Trabjo de Ortopedia

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGA MDICA
CURSO: TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
TEMA: DESARROLLO FETAL DEL APARATO LOCOMOTOR
DOCENTE: LIC. JOSE VELASQUEZ
INTEGRANTES: ESTRELLA RODRIGUEZ , NILA GUERRA BAYLON, MELINA PRADO REYES ,JANET COBEAS LLACSAHUANGA ,NELLY HUAMANCHA QUISPE, JUDITH ELSA
LIMA, 2013
AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA
Traumatologa y Ortopedia
DEDICATORIA
Dedicamos este trabajo a nuestros padres quienes nos dan su apoyo constante, tambin a nuestros profesores que nos explican de sus enseanzas por que desean que nos superemos y principalmente a Dios que nos da la dicha de estar aqu y por que todo esto se haga posible.
DESARROLLO FETAL DEL APARATO LOCOMOTOR
INTRODUCCIN
El sistema locomotor est considerado el de mayor desarrollo y volumen del cuerpo humano. Lo integran una serie de rganos y estructuras formados principalmente por componentes de los tejidos seo (huesos), conjuntivo denso (cpsulas, tendones, ligamentos, fascias y aponeurosis), cartilaginoso (superficies articulares, inserciones tendinosas) que, a su vez, forman una serie de uniones entre s denominadas
articulaciones y el tejido muscular (msculos). Acompaando a las estructuras mencionadas se unen vasos sanguneos, linfticos y nervios con sus terminaciones nerviosas aferentes o sensoriales (husos
neuromusculares y neurotendinosos) y eferentes o motrices (placas neuromusculares). Los huesos intervienen como soporte de los msculos que se unen a ellos mediante ligamentos y tendones. Los msculos, a travs de las funciones de contraccin y
relajacin, permiten el desplazamiento del soporte seo mediante la actividad de las articulaciones. As las diversas partes del cuerpo, se pueden extender o flexionar, rotar o girar, acercarse o alejarse unas de las otras, etc. Gracias a los movimientos generados por el sistema locomotor, el individuo desarrolla una variedad de actividades ntimamente relacionadas con otras funciones del
organismo: desplazarse de un lugar a otro, respirar (inspiracin y espiracin a travs de los movimientos de la caja torcica y del diafragma), alimentarse mediante los prpados y mover los
movimientos masticatorios y de deglucin, cerrar o abrir los
msculos extrnsecos del globo ocular para captar imgenes, acercar los miembros superiores o inferiores a determinadas superficies para captar sensaciones de tacto, inclusive los movimientos casi imperceptibles de los msculos de la cadena de
huesecillos del odo medio, facilitan a los animales y al ser humano realizar una gran cantidad de funciones de relacin con el medio que lo rodea. .
DESARROLLO FETAL DEL APARATO LOCOMOTOR 3
INDICE
CAPITULO 1: DESARROLLO FETAL DEL APARATO LOCOMOTOR.
1.1 SISTEMA ESQUELTICO 1.2. HISTOGNESIS DEL HUESO 1.3. MADURACIN ESQUELTICA. 1.4. HISTOGNESIS DEL CARTLAGO 1.5. OSIFICACIN INTRAMEMBRANOSA 1.6. OSIFICACIN ENDOCONDRAL. 1.7. DESARROLLO DE LAS ARTICULACIONES 1.7.1 Articulaciones sinoviales 1.7.2 .Articulaciones no sinoviales. 1.8. SISTEMA MUSCULAR. 1.9. HISTOGNESIS DEL MSCULO
CAPITULO 2:
DESARROLLO DE LAS EXTREMIDADES
2.1. Msculos de los miembros. 2.2. MALFORMACIONES CONGNITAS QUE AFECTAN AL APARATO LOCOMOTOR 2.3. Maduracin del Sistema Esqueltico 2.4. PROBLEMAS ORTOPEDICOS COMUNES EN NINOS 2.5. EVOLUCION DEL PERFIL ANGULAR EN LOS NIOS
CAPITULO 3: TRATAMIENTO
3.1. RECIN NACIDO Y LACTANTE 3.2. Exploracin de las caderas 3.2. Exploracin de las caderas CAPITULO 4: MALFORMACIN CONGNITA, DESARROLLO EMBRIONARIO
CAPITULO 5: ALTERACIONES DE LA ARTICULACION DE LA CADERA 5.1. Clasificacin de las luxaciones de cadera 5.1.1DISPLSICAS EMBRIONARIAS. 5.1.2DISPLSICAS TERATOLGICAS O FETALES 5.2: Diagnstico 5.3. Tratamiento y recomendaciones CAPITULO 6: BIBLIOGRAFIA ALTERACIONES MECNICAS DEL PIE DURANTE EL DESARROLLO
