PROTOCOLO

TERAPUTICO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN Y SCHOCK CARDIOGNICO

A. Garca de Castro
Instituto de Ciencias Cardiovasculares. Complejo Hospitalario de Toledo.

Edema agudo de pulmn

El edema agudo de pulmn (EAP) es una situacin clnica grave que requiere un tratamiento precoz siendo el primer objetivo lograr la estabilizacin hemodinmica del paciente. Debe realizarse una rpida evaluacin clnica y exploracin fsica, con extraccin de analtica y obtencin de electrocardiograma (ECG) a la cabecera del paciente. Si se sospecha lesin mecnica subyacente que condicione un tratamiento especfico, debe indicarse ecocardiograma urgente. Las medidas generales de tratamiento del EAP incluyen la posicin semisentada, oxigenoterapia con mascarilla, e identificacin y tratamiento de factores precipitantes (arritmias, infeccin, anemia, hipertensin arterial [HTA] etc.). Las cifras de tensin arterial permiten establecer dos grupos (fig. 1): 1. Tensin arterial (TA) sistlica y mayor de 100 mmHg: el tratamiento debe incluir vasodilatadores perifricos (nitroglicerina por va sublingual- en infusin intravenosa contnua), diurticos de asa IV y morfina IV. Generalmente la respuesta al tratamiento es buena, lo cual permite el paso de diurtico a va oral en 48-72 horas, debindose iniciar una vez superada la fase aguda, la administracin de frmacos inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) inicialmente a dosis bajas y aumento posterior gradual hasta alcanzar la dosis mxima tolerada por las cifras de TA sin deterioro de la funcin renal. En los casos en los que persisten los signos de insuficiencia cardaca izquierda manteniendo estable la TA, es aconsejable iniciar tratamiento vasodilatador con nitroprusiato en perfusin IV continua, diurticos de asa a altas dosis, y si se pro-

duce descenso de la TA aadir frmacos inotrpicos al tratamiento, inicialmente dopamina y dobutamina para aumentar el gasto cardaco. 2. Tensin arterial sistlica inferior a 100 mmHg: en los pacientes con EAP e hipotensin, es preciso, en primer lugar, estabilizar la TA y aumentar el gasto cardaco. Deben ingresar en la Unidad Coronaria con monitorizacin hemodinmica invasiva que permita guiar y evaluar la respuesta al tratamiento, y con un adecuado aporte de oxgeno. La intubacin y ventilacin asistida deben realizarse de forma precoz. El tratamiento debe incluir soporte inotrpico con dopamina y dobutamina IV. En los casos refractarios en los que persiste la hipotensin o sta se agrava por debajo de 80 mmHg debe aadirse noradrenalina IV (fig. 2).

Shock cardiognico
El shock cardiognico constituye una emergencia mdica que requiere una actuacin rpida, realizando simultneamente medidas para recuperar la estabilidad hemodinmica del paciente y descartando causas etiolgicas del shock que requieran tratamiento especfico urgente para su resolucin. Al ingreso en una Unidad de Vigilancia Intensiva debe realizarse una rpida evaluacin clnica dirigida, canalizacin de una va venosa central y extraccin de analtica sangunea. El ECG de 12 derivaciones servir para identificar el ritmo subyacente y el diagnstico de origen isqumico de la situacin de shock. Debe garantizarse inicialmente una adecuada ventilacin (suele ser necesaria la intubacin y ventilacin asistida), un adecuado volumen intravascular e iniciar tratamiento inotrpico para intentar reesta-

