Toda la vida se ha hecho as

El reposo mejora la lumbalgia aguda?

Pedro Martn Martn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Parada del Molino. Zamora.

Introduccin
El concepto de lumbalgia aguda inespecfica ms ampliamente aceptado es un dolor localizado en la regin lumbar, entre el borde inferior de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona gltea, no causado por fracturas o enfermedades sistmicas en el que no existe una compresin radicular demostrada y subsidiaria de tratamiento quirrgico, que dura menos de 6 semanas1. Una vez hecho el diagnstico, es obligado realizar el triage (seales de alerta) y clasificar al paciente en uno de estos tres grupos para decidir su manejo: a) Posible enfermedad sistmica (cncer, inflamatoria, fractura, osteoporosis, etc.). b) Compresin radicular que requiere valoracin quirrgica. c) Lumbalgia inespecfica (ms del 85%). En este trabajo nos referiremos a la lumbalgia aguda inespecfica simple (sin causa subyacente y sin compromiso radicular). Desde finales del siglo xx, la lumbalgia ha alcanzado cifras de autntico problema sanitario, social, laboral y econmico. Aunque el verdadero problema es la lumbalgia crnica, la evolucin de lumbalgia aguda a crnica en parte puede ser evitada con una actuacin correcta por parte de los mdicos de Atencin Primaria. Durante el perodo subagudo (6-12 semanas), la mejora es ms lenta y aumenta el riesgo de cronicidad2, y es aqu cuando hay que intervenir. La lumbalgia aguda es una entidad autolimitada (ms del 70% se recupera en 1 mes, ms del 90% en 3-6 meses)3. El ser humano ha padecido con frecuencia dolor lumbar, y hallazgos paleontolgicos indican que las primeras terapias fueron la inmovilizacin y el uso de piedras calientes4. Existen datos de la gran variabilidad de actuaciones clnicas, tanto en Espaa5 como en otros pases, en el sentido de no recomendar la movilizacin precoz (hasta un 23%),
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aunque tanto esta medida como evitar el reposo en cama son recomendaciones recogidas en todas las guas desde hace aos. El objetivo de este artculo es revisar el efecto del reposo absoluto en el curso de una lumbalgia mecnica simple.

Revisin bibliogrfica
Se ha realizado la bsqueda bibliogrfica en Cochrane Library, Medline-PubMed, Evidence Based Review, PEDro, utilizando los trminos MeSH y texto libre: acute low back pain AND rest in bed y acute low back AND treatment. La bsqueda se limita a revisiones sistemticas (RS), ensayos clnicos, metaanlisis y guas de prctica clnica (GPC), desde el ao 2002 hasta julio de 2010, en ingls y castellano.

Descripcin de las evidencias encontradas

Se han revisado los estudios publicados en la ltima dcada en los que se aclara cul debe ser nuestra actuacin diagnstica y teraputica frente a la lumbalgia aguda. Las revisiones Cochrane y las GPC de mbito internacional seleccionadas tienen el mayor nivel de calidad cientfica. En la ltima revisin publicada6 (julio 2010) se recogen las recomendaciones de las guas clnicas actualizadas a nivel internacional, incluida la ltima versin espaola7.

Hay que recomendar el reposo en cama en la lumbalgia aguda inespecfica?

No. Tanto en un ensayo clnico controlado8 como en la revisin Cochrane se incluyen ensayos de la mayor calidad9, y las GPC revisan stos y otros con la mxima exigencia metodolgica. Las GPC6 no recomiendan el reposo en cama; slo algunas lo aconsejan (Alemania, Nueva Zelanda, Espaa, Noruega) cuando la intensidad del dolor lo requiera y durante el menor tiempo posible, menos de 2-3 das. Asimismo, recomiendan la reanudacin de las actividades diarias y la incorporacin al trabajo lo antes posible.
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Pedro Martn Martn

El reposo mejora la lumbalgia aguda?

TABLA 1

Recomendaciones prcticas
Nivel de evidencia Existe una reduccin significativa del dolor y una mejora de la capacidad funcional a corto y largo plazo (actividad frente a reposo La duracin de las incapacidades temporales (IT) y la evolucin a la cronicidad son menores con actividad Grado de recomendacin NO se recomienda reposo en cama. Si la intensidad lo requiere, lo menos posible (2-3 das) (grado de recomendacin A) S continuar con actividades de la vida diaria y la incorporacin al trabajo lo antes posible (grado de recomendacin A)

Qu impacto tiene el reposo absoluto sobre el dolor y la mejora funcional?

Como se indica en el apartado anterior, el descanso en cama se asocia con peores resultados que permanecer activo, tanto para la intensidad del dolor (diferencia de medias estandarizada [SMD] = 0,22, IC 95% 0,02-0,41, en 3-4 semanas y SMD = 0,25, IC 95% 0,05-0,45, en 12 semanas) y el estado funcional (SMD = 0,29, IC 95% 0,09-0,49, en 3-4 semanas)8. Otra RS9, que inclua dos estudios nuevos, con una fuerza de recomendacin de tipo A, mostraba que permanecer en la cama es menos eficaz que continuar la actividad en la reduccin de la intensidad del dolor y en el estado funcional, al mes y al ao. Tambin se muestra que el reposo en cama ms corto (2-3 das) frente a 7 das presenta ventajas para la intensidad del dolor y la funcionalidad, que persisten 12 semanas. La duracin de la incapacidad temporal y la cronificacin son menores en quienes mantienen una actividad precoz.

Bibliografa
1.  Working Group on Guidelines for Acute Low Back of the COST B13. European Guidelines for the Management of Acute Non-Specific Low Back Pain in primary care. Disponible en: http://backpaineurope.org 2.  Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Fernndez C. The transition from acute to subacute and chronic low back pain: a study based on determinants of quality of life and prediction of chronic disability. Spine. 2005;30(15):1786-92. 3.  Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323. 4.  Kappelman J, et al. First Homo erectus from Turkey and implications for migrations into temperate Eurasia. AJPA. 2008;135(1): 110-6. 5.  Gonzlez-Urzelai V, Palacio-Elua L, Lpez-de-Munain J. Routine primary care management of acute low back pain: adherence to clinical guidelines. Eur Spine J. 2003;12(6):589-94. 6.  Koes BW, van Tulder M, Chung-Wei ChL, Macedo LG, Mc Auley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-94. 7.  Grupo espaol de trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica para la lumbalgia inespecfica. Disponible en: www.REIDE.org 8.  Rozenberg S, Delval C, Rezvani Y, Olivieri-Apicella N, Kuntz JL, Legrand E, et al. Bed rest or normal activity for patients with acute low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2002;27(14): 1487-93. 9.  Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. The updated Cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine. 2005;30(5):542-6.

Conclusiones e implicaciones prcticas

En todos los estudios publicados en la ltima dcada (ltima revisin publicada en julio de 2010), NO se recomienda el reposo absoluto en la lumbalgia aguda. En la tabla 1 se resumen las recomendaciones de fuerza A (clasificacin SORT). Nuestro mensaje a los pacientes debe ser de buen pronstico de la enfermedad, aunque sea recurrente, y de mantenerse tan activos como sea posible cuanto antes.

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