"Saba que me quito la vescula biliar? Harold L.

Kiawans 0 Profesor l ^ oi ^ KJaxvatts escribi este artculo sobre su colega, un cirujano general, quien sufri una mmmtt uttxwkofl ^ ^ bh-timriesm} profesor ffiawans s mismo es un distinguido profesor de Neurologa, y trabaja en el oj'Neurology, Departamento, RushColegio Mdico Presbyterian-St Luke, Chicago, EE.UU.. Ken (nombre Celtner de * no es una palabra de casa nunca ha sido y nunca lo ser despus de todo, los nombres de un nmero selecto de cirujanos nunca cae en esa categora, y la mayora de ellos son cirujanos cardiovasculares:.. DeBakey, Christian Barnard . Kendfielinerds ^ ai era ge - tra rgeonfeg ailb la res dd / s hemorroides, y hennas 1 son su Aut - con variedad lor varicosas venas -. no pasa por la arteria coronaria o de corazn o reemplazos de vlvulas Nada glamuroso que . En el momento en que vino a verme como paciente en 1-986, nos conocemos profesionalmente durante ms de veinte aos. ramos amigos calientes pero los colegas profesionales "que respetaban mutuamente y mal compartido $ a font 's aceite de vez en cuando durante dos dcadas. jKen es muy respetado como cirujano general. l no lo hace; ensear o hacer cualquier investigacin. l no tiene ni siquiera una cita de la facultad en cualquiera de las seis escuelas de medicina de Chicago. Pero lo que hace la ciruga general mejor que la mayora de los cirujanos, incluidos los que tienen citas en las diversas facultades de medicina. En su propia parte del mundo, lejos de los suburbios occidentales de Chicago, es considerado mdico de un mdico, uno de esos raros individuos a otros mdicos para operar confiar en ellos y los miembros de sus propias familias. edad. mentir esperar "paso idem, Ken lleg a mi oficina durante cinco minutos para las once, acompaado de una enfermera llamada Joan Gordon. Ambos fueron gamed todava hi sus trajes verdes senip quirrgicos. Ken pareca cansado. Su rostro, whicj ~. apareci juvenil para un hombre en su cincuenta y tantos aos, ahora mostraba claramente su ed con su habitual rapidez, con-pero haba algo diferente Normalmente cuando Ke-> Keltner entraba en una habitacin, todo el mundo me sent de la personalidad. Pero esta vez era casi como si nadie hubiera entrado en mi oficina. 1 lo salud por su nombre como un colega a otro, y l a su vez me salud por mi nombre. -Me alegr de que no poda hacer mucho. Haba estado preparado para lo peor. Cuando Joan llam, y ella me dijo que Ken haba sufrido un derrame cerebral y fue completamente delirante. Antes de que tuviera la oportunidad de decir algo ms, l hizo dos preguntas. l les pregunt en una sucesin rpida sin esperar respuesta alguna en el medio. "Dnde estoy 1? Qu es dMiprienm ^ toime: ^ ' Su voz era de avena. ft traicion ninguna emocin en ail - No tengas miedo, no tiene importancia, no confundir - hombres tampoco sus ojos. . Tampoco su rostro, ms que pude sentir fue un leve grado de curiosidad, no un inters de conduccin - ni mucho menos. Era ms como una curiosidad totalmente separado como si lo fuera, pimming alguna pepita de menor importancia acadmica sobre la ciruga de la vescula biliar, algo que probablemente debera saber, pero nada que pudiera afectar a su vida o alterar su comportamiento. ; Repiti sus dos preguntas, una vez ms: "Dnde estoy? Qu me ha pasado? Una vez ms, no se detuvo en medio de una respuesta. Y por segunda vez, adeemed., Que i;.. L i t e;. Pr oceso de ki como fi g era;! En mineral i mpor-tan, a hisjquestions anyiianswess himrthan podra evocar. "Usted est en mi oficina, Ken-contest-. 'Voy ^ examinar.' ". riodd'ed mentir como si entendiera lo que yo le deca. Una pausa. Pidi a sus dos preguntas, una vez ms: "Dnde estoy? Qu me est pasando? " Mi respuesta no haba llegado a travs. l might - han entendido, es breve, choza, que entender "si no-:-estado incorporados. En su conciencia '^.

Qona

22 M li fvi 0 DISOKOr RY-RS j-Dnde estoy? Qu me est pasando? " Una vez ms, respondi a sus preguntas y le vio asentir a cambio. Antes de que l tuvo la oportunidad de pedirles una vez ms, le pregunt a Joan para describir lo que haba observado. V] La historia de ella. Me dijo que era notable. A pesar de que ella nunca haba recibido ninguna lloviendo en nursuig neurolgico y ella no entenda realmente lo que haba pasado, ella fue capaz de reconstruir lo que; haba sucedido con todo detalle. Ella haba notado desde el principio que algo no estaba bien y haba tratado difciles de notar y recordar exactamente lo que pas. , Haban estado en la sala de operaciones durante ms de una hora y media. Fue el mismo O [Operacin Roomj Lhey trabajado juntos en tres maanas a la semana, semana tras semana, ao tras ao. En addilion a Joan, que era la enfermera instrumentista, tres personas se encontraban en el OK: Ken Keltner, el anestesista, y. el paciente. VeraBickford. Kem estaba quitando la vescula biliar. La operacin haba ido rnioot'aly y rpidamente. Era un cirujano rpido; oaiaade decisiones rpidamente, y sus manos se movan rpidamente. Entonces hizo algo que rara vez haca. Levant la vista hacia el reloj en la pared de la sala de operaciones. Joan mir tambin. Era 9:43. Haban comenzado la operacin a las 8:05. "Una hora y treinta y ocho, dijo. No poda recordar la ltima vez que haba atendido a la duracin de la operacin haba tomado. T'Tl hacerse dentro de cinco o seis minutos ", continu. Eso era obvio para ella. Ellos haban hecho cientos de vesculas juntos. Lo nico que quedaba por hacer era suturar la pared abdominal seora Bickford Cerrado. 'Piel a piel en una hora y cuarenta y tres minutos ", dijo. No est mal, me contest. J-No est mal en absoluto-repiti l. Especialmente indicado para un cincuenta y ocho aos de edad, cirujano general. que trabaja sin habitantes. " : Ella no poda recordar su haber dicho nada de eso. Trabajo en un hospital sin residentes fue su propia eleccin. Y ella no saba que tena cincuenta y ocho aos. Ella haba pensado que l era ms joven que eso. Esto era, le dijo, la vescula 1600 y cuadragsimo segundo, que haba separado de su carrera como cirujano general. En j una vez que haba debatido poner etiquetas de metal en: cada vescula biliar ya que las retiren. J metal etiquetas con nmeros consecutivos. Hicieron j que con el pato en ese restaurante en Pars, j "Cul era el nombre de ese restaurante? que j se pregunt en voz alta. j ' Joan tena ni idea. Nunca haba estado en Pars. Por ahora estaba algo asustado estaba equivocado. Ken era normalmente todos los negocios durante una operacin, y esto no era negocio. La operacin diada por venir. un punto muerto, el trabajo que queda por hacer. ** <JS &, "Est en la margen izquierda del ro-murmur l-, ms all de Notre Dame, con una gran vista posterior of.The de Notre Dame. Saba lo que tena que hacer. Le entreg las pinzas con la aguja y la sutura ya cargado en ella. Tom, solo como siempre haba hecho y puesto en la primera sutura. Y la segunda. Y el tercero. Se necesitara un total de unos nueve o diez aos ms.Entonces la seora Bickford tendra una cicatriz delgada agradable. 'W ^ aj ^ a ^ ^ Jhife-pregunt de nuevo. "Cul?" 'El de los patos numeradas.' "El que est en ... ' Dnde estaba ese restaurante? '; Le entreg otra sutura, y puso it'in. "A qu restaurante? , se pregunt. Joan no tena ningn inters en absoluto en los restaurantes, en Pars o no. Quera saber por qu Ken Keltner estaba pensando en restaurantes en vez de esta operacin. Y

