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1.2. Definicin de enfermera 1.3.Definicin y descripcin de las etapas del proceso 1.4.Valoracin Mary Gordon II. Proceso Enfermero
2.1.Introduccin 2.2.Justificacin 2.3.Objetivo General 2.4.Objetivo especifico III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. Ficha de Identificacin Exploracin Fsica Gua de Valoracin de Mary Gordon Diagnstico de Enfermera Jerarquizacin Diagnostica Planeacin y Ejecucin Evaluacin Conclusin aplicacin del modelo Bibliografa
I.
MARCO TERICO
1.1.Definicin de enfermera. El Proceso de Cuidado de enfermera tiene sus orgenes cuando fue considerado por primera vez como un proceso (Hall, 1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), con la aparicin del proceso de enfermera en los aos sesenta, las enfermeras (os) comenzaron a tener un lenguaje comn que facilit compartir aspectos de la prctica, experiencias de dar cuidado, cambiando el enfoque procedimental hacia el de prctica basada en el conocimiento cientfico. Segn Virginia Henderson la funcin nica de enfermera es asistir al individuo sano o enfermo en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyan a la salud o recuperacin (muerte placentera) para que pueda ejecutar sin ayuda y si tiene la fortaleza, deseo y conocimiento para hacerlo de tal forma que le ayude a ganar independencia en su cuidado propio lo ms pronto posible. Segn Frances R. Kreuter, enfermera es una profesin de prctica. La administracin y educacin son esenciales pero secundarios al que la prctica. Es un componente de cuidado con conocimiento de cura, percepcin de motivacin humana y comprometida con el ministerio de alta calidad. La definicin de enfermera nos sirve de gua y de origen a la prctica de la enfermera indicndonos nuestras funciones. Segn Martha Rogers Enfermera es una profesin aprendida buscada en la aplicacin de una ciencia y un arte. Tiene como meta servirle al hombre. Considera que la ciencia de enfermera no es la suma de principios sacados de otras fuentes; sino un producto nuevo. La ciencia de la enfermera es un cuerpo organizado de conocimientos abstractos logrados por la investigacin cientfica y anlisis lgico. 1.2.Definicin y descripcin de las etapas del proceso de atencin de enfermera. El proceso de Enfermera es un mtodo sistematizado y racional basado en el mtodo cientfico, que permite a la enfermera (o) proporcionar cuidados integrales al paciente. Segn Murray consiste en pensar como enfermera. Es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde el principio de la profesin". Para Patricia Yyer, Es el mtodo mediante el cual se aplica un amplio marco terico a la prctica de enfermera. Es enfoque deliberativo de resolucin de problemas que requiere de capacidades cognoscitivas, tcnicas e interpersonales dirigido a satisfacer necesidades.
Segn Alfaro-LeFevre: es una forma dinmica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueva unos cuidados humansticos, centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces. (Hall, 1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoracin, planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica. Es un proceso intelectual compuesto de distintas etapas, ordenadas lgicamente, que tiene como objetivo planificar cuidados orientados al bienestar de la persona. Es un mtodo sistemtico que permite recoger la informacin necesaria, manejarla, concretarla en intervenciones adecuadas y evaluar sus resultados. Facilita de forma extraordinaria la identificacin de las necesidades de la persona en un plano holstico. Se compone de cinco etapas: La valoracin, la cual es la informacin obtenida acerca del paciente; padecimientos, hbitos y satisfaccin de necesidades fundamentales. Las fuentes para obtener la informacin pueden ser la misma persona, los familiares o bien, documentos como el expediente clnico. El diagnstico, permite realizar un anlisis e interpretacin de los cuidados: a) Identificar problemas especficos de dependencia y b) Fuentes de dificultad que los provoquen. La planificacin de los cuidados, determina objetivos de los cuidados: a) Elaboracin de los objetivos de los cuidados, indican el resultado que se quiere
