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Maloclusin clase III: caractersticas, valoracin y tratamiento

Desde el CEOB, nos llega este artculo que repasa los principales aspectos de la maloclusin ms difcil de tratar por los ortodoncistas: la maloclusin clase III. Introduccin Las maloclusiones clase III, segn la clasificacin de Angle, se caracterizan por una posicin mesial de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior; hay una relacin anmala de los incisivos con mordida cruzada anterior o, en casos ms ligeros, el contacto es de borde a borde (1). Para los ortodoncistas, las displasias ms difciles de tratar son las clases III, ya sea tanto desde el punto de vista teraputico como en el aspecto de pronstico (2, 3). La motivacin principal de los pacientes jvenes a pedir ayuda al ortodoncista es esencialmente de carcter esttico. Sin duda, en un alto porcentaje de casos, es necesario un tratamiento combinado ortodntico-quirrgico (9). Por esta razn resulta claro que los objetivos del tratamiento deben ser esencialmente estticos, funcionales, oclusales y psicolgicos (9). El aspecto psicolgico influye en gran parte para lograr el xito en cuanto al estmulo principal para el paciente que debe someterse a molestias por un largo perodo de tiempo (1). Estudios previos han evaluado el efecto de diferentes tipos de tratamientos sobre las estructuras craneofaciales de pacientes con maloclusin clase III. Entre los cambios reportados, se incluye una redireccin del crecimiento mandibular en sentido vertical, retrusin del maxilar superior, aumento de la dimensin vertical, protrusin de los incisivos superiores y retrusin de los incisivos inferiores. Cada tratamiento es capaz de producir uno o ms cambios, sin embargo, ninguno ha demostrado la capacidad de producirlos todos en forma simultnea. Por esta razn, la eleccin de uno u otro mtodo depende en ltima instancia de los objetivos que el clnico, en virtud de cada caso, desee alcanzar (9). Clasificacin de las maloclusiones clase III Es posible distinguir tres tipos de clase III: Clases III verdaderas, que corresponden a una displasia sea. La mandbula es grande y el maxilar pequeo y la desproporcin de la base sea es el origen topogrfico de la maloclusin. Clases III falsas o seudoprognicas, que se caracterizan por un adelantamiento

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funcional de la mandbula en el cierre oclusal. En este caso, la retroclinacin de los incisivos superiores y la proclinacin de los inferiores interfieren en el contacto oclusal fisiolgico, y fuerzan los cndilos a mesializarse para lograr establecer la oclusin mxima. Mordida cruzada anterior, cuya anomala est circunscrita a la oclusin invertida de los incisivos por linguoversin de la corona de los superiores con labioversin de los inferiores (4). Etiologa de las maloclusiones clase III Hereditarias. Exceso mandibular. Deficiencia maxilar. Combinacin de los dos ltimos factores (3). Caractersticas dentales de las maloclusiones clase III Mesializacin de la arcada dentaria inferior. Relacin interincisal alterada. Mordida cruzada anterior (overjet negativo o underjet). Mordida borde a borde. Mordida cruzada posterior bilateral. Dientes inferiores retroclinados y superiores retroclinados. Caractersticas faciales de las maloclusiones clase III Aplanamiento de la regin suborbitaria. Labio inferior hundido. Comisuras cadas. Perfil cncavo debido a la retrusin maxilar o al prognatismo mandibular. Mentn prominente. Tercio inferior aumentado. ngulo nasolabial cerrado y mentolabial abierto (3, 14-17). Valoracin intraoral Posicin de los incisivos

La posicin de los incisivos en el plano sagital puede orientar a la hora de valorar las posibilidades compensatorias de la clase III. De este modo, si se observa un resalte negativo, los incisivos superiores en vestibuloversin y los inferiores en linguoversin, el pronstico ser desfavorable. En estos casos, y conforme aumenta el resalte negativo, el profesional se encuentra con una mayor dificultad teraputica o compensadora en el plano sagital. Si, por el contrario, los incisivos superiores se encuentran en linguoversin, y los inferiores en vestibuloversin, esto va a permitir, mediante el movimiento vestibular de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, la reduccin del resalte negativo, lo que producir una compensacin sagital. Discrepancia dentomaxilar

