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MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336
Cuadernos Médico Sociales
2007; Vol 47, N°4
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl
Editorial
Salud Pública: el mayor patrimonio de Chile 219
Dr. Guido Girardi Lavin, H. Senador de la República,
Dr. Mariano Ruiz Esquide, H. Senador de la República
La salud en Chile: año 2007 221
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Atención de Salud
Causas de extracciones en el servicio de emergencia dental, 223
Hospital Rancagua, año 2006
Dr. Ricardo Muza Caroca
Estado actual y perspectivas de los programas de formación de especialistas 229
en medicina de urgencia. Chile - 2007
Dr. Manuel Ipinza Riveros
Los “sacrificados / comprometidos”: un sistema cultural al interior 239
de los centros de salud antes de la reforma
Felipe Hevia de la Jara
Epidemiología
Identificación de causas atribuidas a condiciones de salud que originan denegación 246
o restricción de licencias de conducir a contribuyentes que solicitan licencia
en la Dirección de Tránsito y Transporte Público de la I. Municipalidad de La Florida
Dr. David Peralta Castro, Int. Daniel Peralta Arias
Prevalencia del fumar en las gestantes controladas en los consultorios 253
municipalizados de la comuna de Quinta Normal (Región Metropolitana, Chile)
Dr. Rodrigo Telgie Morales
Medicamentos
Programa de Farmacovigilancia en Chile 258
Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz, Dra. QF Ximena González Frugone,
Dr. QF Pablo Chávez Calderón
Reseñas Bibliográficas
Pediatría diaria para el Bicentenario 277
Editorial
Salud Pública: el mayor patrimonio de Chile
La salud pública es el mejor negocio de Chile y en ese contexto debe ser una de las principales prioridades
de las políticas públicas. Paradójicamente, Chile es el único país en el mundo que, con un gasto fiscal en
salud de sólo 1,6% del PIB, el más bajo del planeta, y un gasto público total del 3,1% del producto, mantiene
indicadores similares a los de países que gastan cifras inmensamente superiores, como Estados Unidos que
destina un 15% de su PIB, equivalente a USD 5 500 per capita, a la atención de salud.
Costa Rica, país de características socio-económicas parecidas a Chile, gasta en su Servicio Nacional de
Salud, de cobertura universal, un 5,4% del PIB. El Reino Unido, también con un Servicio Nacional de Salud
de cobertura universal, gasta en él un 6,4% del PIB. Chile debiera gastar no menos del 6,5% del PIB en
su Sistema Público, lo que aún así estaría muy por debajo de lo que gastan países desarrollados e incluso
latinoamericanos de igual nivel de desarrollo económico que el nuestro. El porcentaje del PIB que destina Chile
está muy por debajo incluso del de las economías más liberales del planeta, las que con el esfuerzo fiscal van
en ayuda de los mas débiles, representando una verdadera voluntad política y compromiso con la salud. Chile,
como nunca antes en su historia, tiene hoy recursos económicos suficientes para financiar progresivamente
un mayor Gasto Público en Salud.
A pesar de los escasos recursos públicos con los que cuenta nuestro sistema de salud, Chile ha logrado
indicadores en muchos casos superiores a los de países que superan, en miles de millones de dólares, el
presupuesto de esta área. El éxito de esos indicadores se basa en un modelo absolutamente progresista creado
por una generación de visionarios que anticiparon, en casi 50 años, conceptos que hoy son considerados
claves para el éxito de la gestión de la salud pública.
Chile inició en 1952 un proceso de reforma de salud absolutamente innovador para su época y aún, incluso,
para hoy; incorporó una estrategia de atención primaria que por primera vez aplicaba un enfoque eco sistémico
en un territorio, innovando con la creación de equipos de salud multidisciplinarios, lo que devino en uno
de los principales aportes del sistema: el equipo de salud familiar. Desde los consultorios se desarrolló un
sistema integral de atención primaria que, ya desde esa época, hizo de la promoción y de la prevención una
prioridad.
Es precisamente este modelo y su experiencia, la más eficiente a nivel planetario, uno de los principales
patrimonios y aportes de Chile al sistema de salud mundial. De hecho países como Inglaterra y Francia están
recién hoy, 50 años después de Chile, reformando sus sistemas de salud a uno más enfocado en la atención
primaria integral y el establecimiento de equipos de salud familiar.
A pesar de la construcción de un sistema pionero, visionario y multidisciplinario que constituye uno de los
principales bienes intangibles de Chile, éste hoy está en crisis debido a la falta de visión de las políticas públicas
que han subvalorado el patrimonio intrínsico de este sistema.
Chile no puede continuar con un sistema de salud cuyo financiamiento de atención primaria es de unos
insuficientes $1.400 mensuales per capita. Este monto, con el que se espera cancelar todos los servicios
relacionados, es vergonzoso para un país como Chile. Estudios recientes de la Universidad Católica indican
que el aporte mínimo debe ser $2.800 mensual, por lo que la actual nimia asignación de recursos no es más
que consecuencia de una falta de visión sobre lo que el sistema público debe ser.
A la escueta asignación de recursos fiscales se suma una las principales deficiencias del sistema: faltan 1.000
médicos de atención primaria además de enfermeras, matronas, dentistas, nutricionistas, sicólogos etc. Y como
si esto fuera poco, se le debe sumar un importante déficit de infraestructura.
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Frente a esta realidad, con las leyes médicas vigentes y con los recursos económicos de los que dispone
el país, se puede iniciar una verdadera reforma como la originada en 1952, dotando a las consultorios de
Especialistas Básicos (Internistas, Pediatras, Gineco-Obstetras y Psiquiatras) a través de un programa especial
de seis años de duración de formación de los mismos, así como de contratación de estos especialistas ya
formados por jornadas de 22 horas semanales con una remuneración de un millón de pesos mensuales, y
exigiendo que los médicos especialistas del sistema hospitalario tales como endocrinólogos, reumatólogos,
neurólogos, cardiólogos, neumólogos, oftalmólogos, otorrinólogos, vuelvan a cumplir una jornada parcial en
la atención primaria de al menos una mañana a la semana; y que entretanto los médicos de atención primaria
realicen pasantías de perfeccionamiento, una mañana a la semana, en el servicio clínico y hospital de su
interés. Estas medidas ayudarían a descompartamentalizar el actual sistema de salud volviendo a unir lo que
nunca debió haberse separado.
El inmediato aumento de la capacidad resolutiva de las necesidades de la población, el mejoramiento de la
dignidad de la atención gracias a su implementación por especialistas, la disminución de las listas de espera
y la consecuente disminución de consultas médicas de urgencia, de interconsultas y de hospitalizaciones
innecesarias, financiarían largamente esta inversión.
Hoy está en curso una privatización silenciosa del sistema público de salud: si bien los médicos en Chile han
aumentado desde 15.334 en 1995 a 23.934 en 2006, la proporción de ellos que trabaja en el sistema público
ha bajado del 52,4% en 1995, al 36% en 2006, para atender al 75% de la población chilena. Esta alarmante
disminución del porcentaje de médicos en el sector público está asociado a una importante pérdida de capital
humano y experiencia: los especialistas con más de 10 años de antigüedad y remuneraciones de 400.000 pesos
por media jornada, se han visto “obligados a privilegiar” el sistema privado por sobre el público, significando una
pérdida inconmensurable de recursos. Para revertir esta equivocada política se debe, entre otras soluciones,
contratar a estos especialistas en jornadas de 44 horas semanales con una remuneración equivalente a
2 millones y medio de pesos mensuales.
En 1985 el Sistema Nacional de Servicios de Salud disponía de 3 camas por cada mil beneficiarios. El año
1996 el número de camas aumentó a 3,4 por mil beneficiarios. El año 2006, para una población beneficiaria
de 11.479.384 personas, el número de camas disponibles es de 26.228 (3.485 camas menos que en 1985),
lo que representa una razón de 2,3 camas por mil beneficiarios. Los países desarrollados cuentan con 5 o 6
camas por mil habitantes; Chile debería aumentar de inmediato el número de camas disponibles a un nivel de
al menos 4 por mil habitantes. A ello se suman las brechas de camas complejas UTI y UCI que además de ser
un problema de salud y político, se plantea fundamentalmente como un problema ético. Esta deficiencia y el
déficit de especialidades médicas es una realidad que se observa en todo el país haciéndose mas urgente aun
la necesidad de formar, de una vez por todas, a aquellos especialistas que el país y las regiones necesitan.
Sólo con la articulación de estas propuestas se podrá salir del esquema neoliberal que amenaza a la salud
pública, al cual se suman las propuestas de las Isapres y sus funcionarios, que buscan establecer el subsidio
a la demanda.
Hoy es más imperioso que nunca que uno de los principales patrimonios y activos del país –que hoy está bajo
amenaza de extinción y en una privatización silenciosa– se recupere y sea lo que fue en el pasado; uno de
los principales pilares para construir una sociedad más igualitaria, justa y digna.
220
Dr. Carlos Montoya Aguilar
Como ha advertido la Directora general de la OMS, es importante medir para saber si avanzamos, no sólo en
atenciones sino en resultados de estado de salud; no sólo en ciertas patologías sino en todo el espectro de la
morbilidad y del desarrollo físico y psicosocial y sus condicionantes. Además, los informes deben ser claros
tanto para especialistas como para el público general.
La natalidad bajó en el trienio mencionado llegando a 14,9 nacidos vivos por cada mil habitantes. Se acepta la
hipótesis de que este es un signo biológico-conductual de falta de optimismo en las expectativas económicas
de la población. Y efectivamente, ello coincide con el menor crecimiento del producto y con una inflación alta,
que configuran una amenaza real para la salud de la mayoría. El examen de los lugares y los grupos en
que se produce la caída de la natalidad será de importancia práctica. Ya sabíamos que las mujeres de clase
media que salen a trabajar tienen menos hijos y que la fecundidad nacional queda como tarea de las menos
pudientes y de las más jóvenes. De hecho, los datos muestran un alza de la proporción de adolescentes
entre las embarazadas en control, particularmente en las comunas urbanas pobres. Es urgente una política
de planificación familiar que opere, más que en el tradicional sentido restrictivo de anticoncepción, en una
forma positiva y en el marco de una política poblacional que hace falta; al respecto es de esperar que en el
año 2008, se logre la prolongación a seis meses del subsidio maternal postnatal.
En materia de atención de salud se observó un grado de insatisfacción exacerbado por el relieve comunicacional
de hechos como la congestión de pacientes (y de visitantes) en los hospitales y algún incumplimiento de las
expectativas suscitadas por las “garantías explícitas”. Es importante explicar a la población y a los medios
que el “atochamiento “ en los hospitales se debe más a las insuficiencias de la atención en los Consultorios
–posiblemente agravada por condiciones inadecuadas de vivienda y transporte– que a la ”falta de camas”. Esta
última es real, sin embargo, en ciertos Servicios –el Metropolitano Sur-Oriente es un ejemplo clásico– y en lo
concerniente a las plazas de pacientes en estado crítico. En suma, se requiere avanzar en todos los frentes
de la atención en forma planificada, edificando sobre lo mucho ya realizado en los últimos años.
La atención de primera línea sigue débil por la insuficiente motivación de los médicos chilenos para trabajar
en los Consultorios urbanos de las comunas pobres, hecho que está potenciado por la falta de oportunidades
de contrato y de formación. Una tarea urgente para el año 2008 es la definición y consolidación de una
política integral del Ministerio y de las Universidades para dotar rápidamente a la atención primaria de equipos
profesionales con capacidad resolutiva y en la proporción que las normas oficiales señalan, junto con plantas
físicas y tecnología diagnóstica apropiada. Este debería ser uno de los sellos que marcara el paso de la actual
administración.
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El personal del sector público ha tenido logros en sus condiciones laborales –nunca todo lo que se pide– con
apoyo en la movilización sindical y en la apertura al diálogo de las autoridades. Esa movilización forma parte de
una nueva realidad en que los trabajadores del país están asumiendo una participación más activa en nuestra
historia social, historia en la cual se enmarca la evolución de la salud. La propia inflación que se observa
puede ser un signo de la competencia intensificada entre los actores sociales por conservar o aumentar su
participación en el producto nacional.
En el subsector privado de la salud el año queda marcado por la expansión de las Isapres al ámbito
latinoamericano, por el aumento de la concentración y de la integración vertical entre seguros y prestadores.
Además han retornado las propuestas para introducir un fondo de compensación por riesgos entre Fonasa e
Isapres, rechazado años atrás por las Isapres y otros; y para hacer “portable” para algunos afiliados individuales
de Fonasa todo o una parte del aporte fiscal que se supone les correspondería y que podría permitirles afiliarse
a Isapres. Será necesario, en esta nueva fase, volver a estudiar el tema y ver cómo afecta al objetivo central
de la equidad en salud. En otra esfera de la interacción con lo privado, ha producido expectación el debate
acerca de la concesión de la construcción, equipamiento y, tal vez, administración de algunos hospitales
nuevos o que deben ser reemplazados.
Finalmente, en salud ambiental ha estallado por fin el drama del calentamiento global atribuible al uso masivo
de combustibles fósiles –carbón, petróleo, gas– y próximamente de los biocombustibles. Se está descorriendo
el velo de la desinformación flagrante de actores políticos y del público, a lo cual ha contribuido en nuestro
país el Colegio Médico, en unión con otras organizaciones, a través de Cuadernos Médico Sociales y de Vida
Médica. Aún debe sumarse abiertamente, en nombre de la prevención del daño a la vida, el Ministerio de Salud.
Lo mismo vale para otros temas del entorno social y material, como los accidentes, la violencia, el abuso de
drogas y del el alcohol, que deberían sumarse en la agenda del sector a lo que se hace con eficiencia e impacto
en materia de tabaquismo, vacunas, alimentación segura, tecnología apropiada y control del VIH-SIDA.
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Dr. Ricardo Muza Caroca
Resumen
El objetivo del presente trabajo es dar a conocer las causas de las extracciones dentales en el Servicio de
Emergencia Dental, Hospital Rancagua. Durante 1 año se registraron todas las extracciones dentales realizadas
en este servicio. Se registraron datos por cada extracción realizada. Se anotó la edad y sexo del paciente,
y la causa de la exodoncia. Las causas que se consideraron fueron: periodoncia, caries, traumas, y otras.
Se realizaron 1.731 extracciones; el 52.1% se efectuaron en hombres y el 47.9% en mujeres. Se extrajeron
debido a caries el 82.9%, por causas periodontales el 13.3%, por trauma el 1.3%, por otras causas el 2.5%.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución por sexos de las exodoncias. La edad
media de las exodoncias por periodoncia fue mayor que por caries. El motivo predominante para buscar
ayuda en el servicio de emergencia fue dolor dental. En conclusión, la caries dental fue la razón principal de
las extracciones en los pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia Dental. Por lo tanto, para reducir el
porcentaje de extracciones en esta población, los esfuerzos deben focalizarse en la prevención y tratamiento
de las caries.
Palabras clave: Extracción dental, caries, periodoncia.
Abstract
The aim of this paper is to show the causes of the dental extractions in the emergency dental service, Rancagua
hospital. For one year all the dental extractions carried out in this service were registered. Data was registered for
each extraction carried out. A note was made of the age and sex of the patient, and the cause of the exodontia.
