ARTCULO DE REVISIN CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES SEGUN LAS EMOCIONES: UNA PROPUESTA BERNARD REINFELD *

RESUMEN Las emociones bsicas nos sirven en este caso para desarrollar cuatro dimensiones, que se utilizan para agrupar enfermedades psiquitricas y somticas bajo una misma plataforma. Por cada grupo, se describe el sustrato biolgico y la dinmica, para ser usado en la formulacin diagnstica y la planificacin teraputica. Palabras claves: Emociones bsicas, enfermedades psiquitricas, enfermedades somticas. SUMMARY Basic emotions served us for developing four dimensions, which are used to join both psychiatric and somatic illnesses under the same platform. We gave a full description of the biological substrate and dynamics, in order to help diagnosis and therapeutics. Key words: Basic emotions, psychiatric illness, somatic illness. _______________________________________________________________________________________ * Jefe del Servicio de Psiquiatria, Hospital Central de Porlamar, Nueva Esparta

INTRODUCCION

Este modelo se centra en las cuatro emociones bsicas (1), con la variante de que se contrastan los aspectos placenteros y displacenteros de los estados de nimo y se generan cuatro dimensiones interconectadas. Estas dimensiones permiten agrupar tanto enfermedades somticas como psiquitricas, as se intenta integrar tanto la dualidad cuerpo-mente, como lo cientfico y lo humanista. La ventaja que creo ver en este modelo, consiste en la aproximacin a las nuevas tendencias sobre clasificaciones de enfermedades en medicina, que permiten hacer formulaciones diagnsticas, de y para la persona con consecuencias de un mejor manejo teraputico tanto psicofarmacolgico como psicoteraputico, pues cada dimensin es desde el punto de vista biolgico y dinmico distinta, adems acepta y entiende que el enfermarse es un proceso con un punto de inicio pero que puede experimentar en su curso, modificaciones atribuibles a mltiples variables intra o extra personales.

Las cuatro dimensiones a desarrollar sern: 1.- Dimensin de Seguridad 2.- Dimensin de Gratificacin 3.- Dimensin de Felicidad 4.- Dimensin de Totalidad

Estas dimensiones se van sucediendo una a otra a lo largo de nuestro desarrollo psico-evolutivo. As pudiramos explicarnos porque aparecen enfermedades a una determinada edad y tambin ir ms lejos y entender la prevalencia de ciertas patologas en determinadas sociedades, por el grado de desarrollo que ellas presenten (subdesarrollado = sumiso ; desarrollado = prepotente). METODOLOGIA Este modelo fue diseado con fines didcticos para estudiantes de medicina del ltimo ao de la carrera, en la Universidad de Oriente en la asignatura Clnica Psiquitrica y considera los siguientes elementos dentro de cada dimensin: Emociones involucradas Etapa del desarrollo Sustrato biolgico cerebral Perfil de neurotrasmisores Posible marcador biolgico Sntesis dinmica Enfermedad somtica tipo Enfermedad psiquitrica tipo DIMENSIONES 1.- DIMENSION DE SEGURIDAD EMOCIONES INVOLUCRADAS En primer lugar aparece el Valor, que es definido como una cualidad del nimo que mueve al individuo a acometer grandes empresas o enfrentar peligros. Inicialmente el infante requiere de un ser afectuoso que lo provea de lo necesario para su supervivencia: ser protegido de peligros externos y satisfacer sus necesidades fundamentales de comida, sueo, abrigo y contacto con otros humanos, si estas necesidades se cubren a cabalidad desarrolla el Valor, que a medida que progresivamente se independiza de la madre, ir probando una y otra vez con complejidades crecientes para poder adaptarse al grupo social que pertenezca y experimentarse como seguro.

