INTRODUCCIN El Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple es una entidad de etiologa multifactorial y de tratamiento complejo, razn por la cual uno

de los objetivos de las Unidades de Cuidados Intensivos es la atencin y procuracin de la recuperacin de la salud en pacientes que son diagnosticados con ste padecimiento. La presencia del Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple es un evento grave y generalmente mortal si no se detecta en forma temprana. Es la causa principal de mortalidad en nios y adultos. Se han buscado los tratamientos oportunos y adecuados para prevenir o en su defecto lograr que los rganos afectados recuperen su funcionalidad disminuyendo as la alta incidencia de mortalidad en la U.C.I.

CONCEPTO La disfuncin de rganos es la disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms rganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin el apoyo teraputico. Implica un proceso dinmico y progresivo, en donde la falla de un rgano considerar la prdida total de la funcin siendo por lo tanto la etapa final del proceso. ETILOGA Inicialmente se pens que ste cuadro era la expresin fatal de una sepsis incontrolada, sin embargo posteriormente se ha demostrado que puede ocurrir en ausencia de infeccin. Es difcil encontrar un elemento causal simple para la Falla Orgnica Mltiple, existiendo en la mayora de los pacientes varias causas que se potencian, algunas de ellas son: Traumatismos multisistmicos graves. Postoperatorio. Inestabilidad hemodinmica. Infecciones severas. Pancreatitis aguda. Quemados. Necesidad de ventilacin mecnica prolongada. Hemorragia gastrointestinal. Diseccin, ruptura o reparacin de aneurisma artico. Perforacin gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal. Ciruga valvular cardiaca. Coagulacin intravascular diseminada.

FACTORES PREDISPONENTES Existen una gran cantidad de factores de riesgo que predisponen al desarrollo del SDMO como son: La edad Enfermedades crnicas subyacentes, que disminuyen la reserva funcional de los rganos predisponindolos a la disfuncin con situaciones de stress mnimo. Severidad de la lesin primaria y duracin de esta. Tiempo transcurrido entre la lesin y el inicio de la reanimacin. Estado nutricional previo a la lesin. Frmaco dependencia. Proceso infeccioso persistente con Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS). El cdigo gentico al parecer juega un importante papel en el desarrollo del SDMO, lo que explicara el por qu algunos pacientes ante mnimas lesiones progresaran a la disfuncin. CLASIFICACIN Existen dos formas bien definidas de sndrome de disfuncin multiorgnica. En la forma ms comn de sndrome de disfuncin multiorgnica, los pulmones son los rganos Predominantemente afectados y con frecuencia el nico sistema implicado, hasta etapas tardas de la enfermedad. Estos pacientes a menudo se presentan con el trastorno pulmonar primario, como neumona por aspiracin, contusin pulmonar, exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), hemorragia o embolia pulmonar. La Enfermedad pulmonar progresa para satisfacer los criterios de SDRA. La encefalopata o coagulopata leve puede acompaar a la disfuncin pulmonar, que persiste durante 2-3 semanas. En este momento, el paciente comienza a recuperar o progresa hacia el desarrollo de la disfuncin fulminante en otro rgano o sistema. Una vez que otra disfuncin orgnica grave se agrega, se disminuye la sobrevivencia en estos pacientes. La segunda forma de sndrome de disfuncin multiorgnica se presenta de manera muy diferente. Estos pacientes suelen tener una fuente de incitacin a la sepsis en otros rganos adems de los pulmones, el ms comn de sepsis intraabdominal, principalmente por pancreatitis y/ o catstrofes vasculares. La lesin pulmonar aguda o SDRA se desarrolla temprano y la disfuncin de otros sistemas de rganos tambin se desarrolla mucho antes que en la forma ms comn de sndrome de disfuncin multiorgnica. Los rganos y sistemas afectados son hepticos, hematolgicos, cardiovasculares y renales. Los pacientes permanecen en un patrn de disfuncin

