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Fisioterapia en neurologa del Sistema Nervioso Perifrico

Valoracin fisioteraputica y objetivos fisioterpicos. Tcnicas y mtodos de tratamiento fisioteraputicos en las patologas ms frecuentes: poliomielitis anterior aguda, lesiones plexo braquial y miembro inferior, parlisis perifricas tronculares.

1. El Sistema Nervioso Perifrico 2. Valoracin y objetivos fisioteraputicos Valoracin fisioteraputica Objetivos fisioteraputicos 3. Sndrome de Guillain-Barr Patologa y clnica Tratamiento fisioterpico 4. Poliomielitis anterior aguda Patologa y clnica Tratamiento fisioterpico 5. Tratamiento fisioterpico en las mononeuropatas Patologa y clnica Tratamiento fisioterpico 6. Mononeuropatas del plexo braquial El plexo braquial Nervio cubital Nervio mediano Nervio radial Nervio musculocutneo Nervio circunflejo 7. Mononeuropatas del plexo lumbosacro El plexo lumbosacro Nervio femorocutneo Nervio crural Nervio citico Nervio citico poplteo externo Nervio citico poplteo interno

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1. EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Es importante conocer el tejido nervioso para entender las consecuencias de las lesiones y poder aplicar un tratamiento adecuado. La neurona es la unidad funcional del nervio perifrico, los axones son los elementos conductores de los nervios perifricos. Una fibra nerviosa est formada por el axn, y la capa de clulas de Schwann, que se van estrechando en los ndulos de Ranvier. Estas fibras pueden ser mielnicas o amielnicas. stas ltimas transmiten el dolor y la sensacin de temperatura; mientras que las mielnicas conducen impulsos hacia los msculos esquelticos y tambin recogen estmulos desde los receptores situados en la piel, msculos y articulaciones. Las fibras mielnicas, por el hecho de tener mielina tienen una velocidad de conduccin ms elevada. Desde el punto de vista funcional hay tres tipos de fibras: Motoras: Cuyo cuerpo celular de la neurona est situado en el asta anterior de la mdula. Sensitivas: Situado en el ganglio raqudeo. Vegetativas: situadas en un ganglio de la cadena simptica.
Sistema Nervioso Perifrico Neurona motora

Cuando se produce la seccin de un nervio perifrico, los axones distales mueres, degenerndose los receptores sensoriales, la placa terminar y la fibra muscular esqueltica. La mayora de las estructuras pueden estar sin inervacin durante un ao, despus de ese tiempo es difcil que la recuperacin axonal tenga xito. Se pierde el control autnomo y propiceptivo que da lugar a piel atrfica, prdida de vello y papilas, pobre respuesta a la temperatura y prdida de grasa subcutnea. La arquitectura del nervio nunca llega a la normalidad despus de una seccin, aunque algunas fibras nuevas se mielinizan, no consiguen las conexiones funcionales con los rganos terminales, motores o sensitivos. El nervio regenera a una velocidad de 1mm por da. El nervio perifrico puede verse daado por causas traumticas, infecciosas o metablicas, clasificndose las lesiones en:

Neuroapraxia: Parlisis transitoria con conservacin de la sensibilidad. Es un bloqueo de la conduccin nerviosa. Axonotmesis: Rotura de los axones con degeneracin pero est conservado el tejido conectivo de soporte. Neurotmesis: Interrupcin completa de axn y vainas. No hay recuperacin espontnea.

2. VALORACIN Y OBJETIVOS FISIOTERAPUTICOS 2.1. Valoracin fisioteraputica Se deben realizar 5 aspectos distintos: Valoracin Motora: En la que adems tendremos en cuenta: o Actitud: Se observar la actitud que provoca la parlisis en los miembros afectados (como por ejemplo la del nervio cubital que origina la mano en garra). o Potencia muscular: Se valorar explorando los movimientos realizados por cada msculo individualmente.