Cuando por alguna razn esta seguridad se ve amenazada, aparece el Miedo, emocin primaria que activa al individuo y lo prepara e impulsa a tomar alguna accin que reduzca la activacin y alivie la tensin. La finalidad debera ser la preservacin de la seguridad (interna o externa), la integridad (fsica) o la estabilidad. ETAPA DEL DESARROLLO Desde el nacimiento hasta finalizada la adolescencia, luego reaparece en la vejez. SUSTRATO BIOLOGICO CEREBRAL Los centros involucrados seran la amgdala como sitio de recepcin de las percepciones externas y con capacidad de memoria, luego el tlamo, el sistema lmbico y por ltimo la corteza prefrontal (2,4) PERFIL NEUROTRASMISORES Hay una activacin del simptico, con predominio de neurotrasmisores excitatorios como la Nor-Adrenalina, la Adrenalina y el Glutamato y en la esquizofrenia Dopamina tambin elevada (2,4) POSIBLE MARCADOR BIOLOGICO La activacin simptica estimula a su vez el eje hipotlamo hipofisiario y genera una cascada de precursores que estimulan desde la glndula tiroides a las suprarrenales incluyendo al pncreas; en consecuencia el marcador pudiera ser un aminocido o una protena. SINTESIS DINAMICA Hay una alteracin en las funciones y significados usualmente representados por la madre como lo son la proteccin, el afecto, la intimidad, la seguridad y el sujeto no los incorpora o los rechaza, traducindose en una tendencia a la incertidumbre y la indecisin, que trae como consecuencia que la activacin generada por la amenaza real o imaginaria, no se resuelva por falta de accin.(3) ENFERMEDAD SOMATICA TIPO Acne Juvenil, el joven experimenta miedo a perder la seguridad y la dependencia infantil, ante los retos impulsados por el pico hormonal y los cambios a nivel de pensamiento, a esto se agregan las limitaciones que la sociedad impone de ndole moral y econmico (3). ENFERMEDAD PSIQUIATRICA TIPO El trastorno de ansiedad generalizada para lo cual remitimos al lector a los criterios establecidos en la CIE 10 y la D.S.M. IV.(5,6) 2.- DIMENSION DE GRATIFICACION EMOCIONES INVOLUCRADAS La emocin placentera involucrada sera el Poder, que es una facultad del nimo que nos permite ejecutar o realizar algo. Para ello se requiere fuerza y voluntad que facilitan la tarea. La culminacin de un objetivo produce satisfaccin y refuerza el Poder. Como contraposicin al Poder, estn todos los obstculos que se pueden oponer a la consecucin de nuestras metas, objetivos, sueos o simples actividades y ah surge la Rabia, que es una emocin bsica displacentera que busca vencer esas fuerzas opositoras. La Rabia, es una emocin socialmente aprendida por lo que cada cultura o grupo social decide cuales son las cosas que violan sus cdigos de tolerancia, paciencia y

comprensin. Por ser una emocin bsicamente de ndole social, la permitimos solo si es estrictamente necesaria ya que reviste un carcter poco elegante y se espera que la gente bien educada la sepa controlar y su expresin abierta tiene la connotacin de falta de educacin. Todo lo anterior pudiera contribuir a explicar que no existan enfermedades descritas en los libros de psicopatologa, que centren su atencin en ella (hay que recordar que la mayor parte de las descripciones clnicas vienen de pases cultos y civilizados). ETAPA DEL DESARROLLO Desde el comienzo de la adolescencia hasta el inicio de la vejez. SUSTRATO BIOLOGICO CEREBRAL Locus Ceruleus, ncleo C1, corteza prefrontal (2) PERFIL NEUROTRASMISORES Nor-Adrenalina por debajo de los niveles normales y un exceso de Adrenalina, la Serotonina puede encontrarse tambin elevada o normal (2,4). POSIBLE MARCADOR BIOLOGICO Enfermedades incluidas en esta dimensin muestran alteraciones a nivel de los lpidos, que se encuentran en algunas de ellas, elevados. SINTESIS DINAMICA El padre es quien produce la impronta del Poder, su rol representa la fuerza, el empuje, la constancia, la voluntad, autoridad, mas todo esto representa un papel auxiliar, pues es la madre quien le permite al hombre ser padre. La madre es la que con su relacin de pareja, le introduce al nio el rol del padre, as este puede vitalizarse o desvalorizarse de acuerdo a la dinmica de pareja que impere. Llegada la adolescencia y satisfechas las necesidades bsicas, surgen otras, derivadas de los deseos de alcanzar objetivos con objeto de afianzar la individualidad. Si estos objetivos se convierten en inalcanzables surgir el conflicto, el sujeto se sentir constreido en su libertad de accin (3). ENFERMEDAD SOMATICA TIPO Enfermedad cardiovascular, en la que generalmente la hostilidad est presente como respuesta a la vivencia muy personal de un ambiente adverso, que exige del individuo la lucha constante contra los obstculos (7). ENFERMEDAD PSIQUIATRICA TIPO Es el Trastorno de Ira (7), para lo que remitimos al lector a la descripcin hecha por el autor. 3.- DIMENSION DE FELICIDAD EMOCIONES INVOLUCRADAS A este nivel se accede desde cualquiera de las dimensiones anteriores y el primer elemento a considerar es la Alegra, definida como una cualidad placentera del nimo que ocurre cuando nos sentimos plenos, que en nuestro caso bien pudiera ser por la satisfaccin de nuestras necesidades bsicas o por el logro de objetivos. La expresin armnica de esta dimensin implica sistemas que operan en rango ptimo y nos conducen a la dimensin de totalidad.

