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PROTOCOLOSDEESTRSCONECOCARDIOGRAFIA ENLAENFERMEDADCORONARIA.
Isquemiamiocrdica 1) Estrsconejercicio 2) Estrsfarmacolgico a) Dobutamina b) Dipiridamol Viabilidadmiocrdica 1)Estrsconejercicio protocolo de esfuerzo ergomtrico convencional (bicicleta ergomtrica, camillaergomtricaocintadeslizante). La obtencin de imgenes digitales en el reposo y en el pico mximo del esfuerzo o posesfuerzo inmediato (preferentemente antes de los 60 segundos definalizadoelesfuerzo)esindispensable.Laadquisicindeimgenesdurante elesfuerzoyenelposesfuerzotardoesconveniente. Dobutamina

2.a.1)Estrsfarmacolgicocondobutaminaparaisquemia dosis sucesivas y crecientes de 10, 20 30 y 40 gamas/kg/minuto de dobutamina con duracin de cada etapa de 3 minutos y de ser necesaria para alcanzar el 85% de la FC, atropina fraccionada en 0.25 mg cada minuto hasta una dosis mxima total de 2mg. Ocasionalmente se pueden alcanzar dosis mximasde50gamasdedobutamina. La frecuencia cardaca alcanzada, en ausencia de otras indicaciones de suspensin de la infusin, no debe ser menor a la frecuencia cardaca blanco quesecalcula=(220edadx0.85). La obtencin de imgenes digitales debe hacerse en reposo, a bajas dosis, a dosismximasyenelperododerecuperacin EncadaetapasedebeefectuartomadetensinarterialyECG.

2.a.2)Estrsfarmacolgicocondobutaminaparaviabilidadmiocrdica Dosissucesivasycrecientesde5,10,15y20gamas/kg/minutodedobutamina conduracindecadaetapanomenora3ynomayora5minutos 1

DOCUMENTOSSUCECOESTRS Adquisicindeimgenesdigitalesenelbasalyencadaunadelasetapas.Es importantequelasimgenesadquiridasaladosismximaalcanzadaseancon frecuenciascardacasinferiora100lm.Eventualmentepuedeiniciarseel protocolocondosisde2.5gamas. EncadaetapasedebeefectuartomadetensinarterialyECG. Puedecontinuarseconunprotocolodeisquemia

2.b)Estrsfarmacolgicocondipiridamolparaisquemia Primeraetapadeinfusin0.56mg/kgdedipiridamolen4minutos. Monitorizacinduranteotros4minutos.Sinoaparecealgncriterioclnico, electrooecocardiogrficodefinalizacin,seefectala2daetapadeinfusin con0.28mg/kgen2minutos. Tambinpuedeutilizarseelprotocolodeunasoladosisde0.84mgen6 minutos. Elagregadodehasta1mgdeatropina,sinoaparecieroncriteriosde finalizacin,mejoralasensibilidaddiagnstica. Adquisicindeimgenesdigitalesenelbasalyencadaunadelasetapas farmacolgicas. EncadaetapasedebeefectuartomadetensinarterialyECG.

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REQUISITOSBASICOSPARALAREALIZACIONEINTERPRETACIONDEUN ECOCARDIOGRAMADEESTRSENLAENFERMEDADCORONARIA.
1)Recursosmateriales EcocardigrafoDopplercolorconimagendigital,softwareadecuadodeecoestrs( preferiblementeconarmnicatisular)yalmacenamientodelaimagenenformato digitalyanalgico Electrocardigrafo Bombadeinfusin Equipamientoparaelestrsfsico:bicicletaergomtrica,camillageomtrica,cinta deslizante. Bandejadereanimacinavanzada.

2)Recursoshumanos Cardilogo con por lo menos nivel II en ecocardiografa con capacitacin adicional en ecoestrsyquemantengaelentrenamiento. Enfermeraentrenadaenlatcnicadeestrsfarmacolgico Tcnico neumacardilogo, como mnimo, para la realizacin de estrs con ejercicio fsico.Preferentementeunsegundocardilogoparaelestrsfsicointraesfuerzo

DOCUMENTOSSUCECOESTRS Anexo.

REQUERIMIENTOSDECAPACITACIONPARALAREALIZACIONDE ESTUDIOSDEECOCARDIOGRAFIADEESTRS.
Definiciones NivelIIdeecocardiografa.Realizacineinterpretacinde300estudiosbajo supervisin.Entrenamientoequivalentea6mesesdetrabajoenunLaboratoriode ecocardiografa. NivelIIIdeecocardiografa.Realizacineinterpretacinde450estudiosmsqueel nivelII.EntrenamientoequivalenteaunaodetrabajoenunLaboratoriodeecocardiografa. Capacitacinenecoestrs.Realizacineinterpretacindeunmnimode100estudios bajosupervisin. Supervisorenecoestrs.EcocardiografistanivelIIIyexpertoenecocardiografade estrs.Suponelainterpretacinindependientedemsde200ecoestrsymantenerse entrenado. Entrenamientoenecoestrs.Paramantenerelentrenamientoseaconsejala realizacindeunmnimode100ecoestrsporao. Cardilogo.TtulodecardilogootorgadoporlaescueladeGraduadosdelaUDELAR

