Trabajo Semestral

PC IV
Quiroz Vivero Brizna Yesenia Gpo: 2429 Folio: 2923 Dra: Leticia Badillo V. 26/05/2009

Normatividad tica y legal de la prctica Privada y Hospitalaria.. LGS 37.38-39-40 y 44. Reg. LGS 17, 76 y 77.
Artculo 37.- Son servicios a derechohabientes de instituciones pblicas de seguridad social los prestados por stas a las personas que cotizan o a las que hubieren cotizado en las mismas conforme a sus leyes y a sus beneficiarios, los que con sus propios recursos o por encargo del Ejecutivo Federal presten tales instituciones a otros grupos de usuarios. Estos servicios se regirn por lo establecido en las disposiciones legales que regulan la organizacin y funcionamiento de las instituciones prestadoras y por las contenidas en esta Ley, en lo que no se oponga a aqullas. Dichos servicios, en los trminos de esta Ley y sin perjuicio de lo que prevengan las leyes a las que se refiere el prrafo anterior, comprendern la atencin mdica, la atencin materno-infantil, la planificacin familiar, la salud mental, la promocin de la formacin de recursos humanos, la salud ocupacional y la prevencin y control de enfermedades no transmisibles y accidentes. Artculo 38.- Son servicios de salud privados los que presten personas fsicas o morales en las condiciones que convengan con los usuarios, y sujetas a los ordenamientos legales, civiles y mercantiles. En materia de tarifas, se aplicar lo dispuesto en el Artculo 43 de esta Ley. Estos servicios pueden ser contratados directamente por los usuarios o a travs de sistemas de seguros, individuales o colectivos. Artculo 39.- Son servicios de salud de carcter social los que presten, directamente o mediante la contratacin de seguros individuales o colectivos, los grupos y organizaciones sociales a sus miembros y a los beneficiarios de los mismos. Artculo 40.- Las modalidades de acceso a los servicios de salud privados y sociales se regirn por lo que convengan prestadores y usuarios, sin perjuicio de los requisitos y obligaciones que establezca esta Ley y dems disposiciones aplicables. Artculo 44.- Los establecimientos particulares para el internamiento de enfermos, prestarn sus servicios en forma gratuita a personas de escasos recursos, en la proporcin y trminos que sealen los reglamentos. ARTICULO 17.- Los establecimientos de carcter privado, en los trminos del Artculo 44 de la Ley, prestarn los siguientes servicios: I.- Colaborar en la prestacin de los servicios bsicos de salud a que se refiere el Artculo 27 de la Ley, con especial nfasis en la educacin para la salud, prevencin y control de enfermedades transmisibles de atencin prioritaria, planificacin familiar y disponibilidad de insumos para la salud;

II.- Proporcionar servicios de urgencias en los trminos de la Ley y este Reglamento; III.- Hacer con oportunidad las notificaciones correspondientes de las enfermedades transmisibles a la autoridad sanitaria, en los trminos sealados por la Ley; IV.- Proporcionar atencin mdica a la poblacin en casos de desastre; V.- Colaborar en la formacin y desarrollo de recursos humanos para la salud, y VI.- Desarrollar actividades de investigacin, de acuerdo a los requisitos sealados por la Ley y dentro del marco de la tica profesional. La proporcin y trminos para la prestacin de estos servicios podrn fijarse en los instrumentos de concertacin que al efecto suscriban la Secretara y los establecimientos, tomando en cuenta el grado de complejidad y capacidad de resolucin de cada uno de ellos. En todo caso la participacin de los establecimientos privados, en los trminos de este Artculo, se basar en las disposiciones tcnicas que al efecto emita la Secretara. ARTICULO 76.- El ingreso de usuarios a los hospitales, ser voluntario, cuando ste sea solicitado por el propio enfermo y exista previamente indicacin al respecto por parte del mdico tratante. ARTICULO 77.- Ser involuntario el ingreso a los hospitales, cuando por encontrarse el enfermo impedido para solicitarlo por si mismo, por incapacidad transitoria o permanente, sea solicitado por un familiar, tutor, representante legal u otra persona que en caso de urgencia solicite el servicio y siempre que exista previamente indicacin al respecto por parte del mdico tratante.

APARATO DIGESTIVO

Ficha de identificacin.

Sexo Se dice que el sexo ejerce una influencia evidente: En los hombres se va a presentar mayor predisposicin por la lcera pptica, gastritis, neoplasia de boca y esfago, cirrosis y enfermedad de Crohn (ileitis regional) En las mujeres los padecimientos que ms se van a presentar son: colecistopatas, cirrosis biliar, constipacin, neurosis viscerales, litiasis biliar, dispepsias distnicas y ptosis visceral, entre otras. Edad La edad es de gran importancia para orientarnos acerca del padecimiento del paciente. En los recin nacidos, predominan las malformaciones congnitas, atresias esofgicas, atresias de vas biliares, divertculos, gastrosquisis, etc. En la infancia son comunes las patologas causadas por rotavirus, grastroenteritis viral, en la juventud, aquellos procesos inflamatorios, como: gastroenteritis, hepatitis, apendicitis e inclusive, la lcera duodenal, en los adultos se presentan con mayor frecuencia las colecistopatas, pancreatitis y cirrosis, mientras que en los ancianos, predominan las neoplasias y las gastritis crnicas. Ocupacin o profesin habitual. Ser importante conocer esta situacin para orientarnos acerca del padecimiento. En los mdicos, banqueros, empresarios, jefes de familia y dems personas sujetas a mucho estrs, se presentara con mayor frecuencia la lcera pptica y la colitis crnica, en las personas que se dedican a la extraccin de petrleo, se observa con frecuencia el cncer rectal, en aquellos obreros que manipulan plomo o sus sales, se observa: lcera pptica, gastroenteritis agudas o crnicas y cirrosis heptica, en aquellos individuos que permanecen largos periodos de tiempo sentados, es frecuente la aparicin de hemorroides. En los campesinos, que laboran en azorrales y fango son frecuentes las uncinariasis y en los ganaderos y obreros, se observa frecuentemente la cirrosis heptica causada por el consumo excesivo de alcohol y una dieta deficiente. Lugar de residencia. En cuanto al lugar de residencia debemos mencionar la alta frecuencia de los abscesos hepticos amebianos principalmente en hidalgo, gracias al consumo del pulque. En la Repblica Mxicana, principalmente en las zonas tropicales es frecuente la presencia de uncinariasis, en cncer gstrico presenta una alta incidencia en Finlandia y Japn, por el alto consumo de productos ahumados. En Brasil y Egipto son frecuentes las Bilharziasis, en frica en Cncer gstrico y en el mundo occidental, la lcera pptica. Grupo tnico. Como ya fue mencionado con anterioridad, los asiticos presentan una mayor incidencia de cncer gstrico por el consumo de productos ahumados, los

blancos, principalmente en E.U.A, presentan lcera pptica y la raza negra tiene un ndice elevado de Cncer Gstrico. Hbitos de vida o alimentacin. En lo que se refiere a los hbitos alimentarios, se sabe que el estudio de la dieta elegida espontneamente por una persona, puede decirnos mucho sobre sta. La calidad de la alimentacin, est determinada por 3 factores: la capacidad econmica, la educacin en lo que se refiere a la dieta y los gustos y costumbres. Por desgracia, la mayora de personas adolecen de deficiencias en la dieta, no tanto por su condicin econmica, como por el arraigo de costumbres y falta de conocimientos para la mejor aplicacin de sus recursos econmicos en la adquisicin y aprovechamiento de los alimentos. Esta circunstancia se refleja en una variedad de enfermedades por carencia, tan frecuentes en nuestro medio. Ciertas condiciones anormales de la boca o faringe como caries dental o falta de piezas dentarias y anomalas bucomaxilares como el prognatismo o el paladar hendido, o simplemente la deficiente masticacin por taquifagia, son capaces de producir padecimientos digestivos, como por ejemplo la gastritis y colitis crnica. Es indispensable considerar que la ingestin desequilibrada de nutrientes favorece alteraciones en la flora intestinal; la alimentacin con exceso de hidrocarbonados incrementa la flora de fermentacin y, la que contiene gran cantidad de protenas, la de putrefaccin. Tambin es importante el conocimiento de las restricciones alimentarias religiosas, las intolerancias (lactosa.) y los alimentos preferidos. Nota: El consumo de alimentos muy calientes o condimentados, puede producir estomatitis.

Antecedentes heredofamiliares.
Hereditarias Congnitas Predisposicin familiar Infectocontagiosas Hepatitis Uncinariasis Clera Salmonelosis SIDA Parasitosis

Cncer del tubo Atresias Fiebre digestivo Mediterraneo Enfermedad de Diverticulos Ca. Del tubo Wilson digestivo Galactosemia Fistulas ano lceras Gstricas rectales Fibrosis qustica Gastrosquisis Sx de mala absorcin Sx de mala Malformaciones Obesidad absorcin de conducto pncreatico Poliposis en coln Atresia de vas Litiasis biliar

biliares Porfiria Heptica Enfermedad Celiaca Cncer difuso Gstrico Apendicitis Tumores de la cabeza del pncreas Colitis ulcerativa crnica inespecifica

Antecedentes Personales no Patolgicos.

Los APNP se clasifican en 2: generales y especficos., dentro de los generales nos encontramos con los hbitos alimenticios (los cuales fueron mencionados anteriormente), la vivienda, ocupacin, hbitos higinicos, y las relaciones interpersonales, mientras que dentro de los especficos, tendremos: los prenatales, perinatales y posnatales. Vivienda: Las condiciones de vivienda son indudablemente un factor muy importante a considerar entre los antecedentes del paciente. El hacinamiento y la miseria, las carencias de agua potable y drenaje de aguas negras; la convivencia con animales y en general, todas las circunstancias que han sido sealadas como base de la patologa de la pobreza y que constituyen la explicacin para el desarrollo de las enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo; padecimientos tales que ocupan un primersimo lugar en la patologa endmica de grandes reas de nuestro pas y la principal causa de mortalidad en los pases en vas de desarrollo. Es fundamental evaluar todas las condiciones, no solo para el dx y tx, si no para el establecimiento de medidas preventivas, tanto para el paciente como para su familia, y de ser posible, para toda la comunidad. Ocupacin: Un empleo sedentario puede coadyuvar al estreimiento; un puesto que ocasiona gran tensin provoca muchas manifestaciones digestivas. Un empleo que entraa exposicin a sustancias txicas puede tambin ocasionar trastornos digestivos. Ej. La intoxicacin crnica con plomo o bismuto suele producir una lnea de color negro azuloso o gris pizarra cerca del borde gingival. Hbitos higinicos: Se debe preguntar por todos los hbitos de limpieza, la frecuencia del bao, el lavado de manos, Higiene bucal, etc.

Se debe solicitar la descripcin del mtodo de higiene bucal en un da, sin hacer referencia de los artificios (hilo dental, cepillo, enjuague, etc.) en las preguntas, de lo contrario muchas personas afirmaran el empleo de stos. Se debe preguntar si usa alguna prtesis dental, el tipo y su localizacin. Si lleva dentadura y si la usa todo el tiempo, ya que las dentaduras mal ajustadas pueden causar irritacin de encas o paladar. Anote la frecuencia con que visita al dentista. Relaciones interpersonales: Se debe investigar sobre recientes cambios fsicos y emocionales. Es muy importante comer en un ambiente agradable fsica y emocionalmente, es muy comn que las personas que resuelven sus conflictos familiares a la hora de la comida, se quejen de mala digestin y muchas veces el paciente se queja de que sus males iniciaron cuando tuvo un disgusto a la hora de la comida. La gran frecuencia de neurosis viscerales, representadas en muchos casos por diarreas, vmitos, constipacin y dolor espasmdico, y la importancia de la relacin de las alteraciones anmicas con la lcera pptica y el colon irritable, obligan al clnico a investigar la situacin familiar, social, econmica, profesional y afectiva del paciente. Los problemas emocionales contribuyen de manera importante a las manifestaciones digestivas; por ejemplo, dolor, dispepsia, nusea, anorexia, glotonera o tendencias ms idiosincrsicas, como la costumbre de morderse los carrillos. De igual manera, es importante investigar el historial de viajes y la convivencia con individuos enfermos de hepatitis, gripe, etc. En lo que refiere a los APNP especficos, se har mencin de a lo que se refiere y no volvern a ser tratados en el resto de los sistemas ya que lo siguiente es aplicable para los 3: Antecedentes personales no patolgicos Prenatales: Aqu interesa saber cmo se desarrollaron en las semanas de gestacin y postparto. Exposicin a irritantes, problemas en la piel antes de la gestacin, efectos del embarazo en condiciones previas, etc. Antecedentes personales no patolgicos Perinatales: Como fue el momento del parto, todo lo ocurrido durante ste, si hubo complicaciones, etc. Antecedentes personales no patolgicos Postnatales: El desarrollo postparto es importante ya que aqu se podrn detallar varios padecimientos relacionados con el crecimiento, alergias, Dx de atresias y dems anormalidades

Antecedentes Personales Patolgicos

Infancia: Procesos infecciosos, gastroenteritis, parasitosis, parotiditis En base a esto debemos preguntar: frecuencia? Hospitalizacin? Hubo Tx? Hubo complicaciones? Adolescencia: Gastritis, Colitis, Bulimia, Hernias hiatales, reflujo gastroesofgico, etc. Quirrgicos: Adherencias intestinales (Bridas), Colostoma, Esplenectoma, Histerectoma, Apendicetoma, Bypass, Hernioplastias, Ciruga Laparoscopica. Traumatismos: Arma Blanca (Perforacin del intestino), Accidente automovilstico (Estallamiento de vsceras), Golpes, fractura de mandbula (se lleva una dieta a base de lquidos por lo que el paciente suele bajar de peso), quemaduras por soluciones txicas, fractura de pelvis (puede perforar rganos) Alergias: A alimentos, pasta dentfrica, enjuague bucal, hipersensibilidad al lpiz labial, etc Transfusionales: Pueden contagiar herpes o SIDA Tabaquismo: Ca de labios, estomatitis, Ca bucal, Gangrena (poder vasoconstrictor de la nicotina) Alcohol y Cafena (Ca Bucal, Gastritis, Colitis, Cirrosis, varices esofgicas, reflujo, absceso heptico amebiano (pulque). Medicamentos: Hipersensibilidad a la penicilina, sufonamidas y anestsicos locales. Los AINE`S pueden provocar: nausea, vomito, molestias digestivas, hemorragia oculta etc. Los antihipertensivos pueden provocar estreimiento, nauseas, vomito, boca seca, hiperacidez. Los antimicticos suelen ser hepatotxicos. El abuso crnico de laxantes puede dar como resultado un intestino perezoso. Drogas: Las anfetaminas aumentan la movilidad y quitan el hambre lo que puede llevar a una desnutricin. Los antecedentes andrognicos y ginecobtetricos se trataran en el sistema urogenital.

Padecimiento actual.
Dentro del Padecimiento actual, debemos preguntar acerca de: Nocin de inicio Dx y Tx previos Nocin de sitio Estado Actual Evolucin Sntomas principales Nocin de causa

Los sntomas ms frecuentes de los padecimientos digestivos son: Vomito, dolor y diarrea, en la siguiente tabla se seala en base al padecimiento actual lo que debemos conocer de cada uno: Vmito 1.-Inicio 2.-Tipo 3.- Caractersticas: Sabor, olor, color, consistencia y elementos que lo acompaan 4.- Frecuencia 5.- Ritmo 6.- Periodicidad 7.- Factores que lo agravan 8.- Factores que lo disminuyen 9.- Causa aparente 10.- Dx y Tx previos 11.- Momento actual Dolor 1.- Inicio 2.- Tipo 3.- Sitio Diarrea 1.- Inicio 2.- Tipo 3.- Caractersticas: Color, olor, consistencia y elementos que lo acompaan 4.- Frecuencia 5.- Ritmo 6.- Periodicidad 7.- Factores que lo acompaan 8.- Factores que lo agravan 9.- Factores que lo disminuyen 10.- Causa aparente 11.- Dx y Tx previos 12.- Momento actual

4.- Irradiacin 5.- Intensidad 6.- Frecuencia 7.-Duracin 8.- Ritmo 9.- Periodicidad 10.- Factores que lo acompaan 11.- Factores que lo aumentan 12.- Factores que lo disminuyen 13.- Causa a que lo atribuye 14.- Dx y Tx previo 15.- Momento actual

PRINCIPALES SINTOMAS Boca

Queilitis: Inflamacin de la mucosa de los labios Queilosis: Comisuras y resequedad de los labios, puede haber descamacin y la piel esta adelgazada Queilosquisis: Defectos o fisuraciones de los labios Palatosquisis: Defectos o fisuraciones del paladar Rinolalia: Alteracin de la articulacin de los fonemas, lo que origina un timbre nasal, se da por deficiencia en la inervacin del velo del paladar o por obstruccin. Gingivitis: Inflamacin de las encas Gingivorragia: Sangrado de las encas Gingivorrea: Salida de pus de las encas Asalia: Ausencia de salivacin Xerostomia: Sequedad bucal, generalmente a causa de estrs o frmacos. Sialorrea: Salivacin en exceso Halitosis: Fetidez del aliento (por parasitosis, falta de aseo, amigdalitis, divertculos, sinusitis) Adoncia: Es gentico, y significa: sin dientes Glositis: Inflamacin de la lengua Glosalgia/Glosidinia: Dolor de la lengua Caries: Clnicamente podemos detectarlas por: 1er grado: Hipersensibilidad al frio (Esta daado el esmalte) 2do grado: Hay dolor al masticar (Esta daada la dentina) 3er grado: Ya ni hay dolor (Se ve el orificio)

Faringe y Esfago

Odinofagia: Dolor al deglutir, ya sea a lquidos o slidos Disfagia: Dificultad al deglutir, en esfago suele deberse a divertculos, cncer, estenosis Regurgitacin: Progresin del alimento a la boca, es involuntario y se realiza sin ningn esfuerzo. Rumiacin: Regresa el alimento, lo mastica y lo vuelve a tragar Mericismo: El alimento regresa a la boca, pero se escupe.

Pirosis: Sensacin de ardor o quemadura retroesternal, que asciende del estomago a la boca.

Estmago

Nauseas: Sensacin de asco Vmito: Expulsin brusca e involuntaria del contenido gstrico Aerofagia: Deglucin de aire. Eructo: Expulsin de gases contenidos en el estomago, a travs de la boca. Hematemesis: Expulsin de sangre por la boca, en forma de vomito. Suele ser caf o rojo oscuro, puede tener cogulos, restos de alimentos, se da generalmente por una lcera duodenal, gstrica, gastritis erosiva, ruptura de varices esofgicas, uremia, cncer) Hiporexia: Disminucin del apetito Anorexia: Sin apetito, puede ser por depresin, nerviosa, enfermedades endocrinas, cualquier infeccin, etc. Hipo: Sonido producido por un movimiento inspiratorio, interrumpido por el cierre de la glotis. Se debe a una irritacin del nervio frnico Dolor: El dolor causado por la gastritis se refiere en el epigastrio y no se irradia, mientras que el causado por una lcera tiende a irradiarse

Duodeno, Yeyuno e leon

Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepcin del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Diarrea: aumento en el nmero de las evacuaciones y disminucin de la consistencia, la hay de varios tipos: Osmtica: Por un aumento en los solutos dentro del intestino. Secretora: Aumento en la secrecin de moco por el intestino.

Motriz: Por alteracin en el transito gastrointesinal, Se debe a una hipermotilidad Exudativa: Existen lesiones en la mucosa intestinal a travs de las que se produce exudacin de componente mucoso y sanguinolento. Se presenta en enfermedades inflamatorias del intestino e infecciones por E.Coli, salmonella y Shigella

Intestino Grueso

Estreimiento: Expulsin disminuida de materia fecal, de volumen insuficiencia y deshidratada. Hay una disminucin en la frecuencia y en la consistencia (pueden pasar de 48 a 72 hrs sin que la persona defeque) Constipacin: La persona no defeca en ms de 3 das. Rectorragia: es un tipo de hemorragia que consiste en la prdida de sangre roja o fresca a travs del ano, bien sola o asociada a las heces Melena: expulsin de deposiciones negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada Pujo: Esfuerzos continuos por defecar, sin resultado Tenesmo: Deseo continuo y doloroso de evacuar Proctalgia: Dolor en ano y recto Colitis: Inflamacin del colon

Hgado

Clico heptico (o clico biliar): es un dolor que aparece de pronto, intenso y localizado en el hipocondrio derecho Ictericia: coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina Dolor: El dolor en el hgado, se produce por la distensin de la cpsula de Glisson.

Pncreas
Dolor: se describe como un dolor sordo, epigstrico, irradiado a la espalda o a ambos hipocondrios, de carcter constante

Bazo

 Anemia: Disminucin de los eritrocitos, de la concentracin de hemoglobina y/o del hematocrito por debajo de los valores normales

Dolor

EXPLORACIN FISICA
El abdomen es la porcin del cuerpo situado entre el trax y la pelvis, que contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la torcica por el diafragma. Casi todas las vsceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del abdomen. Otros rganos como el rin, las glndulas suprarrenales y el aparato genital femenino son intraabdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprenden las vertebras lumbares, el sacro y los huesos ilacos. La cavidad abdominal est recubierta interiormente por una membrana llamada peritoneo. LNEAS DE REFERENCIA DE EXPLORACIN ABDOMINAL Para tener una mejor referencia y ubicacin de los rganos alojados en la cavidad abdominal para su posterior proyeccin anatmica en el abdomen nos apoyamos en divisiones y lneas de referencia. LNEAS ANTERIORES: Lnea mediosternal, del apndice xifoides al pubis. Lnea Medio clavicular, de la mitad de la clavcula al ligamento inguinal.

LNEAS LATERALES:

Lnea axilar anterior , desciende desde el pliegue axilar anterior. Lnea axilar media, desciende desde la mitad de la axila.
Tambin utilizaremos Referencias superficiales del abdomen que se emplean como ayuda para describir la localizacin de signos y sntomas, y son: En la cara posterior, el ngulo costovertebral est formado por la unin de las costillas con la columna vertebral. La pared abdominal esta limitada, arriba por los bordes costales inferiores. Sin embargo su contenido se extiende ms arriba hasta las cpulas diafragmticas. La lnea media recorre desde el apndice xifoides, atraviesa el ombligo, y llega al borde superior del pubis. El ligamento inguinal, se extiende hacia arriba desde la espina del pubis hasta la espina iliaca anterosuperior. Estos son los lmites inferiores de la pared abdominal, pero su contenido se extiende ms abajo, hasta llenar el hueco plvico.

CUADRANTES Para la proyeccin anatmica se usan dos mtodos de subdivisin que se usan en forma comn. CUATRO CUADRANTES

Van a estar formados por dos lneas: La 1ra lnea sigue un trayecto vertical desde el esternn al pubis. La 2 lnea perpendicular a la primera se intersecta en el ombligo.

REGIONES ANATMICAS DEL ABDOMEN Con fines clnicos, como la descripcin del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por lneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos lneas horizontales y dos verticales: Dos lneas verticales y paralelas que pasen por la mitad de los arcos femorales. Dos lneas horizontales, igualmente paralelas, que pasen la superior por el cartlago costal y la inferior por la parte ms superior de las crestas iliacas.

La proyeccin visceral en las diferentes zonas topogrficas del abdomen es aproximadamente: EPIGASTRIO: Estmago (curvatura menor, casi todo el cuerpo, antro y canal pilrico). Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hgado Vescula biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta. Vena cava inferior Plexo cardiaco. HIPOCONDRIO DERECHO: Hgado (lbulo derecho). Colon (ngulo derecho). Rin derecho (2/3 superiores). Glndula suprarrenal derecha. HIPOCONDRIO IZQUIERDO: Estmago (fundus y parte del cuerpo). Bazo. Colon (ngulo izquierdo). Pncreas (cola). Rin izquierdo. Glndula suprarrenal izquierda. MESOGASTRIO O UMBILICAL: Estmago. Duodeno. Yeyuno. Colon transverso. Pncreas. Pelvis renales y urteres. Mesenterio. Arteria aorta y vena cava inferior. FLANCO DERECHO: Colon ascendente. Rin (polo inferior). FLANCO IZQUIERDO: Colon descendente. HIPOGASTRIO: Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Urteres (parte inferior). FOSA ILICACA DERECHA: Ciego. Apndice. leon terminal. FOSA ILIACA IZUQIERDA: Colon sigmoideo.

INSPECCIN
Comprende, en primer lugar, la somtica general, y luego la particularidad del abdomen. Hbito exterior Tiene gran valor semiolgico cuando observamos al paciente en plena crisis dolorosa. En los procesos esofgicos severos y duraderos, con disfagia, es notable la desnutricin y palidez. En los divertculos faringoesofgicos de Zenker, se observa con relativa frecuencia un abultamiento en el lado izquierdo del cuello, presionando sobre esta bolsa, los alimentos pasan de nuevo al esfago y boca. Las neoplasias malignas o estenosis del ploro, alteran notablemente el estado general. Tambin ser importante observar todas las posturas que adopta el paciente, ya que comnmente sern encaminadas a aliviar el dolor. En los casos de procesos peritoneales agudos, se evitan en lo posible: la respiracin profunda y la tos. En aquellos procesos del margen del ano, el paciente se sienta de manera peculiar, o definitivamente, rehsa a sentarse. Una peculiaridad, es el hbito cirrtico de Chvostek, donde el paciente cuenta con escaso desarrollo piloso en barba, axilas, abdomen y pubis, adquiriendo en los varones, disposicin feminoide, ptosis umbilical, hipoplasia genital con mayor desarrollo de las mamas. Si hay ascitis abundante, contrasta la facies enjuta con el abultamiento del abdomen, muy rara vez acompaado de edema del escroto y malolos. Las grandes tumoraciones hepticas confieren un abultamiento del hemiabdomen y de la base del hemitorax correspondiente.

FACIES
Hipocrtica: Se seala en las afecciones peritoneales agudas y en el shock. Se define por la nariz y dems rasgos fisonmicos afilados, los ojos hundidos en las rbitas y rodeados de un halo oscuro, la piel de color terroso plido cubierta de sudor frio y pegajoso, cianosis de mucosas, lengua seca y queilitis. Es caracterstica en el cncer de colon, ca gstrico y ca de pncreas. Pancretica: Se caracteriza por la notable angustia, dolor, palidez terrosa, ojos hundidos y en el caso del cncer, cierto rubor facial. Neoplasica o tumoral maligna: Color pardogrisaceo en cara, debido a la anemia y la caquexia, rictus de tristeza y cansancio por la relajacin de la musculatura facial. Ulcerosa: Perdida de peso, frente arrugada, hundimiento de mejillas, temblor palpebral y pupilas dilatadas. El mal humor se traduce en la facies. Ictrica: Depende del origen de la ictericia (hemoltico, hepatocelular, obstructivo). En esta facies es caracterstico el color amarillento, iritis, inyeccin conjuntival a veces con equimosis. Cirrtica: Hay hiperplasia bilateral de las partidas, parpado superior suele estar retrado, con seudoexoftalmo, con tinte plido e ictrico. Constitucin

Ser importante, ya que algunas patologas predominan, aunque no son exclusivas de cierto tipo de personas, por ejemplo: en los astnicos, predominan las gastro y enteroptosis, el estreimiento hipotnico, las hernias de la pared abdominal y el prolapso rectal, mientras que los pcnicos presentan con mayor frecuencia gastritis, hiperclorhidia, lcera duodenal, cirrosis heptica, litiasis biliar y gastropatas. Cambios de coloracin En los padecimientos de origen digestivo son frecuentes los sig. Cambios de color: Ictericia: Difusin del pigmento biliar contenido en la sangre. Se debe buscar en conjuntivas y velo del paladar. En el caso de ser de origen hemoltico, ser un amarillo plido, si es heptica ser rojiza y en los padecimientos obstructivos es verdosa. Acantosis nigricans: Aparicin de lesiones verrugas hiperpigmentadas en las axilas y otros pliegues de la piel (se relaciona con el cncer del conducto gastrointestinal). Enantema: Lesin eruptiva de la mucosa

INSPECCIN LOCAL
La colocacin del paciente debe ser a manera que permita la relajacin de los msculos abdominales para esto el paciente debe encontrarse en posicin supina, colocar sus brazos a los lados o doblados sobre el trax (no sobre o detrs de la cabeza ya que esto provoca tensin de los msculos abdominales), haber orinado antes de iniciar el examen, respirar tranquila y lentamente. Debemos verificar que el paciente y la sala de exploracin se encuentren a temperatura agradable,; apoyar la cabeza del paciente en una almohada pequea ya que con frecuencia el paciente tratar de observar la exploracin levantando su cabeza, lo que provoca contraccin de msculos abdominales; exponer en forma adecuada el abdomen, tratando de mantener el trax a la altura del borde esternal inferior, la piel abdominal debe estar expuesta desde el esternn hasta el pubis, el rea inguinal debe estar visible pero los genitales cubiertos. Tambin debemos explicar la exploracin antes de iniciarla y emplear una iluminacin adecuada. Despus de haber realizado las indicaciones anteriores, vamos a proceder a observar el contorno abdominal. Nos vamos a colocar en el lado derecho del paciente, el abdomen debe dilatarse y contraerse fcilmente con la respiracin, visto de costado el abdomen puede ser: Plano, del apndice xifoides al pubis. O simtricamente hundido (escafoide) O simtricamente prominente, en lactantes y nios pequeos es normal un contorno redondeado, en adultos esto indica un tono muscular abdominal deficiente, obesidad o ambas cosas.

Debemos buscar cualquier zona de plenitud arriba o abajo del ombligo, esto puede representar un agrandamiento de un rgano no especfico. Y observar si el ombligo se encuentra invertido, plano o evertido.

Buscar movimiento en la superficie de la pared abdominal. En condiciones normales puede apreciarse la pulsacin artica en el parea epigstrica. Puede observarse un peristaltismo en individuos delgados. Cuando las ondas peristlticas son visibles es comn que se deba al movimiento de intestino delgado o estmago. Se van a observar como bandas oblicuas elevadas que se inician cerca del cuadrante superior izquierdo y se desplazan con lentitud hacia abajo y a la derecha. Es importante la observacin de la simetra del contorno abdominal, para esto nos vamos a colocar cerca de los pies de la cama o mesa de exploracin y le pediremos al paciente que respire profundamente (podramos observar hepatomegalia o esplenomegalia). Realizaremos la bsqueda de hernias de la pared abdominal, podemos pedir al paciente que levante su cabeza y sus hombros de la almohada ya que de esta manera aumenta la presin abdominal, lo que hace muy visibles las hernias. La inspeccin de la piel en la regin abdominal es muy til, por que cuenta con una gran porcin de piel. Observaremos textura y la flacidez que puede indicar la prdida de peso o emaciacin recientes. Otro aspecto de la piel ser observar cicatrices quirrgicas, lesiones o cambios de pigmentacin de la piel, distribucin del vello y estras que aparecen como lneas irregulares, por lo comn en los cuadrantes inferiores; y la inspeccin de venas visibles que en forma normal no son visibles, a menos que el paciente sufra emaciacin, la presencia de ingurgitacin venosa abdominal indica obstruccin del retorno venoso. Podemos observar trayectos fistulosos, que si son de aparicin espontanea nos sealan procesos supurativos profundos, observaremos la presencia de estras, provocadas por la atrofia de la dermis o en algunos casos, la ptosis del ombligo, la cual es provocada por tumores de bazo, hgado y rin, los cuales lo empujan hacia abajo, mientras que los de origen genital lo empujan hacia arriba. En las afecciones inflamatorias abdominales, el ombligo es atrado por la contractura muscular hacia el lado enfermo. Las anomalas en la forma y el volumen del abdomen, sern ocasionadas generalmente por: obesidad, edema, ascitis, hipotona, tumores intraabdominales, o a causa de movilidad respiratoria o peristltica.

Palpacin La palpacin es un mtodo de gran importancia ya que nos informa sobre el estado de los rganos internos en este caso del abdomen; tambin se utiliza para detectar espasmos musculares, masas, lquido y zonas sensibles. Se evalan los rganos en cuanto a tamao, forma, movilidad, consistencia y tensin. La proyeccin de los rganos no siempre es igual en todas las personas, an siendo de lo ms normal; ya que depende mucho de la constitucin del individuo y a qu medidas est sujeto. La palpacin debe realizarse de manera ordenada y progresiva hasta alcanzar su pared posterior y rganos contenidos en la cavidad. Por tal motivo comprende dos tipos de palpacin la superficial y la profunda; que para realizarse el paciente debe encontrase en una posicin decbito supino elevando levemente cabeza y hombros con la ayuda de una almohada, con las piernas ligeramente flexionadas y las extremidades superiores

extendidas a los lados del cuerpo, esto es para, mantener el abdomen lo ms relajado posible y al paciente lo ms cmodo que pueda estar. Nosotros como mdico por lo regular la palpacin la llevamos a cabo de pie y al lado del paciente, tratando de tener las manos templadas o mencionando a la persona que estn fras. Palpacin superficial Al tener con anterioridad mencionados los cuadrantes y regiones, se comenzar por palpar ligera y sistemticamente cada uno de los cuadrantes o regiones evitando las zonas donde hay molestia, que son las ms identificables despus de que el paciente lo ha mencionado. Se pone la palma de la mano superficialmente sobre el abdomen con los dedos extendidos y juntos; y con la superficie palmar de los dedos se presiona hacia abajo la pared del abdomen, no debe de ser ms de un cm. Y el movimiento de presin debe de ser ligero y uniforme; se encontrar que el abdomen debe tener una superficie lisa y uniformemente blanda. Puede que el abdomen se tense si se presiona demasiado o si hay una inflamacin. La palpacin se debe llevar a cabo suavemente y con cautela ya que nos permitir identificar algunas resistencias musculares, zonas de dolor o alguna estructura distendida, que nos causara un tipo de resistencia; si se encuentra se tiene que valorar si es voluntaria o involuntaria por la tcnica siguiente: se coloca una almohadilla debajo de las rodillas del paciente y pida que respire despacio por la boca hasta que haya una relajacin de los msculos rectos del abdomen durante la espiracin, si aun as persiste la tencin es probable que se encuentre con una respuesta involuntaria ante una rigidez localizada o generalizada, esta se va a estar provocada por el endurecimiento en tabla de la pared abdominal que se encuentra por encima de las zonas de irritacin peritoneal. Existen zonas de irritacin peritoneal especfica que se pueden identificarse a travs de las zonas de hipersensibilidad cutnea. Se evala levantando con suavidad el pliegue de la piel hacia arriba, separndola del msculo, o estimulando la piel con un alfiler o un objeto y despus se le pide al paciente que describa la sensacin local que percibi. En caso de una hipersensibilidad, el paciente percibir dolor o una sensacin exagerada como respuesta a esta maniobra. Manteniendo la misma posicin de la mano se aplica una presin moderada como paso intermedio para la palpacin profunda, en donde pueden aparecer zonas sensibles no determinadas con la palpacin suave, en este tipo de palpacin se realiza una maniobra en la cual es til para evaluar rganos que se mueven durante el ciclo respiratorio, sobre todo hgado y bazo.

