Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS
EDUCACIÓN A DISTANCIA A. C.
Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica
ZAYAGO MORENO VICTOR HUGO
ESTADO DE MEXICO
ATIZAPAN DE ZARAGOZA
19/05/2019
Introducción
La salud es un valor fundamental en la vida de todo ser humano y una condición esencial para
su desarrollo; es también uno de los pilares en los que cualquier Estado debe sustentar su
crecimiento y estabilidad; es un bien público que el Estado mexicano reconoce como tal en el
artículo 4o, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. (Secretaría de Salud
, s.f.) La protección de la salud constituye una serie de elementos y acciones necesarios para
atenuar las brechas sociales. La salud pública y la atención médica son los en los elementos
fundamentales para garantizar el acceso efectivo a servicios de salud con tres condiciones
esenciales: universalidad, equidad y calidad. Para una atención médica de calidad, los
mecanismos de evaluación para acreditar los requerimientos mínimos que servirán de base
para la atención de los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud, se encuentran
fundamentados en los artículos 77 Bis 9 de la Ley General de Salud y del 23 al 29 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud. En base a
estas leyes, la acreditación se constituye como el procedimiento de evaluación externa de la
calidad que se realiza mediante la autoevaluación y la evaluación a los establecimientos para
la atención médica, y se debe de constatar que cumplen satisfactoriamente con criterios de
capacidad, calidad y seguridad para el paciente, necesarios para proporcionar los servicios
definidos en el Catalogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), en el Fondo de Protección
contra Gastos Catastróficos (FPGC) y el Seguro Médico Siglo XXI del Sistema de Protección
Social en Salud. (Secretaría de Salud, s.f.). De esta manera, la Acreditación se constituye
como el proceso de garantía de calidad que se realiza mediante la autoevaluación y la
evaluación externa a los establecimientos de salud, con el fin de constatar que cumplen
satisfactoriamente con Criterios definidos de Capacidad, Seguridad y Calidad, así como
con un enfoque de gestión por procesos, para satisfacer las necesidades de los usuarios
y garantizar la calidad de la atención.
Marco jurídico
- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

- Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.
- Ley General de Salud.
- Ley Federal de Procedimiento Administrativo.
- Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos.
- Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios
de Atención Médica.
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la
Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos.
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Trasplantes
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de
Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios.
- Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información
Pública Gubernamental.
- Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
- Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.
- Reglamento Interno del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos
de Atención Médica.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-002-SSA3-2007, Para la organización, funcionamiento e
ingeniería sanitaria de los servicios de radioterapia.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, Para la práctica de la hemodiálisis.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos mínimos
de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de
pacientes ambulatorios.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la
tuberculosis.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de
los laboratorios clínicos.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del
sobrepeso y la obesidad
- NORMA Oficial Mexicana NOM-009-SSA2-2013, Promoción de la salud escolar.
infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
rabia humana y en los perros y gatos.
- MODIFICACIÓN a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención
y control de enfermedades bucales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-013-
SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control
de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria.
de la diabetes mellitus.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, Para la atención integral a personas
con discapacidad.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas
de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica
especializada.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-2012, Para la vigilancia, prevención, control,
manejo y tratamiento del cólera.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el
Sistema Nacional de Salud.
brucelosis en el ser humano.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-2014, Para la prestación de servicios de salud
en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de
las unidades de cuidados intensivos.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la práctica de la cirugía
mayor ambulatoria.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud.
Que establece los Criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos para la atención médica.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-027-SSA2-2007, para la prevención y control de la lepra.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para
la práctica de la ultrasonografía diagnóstica.
de las adicciones.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-029-SSA2-1999, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de la leptospirosis en el humano.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las
características arquitectónicas para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las
personas con discapacidad en establecimientos para la atención médica ambulatoria y
hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.
promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2011, Para la vigilancia, prevención y control de
la intoxicación por picadura de alacrán.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2013, Para la prevención y control de los
defectos al nacimiento.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud.
Atención médica prehospitalaria.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012, Para la prevención y control de
enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar
atención médica.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en salud.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y control de
enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas
en el humano.
de las dislipidemias.
de las enfermedades por deficiencia de yodo.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevención y control de las
infecciones de transmisión sexual.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico,
tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
prevención y control de las infecciones nosocomiales.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-077-SSA1-1994, Que establece las especificaciones
sanitarias de los materiales de control (en general) para laboratorios de patología clínica.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-078-SSA1-1994, Que establece las especificaciones
sanitarias de los estándares de calibración utilizados en las mediciones realizadas en los
laboratorios de patología clínica.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental-
Salud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y
especificaciones de manejo.
- MODIFICACIÓN a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, Prestación de
servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar, para quedar
como NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la
prevención atención.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de la
farmacovigilancia.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para
las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos
y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y
sus componentes con fines terapéuticos.
- NORMA Oficial Mexicana NOM-256-SSA1-2012, Condiciones sanitarias que deben
cumplir los establecimientos y personal dedicados a los servicios urbanos de control de
plagas mediante plaguicidas. (Secretaría de Gobernación , 2019)
Acreditación: Proceso de evaluación externa para determinar el cumplimiento de los