The causes considered were: periodontia, caries, traumas, and others. 1.731 extractions were carried out; 52.1%
were on men and 47.9% on women. 82.9% of extractions were due to caries, 13.3% for periodontal reasons,
1.3% because of trauma, and 2.5% for other causes. There were not statistically significant differences in the
distribution by sexes of the exodontias. The average age of the exodontias due to periodontia, was greater
than that for caries. Dental pain was the predominant motive for seeking attention at emergency service. In
conclusion, dental caries was the main reason for extraction in patients attending the dental emergency service.
Therefore, in order to reduce the rate of dental extractions in this population, effort should focus on prevention
and treatments of caries.
Key words: Dental extraction, caries, periodontal.
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Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 223-228
El Servicio de Emergencia del Hospital Rancagua La caries es una enfermedad oral que se manifiesta en
cuenta con una Unidad de Urgencia Dental que los dientes (4) y que puede progresar hasta la necrosis
fue creada a contar del 1 de agosto 1979, con 6 pulpar y el absceso periapical agudo. Durante el
dentistas con 28 horas A. P, con atención de 24 horas proceso de su evolución puede llevar al paciente a
permanentes de lunes a domingo. Actualmente solo que le extraigan el diente, principalmente, por el dolor
cuenta con 1 dentista de 28 horas A. P., y 2 dentistas originado por una pulpitis, por la fractura dentaria tras
artículo 44 de la Ley 15.076, que realizan turnos de una gran caries, o por el proceso infeccioso originado
12 horas, de 8 a 20 horas, liberados de realizar turnos tras la progresión de la infección por vía pulpar hasta
nocturnos. más allá del ápice (5) entre otras causas.
Las patologías orales más prevalentes en nuestro país Las enfermedades periodontales afectan, en
son la caries dental y las enfermedades periodontales. cambio, los tejidos que rodean y sostienen al diente
Estas patologías poseen una alta prevalencia, (6) y básicamente pueden originar la pérdida de
alrededor de un 90% de la población tiene caries, y dientes porque avanzada su evolución producen
el 68% de la población tiene lesiones inflamatorias movilidad dentaria que hace dolorosa la función o
y traumáticas del periodoncio, el 18% de ellas son porque ocasionan abscesos a través de las bolsas
de tipo destructivo (13); comprometiendo la calidad periodontales.
de vida de las personas al deteriorar y mutilar las
estructuras de la cavidad oral (2). El objetivo general de la atención de urgencia es
evaluar, tratar y prevenir toda lesión o enfermedad, que
Estudios realizados en pacientes de 35 a 44 años por su intensidad o gravedad de sus manifestaciones,
y 65 a 74 años, de estratos socioeconómicos bajo requiere atención inmediata. La prioridad de una
y medio bajo, afirman que la prevalencia de caries atención de urgencia es evaluada por el profesional
es del 100%, siendo ella la causa más frecuente de considerando obviamente, eventos dolorosos,
pérdida de dientes, donde el 87.38% de los pacientes infecciosos, hemorrágicos, traumáticos, neoplásicos,
se había extraído a lo menos un diente por caries. Por etc. Es indiscutible que el paciente acude buscando
su parte, la prevalencia de Enfermedad Periodontal alivio a su situación de salud, y no se conforma con
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Dr. Ricardo Muza Caroca
un examen ni con una explicación o postergación; es dentario. Como “caries” se anotaba cuando la
decir requiere una acción y/o tratamiento inmediato. extracción se debía al avance de la enfermedad
El limitado acceso que tiene la población a la atención cariosa y originaba cavitación, dolor y otras patologías
de salud odontológica se constituye en un factor de producidas por su desarrollo, así como la extracción
riesgo debido a la escasa oportunidad de recibir realizada a un resto radicular o producido por una
acciones promocionales, preventivas, de pesquisa decapitación dentaria de origen carioso. Se trataba
precoz, de recuperación del daño instalado, de de extracciones por “trauma” las realizadas a dientes
rehabilitación integral, y a la falta de disponibilidad fracturados por causas distintas a la caries, es
de horas ofrecidas en el Servicio Público. decir, por traumatismos externos o internos como
la oclusión. Y en el grupo “otras” se registraban las
Nos propusimos realizar este estudio para determinar restantes causas que no se habían registrado en los
las causas por las que se realizaban las extracciones apartados anteriores: protésicas, atrición, malposición,
dentarias en la población que acudía por urgencia indicación de ortodoncia, impactación, problemas de
dental, al Servicio de Emergencia del Hospital erupción, entre otras. Estas anotaciones se hacían
Rancagua. por cada diente extraído, es decir, en una misma
visita se podían extraer diversos dientes y cada uno
OBJETIVO de ellos llevaba su anotación, pudiendo variar la
causa, se repetirían el sexo y la edad del paciente.
Evaluar las causas de las extracciones en el Servicio El diagnóstico de la causa lo hacía el dentista que
de Emergencia Dental del Hospital Rancagua, en el atendía al paciente. Además, se registró el motivo de
año 2006. la consulta, con cinco variables, fue por: “hemorragia”,
“infección”,”traumatismo”, “dolor”, “otros”.
MATERIAL Y MÉTODO
Resumen de las variables consideradas, sexo del
Se realizó un estudio descriptivo de la atención paciente; determinado como “femenino”, y “masculino”.
de urgencia dental realizada en el Servicio de Edad del paciente; variable cuantitativa contínua de
Emergencia del Hospital Rancagua durante el año tres categorías; de 20 y menos años; de 21 a 64 años;
2006, analizándose los datos de los 2.517 ingresos de 65 y más años. Causa de la exodoncia; variable
de pacientes durante ese año según la información agrupadas en 4 categorías. Motivo de la consulta,
contenida en las hojas diarias de registro clínico entre agrupadas en cinco categorías.
el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2006. Los
pacientes se estudiaron de acuerdo a las siguientes Los datos fueron introducidos en una hoja de cálculo
variables: se registraron todas las extracciones Excel y posteriormente tratados estadísticamente.
dentales que se realizaron en dientes permanentes.
Se anotó el sexo y la edad del paciente y la causa de RESULTADOS
la exodoncia. Si se realizaban diversas extracciones
en la misma sesión se contabilizaban los datos por En el periodo indicado del año 2006, se atendieron
cada extracción realizada. Las causas por las que 2.517 paciente, y se realizaron 1.731 extracciones,
se realizaron las extracciones se agruparon en 4 en la Unidad de Urgencia Dental del Servicio de
apartados distintos: periodoncia, caries, traumas, y Emergencia del Hospital Rancagua. De ellas, 902
otras. (el 52.1%) se realizaron en pacientes masculino,
mientras que las restantes 829 (47.9%) se llevaron
La causa que se registraba era la determinante en a cabo en mujeres. En el grupo de edades de 20 y
el momento de la extracción. Se registraban como menos años se registraron 297 extracciones (7.2%);
“periodoncia” las extracciones hechas a causa de de 65 y más años, 53 extracciones (3%); siendo el
enfermedad periodontal, normalmente avanzada, más numeroso el grupo de 21 a 64 años, con 1381
que producía cierta movilidad, sensibilidad o dolor extracciones (79.8%) (Fig. 1).
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Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 223-228
* el grupo de menores de 20 años, incluye a los Los resultados en la Tabla 2, nos presentan los
pacientes de 20 años resultados de las extracciones realizadas por grupos
etáreos y por causa.
FIGURA 1
Número de extracciones por grupo etáreo. TABLA 2
Distribución de las extracciones por causa
y grupo etáreo.
65 y más años 53
Grupo etáreo
Caries Periodontal Trauma Otros
21 a 64 años 1381 (años)
20 y menos años 249 14 6 28
Encontramos que el 82.9% (1.435 casos) fueron Al agrupar las 1731 extracciones por causas y
extracciones realizadas por causas cariosas, seguido grupos de edades observamos que las realizadas
de las causas periodontales que fueron el 13.3% (231 por periodoncia son más frecuentes entre los 21
casos), las causas por traumas representaron el 1.3% y los 64 años; las caries son causa de extracción
(22 casos), y las extracciones realizadas por otras dentaria en un abanico más amplio de edades, pero
causas fueron el 2.5% (43 casos) (Fig. 2). mayoritariamente en grupo etáreo de 21 a 64 años;
los traumas dentarios fueron pocas; y por otras causas
FIGURA 2 predominan en el grupo etáreo de 20 y menos años,
Extracciones según las causas y luego entre los 21 y los 64 años.”
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Dr. Ricardo Muza Caroca
a que no exista un informe epidemiológico nacional principal etiología de las extracciones dentales,
confiable. algunos autores (7,8,9,10,11,12) indican que es la
caries dental. La segunda causa de las extracciones
No existen mayor diferencias de género de los realizadas en este estudio fue “periodontal” con
pacientes que acuden a este servicio; fueron hombres 13.3%. Estos resultados nos permiten deducir que
52.1% y mujeres 47.9%. es necesario tomar medidas conducentes a prevenir
y tratar las caries y la enfermedad periodontal; para
Como era de esperar, la mayor cantidad de evitar o reducir que las piezas dentarias terminen en
extracciones se realizaron en el grupo etáreo de extracciones.
21 a 64 años; que es el que más acude al servicio
de emergencia dental. También, era lo esperado, El motivo de consulta para acudir al servicio de
en lo referente a la edad, el grupo mayoritario de emergencia dental mas repetido por los pacientes
extracciones por causa periodontal, es en el grupo fue, por dolor (73.7%). Al intentar definir la justificación
de 21 a 64 años, siendo muy menor en el grupo de de la demanda por atención, surge la dificultad para
20 años y menos. clasificar una situación como urgente. Al no poder
eliminar la subjetividad, creemos que todos los análisis
En lo relacionado a las extracciones de causa por sobre su justificación, incluyendo los resultados
caries, que fue altísima (82.9%), la distribución es de este trabajo; deben valorarse con prudencia,
en todos los grupos etáreos, siendo mayoritario en incluyendo factores psicológicos y sociológico que
el grupo de menores de 21 a 64 años; información condicionarían la demanda.
que es relevante a considerar en la planificación de
conductas a seguir. En un Estudio Epidemiológico de A contar del 1 Julio 2007 se contrató un dentista con
la Atención Odontológica Primaria de Urgencia en la 44 horas, para la atención odontológica ambulatoria
Comuna de Las Condes, sector oriente de Santiago, en el Servicio de Emergencia dental; se espera
realizado en 1996 por el Dr. Rodrigo Oyonarte que ello mejore la accesibilidad de la población a la
W.(14), se determinó “que el 59.9% de las consultas atención aludida.
fueron realizadas a causa de patologías derivadas
de la caries dental, que el 48.7% de los tratamientos CONCLUSIONES
efectuados fueron exodoncias, y la caries fue causa
de pérdida de dientes en el 73.2% de los pacientes En conclusión, la caries y sus consecuencias fueron
sometidos a exodoncias”; pero son realidades y la causa etiológica principal de la pérdida de dientes
metodología diferentes. en los pacientes que acudieron en al Servicio de
Emergencia Dental del Hospital Rancagua, siendo el
En opinión del autor de este trabajo, se esperaría una grupo etáreo de 21 a 64 años el que más acude a dicho
disminución de las exodoncias en la población más servicio. Para reducir el porcentaje de extracciones
joven si se implementara un programa con énfasis en en esta población, los esfuerzos deben focalizarse en
prevención y restauración. De tratarse la caries dental la educación, prevención y tratamiento de las caries;
en forma oportuna en la Atención Primaria, disminuiría aumentando la oferta de horas odontológicas en la
fuertemente la indicación real de extracción, que es Atención Primaria.
una acción mutilante; y que para su rehabilitación
posterior requiere mayores recursos económicos. Lo que motiva mayoritariamente a los pacientes para
acudir al servicio de emergencia dental es el dolor
Los resultados encontrados en este estudio, indican dental, en un 73.7%.
a la caries como principal causante de la perdida
de piezas dentarias, que son coincidentes con
múltiples estudios publicados sobre las causas por
las que se realizan las extracciones dentarias. Como
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Dr. Manuel Ipinza Riveros
Resumen
Este trabajo da cuenta de los orígenes, en el año 1992, con motivo de la crisis de los Servicios de Urgencia de
los hospitales del Sistema Público de Atención de Salud del país, situación que fuera denunciada por el Colegio
Médico de Chile en una Mesa Redonda realizada en la sede de esa institución el 25 de marzo de ese año, de
una propuesta para iniciar un nuevo programa de formación de médicos especialistas en medicina de urgencia,
inédito en Chile, el que parte en el año 1994 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
A partir del año 2004 y tras un nuevo acuerdo, ahora entre las Universidades de Chile, Católica y de Santiago
y el Ministerio de Salud, se reimpulsa este programa.
Dado que aún persisten problemas en la implementación del mismo, principalmente por incumplimiento de los
compromisos contraídos por parte del Ministerio de Salud, este artículo, con la opinión favorable de todas las
partes involucradas, pretende reponer el tema entre los actores involucrados para un futuro fortalecimiento y
desarrollo del mismo.
Palabras clave: Atención médica de urgencia; educación médica; política de recursos humanos
Abstract
This article provides information about the origins of the new, for the country, post graduate medical education
program in Emergency Medicine.
The start of this program in 1994, is related with the severe crisis of the Emergency Units of the main metropolitan
hospitals in 1992, a situation that was reported in due time to the Ministry of Health by the Chilean Medical
Association.
In 2004, the program was updated through a new agreement between the Ministry of Health and the University
of Chile, the Catholic University and the University of Santiago on the other hand.
In spite of this agreement, many problems remain. This article contains a new proposal, addressed to the
relevant parties, and intended to bring about a future reinforcement and development of the program.
Key words: Medical emergency care; medical education; health manpower policy.
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la época, Dr. Jorge Jiménez de la Jara, se constituye En una declaración del Gobierno, fechada el 31 de
un Grupo de Trabajo liderado por el Director de la octubre de 1992, se establece que la Atención Médica
Asistencia Pública Dr. Raúl Feliú, el que tuvo por de Urgencia constituye una especialidad en falencia
propósito actualizar las normas de organización y y que se tomarán las medidas para dar cuenta de
funcionamiento del Sistema Público de Atención de esta situación (21).
Urgencia, tomando en consideración el grave estado
de deterioro en que quedó después de los 17 años Lo acordado con motivo de esta crisis, que en gran
de la dictadura (24). medida fuera cumplido por el Gobierno, sienta las
bases, en conjunto con el “Informe Final Estudio
Si bien algunas de las propuestas elaboradas por Técnico de Salud” de la Consultoría ejecutada por el
este Grupo fueron implementadas por el Ministerio de Equipo Académico de la Universidad de California del
Salud, persistieron serias deficiencias estructurales, Sur, entregado en enero de 1994, en sus capítulos
de dotación de personal, de condiciones de trabajo referidos a la Atención de Urgencia en el Sistema
y de remuneraciones, que condujeron, como ya Público de Atención chileno, para la aprobación por
dijéramos antes, a fines de octubre del año 1992 a una parte del Ministerio de Salud de la puesta en marcha
gran movilización gremial de los Médicos de Urgencia, de un “Programa de Formación de Especialistas en
los que amenazaron en última instancia con renunciar Medicina de Urgencia”, en conjunto con la Facultad
a sus cargos, de no accederse por parte del Gobierno de Medicina de la Universidad de Chile y el respaldo
a su petitorio de reivindicaciones. del Colegio Médico (33).