Palpacin profunda Es necesario a travs de este tipo de palpacin delimitar con precisin los rganos abdominales y detectar otras masas menos obvias. Se emplea la superficie palmar de los dedos extendidos presionando profunda y uniformemente dentro de la pared abdominal; se palpan los cuatro cuadrantes moviendo con los dedos el contenido abdominal hacia adelante y atrs. Se percibirn los bordes de los msculos rectos anteriores del abdomen, la aorta y partes del colon, Se pueden descubrir zonas dolorosas que no haba detectado con la palpacin superficial. Esta palpacin puede

generar molestias en el sujeto normal si sta se ejerce sobre el ciego, el colon sigmoides o la aorta, o sobre la lnea media cerca del apndice xifoides Se identifican masas en donde se debe de anotar caractersticas como: localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimiento en conjunto de la respiracin. Se debe de detectar si la masa es superficial o intraabdominal, por medio de una maniobra, la cual consiste en levantar la cabeza y de esta manera contraer los msculos abdominales. Si las masas se siguen palpando sern superficiales y si estas son difciles de palpar ya que quedan ocultas entre la musculatura abdominal. La presencia de heces en el colon, se puede confundir con una masa abdominal, ya que se puede notar como una masa blanda, redondeada y pastosa en el ciego, colon ascendente, transverso, descendente o sigmoideo; algunas otras estructuras que se pueden llegar a confundir con las masas son los bordes laterales de los msculos rectos del abdomen, el tero, aorta, promontorio sacro y la arteria ilaca comn. Se debe de palpar el anillo umbilical y sus alrededores, estas no deben de presentar abombamientos, ndulos ni granulaciones. El anillo umbilical debe ser redondo sin irregularidades, y se debe de anotar si se encuentra incompleto, blando en el centro; esto puede sugerir una posible hernia, El ombligo debe estar ligeramente invertido o evertido pero nunca debe protruir. En la palpacin profunda se puede ayudar de una tcnica bimanual ya que esta puede ser dificultosa ya sea por obesidad o por la defensa muscular. Esta debe realizarse con una mano encima de la otra, se presiona con la mano de arriba, mientras que con la de abajo se concentra en percibir sensaciones.

Percusin La percusin generalmente indirecta, se emplea para evaluar el tamao y la densidad de los rganos abdominales y detectar la presencia de lquido (ascitis), aire (distencin gstrica) y masas slidas o llenas de lquido. La percusin puede utilizarse de forma aislada o junto con la palpacin, para evaluar un determinado rgano, ya que puede contrastar los hallazgos con la palpacin. En el procedimiento general se debe de percutir suavemente cada cuadrante. De esta manera se obtiene una idea general de las reas de timpanismo y matidez. El timpanismo puede predominar segn la cantidad de gas en el colon. En la percusin las masas solidas se perciben como reas inesperadas de matidez. Se debe percutir sobre cualquier rea prominente inesperada. Por

ejemplo la distencin vesical produce matidez en la porcin inferior de la lnea media. Se debe de segur como la imagen. La percusin de la cmara gstrica; se debe realizar en direcciones horizontal y vertical en la regin anteroinferior de la jaula costal izquierda. La cmara gstrica se escucha al percutir como un ruido ms suave e intenso que el producido por el intestino. Su tamao vara segn el tiempo transcurrido desde el ltimo alimento.

Auscultacin Esta tcnica se emplea para valorar la motilidad intestinal y descubrir ruidos de origen vascular. Debemos escuchar tres tipos de ruidos:
1. Ruidos peristlticos

Calentar en la mano el estetoscopio durante unos segundos, ya que el frio provoca contraccin muscular o estrechamiento de los miembros. Colocar con suavidad el diafragma del estetoscopio sobre la piel. De ser posible dejar que se apoye por su propio peso. La presin excesiva en el estetoscopio puede inducir ruidos intestinales que simulen sntomas patolgicos. Detectar la frecuencia y el tono de los ruidos. Estos ruidos corresponde a la presencia de aire y lquido, que se mueven a travs del intestino e indican su movilidad. Por lo comn, los ruidos son chasquidos o borbollones suaves de tono medio. Se presentan cada 5 a 15 segundos aproximadamente entre unos 5 y 35 por minuto. Tambin puede haber grandes pausas o estallidos de ruidos continuos. Los ruidos intestinales se transmiten ampliamente a travs del abdomen solo es necesario auscultar un cuadrante por lo comn el inferior derecho, ya que la vlvula ileocecal provoca rudos activos. Auscultar todos los cuadrantes si se sospechan anomalas. Tratar siempre de relacionar los ruidos peristlticos con el estado clnico del sujeto, por ejemplo: Auscultar ruidos intestinales intensos y acelerados tiene mayor significado clnico en un paciente con diarrea que en un individuo que acaba de tomar una bebida carbonatada. Auscultar en busca de dos anomalas:

Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes. Si el peristaltismo no es audible de inmediato de debe auscultar durante cinco minutos medidos con el reloj, antes de concluir que estn ausentes. El silencio auscultatorio sugiere intestino inmvil en peritonitis o leo paralitico.

Ruidos intestinales tintineantes o cascabeleantes de tono alto indican distencin de las asas intestinales en obstruccin intestinal. Preguntar al paciente si presenta clico conforme el ruido alcanza su mximo en frecuencia e intensidad. Esto indica que las ondas de peristaltismo aumentado intentan desplazar lquido a travs de un intestino estentico.

Auscultacin de abdomen.

2. Ruidos vasculares

Los soplos presentes en todo sujeto con hipertensin arterial o enfermedad vascular de las extremidades inferiores, estos son suaves y de alto tono. Se debe emplear la capsula del estetoscopio; hacer presin suficiente para formar un sello a prueba de aire con la piel. Auscultar:
Aorta abdominal en la posicin superior de la lnea media. En ocasiones se escucha un soplo benigno, sobre todo en adultos jvenes. Las arterias renales, debajo de cada borde costal, o en la espalda sobre cada ngulo costal. Las arterias iliacas, en el centro de cada cuadrante inferior o calcular su trayecto trazando una lnea aproximadamente de 2.5 centmetros abajo del ombligo en direccin a cada pulso femoral. Arterias femorales, auscultar debajo del punto medio de cada ligamento inguinal, se debe aplicar presin ligera. La arteria es superficial y la presin intensa puede producir el soplo.

Siempre que se escuche un soplo, auscultar de nuevo el corazn, esto porque algunos soplos se irradian al abdomen en especial los que se originan el la vlvula artica. En los soplos venosos, se debe de auscultar el borde costal derecho. Debajo de este fenmeno pueden presentarse sobre colaterales venosas que se formaron

como consecuencia de hepatopata. Son ms suaves que los soplos, y continuos, mas bien que sistlicos en el ciclo cardiaco.

PUNTOS DOLOROSOS
PUNTO DE McBURNEY: Se localiza en la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. Positivo en apendicitis aguda.

MANIOBRA DE HAUSSMANN: Una vez determinado el dolor en el punto apendicular, se eleva lentamente el miembro inferior derecho extendido hasta formar con el plano de la cama un ngulo de unos 50 a 60, mientras se contina con la presin en el punto doloroso; se produce aumento de dolor si hay apendicitis, pues la compresin del rgano enfermo es mayor sobre el plano resistente del msculo psoas endurecido. PUNTO SUBPUBIANO (Gordi Grau): Enfermo con el abdomen relajado. El ndice extendido de la mano derecha del mdico resigue, en sentido descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del conducto subpubiano por donde emerge el nervio obturador. La maniobra se realiza en ambos lados. Se provoca un vivo dolor cuando el apndice se encuentra enfermo. Punto de Murphy: Se localiza bajo el reborde costal, en la lnea medio clavicular Punto Cstico: Punto medio de una lnea que se traza del pliegue anterior de la axila al ombligo Ureterales: Superiores: Se busca a la altura de la lnea umbilical, en su interseccin con el borde externo del recto anterior. Medios: En la lnea bicrestal, al lado de los rectos abdominales Punto epigstrico: Punto medio de una lnea trazada del apndice xifoides a la cicatriz umbilical Langs: Linea que une las espinas iliacas. Unin entre el 1/3 externo y el medio. Es un pto apendicular.

Signos de Abdomen Agudo

Prueba del msculo psoasiliaco. Se realiza esta prueba cuando hay una sospecha una apendicitis, ya que un apndice inflamado puede producir la irritacin del msculo psoas de ese lado. Se debe de indicar si el paciente se cae o coloca la mano sobre su muslo; despus se le pide que levante la pierna, flexionando la cadera, mientras que nosotros hacemos fuerza contra la pierna. Prueba del msculo obturador. Esta prueba se realiza cuando se sospecha una rotura del apndice o un absceso plvico, ya que ambos producen una irritacin del msculo obturador. El paciente debe estar en decbito supino, flexionando la pierna derecha en la cadera y su rodilla 90. Manteniendo la pierna por encima de la rodilla y gire lateral y medialmente la pierna. Bamboleo. Es una tcnica de palpacin que se utiliza para corroborar la existencia de masas flotantes como la cabeza del feto. Se debe de colocar los dedos extendidos, mano y antebrazo en un ngulo de 90 con respecto al abdomen. Presionando la masa con las puntas de los dedos, si se mueve libremente flotar hacia arriba y tocar la punta de sus dedos mientras que el lquido y otras estructuras quedarn desplazados por la maniobra. Signo Aaron. Va a haber dolor o distrs provocados en la zona del corazn o estmago del paciente por palpacin del punto de Mc Burney, se le asocian la apendicitis. Signo de Blumberg. La Rigidez es causada por espasmo reflejo de los msculos de la pared abdominal subyacentes al peritoneo inflamado. La presin y liberacin del peritoneo parietal inflamado causa dolor de rebote, este signo lo podemos encontrar en una irritacin peritoneal o apendicitis. Signo de kehr. Se presenta dolor abdominal irradiado a hombro izquierdo por alguna rotura de bazo, clculo renal o embarazo ectpico. Signo de Murphy. La inspiracin se detiene cuando por palpacin en el cuadrante superior del abdomen se presenta dolor al descender la vescula biliar inflamada y encuentra el dedo del explorador; este signo lo podemos encontrar en una colecistitis. Signo de Rovsing. La palpacin profunda del cuadrante inferior izquierdo o fosa iliaca izquierda del abdomen que causa dolor debido a la presin en el en el cuadrante inferior derecho o fosa iliaca derecha, es indicativo de apendicitis o irritacin peritoneal. Colecistitis Es un proceso inflamatorio de la vescula biliar que puede ser agudo o crnico. El dolor es grave, sbito, dura 2 y 4 hrs, no remanente en el cuadrante superior derecho o en epigastrio; puede referirse a la zona subescapular. Se puede encontrar sensibilidad y rigidez del cuadrantes superior derecho, va a ver signo de Murphy +, vescula palpable, anorexia, vmitos, fiebre posible ictericia.

Pancreatitis Es la inflamacin crnica del pncreas produce un dolor abdominal sbito, intenso constante sin remisiones, sensibilidad en el epigastrio o cuadrante superior izquierdo;

puede localizarse en uno o ambos flancos y referirse al hombro izquierdo, va a haber vmitos, fiebre, shocks, signo de Grey-Turner y Cullen positivos, se producen a los 2-3 das del comienzo, prdida de peso esteatorrea e intolerancia a la glucosa.

Apendicitis Hay dolor periumbilical o epigstrico al principio; clico; ms tarde, localizado en el cuadrante izquierdo derecho, a menudo en el punto de Mc Burney; hay sensibilidad, signos del psoas, obturador, Aaron, Rovsing positivos, hiperestesia de la piel del cuadrante inferior derecho; anorexia, nauseas, vmitos despus del establecimiento del dolor y febrcula. Durante la exploracin fsica, debemos evaluar lo siguiente: Boca: Labios: Simetra, hidratacin, forma, volumen, estado de la superficie, si hay microqueilia o macroqueilia. Si llegamos a encontrar debilidad, probablemente ser debida a una paralisis facial, la coloracin podra cambiar por cianosis o por el tabaco, podemos encontrar tumoraciones, golpes, perforaciones, lceras, queilitis, queilosis, aftas, etc.. Por medio de la palpacin determinaremos la textura, frotando y presionndolos suavemente entre el pulgar y el ndice. Las alteraciones ms frecuentes son: Queilitis (por alergias, carencia de riboflavina y malos hbitos) ya sea herptica o angular, queilosos, palatosquisis, macrostomia (ensanchamiento de la apertura bucal), microstomia (reduccin del tamao de la apertura bucal, ya sea congnita o adquirida): Lo ms importante en las mejillas ser la desembocadura de las partidas, adems de la presencia de lesiones como lceras, en el vestbulo ser importante observar la presencia de residuos de alimentos. En cuanto a las encas, ser importante observar si cubre hasta el cuello del diente. Una enca sana, presenta una coloracin rosada plida, consistencia dura, firme, sin placa, lisas y con brillo, si llegramos a encontrar una enca retrada, ser por procesos anteriores de gingivitis. Las alteraciones son: gingivorragia, gingivorrea, hiperplasia (producida por algunos medicamentos como la carbamacepina), periodontitis (inflamacin del alveolo dentario)y pulis (tumoraciones de la enca) En cuanto a la lengua podemos decir que debemos encontrarla rosada, rugosa (por la presencia de papilas circunvaladas, fungiformes y filiformes), sin olvidarnos de palpar el tono y los movimientos. Las alteraciones que podemos encontrar son: aglosia, microglosia, macroglosia, lengua saburral, escrotal, geogrfica, glositis, frenillo corto (lingua fixata, anquiloglosia), lengua seca (por deshidratacin) Lengua saburral: La presencia de cierta cantidad de saburra en la parte posterior de la lengua es normal, pero su exceso y asiento en los 2/3 anteriores, cae en los limites de lo

patolgico. La saburra resulta de la acumulacin, entre las papilas filiformes, de clulas epiteliales, moco, restos alimentarios, bacterias y hongos. Se forma continuamente y se elimina con la comida basta y la saliva. Este tipo de lengua se observa de manera constante en los anorxicos o gastriticos crnicos que por la baja ingesta de alimentos no logran limpiar estos residuos. Lengua con fisuras: Los surcos profundos epitelizados y exentos de papilas le confieren aspectos distintos. Ya sean como el de la piel del escroto arrugado por la contraccin del dartos (lengua escrotal) o con un surco longitudinal mediano y surcos secundarios dispuestos oblicuamente con relacin al primero y de direccin posteroanterior (lengua folicea). En la llamada lengua cerebriforme, los surcos se disponen desordenadamente, dirigidos desordenadamente, pero guardando cierta simetra. Lengua geogrfica: Las papilas filiformes desaparecen sin razn aparente, toman la forma de manchas ovales y dejan unas reas suaves y rojas que se parecen a los lmites de pases en un mapa. Cada mancha dura alrededor de una semana. Preocupa en algunos pacientes por su aspecto antiesttico.

Lengua pilosa negra (melanoglosia): El dorso de la lengua toma el aspecto de pelo de perro humedecido, por la presencia de unas papilas filiformes muy largas, queratinizadas y negruzcas. Produce leves molestias, como sequedad, mal sabor de boca y halitosis. Es posible que la etiologa sea una desnutricin, avitaminosis y la administracin de antibiticos por va oral o parenteral. Dientes: En cuando a los dientes, ser necesario evaluar: higiene, anomalas de la erupcin, forma, tamao, color y del nmero. Es importante sealar a que edad erupcionan los dientes. Los incisivos aparecen entre los 6 y 9 meses de edad, los caninos de los 16 a 18 meses, los primeros molares de los 12 a 14 meses y los segundos molares de los 20 a 24 meses. Un caso extremo de erupcin acelerada es la presencia de un diente en el momento del nacimiento = dientes neonatales. Los dientes incisivos mediales permanentes aparecen de los 6 a 9 aos, los incisivos laterales de los 7-9, los caninos de los 9 a 12 aos, los primeros y segundos bicspides, de 10-12 aos, los primeros molares de 6-7 aos, segundos molares: de 11-13 aos y los terceros molares de los 17-21 aos. En total existen 20 dientes temporales y 32 permanentes. La falta completa de dientes se denomina anadontia, otras anomalas son: hipodoncia (ausencia hasta de 6 dientes), oligodoncia (ausencia de hasta 6 dientes), dientes ectpicos, supernumerarios, caries de 1, 2 y 3er grado

Algunas alteraciones de los dientes son causadas por enfermedades metablicas, como hipertiroidismo, hipogonadismo (menor desarrollo de los caninos); hipotiroidismo, acromegalia, etc, asi como del uso de ciertos medicamentos, como las tetraciclinas que causan una coloracin amarilloverdosa en los dientes temporales y permanentes, dependiendo del momento en que esta sea consumida. Debemos explorar las glndulas salivales, ya que tambin estas pueden presentar patologas, generalmente alguna infeccin u obstruccin de sus conductos, en el caso de las partidas, del conducto de Stenon y del de Wharton en el caso de las sublinguales. Debemos explorar estos conductos para evaluar su permeabilidad o descubrir alguna estenosis. En el caso de la faringe podemos encontrar en el velo, fisuras que comuniquen la boca con las fosas nasales, ocasionando la llamada rinolalia. Debemos tener en cuenta que los pilares son un sitio de frecuentes tumores, en el caso de las amgdalas debemos evaluar su coloracin, tamao y simetra. La pared posterior de la faringe debe estar: hmeda, rosada, brillosa y granulosa. La rinofaringe solo podremos inspeccionarla con una rinoscopia posterior y la laringofaringe, con una laringoscopia indirecta. El esfago no podemos explorarlo de manera directa, para su estudio, recurriremos a la esofagoscopia, examen radiolgico, TAC pudiendo encontrar principalmente: divertculos (saco en la pared) acalasia (por denervacin del plexo intramural, hernia hiatal, estenosis, etc.

Perin Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (regin sacrococcgea, nalgas, vulva, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porcin distal del canal anal. Adems tambin se debe realizar la inspeccin solicitando al paciente que efecte un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusin de la mucosa. En la inspeccin se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fstulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadasesta es de gran importancia para ver si hay excoriasones irritaciones de la piel y mucosa tambin, cicatrices, asimetras, pliegues del esfnter anal, hemorroides. A la palpacin la superficie perineal debe ser lisa; en el caso de las mujeres nulparas, la zona perianal ser de esta manera y en el caso de las mujeres multparas el tejido sueles ser ms fino, rgido; no debe de ser dolorosos. Se debe de poner al paciente en una posicin la cual debe de estar cmodo, como las siguientes:

Decbito supino: esta posicin permite la exploracin abdominal sin tener que movilizar de nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al perin y a la regin anorrectal. Decbito lateral: preferida por algunos autores por ser la ms cmoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades que dificulten la posicin genu-pectoral. Adems algunos pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan vulnerables. Posicin genu-pectoral: para algunos autores es la ms conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante. Para su exploracin se utilizara la tcnica del tacto rectal que es el siguiente: Previamente y sin lubricante se palparn las reas perianal, perineal y sacrococcgea, buscando la existencia de masas, induracin y fluctuacin. Posteriormente, tras aplicacin de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfnter y lentamente a travs del canal anal se introduce hasta el mximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. La profundidad mxima alcanzada depende de la longitud del dedo del mdico, de la constitucin fsica del paciente y de su grado de relajacin muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la insercin efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induracin, tumefaccin y fluctuacin, irregularidades, excrecencias y estenosis. Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: prstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo la existencia restos hemticos y/o otros restos asociados. Hemorroides Son venas hinchadas y dolorosas en la porcin baja del recto o del ano. Esta afeccin es muy comn, especialmente durante el embarazo y despus del parto. Las hemorroides resultan del aumento de la presin en las venas del ano. Dicha presin provoca el abultamiento y la expansin de las venas, haciendo que duelan, particularmente cuando la persona est sentada. La causa ms comn es el esfuerzo en la defecacin. Pero el estreimiento, la permanencia sentado por largos perodos de tiempo y la infeccin anal son factores que tambin contribuyen al desarrollo de este problema. En algunos casos, pueden ser causadas por otras enfermedades como la cirrosis heptica. Las hemorroides internas se presentan justo dentro del ano, donde comienza el recto, mientras que las externas ocurren en el orificio anal y pueden colgar por fuera del ano. Los sntomas de hemorroides incluyen:

Prurito anal Dolor anal especialmente mientras se est sentado Sangre roja brillante en el papel higinico, en las heces o en la taza del inodoro

Dolor durante la defecacin Una o ms protuberancias duras y sensibles cerca del ano

Con frecuencia, un mdico puede diagnosticar las hemorroides simplemente examinado el rea rectal. De ser necesario, se pueden realizar los siguientes exmenes para ayudar con el diagnstico:

Guayacol en heces (muestra presencia de sangre) Sigmoidoscopia Anoscopia

Hgado
Palpacin: METODO DE MATHIEU (o de la palpacin ascendente) Se coloca al enfermo en decbito dorsal completo, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin. El mdico se siente en el borde de la coma, a la derecha y algo ms all del hombro del enfermo y explora enseguida el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos aproximadas, que conduce progresivamente hacia s por pequeas sacudidas sucesivas de palpacin. El extremo de los dedos est ligeramente flexionado; en cierto modo se procura enganchar con la pulpa de los dedos toda eminencia o tumor que pueda encontrarse debajo de la pared abdominal. El mdico palpa de este modo el vientre del enfermo como explorara el suyo propio.

METODO DE CHAUFFARD (o de la palpacin bimanual) Enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado. El explorador se sienta en una silla ms baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el ngulo costo lumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexin brusca,

imprimir sacudidas al hgado en el momento de la inspiracin, proyectndolo hacia delante. La mano derecha, situada suavemente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiracin localiza el borde inferior del hgado. Este mtodo es el ms aconsejable para buscar el hgado blando de los enfermos tifodicos.

METODO DE GLENARD. El mdico, sentado en el borde de la cama, frente al enfermo, levanta con la mano izquierda la regin lumbar del paciente y con la mano derecha deprime en su parte ms declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar as la cara inferior del hgado aumentando la tensin abdominal por bajo de ella; mientras tanto, con el pulgar izquierdo deprime la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e, invitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiracin, desliza dicho dedo de atrs adelante y de arriba abajo y afuera. En realidad, como dice Glenard, es un procedimiento de palpacin a tres manos muy propio de las personas con los dedos largos.

METODO DE BRUGSCH Se practica con una o ambas manos. El mdico se sita a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha, templada, sobre la pared abdominal, a nivel de la lnea media clavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hgado. Con las falanges ligeramente flexionadas se palpa hacia arriba, buscando el borde del hgado. Si se hace respirar profundamente al enfermo, vendr a tropezar el borde heptico contra las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hgado con los rganos vecinos. Si se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, aprovechando la inspiracin para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba y adelante, se consigue muchas veces apreciar el deslizamiento del borde heptico elstico sobre las yemas de los dedos. Para la palpacin bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos de indicar, en tanto que la mano izquierda empuja con cuatro dedos la regin lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba. Maniobrando de esta manera se consigue que bascule el hgado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. Es el mtodo de eleccin para palpar el hgado cirrtico.

METODO DE SCHMIEDT Enfermo sentado en cama con las piernas un poco flexionadas. Mdico situado directamente por detrs de l, de modo que pueda sostener el tronco del enfermo si lo inclinase un poco hacia atrs. Se relajan los msculos de la pared del abdomen y el hgado y bazo bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. Mejora el contacto entre rganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de una inspiracin profunda. El hgado y vescula biliar se examinan mejor con el mdico sentado detrs del lado derecho del enfermo; el bazo, en cambio, desde el lado izquierdo.

PALPACION POR EMPUJES (signo del tmpano) Cuando hay una ascitis copiosa, un meteorismo acentuado o una contraccin intensa de la pared muscular, es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y brevemente la pared abdominal. Si el hgado est aumentado de volumen, es posible obtener la sensacin de un choque de retorno, exactamente como cuando, tras sumergir un trozo de hielo en un recipiente con agua, aqul vuelve a flotar de nuevo. Cuando el hgado se encuentra aumentado de tamao (hepatomegalia), precisaremos sus caractersticas fsicas: forma, volumen, consistencia, movilidad, lisura, movilidad respiratoria, pulsaciones y borde heptico.

VESICULA BILIAR

MANIOBRA DE PRON SIGNO DE MURPHY Si la vescula biliar se encuentra inflamada se hace sensible a la presin. Se explora presionando cuidadosamente con ambos pulgares en la regin de la vescula (en el borde externo del msculo recto anterior; algo por fuera en los sujetos anchos, con amplia abertura torcica, y ms hacia la lnea media en los delgados con ngulo epigstrico agudo) por debajo del reborde costal, mientras se hace respirar al paciente rpidamente y con profundidad. Si la vescula es sensible, la respiracin se interrumpe bruscamente al realizar esta maniobra y la mmica del paciente indica dolor.

TECNICA DE CHIRAY Si la abundancia de grasa de la pared abdominal o la excesiva tensin muscular hacen imposible la penetracin del dedo explorador hasta el lecho vesicular, es pertinente recurrir a esta tcnica: el paciente en decbito izquierdo con los muslos flexionados sobre la pelvis; el explorador, situado detrs del mismo, hunde la mano izquierda debajo del reborde costal derecho. La misma maniobra puede realizarse tambin con el paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y a la izquierda.

. SIGNO DEL PELOTEO SUPRAHEPATICO (Chauffard) Estando el enfermo acostado sobre su dorso se coloca la mano izquierda sobre la cara anterior del hemitrax derecho, a la altura del II o III espacios intercostales, mientras

que la mano derecha imprime sacudidas bruscas al hgado enganchando su borde inferior. Estas sacudidas, que elevan en bloque la masa hepatoqustica, son percibidas por la mano izquierda en forma de un ligero choque. Es signo de quiste voluminoso de la convexidad del hgado. La percusin solo nos servir para delimitar los rganos.

PANCREAS
SIGNO DE CULLEN El escape enzimtico, con difusin de lquido coloreado por la hemoglobina, que desde el pncreas necrtico-hemorrgico y peritoneo alcanza la piel a lo largo del epipln menor y ligamento redondo, puede traducirse en manchas equimticas o amarillentas en la regin periumbilical. SIGNO DE GREY-TURNER O DE HALSTED Cuando la difusin se hace a travs del hiato costodiafragmtico y planos faciales, las equimosis aparecen en flancos o espalda. SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER Es un signo de gran valor semiolgico en las enfermedades de la cabeza del pncreas que comprimen la porcin distal del coldoco es la distensin de la vescula biliar que puede llegar a alcanzar grandes dimensiones. Se encuentra un tumor infraheptico, piriforme, indoloro, remitente, desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios. Tiene valor si aparece con anterioridad o conjuntamente con la ictericia. Si aparece posteriormente carece de l. METODO DE GROTT Enfermo en decbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar levantada por un rodillo de 6 a 8 cm de dimetro. El mdico, de pie y a la derecha del paciente, apoya su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente flexionados alcancen el borde externo del msculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiracin los dedos de esta mano, ayudados por la presin de los dedos de la mano izquierda que se colocan sobre aquella, penetran progresiva y cuidadosamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrs del borde externo de msculo recto, en direccin al lado izquierdo de la columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha empuja el msculo recto hacia la lnea media. Permite apreciar el dolor a la presin en el sitio en que el pncreas cruza la columna lumbar y la aorta abdominal. El dolor provocado por la presin es importante porque son raras las enfermedades pancreticas que evolucionan con una tumoracin palpable. METODO DE MALET-GUY Salva el obstculo representado por la presencia del estmago. El enfermo en ayunas se coloca en decbito lateral derecho (con ello se rechaza el estmago hacia abajo) con los muslos flexionados. Consta de los siguientes tiempos: 1) la extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal, a nivel del XI cartlago; 2) se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el alero costal; 3) levantando el taln de la mano, se hunden a continuacin los dedos en la profundidad, yendo a palpar el pncreas por encima del estmago, que es rechazado a la derecha.

PUNTO DE ORLOWKI Se traza a cada lado del cuerpo una lnea que va de la extremidad acromial de la clavcula al centro de otra lnea que une la snfisis pubiana a la espina iliaca antero superior del lado opuesto. Estas dos lneas se acortan sobre el abdomen, y l a cabeza del pncreas corresponde a la mitad superior del ngulo obtuso formado a la derecha por su encuentro.

ZONA COLEDOCO-PANCREATICA DE CHAUFFARD Y RIVET Corresponde al coldoco, retropancretico; se trazan a partir de la cicatriz umbilical una lnea vertical y una horizontal, de modo que formen entre ellas un ngulo recto abierto hacia arriba y a la derecha y con el vrtice en la cicatriz umbilical; en un segundo tiempo se traza la bisectriz de este ngulo: la zona de Chauffard y Rivet no es otra que la porcin que se encuentra comprendida entre la lnea vertical y la bisectriz del ngulo, sin rebasar hacia arriba una altura de 5 cm y sin alcanzar hacia abajo la cicatriz umbilical. PUNTO PANCREATIO DE DESJARDINS Se cree que corresponde a la desembocadura del canal de Wirsung en el duodeno. Estando el sujeto con los brazos cados a lo largo del cuerpo, se traza una lnea que va de la cicatriz umbilical al vrtice de la axila derecha, marcando sobre ella un punto de 5 a 7 cm por encima de la cicatriz umbilical: este punto es ms alto e interno que el apendicular y ms bajo e interno que el cstico.

BAZO En la inspeccin del bazo podemos valorar una esplenomegalia PALPACIN METODO DE BRUCE-CHWATT Con el enfermo relajado y respiracin tranquila, el mdico, situado a su derecha, coloca su mano plana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen esperando alcanzar con la punta de los dedos el extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo, en las inspiraciones profundas. El bazo desciende a lo largo de una lnea que una la axila izquierda con la espina iliaca antero superior. Variante: algunos clnicos aproximan y sostienen la pared costal con la mano izquierda.

METODO DE SHAW Y DVORAK Situados en el lado izquierdo del paciente y mirando a sus pies curvan los dedos de ambas anos bajo el reborde costal. Cuando el paciente inspira profundamente el bazo desciende y es acusado por la punta de los dedos. El enfermo puede situar su puo cerrado bajo la II costilla izquierda y de esta manera impulsar el trax hacia delante.

METODO DE SCHMIEDT Palpacin en posicin de pie o sentada. Es til en los sujetos con el vientre distendido por gas. Se alcanza el bazo desde atrs, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en forma de gancho a la altura del reborde

costal de mismo lado. Cuando por palpacin encontramos un bazo aumentado de volumen precisamos sus caractersticas fsicas: tamao, anomalas, forma, lisura, consistencia, movilidad, sensibilidad y pulsabilidad. Percusin: Se realiza en la lnea media, axilar media y posterior, en decbito lateral. El bazo nunca rebasa una altura de 7 cm

ESTUDIOS MS COMUNES EN RELACIN AL SISTEMA DIGESTIVO.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA Es una tcnica diagnstica mnimamente invasiva, que consiste en la introduccin de un estetoscopio a travs de un orificio natural (boca ano). Segn el orificio por el que se introduzca el endoscopio se denomina: Esofagogastroduodenoscopia o fibroendoscopia digestiva alta. Se introduce el endoscopio por la boca y llega hasta duodeno, por lo cual se visualizan los rganos por los cuales se conduce, tales como: esfago (esofagoscopa), estmago (gastroscopia), duodeno (duodenoscopia). Siempre se viasualizan los tres rganos llamndose la prueba: esofagogastroduodenoscopia. Colonoscopa. Es la introduccin del endoscopio a travs del ano, con la finalidad de llegar hasta el ciego, tambin se denomina endoscopa digestiva baja, a travs de la cual se visualiza: recto (rectoscopa), colon sigmoides (sigmoidoscopia), colon, completo (colonoscopa) Rectoscopa. Es la visualizacin directa del tubo digestivo inferior: recto y sigmoides. Se realiza con un rectosigmoidoscopio con luz fra para ver la mucosa del tracto digestivo inferior en los 25 cm distales.

En general la preparacin de un paciente para realizar un examen endoscpico comienza con una explicacin detallada del procedimiento en trminos comprensibles para el paciente. Esto es muy importante para disminuir la ansiedad que genera la proximidad del estudio. Es de fundamental importancia obtener un consentimiento informado por escrito en el cual se deben enumerar las posibles complicaciones que pueden derivar del examen a realizar. Esofagogastruodonenoscopia Como ya se mencion, es la observacin directa del tubo digestivo superior: esfago, estmago, y parte del duodeno. Este estudio hace posible el diagnstico de esofagitis, hernia hiatal, lceras, gastritis, tumores, plipos y la toma de muestras de tejido a travs de la biopsia. Colonoscopa Permite la visualizacin directa de toda la extensin de intestino grueso. Se realiza con un colonoscopio con luz fra para ver la mucosa del colon. Este estudio hace posible el diagnstico de: hemorroides, inflamacin (colitis), divertculos, angiodisplasias, plipos, tumores y sangrado.