1. DESARROLLO FETAL DEL APARATO LOCOMOTOR.
1.1. SISTEMA ESQUELTICO: El tejido esqueltico est presente en casi todas las regiones del cuerpo y entre cada hueso formado existen notables diferencias en cuanto a su morfologa y su arquitectura. Pero desde el punto de vista embriolgico hay caractersticas comunes. Las clulas mesodrmicas originan un tejido laxo, el mesnquima (tejido conectivo embrionario).Las clulas mesenquimatosas tienen la capacidad de diferenciarse en Fibroblastos, Condroblastos y Osteoblastos. El mesnquima tambin se desarrolla a partir de los revestimientos esplcnicos y somticos del mesodermo lateral. Parte del mesnquima de la regin ceflica tambin se derivada las crestas neurales que migran hacia los arcos branquiales .Especificando, el tejido esqueltico se origina de clulas de morfologa mesenquimatosas, pero el origen del mesnquima vara en dependencia de la regin del cuerpo de que se trate. De esta forma tenemos que, en la regin del tronco se origina el esqueleto axial segmentario (columna vertebral, costillas y esternn) con la diferenciacin del mesnquima de la porcin esclerotmica de los somitas; el esqueleto de las extremidades y las cinturas escapular y plvica se derivan del mesnquima del mesodermo de la lmina lateral (hoja somato pleural). En el caso de esqueleto ceflico es un poco ms complejo, los huesos del Neurocraneo, tanto los de la bveda como los de la base son de origen mesodrmico con participacin del mesnquima derivado de las crestas neurales; y en el caso del viscerocrneo formado por los huesos de la cara se origina del mesodermo de los dos primeros arcos branquiales tambin con participacin del mesnquima derivado de las crestas neurales.
1.2. HISTOGNESIS DEL HUESO Comienza con condensacin de clulas mesenquimticas lo que estasociado con la expresin de una variedad de protena morfogentica sea (BMP5) (familia de los factores de crecimiento transformador ) en el mesnquima. La diferenciacin del hueso ocurre por produccin de abundante matriz extracelular, de fibras colgenas especializadas y sustancia fundamental amorfa, la cual tiene una fuerte tendencia a calcificarse. Las condensaciones mesenquimatosas que inicialmente forman al hueso constituyen moldes o modelos seos .Algunos huesos se desarrollan en el mesnquima mediante osificacin membranosa, y en otros casos, los modelos seos
mesenquimatosos se transforman en modelos cartilaginosos que se calcifican por osificacin endocondral.
El Aparato Locomotor se desarrolla a partir del mesodermo y de clulas de la cresta neural. El principal elemento mesodrmico del que deriva el aparato locomotor es el somito o somita o somites. El mesodermo es la capa media embrionaria que se sita entre el ectodermo y el endodermo y aparece durante la tercera semana del desarrollo. Se divide en tres zonas segn su posicin respecto al eje longitudinal del embrin. As se distinguen:

Mesodermo para-axial, de posicin medial, en paralelo a la notocorda y al tubo neural Mesodermo intermedio, lateral al anterior, del que se originar el aparato urinario Mesodermo lateral. Ms alejado del eje medio, dar lugar a las cubiertas de las vsceras Los somitas son segmentos de mesodermo paraxial, situados a ambos lados del tubo neural, que se desarrollan de clulas de la lnea primitiva bajo la influencia de la notocorda y del tubo neural.
Los somitas aparecen a las tres semanas y media y se desarrollan en sentido crneocaudal aumentando en nmero hasta un total de 38-39 pares (4 occipitales, 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 4 o 5 coccgeos). Su desarrollo no es simultneo, de tal manera que no son visibles todos ellos al mismo tiempo sino que, a medida que se desarrollan los ms caudales, los craneales van desapareciendo, ocasionando su desaparicin total al finalizar el perodo embrionario. Cada somita se divide en dos partes que se diferenciarn posteriormente en diversos derivados:
Dermatomiotomo: Ocupa la porcin dorso lateral del somita. Se divide en dos partes: lateral de la que se origina la dermis y medial de la que derivar la musculatura esqueltica.