Criterios de Capacidad, Seguridad y Calidad, en un Establecimiento, fijo o móvil, necesarios
para proporcionar los servicios del Sistema de Protección Social en Salud, previstos en el
CAUSES y en el FPGC, así como las intervenciones del SMSXXI. (Secretaría de
Gobernación , 2019)
Dictamen de acreditación: Documento que se entrega al establecimiento como resultado

de la evaluación practicada. En caso de establecimientos públicos se entrega al director del
establecimiento a través del titular de los SESA y en caso de los establecimientos privados,
se entrega al responsable legal. El dictamen es aprobatorio solo si el resultado es de 85% o
superior para los servicios del CAUSES y de 90% o más para los servicios cubiertos por el
FGC. El dictamen aprobatorio constituye un requisito previo para que los prestadores de
servicios sean incorporados al Régimen Estatal. (Secretaría de Salud , s.f.)
Cédulas de evaluación: Instrumentos normalizados utilizados para la Autoevaluación y

Evaluación de los Criterios de Capacidad, Seguridad y Calidad en los Establecimientos
sujetos al proceso de Acreditación. (Secretaría de Gobernación , 2019)
Cédulas de acreditación
1. Fondo de protección contra gastos catastróficos en tumor ovárico germinal y

epitelial.
1. Verificar que el personal se encuentre en su área de trabajo en el turno correspondiente,
portando uniforme y gafete, desarrollando las actividades correspondientes a su formación y
perfil.
2. Que corresponda el registro de entrada y salida con el horario en plantilla de personal.

3.Cumplir con las capacitaciones de los programas establecidos.
4.Verificar: Existencia del recurso en los diferentes turnos para garantizar la atención las 24
horas del día los 365 días del año.
5.Verificar que exista la Licencia Sanitaria
6.Verificar que exista Responsable Sanitario
7. Verificar que el establecimiento esta dado de alta en: SINAIS, Padrón de profesionales y
SINERHIAS.
8. Verificar que se realiza interrogatorio dirigido para detección de cáncer de ovario.
9. Verificar la existencia de la sala de espera y que cuente con extintores.
10. Verificar existencia de Consultorio médico con al menos un área de interrogatorio, área
para la exploración física, delimitación con elemento físico que asegure la privacidad del
paciente, lavabo ubicado en área de exploración, cuente con jabón líquido y toallas
desechables y bote para basura preferentemente de pedal o campana.
2. Establecimientos de Primer Nivel de Atención
1. Verificar la existencia del recurso humano como mínimo personal médico y personal de
enfermería así como la existencia de personal de trabajo social, psicología, estomatología,
entre otros.
2. Verificar si el establecimiento cuenta con el diagnóstico integral de salud, control de RPBI,
aviso de funcionamiento, SUG, aval ciudadano, INDICAS, COCASEP y seguridad el paciente.
3. Verificar si existe una estructura en el área de sanitario de pacientes, consultorio médico,
sala de espera, equipo, instrumental, esterilización del instrumental y estimulación temprana;
que éstos cuenten con la señalética correspondiente.
4. Verificar la existencia del expediente clínico de los pacientes
5. Verificar la existencia de al menos un refrigerador funcional y que contengan material
biológico y red de frío
6. Verificar la existencia del censo nominal de la población, así como cartillas nacionales de
salud
7. Verificar la existencia del área de curaciones, hidratación oral y esterilización
8. Verificar en el área de farmacia o guarda la existencia del aviso de responsable, ubicación
de la farmacia, rótulo de identificación de la farmacia, equipo de refrigeración para guarda de
medicamentos, existencia de muebles para guarda de medicamentos y contar con los insumos
necesarios del cuadro básico de medicamentos
9. Verificar la existencia del programa y plan de trabajo del promotor de la salud o trabajo
social.
10. Verificar la presencia del cartel de los lineamientos de interculturalidad
3. Auditoría para unidades médicas móviles del programa caravanas de la salud.

