TEMA: TRASTORNO DE LA FLUIDEZ.

DISFEMIA O TARTAMUDEZ INTRODUCCIN A LA TARTAMUDEZ ETIOLOGA Factores genticos Factores constitucionales Factores ambientales Teoras multifactoriales Definicin Sintomatologa Inicio y evolucin Clasificacin Otros trastornos de fluidez

INTERVENCIN Intervencin en nios Criterios para tomar decisiones de intervencin en nios Evaluacin de la tartamudez infantil Programas de intervencin Intervencin con padres Tratamientos de habla con nios Intervenciones indirectas Intervenciones operantes Intervenciones directas sobre el habla

Intervencin en adultos Evaluacin de la fluidez y de aspectos secundarios Intervencin psicolgica Modelos de intervencin sobre el habla

BIBLIOGRAFA Dinville, C. (1982). La tartamudez: Barcelona: Cientfico Mdica Fiedler, P.A y Standop, R. (1984). La tartamudez. Barcelona:Herder Fiedman, S. (1990). Cartas a un paciente. Valencia: Promolibro Santacreu, J. (1985). Tratamiento conductual de la tartamudez. Valencia: Promolibro Santacreu, J. Y Fernndez Ziga, A. Tratamiento de la tartamudez. Valencia: Prommolibro Pichon, E. Y Borell-Maysonny, M. (1979). La tartamudez, naturaleza y tratamiento. Barcelona: Toray-Masson

LA DISFEMIA La disfemia (tartamudez) se manifiesta por la interrupcin de la fluidez del habla con una frecuencia inusual. Estas alteraciones consisten en repeticiones de sonidos, palabras o frases, en prolongaciones de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas en el discurso. En ocasiones aparecen signos de esfuerzo o movimientos asociados al habla. En el desarrollo normal del lenguaje, entre 2 y 5 aos de edad son frecuentes los errores de fluidez, siendo ms evidentes en algunos nios. La dificultad tiende a desaparecer a lo largo de la primera infancia, en funcin del desarrollo de las habilidades necesarias para organizar su lenguaje y utilizarlo adecuadamente en situaciones sociales. En otros nios, sin embargo, las dificultades se van haciendo ms frecuentes y se instaura el tartamudeo de forma estable, que puede perdurar hasta la adolescencia o edad adulta. La etiologa es an desconocida, pero existe una tendencia cada vez mayor a considerar el origen del trastorno como un fenmeno motivado por la implicacin de factores fisiolgicos, relacionados con la planificacin y coordinacin del habla, lingsticos, referidos al desarrollo lingsticos y de la fluidez, y psicosociales, que recogen los componentes pragmticos y de uso del lenguaje en contextos sociales. La dificultad se ha encontrado en todo tipo de niveles intelectuales y tipos de personalidad, y afecta aproximadamente al 1% de la poblacin. Se ha encontrado una proporcin mayor (4:1) de nios que de nias que tartamudean. Y tambin es ms frecuente que aparezca en familias donde hay algn miembro con este problema. La evaluacin Comienza con la elaboracin de una historia clnica (anamnesis) por medio de una entrevista, en la que se recoge cmo se ha desarrollado el trastorno, cundo comenz, coincidencia con algn acontecimiento extraordinario, cul ha sido la evolucin observada y qu actitudes se han manifestado haca el problema, antecedentes familiares, etc. Se registran tambin los datos evolutivos del desarrollo y del lenguaje para conocer la existencia de indicios de algn dficit en las habilidades lingsticas del nio que requieran tratamiento especfico paralelo. Para delimitar las dificultades del habla y obtener una muestra representativa se observa y registra al tartamudo en distintos contextos y ante tareas de diferente grado