Informedelecocardiogramastress.
EntodoslosestudiosdestresssedeberealizarunecocardiogramaDopplercolorpreviopara tenerundiagnsticodelasituacinbasalypesquisarlapresenciadepatologasque contraindiquenlarealizacindelmismoodepatologasquepuedanvariarconloscambios 4

DOCUMENTOSSUCECOESTRS hemodinmicosdesencadenados,comoinsuficienciamitral,gradientedinmico intraventricular,presinsistlicapulmonar,etc.Permitetambinreconocerotrascondiciones patolgicascausantesdesntomascardacos,ademsdelaisquemia,comolapresenciade derramepericrdico,miocardiopatahipertrfica,diseccinarticayvalvulopatas. Paralainterpretacindelosdatos,sepodrnpresentarlosresultadosenbasealmodelode16 ode17segmentos.Lacontractilidaddecadasegmentosegraduarenreposoyduranteel stresscomonormalohiperdinmica,hipoquintica,aquintica,disquinticaoaneurismtica, conunapuntuacinde1,2,3o4,respectivamente)Seestablecerentoncesunndicede contractilidadparietal,sumandolospuntajesdecontractilidaddecadasegmentoydividiendo elresultadoentre16o17,segnelmodeloutilizado.

ImgenestomadasdeStandardizedMyocardialSegmentationandNomenclatureforTomographic ImagingoftheHeartAStatementforHealthcareProfessionalsFromtheCardiacImagingCommittee oftheCouncilonClinicalCardiologyoftheAmericanHeartAssociation.ManuelD.Cerqueira,MD;Neil J.Weissman,MD;VaskenDilsizian,MD;AliceK.Jacobs,MD;SanjivKaul,MD;WarrenK.Laskey,MD; DudleyJ.Pennell,MD;JohnA.Rumberger,MD;ThomasRyan,MD;MarioS.Verani,MD. Circulation2002;105:539542

A. Diagnsticodeisquemiamiocrdica.
U

Elinformedeunecocardiogramastressdebeconteneralgunoselementosqueson indispensablesparalainterpretacinytomadedecisionesdelclnicoquesolicitaelestudio.A saber: Unestudionormalseraquelenelqueseobtengacontractilidadnormaldetodoslos segmentostantoenreposocomoconelstress (ndice=1). Unestudioanormalseraquelquetengaalteracionesdelacontractilidadenla valoracinbasaloaparicindenuevasalteracionesoempeoramientodelas existentesduranteelstress;cuantomayorseaelndice,peorserlasituacin.Adems sedeberevaluarloscambioseneltamaodeformaytamaodelventrculo izquierdoylacontractilidadglobal,dadoquepuedensertambinindicadoresde isquemia.

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Seconsiderarpositivoparaisquemialaaparicindenuevasanomalassegmentarias delamotilidadmiocricaoelempeoramientodelasbasales. Sedeberinformar,ademsdelasalteracionesdelacontractilidadyfuncinsistlica global,elprotocoloutilizado(etapaotiempodeejercicio,dosisdedobutaminao dipiridamol),frecuenciacardacamximaalcanzada,respuestapresora,motivode finalizacindelestudio,cambiosisqumicosdelECGyarritmiassilashubo.Sedeben evaluarlasimgenesencadaetapa,paradeterminaraquniveldeejercicioyaqu frecuenciacardacaaparecenlossignosdeisquemia.Enlatabla1seresumenlos hallazgosparadiagnsticodeisquemia,segnlasdiferentesmodalidadesdestress utilizadas. Tabla1.Respuestasnormaleseisqumicasparalosestudiosdestress.
Tipodestress Bicicleta ergomtrica/ Cinta Regional Normal Isquemia Aumentopost Disminucin ejerciciodela postejerciciode funcin lafuncin comparadocon comparadocon elbasal elbasal Aumentoenel mximo ejerciciodela funcin comparadocon elbasal Aumentodela funciny velocidadde contraccina bajasdosisque semantieneo incrementaa dosisaltas. Aumentodela funcin comparadocon elbasal Aumentoenel mximo ejerciciodela funcin comparadocon elbasal Disminucinde lafunciny velocidadde contraccin comparadocon bajasdosis; puedeser menoral comparaconel basal. Disminucinde lafuncin comparadocon elbasal Global Normal Isquemia Disminucindel Aumentodel volumendefin volumendefin desstoley desstoleen aumentodela enfermedad FEVI multivasoode DA Disminucindel Aumentodel volumendefin volumendefin desstoley desstoleen aumentodela enfermedad FEVI multivasoode DA Disminucin Generalmente msmarcada similaralnormal. delvolumende Esraroquese findesstoley produzca mayoraumento dilatacinpor delaFEVI isquemiao disminucindela FEVI