Debe sedarse al paciente por va intravenosa, esta sedacin es imprescindible en este estudio, para esto los frmacos ms utilizados son las benzodiacepinas como el midazolam 2-5 mg y diazepam 3-10 mg. Dada la posibilidad de una represin respiratoria es imprescindible el uso de la oximetra y se monitorizarn los signos vitales durante el estudio. Se realizar un tacto rectal para evaluar el tono del esfnter anal. Se introduce el endoscopio por el ano. Se visualiza la mucosa del colon. Las imgenes se almacenan en videocasete o fotografa. Se toman biopsias de ser necesario. El paciente puede sentir presin y calambres abdominales pasajeros. El examen dura de 30 minutos a una hora aproximadamente.

Indicaciones para realizar una endoscopia digestiva alta. Sntomas de abdomen superior que persisten a pesar de un tratamiento sintomtico adecuado Disfagia Reflujo persistente o recurrente a pesar de un tratamiento adecuado Vmitos persistentes o de causa desconocida Otras enfermedades en las que la presencia de patologas gastrointestinales altas puede modificar otros planes de tratamiento, por ejemplo en pacientes con antecedentes de lcera pptica y que estn en espera de un transplante, o aquellos con cncer de cabeza y cuello. Sndromes de poliposis adenomatosa familiar Para la confirmacin histolgica de lesiones diagnosticadas radiolgicamente, por ejemplo sospechas de lesin neoplsica. Hemorragia gastrointestinal en pacientes con sangrado activo o reciente y en aquellos con sangrado crnico cuando el cuadro clnico sugiere que es de origen en el tracto digestivo superior. Cuando se requiere toma de biopsia Para el diagnstico y/ tratamiento de vrices esofgicas Extraccin de cuerpos extraos Colocacin de tubos de drenaje o alimentacin, por ejemplo gastrostoma o yeyunoscopa percutnea. Tratamiento de acalasia con inyeccin de toxina botulnica o dilatadores de gran dimetro. Reseccin de lesiones polipoideas, de tratamiento endoscpico

Tratamiento paliativo de lesiones estenosantes malignas (repermeabilizacin de la lesin con lser, electrocoagulacin)

Indicaciones para realizar una colonoscopia Evaluacin de una anormalidad detectada por radiologa, que pueda ser clnicamente importante (por ejemplo estenosis o lesin de colon elevada) Evaluacin de una hemorragia digestiva (hematoquecia, melena despus de haber descartado el origen alto). Evaluacin de una anemia ferropnica de etiologa poco clara Deteccin y vigilancia del cncer de colon Enfermedades inflamatorias crnicas de colon, para un diagnstico ms preciso o llevar a cabo un cambio de teraputica. Diarrea clnicamente importante de origen desconocido Tratamiento de lesiones sangrantes como malformaciones vasculares, neoplasias o sangrado pospolipectoma. Extraccin de cuerpos extraos Reseccin de plipos en el colon Descompresin de un megacolon agudo no txico Dilatacin con baln de estenosis Tratamiento paliativo de neoplasias sangrantes o estenosantes (tratamientos con lser, electrocoagulacin) Marcacin de una neoplasia para facilitar su reseccin quirrgica.

Complicaciones Reacciones anafilcticas debido al uso de anestsicos de superficie, en particular lidocana. Depresin respiratoria, debido a una inadecuada administracin de los sedantes, como el midazolam. Aspiracin pulmonar, debido a la sedacin, la anestesia farngea y el decbito lateral prolongado. Y la presencia de contenido gstrico como restos de alimento o contenido hemtico. Por ello previamente se debe realizar un lavado gstrico, en aquellos pacientes de mayor riesgo, como los que presentan sangrado de tubo digestivo alto. Alteraciones del ritmo cardiaco, sobre todo en personas con patologa cardiopulmonar ya establecida. Esta complicacin es causada principalmente por la hipoxemia debida a la endoscopia. Transmisin de infecciones, el endoscopio puede actuar como vehculo de transmisin de grmenes, cuando no hay una adecuada desinfeccin de dicho aparato. Entre las infecciones por bacterias que se han observado son: Salmonellas, Escherichia coli, Pseudomonas, Helicobacter pylory, entre otras. Cabe mencionar que la transmisin de infecciones es muy baja, ocurre un caso en cada 1.8 millones de procedimientos realizados.

LAPAROSCOPA Es una tcnica endoscpica que permite la visin de la cavidad plvica abdominal con la ayuda de un laparoscopio. Es muy til para el examen de hgado por ser ste uno de los rganos en cuya superficie se traducen con mayor facilidad sus procesos patolgicos. Universalmente se utilizan dos tipos de endoscopio, con visin lateral o frontal. El de visin lateral tiene un canal operativo para las maniobras endoscpicas. El hecho de que el puerto de acceso sea pequeo no quiere decir que est exento de riesgos ya que se tiene acceso a rganos vitales que pueden ser daados. Algunas de las cirugas realizadas por esta tcnica son: colecistectomas, apendicetomas, resecciones intestinales, esterilizaciones quirrgicas y pancreatectomas.

Dicha tcnica implica que a travs de una fibra ptica por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imgenes del interior con una cmara conectada a la misma fibra. Por lo comn se emplea la va paraumbilical derecha para introducir el laparoscopio, ya que es la ubicacin que permite explorar los dos lbulos hepticos. Si este lugar de insercin no puede utilizarse debido a las dimensiones del hgado o a la presencia de cicatrices quirrgicas, se pueden emplear otros sitios, hay que evitar los lugares de proyeccin del ligamento redondo y de los vasos hipogstricos y el rea elegida debe explorarse con una aguja fina (en busca de venas aumentadas de tamao) antes de insertar el laparoscopio. El punto de entrada umbilical, preferido por los gineclogos por motivos estticos no se recomienda en las enfermedades hepticas por el posible riesgo de perforar una vena umbilical permeable. Este mtodo permite intervenciones quirrgicas, considerndose un sistema de ciruga de invasin mnima cuyo objeto escurar o corregir enfermedades. El laparoscopio entra en el cuerpo a travs de una pequea incisin de entre 2 y cuatro centmetros. Mediante la laparoscopia se observa: Peritoneo parietal. La superficie debe ser lisa y brillante Ligamento falciforme Ligamento redondo, se hunde generalmente en el surco interlobular y separa a ambos lbulos del hgado Diferentes asas intestinales Segn el grado de infiltracin de grasa del epipln mayor, se puede visualizar la cara anterior del cuerpo y del antro gstrico y la vescula biliar. Ocasionalmente el bazo Ascitis. Puede verse la presencia de lquido, cuando su cantidad es an muy escasa para ser detectado clnicamente Hipertensin portal. La indican los hallazgos de esplenomegalia, grandes vasos epiploicos, reapertura vascular del ligamento redondo y mltiples vasos finos sobre las adherencias peritoneoepiploicas. Hgado. Tamao; dureza, normalmente es blando a la presin de la sonda endoscpica; borde, sigue la forma de los rganos contiguos si hay un borde rgido y elevado no es normal, el color es normalmente pardo rojizo uniforme. La superficie normal de hgado es lisa y brillante la luz del estetoscopio se refleja en ella. El colon puede ayudar a determinar la hepatopata especfica, por ejemplo en el abuso de alcohol es amarillo debido a a la esteatosis masiva. No son visibles por tanto, el pncreas, el duodeno, el coldoco y mucho menos el rin y, en general cualquier rgano peritoneal.

Est indicada para el diagnstico histolgico y la estadificacin de las enfermedades neoplsicas, y el reconocimiento de lesiones diminutas de la superficie peritoneal. Aunque tambin es un recurso til para la evaluacin de la circulacin e hipertensin portales, pero solo puede definir su presencia y no permite predecir sus complicaciones, es decir, la hemorragia por ruptura de vrices esofgicas. La biopsia heptica dirigida bajo control laparoscpico es, sin duda, la tcnica complementaria ms importante que debe asociarse a la laparoscopa, ya que presenta demasiadas ventajas en cuanto a la biopsia a ciegas.

La laparoscopa tiene un amplio valor en los casos de abdomen agudo ginecolgico, ya que hace posible diferenciar las patologas de tratamiento mdico (enfermedad inflamatoria pelviana, sndrome de hiperestimulacin ovrica) y quirrgico (embarazo ectpico tubario, ruptura de quiste folicular o lteo, mioma subseroso). Contraindicaiciones Trastornos de la hemostasia (tiempo de protrombina por debajo del 40%, nmero de plaquetas inferior a 70.000 por mm3 Peritonitis sptica Insuficiencia cardiorrespiratoria grave Trastornos de conduccin cardiacos Infecciones graves o generalizadas

Ventajas de la ciruga laparoscpica respecto a la ciruga tradicional: Menor tamao de la incisin con el consecuente mejor efecto cosmtico Menor dolor postoperatorio Recuperacin ms rpida del paciente Menor estancia hospitalaria

LAPAROTOMA Ciruga realizada con el propsito de abrir, explorar y examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Es llevada a cabo a travs de incisiones quirrgicas de la pared abdominal anterior. Supraumbilical Pararectal superior derecha e izquierda Subcostal infra umbilical Pararectal inferior derecha e izquierda McBurney Pfannerstiel

Se divide en simple y exploratoria, la exploratoria se utiliza para detectar enfermedades, tales como:

Inflamacin del apndice (apendicitis aguda) Inflamacin del pncreas (pancreatitis aguda o crnica) Sacos de infeccin (absceso retroperitoneal, absceso abdominal, absceso plvico) Presencia de tejido uterino (endometrio) en el abdomen (endometriosis) Inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis) Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias) Cncer (de ovrio, coln, pncreas, hgado) Inflamacin de um saco intestinal (diverticulitis) Perforacin intestinal Embarazo en el abdomen en vez del tero (embarazo ectpico) Colecistitis (inflamacin de la vescula biliar

BIOPSIAS

Procedimiento diagnstico que consiste en la extraccin de una muestra de tejido obtenida por medio de mtodos cruentos para examinarla al microscopio en busca de alteraciones de dicho tejido y un posible diagnstico anatomopatolgico. Biopsia aspirativa de glndulas: Demuestra la naturaleza inflamatoria o tumoral, benigna o maligna, del proceso salival. Biopsia de esfago: Es til en el diagnstico, de esofagitis, mucosa de Barrett y carcinoma; este ltimo por su gran volumen acta como protector del peligro de perforacin. Cabe sealar que esta ltima es una eventualidad excepcional cuando la toma la efectan manos expertas. Biopsia gstrica: Se encuentra indicada en todas las alteraciones parietales circunscritas demostrables por gastroscopia. Puede realizarse bajo control visual (en caso de lcera la toma debe relaizarse siempre en los bordes, y para los plipos en la base) por aspiracin de la mucosa (biopsia ciega). Es muy til para los procesos gstricos difusos si se realiza de manera escalonada con tomas en lugares distintos. Ante cualquier cuadro clnico compatible con sndrome ulceroso tpico o atpico, al realizar la exploracin gastroscpica, es casi de obligado el extraer una muestra de mucosa antral para determinar directamente (examen histolgico) la presencia de Helicobacter pylori. Biopsia heptica percutnea: Ofrece de manera rpida y sencilla, el aspecto morfolgico, bioqumico o ambos de la hepatopata existente. La biopsia heptica est indicada en: Dx de las hepatopatas latentes Dx diferencial de las ictericias, se recurre a esta tcnica en pocos casos Deteccin de las masas tumorales intrahepticas. A veces, solo la biopsia quirrgica o por puncin permite obtener con seguridad una muestra de valor diagnstico. Comprobacin de la repercusin heptica de ciertas enfermedades sistmicas granulomatosas (tubeculosis, sarcoidiosis, esquistosomiasis) o infiltrativas (amiloidosis, diversas lipoidosis) Estimacin de la evolucin de algunas hepatopatas o de la persistencia de secuelas en ellas.

Contraindicaciones Trastornos de la coagulacin Empiema pleural y absceso subfrnico en el lado derecho Hgado qustico y hemangiomatosis Ictericia oclusiva extraheptica, despus de las primeras semanas de su aparicin. Por grave riesgo de coleperitoneo Ascitis. Por el riesgo que comporta el medio lquido para la hemostasia superficial Colangitis aguda Hepatocarcinoma y grandes matstasis hepticas. Por su gran vascularizacin con serio riesgo de hemoperitoneo. Pacientes gravemente enfermos caqucticos Complicaciones

Hemorragia Coliperitoneo, son las dos ms importantes.

Biopsia peroral del intestino delgado: permite la obtencin in vivo de muestras de la mucosa del intestino delgado para su posterior estudio histopatolgico y citoqumico. En profundidad, la bipsia suele llegar a la musculares mucosae. Indicaciones En procesos difusos, hasta obtener una muestra de la mucosa de las primeras asas yeyeunales. 1. Toda diarrea crnica. En que la totalidad de los datos clnicos y exploratorios centran la atencin en ele estudio del intestino delgado 2. El sndrome de mala absorcin. Es de gran utilidad para diferenciar las esteatorreas primitivas o disabsortivas de las secundarias enzimopnicas 3. Ante la sospecha de enfermedad de Whipple 4. Cuando la exploracin radiolgica del yeyuno hace sospechar linfosarcoma 5. tambin puede tener utilidad para el diagnstico de la amiloidosis y de la hemocromatosis 6. El estudio de la actvidad enzimtica de la clula intestinal Contraindicaciones Trastornos de la coagulacin Sndromes hemorrgicos, en especial si existe el antecedente de hematemesis o melenas recientes Hipertensin portal Sndrome de estenosis y oclusin intestinales.

Complicaciones. Puede que llege a ocurrir accidentes, los cuales son muy poco frecuentes Perforacin. Es excepcional con los aparatos de aspiracin-seccin Hemorragia. Rara, si no se alcanza la parte profunda de la submucosa Sndrome posbipsia (Flik). Despus de 6-12 horas puede haber contraccin de la pared abdominal y dolor ms o menos intenso, ceden espontneamente.

Biopsia rectal. Empleada anteriormente en el diagnstico de las lesiones tumorales de esta regin. Con los modernos mtodos exploratorios actuales (fibroendoscopia), su prctica es obligada solamente en una alteracin morfolgica de la mucosa; por ejemplo es til en la colitis ulcerosa, en la enfermedad de Crohn, lcera solitaria de recto entre otras.

PUNCIN ABDOMINAL La puncin del abdomen puede realizarse principalmente con las siguientes finalidades: 1. Finalidad diagnstica, en ascitis y abdomen agudo 2. Como medio teraputico, por ejemplo al vaciar una ascitis copiosa y molesta (paracentesis evacuadora), inyectar aire para elevar la cpula diafragmtica y colapsar la base del pulmn 3. Como auxiliar del examen roetgenolgico de la cavidad abdominal, por ejemplo la puncin-biopsia peritoneal es til en las afecciones abdominales agudas sospechosas o no de necrosis pancreticas. En la puncin abdominal exploradora es til la aguja de puncin lumbar del 18. Con anestesia local o sin ella, se introduce en los cuatro cuadrantes a travs de los puntos de McBurney y subcostales izquierdo y derecho, por fuera del msculo recto, a fin de evitar los vasos esplcnicos. La aguja progresa adosada a una jeringa que lleva 10 o 15 ml de suero. Una vez pasada la barrera peritoneal, se va inyectando lquido, con lo que se consigue apartar las asas de la proximidad de la punta de la aguja. Una vez introducida esta se aspira en varias direcciones. Si el traumatismo o el accidente agudo, data de pocas horas puede que no se encuentre lquido peritoneal en la cavidad abdominal. Entonces se espera una hora, se vigila la evolucin del enfermo y se procede de nuevo a la puncin. Otra variante de esta exploracin es introducir una aguja grande (que puede ser un trocar delgado de paracentesis), dejando a su vez un catter para ver, durante unas horas, si sale o no lquido. En caso negativo este catter ser retirado ala cabo de doce horas. La puncin abdominal con finalidad diagnstica, procede con anestesia local o sin ella, se introduce la aguja en la fosa iliaca izquierda, excepcionalmente en la fosa iliaca derecha, adosada a una jeringa; una vez pasada la barrera de peritoneo se aspira suavemente y sin cambios bruscos de orientacin, en varias direcciones si el contenido lquido no fluye de forma fcil, espontnea o ambas. Especficamente en el caso de ascitis basta una puncin. La aguja se introduce con cierta confianza pues no existe peligro de pinchar las asas intestinales. Lugar preferido: lnea que une al ombligo a la espina iliaca anterosuperior izquierda, en la unin de sus tercios medio y externo. A continuacin se mencionan algunas caractersticas de algunos lquidos. Lquido purulento sin olor: Ulcus perforado; apendicitis con reaccin peritoneal; diverticulitis sin perforacin. Lquido purulento con olor: generalmente es debido al gas formado y es signo de perforacin de intestino. Lquido con bilis: Ulcus duodenal perforado; Perforacin de vescula biliar; Torsin de vescula biliar; perforacin de asas del intestino delgado.

Lquido con aspecto serohemorragico: pancreatitis, oclusin de vasos mesentricos; afectacin vascular de asas intestinales. Sangre: Si hubo traumatismo, indica rotura de vaso, rotura de hgado rotura de mesos. Si no hubo traumatismo, puede indicar embarazo ectpico, quiste lutinico, rotura de bazo en dos tiempos, rotura de aneurisma, hematoma retroperitonealcon extravasacin, hepatoma. Lquido claro: Lesiones inflamatorias; tuberculosis peritoneal; rotura de quiste hidratdico. Lquido quiloso: color lechoso indica la presencia de grasa muy dividida y emulsionada. Esta puede proceder de las vas linfticas obstrudas casi siempre por cnceres viscerales o linfomas malignos.

Citologa del lquido intraperitoneal. Los trasudados son pobres en elementos celulares. Presentan algunas clulas endoteliales descamadas, escasos leucocitos (linfocitos). En procesos inflamatorios hay hemates, muchos leucocitos polinucleares y clulas endoteliales. Enzimologa. En la ascitis por hepatocarcinoma, hay aumento de fosfatasa alcalina, deshidrogenada lctica y protombina. En la pancreatopata aguda o crnica hay presencia de amilasa alta. COPROPARASITOSCPICO EN SERIE La mitad de todas las infecciones parasitarias humanas pueden diagnosticarse a travs de examen de las heces ya que habitan en las vas gastrointestinales. Los dos organismos que con mayor frecuencia causan estados diarreicos relacionados con parsitos son Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. El principal sntoma de ambos padecimientos es diarrea o evacuaciones voluminosas. Datos significativos que arroja la prueba: Trofozoitos de Entamoeba histolityca Quistes de Giardia lamblia Presencia de larvas, huevos o progltidos de helmintos Gran nmero de Cryptosporidium (se a relacionado con diarrea en huspedes inmunodeprimidos) y Blastocytis hominis si se han descartado otros microorganismos

Obtencin de la muestra Debe ensearse al paciente o al acompaante a recoger las heces en un recipiente limpio y apuntar el momento de la recogida en el recipiente. Hay que evitar la contaminacin con agua y orina. Las muestras de heces deben recogerse antes de la ingestin de bario u otros contrastes para procedimientos radiolgicos y antes del tratamiento con antidiarreicos y anticidos, debido a que estas sustancias cambian la consistencia de las heces e interfieren en la deteccin microscpica de los parsitos. El vertido cclico de la mayor parte de los parsitos en las heces requiere el examen de, al menos tres muestras recogidas en das alternos. Si se prev un retraso en el transporte al laboratorio (el tiempo ideal para que se haga el estudio de las muestras des de aproximadamente 30 minutos), las muestras fecales deben mantenerse en alcohol polivinlico para conservar los trofozotos protozoarios. La refrigeracin tambin

conservar los trofozoitos durante unas horas y los quistes de protozoos y los huevos de helmintos durante varios das. Anlisis de las muestras fecales Consiste en un examen macroscpico y otro microscpico. Las heces acuosas o sueltas tienen una mayor probabilidad de contener trofozotos de protozoos, pero los quistes protozoarios y todos los estadios de los helmintos pueden encontrarse en las heces consistentes. La nica tenia con segmentos mviles es Taenia saginata, la tenia del ganado vacuno, que algunos pacientes llevan a la consulta. La motilidad es una caracterstica importante para la diferenciacin, debido a que los huevos de Taenia saginata y T. solium, la causa de cisticercosis, son morfolgicamente indistinguibles. El examen microscpico e las heces no est completo hasta que no se examinan preparados en fresco directos y se han aplicado tcnicas de concentracin y tinciones permanentes (amiba en fresco). AMIBA EN FRESCO Es auxiliar en el diagnstico de parasitosis y otras enfermedades diarreicas Procedimiento. Se coloca una pequea porcin de la muestra en un portaobjetos. Se debe evitar las partculas frescas y burbujas de aire, ya que no permiten una correcta adaptacin del cubreobjetos. Generalmente se realizarn dos montajes, uno sin teir y otro teido con una gota de solucin yodada. Posteriormente se examina al microscopio el preparado de tal modo que sea observada sistemticamente toda la superficie del cubreobjetos. Primero se debe observar a 10x y posteriormente a 40x para poder observar los protozoos ms pequeos. En cuanto a los resultados, existen tres grupos de protozoarios intestinales. Las amebas, los flagelados y los ciliados. De stos, solo la Entamoeba Histolytica y la Giardia lamblia son patgenas para el hombre, si bien Balantidium coli puede causar enteritis primaria en huspedes debilitados. MTODO DE GRAHAM Tambin llamado test de Gram mtodo de Scotch-test, basado en que las hembras de los oxiuros, dado que la hembra de Enterobius Vermicularis deposita sus huevos durante la noche en las mrgenes del ano; consiste en la aplicacin momentnea de un pequeo trozo de cinta adhesiva transparente a nivel de la regin a explorar, estando el nio acostado, momentos antes de levantarse de la cama, por la maana, y de ser posible antes de la primera defecacin. Los huevos, si es que existen, quedan pegados en la cara adhesiva de la cinta aplicada sobre la piel. Posteriormente esta cinta se lleva al laboratorio y se examina al microscopio directamente, tras haberla acoplado sobre un porta, al que se aade simplemente una gota de agua, tapando en seguida con un cubreobjetos. PRUEBAS FUNCIONALES PANCREATICAS

La intubacin duodenal y el estmulo exgeno con secretina y pancreocimina constituyen la prueba ms sensible y especfica para evaluar las alteraciones primarias de la funcin pancretica exocrina. Tras colocar la sonda en el duodeno se lleva a cabo el estmulo con estas hormonas, y se estudia el volumen total de jugo pancretico, as como su concentracin en bicarbonato y enzimas (amilasa y lipasa). La secretina estimula la secrecin rica en bicarbonato, mientras la pancreocimina la secrecin enzimtica. Los resultados obtenidos permiten hacer un diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina. En la pancreatitis crnica la secrecin enzimtica est ms intensa y precozmente alterada. Los datos normales del sondaje pancretico son: Bicarbonato ........................ 60 -140 mEq/L Lipasa ............................... 30 U Biondi (bilis); 0,2 U (en suero) Amilasa en suero ............... 80 -180 U Volumen ............................100- l50 mL La interpretacin debe ser con la ayuda de la siguiente tabla.
VOLUMEN DISMINUIDO BICARBONA TO NORMAL ENZIMAS NORMAL DIAGNSTICO OBSTRUCCIN DEL CONDUCTO PANCRETICO

NORMAL

DISMINUIDO

DISMINUIDO

PROCESOS CRNICOS DEL PNCREAS

AUMENTADO

DISMINUIDO

NORMAL

HEMOCROMATO SIS NO HAY AFECCIN PANCRETICA EXCRINA

NORMAL

NORMAL

NORMAL

En cuanto al estudio de la funcin endocrina son exmenes fciles de realizarse y de gran inters anta la sospecha de pancreopatas. En las pancreopatas se pueden encontrar muy diversas alteraciones como las siguientes: Hiperglucemia: es frecuente en las formas agudas. En las pancreatitis crnicas, se registran curvas diabetoides en la prueba de la hiperglucemia provocada con la sobrecarga de glucosa por via oral.

Hipocalcemia: por ser fijado al calcio srico por los cidos grasos liberados en las pancreatitis agudas para formar jabones. Las cifras por debajo de 7 mg/dl son de mal pronstico. Pocas veces cursa con manifestaciones tetnicas. Hiperazoemia: En un 58% de los casos de pancreatitis aguda su cuanta guarda relacin pronostica. Colemia elevada: en el 18-28% de pancreatitis aguda, si bien poco intensa; acusada en las pancreatitis crnicas (26%) y cncer ceflico (75%). Hiperlipemia: A veces muy acusada ya que puede ser causa o consecuencia de pancreopatas (5%). Aumento de transaminasas: No excepcional en el curso de las pancreatitis agudas. Es un dato de laboratorio a tener en cuenta. PRUEBAS FUNCIONALES HEPTICAS *Exploracin de la funcin biligentica Se realiza cuantificando en sangre, orina y heces los componentes de la bilis y colesterol. Pigmentos biliares Se cuantifican en sangre, orina y heces. Sangre: El individuo normal tiene en el plasma 0,2 mg/dl o menos de bilirrubina esterificada, siendo la bilirrubina total inferior a 1 mg/dl. La estima de la bilirrubina srica sirve para identificar los distintos tipos de ictericia; las hemolticas, debidas a la hemlisis excesivas de los eritrocitos circulantes, cursan con hiperbilirrubinemia no esterificada, generalmente poco elevada (2-4 mg/dl) debido a la gran capacidad de captacin de la clula heptica. En las hepatitis y colestasis intra o extraheptica, la bilirrubina es esterificada y puede alcanzar en ambos casos cifras muy elevadas. Orina: La presencia del pigmento biliar en la orina (coluria) confiere a sta una coloracin amarilla oscura, como cerveza negra o vino tinto. Heces: La bilirrubina excretada por la bilis, parte de sta se forma estercobilingeno y es reesxcretada por el hgado a la bilis. Diariamente se eliminan por las heces, a las que colorea al oxidarse unos 100-200 mg de estercobilingeno. Una cantidad muy pequea, no captada por el hgado normal, se elimina por el rin en forma de urobilingeno (>4mg/24 h). Estas dos sustancias son rpidamente oxidadas hasta formar productos qumicamente iguales, urobilina y estercobilina, ambos de color amarillo naranja. La presencia de estercobilingeno oxidado (estercobilina) procedente de los pigmentos biliares excretados con la bilis del intestino confiere a las heces su coloracin oscura normal. Si no llega bilis al intestino, stas son grisceas. Colesterol: Se elimina por la bilis. En las hepatitis agudas prolongadas y algunas crnicas, se observa hipocolesterolemia discreta. En la obstruccin biliar aguda, la cifra de colesterolemia alcanza valores discretamente elevados (300-400 mg/dl), sin embargo, si la colestasis es de larga evolucin (>1.000 mg/dl). Los valores superiores a 1.000 mg/dl suelen acompaarse de xantomatosis cutnea. Valor normal: 150-220 mg/dl, siendo el 70% esterificado.

*Parmetros enzimticos Transaminasas: Las habituales para valorar las hepatopatas son las glutamicooxalactica (GOT-AST) y glutamicopirvica (GPT-ALT). Suelen estimarse conjuntamente; la segunda es la enzima ms abundante a nivel heptico. Valores normales: GOT 5-40 U/l; GPT 5-50 U/l Fosfatasas alcalinas: Se encuentran elevadas en los casos en que est entorpecido el flujo biliar. Cifras superiores a 250 U/l sealan colestasis intraheptica importante o bien la obstruccin mecnica de los conductos biliares; en el primer caso, no varan en las sucesivas determinaciones; en el segundo, tienden a aumentar. Aumentos discretos (150 U/l) se encuentran en un 6% de hepatitis. Valores normales: 35-125 U/l. Tiempo de protrombina Se alarga en la colestasis extraheptica de larga duracin, hepatitis crnica y cirrosis por fallos en la sntesis y metabolismo de los factores de coagulacin y fibrinlisis. Valor normal: 80-110%.

SISTEMA URINARIO
Ficha de identificacin EDAD En la infancia y adolescencia, se presentan con notoria frecuencia (paralelamente a la abundancia de infecciones amigdalofarngeas), la glomerulonefritis aguda difusa y sus variedades subaguda y subcrnica disproteinmica o nefrosis. La infeccin tuberculosa, el absceso perinefrtico y los sntomas clnicos del rin flotante tienen una frecuencia mxima a los 20-30 aos, aunque pueden aparecer en cualquier edad. Los clculos reales y ureterales suelen manifestarse a los 25-40 aos, pero se forman rara vez despus de os 50 aos; no son excepcionales en los nios, la mayora en varones y en relacin con anomalas anatmicas o funcionales, o enfermedades generales. El adenoma y el cncer de la prstata, as como los tumores malignos del rin, se presentan entre los 40 y 70 aos; estos ltimos son posibles en nios menores de 5 aos y aun en recin nacidos.

GNERO Su influencia es indudable y rotunda en cuanto al predominio masculino, en la calculosis renal y vesical (4:1), en la diverticulosis de la vejiga de la orina, en los tumores benignos o malignos del rin o de las vas urinarias, en la nefrsoclerosis maligna, diabetes inspida nefrgena y perinefrticos, ntrax renal y glomerulonefritis difusa aguda. La nefroptosis es ms frecuente en el sexo fenmenino (10-15:1), as como la pielonefritis de curso insidioso, con exacerbaciones durante la vida sexual y el embarzo, toxicosis

gravdica y la glomerulosclerosis de Kimmelstiel-Wilson. La preponderancia de uno u otro sexo carece de importancia en el rin poliqustico, en la tuberculosis renal y en las malformaciones del rin (solitario, hipoplsico, lobulado, sinfisiado (en herradura), diatpico, etc.). Durante el embarazo, se observan la llamada nefropata gravdica (casi siempre en gestantes jvenes (sin lesin renal anterior) a partir del sexto mes) y frecuentes infecciones urinarias por: 1. Compresin del urter y los riones, por el feto in tero con desarrollo de un hidrourter y una hidronefrosis (esto es un hallazgo que puede observarse hacia la semana 15). 2. Efecto relajante y dilatacin de las paredes ureterales, por los estrgenos y progestina producidos en cantidades crecientes hacia finales de la gestacin. 3. Compresin, en las ltimas semanas del embarazo, de la propia vejiga urinaria por el tero. La uretra (con su red de glndulas mucosecretoras parauretrales) desempea un gran papel en las infecciones urinarias de las mujeres en general y gestantes en particular, por hallarse el meato externo baado por descargas vaginales, uterinas y rectales, desde la poca de los paales hasta la madurez; tambin se halla expuesta a infecciones ginecolgicas. Dado que es corta, recta y est abierta, su luz ofrece una puerta de entrada a los procesos infecciosos hacia la vejiga y vas urinarias.

OCUPACIN Son nocivas para el rin y vas urinarias todas aquellas ocupaciones en que el individuo se expone al fro, sobre todo hmedo (causa de la reactivacin simultnea de los focos amigdalofargeos), suda profusamente, maneja susancias neurotxicas (mercurio, plomo, arsnico, talio,, uranio, molibdeno, cido brico, etc.) o aquellas otras que son cancergenas al eliminarse reiteradamente por la orina (cncer en la vejiga de la orina, en quienes manejan cobalto, anilina, productos derivados del petrleo, fenilamina, como en las fbricas de goma y neumticos). Ya es conocida la frecuencia de uriolitiasis en las profesiones sedentarias, pilotos de aviacin y predisposicin potencial de los astronautas, por su gran hipercalciuria durante los vuelos.

Antecedentes Heredo familiares Interesan por la posibilidad de anomalas de origen gentico, como ciertas poliquistosis renales, predisposiciones hacia algunos tipos de cncer, por ejemplo el de prstata, enfermedades metablicas que den litiasis (oxaluria, gota, hipercalcemia), presencia de diabetes en antecesores o colaterales, debido a que puede tener repercusiones urinarias y genitales. La predisposicin familiar ha sido sealada en la pielonefritis, litiasis urinaria (las denominadas familias litisicas, en que a veces los clculos del rin coinciden con los biliares (bilitisicos de Chauffard) y rin poliqustico, amiloidosis, nefropatas hematricas, infantilismo renal. Ocasionalmente, la lesin renal va asociada a la renitis pigmentosa y anomalas cromosmicas o a hipoacusia del odo interno (sndrome de Alport)

Antecedentes personales no patolgicos Ocupacin: Algunas ocupaciones pueden mantener tan atareada a una persona que esta no tiene tiempo de orinar cuando siente ganas de hacerlo. Son nocivas para el rin y vas urinarias todas aquellas ocupaciones en que el individuo se expone al fro, sobre todo hmedo, suda profusamente y aumenta su tendencia a precipitar, lo que conlleva a una litiasis. Tambin encontramos aquellos trabajos donde se manejan sustancias nefrotxicas como mercurio, plomo, arsnico, talio, uranio, brico, etc. O aquellas otras ocupaciones en que se eliminan por la orina sustancias cancergenas, en quienes manejan cobalto, anilina, productos derivados del petrleo, etc. Hbitos alimenticios: Una alimentacin adecuada, rica en fibras y en alimentos cidos (arndanos, limones, naranjas, etc.) acidifica la orina, creando un medio poco adecuado para el desarrollo en ella de las bacterias. Debe ingerirse una cantidad adecuada de agua (2 litros al da), pues una miccin abundante facilita la expulsin de microorganismos. La ingesta excesiva de calcio, oxalatos o uratos, predispone a la formacin de litiasis urinarias. Se debe preguntar tambin si sigue alguna dieta y si esta fue prescrita por un mdico, ya que las dietas para adelgazar a base de protena lquida se acompaan de trastornos renales. Hbitos higinicos: El uso de ropa ajustada predispone a desarrollar infecciones urinarias por la presin que ejercen haciendo que la orina refluya hacia el interior de las vas urinarias favoreciendo la contaminacin de estas. Se debe realizar una higiene adecuada despus de la defecacin. Es recomendable realizar una adecuada higiene despus del coito, adems en mujeres con infecciones urinarias recurrentes debe estimularse la miccin despus del coito. Hbitos recreativos: Algunas actividades pueden mantener tan atareada a una persona que sta no orina cuando siente ganas de hacerlo. Por ejemplo mientras vemos una pelcula en el cine, cuando estamos en una clase en la escuela. Tambin encontramos casos de personas que al estar en la calle, prefieren contener esa necesidad de orinar hasta llegar a su casa para no utilizar baos pblicos.