compensada por varias semanas, momento en el que cualquiera puede recuperar o deteriorarse an ms y llegar a la muerte. El SDMO generalmente es precedido por el SRIS pero, en muchos casos se presenta directamente. El SIRS es un trmino que identifica a un sndrome clnico inespecfico que ocurre secundariamente a diferentes formas de dao tisular grave y en cuyo contexto se desarrolla el SDMO. El SIRS se defini clnicamente como la presencia de dos o ms de los siguientes signos: Temperatura mayor de 38 o menor de 36 C Frecuencia cardiaca mayor de 90 Frecuencia respiratoria mayor a 20 Leucocitosis mayor de 12000 o leucopenia menor de 4000 cel/mm o ms de 10% de formas inmaduras. FISIOPATOLOGA El SDMO es la consecuencia de una disfuncin panendotelial que resulta de la activacin de mediadores pro-inflamatorios sobre el endotelio. El organismo mantiene su homeostasis a travs de muchos mecanismos fisiolgicos interrelacionados entre s, con el objetivo de mantener un adecuado funcionamiento de cada rgano, igualmente a creado con la evolucin una serie de mecanismos de defensa que lo protegen contra las diferentes noxas externa e internas. El rgano encargado de dicha funcin es el sistema inmunolgico que comprende una parte humoral (citoquinas, Inmunoglobulinas) y una parte celular (macrfagos, linfocitos, etc.), que se encuentra en constante equilibrio. Una vez el organismo es sometido a un stress, se produce una respuesta neuroendocrina e inmunolgica, con el nico fin de mantener la homeostasis y limitar o detener tal lesin. Las citoquinas son liberadas ante cualquier stress por parte del sistema endotelial y del sistema inmunolgico, existiendo dos grupos las pro-inflamatoria y la antiinflamatorias , las cuales controlan la activacin e inhibicin de los sistemas inmunolgicos, endotelial, y endocrino, etc. La respuesta inflamatoria activada, asociada a factores de riesgo que de una u otra forma perpetan la respuesta o deprimen los mecanismos compensatorios, terminaran ocasionando disonancia inmunolgica, que se traducira perifricamente en lesin endotelial, con la consiguiente produccin de ms factores pro-inflamatorios , formacin de adhesinas que integraran el sistema macrfago-monocitico, lesionando con sus productos aun ms el endotelio y por ultimo este perdera su capacidad antiagregante plaquetario predisponiendo a la formacin de cogulos, obstruccin vascular y consumo de factores de la coagulacin, adems de alteracin en la respuesta a los vasoactivos endgenos y exgenos, etc. Se ha sugerido que el tracto gastrointestinal es el motor del SDMO y que las medidas teraputicas de reanimacin deben ir encaminadas a

restablecer la perfusin a ese rgano. Los factores humorales pro-inflamatorios se encuentran en constante equilibrio con factores antiinflamatorios y estos a su vez en forma directa o indirecta controlan la respuesta inmunolgica celular. El organismo se defiende ante un estmulo nosiceptivo activando una serie de mecanismos que pueden actuar localmente delimitando la lesin o controlndola pero una alteracin en este proceso por un aumento o persistencia de la lesin o una depresin de la respuesta ocasiona, que esta cascada inflamatoria que inicialmente era local se disemine, llevando al SDMO. CUADRO CLNICO Disfunciones: Signos y sntomas. Sistema Nervioso Se caracteriza por alteracin de las funciones generales y de la conciencia, no se presentan afectaciones focales, por ejemplo no se producen hemiplejas, no se producen convulsiones, no aparecen afasias, sino que se afecta el conjunto de la conciencia, especialmente las funciones cognoscitivas y de relacin. El sujeto se altera, se confunde, puede delirar en un estado de excitacin general, se obnubila y despus entra en coma, por lo tanto es el conjunto de la conciencia lo que caracteriza la alteracin enceflica. Sistema Pulmonar Se manifiesta por la presencia de disnea, polipnea, estertores subcrepitantes difusos, sin foco pulmonar, e hipoxemia. Este conjunto de signos y sntomas se debe a la hiperpermeabilidad capilar alveolar. La lesin predominante en el SDOM es el distrs (SDRA). La alteracin pulmonar en el SDOM requiere ventilacin artificial, por lo menos en el 75% de los casos. Se da un edema agudo de pulmn pero es por hiperpermeabilidad, es decir que la lesin pulmonar que produce no es por aumento de la presin capilar pulmonar (PCP), sino por aumento de la permeabilidad capilar. Las secreciones en este tipo de paciente son espumosas, de color rosado que no deben confundirse con el edema pulmonar cardiognico. Desde el punto de vista radiolgico en la placa de trax, se observa una distribucin generalizada, mal definida, con bordes difusos de color grisceo, distinta al del edema cardiognico que presenta una distribucin central.