En su aspecto negativo o disfuncional, la emocin involucrada es la Tristeza, que para este modelo puede surgir de dos fuentes. El primero o tradicional, indica que ella aparece cuando en forma real o imaginaria experimentamos la perdida de una persona u objeto amado. La segunda ocurre cuando teniendo como punto de partida cualquiera de las dimensiones restantes, como se dijo inicialmente, ante la perpetuacin de la emocin negativa: Miedo, Rabia o Apata sobreviene el agotamiento, experimentando Tristeza. ETAPA DEL DESARROLLO Puede aparecer a cualquier edad, pero es ms factible que esto ocurra en los extremos del ciclo vital: la niez o la vejez. SUSTRATO BIOLOGICO CEREBRAL El hipocampo, los tres rafes (dorsal, medio y ventral), el sistema lmbico y las reas de asociacin de la corteza cerebral (2,4). PERFIL NEUROTRASMISORES Observamos aqu la imagen invertida del perfil de Rabia, por cuanto lo esencial es un dficit importante en los niveles de Serotonina, con un nivel por lo general alto de la Nor-Adrenalina (lo cual explica la tendencia al suicidio), la Dopamina cortical aumentada y la de los centros del placer nula o muy baja. La Adrenalina, sera normal por lo que est ausente el Miedo (2,4). POSIBLE MARCADOR BIOLOGICO Estara a nivel del metabolismo de los glcidos y/o las hormonas que los regulan. SINTESIS DINAMICA Sobre esto se ha escrito mucho, en todas las corrientes psicoteraputicas hay teoras que explican la Tristeza, ya esbozamos en la presentacin de esta dimensin lo esencial. ENFERMEDAD SOMATICA TIPO Artritis Reumatoide, en esta dolorosa afeccin, el sostn articular del cuerpo se va destruyendo progresivamente. Los pacientes suelen quejarse muy poco y asumen una actitud de laboriosidad y esfuerzo con el objeto de ganar el afecto de quienes le rodean. En el fondo esconden una vida llena de prdidas y distanciamientos afectivos (3). ENFERMEDAD PSIQUIATRICA TIPO La Depresin Mayor, para lo que remitimos al lector a los criterios CIE 10 y la D.S.M. IV.(5,6) 4.- DIMENSION DE LA TOTALIDAD EMOCIONES INVOLUCRADAS En ella intervienen dos emociones que los psiquiatras o los mdicos en general no estamos acostumbrados a explorar. La primera de ella es el Amor pero no desde el punto de vista romntico, parental, filial o el amor a Dios. En esta dimensin, el Amor, lo vamos a entender como una emocin sustrato, en la que se apoyan todas las emociones placenteras. El Amor en una intensidad adecuada nos permite sentir bienestar y lleva inherente la sensacin de libertad y capacidad de disfrute. Como dimensin integradora, requiere de la presencia expresada en forma satisfactoria de las tres dimensiones precedentes (Valor, Poder y Alegra) y es lo que denominamos Eutimia.