232
Dr. Manuel Ipinza Riveros
233
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 229-238
En este contexto, el Subsecretario de Salud de la aludidos al comienzo de este informe, varios de los
época, decide reimpulsar el Programa de Formación compromisos ministeriales no han sido cumplidos,
de Especialistas en Medicina de Urgencia, para lo cual en particular lo referido al destino post beca de
invita a representantes de las Universidades de Chile, estos especialistas y a su régimen laboral y de
Católica y de Santiago, vinculados al programa, así remuneraciones.
como a los Jefes de la Unidades de Emergencia de
Adultos de los Hospitales 1 de la Región Metropolitana De un total de 20 becados correspondientes al
y a los profesionales del MINSAL relacionados con el período 2005-2010, la Universidad de Chile tiene
tema, entre los que me conté, con el fin de elaborar a la fecha 18 becados en formación, de los cuales
una propuesta conjunta de un nuevo Programa 7 corresponden al período 2005-2008, 6 al período
(41). 2006-2009 y 5 al período 2007-2010. Dos becados
correspondientes a los dos primeros períodos han
Esta decisión tuvo impacto en la prensa de la época renunciado al programa.
(42).
El programa utiliza numerosos campos clínicos
Como resultado de esta decisión, se elaboró el: “Perfil de acuerdo a las necesidades derivadas de los
Ocupacional del Médico de Urgencia”, documento que contenidos de formación del mismo, incluyendo el
serviría de base para la formulación de un Programa propio Hospital Clínico, establecimientos del SNSS
de Formación común para las tres Universidades de la Región Metropolitana y de Viña del Mar, clínicas
(43). privadas y de las mutuales de seguridad.
234
Dr. Manuel Ipinza Riveros
la mayoría de ellos del SNSS y de clínicas La segunda, que si bien, a pesar del no cumplimiento
particulares. Muchos son compartidos con las otras a cabalidad por parte del Ministerio de Salud
dos universidades, con las cuales existe una buena de los acuerdos y compromisos contraídos por
relación de colaboración. En estos campos clínicos este con las tres Universidades, estas están
cuentan con el apoyo académico de los profesionales formando Especialistas con un Programa común y
médicos propios de cada uno de ellos, al igual que en compartiendo docentes y campos clínicos, en un
el caso de la Universidad de Chile. esfuerzo encomiable de colaboración.
La Universidad de Santiago inició su nuevo programa Tercero, tanto las autoridades académicas como
este año, con 3 becados, uno totalmente autofinanciado ministeriales consultadas, expresaron su intención
y dos con medias becas de la propia universidad. de superar los inconvenientes existentes y fortalecer
y desarrollar el Programa a futuro.
El programa está radicado en una Unidad de Medicina
de Urgencia, cuenta con 9 académicos propios de la En cuarto lugar, de no mediar la implementación de
unidad, 1 con un contrato de 44 horas semanales, 2 las recomendaciones aquí sugeridas, se corre el
con contratos de 33 horas y 6 con contratos de 11 riesgo, hoy ya presente, de que al igual de lo que
horas, lo que da un total de 176 horas. ocurre con otros especialistas médicos altamente
calificados formados con recursos del Estado, estos
Al igual que las otras dos universidades utilizan terminen emigrando a otros servicios públicos con
numerosos campos clínicos de acuerdo a las mayores recursos (CODELCO por ejemplo), o a
necesidades del programa, varios de ellos servicios privados que no han gastado nada en su
compartidos con las otras dos y también cuentan formación y que prestan atención a una proporción
con la colaboración académica de los profesionales minoritaria de la población chilena que está en
médicos de esos campos. condiciones de retribuir bien económicamente a estos
profesionales.
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Quinto, la fuerza de trabajo académica de la Facultad
5.1 Conclusiones de Medicina de la Universidad de Chile para este
programa, frente a una carga docente muchas veces
En reunión conjunta con el Dr. Alberto Estévez, superior a la de sus contrapartes de la Universidad
Director Clínico de la Facultad de Medicina de la Católica y de Santiago, es 8 veces menor que la
Universidad de Chile a la fecha y realizada el día primera y cuatro veces menor que la segunda.
05 de octubre de 2007, se llegó a las siguientes
conclusiones y recomendaciones, las cuales tenían 5.2 Recomendaciones
por propósito ser entregadas formalmente a la Decana
de dicha Facultad, en respuesta a su solicitud al Se recomienda que la Facultad de Medicina de la
suscrito de elaborar un Informe sobre la materia. Universidad de Chile contribuya al fortalecimiento
conjunto de los tres programas universitarios en
La primera y más importante conclusión es, que el desarrollo, para lo cual debería ejercer un cuidadoso
Programa de Formación de Especialistas en Medicina liderazgo que permita:
de Urgencia, reimpulsado por el Dr. Antonio Infante en
el año 2004 en su calidad de Subsecretario de Salud, - Fortalecer y desarrollar el Programa Común de
constituye una Política de Desarrollo de Recursos Formación de Especialistas, con una colaboración
Humanos en Salud, de la más alta importancia y aún más estrecha, eficaz y eficiente en el uso de
trascendencia para el Sistema Público de Atención los campos clínicos y la cooperación entre los
de Salud chileno. docentes involucrados.
235
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 229-238
- Para el cumplimiento de esta función y por intermedio de esta entregó a la opinión pública
específicamente la de ejecutar el programa una serie de acuerdos respecto al fortalecimiento
propio de formación, con un Departamento de del Sistema Público de Atención de Salud, entre
Medicina de Urgencia fuerte y desarrollado, los que se hacía mención a los graves déficit de
ampliar sustantivamente la dotación académica, médicos especialistas en los hospitales del país,
hoy evidentemente insuficiente, para ponerla incluidos los de los Servicios de Urgencia.
al menos en condiciones cercanas a los
programas o unidades respectivas de las otras - Los especialistas de Medicina Intensiva y los de
universidades. Medicina de Urgencia, se reconocen diferentes
y se respetan mutuamente. En general han
- Presentarse unidos ante el Ministerio de Salud, a convivido armoniosamente y reconocen un
objeto de obtener el cumplimiento de los acuerdos espacio de integración natural entre ambas
y compromisos contraídos, entre otros: especialidades, hecho de la mayor importancia
técnica y organizacional.
i) Que se creen las condiciones laborales
apropiadas, esto es, régimen de turnos En resumen. La formación de Médicos Especialistas
diferentes a los actuales y remuneraciones en Medicina de Urgencia representa una clara decisión
suficientes par una dedicación exclusiva al de Política de Formación de Recursos Humanos en
ejercicio de la especialidad en el Sistema Salud por parte del Ministerio de Salud de Chile y
Público. no obstante las deficiencias e insuficiencias en su
ii) Que el Ministerio de Salud pague a las tres implementación, que las universidades han tratado de
Universidades los aranceles apropiados al superar con sus propios medios, el Programa está en
costo de formación de estos especialistas. ejecución y por lo estudiado y analizado por el autor
iii) Que estos especialistas sean contratados en de este artículo, lo que ha tratado de exponer en el
servicios de urgencia de hospitales 1 y no en mismo, las perspectivas a futuro parecen promisorias
unidades de pacientes críticos. y deberán tener un impacto positivo en la organización
iv) Que los nuevos egresados de los programas y funcionamiento de las Unidades de Emergencia
de las tres universidades se concentren de los hospitales de alta complejidad en el mediano
en un solo Servicio de Urgencia, para los y largo plazo, para beneficio de la población más
efectos de conformar una masa crítica que pobre y necesitada del país que es la que se atiende
permita validar el modelo y transformas estas en estos servicios.
unidades en campos clínico-docentes y de
investigación. Referencias
v) Aumentar a partir del año 2009 el número de
becas financiadas por el MINSAL (50% de 1.- Ipinza M., Informe: Estado Actual y Perspectivas de
los especialistas en formación), en calidad de los Programas de Formación de Especialistas en
becas primarias. Medicina de Urgencia. Chile – 2007. Santiago, Chile,
14 de septiembre 2007.
2.- Colegio Médico de Chile (A.G.). Mesa Redonda:
Finalmente y con el propósito de destacar que hoy Atención de Urgencia, ¿Una Atención en Crisis?
existen, en opinión del autor, condiciones favorables Santiago 25 de marzo de 1992. Cuad. Med. Soc.
para la implementación por parte del Gobierno de 1992, XXXIII (4): 5-6.
las recomendaciones anteriormente señaladas, se 3.- Feliu, R., Atención de Urgencia en la Asistencia
agregan los siguientes antecedentes adicionales: Pública de Santiago, Cuad. Med. Soc. 1992, XXXIII
(4): 7-8.
- A principios de septiembre se constituyó una 4.- Lopetegui, G., Atención de Urgencia en Servicio de
Comisión asesora de la Ministra de Salud, la que Urgencia Hospital Barros Luco Trudeau, Cuad. Med.
Soc. 1992, XXXIII (4): 9-10.
236
Dr. Manuel Ipinza Riveros
5.- Vasquez, G., Atención de Urgencia en Unidad de el Colegio Médico de Chile. (mimeo), viernes 6 de
Emergencia Hospital Dr. Sótero del Río, Puente Alto, noviembre de 1992.
Cuad. Med. Soc. 1992, XXXIII (4): 12-13. 22.- Servicio Nacional de Salud, Oficio Circular Nª 20867;
6.- Carvajal, C., Atención de Urgencia en Servicio de Ref.: Sistemas para Atención de Urgencias. Santiago,
Urgencia Hospital del Salvador, Cuad. Med. Soc. 26 de septiembre de 1966.
1992, XXXIII (4): 14-15. 23.- Servicio Nacional de Salud, Resolución Nª 272.
7.- Gac, A., Atención de Urgencia en Servicio de Urgencia Santiago, 13 de enero de 1967.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Cuad. Med. 24.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Grupo de
Soc. 1992, XXXIII (4): 16-17. Trabajo Especialistas de Urgencia dirigido por el Dr.
8.- Escobar, E., Atención de Urgencia en Servicio de Raul Feliu. Proyecto Organización y Acreditación
Urgencia Hospital Instituto Psiquiátrico, Cuad. Med. Servicio de Urgencia. (mimeo s/f).
Soc. 1992, XXXIII (4): 18-19. 25.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, División
9.- Vera, P., Atención de Urgencia en Hospital de de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial,
Urgencia Hospital San Borja Arriarán, Cuad. Med. Unidad de Estudios y Normas. Guía de Planificación
Soc. 1992, XXXIII (4): 20-28. y Diseño Unidades de Emergencia Hospitalaria.
10.- Colegio Médico de Chile (A.G.), Consejo Regional Santiago de Chile, 1997.
Santiago. Declaración Pública. (mimeo), Santiago, 6 26.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Departamento
de octubre de 1992. de Asesoría Jurídica. Decreto Nª 896. Santiago, 13
11.- Colegio Médico de Chile (A.G.), Consejo Regional diciembre 1999.
Santiago. Acuerdos tomados en sesión extraordinaria 27.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Memo Nª 16
Consejo Regional Santiago y Asociación Capítulos A.; Mat.: Optimización Red de Urgencia Metropolitana.
Médicos de Santiago. (mimeo), Santiago, 8 de Santiago, 2 de septiembre 2003.
octubre de 1992. 28.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. La Urgencia
12.- El Mercurio de Santiago. Tensiones en Sector Salud Dentro del Nuevo Modelo de Atención. Presentación
(editorial). 8 de octubre 1992. en Power Point 2004.
13.- Colegio Médico de Chile (A.G.), Consejo Regional 29.- Rosselot, J., Reseña Histórica de las Instituciones de
Santiago. Carta a Subsecretario de Salud, Dr. Patricio Salud en Chile, Cuad. Med. Soc. 1993; Vol. XXXIV
Silva. Santiago, 9 de octubre de 1992. (1): 7-20.
14.- Colegio Médico de Chile (A.G.), Consejo General. 30.- Díaz, H., Unidad de Urgencia Hospital del Salvador,
Declaración Pública. Santiago, 14 de octubre de en: El Hospital Público en Chile, Vol. 3 (ed. Dr. C.
1992. Montoya). Publicación del Ministerio de Salud,
15.- Instituto Libertad y Desarrollo, Temas Públicos. diciembre de 2004.
Sistema Estatal de Salud; Enfermo de Urgencia. 31.- Ristori, L., El Sistema de Atención Médica Urgente
Santiago, Chile, 15 de octubre de 1992. (SAMU) de la Región Metropolitana, en: El Hospital
16.- Colegio Médico de Chile (A.G.), Consejo Regional Público en Chile, Vol. 2 (ed. Dr. C. Montoya).
Santiago. Análisis de un Conflicto Anunciado. Publicación del Ministerio de Salud, octubre de
(mimeo), Santiago, 16 octubre 1992. 2002.
17.- Carta de los Ministros Enrique Correa, Edgardo 32.- República de Chile, Ministerio de Salud, Memorando
Boeninger y Jorge Jiménez a los Drs. Victor Maturana., Nª 2 A/42, de fecha 19 de enero de 1993.
Presidentes del Consejo General y Enrique Accorsi, 33.- Trade Development Program, University of Southern
Presidente del Consejo Regional del Colegio Médico California, Ministerio de Salud de Chile, Informe Final
(A.G.), fechada el 29 de octubre de 1992. Estudio Técnico de Salud. Santiago de Chile, enero
18.- Gobierno de Chile. Declaración. (mimeo), Santiago de 1994.
31 de octubre de 1992. 34.- Facultad de Medicina de la Universidad de Chile,
19- Colegio Médico de Chile (A.G.), Consejo Regional Programa de Formación de Especialistas en Medicina
Santiago. Declaración Pública. (mimeo), Santiago, de Urgencia. Santiago de Chile, 1994.
31 de octubre de 1992. 35.- Facultad de Medicina de la Universidad de Chile,
20.- Las Ültimas Noticias, El País. Hoy se resolvería Nómina Total de Postbecarios y Becarios. Programa
conflicto de postas. Jueves 5 de noviembre de1992. de Formación de Especialistas en Medicina de
21.- Gobierno de Chile y Colegio Médico de Chile (A.G.). Urgencia, 1994-2007.
Resumen del Acuerdo entre el Ministerio de Salud y
237
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 229-238
36.- Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, 41.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Ordinario
Tabla de Post-Becarios del Programa de Formación 16 A; Ant.: 1.- Reunión sobre Formación del Médico
de Especialistas en Medicina de Urgencia, Especialista de Urgencia del 21.04.04. Mat.: Invita a
1994-2007. Taller de Validación del Perfil Ocupacional de Médicos
37.- Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, de Urgencia a realizarse el 7.05.04.
Tabla de Becarios que han realizado estadías en el 42.- El Mercurio, Crean en Chile especialidad de medicina
extranjero. 1997-2007. de urgencia. 23 de febrero de 2004.
38.- Universidad de Santiago de Chile, Facultad de 43.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Perfil
Ciencias Médicas, Dirección de Graduados, Ocupacional del Médico de Urgencia. (mimeo s/f).
