LACTANCIA:

DESARROLLO DE LAS MAMAS:

Las mamas comienzan a desarrollarse en la pubertad; este desarrollo esta estimulado por los mismos estrgenos de los ciclos sexuales mensuales femeninos, que despiertan el crecimiento de la glndula mamaria adems de favorecer en ella el depsito de grasas, que aumenta el volumen mamario. As mismo, durante el embarazo se produce un crecimiento mucho mayor de las mamas y solo entonces el tejido glandular queda preparado y desarrollado por completo para secretar leche. CRECIMIENTO DEL SISTEMA DE LOS CONDUCTOS GALACTOFOROS: FUNCION DE LOS ESTROGENOS: Durante todo el embarazo, las enormes cantidades de estrgenos secretados por la placenta hacen que el sistema ductal de la mama crezca y se ramifique. Al mismo tiempo, el estroma glandular aumenta de volumen y grandes cantidades de grasa se depositan en el. Tambin son importantes para el crecimiento de los conductos otras cuatro hormonas, cuando menos: la hormona del crecimiento, la prolactina, los glucocorticoides suprarrenales y la insulina. Se sabe que todas ellas desempean al menos cierto papel en el metabolismo de las protenas, lo que posiblemente explique su participacin en el desarrollo de las mamas. Desarrollo del sistema lobulillo-alveolar: funcin de la progesterona. Para que se produzca el desarrollo completo de las mamas y estas se conviertan en rganos secretores de leche, se necesita asimismo el concurso de la progesterona. Cuando el sistema ductal se ha desarrollado, la progesterona, actuando de forma sinrgica con los estrgenos y tambin con las dems hormonas antes mencionadas, produce un crecimiento adicional de los lobulillos, el rebrote de los alveolos y la aparicin de caractersticas secretoras en las clulas de esos alveolos. INICIO DE LA LACTANCIA: FUNCION DE LA PROLACTINA: La hormona prolactina estimula la secrecin de leche. Esta hormona es secretada por la adenohipofisis de la madre y su concentracin en sangre experimenta una elevacin constante desde la 5ta semana del embarazo hasta el nacimiento, momento en el que alcanza una concentracin 10 a 20 veces mayor que en la mujer normal no embarazada. El liquido que la mama secreta en los primeros das anteriores y posteriores al parto se llama calostro y contiene bsicamente las mismas concentraciones de protenas y de lactosa que la leche, pero carece de grasa y su ritmo mximo de secrecin es alrededor de 1/100 de la secrecin lctea que ulteriormente se produce. Inmediatamente despus del nacimiento del nio, la desaparicin de la secrecin de estrgenos y progesterona de la placenta deja el campo libre al estimulo lactogeno de la prolactina secretada por la hipfisis materna, que asume entonces su papel natural estimulador e la produccin lctea, y durante los siguientes 1 a 7 das, las mamas comienzan a secretar de forma paulatina grandes cantidades de leche en lugar de calostro. Despus del parto, la concentracin basal de la secrecin de prolactina vuelve en unas semanas al valor previo al embarazo. Sin embargo, cada vez que la madre amamanta al nio, las seales nerviosas que viajan desde los pezones al hipotlamo producen una oleada de prolactina, cuya secrecin aumenta 10 -20 veces sobre su valor normal y que dura alrededor de 1 hora. Si esta oleada de prolactina falta o es bloqueada por una lesin hipotalmica o hipofisiaria, o si la lactancia al pecho continua, las mamas perdern su capacidad de producir leche en un plazo de alrededor de una semana. Despus de la menopausia la glndula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y disminuyen en nmero. Las patologas ms comunes de la mama, tomando un grupo grande de biopsias obtenemos lo siguiente:

40% cambios 13% lesin 7% fibroadenoma fibroqusticas benigna(inflamatorio ) 30% sin diagnostico especifico 10% carcinoma CAMBIO FIBROQUISTICO(CF): es la enfermedad de la mama femenina mas frecuente de todas. Se presenta tpicamente entre los 40- 45 aos y el motivo principal de consulta es la autopalpacin de uno o varios ndulos mamarios. Es sintomtico en el 10%, y en un 40% de las mujeres esta presente de modo asintomtico. Su etiologa parece ser por cambios hormonales ya que se ha observado que su incidencia aumenta hasta la menopausia y casi no se da despus de que llega. El CF se desarrolla a partir de una proliferacin epitelial de tejido lobulillar y conductos lobulillares y una proliferacin fibrosa de estroma especializado, dando origen a una masa de espacios qusticos(macro y microquistes) y tejido fibroso. Segn la proporcin epitelial y estromal da origen a ndulos slidos y qusticos dentro de la mama en que se puede palpar un aumento de la nodularidad normal de la mama. Sin embrago, tambin puede presentarse como un ndulo mamario nico. El CF presenta varios patrones histolgicos que se diferencian principalmente en el componente epitelial: Acinos hiperplsicos (adenosis o epiteliosis): con hiperplasia habitual o atpica Adenosis esclerosante: proliferacin estromal y de cels. mioepiteliales que va comprimiendo conductos y los moldea en cordones y laminas que simulan un carcinoma invasor. Metaplasia apocrina: quistes revestidos por epit. Metaplsico del tipo de las glndulas apocrinas normales Formacin de Macroquistes Depsitos de Calcio Fibrosis o hialinizacion mamaria: sustitucin del tej. mamario por tejido fibroso denso Papilomatosis intraductal: hay proliferacin de conductos(hiperplasia ductal) que tienen un epitelio que forma papilas. Entonces el CF es una gama de patrones histolgicos en que van cambiando la proporcin de componente epitelial versus estromal y con quistes grandes o pequeos, o epitelios con o sin hiperplasia...etc. El CF predispone en algunos casos al carcinoma, y el riesgo se asocia principalmente con el grado de hiperplasia epitelial (del epit. acinar o ductal), especialmente si este tiene signos de atpia. Sin embrago, el factor que mas predispone a una malignizacin del CF es el antecedente familiar de cncer mamario. En la practica clnica la mamografa detecta con mas facilidad a los patrones de CF con mayor tejido fibroso siendo la adenosis esclerosante la que mejor se ve . Este patrn histolgico es muy similar ,en la mamografa, a un carcinoma ya que se ven regiones radioopacas, irregulares y estrelladas, de modo que siempre hay que seguir el estudio del paciente. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA MAMA CONCEPTO: Respuesta local de las estructuras mamarias frente a la agresin motivada por causas microbianas, qumicas, fsicas u hormonales. CLASIFICACIN: Se pueden clasificar: por su etiologa, localizacin y evolucin clnica

(Tabla 1) Tabla 1. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES INFLAMATORIAS DE LA MAMA 1.- ETIOLOGA: - Bacterianas: Especficas, No especficas - No bacterianas: Fsicas Qumica, Hormonales 2.- LOCALIZACIN: - Paramastitis: Superficial , Profunda - Glandular mixta - Placa areola-pezn 3.- CLNICA: - Agudas - Crnicas CLASIFICACIN EN RELACIN A LA PRESENTACIN CLNICA Mastitis Aguda La inflamacin o la infeccin en las mamas se expresa, al igual que en otros rganos por sus signos caractersticos: calor local, enrojecimiento de la zona y dolor. La causa es generalmente infecciosa aunque a veces trastornos fsicos tambin pueden producir inflamacin. La mastitis, o a veces tambin llamada mastitis post parto, es una infeccin de la glndula mamaria que ocurre a veces en mujeres que estn amamantando. Un conducto excretor suele taparse y la acumulacin de leche puede causar inflamacin y si se sobre infecta con una bacteria, una infeccin. Los grmenes pueden penetrar en la mama a travs de tres vas: A travs de los conductos que desembocan en el pezn, por la sangre o por el tejido linftico. La primera es la va ms comn de entrada de grmenes, especialmente en los casos en los que existe un estancamiento de las secreciones. La va sangunea es ms rara y ocurre en casos de infecciones generalizadas del organismo. En el caso de lesiones de la piel del pezn o de la areola la va de entrada es a travs del sistema linftico. En la mastitis la mama es dolorosa, suele verse una zona enrojecida y tumefacta. En su etapa temprana, la mastitis puede ser curada con antibiticos, pero una complicacin no infrecuente puede ser la formacin de un absceso que en ciertas oportunidades requiere de un drenaje quirrgico. A.- INFECCIONES AGUDAS DE TIPO BACTERIANO Mastitis puerperal: Se define como la inflamacin e infeccin de los tejidos mamarios, comprometiendo la piel, tejido celular subcutneo y la glandular. Las mastitis agudas son la alteracin mas frecuente en la etapa puerperal, principalmente en las primparas. Las bacterias ms frecuentes son los gram positivos, especialmente los estafilococos de la piel de la mama o de la faringe del lactante (el mas frecuente es el Staphylococcus Aureus). La retencin de leche y las grietas del pezn facilitan su penetracin y colonizacin. Aparece entre la segunda y la sexta semana de puerperio. - Vas de infeccin: canalicular, linftica y hemtica. - Sntomas clnicos: dolor, tumefaccin, eritema y fiebre. Se desarrolla en dos fases:

Fase 1: Inflamatoria, puede durar solo unas horas o varios das. Se presenta con calor y rubor, dolor local irradiado ala axila y al hombro de mismo lado. Adems presenta adenopatias reactivas, compromiso del estado general y fiebre alta. Fase 2: De abscedacin. Un 87% de las mastitis agudas no abscedadas que son tratadas desde el comienzo (<48 hrs. de su comienzo) regresan totalmente, pudiendo continuar con la lactancia. El 13% restante sigue hacia la fase de absedacin y su tratamiento es inducir su maduracin, con calor local y finalmente quirrgico.. Se deben tomar muestras del pus para hacer cultivo y Antibiograma e instaurar una terapia AB adecuada post-quirrgica, adems se recomienda tomar una muestra de tejido del fondo de la lesin para estudio histolgico diferido por la asociacin a carcinoma y en las mastitis no puerperales se toma muestra para cultivo de Koch. En la fase inflamatoria, se logra la regresin total de la lesin con medidas locales simples, como compresas fras y el vaciamiento lcteo y AB de amplio espectro o especficos contra estafilococos. Si se contraindica la lactancia se deben usar antiprolactnicos en dosis de 5mg diarios por 10 das. Mastitis del recin nacido. Se produce sobre la intumescencia neonatorum. Cuando aparece la mastitis, supone una complicacin grave. Se debe tratar con antibiticos y si es necesario realizar drenaje, con las posibles secuelas para el desarrollo mamario. Galactoforitis puerperal: Infeccin localizada en los galactforos terminales, con, molestias vagas de tensin y dolor cuando el RN mama. Su curso es subfebril, se palpan los galactforos llenos, duros muy sensibles y sale leche de aspecto purulento. El tratamiento es vaciamiento de los galactforos dilatados y antibiticos. Ectasia Ductal: Retencin de detritus celulares secundaria a la dilatacin de los senos galactoforos terminales, su evolucin puede llevar Galactoforitis aguda y posteriormente a esteatonecrosis, fistulizacin o formacin de un absceso subareolar. Su tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin completa de todos los conductos galactoforos terminales. En caso de ser una fstula se debe extirpar el trayecto fistuloso. Infarto Lacteo: Aparece como una zona densa como consecuencia de una vaciamiento insuficiente de un lbulo mamario, cuyos alvolos se distienden y congestionan, provocando dolor y rubor muy localizados. Las medidas teraputicas van dirigidas a mejorar la Galactopoyesis. Otras mastitis agudas. Se trata de mastitis agudas, no asociadas con la lactacin. Se observan en mujeres en edad frtil. Este tipo de mastitis puede aparecer en el curso de diversas enfermedades infecciosas como gripe, parotiditis, fiebre tifoidea. El tratamiento debe ser mdico y si se abscesifica debe evacuarse con los mismos criterios que el puerperal. B.- MASTITIS CRNICAS Mastitis Crnica La mastitis crnica es un proceso lento, que aparece con signos menos evidentes que en el proceso agudo. Muchas veces el origen es una infeccin aguda mal curada o un absceso mal drenado. En algunas ocasiones los traumatismos mamarios pueden ser el origen de ste proceso. En stos casos es importante hacer un

