Captulo III - Biomateriales

A. Materiales biocompatibles metlicos 1- acero quirrgico. 2- cromo-cobalto. 3- titanio y sus aleaciones. 4- Otros metales 5- Otros materiales y otras aleaciones. 6Metales y cotilos. 7- Cuando el material metlico no es biocompatible. Combinaciones metlicas incompatibles B. Recubrimientos - El recubrimiento del tallo y el cotilo. Cuando el material metlico no es biocompatible. La osteointegracin. Plasma Spray. Eleccin del recubrimiento. Evaluacin de la biocompatibilidad de las aleaciones. Reacciones de alergia o sensibilidad a los metales protsicos. La calidad apreciable comparaciones. C. Recubrimientos con biomateriales no metlicos. HA - hidroxiapatita Contraindicaciones del recubrimiento con HA. Otros usos de la HA: la HA como injerto. D. Materiales cermicos. Zirconio . AMC. CZA. Otras. Biovidrios. E. El polietileno de muy alto peso molecular UHMWPE. Relaciones peligrosas : los cotilos y las cabezas. Nuevos materiales. F. El cemento quirrgico. Qu es y para qu sirve. Marcas y presentaciones. Variedades. Mejoras y alternativas. Vapores y aromas. La "enfermedad del cemento". El cemento quirrgico como "cuerpo extrao". Efecto trmico indeseable por el cemento.Defectos del cemento. El gold standard . Otros usos del cemento quirrgico. Zonas de cementacin. Clasificacin de los aflojamientos y lneas de radiolucidez. Nuevos cementos. G. De la biologa a la mecnica rol de los injertos. Resumen conceptual.

Introduccin
Las prtesis de cadera, especialmente las totales, son el resultado de las investigaciones con materiales biocompatibles o abreviadamente biomateriales, que en este caso especfico se han aplicados a la fabricacin de tallos, de cabezas, de cotilos o de elementos complementarios de uso restringido o aleatorio. Debe recordarse que materiales distintos, an siendo cada uno biocompatibles, pueden no serlo en situaciones de mezcla de componentes. Es necesario que dichos materiales: sean tolerados por el hueso y tejidos blandos vecinos. que sufran poco desgaste. que puedan ser combinables entre s. que sean fciles de manufacturar y esterilizar. que sean durables ms all de determinadas expectativas. que sean econmicos. Con excepcin del ltimo, estos requisitos deben ser alcanzados simultneamente.

Biocompatibilidad
La biocompatibilidad es la condicin del material extrao al organismo de comportarse de acuerdo a aplicaciones especficas requeridas por ste, en condiciones especficas y que variando estas ltimas se afectan las primeras [Williams -1992 ].

Esta definicin afecta por un lado a investigadores y fabricantes en cuanto a la honestidad de sus desarrollos, a los organismos encargados de su aprobacin (p. ej. la FDA) y a los cirujanos responsables de su utilizacin. El material designado como biocompatible es el material as designado por organismos competentes y autorizados, luego de extensas pruebas de experimentacin animal y clnica. Ello no elimina total y absolutamente las posibilidades de respuestas adversas en el humano y cada tanto aparecen publicados algunos casos aislados de los efectos mencionados. Los efectos generales sobre el organismo humano, debido de la introduccin de elementos mtalicos de apreciable volumen y su desgaste estn en la actualidad muy bien documentados. [ Maezawa 2002 ] La biocompatibilidad es slo uno de los requisitos de la manufactura o de la durabilidad protsica. Debe distinguirse entre la biocompatibilidad del material en bruto y del material elaborado. Independientemente de los factores referidos al paciente, los otros factores que afectan la durabilidad protsica son : el diseo, el desprendimiento de partculas, la tolerancia a la rotura, el espacio cabeza protsica cotilo, la lubricacin, mdulo de elasticidad, su tolerancia frente a los lquidos orgnicos, etc. es decir, los llamados actualmente aspectos tribolgicos .

A - Materiales biocompatibles metlicos

A primera vista los implantes protsicos pueden parecer similares. Diversos materiales y diversas formas de aplicacin intervienen en su manufactura. Sin nimo de suplir a textos de metalurgia, exponemos los considerandos ms prcticos . Los metales tienen independiente de su nombre habitual, un nombre especfico de identificacin que se hace constar luego del primero. 1- acero quirrgico - AISI 316 , 316L y 22-13-5. Es muy bien tolerado y no interfiere con las imgenes radiolgicas habituales. Se compone de Hierro 60%, Cromo 20% , Nquel 14% y molibdeno 3% (contra la corrosin ) , Carbono- 0.03% (incrementa la resistencia), y manganeso, fsforo y azufre- 3% ( control de problemas de manufactura ) El inconveniente lo presenta con las TAC y RMN al producir imgenes parsitas que ocultan detalles . En general no es un material que convoque a nuevos proyectos de investigacin por su alto mdulo de elasticidad respecto al hueso. El Metasul (MR de Sulzer Medical Technology, Winterthur, Suiza) es una aleacin de acero al carbono [(Prostasul-21WF)] forjado, de Cr-Co-Mo, empleado para prtesis metal metal. Tiene la ventaja de no producir tantas partculas metlicas como otras aleaciones. Hacia 1998 se haban implantado ms de 100,000 prtesis de Metasul. 2- cromo-cobalto. Es una de las aleaciones ms utilizada. Junto a la aleacin de CrCo, estn las de CrCoMo [cromo cobalto-molibdeno ASTM F-75 ] Esta aleacin puede integrar la totalidad del elemento manufacturado, o ser slo el sustrato donde se adhieren en su superficie exterior otras aleaciones o materiales como p. ej. el tantalio.[FDA Guidance - 2002]