conseguir en el paciente. b) Planificacin de las intervenciones resultado. La ejecucin, es la puesta en prctica del plan de intervenciones elaborado. La evaluacin, es la revisin que permite comprobar si se han conseguido los objetivos; si son vlidos los resultados. determinando las acciones para conseguir un
1.3.Valoracin Marjory Gordon. El sistema de valoracin diseado por Marjory Gordon en los aos 70 cumple todos los requisitos necesarios para la realizacin de una valoracin enfermera eficaz, por lo que constituye una herramienta til para la valoracin con cualquier modelo disciplinar enfermero. Define 11 patrones de actuacin relevantes para la salud de las personas, las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano. Patrn 1: percepcin de la salud Pretende conocer la propia percepcin de la persona sobre su situacin salud y bienestar. Incluye: Estilos de vida, prcticas de promocin de salud y de prevencin de riesgos. Prescripciones mdicas y de enfermera. Patrn 2: nutricional - metablico Pretende conocer el consumo de alimentos y lquidos de la persona en relacin con sus necesidades metablicas. Incluye: Patrn individual de consumo de alimentos y lquidos (hbitos alimenticios). Medidas antropomtricas. Aspectos psicolgicos de la alimentacin. Patrn de alimentacin del lactante. Lesiones cutneas. Estado de la piel, membranas mucosas y dientes. Patrn 3: ELIMINACIN Pretende conocer los patrones de la funcin excretora de la persona. Incluye: Patrn de eliminacin intestinal. Patrn de eliminacin vesical. Patrn de eliminacin a travs de la piel. Patrn 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.
Incluye: Actividades de la vida diaria. Cantidad y tipo de ejercicio y deporte. Actividades recreativas. Factores que interfieren en la realizacin de las actividades deseadas. Patrn 5: SUEO - DESCANSO Describe los patrones de sueo, reposo y relajacin. Incluye: Cantidad y calidad percibida de sueo y reposo. Ayudas para el sueo y el descanso. Patrn 6: COGNITIVO - PERCEPTIVO Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona. Incluye: Situacin de los sentidos sensoriales. Utilizacin de sistemas de compensacin o prtesis. Patrn 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO Describe los patrones de autoconcepto y percepcin del estado de nimo. Incluye: Actitud de la persona hacia s misma y hacia su vala. Imagen corporal y patrn emocional. Patrn de comunicacin no verbal: postura y movimiento corporal, contacto ocular. Patrn de comunicacin verbal: voz y patrn del habla. Patrn 8: ROL RELACIONES Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones. Incluye: Percepcin de las responsabilidades de su rol. Satisfaccin con la familia, el trabajo y las relaciones sociales. Patrn 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIN Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.
Incluye: Satisfaccin con la sexualidad. Trastornos de la sexualidad. Problemas en etapa reproductiva de la mujer. Problemas en la menopausia. Patrn 10: TOLERANCIA AL ESTRES Describe el patrn de adaptacin y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su efectividad, manifestada en trminos de tolerancia al estrs. Incluye: Capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad. Manejo del estrs. Sistemas de soporte y ayuda. Capacidad percibida de manejar situaciones estresantes. Patrn 11: VALORES - CREENCIAS Describe el patrn de los valores y las creencias espirituales y/o religiosas que influyen en la adopcin de decisiones. Incluye: Cosas percibidas como importantes en la vida. La percepcin de la calidad de vida. Conflicto con los valores o creencias importantes. Las expectativas relacionadas con la salud.
II.