La discrepancia dentomaxilar es otro de los factores que va a favorecer u obscurecer el pronstico de la clase III. La discrepancia dentomaxilar negativa inferior centrada en sectores anteriores permitir la resolucin compensatoria mediante exodoncias inferiores de primeros premolares o de un incisivo. En caso contrario, la discrepancia dentomaxilar positiva inferior por una microdoncia, real o negativa, en la que aparecen diastemas entre los dientes, orienta hacia una macromandbula, una microdoncia, o incluso ambas, lo que complica el pronstico. Situacin vertical

Una sobremordida negativa es signo de buen pronstico. En cambio, una clase III con mordida abierta, por lo general, ser un caso combinado de ortodoncia y ciruga. Situacin Debe enfocarse desde la edad y la mordida cruzada uni transversal o bilateral.

En relacin con la edad, la correccin de la misma debe hacerse lo ms precozmente posible, para evitar el crecimiento asimtrico de la mandbula o de la cavidad glenoidea, originado por la posicin funcional lateral de la mandbula. En el caso de la mordida cruzada posterior bilateral, la expansin maxilar conlleva una disminucin del tamao del maxilar en el sentido sagital, lo que llevara a clase III. Finalizando el crecimiento, si persiste una mordida cruzada posterior unilateral, podr aparecer una compensacin hemimaxilar o bien una asimetra facial de origen mandibular, lo que complica el pronstico. Situacin sagital

Puede encontrarse un retrognatismo superior unido a mandbula normal, un maxilar superior normal unido a un prognatismo mandibular y un retrognatismo maxilar unido a prognatismo. La relacin de su gravedad puede venir indicada por la menor o mayor relacin canina de clase III. Valoracin esqueltica de las maloclusiones clase III Debe apreciarse si la clase III se debe, sagitalmente, a una mandbula progntica con un maxilar normal, a una mandbula normal con una retrusin del maxilar superior o a una combinacin de ambas. Transversalmente, las diferencias existentes entre el hueso basal y el alveolar sern las que orientarn al profesional, al indicarle la posibilidad de compresin o expansin de los maxilares (9). Numerosos autores sealan que la aplicacin de fuerzas ortopdicas a travs de la

mscara facial, la mentonera y los sistemas de traccin maxilar origina un incremento en la dimensin vertical, producto de una rotacin mandibular en direccin posteroinferior. El mismo efecto ha sido reportado despus de utilizar regulador RF-3 de Frankel (9-13). Datos cefalomtricos de las maloclusiones clase III Cefalomtricamente, por lo general, en este tipo de pacientes se encuentra: Base craneal anterior corta y base craneal posterior larga. Maxilar corto y retrusivo, SNA disminuido. ANB negativo. ngulo gonial obtuso. Tercio inferior aumentado. Esquelticamente, la clase III susceptible de tratamiento ortodntico-quirrgico, se caracteriza por: Oclusin molar y canina de clase III de Angle. Deflexin craneal mayor de 29. Base craneal anterior corta. Porion a vertical pterigoidea menor de 39 mm. Cuello condilar largo. ngulo cndilo-mandibular obtuso. Eje facial mayor de 90. Convexidad negativa. Perfil cncavo. ngulo ANB negativo. Protrusin del incisivo superior. Retrusin del incisivo inferior (4). Tratamiento quirrgico de las maloclusiones clase III En pacientes jvenes con tendencia al prognatismo debe intervenirse a tiempo para as poder interceptar, o mejor, controlar el crecimiento mandibular desfavorable y, al mismo tiempo, estimular el crecimiento del maxilar superior (8). En pacientes adultos, la terapia ortodntica ser una sola fase preparatoria y consecuencial a la intervencin de ciruga ortogntica necesaria para el reposicionamiento de las bases seas. El tratamiento ortodntico prequirrgico en las clases III dentoesquelticas busca eliminar o reducir las llamadas compensaciones dentales, debido a la malformacin esqueltica a obtener el alineamiento de los dientes de ambas arcadas, sea en el plano sagital como en el plano vertical, contemporneamente a una compatibilidad de las arcadas sobre el plano transversal. El tratamiento ortodntico prequirrgico consiste en restablecer la relacin normal de los dientes incisivos con sus respectivas bases esquelticas de soporte. El trazado cefalomtrico se realizar para evaluar los movimientos dentales deseados con relacin al apiamiento presente y a los desplazamientos que las bases seas