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Electromiografa

Reflejos msculo-tendinosos: Estarn ausentes los que dependen del msculo paralizado. o Msculo paralizado: Que se caracterizar por atrofia lenta y progresiva, tono muscular abolido y no dolor a la compresin. Valoracin sensitiva: Estudio y determinacin del rea de anestesia y analgesia y ser caracterstica de cada nervio perifrico. Valoracin autonmica: Es el estudio de las funciones vasomotoras, pilomotoras y sudomotoras de los nervios perifricos. En la zona autnoma se suele producir prdida de sudoracin, de respuesta pilomotora y parlisis vasomotora. Regeneracin nerviosa: Se percute el curso del nervio daado de distal a proximal hasta que el paciente siente un calambre o corriente irradiada. SI ese punto es dital al nivel de la lesin, es seal de regeneracin. Exploracin electromiogrfica: Ayudar a conocer la reinervacin muscular. o

2.2. Objetivos fisioterpicos Sern varios: Objetivos Generales: o Aliviar el dolor. o Estimular la circulacin para disminuir la incidencia de trastornos trficos. o Readaptacin funcional para actividades de la vida diaria y laborales. Objetivos articulares: o Mantener la movilidad articular para prevenir rigideces y anquilosis. o Prevenir y corregir deformaciones articulares mediante posiciones funcionales, movilizaciones pasivas y posiciones progresivas de correccin. Objetivos musculares: o Proteger los msculos paralizados y la piel anestesiada de lesiones. o Protegerlos asimismo de distensiones o acortamientos que se producen por fuerzas sin oposicin, presiones y tensiones que pueden actuar desde fuera. o Mantener el tropismo en msculos daados mediante el masaje, aplicacin de calor y corrientes excitomotoras. o Facilitar el inicio de la contraccin muscular, recuperar progresivamente la fuerza muscular de los afectados y adiestrar los msculos que puedan sustituirlos.

3. SNDROME DE GUILLAIN-BARR Tambin llamada de Guillen-Barr-Landry, aunque su nombre oficial es parlisis motora ascendente aguda. Es un sndrome que afecta a ambos sexos a cualquier edad con un mximo entre los 20 y 50 aos, se encuentra en todo el mundo y en todas las estaciones. Su causa es desconocida pero se cree que se debe a hipersensibilidad o alergia a algunos virus desconocidos, o a algn episodio infeccioso anterior. Existen otras parlisis motoras ascendentes que no son el Guillain-Barr, como la hepatitis vrica o la mononucleosis infecciosa. 3.1. Patologa y clnica Comienza con prdida de fuerza de forma muy aguda predominantemente en los miembros inferiores, sin haber normalmente alteraciones de la sensibilidad. La debilidad comienza en miembros inferiores y va ascendiendo a lo largo del

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tronco, miembros superiores e incluso pares craneales. La velocidad de conduccin nerviosa sensitiva y motora estn ambas reducidas, e incluso se afecta el msculo cardaco, lo que puede provocar arritmias sinusales y presin sangunea variable.
Mecanismo de Guillain-Barr