PROCESO ENFERMERO
2.1. Introduccin El presente trabajo tiene la finalidad de mostrar de forma sencilla, pero eficaz la manera de cmo realizar un proceso de atencin de enfermera (PAE), partiendo desde la colecta de datos (valoracin) por medio de una entrevista, realizar un anlisis de los datos obtenidos (diagnstico) para detectar las debilidades y fortalezas y continuar con una planeacin de cuidados acorde a la misma. Posteriormente realizar las acciones planeadas y en unin con la persona, evaluar si se cumplieron los objetivos. Nunca hay que olvidar cules son los factores ambientales que influyen en el individuo (sano o no) que le afectan de manera directa o indirecta ya que forman parte de su esencia. 2.2. Justificacin En base a los objetivos trazados de proceso de atencin de enfermera, la culminacin de la misma es la elaboracin de un proceso, el cual demuestre lo aprendido a travs del curso. El cambio significativo que ha producido en mi es en no centrar mi atencin en los padecimientos, males o enfermedades por los que puede cursar un ser humano, sino en cmo ese ser humano se encuentra envuelto por un mar de situaciones con las cuales tiene que lidiar todos los das y en las que la enfermedad es una ms de ellas. Convirtindose entonces en un obstculo latente que puede alterar de manera significativa su entorno; entonces, se puede evitar la enfermedad? Aqu es donde inicia el inters por realizar un proceso de atencin de enfermera el cual tiene el nico objetivo de lograr la satisfaccin y el bienestar del individuo para vivir con un grado de salud ptimo. 2.3. Objetivo General Conocer a la persona, valorarla, demostrarle apoyo, confianza y la seguridad de que no se encuentra solo, sino que hay alguien a su lado para guiarle, orientarle y que est dispuesto a darle la mano cuando lo requiera de manera incondicional. 2.4. Objetivo Especifico Proporcionar informacin especfica que guiar a la persona a un cambio gradual en sus hbitos higinicos con el nico fin de mejorar su calidad de vida.
III.
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Rilma Paulina Pool Dzul N de afiliacin: 8406 80 0565 5 1F1980 OR Fecha de nacimiento: 22/06/1980 Sexo: Femenino Tipo de Familia: Pequea Estado civil: Casada Religin: Catlica Ocupacin: Enfermera General Escolaridad: Lic. Enfermera Diagnstico mdico: Fecha de ingreso: Diagnstico mdico reciente: Mdico tratante Cama: UMF Nm. 57
IV.
EXPLORACION FISICA
Una valoracin de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. El orden mencionado de la cabeza a los pies est basado del procedimiento usado, se debe tener en cuenta la energa y tiempo del cliente. Estos son algunos de los objetivos del examen fsico de la salud: Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente. Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermera. Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnsticos enfermeros y planear el cuidado del cliente. Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente.
METODOS DE EXPLORACION: Se utilizan 4 tcnicas bsicas en la exploracin fsica: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin
V.
Dominio 2. Nutricin
1.Peso 72 kg 5. Necesita ayuda para comer 7. Cul? 9. Cuantas comidas hace al da? 3 a 4 10. Tiene algn problema para comer? No disfagia regurgitacin anorexia nausea Otro 2. Talla 1.54 cm si 3. Glicemia 96 mg/dl No X 6.Dieta especial 4.Glucosuria si No X
11. Nmero habitual de comidas al da 3 a 4 13. Cantidad de lquidos que ingiere al da 1500 ml 15.Estado de hidratacin de mucosas 16.Coloracin de la piel 17.Turgencia de la piel 18.Integridad cutnea Bueno X Rosado X Pastosa X Si X
12. Ingiere suplementos nutricionales? No 14.Tiene sed regular rubicundo malo ciantico turgente No 19.Dentadura completa Si X plido Marmrea si No X
turgencia deficiente No
Dominio 3. Eliminacin
1. Diuresis en las ltimas 24 horas 2200 ml 3. Caractersticas macroscpicas de la orina 4.Problemas urinarios 5.Diaforesis 6.No. de evacuaciones en 24hrs 8. Problemas para evacuar No Hematuria 2.Sonda Foley Piura Coluria Si Turbidez No
disuria leve
nicturia moderada
ardor intensa si
otro
7.Uso de laxantes diarrea hemorroides No X ileostoma 10. caractersticas SNG Otro sangrado
no
Impactacion fecal