tendrn despus de la ejecucin del tratamiento quirrgico (8). Terminada la fase quirrgica, el paciente regresa de nuevo al ortodoncista, quien remueve los arcos utilizados en esta fase, controla las bandas y los aparatos fijos, y, si es necesario, ejecuta reparaciones por los daos provocados durante el curso de la intervencin quirrgica realizada (5, 6).

Resumen En este artculo presentamos un caso clnico de un paciente con clase III sea, acompaada de un desplazamiento anterior mandibular que provoca una mordida borde a borde. A nivel dentario hay que destacar la gran discrepancia de Bolton de la arcada inferior, de unos 1.3 mm en el radio de 12, observndose un ligero apiamiento anteroinferior. Insistimos en un plan de tratamiento conservador de camuflaje clase III, el cual se ha realizado con extracciones de primeros premolares inferiores, alineacin, cierre de espacio, nivelacin, detallado y retencin. Palabras claves: Maloclusin Clase III, Mordida borde a borde, Camuflaje.

Abstract In this article we presented/displayed a clinical case of a patient with bony class III, accompanied by a previous displacement to mandibular that it causes a wild bite to edge. At dental level it is necessary to emphasize the great discrepancy of Bolton of the inferior arches, of about 1,3 mm in the radius of 12, being observed a slight anteroinferior packing. We insisted on a plan of preservative treatment of camouflage class III, which has been made with inferior extractions of first premolares, alignment, closing of space, leveling, detailed and retention. Key words: Maloclusin Class III, Bitten edge to edge, Camouflage.

Introduccin Denominamos clase III verdadera, al igual que autores como: Echeverra, Moulas a la maloclusin de carcter esqueltico caracterizada por la desarmona anteroposterior del tamao y /o de la relacin de las bases maxilar y mandibular de forma simple maxilar pequeo o mandbula grande o combinada maxilar pequeo y mandbula grande (1,2) . Algo muy habitual en la prctica diaria de los ortodoncistas es guiar a sus pacientes hacia un plan de tratamiento quirrgico o lejos del mismo. Esta orientacin depende del entrenamiento del ortodoncista, de las experiencias personales y profesionales, de los datos diagnsticos y de una visin clara de las metas variables del tratamiento basadas en los requisitos del tratamiento de cada paciente. Reporte del caso Se presenta paciente masculino, de diecisiete aos y 4 meses, es

dolicofacial figuras 1,2. Durante la anamnesis el paciente refiere tener el hbito de comerse las uas (onicofagia).

Fig. 1 Fotografa de frente de inicio

Fig. 2 Fotografa de perfil de inicio

El paciente presenta mordida borde a borde, figuras. 3, 4.

Fig 3 Fotografa de frente de sonrisa en inicio

Fig. 4

Fotografa intraoral de sonrisa en inicio

Clase III molar bilateral, clase III canina bilateral, apiamiento leve en inferior y forma de arcos cuadradas, figuras. 5,6, 7,8.

