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4.- GLNDULA TIROIDES - BOCIO 4.1 introduccin La glndula tiroides, en el adulto pesa aproximadamente entre 10-25g y est formada por dos lbulos conectados a travs del istmo. Aproximadamente el 50% de las glndulas presenta un lbulo piramidal que se origina del centro del istmo. Las dimensiones longitudinales de los lbulos pueden llegar hasta 5 cm. 4.2 Definicin Bocio se define como el crecimiento de la glndula tiroides, puede ser difuso o nodular. El bocio puede extenderse al espacio retroesternal, con o sin crecimiento anterior evidente. Debido a las relaciones anatmicas de la glndula tiroides con la trquea, laringe, nervios larngeos superior e inferior y esfago, el crecimiento anormal de sta puede causar sndrome compresivo. La funcin de la glndula tiroides puede ser normal (bocio eufuncionante), hiperfuncionante (bocio txico) o hipofuncionante. La funcin de la glndula tiroides est controlada por la tirotropina (TSH), secretada por la adenohipfisis, la cual a su vez est regulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) secretada por el hipotlamo. La TSH permite el crecimiento y diferenciacin celular, as como la produccin y secrecin de hormonas tiroideas, por medio de la accin de la unin a los receptores de TSH. Los niveles sricos de levotiroxina y triyodotironina regulan la secrecin de TSH mediante retroalimentacin negativa. La interferencia con el eje TRH-TSH-Tiroides provoca cambios en la estructura y funcin de la glndula tiroides. La deficiencia en la sntesis o ingestin de hormonas tiroideas, lleva a un aumento de la produccin de TSH, por lo que niveles elevados de TSH producen aumento de la celularidad e hiperplasia de la glndula tiroides con la finalidad de tratar de normalizar los niveles circulantes de hormonas tiroideas. Si este proceso es sostenido, se desarrollar posteriormente bocio. Algunas causas de deficiencia de hormonas tiroideas incluyen errores congnitos del metabolismo en la sntesis de hormonas tiroideas, dficit de yodo y bocigenos. El bocio puede ser resultado de la presencia de agonistas de los receptores de TSH, algunos estimuladores del receptor de TSH incluyen anticuerpos contra el receptor TSH, resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas, adenomas hipotalmicos e hipofisiarios y tumores productores de hormona gonadotropina corinica. Epidemiologa e Incidencia La forma ms comn de bocio en el mundo, se debe a la deficiencia de yodo, se estima que el bocio afecta cerca de 200 millones de 800 millones de personas que tienen dficit de yodo en la dieta en el mundo. La incidencia es de 4-5% de la poblacin general, aumenta con la edad y es ms frecuente en el sexo femenino. No existe predominio racial. Mortalidad/Morbilidad El bocio en su mayora es benigno, causando solamente deformidad del cuello. morbilidad/mortalidad puede ser resultado de la compresin sobre otras estructuras del cuello. La

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4.3 Codificacin del Diagnstico CIE-10 E01.0 Bocio difuso con deficiencia de yodo E01.1 Bocio multinodular con deficiencia de yodo E01.2 Bocio (endmico) con deficiencias de yodo Causas: Los diferentes mecanismos etiolgicos que producen bocio incluyen los siguientes: x x x x x x x x x x x Deficiencia de yodo E00.0 Tiroiditis Autoinmune: Hashimoto E06.3, Tiroiditis posparto E06.9 Exceso de yodo (Efecto de Wolff-Chaikoft) o ingestin de litio Bocigenos Tumores hipofisiarios que estimulan los receptores para TSH E22.0 Errores congnitos del metabolismo, que causan defectos en la produccin de hormonas tiroideas (Dishormonogenesis) E07.1 Exposicin a radiacin Resistencia a las hormonas tiroideas Tiroiditis subaguda (tiroiditis de DeQuervain) E06.1 Tiroiditis de Riedel E06.5 Tiroiditis infecciosa: a. Aguda. E06.0 b. Crnica. Micobacterias E35.0, hongos, parsitos y Enfermedades Granulomatosas E06.5 Procesos malignos: Carcinoma Tiroideo C73.X

4.4 Elementos Diagnsticos Historia familiar: la historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune tienen mayor incidencia familiar. Medicamentos: algunos medicamentos pueden causar bocio, hipotiroidismo e hipertiroidismo. Sntomas: asociados a hipo o hipertiroidismo. El postparto: aumenta la incidencia de problemas de tiroides (tiroides con hiper o hipotiroidismo). La historia de exposicin a radiacin ionizante aumenta la probabilidad de cncer de tiroides. El antecedente de infeccin de vas areas superiores asociado a dolor tiroideo sugiere tiroiditis. Un bocio retroesternal puede no ser evidente mediante la exploracin fsica. El signo de Pemberton consiste en sntomas de desfallecimiento con signos de congestin facial y obstruccin venosa yugular cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza, maniobra que desplaza el tiroides al estrecho torcico superior. La auscultacin de un soplo suave sobre la arteria tiroidea inferior puede apreciarse en un bocio txico. La palpacin de un bocio como ste puede revelar un thrill en pacientes con hipertiroidismo severo. La palpacin de un bocio tambin es necesaria para identificar si hay adherencias a planos profundos.