9.Presencia de secreciones bronquiales 11. Presencia de drenajes 12. Caractersticas del contenido
si colostomia
2. Grado de ejercicio tolerado 3.Practica de algn deporte 4. Tono muscular 5. Edema 5 Ha tenido episodios de angina? 7. Caractersticas
normal
severo
6.Cuando fue el ultimo intensidad descripcin Cual crepitantes 11 aleteo nasal otra caractersticas 15. Tos labios no supraclavicular intercostal absoluto relativo si Uas no otro si no
18 pulsos perifricos palpables 19.Retracciones 20. Inmovilizacin en cama 22. Principales actividades recreativas 24. Pertenencia a algn grupo social. 25.Signos y sntomas de sueo insuficiente 26. Horas de sueo habitual al da 27.Trastornos del sueo 28. causas actuales de insomnio 29. Practicas para conciliar el sueo 30. Frmacos para dormir 31. Siente descanso despus de dormir si si Si
No X
insomnio
hipersomnia
Parasomias (miedos)
no No X
Cules
2. intensidad del dolor 3. Sntomas asociados al dolor 4.Medidas de alivio utilizadas 6. Estado de conciencia 7. Alteracin sensorial 8. Sabe leer 10. se considera capaz de tomar decisiones
Leve
Moderado X
intenso diaforesis
insoportable Ansiedad X
Dificultad respiratoria
Dominio 6. Autopercepcin
1. Refiere ansiedad Si X no 2. Causa Situacin desconocida insomnio otra
3. Manifestaciones de ansiedad 4. Refiere temor 6. Presenta alteracin del autoestima 8 Manifestacin de sentimientos
Nerviosismo X Si X Si Impotencia
cefalea no No X Control X
5. Causa Situacin desconocida 7. Causa Falta de control causa causa 12. mantiene contacto ocular Si X no esperanza desesperanza
9.Manifiesta alteracin del autoestima 10. Expresin de culpa 11. Esta satisfecho con su imagen corporal 13. manifiesta expresin de culpa
si si Si X
No X No X no
si
No X
Hija 7. Interaccin familiar Adecuada 8. problemas familiares 9. Satisfaccin laboral 10. Pertenece a algn grupo social 11.Cambios de conducta Caractersticas si Si X si Dependiente X No X no No X retrada especificar especificar cual exigente manipuladora
Dominio 8. Sexualidad
1.Nmero de hijos 2. satisfaccin con su vida sexual MUJER 3.Nmero de embarazos(si aplica) 5. Uso de anticonceptivos 8. Menopausia HOMBRE 10. problemas de prstata si no Si X 1 no 4. Nmero de abortos. 6. Menarca 12 aos 7.ultima menstruacin Si X no 03-03-2013 Si X 1 no causa
9.autoexamen de mamas
3.Consume alcohol
nunca
frecuentemente
4. Consume tabaco 5. Ha tenido falta de apetito 6. Utiliza tranquilizantes prescritos 7.Grupos de apoyo
frecuentemente
siempre
siempre
deficiente
5. se siente capaz de tomar decisiones en este momento 6. impedimento actual para prcticas religiosas
Especificar localizacin
4. Postura de dolor
no
si
no especificar diaforesis Cambios de presin arterial irritabilidad causa causa no no respiratorias Frecuencia cardiaca otras
8. Conductas expresivas 9. Informe de nauseas 10.Manifiesta aversin a los alimentos 11. Manifiesta mal sabor en la boca
llanto si si si
gemidos no no
VI.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades VII. JERARQUIZACION DIAGNOSTICA
Este plan se realiz de entre la 1 y 4 semana del mes de marzo de 2013 Valoracin Alimentarse Diagnostico Planeacin Objetivos y acciones: a) La Sra. Rilma conocer los alimentos que favorecen a su estilo actual de vida. Se le proporcionar informacin de platillos y dietas con apoyo de un nutrilogo. b) La Sra. Rilma aprender acerca de las enfermedades que pueden afectarle a corto o largo plazo acordes a su condicin, peso y hbitos alimenticios. c) La Sra. Rilma realizar una rutina de ejercicios Ejecucin a) Es recomendable el consumo diario de vegetales (en especial vegetales verdes), fruta, cereales, productos lcteos (bajos en grasa), carne magra, pescado (2 a 3 veces por semana) y leguminosas, para optimizar la ingestin de nutrientes (calcio, zinc, vitaminas del complejo B, magnesio). Tambin recomendar la ingesta adecuada de lquidos, de Evaluacin
Desequilibrio nutricional: La Sra. Rilma ingesta superior realiza tres a las comidas al da, en necesidades el desayuno bebe leche, come cereal y que en ocasiones, come un poco de pan. Su almuerzo se basa en carne de pollo, le gusta el guisado con poco condimento, come verduras y dos
a) La Sra. Rilma comenta que aument un poco su gasto pero sin afectarle mucho, extraa sus guisos.
