Revista De n t a l d e Ch i l e 2008; 99 ( 2) 27-31

Reporte Clnico

Autores:
Dr. Pablo Seplveda Voullieme . Dr. Rodrigo Cosmelli Maturana . Dr. Julio Cifuentes Fernndez . Dr. Mario Reyes Medina .

La Intubacin Submentoniana, Otra Opcin en Trauma Oro-Facial.

Submental Intubation, Another Option in Oro-Facial Trauma.

1. Servicio Anestesiologa, Clnica Alemana - Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile. 2. Becado Ciruga y Traumatologa Dentoalveolar. Clnica Alemana. 3. Cirujano Maxilofacial. Servicio Ciruga Maxilofacial, Clnica Alemana - Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile.

Resumen
El artculo resumes la anatoma, indicacin, contraindicacin, tcnica quirrgica y anestsica de la intubacin submental en pacientes con trauma facial. Se presentan 3 tpicos casos.
Palabras Claves: Trauma facial, intubacin submental.

Summary
The article resume the anatomy, indication, contraindication, anaesthetic and surgical technique for submental intubation approach in facial trauma patients. 3 typical cases are presented.
Keywords: Facial trauma, submental intubation.

Introduccin
El asegurar una va area en cualquier acto quirrgico es clave para la seguridad del paciente. Lo habitual es utilizar las tcnicas de intubacin endotraqueal por acceso nasal u oral. Sin embargo la presencia de fracturas panfaciales o crneo mxilo faciales, hace su uso en ocasiones inconveniente o imposible 1-2. An, cuando es factible lograr una buena intubacin de este tipo, la presencia del tubo oral o nasal entorpece o imposibilita el manejo quirrgico como traumatolgico de las lesiones. Para esos eventos se ha usado la traqueostoma o la cricotiroidotoma, para mantener la va area permeable, sin obstaculizar el campo quirrgico 3. Por desgracia, la traqueostoma y la cricotiroidotoma no estn exentas de complicaciones, como hemorragia, infeccin, enfisema intersticial, fstula traqueoesofgica, dao del nervio recurrente laringeo, estenosis traqueal, ulceraciones y erosiones endotraqueales y resultados post operatorios poco cosmticos 4. Con el advenimiento de la traqueostoma percutnea estas complicaciones se han disminuido pero no eliminado. Por ello en 1986 Altemir, describe la intubacin submental como tcnica alternativa a la traqueostoma o cricotiroidotoma 5. Esta tcnica, poco difundida an, cumple con los objetivos de las tcnicas de intubacin traqueal por acceso subgltico convencionales, accediendo a la traquea por la va natural supragltica, y con la ventaja de presentar mnimas complicaciones 5-6. La intubacin submental se recomienda para el perodo intra y postoperatorio inmediato, cuando la intubacin nasal puede causar iatrogenia (fractura nasal o de base de crneo) o la intubacin oral dificultar el realineamiento oseo, cuando adems se planifica una extubacin precoz. No es recomendable en pacientes con condiciones de trauma cerebral grave u otras lesiones corporales que indiquen la intubacin traqueal para ventilacin mecnica prolongada, donde la indicacin de inicio sera la traqueostoma. La intubacin submental permite por tanto una va de acceso endotraqueal alternativa para saltarse las estructuras traumatizadas, mantener una va area segura, transitoria y con menos agresividad que los accesos subglticos 5-7. Este trabajo es una revisin de la tcnica y nuestra experiencia.
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Anatoma
La tcnica de intubacin submental se realiza a travs de dos espacios anatmicos bien definidos. Uno superior que corresponde al espacio sublingual y otro caudal, separado el uno del otro por el msculo milohioideo, denominado espacio suprahioideo. El espacio sublingual limita por caudal con el msculo milohioideo y por ceflico con la mucosa oral. Hacia ventral y lateral, limita con la snfisis y cuerpo de la mandbula en su cara lingual. Hacia medial, limita con el septum lingual, pared que es incompleta ya que el msculo geniogloso transcurre ms posterior que el pliegue mucoso del frenillo lingual. Finalmente, el lmite dorsal est dado, por el msculo hiogloso y el hueso hioides, quedando un espacio que comunica con la regin submandibular. En su interior estn contenidos la glndula sublingual y sus conductos excretores, el conducto de Wharton y la prolongacin de la glndula submaxilar, la arteria y vena sublingual, el nervio lingual, el nervio hipogloso mayor y tejido celular adiposo. Al examinar la mucosa del piso de boca, aparecen a ambos lados del frenillo lingual la desembocadura de los conductos de Wharton (ostium umbilical) que se continan hacia atrs con la desembocadura de los conductos excretores de la glndula sublingual, conformando un rea solevantada denominada carncula lingual o plica. Por debajo del msculo milohioideo, encontramos el espacio suprahioideo, que en su parte anterior se denomina regin submentoniana, la que se ubica inmediatamente por detrs del borde inferior del mentn. Este tringulo submental, limita lateralmente con el vientre anterior del msculo digstrico, cuya insercin est en la fosita digstrica, lateral a la snfisis mentoniana por su cara lingual. Limita por caudal con el hueso Hioides; hacia la lnea media se comunica con el espacio submentoniano contralateral y finalmente, su techo corresponde al msculo milohioideo. Al abordar por piel desde la regin submentoniana, se encuentra: el tejido celular subcutneo, el msculo cutneo del cuello (que se puede evitar realizando la incisin en forma ms medial), la aponeurosis cervical superficial, vientre anterior del msculo digstrico y el msculo milohioideo, accediendo al piso de la boca por lateral de la lengua 8. Esta regin contiene: las ramas terminales de las arterias y venas submentales, linfondulos tributarios de la parte anterior de la lengua, piso de boca y encas.

