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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO La Organizacin Mundial de la Salud ha definido el aborto como: la expulsin o extraccin de su madre de un embrin o feto que pese 500 gramos o menos. Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20-22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsin, se podra definir mejor al aborto corno la interrupcin de un embarazo menor de 20-22 semanas o la prdida de un embrin o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a semana de gestacin y aborto tardo al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestacin. El aborto puede ser espontneo o inducido (provocado). Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. Se denomina prdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Este trmino ha reemplazado al de aborto habitual. La prdida recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un beb antes de las prdidas consecutivas del embarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos espontneos, se inicia la investigacin como prdida recurrente del embarazo debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes despus de haber presentado tres o ms abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontneo subsecuente de 50%. ETIOLOGA La gran mayora de los abortos espontneos se deben a anormalidades cromosmicas y a anormalidades morfolgicas de los gametos, los embriones o los fetos, incompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin se encuentran anomalas cromosmicas en 50-60% de los casos; la mitad de estas anomalas cromosmicas son trisomas (en particular trisomia 16), aproximadamente un cuarto son monosomas X (cariotipo 45, X0); tambin se encuentran poliploidas (triploidas o tetraploidas) y un pequeo nmero presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalas cromosmicas. En abortos espontneos tardos (mayores de 12 semanas de gestacin), la incidencia relativa de las anormalidades cromosmicas disminuye a aproximadamente 5%. Otras causas de aborto espontneo son las siguientes: anormalidades anatmicas del aparato genital materno (tero unicorne, tero bicorne, tero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistmicas maternas como el lupus eritematoso, las enfermedades cardiovasculares y renales y la desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusin citoplasmtica, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunolgicos tales como la isoinmunizacin Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores txicos como el uso de antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo y traumticos por lesin directa sobre el tero en gestaciones del segundo trimestre.

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CUADRO CLNICO En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y presenta un cuadro clnico caracterizado por dolor hipogstrico intermitente y sangrado, despus de retraso menstrual o amenorrea, o en quien se ha hecho previamente el diagnstico de embarazo, hay que sospechar amenaza de aborto. Con el desarrollo del inmunoanlisis, que permite la identificacin temprana de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana, se cuenta hoy con un instrumento muy sensible y especfico tanto para el diagnstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano. La gonadotropina corinica humana (hCG) se puede detectar en la sangre materna desde 7-l0 das despus de la fertilizacin y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. En condiciones normales se encuentra una duplicacin de la concentracin de hCG en el suero materno cada 48-72 horas. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden antes de la octava semana de gestacin, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable. Por otra parte, los estudios ecogrficos con equipos de alta resolucin, permiten visualizar por va transabdominal el saco gestacional a las cinco semanas de amenorrea (tres semanas postconcepcin) como un espacio lleno de lquido apenas medible (dos mm de dimetro). Esto significa que se puede diagnosticar en forma ms precoz la aparicin, localizacin y caractersticas del embarazo con la ecografa transvaginal. AMENAZA DE ABORTO La amenaza de aborto consiste en un cuadro clnico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestacin, acompaado de dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. Al examen obsttrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida teraputica. El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedacin segn el estado de ansiedad de la paciente. Tambin pueden utilizarse analgsicos antiespasmdicos para aliviar el dolor. El estudio ecogrfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnstico. En los casos de embrin vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de implantacin baja. Si de manera inequvoca no se detecta embrin (huevo anembrionado) debe procederse a la evacuacin, mediante dilatacin cervical y curetaje. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clnicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o el aborto completo. Tratamiento mdico. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioqumicas son normales, se debe instaurar reposo y precisar si existen o no causas metablicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto. 1. S la ecografa an no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografa, pero la prueba inmunolgica es positiva, solicitar una nueva ecografa en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente. 2. S la ecografa demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento placentario se debe instaurar reposo absoluto. ABORTO EN CURSO Se define como aborto en curso al cuadro clnico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacin cervicales y sangrado de origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran ntegras. El tratamiento consiste en hidratacin, administrar