Programa de Formación de Médicos Especialistas 44.- Universidad de Chile, Facultad de Medicina,
en Medicina de Urgencia. Santiago de Chile, 1999. Programa de Formación de Especialistas en Medicina
39.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Urgencia.
de Desarrollo de la Red Asisitencial, Plan de 45.- Pontificia Universidad Católica de Chile, Programa
Desarrollo de la Red de Urgencia Regional. Fase 1: de Post Título en Medicina de Urgencia. Metas y
Componnete Territorial. Septiembre 1999. Objetivos Específicos. 2007-2009.
40.- Ipinza, M., Estudio de la Red Pública de Atención de 46.- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Convenio
Urgencia de la Región Metropolitana, Cuad. Med. Tipo para la Formación de Especialistas en Medicina
Soc. 2005, 45 (3): 199-216. de Urgencia.
238
Felipe Hevia de la Jara
Resumen
El presente ensayo propone una interpretación antropológica sobre la cultura existente en los Centros de Salud
y consultorios de la atención primaria en zonas urbanas de Chile antes de los procesos de Reforma de la Salud
implementados en el gobierno de Ricardo Lagos. Se plantea la existencia de un sistema cultural que posibilita
una buena o una mala atención. Para que exista una buena atención, los usuarios deben seguir una serie de
normas, donde la principal es subordinar su tiempo al de los funcionarios, junto con no reclamar, tener paciencia
y obedecer las órdenes. Estas normas se explican por la existencia de una ideología muy profunda que se
basa en el sacrificio y el compromiso que implica atender y resolver problemas en condiciones precarias de
trabajo. “Los funcionarios, porque son comprometidos, se sacrifican para que el usuario tenga atención”. Esta
ideología justifica acciones positivas y negativas. Bajo este sistema se da muy mal trato a quienes no sigan las
normas y permite redes informales que castigan a los funcionarios que se alejan de la misma, lo que funciona
como mecanismo de control. Este sistema permite a los funcionarios controlar y manejar su propio tiempo, la
situación con los usuarios y la justificación de acciones negativas como el mal desempeño o mala atención.
Palabras clave: Atención en salud, atención primaria, cultura, trabajadores de salud.
Abstract
The present document proposes an anthropological interpretation of the prevailing culture in the primary health
care Centers (Centros de Salud) of the urban zones of Chile before the Health Service reforms applied by
the President Lagos administration came into effect. The existence of a cultural system that influences the
quality of care is set forth for consideration. In order to receive good care, the users must follow certain norms,
of which the main one is the subordination of its time availability to that of the staff, along with patience and
submissiveness. These norms arise from a very deep ideology that is based on the recognition of the sacrifice
and commitment implied in health care work that is performed under precarious conditions. “The staff sacrifice
themselves in order to provide service, because they are committed to their functions”. This ideology justifies
positive and negative consequences. Those users who the do not follow the norms are mistreated and informal
networks are generated among the staff, whereby the employees who deviate from those norms are punished;
this amounts to a control mechanism. This system allows the health personnel to control and to handle its own
time, as well as their relationship with the users; and to justify any inadequate performance.
Key words: Health care, primary care, culture, health workers
240
Felipe Hevia de la Jara
En el presente ensayo, presentamos este complejo Este sistema se sustenta en una ideología donde
cultural describiendo primero las acciones y después predomina el valor del sacrificio. Escuchando a
las ideas que sustentan y dan sentido a estas. los funcionarios, escuchamos que hay múltiples
problemas que dificultan el trabajo: alta demanda,
METODOLOGÍA mucho estrés, mala paga, poca participación en la
toma de decisiones, malas condiciones de trabajo,
La metodología de investigación es cualitativa. exigencia de cumplir las metas antes de dar atención
En particular se utilizó el enfoque etnográfico, de calidad, trabajo meramente asistencial, poco
característico de la antropología social. La etnografía reconocimiento de la comunidad y del sistema,
es una descripción (un texto) que intenta responder ambiente de trabajo poco sano, y usuarios críticos,
sistemáticamente una pregunta teóricamente aprovechadores, irrespetuosos, groseros.
significativa por medio del trabajo de campo, con
técnicas como la observación participante, las Aún así, los funcionarios se sacrifican en pos del
entrevistas en profundidad y grupos de enfoque compromiso que tienen con la Salud Pública y
(19). resuelven los problemas de la población, cumpliendo
las metas y dando un buen trato. Los funcionarios
El trabajo de campo como lo entiende la antropología se “mueven” para que los pacientes mejoren, se
como “la comunicación directa con la gente y la preocupan y angustian para que los tiempos de
observación consiguiente de las actividades diarias, espera disminuyan, se comprometen con la salud
in situ” (20:27 énfasis en el original) de la población, aunque esto implique un enorme
sacrificio.
La observación etnográfica se llevó a cabo entre 1998
y 2001, en diferentes Centros de Salud y consultorios Teniendo en cuenta esta ideología, el discurso de “con
de la zona sur oriente y oriente de Santiago, mientras lo que me pagan, agradezcan lo que hago” o “a veces,
me desarrollaba en diversos puestos administrativos para hacer avanzar más rápido la cola, le explicamos
en la Corporación Municipal de la Florida (COMUDEF) poco a los pacientes”, el conocimiento de que existen
y el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), funcionarios excepcionales o la gran cantidad de
por lo que su análisis no incorpora el efecto de los licencias médicas por problemas de estrés cobran
cambios de la reforma de salud, tanto hacia los sentido; las eficientes campañas o la reacción ante
funcionarios (como los incentivos al desempeño) como las emergencias también.
en la relación con los usuarios, con la implementación
del AUGE. Presenta, sin embargo, un punto basal de Pero el sacrificio y el compromiso de atender
observación para poder comparar, en una dimensión problemas serios, aliviar a los enfermos, recibir una
cultural, la profundidad de dichos cambios. gran cantidad de gente al mismo tiempo, preocuparse
más allá de la dolencia, termina justificando también
LAS IDEAS malos tratos, resistencia a los cambios, mala atención
y no cumplimiento de metas. Es decir esta ideología
Las ideas son lo distintivo de la Cultura, no sólo justifica múltiples acciones, desde las más positivas y
porque son estas las que definen y dan sentido a loables, como trabajar sin descanso durante muchas
las acciones, sino que además explican y permiten horas, no tener todos las herramientas técnicas para
predecir las acciones futuras. Las Ideas se componen hace mejores diagnósticos, trabajar con personas
de una ideología que sustenta al sistema, normas, que están alteradas producto de sus problemas de
mecanismos de control y beneficios: salud, hasta justificar muchos de los problemas de la
atención: el manejo arbitrario del tiempo del paciente,
1. La ideología del sistema se basa en los valores de el citar a toda la gente a la misma hora, las altas
sacrificio y compromiso. tasas de estrés, la prioridad del cafecito o la reunión
respecto a la atención.
241
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 239-245
Esta ideología de que “a pesar de todo, mi compromiso 2. Las normas que los pacientes deben cumplir para
por la atención hace que me sacrifique por el recibir una atención adecuada son, al menos, cuatro:
paciente”, limita también las posibilidades de los Subordinarse a los tiempos de los funcionarios. No
últimos para poder exigir mejoras. Si a mí como reclamar, sino agradecer el sacrificio. Obedecer las
usuario me explicitan constantemente el gran esfuerzo órdenes. Tener paciencia.
que hacen al atenderme (sobretodo en términos
de remuneraciones) tengo pocas posibilidades Los usuarios deben cumplir estas normas, estas
de reclamar sin quedar como desagradecido o “reglas del juego”(4,5)9 Al cumplirlas acceden al
irrespetuoso 7 (12). Es frecuente encontrar esta sistema. Si no se cumplen, se arriesgan a recibir
explicitación en el discurso de los usuarios -sobretodo mal trato y “castigo”. La primera norma incluye a
en los dirigentes o en los Consejos Locales de Salud- las demás. En los CS, el tiempo lo administran los
donde son ellos los que piden mejoras salariales para funcionarios: el tiempo de llegada (“llegue temprano
los funcionarios. o llame temprano para obtener número”); el tiempo
de espera (las horas las eligen según la disponibilidad
Es decir, existe un sacrificio y un compromiso que de médicos, no según las preferencias del usuario);
sostiene y justifica las acciones (el buen y el mal el tiempo entre la hora de citación y el momento en
trato). Como vimos arriba, una de las características que el paciente entra efectivamente al box (se cita
de la cultura es su carácter de compartida. Esta a los cinco pacientes a una misma hora aduciendo
ideología no sólo se conoce entre los funcionarios, problemas administrativos).
sino que ellos también la difunden a los usuarios, los
que quedan comprometidos al saberse la causa del Si el usuario comprende que los tiempos en el CS
sacrificio. los administran los funcionarios y que no estén en
relación con sus propios tiempos, en esos términos
Una pregunta que surge es la gran facilidad y tendrán una buena atención. Los largos tiempos de
“naturalidad” con que funcionarios y usuarios espera han sido el principal problema de la mala
funcionan bajo esta ideología sin siquiera cuestionarla. atención. Nosotros creemos que los usuarios desligan
La hipótesis que puede explicar esto, es que este este tema de los tiempos del tema del trato. En las
modelo del sacrificio se reproduce también en otras encuestas que aplicamos en Centros de Salud de
esferas y en el contexto mayor y tiene que ver con La Florida hace unos años los tiempos de espera
la representación que se tiene de la “mujer pobre seguían siendo el aspecto peor evaluado y el trato el
sacrificada”8. La lógica de que la mujer, la madre mejor evaluado10 (11).
llena de problemas que se sacrifica por su familia
es parte de nuestro “ethos cultural”, es decir, de El tener que esperar a los profesionales si justo
nuestra identidad cultural mayor. La mujer sola que se los llamaron a una reunión, o si tuvieron que ir a la
sacrifica, que prioriza las necesidades del otro frente a dirección a llamar por teléfono, el ser citados cinco
las suyas es valorada socialmente por la comunidad. pacientes a la misma hora en curaciones o en control,
En este sentido, la ideología del sacrificio/compromiso son sólo ejemplos de acciones que determinan
es también coherente con el contexto mayor al que esta norma. Muchas de estas medidas que no
pertenece, la cultura urbano popular (13). benefician al tiempo de los usuarios son decididas
con la justificación que así se administran mejor los
recursos. Los usuarios deben subordinarse a esto
7 En este sentido los mecanismos de la reciprocidad en sistemas
de gratuidad son dignos de estudio. El que el paciente reciba algo
(medicamentos, atención, etc.) sin dar nada a cambio (al menos
de manera directa) limita sus posibilidades de reclamo y determina 9 Aquí nos adscribimos al concepto etnometodológico de expectativa
que su único capital (que en este caso es el tiempo y/o el “derecho normativa y a la explicabilidad normativa que los actores llevan a
a reclamar”) se vea seriamente afectado. Para un análisis de la cabo para interpretar las acciones sociales (Garfinkel 1967 Heritage
reciprocidad ver Godeliere (1996). 1990)
8 Agradezco las útiles ideas de Estrella Arancibia en el desarrollo de 10 COMUDEF 1998 Lamentablemente no logramos tener acceso a
esta idea. posteriores mediciones
242
Felipe Hevia de la Jara
para recibir atención, por eso son capaces de perder que les aseguran un buen trato y saben qué hacer y
días laborales para tener el tiempo necesario que qué no hacer frente a uno u otro funcionario13 (17).
implica atenderse en un consultorio11. Frases como “no, a esta tienes que tratarla así y con
esta otra tienes que hacerte la grave” o el “hacerle
Si el usuario no cumple con esta subordinación, caritas” a las funcionarias son manifestaciones es
llegando más tarde, reclamando por el largo tiempo de esta competencia cultural.
espera, puede ser severamente castigado, tratándolo
de irrespetuoso, irresponsable, dejándole la ficha al La competencia cultural es adquirida en base a la
último, contestándole de mala forma, o clasificándolo experiencia, quienes más permanecen en el sistema
de “problemático”. saben más cómo comportarse para recibir buena
atención, saben que deben “perder” el día para
El reclamar por situaciones que se consideran injustas “ganar” la atención. Esto explica porqué las madres
también reviste un castigo severo a los usuarios y y los ancianos evalúan mejor la atención y el trato y
un “premio” a los que, lejos de reclamar, agradecen son considerados pacientes menos conflictivos, y que
constantemente el sacrificio en frases como “pucha, los adultos y jóvenes y, crecientemente, las mujeres
que hacen hartas cosas ustedes, tanta gente que trabajadoras, se tornen más conflictivos a los ojos
atienden”. Si uno reclama es considerado como de los funcionarios. Son los trabajadores los que
altanero, tirado para la punta, son los que “revuelven menos van al Centro, y por lo tanto quienes menos
el gallinero”. Y ellos son los que reciben el mal trato. conocen el sistema. Además la subordinación de su
Si uno no reclama y “comprende” el sacrificio y el tiempo implica costos muy altos, como perder un día
compromiso que tienen los funcionarios por ellos, de trabajo. Es entonces por esta falta de competencia
debería agradecer constantemente el favor que hacen que reciben peor atención.
de atenderme bien y no a las patadas.
Un elemento que molesta mucho a los usuarios es
El obedecer órdenes y el tener paciencia son elementos que, aún siguiendo las normas, reciban un trato
que confirman lo que estamos diciendo. Las órdenes inadecuado. Sienten que existe incertidumbre aún
además son o se consideran arbitrarias porque nunca cuando sigan las reglas: la afirmación “los funcionarios
se explica su racionalidad. El esperar aquí y no allá, el deberían dejar fuera del trabajo sus problemas
tener que venir a esta hora y no a la otra, el cambiar personales”, frase común en las salas de espera,
el médico o el horario independientemente de la debería entenderse desde esta arbitrariedad del
conveniencia del paciente son algunas órdenes que trato que es un beneficio más de estar arriba en esta
deben ser obedecidas. El no hacerlo implica mal trato, relación asimétrica de poder y como una retribución
mala atención, problemas. al sacrificio que por los usuarios se hace. Esta
incertidumbre es baja –el grueso recibe una atención
Hay que obedecer las normas para recibir buen trato, adecuada si sigue las normas– pero existe.
y para obedecerlas se tienen que conocer, quien las
conoce posee una “competencia cultural”12 (14,15). 3. Los mecanismos de control son el mal trato explícito
Como estas normas son implícitas, se traspasan de y la existencia de redes informales que dificultan los
múltiples formas, como rumor o consejo en las salas cambios
de espera, o en base al ensayo error. Los usuarios
conocen las expectativas y los comportamientos Como todo sistema cultural, el existente en los
CS posee mecanismos de control que asegura su
11 Conviene reconocer los esfuerzos que se han realizado en los últimos reproducción en el tiempo, refuerza los valores y las
años sobre este tema, al ampliar los horarios y días de atención normas culturales y regula las acciones.
12 Este concepto lo recogemos de la “Competencia comunicativa” lo
propone Dell Hymes(1972, 1983) sobre la base de la competencia
lingüística de N.Chomsky. Aquí lo recogemos con el mismo 13 Siguiendo a Petermann (1999:167) esto además es un claro
sentido de Hymes, herramientas para desenvolverse bajo códigos destructor de la confianza al presentar acciones amenazantes para
sociolingüísticos. el otro.