Con el tiempo, la debilidad se troca en una parlisis flcida y arreflexia; lLos sntomas pueden progresar durante una o varias semanas hasta que la enfermedad abandona su pico y meseta desapareciendo gradualmente entonces los sntomas en orden inverso al de aparicin. Del 50 al 70 % se recuperan de forma total en 6-12 meses. De un 5 a un 10% fallecen por parada de la musculatura respiratoria, y el resto queda con secuelas. 3.2. Tratamiento fisioterpico Se distinguen cuatro fases: la prodrmica, de extensin, de estado y de recuperacin. En la fase prodrmica no se realiza ningn tratamiento puesto que an no se han manifestado los sntomas neurolgicas y, normalmente, no se ha diagnosticado la enfermedad. El tratamiento fisioterpico comienza pues en la fase de extensin, en la cual el dolor puede impedir la cinesiterapia por lo que colocaremos al paciente en una postura de reposo que evite las retracciones: las caderas en extensin, evitando la rotacin externa, las rodillas tambin en extensin y el pie en ngulo recto. El miembro superior se coloca con el hombro en abduccin y rotacin interna intermedia, codo en ligera flexin, antebrazo en posicin intermedia de pronosupinacin y la mueca en ligera extensin. Podemos usar almohadas, arcos para evitar el peso de la ropa y frulas posturales. Es importante realizar cambios posturales cada 3 horas y movilizaciones pasivas en todas las articulaciones para mantener la amplitud articular y el tropismo. En la fase de estado las lesiones ya se estabilizan; de duracin indeterminada el tratamiento es igual a la fase anterior. En la fase de recuperacin que suele durar de 2 a 4 meses (aunque puede llegar a durar dos aos), la funcin respiratoria general se recupera sin secuelas pero no ocurre lo mismo con los dficits motores. Haremos potenciacin muscular con especial atencin a los distales, pues son los de ms difcil recuperacin; reentrenamiento de la marcha para lo cual es necesario previamente el trabajo en colchoneta y el uso del plano inclinado para conseguir la verticalizacin. Es importante, como siempre en este tipo de patologas, la terapia ocupacional para sus actividades diarias y laborales.
Diferentes aspectos del tratamiento fisioterpico

4. POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA 4.1. Patologa y clnica Es una afeccin que ataca a las clulas nerviosas del asta anterior de la mdula; provoca parlisis flcida de los msculos cuya innervacin procede de las neuronas daadas. Las parlisis son parcialmente reversibles, pues si bien la mayora de las neuronas estn afectadas en fase aguda, tan solo una parte est verdaderamente destruda y las neuronas no destruidas toman progresivamente la funcin de aquellas.

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Vacunacin de poliomielitis

La enfermedad comienza con un perodo febril. Hacia el tercer o cuarto da y durante un mximo de 48 horas aparecen parlisis de forma repentina y masiva. Son parlisis de tipo perifrico, flccidas con arreflexia e hipotona; a veces se observan mialgias y contracturas locales de los msculos paralizados. En el perodo de regresin se observa el retorno de la motilidad voluntaria, a veces completamente y otras veces de forma parcial, instaurndose la parlisis definitivamente. La ltima fase en la evolucin es el perodo de la recuperacin muscular por reinervacin de las fibras musculares por las fibras nerviosas que han permanecido sanas. Aparecen trastornos trficos de los huesos, piel, ligamentos msculos atrofiados y deformaciones debidas a desequilibrios musculares. (escoliosis, acortamiento de miembros). 4.2. Tratamiento fisioterpico El plan de tratamiento sigue las mismas fases que la evolucin de la enfermedad: En el primer grado reposo absoluto. En la fase de aparicin de la parlisis nos centraremos en prevenir la aparicin de deformidades ortopdicas y recuperacin del msculo. En el perodo de regresin seguiremos luchando contra las deformidades, pero adems intentaremos suscitar voluntariamente la contraccin de la musculatura paralizada, reforzando adems la musculatura sana. En el periodo de recuperacin seguiremos trabajando la musculatura afectada, reeducaremos funcionalmente, ergoterapia, readaptacin al esfuerzo y, por supuesto, terapia ocupacional.

5. TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN LAS MONONEUROPATAS El trmino mononeuropata significa afeccin focal de un solo tronco nervioso y, por tanto, implica una causa local que originar alteraciones motoras o sensitivas en el territorio dependiente de ese nervio o plexo.
Plexos