Fig. 5 Fotografa lateral izquierda de inicio

Fig. 6 Fotografa lateral derecha de inicio

Fig. 7 Fotografia Oclusal superior de inicio

Fig 8 Fotografia Oclusal inferior de inicio

Clase III esqueletal, hiperdivergente corroborado en los estudios radiogrficos en la radiografa lateral de crneo .Fig. 9.

Fig .9 Rx lateral de crneo de inicio

Fig. 10 Rx. panormica de inicio

Objetivos del tratamiento Mejorar el perfil facial, a nivel dental corregir el apiamiento mandibular, obtener overjet y overbite adecuado, mantener clase III molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, mantener lneas medias coincidentes. Las relaciones esquelticas mantenerlas respecto al inicio.

Funcionalmente corregir el hbito de onicofagia, lograr correcta intercuspidacin, gua de desoclusin canina y una oclusin mutuamente protegida, a la paciente se le realizo la extraccin de los primeros premolares inferiores, se procedi al anclaje con arco lingual, alineacin, nivelacin, cierre de espacios reciproco, stripping, detallado y retencin. En los estudios de progreso del tratamiento observamos un cambio a nivel facial, mejorando el perfil. Figuras. 11, 12, 13.

Fig. 11 Fotografa de frente de progreso

Fig. 12 Perfil de progreso

Fig.13 Sonrisa de progreso

En la sonrisa presenta un overjet y overbite aceptable Figuras 14, 15.

Fig.14 Fotografa de sonrisa de progreso

Fig. 15 Clase I canina del lado derecho

Fig. 16 Clase II canina del lado izquierdo

Siguiendo las pautas del tratamiento observamos una adecuada forma

de arco a nivel maxilar (Fig 17),

Fig.17 Fotografa oclusal superior de progreso

El cierre de espacio en inferior, en la cual por causas secundarias del uso de cadenas elsticas, se produce una rotacin a nivel del segundo premolar inferior izquierdo por la cual se realiza una cupla (Fig. 18).

Fig 18 Fotografa oclusal inferior de progreso

En la radiografa lateral de crneo presenta un cambio significativo en el perfil y a nivel dental, corroborado con los planos incisivo superior a silla nasin, incisivo superior a plano palatino, incisivo inferior a plano mandibular, angulo interincisal, ngulo nasolabial y mentolabial. En la cual se presenta una proclinacin dental superior, retroclinacin dental inferior, con una modificacin de tejidos blandos. (Fig.19)

Fig. 19 Rx. Lateral de crneo de progreso

Fig. 20 Rx. panormica de progreso

Resultados del tratamiento En las fotografas finales podemos ver que se mantiene un paciente dolicofacial, un perfil aceptable respecto al inicio y el final. Figuras 21, 22a 22b.

Fig. 21 Fotografa de frente de final

Fig. 22a Perfil de inicio

Fig. 22b Perfil final

Sobremordida y resalte normales, lneas medias coincidentes, higiene adecuada Figuras 24, 25.

Fig.23 Fotografa de sonrisa de final

Fig.24 Fotografa intraoral de sonrisa de final

Clase I canina, clase III molar y adecuada intercuspidacin. Fig. 25.

Fig. 25

Fotografa lateral derecha de final

Clase II canina, corona mesial en el canino superior izquierdo, Clase III molar, intercuspidacin aceptable. Fig. 26.

Fig. 26 Fotografa lateral izquierda de final

A nivel oclusal presenta una continuidad y forma oval a nivel maxilar y mandibular. Figuras. 27, 28.

Figura 27 Fotografa oclusal inferior

Fig. 28 Fotografa oclusal superior de final.

En la radiografa lateral de crneo, se mantiene la clase III sea, observamos hiperdivergencia de 3, ligero cambio dental comparado con los estudios de progreso. Fig. 29.

Fig. 29 Rx. Lateral de crneo de final.

En la radiografa panormica observa un aceptable paralelismo radicular, excepto el tipo de raz distal en caninos superiores. Fig. 30.

Fig. 30 Rx. Panormica de final.