Descripcin de la tcnica anestsica.

Los pacientes que enfrentan esta opcin tienen deformaciones del macizo facial importantes. Por ello es importante la evaluacin preoperatoria de condiciones de movilidad y apertura bucal, lesiones cervicales, de base de crneo, nasales y otras lesiones asociadas pueden confirmar o contraindicar la tcnica. Habitualmente nos enfrentamos con enfermos de urgencia relativa que vienen con ayuno completo, y no es necesaria la intubacin rpida con compresin del cricoides. Pero si se visualiza sangrado activo, debemos considerar la posibilidad de contenido sanguneo en el estmago. Iniciaremos el procedimiento contando con buena va venosa y monitoreo estndar, y realizaremos inicialmente una intubacin por va oral. Para ello prepararemos un tubo reforzado (o espiralado en la jerga Espaola) de tamao adecuado a la traquea del paciente. Este tubo es altamente resistente a la compresin y muy flexible, permitiendo
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seguir las 3 curvaturas que enfrentar: el del eje traqueal con la base de la lengua, continuando por el canal formado por la cara medial de los dientes y la lengua, para luego flectarse hacia el piso de la boca y salir por la regin submental. Antes de iniciar la anestesia prepararemos el tubo, cortndolo lo ms cercano al conector (slide joint), procurando dejar muy pulidos los restos de alambre del reforzamiento. Cualquier trozo metlico saliente del tubo debe ser cortado y suavizado para reducir el riesgo de lesionar los tejidos del paciente y al cirujano. Se conectar a continuacin a un conector de tubo tradicional medio punto ms pequeo que el reforzado. Debe evaluarse la fcil remocin del conector antes de proceder a intubar. Utilizamos por lo general tubos reforzados N 7.5, con un conector de tubo N7. En nuestro centro optamos por la anestesia endovenosa, aunque no es imprescindible. Iniciamos con un

analgsico opioide como remifentanil en infusin 0,3-0,5 ug/kg/min o TCI efecto de 5 ng/ml hasta que el paciente presente efectos de suave mareo mientras preoxigenamos con O2 100%. Este es adems, un momento adecuado aprovechando la analgesia en vigilia, para realizar una laringoscopa vigil si se tiene dudas de la dificultad de la intubacin. Si consideramos viable la intubacin oral, inducimos la hipnosis con propofol en modo controlado diana TCI (target controlled infusion). Idealmente realizamos una induccin en base al modelo sitio de efecto, que produce una induccin rpida sin sobrepresionar el sitio efector a dianas de 2,5 3 ug/ml. Esta frmula de induccin nos permite tener condiciones de intubacin muy rpidas asegurando tener un paciente con concentraciones hipnticas adecuadas. Cuando el paciente ha perdido el reflejo palpebral inyectamos la dosis de relajante neuromuscular (rocuronio 0,6 mg/kg). Al llegar el paciente al menos a

2,2 ug/ml de propofol en el sitio efector (cerebro), y teniendo condiciones de relajacin muscular, procedemos a intubar la traquea por la va oral. Si no se cuenta con TCI, se puede iniciar con un bolo de 1.2 mg/kg seguido de una infusin de 8 mg/kg/h y esperamos alrededor de 1,5 minutos antes de intubar. Para este momento es muy importante tener bien preoxigenado a nuestro paciente. Recordamos que estos pacientes son complejos de ventilar con mascarilla por la presencia de

sus lesiones, por lo que la induccin debe ser rpida, pero a la vez evitando sobredosificaciones que podran deteriorar la condicin hemodinmica del enfermo. Una vez intubado el paciente y confirmada la profundidad del tubo traqueal, procederemos a conectar el tubo traqueal al circuito anestsico. Luego se realiza la maniobra quirrgica de acceder al piso de la boca desde la regin submentoniana. Debe tenerse extremo cuidado de no modificar la

posicin del tubo, ya que an no habr sido asegurado. Habitualmente se mantiene la anestesia con infusin de Propofol en TCI alrededor de 2,5 a 3 ug/ml, o el equivalente a 6 a 8 ug/Kg/hora junto a remifentanil en infusiones variables (0,20,3 ug/kg/min) para lograr niveles de sitio de efectos calculados entre 5 y 10 ng/ml. Tambin es posible con tcnicas tradicionales balanceada con anestsicos inhalados.