1. Evalúa la existencia de consultorio de medicina general adaptado al tipo de vehículo y el
equipo y mobiliario que cuenta el mismo
2. Evalúa la existencia de insumos para la somatometría así como mesa de exploración con
pierneras, lámpara de examinación y electrocardiógrafo
3. Verifica la funcionalidad del estuche de diagnóstico, esfigmomanómetro, cinta métrica,
termómetros, estetoscopio de cápsula doble y Pinard y martillo percusor
4. Se evalúa si se cuenta con los insumos necesarios para inyecciones, curaciones y suturas
5. Evaluación de programas del sector de Medicina Preventiva como: Hidratación oral,
Vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño, Tamiz neonatal, diagnóstico y consejería,
Detección Oportuna de Cáncer, la existencia de analizador clínico portátil de sangre y
hemoglobinómetro, Vacunación.
6. Verifica si cuenta con los recursos humanos profesionales suficientes como: personal
médica, enfermera y chofer polivalente.
7. Se verifica si los recursos humanos están capacitados con el tema de “Interculturalidad”.
8. Se evalúa la infraestructura de la unidad médica móvil como: extintores contra incendios,
sistema de radiocomunicación, planta de energía eléctrica y el mantenimiento del vehículo.
9. Se evalúa el sector de Almacén como Requerimientos generales, vacunas, expedientes
médicos, esterilización y medicamentos
10. Se evalúa si cuentan con el cuadro básico de medicamentos
4. Unidades de Especialidades Médicas para Enfermedades Crónicas (UNEME-EC)

1. Verificar la existencia del recurso humano como: médico especialista, personal de
enfermería, de nutrición, de psicología, de trabajo social, de recepción y de soporte técnico
en informática
2. Verificar la existencia de manuales y protocolos para la atención de pacientes en UNEME
Enfermedades Crónicas
3. Verificar que se cuente con el diagnóstico comunitario
4. Verificar que se cuente con el sistema de referencia y contra referencia
5. Verificar las condiciones generales de infraestructura de la unidad, así como las diversas
áreas que lo conforman.
6. Verificar si se cuenta con el carro roo y que éste este funcional.
7. Verificar la existencia de sala de usos múltiples, así como el cuarto de aseo y corredor de
la salud.
8. Verificar la existencia del sistema de registro de citas de primera vez y subsecuente con
atención interdisciplinaria completa.
9. Verificar si se cuenta con consultorio, mobiliario, instrumental y equipo de las disciplinas
que se encuentran en UNEME-EC.
10. Verificar la existencia de insumos del cuadro básico de medicamentos.
5. Establecimientos con Atención Ambulatoria en Salud Mental

1. Verificar que el recurso humano esté debidamente uniformado e identificado
2. Verificar que se encuentran en condiciones adecuadas el área de consultorio así como
que se cuente con su señalética correspondiente, equipo y mobiliario.
3. Verificar la existencia de escritorio y sillas y/o sillón para el médico o presionar y el
paciente.
4. Verificar la existencia de Cámara de Gesell que esté en buenas condiciones y que cuente
con equipo, mobiliario y sistema de intercomunicación en buen estado
5. Verificar la existencia de Guías de Práctica Clínica
6. Verificar en el expediente clínica el correcto diagnóstico y tratamiento de las diversas
patologías psiquiátricas.
7. Verificar y evaluar los requisitos que contiene el expediente clínico
8. Evaluar si se cuenta con los lineamientos de la atención integral al paciente entre niveles
de atención, relacionados con la capacidad instalada y las necesidades de cada paciente.
9. Verificar y evaluar que el área de laboratorio y de gabinete estén en buenas condiciones
tanto infraestructura, equipo e inmobiliario.
10. Verificar el sistema de control de medicamentos y charola de emergencias.
6. Hospitales Comunitarios o Equivalentes