Los viajes largos en automvil pueden evitar que una persona orine cuando siente necesidad de hacerlo. Los traumatismos de rin son frecuentes en jugadores de futbol y de rugby. En cambio en los ciclistas es frecuente la lesin de la uretra bulbar.

Antecedentes Personales Patolgicos Se prestar particular atencin a infecciones bacterianas o virsicas del aparato urinario o de los rganos genitales, fiebre urliana pospuberal por su frecuente complicacin testicular, cuadros de enfermedades de transmisin sexual, etc; operaciones quirrgicas como hernioplastias inguinales masculinas, ciruga tocoginecolgica, y operaciones colnicas. Se debe preguntar si ha habido manipulaciones diagnsticas o teraputicas a travs de la uretra, traumatismos por accidentes o agresiones. Hbitos txicos potencialmente peligrosos como el tabaquismo (diversos carcinomas), estilo de vida, estrs, alteraciones psicolgicas, enfermedades arteriales y neurolgicas. Es importante preguntar si sufre de infecciones de vas urinarias frecuentemente. Son mltiples las dolencias nocivas para el rin. En ocasiones, la relacin entre causa y efecto es evidente. Por ejemplo, brote faringoamigdalar agudo o escarlatina y glomerulonefritis difusa; ingestin de frmacos neurotxicos (cianuro de mercurio, sal de acederas) y nefrosis aguda. Pero en otras falta la evidencia; as, el brote inicial de las nefrosclerosis slo puede identificarse en una tercera parte de los casos, que son entonces etiquetados como crnica primaria. a) Infecciosas 1. Agudas focales. Sinusitis, focos amigdalofarngeos, anexiales, etc. 2. Crnicas. Con o sin supuracin. Tuberculosis, bronquiectasia, osteomielitis crnica supurada, etc, motivo de amiloidosis renal. 3. Generales. Escarlatina, tifus exantemtico, fiebre tifoidea, sepsis (estafiloccicas, estreptoccicas, etc.), difteria, etc., causa de glomerulonefritis difusa aguda intersticial o focal, as como de absceso perirrenal, pielonefritis y pielitis. b) Cardiovasculares. Rin de estasis en la insuficiencia cardiaca, infarto renal o nefritis en focos en la endocarditis maligna lenta, esclerosis renal de los hipertensos esenciales, etc. c) Digestivas. Alteraciones renales como consecuencia de diarreas agudas y crnicas con deshidratacin. d) Metablicas y endcrinas. Glomerulosclerosis de Klimmelstiel-Wilson, diabetes, gota y porfiria; alteraciones del rin (por depsito de calcio intraparenquimatoso y clculos en la pelvis y en el urter), en el hiperparatiroidismo primario y sobredosificacin de vitamina D, etc. e) Tumores. Hipernefromas, mieloma mltiple, linfogranuloma de Hodkin, etc, causa de nefrosis amiloidea.

f) Frmacos y txicos. Sulfamidas, nitrofuranos, fenilhidantona, fenacetina (causa de nefritis intersticial crnica y necrosis papilar), y algunos derivados del cornezuelo de centeno, de modo especial la metisergida, motivo de fibrosis retroperitoneal; sustancias txicas como el sublimado, tetracloruro de carbono, sales de oro, ciclofosfamida. g) Traumatismos y shock. Hematoma renal, crush syndrome.

Antecedentes andrognicos y ginecobsttricos. Ginecobsttricos Lo relevante para el aparato urinario sern el nmero de parejas sexuales y las ETS que pueden atacar rganos del sistema urinario. El nmero de gestas y paras es importante, debido a que mujeres multparas tienen riesgo de desarrollar cistocele y rectocele. Las mujeres embarazadas tambin son ms propensas a infecciones de vas urinarias. La prctica de una cesrea puede tener complicaciones, en caso de haber sido realizada inadecuadamente, si se llegan a afectar estructuras del aparato urinario. La prctica de abortos mal realizados tambin tiene importancia en cuanto a la higiene con que se realiz, siendo esto factor de riesgo para infecciones, o lesiones de pared vaginal que lleguen a vejiga. Andrognicos Al igual que en la mujer, es de vital importancia conocer el inicio de su vida sexual activa, as como la cantidad de parejas que ha tenido, y ms importante an si se ha protegido con preservativo, ya que de la misma forma, enfermedades de transmisin sexual pueden tener repercusiones en vas urinarias.

PADECIMIENTO ACTUAL

Los sntomas y signos ms frecuentes del sistema urinario, son: Dolor. Hematuria. Trastornos en la evacuacin de la orina. Alteraciones del color de la orina. Alteraciones de la densidad de la orina.

Dolor El dolor de origen renal comprende dos modalidades, segn se origine en la cpsula que recubre al rgano (dolor simple o capsular) o en sus vas excretoras (clico nefrtico).

Dolor simple o capsular Es un dolor, generalmente, de poca intensidad, de asiento en la regin lumbar, que se produce cuando la cpsula renal se irrita por un proceso inflamatorio o neoplsico, del rin o de las estructuras vecinas, o cuando se distiende con mayor o menor brusquedad por un rpido aumento del volumen renal, como puede ocurrir en las nefritis. En el dolor hay que tener en cuenta los siguientes elementos: 1. Localizacin. Es caracterstica a nivel de una regin lumbar alta. Los dolores lumbosacros rara vez corresponden al rin. En algunos casos duele el lado sano, dolor contralateral. 2. Irradiacin. El dolor con frecuencia es fijo, de escasa irradiacin. En ocasiones, sin embargo, se irradia hacia abajo. La irradiacin invertida, esto es, de hipogastrio a flanco o regin lumbar, tiene gran significacin semiolgica cuando se presenta durante la miccin, y puede denotar la existencia de un reflujo vesicoureteral. 3. Intensidad. Variable, segn la causa que origine el dolor, pero generalmente su intensidad es mucho menor que la observada en el clico nefrtico. 4. Calidad. Profundo, sordo, tenaz, a veces con carcter constrictivo, otras lancinante. 5. Modo de comienzo. Suele instalarse paulatinamente, nunca con la brusquedad del clico nefrtico. 6. Modo de calmarse. Aumenta con la marcha y los movimientos, y disminuye con el reposo (si se trata de un clculo alojado en la pelvis). 7. Duracin. Variable, en relacin con la entidad causante; desde horas y das en los procesos inflamatorios, hasta meses en los procesos tumorales. 8. Sntomas y signos acompaantes. Segn la causa pueden presentarse distintos sntomas acompaantes como fiebre, orinas turbias, hematuria, sntomas de irritacin vesical (polaquiuria, disuria, tenesmo vesical). En el examen fsico pueden resultar dolorosos en la palpacin, los puntos pieloureterales, al igual que la puopercusin. Tambin, en ocasiones, puede palparse un rin agrandado.

Clico nefrtico Es un sndrome doloroso lumboabdominal paroxstico producido por una distensin pieloureteral aguda determinada por un obstculo al libre flujo de la orina. El punto de partida es la distensin de las cavidades ureteropielocaliciales, determinada por cualquier obstculo al libre flujo de la orina. Esta distensin estimula las terminaciones nerviosas, que por distintas vas aferentes llevan la sensacin dolorosa, a la vez que producen reflejos que se manifiestan por espasmos de la musculatura lisa

ureteral y de la pelvis; de esta forma, se cierra un crculo vicioso que suma sus efectos. Las vas aferentes mencionadas son siempre autnomas, vagales o simpticas El estmulo es llevado por esas vas aferentes a la mdula, de donde pueden seguir dos caminos: 1. Directamente al tlamo y de este, a la corteza, originando el dolor visceral verdadero, que se caracteriza porque el sujeto lo siente profundo, situado groseramente en la localizacin real de la vscera, sin contractura perifrica ni hiperestesia cutnea (zona inervada por las races D8 a D10). 2. Al llegar al asta posterior el estmulo exalta la sensibilidad de neuronas somticas vecinas (Mackenzie) y a su travs llega a la corteza; es el dolor referido, y el paciente lo localiza en las zonas cutneas correspondientes a los nervios cerebrospinales sensitivos, estimulados a nivel del asta posterior mediante este mecanismo (zonas de las races D12 y L1). As pues, la localizacin clsica del clico nefrtico es el resultado del dolor visceral verdadero, y la irradiacin corresponde al dolor referido a uno u otro de los nervios espinales correspondientes a ese segmento medular. En el dolor del clico nefrtico hay que tener en cuenta: 1. Localizacin. Tpicamente se localiza en una de las regiones lumbares. En ocasiones, su ubicacin es anterior, en hipocondrio, flanco o fosa iliaca del lado afecto. En estos casos puede confundirse con otras condiciones dolorosas abdominales agudas, especialmente cuando se acompaa de sntomas digestivos. 2. Irradiacin. De la regin lumbar se irradia siguiendo el trayecto del urter, hacia abajo y adelante. Con frecuencia, el dolor se extiende hasta el testculo en el hombre y el labio mayor en la mujer. Otras irradiaciones caractersticas son hacia la cara interna del muslo y hacia el ano. Tambin puede irradiarse hacia el epigastrio y el mesogastrio. 3. Intensidad. Se afirma que es, en su forma ms tpica, uno de los dolores ms intensos que puede sufrir un ser humano. La reaccin del enfermo depende de su umbral doloroso y temperamento. Comnmente es presa de gran agitacin, adoptando las ms variadas posiciones al buscar algn alivio. Una caracterstica es que el enfermo no puede permanecer inmvil, detalle de gran valor para descartar procesos peritoneales o radiculares.

4. Calidad. Es un dolor continuo con violentos paroxismos (clico) en relacin con las contracciones del conducto excretor, que determinan una sensacin iterativa de expulsin (el parto del clculo). 5. Modo de comienzo. Suele aparecer bruscamente y alcanzar enseguida su cspide. En ocasiones hay sntomas prodrmicos, como pesadez lumbar o de flanco, hematuria o polaquiuria. 6. Duracin. Es variable, desde horas hasta algunos das; esta caracterstica est muy influida por las medidas teraputicas aplicadas y la migracin y eventual expulsin del clculo o cogulo. 7. Sntomas y signos acompaantes. Los ms importantes son: a) Sntomas urinarios: hematuria, que puede presentarse antes, durante o despus del clico, y oliguria, que, en casos excepcionales, puede llegar a la anuria. b) Sntomas de irritacin vesical: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. c) Sntomas rectales: dolor y tenesmo rectal. d) Sntomas digestivos: nuseas y vmitos; a veces leo paraltico; tambin puede encontrarse defensa abdominal refleja. La causa del clico nefrtico est representada por un obstculo de cualquier naturaleza en las vas excretoras del rin: clculos, cogulos, grumos de pus, tumores benignos o malignos, acodaduras y compresiones extrnsecas de diverso origen (tumores, inflamaciones, adherencias, vasos anmalos, fibrosis retroperitoneal, etctera). Sin embargo, la causa ms frecuente del clico nefrtico es la litiasis ureteral.

Trastornos en la evacuacin de la orina Se refieren a la cantidad (poliuria, oliguria, anuria), al ritmo de eliminacin (nicturia, opsiuria), o a la forma de miccin (polaquiuria cuando es frecuente, disuria si es difcil, etctera). Poliuria Es el aumento del volumen total de orina en las 24 h por encima de 2 L. 1. Poliurias hipotnicas. La emisin de orina de baja densidad indica una disminucin en la reabsorcin facultativa de agua a nivel de los tbulos contorneados distales y de los tubos colectores, determinada por un dficit de hormona antidiurtica (ADH) o por una resistencia de esas estructuras a la accin de dicha hormona. 2. Poliurias osmticas. La emisin de orina isotnica con el plasma es expresin de una diuresis osmtica, determinada por la elevacin de la osmolaridad del plasma que ofrece una alta carga de solutos al filtrado glomerular, como sucede en la hiperglicemia y en la hiperazoemia. Oliguria y anuria Oliguria es la disminucin del volumen total de orina en las 24 h, por debajo de 500 mL (diuresis horaria inferior a 20 mL). Anuria es la forma extrema de oliguria, con una

diuresis inferior a 100 mL en 24 h, que puede llegar a cero. Oligoanuria es un trmino que abarca ambas etapas de un proceso nico que se caracteriza por un bajo gasto urinario. Oligoanuria prerrenal : Este sndrome se caracteriza por una reduccin de la filtracin glomerular debido a una hipoperfusin cortical renal, que se revierte inmediata y totalmente al restaurar el flujo sanguneo renal y no se asocia a ningn dao estructural del rin. Oligoanuria renal: Este sndrome se caracteriza por una reduccin aguda de la funcin renal debida a la perpetuacin de la hipoperfusin renal o de la interrupcin completa de la perfusin renal (isquemia medular, isquemia cortical) o tambin puede deberse a factores txicos endgenos y exgenos o a dao renal provocado por factores inmunolgicos. Oligoanuria posrrenal: Es producida por obstruccin intrnseca o extrnseca de las vas excretoras altas (por encima de la vejiga). La obstruccin puede ser bilateral o unilateral; en este ltimo caso se debe a que el rin opuesto estaba previamente daado (afuncional). La oligoanuria es una complicacin de otro trastorno habitualmente grave y ostensible. Requiere mediciones exactas de la diuresis, horaria y de 24 h. No debe ser confundida con la retencin urinaria por obstruccin prosttica o uretral, condiciones en las que tambin puede eliminarse un volumen pequeo de orina. En estos casos, la exploracin del bajo vientre revela la presencia de una vejiga repleta de orina o globo vesical que se muestra como una tumoracin central localizada en el hipogastrio y que puede en casos extremos llegar hasta el ombligo, redondeada, de superficie lisa, renitente a la palpacin y mate a la percusin. El sondaje vesical obtiene gran cantidad de orina y hace desaparecer la tumoracin. Nicturia Es la inversin del ritmo normal de eliminacin de la orina; durante la noche es igual, e incluso mayor, que durante el da. Su valor semiolgico es muy amplio, tanto en afecciones renales como extrarrenales: nefritis agudas o crnicas, rin poliqustico, insuficiencia cardiaca congestiva, afecciones prostticas, hipertensin portal, presencia de edemas de cualquier etiologa, etctera. Opsiuria Llmese as al retraso en la eliminacin del agua ingerida. Si una persona sana, sin dficit previo de agua, bebe un litro de agua en media hora, al cabo de dos horas habr eliminado las tres cuartas partes y el resto, dos horas despus. Esto no ocurre as en los enfermos afectos de insuficiencia cardiaca o renal y en los cirrticos, en quienes solo una pequea parte del agua pasa a la orina dentro de estas horas; esta fraccin es todava escasa si el enfermo se encuentra levantado y caminando. Polaquiuria Decimos que existe polaquiuria cuando la miccin es muy frecuente, pero en cantidades muy pequeas, de manera que la diuresis de 24 h puede ser normal o estar poco alterada. Se acompaa muy a menudo de tenesmo vesical y otros trastornos de la miccin. Se observa principalmente en afecciones de la vejiga, de la prstata y de la uretra. Tambin es frecuente durante el embarazo.

Disuria Se conoce como disuria la dificultad para realizar el acto de la miccin, determinada por algn obstculo al curso normal de la orina desde la vejiga al exterior, o por cualquier causa que provoque un impedimento a una buena contraccin vesical. Se presenta disuria en algunas afecciones neurolgicas o en enfermedades de la prstata, la vejiga y la uretra. Los frmacos que bloquean los impulsos parasimpticos (estimuladores de las fibras longitudinales de la vejiga urinaria, detrusor urinae, e inhibidores del esfnter interno), que estimulan el simptico (accin opuesta a la anterior) o que bloquean los ganglios del sistema vegetativo, tambin producen disuria. La disuria puede presentarse en diferentes formas: Miccin lenta. Cuando el acto de la miccin se prolonga ms tiempo que el normal. Miccin retardada. Cuando se prolonga el tiempo, desde el inicio voluntario del acto de la miccin hasta el comienzo de la emisin de orina. Requiere usualmente un esfuerzo por parte del enfermo. Interrupcin brusca del chorro. Como ocurre a veces en las litiasis vesicales o en los tumores pediculados de ese rgano, que son arrastrados por el propio flujo de la orina hacia el orificio uretral, ocluyndolo bruscamente. Aunque disuria significa dificultad o dolor a la miccin, en la mujer, su mejor traduccin es ardor a la miccin. Este sntoma es muy comn en la mujer con infecciones vulvovaginales, uretrales y vesicales. La disuria al inicio de la miccin, y aun sin orinar, traduce una infeccin vulvovaginal ms bien que del tracto urinario. Una disuria durante toda la miccin localiza la infeccin en la uretra, y la disuria al final de la miccin, acompaada de tenesmo vesical obedece a una infeccin vesical (cistitis). En la cistitis existe adems, polaquiuria diurna y nocturna. Si falta la polaquiuria nocturna, lo ms probable es que la infeccin est confinada a la uretra solamente. Tenesmo vesical Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar sin que la miccin haga ceder las molestias. En cada miccin se expulsa muy poca orina y a veces ninguna. Sus causas radican en las vas urinarias bajas o en la vejiga, pero el tenesmo puede deberse tambin a procesos neurolgicos o ser producido por ciertos frmacos. Incontinencia urinaria Es la incapacidad de la vejiga para retener la orina. Se calcula que alrededor de un 5 % de las mujeres adultas la padecen y est condicionada por los esfuerzos (tos, estornudos y otros), por deficiencia del mecanismo del esfnter de la uretra, por trastornos neurolgicos, etctera. Hematuria La hematuria es la emisin de orina con sangre. Cuando es observable a simple vista se denomina hematuria macroscpica y cuando solo es identificable con el microscopio, hematuria microscpica. Unos pocos mililitros de sangre pueden teir definidamente un litro de orina. Aunque comnmente la hematuria se origina en una lesin de las vas urinarias, es posible que se produzca por una enfermedad general. El mecanismo patognico fundamental lo constituyen las lesiones de los vasos sanguneos (arterias, venas y

capilares), que permiten la salida de la sangre de su lecho vascular. En ocasiones no existe lesin anatmica y la hematuria se produce por cambios patognicos de orden local o general. Aqu se incluyen alteraciones hemodinmicas y hemostticas. La hematuria es una seal de alarma que siempre requiere la ms cuidadosa valoracin clnica. La sangre puede proceder del rin, las vas excretoras superiores, la vejiga, la prstata y la uretra. La hematuria de origen renal puede ser unilateral o bilateral. Las principales causas de hematuria son: 1. Litiasis (pielocalicial, ureteral, vesical, uretral). 2. Tumores (del rin, de la vejiga, de la prstata). 3. Tuberculosis (del rin, del urter, de la vejiga). 4. De origen sistmico (rasgo drepanoctico, tratamiento anticoagulante, enfermedades hemorrgicas, en particular los sndromes purpricos). 5. Otras hematurias de origen renal (glomerulonefritis aguda y crnica, infarto renal, riones poliqusticos, glomerulosclerosis diabtica, traumatismo renal). 6. Otras hematurias de origen vesicouretral (cistitis hemorrgica, traumatismo de vejiga o uretra, plipos de vejiga).

Alteraciones del color de la orina El color habitual de la orina vara entre el amarillo plido y el mbar; estas oscilaciones estn en relacin con el volumen urinario y en consecuencia, con la concentracin del urocromo, que es el pigmento ms importante del color normal de la orina. La orina fisiolgica ms oscura es la orina cida muy concentrada, que al poco tiempo de emitida se torna oscura por la oxidacin de los pigmentos. El color de la orina puede variar de acuerdo con sus condiciones patolgicas: 1. Pardo rojizo. En los estados febriles, por su mayor concentracin y por la abundancia de uratos y uroeritrina. 2. Amarillo intenso, color caoba. Con cierto tinte verdoso en ocasiones, en los distintos tipos de ictericia, debido a los pigmentos biliares y a la urobilina en exceso. 3. Rojizo o rojo. En las hematurias y en las hemoglobinurias. Si la orina es cida, la hemoglobina puede transformarse en metahemoglobina y hematina tomando un color caf. 4. Parduzco. En los sarcomas melanticos, por transformacin del melangeno en melanina al oxidarse. Igual coloracin puede observarse en la alcaptonuria, en la orina de varias horas de emitida. En la hemoglobinuria paroxstica nocturna es caracterstica la emisin de orina de color pardo negruzco, en la primera miccin de la maana. 5. Rojo violceo. Como se observa en los raros casos de porfirinuria. 6. Blanco amarillento, lechoso. En las quilurias, y ms raramente, en las piurias muy intensas. Quiluria, es la presencia de linfa en la orina y se debe a la obstruccin de los

conductos linfticos en el abdomen superior, con ruptura de los pequeos linfticos de la pelvis renal. Las causas son: filariasis, tumores abdominales, ginecolgicos y aneurisma de la aorta. 7. Diversos (verdoso, rojizo, pardo, etc.). Por la presencia de medicamentos, como mercurocromo, azul de metileno, guayacol y muchos otros, o por la eliminacin de colorantes empleados en la elaboracin de alimentos.

Alteraciones de la densidad de la orina Cuando la diuresis se mantiene normal, entre 800 y 1 500 mL, la densidad de la orina suele variar en las distintas micciones, entre 1 015 y 1 025. Fisiolgicamente, la densidad est en relacin inversa con el volumen de orina eliminado. En las grandes poliurias, por exceso de ingestin de lquidos, por ejemplo, la orina suele tener una densidad menor y en las oligurias marcadas, como en la deshidratacin y la escasa ingestin de lquidos, alcanza los valores mximos de densidad. Como la densidad est en relacin con la cantidad de sustancias slidas disueltas en la orina, debemos percatarnos, para darle su justo valor, de que no existe una albuminuria o una glucosuria importante. Es un ndice de la funcin renal satisfactoria que la densidad de la orina oscile solamente de acuerdo con las variaciones fisiolgicas, y clnica mente suponemos una buena funcin renal, cuando observamos orinas concentradas de alta densidad (por ejemplo, 1 030), contando con que no existan una albuminuria o una glucosuria marcadas. Esta capacidad del rin de concentrar la orina produciendo diuresis de densidad normal, recibe el nombre de estenuria. Cuando patolgicamente se encuentra disminuida la densidad, decimos que existe hipostenuria, y apreciamos orinas de baja densidad. Ocurre hipostenuria en ciertos estadios de insuficiencias renales, consecutivas a distintas nefropatas: glomerulonefritis difusas crnicas, rin poliqustico, etctera.

Inspeccin
En la inspeccin general, podemos localizar edemas de diferente magnitud, localizacin y caractersticas. El edema leve facial y en particular el periorbitario es manifestacin de un sndrome nefrtico. El edema de mayor magnitud, palido, blando, con signo de la fvea, localizado en miembros inferiores o en las zonas declive es una caracterstica del sndrome nefrtico. La presencia de edema tambin puede acompaar a la insuficiencia renal crnica debido a la dificultad de mantener el equilibrio hidroelectroltico a causa de la disminucin progresiva del filtrado glomerular, la IRC se relaciona con la anasarca (edema generalizado), ya que implica un aumento del volumen del liquido extracelular, por lo tanto, incremento de las concentraciones corporales de agua y sodio. La caquexia se puede observar en las lesiones renales. En la inspeccin local, con el paciente en decbito dorsal pueden observase en la zona abdominal abultamientos del flanco e hipocondrio del mismo lado, que permiten sospechar agrandamiento renal por hidronefrosis, poliquistosis o cncer de rin. Una

tumoracin en el hipogastrio es especial si existen dolor y alteraciones del ritmo diurtico, debe sugerir retencin vesical. Se puede descubrir la presencia de tumoraciones en hipocondrios y flancos, expresin de agrandamiento renal unilateral o bilateral La presencia en la zona lumbar de signos inflamatorios (edema, eritema, aumento local de la temperatura y dolor) constituye una evidencia de perinefritis, absceso perirrenal, pionefrosis, tumor renal abscedado.

Palpacin: Los riones son rganos retroperitoneales ubicados profundamente en las fosas lumbares y que se proyectan en los flancos en la parte anterior del abdomen. Palpacin parietal: puede sealar la presencia de una masa sensible o no, de bordes definidos o indefinidos, con contractura muscular o sin ella en caso de tumor renal hidronefrosis, rin qustico, hematoma perirrenal espontaneo y absceso perinefrtico; en el caso del absceso la coleccin purulenta tiende a emerger por los lados tringulos de Grynfeld o de Petit. Las relaciones que el rin establece directa o indirectamente con algunos troncos nerviosos, explican la irradiacin de los dolores nefrgenos y la existencia de puntos dolorosos a distancia: Punto costovertebral de Guyon: se localiza en la interseccin del borde externo de la columna vertebral con la Xll costilla, corresponde a la salida del agujero de conjuncin del Xll nervio intercostal. Punto costomuscular: En el ngulo formado por el borde inferior de la ltima costilla, si es larga o de la penltima si es corta, y el borde externo de los msculos de la masa lumbar. Corresponde a la emergencia de la rama perforante posterior del Xll nervio intercostal. Punto suprailaco lateral de Pasteau: se localiza a 1 cm por encima de la cresta iliaca, sobre la lnea media axilar Corresponde al ramo perforante lateral del Xll nervio intercostal. Punto supraintraespinoso: A la salida del nervio femorocutneo travs de la aponeurosis, frente a la espina iliaca anterosuperior. Se le busca contorneando la espina iliaca anterosuperior, con el extremo del ndice como si se la quisiera enganchar. Punto inguinal: A nivel del orificio externo del conducto inguinal. Evidencia la hiperestesia de las ramas genitales de los nervios genitocrural y abdominogenital.

Palpacin del Rin: Normalmente solo se puede palpar borde inferior del rin derecho si se trata de personas delgadas, con buena relajacin de la pared, o de multparas. El rin se identifica por ser un rgano en forma de frijol, sin aristas de consistencia elstica y ms firme que el hgado, de superficie lisa, levemente sensible al dolor y de 12 cm de longitud, 6 cm de ancho. Situado en el flanco, con contacto lumbar, de situacin profunda con respecto a la pared abdominal anterior. Debido a su situacin retroperitoneal desciende poco en las inspiraciones forzadas. Procedimiento bimanual de Guyon El sujeto debe permanecer en decbito dorsal, totalmente relajado, con las piernas estiradas o muy ligeramente flexionadas y el mdico situado del mismo lado del rin que explore. Coloque en la regin lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el rin derecho, con la extremidad de los dedos a 5 6 cm de la lnea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presin moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el lmite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el mdico hace la presin con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulacin metacarpofalngica; la mano derecha debe ir profundizndose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido o aumentado.

Mtodo de Israel Se acuesta al paciente sobre el lado opuesto al rin a palpar con la cadera y rodillas semiflexionadas. En esta posicin el rin cae hacia adelante y hacia la lnea media. El medico se coloca en el lado abdominal, mirando a la cabeza del paciente, o en la parte dorsal y dispone sus manos de forma que la mano de sostn este de plano en la regin lumbar, con el eje mayor paralelo a la lnea media y por fuera de la masa de los msculos de los canales vertebrales. La mano activa se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo del punto de confluencia del lX y X cartlagos costales. Se hace presin con la mano lumbar, al mismo tiempo que se le pide al paciente que respire hondo. Al final de la inspiracin, que seala el momento en el que el rin esta mas abajo, la mano abdominal aprieta hacia atrs con la palma, efectuando movimientos de suave flexin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas, explora las caractersticas fsicas del rgano.

Signo de peloteo renal.

El propio Guyon describi la maniobra de peloteo, que consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito. Cuando existe un rin palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensacin de peloteo. Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al rin que pelotea en su atmsfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la regin posterior o lumbar. Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones: a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el rin pelotea en esa zona. b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la regin lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una excursin en masa, propia de cualquier tumoracin que pueda alcanzarse desde la porcin lumbar. c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la lnea medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado por la mano situada en la regin lumbar a travs de la escasa masa cutaneomuscular del flanco, ilusin tanto ms posible cuanto ms flcido es el abdomen del sujeto. En caso de duda, esta trasmisin lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al colocar sobre el flanco el pulgar de la mano situada en la regin lumbar. Para el rin izquierdo, el procedimiento es el mismo: tan solo se invierten las posiciones respectivas de las manos, derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones lumbar y abdominal, y el mdico se coloca a la izquierda de la persona a examinar. En general, el rin izquierdo es ms difcil de palpar que el derecho, por estar ms alto que este. Palpacin del urter: El urter sano no se palpa, pero si hay una alteracin puede serlo a travs de la pared anterior del abdomen o por tacto vaginal o rectal.

Puntos ureterales: Ureteral superior o paraumbilical. Se busca a la altura de la lnea umbilical, en su interseccin con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unin ureteropilica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etctera. Ureteral medio. Se busca en la unin de la lnea bisiliaca con una vertical levantada desde la espina

del pubis o en el borde exterior del musculo recto anterior. Corresponde al punto por donde el urter cruza los vasos iliacos, antes de penetrar en la pelvis. Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del urter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal, situando al paciente en posicin decbito dorsal, con los muslos flexionados y con la vejiga llena, lo que facilita el descenso del urter, se introduce el dedo lo mas lejos posible por encima de las vesculas seminales, y luego, volviendo el pulpejo hacia arriba y hacia afuera, se levanta la pared rectal anterior empujndola contra la lateral de la pelvis. De este modo el dedo palpa el urter enfermo en el momento en que llega a la vejiga. En la mujer el urter patolgico se percibe como un portaplumas, en el fondo de saco lateral y hacia delante. Es doloroso y a veces presenta la necesidad imperiosa de orinar.

Palpacin de la Vejiga La vejiga normal no se puede palpar en el adulto a no ser que contenga al menos 150 mL de orina o es posible que se encuentra distendida por gas. Cuando la vejiga est muy llena, generalmente porque el paciente no puede orinar, se puede llegar a hacer visible como un abultamiento en la parte inferior del abdomen. A la palpacin se presenta como una masa redondeada que ofrece una resistencia elstica a nivel de la lnea media abdominal; la presin puede despertar un dolor sordo. La palpacin combinada (recto hipogstrica o vaginohipogastrica) es dolorosa al alcanzar el cuello vesical en caso de trigonitis o lesiones cervicales. En los grandes divertculos y a los pocos minutos de haber realizado la miccin, puede palparse una masa o abombamiento en el hipogastrio o lateralizada en una de las fosas iliacas.

Palpacin de Prstata y Uretra Prstata La prstata se alcanza por medio del tacto rectal; las posiciones q puede aportar el paciente son genupectoral, de pie con el tronco inclinado hacia delante, lateral o de sims, o decbito dorsal; el procedimiento q debe seguirse es: 1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra 2) Se procede a la colocacin de guantes estriles 3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano, con vaselina o un anestsico local 4) Se separan las nalgas y se inspecciona la regin perianal 5) El pulpejo del ndice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efecta una firme presin hasta que se aprecia que el esfnter cede 6) Finalmente, mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo ndice en direccin al ombligo de 6 a 10 cm. 7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto

8) En caso de dolor, se debe esperar a que pase o usar anestsicos locales, ya que es una maniobra que necesita la colaboracin del paciente Durante la palpacin, el paciente puede sentir urgencia para orinar, esto debe ser explicado con anticipacin; la metodologa es la siguiente 1. Dirigir el dedo en direccin anterior y tocar el contorno de la superficie de la prstata 2. Notar: a. Ancho: en condiciones normales es de 2 a 3 cm b. Largo: normalmente de 3 cm; algn agrandamiento de la glndula se grada del 1 al 4, segn que la protrusin sea de 1 a 3 cm dentro de la luz del recto. c. Surco central: es ms prominente cerca de la unin vesical. A menudo en surco no se encuentra cuando hay hipertrofia prosttica o cncer d. Consistencia: normalmente es firme y flexible, parecida a la de la eminencia tenar cuando el pulgar hace presin fuerte con el meique; se puede notar reblandecimiento cuando hay infeccin, un rea infectada casi siempre tiene bordes difusos; la consistencia ptrea se encuentra en casos de carcinoma, fibrosis crnica o clculos prostticos. Hay presencia de ndulos en la etapa temprana del carcinoma prosttico, se encuentran por lo comn en el lbulo posterior, se percibe como un rea de consistencia ptrea con borde definido dentro de la glndula. e. Movilidad: en forma normal hay movilidad moderada y se percibe cuando se hace presionc0oon la punta del dedo en la lnea media del surco y se desplaza de un lado a otro, en caso de cncer avanzado, la glndula esta fija debido a extensin local por la capsula de la glndula f. Hipersensibilidad: en ocasiones normales la glndula no es dolorosa, aunque hay cierto malestar visible cuando se hace presin con el dedo. A continuacin se muestra un cuadro con las patologas ms comunes y los datos que se encuentran durante la palpacin de prstata

Uretra La porcin esponjosa se alcanza directamente (levantando el pene y aproximndolo a la pared abdominal) o a travs de las bolsas o perineo anterior; la membranosa y prosttica (entre cuello del bulbo uretral y la vejiga) por tacto rectal. Pueden percibirse placas de infiltracin blanda o dura, en las uretritis y periuretirtis, as como zonas duras en relacin con un chancro sifiltico, pequeo absceso glandular (ambos en los primeros centmetros del conducto) o cuerpos extraos. La palpacin con ayuda de la sonda de Beniqu, puede reconocer la existencia de pequeos ndulos de inflamacin de las glndulas de Littr (litritis).

Percusin Percusin Abdominal Tiene cierto valor el hecho de estar cruzados los tumores renales (tumor en sentido clnico) por un asa clica transversa timpnica a la percusin, cosa que no ocurre con los de hgado o bazo. Percusin de la regin lumbar En la zona correspondida a la proyeccin topogrfica de los riones, con el puo cerrado (puo percusin de Murphy) o el borde cubital de la mano (Giordano), estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia delante, causa un dolor agudo y movimientos de reaccin defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal, con obstruccin aguda o crnica de la va urinaria, en contraste con la leve sensacin obtusa en el lado correspondiente al rin sano.