Medicine 2001; 8(38): 2031-2033

blecer una funcin de bomba adecuada y conseguir una circulacin eficaz. Una vez realizadas estas medidas iniciales de estabilizacin hemodinmica, est indicado un ecocardiograma urgente para descartar una lesin mecnica corregible quirrgicamente. En el caso de shock cardiognico secundario a infarto agudo de miocardio (IAM) est indicado la realizacin de cateterismo urgente y, si la anatoma coronaria lo permite, realizar angioplastia sobre la arteria responsable del IAM. Es recomendable en estos casos que el paciente sea trasladado al laboratorio de hemodinmica tras colocar un baln de contrapulsacin intraartico. En otros casos puede estar indicada la ciruga de revascularizacin miocrdica urgente. Una vez excluidas o identificadas las causas que requieren tratamiento especfico inmediato es importante la monitorizacin hemodinmica del paciente mediante la introduccin de un catter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar y una va intraarterial para el registro continuo de la TA. Los parmetros hemodinmicos servirn para confirmar el diagnstico, guiar el tratamiento y evaluar la respuesta al mismo. En los casos con bajo gasto cardaco (GC < 2,2 l/min/m2) sin datos de congestin pulmonar presin capilar pulmonar ([PCP]< 18 mmHg) est indicada la administracin de lquidos. Si no se logra aumentar el GC sin superar una PCP de 18 mmHg nicamente con fluidoterapia, deben asociarse frmacos inotrpicos IV. En los casos de shock cardiognico genuino, con bajo GC y congestin pulmonar, debe iniciarse tratamiento inotrpico habitualmente con dopamina y dobutamina, asociando furosemida una vez que remontan las cifras de TA, y tratamiento vasodilatador IV una vez estabilizadas. En los casos en los que no se logra la respuesta adecuada, debe ir aumentndose gradual2031

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

EAP

Rpida evaluacin inicial: historia y exploracin fsica dirigidas, analtica (sistemtico de sangre, bioqumica bsica con CPK, GAB), ECG de 12 derivaciones, radiografa de trax, ecocardiograma. Descartar causa reversible de la IC: valvulopatas, isquemia miocrdica, complicacin mecnica post-IAM, etc.

Medidas generales: Posicin semisentada Oxigenoterapia con mascarilla 35%-50% Tratamiento de los factores precipitantes: arritmias, infecciones, anemia, HTA

TAS mayor de 100 mmHg

TAS inferior a 100 mmHg

Nitroglicerina sublingual 0,4-0,6 mg, continuar con infusin IV (inicio 0,3-0,5 mcg/kg/min) Furosemida 40 mg IV, continuar con 20 mg/6-8-12 h segn respuesta Morfina 3 mg IV y nueva dosis de 2 mg a los 5 min si la TA se mantiene estable (precaucin en EPOC, acidosis) Tratamiento de las arritmias: atropina si FC <60 lpm. Frmacos (digital-amiodarona) o cardioversin si es necesario

Ingreso en Unidad Coronaria Monitorizacin invasiva: catter de Swan-Ganz Oxigenoterapia e intubacin precoz Dopamina IV si la FC < 120 lpm (5-20 mcg/kg/min) Dobutamina IV si la FC > 120 lpm (2,5-10 mcg/kg/min)

Persiste o se agrava la hipotensin por debajo de 80 mmHg

Buena respuesta

Persiste la IC con TA estable Ver gua de manejo del shock cardiognico

Tratamiento de mantenimiento Dieta hiposdica Diurtico por VO IECA: iniciar a dosis bajas y aumento gradual hasta dosis mxima tolerada

Nitroprusiato inicio 0,1 mcg/kg/min, hasta 5 mcg/kg/min manteniendo TA > 90 mmHg. De eleccin en EAP secundario a IM o IA severas o a HTA Si la TA es baja aadir dobutamina (2,5-10 mcg/kg/min) o dopamina (5-20 mcg/kg/min) Diurticos de ASA IV dosis altas Si hipoxemia grave o acidosis respiratoria persistentes intubacin y ventilacin mecnica

Estable 48-72 h
Fig. 1. Algoritmo teraputico del edema agudo de pulmn (EAP). ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FC: frecuencia cardaca; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardaca; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; IV: intravenosa; TAS: tensin arterial sistlica; VO: va oral.