la siguiente. Recordaba que tena otra operacin que hacer inmediatamente despus de que la seora Bickford? En un tal Mitchell. Ella le record. l mira-'d a. su blank'y. No poda haber olvidado, pens Joan. Nunca olvid nada de sus pacientes. Tal vez no haba entendido. "Cul es nuestra nextsoperation? -pregunt alegremente como pudo. ^ 'Una hernia ", dijo. O una vena que pela. O algo ^ No poda recordar. >. * , Mir al. sala cerrada la herida, die haba puesto en suturas en vivo. Eso dej a eso de las seis ms para ir. Y estaba, de pie, m-si-tuvo, no ... idea, lo que-l Hould #:;-docNext. * 1, es decir la mir. El nursesmiled en l, 1) kf flake-ll f fa hiadder biliar? Jsaasked. Joan se sorprendi tanto que no poda hacer ninguna respuesta. "He tomado que la vescula biliar? '.., Repiti. . -S-dijo ella-. "Todo ha ido bien." -Bien-dijo-. Luego, despus de una pausa-, He tomado que la vescula biliar? "La operacin est casi terminado-dijo ella-. Alarg la mano y cogi la vescula biliar que se haban retirado a unos veinte minutos antes y se lo mostr. "Aqu est la vescula biliar. Usted ve que ha sido eliminado. ' -S-asinti con la cabeza. Ken se qued inmvil. Joan an no saba lo que estaba mal, la oferta saba que algo andaba. Y lo deca en serio. A sirokeshe pensaba. Me debes de tener un accidente cerebrovascular. -Ests cerrando-dijo, hacindose cargo completo de la sala de operaciones. "Usted ya ha puesto en unos cinco puntos de sutura. Tome la pinza y poner en otro! ' -S-dijo-. 'Cierre para arriba. f ver. . . Ken comenz a poner en el siguiente punto. Joan lo mir crticamente. ^ Por lo que ella saba, l lo hizo como deftiy y rpidamente que nunca. La distancia desde la anterior era perfecto, y as fue el cierre de la oposicin de heridas excelente de las dos partes, sin exceso arrugas. VHC era un meticuloso sm-gCon. Eso, me dijo, era por qu le gustaba, trabajar con l, por qu haba estado trabajando con l durante doce aos; ... Esa fue la razn por la que ella le haba dejado sacar su propia vescula biliar hace tres aos. empate se hizo atar el nudo, la mentira debera haber comenzado el siguiente punto, en lugar de eso hizo la misma pregunta: " O f e r t a - I t ike fuera thai vescula b i l i a r . ? -S-respondi ella-. "Oh.", Asinti. 'Qu bamTdoh! G-ahora? -Ests cerrando. -Oh-dijo con casi un toque de perspicacia. 'Cierre para arriba-repiti ella-. 'Cerrando', dijo. 'Poner en la sutura prximo-le instruy. g; Ken volvi al trabajo. Una vez ms, Joan analizado todos sus movimientos. Si lo haca nada. Mal, tendra que pedir ayuda, para conseguir isomeone ms al quirfano para cerrar. Quera evitar que si ella pudiera, cabaa no poda poner en peligro al paciente en forma alguna. Ken se detuvo. Haba puesto en una sutura ms perfecta, y una vez ms comenz su letana. "He tomado que la vescula biliar? Haba una diferencia en este momento. mentira no Waif una respuesta antes de que l le pregunt a su segunda pregunta: "Qu hacer ami ' Lento / /, cuidadosa y firmemente, Joan-.c respuesta a sus preguntas y le dijo lo que tena que hacer. Una vez ms, sigui sus instrucciones. El proceso continu. Sutura. Nudo, Ques ciones: 'He tomado que la vescula biliar? Qu | |? Haciendo " instrucciones. Sutura. Las preguntas; Para cuando termin, haba aadido una tercera pregunta a su rutina: "Dnde estoy?"; Por ltimo, se haba puesto en la ltima sutura. Joan le haba hablado a travs de la operacin. Abdomen seora Bickford fue cerrado. ^ Thelxar era recto. Las dos partes estaban perfectamente alineados. Ken haba cerrado la incisin Mrs.Bickford 's quirrgica, as como l haba cerrado cualquier vescula Joan le haba asistido en los ltimos doce rpidas. Tcnicamente sus manos tenan cpita. ^ Formaron su trabajo tan bien como siempre. Joan Mir el reloj. Le haba costado diez minutos, aproximadamente Minutos en directo ms de lo que debera tener. Le haba parecido mucho ms que eso a ella. Site estaba agradecido de que l haba sido capaz de terminar la operacin.