Esclerotomo: Situado en posicin ventromedial del somita. Da origen a los huesos y articulaciones.
Las clulas de cada parte de los somitas sufren una migracin hacia el espesor del mesnquima embrionario para dar lugar a cada uno de sus derivados. La participacin de las crestas neurales en el desarrollo del aparato locomotor tiene una doble importancia: Por una parte contribuyen, por migracin de sus clulas hacia los arcos branquiales o farngeos, a la formacin de huesos y tejido conjuntivo de las estructuras craneofaciales, (viscerocrneo cartilaginoso) y; por otra parte, dan lugar a los ganglios espinales que facilitarn la inervacin motora y sensitiva a los elementos del Aparato Locomotor que se desarrollan en todo el organismo. Esto se produce porque clulas de las crestas neurales situadas junto a los somitos se ven arrastradas por las migraciones de las clulas somticas para acompaar y completar el desarrollo del Aparato Locomotor.
1.3. MADURACIN ESQUELTICA. Los cambios por los que el esqueleto cartilaginoso y membranoso se transforman en hueso reciben la denominacin de maduracin esqueltica. Se distinguen cinco periodos: 1. Periodo embrionario: comienzo de osificacin de clavcula, mandbula, maxilar, humero, radio, cbito, fmur y tibia. 2. Periodo fetal: La escpula, coxal, peron, falanges distales de la mano y ciertos huesos del crneo comienzan a osificarse precozmente. La mayora de huesos del crneo, difisis y cuerpos vertebrales lo hacen en la mitad de la vida prenatal. Justo antes del nacimiento lo hacen el calcneo, el cuboides, la porcin distal del fmur y la proximal de la tibia. 3. Infancia: La mayora de epfisis de las extremidades, los huesos del carpo y tarso comienzan a osificarse. Se cierran las fontanelas de los huesos del crneo. Los centros de osificacin aparecen ms precozmente en las nias que en los nios. 4. Adolescencia. Los centros de osificacin secundarios de cuerpos vertebrales, costillas, clavcula, escpula y coxal comienzan a osificarse. Entre la segunda y tercera dcada de vida se fusionan las epfisis y las difisis. 5. Edad adulta. Las suturas de la base del crneo comienzan a cerrarse. Se calcifican los cartlagos costales, la apfisis xifoides del esternn
1.4. HISTOGNESIS DEL CARTLAGO El cartlago se diferencia a partir del mesnquima y aparece inicialmente en embriones de cinco semanas. En los sitios de desarrollo del cartlago, mesnquima se condensa, aparecen centros de condrificacin y las clulas proliferan y se redondean formando los condroblastos que segregan fibras colgenas y la sustancia basal de la matriz, seguidamente fibras colgenas, elsticas o ambas, son depositadas en la sustancia intercelular o matriz. Segn el tipo de matriz en formacin se distinguen tres tipos de cartlago: Cartlago hialino que es el que est distribuido ms ampliamente (Ej. En las articulaciones) Fibrocartlago, en los discos intervertebrales. Cartlago elstico, en la aurcula del odo. El mesnquima embrionario, es el tejido de relleno alrededor del mesodermo, entre el ectodermo y el endodermo, se halla compuesto por clulas pluripotenciales que dependiendo de diferentes estmulos inductores se van diferenciado en clulas especializadas. Las migraciones de las clulas de los precursores del aparato locomotor tienen lugar hacia el espesor del mesnquima. El cartlago se desarrolla del mesnquima alrededor de la quinta semana. Es un tipo de tejido conectivo especializado que consiste en clulas, denominadas condrocitos, embebidas en una matriz producida por las clulas cartilaginosas. Es un tejido esencial para el crecimiento de los huesos tanto en la fase prenatal como postnatal. Es mucho menos abundante en el adulto, donde se halla principalmente en relacin con las articulaciones (cartlago hialino, fibrocartlago).