Percusin de la vejiga urinaria Generalmente se sabe mejor si la vejiga esta distendida por retencin de orina percutiendo sobre la parte baja del abdomen, ya que se presenta como una zona mate

de concavidad inferior que, comenzando en la snfisis del pubis, normalmente sonora estando la vejiga vaca y que se eleva en grado proporcional al de la replecin vesical, en la cistitis enfisematosa o neumatogena, existe un gran globo vesical con timpanismo percutorio en todo el hipogastrio. Exmenes de Laboratorio y Gabinete Urografia Excretora El urograma excretor o pielografa endovenosa es un estudio radiolgico muy frecuentemente utilizado para la evaluacin de diferentes problemas urolgicos.El estudio comienza con la obtencin de una radiografa simple del aparato urinario, una vez obtenida la misma se le administra al paciente una sustancia de contraste por va endovenosa. En general y salvo condiciones particulares, el estudio se realiza con el paciente recostado a la par del equipo generador de rayos X. Luego de administrada, esta sustancia de contraste es captada y eliminada por los riones a travs de la orina hacia la va urinaria (urteres, vejiga, etc.). Por medio de la obtencin de varias placas radiogrficas en diferentes perodos de tiempo, la sustancia de contraste permitir evidenciar la anatoma del aparato urinario y sus eventuales alteraciones anatmicas o funcionales. Indicaciones Un urograma Excretor ayuda al mdico a evaluar las anormalidades del sistema urinario, y tambin la rapidez y eficacia del sistema del paciente para manejar los residuos. Entre las causas o sospechas diagnsticas que habitualmente justifican la realizacin de este estudio se encuentran: litiasis urinaria, dilataciones de la va urinaria (uronefrosis), tumores de la vejiga o de la va urinaria entre otras. La urografa es particularmente til para evaluar infecciones genitourinarias y estudiar la hematuria no glomerular. Contraindicaciones Como la eliminacin de la sustancia yodada de contraste administrada depende de la funcin renal, debe evitarse su uso en pacientes con insuficiencia renal ya que no se logra una adecuada definicin de las imgenes y por el riesgo de neurotoxicidad. Algunos grupos con estas caractersticas son: edad avanzada insuficiencia renal nefropata diabtica mieloma mltiple deplecin de volumen insuficiencia cardiaca congestiva

Cistoscopia La cistoscopia se realiza con un cistoscopio, una sonda especial con una pequea cmara en su extremo (endoscopio). Existen dos tipos de cistoscopios: El cistoscopio estndar rgido El cistoscopio flexible

La manera de insertar el cistoscopio vara, pero el examen es el mismo. La eleccin del tipo de cistoscopio que el mdico utilice depende del propsito del examen. Si se usa el cistoscopio estndar rgido, usted se acostar boca arriba, con las rodillas flexionadas y separadas. Si se utiliza un cistoscopio flexible, esta posicin no ser necesaria. El procedimiento generalmente toma de 5 a 20 minutos. Se lava la uretra, se aplica anestesia local y luego se introduce el cistoscopio a travs de la uretra hasta la vejiga. A travs del cistoscopio, se inyecta agua o una solucin salina para llenar la vejiga. A medida que esto sucede, a usted se le solicitar que describa la sensacin y su respuesta revelar informacin acerca de su afeccin. A medida que el lquido llena la vejiga, la pared vesical se estira, permitindole al mdico observarla en su totalidad. Cuando la vejiga se llene, se sentir la necesidad de orinar; sin embargo, debe permanecer llena hasta completar la evaluacin. Si aparece algn tejido anormal, se puede tomar una pequea muestra (biopsia) a travs del cistoscopio y enviarla a un laboratorio para su anlisis. Razones por las que se realiza el examen Verificar si hay cncer de la vejiga o de la uretra Diagnosticar y evaluar trastornos de las vas urinarias Diagnosticar infecciones vesicales recurrentes Ayudar a determinar la causa de dolor al orinar

Resultados normales Se espera encontrar una vejiga de paredes lisas, con forma, tamao y posicin normal, sin obstrucciones, tumoraciones ni clculos. Significado de los resultados anormales Clculos en la vejiga (clculos) Descompresin de la pared vesical Uretritis crnica Anomala congnita (presente al nacer) Quistes Divertculos Vejiga irritable Plipos

Anomalas de la prstata: prstata sangrante agrandamiento de la prstata obstruccin prosttica Lesin traumtica de la vejiga y de la uretra Tumores lcera Estenosis uretral

Posibles complicaciones Aunque es raro, una cistoscopia puede causar una o ms de las siguientes complicaciones: Desgarro de la uretra o vejiga; Epididimitis; Sangrado a partir de una biopsia; Retencin urinaria; y Fiebre, sofocos o escalofros.

Cistometria Es una prueba que se utiliza para medir la presin en el interior de la vejiga urinaria, permitiendo valorar la presin intravesical en relacin con el volumen de liquido (orina) vesical. Muestra la actividad del detrusor (msculo de la vejiga urinaria), y la sensibilidad y capacidad de contraccin y relajacin de la pared vesical en reposo y en relacin con algunos estmulos, logrndose as objetivar posibles trastornos que afecten a su normal funcionamiento. Es una prueba muy til sobre todo en el estudio de la incontinencia urinaria. Indicaciones Est indicada en el estudio de pacientes que presentan problemas vesicales del tipo de incontinencia urinaria, espasmos vesicales, etc. Tambin puede requerirse este estudio previo a la ciruga de la vejiga. Contraindicaciones nicamente esta contraindicada ante la existencia de una estenosis de la uretra tan importante como para no permitir el paso del catter Cateterismo Es cualquier sistema de sondas que se coloca en el cuerpo para drenar y recolectar orina de la vejiga. Los catteres urinarios a veces se recomiendan como una forma de manejar la incontinencia urinaria y la retencin urinaria tanto en hombres como en

mujeres. Hay diferentes tipos de catteres que se pueden utilizar por diversas y variadas razones. Los catteres urinarios se pueden emplear para drenar la vejiga; sin embargo, con frecuencia, es la ltima opcin debido a las posibles complicaciones de su uso prolongado. Las complicaciones del uso de catteres pueden abarcar: Clculos vesicales Infecciones de la sangre (septicemia) Sangre en la orina (hematuria) Ruptura de la piel Lesin uretral Infecciones renales o de las vas urinarias

Los catteres vienen en una gran variedad de tamaos, materiales (ltex, silicona, tefln) y tipos (catter de Foley, catter recto, catter o sonda con punta acodada). Por ejemplo, un catter de Foley es una sonda suave de plstico o caucho que se inserta dentro de la vejiga para drenar la orina. CATTERES URETRALES A LARGO PLAZO (PERMANENTES): Los catteres que permanecen fijos durante un tiempo pueden estar conectados a una bolsa de drenaje para recoger la orina. CATTERES SUPRAPBICOS: El catter suprapbico es bsicamente un catter permanente que se coloca directamente en la vejiga a travs del abdomen y se inserta encima del hueso pbico. Debe ser colocado por un mdico urlogo durante una ciruga ambulatoria o un procedimiento en el consultorio. El sitio de insercin (abertura en el abdomen) y el tubo deben asearse diariamente con agua y con jabn y cubrirse con una gasa seca. CATTERES A CORTO PLAZO (INTERMITENTES): Algunas personas slo necesitan cateterismo ocasionalmente y se les puede ensear a practicarse el autosondaje para drenar la vejiga cuando sea necesario. Ellas no tienen que llevar puesto constantemente un dispositivo externo. Entre las personas que pueden beneficiarse del cateterismo intermitente se encuentran: Cualquier persona que sea incapaz de vaciar adecuadamente la vejiga Hombres con prstatas grandes Personas con trastornos del sistema nervioso (neurolgicos) Mujeres despus de ciertas cirugas ginecolgicas

EGO En el examen general de orina se reporta: 1) Color, 2) Aspecto, si es aspecto turbio se mide en cruces 3) Densidad, 4) pH, 5) Glucosa, normalmente no hay glucosa en orina,

porque el umbral renal de la glucosa es de 1 8Omg, cantidad de glucosa que normalmente no se tiene en sangre, por eso la glucosuria es un sello inminente de Diabetes, 6) Protenas, normalmente no hay protenas en la orina, ya que son molculas muy grandes que no alcanzan a atravesar los poros de los glomrulos, 7) Nitritos, normalmente no hay en orina, 8) Acetona, puede aparecer cuando el px esta en ayunas, se reporta en cruces. En px diabticos descompensados con una cetoacidosis diabtica aunque no estn en ayunas aparecen grandes cantidades de acetona en orina, 9) Cilindros, 10) Leucocitos, 11) Hemates, 12) Cristales, 13) Clulas Escamosas, no tiene mucha importancia, 14) Bacterias, 15) Pigmentos Biliares. COLOR A) Incolora: 1) Poliuria por DIURTICOS, 2) Diabetes inspida, 3) IRC avanzada, que se caracteriza por una isostenuria (el rin no puede concentrar la orina por lo que solo esta eliminando agua). B) Amarilla Intensa: 1) Oliguria de origen extrarenal, 2) ictericia en sus comienzos, 3) Medicamentos como los Polivitaminicos (especialmente los compuestos por vitamina B 1, B6, B 12) C) Roja o Rosada: 1) Hematuria, 2) Hemoglobinuria, Mioglobinuria, 3) Medicamentos, 4) ingesta de algunos alimentos DENSIDAD La densidad normal de la orina es de 1010 - 1020. Si esta Disminuida (<1010) significa que el rin no esta concentrando la orina adecuadamente podemos verlo en: 1) Diabetes inspida primaria, 2) Diabetes inspida nefrogenica, 3) Acidosis tubular renal, 4) Hiperaldosteronismo primario, 5) IRC. Si esta aumentada (>1020) significa que hay: 1) Deshidratacin de cualquier origen, quiere decir que el rin va a ahorrar agua para mantener el volumen sanguneo en niveles normales, 2) secrecin de ADH, 3) Postoperatorio inmediato. PH. Depende de la dieta. El valor normal de pH es de 4.5 - 8. Cuando se come mucha carne esto es acidificante para la orina, en cambio la dieta vegetariana alcaliniza la orina. Hay orina muy cida en: 1) Acidosis metablica, 2) Medicamentos como el cloruro de amonio. Hay orina alcalina en: 1) Alcalosis respiratoria, 2) Ingesta excesiva de bicarbonato, 3) Infecciones renales. PROTENAS. Normalmente no se detecta protenas por mtodos corrientes en el examen de orina. En el examen general de orina la albuminuria se reporta en cruces. Indicios <0.5gr./24hrs.

Albmina + 1gr. 124hrs.

Albmina ++ Albmina +++ Albmina ++++

3gr. /24hrs. 5 l0gr. /24hrs. >l0gr. /24 hrs.

Las causas de proteinuria son: 1) Poteinuria falsa como en el caso de la leucorrea, 2) Glomrulo nefritis, 3) Sx Nefrotico, 4) Rin poliquistico, 5) Tb. Renal GLUCOSURIA Normalmente no existe glucosa en orina, solo aparece si rebasa en sangre el umbral renal de glucosa de 180mg. Las causas son: A) METABLICAS O HIPERGLUCEMICAS B) GLUCOSURIAS RENALES O MONOGLUCEMICAS: son aquellas que aparecen cuando la glucosa en sangre esta normal pero aparece glucosa en orina debido a alteraciones renales. COLURIA Presencia de pigmento biliar en orina (bilirrubina conjugada) Puede ser causada por: 1) ictericia obstructiva 2) ictericia hepatocelular infecciosa o cirrtica. HEMATURIA El valor normal de glbulos rojos en orina es de O a 5 x campo al igual que los leucocitos. Puede haber una falsa hematuria como en el caso de px con su menstruacin, se le pide a la px realizarse el examen unos 15 das despus de la menstruacin. Causas: 1) hemorragias uretrales 2) hematuria vesical o prosttica 3) hematuria ureteral por emigracin de clculos renales. 4) Causas renales: Glomrulonefritis aguda, trauma renal, litiasis renal. EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO En este examen se buscan los cilindros, Hemates, leucocitos, clulas, cristales y bacterias. LEUCOCITOS Valor normal: 0 - 5 x campo. Cuando hay mas de 5 leucocitos por campo se conoce como Piuria o Leucocituria. CLULAS EPITELIALES En general tiene escaso inters clnico. CILINDROS. Son de 4 tipos: 1) Hialinos: tiene igual significado que la albuminuria, 2) Granulosos: siempre son patolgicos, significan degeneracin celular en los tbulos como en la Glomrulo nefritis, 3) Hematicos: significa lesin glomerular, son patognomnicos de Glomrulonefritis, 4) Leucocitario: son patognomnicos de pielonefritis, son el apiamiento de los glbulos blancos en los tbulos renales. CRISTALES. Su hallazgo en la orina, aunque sean abundantes, no significa que este aumentada la eliminacin, sino la precipitacin de aquella sustancia.

URATOS. Puede presentarse en la Gota. En la orina cida precipita mas fcilmente el cido rico. OXALATOS. Se precipitan especialmente en orina cida. BACTERIAS. Se utiliza la tincin de Gram para saber si son positivas o negativas. Las infecciones de los riones son producidas por bacterias Gram (-). Las bacterias ms frecuentes en orina son: E.coli, proteus, enterobacter, pseudomona y k'ebsiella. Bacterias <10,000 no hay infeccin Bacterias entre 10,000 y 100,000 quiere decir que hay una probable infeccin. Bacterias >100,000 quiere decir que hay una infeccin segura.

NITRITOS Se reportan como positivos o negativos. Indica la existencia de bacterias que reducen los nitratos. La positividad de esta favorece el Dx de IVU pero su negatividad no la excluye. Pruebas de Funcin Renal La estructura y funcin del rin se ha dividido en dos categoras predominantes: la glomerular y la tubular. Y de acuerdo con esta clasificacin se agrupan las diferentes enfermedades. Los procesos patolgicos del tracto urinario son a menudo asintomticos y gran parte de los pacientes con enfermedad renal son descubiertos despus que la funcin renal est severamente afectada. Por ello, es importante estar familiarizado con los sntomas y signos relacionados con las patologas del tracto urinario y con la interpretacin de las pruebas de funcin renal. Los objetivos principales de estas pruebas son: 1) Deteccin precoz de las lesiones renales. 2) Localizacin anatmica del dao (pre renal, glomerular, tubular). 3) Cuantificar el dao del rgano comprometido. Algunas de estas pruebas van dirigidas a evaluar fundamentalmente la funcin glomerular a travs de la medida de la velocidad de filtracin glomerular, y otras, dirigidas a evaluar la funcin tubular. FILTRACIN GLOMERULAR Se mide por medio de sustancias como inulina, manitol, hiposulfito sdico, que se eliminan solo por filtracin glomerular; es decir, sin resorcin o secrecin tubular. Esta sustancia circula libremente por el plasma ( sin fijarse a las protenas ni pasar al interior de los glbulos) y sin metabolizarse en el organismo. Con el paciente en ayunas y encamado se toman muestras control de sangre y orina. A continuacin se inyecta la sustancia de prueba por venoclisis o intravenosa, de la siguiente forma: Inulina 10% /100 ml.

Manitol 50 % /50 ml. Hiposulfito sdico 10-20% /50-100 ml

Se espera un plazo de 30 a 50 minutos esto es para la difusin de la sustancia y saturacin de los espacios intersticiales. Se vaca completamente la vejiga. En este momento comienza la prueba; se recoge sangre a los 10 min. y orina a los 20 minutos exactos. En el laboratorio se titulan las sustancias. Se recomienda hidratar al paciente para favorecer la diuresis y alargar la observacin 20 minutos ms. El valor normal de la filtracin es de 130-150 ml./min. Los resultados se refieren a superficie corporal de 1.73m2 que se utilizan para realizar la comparacin.

ACLARAMIENTO DE LA CREATININA El aclaramiento de creatinina es de ayuda para evaluar la tasa de filtracin renal y la eficacia de dicho proceso de filtracin. Se utiliza para detectar disfuncin renal y/o saber si existe una disminucin del flujo sanguneo hacia los riones. En pacientes con enfermedad renal crnica o con insuficiencia cardiaca congestiva (en la que disminuye la velocidad del flujo sanguneo), el aclaramiento de creatinina puede solicitarse para monitorizar el progreso de la enfermedad y para evaluar su severidad. El mdico solicitar un aclaramiento de creatinina siempre que desee evaluar la capacidad de filtracin renal. Puede tambin solicitarse cuando un paciente presenta concentraciones aumentadas de creatinina en sangre, ante la sospecha de un trastorno renal, o ante la disminucin del flujo sanguneo renal, debido a situaciones como una insuficiencia cardiaca congestiva. El aclaramiento de creatinina suele disminuir en personas de edad avanzada, a medida que la tasa de filtracin glomerular (TFG la tasa a la que los glomrulos filtran la sangre) va disminuyendo. Algunos frmacos como los aminoglicsidos, la cimetidina, el cisplatino y las cefalosporinas pueden hacer disminuir el aclaramiento de creatinina; los diurticos pueden aumentarlo. El aclaramiento de la creatinina es de 150-170 ml. /min. Es decir, el 10-30% superior al volumen minuto de filtracin glomerular. La medida del aclaramiento de la Creatinina es mucho mas sencilla, por ello, ms til y aconsejable que la inulina, ya que se encuentra en la sangre y no hay necesidad de administrarla. Y como su concentracin es constante, se requiere de una sola toma de sangre. Despus de orinar vaciando completamente la vejiga, se recoge orina durante 24 hrs, se mide este volumen y, conocida la concentracin en orina y una muestra de sangre obtenida en ayunas, se procede al clculo segn la formula: C= (O)(V)/P C= creatinina, O= Concentracin de creatinina en Orina V= volumen de orina P= Volumen de creatinina en plasma Un aclaramiento de creatinina menor de 70 ml./min. Indica Insuficiencia Renal y menor de 15 ml. Insuficiencia renal Terminal.

Factores que afectan la generacin de creatinina Aumento Raza negra Mayor masa muscular Dieta hiperproteica

Disminucin Edad Sexo femenino Amputacin Malnutricin Dieta vegetariana Enfermedad neuromuscular

EXPLORACIN DE LA FUNCIN TUBULAR Medida del flujo plasmtico renal; se define como la cantidad de plasma que en una determinada unidad de tiempo circula a travs del tejido renal activo. PRUEBA DE CIDO PARAAMINOHIPRICO (PAH): La medida de gasto renal suele practicarse conjuntamente con una prueba de filtracin. Se administran 20 ml (1 g) de PAH en venoclisis continua con que se obtienen concentraciones ptimas de 1-3 mg./dl. Se procede en la prctica como en una prueba de filtracin, el clculo se hace con la formula de aclaramiento y los valores normales son de 670 ml./min. de gasto o flujo plasmtico. La determinacin simultnea de la Filtracin Glomerular permite el clculo de la fraccin de Filtracin que es de 19%.

PRUEBA DE SULFOFENLFTALENA: Se basa en la eliminacin renal de este colorante gracias a su excrecin tubular casi exclusiva (94%). La administracin del colorante es en dosis nica de 6 mg. por va intravenosa Si la funcin tubular es normal 25-35 % del colorante aparece a los 15 min. en la orina, El 70 % aparecer al cabo de una hora. Para conseguir una buena diuresis se administran lquidos por va Oral.

SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

FICHA DE IDENTIFICACION Edad LACTANTES Y NIOS: Predominan las malformaciones congnitas y las neoplasias como: Hipospadias, epispadias, criptorquidia, genitales ambiguos, megacolon aganglinico, fimosis, hidrocele, distopias testiculares. . Los sntomas prevalentes son trastornos de la miccin, fiebre, retardo en el crecimiento, infecciones urinarias, trastornos de la continencia urinaria, y tumor palpable urogenital ADOLESCENTES: Se debe al empuje puberal (crecimiento rpido que se produce durante ese periodo), favorece la aparicin de patologas como: torsin del cordn espermtico, tumores del testculo, varicocele, epididipoorquitis, ETS, traumatismos urogenitales ADULTO JVEN: Son frecuentes: ETS, prostatitis, tumores de testculo, traumatismos, tumores de prstata, disfunciones sexuales, hiperplasia prosttica benigna.

ADULTO VIEJO: Es muy frecuente la aparicin de cncer de prstata.

Lugar de residencia y ocupacin: Cncer de escroto: Manipulan alquitrn y aceites minerales a Temp. Altas Avulsin de pene y escroto: Obreros de campo que manipulan tractores Antecedentes Heredofamiliares: Se debe preguntar acerca de alguna infertilidad, cncer prosttico, testicular o peneal y hernias. APNP: Hbitos alimenticios: Diversos estudios sugieren que el dficit de ciertos nutrientes como el cido flico, el zinc o antioxidantes, afecta a la capacidad reproductiva masculina. Hbitos higinicos: Tomar baos con agua caliente, usar ropa ajustada, puede elevar la temperatura escrotal y perturbar la espermatognesis, produciendo quiz, oligoespermia temporal. Hbitos recreativos: Es importante indagar si monta a menudo en bicicleta o usa algn soporte atltico, porque esta circunstancia puede elevar la temperatura escrotal y perturbar la espermatognesis, produciendo quiz, oligoespermia temporal. Si el sujeto prctica algn deporte, se debe indagar sobre como se protege de posibles traumatismos genitales. Los levantadores de pesas pueden sufrir desgarros inguinales Relaciones interpersonales: Es conveniente preguntar al paciente si tiene conflictos domsticos o laborales, como es su ambiente de trabajo para darnos cuenta si esta bajo estrs, ya que el estrs puede entorpecer la actividad sexual.

Antecedentes Personales Patolgicos Infecciosos: Sfilis, uretritis por tricomonas, chancro blando, linfogranuloma venreo. Cardiovasculares: Edema de pene y escroto en insuficiencia cardiaca congestiva; gangrena del escroto y pene por embolia o trombosis vascular; imposibilidad de una ereccin estable en la obliteracin de la bifurcacin artica. Digestivos: Impotencia sexual en la cirrosis portal y hemocromatsica. Endocrinos y metablicos: En las insuficiencias hipofisiaria, tiroidea y suprarrenal es frecuente que existan alteraciones en la realizacin del coito. Traumticos: Los craneales de cierta gravedad son motivo de trastornos sexuales, disminuyendo o perdiendo totalmente la libido. Los que son en genitales pueden ocasionar infertilidad.

Txicos y medicamentos: Actan como depresores el alcohol, cocana, morfina, sulfuro de carbono, sedantes nerviosos y la ingestin de hormonas femeninas y sustancias antiandrognicas. Son estimulantes (frmacos afrodisiacos) la yohimbina, cantridas, fosfuro de zinc e iproniacida.

Antecedentes Andrognicos. Escala de Tanner: Evala el crecimiento del vello pbico, escroto, pene y testculos.

Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en el varn 10-11: Aumento discreto de testculos y pene 11-12: Inicio de la actividad prosttica y aparicin de vello pubiano 12-13: Pubis francamente poblado de vello (aspecto clsico masculino) 13-14: Desarrollo rpido de pene y testculos 14-15: Aparicin del vello axilar, brote de pelo en barba y cambio de voz. 15-16: Espermatogenesis y primeras eyaculaciones. En este apartado debemos preguntas acerca de: Poluciones= Sueos hmedos (a los 16 aos aproximadamente) Masturbacin: Cuntas veces? Qu usa? Usa lubricante?... Libido= Tiene deseo sexual? Conducta sexual= Las relaciones son satisfactorias?Hay eyaculacin precoz? Eyaculacin tarda? Nmero de parejas sexuales, mtodos anticonceptivos, preferencias sexuales, desviaciones o parafilias, Impotencia sexual, etc

Esterilidad: Se diagnstica si en 1 ao la persona no puede concebir, teniendo cpula 3 veces a la semana sin usar mtodos anticonceptivos Primaria: Nunca ha podido fecundar Secundaria: Alguna vez fecundo y despus hubo algn dao. Andropausia: Es el proceso por el cual las capacidades sexuales del hombre merman con la edad, entre otras funciones orgnicas, resultado de los bajos niveles de testosterona en el organismo.

TRASTORNOS CONGENITOS

EPISPADIAS. Es la localizacin anormal del meato uretral, ubicndose en

el dorso del pene, o en grados mayores, la ausencia de la pared anterior de la uretra.

HIPOSPADIAS. Anormalidad fetal por la deficiente produccin de

andrgenos que provoca que no se fusionen los pliegues urogenitales y haya una formacin incompleta de la uretra peneana. El resultado es que el meato uretral se localiza en algn lugar en la parte inferior del glande, incluso ms atrs como en la unin del escroto y pene.

FIMOSIS. El prepucio es muy largo, con una estrechez de su orificio a tal

grado que cubre al glande, el prepucio es no retrable. Causada por acumulacin de esmegma. Por lo que causa una estrechez del orificio del prepucio que no permite su retraccin por detrs del glande

ECTOPIAS TESTICULARES. Los testculos no descienden hasta la bolsa

escrotal porque quedan fuera del trayecto normal de descenso, alojndose por ejemplo en perin o pubis.

VARICOCELE. Presencia de dilatacin de las venas del conducto

espermtico que drenan a los testculos. Puede ser causado por compresiones vecinas o por defectos valvulares.

FSTULA ESCROTAL. Es la conexin anormal en el escroto. Las causas por

lo general son genticas pero tambin son el producto de traumas, cirugas, infecciones o inflamaciones. EXPLORACIN FISICA INSPECCIN

Comprende el examen visual del pene, escroto, regiones inguinales y perineo. Es preciso considerar que muchas anomalas morfolgicas y desrdenes del aparato genital guardan relacin con una serie de procesos generales, sobre todo endocrinos. La constitucin astnica es la menos viril y la ms afn a la feminidad. Inspeccin Somtica General Hipergonadismo: Baja estatura, cuello robusto, facies rubicunda, notorio desarrollo de genitales externos. Calvicie precoz contrastante con la abundancia y difusin del pelo en el resto del cuerpo. Hipogonadismo prepuberal: Talla elevada, predominio de la parte inferior del cuerpo, braza sobre la talla. Pelvis ms ancha que en el hombre normal. Frecuente pie plano y genu valgum. Crneo de tamao reducido, facies ensanchada en el plano orbitario y los molares son prominentes. La piel de la cara es blanca, lisa y sin barba. Falta la pilosidad pubiana, axilar y de las extremidades. No presentan entradas frontales ni la calva fenotpica del varn. Pene pequeo y de forma cnica, escroto liso y sin pigmentar. Carecen de potencia coital y de libido. Los depsitos grasosos se disponen de forma ginecoide. Hipogonadismo pospuberal: Fallo testicular en personas ya desarrolladas. Desaparicin del sistema piloso, ginecomastia y disposicin ginecoide del panculo adiposo. El pene se reduce de tamao, el escroto se alisa y despigmenta. La prstata y vesculas seminales se atrofian. Persisten, atenuadas, la potencial coital y la libido. Ginecomastia: Signo de hipogenitalismo. La pospuberal evoluciona sin anomalas gonadales ni psicosexuales. Puede ser unilateral o bilateral, con predominio del lado izquierdo. Raras veces se acompaa de galactorrea unilateral o bilateral. Inspeccion Somtica Local Comprende el examen de la pilosidad pubiana, pene, escroto, regiones inguinales y perineo. Pilosidad pubiana: su disposicin dibuja un triangulo con un vrtice en el ombligo. Pene: Hipospadias: El meato ocupa la parte inferior del pene o perineo, puede ser: a. Coronario. b. Peneano. c. Perineal.

Epispadias: Presencia en del meato uretral en la cara dorsal o superior del pene. Fimosis: Anomala del prepucio que no permite descubrir el glande. Puede ser congnita o adquirida. d. Congnita existe adherencia entre la mucosa prepucial y el glande, dejando en el surco balanoprepucial espacios repletos de grasa (esmegma). e. Adquirida: procesos inflamatorios balanoprepuciales consecutivos. Parafimosis: Estrangulacin del pene por un anillo fimtico. El glande se ingurgita se hincha y se vuelve azulado. Puede terminar esfacelndose. Balanitis simple: Inflamacin localizada a nivel del prepucio y glande. Presenta un enrojecimiento de la regin con discreta exudacin. Balanopostitis: Inflamacin localizada a nivel del prepucio y glande. Se aprecian mltiples exulceraciones circulares pequeas u otras mayores de bordes policclicos. Fractura del pene: Ocurre con el miembro en ereccin. El rgano se torna flcido sbitamente y el dolor agudo va seguido de una hinchazn. Algunos pacientes refieren escuchar un chasquido en el momento del accidente. Escroto: Se presenta arrugado, pigmentado y casi siempre asimtrico; el testculo izquierdo suele caer ms que el derecho. 1. Varicocele: Casi siempre se detecta en el lado izquierdo. La masa escrotal del lado afecto desciende ms y puede alcanzar el medio muslo. El conglomerado venoso puede transparentarse, con un tono azulado. 2. Hidrocele: Causa ms frecuente del aumento del tamao del escroto. Suele ser unilateral, con cierta preferencia del lado derecho. En la bolsa correspondiente, se forma una tumoracin piriforme que se extiende a la regin inguinal. 3. Hematocele: Presencia de sangre en la tnica serosa, por trauma o torsin del cordn espermtico. El testculo se atrofia. No debemos olvidar la inspeccin de la regin inguinal y el perineo, podramos encontrar equimosis, hematomas, ndulos, cicatrices, lesiones, etc PALPACIN Debe ser ordenada y comparativa. Comprende de manera sucesiva: Palpacin del pene. Palpacin del escroto.

 Palpacin de la tnica serosa vaginal. Palpacin del testculo y del epiddimo. Palpacin del conducto deferente. Palpacin de la uretra esponjosa. Palpacin de la prstata. Palpacin de la uretra membranosa y prosttica.

1. Palpe el pene. La palpacin del pene es opcional en nios u hombres jvenes asintomticos. Palpe el cuerpo del pene con su dedo ndice y pulgar y precise la existencia de dolor o de alguna masa. No deben palparse masas a lo largo del cuerpo del pene y normalmente, este no es doloroso a la palpacin, ni cuando se aprieta suavemente para acceder al meato. 2. Palpe las bolsas escrotales. Normalmente no ofrece dificultad alguna para alcanzar los rganos (testculos, epiddimo, cordn espermtico) situados dentro de las bolsas: a) Palpe un compartimento escrotal de cada vez, pinzando el escroto entre su dedo pulgar y el ndice. Descarte la existencia de edema, enfisema, varicocele y tumoraciones. En el caso de edema del escroto, la piel ofrece una resistencia pastosa y deja huella (fvea o godet) a la presin. En el enfisema (neumoescroto) se palpa una leve crepitacin (como si fuesen aplastadas vesculas pequeas secas y friables). El varicocele despierta una sensacin especial comparada con la que motiva un pelotn de gusanos o tripas de gallina. Los tumores benignos (por ejemplo, quistes sebceos), los malignos, el chancro sifiltico, etc., se destacan bien por su dureza. b) Palpe la tnica serosa vaginal, buscando el signo de pinzamiento de la serosa vaginal. Trate de tomar la parte anterior del testculo entre el pulgar y el ndice, que, cuando no est distendida la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales solo consiguen tomar la pared de las bolsas, inclusive la hoja parietal de la serosa vaginal, que forma un pliegue, y que, si se aumenta la presin, se desprende al tiempo que se percibe una sensacin de salto. El signo de pinzamiento de la serosa vaginal contribuye a establecer el diagnstico diferencial entre la paquivaginalitis o el hematocele de la serosa vaginal y los tumores del testculo.

c) Apriete suavemente para detectar el testculo, recordando que esta maniobra puede resultar ligeramente dolorosa. Hallazgos normales: a travs de la piel del escroto deben palparse dos testculos de forma ovoidea, de superficie lisa y de consistencia homognea, firme y elstica, que semeja la del globo del ojo en el animal vivo. Los testculos deben moverse libremente. Despus de la pubertad, la percusin o compresin de la glndula resulta dolorosa, por lo que debe evitarse. d) Palpe el epiddimo pinzando la parte posterior del escroto entre los dedos pulgar e ndice y sintalo firme, con una estructura parecida a una coma El epiddimo se adosa en forma de coma y circunvala al testculo. Su cola se contina con el conducto deferente, el que junto con los elementos vasculonerviosos, constituye el cordn espermtico. El epiddimo es menos consistente (exiguo grosor de su tnica fibrosa) y se palpa bien con la tcnica de Chevassu: mientras el testculo es fijado con la mano izquierda, que lo tira hacia abajo, el ndice derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar entre l y el pulgar de la misma mano la cabeza del epiddimo.

e) Finalmente palpe de forma comparativa el conducto deferente y el cordn espermtico, moviendo sus dedos pulgar e ndice del epiddimo al conducto, en una direccin anterior. Plpelos hasta el anillo inguinal. El conducto deferente que se asla bien de los dems elementos del cordn espermtico, es cilndrico, duro, liso y de un dimetro entre 2 y 3 mm. Los elementos del cordn espermtico deben sentirse como un cordn libremente movible.

El epiddimo y los vasos deferentes deben palparse sin masas y no deben ser dolorosos.

3. Palpe la uretra esponjosa. Levante el pene, aproximndolo a la pared abdominal, para alcanzar directamente la porcin esponjosa de la uretra, o plpela a travs de las bolsas o perineo anterior, para descartar la presencia de zonas de infiltracin blandas o duras. 4. Palpe la prstata. El examen de la prstata se realiza por tacto rectal. Recuerde que en los sujetos sanos tiene forma ovalada (con un surco longitudinal en su dorso), consistencia uniforme y elstica a la tensin, lmites bien precisos, movilidad escasa y es indolora. Rote el dedo examinador para palpar la pared anterior. Identifique los lbulos laterales y el surco medial de la glndula prosttica, precisando su tamao, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y superficie (lisa o nodular). La prstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cm de largo, con un surco mediano palpable, separando los dos lbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y libre de ndulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.