de dificultad. As, mientras narra una historia, describe una imagen, responde a preguntas y establece una conversacin podremos evaluar cules son las diferencias que aparecen en la fluidez ligadas a diferentes contextos. A partir de la edad escolar se registra tambin el habla mientras lee un texto. Para evaluar el habla se utiliza una medida objetiva que sirva de lnea base y aporte informacin sobre la situacin actual y como punto de partida para determinar su evolucin. La medida se obtiene contabilizando el nmero de disfluencias en 100 palabras (fluidas y no fluidas), o el nmero de palabras tartamudeadas por minuto. Adems de la frecuencia en la muestra se analizan cualitativamente los errores. Con respecto alas variables fisiolgicas, las ms comnmente alteradas en el tartamudeo son la tensin muscular localizada en los rganos fonoarticulatorios o la alteracin de la tasa y ritmo respiratorio. El mtodo de registro ms til son las grabaciones en vdeo, por quedar reflejada, junto a las disfluencias, la conducta no verbal del tartamudo. Tanto en nios como en mayores, el uso de cuestionarios para padres es fundamental para delimitar las circunstancias en la que se da ms el tartamudeo. Evaluar aspectos cognitivos a travs de las actitudes y opiniones que se mantiene sobre la tartamudez son una parte especfica de la evaluacin, por la influencia que ejerce en el desarrollo y mantenimiento del trastorno. De forma especial, en el caso de los nios, es bsico conocer las actitudes haca el trastorno por parte de los padres, como las llamadas de atencin, recomendaciones de cmo hablar, reprimendas o sentimientos negativos haca el habla disfluente. Con la recogida de datos se realiza un anamnesia para dar una explicacin, en trminos funcionales, de las dificultades que muestra el tartamudo. Tratamiento El primer paso del tratamiento, una vez realizada la evaluacin, es devolver la informacin a los padres, al adulto e incluso al adolescente, si la edad lo justifica. En el caso de los nios, la actitud de los padres es fundamental, ya que en la gran mayora de los programas de tratamiento infantiles uno de los objetivos teraputicos son los padres, adems del nio, as como establecer un tiempo aproximado de duracin del tratamiento y del pronstico. El tratamiento se diferencia para los nios preescolares de tipo preventivo, escolares, adolescentes y adultos. En el caso de los preescolares, la terapia se realiza con los padres y el nio. Con los padres se centra en modificar actitudes negativas haca el habla. Se trabaja para eliminar conductas en los padres que dificultan el habla del nio. Se implementan actitudes de atender al nio sin interrupciones, darle tiempo para que termine, controlar las reacciones no verbales que habitualmente aparecen cuando hay ansiedad ante los

errores del habla del nio. Paralelamente, se intenta modificar tambin algunos aspectos del habla de los padres, de modo que aprendan a utilizar un lenguaje ms sencillo, con pausas y sin apremios, que suponga para el nio un modelo fluido, fcil de imitar. Se programan estos cambios para trabajarlos en casa, buscando un perodo de tiempo diario de intercambio para padre-nio adecuado para practicar los ejercicios programadas en la sesin. Con el nio tambin se trabaja en sesiones de baja estructuracin y de forma indirecta, realizando actividades lingsticas y favoreciendo la imitacin de un patrn lento que facilite la fluidez. Con los nios en edad escolar la labor teraputica se realiza en tres mbitos: en la sesin con el chico, con los padres (para que trasladen lo aprendido en su casa) y con el colegio a travs del profesor o el maestro en A y L, para generalizar el habla en el mbito escolar. Con el adolescente y adulto en sesin se empieza instaurando un patrn de habla alternativo a su forma de hablar habitual. Frecuentemente se utiliza la lectura como paso previo. Se le ensea las tcnicas para controlar el habla de modo que pueda utilizar distintas posibilidades en diferentes situaciones, como hablar cuchicheando, alargar al comienzo de la emisin, hablar lentamente etc. Los recursos y las instrucciones se deben adecuar a la edad del sujeto. Con respecto a las variables fisiolgicas, las ms alteradas en los tartamudos son la tensin muscular y la respiracin. La excesiva tensin muscular incide en la aparicin de los bloqueos e interrupciones en el habla y su disminucin favorece el aumento de la fluidez. Para contrarrestar los efectos de esta variable se entrena al tartamudo con tcnicas de relajacin. Tanto en nios como en adultos la relajacin se entrena aisladamente, ensendoles en un principio a percibir y detectar la tensin, para luego aprender a controlarla. La respiracin es otra variable que se altera habitualmente en los problemas de fluidez. Es frecuente, tambin la relacin de alteraciones en la respiracin con la aparicin de disfluencias mientras el tartamudo est expresndose. Los ciclos respiratorios se producen sin coordinacin con el habla. Cuando es as hay que entrenar especficamente, influyendo positivamente en la fluidez cuando se acta en coordinacin con la relajacin y con la emisin del habla. Las variables cognitivas en relacin con las actitudes y opiniones sobre la tartamudez son aspectos bsicos que se deben trabajar en el tratamiento. La eliminacin de conceptos equivocados o actitudes negativas favorecen conductas que mantienen el trastorno. Por el contrario, la incorporacin de opiniones adecuadas ayuda a instaurar comportamientos beneficiosos para la fliuidez.