Hay escasas referencias de alergias al cromo o al cobalto.[Aetna 2002 ] cromocobalto-molibdeno ( ASTM F-1537). Aleacin muy utilizada. (30-60% cobalto, 2030% cromo, 7-10% molibdeno y nquel. Ms fuerte y ms resistente a la corrosin que el acero inoxidable. Su mdulo de elasticidad o mdulo de Young, es ms alto que el del acero inoxidable. El "Stress shielding" - ver - es un riesgo potencial. Generalmente se usa en tallos que van a ser cementados. Para mejorar la respuesta a la corrosin y favorecer su unin natural al tejido seo, est en estudio desde mediados de los 90 - la modificacin de la superficie de CrCoMo con la tcnica de sol-gel y agregado de partculas de vidrio o vitrocermico bioactivo - capa doble de Oxido de Silicio (SiO2). [Orellano 2003]. Se atribuye a la tcnica del bombardeo de iones de nitrgeno mejoras de las cualidades del CrCo. En la literatura se pueden encontrar aisladamente denominaciones varias p. Ej. : GADS -(Cromocobalto reforzado por dispersin de gas atomizado) [Guerado Parra 2002 ] 3- titanio y sus aleaciones: (Titanium-6 Aluminum-4 Vanadium) o Ti6A17Nb. ASTM standard F-136.; etc. . Se comenzaron a usar en los 80. El titanio resiste la corrosin y es un metal paramagntico que no produce distorsiones al efectuarse estudios de TAC o RMN. Es ms caro que el acero inoxidable. Se est optimizando continuamente El TIVANIUM 1 [ Tivanium MR de Zimmer Corp.]. es una aleacin de beta titanio que ofrece un 25% ms de flexibilidad que la aleacin habitual de Ti-6Al-4V haciendo que su mdulo de elasticidad se aproxime al del hueso.Sus propiedades tensiles son un 20% superior a las de la aleacin habitual.[Documento del grupo Stryker-Howmdica-Osteonics 2002] El titanio y sus aleaciones se usan frecuentemente por su resistencia mecnica y sus propiedades biocompatibles. Pero no tienen una buena capacidad de adherirse al hueso por lo cual su superficie debe ser modificada. La adhesin al hueso se hace por aposicin de capas semejantes a la apatita en la superficie del implante. El tratamiento del titanio es trmico calor y qumico lcalis. As se forma titaniato de sodio en la superficie, que en presencia de lquidos orgnicos se transforma en hidrogel de titanio que estimula la formacin cristales de apatita.[Nakamura 2001] Las aleaciones de titanio tienen un mdulo de elasticidad que es la mitad del mismo tallo en acero inoxidable o cromo cobalto. Con menores mdulos de elasticidad la distribucin de las fuerzas que se ejercen sobre la cortical interna del fmur pasan del 9% con acero inoxidable al 13% y las fuerzas de compresin sobre el cemento en la zona proximal alcanzan al 33%. La
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MR de Osteonics Stryker Howmedica , tres empresas importantes que se unieron para ser una sola ms poderosa.

cuestin no es para despreciar porque con tallos ms rgidos se ha visto mayor tasa de osteolisis y resorcin sea en las porciones corticales seas adyacentes al tercio proximal e interno del tallo. Pero por otra parte el tallo demanda una resistencia mecnica que no puede ser disminuida ms all de ciertos lmites. Las aleaciones de titanio son sensibles a fuerzas abrasivas conocidas como "fretting". Como consecuencia se produce liberacin de partculas de titanio, vanadio y aluminio y reacciones inmunolgicas en las que intervienen macrfagos y clulas T. Estas partculas se pueden encontrar en el tejido pseudocapsular adyacente a las prtesis. Una forma de mejorar la osteointegracin es recubrir la superficie de titanio con nitruro de titanio (TiN).Est en experimentacin [Sovak 2000] 4- Otros metales biocompatibles son el acero inoxidable altamente nitrogenado (High Nitrogen Stainless Steel), el tantalio desde mediados de los 90 [ Murcia Mazn 2003 b] y metales inteligentes de reciente introduccin .

5- Otros materiales y otras aleaciones experimentadas.

Titanio y niobium para excluir el vanadio [Steinberg 1992] Compuestos de carbono-carbono [Steinberg loc.cit] Otras

6 - Metales y cotilos
Al cotilo original de polietileno se le han ido agregando, en su cara exterior, para ser adherida al hueso, componentes metlicos de diverso diseo, segn el elemento con el que articular la cabeza protsica. Son los cotilos llamados metal backed . Esta cubierta metlica tiene distintas terminaciones segn la modalidad de adhesin final al hueso. Por lo comn estos cotilos estn pensados para ser atornillados con un nmero de tornillos variable a voluntad . Por lo tanto presenta orificios para que pasen por all los tornillos en nmero y longitud variable. Otros estn pensados para ser roscados al cotilo . Su forma es la de cono truncado y su superficie es claramente roscada . Ej. el cotilo de la prtesis de Parhoffer. Muchos estn diseados para adherirse biolgicamente y por lo tanto su superficie es uniformemente rugosa o recubierta por recubrimientos adecuados (hidroxiapatita p. Ej) Las rugosidades de superficie se obtienen de diverso modo. Tambin en su interior presenta distintas formas de fijar la pieza intermedia con la que articula la cabeza protsica. Esta pieza intermedia puede ser tanto de polietileno como de cermica. Si la cabeza articulara con el cotilo metlico ,deber ser de mayor dimetro , no habr pieza intermedia y la prtesis ser designada como metal-metal.

Cuando el material metlico no es biocompatible

La biocompatibilidad de los materiales suele ser definida como la condicin que un material debe tener para ser tolerado por el organismo, sin causar por parte de ste designado habitualmente como husped - respuestas adversas.

Estas respuestas adversas se engloban en los trminos alergia , sensibilidad o sensitividad 2, frente a los metales ( la principal fuente de estos problemas ). En ocasiones se ha aplicado tambin el trmino inespecfico de rechazo . Debe advertirse que se debe diferenciar claramente entre estas formas de intolerancia del husped, y estas mismas causas a las que se imputan infecciones, aflojamientos etc. pues se trata de conceptos biolgicos y/o biomecnicos bien diferentes. La sensibilidad de ciertas pieles frente a ciertos metales es un hecho muy conocido, especial-mente entre las mujeres que sufren por alergias al oro, a la plata , etc El nquel usado antes del acero inoxidable, en los relojes, produca el mismo efecto. Las respuestas adversas de los biomateriales frente al husped son de cinco rdenes: mecnicas, metablicas, bacteriolgicas, inmunolgicas y neoplsicas. De cualquier material biocompatible en el terreno que nos ocupa se espera que no las presente. La no-biocompatibilidad se traduce en respuestas inflamatorias macroscpicas y microscpicas que van desde la infiltracin celular inflamatoria, a la degeneracin tisular y la necrosis. El aumento de la exposicin de un tejido vivo a iones metlicos como el cromo, el nquel y el aluminio, est bien documentada. En algunos casos se ha evidenciado una reaccin biolgica de hipersensibilidad a las aleaciones de cromocobalto. Los metales puros son menos biocompatibles que las aleaciones. Tal vez la aleacin ms empleada en las prtesis totales de cadera sea la de Cromo-Cobalto, ya usado en las prtesis de primera generacin de McKee-Farrar y de Ring. En la actualidad la bibliografa sobre el tema es en general escasa [Milavec-Puretia 1997]