sencilla apoyada por el enfermero o por algn miembro de la familia. Puede ser en su hogar o bien en un sitio al aire libre
uno a dos litros de agua diariamente. Adecuar la dieta a sus posibilidades econmicas, procurando incluir los 5 grupos alimenticios. b) Con una sesin semanal de 1 hora, ya sea en el centro de salud ms cercano o bien acudiendo a su domicilio, informar a la Sra. Rilma, acerca de la diabetes, las enfermedades gastrointestinales y las enfermedades hepticas, permitiendo que interacte aclarando sus dudas y permitiendo que realice preguntas. b) Se concientiza acerca de las enfermedades crnicodegenerativas y que ya conoca sobre ellas, se siente saludable y sin temor a padecerlas.
En la medida de lo posible evita el refresco pero comenta que diario lo bebe y de cualquier sabor. Tambin gusta de beber alcohol pero en reuniones o fiestas. Come comida chatarra, fritangas y antojitos. Para cenar, bebe leche, caf o chocolate con una pieza de pan o bien en ocasiones come con sus hijos el sobrante del almuerzo.
Este patrn se ve afectado el fin de semana ya que ella trabaja 8 hrs. Por da y almuerza en alguna fonda cerca de su centro de trabajo y se ve sujeta a los hbitos de cocina de aqul lugar.
c) Comenzar con calentamiento, realizando movimientos de cuello, brazos y estiramiento de miembros inferiores durante 10 minutos por una semana y luego proponerle una caminata por otros 10 minutos. Posteriormente se aumentar el tiempo de acuerdo a su reaccin de 5 a 15 minutos, ya sea con mayor repeticin de los ejercicios o bien aumentar el tiempo de caminata pero acelerando el paso por intervalos. Observar los resultados en 15 das.
c) Comenta que se ha sentido mejor, al principio tena flojera ya que su rutina de ejercicios no era constante, pero ahora puede caminar un poco ms rpido, no siente agitacin y se siente ligera.
X.
1. Mientras el personal dedicado a la salud, especialmente enfermera no valore al individuo como tal, el proceso de atencin no podr ejecutarse con xito.
2. En muchas ocasiones no se cuenta con el tiempo suficiente dentro de una institucin para poder realizar todos estos pasos, ya que la primicia es la atencin rpida y efectiva sin un seguimiento al individuo.
3. Cambiar la imagen que tiene la poblacin acerca del personal de enfermera es todo un reto; hay que demostrar que enfermera es un personal de confianza que le permite al individuo ser su primer contacto a la informacin y orientacin relacionada con temas de salud.
4. El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un medio eficaz para mantener o mejorar el bienestar del individuo por medio de un documento que proporciona de manera sistemtica informacin actualizada a travs de un monitoreo constante y eficaz.
XI.
BIBLIOGRAFIA
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NANDA International: Diagnsticos enfermeros. Definiciones y Clasificacin (20072008), Madrid: Editorial Elsevier, 2007.
Alfaro-Le Fevre Rosalinda: Aplicacin del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en Colaboracin (5 edicin), Barcelona: Editorial Masson, 2003. p. 8.
Atkison-Murray, gua clnica para la planeacin de los cuidados. (Primera edicin), mexico, D.F. editorial McGraw-Hill Interamericana editores, S.A.de C.V. 1997 Parte 1: problemas fsicos.
Lewis,Heitkemper, Dirrksen. Enfermera medicoquirrgica. Valoracin y cuidados de problemas clnicos tomo I. Sexta edicin, Barcelona, Espaa. Elsevier Mosby 2004.