Por otra parte, el retraimiento, escasa habilidad social y baja autoestima son frecuentes en los tartamudos, especialmente en los adultos, lo que en ocasiones entorpece la consecucin de objetivos y la generalizacin del habla fluida. Estos aspectos, aunque exceden el rea logopdica, requieren tratamiento especializado psicolgico.

CASOS CLNICOS Si nos consultan los padres sobre su hijo de tres aos que ha comenzado a repetir slabas de algunas palabras y su habla est dejando de ser fluida, despus de un perodo totalmente normal en cuanto a estructuracin y fluidez Qu es adecuado aconsejar a los padres? Informarles sobre la evolucin del habla en los nios pequeos y cmo sta atraviesa por una serie de etapas de disfluencias, que en la mayora de las veces carecen de significado patolgico. Qu los padres no se angustien, ni alarmen cuando aparecen las disfluencias en el nio, ya que si prestan demasiada atencin a los errores, el nio puede empezarse a inquietar por su expresin y puedan aparecer problemas de comunicacin con determinadas personas o en determinadas circunstancias. La actitud haca el lenguaje de su hijo, debe ser sosegada, atender a las demandas de comunicacin del nio, darle tiempo para responder, atender ms al contenido de la emisin que a la forma y estar atentos a la forma de cmo transmiten la informacin al nio, tanto en el lenguaje verbal como en el corporal, sin demostrar tensin o ansiedad. Por qu aparecen bloqueos en nios pequeos cuando no suele ser habitual en estas edades? Es cierto que en los nios menores de 5 aos habitualmente presentan alteraciones leves, como repeticiones, pausas o silencios prolongados, mientras que en ellos muy raramente se observan bloqueos pronunciados, alteraciones de la respiracin o tensin muscular en la cara o en el resto del cuerpo. Sin embargo hay casos en los que aparecen asociados a situaciones de estrs. Otras veces puede estar en relacin con determinadas caractersticas o formas de reaccin emocional del nio. En general, la presencia de bloqueos o de movimientos asociados se considera un compromiso mayor de las variables fisiolgicas y esto implica una mayor gravedad del trastorno.

Por qu al orientar a los padres cuando el nio es pequeo, se da un tiempo para que desaparezca espontneamente el problema en vez de intervenir directamente? Ha sido habitual en el estudio de los trastornos de la tartamudez infantil no intervenir teraputicamente hasta los 5 o 6 aos, esta actitud esta basada en que las disfluencias en el lenguaje del nio pequeo son normales en su evolucin, y por tanto, estas remitirn espontneamente. Por otra parte, es conocida la importancia de los factores ambientales y cognitivos en el mantenimiento de la tartamudez, la actitud de los padres en la comunicacin y las reacciones negativas haca el habla disfluente, mantienen el problema y el nio automatiza una forma de hablar entrecortada y toma ms tarde conciencia de sus dificultades, generando temor o ansiedad a hablar. Cules son los criterios diagnsticos para considerar que un nio requiere tratamiento de tartamudez? Es difcil establecer la diferencia entre las disfluencias normales debidas a la evolucin del lenguaje y las alteraciones que puede generar la tartamudez crnica en el nio. Se establecen los puntos siguientes: Repeticin de partes de palabras y prolongaciones en el 5% del total del habla Repeticin de partes de palabras, que se produzcan ms de 2-4 repeticiones Esfuerzo evidente para producir la palabra Prolongaciones que supongan el 25% de las disfluencias totales Movimientos asociados al hablar Signos observables de reacciones negativas haca el habla Preocupacin o ansiedad de los padres

