4

PRINCIPIOS DE OCLUSIN

apretamiento

CONCEPTOS CLAVE

excntrica excursin funcin de grupo gua gua anterior interfelencia lado de no trabajo lado de trabajo maloclusin movimiento bordeante movimiento de Bennet movimiento mandibular oclusin patognica parafuncin Posselt proteccin mutua relacin cntrica traslacin

articulacin temporomandbular atricin bruxlsroo cpsula desplazamiento lateral mandibular determinantes de la oclusin disco articular dbclusin dispositivo oclusal distancia Intercondllar eje terminal de bisagra entrecruzarme nto horizontal entrecru/amiento vertical espacio de habla

posic ional de los dientes es crucial si se quiere niaiite ner la integridad y la funcin adecuada a lo largo del tiempo. Como anida al diagnstico de la disfuncin oclusal. resulta til evaluar las caractersticas anatmicas y la limein de la oclusin del paciente ton respecto ul con ccpto de oclusin ptima o ideal*. Entonces, la desviacin de este concepto se puede medir objetivamente y puede convertirse en una guia til dtiiante la pUnlfi cartn de las fases activas del tratamiento. A lo largo del tiempo se han propuesto muchos ll pos de oclusin Ideal. Si se revisa la literatura, los conceptos ideal, aceptable y daino* siguen evo lucionando. liste capitulo aporta una revisin de las estructuras anatmicas que son importantes para el estudio de la oclusin, incluyendo una exposicin sobre los movimientos mandibulares (movimientos del maxilar inferior). Al introducir los conceptos de oclusin ideal frente a la patognica, nos acervamos a la historia de lu teora oclusal Este captulo concluye con unas directrices recomendables para la fase inicial del tratamiento oclusal, ANATOMIA

a mayor parle de Io* procedimientox rcstaurado res afecta a la forma de la superficies ocIumIc*. liti una atencin dentai correda ve debe asegurar que se restauren las relacioncs de contacio funcional tanto cn Situation dinmica conio esttica, l.os diente maxilares y mandibulares de ben contattar de forma que perni ilari una fuiicin ptima. un traumatismo minimo sobri' las c-structuras de so porte y la distribu in uniforme a lo largo de toda la dentlcln. I--a cstabilldad

Articulaciones temporomandbulares Los componentes principales de las articulaciones Iciiiponmumdibulares (Ai M) son la base del crneo, la mandbula y los msculos de la masticacin, con su inervacin y vascularizacin. Cada articulacin se- puede describir como una gingllmoartrodia. que significa

Copi'tulo 4 PRINCIPIOS DE OCIUSIN

II

Te)>30

Cavilad ai tkuUr supon ApMUis cornili!

Msculo pccugoidivo externo superior Mscuto ptcrlgcidco e#U*no rrAwtor Cavklao

relromeriKJl

ntonor

cui*

fig.4-1

Attkulacln laMnporomiinclibuUi (corti- latrjil\ ta inntxlihuU nl.i nl>ir(U A fVrcofWNn A4[> K, A l o.n<\ ;

O B-Kveft CMW<w $f. M4<tK&I i tro

que es capa/ <le comportarse como una articulacin de bisagra y <le deslizan!lento. I I disco articular -para la fosa mandibular y el tubrculo articular del temporal de la apfisiscnndilea de la mandbula. 1 os superficies articulares de Id apfisis condilca y de la fosa estn cubiertas por un tejido fibroso avascular (en contraste con la iiiayoria de las articulaciones, que presenta un cartlago hialino). El menisco articular consiste en un (ejido conectiro denso, tambin es avascular y can-ce de nerv tosen el n-a en que normalmente tiene lugar la articulacin. Tiene una Insercin posterior con un tejido conectivo vascular izado laxo, tambin llamado al mohiidIlla tvttomcnlscal o zona bilamlnai*. que conecta la pared posterior de la cpsula anicular, rodeando la articulacin (fig. 4 I). Medial y lateralmente, el menisco est firmemente Insertado en los polos laterales de la apfisis condilca. Anteriormente se fusiona con la cap sula y con el ha/ superior del msculo p tengo ideo. Superior e n le nrmente al menisco articular se encuentran dos espacios, las cavidades xinoviales superior e