Discusin Autores como Echeverria, Graber, Harfin, Bujaldon coinciden en que ante toda discrepancia sea maxilomandibular de los pacientes es necesario considerar y explicarles los beneficios, ventajas y desventajas

del tratamiento al que ser sometido para tratar de modificar el crecimiento craneofacial ya sea que se realice con un tratamiento de ortopedia o se efectu un camuflaje dental del problema esqueltico, o se combine el tratamiento de ortodoncia con ciruga ortogntica (1,3,4,5) . Conclusin Al analizar los resultados logrados en el caso clnico, se muestran las posibilidades de aplicar el tratamiento de camuflaje en pacientes limtrofes, obteniendo un mejoramiento en el perfil, como lo podemos ver en las fotografas de perfil de inicio y final, as tambin en el overjet, overbite. Por lo que consideramos que la base est en el adecuado diagnstico y un buen plan de tratamiento, ya que se identificaran aquellas reas donde pudiera haber mayor recidiva, no perderlas de vista sobre tratarlas, con el objeto de lograr una mayor estabilidad a corto y largo plazo.

Bibliografa 1. 2. Echeverria, J. Cuenca, E. Pumarola, J. El Manual de Odontologa. Ed. Masson.2007 Moullas AT, Palomo JM, Gass JR, Amberman BD, White J, Gustovich D. Nonsurgical treatment of a patient with a Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Apr;:129 Graber, T. M.; Vanarsdall, Robert L.; Vig. Katherine W. L. Ortodoncia: Principios y Tcnicas Actuales. Ed. Harcourt Brace-Elsevier. 4ta Ed. 2006 : 1026. Harfin, J. Tratamiento ortodntico en el adulto. Editorial Medica Panamericana. Cap 9. 2005 Bujaldon-Daza, J; Rodriguez,R; Bujaldon-Daza, A; Rodriguez-Rodriguez, M. Tratamiento ortodncico de una clase III sea con grave compromiso de espacio y diversos problemas dentarios asociados. RCOE v.8 n.4 Madrid 2003 jul.-ago.

3.

4. 5.

Introduccin La maloclusin clase III, segn la clasificacin de Angle, se caracteriza por una posicin mesial de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior; hay una relacin anmala de los incisivos con mordida cruzada anterior o, en casos ms ligeros, el contacto es borde a borde.1 Para los ortodoncistas, las displasias ms difciles de tratar son las clase III, ya sea desde el punto de vista teraputico como del pronstico.2 La motivacin principal de los pacientes a pedir ayuda al ortodoncista es 17 esencialmente de carcter esttico. Sin duda, en un alto porcentaje de casos, es necesario un tratamiento combinado ortodnticoquirrgico. 3,4 Por esta razn, resulta claro que los objetivos del tratamiento deben ser estticos, funcionales, oclusales y psicolgicos.5,6 El aspecto psicolgico influye en gran parte para lograr el xito en cuanto al estmulo principal para el paciente que debe someterse a molestias por un largo periodo de tiempo.1 Cada tratamiento es capaz de producir uno o ms cambios, sin embargo, ninguno ha demostrado la capacidad de producirlos todos en forma simultnea. Por esta razn, la eleccin de uno u otro mtodo depende, en ltima instancia, de los objetivos que el clnico, en virtud de cada caso, desee alcanzar. Caso clnico En el ao 2007 se present a consulta clnica, al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia ubicado en Mxico, DF, una paciente de 28 aos y 2 meses de edad refiriendo como motivo de consulta que quera que se le alineara la mordida. En sus estudios de inicio observamos, en las fotos extraorales de frente, una paciente simtrica y mesofacial (Figura 1); su perfil se puede observar cncavo con un ngulo nasolabial disminuido y mentolabial aumentado (Figura 2).

Figuras 1 y 2. Inicial de frente. Inicial de perfil Se le catalog como clase III esqueletal y normodivergente (Figura 3).

Figura 3. Ceflica lateral inicio