Por qu no ayudan las correcciones que realiza el adulto sobre el habla del nio? Las correcciones actan en la comunicacin como interrupciones en la transmisin del mensaje que el nio quiere emitir, rompiendo el hilo conducto de la comunicacin. Como consecuencia, es frecuente que el nio desista de continuar hablando, en gran medida porque su memoria, tambin en desarrollo, comete fallos de retencin y olvida lo que estaba diciendo. Por qu influye la exigencia de los padres en el habla del nio? Estas exigencias se dan en la prctica, de mltiples formas, pero plantean al nio unas expectativas altas. En ocasiones, la exigencia se centra especficamente en el

lenguaje, corrigiendo su diccin, pidindole que ponga en prctica ciertos recursos. Otras, sobre su comportamiento global o anticipndose negativamente a su futuro en el mundo adulto. Esta actitud de los padres genera en los nios una alta motivacin de logro con un nivel de ansiedad elevado, ya que resulta difcil complacer un padre cuyas expectativas son poco realistas respecto a sus logros y es fcil que el nio quede con la sensacin de ser insufuciente lo que hace para que su padre considere adecuada su conducta. Esto puede colaborar a generar en el nio falta de confianza en su forma de actuar y escasa valoracin de s mismo. Tales concepciones en el nio favorecen la aparicin de inseguridad, ansiedad que puede incidir en la aparicin de problemas en el habla. Qu importancia tienen las atribuciones de los padres en la tartamudez? Las atribuciones etiolgicas del tartamudeo por parte de los padres son generalmente sobre causas orgnicas o heredadas, por dificultades linguales o articulatorias o bin por problemas psicolgicos y traumas infantiles de origen inespecfico. Estas creencias dejan poco espacio a la posibilidad de ser modificadas. La importancia del medio o del aprendizaje de determinados patrones de conducta, incide negativamente en el concepto que el nio se va haciendo sobre el origen de sus errores y se va alejando de la capacidad de influir directamente o cambiar sus problemas y generando control sobre ellos. Cmo influye en el habla del nio que los padres utilicen un lenguaje complejo y sofisticado? Los nios tienden a imitar el lenguaje de los adultos, especialmente de sus padres. Un lenguaje excesivamente complejo puede suponer un modelo difcil de imitar para el nio. El nio puede intentar seguir el habla del padre y ste ser de un nivel al que no lleguen ni sus capacidades lingsticas ni sus habilidades de coordinacin del habla, ni incluso su memoria. Tal desfase, en un nio con problemas de fluidez y habilidades lingsticas, pueden favorecer la aparicin de disfluencias. Qu ayuda puede proporcionar el profesor al tartamudo en el aula? Con la informacin dada al profesor al inicio del tratamiento se proporcionan recursos concretos e indirectos para facilitar el habla del nio y aminorar las disfluencias. Se sugiere el empleo de las tcnicas en determinadas circunstancias, por ejemplo hablar ms lento o con frases ms cortas, leer junto a otro compaero. Es esencial jerarquizar, segn el grado de complejidad, la participacin en las tareas de clase que demandan lenguaje. Hablar ante un grupo reducido ser tambin ms sencillo que hacerlo para un grupo mayor. Aprovechar los intentos comunicativos del chico, no forzarle a hablar y darle opcin a participar.

El profesor puede ser para el nio una valiosa ayuda si mantiene una actitud interesada y relajada en la conversacin. En cuanto a los aspectos no relacionados con el habla, conviene favorecer la realizacin de tarea que le reporten xito y valoracin frente al grupo y le ayuden a aumentar la confianza en su capacidad, mejorando as la imagen de s mismo.