A continuacin presentaremos el tratamiento fisioterpico generalizado para todas las mononeuropatas; patologas, las cuales desarrollaremos en los dos puntos siguientes, separadas para el miembro superior e inferior. El tratamiento podr ser conservador o, por el contrario, quirrgico, pero en ambos casos se necesita de tratamiento fisioterpico, que dividiremos en 3 fases: atencin inmediata, estado de parlisis y estado de recuperacin. En la fase de atencin inmediato o de cuidado postoperatorio, se deber inmovilizar con yeso para evitar el estiramiento de los extremos suturados tras la operacin, al menos durante 2 3 semanas. Despus no se realizarn estiramientos pasivos hasta las 8 semanas. Mantendremos el miembro elevado para evitar edema y comenzaremos con ejercicios activos de las articulaciones libres. En la fase de parlisis debemos evitar el edema, controlar el dolor, mantener o recuperar el arco articular y la fuerza de la musculatura no afectada y, por supuesto, estimular la funcin. El edema lo prevenimos con elevacin del miembro afecto, masaje de retorno venoso o bomba de Jobst cuando la zona edematosa es amplia. Ojo, aqu

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no es conveniente aplicar fro pues el miembro afectado ya tiene de por s complicaciones trficas. Para controlar el dolor utilizaremos TENS; por supuesto para reforzar la musculatura nada como la cinesiterapia, activa en los segmentos no daados y pasiva para ganar movimiento articular en los msculos afectados. En la fase de recuperacin se observa al msculo que se contrae, primero como sinergista y posteriormente como principal. La reeducacin ser individual para cada msculo, primero de externo a medio y luego en su recorrido interno cuando mejore la fuerza. Es importante la aplicacin manual de resistencia por parte del fisioterapeuta ya que puede suministrar la adecuada en la direccin correcta. Ser til la terapia ocupacional y, en cuanto sea posible, la vuelta a la actividad laboral, siguiendo el paciente el tratamiento desde casa con supervisiones peridicas.

6. MONONEUROPATAS DEL PLEXO BRAQUIAL 6.1. El plexo braquial

Plexo braquial

Las lesiones del plexo braquial por lo general, unilaterales, son relativamente comunes. Las causas ms frecuentes son traumatismo directo al plexo, lesin por estiramiento, costilla o bandas cervicales, infiltracin o compresin por proceso maligno, neuritis braquial y lesiones por radioterapia.

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Los sntomas van a depender de que se afecte el plexo en su totalidad o slo en algunas de sus ramas. En la afectacin total del plexo, el brazo est paralizado y cuelga inerte a lo largo del cuerpo con anestesia completa (causa traumtica) 6.2. Nervio cubital Inerva al msculo cubital anterior, parte interna del flexor comn profundo de los dedos, msculos de la eminencia hipotenar, lumbricales 4 y 5. Este nervio se lesiona sobre todo en el codo, debido a fractura o luxacin de esta articulacin y tambin puede resultar atrapado en la parte cubital de la palma de la mano. La parlisis cubital completa origina una mano en garra por atrofia de los msculos pequeos de la mano, e hiperxtensin de los dedos a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas con flexin de las interfalngicas. El trastorno sensitivo se localiza en el borde cubital de la palma de la mano, en el quinto dedo y cara cubital del 4. 6.3. Nervio mediano Inerva los msculos pronadores del antebrazo, flexores del carpo y de los dedos y el abductor corto y oponente del pulgar. Puede lesionarse a nivel de la axila en las luxaciones del hombro, en el codo en las fracturas de radio o hmero, en las fracturas de Colles y puede sufrir compresin a la altura del carpo (sndrome del tnel carpiano). La parlisis de este nervio origina incapacidad para la pronacin del antebrazo, debilidad en la flexin de mueca y dedos, sobre todo el ndice y el pulgar (mano de predicador) y parlisis en la abduccin y oposicin del pulgar. El trastorno sensitivo se localiza en la zona externa de la palma de la mano y tres primeros dedos. 6.4. Nervio radial Inerva a los msculos extensores del antebrazo, mueca y dedos y al abductor largo del pulgar. El territorio sensitivo abarca la zona posteroexterna del brazo, antebrazo y una pequea rea en la porcin radial del dorso de la mano. Se puede lesionar en la exila (por ejemplo en la parlisis de las muletas), pero con ms frecuencia en el brazo, cuando gira alrededor del hmero como consecuencia de las fracturas de ste. Por encima del tercio inferior si se lesiona se produce parlisis de todas las funciones del nervio. En las lesiones situadas en la porcin inferior, cuando ya ha inervado al trceps, no hay alteracin de la extensin del codo. 6.5. Nervio musculocutneo Inerva al bceps y al braquial anterior. La lesin es consecuencia de una fractura del hmero o por un traumatismo directo, rara vez se lesiona solo. 6.6. Nervio curcunflejo Encargado de la inervacin del deltoides y redondo menor, se lesiona sobre todo en las luxaciones de hombro y en las fracturas de cuello de hmero. Produce entonces atrofia del deltoides e incapacidad para la abduccin del hombro y la elevacin y una zona de sensibilidad alterada sobre la cara externa del hombro.

