se trata de una ereccin persistente que puede ser dolorosa, desencadenada generalmente, aunque no siempre, por un estmulo sexual intenso y sostenido, que puede afectar a un varn de cualquier edad.

Frecuencia y etiologa: Es un trastorno poco frecuente. No se dispone de estudios epidemiolgicos sobre su incidencia en nuestro pas. Nosotros hemos visto unos 10 casos en todo nuestro ejercicio. En algunas oportunidades el priapismo estaba asociado a una prolongada fase de excitacin sexual, en otros casos estaba asociado al uso de frmacos como fenotiaznicos y trazodona, en otro se desencaden por la inyeccin de papaverina intracavernosa. Se han descrito priapismos en enfermedades hematolgicas como la drepanocitosis y la leucemia y hemos tenido reportes de priapiapismo luego del uso de sildenafilo. El Dr. Manuel Prez, mdico urlogo, nos refiri un caso de priapismo por uso de un objeto metlico para provocarse la ereccin.

Fisiopatologa: Existen dos tipos fisiopatolgicos: el de bajo flujo, isqumico o de estasis y el de alto flujo no isqumico. En el de bajo flujo la ereccin prolongada produce un edema de los cuerpos cavernosos, formndose una estasis venosa que genera trombos, impidiendo la salida de la sangre, crendose un crculo vicioso, que de no resolverse en 36 horas se producen lesiones irreversibles como fibrosis y retraccin cicatricial. El de alto flujo se produce por traumatismo en el pene capaz de romper una arteria que producir una fistula A-V.

Abordaje del paciente: Se trata de una emergencia mdico-quirrgica que exige pronta solucin. Es necesario lograr la detumescencia lo ms rpido posible: 1) Calmar el dolor con analgsicos, si es necesario. 2) Vendaje compresivo del pene. 3) Anticoagulantes 4) Introducir el pene en agua helada 5) Aspiracin de los cuerpos cavernosos y lavar con suero fisiolgico. 6) Si hay una causa mdica como drepanositosis, diabetes o leucemia administrar oxgeno y tratar la causa subyacente. 7) Referir al urlogo lo antes posible.

EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL

A) EYACULACIN PRECOZ Consiste en la aparicin de un orgasmo y eyaculacin antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin sin que el hombre lo desee. La mayora de los pacientes con este trastorno pueden retrasar el orgasmo durante la masturbacin por un periodo ms largo que con el coito. La alteracin provoca malestar y dificultad en las relaciones de pareja. La Academia Internacional de Sexologa Mdica considera que la eyaculacin rpida es una condicin persistente y/o recurrente en la cual el varn no puede percibir y controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el reflejo eyaculatorio, produciendo malestar en la persona y en su relacin de pareja La queja fundamental de estas personas es que terminan muy rpido . Cuando el paciente con eyaculacin precoz es joven y su periodo refractario absoluto es corto consigue paliar el problema teniendo un nuevo ciclo sexual. Es decir en un encuentro sexual, tiene un primer coito rpido, pero como su periodo

refractario es corto por su juventud puede iniciar un segundo ciclo sexual, dando la impresin que su tiempo de eyaculacin es adecuado. A veces, cuando el hombre ejerce su funcin sexual con prostitutas solamente, no le preocupa lo rpido de su eyaculacin. El problema se le plantea ms adelante, cuando su periodo refractario se prolongue o cuando tenga una pareja estable que le pida mayor tiempo de la fase coital. Existen raros casos de individuos que eyaculan en situaciones estresantes, como en una cola del trfico, en un examen, etc. Probablemente sea la disfuncin sexual ms frecuente, y es el mayor motivo de consulta en los consultorios de sexologa. Todos los estudios realizados en Venezuela reportan cifras de 30 a 45% de varones con eyaculacin rpida. Similares reportes se observan en Europa y Suramrica. La eyaculacin rpida primaria aparece desde el inicio de las relaciones sexuales. La secundaria aparece despus de una vida sexual satisfactoria. En oportunidades un hombre puede tener eyaculacin rpida en determinadas circunstancia o con determinadas personas y se le denomina situacional o circunstancial. En otros la eyaculacin precoz es en casi todas las circunstancias. La eyaculacin precoz puede presentarse de manera leve, moderada o severa. Es leve cuando se presenta en menos del 25% de los coitos y el paciente logra eyacular minutos despus de la penetracin. Es moderada cuando se presenta entre el 30 y el 70% de los coitos y/o el paciente eyacula al introducirlo. Es severa cuando el paciente eyacula antes de introducirlo y le ocurre el 100% de las veces.