1. Verificar la existencia del Manual de Vacunación así como el Censo Nominal
2. Verificar el refrigerador para la vacunación y si cuenta con red de frío, así como verificar la
existencia, sistema de abasto y evidencias documentales de la Cartilla Nacional de
Vacunación
3. Verificar que el personal médico, paramédico y técnico estén debidamente uniformados e
identificados.
4. Verificar que el área de consulta externa este en buenas condiciones, que cuente con
señalética, al igual que cuente con equipo e inmobiliario adecuado
5. Verificar se cuente con las acciones preventivas promocionadas o realizadas para cada
grupo de edad, género, embarazo, parto y puerperio en el expediente clínico.
6. Verificar la existencia de formatos de reporte y referencia al igual que contar con los
insumos necesarios para el método de planificación familiar temporal y permanente
7. Verificar la existencia del carro rojo por servicio, que se encuentre en buenas condiciones
y que contenga los insumos necesarios
8. En el área de urgencias se debe verificar que este en buenas condiciones de la
infraestructura, y de la existencia y funcionabilidad del equipo, inmobiliario y medicamento
9. El área de tococirugía y unidad quirúrgica se cuente con el área en óptimas condiciones,
que se cuente con el instrumental, equipo e inmobiliario en buenas condiciones y que exista
el control de RPBI.
10. En el área de hospitalización, verificar que los expedientes clínicos estén con apego a la
NOM y que cuenten con cartas de consentimiento informado
7. Establecimientos para Atención Médica en Segundo Nivel

1. Verificar la existencia de la autorización sanitaria
2. Verificar la existencia de recurso humano para garantizar la prestación de los servicios de
atención médica
3. En el área de consulta externa se encuentre en condiciones generales adecuadas de
infraestructura, cuente con control de RPBI, y que en cada consulta exista mobiliario, equipo,
instrumental en buenas condiciones y en funcionales
4. Verificar que exista el consultorio de medicina preventiva y que cuente con todo lo
necesario para su buen funcionamiento
5. En el área de hospitalización verificar que se cuente con central de enfermería, sala de
curaciones, manejo de RPBI, área de hospitalización adultos, cuarto de aislados,
hospitalización pediátrica, oficina de trabajo médico, sanitario para el personal, cuarto
séptico, cuarto de aseo, y clínica de catéteres que todo esté en buenas condiciones y se
cuente con el equipo, instrumental y mobiliario
6. Verificar que cada servicio cuente carro rojo para el manejo del paro cardiorrespiratorio,
que cuente con los insumos requeridos para el ABC de la reanimación cardiorrespiratoria y
que el personal esté capacitado para su manejo.
7. Verificar que el área de urgencias tenga acceso para ambulancias, rampas para el acceso
de pacientes, estación de camillas y sillas de ruedas, módulo de recepción y control, área de
descontaminación, observación, central de enfermería, sala de curaciones y sala de choque
las áreas, mobiliario y equipo estén en buenas condiciones.
8. Verificar que esté en buenas condiciones la unidad quirúrgica y la unidad de toco-cirugía,
que ambas áreas cuenten con vestidores, pasillo de circulación blanca, área blanca, área
gris y área negra, central de equipos y esterilización
9. Verificar que el área de cuidados intensivos de adultos, pediátricos y neonatales este en
buenas condiciones, que tenga completo el insumo de medicamentos, y que este en buen
estado y funcionales, el mobiliario, equipo e instrumental
10. Verificar que la infraestructura del hospital como casa de máquinas, central de gases,
cisternas, almacén temporal y lavandería estén en buenas condiciones.
8. Cirugía de Corta Estancia