mente la dosis de dopamina y dobutamina, asocindose noradrenalina que es la amina con accin vasopresora ms potente. Si persiste el shock refractario debe valorarse el baln de contrapulsacin intraartico cuando exista una causa subyacente potencialmente corregible, o un dispositivo de asistencia ventricular ex-

terna como puente al trasplante cardaco urgente, si se considera indicado.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Hurst W. The Heart. Filadelfia: Mc Graw Hill,1998. Konstam M, Dracup K, Baker D. Heart Failure: Evaluation and care of patients with left- ventricular systolic dysfunc-

tion. Clinical Practise Guideline N 11. Agency for Health Care Policy and Research Publication N 94-0612. Public Health Service, EE.UU, 1994. Marn Huerta E, Garca Dorado D, Iiguez Romo A, Alonso Martn J, Fernndez Avils F. Puesta al da en insuficiencia cardiaca. Sociedad Espaola de Cardiologa. Barcelona: Doyma, 1993. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18: 736-753.

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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN Y SCHOCK CARDIOGNICO

Shock cardiognico

Rpida evaluacin clnica inicial: historia y exploracin clnica dirigidas Datos de laboratorio: sistemtico de sangre, GAB, bioqumica bsica con CPK ECG: diagnstico de IAM con ascenso del ST, alteraciones isqumicas de ST, arritmias Radiografa de trax

Complicacin mecnica post-IAM Valvulopatas agudas Taponamiento cardaco por diseccin artica aguda Tumor cardaco TEP masivo TAC helicoidal Arteriografa pulmonar

Estabilizacin hemodinmica en lo posible mientras se prepara ciruga urgente Tromblisis Embolectoma

Considerar revascularizacin urgente (primaria) en casos de IAM

Descartar lesin mecanica corregible ETT-ETE urgente

Ingreso en Unidad Coronaria o de Vigilancia Intensiva Oxigenoterapia con mascarilla. Intubacin y ventilacin mecnica precoz Va venosa central Monitorizacin ECG Correccin de factores asociados: anemia, arritmias, infecciones alteraciones del equilibrio cido-base Monitorizacin invasiva: catter de Swan-Ganz, va intraarterial

Taponamiento

Pericardiocentesis

Hipoperfusin perifrica sin congestin pulmonar 2 PCP<18 mmHg) (GC<2,2 l/min/m, Hipovolemia asociada a la disfuncin de VI IAM de VD

Hipoperfusin perifrica con congestin pulmonar (GC<2.2l/min/m, PCP>18 mmHg)

Dopamina 3 a 20 mcg/kg/min

Aporte de lquidos IV (suero salino, expansores del plasma) Hasta lograr GC normal

Si respuesta insuficiente o taquicardia >125 lpm asociar dobutamina 2,5-10 mcg/kg/min Remonta la TA Persiste o se agrava la hipotensin

Inotrpicos: Dopamina-dobutamina Si no se logra aumentar el GC manteniendo PCP < 18 mmHg

Furosemida 40-80 mg IV despus segn respuesta Si TA estabilizada: vasodilatadores IV Nitroglicerina (10-200 mcg/min) o Nitroprusiato (0,1-5 mcg/kg/min)

Aumentar la dosis de aminas Noradrenalina IV 0,5-20 mcg/kg/min

Despus de 24 a 48 horas iniciar IECA dosis bajas (captopril VO 6,25/12-8 h) Retirada progresiva de aminas y tratamiento vasodilatador IV

Baln intraartico de contrapulsacin

Asistencia ventricular externa Si se considera indicado el trasplante cardaco urgente

Fig. 2. Algoritmo teraputico del shock cardiognico. ECG: electrocardiograma; GC: gasto cardaco; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; IV: intravenosa; ETT: eco-transtorcico; ETE: eco transesofgico; PCP: presin capilar pulmonar; TA: tensin arterial; TAC: tomografa axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VO: va oral.

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