La segunda emocin que conforma esta dimensin, es la Apata, que como la anterior abarca las tres dimensiones previas pero en su aspecto displacentero, es decir la falta de energa, de inters, la anhedonia, la indolencia, la impasibilidad del nimo. Las patologas que se expresan aqu abarcan simultneamente ms de una emocin, suelen ser las de ms difcil manejo teraputico y las de mayor riqueza psicopatolgica ya que las emociones suelen ser cambiantes y de dramtica intensidad. Una caracterstica resaltante de esta dimensin y que la diferencia de las anteriores, es que en las segundas, solo hay patologa por la va de la emocin displacentera (Miedo, Rabia, Tristeza), sin embargo aqu encontramos enfermedad tanto en la expresin disfuncional de la emocin placentera como en la displacentera, adems no solo en la enfermedad tipo psiquitrica sino en la somtica (7).

ETAPA DEL DESARROLLO Se inicia en la pubertad, con el advenimiento de los cambios fsicos y psicolgicos del individuo por la presencia de hormonas, por la activacin en el cerebro del sistema dopaminrgico de recompensa y comienzo del pensamiento abstracto. Sin embargo, pienso que la emocin Amor, antes de la pubertad, es transferida bsicamente de la madre y en un muy segundo plano, del padre al hijo, desde el perodo embrionario y as me explicara algunas enfermedades adquiridas en el embarazo y atribuidas a fallas en la neurognesis (Autismo, Retardo Mental). SUSTRATO BIOLOGICO CEREBRAL Sistema lmbico, sistema dopaminrgico (2). PERFIL NEUROTRASMISORES Disfuncin de las endorfinas, disregulacin dopaminrgica, en primer lugar, y cualquiera de las otras que estn relacionadas con la dimensin(es) comorbida(s) (2). POSIBLE MARCADOR BIOLOGICO Inespecfico (?) por el momento, dado que participan las tres primeras dimensiones. SINTESIS DINAMICA

El conflicto se plantea con lo inasible, el Amor, quien a su vez representa a la vida misma o a lo que le dio origen, por lo que pudiera ser muy concreto o tal vez muy complicado y profundo y abarcara as desde interrogantes sobre afiliacin, pertenencia hasta lo filosfico y lo espiritual. En fin, lo ms denso del ser humano y que podemos intentar resolver desde la intelectualidad o por un sagrado acto de fe. Resulta obvio, el rol de la familia, el grupo social, la religin, en la resolucin de estos conflictos. ENFERMEDAD SOMATICA TIPO Enfermedad de Parkinson, en ella observamos una facies inexpresiva (aptica), limitacin de movimiento y fuerza, temblor, rigidez, irritabilidad y episodios depresivos (3). ENFERMEDAD PSIQUIATRICA TIPO Es el Trastorno Bipolar, que se apoya en la dualidad: Amor y Apata. Si examinamos los sntomas clnicos encontraremos: En un episodio manaco, el sntoma cardinal es una hipertimia del Amor en el que el sujeto se siente muy alegre, valeroso y poderoso, de manera contagiosa, pero si intentamos confrontarlo con la realidad en cualquiera de los aspectos anteriores, se tornar irascible y puede llegar a la agresividad verbal o fsica. El resto de los sntomas como la energa desbordante, la poca necesidad de sueo, la autoestima elevada, el buscar actividades placenteras, son ms que evidentes aspectos del amor romntico y del que cualquier persona enamorada puede dar fe. Es claro el rechazo a la intervencin mdica de alguien que se sienta tan bien. Por otra parte, en la mal llamada fase Depresiva del Trastorno Bipolar y que diagnosticamos de acuerdo a como si fuera un Episodio Depresivo Mayor, lo que encontramos en lugar de tristeza, es apata, anhedonia o en ocasiones, un miedo difuso o una labilidad emocional, que est acompaado de anergia (debera por lo tanto llamarse Episodio Aptico). Resulta tambin muy llamativo, que la teraputica farmacolgica del Trastorno Bipolar involucre a agentes como el Bupropin (accin predominante dopaminrgica), Litio, Lamotrigina (efecto glutamatrgico) como medicamentos de primera lnea, que no se usan en Depresin (4,8). APENDICE RELACION MIEDO / ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Trastorno de Ansiedad de separacin Trastorno de Pnico Fobias Trastorno de Stress post traumtico Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por Stress agudo Trastorno Adaptativo con Ansiedad Trastorno Ansioso debido a .. Esquizofrenia