5. Palpe la uretra membranosa y prosttica. Las porciones membranosa y prosttica (entre el cuello del bulbo uretral y la vejiga) se palpan por medio del tacto rectal, para descartar la presencia de zonas de infiltracin blandas o duras. Autoexploracin

El autoexamen testicular tiene una duracin de 3-4 min y debe realizarse preferiblemente despus de un bao o ducha tibia, cuando la piel del escroto est relajada y fcil de manipular. 1. Examine el testculo izquierdo con la mano izquierda, mientras se levanta el pene con la mano derecha. Palpe todo el testculo, tomado entre el pulgar y el ndice, rodando con ellos en un plano horizontal, la piel que lo recubre. Busque la presencia de ndulos u otras anormalidades. 2. Repita el procedimiento moviendo los dedos en un plano vertical 3. Examine el testculo derecho con la mano derecha, usando iguales procedimientos.

Es normal encontrar un testculo ms grande que otro. Si se encuentra alguna zona nodular, dura, debe reportarse.

Un tumor testicular establecido se palpa como una masa fija irregular, no dolorosa. Se ha informado la sensacin de pesantez o molestia. Raramente se observa un agrandamiento de los ganglios linfticos de la regin, porque el drenaje linftico del escroto y los testculos se interna en la cavidad abdominal.

Anormalidades ANORQUIA. Ausencia congnita de ambos testculos. CRIPTORQUIDIA. Los testculos no descienden hasta su bolsa escrotal porque quedan detenidos en alguna parte del trayecto normal de su descenso (por falta de estimulacin extragonadal, hipogonadismo). MICRORQUIDIA. Disminucin del tamao del testculo; generalmente esta presente en el hipogonadismo primario, consecuencia de procesos inflamatorios (orquitis) o por torsin del conducto espermtico. Suele ser unilateral.

EPIDIDIMITIS. Presencia de un epiddimo engrosado, muy sensible y doloroso a la palpacin. Si se vuelve crnico hay presencia de ndulos en el testculo, muy sensibles y que al final supuran. DEFERENTITIS. Conducto deferente engrosado y doloroso (en epididimitis pigenas), las tuberculosas le dan un aspecto arrosariado. PROSTATITIS. La prstata se encuentra aumentada de volumen conservando sus lmites, sensible a la palpacin, de consistencia uniforme y firme; en las formas supuradas son posibles zonas blandas, sensibles. (prostatitis aguda). Puede ser causada tambin por traumatismos mnimos pero repetidos con perturbaciones circulatorias. En la prostatitis tuberculosa est acompaada de ndulos duros mientras que la prstata esta de un tamao normal. Pruebas: PRUEBA DE LA TRANSLUCIDEZ Es una prueba que es usada bsicamente para diferenciar masas encontradas en el escroto, estas masas pueden estar llenas de lquido, gas o material slido. Se realiza como sigue: Si la masa al ser iluminada esta adquiere un brillo rojizo delimitando sus bordes es material lquido, hidrocele con la tnica vaginal cerrada. Si la masa no se transilumina es material slido que puede ser el testculo, un tumor o una hernia. Si la masa se transilumina, pero al realizar presin al momento de aislarla pierde tamaoaire.

EXMEN URETROCITOSCPICO Es un procedimiento que puede ser hasta diagnostico, consiste en la introduccin de un endoscopio a la uretra masculina, esto para poder ver las caractersticas fsicas de la uretra, el verumontarum y la vejiga y en caso necesario tomar una muestra del tejido circulante.. Est indicada cuando se sospecha de una estenosis uretral, hematuria, cistitis de repeticin y adenoma de prstata CATETERISMO URETRAL Consistente en la introduccin de un catter a travs de la uretra para llegar hasta la vejiga. Adems de su funcin de facilitar la miccin sirve para apreciar se hay estenosis de uretra, as como comprobar la sensibilidad del verumontarum y para estimar la longitud y lejana de la prstata. BIOPSIA PROSTTICA

Procedimiento quirrgico en el cual se perfora la prstata (comnmente transrectal) para obtener una muestra de tejido prosttico y as ser estudiado al microscopio. Casi siempre este procedimiento se realiza cuando existe un crecimiento prosttico y se quiere determinar si este es una hiperplasia benigna o si se trata de un posible cncer de prstata. Existen 2 tcnicas para efectuar la biopsia. Ambos procedimientos convergen en que la aguja con la que se realiza el procedimiento est compuesta por un segmento de varilla terminado en punta deslizable en un cilindro delgado, que al girar el segmento interno dentro del cilindro se produce el corte. La primera tcnica (ms comn) es la llamada biopsia transrectal, que consiste en la introduccin de una aguja flexible junto con una sonda ecogrfica a travs del ano y una vez que se esta cerca de la prstata se atraviesa la pared rectal hasta llegar a la glndula. El otro mtodo es por va perineal, primero se aplica anestesia local y luego se usa una aguja rgida que se introduce en el perin, la aguja va atravesando los tejidos hasta llegar a la prstata, usando la gua de una sonda ecogrfica introducida en el recto y colocada paralelamente a la aguja. Ambas biopsias actualmente usan una pistola de resorte que dispara la parte interna de la aguja hacia adelante para luego retrocederla y cortar el tejido prosttico y obtener muestras, cada disparo es doloroso. Desgraciadamente la biopsia prosttica examina el 1% de la glndula, dejando el 99% sin examinar lo que hace que muchos de los cnceres no se puedan diagnosticar a la primera biopsia que se le realiza al paciente. BIOPSIA TESTICULAR Es un procedimiento quirrgico para extraer un pedazo de tejido de los testculos para despus ser examinado con ayuda de un microscopio. Esta prueba se realiza comnmente para identificar causas de infertilidad masculina y ms si antes realizo examen de semen que arrojaba anormalidades en el esperma y que otros mtodos no resolvieron la etiologa. As mismo otro motivo por el cual se realiza esta prueba es para identificar la composicin de masas encontradas en el testculo y as poder determinar si esta masa no es una lesin cancergena y si lo fuera establecer si es benigna o maligna. Se puede indicar este procedimiento por diversas sospechas que tenga el mdico hacia algunas patologas, comn mente se realizan solo 2 tipos de biopsias la abierta y la de puncin, siendo esta ltima la menos practicada o solo recomendada en casos especiales.

EXAMENES DE LABORATORIO
ESPERMIOGRAMA

El espermiograma es el examen paraclnico que da una visin de la capacidad reproductiva del varn. Para que un espermiograma pueda ser interpretado el mdico debe dar al paciente una informacin de la forma como se debe tomar la muestra seminal; tambin es fundamental que la muestra sea analizada por un laboratorio que garantice el correcto procesamiento de la misma. Para tener una correcta muestra es necesario que el paciente tenga una abstinencia sexual de 3 o 4 das y que despus se presente en los laboratorios para dar la muestra, ah se le proporcionar un vaso de recoleccin estril en el que deber depositar su semen por medio de la masturbacin. Otros mtodos para recoger la muestra menos efectivos son el usar un condn para recoger el volumen eyaculado, pero muchas veces se derrama el semen al retirar el condn o al pasar el semen al frasco de muestra simplemente el condn tiene espermicida dando resultados diferentes a los reales. Otro mtodo poco eficaz es la recoleccin por el coito interrumpido, pero se pierde la primera porcin de volumen eyaculado (0.2 ml aprox). Examen fsico del semen: Coagulacin y licuefaccin: al llegar la muestra esta es una masa viscosa y adherente, resultado de la formacin de cogulo que normalmente se licua a los 15 a 20 min. Olor: olor penetrante, resultado de la oxidacin de la espermina (prstata) Color: blanco opalescente. Anormal hemospermia indica una hemorragia y el uso de medicamentos (fenazopiridina). Volumen: normal 1.5 5 ml. Anormalhipospermia (menos de 1 ml)que puede ser a causa de hipogonadismo, ausencia de vesculas seminales, obstruccin del conducto eyaculador y por prdida durante el trasporte. La hiperespermia (ms de 6 ml) puede deberse a hiperactividad de glndulas accesorias o un largo periodo de abstinencia sexual. pH: 7.2-7.8 Una anormalidad puede deberse a problemas inflamatorios de las vesculas seminales (pH 8) Viscosidad: forma un hilillo de 3 a 5 cm de longitud. Densidad: valor 1.028 Recuento y concentracin espermtica: 40-150 millones de espermatozoides por mililitro. Anormal oligozoospermia, polizoospermia o azoospermia Motilidad y progresin: se considera normal que despus de una hora de la eyaculacin el 70% de los espermatozoides presentan movimientos. Morfologa: del 30 a 40% de todos los espermatozoides poseen morfologa anormal. Anlisis bioqumicos del eyaculado: o Liquido prostticoligeramente cido, cinc, cido ctrico, fosfatasa cida y enzimas que licuan el cogulo seminal. o Vesculas seminales protenas fructuosas que hacen el cogulo.

ENZIMAS Y HORMONAS SRICAS

 Fosfatasa alcalina es una enzima ligada a la actividad sexual del individuo, ya que falta o es escasa en los 2 extremos de la vida. Existen 2 tipos de fosfatasa; la primera formada en la prstata que adems es expulsada y su aumento podra significar una rotura en la cpsula prosttica con posible metstasis sea en orina y la otra fraccin producida en hgado y bazo. Los valores normales en adultos son de 0-4 U King Armstrong. Testosterona es un esteroide que se produce en testculo en su gran mayora en el hombre y proviene de las clulas de Leyding con estimulo de la LH. El valor normal en adultos es de 280-650 mg por 100 ml. Esta hormona tiende a descender en un hipogonadismo, ya sea con lesin primaria o secundaria. Y puede aumentar en caso de tumor en silla turca o en el mismo testculo. 5-nucleotidasa protena producida por el hgado, y se eleva junto con las aldolasas cuando se tiene y un cncer de prstata. El valor normal es de 2 a 17 unidades por litro. 17-cetoesteroides Son sustancias que se forman cuando el cuerpo descompone los andrgenos y otras hormonas liberadas por la corteza suprarrenal y los testculos. Los valores normales son 8 a 20 miligramos (mg) por 24 horas. Si se encuentran elevados puede ser debido a tumor suprarrenal, sndrome de Cushing y a cncer testicular. Disminuyen castracin, hipogonadismo, hipopituitarismo y Mixedema. MEDICIN DE GONADOTROPINA Tanto la LH como en menor grado la FSH se liberan por pulsaciones a lo largo del da, por tanto se deben obtener al menos 3 muestras a intervalos de 20 a 40 minutos durante el da. El uso primario de las concentraciones basales de FSH y LH es para distinguir entre hipogonadismo hipergonadotrpico, en el cual se encuentran elevadas ambas hormonas o solo una, mientras que en el hipogadismo hipogonadotrpico se encuentran bajas o normales las concentraciones de FSH y LH, pero los andrgenos estn disminuidos. Los valores normales de FSH y LH son 2-15 mUI/ml.

La estimulacin de gonadotropina corinica, que es una protena con actividades biolgicas semejantes a la LH. Por ello se usa para evaluar de forma ms rpida si existe un hipogonadismo por una lesin primaria o secundaria. Lo normal es que cuando se inyecte la protena se eleve al doble las concentraciones de testosterona. SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

FICHA DE IDENTIFICACIN Edad: RECIEN NACIDAS: Malformaciones de tero y vagina, tero didelfo, bicorne, agenesia uterina o vaginal, feminizacin testicular (presencia de testculos y cromosomas XY), sinequia de labios menores (fusin membranosa de los labios menores) INFANCIA: En la infancia se manifiestan las anomalias del desarrollo a nvel uretral (hipospadias, episapadias), anal (con desembocadura en vagina o vestbulo), y del hmen (atrsico o imperforado). Tambin pueden encontrarse hipertrofias parciales aisladas, de cltoris, labios mayores y labios menores; otras veces pueden presentarse conjuntas con la apariencia externa de rganos sexuales masculinos (pseudohermafroditismo). PUBERTAD: Inicia com la primera menstruacin. Sin embargo una aparicin anticipada, excesiva y prematura del crecimiento y madurez sexuales se conocen como pubertad precoz. Esta puede ser generada por tumores suprarrenales (produccin excesiva de androgenos) o por tumores ovricos. ADULTO: Las mujeres adultas en plena actividad sexual, asisten con mayor frecuencia por infecciones genitales o del aparato urinario; por traumatismos (desgarros por coito, o partos difciles) y procesos peritoneales agudos (rotura del tero, torsin de la trompa, embarazo ectpico-tubarico). A partir de la edad ptima para la concepcin aumentan los riesgos de morir durante la gestacin o durante el parto. A partir de los 50 aos, se encuentran alteraciones como atrofia vulvar, o vaginal, prolapsos uterinos, vaginales, y tumoraciones benignas y malignas. RAZA Y RELIGION Se sabe que las mujeres de raza negra son ms propensas a presentar cncer cervicouterino e hipertrofia de lbios menores o ninfas. En la raza caucsica existe una mayor frecuencia de prolapso uetrino. En el caso de la mujeres judias, el bajo riesgo de cncer de cervix, aunque se pensaba que estaba relacionado con la prctica de la circunsicin en los varones, la mayoria de los estudios lo ha relacionado al matrimonio con conducta sexual mongama en estas parejas. Tal explicacin tambien puede justificar el bajo riesgo de la enfermedad entre mujeres de sectas religiosas, como los adventistas del sptimo da o de los mrmones.

OCUPACION En el caso de las infecciones sexuales y sus complicaciones la promiscuidad sexual de la mujer y el hombre constituye un factor de riesgo, ya que por sus mltiples contactos sexuales se contaminan con agentes como VPH que luego transmite a su pareja. Adems, cabe mencionar que en las poblaciones de prostitutas la infeccin es hasta 14 veces ms frecuente que en la poblacin general. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Es necesario aclarar el estado de salud, edad, patologas y causa de muerte, de abuelos, padres y hermanos, pues estos proporcionan informacin sobre la posible enfermedad que pudiese presentar la paciente (antecedentes de cncer de mama y ovario). Tambin interesa conocer el estado de salud del esposo (si existiese) o de la pareja sexual y conocer si ha presentado infecciones de transmisin sexual (Deber realizarse un interrogatorio posterior de manera individual). ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Es importante obtener antecedentes de infecciones y enfermedades de la paciente transmitidas sexualmente, si present o no tratamiento, el medicamento usado, dosis, va de administracin, duracin, y si para la realizacin del mismo la paciente estuvo hospitalizada o externa. Hay que tomar nota de intervenciones quirrgicas, transfusiones previas, medicamentos utilizados, reacciones adversas ante estos frmacos u otros padecimientos. Al interrogar se deber poner cuidado especial en el antecedente de tuberculosis pues esta suele dejar tras su tratamiento, como secuela, una esterilidad tubrica, Salpingitis Tuberculosa, en donde las trompas pueden tener desde una simple hiperemia, hasta la formacin de paredes fibrosas. La trompa suele estar afectada en el cien por cien de los casos. Desde aqu puede diseminarse de forma descendente a endometrio (80%), miometrio (20%), crvix (23%). El ovario se afecta por implantes adherenciales en el 11%. Adems se debe conocer si la mujer padece sfilis pues esta aumenta el riesgo de contraer otras enfermedades de transmisin sexual (como el VIH), ya que los chancros son una va fcil de entrada en el organismo. El haber padecido sfilis y haberse curado no implica inmunidad, ya que rpidamente se puede volver a contraer, por que la bacteria que produce la sfilis (treponema pallidum) cuenta con tan slo nueve protenas en su cubierta, lo cual no es suficiente para que el sistema inmunolgico humano la reconozca y pueda producir anticuerpos para combatirla o inmunizarse.

Se interroga sobre la presencia de algn trastorno endocrinolgico como: o o o o Hipertiroidismo: que genera oligorrea o amenorrea y disminucin de la libido. Hipotiroidismo: es una causa frecuente de esterilidad. En mujeres existen ciclos anovulatorios con hipermenorrea, abortos, y en algunos casos amenorrea por hiperprolactinemia asociada por aumento de TRH . Enfermedades hipotalmicas: se asocian inicialmente a anovulacin y si se profundizan dichos trastornos pueden desencadenar un estado de hipogonadismo hipogonadotropo. Prolactinoma: Es una tumoracin caracterizada por generar hiperprolactinemia. La elevacin de prolactina altera el control de los ciclos menstruales. En forma proporcional a la magnitud de la hiperprolactinemia suele haber anovulacin (oligomenorrea o amenorrea) y en casos mas avanzados un hipogonadismo hipogonadotropo (hipoestrogenismo y amenorrea con FSH baja

De los trastornos metablicos, la diabetes mellitus es una patologa que presenta mayor incidencia de infecciones, por lo que se dice que hay infecciones propias de diabticas como la candidiasis. Se anotaran los antecedentes de flujo vaginal, prurito perineal o dolor.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Hbitos alimenticios: La obesidad puede predisponer a cncer de endometrio. Puede producirse amenorrea, tanto por una dieta muy rigurosa como por anorexia nerviosa. Hbitos higinicos: Debemos indagar si se lava las manos antes de colocarse la toalla sanitaria o el tampn, tambin sobre el tiempo que acostumbra usar cada toalla, y si usa productos como lavados o duchas vaginales, con qu frecuencia y porque lo hace, ya que el uso de estos productos suele ser innecesario y puede lesionar la mucosa vaginal. Hbitos recreativos: Si se realiza ejercicio prolongado o muy enrgico, puede ocasionar falta de algn periodo menstrual y amenorrea secundaria. Montar en bicicleta, nadar y otros ejercicios suelen estar contraindicados durante el tratamiento de padecimientos inflamatorios y problemas de sostn plvico. Relaciones Interpersonales: Es conveniente preguntar a la paciente si tiene conflictos domsticos o laborales, como es su ambiente de trabajo para darnos cuenta si esta bajo estrs, ya que el estrs puede alterar su ciclo menstrual. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

HISTORIA MENSTRUAL Es importante establecer la edad de la paciente cuando tuvo su primera menstruacin (menarca), lo cual ocurre a aproximadamente entre los 10 y los 15 aos, las caractersticas de esta, en cuanto a cantidad, aspecto de la sangre, existencia o no de cogulos, manifestaciones dolorosas, etc. Posterior a esta primera menstruacin se interrogar duracin, cantidad y ritmo de la regla, es decir, el intervalo transcurrido entre el primer da de un periodo menstrual hasta el primer da del siguiente (duracin del ciclo), la duracin del sangrado menstrual, la cantidad estimada de flujo (nmero de toallas sanitarias) y la posible existencia de hemorragias entre periodos (polimenorrea, metrorragia) o despus de la prctica del acto sexual (hemorragia poscoital). Se debe establecer la fecha del primer da del ltimo periodo menstrual (UPM) y determinar si este fue normal o anormal, teniendo presente que el periodo normal de una paciente puede no serlo para otra. El nmero de tampones o de toallas sanitarias utilizadas es una informacin til para registrar la cantidad del sangrado siempre y cuando se conozca el rango que determina su cambio. Por ejemplo, algunas mujeres pueden cambiar los apsitos cuando slo hay una mancha ligera y otras hasta que esta se satura. No se debe olvidar interrogar el uso de duchas vaginales, ungentos, cremas o cualquier otra sustancia qumica. La duracin promedio del flujo menstrual normal es de 5 das, con lmites de 3 a 7. La hemorragia que excede los siete das (polimenorrea) es anormal y debe determinarse su causa, al igual cuando el flujo menstrual es excesivo (hipermenorrea). Se debe determinar tambin, si la paciente esta teniendo ciclos menstruales ovulatorios. El normal puede variar entre 21 y 35 das, pero para un promedio de mujeres es de alrededor 28 das. El medico tambin deber interrogar si existen signos o sntomas premonitores de la menstruacin; tales como timpanismo, aumento de apetito, deseos por alimentos especficos (chocolate, papas fritas, bebidas gaseosas), acn facial, sensibilidad dolorosa en las mamas a la presin, o el aumento de tamao de estas, retencin de agua, irritabilidad, depresin, cefalea, clicos, etc. Que constituyen el sndrome premenstrual (SPM).Esto tiene importancia ya que en aquellas mujeres que presentan un ciclo indoloro, cada tres meses y sin SPM, tienen un riesgo mayor de desarrollar cncer endometrial. Si la paciente ya ha iniciado su vida sexual activa o si ha tenido hijos se preguntaran las posibles modificaciones de su periodo menstrual, con la finalidad de descartar aquellas enfermedades como las tiroideas y alteraciones suprarrenales, que guardan una relacin estrecha con las modificaciones menstruales.

En el caso de las mujeres menopusicas deber interrogarse la edad en la que se suspendi la menstruacin, que se encuentra normalmente entre los 45 y los 50 aos de edad. Y si posterior a la menopausia se encuentra un sangrado, que obligatoriamente es de caractersticas anormales. ALTERACIONES MENSTRUALES: Se entiende por trastorno menstrual la desviacin patolgica de menstruacin fuera de lo ya determinado como ciclo normal. Sin embargo es importante mencionar que si hay una alteracin aislada en un mes cualquiera, que no se repite en los meses siguientes, no tiene ninguna importancia diagnostica. As slo se consideran realmente importantes aquellas alteraciones que se repiten por tres meses o ms. De cantidad:

o Hipermenorrea: aumento en la cantidad diaria de sangre o Hipomenorrea: disminucin de la cantidad diaria de sangre
De duracin:

o Polimenorrea: aumento de la duracin de la menstruacin (ms de 7

das)

o Oligomenorrea: disminucin de la duracin de la menstruacin (menos

de 3 das) De periodicidad:

o Amenorrea: ausencia de menstruacin por un periodo mayor de 90 das o Opsomenorrea: ciclos rtmicamente alargados, mayores a 35 das o Proiomenorrea: los ciclos son rtmicamente cortos, menores de 21 das
Combinados:

o Hiperpolimenorrea: (menorragia) aumento en la cantidad y duracin de

la menstruacin.

o Hipoligomenorrea: disminucin de la cantidad y duracin de la

menstruacin. o Opsoligomenorrea: ciclos alargados (tiempo) con disminucin en la duracin (das).

Metrorragia: sangrado uterino irregular independiente del ciclo menstrual. Puede estar ocasionada por lesiones uterinas y puede ser un signo de la existencia de una neoplasia maligna urogenital. Criptomenorrea :Trastorno en el que la menstruacin queda retenida dentro de la vagina debido a la existencia de un himen imperforado o, con menos frecuencia, dentro del tero por la oclusin del canal cervical.

Pubarqua: es la primera manifestacin de vello pbico en un puber. La pubarqua es uno de los cambios fsicos de la pubertad, y puede suceder que sea independiente de una completa pubertad. Cuando la pubarqua se presenta prematuramente (a principios o a edad media de la infancia), se registra como una prematura pubarqua y es pasible de una evaluacin diagnstica.

Telarqua: Comienzo del desarrollo puberal de la mama femenina que tiene lugar normalmente antes de la pubertad, al comienzo de la fase de crecimiento rpido, entre los 9 y 13 aos de edad. La telarqua prematura es el desarrollo precoz de la mama en una mujer sin otra evidencia de maduracin sexual. La telarqua es usualmente el primer signo fenotpico de pubertad en las nias (85%) y ocurre en respuesta al incremento de estrgenos circulantes; concomitantemente se produce estrogenizacin de la mucosa vaginal, crecimiento de la vagina y el tero. El desarrollo mamario continua a lo largo de la pubertad y adolescencia como lo describieron Marshall y Tanner, a partir de la cual desarrollaron una escala de maduracin sexual.

DESARROLLO DE LAS CARACTERISTICAS SEXUALES SECUNDARIAS

HISTORIA OBSTETRICA Es importante tomar nota del numero de veces que se ha embarazado la mujer (gravidez) y el resultado de cada uno de estos, es decir, si el embarazo fue a trmino, si fue lactante vivo, nacimiento de feto muerto, embarazo mltiple, parto, aborto, cesrea, etc. Se especificar el nmero de partos, la fecha de estos y sobre todo si han sido espontneos o han requerido de maniobras obsttricas. Ya que es frecuente que despus de dichas maniobras queden como secuelas, lesiones cicatrzales que alteren la esttica de los rganos genitales o determinen desgarros, etc. Adems se preguntara si los puerperios han sido febriles, o no, si la mujer amamant a sus hijos, el tipo de secrecin Lctea, y cuanto tiempo despus del parto reapareci la menstruacin. No se debe olvidar interrogar la existencia de un aumento excesivo de peso, hipertensin, peso al nacer del producto. HISTORIA GINECOLGICA Debe incluir datos sobre edad al tener el primer coito, nmero de parejas sexuales, identificacin de molestias durante el coito (dispareunia), historia de cultivos positivos de neisseria u otras bacterias o virus transmitidos de manera sexual, que pueden ser patgenos potenciales para generar otras complicaciones. Aqu se realiza el registro del nmero de pruebas de papanicolau, exmenes mamarios y mamografa, en donde se especifique adems intervalo entre uno y otro y resultados de los mismos. De las relaciones sexuales se interrogara la existencia de libido y orgasmo, tcnica y frecuencia de dichas relaciones y perversiones. HISTORIA ANTICONCEPTIVA Debe documentarse todo tipo de mtodo de anticoncepcin empleado, duracin y xito con su uso, adems de cualquier problema relacionado con este. La importancia de la historia anticonceptiva radica en que si una paciente a presentado coitos sin proteccin y sin produccin de embarazos puede indicar problemas en la fertilidad. Con respecto al tipo de mtodo anticonceptivo es importante analizar las complicaciones potenciales que este puede generar. Pldora anticonceptiva: o o o o o o Hipertensin Embolismo pulmonar Trombosis cerebral Infarto miocrdico Hiperlipidemia Hiperglicemia

o o o

Pancreatitis Depresin Cefaleas

Dispositivo intrauterino se relaciona con: o o o o Infeccin plvica Aumento del sangrado menstrual Sepsis Dismenorrea

Otros mtodos anticonceptivos: son capaces de ocasionar alergias e irritacin local e incluso flujo vaginal como: diafragmas, jaleas, condones, espumas espermicidas, etc.

PADECIMIENTO ACTUAL
Dolor. Es un sntoma frecuente, por el cual acuden muchas mujeres a la consulta ginecolgica y puede ser el sntoma dominante o el que ms molesta a la paciente. Debe diferenciarse el dolor que acompaa a la menstruacin, llamado dismenorrea. El dolor referido por la mujer al aparato genital se localiza habitualmente en el hipogastrio (dolor uterino) o en las fosas iliacas o lumbares (dolor de ovario) y tendr manifestaciones muy variadas en frecuencia, intensidad, duracin y ritmo, de acuerdo con la afeccin que lo cause y con la evolucin de la misma. Menos frecuentemente, el dolor se refiere en los genitales externos.

Dolor pelviano. Es la sensacin de dolor en la pelvis. El dolor se evala de acuerdo a los atributos semiolgicos del dolor, se consideran con cuidado las circunstancias de inicio, la intensidad, la relacin con sucesos pasados. Son de importancia los cambios relacionados con el ciclo menstrual, flujos y coito. Son importantes los antecedentes de ciruga plvica, infeccin blenorrgica, tipo de anticoncepcin, antecedentes sexuales y periodos voluntarios de infertilidad voluntaria. Dispareunia. Es el dolor pelviano relacionado con el coito. Es importante analizar la descripcin detallada del dolor y la relacin con la penetracin, si el dolor es al comienzo de la penetracin o bien, el dolor ocurre con la penetracin profunda, o

bien si se trata de una sensacin residual de congestin y pesadez, en especial en toda la pelvis despus del coito sin orgasmo. El dolor puede localizarse en la vulva o regin inguinal o incluso puede ser un dolor referido de los riones o vas urinarias. El dolor o malestar pelviano puede ser explicado por una serie de circunstancias, es un motivo de consulta muy frecuente y puede ser por causas ginecolgicas y no ginecolgicas. Dismenorrea: Es la menstruacin dolorosa, se describe como un dolor clico intermitente en la regin hipogstrica y en la pelvis. Tambin puede asociarse con sensacin de pesadez, dolor dorsal, malestar epigstrico, vmitos. En la dismenorrea primaria hay dolor en ausencia de enfermedad ginecolgica. En la dismenorrea secundaria hay dolor secundario a una enfermedad ginecolgica como puede ser la endometriosis, adenomiosis y enfermedad inflamatoria pelviana. La dismenorrea severa en mujeres jvenes puede ser por criptomenorrea (menstruacin oculta) por imperforacin del himen. Sndrome de tensin premenstrual. A menudo precede a la menstruacin, puede incluir cefalea, estreimiento, edema con aumento de peso, depresin y sensibilidad mamaria.

1. Dolor agudo: a) Dolor de ovulacin: su ritmo de presentacin a la mitad del ciclo, 14-15 das, sin otros sntomas acompaantes y su alivio progresivo, as como repeticin frecuente. Este dolor se produce por la ruptura del folculo y la pequea hemorragia intraperitoneal que la misma determina. b) El dolor pelviano en la inflamacin plvica aguda se acompaa de fiebre, que puede ser alta (39-40C), con malestar general, escalofros, taquicardia y leucorrea, a veces purulenta y en ocasiones, ftida. En estos casos existe frecuentemente el antecedente de un parto, aborto, electrocoagulacin del cuello, insuflacin, histerosalpingografa, colocacin de un dispositivo intrauterino o un coito. c) En el embarazo tubrico roto o fisurado con frecuencia el dolor es ms difuso, llega a reflejarse en los hombros por irritacin frnica y al examen fsico puede palparse, en ocasiones, una tumoracin anexial. d) En la dismenorrea primaria o funcional el dolor, como sntoma predominante, de tipo clico, en hipogastrio con irradiacin lumbosacra; otras veces dolor

hipogstrico mantenido. Puede acompaarse de sntomas digestivos (nuseas y vmitos), trastornos nerviosos (cefalea, mareos, excitabilidad e inestabilidad psquicas, depresin) y manifestaciones de tensin premenstrual (mastalgia, edema, aumento de peso, sensacin de plenitud abdominal). e) En la dismenorrea secundaria a otras afecciones, o sintomtica, no existe el cortejo sintomtico referido y el examen fsico puede permitir el diagnstico de: hipoplasia uterina, endometriosis plvica, inflamacin plvica crnica, fibromas, plipos grandes endocervicales, estrechez cervical, retroflexin uterina o congestin pelviana. 2. Dolor crnico: a) La endometriosis plvica produce una dismenorrea de aparicin tarda en la vida de la mujer (30 aos o ms), que aumenta progresivamente en intensidad y con frecuencia est asociada a esterilidad. b) En la congestin pelviana el dolor es ms frecuente en la etapa premenstrual; otras veces, posterior al coito (sobre todo anorgsmico) o provocado por la posicin prolongada de pie. c) En las neoplasias benignas la mujer puede referir, adems del dolor, la nocin de la tumoracin abdominal, cuando esta tiene gran tamao y se hace extrapelviana. El examen ginecolgico pone en evidencia fcilmente los tumores ovricos o uterinos (fibromas) en la mayora de los casos. d) En las neoplasias malignas el dolor es un sntoma tardo, por lo que, cuando aparece, su diagnstico casi siempre es fcil, por acompaarse de sangrados irregulares, a veces poscoito en el cncer de cuello. e) En el prolapso uterino, las molestias al coito con la sensacin de peso o dolor en hipogastrio, conforman el cuadro clnico. f) El dolor provocado puede ser secundario al uso de un dispositivo: asa, anillo, T de cobre, espiral.

Hemorragia Las hemorragias ginecolgicas pueden estar relacionadas con las menstruaciones o ser independiente de ellas. Las menstruaciones pueden hacerse hemorrgicas y adquirir los caracteres de hipermenorrea . Esta situacin se asocia a mioma uterino, presencia de depsito intrauterino contraceptivo o adenomiosis. Sangrado poscoital

El contacto sexual normalmente no ocasiona hemorragias en los genitales femeninos. El fenmeno ocurre en presencia de lesiones patolgicas de las estructuras del tracto genital. Las causas de un sangrado vaginal poscoital pueden ser un carcinoma de cuello uterino, de endometrio, una cervicitis, vaginitis, endometritis, prolapso uterino, y plipos cervicales y endometriales. Sin embargo, todo sangrado poscoital debe ser considerado en un principio como de origen neoplsico hasta que se demuestre lo contrario. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD Esterilidad es la incapacidad para llevar a trmino un embarazo (para tener un hijo vivo), y la infertilidad alude a la imposibilidad de concebir. Se considera que existe un problema de esterilidad o de infertilidad cuando no se ha podido tener un hijo vivo, despus de un ao de relaciones sexuales con la finalidad de procrear. En la mujer los factores que influyen son los siguientes: Pueden existir alteraciones anatmicas o funcionales, como polipos, traumatismos, quistes, cirugas, etc, que interfieran con el camino que sigue el espermatozoide desde la vagina (donde se deposita) hasta una de las trompas, donde se produce la fecundacin con el vulo. Tambin son causas las malformaciones, miomas o tumores benignos, sinequias o adherencias a las paredes, las infecciones del endometrio (endometritis), salpingitis o inflamacin de las trompas y su consiguiente obstruccin, endometriosis (enfermedad que consiste en la aparicin de tejido del endometrio fuera de la cavidad uterina, sobre todo en los ovarios y los ligamentos que fijan el tero a la pelvis, este endometrio que se encuentra fuera de lugar "menstra" todos los ciclos, pero al no tener un canal natural de evacuacin, se acumula y adquiere una forma qustica). Tambin se debe considerar a la anovulacin crnica que puede aparecer por una disfuncin del hipotlamo y la hipfisis, donde el ovario no se estimula. Y los factores relacionados con el estilo de vida , como el estrs, la alimentacin o la prctica muy intensa de ciertos deportes pueden alterar el equilibrio hormonal femenino. Tanto en el hombre como en la mujer, los factores psquicos y emocionales influyen de manera importante en la capacidad reproductora. Los tipos de esterilidad e infertilidad son los siguientes:

Infertilidad primaria : cuando la pareja consigue una gestacin, pero no llega a trmino con un recin nacido vivo.