Interior. Estn rodeadas perifricamente por la cpsula v la membrana slnovtal y estn rellenas con liquido si novlal. Debido a la firme insercin del menisco a los po los de cada apfisis condi lar. el menisco sigue los mov mientas conditarcs durante el movimiento de bisagra y de traslacin, lo que es posible gracias a la insercin laxa de los tejidos conectivos posteriores. Ligamentos Fl cuerpo de la mandbula esta unido a la base del eri neo por mKulosv tambin por tres pares de ligamentos (tabla 4-1): el ligamento temporomandbular (tambin denominado lateral), el ligamento esfcnomandlbular y el ligamento cstlloniandibular. l os ligamentos no puc den estirarse de forma significativa, por lo que limitan el movimiento de las articulaciones. I I ligamento tcm poromandibular limita la cantidad de rotacin de la mandbula y protege la almohadilla retrodxcal. delimitando asi los movimientos bordeantes . Los ligamen tos esfenomandibular y cstlomandibular (lig. 4-2) limi tan la separacin entre la apfisis condilca y el menisco: los ligamentos cstiloniandibulares tambin limitan el movimiento de pro trusin de la mandbula.

Asi llimuia si IihIIIiiMU por Sr, rapas: una lupwtm ulrJu V una inWt^cobjtciu nn elfetca

Material chroniony prawem autorskim

li;

PARTE I PLANIFICACIN Y PRIPARAC ION

Tu Ma 4 1 LIGAMENTOS MANDIBULARES Origen Te mpoiomaml bular Superficial Superficie externa de la eminencia articular Medial Esl'cnomandibular (resta de la eminencia articular Espina del cslcnoldes Sector posterior del cuello del cndilo Sector lateral del cuello del cndilo Interior a la lingula Limita la rotacin mandibular en la apertura Limita el movimiento posterior Accesorio a U articulacin lempo romandibular controversia sobre la Influencia en el movimiento mandibular Estikimandibular Apfisis estiloidcs Limita la protrusin extrema de la mandbula: controversia sobre la influencia en el movimiento mandibular Insercin Funcin

Angulo mandibular y fascia del msculo ptcrlgoldco Interno

capsula artinsur Ligamento

csloncmanat-ulaf

Los Igamontos no pueOon | eslrars* lo cual limila la moWKlad

Ligamento
cilitomardtoar

Cpsula articula)

esti-nandM!

FI*. 4-2 Ligamento

de b articulacin tempotomand bular. A. Proyeccin mesial. B. Proyeccin lateral.

Musculatura
Existen diversos msculos responsables de los movimientos mandibulares. Se pueden agrupar en msculos de la masticacin y en msculos suprahiodeos (fig. 4-3). Los primeros incluyen los msculos temporal, mattero, pie rigoideo interno y externo: los ltimos son los msculos ge litoideo, milohidco y los digstrico. En

la tabla 4 2 se resumen los orgenes, inserciones. iner vacin y vascularizacin respectiva de cada msculo. Funcin muscular Las funciones de los msculos mandibulares siguen una secuencia de acontecimientos complejos bien coordinados.

Material chroniony prawem autorskim

Capitulo 4 _____________ Principios de ociusion

113

Msculo
temporal

Msculo

maMtat o

Musculo ptengwdeo

1
M ^^ irtloNoideo

terno

\ '
y

I Jr^y
N. Vle< nWrno ^ I ms musculo digastrico

MiisciXo plcrijo>ieo_ imo

\ V^ntra pot#for

musculo digsltco

. -- ----------------

. ' vi

FI*. 4-3 MiKiukit de lj nuttkxin y m u lot tuprahlofclttK.

MUKUO 1 Npcgicno HUM ha or-,

O ELSEVIER =<**>< ir. *.*> -> a 4H.