243
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 239-245
Este complejo cultural posee dos mecanismos de lograr que las evaluaciones y críticas al desempeño
control importantes, uno hacia adentro y uno hacia se traten como críticas o rencillas personales entre
fuera. evaluador y evaluado. Esto implica también que una
de las dificultades percibidas en los funcionarios más
Hacia fuera, es decir hacia los usuarios, los nuevos del sistema sea la imposibilidad que tienen de
mecanismos de control aseguran que las normas llamar la atención a sus colegas por mal desempeño,
se cumplan. El dar un mal trato al paciente que no por miedo a que esto se considere como algo
sigue las reglas, y que se percibe como insolente, personal. Este problema existe hasta en la relación
no cumple solo una función represiva sino que que se establece con la dirección.
pedagógica: “a los insolentes se los trata mal, así
que ya saben, a portarse bien”. Como mecanismo de Estas redes se encargan también de alimentar y
control, funciona la lógica del garrote y la zanahoria: reproducir la ideología del sacrificado, comunicándolo
si te comportas como yo quiero, te doy una buena constantemente a la administración de salud y a los
atención, si te pones insolente, te respondo con la propios usuarios.
misma moneda.
4. El sistema cultural se defiende y refuerza porque
Esto tiene algunas restricciones, como el hecho que representan beneficios directos a los funcionarios
de que ante los pacientes que reclaman muy alto, de salud.
porque poseen un nivel educacional mayor, son
dirigentes vecinales o tienen otro elemento de poder, Estos controles, aseguran la continuidad de este
los mecanismos de control merman su efectividad; sistema que trae, entre muchos, los siguientes
pero igualmente se les percibe de forma muy negativa beneficios:
por los funcionarios y se les castiga, pero menos
evidentemente que a los “hijos de vecino”. Es decir, - Poder controlar y manejar la situación. Una
algunas veces, cuando el reclamo es muy fuerte o buena parte del personal de los CS pertenece
cuando el que reclama posee niveles educacionales a la misma comunidad que los usuarios, fuera
mayores, el mal trato es menos fuerte. del centro son vecinos. La capacidad de ejercer
poder por parte del personal en el centro es
La efectividad de dar un mal trato como control real, lo que supone un elemento de estatus y
para que se cumplan las reglas es alta, la gente reconocimiento por parte de los usuarios a sus
posee una competencia cultural porque los que vecinos funcionarios.
no son competentes en este sistema reciben una - Bajo la ideología del personal sacrificado, puede
atención inadecuada: si llegan tarde no obtienen justificarse una gran cantidad de licencias
hora de atención o los retan; si reclaman los tachan médicas, de mal desempeño, de eventual no
de irrespetuosos y criticones, de “esos que llegan cumplimiento de metas y de un reconocimiento
reclamando al consultorio”. constante por parte de la comunidad sobre el
trabajo que realizan.
Hacia adentro, existe otro mecanismo muy efectivo - Pueden efectivamente controlar su propio
de control: las redes informales14 (16). Estas redes tiempo, dentro del horario establecido, con todos
ejercen un control muy estricto para que se mantenga los beneficios que ello supone: dejar de trabajar
este sistema, que les reporta muchos beneficios a los antes del horario, tener una carga intensa de
funcionarios. Dichos controles van desde “enseñar” trabajo que justifique y nutra la ideología del
al funcionario nuevo el sistema, ejerciendo sanciones sacrificio, o tener la posibilidad de cambiar horas
como no hacerlo parte del equipo, recargarlo de médicas según su conveniencia.
trabajo, mostrándole las “bondades” del sistema, hasta
244
Felipe Hevia de la Jara
245
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 246-252
Resumen
Se realiza un estudio sobre 1000 contribuyentes atendidos en el departamento de Licencias de conducir de
la I. Municipalidad de La Florida para identificar las enfermedades que causan denegación o restricción de la
licencia de conducir y conocer, además la disposición de estos para la donación de órganos. En base a este
universo, se detectó un alto porcentaje de contribuyentes, que estando autorizados para conducir vehículos
motorizados, se debe emitir licencia de conducir restringida, siendo las dos causas principales, las alteraciones
de la vista e hipertensión arterial, respectivamente.
En cuanto a la donación de órganos se encontró que el género femenino está más dispuesto a donar que el
género masculino.
Palabras clave: Licencia de Conducir, restricción, denegación, donación de órganos.
Abstract
A study was conducted on 1000 taxpayers served in the Driving License Department of the I. Municipalidad La
Florida, in order to identify the diseases that cause denial or restriction of the driver’s license and to learn, in
addition about, the willingness to donate organs. we detected a high percentage of taxpayers who are allowed
to drive motor vehicles with restriction. The two main causes of these restrictions were alterations of hearing
and high blood pressure. As for the donation of organs it, was found that women are more willing to donate
than men.
Key words: Driver´s Licence, restriction, denial, donation or organs.
246
Dr. David Peralta Castro
Int. Daniel Peralta Arias
247
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 246-252
B) Para Licencias Clase A1, A2, A3, A4, A5 y C: Protocolo examen sicométrico:
248
Dr. David Peralta Castro
Int. Daniel Peralta Arias
c) Registrar una segunda prueba, en caso de b) Permitir realizar una vuelta antes de registrar
que en la primera prueba registrada no se resultados.
alcancen los valores mínimos permitidos. c) Registrar una segunda prueba, en caso de
3. Test manivela. que en la primera prueba registrada no se
a) Explicación de la prueba. alcancen los valores mínimos permitidos.
249
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 246-252
250
Dr. David Peralta Castro
Int. Daniel Peralta Arias
CUADRO 3 CUADRO 4
Causas de restricción Tipo de restricción aplicada
251
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 246-252
252
Dr. Rodrigo Telgie Morales
Resumen
Se describe la prevalencia e intensidad del fumar durante la gestación, registrado en las fichas de control
prenatal de los consultorios de una comuna urbana de Santiago, en el año 2006. Se halló un nivel de 31,46%.
Este nivel fue mayor en las mujeres menores de 20 años (p=0.07) y en las que no tenían una educación
superior (p=0.04). El dato no estaba registrado en el 19,1% de las fichas.
Se destaca la factibilidad de la obtención de esta información, a partir de registros de rutina, acerca de un
determinante de salud importante y se recomienda generalizar su captación y su uso como parte de una batería
de indicadores para el monitoreo continuo de las prioridades y desigualdades locales de salud.
Palabras clave: prevalencia del fumar en gestantes; indicadores para el monitoreo de determinantes de la
salud.
Abstract
The prevalence and intensity of smoking during pregnancy, as registered in the antenatal care files of three
public clinics in one of the urban communes of Santiago (2006), were measured. The prevalence level was
31,46%; it was lower in women 20 years of age and over (p=0.07) and in those with higher education (p=0.004).
Registration omission was 19,1%.
I note the feasibility of capturing, from routine registers, such an important datum on one of the main health
determinants. The procedure should be generalized and the information should be included in a set of indicators
designed for continuous monitoring of priorities and disparities in health at the local level.
Key words: smoking prevalence in pregnant women; indicators for monitoring of health determinants.
253
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 253-257
254
Dr. Rodrigo Telgie Morales
CUADRO 1 CUADRO 3
Distribución de las gestantes, según hábito de fumar Distribución de las gestantes según edad
y hábito de fumar
S/dato
No Fuma Si Fuma Sub-Total Total
Fuma S/dato
No Fumadora Fumadora
Nº 305 140 445 105 550 Edad Sub-Total de Total
Fuma Moderada Intensa
Fumar
% 55,5% 25,5% 81,0% 19,0% 100,0%
<20 años 57 24 11 92 19 111
>=20
Entre las 445 gestantes con dato conocido, el 31,46% años
246 78 27 351 81 432
declaró fumar estando ya en control de su embarazo.
Subtotal 303 102 38 443 100 543
La mayor parte de éstas, el 22,92% del total, eran
Ignorado 2 0 0 2 5 7
fumadoras moderadas (Fmo) y otro 8,54% del total
Total 305 102 38 445 105 550
eran fumadoras intensas (Fint) (Cuadro 2)
255
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 253-257
256
Dr. Rodrigo Telgie Morales
CONCLUSIONES Referencias
257
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 258-263
Resumen
Considerando la necesidad de conocer los efectos de los medicamentos en nuestra población, el Instituto
de Salud Pública, creó el Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia–CENIMEF,
responsable de planificar, evaluar y desarrollar el Programa Nacional de Farmacovigilancia (FV), que fue
aceptado en programa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1996. Adopta el sistema de notificación
espontánea de RAM en una ficha tipo, pueden notificar todos los profesionales de la salud y utiliza las definiciones
de la OMS sobre la materia. Se hace extensivo a todos los hospitales del país en 1998. Los resultados del
Programa señalan un aumento continuo de las notificaciones de RAM, lo que se refleja internacionalmente
en la publicación Uppsala Reports April 2006, que analiza estadísticamente la base de datos del the Uppsala
Monitoring Centre de la OMS, mostrando que Cuba y Chile están entre los 20 países mejores notificadores
del Programa de FV de la OMS, en número de casos correctos en el año 2005, por 100.000 habitantes.
El desafío del Programa es mantener y aumentar la promoción de la FV para contar con una base de datos
de RAM lo suficientemente grande, de modo que no se vea afectada por eventos puntuales, permita detectar
riesgos en forma oportuna, lograr un uso racional de los medicamentos por los profesionales de la salud,
introducir la FV en la malla curricular de pre-grado de las profesiones de la salud y crear conciencia respecto
a que notificar una reacción adversa es su obligación moral y profesional.
Palabras clave: Farmacovigilancia, Reacciones adversas, OMS, UMC, CENIMEF.
Abstract
National Drug Information and Pharmacovigilance Centre (CENIMEF) is part of the Public Health Institute,
the official regulatory agency on medicines. Chilean Pharmacovigilance Programme was established in April
1995 and was accepted in the WHO Drug Monitoring Centre in March 1996. Is on a voluntary basis by a
reporting form/card, reporters are all health care professionals. WHO causality terms and definitions are used
for adverse drug reaction (ADR) evaluation. From 1998 CENIMEF has organized and dictated workshops on
pharmacovigilance for hospitals health care professionals all over the country.
The challenge is keep improving the promotion of ADR reporting from health care professionals and include
the pre-grade Pharmacovigilance teaching.
Key words: ADR, WHO, CENIMEF, Pharmacovigilance.
258
Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz
Dra. QF Ximena González Frugone
Dr. QF Pablo Chávez Calderón
259
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 258-263
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Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz
Dra. QF Ximena González Frugone
Dr. QF Pablo Chávez Calderón
¿QUÉ PASA CON LA INFORMACIÓN ENTREGADA a las carreras de la salud de las universidades del país
AL CENIMEF? y a eventos puntuales de aumento de frecuencia de
reacciones adversas de determinados fármacos.
- La información de reacciones adversas se
maneja en forma estrictamente confidencial. Cabe señalar que según OMS el número de reportes
- Los datos son revisados y evaluados debiera ser de 100 a 200 por millón de habitantes/año.
periódicamente por el Comité de (1500 a 3000 reportes/año para Chile) (Figura 1).
Farmacovigilancia, que asesora al CENIMEF.
- Este Comité asesor al revisar los datos evalúa la FIGURA 1
causalidad, gravedad y tipo de reacción adversa.
Posteriormente, puede sugerir medidas a la N° RAM Totales Recibidas
CENIMEF 1995-2007
Autoridad Sanitaria, sobre algún medicamento,
1800
que puede consistir en la inclusión de 1577
1600
advertencias, precauciones, destacar reacciones 1400 1203
1200
adversas a medicamentos graves, en los folletos 902 926
N° RAM 1000 771 777
destinados a los profesionales de la salud y al 800
paciente. 600 424
400 190 190
- Se responde al notificador enviando información 200 63 77 78
relacionada con la reacción adversa notificada. 0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
261
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 258-263
Grupo Terapéutico
Vacunas 337
de la industria de la existencia y actividades del
Benzodiazepinas 265
CENIMEF y por exigir notificación obligatoria para
algunos medicamentos. Antidepresivos 114
Antieméticos 65
FIGURA 3 Anestésicos 57
Relajantes Musculares 54
Reportes a CENIMEF, según establecimientos
1995-2006 Anticonvulsivantes 37
1000
0 500 1000 1500 2000 2500
800
Nº de reportes
600
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
19
19
19
19
19
20
20
20
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20
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Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz
Dra. QF Ximena González Frugone
Dr. QF Pablo Chávez Calderón
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Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 264-276
Resumen
Se describe una nueva línea de investigación que tiene como objetivo investigar principios activos presentes
en especies vegetales chilenas, para identificar alguna(s) que produzcan los efectos farmacológicos deseables
para su uso como terapia de reemplazo hormonal en mujeres peri o postmenopáusicas, pero que no aumenten,
o incluso disminuyan, el riesgo de desarrollar cáncer mamario o endometrial. Esta posibilidad se basa en el
hallazgo previo de nuestro equipo de investigadores de un nuevo tipo de receptores estrogénicos responsables
de respuestas estrogénicas no genómicas y de nuestro hallazgo de diferencias entre los receptores estrogénicos
citosólico-nucleares clásicos de los diferentes tipos celulares uterinos. Si existiera, como anteriormente se creía,
un solo tipo de receptor de estrógenos, no sería posible el desarrollo de este nuevo fármaco estrogénico selectivo
que buscamos, pues todos los receptores tendrían la misma afinidad por este agente, el que en consecuencia,
induciría todas las respuestas a la estimulación estrogénica (incluyendo aquellas que deseamos prevenir, como
las que presentan riesgo de desarrollo de cáncer), o que actuaría como antiestrógeno, antagonizando todas las
respuestas a los estrógenos en el útero. La existencia de múltiples receptores estrogénicos, diferentes entre
sí, permite la posibilidad de disociar las diversas respuestas, es decir, inducir aquéllas que se busca con fines
264
Dr. Andrei N. Tchernitchin Dr. Igor Lemus
Dr. Rodrigo Bustamante Dr. Luis Quiñones
Dra. Silvia Erazo Dr. Iván Saavedra
Dr. Leonardo Gaete Dr. Joan Villena
Dr. Rubén García
terapéuticos, pero no aquellos efectos adversos o respuestas que presenten riesgo. Si se llega a descubrir un
principio activo con estos requisitos, sería patentable. En esta eventualidad, nosotros tenemos la intención de
compartir la patente (y los royalties que devengan) entre las universidades en donde se realiza la investigación
(incluyendo al equipo de personas involucrado en ésta), y quienes desarrollaron el conocimiento etnomedicinal
sin el cual no se podría haber realizado este trabajo: los pueblos originarios. La idea del beneficio económico
compartido se basa en el derecho de propiedad intelectual de los pueblos originarios, propuesto por uno de
los autores (ANT) al Consejo de Desarrollo Sustentable de Chile, donde fue aprobado por unanimidad y luego
presentado al Senado para la dictación de la ley correspondiente. Estos recursos económicos deberían financiar
la promoción y desarrollo de los pueblos originarios de nuestro país, por ejemplo, escuelas bilingües, centros
de investigación de productos etnomedicinales, o acciones que tiendan a mejorar su calidad de vida. Esta
línea de investigación ha sido financiada por un Proyecto Anillos de Investigación “Disociación de respuestas
estrogénicas uterinas por fitoestrógenos con fines terapéuticos y de prevención de cáncer” del Programa
Bicentenario de Ciencia y Tecnología, que se enmarca en las nuevas políticas de Gobierno de apoyar temas
de investigación científica que contribuyan al desarrollo económico de nuestro país o a mejorar la calidad de
vida de sus habitantes.