1. Verificar la existencia del área de recepción y atención del paciente para cirugía
ambulatoria
2. Verificar la existencia de lineamientos para la referencia de pacientes a hospitales en caso
de complicación trans o postoperatoria
3. El servicio debe contar con personal odontólogo y paramédico capacitado, unidad dental y
compresora, control de RPBI, equipo de rayos X dental y su equipo e insumos para revelar,
autoclave, instrumental, caretas y googles y material dental para su correcto funcionamiento
4. Se debe de contar con carro rojo en sala de operaciones y recuperación
5. La unidad quirúrgica debe estar en buenas condiciones y contar equipo, insumos,
medicamentos e inmobiliario en buen estado
6. Debe de existir una lista de intervenciones conciliadas para cirugía ambulatoria incluidas
en el CAUSES vigente
7. En Central de Equipos y Esterilización el área debe estar en buenas condiciones al igual
que el equipo de esterilización, control de calidad interno y contar con el instrumental
completo para procedimientos quirúrgicas de corta estancia
8. Debe contar con las claves de los medicamentos del CAUSES
9. Contar con personal capacitado en las especialidades de anestesiología, cirugía y gineco-
obstetricia
10. Contar con un comité médico técnico hospitalario para la detección y control de
infecciones nosocomiales y para la calidad y seguridad del paciente.
9. Establecimiento para la Atención Médica Oftalmológica

1. El consultorio debe contar con señalética, lavamanos, y despachador para jabón, alcohol
gel y toallas desechables en cada consultorio
2. El consultorio debe estar en buenas condiciones, contar con unidad oftalmológica, cartilla
o proyector de optotipos, oftalmoscopio directo e indirecto, estenopéico, lámpara de
hendidura, tonómetro, lente de Goldman, Retinoscopio, Caja de lentes de pruebas,
Queratómetro, Ultrasonido ocular y Fotodisruptor oftálmico YAG LÄSER.
3. La unidad quirúrgica debe estar en buenas condiciones generales, control de RPBI,
transfer de pacientes, vestidor de personal, transfer para cambio de botas, batas, gorro y
cubrebocas, profesional de la salud con uniforme quirúrgico, pasillos de circulación
quirúrgica, sala de operaciones con puerta abatible, inyectores de aire y/o aire acondicionado
funcionando y con filtros, extractores de aire con ductos y filtros y circuito eléctrico conectado
a planta de emergencia.
4. Unidad quirúrgica debe contar con equipo básico de anestesia, máquinas de anestesia
con vaporizadores y sistema de ventilación completo y funcional, monitores de 3 canales,
lámpara de emergencia fija o portátil, microscopio quirúrgica con luz coaxial,
facoemulsificador, circulación gris y blanca bien delimitadas, camas y camillas, ropa para
pacientes limpia en buenas condiciones
5. En el área de CEyE e instrumental contar con instrumental en buen estado y funcional
6. En medicamentos y material oftalmológico contar con el cuadro completo de
medicamentos y material oftalmológico de curación
7. Contar con carro rojo en quirófano y recuperación para la seguridad de los pacientes.
8. Contar con existencia, disponibilidad y correlación de eso en el expediente clínico y guías
de práctica clínica
9. El expediente clínico debe contar con historia clínica, valoración médica, valoración
preoperatoria, cartas de consentimiento informado, trans-operatorio, post-operatorio y
seguimiento
10. Verificar el acta constitutiva del comité técnico médico hospitalario, así como actas de las
reuniones mensuales y actas de seguimientos de acuerdos.
10. Establecimiento para la Atención Médica Adherido al Convenio General de

Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica
1. En el área de admisión UTQ debe contar con triage obstétrico, módulo de aseo de manos
completo, cama y/o camilla con barandales de seguridad, tomas para succión y oxígeno,
tiras reactivas para orina y glucosa, estetoscopio y esfigmomanómetro, equipo biomédico de
apoyo, flujograma de atención para trastorno hipertensivo del embarazo y hemorragia
obstétrica y medicamentos completos para la caja roja obstétrica.
2. El expediente clínico debe cumplir todos los requisitos de acuerdo a la NOM 004
3. El área de tococirugía debe contar con 3 subáreas como: labor, expulsión, quirófano y
recuperación y éstas deben estar en buenas condiciones y debidamente equipadas.
4. En el área de CEyE contar con instrumental para atención de parto, recién nacido, revisión
de cavidad, legrado, cesárea, laparotomía e histerectomía
5.El carro rojo se debe verificar la existencia, accesibilidad, si está completo, fecha de
caducidad de los medicamentos, abasto de insumos y registro de movimientos de las áreas
de urgencias, tococirugía, quirófano, unidad de cuidados intensivos adultos y neonatales y
recuperación
6. Verificar la existencia de laboratorio propio o subrogado, que las instalaciones estén en
buenas condiciones y que se cuenten con los insumos necesarios
7. En el área de imagenologia contar con equipo de rayos X para placas simples, y móvil,
equipo de ultrasonido transfontanelas portátil, equipo de potenciales evocados auditivos,
ecocardiografía y equipo para ultrasonografía obstétrica
8. Se debe contar con los siguientes recursos humanos: gineco-obstetra, intensivista o
internista, anestesiología, pediatra o neonatologo, personal de enfermería general, y cirujano
9. Se debe contar con vehículos de traslado propio o subrogado disponible las 24 horas los
365 días del año
10. Se debe contar con todos los insumos en el área de medicamentos
11. Cáncer de mama

1. Contar con adecuadas instalaciones para el área de la consulta externa
2. Verificar el cumplimiento en el expediente clínico de la NOM-041-SSA2-2002 Prevención,
detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama
3. Verificar la existencia, contenidos, y fecha de actualización no mayor a dos años de los
manuales de procedimientos, guías y lineamientos
4. Verificar la existencia, funcionalidad y suficiencia del material y equipo del área de
Histopatología
5. Verificar la realización y registro en el expediente clínico de la expresión de receptores de
estrógenos y progesterona así como el factor de crecimiento epidérmico
6. Verificar la existencia,, condiciones, mantenimiento, suficiencia y funcionalidad de los
equipos de imagenologia
7. Verificar la existencia de insumos, así como instalaciones en buena condición, control de
RPBI y recursos humanos en el área de hospitalización
8. Verificar la licencia de la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias para la
referencia del cumplimiento de la NOM-002-SSA2-1994 para el servicio de teleterapia con
bomba de cobalto o acelerador de electrones
9. Verificar las instalaciones que estén en buenas condiciones en el área de radioterapia y
quimioterapia
10. Verificar la existencia, suficiencia y fecha de caducidad de los medicamentos de
Farmacia y Botiquín (Secretaría de Salud )
12. Cuidados Intensivos Neonatales
1. La Unidad de Neonatología la integran: Cuidados Intensivos Neonatales, Cuidados
Intermedios, Aislados, Crecimiento y Desarrollo, Seguimiento Neurológico, Estimulación
Temprana, Retinopatía de Prematuro y Neumología
2. La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales debe contar con cubículos de Terapia
Intensiva Neonatal, espacios tributarios adecuados, estación de enfermería, espacio para
guarda de material y equipo, área para preparación de medicamentos, guarda de ropería y
medicamentos y cuarto séptico fuera de la UCIN en condiciones adecuadas
3. Verificar la existencia del área médica que debe contar con sanitarios del personal fuera
de la UCIN, espacio para oficina y personal administrativo, infraestructura e instalaciones
hidroeléctricas en buen estado y funcionales, control de RPBI, acceso controlado para
ingresar a la UCIN, filtro de aislamiento debe contar con insumos necesarios para la ropa del
personal y familiares así como batas de algodón o desechables
4. La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales debe contar con insumos, material y
medicamentos para el buen funcionamiento de la unidad.
5. La unidad de tococirugía debe contar con personal médico, paramédico y técnico del
servicio con uniforme quirúrgico. Se debe de contar con material, equipo e instrumental para
la atención del paciente.
6. En el área de reanimación neonatal debe contar con personal especializado como
pediatra, neonatologo o médico, enfermera, médico o enfermera ayudante capacitados para
reanimación neonatal,
7. En la unidad de tococirugía se debe verificar la existencias de Protocolos y Guías de
Práctica Clínica de atención en tococirugía
8. En los equipos de reanimación, ventilación, intubación entre otros se debe de verificar la
existencia, funcionalidad y suficiencia de los materiales y equipo
9. Se debe verificar la existencia y funcionamiento de los equipos y material del área de
imagenología y laboratorio
10. Se debe verificar la existencia y actualización del manual de reanimación neonatal.
13. Cáncer de Próstata