Combinaciones metlicas no aceptables

Se sabe que ciertas combinaciones de piezas metlicas manufacturadas con metales que en s mismos son bien tolerados por el organismo, no son biolgicamente aceptables cuando existe proximidad fsica entre ambos. La interaccin de ambos metales produce distintas formas de corrosin y su efecto sobre el hueso adyacente que puede tener extensin variable se conoce como metalosis . Hay consenso en que no se deben combinar aceros inoxidables con aleaciones de CrCo-Mo o con aleaciones de Ti (titanio). [Shetty 1989]

B- Recubrimientos
El recubrimiento del tallo y del cotilo Los recubrimientos del tallo tienen por objeto crear rugosidad y porosidad en la superficie para facilitar la fijacin. Este concepto, elemental en su enunciacin, es complejo en su implementacin. Las tcnicas de recubrimiento del tallo tienen su antecedente en el "Precoating" , tcnica metalogrfica iniciada experimentalmente usada por Park en 1978 con la
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En ingls sensitivity .

intencin de prevenir las fallas mecnicas de la interface tallo-cemento, incrementando la resistencia a las fuerzas de cizallamiento.Estos intentos se deterioraban en medio salino similar al cuerpo humano pero luego Raab lo perfeccion, aunque la FDA no lo autoriz y adems ya estaban bastante adelantadas las investigaciones y aplicaciones con materiales cermicos que no sufren las contingencias de los metales y pueden ser fabricados con el grado de porosidad que se desee. Es fcil deducir que la porosidad del tallo incrementa enormemente la relacin entre la superficie del implante y la del hueso que lo recibe.

La osteointegracin
La fijacin del implante al hueso se basa en un proceso conocido como osteointegracin en el cual hueso maduro est en directa aposicin o contacto con el componente metlico sin interposicin de tejido fibroso o tejidos blandos. Al parecer, el paso inicial la adhesin celular al implante determina los pasos subsiguientes, que pueden llegar a extremos tan dismiles como la osteointegracin ms o menos perfecta que es lo habitual - o la malignizacin tumoral posibilidad remota, pero descripta. En la tcnica denominada "porous coating " se trata de revestir el tallo con un agregado metlico que lo hace poroso . Para lograrlo se usan tres tcnicas: 1- Sinterizado: Es un proceso metalrgico a altas temperaturas que posibilita la adherencia de partculas de titanio comercialmente puro entre s y con el sustrato, que puede ser cobalto o titanio .El inconveniente de este proceso, es que disminuye la resistencia a la fatiga del material entre un 20 y 40 por ciento. El acero inoxidable puede ser sinterizado sobre acero inoxidable pero en el vivo se produce corrosin. 2. Adherencia por difusin o diffusion bonding : comparado con el sinterizado, es un proceso que se efecta a baja temperatura. Combinado con presin se usa para hacer los recubrimientos de "fibra de titanio". El inconveniente es que disminuye la resistencia del implante y por lo tanto no se lo utiliz donde las tensiones del tallo son ms altas en las caras laterales del mismo. Esto explica por qu en ciertos modelos, tales recubrimientos aparecan en determinadas zonas y otras no. Estas tcnicas mencionadas son el estndar con las cuales se comparan las de " plasma spray". 3. Plasma Spray : se trata de fundir parcialmente polvos metlicos en el plasma caliente de la llama y luego enviar este producido mediante un gas para adherirse al sustrato por aplicacin de un campo elctrico. Se crea una superficie texturizada, pero diferente a las mencionadas pues hay menos conexin interporo. Sobre las aleaciones de titanio produce una disminucin de resistencia a la fatiga. Para el "porous coating" se usan microesferas de cobalto de 175 m a 250 m de dimetro, en varias etapas a altas temperaturas. El recubrimiento es ms poroso en la superficie exterior y ms denso cerca de la superficie exterior del tallo. Se produce poros de dimetro variables entre 100 m y 400 m suficientes para permitir el " ingrowth " del hueso. Otro fabricantes han sustituido estas microesferas por esferas ms grandes o por malla de alambre. En contra de ellos se alega que aunque proveen

"porosidad " al tallo no son suficiente rugosos para permitir un "ingrowth" igualmente eficaz. Este proceso se producira a las semanas de haber sido implantada la prtesis como efecto de su duradera estabilidad. La FDA aprob el "plasma spray " el 15 de Febrero de 1994. El "plasma spray coating" debe conformar las especificaciones de la ASTM F-1580. La FDA ha reconocido posteriormente que el "plasma spray " puede producir un amplio rango de partculas de recubrimiento metlico. El "plasma spray" puede usarse solo o en combinacin con HA (hidroxiapatita) en determinadas condiciones.

Fijacin y estabilidad del implante

No debe asumirse el concepto que las prtesis se fijan nicamente por su fijacin sea. La estabilidad puede obtenerse en general (85 %) por fijacin sea, pero tambin por fijacin a partir de tejido fibroso (13%) "estable" y en un porcentaje menor por el tejido fibroso "inestable " (2%).[Callaghan 2002] Tambin deber tenerse en cuenta que es necesario un perfecto contacto ("press- fit") del tallo en la zona proximal o istmo femoral. Si esto no sucede, las cifras de fijacin pueden bajar desde un 90 al 70 %. [Callaghan loc. cit.] Tambin se han usado distintas aleaciones de nquel-titanio, que por su porosidad facilitan el "ingrowth" literalmente el crecimiento hacia adentro del hueso, con lo cual aumenta la firmeza de la fijacin.[Hernndez 2001] El 21 de Febrero de 1992, la FDA reclasific las prtesis " porous coated " de clase III (aprobacin precomercializacin) a clase II (CFR 888.3358). Las prtesis con este recubrimiento han sido modificadas en la medida que la experiencia lo ha aconsejado. Si se toma p. ej. una prtesis muy conocida como la AML de DePuy (DePuy Orthopaedics Inc., Warsaw, Indiana EEUU) puede comprobarse que cuando fue introducida, el tamao del poro era de 100 m con un nico tallo de 10.5 mm. In 1981, el poro promediaba los 250 m con tallos de los 9 mm a los 18 mm (1.5-mm de incremento por tallo). Tambin vari la extensin del " porous coating " que se extenda hasta la punta distal del tallo al comienzo y que en la actualidad deja unos 5 cm. libres.3 Puede deducirse que las variaciones tcnicas tengan influencias sobre resultados, publicaciones cientficas etc..