diagnstico diferencial con el cncer y por consiguiente ser necesario realizar mamografas, ecografas, punciones y en ocasiones biopsias a fin de llegar a un correcto diagnstico. En este apartado consideramos: 1.- con manifestacin tumoral 2.- con participacin de la placa mamilar (areola-pezn) 3.- con cambios cutneos. 1.- Con manifestacin tumoral Las mastitis agrupadas bajo dicha denominacin presentan un factor comn: el tumor. Consideramos: * Galactocele. Se trata de un pseudoquiste de retencin debido a la oclusin de un conducto galactforo. El tratamiento de eleccin es el vaciado del mismo mediante puncin, mientras que el contenido sea lquido. Si se espesa, la tumoracin debe ser extirpada quirrgicamente. * Mastitis esclerosante. Se caracteriza clnicamente por la presencia de una zona fibrosa en el tejido mamario firme e irregular, difcil de diferenciar de un carcinoma escirro. Es preciso realizar citologa o biopsia. Si el estudio citolgico muestra clulas inflamatorias, deben administrarse antibiticos y antiinflamatorios. Si no se resuelve, se debe extirpar la zona. * Comedomastitis. Se trata de una ectasia ductal con complicaciones posteriores. Los conductos galactforos aparecen dilatados y llenos de sustancias lipdicas. * Necrosis grasa: Constituye una inflamacin no sptica de la mama, su origen se derivara de la exposicin a traumatismos que llevan a licuefaccin de una zona del tejido graso mamario con necrosis de esta siendo encapsulada por tejido conjuntivo. Clnicamente se describe un ndulo redondeado con retraccin lineal de la piel secundaria a contusiones o cirugas en la mama. A la Mamografa se ve fibrosis cicatricial y calcificaciones vesiculares de 2 a 3 mm, aisladas o en grupos. Se deben descartar lesiones de otro origen antes de hacer este diagnstico. * Mastitis especficas. Se trata de mastitis asociadas a procesos tuberculosos, sifilticos, lepromatosos, etc. Tuberculosa: secundaria a un foco pulmonar, teniendo como vas de infeccin la hematgena, linftica y la directa. Casi siempre es unilateral y la forma anatomoclnica ms frecuente es la mastitis tuberculosa nodular, con lesin caseosa que puede fistulizar provocando una esclerosis tisular. El diagnstico clnico es presuntivo, siendo definitivo el cultivo de Koch. El tratamiento debe ser quirrgico junto al tratamiento especfico antituberculoso. Parasitosis mamaria: Casi con exclusividad es la Hidatidosis, la Taenia viaja en su ciclo evolutivo por va arterial pudiendo llegar a la mama e instalarse produciendo el quiste que caracteriza a la enfermedad, posee un crecimiento rpido y con tendencia a fistulizar. Debe realizarse un rastreo ecogrfico acompaado de exmenes complementarios como eosinofilia marcada en el Hemograma. El tratamiento no difiere al de otras localizaciones con reseccin del quiste previa inyeccin de formol.

2.- Con participacin de la placa mamilar (areola-pezn) El denominador comn son cambios estructurales y funcionales de los Conductos galactofricos. Describimos: * Ectasia ductal. La ectasia ductal o dilatacin de los conductos galactforos es una enfermedad funcional de tipo benigno y de causa desconocida (se han implicado procesos autoinmunes). La incidencia se estima en torno al 1-2% y aparece en mujeres en edad frtil, cercanas a la menopausia (edad media de 45 aos). Los conductos aparecen dilatados y llenos de material lipdico y detritus celulares. Como complicacin reactiva de los tejidos vecinos a esta agresin qumica puede aparecer dolor y cambios inflamatorios locales. Tambin es frecuente la secrecin por el pezn. * Galactoforitis retrctil. Es una enfermedad frecuente que ha sido poco valorada. Se trata de un proceso inflamatorio a nivel de los grandes conductos galactforos, cuya etiologa es desconocida. Sigue un curso trpido de forma crnica que en ciertas ocasiones tiende a originar perigalactoforitis o mastitis periductales. Existen molestias en el pezn, con una progresiva umbilicacin del mismo. Cuando las molestias son importantes y se asocian procesos infecciosos, el tratamiento es la reseccin de los conductos afectados y la eversin del pezn. 3.- Con cambios cutneos El denominador comn son las alteraciones de la piel de la mama. Se incluyen: * Pseudomastitis o eritema espontneo Se caracteriza por la aparicin de una zona eritematosa que mide entre 2-5 centimetros de dimetro, localizada sobre todo en los cuadrantes superiores, y que desaparece a los pocos das de forma espontnea. Se desconoce su etiologa: podra estar relacionada con la actividad hormonal o tratarse de un proceso de tipo alrgico. No precisa tratamiento. * Enfermedad de Mondor Se trata de una trombosis de la vena toracoepigstrica junto con flebitis esclerosa subcutnea. Se aprecia un cordn a nivel del cuadrante supero-externo de la mama. En ocasiones dicho cordn se acompaa de signos inflamatorios y de adherencias cutneas. No requiere tratamiento. * Mastitis actnica Se trata de una reaccin patolgica a los rayos solares. La vasodilatacin que acompaa al proceso se debe a la histamina. A nivel de la mama pueden aparecer otros procesos inflamatorios, como quistes sebceos infectados, micosis (intertrigo, candidiasis, pitiriasis versicolor, actinomicosis), viriasis (herpes zoster, herpes simple), foliculitis, hidrosadenitis areolar, etc. que no presentan caractersticas especiales cuando ocurren en la mama.