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CLASIFICACION SEMIOLOGICA DE BOCIO (OMS) Caracterstica Tiroides no palpable o palpable con dificultad Tiroides palpable, pero no se ve al hiperextender el cuello Tiroides fcilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensin 1 Un ndulo nico con tiroides normal se incluye en este grado 2 Tiroides palpable y visible con el cuello en posicin normal 3 Tiroides visible a distancia 4 Bocio gigante * implica ausencia de bocio Grado Oa* Ob* 4.5 Datos de Laboratorio y Gabinete El monitoreo inicial debe incluir la determinacin de TSH y de T3 y T4 totales y libres. La TSH puede estar normal o elevada en los casos en que haya hipotiroidismo, y la T4 es variable de acuerdo a la capacidad de compensacin del tejido residual. Se encuentra baja en el hipotiroidismo primario. En el caso de la Enfermedad de Graves (bocio txico difuso), la TSH se encuentra baja mientras T4 y T3 libres estn elevadas. En el caso de bocio no txico, la concentracin de tiroxina libre suele estar normal o baja y con frecuencia los valores de TSH y T3 son normales. En el bocio multinodular no txico la funcin tiroidea suele ser normal. Gammagrama: La captacin de yodo radioactivo (gammagrama) nos permite conocer la morfologa de la glndula y el patrn de captacin radioisotpica de yodo o de tecnecio marcados, hace posible diferenciar a los pacientes con hipertiroidismo de aquellos que presentan ndulo autnomo, bocio txico multinodular o tiroiditis subaguda. La captacin con metoxibutilisonitrilo sugiere proceso inflamatorio o probable malignidad, si es negativa la probabilidad de cncer es cero. Ultrasonografa (USG): Establece el tamao, consistencia y morfologa del bocio. Puede usarse para biopsia guiada por ultrasonido. Tomografa Computarizada: La TAC se utiliza para evaluar tamao y la extensin del bocio y la compresin sobre estructuras vecinas y evaluar crecimiento tiroideo retroesternal. Esofagograma: Con medio de contraste baritado.- se utiliza para determinar obstruccin. BAAF (Biopsia por aspiracin con aguja fina).- Se utiliza para diagnstico citolgico, y la determinacin de la etiologa del crecimiento glandular. 4.6 Indicaciones Teraputicas Mdico: Los bocios pequeos eutiroideos no requieren tratamiento. La eficacia del tratamiento mdico usando hormonas tiroideas para bocios benignos es controversial. Los bocios grandes y complicados pueden requerir tratamiento mdico y/o quirrgico. La ciruga est reservada para las siguientes situaciones: Grandes bocios que provocan compresin perifrica. En caso de malignidad y cuando otras formas de terapia no son prcticas o son inefectivas. La terapia con yodo 1131 en la mayora de los pacientes con bocio no txico. El volumen tiroideo disminuye en un rango de 50-60% en 12-18 meses.

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Medidas higinico-dietticas Dieta: La nutricin juega un papel esencial en el desarrollo de bocios endmicos. Los factores dietticos incluyen deficiencia en el consumo de yodo, consumo de bocigenos, malnutricin proteica y calrica. Con frecuencia estos factores se presentan a la vez. Los bocios endmicos se tratan con la suplementacin diettica de este compuesto, evitando los bocigenos. El tratamiento con la suplementacin de yodo o levotiroxina pueden reducir el tamao del bocio. Prevencin y Manejo de Complicaciones Una vez que el paciente haya sido tratado, requiere monitoreo para detectar hipotiroidismo por medio de la medicin de los niveles de TSH. Inicialmente este monitoreo ocurre cada 6-8 semanas. Dieta. El yodo se encuentra de forma natural en alimentos del mar, como los mariscos y otros vegetales marinos y en productos de plantas y animales en cuyas reas hay suelo y agua con suficiente contenido de yodo, la sal comercial ha sido fortificada con yodo desde 1920 para prevenir la deficiencia. Alimentos comunes interfieren con el uso del yodo por la tiroides, stos, reducen la produccin de hormonas tiroideas y causan bocio. Estos alimentos, conocidos como agentes bocigenos, incluyen vegetales como el brcoli, la lechuga, la col y la mostaza, el mijo, la soya, el cacahuate y algunas semillas usadas en la alimentacin de animales. Algunas deficiencias nutricionales, incluyendo zinc, manganeso y vitamina A, y una severa malnutricin proteica, tambin contribuyen a inhabilitar el uso de yodo por la tiroides y de desarrollar bocio. Altos niveles de algunos minerales, como el calcio y el magnesio, tambin han demostrado ser agentes bocigenos. Por lo tanto, una apropiada nutricin es crucial en la prevencin y el tratamiento del bocio. En Mxico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-038-SSA2-2002 y NOM-040SSAI-1993), toda la sal para el consumo humano y pecuario debe contener 30:t 10 mg/kg de ion yodo, pudiendo utilizar para tal fin yodato o yoduro de potasio o de sodio.

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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE BOCIO

Bocio Ndulo nico Difuso Nodular Ver algoritmo para ndulo

Multinodular Hiperfuncin Hipofuncin Eufuncin T4L TSH Gammagrafa con I131 USG

Gammagrafa con I131 o Tc99

T4L

TSH

Anticuerpos

T4L y TSH normal

T4L baja TSH alta

T4L alta TSH suprimida

Anticuerpos TPO

Dependiendo de volumen (Clasificacin OMS)

TPO Antiperoxidasa tiroidea USG Ultrasonido

Levotiroxina

Frmacos antitiroideos bloqueadores beta I131

T4L Tiroxina Libre TSH Tirotrofina

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Diagrama de Flujo

Inicio

Paciente referido por Medicina General o Medicina Interna

Se corrobora el diagnstico Se solicitan exmenes de laboratorio

Tratamiento Farmacolgico

I131 Ciruga

Se mantiene vigilancia

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