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analgsicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsin fetal para proceder al legrado o la revisin uterina. ABORTO RETENIDO En estos casos el embrin muere o se desprende pero queda retenido dentro del tero. Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de tamao, los sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control ecogrfico visualiza embrin sin actividad cardiaca, con distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del crneo. El advenimiento de la ecografa permite el diagnstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razn, para el manejo clnico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene tres o ms semanas de muerte intrauterina. ABORTO INCOMPLETO Se denomina aborto incompleto al cuadro clnico caracterizado por la expulsin parcial de los productos de la concepcin. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisin uterina. La prdida del lquido amnitico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre borramiento y dilatacin, las membranas estn rotas y se palpan a travs del cuello las partes fetales. En estos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar analgsicos parenterales y esperar la expulsin del feto. Posteriormente se proceder a practicar legrado o revisin uterina. ABORTO COMPLETO Se denomina aborto completo a la situacin en la cual hay expulsin total del embrin o del feto y de las membranas ovulares. Desde el punto de vista clnico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo despus de la expulsin de todo el producto de la concepcin. Puede persistir un sangrado escaso por algn tiempo. Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observacin solamente, confirmacin por ecografa y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG.

EMBARAZO ECTPICO El embarazo ectpico se define como la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Alrededor del 95% de los embarazos ectpicos se localizan en la trompa. Las formas no tubricas del embarazo ectpico incluyen el embarazo cervical (0,1%) a. Ampular 79,6 %, b. stmico 12,3 %, c. Fmbrico 6,2 %, d. Intersticial, el embarazo ovrico (0,5%), el embarazo abdominal (1,3%), el embarazo cornual (3%), el embarazo intraligamentario (0,1%), y el embarazo en cuerno uterino rudimentario. El embarazo ectpico es la causa ms frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre de la gestacin, siendo responsable del 9% de las muertes durante este periodo. En el Reino Unido, durante los aos 1997-1999, se diagnosticaron unos 32.000 al ao, sucediendo en total 13 fallecimientos. La frecuencia de la entidad ha aumentado en los ltimos 30 aos desde un 0,5% en los aos 70 al 1,1% en la actualidad.

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FACTORES DE RIESGO Son mltiples los factores de riesgo relacionados al EE, entre ellos: edad materna mayor de 30 aos, consumo de tabaco, inicio precoz de la actividad coital y el nmero de parejas sexuales; como tambin los antecedentes de EE previo, abortos, proceso inflamatorio plvico (PIP) e infertilidad, cirugas plvicas y abdominales , uso de dispositivos intrauterinos y duchas vaginales. El embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica, dependiendo su curso clnico, en gran parte, de la localizacin topogrfica de la misma. En algunas ocasiones, la interrupcin del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorcin espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo. PATOLOGA Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aqu, puede evolucionar hacia l: A / ABORTO TUBRICO: el huevo carece de vellosidades suficientes y est implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsin suele ir acompaada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubrico se da con ms frecuencia en la implantacin ampular y fmbrica de la trompa. B / ROTURA TUBRICA: las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento de la presin intratubrica llega a dificultar el riego sanguneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosin vascular (no por estallido). Esta rotura suele acompaarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y al schock hipovolmico, ya que suele afectar la anastomosis de las arterias tubricas con la uterina ascendente. La rotura tubrica se da con ms frecuencia en la implantacin stmica e intersticial de la trompa. La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia placentaria (esteroidognesis reducida), que precede las manifestaciones clnicas. Es generalmente escasa y se acompaa a menudo de una proliferacin endometrial atpica, denominada Reaccin Arias Stella, constituida por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es expulsada en molde, lo que simula la expulsin de restos abortivos. C / ECTPICO VIABLE: lo habitual del embarazo ectpico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas. DIAGNOSTICO El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo. Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de -HCG y la ecografa transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y preciso del embarazo ectpico, antes de dar sintomatologa clnica. El embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano,