1. En el área de consulta externa debe contar con la señalética, estar en buena condiciones,
el personal, paramédico y técnico deben estar debidamente identificados y uniformados, y en
el consultorio con baño y vestidor
2. En el área se debe verificar la existencia, suficiencia, funcionalidad y en buenas
condiciones el instrumental y material
3. En la consulta externa se debe verificar la existencia, contenidos y fecha de actualización
no mayor a dos años de los manuales de procedimientos, guías y lineamientos
4. En el área de histopatología se debe verificar la existencia, funcionalidad y suficiencia de
los materiales y equipos, al igual que debe contener un área de lectura
5. Se debe contar con banco de sangre propio en la unidad las 24 horas, los 365 días del
año
6. Se debe verificar la existencia y funcionamiento de los equipos utilizados en imagenologia
7. Se verifica la existencia del servicio de Medicina Nuclear con permiso de la Comisión
Nacional de Energía Nuclear y Salvaguardas
8. Verificar la existencia, fecha de caducidad y suficiencia para la demanda de
medicamentos de farmacia, botiquín y quimioterapia ambulatoria
9. En el área de quimioterapia debe existir áreas especiales para la preparación de
quimioterápicos, aplicación de quimioterapia con camas, camillas y reposet, y refrigerador
para guardar medicamentos para quimioterapia
10. Los recursos humanos que debe contar este tipo de unidad son: oncólogo médico y/o
cirujano oncólogo, urólogo, anatomopatólogo e histotecnólogo, médico intensivista adultos,
radioterapeuta, físico, radiólogo y médico internista y enfermera especialista o capacitada en
quimioterapia
14. Cáncer Cérvico Uterino

1. Contar con la señalética clara y condiciones adecuadas del consultorio en el área de
consulta externa
2. Verificar la existencia, suficiencia y funcionamiento del material, instrumental y equipo del
área de la consulta externa
3. Verificar la existencia, contenidos y actualización de los manuales de procedimiento y
lineamientos
4. Verificar la existencia, funcionalidad y suficiencia del material y equipo del área de
histopatología y citología
5. Verificar la existencia, mantenimiento, funcionalidad y suficiencia de los equipos utilizados
en el área de imagenología
6. La unidad quirúrgica debe contar con control de RPBI, transfer de pacientes, vestidor de
personal y pasillo de circulación blanca, al igual que el equipo, material e instrumental debe
estar en buenas condiciones.
7. CEyE debe contar con el equipo necesario para procedimientos quirúrgicos como cirugía
general, cirugía urológica, rectosigmoidoscopio, conizacion de cérvix, entre otros.
8. Se debe de verificar la licencia y/o existencia del cumplimiento de la NOM 002-SSA2-1994
para el simulador lineal en el área de radioterapia
9. Verificar la existencia, disponibilidad y fecha d caducidad del medicamento en farmacia y
botiquín
10. Se debe cumplir con los lineamientos de la norma PROY-NOM-011-SSA3-2007 así como
la existencia y capacitación del equipo profesional multidisciplinario para cuidados paliativos
Factores a Actividades Responsable Resultados Control