Los tres pares de msculos de la masticacin permiten 1 elevacin y los movimientos laterales de la mandbula. Se trata de los msculos temporal, masetero y pterigoideo interno. Los msculos pterigoidcos externos. cada uno ron dos vientres <que probablemente se podran considerar como dos msculos separados), actan hori/ontalmente durante la apertura y cierre: el vientre inferior (o msculo prerigoideo lateral inferior) es activo durante la protrusin. depresin y movimiento lateral, y el vientre superior (o pterigoideo lateral su- |>erior) lo es durante el cierre. F.ste ltimo msculo tambin ayuda a mantener la integridad del conjuntu cndilo-mensco traicionando el cndilo firmemente contra el disco, debido a que el vientre superior puede mostrar inserciones con el disco y con el cuello del cndilo. l os msculos suprahloklcos tienen una funcin do ble. Pueden elevar el hueso hioides o deprimir la mandbula. El movimiento se produce dependiendo del estado de contraccin de otros msculos del cue lio y de la regin mandibular. Cuando los msculos de la masticacin estn contrados, los suprahioideos ele varn el hueso hioides. No obstante, si los msculos suprahioideos (que anclan el huevo hioideo al esternn y a la clavicula) Se contraen, los suprahioideos tendern a reprimir y retraer la mandbula. Se cree que los geniohiodeos y los milohideos inician estos

movimientos de apertura y que el vientre anterior del digstrico completa la depresin mandibular. Aunque el msculo cstllohioideo (que tambin pertenece al grupo de los msculos suprahioideos) puede contri buir Indirectamente al movimiento mandibular me dtantc la fijacin del hueso hioides, no desempea una funcin significativa en el movimiento mandi bular. Denticin La posicin relativa de los dientes maxilares y mandibulares influye sobre los movimientos mandibulares. Se han descrito muchas oclusiones ideales2. En la mayora de ellas, losdkntes maxilares) mandibulares ocluyen simultneamente cuando el proceso condilar se asienta sobre la fosa mandibulary losdlentes no In terfieren con los movimientos acompasados de la mandbula durante su funcin. Lo Ideal esquecuando se ha producido el asentamiento bilateral y completo de los cndilos y del disco articular, los dientes superiores e inferiores estn en mxima intercuspidacin. F'sto significa que las cspides vestibulares mandibulares y linguales maxilares de los dientes posteriores deberan mantener un contacto homogneo y estable sobre las fosas oclusales de los dientes opuestos. Estas cspides funcionales pueden actuar como topes serti-

Material chroniony prawem autorskim

Tabla 4 2 MSCULOS DE LA MASTICACIN

PARTE I PLANIFICACIN Y PRIPARACIN Origen Temporal Supcrikie lateral del crneo Insercin Apfiss coronokks y Ixirde unte rior de rama Inerraci n Nervio temporal (rama del mundibular) Vascularizacin Arteria temporal profunda y media (ramas de la superficial temporal superficial y maxilar) Funcin Eleva y retrae la mandbula, contribuye a la rotacin activa en el apretamiento

Vlasetcro

.\rco clgomtlco

Angulo de la mandi bu la

Nervk masctrlco (divisin del trigmino)

Arteria mase (erica (rama de la arteria maxilar)

Eleva y protruye la mandbula, contribuye al movimiento lateral, activo en el apretamiento

Pterigoidco interno

IX>K ptcrjOkli'l y superficie medial de la lmina ptcrlgoidca externa

Superfcie mediai del ngolo medio de la mandibula Cpsula urtiiular y disco, niello del cndilo Cuello del cndilo

Nervio pterigoidco interno (divisin del trigmino) Ruma del nervi mascirico o bucai Ruma del nervk) rnasetrico o bucai

Rama de la arieria maxilar

Eleva la mandbula. provoca el movimiento lateral y protrusivo

Pterigoidco lateral superior Pierino ideo luleral inferior

Superficie inlratemporal del ala mayor <lel esfenoides Superficie Lateral de la lmina pterigoidea extern

Rama de la arteria maxilar Rama de la arteria maxilar

Pock>na el disco durante el movimiento de cierre 1 lace promisin y deprime la mandibulu. realiza el movimiento lateral

Material chroniony prawem autorskim

Milohiaidco

Superficie interna de la mandbula

1 liukles y nife milohiokieo II ioide* I osa digstrica (bordo Interior de la mandibula)

Ruma del nervk) inilohioideo (divisin del trigmino) Printera ruma cervtcal del nervio hipogloso Rama del nervio tnilohk>idco (divisin del trigmino)

Arteria submentoniana

Eleva y estabiliza el hloidrs

Geniohiokleo Vientre anterior del digastrico

Apfisis geni Tendn unido a la tsela del litoides

Rama de la arteria linguai Rama de la arteria facial

Eleva y lleva el litoides hacia delante Eleva el litoides y deprime la maiKlibula