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previa puncin fondo de saco de Douglas. Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de sospecha en un ectpico en evolucin. Las manifestaciones clnicas del embarazo ectpico no accidentado en evolucin, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas hemticas irregulares y dolor abdominal. A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carcter escaso y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en hipogastrio. B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilacas. El dolor grave en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectpico, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de schock hipovolmico, que no guarda relacin con la metrorragia habida. TRATAMIENTO El tratamiento del ectpico ha sido siempre quirrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue una intervencin estndar. La introduccin de la laparoscopia ha sustituido la laparotoma, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la Salpingostoma lineal ha sustituido la salpinguectoma, en los casos en que no haya dao tubrico extenso. Por otra parte, los avances en el diagnstico precoz del ectpico, por medios no invasivos, estn impulsando un cambio en el tratamiento del ectpico, sobre todo en mujeres con deseos de procreacin. En fechas recientes, la introduccin de tratamiento mdico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas con ectpico no accidentado.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL Est constituida por un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables de las clulas sincitiales y de Langhans del trofoblasto, por la generacin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de fraccin de la hormona gonadotrofina corinica (-hGC), con o sin embrin o feto. La clasificacin que se utiliza es la de la Organizacin Mundial de la Salud de 1983 y comprende trminos histopatolgicos como trminos clnicos. Mola Hidatiforme: se define como un producto de la concepcin caracterizado por edema vesicular y distensin de las vellosidades placentarias, con proliferacin microscpica del cito y sincitio trofoblasto en diferentes grados e hiperplasia, y con escasos vasos sanguneos por desintegracin y prdida de los mismos. En la mola completa no hay elementos embrionarios o fetales y en la mola parcial si los hay. Mola Invasora: tambin llamada corioadenoma destruens, consiste en la infiltracin local del trofoblasto hacia el miometrio y vasos sanguneos, y que rara vez produce metstasis. Microscpicamente se caracteriza por hiperplasia del citotrofoblasto y elementos sincitiales y persistencia de estructuras vellosas. Coriocarcinoma: es la proliferacin maligna del tejido citotrofoblstico sin vellosidades coriales. El msculo uterino y los vasos sanguneos son invadidos con reas de hemorragia y necrosis. El tejido trofoblstico invade los tejidos normales y se disemina a sitios lejanos, los ms comunes son pulmones, cerebro, hgado, pelvis, vagina, bazo, intestinos, y riones.

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Tumor trofoblstico del Sitio Placentario: es la proliferacin anormal de clulas del citotrofoblasto en el sitio de implantacin de la placenta que se asemeja a una forma exagerada de endometritis sincitial. Las clulas trofoblsticas infiltran el miometrio y hay una invasin vascular. En las clulas tumorales hay lactgeno placentario, mientras que la tincin por inmunoperoxidasa para hGC solo es positiva en clulas dispersas, y la hGC srica es relativamente baja. EPIDEMIOLOGA La frecuencia de presentacin es muy variable en diferentes partes del mundo. Oscilan entre 23 a 465/100,000 embarazos quedando Mxico en 240/100,000. Es de suma importancia comprender que posterior a un embarazo molar, el riesgo de un segundo embarazo molar es del 1% al 2% (esto es, un embarazo molar en 1 a 2/100 embarazos) y, despus de un segundo embarazo molar el riesgo de un tercero es del 20% (1/5 embarazos). ETIOLOGA Estudios citogenticos han caracterizado los dos sndromes molares. En el 90% de las molas completas hay un cariotipo 46XX derivado de cromosomas paternos (juego haploide paterno que reemplaza totalmente la contribucin materna mediante su propia duplicacin); eventualmente hay un cariotipo 46XY resultado de la fecundacin disprmica (por dos espermatozoides, uno 23X y el otro 23Y) de un ovocito vaco. En tanto que, para las molas parciales, la mayora de las veces se debe a un error en el que un ovocito normal es fertilizado por dos espermatozoides o por un espermatozoide duplicado, dando como resultado un cariotipo triploide 69 XXY (70%), 69XXX (27%) y 69XYY (3%). PATOLOGA Cada una de las variantes de la enfermedad tiene diferentes formas de presentacin y evolucin. La mola hidatiforme tiene un comportamiento benigno y termina al momento de la evacuacin del tero en la mayora de las veces, aunque la mola completa tiene un riesgo de malignidad entre el 85 al 15% y la mola parcial del 1.5% al 6%. En cambio, la mola invasora, que se origina en el 15% de las molas completas por invasin al miometrio de manera directa o a travs de los vasos sanguneos, si bien tiene un comportamiento benigno puede dar ms complicaciones, e incluso hay un riesgo del 6% al 10% de desarrollar un coriocarcinoma. El coriocarcinoma, es un tumor maligno que procede en un 50% de un embarazo molar, 25% de un aborto espontneo, 22.5% de un embarazo normal y 2.5% de un embarazo ectpico. SIGNOS Y SNTOMAS En las molas completas en ms del 80% se presenta sangrado transvaginal asociado a anemia severa en 10% de los casos, hay expulsin de vellosidades hidrpicas, hay un aumento de tamao exagerado del tero en relacin a la edad gestacional en el 50% de los casos, y pueden presentar diferentes manifestaciones asociadas a los niveles elevados de la fraccin -hGC como preeclampsia, hipertiroidismo (elevacin de hormonas tiroideas, taquicardia,rubor) e, hipermesis gravdica. En las molas parciales, en cambio, los signos y sntomas son los de una amenaza de aborto o aborto incompleto, con un tero acorde a la edad gestacional o de menor tamao y, sangrado transvaginal. La mola invasora se presenta posterior a la evacuacin de una mola completa, con sangrado vaginal persistente, la involucin uterina no es completa o hay asimetra uterina. El coriocarcinoma se presenta con sangrado uterino, o de los sitios donde tenga metstasis, principalmente pulmn llevando a insuficiencia pulmonar. El tumor del sitio placentario puede