Fue entonces cuando ella haba llamado a mi oficina y doblar mi secretaria que ella traa Ken a verme. Estaba segura de que haba sufrido un derrame cerebral - un golpe pequeo, pero un accidente cerebrovascular, wa ^ ^. Ken haba estado all toda la descripcin en voz baja el rendimiento de Joan de lo que le haba pasado a l, no le interrumpa ni una sola vez. Este era un hombre que normalmente se impacientaba con drawif largo: las explicaciones, siempre ansiosos por llegar a la lnea de fondo s empate, pero l no haba dicho nada, corbata o ha odo todas las palabras que haba dicho. Haba entendido todo esto? Si hubiera entendido nada de eso? Se entienden ahora lo ha ^ i que le pas y lo que le estaba pasando?

24 MEMORIA TRASTORNOS ' Su expresin no haba cambiado nada. l todava tena el mismo desprendido todava leve curiosidad mirar en su rostro. Su repertorio tambin se mantuvo la misma: "Adonde yo urna? Qu le est pasando a m? v W i Obviamente, cualquier intento de derivar an ms informacin sobre el episodio actual "de, l sera un ejercicio de futilidad. i-iFaotsF obtenida a travs de lengua, la forma en la mayora de nosotros de aprender ms de vvltat. Aprenderemos alguna vez, fueron no se aprende por el camino? Ken.Despite ser dicho numerosas monedas de diez centavos que tuvo xito quitar la vescula biliar enferma seora Bickford, l no saba que haba eliminado: lo:; Y mostrando, l la vescula biliar, y no haba ayudado a ya sea, el estmulo no verbal no haba hecho diferencia. As que su problema no era simplemente un fracaso, para entender el lenguaje. v Su problema fue el aprendizaje y la memoria. j | en no aprender cosas nuevas. l no poda incorporar lo que escuch o vio buey a la izquierda en lis memoria. . . . . ";., :: -7. Y su problema, se extendi ms all de los hechos nuevos o experieucy? l haba estado en mi oficina por lo menos una docena de veces antes, pero no saba dnde estaba. Dos das a la semana durante los ltimos veinte aos o ms, haba estado operando en el mismo quirfano en el mismo hospital, sin embargo una vez que este episodio se haba apoderado, no saba dnde estaba ni qu estaba haciendo. La memoria es un proceso complejo y slo parcialmente c-untlerstood ^ ^ ttvity-oFthx wVint-Neurlogos * a menudo se dividen en tres diferentes cpmpo- tes: inmediata, reciente y remota. Si bien estas tres funciones se definen a menudo como entidades separadas, que en realidad no lo son. Ellos - se mezclan entre s, y las divisiones son arbitrarias en el mejor. memoria inmediata es la capacidad de recordar algo tan pronto como se ha aprendido o preset) de Ted. Esto es "para m aliado probado * por un paciente esqu nga repetir un nmero de tres dgitos. Intntelo: 02.07 -1. Cierra los ojos y repite el nmero. Un juego de nios, no? Entonces - cuatro dgitos: 6 -3 -2-8 Entonces, cinco gallinas T seis... A continuacin, siete:. 9-4-2-8-0 -1 -0 Por una parte, yo siempre uso mi propio nmero telefnico. De esa manera no me olvido de qu nmero le he dado al paciente. A continuacin os muestro el ihree paciente, objeets y pedirle que nombre a Theimuna llave, un cuarto, y un peine, o cualquier otra cosa que est en mi bolsillo en ese momento. I. a continuacin, poner los objetos de nuevo en RNY bolsillo y pedir al paciente que los nombre nuevo. Esto en cuanto a las pruebas de memoria inmediata. "Dnde estoy? 'Ken pregunt por cuadragsima vez. 'Ken'. Me dijo con fuerza-, usted: * estn "en mi oficina:". .. l asinti con la cabeza. 'Ahora'. Le pregunt, 'dnde ests?' 'Dnde ami?', No hubo necesidad de nmeros o claves. Su memoria inmediata no estaba funcionando al alba Kecenimemo ^ despus de un retardo de tiempo. El retraso puede ser uno de. minutos, horas o das. Cualquier delinition de memoria inmediata cuando termina y comienza la historia reciente es arbitraria, pero la mayora de las autoridades estn de acuerdo en que cualquier recuperacin que se produce despus de un retraso de varios minutos, es una funcin del proceso de la memoria reciente. Memoria Jhxent requiere algn Sorbde. cambio qumico que puede persistir durante horas o s-days. idmmediate llamadas re-r no requiere tal duradera altcration z