Eleccin del recubrimiento

An no se puede responder a la pregunta que surge inmediatamente: cul metal y cul recubrimiento son los ms convenientes. El ingrowth seo (osteointegracin ) se logra tanto con aleaciones de cobalto como de titanio. La ventaja del cobalto es que es ms resistente y por lo tanto produce menos " wear debris". El titanio, adems, se adhiere qumicamente al hueso, es menos rgido y tiene algunas cuestiones de biocompatibilidad de ventaja sobre el cobalto.
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Si Ud. ha prestado atencin a la cronologa puede parecer que hay errores. Los aos mencionados en este prrafo corresponden a la etapa experimental. La primera serie de AML fue presentada en 1987.

Los defensores de los recubrimientos parciales alegan menos stress-shielding y por lo tanto menor prdida del stock seo. Evaluacin de la biocompatibilidad de las aleaciones. El concepto de biocompatibilidad es amplio y su prueba final es histoqumica y anatomopatolgica. Por una parte estn los dosajes de sustancias liberadas en los lquidos orgnicos y por otra parte, la deteccin de las diversas citokynas que liberan los macrfagos que han fagocitado partculas de biomateriales o han sido expuestos a medios que tienen en solucin estos biomateriales. El panorama de la biocompatibilidad se aclara por la revelacin continua de los mecanismos celulares y qumicos que intervienen en el corto, mediano y largo plazo. Reacciones de alergia o sensibilidad a los metales protsicos La sensibilidad o alergia a los metales puede ser una de las causas de aflojamiento protsico en ausencia de otros factores ms comunes (errores tcnicos, traumatismo e infeccin ).Suele haber aumento de iones metlicos desprendidos en la orina del paciente. Llegado el caso se pueden hacer test de alergia con parches cutneos. Para ver detalles de estas situaciones infrecuentes pueden consultarse en la fuente detallada.[Evans 1974 ] [Engelbrecht 2000]

La calidad apreciable - comparaciones

Frente a la variedad por una parte y la similitud por otra de los implantes a lo largo del tiempo, surge la pregunta si efectivamente existira una calidad apreciable, objetivable numricamente. Ello es difcil an cuando se disponga de mucha informacin si las diferencias no son significativas. [Kim 2001]

C - Recubrimientos con biomateriales no metlicos

1. HA - hidroxiapatita (fosfato triclcico) La bsqueda de tallos sin cementar que puedan osteointegrarse al hueso llev a aprovechar las propiedades osteoconductivas de los fosfatos clcicos, especialmente el conocido como HA hidroxiapatita4 slo si el tallo es de titanio, y en capas de un grosor variable de 75 [ Murcia Mazn 2003 ] a 155 micrones [ Rokkum 2003]. Se demostr que en tres semanas ya haba aposicin sea y que a los dos aos ya se habra formado el 90% del hueso que fija al tallo. Se demostr que la fuerza necesaria para arrancarlo era similar al porous coating. Se demostr tambin que la distribucin e esta aposicin sea exceda el 40% en todos los sectores es especialmente importante en reas donde habra transferencia anticipada de carga. Tambin se evidenci que esta osteointegracin e impide que partculas de polietileno puedan migrar alrededor del implante con sus efectos de "wear debris" .[Soballe 2001] La experimentacin y la experiencia clnica demostraron que este recubrimiento est amenazado por disoluciones focales, delaminacin, abrasin, disolucin de fosfatos clcicos no-HA a pH neutro y wear debris vecino a la interfase.
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tambin conocida como hidroxilapatita especialmente entre los anglosajones.

Aunque sera ms efectivo que el recubrimiento de titanio, la HA no parece tener el lugar destacado que tuvo algunos aos atrs [FDA 1998], lo que es tanto ms evidente por el hecho que no ha desplazado a los tallos sin recubrir ni a los de otros recubrimientos. Se han hecho intentos para mejorar el poder osteoinductor de la HA , entre ellos la combinacin de HA con HGF ( hepatocyte growth factor) , HA-HGF . Esta combinacin mejora la actividad de los osteoblastos y tiene traduccin clnica y de laboratorio (secrecin de metaloproteinasas MMP2 y MMP 9) lo que demuestra entre otras cosas que la insercin de un tallo protsico no es hecho biolgico autolimitado a la fijacin del tallo, sino que este efecto tan buscado y necesario es la resultante de interacciones dinmicas entre el tallo y el hueso y que los efectos generales son encontrados en la medida que se implementan metodologas de investigacin de ms precisin o ms especfica.

Contraindicaciones del recubrimiento con HA

Los tallos con recubrimiento de HA estn contraindicados en infecciones activas [FDA 2002] y en situaciones de poco stock seo.

Otros uso de la HA - la HA como injerto

La HA se comercializa tambin como cermica de hidroxiapatita de origen biolgico 5 de origen bovino, desproteinizada para evitar rechazos y esterilizada. Tiene propiedades steoconductoras. Se presenta en bloques, cilindros y grnulos. Se usa para rellenar cavidades seas que tengan determinadas condiciones : vitalidad, irrigacin y sin infeccin.

D. Materiales Cermicos
Conceptualmente las cermicas son compuestos de metales y elementos no metlicos. (v.gr. ZnO xido de Zinc- , SiO xido de Silicio y TiO2 xido de Titanio).Como se puede apreciar son substancias altamente oxidadas desde el punto de vista qumico - y por lo tanto no padecen el proceso de oxidacin de los metales. Por lo general cuando se alude a "cermica" se da a entender "almina" pues el zirconio se introdujo posteriormente y est menos difundido. Entre sus propiedades se destacan:
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alta resistencia a las sustancias qumicas. se comportan como cristales lo cual las torna muy frgiles. muy resistente al uso. material bioinerte, es decir biocompatible. Tambin lo son sus partculas de desgaste. es bioactivo ( como la hidroxiapatita). soporta mucha presin no soporta mucha tensin

la definicin es comercial , pues por definicin no es una cermica.

se pueden sinterizar: someter partculas a grandes presiones para obtener piezas ms grandes. Esto produce pequeos defectos que pueden dar origen a roturas.