INTERVENCIN EN TRASTORNOS DE LA FLUIDEZ: DISFEMIA

La disfemia hace referencia al defecto de la elocucin, cuya caracterstica principal es la repeticin o prolongacin de sonidos, slabas o palabras con interrupciones en el dbito verbal, acompandose de paros espasmdicos y bloqueos que impiden la fluidez. Hay una gran variabilidad en los sntomas en funcin de la interaccin social. No afecta al lenguaje sino al habla, sin embargo si puede afectar a la comunicacin. 1.1 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN 1.2 Logopdico Psicoteraputico Reducir la tartamudez mediante tcnicas auxiliares Descondicionar el habla de los factores externos y de la ansiedad Modificar actitudes y conductas verbal-social del disfmico Generalizar el habla fluida

El marco teraputico incluye, dos elementos

TCNICAS AUXILIARES

Segn las diferentes teoras Teoras que inciden en el componente auditivo Enmascaramiento Habla en sombra Habla rtmica R.A.D Teoras del tartamudeo como respuesta aprendida Refuerzo positivo Tiempo fuera R.A.D Prctica negativa Teoras en base a la reduccin de ansiedad Desensibilizacin sistemtica Habilidades sociales Entrenamiento asertivo Otros Gesto

Soplo

RESUMEN DE TCNICAS DE MODIFICACIN DEL HABLA PARA TARTAMUDOS

TCNICA HABLA PROLONGADA

DESCRIPCIN
Tanto a travs del modelaje, el terapeuta trata de que el tartamudo prolongue la duracin del sonido, generalmente controlando que la transicin sea lenta entre sonidos y slabas Se le dirige al tartamudo para iniciar la vocalizacin con una aspiracin estables y comienzo suave de la fonacin. Se puede apoyar con biofeedback con algn otro programa terapetico

COMIENZO SUAVE DE INSPIRACIN HABLA RITMICA

INHIBICIN RECPROCA

Generalmente velocidad implica sincronizacin de palabras y slabas siguiendo los golpes de un metrnomo. Posteriormente la mayoria de los programas aumentan la tasa de golpes y la longitud de la emisin por golpe. La base de esta terapia es el uso de entrenamiento en relajacin profunda y la construccin de una jerarqua de situaciones de habla temidas.

REDUCIR LA TASA DE HABLA

El tartamudeo mantiene una tasa reducida. Generalmente comienza produciendo palabras aisladas y avanza prolongando las emisiones, hacindolas cada vez ms largas y complicadas. Se mantienen los rasgos prosdicos y las frases fronterizas normales. El tartamudo habla simultneamente con un ruido de elevada intensidad. Usualmente implica llevar una unidad porttil de enmascaramiento de inicio vocal. El paciente, con una monitorizacin de potenciales de accin muscular, intenta reducir la tensin en varios lugares (labios, laringe, garganta, etc) El tartamudo minimiza la tensin articulatoria en los patrones articulatorios especficos al inicio del habla.

ENMASCARAMIENTO

EMG BIOFEEDBACK REDUCIR ESFUERZOS ARTICULATORIOS MANEJO DE LA R CONTINGENTE

El tartamudo es castigado fsica o verbalmente por la tartamudez. En contraposicin se debe ofrecer refuerzos verbales o tangibles durante los perodos fluidos. El time-out2 en relacin con el habla se ha usado como una

respuesta contingente del tartamudeo. 1.3 Esquema general del tratamiento Relajacin Respiracin Habla Entrenamiento en un nuevo patrn de habla Habla rtmica (silabeo, metrnomo) Seguimiento Entonacin Modificacin de la conducta respiratoria en caso de inadecuada Aumentar la capacidad respiratoria Ejercicios de respiracin Disminuir la tensin muscular durante el habla Ejercicios de relajacin (nios) Entrenamiento en relajacin Cambio de patrn del habla en tartamudeo a patrn de habla lenta Patrn de habla normal

Generalizacin Posibilitar experiencias positivas de habla Entrenamiento (ROL PLAYING) Entrenamiento asertivo, H.H.S.S

INTERVENCIN EN EL NIO 3 TIPOS DE PROGRAMAS Extincin: Nios con tartamudez evolutiva, inducidos por estmulos externos: Familia 90%. Refuerzo del patrn de habla lento: Nios con tartamudez en los que ya hay intentos de solucin: 50% nio, 50% familia Cambio a un patrn lento de habla y generalizacin: adolescentes y adultos. El paciente es el que asume la terapia.