Cmo se prueba? Qu / eran esos tres objetos nombr para usted y luego volver a poner en el bolsillo Minutos en directo hace? Una de las claves, un trimestre y un peine. No te sientas mal si te perdiste uno o dos. Yo no haba pedido que les recuerde. A continuacin le pido al paciente acerca de los recientes acontecimientos en su vida. Qu tienes para comer? Para la cena de anoche? Qu hiciste anoche? El segmento de la historia reciente de Ken que cubra el tiempo durante el cual no tena ningn recuerdo inmediato no podra funcionar. libra un paciente es incapaz de recordar los nombres de tres objetos inmediatamente, entonces no hay manera lib ser capaz de llegar con retraso altera los nombres de inimile.s vivos o diez.! Pero sus defectos en los ltimos tiempos fueron ms extensas que que, mentira ni siquiera recuerdo de iniciar la operacin, y que haba sido antes de este episodio haba comenzado. Saba lo que haba tomado para desayunar? l no lo hizo .. O lo que haba hecho la noche anterior? "No tena ni idea. Memoria reciente fue, parte del problema. Pero qu pasa con la memoria remota de Ken Remote 'memonj, que ..-es decir, lo que se suele consider'memory;? Encompassesdhe "capacidad de recordar despus de semanas y meses El proceso qumico puede implicar la produccin de nuevas protenas en el cerebro;., En cualquier caso, la memoria remota se trata ms bien persis - Prestados o permanen t cambio qumico. Yo Estaba seguro de que este tipo de memoria fue al menos parcialmente funcionando. Por qu? Porque record. Hechos que l haba aprendido en el pasado. El mal me reconoci. Haba visto yo, que me conoce era, y record mi nombre. Su sencillo 'Harold' ha demostrado que, l-poda recordar caras y nombres, y podra conectar los dos. Jrecuerdo lis no verbal de las caras trabajadas, al igual que su memoria para los nombres. 1 tambin saba que l haba conservado otros tipos de informacin. Segn Joan, mentira haba cerrado la incisin sea tcnicamente bien como siempre. Su ^ ^ technieaf skiilaihad sido refcainedi, aftfioifghJsbe-haba tenido / a contarle lo ^ Todo; Lle-hizo, no saba dnde estaba ni lo que tena que hacer, no poda ver la herida abierta a; nd entender que l tuvo que suturar la cerr. Pero la capacidad de su cerebro para dirigir sus manos y se queda en la forma adecuada se haba conservado, cada sutura se coloc perfectamente. mentira poda recordar los rostros y los nombres y habilidades. El hecho de que, al menos partes o! su memoria remota se conservaron hizo no me sorprende, por cert ain aspectos de la "remota" la memoria son casi. imposible desiroy. Las personas siempre nemhor ret;., que (la ley son. Ken hizo, "Quin ami nunca se pregunt, (La excepto slo los pacientes con ions.are ^, ^ ^ y seyere caracteres SOA <n v t) i) c 5 ras. Mv De dclinition jabn pera es un arte formar esa permite que un paciente a. desarrollar totales amnesia y an formar nuevos recuerdos.) Y personas siemprereconocer.! i Mi- o Es una Nu gente ey ha v p < k nown para i aos. Ken recordaba-^ personas, l Saba; nunca pregunt Joan que ella era. Sino era su remoto recordar completamente intacto? Que era la siguiente, cuestin tena. preguntar. Hay son siempre dos pasos pulg fabricacin una enfermedad neurolgica diagnstico. La primero paso es para definir con precisin la naturaleza y extensin de la disfuncin neurolgica. El neurlogo hace esto tomando una historia clnica cuidadosa y despus de realizar un examen neurolgico. Una vez que se termine esto, el mdico sabe lo que es trabajar en el interior del cerebro y lo que no .. Mediante la aplicacin de su conocimiento de la anatoma y la fisiologa del cerebro, se puede decir donde tlie lesiOK es y si hay ms de un rea de la anormalidad. Esta es la etapa clave y no requiere ningn conocimiento de las enfermedades. jfeK0nce esta pregunta se responde, el mdico puede abordar la segunda pregunta: Qu qaused la funcin anormal? As, el proceso se reduce a dos cuestiones: j. -. En De qu manera es el cerebro no funciona bien? Qu est causando que el mal funcionamiento? Dar el primer paso ---- definir la forma o manera en que el cerebro de Ken estaba funcionando mal --- Comprometido responder a dos preguntas:. * - .. '*>

W Cules son la naturaleza y el alcance de su prdida de memoria? Fue limitado para el aprendizaje y la memoria inmediata o muy recientes, o era su memoria para los acontecimientos que ocurrieron hace mucho tiempo tambin se ve afectado en un grado medible? f |; Qu eran la naturaleza y grado de ' cualquier otro neurolgico sntomas l fuerza tener desarrollado? sS r, Mientras que la primera pregunta que puede parecer difcil de responder, en realidad es bastante simple. Todo lo que requiere es algunos general conocimiento y un bit de bravuconera. Hay-soneventos y ib.ci s; sin sombrero. saludable adulto con un normal shouldf cerebro nunca olvi dar. Ellos variar con la experiencia! y educativo nivel del individuo! paciente; y de curso el examinador no siempre saber la respuestas, sino que nodeberas evitar lo de pidiendo la preguntas. Pocos pacientes fabricar respuestas. Aquell os que hacer son fcilmente dado lejos a cuidadoso interrogatorio. Qu preguntas hace todo el mundo sabes? Donde l era nacido, la fecha, la nombre de el hospital, su madre primero nombre. Como la prueba;?; ING va en, la preguntas obtener ms difcil: la nombres de su hermanos yhermanas, el nacimiento orden y relativo siglos de sus suhjjjigs.,

26, MI-Morv 1 el apellido de soltera de su madre. La lista puede seguir y seguir, y por supuesto, puede resultar en una biografa virtual: nombre de la escuela primaria, el nombre de la escuela secundaria, la historia laboral, historia social, los nombres de sus hijos, las fechas de TBM? nacimientos, - y as sucesivamente. Debera haber sido capaz de responder a todas ellas:.'I Este enfoque tiene sus lmites, sin embargo. Gran parte de este material es 'overlearned', por lo que un paciente puede recordar estos hechos, pero todava tienes | erious g & pftn su memoria. Por lo tanto, cuestin fiohing los hechos sobre el paciente menos overlearned es a menudo una mejor tcnica para detectar grados menos evidente de la prdida de la memoria remota. Por alguna razn, el enfoque clsico neurolgico a esto ha sido pedir al paciente para realizar tareas tales como los nombres de los presidentes hacia atrs empezando por Reagan.: Tratar de que - sin buscando en la lista que simnimos histricos. * - ' . .. . No es tan fcil verdad? Nunca esperar a un paciente a la lista de presidentes antes de 1900. Pero incluso con esta limitacin, todava no es tan fcil de hacer. La respuesta correcta es: ....... . -. - .. Reagan, Carter Ford (tan fcil de olvidar) Nbcon Johnson Kennedy Eisenhower. Truman " "TV Roosevelt Aspiradora Coolidge . . . . Harding Wilson Taft Roosevelt ; . El problema es que mucha gente no le importaba quin era el presidente, y adems, muchos de los que no se puede nombrar en orden inverso. Despus de todo, lo bien que has hecho? Y usted pens que usted era uno de los que le importaba. Yo Recuerdo un paciente particular que vio en consulta hace unos diez aos. Los vecinos me haban pedido que verlo IUST hacer ES Aceptar DISCOS . ' asegurarse de que no haba perdido nada, fie estaba a punto ochenta aos, y cuando ingresa en el hospital con neumona que haba sido confundido. A medida que su neumona se haba despejado, sin embargo ^, as que tuvimos confusin Iris. Pero el sjjafj lmuse estaba muy preocupado por su prdida de memoria. No podra enumerar un presidente nico pasado. De hecho, ni siquiera s quin es el actual presidente era. Tampoco se conoce el nombre de los gobernadores actuales o pasados de Illinois. (Desde Illinois lias tenido una serie de gobernadores que son singularmente olvidable, que puede no haber sido una buena pregunta.) Lo hizo saber al alcalde fallecido de Chicago, Hizzoner alcalde Daley. Pero todo el mundo lo saba, incluso los pacientes con grados significativos de demencia. Para un ciudadano de Chicago, sabiendo nombre Daley era como saber el nombre propio o de su lugar de nacimiento. Este material no se acaba de enterar de una vez y luego se almacena en el cerebro, sino que se overlearned y rara vez o nunca olvidado. Por qu? Hechos Qwerleariied un re .. s probablemente lorcd. m ^ v medio trazos no puede eliminar todos los rastros. Dado que los cambios qumicos que subyacen a estos hechos han sido tan reforzado en los ltimos aos, entre otros. si los hay, enfermedades puede deshacer. Para este paciente, el Alcalde Daley fue la nica figura poltica que cruz la lnea y se convirti en overlearned. El viejo no poda pensar en el nombre de uno otro poltico. No FDR. No Jl-K. Slo Richard J. Daley. Hiz-zoner se habra sentido orgulloso.