Inicialmente pasaron por un periodo de infortunio pues : se rompan antes de tiempo era muy difcil limpiar todos los rastros de polvo cermico que producan estas roturas (amenaza potencial para la nueva cabeza ) la almina es tericamente carcingena costo, etc. Las cermicas se han usado especialmente para la fabricacin de cabezas protsicas pero tambin de cotilos. Estos ltimos pueden o no tener respaldo metlico. Las cabezas cermicas son los elementos cermicos que ms han mejorado a lo largo del tiempo por optimizacin de los procesos de fabricacin. En general es una caracterstica reservada para las prtesis de sujetos muy activos jvenes -. Tambin pasaron por pocas crticas donde los resultados no tan ptimos hicieron dudar de continuar en esta lnea. Y esa poca no es tan lejana como pareciera.[Mahoney 1990]. La almina ofrece ventajas tales como la resistencia qumica y ser biolgicamente inerte. La longitud de los cuellos que soportaban era tambin un valor muy ajustado. La almina tiene la ventaja de provocar menos partculas de desgaste "wear debris"- excelente biocompatibilidad por su estado altamente oxidado y excelentes propiedades tribolgicas (lubricacin, friccin, y desgaste), dureza y capacidad de terminado excelente de las superficies. El desgaste calculado en laboratorio est en el orden 0.5-2.5 m/ao comparado con el polietileno que da entre 75 y 10 m/ao. Inciden negativamente en su uso, su condicin de fragilidad que en parte es algo histrica - y su costo. Teniendo limitada resistencia, por lo cual sus requisitos mecnicos son crticos, se adujo que no se podan fabricar cabezas menores a 32 mm de dimetro externo, lo que obligaba a acomodarlas en cotilos de paredes estrechas. Luuego el lmite se fue corriendo y aunque pareca que habra poca conveniencia en usar cabezas inferiores a 28 mm de dimetro [Fritsch 1996], se ha llegado en la actualidad a fabricar cabezas de almina para las prtesis Charnley con un dimetro de 22,225 mm, es decir apenas un 10 % ms grandes que las medidas originales de las cabezas metlicas. Este detalle, repercute favorablemente en el espesor de las paredes del cotilo que gradualmente se han ido engrosando. Ms adelante se detallan algunos hechos que explican estos logros. Se calcula que a 1999 se han implantado ms de 3.000.000 de cabezas de cermica.[ Willmann 2001] La tasa de ruptura pas desde 13.4 % en sus comienzos a 0 % para las fabricadas despus de 1994. En su mayora las cabezas fallidas se 10

originaron en empresas que no existen en la actualidad y no cumplan con requisitos actuales. Su produccin requiere alta tecnologa como prensado isosttico, marcacin lser, controles de esfericidad y pruebas mecnicas de alta sensibilidad. La tasa actual de ruptura es de 4 cabezas cada 100.000 (0,004%). Su falla in vivo es menor al 0.01% (1 en 10.000).[Willmann loc. cit.]

Zirconio
Es una cermica, tambin conocida como zirconia ( zirconio estabilizado con ytrio). Las cabezas de zirconio tienen el doble de resistencia mecnica respecto de las de almina. Se ha cuestionado la posibilidad de un envejecimiento prematuro de estas cabezas por la sensibilidad del zirconio al agua hirviendo, lo cual no es una situacin clnica. En el laboratorio, en condiciones exageradamente agravadas, tiene un desgaste de 0.001 mm3/Milln de ciclos, despus de 21 Millones de ciclos en el simulador . Su desgaste es micromtrico (0.2 0.4 mm micro-debris) con practicamente nulos efectos sobre las combinaciones Zr/Pe [ zirconio / polietileno] y Zr/Al [zirconio / almina ].[Villernaux 2001]. El zirconio posibilit cabezas de 28 mm que con la almina no se podan usar. Dependiendo de la temperatura el zirconio ( cristales tetragonales de zirconio ) puede estar en 3 estados cristlicos. a temperatura ambiente: estado monoclnico. a 11.700 grados de temperatura: estado tetragonal duro e inestable. a 23.700 grados de temperatura: estado cbico, estable y frgil. El estado intermedio es el que se desea obtener. Para ello se debe enfriar el proceso lo cual trae aparejado cambios sutiles del orden del 3% en el volumen que es lo que favorece los resquebrajamientos. El xido de ytrio que se aade, estabiliza el producto.6 Luego el zirconio es sometido a altas presiones isostticas lo cual hace que aumente su densidad y adquiera color negro por el mismo mecanismo: pierde oxgeno. Algunos fabricantes reoxidan al zirconio para darle color blanco.

AMC - Alumina Matrix Composite (AMC)

Es una cermica obtenida por dispersin de pequeas partculas de Y-TZP Zirconia en una matriz de alumina y luego su refuerzo con elementos anisotrpicos similares al cristal. Este proceso disipara la fragilidad asociada al aumento de sus resistencias. Cumple con normas ISO 10993-1. Est aceptada en la Comunidad Europea y en etapa de prueba en los EEUU.[Masson 2001]

Esto permite saber, entre otras cosas, la falta de seriedad de ciertos anuncios comerciales muy difundidos en el ambiente de la especialidad donde se promociona PROZ..... est fabricado con puro Yttria estabilizado Zirconio xido en polvo etc. donde no slo se advierte una distorsin de la realidad. Tambin se advierten fallas del traductor y la intencin de convencer de bondades del producto a quien se presume ignorante. Por si faltaran fallas, tampoco se aclara el origen de dichas cabezas cermicas.

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CZA
Es una cermica ddesarrollada por Nawa y col. en Japn en 1997. Se trata de de un nano-composite de zirconia y almina estabilizado con cerio (CZA) con muy buenas caractersticas fsicas resistencia mecnica y biocompatibilidad. [Nakamura 2001]

Otras
Se estn desarrollando dentro del proyecto europeo ALUSI ( Development of alumina forming ODS ferritic superalloys as new biomaterial for surgical implants) , PM2000 (no oxidada) y PM2000 (oxidada) [ Atienza 2002]. En general las cabezas cermicas junto a los cotilos cermicos ceramic-on-ceramic de los anglosajones es la combinacin ideal hasta el presente para la gente joven y activa. No es infrecuente que empresas americanas (p. Ej. . Wright Medical Group de Arlington, Tenn. USA ) usen componentes de cermica fabricados en Europa (p.Ej. de CeramTec AG, Plochingen, Alemania.)