Ejerciciosupino

Dobutamina

Dipiridamol

Generalmente similaralnormal. Ocasionalmente seproduce disminucindela FEVI;la dilatacinpor isquemiaesrara ModificadodeAmericanSocietyofEchocardiographyRecommendationsforPerformance, Interpretation,andApplicationofStressEchocardiography.PatriciaA.Pellikka,MD,SherifF. Nagueh,MD,AbdouA.Elhendy,MD,PhD,CathrynA.Kuehl,RDCS,andStephenG.Sawada,MD JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography2007;20(9):102141

Disminucindel volumendefin desstoley aumentodela FEVI

Ademsdeinformarlapresenciaonodeisquemiaylosterritoriosafectados,se deberindicarsielestudiomostrelementosdealtoriesgoy,porlotanto,demal pronsticoparaelpaciente.Enlatabla2seresumenlosmismos. 6

DOCUMENTOSSUCECOESTRS Tabla2.Predictoresderiesgoenelecocardiogramastress.
Muybajoriesgodeinfartoo eventoscardacos:<1%/ao. Ecocardiogramastressdeejercicionormalconbuenacapacidadde ejercicio: 7METsparahombres. 5METsparamujeres. Bajoriesgodeinfartoomuerte Ecocardiogramastressfarmacolgiconormal,con: cardaca:<2%/ao. FC>85%delaFMTparastesscondobutaminay probabilidaddecoronariopatapretestbajaaintermedia. Factoresqueaumentanel Edadcreciente. riesgo. Sexomasculino. Diabetes. Altaprobabilidadpretest. HistoriadedisneaoICC. Historiadeinfarto. Capacidaddeejerciciolimitada. Imposibilidaddeejercitar. IsquemiaenelECGbasal. Alteracionesdelacontractilidadbasales. HVI. Ecostressconisquemia. FEVIbasaldisminuida. VolumenVIdefinsstolequenodisminuyeoqueaumentaconel stress. FEVIquenocambiaoquedisminuyeconelstress. Aumentodelndicedecontractilidadparietalconelstress. Altoriesgo:RR4%conrespecto Alteracionesdelacontractilidadsegmentariaextensasenestudio albajoriesgo. basal(45segmentosdelVI). FEVIbasal<40% Isquemiaextensa(45segmentos). Isquemiaenvariosterritorioscoronarios. Alteracionesdelacontractilidadsegmentariaenestudiobasalcon isquemiaenotroterritorioconelstress. Niveldeisquemiabajo: 0.56mg/kgdedipiridamolo 20gammas/kgdedobutaminao Bajafrecuenciacardaca. Alteracionesisqumicasdelacontractildad,sincambioocon disminucindelaFEVIduranteelejercicio. ModificadodeAmericanSocietyofEchocardiographyRecommendationsforPerformance, Interpretation,andApplicationofStressEchocardiography.PatriciaA.Pellikka,MD,SherifF.Nagueh, MD,AbdouA.Elhendy,MD,PhD,CathrynA.Kuehl,RDCS,andStephenG.Sawada,MD. JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography2007;20(9):102141 Diagnsticodeviabilidad
U

miocrdica. Sudiagnsticoseharenbasealhallazgodeunamejoradelacontractilidaddelos segmentoshipoquinticosdurantelainfusindebajasdosisdedobutamina;el hallazgodeunarespuestabifsica(mejoradelacontractilidaddelossegmentos afectadosbasalmenteconbajasdosisdelfrmacoynuevoempeoramientocondosis msaltas),esmsespecficoan. Laausenciademejoraoelempeoramientodelacontractilidadabajasdosis,son indicadoresdequenohayviabilidad.Lapresenciademiocardioafinadorefringente (sugestivodecicatriz)enlazonadondesequieredemostrarviabilidadhace improbablelapresenciadeviabilidadenlossegmentosinvolucrados. 7

DOCUMENTOSSUCECOESTRS Paradiagnosticarviabilidaddebehaberunamejoradealmenosungradoenlaescala decontractilidadendosomssegmentoscontiguos. Sedeberinformarlacantidaddesegmentosviablesysulocalizacin,teniendoen cuentaqueterritoriosextensosydelaDAsondevalorpronsticoparaintervencin.

Resumen.

Losinformesdelosecocardiogramasstressdeberncontarcon: Indicacindelestudio(viabilidad,isquemia,ambas). InformesomerodelecocardiogramaDopplerbasal. ECGbasal. Frecuenciacardacaypresinarterialbasalyalmximostress. Frecuenciacardacaobjetivo. Tipodestressyprotocoloutilizado. Motivodeterminacin. Presenciadesntomas. Diagnsticodeisquemia/viabilidadyterritoriosafectados. Diagnsticodecomplicaciones. Elementosdealtoriesgo. Conclusionesdelestudio. ElaboradoporlaSeccindeEcostressdelComitdeEcocardiografadelaSociedadUruguaya deCardiologa. Dr.AlvaroBeltrn Dr.JulioCorrales Dr.JuanB.GonzlezMoreno Dr.MarioLado Dr.JuanCarlosMartino Dr.LenMuoz Dra.MarianaPaolillo Dra.InsVidal