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presentarse con amenorrea o sangrado uterino anormal en el 90% de los casos y, puede haber o no crecimiento uterino. DIAGNOSTICO Bajo la sospecha clnica posterior a un evento de sangrado transvaginal con la expulsin de vellosidades hidrpicas en una mola completa se hace un ultrasonido (US) que muestra un tero aumentado de tamao para la edad gestacional, con mltiples reas hipoecoicas que tienen reforzamiento acstico posterior; hay ausencia de feto, cordn umbilical o membranas amniticas y, hasta en una tercera o cuarta parte de los casos, se identifican masa ovricas que corresponden a quistes tecalutenicos. En todos los casos se toman exmenes de sangre que incluyan biometra hemtica completa y la fraccin hGC, y una tele de trax (TT). En caso de sospecha de metstasis se pueden hacer ultrasonido transvaginal, resonancia magntica (RM) de cerebro y plvica, y tomografa computada (TC) de abdomen y trax. ESTADIFICACIN Si bien ha habido mltiples clasificaciones y estadificaciones a lo largo del tiempo, la ltima se form en septiembre de 2000 en conjunto la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Trofoblstica, laSociedad Internacional de Cncer Ginecolgico y la Federacin InternacionaldeGinecologa yObstetricia fusionando la clasificacin de laOrganizacin Mundial de laSalud. El estadio se expresa en nmeros romanos y la escala del riesgo en nmero arbigos, eliminando el riesgo moderado y quedando de riesgo bajo cuando suman 6 menospuntos yde riesgo alto cuando suman 7 ms puntos.

TRATAMIENTO Una vez completado el diagnstico y estudios, tanto para la mola completa y la parcial, se procede a la evacuacin del contenido uterino mediante aspiracin mecnica (AMEU) seguida de un legrado uterino instrumentado (LUI). Se administra oxitocina por va intravenosa durante y despus del procedimiento.

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En raras ocasiones, en las molas parciales, cuando el tamao del feto no permite la AMEU, se puede terminar mdicamente, sin embargo, estas pacientes pueden tener un riesgo aumentado de enfermedad trofoblstica persistente. En mujeres que deseen una esterilizacin quirrgica, se puede considerar una histerectoma con la mola in situ. El tratamiento se basa en la clasificacin en la que se encuentre cada paciente. COMPLICACIONES Las complicaciones las podemos dividir en perioperatorias (evacuacin del embarazo molar) y posoperatorias. Las primeras incluyen prdida sangunea excesiva y choque hipovolmico, coagulacin intravascular diseminada, hipertiroidismo con tormenta, sndrome de pulmn de choque, perforacin uterina con hemoperitoneo o hematoma del ligamento ancho y rotura o torsin de los quistes lutenicos de la teca. Las segundas incluyen hemorragia tarda, complicaciones de quistes lutenicos de la teca persistentes (sndrome de hiperestimulacin, ascitis, peritonitis y torsin), mola invasora con perforacin uterina y hemoperitoneo y, neoplasia trofoblstica gestacional maligna con diversas manifestaciones de acuerdo a los sitios de las metstasis.