El viejo no estaba seguro de haber odo nunca el nombre de cualquier otro alcalde del. Chicago. Ciertamente, el nombre de Michael Bilandic, el alcalde de Chicago, era desconocida para l. Pero entonces Bilandic, el sucesor de Daley, fue singularmente olvidable. Renunciar a la poltica, comenc con las preguntas biogrficas. El anciano les dieron bien. Dio respuestas breves, agudos y rpidos. Los estudiantes de medicina y residentes se sorprendieron. Yo me detuve cuando se enter que tena malas slo dos aos de estudio, en la zona rural de Georgia. Lo que n ^ ^ xt JHS lacfT de "educacin formal era una barrera intelectual ed pruebas formales. "Es usted un fantico del bisbol? 'I pregunt. l era. 28 Trastornos de la memoria Misma respuesta. Apndice? ? "Hice una vspera de Navidad, dijo. ; Esa fue la ltima operacin que poda recordar. Lo recordaba, y todo lo que haba pasado antes de l, bastante bien. Pero despus de eso - cero. l no recordaba nada. El rest.of su examen, era completamente normal. * No hubo weakiiess ^ o. ., Parlisis, sin prdida sensorial: na .. incQQrdiiiatlon, sin alteraciones de la marcha o el equilibrio, ningn discurso diiTi cuJiies-> * -, v np "-,-dificultades para identificar los objetos, las instrucciones siguientes: palabras o la ortografa, ya sea hacia adelante o hacia atrs. > i> Yo estaba hecho. Le dije que no se preocupara, que l iba a hacer una recuperacin completa, l ZS V ^ ^ '^ SH resistente. Tena alguna pregunta, le pregunt. -S, lo hizo. "Dnde estoy? Qu me est pasando? '. . Le dije a hinij y pregunt de nuevo. Saba adems reas e suranc no ayudara, bdio un paso fuera de su habitacin, cont hasta diez, y camin hacia adentro me dijo hola. Me sonri y dijo hola. l me reconoci y me llam por mi nombre .. "Cundo te veo rpido? Le pregunt. ^ S ^ * (^ F * IFFL ^ ^ ito & g0 * At & apareamiento. No lo recuerdas? Uno de los gcyj perdido tanto tiempo. Eras demasiado paciente con l. Yo lo recordaba - casi tan bien como l. El g Meetin haba sido hace unos dos meses, antes de Navidad. Antes de la apendicectoma que haba sido capaz de recordar. Las respuestas a todas estas preguntas me permiti S para completar la primera etapa de diagnstico neurolgico i - determinacin de la naturaleza y el alcance del mal funcionamiento del cerebro. MensKeltneri tena un defecto circunscrito de memoria. El resto de las funciones de su cerebro eran completamente normales. Definicin de la naturaleza y la importancia de este defecto tambin me haba dado el diagnstico, para un solo trastorno hace esto. Dr. Kenneth Kellner, cirujano general, se encontraba en medio de un ataque de una de medicina '& \ Yr, -,.-I A \ > J -111 ms sta rtling, sndromes, amnesia global transitoria, o TGA como se le llama por aquellos que aman siglas. Un poco ms de treinta aos, dos neurlogos estadounidenses de Boston, C. Miller Fisher y Raymond D. Adams, acu el {Terni. Vestido amnesia global para describir episodios selMirmted en * enla que slo alteracin importante en el comportamiento. Es una interrupcin marcada de memoria. (Los franceses utilizar un trmino diferente para describir el mismo acontecimiento: amnsique ictus o ataque amnsico. Nadie usa un acrnimo de esto, es una de las ventajas de ser francs). Episodios como este ocurren en la edad media o later.life. Se comienza abruptamente, al igual que Ken, un momento en que el paciente es normal, al momento siguiente no lo es. A menudo ri sta despus de un estrs emocional o fsico. -A veces no lo hacen *