Copi(uli) 4 _____________ Principios de qciusion

115

Fig. 4 4 RcUcMn oclua! do cIjm- I de Anck-.

cale* Jurante el movimiento Je cierre, sin permitir la sobrecarga Je un Jicute en concreto. dejando la ATM simultneamente en una posicin sin (elisiones. Sin embargo, en mucho pacientes la mxima inter cuspidacin se produce cuando los cndilos se encuentran en una posicin de ligera traslacin. Esta posicin se considera como la mxima intcrcuspidacln. o Intcrcuspidacln completa con los dientes opuestos con Independencia de la posicin condtlar. A veces se refiere al mejor ajuste de Un dientes sin (rner en cuenta la posicin condlea. Si la cspide mesiovestlbulnr de los primeros molares inferiores se alinea con el surco vestibular de los primeros molares superiores se dice que se encuentra en una relacin orto Jondea de clase I (fig. 4 4). considerada como la oclusin normal (v.glosario). En dicha relacin, los dientes anteriores sobrepasan tanto horizontal como vertkalmeittc a los dientes inferiles. F.sta posicin est definida como U relacin dentaria en la que hay una colocacin anteroposterior normal de los maxilares, indicada por la correcta Intettuspldacin de los molares superiores e inferiores, pero si existe cualquier apiamiento o rota ckn dentaria en cualquier diente (p cj.. dlsplasU dentarla o deficiencia de longitud de arcada) se considera malocluxin. l os textos ortodncicos* han descrito tradicionalmcnte como ideales los l mm. tanto para el entrecni/ainiento horizontal como para el vertical. Un la mayora de los pacientes normalmente es deseable un mayor cntrccruzamiento vertical de los dientes anteriores, de tal forma que se eviten contactos posteriores indeseables como consecuenc ia cicla flexin de la mandbula durante la masticacin. Empricamente, las denticiones con mayor enrecru- /amiento vertical tienen un pronstico mejor a largo plazo que aquellas que tienen un entrecruza miento vertical mnimo. RELACIN CNTRICA O ELSEVIER =< r. A IJ relacin cntrica se define como la relac in maxiloinaiulibular en los que los cndilos articulan con la porcin avascular ms delgada de *uv meniscos respectivos en la posicin ms anterosuperior contra la eminencia articular. Hsta posicin es independiente al contacto dentario. Es tambin clnicamente difercnciable

Fig. 4-S El movimiento tridimensional de irn cuerpo se purde definir como una combinacin de traslacin (todos los puntos del cuerpo tirrsrn un movimiento idnticol y rotacin (todos los pontos giran alrededor de un eje.

cuando la mandbula se dirige hacia arriba y hacia delante y se restringe a un movimiento de rotacin puro sobre un eje transverso horizontal. La relacin cntrica est considerada como una posl cln de referencia posible y reproduclhle. Si la mxima intercuspidacin coincide ron la relacin cntrica. los tratamientos restauradores frecuentemente resultan muy fciles, ('uando la mxima intercuspidacin no coincide con la relacin cntrica, se debe determinar si se necesita un (ra(amien(o correctivo odusal antes Je la realizacin del tratamiento restaurador.

MOVIMIENTO MANDIBULAR
Al Igual que cualquier otro movimiento en el espacio, el movimiento mandibular tridimensional complejo puede dividirse en dos componentes bsicos: trasla cin.en la que todos los puntos de un cuerpo tienen un movimieno idntico: y rotacin, en el que el cuerpo gira alrededor de un eje (fig. 4 5). Todo movimiento tn dimensional posihle se puede describir en funcin de estos dos componentes. Adems, es ms fcil comprender el movimiento mandibular cuando se describen estos componentes como proyecciones en los tres planos perpendiculares: sagital, horizontal y frontal (fig. 4 6). Planos de referencia Plano sagital En el plano sagital (fig. 4 7), la mandbula escapaz tan tode un movimiento rotacional puro como de un mov miento de traslacin. I_a rotacin tiene lugar sobre el eje terminal de bisagra, una lnea horizontal imagi naria que pasa por el centro rotacional de los procesos concillares derecho e izquierdo. El movimiento de rotacin se limita a una separacin de aproximadamente 12 mm entre los incisivos antes de que los ligamentos tcinporomandibulares y las estructuras anteriores del proceso mastoideo fuercen a la mandbula al movimiento de traslacin. I.a rotacin inicial o movimiento