Controlar Esperados
Debe basar sus Convocar a Director Asegurar la Garantizar la
decisiones en reuniones cada presencia y existencia en la
el pensamiento semana permanencia del cantidad y la
estratégico y en personal necesario calidad necesarias
sus habilidades en calificación y de los insumos y
(liderazgo, numero para materiales
anticipación, garantizar una requeridos para la
comunicación, conveniente adecuada
capacidad de prestación de la prestación de los
gestionar el atención servicios de salud.
cambio) con el
fin de formular
estrategias de
innovación y
crecimiento,
especialmente
en un entorno
competitivo
Asesorar al Verificar que Subdirector Compra de Gestionar la
director del las Administrativo jaboneras faltantes reducción de listas
establecimiento instalaciones, de espera de la red
en materia de el equipo, asistencial del
gestión clínica material e servicio de salud
y asistencial, instrumental se en lo que
facilitando la encuentre en corresponde a la
toma de buen estado y cartera de
decisiones en funcionales servicios del
la definición de establecimiento,
las prioridades verificar el registro
de las acciones del inventario y
de salud a llevar acabo
ejecutar. bitácora del
equipo,
instrumental y
material del
hospital
Lineamientos Permitir el Jefa de Enfermería Efectuación de las Cumplimiento de
de la seguridad desarrollo de acciones las 8 acciones
en el paciente las funciones y esenciales para la esenciales de
actividades seguridad del seguridad en el
propia del paciente paciente
personal de
enfermería y
verificar el
buen
funcionamiento
del equipo y
tecnología
biomédica
Calidad de los Dar Jefe de Calidad Registro histórico Mostrar evidencia
procesos seguimiento, de los tablas SUG de la notificación
resolución y y evidencia de de las solicitudes
notificación al formatos de de atención de los
usuario de notificación usuarios de forma
quejas, personal a los personalizada y
sugerencias y usuarios mediante la
felicitaciones publicación
mensual del
tablero SUG
Bibliografía
Secretaría de Gobernación . (2019). MANUAL para la acreditación de establecimientos y servicios de
atención médica. Obtenido de Diario Oficial de la Federación :
http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5464192&fecha=06/12/2016
Secretaría de Salud . (s.f.). Cédulas de Evaluación para la Acreditación .

http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/cedulas_acreditacion.html.
Secretaría de Salud . (s.f.). Manual del Sistema de Acreditación y Garantía de Calidad en

Establecimientos para la Prestación de Servicios de Salud . Obtenido de Subsecretaría de
Integración y Desarrollo del Sector Salud : http://saludchiapas.gob.mx/doc/marco-
normativo/federal/manuales-y-modelos/1.-%20manual%20acreditacion.pdf
Secretaría de Salud. (s.f.). Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica. Obtenido

de Dirección General de Calidad y Educación en Salud:
http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/acreditacion.html

Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica

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INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS

Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica

ZAYAGO MORENO VICTOR HUGO

- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Acreditación: Proceso de evaluación externa para determinar el cumplimiento de los

Dictamen de acreditación: Documento que se entrega al establecimiento como resultado

Cédulas de evaluación: Instrumentos normalizados utilizados para la Autoevaluación y

1. Fondo de protección contra gastos catastróficos en tumor ovárico germinal y

2. Que corresponda el registro de entrada y salida con el horario en plantilla de personal.

5.Verificar que exista la Licencia Sanitaria

6.Verificar que exista Responsable Sanitario

8. Verificar que se realiza interrogatorio dirigido para detección de cáncer de ovario.

9. Verificar la existencia de la sala de espera y que cuente con extintores.

3. Auditoría para unidades médicas móviles del programa caravanas de la salud.

4. Unidades de Especialidades Médicas para Enfermedades Crónicas (UNEME-EC)

5. Establecimientos con Atención Ambulatoria en Salud Mental

6. Hospitales Comunitarios o Equivalentes

7. Establecimientos para Atención Médica en Segundo Nivel

8. Cirugía de Corta Estancia

9. Establecimiento para la Atención Médica Oftalmológica

10. Establecimiento para la Atención Médica Adherido al Convenio General de

11. Cáncer de mama

13. Cáncer de Próstata

14. Cáncer Cérvico Uterino

Factores a Actividades Responsable Resultados Control

Secretaría de Salud . (s.f.). Cédulas de Evaluación para la Acreditación .

Secretaría de Salud . (s.f.). Manual del Sistema de Acreditación y Garantía de Calidad en

Secretaría de Salud. (s.f.). Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica. Obtenido

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