Otros no, la vctima, observe TGA. M'ay comportamiento del paciente "cambio dado:. Puede llegar a ser inquieto, desconcertar ed, o las Naciones Unidas en general,. tranquilo. Su mrndf * ^ ^ av tacfcito ^ i ^ w ^ nd ar. Eso era lo que Joan Gordon haba advertido por primera vez. Dr. Kellner, por lo general todos los negocios en un archivo. operacin, haba comenzado a preguntarse sobre el tiempo, la duracin de la operacin, el nmero de vesculas que haba sacado de su carrera, el name.of un restaurante francs, '(dum.the patienb empieza a hacer preguntas. Las preguntas siempre tienen que ver con el presente o el inmediato pasto Y el paciente repite el oyer preguntas una y otra vez, no importa cuntas veces se responden. Las preguntas suelen ser similares: Dnde, verdad? Qu tiene de malo? Qu le est pasando a m A veces estn ligados a los acontecimientos recientes:;? Hizo! Dak , 7 Aparte. de aprendizaje y la memoria, el paciente es. normales, as como Ken. La. vctima-no puede establecer nuevos recuerdos y muchas veces no puede recordar los acontecimientos de las ltimas horas, das o incluso semanas. Pero se puede leer, escribir, calcular,. , E incluso realizar tareas tan cualificados como suturar el abdomen. Aunque Ken no recordaba que tena que cerrar abdomen seora Bickford, cuando que as lo indique, se puso en los puntos con su destreza habitual. Ataques o!. Transitorio, aie amnesia global a corto y autolimitado. Ellos vienen "en un- | esperarse, y salen por su cuenta - de ah - "El trmino transitorio. Un * pisotle'-usual BiUMolvedfoThepatient: no puede recordar lo que secs, lee, oye, huele, saborea o percibe - [ de ah el trmino global. Hay vis - a menudo, una cierta prdida de memoria retrgrada, una incapacidad para recaih-eventos * i ^ lat ** :: tom-^:.. Iugar> jt * Tlmedi-mente ' antes del ataque, empezaron --- de ah el amnesia plazo. Esto por lo general se remonta por horas y das, pero "a veces se puede volver ortend mucho ms tiempo. La ltima operacin de Ken recordaba mal t Aken lugar seis semanas antes. Cuando el captulo: es ms, el paciente es capaz de funcionar tan bien como l "podra anteriormente, con una excepcin importante: l no tiene absolutamente ningn recuerdo del evento en s, y puede que tenga un corto perodo adicional de amnesia retrgrada para los das o las horas que preceden al inicio ^ Adems, desde 'esta memoria permanente g_a >, todo es back'to normal. Una vez que se recupere, el paciente suele ser bastante preocupado, por supuesto ot. Es consciente de que algo le ha sucedido y lo dej con un punto en blanco en su vida. Los miembros de la familia que fueron testigos de lo que ocurri realmente son mucho ms asustada, petrificada a menudo. Todos ellos 'tienen las mismas preocupaciones, y todos ellos hacen las mismas preguntas: Fue un accidente cerebrovascular? Es una advertencia de que el paciente va a tener un derrame cerebral? Fue el comienzo de la epilepsia? Fue el comienzo de la enfermedad de Alzheimer? Va a volver? Si sucede otra vez, puede ser permanente? Irreversible? Sra. Kellner lleg a mis Justas oficina termin el examen de su marido. Ella me pregunt por l, y f le dije lo que haba dicho bam. Ella habl con l y luego me pidi que la presa habitual de preguntas. Trat de contestar todas las preguntas, pero no fue fcil Hay mucho que no sabemos acerca de amnesia global transitoria, pero wo-do -.. Lo suficiente como para volver assi ire 11 1 E familias que ninguno de sus temores- estn justificadas. Eso es lo que le dije a la seora Keltner. Su marido ... no haba tenido un slroke. Esto no fue una advertencia SIGM suerte no estaba destinado a tener un accidente cerebrovascular. No fue el inicio de algn tipo de enfermedad de Alzheimer o la epilepsia,-nunca sfewoukbprobably pasar "de nuevo. Incluso ifit hizo / i! se ira de nuevo. Menos de IO por ciento de los pacientes tienen un episodio de la segunda, - y es raro a haverniore thamtwo o tres ataques de este tipo 1: la vida Nadie se ha convertido en una serie de lagunas debidas a experiencias recurrentes de TGA l: va y viene, y. il cuando se va, se fue. Pero ella persisti. Lo malo le sucedi realmente a su marido? Eso, cjuestion era ms difcil de responder. El, hecho, es que no lo s. Slo tenemos algunas teoras. Una vez ms, una le dijo a Ken que se recuperara, pero no haba ninguna diferencia. Me tranquiliz a su esposa una vez ms. No estoy seguro de que ella me crey al principio - como la mayora de las esposas de los mdicos, tom lo que cualquier mdico dijo con escepticismo - pero al menos no repiti sus preguntas. Ella dej las cosas as. Qu hace que un episodio de TGA? Por alguna razn, y no la reasoh.may ser la misma en todos los pacientes, las reas del cerebro que son crticas para el registro de la

memoria y de la memoria "recuperacin de aceite a su vez slo se vuelva a encender. Cmo pudo pasar esto? No estamos seguros. La clave para entender TGA puede BJE el hecho de que estos episodios a menudo son precipitados por eventos especficos. Estos eventos incluyen una amplia variedad de tensiones agudas, tales como:,: La inmersin en agua muy fra. Un inters; ejemplo cin de este fue en un tiempo como 'amnesia por la orilla del mar'. Si bien por lo general ha involucrado-de agua salada, los episodios tienen follo' s-v: da nadar en agua dulce o incluso una piscina. #> La exposicin repentina al fro. . | PSudden inmersin en un bao caliente o ducha. - ^ El ejercicio fsico o esfuerzo, relaciones e W'Scxual s CXS-SAO. estrs emocional repentino. Esto incluye una larga lista de actividades, desde la recepcin de una llamada telefnica obscena a presenciar la muerte de un cnyuge. * Una experiencia dolorosa aguda como una extraccin dental. La memoria es un proceso complejo que implica amplias zonas del cerebro. Dos de los ms reas importantes son las regiones de la uncjersijii jacg _of los lbulos temporales en la base de la cerebro. La destruccin de una de estas causas no prdida de memoria permanente, pero destructiph de tanto provoca incapacidad total para Laxdpjvn alguna vez un memoria nueva. *,.] " Para saber lo que de repente puede desactivar la memoria, tendra que entender, lo que Resulta i! en, y nos don 't Sabemos que:;