Biovidrios
Son sustancias que tienen Silicio en su composicin y tienen caractersticas similares a las cermicas . Tambin favorecen o facilitan la osteointegracin. Es probablemente el prximo paso generacional [Amaral 2002]

D - El polietileno de muy alto peso molecular - UHMWPE

El polietileno de alto peso molecular es el elemento fundamental con el que se fabrican la mayora de los cotilos. En la literatura argentina de algunos aos atrs se lo puede encontrar como RCH 1000 . Es, bsicamente, una resina. El polietileno de uso o grado mdico es un muy pequeo porcentaje de la produccin mundial de polietileno. Solamente el polietileno de peso molecular muy elevado sus siglas UHMWPE - se puede usar como componente de las prtesis de cadera. En su manufactura se ha usado el estearato de calcio, que le confiere el color blanco caracterstico y las propiedades lubricantes. Clsicamente los cotilos de polietileno se han esterilizado con radiacin Gamma originada en bombas de cobalto . Tambin se puede esterilizar con EtO xido de etileno que es txico. Requiere tiempo previo de eliminacin de toxicidad antes de utilizarlo o en ciclos alternos de oxgeno, nitrgeno o argn con cido peractico gaseoso conocido como "plasma". Se sabe que la radiacin afecta negativamente otras variables como la resistencia a la traccin (tensile strength ) y la generacin de radicales libres que puede favorecer la oxidacin del polietileno a largo plazo. Los que continan esterilizando con radiacin gamma para favorecer la duracin del polmero polietileno sellan al mismo con gas inerte argn , nitrgeno - o con bajo tenor de oxgeno o con gases deprivadores de oxgeno (oxygen scavenger). Esto no eliminara la problemtica de los radicales libres.

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El polietileno de muy alto peso molecular es desde ms de 30 aos el material ms utilizado para fabricar los cotilos. Es muy vulnerable a las partculas de desgaste conocido habitual-mente como "wear debris" que ocasiona una rpida acumulacin de partculas de desgaste o debris de polietileno y consecuentemente aflojamiento asptico, promoviendo as mayor desgaste , lo que es conocido como " third body wear ".[Sodah 2001]. Charnley llam a la combinacin de cabeza metlica y cotilo de polietileno artroplastia de baja friccin (low friction arthroplasty), terminologa que no se usa tanto actualmente, pero se mantiene, especialmente entre los ingleses. Todo el resmen efectuado anteriormente no debe hacer perder de vista que la eficacia de un implante no depende exclusivamente de sus materiales. El diseo de cada elemento es crucial . Por efecto de la articulacin de la cabeza protsica sobre el cotilo, indefectiblemente se producir un desgaste. Este desgaste se mide y se expresa como " tasa de desgaste" , sea por ao o por millones de ciclos en el simulador de movimiento.

Relaciones peligrosas : los cotilos y las cabezas

Los cotilos y las cabezas constituyen la unidad funcional de la articulacin protsica. Esta relacin requiere ser optimizada desde todos los aspectos posibles pues condiciona en el paciente tanto los rangos del arco de movimiento como el futuro de la prtesis, haciendo omisin de otros factores en juego. Los tamaos de las cabezas ms que sus materiales condicionan la variante llamada " tasa de penetracin" ( a mayor cabeza ,ms penetracin dentro del cotilo ) .Pero esto tiene la contrapartida que las paredes del cotilo obligatoriamente deben ser ms finas y por lo tanto ms dbiles . Ello obliga a imponer un lmite al tamao de las cabezas. Las cabezas de distintos materiales producen " Tasas de desgaste variable ". En trminos prcticos se supone que la vida til de la prtesis cubre las expectativas de vida del paciente. La superficie interior del cotilo , en contacto con la cabeza protsica, tiene las dimensiones que permiten el libre giro de sta. En rigor de verdad, aunque a simple vista parece que la cabeza coincide perfectamente con la cavidad del cotilo, no es as 7. El diseo y las medidas de esta superficie interior est sometida a estudios muy crticos de diseo y fabricacin puesto que es uno de los factores que afectan el desgaste. Todo lo anterior sirve para explicar entre otras cosas y desde un punto de vista absolutamente pragmtico y de economa domstica por qu las prtesis no son reusables y por qu se las enva al mercado ya esterilizadas. Es decir que los fabricantes estn previendo que el ms imperceptible rayn puede afectar el futuro de la prtesis - y del paciente - .

el espacio libre de contacto, de no ms de 3 dcimas de milmetro se conoce tcnicamente como "head-cup clearance"

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Tambin explica la razn por las que las cabezas y sus cotilos deben provenir de un mismo fabricante y no mezclar piezas de un fabricante con las de otro. Finalmente se puede deducir que las prtesis explantadas con o sin rayones visibles o evidentes slo puedan servir como es habitualmente de adorno de escritorio, de pisapapeles o material didctico.

Nuevos materiales
Aunque el polietileno de alto peso molecular ha sido mejorado en algunos aspectos produciendo productos de calidad, an as, si los resultados crticamente analizados no han sido buenos y oportunamente, han sido retirados del mercado. As ha sucedido con los cotilos marca Hylamer [Wroblewsky 2003]. Hace unos aos se introdujo un polietileno mejorado, por ser sometido a tratamiento qumico con perxido o especiales tcnicas de radiacin gamma, conocido como cross-linked polyethylene o por sus siglas XLP, altamente resistente a la abrasin . Estos cotilos se pueden combinar con cabezas de todos los materiales disponibles. La combinacin cermica / XLP sera 5 veces ms resistente que otras. El desgaste es menor que en las copas convencionales: 0.02 mm/ ao en las copas de XLP comparadas con las de 0.07 mm/ ao en los cotilos convencionales. [Wroblewsky 2001 ]. El proceso de crosslinkearlo con la radiacin producira un efecto de acomodacin molecular que sera beneficioso en el caso de la cadera donde las molculas no irradiadas se orientan en forma paralela en la direccin de deslizamiento durante una parte del ciclo de marcha, pero no en el caso de las prtesis de rodilla donde el inserto tibial es sometido a fuerzas unidireccionales. La ventaja que se atribuye al polietileno XL es la de permitir colocar cabezas protsicas de dimetros superiores a los 32 mm. con lo cual se rompera esta barrera. Esto sera de significativa ventaja para las prtesis destinadas a sujetos jvenes ms activos.[Maloney 2003]. En resumen : el polietileno de muy alto peso molecular para fabricar cotilos se produce en tres variantes: 1- la esterilizada con radiacin gamma en el aire. 2- la esterilizada con radiacin gamma (2.5 a 4 megarads) en ambiente libre de oxgeno 3- la esterilizada con radiacin gamma ( 5 a 10 megarads) conocida como highly crosslinked UHMWPE de superior calidad.