RELACION RABIA / ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Trastorno Explosivo intermitente Trastorno de Ira Trastorno Adaptativo con Ira Trastorno Situacional con Ira RELACION TRISTEZA / ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Trastorno Depresivo Mayor Trastorno Distmico Trastorno Adaptativo con humor depresivo Reaccin de duelo RELACION APATIA / ENFERMEDAD PSIQUIATRICA Trastorno Bipolar Ciclotimia Demencia Senil severa Retardo Mental profundo Autismo Dependencia y abuso de alcohol y drogas Juego patolgico RELACION MIEDO / TRASTORNOS SOMATICOS Acne Juvenil Ulcera Gstrica Hipertiroidismo Dolor crnico Diabetes tipo II Disfunciones Sexuales Cncer de mama post-menopusico RELACION RABIA / TRASTORNOS SOMATICOS

Enfermedad Cardiovascular Miastenia G. Pancreatitis Eczema Dermatitis Atpica Asma Bronquial Cefalea Tensional Linfoma no Hodgkin Cncer de mama pre-menopusico RELACION TRISTEZA / TRASTORNOS SOMATICOS Artritis Psoriasis Esclerosis Mltiple Enfermedad de Crohn Diabetes tipo I Linfoma de Hodgkin Cncer de Pulmn Cncer de Mama RELACION APATIA / TRASTORNOS SOMATICOS Enfermedad de Parkinson Cncer Oseo CONCLUSIONES El agrupar bajo el comn denominador de las emociones a enfermedades fsicas y psiquitricas tiene un doble propsito: el primero aportar alguna evidencia de que la dualidad mente-cuerpo carece en la actualidad de validez. En segundo lugar, quiero reivindicar la emocin, especie de palabra estigmtica usada para indicar subjetividad y as descalificar juicios de valor, pues estos estaran desprovistos del rigor de la lgica. Observando las emociones bajo otra ptica, podemos resaltar su rol fundamental en el funcionamiento adecuado del organismo humano, dado que ellas actan como conexin entre el ambiente externo y/o el pensamiento y la fisiologa, indicndonos que accin deberamos tomar para mantener la homeostasis, de no actuar enfermaremos.

El modelo tambin puede usarse para ilustrar la evolucin de las patologas, pues al relacionarse las dimensiones entre s, nos podemos explicar formulaciones diagnsticas tales como Depresin Ansiosa, Trastorno de Pnico y Depresin, irritabilidad en un manaco y un sin fin de combinaciones que lo que indican es la salida de un estado hacia otro, aunque sea igual de disfuncional, en lugar de la eliminacin de la emocin displacentera por su opuesta funcional, que implicara mejora o curacin. Por ejemplo, para salir de un estado ansioso, pudiramos exitosamente hacerlo por la va del afrontamiento valeroso de la situacin o por el contrario empeorar el cuadro con una depresin o actuar explosivamente en un acceso de ira y sufrir consecuencias legales o lesiones fsicas; en los dos ltimos casos, si bien eliminamos el Miedo, lo sustituimos por otras emociones disfuncionales. En el apndice se incluyen solo las enfermedades somticas, en la que existe clara evidencia de su relacin con determinadas emociones, por lo que la lista an no es completa.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Ekman, P.: Question about Emotion, Oxford University Press, New York, 1994. 2.- Lechin, F. y col., Neurocircuitry and Neuroautonomic Disorders. Karger. New York, 2002. 3.- Lopez-Herrera, L.: La Alquimia del Sufrimiento, Segunda Edicin, Editorial Oveja Negra, Bogota, 1996. 4.- Nemeroff, Ch.: Recognition and Treatment of Psychiatric Disorders, Am. Psychiatric Press, Washington, 2001 5.- CIE 10, Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Trastornos Mentales y del Comportamiento. Criterios Diagnsticos. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1993. 6.- D.S.M. IV , Criterios Diagnsticos de la Asociacin Psiquitrica Americana, Washington, 1994. 7.- Reinfeld, B., Trastorno de Ira. Archivos Venezolanos de Psiquiatra y Neurologa, 47, 97, 25-27, 2001. 8.- Reinfeld B. y Gonzalez, A., El Trastorno Bipolar bajo un nuevo enfoque. Trabajo presentado en la reunin anual del Captulo Neo-espartano de la Sociedad Venezolana de Psiquiatra, Porlamar, 2003.