30 MEMORI A TR AS TORNOS Memoria, como las funciones mentales ms, se vuelve off? cuando dormir y turhV back.on cada maana como si el sistema de activacin mismo que alertas conciencia interruptores memoria de nuevo en el engranaje. Pero la memoria no siempre cambia en lsimultaneously * o?, completamente. Nosotros, todos tener malos momentos cuando nuestra memoria hizo no enciende. Nos despertamos en por la maana, y para unos breves momentos, No s donde nos son o lo que estamos supone que debe hacer. Tharn ^-pollas adentro; recordamos. Esto sucede una so} y otro \ veces, muchas veces cuando estamos soolientos y de repente necesitan para funcionar alerta. La mente est en blanco; incluyendo la memoria. Entonces, de repente, todo se vuelve a encender. La conmutacin en de memoria cada maana cuando nos despertamos hasta es tan automtico que damos por 'concedido, como un coche de los cambios de marcha por s mismo. "" * '"."'' A veces, sin embargo, el interruptor-falla .. A menudo, este fracaso se debe a algo de estrs agudo, inslito. Como? Por qu? No tengo ni idea. Es como si nuestros engranajes se desgastan con el tiempo y menos fiables, por lo que un shock repentino puede cambiar de un equipo a otro temporalmente, hasta que nuestros engranajes de volver a caer en su lugar. La analoga, mientras que el crudo, no es totalmente in-_ apropiada. En lo profundo de la sustancia,: ~ ofthc cerebro es una red de clulas llamadas el sistema de activacin reticular. Uno de los. funciones de este sistema es mantener consciousness.-Tambin> FSS ^ pplies un insumo necesario, que impulsa a muchas de las funciones, el cerebro. Uno de ellos es e n.-sciOu ^ hess "en s, el otro es" la atencin, y una tercera de aprendizaje se;: and.memory. El: reticular sistema; wheii activo o 'switched () rl', suministros.. conducir al resto del cerebro 11le. As que eso es lo que le pas a Ken.,. La unidad para el aprendizaje y la memoria qued apagado. Las partes de su cerebro que subyacen en la memoria se dejaron intactos, por lo que su memoria remota era normal. Ken fue admitido en el hospital, y durante los siguientes seis horas | su memoria recuperada por completo a excepcin de una brecha de unos cuarenta y ejghbhours: Hicimos Ail las pruebas correctas (de ms a tranquilizar al paciente y su esposa que por cualquier otro motivo): TAC, RMN exploracin, CEE. Los resultados fueron normales. Al da siguiente nos descargado Ken. A los dos das estaba de vuelta en el trabajo en el quirfano. Yo todava lo veo una o dos veces al ao. Y cada vez que me pregunta, con un brillo en sus ojos, 'He quitar esa vescula biliar? Asiento con la cabeza. Y l dice: "Maldita sea. Piel con piel en menos de dos horas - sin cerebro. No tena por un cirujano general. NOTA No hay ninguna opinin individual totalmente satisfactoria de amnesia global transitoria. El lector interesado puede comenzar con lo siguiente: Caplan, b. B. (1985). Amnesia global transitoria. En el Manual de neurologa clnica, vol. 45 (ed. P.] Vinken, G., W. Bruyn, rido Klawans HL), pp 205-18. Elsevier, Amsterdam. (Kbiwans 1988)

COMENTARIO Klawans 'cuenta de su colega quirrgico que sufra un ataque de amnesia global transitoria (AGT) es un gbnrpse nico en el mundo de un paciente TGA, y refleja algunas de las historias de caso detallados que se han publicado (por ejemplo,' Hodges, 1991). La cuenta de TGA encaja con la mayora de las caractersticas establecidas de TGA, * y se diferencia de otras condiciones Sutu como amnesia epilptica transitoria {Kapur 1993). ft es interesante que Klawan: - '. paciente en realidad pareca y se comportaba de manera diferente desde el momento en que entr en la habitacin de consultora Klawans '. Klawans lo describi como una "curiosidad totalmente separado (p. 21). Es muy raro que el mdico ve a un paciente amnsico cuya conducta y comportamiento estaban familiarizados con l, y por lo que estas observaciones son particularmente interesantes en este sentido. Las primeras observaciones del ataque TGA, fueron realizados por teatro del paciente ^ enfermera <, como el ataque haba ocurrido hacia el final del procedimiento quirrgico. Ella haba trabajado ingenio h l durante 12 aos. Era un poco observaciones atpicas (sobre la duracin de la operacin dado, edad Ins, etc) lo que primero le hizo preguntarse si algo iba mal, en lugar de un sntoma amnsico en toda regla. La inadecuacin de estas observaciones y posterior, y el hecho de que su mente pareca estar vagando alert a ella que algo andaba muy mal - se trata en cierta medida de memoria no sntomas, y rara vez han sido reportadas en otras cuentas de TGA. La observacin de que el paciente parece tener una dificultad de nombres (p. 22) y una reduccin en la fluidez de su produccin: (p. 23) lughhgihts el sesgo del lbulo temporal verbal / izquierda, que es evidente en algunos estudios de TGA (Hodges y Oxbury 1990; Kapur et al 1996).. Tambin cabe destacar que los males que poda llevar a cabo los aspectos restantes del procedimiento quirrgico sin problemas. Como se ha observado en la mayora de los estudios de TGA, la realizacin de una sobre-aprendidas perceptivo-motora habilidad es a menudo sustituida en TGA (Caplan 198 5). Klawans coment - 'Ken haba cerrado la incisin quirrgica seora Bickford, as como l haba cerrado cualquier vescula Joan le haba asistido en los ltimos doce aos. Tcnicamente sus manos haban realizado su trabajo tan bien como siempre "(p. 23). Tenga en cuenta, sin embargo, que el cirujano que sufre el ataque TGA tom el doble de tiempo como de costumbre para terminar el procedimiento, en parte debido a su ince-. ; Cnt cuestionamiento y la tranquilidad de que tena que dar, ms que cualquier deficiencia evidente en su habilidad quirrgica en el momento. Adems de la preservacin del bien establecidos "antiguos" recuerdos, ahora hay una cierta evidencia preliminar que sugiere que los pacientes. Durante una. attackof T'GA puede ser capaz de aprender informacin nueva. y mantener dicha informacin en intervalos, siempre y cuando una semana. (Et Kazui 'al. 1995). En un estudio llevado a cabo en mi laboratorio (Kapur et al. 1996), el paciente no slo fue capaz, durante el episodio de TGA, mostrando mejoras en una serie de ensayos de aprendizaje en su capacidad para identificar "las imgenes de sus fragmentos, se tambin mostr evidencias de haber conservado algunos de tliis aprendizaje una semana despus, a pesar de que tena amnesia por haberme visto antes y por haber hecho alguna de las pruebas de una semana antes! El hecho de que el cirujano fue capaz de reconocer Klawans como familiar, y es capaz de darle la bienvenida por su nombre, pone de relieve el carcter central de la amnesia que afecta a los pacientes con TGA - que contrasta con las observaciones de un paciente con prosopagnosia, que podran l ^ ^ jB Tecogni '/. caras correos de amigos como familiares, pero con indicaciones verbales fcilmente poda recordar los detalles relacionados con hechos concretos acaecidos con respecto a estos individuos (Temple 1 992). Estos casos contrastantes proporcionar una forma de doble disociacin entre on'the "memoria visual semntico 'un lado, y la" memoria episdica verbal' en el otro lado. ITcmmrbid'monmries'were tambin afiecteddo cierto grado (p. 27-8), y esto obliga a una rein-los. observaciones de cierto grado de amnesia retrgrada