Palabras clave: Fitoestrógenos, útero, protección contra el cáncer, investigación científica en Chile, patentes,
royalties, pueblos originarios.
Abstract
A new research line aimed at the investigation of active agents from Chilean plant species is described. The
purpose is to indentify those agents inducing expected pharmacological effects in a hormone replacement
therapy in peri- or post-menopausal women, but not increasing, or even decreasing, the risk for development of
mammary or endometrial cancer. This possibility is based on previous findings from our research team of a new
kind of estrogen receptors, responsible of non-genomic responses to estrogen, and our finding of differences
between the classical cytosol-receptor estrogen receptors from the different uterine cell-types. If there exists
one kind of estrogen receptors only in the uterus, as it was formerly accepted, then it is not possible to develop
the selective estrogenic drug we search for, because all receptors would display the same affinity for this agent;,
therefore, it would induce all responses to estrogen stimulation (including those we wish to prevent, such as those
presenting risk of cancer development), or would act as antiestrogen, antagonizing all responses to estrogen
in the uterus. The existence of multiple and different estrogen receptors, allow the possibility of a dissociation
of the various responses, that is, inducing those necessary for therapeutic purposes, but not those adverse
effects or responses presenting risk. If a compound with this attributes is found, it allows the possibility of a
patent. In this event, our team has the purpose to share the income from the patent (and royalties), between
the institutions where this research was performed (including the research team), and those developed the
etnomedicinal knowledge without which this research would not be possible, the originary populations. The idea
of shared economic benefit is based on the intellectual property right of the originary peoples, proposed by one
of us (ANT) at the Sustainable Development Council of Chile, approved unanimously, and sent to the Chilean
Senate for law dictation on this matter. These resources should finance promotion and development of the
originary people from our country, for instance bilingual schools, research centers for entomedicinal products,
or actions to improve their quality of life. This research line was financed by a Research Team Grant in Science
and Technology “Dissociation of responses to estrogen in the uterus by phytoestrogens, aimed at therapeutics
and cancer prevention”, from the Bicentennial Program in Science and Technology, and is in context in the
new Government politics to support research subjects contributing to Chilean economical development or to
improve trhe quality of life if its population.
Key words: Phytoestrogens, uterus, cancer protection, research in Chile, patents, royalties, originary peoples
265
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 264-276
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Dr. Andrei N. Tchernitchin Dr. Igor Lemus
Dr. Rodrigo Bustamante Dr. Luis Quiñones
Dra. Silvia Erazo Dr. Iván Saavedra
Dr. Leonardo Gaete Dr. Joan Villena
Dr. Rubén García
diferencias entre los receptores de estrógeno de los El descubrimiento (2-5) y estudio en profundidad
diversos tipos celulares - la respuesta es negativa, (6, 7), en nuestro Laboratorio, de receptores de
no es posible el desarrollo de este nuevo fármaco estrógeno en la superficie de los leucocitos eosinófilos
estrogénico selectivo porque todos los receptores - involucrados en el reconocimiento de éstos y su
tendrían la misma afinidad por este agente, el que posterior migración al útero bajo estímulo estrogénico,
en consecuencia, induciría todas las respuestas a nos ha permitido proponer (8-12); y luego demostrar
la estimulación estrogénica (incluyendo aquellas (para revisión, ver 7, 13, 14) el primero de los
que deseamos prevenir, como las que presentan mecanismos no genómicos de acción de hormonas
riesgo de desarrollo de cáncer), o que actuaría como esteroidales, el que está involucrado en diversas
antiestrógeno, antagonizando todas las respuestas a respuestas estrogénicas no-genómicas, tales como:
los estrógenos en el útero y otros órganos blanco. eosinofilia uterina inducida por estrógeno, edema
endometrial, liberación de histamina, aumento de la
FIGURA 2 síntesis de óxido nítrico, etc.
Radioautograma de 3H-estradiol-17β en útero de rata
Los receptores clásicos “citosólico-nucleares”
descritos por Jensen (1) están involucrados en las
“respuestas genómicas” a los estrógenos (hipertrofia
de los diversos tipos celulares uterinos, síntesis de
proteínas específicas, respuesta proliferativa para
diversos tipos celulares, etc.) mediante el mecanismo
de activación (desrepresión) genómica.
Ratas hembra fueron tratadas con la hormona tritiada Nuestros estudios permitieron demostrar la
(i.v.) y 1 hora después se obtuvieron quirúrgicamente independencia de los diversos mecanismos de
las muestras de útero, las que fueron procesadas por acción de los estrógenos en el útero, que están
la técnica radioautográfica seca para isótopo difusible. involucrados en la generación de grupos separados
Coloración con verde de metilo-pironina. Se observa e independientes de respuestas a la hormona,
localización nuclear del isótopo en los núcleos de mediante la interacción de ésta con diferentes clases
diversos tipos celulares uterinos. de receptores estrogénicos (ver para revisión: 6, 7,
20, 21). Además, hemos descrito diferencias entre
Sin embargo, si los estrógenos actuaran a través de las afinidades de los receptores citosólico-nucleares
múltiples mecanismos de acción, y/o si existieran clásicos de los diversos tipos celulares de órganos
varios receptores estrogénicos diferentes entre sí, blanco (6).
entonces sí sería posible encontrar agonistas o
antagonistas selectivos que se unieran sólo a algunos Lo anterior permite la disociación entre las diversas
de los receptores de la hormona y no a otros, y en respuestas estrogénicas en los distintos tipos celulares,
consecuencia indujeran (o inhibieran) algunas de mediante compuestos agonistas o antagonistas
las respuestas a estrógeno. Esto, indudablemente, estrogénicos que tengan alta afinidad para algunos
tendría importantes aplicaciones terapéuticas. de los receptores involucrados pero no para los otros,
o que actúen como agonistas para algunos de ellos y
para otros como antagonistas. Esta disociación entre
267
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 264-276
las diversas respuestas a los estrógenos ha sido modificar el desarrollo de aquellas que las favorecen,
corroborada en nuestro Laboratorio bajo diferentes por ejemplo, insectos que las polinizan o aves que al
condiciones, entre ellas, por el uso de compuestos ingerir sus frutos diseminan sus semillas (28).
estrogénicos como el estriol (22), estradiol-17α (7),
dietilstilbestrol (23), clomifeno (24), nafoxidina (14,25), Un ejemplo de esta selección natural evolutiva de
2(OH)-estradiol-17β y 4(OH)estradiol-17 β (26). Varios especies que contienen determinados compuestos
fármacos (20) y tóxicos ambientales (21) también bioactivos, es la presencia en varias especies
disocian respuestas estrogénicas. La disociación vegetales de California, Estados Unidos (Trifolium,
entre las diversas respuestas estrogénicas tiene Erodium, Montia, Lotus, Lupinus, Daucus and
indudables proyecciones terapéuticas, por cuanto varias Graminae), de bajas concentraciones de los
permite la inducción selectiva de respuestas fitoestrógenos genisteína, formononetina y biochanina
estrogénicas deseables sin que se desarrollen (o A (29). El predador natural de estas plantas es la
que se bloqueen) aquellas respuestas estrogénicas codorniz de California, Lophortyx californicus. En
que sean inconvenientes, adversas o de riesgo, tales condiciones de sequía, la concentración de estos
como proliferación celular – por el riesgo de favorecer fitoestrógenos aumenta en estas especies vegetales,
el desarrollo de cáncer uterino o mamario. que al ser consumidas causan en el predador un
efecto anticonceptivo, mermando así su población en
Entre las posibles aplicaciones terapéuticas de la la época en que el crecimiento vegetativo de la plantas
disociación de respuestas estrogénicas es necesario es más lento y por ende, su uso como alimento las
mencionar el tratamiento de mujeres climatéricas, pone en riesgo de extinción (29). Una vez terminada
con fármacos de acción estrogénica con el fin de la sequía, su crecimiento vegetativo aumenta y
prevenir o tratar diversas patologías propias de este la concentración de los fitoestrógenos disminuye
período, tales como, osteoporosis, atrofia urogenital, (29). Esto permite el aumento de la población de
inestabilidad vasomotra, disfunción neurocognitiva y codornices, lo que asegura la propagación de las
enfermedades cardiovasculares, entre otras (27) sin plantas porque su consumo por éstas, permite la
inducir en ellas, proliferación celular en endometrio diseminación de sus semillas.
o mama, con la consecuente disminución del riesgo
de desarrollar cáncer. Los compuestos bioactivos de diversas especies
vegetales interactúan con receptores hormonales o
¿POR QUÉ BUSCAR ESTRÓGENOS EN ESPECIES con enzimas de las otras especies para modificar su
VEGETALES Y NO SINTETIZARLAS EN EL función y para controlar su desarrollo. En la especie
LABORATORIO? humana la mayoría de los receptores hormonales
responden a los mismos ligandos de las especies
Los fitoestrógenos, o moléculas de acción estrogénica animales “controladas” por los vegetales, de tal
presentes en especies vegetales, no son hormonas manera que estos compuestos bioactivos podrían ser
de los vegetales. Probablemente ninguno de estos utilizados como medicamentos para el tratamiento de
compuestos cumple alguna función reguladora en diversas enfermedades.
los vegetales, a diferencia de otras como las auxinas,
giberelinas, etc. Se ha postulado que algunas de En Asia, la baja mortalidad por cáncer de tipo
estas moléculas de acción estrogénica, así como hormono-dependientes, entre ellos el de mama,
numerosos compuestos bioactivos presentes en ha sido relacionada con el consumo de alimentos,
especies vegetales, se han generado por mutaciones principalmente soya (Glycine max), rica en
y se han perpetuado por selección natural a través de fitoestrógenos (30). Se ha sugerido que el mecanismo
millones de años. La presencia de estas moléculas protector es el antagonismo de estos fitoestrógenos
habría otorgado ventajas comparativas tales como, con el estradiol, presumiblemente por efecto
interactuar con y controlar a las demás especies de competitivo por el receptor de estrógenos (31) en
su hábitat, defenderse de algunas de ellas o para tumores hormono-dependientes (32, 33); lo que es
268
Dr. Andrei N. Tchernitchin Dr. Igor Lemus
Dr. Rodrigo Bustamante Dr. Luis Quiñones
Dra. Silvia Erazo Dr. Iván Saavedra
Dr. Leonardo Gaete Dr. Joan Villena
Dr. Rubén García
confirmado por la inducción de algunas respuestas más relevantes están: cumestrol, metoxycumestrol,
estrogénicas en mama, pero no de proliferación metilcumestrol, lucernol, repensol, sativol, trifoliol,
celular por parte de algunos fitoestrógenos (34). wedelolactona, dimetilwedelolactona, medicagol, 6-
Algunos autores han explicado de manera diferente hydroxy-7-O-metilmedicagol, sojagol y otros. Entre
el mecanismo protector, como por ejemplo, que los los metabolitos del lignano (Linum usitatissimum)
fitoestrógenos causan un descenso de los niveles de están la enterolactona y el enterodiol. Existe un gran
estrógenos en mujeres premenopáusicas (35, 36), número de otras moléculas de acción estrogénica o
inhiben la angiogénesis (37), inducen la diferenciación antiestrogénica, entre ellas, a manera de ejemplo,
de células tumorales (38, 39), presentan actividad colchicina (Figs. 3 y 4), reserpina y digoxina. Así
antiproliferativa para células tumorales MCF-7 (40-42) como en el Reino Fungi, tenemos la zearolenona y
y células de Melanoma B16 (39). el zearolanol, entre otros.
de origen vegetal que puedan inducir los efectos COLCHICINA + 0.095 30.38 ± 2.18
ESTRÓGENO
terapéuticamente esperados, y a la vez inhibir aquellos
de riesgo, es necesario tomar en consideración los
siguientes hechos: (1) La existencia de diversas
clases de receptores estrogénicos en órganos blanco FIGURA 4
de mamíferos, que se diferencian entre sí, por su Efecto de la colchicina en la localización
afinidad por cada uno de los diversos compuestos intravascular-extravascular
estrogénicos agonistas o antagonistas existentes. (2) de los eosinófilos uterinos (50)
La diversidad de compuestos con acción estrogénica
EOSINÓFILOS EOSINÓFILOS EOSINÓFILOS
o antiestrogénica que existen en diversas especies INTRAVAS- INTRAVAS- EXTRAVAS-
vegetales, de los cuales algunos pueden ejercer CULARES NO CULARES CULARES
ADHERIDOS ADHERIDOS
actividad agonista, y otros antagonista, en forma CONTROL 100 %
selectiva en sólo algunos o todos los tipos celulares ESTRÓGENO 8.6 % 13.4 % 77.9 %
de órganos blanco (49). COLCHICINA 100 %
COLCHICINA 17.6 % 61.7 % 20.6 %
En especies vegetales “superiores” se han descrito +
ESTRÓGENO
numerosas moléculas de acción estrogénica.
Existen esteroides, por ejemplo estradiol-17α,
estriol, estrona, β-sitoesterol. Entre las isoflavonas En consecuencia, existen numerosas moléculas
están: formonectina, daidzeína, equol, biochanina que no sólo tienen acción estrogénica, sino que, las
A, genisteína, calycosina, trihidroxyisoflavona, especies vegetales portadoras fueron sometidas
pseudobaptigenina, cabreuvina, retusina, puereanina, a selección natural para conservar aquéllas que
texacina, afrormosina, prunetina, orobol, fujikinina, cumplen determinados fines biológicos, protectores
irilina, irisolidona, luteona, pachyrrizina, sophorol, de la especie que los tienen y que se traducen en
y muchos otros. Entre las flavonas, encontramos efectos específicos para cada fin (contraceptivos
a la metoxiflavona tricina. Entre los cumestanos para predadores, por ejemplo) (29), por lo cual es
269
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 264-276
muy posible que existan algunas que cumplan con el desarrollaron el conocimiento etnomedicinal sin el
requisito de “estrógeno ideal”. cual, no se podría estar realizando este trabajo: los
pueblos originarios. La idea del beneficio económico
DESTINO DE LOS RECURSOS ECONÓMICOS compartido se basa en el derecho de propiedad
POR PERCIBIR EN LA EVENTUALIDAD DE intelectual de los pueblos originarios, propuesto por
PATENTAMIENTO Y ROYALTIES uno de los autores (ANT) al Consejo de Desarrollo
Sustentable de Chile, donde fue aprobado por
En la eventualidad del desarrollo de un principio unanimidad y luego presentado al Senado para
activo con los requisitos de “estrógeno ideal”, este la dictación de la ley correspondiente (28). Estos
sería patentable. recursos económicos deberían financiar la promoción
y desarrollo de los pueblos originarios de nuestro
En concordancia con los acuerdos suscritos por la país, por ejemplo, escuelas bilingües, centros de
mayoría de los países y ampliamente aceptados investigación de productos etnomedicinales, o
en materia de patentes farmacéuticas y royalties, acciones que tiendan a mejorar su calidad de vida.