Hemodinamia La disfuncin hemodinmica se caracteriza por hipotensin e hipoperfusin tisular mantenidas. Se habla de disfuncin cuando cursa con hipotensin. Si se tomara en cuenta una de estas dos como la de mayor valor es la hipoperfusin tisular la ms importante, ya que una persona con una P.A. de 80 mmHg de sistlica puede estar caminando, en cambio una persona con hipoperfusin no. Lo que caracteriza esta hipotensin es que puede ser corregida con volumen, por lo tanto se habla de una disfuncin de primer orden, es decir una hipotensin de sepsis. En cambio si esta hipotensin no puede ser corregida con volumen y se hace necesaria la utilizacin de inotrpicos estamos en presencia de un shock sptico (SS) o sepsis con shock. El SS tiene en su expresin ms florida, algunas caractersticas que siempre conviene recordar; presin arterial disminuida, hipoperfusin tisular que se traduce en oliguria, depresin de conciencia, lactato aumentado y adems las resistencias vasculares sistmicas (RVS) bajan, el gasto cardiaco por lo general est normal o aumentado. Sistema Renal En el polo renal el paciente puede cursar con diuresis normal o disminuida (oliguria), pero en todos los casos se presenta un aumento de la urea y la creatinina. La necrosis tubular aguda es la alteracin renal ms tpica del DOM, se produce una falla funcional, con disminucin de la excrecin de urea, de la eliminacin de creatinina, con retencin de potasio y cidos. Heptica En la alteracin de la funcin heptica se aprecia hepatomegalia, de crecimiento rpido y de gran tamao, puede llegar hasta el ombligo en dos o tres das. Hepatalgia, duele el hgado, se produce ictericia que siempre es a predominio de la bilirrubina directa, y adems se ve alteracin de las enzimas, no hay una alteracin importante en las enzimas de lesin, las transaminasas rara vez pasan de 100 unidades. El hgado se comporta como un espejo de la sepsis, cuando el paciente se agrava los signos aumentan, por el contrario cuando el paciente mejora el hgado disminuye de tamao, vuelve a su sitio. Hematolgico La alteracin se basa en dos puntos: la clnica y el laboratorio. El paciente presenta anemia que se produce en forma rpida, en dos o tres das cae el hematocrito a menos del 30%. Esta anemia no es por hemlisis ni por hemorragia, es por falta de liberacin de la serie roja de la mdula y coincide con mdula rica, la mdula es rica en todas las progenies, hay trastornos de maduracin, no se liberan a la circulacin la cantidad de glbulos rojos necesarios. Otra afectacin

que se produce en la sangre es la coagulacin, hay un trastorno a nivel de las plaquetas en ms o en menos. En menos los dos tipos de alteracin son la plaquetopenia y la coagulacin intravascular diseminada (CID). El compromiso ms frecuente es hacia la hipocoagulabilidad. Se produce ms plaquetopenia por la misma razn que se produce la anemia. La cifra normal de las plaquetas oscila alrededor de 200.000/mm3, se comienza a poner atencin cuando cae de 120 al3O mil, si estn por debajo de 100.000 es importante, debajo de 40 mil es muy grave, y por debajo de 20 mil es catastrfico, porque se produce el sangrado casi fatalmente. Las plaquetas al igual que el hgado son un espejo de la gravedad del paciente. La plaquetopenia es el elemento central a tener en cuenta en la sepsis. La CID es otra razn por la cual puede haber sangrado, se activa la coagulacin y la fibrinlisis, los productos de la coagulacin se van consumiendo, las plaquetas y el fibringeno. En la clnica estas alteraciones se manifiestan a travs de petequias, equimosis, sangrados en los sitios de puncin, y de trauma. Con respecto a la coagulacin en ms hay hiperfibrinogenemia, favoreciendo la aparicin de trombosis venosa y embolia, por esta razn se administra anticoagulantes preventivos. Las trombosis se producen principalmente a nivel de los sitios donde se hallan catteres. Sistema Digestivo Las disfunciones digestivas son dudosas para incluirlas dentro del sndrome o como una complicacin. En la clnica la primera etapa es la retencin gstrica, se puede considerar como normal una retencin de 200 a 300cc por da. Otro elemento de disfuncin digestiva es la diarrea sin infeccin intestinal, tambin puede manifestarse en forma opuesta a travs del leo. SISTEMA SOFA El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se cre en una reunin de consenso de la European Society of Intensive Care Medicine en 1994 y nuevamente revisado en 1996. El SOFA es un sistema de medicin diaria de fallo orgnico mltiple de seis disfunciones orgnicas. Cada rgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el ms anormal), proporcionando una puntuacin diaria de 0 a 24 puntos. El objetivo en el desarrollo del SOFA era crear un score simple, confiable y continuo, y fcilmente obtenido en cada institucin. El SOFA durante los primeros das de ingreso en la UCI es un buen indicador de pronstico. Tanto la media, como el score ms alto son predictores particularmente tiles de resultados. Independiente de la puntuacin inicial, un aumento en la puntuacin SOFA durante las primeras 48 horas en la UCI predice una tasa de mortalidad de al menos 50%.