durante el periodo agudo de ING, de-'TGA 4 (Evans et al 1993). Tenga en cuenta que el paciente parece tener el reconocimiento de la prdida offamiliarity (l operac ing teatro y de oficina Klawans ', lo que sugiere una amnesia retrgrada bastante significativo. Teniendo en cuenta el m es tahc de la terminologa, Kiawans, b: was.not conclusin de que la memoria inmediata intacta (p. 24) es rido interesante, posiblemente, puede necesitar un poco de calificacin. La memoria inmediata, en forma de repeticin de un relativamente corto, la secuencia de artculos inmediatamente despus de que has-been-heard/seen, normalmente estara intacta en "la AGT. Sin embargo, donde hay incluso un pequeo retardo de una cuestin de segundos entre la presentacin de estmulos y su recuperacin, 4hisdbrih df '^ hort-term' memoria tiende a ser afectada severamente en algunos amnesi' G * p-atient.s-tal manguera con TGA. La gravedad de la MUMOKY l) ISOK0i-l \ S amnesia del paciente se indica mediante la observacin (p. 28) que l no recordaba haber visto antes Klawans, incluso diez segundos despus de Klawans sali de la habitacin y luego volvi. Gran parte de la paciente es muy bien establecida conocimiento premrbido estaba intacto, tal como su conocimiento de s mismo, su capacidad para reconocer a su familia, amigos y colegas. Durante aprendidas fueron hechos; no destruidos, y Klawans ofrece la hiptesis de que los "hechos overlearned probablemente se almacena en mltiples reas del cerebro (p. 26). Tenga en cuenta que durante el episodio de AGT el paciente mantiene una "llaslihulb memoria de lo que estaba haciendo en el momento del asesinato de Kennedy, y pudo dar una descripcin verbal detallada de lo que fue involucrado en una operacin de vescula biliar. Este ltimo viene probablemente bajo la rbrica de "sobre-aprendidas hechos ', y el primero puede reflejar el hecho de que los acontecimientos-que son-highly.jemotionally significativo para un individuo son habitualmente elegidos, * evendf no estn" sobre-aprendidas' en el sentido tradicional. La precisa underlying.TGA mecanismos fisiopatolgicos, roinain un enigma, aunque algunas pistas han surgido en los ltimos aos. Parece probable que alguna forma de vasoespasmo acompaa de la aparicin de TG A, y que esto da lugar a una interrupcin temporal en el suministro de sangre, y por lo tanto yo schacmia de ', las estructuras del lbulo temporal. Esta vasoespasmo, normalmente se producira por ramificada 'de la arteria cerebral posterior, aunque--.. En-algunos casos puede ocurrir a partir de la anterior coroidea artery.-Mientras estructuras del lbulo temporal han sido implicados por la mayora de los estudios de investigacin (por ejemplo Kazui et al. 1995), vale la pena sealar que algunos estudios tambin han sealado la participacin de talmico (Goldenberg et al. 1991) y el lbulo frontal (Baron et al. 1994) en las estructuras TGA .. Es isdikely que en ^ ^ lbulo temporal o otras estructuras lmbicas-dienceflicas invariablemente ser afl'ecledj tanto con el grado de lmbico-dienceflico y lateral del lbulo temporal / implicacin del lbulo frontal que depende de la gravedad del ataque, y quizs tambin en la vasculatura cerebral individuo en cuestin, ya que esto puede variar de persona a persona. El patrn de alteracin fisiopatolgica, a su vez determinar caractersticas tales como la gravedad de la amnesia retrgrada que est presente, y la presencia de los dficit como una dificultad para nombrar Jiiiid. Existe una estrecha relacin entre la incidencia de TGA y antecedentes de migraa (por ejemplo Zor ^ ori et al. 1 i 95). Cerebral estudios de flujo sanguneo de los pacientes sometidos a un ataque de migraa han sealado un desequilibrio en la actividad entre los ncleos del tronco cerebral que desempean un papel en el control del suministro vascular al cerebro (Weiller et al. 1995). Sigue siendo posible que un estudio similar de pacientes sometidos a un ataque TGA podra revelar un enfoque en el tronco cerebral como el detonante principal que pone en marcha la cadena de acontecimientos neuroqumicos / neurofisiolgico que resulta en un episodio tan devastador de prdida de memoria. En efecto, un estudio ha reportado un caso en el que un

episodio de TGA se produjo poco antes, un strolfe que participan el tronco cerebral (Howardet al. 1992). REFERENCIAS Baron, J. C, Petit-Taboue, M. C, Le Doze, F., Desgranges, B., Ravcnel, N., and Marcbal, G. (1994). Right frontal cortex hypometabolism in transient global amnesia. A PET study. Brain, 117, 545-52. Caplan, LB (1985). Transient global amnesia. In. Handbook de clinical neur ology, Vol. 45 (ed. PJ Vinken, GW Bruyn, and H, L. Klawans). pp. 205-18. Elsevier, Amsterdam.