Infertilidad secundaria : cuando la pareja, tras un embarazo y parto normales, no consigue una nueva gestacin a trmino con recin nacido vivo. Esterilidad primaria : cuando la pareja tras un ao y medio de relaciones sin mtodos de contracepcin, no ha conseguido el embarazo. Esterilidad secundaria : cuando la pareja, tras la consecucin del primer hijo, no logra una nueva gestacin en los dos o tres aos siguientes de coitos sin anticonceptivos.

Leucorreas Llamada tambin flujo vaginal o flujo, simplemente, es la salida al exterior del contenido vaginal aumentado y modificado, resultado de las secreciones o trasudaciones de los rganos genitales. Otros autores insisten en especificar que todo material que fluya por los genitales y que no sea la menstruacin o sangre debe considerarse como leucorrea. Este sntoma constituye la primera causa o motivo de consulta en Ginecologa.

La infeccin de las vas genitales inferiores se origina por colonizacin microbiana, parasitaria o mixta de la vagina y de sus glndulas anexas. El sntoma clsico que nos revela la paciente es la leucorrea o descarga genital de color blanco, amarillo o verde. Esta leucorrea puede acompaarse de prurito vulvovaginal persistente y de predominio nocturno, como acontece en las micosis vaginales por Candida albicans.

Otro sntoma acompaante de la leucorrea es el ardor vulvar o sensacin urente con descarga vaginal amarilla o verde acompaada de numerosas burbujas de aire, coincidente con la presencia del parsito Trichomona vaginalis y en ocasiones a Chlamydia trachomatis. Diferente es la leucorrea inerte o carente de sntomas de prurito o ardor, las que corresponden a infecciones microbianas de la vagina, ya sea por grmenes intestinales o por blenorragia, en las que el flujo genital es abundante y amarillo.

Infecciones por Gardnerella vaginalis ocasionar una leucorrea de color gris y poco densa, de olor a aminas, pH bajo y ausencia de lactobacilos.

Prolapso uterino El prolapso uterino ocurre cuando el tero (vientre) se desplaza de su lugar hacia el canal vaginal. La gravedad del prolapso uterino se define de la siguiente manera:

Primer grado (leve) - El cuello del tero (que es la abertura inferior del tero dentro de la vagina) sobresale dentro del tercio bajo de la vagina. Segundo grado (moderado) - El cuello del tero sobresale ms all de la abertura vaginal. Tercer grado (severo) - Todo el tero sobresale ms all de la abertura vaginal.

Otros rganos, tales como los ovarios o la vejiga, tambin pueden encontrarse fuera de su posicin normal, secundarios al prolapso uterino. Se sabe que existe un mayor riesgo de padecer prolapso uterino, cuando, la paciente ha presentado embarazos mltiples, partos vaginales, por el traumatismo que se produce en los tejidos durante el nacimiento especialmente de bebs grandes o con labor de parto y partos complicados, situacin que generalmente son la causa de la debilidad de los msculos. El riesgo de padecer prolapsos se incrementa con la edad, por ello en la menopausia donde existe prdida de tono muscular y relajacin de msculos este signo tiene mayor incidencia. Sin embargo, otros factores importantes para la generacin de los prolapsos es la obesidad, por el peso y la presin que se ejerce sobre los msculos que soportan la pelvis, los tumores grandes en tero y ovarios. Es importante mencionar que el prolapso suele no generar sntomas, si se habla de un caso leve, pero si el caso es severo se pueden encontrar, sensacin de llenado en la vagina, dolor vaginal, dolor en espalda baja o abdomen bajo, secreciones vaginales, incontinencia urinaria e infecciones frecuentes. Amenorrea Se define como la ausencia de la menstruacin y existe tanto de forma fisiolgica como patolgica. La amenorrea fisiolgica se presenta antes de la menarca, durante el embarazo y la lactancia, y despus la menopausia. La amenorrea patolgica se clasificar de acuerdo a sus causas y momentos de aparicin. La amenorrea primaria es cuando la menarca no se ha presentado en mujeres que ya tienen por lo menos 17 aos de edad. La amenorrea secundaria, es cuando la menstruacin se ha visto interrumpida por no menos de tres meses en una mujer que ya haba presentado menarca previamente.

Las causas ms comunes de amenorrea primaria son: Anomalas congnitas del tracto genital, alteraciones hipotlamo-hipfisis, insuficiencia ovrica, agenesia gonadal, exceso de andrgenos como en hiperplasias suprarrenales, exceso de estrgenos por tumor maligno, desnutricin, enfermedades debilitantes y ejercicio exagerado.

Por su parte, la amenorrea secundaria se debe a defectos adquiridos en el tracto genital como histerectoma, enfermedades hipotlamo-hipfisis, Insuficiencia ovrica por menopausia prematura, estrs, prdida significativa de peso, enfermedades debilitantes, produccin excesiva de andrgenos, tumores estrognicos, medicamentos esteroideos, andrognicos y opiaceos; alcoholismo, actividad fsica exagerada e hipertiroidismo.

Menopausia y Climaterio. Menopausia se define como el cese permanente de la menstruacin. Es el perodo de transicin en la vida de una mujer cuando los ovarios dejan de producir vulos, su cuerpo produce menos estrgeno y progesterona, y entra en un periodo de amenorrea que no se revertir. Cambio de un estado reproductivo a uno no reproductivo.

Climaterio es una etapa de la vida que inicia a los 35 y termina a los 65 aos de edad (Escala internacional de Notelovitz, 1993) se considera como la transicin de la edad adulta a la vejez. La menopausia ocurre dentro de la etapa del climaterio, abarcando este el complejo de fenmenos hormonales, circulatorios, nerviosos y psquicos en el que la menopausia es el fenmeno central.

La menopausia natural se debe a la declinacin normal, que ocurre con la edad, de la funcin de los ovarios, quienes se atrofian y no responden a la estimulacin de la gonadotropinas, dando como resultado un descenso en las concentraciones de estrgenos y progesterona y un aumento de la folculo estimulante y leutinizante. Los andrgenos son convertidos a estrgenos en el tejido adiposo de la piel y sa es la fuente de estrgenos que puede medirse en mujeres posmenopusicas. La menopausia artificial es la que resulta de la ooforectomia, quimioterapia, irradiacin de la pelvis o de cualquier proceso que d lugar a isquemia ovrica.

El climaterio puede ser prcticamente asintomtico, pero los sntomas que se llegaran a presentar son atribuidos generalmente a la menopausia. Del 40 al 76% de mujeres mexicanas presentan bochornos en la segunda dcada del climaterio, uno de los sntomas ms caractersticos de que se est perdiendo o se ha perdido la produccin hormonal de ovarios. Estos bochornos, o un equivalente como pueden ser episodios de sudoracin nocturnos, pueden aparecer aun antes de que desaparezca la menstruacin, especialmente los das previos a que llegue sta. Tanto los bochornos como los episodios de sudoracin tienen como origen un desajuste en el funcionamiento de las estructuras del sistema nervioso encargados de regular el control de la temperatura y los vasos sanguneos, por lo que se han llamado cambios vasomotores. No todas las mujeres padecen estos sntomas, y aunque en algunas mujeres desaparecen espontneamente, se ha demostrado que el 80% de quienes los padecen les duran ms de 1 ao, del 25 al 50% les duran 5 aos y hasta al 25% les siguen aquejando el resto de su vida, si no hacen nada para corregirlo. El signo que a la vez es sntoma, que puede aparecer a continuacin es la irregularidad menstrual; solamente 1 de cada 10 mujeres deja de menstruar sbitamente, es decir: viene menstruando cada mes hasta que de pronto deja de aparecer la menstruacin. El 90% restante atraviesa un periodo de irregularidad que en promedio dura 4 aos hasta que se han acumulado 12 meses sin menstruacin, en cuyo caso podremos decir que ha pasado la menopausia. Esto resalta el hecho de que menopausia sea un diagnstico en retrospectiva, de algo que pas, no una etapa de la vida. Lo que explica esta ausencia de menstruacin es la falta de produccin de hormonas sexuales, que dejan entonces de estimular el crecimiento y maduracin del endometrio, que es lo que se desprende y se elimina como sangrado menstrual cada ciclo mientras no hay embarazo, que ya no se descama. Como los cambios en sustancias qumicas (neurotransmisores) que provocan la aparicin de bochornos actan en otras partes del organismo, podemos explicarnos que en esta etapa temprana sea frecuente tambin la aparicin de taquicardia y palpitaciones. Otros sntomas que se podran presentar durante esta etapa de una forma menos directa son nerviosismo, fatigabilidad, astenia, depresin, irritabilidad, insomnio, palpitaciones, adormecimientos y hormigueos de las extremidades, polaquiuria, incontinencia urinaria y trastornos gastrointestinales variados. Por otra parte, no hay duda que el descenso de estrgenos guarda una estrecha relacin con la osteoporosis, un aumento estadstico de la aterosclerosis coronaria y cambios atrficos en la mucosa vaginal y vulvar, as como de uretra. Prurito. Es la comezn vulvar o vaginal, puede presentarse luego de la interrupcin de la secrecin vaginal cida.

Se debe preguntar si la mujer acostumbra usar aerosoles, antispticos, jabones o pomadas en la regin genital, si usa ropa interior ajustada o medias de nylon. Se pregunta adems por los tratamientos recibidos, si ha recibido tratamiento con antibiticos de amplio espectro. El prurito vulvar se relaciona con la modificacin del pH vaginal cido. Hay sustancias como productos antispticos y desodorantes vaginales que pueden producir irritacin, tambin el efecto mecnico de la ropa o la retencin de humedad excesiva por la ropa ajustada. Los antibiticos de amplio espectro pueden modificar la flora vaginal y permitir sobreinfeccin vaginal. Flujo vaginal. Es la presencia de secrecin en la vagina, es caracterstico de la infeccin vaginal, suele ser purulento. Debe diferenciarse del flujo mucoide normal y fisiolgico. En relacin con el flujo vaginal, son importantes los siguientes aspectos: la edad del paciente y vida sexual, inicio repentino o gradual, cantidad y caractersticas del flujo, presencia de prurito, uso de medicamentos sistmicos o tpicos vaginales, uso de anticonceptivos, antecedentes de enfermedades como la diabetes, antecedentes sexuales, problemas de exudados anormales en la pareja. Formas de inicio: Si se inicia de forma repentina debe pensarse en infeccin, si es gradual, durante semanas o meses, sugiere neoplasia o vaginitis atrfica. Si el flujo ocurre durante e inmediatamente despus de la menstruacin y se acompaa de prurito, sugiere tricomoniasis, la aparicin premenstrual puede acompaarse de candidiasis. Cantidad del flujo: Es muy variable, va de poco a abundante. Presencia de prurito: Es frecuente e intenso en la tricomoniasis y candidiasis, es frecuente en la blenorragia e infeccin por corinebacterium vaginale. Medicamentos: Los medicamentos tpicos y vaginales como duchas, espumas y jaleas contraceptivas pueden producir vaginitis, bien sea por irritacin o hipersensibilidad. Los antibiticos de amplio espectro y los anticonceptivos orales, pueden condicionar infeccin por candida.

Antecedentes sexuales: Nuevas parejas sexuales, cambios de los hbitos de anticoncepcin o tratamiento reciente de enfermedades venreas.

EXPLORACIN FISICA
Inspeccin general

Facies gravidica: Muestra un empastamiento en los labios, aparicin de placas irregulares de pigmentacin en frente y mejillas, con discreta hipertricosis. Generalmente desaparece al parir pero en algunos casos puede persistir en un grado menor. Facies climatrica: La piel se arruga principalmente en el rea peri-ocular, presencia de manchas hipercromicas y xantomatosas, con datos de hirsutismo, debido a la liberacin de andrgenos por el ovario. Facies hirsuta: Datos de hirsutismo en conjunto con datos de morfologa tipo androide, virilismo, como lo son la voz gruesa y la hipertrofia del cltoris, esto debido a una anormalidad en la sntesis de estrgenos, con disminucin en la produccin de estradiol y aumento en la produccin de testosterona. Constitucin Hipoplasica: Hipotona con escaso desarrollo corporal, pelvis estrecha, vulva infantil y tero pequeo. Astnico: Hipotnica, con prolapso de genitales, anexitis, partos distcicos, amenorrea y climaterio temprano. Pcnico: Frecuentemente se relaciona con cncer de crvix, tuberculosis genital y distocias. Examen de mamas Las mamas se encuentran generalmente entre la tercera y septima costilla y entre la lnea axilar anterior y medio esternal. Una zona de tejido mamario suele extenderse hacia la zona axilar, recibiendo el nombre de cola de Spence. Estn compuestas de lbulos de tejido glandular dispuestos en forma circular. Rodeado de tejido adiposo el cual es predominante. Para fines descriptivos, la mama se divide en cuadrantes, esto con el fin de facilitar la descripcin de lesiones. Inspeccin

A la inspeccin se debe estudiar la localizacin, tamao, pigmentacin y presencia de lesiones en mamas, as como las caractersticas del pezn. En algunas pacientes se encuentran remanentes de la lnea mamaria, apareciendo como pezones o glndulas mamarias ectpicas y/o supernumerarias. Tamao y simetra: Es normal la existencia de una ligera asimetra entre ambas mamas. Respecto al tamao, este puede ser excesivo para edad y constitucin de la paciente en casos de pubertad precoz esencial o bien disminuidas en tamao en algunos casos virilizantes. Teniendo en cuenta que a partir del segundo mes de gestacin las mamas aumentan de volumen. En pacientes adolescentes valorar crecimiento en base a la escala de Tanner. Contorno de masas, retracciones o aplanamientos. Caractersticas de la piel: Deber ser con una textura muy similar a la del resto del trax y abdomen. La areola es una macula que rodea al pezn, cuyo color varia entre rosa pardo a tonos mas oscuros y su tamaa suele ser muy variable. Sobre la areola se encuentran pequeas elevaciones redondeadas correspondientes a glndulas sebceas; as como tambin pueden encontrarse algunos folculos pilosos sobre esta. Pezones: Deben ser redondos, pigmentados, sin vello y de igual tamao y deben apuntar hacia el mismo lado y en el mismo grado. El tejido granular recibe sostn por medio del ligamento de Cooper, en casos de tumoracin este ligamento puede causar la retraccin de la piel adyacente.

En personas de piel clara, puede observarse un patrn vascular horizontal o vertical y generalmente es simtrico. Es importante realizar maniobras que tiren los ligamentos suspensorios o que puedan poner en evidencia retracciones o alteraciones de la mama. Si con estas maniobras el pezn se retrae o desva, es signo de lesin. Palpacin Esta realizada con el fin de buscar masas anormales. Recordando que la consistencia de la mama puede variar en ciertas regiones y momentos del ciclo menstrual. Siguiendo las mismas maniobras que para la inspeccin, as como en decbito dorsal. Para la exploracin en decbito, se debe colocar una almohada bajo el hombro del paciente, del lado a explorar, esto con el fin de distribuir ms uniformemente la mama sobre el trax y facilitar la palpacin de ndulos en caso de encontrarlos. Colocar al brazo ipsilateral ligeramente en abduccin para la palpacin de la cola de Spence. Empleando las yemas de tres dedos se inicia la palpacin:

En forma rotatoria, con movimientos suaves y uniformes, de la periferia al centro de la mama En crculos concntricos del centro a la periferia. En lneas paralelas de la lnea medio esternal o axilar media hacia el pezn.

Para realizar la palpacin del disco glandular, se coloca la palma sobre la mama y se inclina de un lado a otro para sentir el desplazamiento del disco. Con la palpacin se busca estudiar tambin la consistencia y elasticidad de la piel: la glndula normal tendr una consistencia glandular y aterronada por la configuracin de sus lbulos; es tersa y homognea en pacientes jvenes y algo fibrosa en adultas. Hipersensibilidad y presencia de ndulos. En caso de encontrar masas anormales estas debern ser descritas de la siguiente manera: - Localizacin: utilizando la divisin en cuadrantes. - Tamao: en sus tres dimensiones y reportada en cm. - Forma: regular o irregular. - Consistencia y elasticidad: suave, firme, dura, qustica. - Limites: definidos o indefinidos. - Hipersensibilidad - Movilidad - Eritema o edema sobre la lesin Palpacin de pezones Comprimir suavemente el pezn en busca de alguna secrecin; si se observa alguna secrecin, con el dedo ndice comprimir los lbulos en sentido radial al pezn provocando la salida de esta. Describir color y consistencia de la secrecin. Palpacin de axila Es importante conocer la distribucin linftica ya que por medio de esta va el cncer de mama se disemina.

Examen de genitales externos

Colocando a la paciente en posicin de litotomia, con los muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. El examen comienza con la inspeccin general de los genitales, determinando el grado de desarrollo adiposo de monte de Venus y labios mayores, pilificacion, caractersticas de la mucosa, etc. Labios menores, puede encontrarse alteraciones como hipertrofia, hipotrofia o adhesin. Himen imperforado: Se observa una membrana en orificio vaginal, cuando esta membrana no se perforo de manera natural, suele generar acmulos y vara en color segn su contenido. La ausencia de menarca a edades tardas puede tener origen en una imperforacin de himen. Color venoso: cuando retiene sangre; Hematocolpos. Color amarillento o gris: cuando retiene liquido seroso; Hidrocolpos. Contenido con pus: Hidropiocolpos.

Cltoris: Envuelto por la comisura superior de los labios menores. Meato uretral: Por debajo del cltoris. Se comprimiendo hacia la pared superior de la vagina para exprimir la uretra en busca de secreciones anormales. En caso de que aparezca alguna secrecin, es necesario tomar una muestra de esta para su cultivo. Glndulas de Sken: Si hay datos aparentes de uretritis o se sospecha de esta, ser necesario palpar las glndulas de Skene. Son glndulas periuretrales pequeas, situadas a lo largo y a ambos lados de la uretra; con frecuencia, estas glndulas pueden estar infectadas por gonococos o clamidias. Glndulas de Bartholin: Si hay inflamacin o antecedentes de esta, es de importancia buscar aumento de tamao de estas glndulas. Este aumento puede ser por un proceso infeccioso u obstructivo; en ambos casos la inflamacin puede afectar labios mayores e incluso los menores. Se localizan en los bordes internos de los labios. Para su palpacin se coloca un dedo dentro y otro fuera del introito y palpar en toda la superficie de los labios mayores. En condiciones normales no son palpables.

No debe olvidarse evaluar el tono muscular de la vgina Exploracin con especulo (Inspeccin armada) Antes de introducir el especulo es preferible hacer una breve exploracin digital para valorar el tamao del introito y el conducto vaginal, buscar anomalas obstructivas, y determinar la posicin del cuello uterino. Emplear uno o dos dedos enguantados lubricados slo con agua. Respecto al especulo vaginal, se emplean dos modelos bsicos: Modelo de Graves: Sus valvas son ms anchas y se emplean con mayor frecuencia en pacientes adultas con vida sexual activa. Su longitud vara de 8 a 13 centmetros y hay tamaos pequeo, mediano y grande. Modelo Pederson: que tiene valvas ms estrechas, para emplear en introitos pequeos. Se usa en adolescentes, vrgenes, mujeres de edad avanzada o cuando se prefiere para comodidad de la paciente.

Se debe emplear una fuente de luz intensa, como una lmpara de cuello flexible dirigida hacia el especulo adems se debe colocar en agua caliente el especulo de tamao apropiado (si es de metal) no emplear lubricante en este momento, ya que es bacteriosttico y puede provocar deformacin de las clulas.

Inspeccin del cuello uterino

Se debe buscar ndulos, ulceraciones, o masas: Un trastorno benigno comn son los quistes de Naboth. Son lesiones pequeas (menores de 1 centmetro) lisas, redondas, de color amarillo, debidas a obstruccin de los conductos de las glndulas cervicales. Otro trastorno es la eversin de la unin de los epitelios cilndrico y escamoso. El epitelio cilndrico que recubre el conducto endocervical en ocasiones se extiende hacia afuera en el recubrimiento ectocervical (externo). Produce un rea de color rojo carnoso que forma un crculo relativamente simtrico alrededor del orificio. En general, los bordes de la versin son uniformes, pero en caso de carcinoma son escabrosamente irregulares. Si se duda de alguna lesin, se recomienda exploracin con colposcopio.

Palpacin

Tacto Vaginal

Es importante que la paciente vace su vejiga antes del examen, ya que puede ser confundida con un tumor de la pelvis. La mano que debe realizar la palpacin vaginal debe ser la dominante, aunque se recomienda se utilice la derecha pues a menudo desarrolla mayor sensibilidad tctil.

Tcnica: La paciente deber estar colocada en decbito supino, en posicin ginecolgica (posicin de litotoma)

Se procede a la palpacin de los labios mayores y, deslizando los dedos por la superficie cutnea y la cara interna de cada lado, investguese la existencia de quistes.

Para palpar la uretra, se introduce el dedo ndice en la vagina y se exterioriza poco a poco mientras se aplica su cara palmar sobre la pared vaginal anterior. Si se presiona el dedo contra el pubis, se exprimen la uretra y las glndulas de Skene, con lo que se puede encontrar la salida de pus para su estudio bacteriolgico.

Para buscar cistocele, rectocele y desgarro perineal, se pide a la paciente que realice algn esfuerzo o que puje. Con esto tambin se mide la resistencia del perineo El siguiente paso consiste en la introduccin del espejo vaginal. Una vez realizada la inspeccin se procede al taco vaginal.

El explorador debe flexionar los dedos anular y meique, y extender los dedos medio e ndice. El pulgar debe estar en pronacin. Lubrique los dedos ndice y medio.

Separe los labios con el ndice y pulgar de la otra mano con el objeto de evitar la traccin e introduccin de vello del pubis a la vagina.

Introduzca los dedos ndice y medio orientados verticalmente dentro de la cavidad vaginal; gire levemente la mano en sentido horario, de tal forma que el pulpejo de los dedos introducidos en la vagina quede orientado hacia la pared vaginal anterior. No se debe olvidar explorar el piso de la pelvis y la cara anterior del recto Ahora coloque de nuevo la mano en supinacin como si fuera a palpar la pared vaginal anterior, introdzcala profundamente en la vagina hasta alcanzar el cuello del tero. Habitualmente ste se percibe al tacto como una protuberancia redondeada con una depresin central que corresponde al orificio cervical; su consistencia ha sido comparada con la punta de la nariz. Una vez localizado el cuello, determine forma, tamao, consistencia y superficie; aprecie al tacto la existencia de ndulos o ulceras; determine, el eje en que se encuentra dirigido el cuello del tero (normalmente mira hacia atrs). A continuacin realice la palpacin de los fondos de saco (posterior, anterior y laterales):

Para explorar el fondo de saco posterior o de Douglas (situado entre el cuerpo del tero y la parte superior de la pared posterior de la vagina, por delante, y la pared anterior del recto por detrs) introduzca los dedos con los pulpejos orientados hacia arriba por detrs del cuello uterino; determine el tamao y la superficie de ndulos o abombamiento que sugieren patologa pelviana. Su importancia, adems radica, en que es el lugar donde se acumulan generalmente los exudados o colecciones hemticas peritoneales. Normalmente es depresible, ya que debe encontrarse vaco e indoloro. Palpacin combinada. Vagino-abdominal (bimanual)

Se realiza una vez que ha concluido el tacto vaginal; sin retirar los dedos de la vagina, se disponen, de tal modo que su cara interna est en relacin con la cara interna de la vagina, mientras que en profundidad llegan hasta el cuello uterino. Mientras que la otra mano comprime el hipogastrio, aproximadamente 10 cm por encima de la snfisis del pubis.

La mano que se coloca en el abdomen es la que palpa, aumentando la presin ejercida poco a poco, aprovechando en cada espiracin.

La idea es que entre la mano abdominal y los dedos de la mano vaginal traten de establecerse contacto. Plpese el crvix e implsese hacia arriba, transmitiendo el movimiento al fondo uterino, cuyo tamao, contorno y movilidad se precisan mediante la mano abdominal. Introduzca ahora los dedos hacia la derecha del cuello uterino para palpar los anexos de ese lado, precisamente forma, volumen, fijeza y sensibilidad de cada uno, mediante presin suave entre el fondo de saco lateral y la fosa ilaca correspondiente.

Recuerde que el ovario y la trompa normales no son usualmente palpables. Es igualmente importante comprobar la movilidad del tero, para ello se colocan los dedos ndice y medio de la mano que se encuentra en la vagina, uno a cada lado de los fondos de saco vaginales laterales, y se moviliza el tero, comprobando con la mano externa el movimiento del fondo uterino y la existencia de dolor. Para terminar, se realiza la palpacin rectovaginal introduciendo el dedo medio en el recto y el ndice en la vagina. En las nias pequeas y mujeres que no han iniciado vida sexual, ex examen bimanual rectoabdominal puede constituir el nico medio de palpar los rganos genitales internos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Biopsia del crvix Se realiza cuando hay lesiones macroscpicas, con la pinza de Yeoman o similar. Se coloca luego en formol al 10% y se procesa. Para la mucosa uterina, empleamos una minscula cucharilla de legara o una cnula de Novak. Sirve para comprobar si existe una neo formacin maligna intrauterina o anomalas de la mucosa en relacin con trastornos hormonales. Es til dilatar el cuello del tero y administrar un analgsico suave. Frotis Tomado directamente del crvix y del fondo de saco vaginal posterior, proporciona mas del 90% de precisin para detectar lesiones cervicales, de las que el 65% son asintomticas, con la esptula de Ayer, se obtienen muestras de la circunferencia completa del orificio cervical. Si se toma con un hisopo, puede causar distorsin celular. El espcimen obtenido se coloca en forma de capa delgada sobre una placa para el estudio citolgico. La lmina debe ser tratada inmediatamente por medio de fijadores, para prevenir que se seque y haya distorsin celular. Medicin de la temperatura basal durante el ciclo El comportamiento bifsico de la curva trmica en el ciclo menstrual guarda relacin con la ovulacin y la actividad del cuerpo lteo. La primera fase hipotrmica (predominio estrogenico) es mas o menos prolongada, y la segunda (progesternica), de 14 das de duracin. Ambas se separan por una inflexin que se corresponde con el momento de la ovulacin. El tipo de ascenso puede ser repentino (en un da), gradual (en 3 o 4 das) o lento (en escalera en dientes de sierra). La primera forma es la ms frecuente (85-90% de los casos). El registro ha de ser diario. Se realiza por la maana, al despertar y estando en cama, el termmetro deber aplicarse un mnimo de 3 minutos en el mismo sitio. El registro de la temperatura basal es til: 1. Esterilidad. Si se debe a ciclos monofsicos anovulatorios (el folculo al llegar el da 14 no se rompe y, en consecuencia, no se produce la ovulacin) falta el aumento trmico de la segunda fase. 2. Diagnostico precoz de gestacin. La elevacin trmica postovulatoria se mantiene. Si dura mas de 20 das, puede hacerse el diagnostico del

embarazo con un 95.7% de probabilidades. Es el llamado signo de Fruhinsholz. A partir del segundo al cuarto mes de gestacin, regresa la elevacin trmica, para alcanzar en unas semanas y entre el quinto y sptimo mes los valores inciales propios de la fase folicular. 3. Anomalas de la gestacin. El aborto motiva un rpido descenso trmico 4. Menopausia. Ciclos monofsicos anovulatorios. Olas curvas atpicas obedecen a registros descuidados, distonas neurovegetativas, focos spticos, agotamiento fsico, tuberculosis genital. Dosificaciones hormonales 1. Gonadotrofinas hipofisarias. Su estima en la orina ayuda a diferenciar los hipogonadismos primarios normo o hipergonadotrficos (castracin, menopausia, sndrome de Turner y Stein-Leventhal), de los secundarios hipogonadotrficos sin lesin ovrica (enanismo hipofisario, sndromes de Simmonds-Sheehan y Chairi-Fromel) 2. Estrgenos totales (estrona, estradio y estriol). Cifras variables en la orina segn el momento del ciclo sexual; el mnimo se alcanza durante la menstruacin y el mximo, con la ovulacin. Aumentan en los tumores de la granulosa y durante la gestacin, alcanzando su acm en el mismo momento en que esta termina. Cifras bajas en la menopausia y pos menopausia 3. Pregnandiol. Su estima en la orina refleja la sntesis de la progesterona. Cifras mnimas durante el periodo menstrual y primera fase del ciclo sexual. Aumentan a partir de la ovulacin y del segundo mes de la gestacin con un tope mximo a los 6-7 meses 4. Gonadotrofinas corionicas. Enorme produccin en los casos de corioepitelioma y mola vesicular. Aumento precoz durante la gestacin (a partir de la primera semana) con cifras mximas entre el primero y tercer mes. Citologa cervico-vaginal Una citologa crvico-vaginal consiste en la toma de una muestra de la secrecin vaginal y cuello del tero con una esptula especialmente diseada para ello para estudiar al microscopio posteriormente las clulas que se encuentran en esta secrecin. La paciente se acuesta sobre una mesa y coloca las piernas en los estribos con el fin de ubicar la pelvis para el examen. Se introduce un espculo (instrumento utilizado para dilatar las paredes de la cavidad vaginal con el fin de examinar el interior) en la vagina y se abre ligeramente.

Se toma una muestra de clulas del exterior y del canal del cuello uterino raspando suavemente su exterior con una esptula de madera o plstica e insertando posteriormente un pequeo cepillo, que parece un limpiador de tubos, en el canal. Las clulas se colocan sobre una laminilla de vidrio y se rocan con un fijador o se colocan en una botella que contiene un conservante para enviarlas luego al laboratorio para su anlisis. Un resultado negativo significa que es normal, sin embargo el resultado positivo significa que existen clulas anormales lo que no significa que haya cncer, pero se deduce que deben hacerle un reconocimiento ms intenso para estar completamente seguros por ejemplo una biopsia. La exploracin y toma de muestras dura solo unos minutos. Pueden notarse molestias pero en general no duele. Indicaciones En general esta prueba se usa principalmente para el diagnstico precoz de cncer de cuello uterino. Se estudia por tanto la presencia de clulas atpicas, es decir malignas. Estas clulas pueden aparecer en la secrecin vaginal en el caso de tumores del cuello del tero o de la vagina. Papanicolaou describi cinco grados para clasificar las clulas de una citologa segn su grado de malignidad. Estos grados son los siguientes: Grado I: citologa normal Grado II: citologa inflamatoria pero no cancerosa. Grado III: citologa con poca sospecha de malignidad. Grado IV: citologa muy probablemente maligna. Grado V: citologa maligna. Los valores anormales se basan en los resultados del examen. El sistema de reporte actual divide los resultados en tres reas principales: benigno o no canceroso, precanceroso o que presenta algunos cambios celulares anmalos, y maligno o posiblemente canceroso. Adems del diagnstico tumoral, el test de Papanicolau permite un diagnstico hormonal ya que en mujeres en las que la funcin de los ovarios es correcta se secretan estrgenos y otras hormonas que van a producir variaciones en las caractersticas de las clulas del cuello del tero y vagina, de tal forma que el estudio microscpico de las clulas nos permite determinar el momento del ciclo menstrual en que se encuentra y hacer una correlacin con la situacin hormonal. Por ello este test se usa en ocasiones para los estudios de esterilidad en parejas que quieren tener nios. Por otro lado el anlisis de la secrecin vaginal permite diagnosticar posibles infecciones vaginales en mujeres que presenten sintomatologa sugerente. En general se recomienda la realizacin de una citologa en aquellas mujeres consideradas de alto riesgo como en casos de presencia de enfermedades de transmisin sexual como herpes o verrugas, y aquellas mujeres que hayan presentado mltiples parejas sexuales, especialmente sin medios de barrera. En el resto de los casos se deber realizar de forma peridica siendo valorado individualmente por su mdico.

Exudado vaginal El examen se puede realizar para determinar la causa de vaginitis, flujo vaginal inusual u otros signos de infeccin. Tambin se usa para la deteccin de enfermedades de transmisin sexual. Para el procesamiento del exudado vaginal se toma la muestra con 3 hisopos y se lleva a cabo lo siguiente: 1.- Observacin directa (frotis en fresco). 2.- Frote para tincin de Gram. 3.- Cultivo ULTRASONOGRAFA PLVICA Ultrasonido o ultrasonografa es un procedimiento diagnstico que utiliza ondas de sonido de muy alta frecuencia por medio de un transductor, un dispositivo manual que enva y recibe ondas sonoras. Despus de que se aplica gel a la piel, el ecografista (tcnico) presiona el dispositivo contra la piel para producir imgenes de las estructuras internas del cuerpo humano. Las ondas sonoras son capturadas (Se forma una imagen conforme las ondas sonoras hacen eco desde los fluidos y tejidos del cuerpo) y exhibidas en una pantalla. Est indicado en las mujeres para evaluar el tero, los ovarios, las trompas de Falopio, y las estructuras adyacentes como la vejiga. En los hombres se utiliza para evaluar la vejiga urinaria y la prstata. Tambin es til para examinar el cuadrante inferior derecho del abdomen en bsqueda de un cuadro de apendicitis. Se pueden diagnosticar: Anomalas congnitas (por falta de desarrollo del conducto mulleriano) como tero didelfo (dos vaginas, crvix y teros), tero bicorne bicolis (dos teros, crvix y una vagina) bicorne unicollis (una vagina, cerviz y dos cuernos) Pueden tambin existir anomalas adquiridas como leiomiomas (neoplasia benigna del tero fibrosa); lipoleiomioma; leiomiosarcoma. Dispositivo intrauterino: se demuestra completamente con ultrasonido y aparece como una estructura lineal de alta ecogenicidad en la cavidad endometrial con sombra acstica superior Quistes del cuerpo lteo: ms grandes que los foliculares, aparecen anecoicos con paredes bien definida Anormalidades del cuello: como quistes de nabot (de retencin) ; carcinoma del crvix (con masa retrovesical).