Tcnica quirrgica.
Se realiza una incisin de 2 cm. en piel a un dedo de distancia de la lnea media, paralelo al borde basilar de la mandbula, en la regin submental. Con una pinza Kelly curva se avanza por diseccin roma pasando el tejido celular subcutneo, msculo cutneo del cuello, vientre anterior del msculo digstrico, aponeurosis cervical superficial, para llegar al msculo milohioideo y luego pasar al espacio sublingual. Al llegar a la mucosa del piso de la boca se puede pasar directamente con la pinza, o realizar una incisin de 2 cm. en mucosa. En el transcurso por la regin sublingual hay que evitar la glndula sublingual, sus conductos excretores y el conducto de Wharton. En este momento se abre la pinza, se desconecta el tubo traqueal sacando el conector. Su extremo libre, junto con el tubo piloto del cuff, son tomados con la pinza y traccionados extraoralmente a travs de la incisin 5-7 (Figura 1). Inmediatamente despus, se reconecta el tubo de intubacin al circuito ventilatorio y se sutura a la piel 6-7. Una vez restablecida la ventilacin se comprueba la posicin del tubo y se lo marca en el punto donde sale por la piel, a modo de referencia, para poder revisar su posicin en cualquier momento durante la ciruga 6. Terminada la intervencin quirrgica, se remueve la sutura de fijacin y tanto el tubo endotraqueal
Figura 1: Tcnica quirrgica intubacin submental. A) Incisin, B) Paso del tubo traqueal.

como el piloto del cuff, son devueltos al interior de la boca 9-10. La pequea incisin submental remanente se sutura antes de extubar 11. El procedimiento concluye con la extubacin de rutina, una vez comprobada la normal ventilacin del paciente. La tcnica de anestesia permite al paciente recuperar la conciencia y su reflejo defensivo larngeo en forma casi inmediata. Esto es de suma importancia para pacientes que quedarn con fijaciones orales. En ese mismo sentido

esta tcnica es fuertemente antiemtica en comparacin con las tcnicas donde se usan drogas inhaladas 12. Al paciente autovalente precoz y sin nauseas o vmitos se podr dejar las fijaciones estabilizadoras de la oclusin mxilomandibular logradas en el intraoperatorio con la libertad que permite al cirujano tener una oclusin sin el estorbo del tubo. De todas formas la presencia de sangre intragstrico, muy provocadora de nauseas y vmitos, debe hacer manejar a esos pacientes con un apoyo antiemtico

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Presentamos tres casos ilustrativos de estas situaciones:

Paciente de sexo femenino, de 24 aos de edad, que sufre accidente automovilstico y presenta diagnstico de contusin cerebral no complicada, Glasgow CS 15, fractura Lefort II, disyuncin intermaxilar, fractura nasoseptal evaluadas por TAC de crneo, traumatismo dentoalveolar (fractura radicular tercio medio pieza 7 (1.2), avulsin pieza 8 (1.1), luxacin lateral pieza 9 ), heridas faciales y labiales, fractura expuesta grado 1 codo derecho. Se realiz intubacin submental, reduccin y estabilizacin de fracturas con osteosntesis a placas y tornillos, plasta de heridas faciales complejas (Figura 2). La ciruga se prolong por 3 horas. Fue extubada al final de la ciruga y no present complicaciones. La cicatriz qued prcticamente indistinguible al mes del alta.

Caso Clnico 1.

Figura 2 A Fractura Lefort II y traumatismo dentoalveolar.

Figura 2 B Intubacin Submental.

Caso Clnico 2.

Paciente de sexo femenino, de 37 aos de edad, que sufre accidente automovilstico y presenta diagnstico de TEC cerrado, GCS 12, fractura Lefort II, disyuncin intermaxilar, fractura mandibular paramediana izquierda y de cndilo mandibular derecha, fractura del pubis y heridas faciales. La ciruga se realiza despus de 24 hrs. del trauma con la paciente en GCS 15, una vez descartado lesiones intracraneales y cerebrales con tomografa computada.