el desarrollo de medicamentos nuevos, en los que
las empresas farmacéuticas han realizado grandes PROYECTO SOBRE FITOESTRÓGENOS CON
inversiones, las patentes permiten recuperar la FINES TERAPÉUTICOS Y DE PREVENCIÓN
inversión y obtener lucro. Si tomamos lo anterior en DE CÁNCER: NUEVAS POLÍTICAS DE
consideración, y también aceptamos que para el inicio
FINANCIAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
del desarrollo de diversos productos farmacéuticos es
necesario basarse en el conocimiento etnomedicinal o
EN CHILE QUE CONTRIBUYA A SU
popular, que nos informa en qué especies vegetales DESARROLLO Y MEJORAR LA CALIDAD DE
hay que buscar esos principios activos, tenemos que VIDA DE SUS HABITANTES
analizar las inversiones que los diversos pueblos
originarios y otras culturas han realizado para obtener Esta línea de investigación ha sido financiada por
esta información. un Proyecto Anillos de Investigación “Disociación de
respuestas estrogénicas uterinas por fitoestrógenos
Para desarrollar un nuevo conocimiento etnomedicinal con fines terapéuticos y de prevención de cáncer”
– uno o varios principios activos presentes en alguna del Programa Bicentenario de Ciencia y Tecnología,
especie vegetal, utilizado con fines terapéuticos que se enmarca en las nuevas políticas de Gobierno
– una etnia ancestral, también ha tenido que realizar de apoyar temas de investigación científica que
grandes inversiones, tanto en tiempo (cientos de años contribuyan al desarrollo económico de nuestro país
por miles de curanderos, chamanes, machi) como o a mejorar la calidad de vida de sus habitantes.
en vidas humanas (muertes por uso de especies
vegetales tóxicas, por ejemplo). En consecuencia, Uno de los aspectos que diferencian a los países
por jurisprudencia, esta etnia ancestral debiera tener desarrollados de aquéllos que no lo son, es que en
los mismos derechos que una empresa farmacéutica los primeros el desarrollo científico ha permitido la
moderna para patentar sus productos y percibir elaboración de productos con alto valor agregado,
ingresos por los royalties (28). la existencia de numerosas patentes tecnológicas,
farmacéuticas y otras, que le permiten obtener
Los autores de esta investigación, en el eventual ingresos desde otros países; en cambio en los
patentamiento del “estrógeno ideal” de origen vegetal, países no desarrollados o “en vías de desarrollo” se
tenemos la intención de compartir la patente (y los comercializan productos con bajo valor agregado.
royalties que devengan) entre las universidades Muchas veces, en estos últimos, los ingresos
en donde se realiza la investigación (incluyendo al principales provienen de la exportación de materias
equipo de personas involucrado en ésta, de acuerdo primas poco elaboradas, siendo los habitantes
a normas vigentes en estas universidades), y quienes del país, propietarios de muy pocas patentes, con
270
Dr. Andrei N. Tchernitchin Dr. Igor Lemus
Dr. Rodrigo Bustamante Dr. Luis Quiñones
Dra. Silvia Erazo Dr. Iván Saavedra
Dr. Leonardo Gaete Dr. Joan Villena
Dr. Rubén García
lo cual todo adelanto tecnológico tiene que ser de sus productos o servicios y que promueva el
financiado mediante el pago de royalties destinados desarrollo económico del país y la calidad de vida
al extranjero. de sus habitantes. Actualmente se han creado
fondos adicionales para la investigación científica
Hasta tiempos muy recientes, gran parte de la y tecnológica que tienen esos nuevos objetivos.
investigación científica que se realizaba en Chile, Entre los cuales, por ejemplo, encontramos trabajos
era financiada por proyectos concursables en los destinados a obtener productos patentables en
cuales se privilegiaba, como antecedentes en la nuestro país.
evaluación de los proyectos, el puntaje ISI (sigla
que proviene de “Institute of Scientific Information” Con este cambio, es posible prever que nuestro país
de Estados Unidos de Norteamérica) de las revistas se estará acercando a las condiciones que permiten
en los cuales los científicos publicaban sus trabajos. su paso al grupo de países del primer mundo.
Aquellos trabajos que son de interés exclusivo para
Chile o países vecinos, son poco citados a nivel Referencias
internacional y obtienen un puntaje inferior debido
a las revistas en que son publicados; aquellos que 1. Jensen EV, DeSombre ER (1972). Mechanism
son de interés para todo el mundo y en los cuales se of action of the female sex hormones. Annu Rev
basan investigaciones (realizadas en otros lugares) Biochem 41: 203-23
destinadas a patentar productos, son más citados 2. Tchernitchin A (1967). Autoradiographic study of
(6,7)-3H oestradiol-17ß incorporation into rat uterus.
y son aceptados con mayor facilidad en revistas de
Steroids 10: 661-668
mayor puntaje ISI. Ese tipo de trabajos, resultados de
3. Tchernitchin A (1972). Radioautographic study of the
mano de obra científica de bajo costo realizados en el effect of estradiol-17ß, estrone, estriol, progesterone,
tercer mundo, que pueden ser aprovechados con fines testosterone and corticosterone on the in vitro uptake
de patentamiento y desarrollo en el primer mundo, of 2,4,6,7-3H estradiol-17ß by uterine eosinophils of
son los que se privilegia desde las instituciones del the rat. Steroids 19: 575-586
mundo desarrollado; por ejemplo, constituyen puntaje 4. Tchernitchin A, Tchernitchin X, Robel P, Baulieu EE
para evaluar las Universidades de nuestros países. En (1975). Liaison de l’oestradiol dans les leucocytes
consecuencia, un científico joven que investigue una polinucléaires éosinophiles humains. C R Acad Sci
enfermedad endémica de Chile, sólo podría publicar Paris 280 (Serie D): 1477-1480
sus resultados en una revista de bajo puntaje ISI, 5. Tchernitchin A, Tchernitchin X (1976). Characterization
con lo cual limitaría sus antecedentes curriculares of the estrogen receptors in the uterine and blood
eosinophil leukocytes. Experientia 32: 1240-1242
para ascenso en la carrera académica o para
6. Tchernitchin AN, Mena MA, Rodríguez A, Maturana
postular a un proyecto concursable. Es decir, estaría
M (1985). Radioautographic localization of estrogen
cometiendo un “suicidio académico”. En cambio, en receptors in the rat uterus: a tool for the study of
los países desarrollados un porcentaje importante de classical and nontraditional mechanisms of hormone
las investigaciones son aplicadas y están destinadas action. In: Localization of Putative Steroid Receptors,
a aumentar el valor agregado de sus productos y Vol. 1, Experimental Systems,Pertschuk LP, Lee SH,
a la creación de patentes, que financiarán con sus Eds. CRC Press, Boca Raton, Florida, U.S.A., pp. 5-
royalties el desarrollo de estos países. 37
7. Tchernitchin AN, Mena MA, Soto J, Unda C (1989).
Afortunadamente, una proposición aprobada por The role of eosinophils in the action of estrogens and
consenso en una Asamblea Plenaria del Consejo de other hormones. Med Sci Res 17: 5-10
Desarrollo Sustentable fue tomada en consideración; 8. Tchernitchin A (1973). Fine structure of rat uterine
se refiere a la necesidad que se incremente el eosinophils and the possible role of eosinophils in the
mechanism of estrogen action. J Steroid Biochem 4:
presupuesto destinado a aquella investigación
277-282
científica y tecnológica que privilegie la solución de
9. Tchernitchin A, Roorijck J, Tchernitchin X,
problemas del país, que favorezca la competitividad Vandenhende J, Galand P (1974). Dramatic early
271
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 264-276
increase in uterine eosinophils after oestrogen 22. Tchernitchin A, Tchernitchin X, Galand P (1975).
administration. Nature 248: 142-143 Correlation of estrogen-induced uterine eosinophilia
10. Tchernitchin A, Tchernitchin X, Galand P (1976). New with other parameters of estrogen stimulation,
concepts on the action of oestrogens in the uterus produced with estradiol-17ß and estriol. Experientia
and the role of the eosinophil receptor system. 31: 993-994
Differentiation 5: 145-150 23. Grunert G, Porcia M, Tchernitchin AN (1986).
11. Tchernitchin A (1979). The role of eosinophil receptors Differential potency of oestradiol-17ß and
in the non-genomic response to oestrogens in the diethylstilboestrol on separate groups of responses
uterus. J Steroid Biochem 11: 417-424 in the rat uterus. J Endocrinol 110: 103-114
12. Tchernitchin AN (1983). Eosinophil-mediated non- 24. Grunert G, Neumann G, Porcia M, Tchernitchin AN
genomic parameters of estrogen stimulation: (1987). The estrogenic responses to clomiphene in the
A separate group of responses mediated by an different cell-types of the rat uterus: Morphometrical
independent mechanism. J Steroid Biochem 19: 95- evaluation. Biol Reprod 37: 527-538
100 25. Galand P, Tchernitchin N, Tchernitchin AN (1984).
13. Tchernitchin AN, Galand P (1982). Dissociation Time-course of the effects of nafoxidine and oestradiol
of separate mechanisms of estrogen action by on separate groups of responses in the uterus of the
actinomycin D. Experientia 38: 511-513 immature rat. J Steroid Biochem 21: 43-47
14. Galand P, Tchernitchin N, Tchernitchin AN (1985). 26. Baumann P, Tchernitchin AN, Grunert G, Ball P (1986).
Dissociation of uterine eosinophilia and water Effect of various doses of catecholestrogens on
imbibition from other estrogen-induced responses by uterine eosinophilia in the immature rat. Experientia
nafoxidine pretreatment. Mol Cell Endocrinol 42: 227- 42: 165-167
233 27. Pinkerton JV, Santen R (1999). Alternatives to the
15. Clark JH, Peck EJ Jr (1979). Female sex steroids use of estrogen in postmenopausal women. Endocr
– receptors and function. In: Monographs on Rev 20: 308-320
endocrinology, Vol. 14, Springer-Verlag, Berlin, pp. 28. Tchernitchin AN (2005). Biodiversidad y patrimonio
1-245 genético. Importancia y proposiciones del Consejo
16. Markaverich BM, Williams M, Upchurch S, Clark JH de Desarrollo Sustentable (CDS) de Chile. Cuad Méd
(1981). Heterogeneity of nuclear estrogen binding Soc (Chile) 45: 93-108
sites in the rat uterus: a simple method for the 29. Leopold AS, Erwin M, Oh J, Browning B (1976)
quantitation of type I and type II sites by 3H estradiol Phytoestrogens: adverse effects on reproduction in
exchange California quail. Science 191: 98-100
17. Murphy LC, Sutherland RL (1981). A high-affinity 30. Adlercreutz H (1990) Western diets and western
binding site for the antioestrogens, tamoxifen and diseases; some hormonal and biochemical
CI 628, in the immature rat uterine cytosol which is mechanisms and associations. Scand J Clin Invest
distinct from the oestrogen receptor. J Endocrinol 91: 50: 3-23
155-161 31. Messina M (1994). Soy intake and cancer risk: a
18. Nenci I, Fa bris G, Marzola A, Marchetti E (1981) The review of the in vitro and in vivo data. Nutr Cancer
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cell interaction. J steroid Biochem 15: 231-234 32. Barnes S (1997). The chemopreventive properties of
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activation of estrogen receptors ERα and ERβ at AP1 33. Fritz WA, Coward L, Wang J, Lamartiniere CA
sites. Science 277: 1508-1510 (1998). Dietary genistein: perinatal mammary cancer
20. Unda C, Baeza CI, Arriagada R, Castrillón MA, prevention, bioavailability and toxicity testing in the
Tchernitchin AN (1999). Bromocriptine modifies rat. Carcinogenesis 19: 2151-2158
responses to estrogen in the rat uterus. Med Sci Res 34. Hargreaves DF, Potten CS, Harding C, Shaw LE,
27: 319-323 Morton MS, Roberts SA, Howell A, Bundred NJ
21. Tchernitchin NN, Clavero A, Mena MA, Unda C, (1999). Two-week dietary soy supplementation
Villagra R, Cumsille M, Tchernitchin AN (2003). Effect ahs an estrogenic effect on normal premenopausal
of chronic exposure to lead on estrogen action in the breast. J Clin Endocrinol Metab 84: 4017-4024
prepubertal rat uterus. Environ Toxicol 18: 268-277
272
Dr. Andrei N. Tchernitchin Dr. Igor Lemus
Dr. Rodrigo Bustamante Dr. Luis Quiñones
Dra. Silvia Erazo Dr. Iván Saavedra
Dr. Leonardo Gaete Dr. Joan Villena
Dr. Rubén García
35. Nagata C, Kabuto M, Kurisu Y, Shimizu H 49. Farnsworth NR, Bingel AS, Cordell GA, Crane
(1997). Decreased serum estradiol concentration FA, Fong HHS (1975). Potential value of plants as
associated with high dietary intake of soy products in sources of new antifertility agents II. J Pharm Sci 64:
premenopaussal japanese women. Nutr Cancer 29: 717-754
228-233 50. Soto N, Tchernitchin A (1979). Colchicine-estrogen
36. Lu LJ, Anderson KE, Grady JJ, Nagamani M interactions. Experientia 35: 558-559
(2001). Effects of an isoflavone-free soy diet on
ovarian hormones in premenopausal women. J Clin COMENTARIOS:
Endocrinol Metab 86: 3045-3052
37. Peterson G (1995). Evaluation of the biochemical
La proposición de compartir con los pueblos originarios
targets of genistein in tumour cells. J Nutr 125: 784S-
789S
los beneficios económicos de las patentes o royalties
38. Constantinou A, Huberman E (1995). Genistein de fitofármacos (o derivados) encontrados en base
as an inducer of tumor cell differentiation: possible a información etnobotánica, indudablemente será un
mechanisms of action. Proc Soc Exp Biol Med 208: tema polémico, porque los intereses creados por la
109-115 industria farmacéutica pueden contraponerse a los
39. Record IR (1997). Genistein inhibits growth of B16 intereses de los pueblos que crearon el conocimiento
melanoma cells in vivo and in vitro and promotes necesario para la investigación de estos fármacos,
differentiation in vitro. Int J Cancer 72: 860-864 indudablemente será un tema polémico.
40. Sathyamoorthy N, Wang TTY, Phang JM (1994).
Stimulation of pS2 expression by diet-derived El tema del uso de las hormonas sexuales (estrógenos,
compounds. Cancer Res 54: 957-961 gestágenos y otros) en la mujer (terapia de reemplazo
41. Wang TTY, Sathyamoorthy N, Phang JM (1996).
hormonal, contraceptivos orales, contraceptivo de
Molecular effects of genistein on estrogen receptor
mediated pathways. Carcinogenesis 17: 271-275
emergencia) ya es un tema polémico, por cuanto hay
42. Wang C, Kurzer MS (1997). Phytoestrogen desacuerdo en la interpretación de la información
concentratimon determines effects on DNA synthesis publicada, las investigaciones fueron realizadas
in human breast cancer cells. Nutr Cancer 28: 236- muchas veces en condiciones no comparables y con
247 moléculas que son diferentes, y existen intereses
43. Draper CR, Edel MJ, Dick IM, Randall AG, Martin GB, económicos (empresas farmacéuticas), éticos
Prince RL (1997). Phytoestrogens reduce bone loss (colegios profesionales, confesiones religiosas),
and bone resorption in oophorectomized rats. J Nutr políticos y filosóficos muchas veces contrapuestos.