Vagina: Los quistes de los conductos de Gartner son los ms comunes. La anormalidad congnita ms comn es el himen imperforado. Fondo de saco posterior: conocido como saco de Douglas, es frecuentemente el sitio de acumulacin inicial de lquido intraperitoneal Ovarios: Los ovarios normales tienen ecos homogneos, con pequeos quistes foliculares en su periferia, bien definidos y anecoicos. Lesiones no neoplsicas del ovario: ovario poliqustico (desorden endcrino que lleva a anovulacin crnica) y se encontraran ovarios grandes bilaterales, que continen mltiples (+ de 5) pequeos folculos de 5-8 mm. Quistes foliculares: los folculos miden de pocos mm a 2 cm. Por arriba de stos valores, se habla de quistes foliculares Trompas de Falopio: normalmente no pueden identificarse por ultrasonografa ni transabdominal ni transvaginal a menos que esten rodeadas de lquido.

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Las radiografas simples de abdomen se obtienen en AP en decbito supino. HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG) La histerosalpingografa es un examen de rayos X que muestra el tamao, forma y ubicacin del tero y de las trompas de Falopio gracias a la introduccin de medio de contraste El procedimiento ayuda a identificar problemas como fstulas (pasajes anormales con forma de tubo) o plipos (pequeos bultos). Sin embargo, se realiza con mayor frecuencia para determinar si las trompas de Falopio, por las que pasa el vulo al tero, se encuentran abiertas. Esto es importante al evaluar la capacidad de una paciente de quedar embarazada.

CULDOCENTESIS

Es un procedimiento para verificar la existencia de lquido anormal en el espacio justo detrs de la vagina (fondo de saco). Lo normal es no encontrar lquido en el fondo de saco o encontrar una cantidad muy pequea de lquido transparente.

CULDOSCOPA

LAPAROSCOPA El procedimiento generalmente se realiza en el hospital, bajo anestesia general. Se inserta una sonda delgada (catter) en la vejiga a travs de la uretra. Se puede pasar otra sonda, llamada sonda nasogstrica (NG), a travs de la nariz hasta el estmago para vaciarlo. Despus de limpiar el rea, se hace una pequea incisin por encima o por debajo del ombligo. Se inyecta dixido de carbono en el rea para elevar la pared abdominal, lo cual crea un mayor espacio dentro del cual trabajar y le facilita al cirujano la visualizacin y trabajo con los rganos.

Luego, se inserta el laparoscopio de manera que el cirujano pueda examinar los rganos de la pelvis y el abdomen. Es posible que se necesiten otras incisiones pequeas. Despus del procedimiento, las incisiones se cierran con suturas y se cubren con vendajes. Dependiendo de la operacin realizada, puede dejarse un drenaje en una de las reas para eliminar cualquier lquido que se puede acumular.

SISTEMA TEGUMENTARIO

FICHA DE IDENTIFICACIN. Sexo: Los hombres y las mujeres tienen aproximadamente la misma cantidad de folculos pilosos cuyo crecimiento diferenciado es estimulado por las hormonas. En la adolescencia aparece pelo terminal por la produccin de andrgenos en las axilas y regin pubiana de chicos y chicas as como en la cara de los chicos. En los ancianos el fenmeno de transicin de vello a pelo terminal, se produce en los pelos de las narinas y en los tragos del pabelln auricular de los hombres. En las mujeres se produce un pelo facial cada vez ms rgido a causa de la mayor produccin de andrgenos/estrgenos. Edad:

Las glndulas sebceas son estimuladas por la testosterona, varia en funcin de los niveles hormonales a lo largo de la vida. Lactantes y nios: La piel de los lactantes y nios son de aspecto ms suave que la de los adultos por ausencia de pelo terminal y tambin porque no esta expuesta a la accin de los elementos. Al nacer, el cuerpo del nio esta cubierta por la vernix caseosa. El tejido adiposo subcutneo esta poco desarrollado en nios recin nacidos lo que le predispone a la hipotermia. El cuerpo del recin nacido sobre todo en hombros y el dorso esta cubierto de lanugo .Este pelo se desprende en un plazo de 10 a 14 das pero todo ese pelo se cae hacia los 2 a 3 meses de edad. Las glndulas sudorparas ecrinas funcionan despus del primer mes de vida. La secrecin de las glndulas apocrinas aun no ha comenzado por lo cual la piel del nio presenta una textura menos oleosa y una perspiracion prcticamente inodora. Adolescentes: Las glndulas sudorparas apocrinas aumentan de tamao en la adolescencia y se activan dando una sudoracin axilar caracterstica. Las glndulas sebceas aumentan la produccin de sebo por los mayores niveles de andrgenos. Lo que le confiere ala piel un aspecto oleoso y predispone al acn. Gestantes: Mayor flujo sanguneo hacia la piel, especialmente de manos y pies. Se produce una aceleracin de la sudacin y de la actividad de las glndulas sebceas. Los hemangiomas y araas vasculares que pudieran existir con anterioridad pueden aumentar de tamao.la piel adquiere mayor grosor durante la gestacin, y se deposita grasa en el estrato subcutneo. Cerca del 90% presentan algn grado de oscurecimiento de la piel esto comienza en el embarazo temprano. Este aumento de la pigmentacin se observa en la cara, areolas de los pezones, axilas, vulva y ombligo. Ancianos: La actividad de las glndulas sebceas y sudorparas disminuye en esta etapa. Lo que hace que la piel se reseque y se produzca menos perspiracion. La epidermis se vuelve mas fina y se aplana adquiriendo un aspecto apergaminado. La permeabilidad de la epidermis aumenta, lo que reduce su eficacia como barrera del estrato corneo. Disminuye la vascularizacin de la dermis, se hace menos elstica, se contrae logrando que la epidermis se pliegue y adquiera un aspecto arrugado. El tejido celular subcutneo se reduce sobre todo en extremidades; tambin se observa una mayor profundidad de los huecos torcicos, axilares y supraclaviculares. El pelo gris es el resultado de la disminucin de los melanocitos activos. La produccin del vello axilar y pubiano disminuye por la menor funcin hormonal. La densidad y la fase Anagena disminuyen. El tamao de folculo piloso se modifica y se produce una transicin progresiva de pelo terminal hacia vello en el cuero cabelludo lo que determina la calvicie en hombres y en mujeres. El crecimiento de las uas de las uas se hace mas lento a causa de la menor circulacin perifrica. Las uas sobre todo las de los pies, se vuelven ms gruesas, frgiles y duras, y adquieren un color amarillento, presentando surcos longitudinales y volvindose propensas a astillarse por capas. A los 50 aos hay mayor riesgo de cncer en la piel

Ocupacin o profesin habitual Una vida de exposicin al sol predispone a que la piel se arrugue. La predisposicin a cncer se presenta en gente con tendencia a quemarse fcilmente con el sol, por sobre exposicin a la radiacin solar ultravioleta de tipo B, por sobre exposicin al fri y al viento, por exposicin a arsnico, creosata, alquitran de carbn y / o productos derivados del petrleo y por sobre exposicin al radio, los radioistopos o los rayos X. Raza La descomposicin bacteriana en las glndulas apocrinas genera un olor corporal caracterstico en los adultos de raza blanca y negra. Los adolescentes y adultos de raza blanca y negra tienen un olor corporal, lo que no suele ocurrir en los adolescentes y adultos orientales o nativos americanos. Las arrugas son menos evidentes en individuos de piel negra o amarilla, as como en los obesos. El cabello de los blancos encanece antes que el de los negros u orientales. Los blancos son ms propensos a cncer de la piel. Pelo u ojos claros Lugar de residencia: Los adolescentes y adultos de raza blanca y negra tienen glndulas apocrinas con un olor corporal, lo que no suele ocurrir en los adolescentes y adultos orientales o nativos americanos. La proximidad hacia el predisposicin a cncer. ecuador o altitudes elevadas es considerada

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Es necesario interrogar patologas dermatolgicas y alrgicas actuales en los miembros de la familia para descartar predisposicin gentica a ciertas patologas. Patologa dermatolgica actual o pasada en los miembros de la familia: cncer de piel; psoriasis; alteraciones alrgicas de la piel; parasitosis; infecciones bacterianas, vricas o nicticas. Patologa alrgica hereditaria: como asma o fiebre del heno, eczema, cada familiar del cabello y patrones de coloracin de este. Riesgo de cncer: Antecedentes heredo familiares de cncer de piel

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. Cuando hay sospecha de cncer de piel, es importante interrogar APP como: *Quemaduras solares ampollares cuando se es nio. *Traumatismos o irritaciones repetidas de la piel. *Dermatosis precancerosas. Tambin es importante interrogar sobre los siguientes problemas previos: Piel: Hipersensibilidad, reacciones cutneas alrgicas, enfermedades alrgicas como eccema infantil, lesiones, tratamiento. -Tolerancia a la luz solar. -Sensibilidad disminuida o aumentada a los estmulos sensoriales. -Patologa cardiaca, respiratoria, heptica, endocrina. Pelo: Perdida, debilidad, crecimiento o distribucin inusuales, adelgazamiento del pelo, fragilidad, pelo quebradizo, tratamiento. Alteraciones sistmicas: Enfermedad tiroidea o heptica, malnutricin, alteraciones cutneas concomitantes. Uas: Lesiones; infecciones bacterianas, vricas o nicticas. Patologa sistmica: alteraciones cutneas concomitantes; anomalas congnitas; patologa respiratoria, cardiaca, endocrina, hematolgica o cualquier otra patologa sistmica de otro tipo. PADECIMIENTO ACTUAL. Cuando hablamos de padecimiento actual, nos referimos a la enfermedad que tiene el paciente en la hora del motivo de consulta. Es necesario interrogar la evolucin y cambios relacionados que manifieste. Para hacer esto tenemos que conocer el momento de inicio de dicho padecimiento, si ha tenido recidivas y la causa aparente. Si est ligado a cambios estacionales o a actividades que hace el paciente u otros. Cuando hablamos de padecimientos dermatolgicos, se debe hacer nfasis en interrogar los cambios cutneos que pueden ser de textura, color y cambios en la perspiracin cutnea, adems de los sntomas que acompaan a este padecimiento como el prurito, sensacin de hormigueo o comezn que va a despertar el deseo de rascar la zona afectada, o la erupcin cutnea, cambio en la coloracin o textura de la piel. En caso de haber fiebre, adinamia u otro sntoma concomitante tambin ser reportado en esta seccin; as como su cronicidad. PRURITO: Sensacin subjetiva y molesta que desencadena el deseo de rascar. Puede ser el sntoma predominante de dermatosis inflamatorias (como la

dermatosis atpica o la correspondiente a contacto alrgico; suele acompaar a la xerosis y al envejecimiento de la piel. Existen muchas causas para el prurito o picazn. Los siguientes factores pueden causar prurito localizado o generalizado:

Mordeduras y picaduras de insectos Quemadura solar Urticaria o ronchas Parsitos como oxiuros (ver tambin piojos del cuerpo, piojos de la cabeza, piojos del pubis) Resequedad de la piel Piel envejecida Dermatitis de contacto (con hiedra venenosa o roble venenoso) Irritantes de contacto (como jabones, qumicos o lana) Dermatitis atpica Erupciones cutneas (pueden o no causar picazn) Infecciones superficiales de la piel como foliculitis e imptigo Pitiriasis rosada Psoriasis Dermatitis seborreica

El prurito generalizado puede ser causado por:

Infecciones de la niez (como varicela o sarampin) Reacciones alrgicas Enfermedad renal Enfermedad heptica con ictericia Reacciones a medicamentos y sustancias como antibiticos (penicilina, sulfonamidas), oro, griseofulvina, isoniazida, opiceos, fenotiazinas o vitamina A Embarazo Hepatitis Anemia ferropnica Por liberacin de quimiomediadores (histamina, proteasas, leucotrienos) Se da en respuesta a diversos estmulos o agentes nocivos.

LESIONES En dermatologa tenemos lesiones fundamentales que van a ser divididas en primarias y secundarias. Las primarias son modificaciones en la coloracin y en la textura; estas ltimas pueden ser de consistencia solida: maculas o manchas, roncha, ppula, ndulo, goma y nudosidad; y de consistencia liquida: Vescula, pstula, absceso y quiste. Mancha o macula: esta es un simple cambio en la coloracin de la piel y puede ser de tres orgenes: vascular, pigmentaria y artificial.

La vascular puede ser congestiva o por eritema; esta es roja y caliente. Tambin puede ser purpurea o por extravasacin sangunea, la cual es de color morado o purpureo; puede ser tambin verdosa o amarillenta y se denomina equimosis. Pueden presentarse maculas vasculares por Neoformacin, las cuales dependen del grado de transparencia de la piel y de la neoformacin misma. La pigmentaria puede ser Hipercrmica como las eflides o pecas, caracterizadas por permanecer aisladas a una zona. Tambin estn las hipocromas que son una disminucin del pigmento y las acrmicas por la ausencia total de pigmento. Las artificiales son pigmentos ajenos al cuerpo como los carotenos o los tatuajes adems de los frmacos.

Roncha: Edema transitorio de tipo vasomotor manifestado por una elevacin mal definida de color rojizo con aspecto de piel de naranja. Se conoce como habn a una roncha grande. Ppula: Lesin circunscrita y solida que desaparece sola y no deja cicatriz, es de color rosado, rojizo o negruzco, histopatolgicamente hay infiltrado de clulas inflamatorias a la dermis. Ndulo o tubrculo: Circunscrita, de consistencia solida y de color rosado, puede causar dolor y durar mucho tiempo de meses a aos y cuando desaparece deja cicatriz, atrofia o ulceracin, cuando son muy pequeos se les llama tubrculos y en el estudio histopatolgico hay infiltracin granulomatosa en dermis profunda y superficial. Goma: Lesin circunscrita y mas profunda que el ndulo es crnica y de consistencia dura durante la evolucin se va reblandeciendo y se abre dejando una ulcera que hace una cicatriz atrfica, en el estudio histopatolgico hay infiltracin en dermis e hipodermis. Nudosidad: Es eritematosa mas o menos circunscrita y profunda a dems de dolorosa, evoluciona en das o semanas y desaparece sin dejar huella y en el estudio histopatolgico hay infiltrado de polimorfonucleados a nivel de hipodermis. Vesculas: es una elevacin circunscrita de la piel de contenido lquido seroso y mide menos de 5mm al romperse forma costras.

Ampolla o flictena: de igual modo de la vescula pero la diferencia es el tamao esta mide aproximadamente ms de 5mm hasta 20mm y al romperse dejan una erosin. Pstula: es una elevacin pequea de la piel circunscrita y de liquido purulento, puede ser primaria si es intraepidermicas y secundaria si derivo de una gesticulacin. Absceso: es una acumulacin purulenta de mayor tamao que esta localizada a nivel de dermis e hipodermis, es una elevacin de la piel que es de consistencia blanda y fluctuante, de aspecto inflamatorio y cuando se abre forma fistulas. Quiste: Es una acumulacin no inflamatoria rodeada de una pared de epitelio pavimentoso o glandular de contenido liquido o pastoso. Se constituye a expensas de glndulas o inclusiones epiteliales.

Las lesiones secundarias son residuos de una lesin primaria destinados a ser eliminados y son: escama, costra, atrofia, ulceracin, cicatriz, Liquenificacin, esclerosis, excoriacin y grietas o fisuras. La escama: es una cada en bloque de la capa cornea que se manifiesta por separacin de fragmentos secos de la epidermis, se desprenden con facilidad y hay de distintos tamaos y colores. Costra: es un exudado que se ha secado si tiene contenido seroso o purulento se denominan melicricas y si son de contenido sanguneo son hemticas. Atrofia: es la disminucin de una o varias capas de la piel y anexos. Ulceracin: es una perdida de sustancia mas profunda que puede incluir dermis e hipodermis y descubrir huesos, msculos, tendones, nervios. Por lo general son agudas y debidas a traumatismos o a lesiones primarias, si son crnicas se llaman ulceras cuando cicatrizan lo hacen por un borde y se extienden por otro se denominan serpinginosas. Cicatriz: es la reparacin de una solucin de continuidad mediante la formacin de tejido conectivo fibroso. Puede ser hipertrfica si el volumen es muy grande o queloide si hay Neoformacin de tejido conectivo esta es de gran volumen de color rosado o blanquecino con telangectasias en la superficie. Liquenificacin: es un engrosamiento de las capas de la epidermis esto se traduce como una piel dura y grueza con los pliegues cutneos exagerados, de color blanco u oscuro; que puede ser primaria o secundaria e indica rascado prolongado.

Esclerosis: Es una formacin difusa de tejido conectivo en la dermis, que ocasiona la desaparicin de los anexos cutneos, que endurece total o parcial a la piel y se torna de aspecto seco acartonado que puede ser hipopigmentario o hiperpigmentario. Excoriacin: Solucin de la continuidad de la piel, abarca epidermis dermis papilar. Puede originarse de un traumatismo. y

Grieta o fisura: son hendiduras lineales de la piel, por lo general dolorosas y las primeras afectan epidermis y las segundas abarcan hasta dermis.

LESIONES EN LAS UAS.

Lneas de Beau: son depresiones transversales en la placa ungueal. La afectacin de una nica ua suele ser debido a un trauma. La afectacin de numerosas uas indica enfermedad sistmica. Se encuentran depresiones transversales en bandas en la ua, que se extienden desde un lateral al otro, afectan a todas las uas. Avanzan en sentido distal con el crecimiento normal de la ua hasta desaparecer en el borde libre. Aparecen debajo de la lnula semanas despus de un acontecimiento estresante, con interrupcin temporal de la formacin de la ua, en respuesta a fiebre alta, escarlatina, sarampin, parotiditis, neumona, enfermedad de la mano-pie-boca (infeccin por Coxsackie) trombosis coronaria, carencia de cinc, sndrome de Raynaud severo, spindrome del tnel carpiano y en pacientes que toman frmacos quimioterpicos.

Uas Hipocrticas: consisten en la deformacin hiperconvexa, muy curvada de la ua, con agrandamiento de la falange distal y de la lmina ungueal. Existe hipertrofia de los tejidos blandos, hiperplasia del tejido fibrovascular y cianosis local. En algunos sujetos puede ser constitucional, pero en la mayora de los

casos se asocia a procesos broncopulmonares que ocasionan hipoxia, en afecciones cardiovasculares y tumores de trax. Coiloniquia: tambin llamadas uas en cuchara, son uas cncavas y adelgazadas. Son fisiolgicas en los nios y en el adulto frecuentemente son de carcter ocupacional (uas bandas). En casos patolgicos de debe a falta de hierro y vitaminas, enfermedad vascular perifrica (uas delgadas), sndrome de

Plummer-Vinson (anemia ferropnica, disfagia y glositis). En etapas tempranas la placa ungueal se aplana, ms tarde los bordes se evierten y la ua aparece cncava.

Leuconiquia: alteracin blanca opaca, del color de la placa ungueal, asociada a lesin de la matriz ungueal distal; puede ser punteada, estriada o difusa. Leuconiquia de tipo Terry: se asocia con cirrosis. Hay una placa blanca y opaca que oculta la lnula y se extiende hasta 1 o 2 mm del borde distal de la ua. Afecta de forma homognea a todas las uas. Bandas blancas, estrechas, pareadas de Muerhhcke: se asocian a hipoalbuminemia, quimioterapia. Son unilaterales despus de un traumatismo. Las bandas son paralelas a la lnula, separadas entre s y de la lnula por tiras de ua rosa. Paroniquia: inflamacin, generalmente de causa infecciosa, serosa o purulenta, aguda o crnica recidivante de la parte proximal y/o lateral del pliegue ungueal. La forma aguda suele ser de naturaleza bacteriana y la crnica suele ser mictica. Suele asociarse con una prdida de la integridad del epitelio (padrastro) y traumatismos. Onicolisis: separacin de la placa ungueal del lecho ungueal, que comienza en general por el borde libre y avanza en direccin proximal. Es frecuente en la psoriasis, donde se encuentra un borde libre marrn-amarillento entre la ua normal y las zonas blancas llamado mancha de aceite o mancha salmn; traumatismo, onicomicosis distal subungueal. Esta lesin puede favorecer infecciones secundarias por cndida, pseudomosnas aeruginosa o

staphylococcus

aureus

que

modifican

el

color

de

la

placa

ungueal.

ANOMALIAS DEL PELO. Resequedad: se presenta cuando el cabello no tiene suficiente humedad y aceites para mantener su brillo y textura normales. Algunas causas comunes son la anorexia nerviosa, lavado excesivo o uso de jabones fuertes, Sndrome del cabello ensortijado de Menkes (metabolopata congnita en la cual las clulas del cuerpo no pueden absorber suficiente cobre, afecta huesos, pelo, piel, vasos sanguneos y funcin nerviosa), Kwashiorkor, hipoparatiroidismo e hipotiroidismo. Fragilidad: el cabello se divide en pocos o muchos filamentos, o se vuelve quebradizo. Se puede romper por el manejo ordinario (peinarse, cepillarse), usualmente se asocia con la mujer, pero puede aparecer en ambos sexos. Es ms frecuente en el extremo final. Puede estar asociado con favus (infeccin mictica del cuero cabelludo), eccema y seborrea; tambin depende del estado nutricional. Cantidad: en cuanto a la cantidad de pelo podemos encontrar una disminucin en su cantidad (alopecia) o un aumento en la misma (hipertricosis e hirsitusmo). Alopecia generalizada: cada total del pelo en todas las partes del cuerpo. Alopecia focal: cada de cabello en zonas localizadas. Hipertricosis: crecimiento excesivo del pelo en cuanto a su densidad y longitud, este crecimiento va ms all de los lmites aceptados como normales para la edad, raza y sexo en zonas no sensibles a andrgenos. Las causas son numerosas, pueden ser congnitas, adquiridas (neoplasias malignas), inducida por frmacos como el minoxidil, diazxido, ciclosporina, glucocorticoides orales, interfern, minoxidil tpico, etc; otras causas son la

porfiria, dermatomitosis juvenil, hipotiroidismo, acrodinia, sndrome de malabsorcin, problemas relacionados con lesiones en SNC (postencefalitis, esclerosis mltiple, esquizofrenia, traumatismo craneoenceflico) y traumatismos. Hirsutismo: crecimiento excesivo del pelo (en mujeres) siguiendo patrones dependientes de andrgenos, secundario a un aumento de la actividad andrognica. Se debe a tumores secretores de andrgenos, exceso funcional de andrgenos, inducido por drogas e idioptico.

DISFUNCIN DE GLNDULAS SEBCEAS.

Acn vulgar: inflamacin de las unidades pilosebceas en determinadas zonas del cuerpo (cara y tronco), aparece sobre todo en la adolescencia y en adultos jvenes. Se debe al efecto de hormonas andrognicas y la accin de corynebacterium acns. o Dermatitis seborreica: dermatosis crnica que se caracteriza por zonas de enrojecimiento y descamacin en regiones donde las glndulas sebceas son ms activas (cara, cuero cabelludo, rea pre-esternal y pliegues). Frecuente en varones. Se asocia con psoriasis, aumenta su incidencia en la enfermedad de Parkinson, parlisis facial y estrs emocional.

Roscea: Trastorno acneiforme inflamatorio crnico frecuente en las unidades pilosebceas faciales, junto con un aumento en la actividad de los capilares, lo que provoca rubefaccin y telangiectasia. Surge entre los 30 y 50 aos, afecta ms a las mujeres y es rara en personas pigmentadas. Tiene una localizacin simtrica en la cara, y se encuentra rara vez en cuello, pecho, espalda y cuero cabelludo.

INFECCIONES PIGENAS DE LA PIEL. La piel con todas sus defensas especficas e inespecficas puede ser agredida por numerosos agentes del medio externo y del medio interno, entre ellos las bacterias. El Staphilococcus aureus y el Streptococcus A beta hemoltico son los dos grmenes que ms afectan la piel causando un grupo de enfermedades que llamamos piodermias. Debemos recordar entre las defensas inespecficas de la piel a su integridad, su flora comensal, las enzimas celulares y la fagocitosis y entre las defensas especficas estn las dos clulas epidrmicas con papel inmunolgico: las clulas de Langherhans y el queratinocito capaces de detectar, procesar antgenos e inducir la respuesta inmune produciendo diversas interleucinas. Los dos grmenes antes mencionados pueden afectar las diversas estructuras de la piel y de acuerdo a ello clasificamos a las piodermias en la forma siguiente: Piodermia que afecta el area subcrnea de la epidermis: imptigo, causado por estafilococo y/o estreptococo. Afecciones de los anexos causados por estafilococo: foliculatis, furunculosis e hidrosadenitis. Afeccin de epidermis, dermis y tejido celular subcutneo debida a estreptococo: erisipela y ectima

Hay otros cuadros que llevan el nombre de piodermitis como piodermitis ulcerosa, vegetante y gangrenosa en las que adems de diversos grmenes presentes, hay un sustratum inmunolgico importante.

IMPTIGO

El imptigo es una infeccin de la piel que se puede contagiar de una persona a otra. Se caracteriza por la aparicin de una o ms lesiones ulcerosas en la piel, casi siempre cubiertas por una costra de color miel. Las lceras no duelen espontneamente pero s cuando se tocan. Se puede afectar cualquier rea cutnea del cuerpo, pero aparecen normalmente en la cara, alrededor de la boca, nariz y odos, y tambin en brazos y piernas, no suelen dejar cicatriz. El imptigo puede afectar a cualquier persona de cualquier edad, pero es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos.

El imptigo est causado por la infeccin de un grupo de bacterias llamadas estreptococos, o por otras llamadas estafilococos. (Estreptococo Beta hemoltico A y Staphylococcus aureus) Estas bacterias habitan en la piel y en la nariz. Cuando se producen heridas pequeas, estas bacterias penetran en la piel y provocan una infeccin El cuadro clnico del imptigo se caracteriza por la brusca aparicin de vesculas y pstulas sobre un fondo eritematosos, lesiones que al romperse dan origen a costras melicricas (del color de miel y cera). Cuando aparece sobre una piel sana (imptigo primitivo) se localiza alrededor de orificios naturales: boca, nariz, pabellones auriculares y cuando aparece sobre una dermatosis previa, casi siempre pruriginosa como escabiasis, dermatitis o tia (imptigo secundario) toma la topografa de la dermatosis que le da origen. Su evolucin es siempre aguda, se extiende muy rpidamente, es autoinoculable y asintomtica. No afecta el estado general y raras veces hay adenopatas. Existe una variedad de imptigo caracterizado por la aparicin de ampollas. Cuando es localizado recibe el nombre de imptigo ampolloso, mas comn en nios y cuando se generaliza, lo cual slo sucede en el recin nacido, se constituye el llamado sndrome de Von Rittershein. En estos casos la causa son fagos del grupo II y se afecta el estado general: hay fiebre, adenopatas y ataque al estado del paciente. La infeccin del folculo pilosebaceo por estafilococo origina dos cuadros: la foliculitis y la furuculosis. Las foliculitis pueden ser superficiales si se afecta el trayecto epidrmico del folculo; en tal caso se forman diminutas y numerosas pstulas atravesadas a menudo por un pelo y situadas en las zonas ms pilosas: piel cabelluda, barba (sicosis de la barba), tronco y extremidades. Cuando se afecta el componente drmico del folculo se habla de foliculitis profunda y en tal caso se presenta abscesos dolorosos y recidivantes en la barba, piel cabelluda y en la nuca. En esta localizacin hay tendencia a formar cicatrices queloides (foliculitis queloidal de la nuca). En la furuncunlosis el proceso inflamatorio es peor y conduce a una necrosis y eliminacin del folculo. La lesin es un diminuto absceso muy doloroso que se abre al exterior dejado una cicatriz cuando se resuelve. La aparicin de furnculos de repeticin y la agregacin de varios furnculos en una regin que sufre grave estado inflamatorio, necrosis y destruccin (ntrax) revela un terreno inmunodeprimido: diabetes, SIDA, linfomas, uso de corticoesteroides. El Dx en general es clnico aunque puede comprobarse la etiologa mediante un estudio bacteriolgico con su correspondiente antibiograma, pero ello no es indispensable en la prctica. El pronstico es benigno en la mayora de los casos, aunque el S. de Ritter puede requerir hospitalizacin por la afeccin al estado general o la complicacin de glomerulonefritis. Las lesiones de imptigo tienden tendencia a extenderse y las de foliculitis y furunculosis a persistir y recidivar.

ERISIPELA La erisipela se define como un tipo clnico de celulitis, principalmente de la dermis y la hipodermis. Es una infeccin bacteriana aguda de la dermis y la hipodermis causada principalmente por estreptococos. Los estreptococos tienen muchos factores protectores y de virulencia, lo que puede explicar los sntomas clnicos de la enfermedad. La protena M y la cpsula retardan la fagocitosis y facilitan la invasin tisular. La protena M y los cidos teicoicos aumentan la adhesividad celular. La difusin de enzimas y exotoxinas contribuye a la inflamacin local. En el 90% de los casos la erisipela se localiza en las piernas. Otros sitios involucrados son los brazos, la cara y los muslos (pacientes con ciruga de cadera). El eritema se extiende gradualmente por la pierna, y se acompaa de edema y dolor. La placa es bien delimitada y se extiende unos 5 a 25 cm por da, sin involucin central. Los sntomas generales asociados a eritema creciente por lo comn son diagnsticos. Puede observarse linfadenopata regional, as como linfangitis. Al momento del diagnstico es importante tener en cuenta marcadores clnicos de gravedad, que pueden indicar la necesidad de internacin. Estos incluyen sntomas y signos generales como fiebre alta y confusin mental, taquipnea, taquicardia, oliguria e hipotensin. tambin manifestaciones locales de severidad como dolor local intenso, gran edema, ampollas hemorrgicas, necrosis focal, livedo reticularis y crepitacin. Finalmente, tambin son motivo de internacin la existencia de comorbilidades como diabetes mellitus y obesidad.

ECTIMA Infeccin ms profunda que el imptigo producido tambin por Estreptococos, Estafilococos o la asociacin de ambos. Se inicia como un imptigo pero se extiende a la dermis dando lugar a la formacin de una lcera profunda bien delimitada recubierta de costras necrticas adheridas. Se acompaa de linfangitis y linfadenitis regional. Curan dejando una cicatriz residual. La localizacin ms frecuente es en brazos y piernas.

El Dx es clnico y se confirma con gram y cultivo de frotis de la lcera. DISCROMAS.

Vitligo: Se trata de una leucodemia adquirida, crnica, de causa desconocida y de difcil tratamiento; es una enfermedad monomorfa, se caracteriza solamente por manchas acrmicas e hipocrmicas, su topografa es variable, hay casos con lesiones localizadas en cierta parte del cuerpo y hay otros con lesiones diseminadas y en algunos casos generalizados que afectan casi toda la superficie de la piel a tal grado que es difcil saber en que momento es patolgico. Los lugares ms afectados son la nuca, parpados, regin peribucal, axilas, cintura, cara anterior de las muecas y el dorso de las manos, puede haber simetra pero no siempre esta presente, su distribucin es ms bien irregular. Las manchas son acrmicas y cuando se inflaman se pueden ver hipocromicas, el nmero es variable al igual que el tamao, pueden ser lenticulares, puntiformes o por confluencia, el pelo a nivel de las manchas tambin se decolora, igual puede haber manchas en los lmites de la piel y mucosa como a nivel de los labios y en el glande. Hay varias teoras que tratan de explicar la etiopatogenia: 1. 2. 3. 4. 5. Teora gentica; autosmica dominante, pero solo en el 40% de los casos. Microbiana y viral. Neuroendocrina: algn factor que interrumpiera en la melanogenesis. Inmunolgica. Psicosomtica: la mejor aceptada y por causas de estrs.

DERMATOSIS REACCIONALES.

Dermatitis por paal:

Conocida tambin como dermatitis amoniacal y se presenta en lactantes que usan paales aunque a veces tambin se ve en nios que usan ropa interior de hule. El cuadro tpico lo presenta el infante en las regiones que cubre el paal: genitales, nalgas, perin, parte interna de los muslos; eritema, ppulas, vesculas, erosiones, fisuras y escamas, esto produce ardor y prurito en el nio impidindole dormir y haciendo que llore continuamente. Los factores que la causan son varios y estos a su vez complican dicha patologa, son: 1. 2. 3. 4. 5. Alcalinidad de la regin. Amoniaco. Paales y calzones de hule Talcos, pomadas y cremas. Candida albicans y grmenes.

Dermatitis por contacto: Es una de las enfermedades de la piel ms frecuentes, es la clsica enfermedad iatrognica. Se trata de un estado inflamatorio reaccional debido a la aplicacin directa de cualquier sustancia qumica que pueda producir dao directamente o por un proceso inmunolgico; muchas sustancias son alrgenos y otras son haptenos y son mejor conocidos como contactantes. Los contactantes pueden producir dermatitis por contacto por medio de dos mecanismos: 1. Irritativos primarios: Son sustancias caucsicas o destructivas para las clulas, solo actan en las capas superficiales de la piel, no interviene ningn fenmeno inmunolgico y su accin depender de su concentracin y del tiempo en que permanece la sustancia sobre la piel. 2. Sensibilizantes: El mejor ejemplo de hipersensibilidad IV mediado por clulas, principalmente por una sustancia qumica antignica o hapteno, es aplicado sobre la piel sin que produzca dao alguno en las clulas epidrmicas, penetra en las primeras capas de la epidermis y es detectado por las clulas de Langherhans, estas procesan al antgeno y al linfocito T. El cuadro clnico, puede ser agudo y crnico, de ah que el cuadro clnico sea el de estos estados sindromaticos, en el primer caso se presentar en el sitio de aplicacin del contactante un estado eczematoso de la piel: eritema, vesiculacin, costras melicricas y hemticas; y en el caso de ser crnica predomina la liquenificacin y costra hmaticas en placas mejor definidas. Hay fenmeno de IDE, esto quiere decir que hay aparicin de lesiones de dermatitis lejos del sitio donde se aplico el antgeno, en zonas simtricas, estas

IDEs se presentan cada vez con mayor intensidad y extensin a medida que la persona aplica el contactante sensibilizante con mayor frecuencia. Las principales dermatitis por contacto son sobre todo: Medicamentos: antibiticos, mercuriales, sulfonamidas, nitrofuranos, antihistamnicos y anestsicos locales. Remedios caseros. Cosmticos Jabones y detergentes Productos industriales Ropas y zapatos

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