ATENCIN MDICA El tratamiento de los pacientes con choque sptico se compone de los siguientes tres objetivos principales: (1) reanimar al paciente con medidas de apoyo para corregir la hipotensin, hipoxia y oxigenacin de los tejidos deteriorados. (2) Identificar la fuente de infeccin y el tratamiento con antibiticos, ciruga o ambos. (3) Mantener una adecuada funcin de rganos del sistema guiado por control cardiovascular e interrumpir la patognesis de la disfuncin del sistema multiorgnico. Los principios en el tratamiento del choque sptico sobre la base de la literatura actual incluye los siguientes componentes: El reconocimiento temprano, adecuado uso de antibiticos, terapia de reanimacin hemodinmica temprana y drotrecogina alfa (pacientes gravemente enfermos, si la puntuacin del APACHE II > 25), control glucmico adecuado, uso de ventilador a bajo volumen corriente en pacientes con SDRA.8 CUIDADOS GENERALES Se tiene como meta primaria en el cuidado del paciente en riesgo de padecer falla orgnica mltiple, evitar la disfuncin de cualquier rgano, estas medidas incluyen el apoyo de la funcin respiratoria y circulatoria, oxigenoterapia, ventilacin mecnica, y la infusin de volumen. El tratamiento ms all de estas medidas de apoyo incluye una combinacin de varios antibiticos por va parenteral, la eliminacin o drenaje de focos infecciosos, el tratamiento de las complicaciones. Administrar oxgeno suplementario a cualquier paciente que est sptico con dificultad respiratoria o hipoxia. Si la va respiratoria del paciente no est asegurada o las respiraciones son insuficientes, la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica debe iniciarse. Los cuidados que necesita un paciente con sepsis pueden ser agrupados segn necesidades. Necesidad de Oxigenacin: Todo paciente con sepsis grave requiere de asistencia mecnica ventilatoria invasiva, porque es importante asegurar la va area, disminuir el trabajo del corazn y conservar una ventilacin eficaz. Dentro de las acciones ms importantes para satisfacer la necesidad de oxigenacin estn: Toma de gasometra central. Control de mecnica respiratoria y control de piel y mucosas. Modificar parmetros ventilatorios relacionados con los resultados de la gasometra arterial y las necesidades del paciente.

 Colocar al paciente en posicin semifowler para favorecer el descenso diafragmtico y una mxima inspiracin. Auscultar campos pulmonares y dar fisioterapia pulmonar (aspiracin de secreciones y drenaje postural). Uso de broncodilatadores segn la prescripcin mdica. Necesidad de nutricin: Es importante un aporte nutricional adecuado ya que existe un mayor riesgo de mortalidad, debido al debilitamiento del sistema inmunolgico, lo que reduce la capacidad en la lucha contra las infecciones, favoreciendo la mala cicatrizacin o presencia de sangrando e infecciones. Acciones: Peso diario (Si es posible). Vigilar la administracin de alimentacin parenteral o enteral. Medir residuo gstrico en caso de administracin enteral. Necesidad de eliminacin: Las alteraciones en el equilibrio de liquido y electrolitos representa un problema en los pacientes con sepsis grave, por ello es necesario realizar: Monitoreo cardiaco continuo. Control estricto de lquidos. Vigilar presencia de edema, datos de ingurgitacin yugular o deplecin del volumen de lquidos. Necesidad de movilidad y postura: debido a la gravedad del paciente es necesario realizar acciones preventivas durante su estada con la finalidad de evitar patologas agregadas, como: Mantener alineado al paciente y evitar friccin o rose de los talones con la cama colocando una almohada en la parte inferior de la pierna. Administrar antitromboticos segn prescripcin mdica. Cambios de posicin cada una hora (decbito lateral a 30). Necesidad de proteccin de la piel: es importante el cuidado de la piel, ya que a travs de ella se pueden introducir microorganismos capaces de provocar infeccin, por eso es necesario: Bao y lubricacin de la piel. Valorara sensibilidad a travs de estmulos nosiceptivos. Evitar ropa hmeda o mojada.