127: 1795-1797
44. Setchell KDR (1998). Phytoestrogens: the Como ejemplo de la polémica sobre este tema,
biochemistry, physiology, and implications for human más abajo se transcribe una carta del Dr. Brantes,
health of soy isoflavones. Am J Clin Nutr 68 (suppl):
Secretario de la Sociedad de Climaterio de Chile,
1333S-1346S
45. Brandi ML (1999). Phytoestrogens and menopause.
publicada en algunos medios de comunicación
Environ Toxicol Pharmacol 7: 213-216 incluyendo el Boletín de la Facultad de Medicina, y la
46. Tikkanen MJ, Adlercreutz H (2000). Dietary soy- respuesta de uno de los autores (ANT) a esta carta.
derived isoflavone phytoestrogens. Could they have a
role in coronary heart disease prevention?. Biochem Se invita a las personas y los sectores interesados en
Pharmacol 60: 1-5 comentar y/o polemizar este trabajo y los conceptos
47. Wroblewski-Lissin L, Cooke JP (2000). Phytoestrogens vertidos en éste, en la forma de Cartas al Editor a la
and cardiolvascular health. J Am Coll Cardiol 35: revista Cuadernos Médico Sociales (Chile).
1403-1410
48. Somekawa Y, Chiguchi M, Ishibashi T, Aso T (2001).
Soy intake related to menopausal symptoms, serum
lipids and bone mineral density in postmenopausal
japanese women. Obstet Gynecol 97: 109-115.
273
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 264-276
ANEXO 1. CARTA ENVIADA A DIVERSOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN POR EL DR. SERGIO BRANTES
GLAVIC, SOCIEDAD CHILENA DE CLIMATERIO:
En su edición del 27 de diciembre, página 232, se publica una nota sobre las investigaciones del Dr. Tchernitchin,
cuyo trabajo en el campo de los fitoestrógenos lo ha hecho acreedor de un importante fondo CONICYT, para
llevar adelante su investigación. Sin embargo es preciso corregir un concepto erróneo. En dicha nota dice
que buscan un “sustituto natural del estrógeno, hormona usada para aliviar los síntomas de la menopausia,
pero que aumenta el riesgo de aparición de cáncer de mama y endometrio”.
En primer término, ninguna molécula de origen vegetal es sustituto “natural” del estradiol, que es la hormona
humana natural, por excelencia.
En segundo término, no es efectivo que el estrógeno cause cáncer de mama. Hasta el momento no existe
ninguna prueba científica de ello. El uso de ciertos estrógenos ha mostrado aumento de detección de casos
de cáncer al subir de una proporción de 30 casos a 38 por cada 10.000 mujeres por año, cuando se asocian
a una determinada progestina, pero la proporción ha bajado a 23 cuando se usan estrógenos sin ella, ambos
datos del estudio WHI de los Estados Unidos; en estudios europeos con otras fórmulas hormonales no ha
habido diferencias estadísticas.
El uso de estrógenos puede aumentar el riesgo de cáncer de endometrio solamente cuando se utilizan en dosis
altas, en ausencia de un mínimo conocido de ciclos asociados a progesterona o algunos de sus análogos,
y ambas condiciones persisten por períodos prolongados. Las formulaciones adecuadas reducen el riesgo
incluso al comparar con no tratadas, especialmente en pacientes obesas. De este modo, los fitoestrógenos
conocidos, o por conocer, tienen escasa posibilidad de reducir más el riesgo de cáncer de endometrio de lo
que consigue la buena práctica vigente.
Lo anterior no desmerece la investigación del Dr. Tchernitchin que es seguida con gran interés por nuestra
sociedad, por el contrario, esperamos que de ella surjan importantes aportes en conocimientos y alternativas
de tratamiento, pero es indispensable dejar en claro, que los argumentos enunciados en la nota no describen
correctamente a los estrógenos, cuyo potencial como tratamiento es de extrema importancia en la salud
femenina, y sus márgenes de seguridad son materia de constante evaluación por los diversos especialistas
involucrados en su administración.
Lo saluda atentamente
274
Dr. Andrei N. Tchernitchin Dr. Igor Lemus
Dr. Rodrigo Bustamante Dr. Luis Quiñones
Dra. Silvia Erazo Dr. Iván Saavedra
Dr. Leonardo Gaete Dr. Joan Villena
Dr. Rubén García
Respuesta a comentarios del Dr. Sergio Brantes, Secretario General de la Sociedad Chilena de Climaterio:
Considero muy interesantes los comentarios del Dr. Brantes, Secretario General de la Sociedad Chilena de
Climaterio, y muy positivos en el sentido que éstos, también publicados en La Tercera, contribuyen a una
discusión basada en información sustentada en publicaciones científicas. Ojalá todas las discusiones que se
realicen en los medios de comunicación de nuestro país se realicen de la misma manera, contribuyendo a la
cultura de la población. Además, el acercamiento a la verdad se logra con la confrontación de los desacuerdos,
basado en información científica.
A mayor abundamiento, debo plantear mi desacuerdo con las siguientes aseveraciones del Dr. Brantes:
(1) Los estrógenos naturales de la mujer son efectivamente aquellas sustancias químicas que su organismo
sintetiza y que tienen acción estrogénica sobre órganos blanco de la hormona (útero, vagina, glándulas
mamarias, sistema nervioso central, hipotálamo etc.). Entre éstos, están el estradiol-17ß, estriol, estrona y el
estradiol-17α, usándose como medicamentos algunos de ellos (estradiol-17ß, estriol) o de sus metabolitos
(estrógenos conjugados equinos). Los mismos estrógenos “naturales” de la mujer también se encuentran en
algunas especies vegetales, entre ellas Phenix dactylifera (palmera datilera), Salix caprea, Oryza sativa (arroz)
y Phaseolus vulgaris (porotos), en las cuales, no presentan ninguna acción hormonal conocida para el vegetal, sino
que al parecer cumplen papeles de regulación sobre predadores, polinizadores y otras especies animales o vegetales
que puedan contribuir o interferir con su desarrollo.
(2) Numerosas especies vegetales contienen diversas sustancias que, siendo en su mayor parte diferentes
en su estructura a los estrógenos esteroidales “naturales” humanos, presentan diversas acciones similares a
éstos, por lo que se denominan “fitoestrógenos”. Por ser productos “naturales” de las plantas, suelen ser denominados
“fitofármacos o productos naturales” (nomenclatura aceptada en la legislación chilena y en los reglamentos e informes
sobre fitofármacos del Instituto de Salud Pública de Chile), en contraposición a los fármacos alopáticos -
sintetizados en el laboratorio. En ninguna parte del Boletín de la Facultad de Medicina3 se menciona “sustituto
natural del estradiol”.
(3) Aún cuando existe controversia respecto si la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos (sin
progestágenos) aumenta o no el riesgo de cáncer de mama, la mayor parte de la evidencia científica señala
un aumento de riesgo al menos en tratamientos que se prolonguen por más de 5 años (Lyytinen H, Obstet
Gynecol 108: 1354-1360, 2006). Numerosos estudios muestran la asociación de riesgo de cáncer de mama
con la terapia hormonal de reemplazo después de los 5 años de tratamiento (Bergkvist L et al., New Engl J
Med 321: 293-297, 1989; Collaborative group, Lancet 350: 1047-1058, 1997; Beral V, Lancet 362: 419-427,
2003); no obstante existen también estudios que no demuestran el aumento de riesgo (Bush T et al., Obstet
Gynecol 98: 498-508, 2001). Actualmente la mayoría de los médicos recomiendan abstenerse del tratamiento de
reemplazo hormonal en mujeres que han tenido cáncer de mama tratado y remitido. El aumento del riesgo no es
muy alto, por lo cual, de acuerdo a mi opinión personal, el riesgo es compensado con las demás ventajas del
3 Una carta similar a la transcrita fue enviada por el Dr Brantes al Boletín de la Facultad de Medicina, en donde se publicó un reportaje sobre el
proyecto de investigación del Dr. Tchernitchin
275
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 264-276
tratamiento estrogénico (sin embargo, de acuerdo a los principios de la ética médica, las pacientes, informadas
sobre ventajas y riesgos de la terapia de reemplazo hormonal, deben decidir por sí mismas la aceptación o
no del tratamiento). No obstante lo anterior, sería importante disponer de una droga que no aumente o que
disminuya el riesgo de cáncer, y que permita tratamientos más prologados.
(4) Habitualmente no se discute la posibilidad que los niveles de estrógenos propios de la mujer, durante el
período fértil, también sean factores de riesgo para desarrollo de cáncer de mama más tarde en la vida (Cuzick J,
Breast 12: 405-411, 2003). Se ha propuesto que factores que causan aumento de niveles de la hormona natural
de la mujer (exposición prenatal “materna” a dietas hiperlipídicas durante el último trimestre de la gestación,
por el mecanismo del imprinting) puedan favorecer el desarrollo del cáncer mamario en etapas posteriores de
la vida de hijas de madres expuestas (ver análisis en: Tchernitchin AN et al., Acta Biol Hung 50: 425-440, 1999). En
estos casos también sería útil disponer de una droga que disminuya dicho riesgo.
(5) En relación a la búsqueda de fitoestrógenos que disminuyan el riesgo de cáncer mamario, trabajos del
suscrito y colaboradores han demostrado la existencia de diversos mecanismos de acción de los estrógenos,
independientes entre sí, y de diversas clases de receptores hormonales (moléculas a las cuales se unen las
hormonas para poder ejercer su función) (Tchernitchin A, Steroids 10: 661-668, 1967; Tchernitchin A et al.,
Nature 248: 142-143, 1974; Tchernitchin A, J Steroid Biochem 11: 417-424, 1979; Tchernitchin AN, J Steroid
Biochem 19: 95-100, 1983; Tchernitchin AN et al., J Endocrinol 99: 123-130, 1983), y han demostrado la
existencia de moléculas de acción estrogénica que se unan en forma selectiva a sólo algunos de los receptores,
induciendo algunas respuestas a la hormona pero no todas (Tchernitchin AN et al., En: Localization of Putative
Steroid Receptors, Vol. 1, Experimental Systems, Pertschuk LP, Lee SH, Eds. CRC Press, Boca Raton,
Florida, U.S.A., 1985, pp. 5-37; Grunert G et al., J Endocrinol 110: 103-114, 1986; Tchernitchin AN et al. Med
Sci Res 17: 5-10, 1989; Unda et al. Med Sci Res 27: 319-323, 1999). También se ha logrado la disociación de
respuestas estrogénicas por otros mecanismos (Tchernitchin NN et al. Environ Toxicol 18: 268-277, 2003). En
consecuencia, es perfectamente posible disponer de tratamientos que sólo produzcan los efectos deseados
en la mujer postmenopáusica y no aquellos que son de riesgo.
(6) Existe información epidemiológica que pueblos orientales que consumen dietas ricas en algunos flavonoides
de acción estrogénica presentan menor mortalidad por cáncer de mama que descendientes de los mismos
residentes en Estados Unidos de Norteamérica. Esto ha sugerido que en su dieta en los países asiáticos existen
sustancias de origen vegetal protectoras contra el desarrollo de la enfermedad, un antecedente importante
para nuestro proyecto de investigación.
(7) Considerando la existencia de moléculas de acción estrogénica que disocian respuestas a la hormona,
es posible la existencia de compuestos estrogénicos que produzcan todos los efectos útiles para la mujer
postmenopáusica (y quizás premenopáusica) pero no aquéllos que favorecen el desarrollo del cáncer mamario,
nuestro proyecto ANILLO tiene el propósito de identificar compuestos de origen vegetal que cumplan con estas
características.
276
Reseñas Bibliográficas
Reseñas Bibliográficas
Pediatría diaria para el Bicentenario
Los profesionales que atienden niños, en parte por la duración y buena calidad de la relación médico-paciente,
se ven enfrentados, a menudo, a solicitudes de consejo o guía sobre problemas para los cuales no han sido
entrenados. Surge, entonces, el riesgo de responder basándose en prejuicios o en creencias personales.
Este libro, escrito entre 2006 y 2007, producto del esfuerzo de profesores universitarios y profesionales ligados
al cuidado de los niños tiene como propósito atenuar ese problema.
Los autores ya han logrado reconocimiento nacional y, en numerosos casos, han trascendido nuestras fronteras.
Todos trabajaron en forma altruista y Nestlé Chile -como parte de su compromiso ciudadano- se ha hecho
cargo de la impresión y difusión de la obra. Así, la suma de esfuerzos contribuye al progreso y bienestar de
las personas.
En 446 páginas y 34 capítulos agrupados en 4 secciones, 36 autores de Argentina y Chile, de cinco universidades
y nueve instituciones de salud, entregan experiencia, evidencias y opiniones de temas diarios de la atención
de los niños y adolescentes, algunos de los cuales aportan enfoques técnicos y opiniones sobre materias
nuevas en el ejercicio de la Pediatría.
Nelson A. Vargas Catalán es Profesor de Pediatría y Salud Pública en la Universidad de Chile y Magíster en
Salud Pública de la Universidad de California en Berkeley, USA. Ex Presidente de la Sociedad Chilena de
Pediatría, ha publicado otros tres libros y más de 140 artículos médicos, en Chile y el exterior. A mediados de
2006 se ideó la obra, se diseño su plan y se contactó a los autores, profesionales destacados de Argentina y
Chile que, generosamente, aportaron su saber y trabajo. De esta forma, este libro llega a sus manos, sus ojos
y su corazón. Ojalá sea útil a sus pacientes y a usted.
La tradición americana de solidaridad se ha concretado, una vez más, en el seno de un país que se prepara
a cumplir 200 años de vida independiente. Este libro saluda al camino recorrido y los protagonistas de la ruta
y se suma al inicio de las celebraciones del bicentenario pretendiendo estimular una Pediatría basada en los
valores nacionales, que respete y atesore nuestra idiosincrasia, inserta en un mundo globalizado.
Nestlé Chile S.A. es partícipe de esta contribución y ha respaldado la edición y distribución gratuita en el país
y, en alguna medida, en América del Sur.
277
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 278-284
Número 1
4 Bondades de la Planificación
Dr. Pedro Musalem
49 Homenaje del “Hospital Carlos Van Büren” al Dr. Salvador Allende Gossens
Dra. Dafne Secul Tahan
Número 2
278
Índice Anual
88 Evolución del gasto público en salud y lo que el país debiera gastar. Chile 2007
Dr. Manuel Ipinza Riveros
Número 3
279
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 278-284
Número 4
264 ¿Es posible encontrar un fitoestrógeno para la terapia de reemplazo hormonal, que
disminuya el riesgo de cáncer? – Tema de Proyecto Anillos de Investigación del
Programa Bicentenario en Ciencia y Tecnología
Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Rodrigo Bustamante, Dra. Silvia Erazo, Dr. Leonardo Gaete,
Dr. Rubén García, Dr. Igor Lemus, Dr. Luis Quiñones, Dr. Iván Saavedra, Dr. Joan Villena
Pág.
ATENCIÓN DE SALUD
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Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 278-284
CRÓNICAS
ECONOMÍA DE LA SALUD
EDITORIAL
Bondades de la Planificación (# 1) 4
Dr. Pedro Musalem
282
Índice Anual
EPIDEMIOLOGÍA
EQUIDAD EN SALUD
MEDIO AMBIENTE
283
Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 278-284
MEDICAMENTOS
NOTICIAS
RESEÑAS BIBLIOGRAFICAS
SALUD MENTAL
284