Ryan M, Pablo

Eritropoyetina en ICC

MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica
www.medicrit.com
Volumen 1, Nmero 6, Octubre 2004
Anlisis Crtico en Medicina Interna:

El Uso de la Eritropoyetina en el Manejo de la Insuficiencia Cardiaca. Pablo Ryan Murua MD. Hospital Universitario Gregorio Maraon. Madrid. Espaa
ERYTHROPOIETIN SHOULD BE PART OF CONGESTIVE HEART FAILURE MANAGEMENT Artculo original de Donald S. Silverberg, Dov Wexler, Miriam Blum, Doran Schwartz, Yoram Wollman, and Adrian Iaina (Kidney International Volume 64 Issue s87 Page 40 November 2003).

INTRODUCCIN Casi el 64% de los pacientes que acuden al nefrlogo por insuficiencia renal (IR), presentan adems insuficiencia cardiaca (IC), y la mayora de estos presentan tambin anemia. A esta conjuncin de anemia, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal se le ha llamado sndrome anemia cardiorrenal (SACR), cuyos componentes cierran un circulo vicioso. Cada uno de ellos es capaz de producir o empeorar los otros dos. La anemia se encuentra de un tercio de la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca y puede producir y/o empeorar a esta, aumentar la mortalidad, hospitalizacin, y la malnutricin. Adems la anemia se asocia con un deterioro de la funcin renal e insuficiencia renal, causando una progresin ms rpida hacia la dilisis en los pacientes con anemia que en los pacientes sin anemia. El control subptimo de la insuficiencia cardiaca puede llevar a un deterioro de la funcin renal y a anemia. La insuficiencia renal cronica puede causar anemia y empeorar la insuficiencia cardiaca. MTODOS El tratamiento firme de la insuficiencia cardiaca con la utilizacin de todos los medios farmacuticos a dosis aceptadas, habitualmente deriva a fracaso en pacientes con anemia en los que no se les ha corregido esta. No obstante, cuando la anemia se corrige con eritropoyetina subcutanea, y en algunos casos, con hierro intravenoso, la funcin cardiaca y la calidad de vida mejoran considerablemente, la necesidad de

hospitalizacin y la utilizacin de dosis elevadas de diurticos se reduce de forma espectacular. Adems la funcin renal que previamente se haba deteriorado, se estabiliza. RESULTADOS Los nefrlogos deben evaluar muy cuidadosamente el estado de la funcin cardiaca de los pacientes con insuficiencia renal, mediante electrocardiogramas, ecocardiogramas y si es posible mediante la medicin del pptido natriurtico B. Si se detectan signos o sntomas de insuficiencia cardiaca se debe empezar a tratar con los frmacos y dosis indicadas. CONCLUSIONES Los estudios demuestran que tanto los cardilogos como los internistas no reconocen, investigan o tratan la anemia que padecen pacientes con insuficiencia cardiaca. En nuestra experiencia, los equipos multidisciplinarios, formados por internistas, cardilogos y nefrlogos han aumentado la conciencia sobre la anemia, haciendo que se detecte ms tempranamente y por lo tanto se corrija antes, previniendo as el deterioro de la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal y la propia anemia. COMENTARIOS En la actualidad existen varios estudios que apoyan la importancia de la anemia en el prons-

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tico de los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca (IC). Se sabe que la anemia es ms frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca que en la poblacin general. Aproximadamente del 30-50% de estos pacientes presentan anemia, aunque esto es variable debido a las diferentes poblaciones estudiadas y a las diferentes definiciones de anemia. Adems la prevalencia se incrementa con la severidad de la insuficiencia cardiaca, as en pacientes con NYHA clase I solo presentaban anemia un 9,1%, en cambio pacientes con NYHA IV la cifra se eleva al 79,1%.(1). Varios factores actan en la aparicin de anemia en los pacientes con IC. La anemia secundaria a enfermedades crnicas es el mecanismo principal, en la que hay un importante incremento de citocinas inflamatorias tales como la interleucina 1, interfern y el factor de necrosis tumoral (TNF), este ultimo producido por las clulas cardiacas del miocardio daado, estos bloquean la sntesis de eritropoyetina (EPO) y disminuyen la respuesta de los precursores eritroides a la EPO. Asi mismo en este tipo de anemias se produce un acortamiento de la vida media eritrocitaria. En un estudio reciente (2) la actividad hematopoytica se redujo considerablemente en ratones a los que se les haba provocado insuficiencia cardiaca artificialmente, se constat una reduccin de la capacidad proliferativa de los precursores de clulas rojas en la medula osea y un aumento de apoptosis de estas, posiblemente en relacin con un aumento en la expresin del factor de necrosis tumoral . Otro factor que se ha implicado, es la malnutricin, que esta relacionado con lo anterior, ya que comparte mecanismo fisiopatologico en gran medida, aunque la anemia parece ser un factor pronostico independiente del indice de masa corporal y de los niveles de albumina.(3). Tampoco hay que olvidar que la IC causa insuficiencia renal y esta a su vez es una causa conocidsima de anemia. Como otras causas de anemia en la IC estan la hemodilucin (por sobrecarga de volumen), la diabetes mellitus y la proteinuria: es comn en pacientes con insuficiencia cardiaca y aumenta con la severidad de esta ademas conlleva a dao renal con la consecuente disminucin de eritropoyetina. Los IECAS: estos frmacos inhiben la produccin de eritropoyetina a nivel renal y posiblemente inhiben los efectos de sobre las UFC en la medula osea. La Aspirina: frmaco muy utilizado para la prevencion y el tratamiento de eventos cardiovaculares conlleva a sangrado del tubo digestivo y por lo tanto a la anemia.