E- El cemento quirrgico Qu es y para qu sirve .

El cemento quirrgico es conocido tambin bajo la denominacin de cemento acrlico, ABC [ acrilic bone cement ] o PMMA [ poly methil metacril ] metilmetacrilato polimetilmetacrilato. La cementacin protsica se debe a Sir John Charnley quien comenz cementando slo el tallo entre 1960 y 1961[ McKee - Farrar 1966] y luego agreg la cementacin del cotilo. 14

El objeto del cemento quirrgico es adherirse a los elementos protsicos por una parte y al hueso que los rodea. Los primeros experimentos mostraron que el cemento se adhiere tanto ms cuanto ms penetra en el hueso esponjoso. Esto result un hecho crtico por cuanto se requiere que el cemento sea lo suficientemente espeso para no deslizarse hacia el fondo del fmur ( lo que pasara si fuera un lquido ) y no tan denso como para no introducirse en las pequeas cavidades seas del hueso esponjoso. Por otra parte esas pequeas cavidades no permanecen secas y limpias como en un hueso de esqueleto. Se est trabajando sobre un hueso vivo, que posee amplia irrigacin y del cual continuamente est manando sangre. Si bien es un paso que podra parecer ampliamente aceptable y hasta "mgico" ( de qu otra forma puede calificarse a adherir firmemente un metal a un hueso ? ) en realidad no es as. El cemento quirrgico tiene virtudes y defectos. Entre otras cosas, no sirve para el tratamiento de las fracturas porque no es un adhesivo8. El cemento quirrgico es engaosamente simple...aunque una de las marcas mundiales sea precisamente SIMPLEX. Se han producido muchas mejoras y optimizaciones en estos ltimos 30 aos.

Marcas y presentaciones
No son muchas las marcas. Muchas de ellas son conocidas desde hace ms de 30 aos. Marca nacional hay una sola : SUBITON . Marcas importadas : CMW-1 (Wright Medical Technologies, Arlington, Tenn) PALACOS (Smith & Nephew, Memphis, Tenn) SIMPLEX P (StrykerHowmedica-Osteonics, Allendale, NJ) 9 y otras Un envase habitual est compuesto por : un sobre conteniendo 20 g de polvo estril ( polmero ) una ampolla de 20 ml de lquido esteril (monmero) 10 Esta combinacin produce un cemento "autocurable" es decir que no necesita ninguna otra condicin o componente fsico o qumico para endurecer. El endurecimiento del cemento se designa habitual y coloquialmente como "fraguado".

aunque s ha sido usado a tales fines en algunas emergencias y en casos excepcionales, como las fracturas que se producen alrededor del tallo protsico, donde estabilizar la fractura con un "manguito" de cemento es en ocasiones lo nico que se puede hacer. 9 Hace unas dcadas las cosas era diferentes. El PALACOS era alemn y el CMW ingls . Ahora se pueden encontrar las mismas marcas fabricadas por otras firmas de distinto origen. Efectos de la globalizacin. 10 sta es la razn por la cual se conoce al cemento quirrgico como cemento acrlico. Conocido en ingls como "acrilic bone cement" o ABC. Primitivamente se uso la denominacin "cemento plstico " .

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El proceso de autocurado es un proceso de polimerizacin en el que se liberan ms o menos radicales libres, en proporcin inversa a la perfeccin del proceso. Recientemente se ha podido medir n vivo" con espectrmetros adecuados [Gallez 2002] Ambos elementos vienen embalados de tal manera de tener un envoltorio externo no estril, para ser abierto por el personal ambulante en el quirfano quien lo ofrece o lo vuelca sobre la mesa de instrumental. As, lo que cae o se ofrece, es el envoltorio estril, para ser abierto por la instrumentista y proceder oportunamente a la preparacin.

Variedades
Las variables de este tipo de preparacin se dan en los siguientes aspectos. tiempo de fraguado la consistencia de aplicacin agregado de antibitico usualmente gentamicina 11 sobre extra con susbstancia adecuada para tornar radioopaca a la preparacin , de uso facultativo

El tiempo de fraguado no es un detalle a desdear . Segn las circunstancias un cirujano puede preferir un cemento de fraguado ms lento. Para otro , los minutos de espera se le harn eternos. Otra variable ms moderna se ha dado en la consistencia requerida para su uso. Lo habitual ha sido una consistencia pastosa, la cual se sabe que ha llegado a su punto ptimo cuando no se pega al guante limpio y humedecido con suero fisiolgico de quien ha preparado el cemento. Se han hecho cementos que se aplican ms lquidos, con el uso de un instrumental descartable o semidescartable ad hoc, conocido habitualmente como pistola con notable parecido a esa herramienta destinada a aplicar selladores de silicona. El objetivo de estos cementos es penetrar lo mejor posible dentro de cada minscula cavidad sea que haya en la medular. El antibitico agregado es usualmente la gentamicina , pero hay experiencias con otros cementos a los que se agreg vancomicina,[ Taggart 2002] especialmente usados en la conformacin de espaciadores, en espera de ciruga de revisin [Maiza 2003].

Mejoras y alternativas
Como todo producto industrial emanado de fuentes altamente competitivas, al cemento quirrgico se lo ha intentado mejorar.No siempre dichas mejoras confirmaron los resultado esperados. Visto a la distancia, el cemento quirrgico clsico se resiste a ser mejorado.
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esto muestra las crueldades de ciertas prcticas comerciales : el agregado de 0,5 g de gentamicina sobrevala apreciablemente el producto. Considerando lo funestas que son las infecciones protsicas debera venir con este agregado de rigor.