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7. MONONEUROPATAS DEL PLEXO LUMBOSACRO 7.1. El plexo lumbosacro El plexo lumbar est formado por las raices 12 dorsal y la primera a cuarta lumbar y el plexo sacro por las races cuarta y quinta lumbar y primera a tercera sacras. Estn en general, mejor protegidos que el plexo braquial, pero sin embargo, estn ms expuestos a tumores o a lesiones por traumatismos en la cadera. Las parlisis pueden ser completas o parciales y predominan a la altura de L5 (parlisis de la cara anterior de la pierna). La recuperacin es larga y suele intervenir la ciruga.

Plexo lumbosacro

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6.2. Nervio femorocutneo Es un nervio sensitivo que inerva la cara anterolateral del muslo, desde el ligamento inguinal hasta la rodilla. Su lesin se debe a la compresin del nervio a nivel del arco crural y provoca parestesias en su distribucin cutnea, as como su trastorno sensitivo. Es conocida esta afeccin como meralgia parestsica. 6.3. Nervio crural Inerva los msculos psoas ilaco (flexor de cadera) y cudriceps. El territorio sensitivo comprende la cara anteriointerna del muslo y pierna hasta el maleolo. El nervio se puede lesionar en fracturas y luxaciones de la cadera y en fracturas de pelvis. Se puede ver afectado tambin por tumores plvicos y lesiones retroperitoneales. Su lesin causa parlisis de la extensin de la rodilla, y si la lesin en anterior a la salida del nervio para el psoas, habr tambin dificultad para la flexin de la cadera. 6.4. Nervio citico Inerva los msculos de la parte posterior del muslo y todos los que estn por debajo de la rodilla, y su territorio sensitivo comprende la cara posterior del muslo y cara externa de la pierna y pie. Se puede lesionar en las fracturas de pelvis o fmur, en heridas en nalga o muslo por proyectil, por acostarse o sentarse en posturas defectuosas comprimiendo el nervio en la parte baja de la nalga y por infecciones en regin gltea baja. En la parlisis citica completa no se puede flexionar la rodilla y todos los msculos por debajo de la rodilla estn paralizados con anestesia cutnea en la zona inervada por el. El reflejo aquleo estar abolido. 6.5. Nervio citico poplteo externo Este nervio es una de las divisiones terminales del nervio citico en la fosa popltea. Inerva los dorsiflexores del pie y dedos y los eversores del mismo; y lleva la sensibilidad del dorso del pie y la cara lateral de la mitad inferior de la pierna. Puede ser lesionado en fracturas del extremo superior del peron por compresin a nivel del cuello del peron, y tambin en la neuropata diabtica. Su parlisis ocasiona un pie cado y al andar arrastra la punta del mismo. No se puede caminar de talones. 6.6. Nervio citico poplteo interno Este nervio es la otra rama del citico, que va a inervar al trceps sural y a los flexores plantares del pie y de los dedos. Su lesin origina una incapacidad para andar de puntillas y alteracin de la sensibilidad en la cara posterior de la pierna y pie. Puede lesionarse a la altura del canal tarsiano.

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