Material chroniony prawem autorskim

116

PARTE I PLANIFICACIN Y PRIPARACKJN

de bisagra se pniduce entre el candila y el menisco articular. Durante Id traslacin.el msculo pterigoideo externo se contrae y mueve el conjunto cndilo-menisco hacia delante siguiendo la wrtiente posterior inclinada del tubrculo. Este movimiento del cndilo es similar al que sucede durante un movimiento de protrusin man dibular. Plano horizontal En el plano horizontal, la mandihula puede rotar en di versos eje* verticales. Por ejemplo, el movimiento lateral consiste en la rotacin alrededor de un e)e situado en el cndilo de trabajo (laterotrusivo) (fig. 4-8) con tina traslacin relativamente pequea. Una traslacin lateral ligera del cndilo en el lado de trabajo sobre el plano horizontal, conocida como lafcnrtnMin. movimiento de Bcnnet*. o desplazamiento lateral mandibular, (fig. 4-9) casi siempre est presente. sta puede ser II getamente hada delante o hacia atrs (latcropiotru sin o latcrorrctrusin). El cndilo orbitante (de no Ira bajo) se desplaza hacia delante y niedlalmcnte limitado

por el Sector medial de la losa mandibular y el ligamento tcmporomandibular. Finalmente, la mandbula puede efectuar un movimiento prulrusivo recta (anterior) (fig. 4-10). Plano frontal Cuando se observa un movimiento lateral en el plano frontal, el cndilo ntedlofruslvo (de no trabajo) se mueve hacia ahajo y medialmente, mientras que el cndilo laterotrusivo (de trabajo) rota alrededor de un eje sagital perpendicular a ese plano (fig. 4-11). le nuera, dependiendo de la anatoma de la pared medial de la fosa mandibular en el lado nvediotrusivo. se puede observar una tranvtrusin: tal y como determina la anatoma dla fosa mandibular del lado laterotrusivo, sta puede ser lateral hacia arriba (lateroSurtrusin) O lateral y hacia abajo (late rod trusin). En la figura 4 12 se aprecia un movimiento ptotrusivu redo observado sobre el pa no frontal con ambos cndilos movindose hacia abajo a medida que se deslizan siguiendo la eminencia de los tubrculos. Movimientos bordeantes l.os movimientos mandibulares estn limitados por las articulaciones y ligamentos te nipn) mandibulares, el sistema neurumuscular y los dientes. Iosselt fue el primero en desc ribir los movimientos mandibulares delimitadas por las estructuras anatmicas en un solo plano y que denomin movimientos bordeantes (llg 4-13). Merece la pe na revisar su ya clsico artculo en un Intento de entender cmo los determinantes controlan la extensin en la que se puede producir este movimiento. Possclt emple una representacin tridimensional de los movimientos que la mandbula puede realizar (v. fig. 4 1 5H). Todos los movimientos mandibulares po si bles ocurren dentro de estos lmites. En la parte superior de ambas ilustraciones,el trazado horizontal representa el movimiento de protrusin segn los bordes misales de ks incisivos mandibulares (lnea en negrita numerada de la fig. 4-1 if).

Frootol

HoricnMil

FI*. 4-6

Planos de rcfcrcncla.

A, 1 rotacin de U mandbula en el plano sagital v puede realizar alrededor del eje de bisagra terminal B, Aproximadamente a los I 2 mm de apertura inclu, la mandbula es ioruda al movimiento de traslacin. C. Apertura mxima.

Material chroniony prawem autorskim

Ccyi'uli 4 ______________ Principios de ociusin

117

Flg. 4 - 1 1 WovmIi*nl> m*mlbur

rn *l pUno Iwri^nul

Fig- 4 8 la rotacin en I plano liorl/ontal se produce durante I mov mieMo lateral de la mandbula (el eje vertical est situado en el cndilo). Normalmente existe una traslacin relativamente libera (desplazamiento Uterall.