Etiologa: Factores cognitivos y conductuales que provocan una respuesta de ansiedad o tensin durante el ejercicio de la funcin sexual, aceleran la velocidad de la conduccin neural y el tiempo de funcionamiento sexual. La ignorancia de cmo se hace, la vergenza ante la posibilidad de no responder a la altura

generan esta angustia. Cuando se realiza el coito en situaciones donde pueden ser vistos. En fin en todo aquello que presione el desempeo sexual. En la eyaculacin precoz no se han detectado factores orgnicos, aunque se han propuesto problemas como prostatitis, uretritis, etc. Se han descrito frmacos que aceleran la eyaculacin, entre ellos la ciproheptadina, la yohimbina, la efedrina, la testosterona, y drogas de abuso como el xtasis.

Abordaje del paciente con eyaculacin rpida: 1) Realizar historia clnica completa 2) Realizar historia sexolgica 3) Realizar examen fsico de rutina 4) Si el mdico lo considera necesario pedir examen de laboratorio. Con estos datos el mdico tendr suficiente informacin para orientar el caso. Si se trata de una eyaculacin precoz circunstancial o leve puede calmar al paciente, educarlo en sexologa, indicndole los principios bsicos de una sana funcin sexual. Si lo considera til indicar un placebo y revisarlo al mes. Si ha mejorado chequearlo cada 6 meses; si no ha mejorado indicar tcnicas especficas para la eyaculacin precoz o referirlo a sexologa. Si se trata de eyaculacin precoz moderada a severa debe referirlo a medico sexlogo.

B) EYACULACIN RETRGRADA Esta alteracin consiste en que el semen en lugar ser expulsado hacia afuera, lo hace hacia la vejiga. Por lo tanto el hombre siente que eyacula, pero no ve el semen. Luego, cuando orina nota que el lquido es ms espeso que lo normal. Esto sucede por una alteracin del esfnter vesical, que se relaja en el momento de la eyaculacin, permitiendo que el contenido seminal pase a la vejiga.

Estos casos pueden ser debidos a un trastorno neurolgico, a la diabetes o a algn frmaco que interfiera con la funcin normal del esfnter en cuestin. Despus de hacer una historia clnica y descartar que no se trate de una respuesta indeseable farmacolgica, se debe referir el paciente a un urlogo.

C) EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL O EYACULACIN RETARDADA Segn FLASSES es una patologa a nivel del tiempo de funcionamiento, caracterizada por una excesiva lentitud en el tiempo de funcionamiento sexual que sucede tanto durante el autoejercicio de la funcin sexual como durante el ejercicio en pareja. La eyaculacin retardada es un problema poco frecuenta. Se registran cifras del orden del 3 al 5%. Segn FLASSES este problema puede ocurrir de forma situacional, es decir en determinadas circunstancias o de firma general, en todas la circunstancias.

Etiologa: En nuestra experiencia, los casos que hemos visto, se deben a uso de frmacos con efectos sobre el sistema nervioso autnomo como los

antidepresivos tricclicos, los ISRS y los antihipertensivos bloqueadores alfa. Tambin hemos tenido pacientes que reportan eyaculacin lenta cuando consumen alcohol, marihuana o una mezcla de ambos. Se reporta en la literatura casos debidos a analgsicos opioides. Se considera que factores emocionales y de aprendizaje pueden producir este problema.

Abordaje del paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica. Indagar sobre uso de frmacos o consumo abusivo de psicofrmacos.

2) Examen fsico y de los rganos genitales. 3) Solicitar rutina de laboratorio. Si el paciente est recibiendo un frmaco, prescrito por un mdico, que pueda estar causando el problema, referirlo a su mdico tratante para que evale la posibilidad de retirar el frmaco o disminuir la dosis. Si el problema es circunstancial, educar al paciente en sexologa, instruirlo en principios sanos de la funcin sexual. Si es una eyaculacin retardada general, que se presenta en casi todas las veces, referirlo a mdico sexlogo.

FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA SATIRIASIS

Se trata de una exagerada compulsin a realizar actos sexuales, que incluyen coito, bsqueda de material pornogrfico y masturbacin. Su curso puede ser crnico o subagudo, con periodos de menor frecuencia ms o menos largos y periodos de alta frecuencia, que interfieren con la vida laboral y social del paciente. Este trastorno es infrecuente y poco definido. En nuestra experiencia hemos visto apenas unos pocos casos. Un paciente vino con la esposa porque ella no toleraba la exagerada actividad sexual de l y otro acudi a consulta por su voluntad por que le agotaba la exagerada actividad sexual que tena (con prostitutas, homosexuales y animales) varias veces al da y quera que le indicara una vitamina. En ambos casos sus electroencefalogramas resultaron paroxisticos.

Etiologa: Entendemos este trastorno como un raro sndrome con diversas causas: lesin del cerebro (polo anterior del lbulo temporal), trastorno psiquitrico (crisis manaca), intoxicacin crnica por estimulantes.

FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA Tambin conocida como sndrome de pobre respuesta sexual, deseo sexual inhibido, deseo sexual hipoactivo. Segn FLASSES, la especificidad fundamental est constituida por una actividad sexual escasa. Una vez por mes o cada dos o tres meses. Esta alteracin no es frecuente, puede ser de tipo primaria o secundaria.

Etiologa: Son comunes los problemas interpersonales de pareja, haber tenido una formacin moralista y principios muy rgidos. Tambin se asocia a enfermedades mdicas y psiquitricas. Mdicas como hipotiroidismo, anemia o virosis. Psiquitricas como depresiones y distimia. Puede ser secundaria a trastornos del estmulo o la respuesta sexual.

Abordaje del paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica. 2) Examen fsico y mental 3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematologa, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales. 4) Si se detecta una causa mdica o psiquitrica debe instaurarse tratamiento del caso. 5) Si se trata de un problema sexolgico, referir al paciente a un mdico sexlogo.

TRASTORNO DE LA RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER

A) AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUTIVA

A este trastorno se le daba otrora el nombre de Frigidez, hoy da cada vez menos usado. FLASSES recomienda el trmino de DISFUNCIN ORGSMICA TIPO I. Consiste en ausencia de las fases del ciclo sexual. La mujer no se excita por lo tanto no se desencadena el ciclo sexual. Los reportes estadsticos sobre este trastorno varan de acuerdo a las regiones, pero al parecer no es muy frecuente y parece estar influenciado por el nivel de educacin de la mujer. Puede ser Primaria o Secundaria. Primaria cuando se presenta desde el inicio de sus relaciones y secundaria cuando aparece despus de haber tenido una vida sexual satisfactoria. En casos de disfuncin orgsmica tipo I primaria, suele haber alteraciones neurticas y antecedentes de moralismo excesivo en la familia o abuso sexual en la familia, tambin deben considerarse los siguientes antecedentes: trastornos neurolgicos (esclerosis mltiple, neuropata diabtica, esclerosis lateral

amiotrfica). Trastornos vasculares (hipertensin arterial). Trastornos hormonales (hipo o hipertiroidismo, Addison, trastornos de las hormonas sexuales, diabetes).Complicaciones quirrgicas de intervenciones plvicas. Virosis. Uso de frmacos (psicofrmacos, antihipertensivos, hormonas, antialrgicos) Uso de tabaco, alcohol o marihuana.

Abordaje de la paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de frmacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad. 2) Examen fsico incluyendo examen ginecolgico. Observar distribucin del pelo. 3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo.

Si se detecta una enfermedad mdica o quirrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda. Si lo considera til, indicar un placebo. Si se detecta un trastorno psiquitrico, referirla a psiquiatra. En todo caso educar en sexologa.

C) AUSENCIA DE LAS FASES ORGSMICA Y RESOLUTIVA La paciente se excita, pero no logra el orgasmo. Hay dos formas: primaria, cuando aparece desde el inicio de su vida sexual y secundaria cuando aparece despus de una vida sexual satisfactoria. Tambien llamada DISFUNCIN ORGSMICA TIPO II. Es quiz el problema sexual femenino que ms consulta, junto con el vaginismo. En un estudio que hicimos en 1986 y que repetimos en 1990, conseguimos una frecuencia del 22%.La mayora de los casos refirieron que el problema apareci despus del parto. Otras informaron que en sus primeras relaciones sexuales no tuvieron orgasmo (por miedo?) pero al ganar confianza s lo lograron. A la disfuncin orgsmica tipo II primaria suele asociarse la crianza familiar rgida, con escasa escolaridad, con abuso sexual y con formacin religiosa estricta hacia el sexo. Igual que a la disfuncin orgsmica tipo I secundaria, la tipo II puede asociarse a trastornos neurolgicos, uso de frmacos, trastornos hormonales y complicaciones quirrgicas.