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El resultado con los pacientes puede ser distinto al obtenido experimentalmente. As ha sucedido con las supuestas mejoras introducidas al BONELOC en 198612 (WK345, Biomet Inc, Warsaw, Indiana, USA). La experiencia tanto americana como europea demostr un 35% - 50 % de aflojamiento en poco tiempo - 2 a 4 aos - y por lo tanto fue retirado en 1995.13 Otro fracaso fue un intento ( ionmero de vidrio Ionocem y su forma granulada Ionogram )que mezclado con hueso homlogo tendra propiedades adhesivas. Sobre 45 casos operados al poco tiempo - promedio 30 meses - se aflojaron 30. Vinculado a este producto se hallaron notables aumento de aluminio en tejidos circundantes y en plasma. [Engelbrecht 2000 ]

Vapores y aromas A pesar de los aromticos que se desprenden durante la polimerizacin que a muchos cirujanos o personal de quirfano molesta ( algunos hasta salen del quirfano) los cementos convencionales an tienen vigencia. Algn personal del quirfano suele ser afectado por el olor del cemento refiriendo cefaleas, nauseas o mareos. Por razones de sentido comn, ms que por evidencia de acciones teratognicas , se reco -mienda que enfermeras o instrumentistas embarazadas no estn presentes cuando se efecta un reemplazo protsico cementado. Se ha podido minimizar con envases cerrados la liberacin al aire de monmero y aminas aromticas.

La "enfermedad del cemento"

Ha recibido esta denominacin los efectos indeseables que presenta el cemento sobre el tejido seo, cuando las relaciones entre un tejido vivo y un elemento inerte dejan de ser lo armoniosas que se espera. Estas disarmonas se traducirn en fenmenos cavitarios seos y subsecuente aflojamiento protsico. Esta denominacin est en la actualidad en desuso.

El cemento quirrgico como "cuerpo extrao"

Se considera que los restos de cemento, particularmente en el canal medular, actan como cuerpo extrao con capacidad de mantener las infecciones. Es necesario retirar todo el cemento quirrgico. Efecto trmico indeseable por el cemento A partir de una sustancia en polvo (conocida como monmero, compuesto de copolmeros de butilmetilmetacrilato en proporcin del 40 al 60 %) y otra lquida (conocida como polmero y compuesta por metilmetacrilato 50% , 20% de

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Nunca fue aprobado por la FDA lo que demuestra que no todo lo que reluce es oro. Markel D. y cols. Cemented Total Hip Arthroplasty With Boneloc Bone Cement J South Orthop Assoc 10(4):202-208, 2001.

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isobornilmetacrilato y 30% de n-decilmetacrilato )14 se produce un cuerpo slido que es el cemento quirrgico. Durante ese proceso polimerizacin - se produce una liberacin de calor proceso exotrmico . Esta reaccin exotrmica produce cierto grado inevitable de necrosis del hueso en cuyo contacto se encuentra el cemento. A esta necrosis se le ha inculpado algunas fallas en la cementacin protsica y otros efectos como quemaduras en otros tejidos, particularmente el nervio citico. La temperatura que puede alcanzar llega a los 82 C. Algunos cementos fraguan a temperaturas menores (60 C a 72 C) en lapsos que oscilan entre los 2 y los 4 minutos, aunque el proceso de cementado se extiende algo ms ( 7 a 12 minutos ).

Defectos del cemento

El cemento quirrgico adolece de algunas deficiencias como poca resistencia a la fatiga, bajo mdulo de elasticidad comparado con el hueso cortical o los metales protsico. La biologa sea puede anular el efecto de adherencia del cemento al producirse reabsorcin sea. Consecuentemente los aflojamientos pueden resultar tanto de factores mecnicos del cemento como biolgicos del hueso. Estos ltimos cuentan en la enorme mayora de los casos.

El gold standard
No existe una marca de cemento que pueda ser tomada como Standard, pero las ms consagradas (p. Ej. PALACOS.) puede ser tomada por algunos fabricantes como referente. Todas las mejoras clnicas del cemento se miden con respecto a las estadsticas de Charnley y sus continuadores.

Otros usos
El cemento quirrgico se usa actualmente como tratamiento paliativo del dolor vertebral en las vrtebras invadidas por tumores, en un procedimiento que se hace bajo control tomogrfico conocido como "vrtebroplastia" para reconstrucciones de amplias zonas seas resecadas p. ej. por tumor a clulas gigantes, en la rodilla. en la reconstruccin del maxilar inferior en la reconstruccin de la calota craneana para cerrar una craneotoma. en la oclusin de cavidades debidas a quistes hidatdicos [ Yldiz 2001 ]

Nuevos cementos
La bsqueda de nuevos cementos es incesante. Tambin se proyectan otros usos. Uno de los ms recientes es el Norian SRS (Skeletal Repair System) es un cemento inyectable que endurece in situ y al cristalizarse forma una apatita carbonada dalita similar al hueso.Los resultados en el tratamiento de fracturas de radio parecen ptimos. [Cassidy 2003]
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proporciones y elementos no necesariamente presentes en todas las frmulas.

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F.

De la biologa a la mecnica rol de los injertos

La realizacin habitual de un reemplazo protsico prescinde de todo tipo de injerto seo. Los injertos seos pueden definirse como aportes biolgicos para la resolucin mecnica de determinados y especficos problemas. Esto explica que hayamos incluido un anlisis breve del rol de los injertos en las artroplastias de cadera en esta seccin. Con respecto a los injertos cuentan: El tipo , nmero y caractersticas ( 2 mejor que 1, si es libre o pediculado, corto o largo etc.) La forma de encastrarlos (encastrados mejor que no ) La forma de sujetarlos ( cables mejor que alambre) [ Haddad 2001] Elemento complementario de osteosntesis (p. Ej. una placa ) El periodo de observacin La oportunidad y modalidad de carga, y los fracasos por reabsorcin

Resumen conceptual
Se ha efectuado una visin de conjunto de todos los materiales actualmente en uso en la manufactura de las prtesis de cadera y de sus aplicaciones. Algunos materiales actualmente en fase experimental seguramente se integrarn en el futuro a las opciones disponibles . Tambin se ha mostrado la problemtica de las diversas combinaciones . No deberamos cerrar este captulo sin alguna consideracin sobre biomateriales en el mundo moderno, como una forma de mostrar la importancia del tema, que ostensiblmente excede los lmites y las expectativas de una obra como sta. Segn Laurent Sedel, reconocido investigador francs cuyo nombre aparece ligado a las investigaciones en materia de cabezas cermicas, los gastos anuales en materia de biomateriales aplicables a todas las esferas de la salud, implica una inversin anual en Francia de 30 a 40 millones de francos, y una erogacin mundial de cien mil millones de dlares anuales en el primer mundo.[Sedel 2001]. Son fcilmente imaginables las feroces competencias y simultnea y necesaria colaboracin en el mundo cientfico, cuando se pretende pasar a la industrializacin y comercializacin. Una palabra sintetiza todas estas complejidades: patentes.

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