Flg. 4 - 1 2

Movimiento protrutiv n 1 plano frontal

Fig. 4 9 Movimiento Inter! mandibular derecho en el plano horltontal

una perdida gradual en el contacta de los dientes paste rio tv\ hasta que lo*incisivo* altan/ad la posicin borde a bord. F.sto est representado en el diagrama de Possrll corno el escaln hacia abajo inicial. A medida que la mandbula sigue la prutrusin. los incisiva* se deslizan sobre una trayectoria horizontal que represen ta 1 posicin botdc a borde (porcin plana del diagrama), tras lo cual los Incisivos inferiores se mueven hacia arriba hasta que se producen contactos nuevos en los sectores posteriores. En ol movimiento de promisin fi nal suelo sor tipleo que la mandbula no tonga uno contactos dentarlos significativas. MI bordo derreho mi* alojado del bloque do Posselt (v. fig. 4 1 W5) representa la porcin ms protruida del movimiento do apertura o cierre. 1.a posicin de mxima apertura est representada por el punto ms inferior del diagrama. El borde izquierdo del diagrama representa la porcin ms retrada del movimiento de cierre. F.sie movimiento ocurre en do* fases: la porcin inferior consiste en una combinacin de rotacin y traslacin. hasta que el proceso concillar vuelve a su (os*. I.a segunda porcin es la posicin declerre ms rctrulda y est representada en la porcin superior y hacia la Iz quierda en el diagrama de Possclt. Es puramente rotacional. Determinantes anteriores y posteriores del movimiento mandibular E*1os determinante* (tabla 4-3) son la* estructura* anatmicas que determinan o limitan los movimientos de la mandbula. Los determinantes anteriores del movimiento mandibular constituyen la articulacin dentaria. Los determinantes posteriores del mov-

O &$EVIEft =</ ir. n va ir

Flg. 4-10 Movimiento mandibular priMrutlvo en el plano horizontal.

Partiendo de la posicin do mxima intorcuspida- cin, segn la trayectoria protrusiva. los incisivos inferiere* son niciahm-nte guiada* por la concavidad pala- lina de losdientes anteriores maxilares. Esto conduce a

Material chroniony prawem autorskim

PARTE I PLANIFICACIN Y PRIPARACION

Fig. 4 - 1 3 A, Movimiento bordeante mandibular en el plano santal B. Representacin tridimensional del esquema de Posseh con las trayec lorias etteriores del movimiento mandibular. 1. los incisivos mandibulares recorren la concavidad lingual de los dientes anteriores mnibr. 7. Posicin borde * borde. i. los incisivos se mueven h.ici.1 arriba lusta que se pnxluce un contado posterior. 4, Irjyec torta en protruslva. 5. Posicin protrusiva mandibular ms anterior.

IMti 4-3 INFLUENCIA DI LAS VARIABLES SELECCIONADAS EN LA I OKMA OCLUSAI DI; LAS RESTAURACIONES Variaciones DfclKRMINANTKS POSTERIORES Inclinacin de la eminencia articular Pinna Pared medial de la losa gleiloldca Permite ms movimiento lateral de traslacin Permite un movimiento lateral de traslacin mnimo Mayor Menor DETERMINANTES ANTERIORES Resalte Sobre mordida Aumentado Disminuido AunK-ntada Disminuida
OTROS

Impactos sobre la restauracin

Inclinad

Las cspides posteriores pueden ser ms altas Las cspides posteriores deben ser ms bajas Las cspides posteriores deben ser ms peque Us Las cspides posteriores pueden ser ms ms altas Angulo disminuido entre el ntovi miento laterotruvivo y mediotrusiso ngulo aumentado entre el movimiento Uumtrusmi y mediotrusiso

Distancia niervo ndilca

Las cspides posteriores deben ser ms bajas Las cspides posteriores pueden ser ms alias Las cspides posteriores pueden ser ms altas Las cspides posteriores deben ser ms bajas

Plano oclusai Curvatura antemposterior

Ms paralelu a la gua condilar Menos paralelo a la guia condilar Ms ronww (radio ms t orio) Menos convexa (radio ms largo)

Las c spides posteriores deben ser ms cortas l.as cspides posteriores pueden ser ms largas Las cspides posteriores deben ser ms coilas Las cspides posteriores pueden ser ms largas

Material chroniony prawem autorskim