Abordaje de la paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de frmacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad. 2) Examen fsico incluyendo examen ginecolgico. Observar distribucin del pelo. Examen mental.

3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo. Si se detecta una enfermedad mdica o quirrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda. Si lo considera til, indicar un placebo. Si se detecta un trastorno psiquitrico, referirla a psiquiatra. En todo caso educar en sexologa. Instruir en principios de una sana funcin sexual. Indicar ejercicios vaginales o perineales. Recomendar variar posicin coital. Si no mejora referir al mdico sexlogo.

D) CONTRACCION HIPERTNICA DE LOS MUSCULOS PUBOCOCCIGEOS O VAGINISMO Se trata de una contraccin o espasmo involuntario de los msculos pubococcigeos lo cual cierra el tercio externo o entrada de la vagina impidiendo la insercin del pene o los dedos, dificultando el coito. Dicha contraccin involuntaria es persistente y provoca dolor durante la penetracin. Es un trastorno frecuente en la consulta especializada. En los estudios de Master y Johnson se reporta un 8% de casos. Nosotros hemos encontrado un porcentaje muy superior (20%) La paciente se queja de molestia y dolor en el momento de la penetracin, aunque no tengan problemas en la excitacin. Tienen deseo, disfrutan de las caricias y pueden tener orgasmos con estimulacin suficiente. Estas pacientes refieren que no pueden introducir nada en su vagina. El examen ginecolgico es difcil, ya que la paciente se pone tensa al intentar introducir el espculo o el dedo, refiriendo dolor incluso antes de intentarlo, lo que pone de manifiesto el grado de aprehensin que tienen. Existen dos tipos de vaginismo, primario y secundario.

El Vaginismo primario sucede cuando aparece desde las primeras relaciones sexuales. Generalmente debido a miedo al dolor, al embarazo, a una ETS, por falta de suficientes conocimientos de sexologa. Se trata de vaginismo secundario cuando la mujer ha tenido un ejercicio sexual previo satisfactorio y despus de alguna situacin traumtica desarrolla el vaginismo, como una episiotoma que se complica, una inflamacin genital, tumores en la vulva, bartholinitis, etc. En nuestra experiencia hemos encontrado que el vaginismo tiene diversos grados de gravedad, desde una dificultad mnima a la penetracin hasta grados severos que impiden incluso el intento de tocar el perin.

Abordaje de la paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica. Investigar antecedentes de infeccin genital, parto traumtico, operacin plvica reciente. Investigar mtodos anticonceptivos. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias, miedo al embarazo y tipo de personalidad. 2) Examen fsico incluyendo examen ginecolgico. Examen mental. 3) Examen de laboratorio de rutina. Hematologa: cuenta y frmula de glbulos blancos. VSG. Examen de orina. Si se consigue una lesin plvica importante, referir a ginecologa. Si los tejidos estn indemnes y el vaginismo no es tan intenso, eduque a la paciente en sexologa, ensele principios de una sana funcin sexual, si le parece til prescrbale un placebo, adistrela en ejercicios vaginales e intente la dilatacin progresiva de la vagina. Si el vaginismo es moderado a severo, refirala a mdico sexlogo.

E) EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL U ORGASMO RETARDADO Se caracteriza por un tiempo exageradamente lento de funcionamiento sexual, en donde la mujer presenta una demora persistente y recurrente para alcanzar el orgasmo despus de una adecuada fase de excitacin. La mujer se suele quejar de que pierden concentracin. Este trastorno puede ser el preludio de una disfuncin orgsmica tipo II

F) ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACIN: TIENE DOS VARIEDADES: 1) SINDROME DE AUSENCIA DE LUBRICACIN VAGINAL Y 2) SINDROME DE EXCCESIVA LUBRICACIN VAGINAL. El sndrome de ausencia de lubricacin vaginal durante el coito se caracteriza por una escasa produccin de transudado durante la fase de excitacin y meseta, provocando que la penetracin sea molesta. Las mujeres suelen utilizar lubricantes artificiales. En el sndrome de excesiva lubricacin se produce un exceso de transudado durante la excitacin. En ambos casos hay que pensar en una alteracin de los estrgenos y corregirla

Abordaje del paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica 2) Examen fsico y sexolgico 3) Referir a mdico sexlogo.

G) FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA. Se le llama clsicamente ninfomana Se trata de una excesiva actividad sexual, con intenso inters por temas sexuales y compulsin a ejercer la funcin sexual, bien con pareja o sola. Es un trastorno muy poco frecuente. En nuestra

experiencia los pocos casos que hemos atendido han estado relacionados con trastornos psiquitricos. En una oportunidad atendimos una mujer con un cuadro obsesivo-compulsivo asociado a la compulsin de masturbarse varias veces al da con gran carga de ansiedad. Hemos visto cuadros manacos con intensa actividad sexual. Igual que ocurre en los hombres, pensamos que en las mujeres bien podra darse el sndrome de Klver-Bucy, ya descrito en satiriasis.

Abordaje del paciente: 1) Realizar historia clnica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquitricos. 2) Examen fsico y mental, haciendo nfasis en examen neurolgico. 3) Solicitar EEG y neuroimagen 4) Referir a psiquiatra.

H) FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA O DESEO SEXUAL INHIBIDO Se refiere a una actividad sexual de una baja frecuencia donde la mujer no tiene inters de ejercer la funcin sexual, pero cuando la ejerce puede responder satisfactoriamente. Las mujeres que no tienen pareja no consultan por este problema, las que s tienen pareja van a la consulta a solicitud del marido, quien muchas veces cree que la mujer no siente afecto por l. Las mujeres con este problema pueden haber tenido una educacin moralista. Es posible que factores hormonales, depresin o angustia se relaciones con este problema.

Abordaje de la paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica. 2) Examen fsico y mental

3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematologa, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales. 4) Si se detecta una causa mdica o psiquitrica debe instaurarse tratamiento del caso. 5) Si se trata de un problema sexolgico, referir al paciente a un mdico sexlogo.

I) COITO DOLOROSO O DISPAREUNIA Se designa con el trmino dispareunia a la sensacin de dolor durante o despus del coito. La dispareunia es ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Se le llama primaria cuando aparece desde el inicio de la vida sexual y secundaria cuando aparece despus de haber tenido una vida sexual a aceptable, sin dolor.

Etiologa: Puede ser de origen psicolgico como un problema conversivo, como un dolor psicgeno, o hipocondriasis. Hemos atendido una paciente, que se dedicaba al comercio sexual, con un sndrome de Munchausen, quien se quejaba de dolor durante el coito y exiga exploraciones costosas a los clientes. Por supuesto que puede ser, tambin, un dolor simulado y es necesario que el mdico lo tenga presente a la hora de decidir una exploracin delicada o costosa. Tambin se debe tener presente lesiones en los rganos genitales como prolapso del tero, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alrgicas, etc.

Abordaje de la paciente: 1) Realizar historia clnica y sexolgica. Investigar antecedentes de operaciones genitales, incontinencia urinaria. Indagar sobre alergias a geles o espumas vaginales, condones, etc. Investigar personalidad de la paciente.

2) Examen fsico, examen ginecolgico. Examen mental. 3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematologa y hormonas sexuales. 4) Si se detecta una inflamacin o lesin de los genitales, indicar tratamiento adecuado o referir a ginecologa. 5) Si se detecta una causa mdica o psiquitrica debe instaurarse tratamiento del caso. 6) Si se trata de un problema sexolgico, referir al paciente a un mdico sexlogo.

PATOLOGIAS EN PAREJA Muchas personas que sexualmente funcionan bien de manera individual, presentan una alteracin cuando lo hacen con su pareja. Para FLASSES la alteracin puede estar presente desde la constitucin de la pareja o luego de haber tenido una actividad operativa por un ao al menos. Estas patologas repercuten en la estabilidad de la relacin, instaurndose un sndrome de discordia marital que puede disolver la pareja. Mencionaremos algunas de estas patologas.

A) SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL Se caracteriza por la dificultad que tiene la pareja de sincronizar adecuadamente sus movimientos coitales. Suele tratarse de jvenes inexpertos con ignorancia sexual y poca comunicacin, que no logran realizar los movimientos adecuados para completar el ciclo sexual. Con buena educacin sexual por parte de un mdico emptico suele solucionarse este problema.

B) SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA Se caracteriza por una frecuencia sexual dispar entre los miembros de la pareja, es decir que uno de ellos tiene una frecuencia alta y desea tener relaciones

sexuales diarias, por ejemplo, y el otro tiene una frecuencia baja y desea tener relaciones cada 2 a 4 semanas. Usualmente estas parejas tienen poco conocimiento sexual y cada uno de ellos cree que el otro est enfermo. El hombre podr decir que su mujer es fra y ella dir, por su parte, que su marido es un stiro. En realidad ninguno de los dos por separado tiene un problema sexual, el problema se plantea en la relacin de pareja. En otras oportunidades no coinciden los das de deseo sexual: ella quiere un da que l no desea y viceversa.

D) SINDROME DE DISFUNCIN SEXUAL DE LA PAREJA Se caracteriza por la induccin de un trastorno sexual en un miembro de la pareja por el otro disfuncionante primariamente. Es decir que si un miembro de la pareja tiene un trastorno sexual puede causar una alteracin sexual al otro miembro. Pongamos por ejemplo que el hombre tiene una eyaculacin prematura, con el tiempo induce en la mujer una disfuncin orgsmica. O que una mujer tenga un vaginismo, podra inducir en el hombre una eyaculacin precoz o una disfuncin erctil.

Abordaje del paciente: 1) Realizar historia clnica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquitricos. 2) Examen fsico y mental, haciendo nfasis en examen neurolgico. 3) Solicitar EEG y neuroimagen 4) Referir a psiquiatra.

CONCLUSIONES

La respuesta sexual humana es una secuencia ordenada y racional de acontecimientos fisiolgicos, cuya meta consiste en preparar el cuerpo de los dos miembros del sexo opuesto para que se cumpla la reproduccin de la especie. Para que el acto sexual tenga xito, los rganos genitales de cada uno de los miembros de la pareja deben experimentar una serie de cambios intensos en cuanto a su forma y funcin, tomando como punto de partida un nivel basal. Es casi imposible que se produzca el coito cuando los miembros de la pareja no se hallan sexualmente excitados. Esto es, cuando el pene se halla flcido y cuando la vagina est seca y no se ha dilatado. En este aspecto el coito es similar a otras funciones corporales como la de dormir, comer o evacuar. Antes de que el individuo pueda ejecutar cualquiera de estas conductas el cuerpo tiene que sufrir una serie de procesos de adaptacin que incluyen modificaciones qumicas y fisiolgicas muy extensas.

En ambos sexos se producen una serie de alteraciones fisiolgicas muy distintas, pero complementarias, que preparan al individuo para realizar el coito y que no slo se limitan a las reas genitales. La estimulacin sexual despierta una serie de reacciones de tipo neurolgico, vascular, muscular y hormonal que

afectan en mayor o menor grado el funcionamiento del soma (Kaplan, 1978). La actividad sexual es una funcin ms del organismo y, al igual que la funcin gstrica, respiratoria, circulatoria, entre otras. Por lo tanto el ejercicio de la funcin sexual es una condicin fisiolgica que se puede realizar libremente, sin que ello conlleve a un aumento de las distintas patologas explicadas. Las fases del ciclo sexual de la mujer: excitacin, meseta, orgasmo y resolutiva, son importantes; sin embargo, existen algunas diferencias en las manifestaciones genitales y extragenitales, debido a los cambios que ocurren con el pasar de los ao. Existen variaciones del deseo y de la respuesta sexual en las diferentes etapas de la vida

de la mujer como del hombre; as, como en ciertas oportunidades suele haber una disminucin del apetito sexual como pueden aparecer patologas que deben ser atendidas a tiempo por un especialista en el rea.

BIBLIOGRAFIA

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Latinoamericano de Sexologa y Educacin Sexual. Montevideo, Uruguay Bianco, F., (1991): Sexologa Definicin y Concepto. Teora de la Variante Fisiolgica del Sexo y su Funcin. Propuesta. Segunda Versin. Edt. CIPV.