La anemia se asocia con empeoramiento de los sntomas, disminucin de la capacidad funcional y un aumento significativo de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.(3). Varias podran se la causas de este aumento de mortalidad ( hipoxia miocardica, tejidos perifericos, mantenimiento de un estado hiperdinamico, alteracin del estado neurohormonal). Hay una relacin estrecha entre la severidad de la anemia y la hospitalizacin re-hospitalizacion de los pacientes con insuficiencia cardiaca (4). La IC es una causa muy frecuente de hospitalizacin en los servicios de Medicina Interna. La anemia en los pacientes con IC esta infravalorada, infradiagnosticada e infratratada. En los ultimos aos al demostrar su implicacin en el peor pronostico de estos pacientes, se ha empezado a tomar cartas en el asunto. Una vez que la decidimos tratar, nos tenemos que preguntar si la vamos a tratar como una anemia aislada o de forma especial dadas las caractersticas antes citadas. Lo primero de todo y antes de empezar con el tratamiento es filiar la anemia y hacer un correcto diagnostico, que no siempre es fcil, para poder decir que lo que tenemos ante nosotros es de causa cardiolgica. En aquellos pacientes en los que la IC sea la nica causa de anemia, se ensay tratamiento con eritropoyetina y hierro (para prevenir un posible dficit secundario al aumento de la produccin eritrocitaria causada por este frmaco).(5) La correccin de la anemia en la insuficiencia cardiaca con eritropoyetina subcutnea y hierro intravenoso al igual que en la en la insuficiencia renal, esta asociado con mejora de la clase funcional de la NYHA y fraccin de eyeccin, reduccin en las hospitalizaciones y uso de dosis elevadas de diurticos y mejora de la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Los mecanismos parecen ser obvios, el aumento de la hemoglobina, incrementa la cantidad de oxigeno transportada a los tejidos y mejora la captacin de radicales libres producidos por los tejidos. En un estudio (6) corregir la anemia con eritropoyetina tiene un efecto beneficioso en la disfuncin endotelial en pacientes con insuficiencia renal. Este efecto seguramente esta mediado por la mayor cantidad de oxigeno que llega a las clulas debido a la correccin de la anemia. A nivel cardiaco esto prodria tener tambin mucha importancia. Adems del hierro es preciso asegurar el suministro de otros cofactores esenciales para la produccin de hemates especialmente la vitamina B12 y folato.

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La anemia, su implicacin en el desarrollo y mantenimiento de la insuficiencia cardiaca y renal y la necesidad de realizar un tratamiento dirigido a su correccin es un tema que se ha debatido mucho en los ltimos aos. El 64% de los pacientes con insuficiencia renal presentan insuficiencia cardiaca y la mayora de estos presentan valores de hemoglobina por debajo de 12 g/dl. A la conjuncin de estas tres patologas se le ha llamado sndrome anemia cardiorrenal. Los tres componentes cierran un crculo vicioso en el que cada uno de ellos es capaz de producir y empeorar el resto. Habitualmente la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca es ignorada, infravalorada, no estudiada y no tratada. Ya se conocen los beneficios de tratar la anemia en este tipo de pacientes, por lo que es esencial advertir a los mdicos de los efectos letales de la anemia y la importancia de su correccin. REFERENCIAS 1.-Tanner H, Moschovitis G, Kuster GM, et al: The prevalence of anemia in chronic heart failure. Int J Cardiol 86: 115-121, 2002 2.- Iverson PO, Woldbaek PR, Tonnessen T, Christensen G: Decreased hematopoiesis in bone marrow of mice with congestive heart failure. Am J

Physiol Regul Integr Comp Physiol 282: R166172, 2002 3.- Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al: Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 39: 1780-1786, 2002 4.- Polanczyk CA, Newton C, Dec GC, Di Salvo TG: Quality of care and hospital readmission in congestive heart failure: An explicit review process. J Card Fail 7: 289-298, 2001 5.- Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al: The correction of anemia in severe resistant heart failure with erythropoietin and intravenous iron prevents the progression of both the heart and renal failure and markedly reduces hospitalization. Clin Nephrol 58(Suppl 1):S37-S45, 2002 6.- Evidence for amelioration of endothelial cell dysfunction by erythropoietin therapy in predialysis patients.Kuriyama S, Hopp L, Yoshida H, Hikita M, Tomonari H, Hashimoto T, Sakai O. Division of Nephrology, Saiseikai Central Hospital, Tokyo, Japan.

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