Caso Clnico 3.

Se realiz intubacin submental, bloqueo intermaxilar, reduccin y estabilizacin de fracturas con osteosntesis a placas y tornillos, plasta de heridas faciales. La ciruga se prolong por 2 horas y media. Fue extubada al trmino de la ciruga y no present complicaciones.

Paciente de sexo femenino, de 20 aos de edad, que sufre accidente automovilstico y presenta diagnstico de fracturas Lefort II y III, fractura del complejo naso-rbito-etmoidal, fractura

de piso de rbita bilateral, fractura mandibular, fractura estiloides radial derecha y primera falange derecha. Con TEC cerrado simple, GCS de ingreso 15 sin deterioro de la conciencia. La ciruga se realiz con intubacin submental, bloqueo intermaxilar, reduccin y estabilizacin de fracturas con osteosntesis a placas y tornillos con abordajes coronal, intraoral y subciliar. Fue extubada al final de la ciruga que tard 4 horas y no present complicaciones.

Discusin.
En esta experiencia en pacientes con lesiones traumticas del tercio medio de la cara con o sin lesiones mandibulares, nos enfrentamos a dos desafos de la intubacin: Alta inconveniencia o lisa y llanamente imposibilidad de acceder por va nasal. La necesidad de alineamiento mxilo mandibular. Esta ltima situacin implica proveer al cirujano de un campo donde
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la oclusin dentaria sea ptima y por lo tanto evitando la presencia del tubo en la boca 13. Entonces a pacientes que no presentan indicacin de ventilacin mecnica prolongada y evaluando las condiciones estticas que deja una traqueostoma, an hecha con tcnicas percutaneas, versus la pequea incisin submental, hemos optado por esta ltima. El anestesilogo de los equipos

maxilofaciales debe familiarizarse con la tcnica quirrgica para proceder a tomar algunas determinaciones y realizar algunas maniobras determinantes: Evaluar la factibilidad de intubar va oral y sacar el tubo por va submental. Preparar el tubo adecuadamente. Preparar una induccin que evite el uso de mscara facial. Programar una anestesia que permita al enfermo terminar el procedimiento en condiciones de manejar su va area segura con eventual bloqueo de apertura bucal.

Evitar nauseas postoperatorios.

vmitos

Existe una variacin de la tcnica propuesta por Green 7, donde se propone intubar al paciente y con otro tubo reforzado introducirlo desde fuera hacia adentro por la incisin y reemplazar luego el primer tubo. Se evitara as tener que cortar el conector (slide joint). Al finalizar se extrae en forma retrgrada el tubo por la herida y eventualmente se reemplaza el tubo por va oral clsica hasta despertar al paciente. Esta opcin

nos parece compleja por requerir de dos laringoscopas para intubar la traquea y la extraccin del tubo desde una zona que puede contaminar la herida. En la Tabla 1 se establecen las indicaciones y contraindicaciones de la anestesia submental formuladas segn la evidencia cientfica y nuestra experiencia como Servicio de Anestesia en conjunto con el Servicio de Ciruga Maxilofacial de Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo.

CORRESPONDENCIA AUTOR Dr. Pablo Seplveda Voullieme. pasevou@mi.cl Servicio Anestesiologa Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile.

Tabla 1 . Indicaciones y contraindicaciones de la anestesia submental. INDICACIONES 1.- Lesiones del territorio mxilo facial con fractura nasal asociada
3-5-7

CONTRAINDICACIONES . 1.- Herida de bala en la regin mxilo facial 3-5-7. 2.- Para mantencin de la va area por un perodo de tiempo prolongado 3-5-7. 3.- Remocin quirrgica de tumores de la regin mxilo facial 3-5-7. 4.- Procesos spticos de la regin del piso de boca 6. 5.-Tumor retrofarngeo 6. 6.- Fractura larngea 6. 7.- Trauma cervical inestable.

2.- Lesiones del territorio mxilo facial con fractura de base de crneo asociada 3-5-7. 3.- Cuando se requiere bloqueo intermaxilar temporal, en pacientes donde la intubacin nasotraqueal es imposible de realizar 3-5-7. 4.- Como alternativa a la traqueostoma y a la cricotiroidotoma, para evitar sus potenciales complicaciones 12. 5.- Historia de traqueostoma previa, con estenosis traqueal consecutiva; para evitar una nueva estenosis 11. 6.- Alteraciones nasales anatmicas congnitas en cirugas ortognticas 11. 7.- Pacientes hipertensos, cuando la intubacin nasal sea considerada dificultosa, considerando que el cambio de tubo de nasotraqueal a orotraqueal estimula doblemente las estructuras faringotraqueales, con la descarga de catecolaminas que ello implica 11.

Bibliografa
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