1.4

DEMANDAS QUE PUEDEN AFECTAR A LA TARTAMUDEZ

INTRASUJETO
HABILIDADES LINGSTICAS Retraso del lenguaje

INTERPERSONALES
MODELO DE HABLA

Lenguaje demasiado avanzado Problemas articulatorios Dificultades de comunicacin BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN
Intentos de llamar la atencin del oyente Urgencia para comunicarse Intento de realizar tareas demasiado difciles

Padres que tartamudean Padres que hablan MODELO COMUNICATIVO

Turnos de conversacin rpidos Exceso de preguntas Superposiciones e interrupciones Directivas de los padres Presiones para hablar Personas que dominan la comunicacin Competicin por hablar (hermanos) Padres no escuchan adecuadamente CORRECCIONES Correccin de patrones de habla ESTRS AMBIENTAL Rutina familiar agitada o inconsciente Problemas en disciplina Demandas poco realistas Exceso de actividades Competicin-comparacin con hermanos Padres ausentes CRISIS CONYUNTURALES Cambios de domicilio Separacin o divorcio Muerte de un familiar Hospitalizacin de un familiar Enfermedad del nio Prdida de trabajo de uno de los padres Nacimiento de un nuevo hermano Alguien nuevo viene a vivir a la casa Cambios de rutina de vida Experiencia traumtica de cualquier tipo

PROBLEMAS CONDUCTUALES Problemas para adaptarse a nuevas situaciones Impulsividad Exceso de actividad Intentos de llamar la atencin Sensibilidad Nerviosismo Miedos Tendencia a ponerse enfermo

1.5

RECOMENDACIONES A PADRES Y PROFESORES

ACTITUD RESPECTO A LOS ERRORES DEL NIO (Padres) Prestar mayor atencin al contenido de lo que el nio dice, que a cmo lo dice. No mostrar una actitud ansiosa o de impaciencia ante la espera de lo que el nio va a decir. No conviene hacerle repetir una palabra o frase. No se le ha de reir, censurar, criticar ni ridiculizar. No mostrar sobreexigencia con el nio. No es adecuado hacerle observaciones al nio a cerca de su forma de hablar, suprimiendo las ayudas comprensivas: Habla ms despacio Relajate Tranquilizate Respira Vuelve a empezar Darle tiempo para que termine la frase. No adelantarse. No concluir la frase que a l le cuesta decir. Debe evitarse al nio todo tipo de situaciones de tensin. Evitar rias intempestivas (fuera de lugar y tiempo). Darle conversacin, evitando hacerle excesivas preguntas, y animarle a hablar en situaciones de no tensin. Leer cuentos junto al nio, comentar lo sucedido en el colegio, hablar de cosas que le interesen....hacindolo despacio, con pronunciacin clara y frases sencillas. Respetar los turnos conversacionales en la familia. Valorar positivamente (reforzar) cuando el nio hable tranquilo. Muy bien Me gusta oirte hablar Qu bien lo haces

RECOMENDACIONES A LOS PROFESORES PREESCOLAR En esta etapa los errores en el habla y lenguaje son muy frecuentes, especialmente repeticiones y prolongaciones de sonidos.

 ESCOLARES

No presentar especial atencin a estos errores Remitir al nio al especialista Hablar con los padres Escucharle con tranquilidad le ayuda a recuperar la fluidez.

Hacerle participar gradualmente en clase Favorecer el lenguaje espontneo en grupos reducidos aumentando el nmero de nios Favorecer respuestas del nio de escasas palabras Advertir a todos que para responder hay que pensarse la respuesta Lectura en voz alta en grupos reducidos Lectura simultanea con el profesor/otro nio Permitir lentitud en la lectura/habla Iniciar las primeras palabras del texto (lectura, exposicin) El uso de un patrn facilitar el habla fluida (entonar marcadamente, lentificar etc) Cuchicheando disminuyen las disfluencias Si hay burlas, mantener la calma, atender al nio. Hablar con los otros nios aparte.