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Los huesos aparecen como condensaciones mesenquimatosas que forman moldes de los huesos y que posteriormente se transforman en tejido seo por diferentes mecanismos. Su desarrollo se haya influido por protenas morfogenticas especiales que tambin tienen importancia en los procesos de curacin del hueso. Estas protenas incitan a las clulas mesenquimatosas a diferenciarse en condrocitos y osteoblastos. El hueso se puede desarrollar de dos formas: directamente del mesnquima (osificacin intramembranosa) o reemplazando tejido cartilaginoso previamente formado en el mesnquima por tejido seo (osificacin endocondral).
1.5. OSIFICACIN INTRAMEMBRANOSA. El hueso se forma directamente del mesnquima sin intervencin del; cartlago. El mesnquima se condensa y se vuelve altamente vascularizado; algunas clulas se diferencian en osteoblastos (clulas formadoras de huesos) que comienzan a secretar un eje de colgeno I junto a otras molculas de mucopolisacridos de la matriz. Los osteoblastos se alinean y continan secretando matriz hasta que se rodean de ella, a continuacin se deposita fosfato de calcio a medida que se convierte en hueso. Los osteoblastos estn incluidos en la matriz y se transforman en osteocitos, se forman espculas seas que se agrupan en lminas formando capas que se disponen alrededor de los vasos sanguneos (sistemas Haversianos). Algunos osteoblastos permanecen en la periferia del hueso y continan depositando capas entre las cuales se encuentran los osteoclastos que reabsorben hueso (participan en la remocin del hueso). En los intersticios del hueso el mesnquima se diferencia en mdula sea. En la vida fetal y postnatal la remodelacin sea contina por la accin simultnea de osteblastos y osteoclastos. La osificacin se inicia al final del perodo embrionario y por tanto impone demandas a la provisin materna de calcio fsforo. La osificacin intra
membranosa o desmal es caracterstica de determinados elementos de la cabeza.
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Tiene lugar en el mesnquima que forma una capa membranosa que se condensa para formar un molde seo cuyas clulas se diferencian en osteoblastos (clulas formadoras de hueso) formando inicialmente acmulos de osteoblastos que reciben el nombre de centros de osificacin. Los osteoblastos dan lugar a matriz extracelular que rpidamente converge con las clulas vecinas, se calcifica y embebe a los osteoblastos que se trasforman en osteocitos.
1.6. OSIFICACIN ENDOCONDRAL. Este tipo de formacin sea se lleva a cabo en modelos cartilaginosos preexistentes. Por ejemplo, en un hueso largo el centro de osificacin primaria aparece en la difisis (porcin intermedia de un hueso largo), en este sitio, las clulas cartilaginosas aumentan sus dimensiones, se hipertrofian, la matriz se calcifica y las clulas mueren. Simultneamente se deposita una capa sea por debajo del pericondrio que rodea a la difisis; de ste modo, el pericondrio se transforma en periostio. La invasin de tejido conectivo vascularizado a partir del periostio dispersa al cartlago. Algunas de stas clulas invasoras se diferencian en clulas hematopoyticas de la mdula sea y otras se trasforman en osteoblastos que depositan matriz sea en las espculas de cartlago calcificado. Este proceso contina hacia las epfisis. Las espculas seas son remodeladas por la accin de los osteoclastos y osteoblastos.El alargamiento de los huesos se efecta en la unin diafisoepifisaria, en esta regin las clulas cartilaginosas proliferan mediante mitosis. La osificacin se difunde en todas direcciones y solo el cartlago articular y una placa transversa de cartlago, el disco de cartlago epifisario, permanece en forma cartilaginosa. Al terminar el crecimiento, esta placa es reemplazada por hueso esponjoso; se unen las epfisis y difisis y se detiene el alargamiento o crecimiento del hueso. El desarrollo de los huesos con forma irregular es semejante al de las epfisis de huesos largos. La osificacin se inicia en el centro y se difunde en todas direcciones.
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Es caracterstica de los huesos largos de las extremidades. El mesnquima se trasforma inicialmente en cartlago hialino que con posterioridad se convierte en hueso. Se distinguen varias fases: 1. Formacin del molde mesenquimatoso del hueso. 2. Transformacin del mesnquima en cartlago. 3. Formacin del pericondrio que dar lugar al periostio. 4. Invasin vascular y de clulas pluripotenciales que darn lugar a clulas hematopoyticas y osteoblastos. 5. Formacin de los centros de osificacin (primario en la difisis y secundarios en las epfisis). La osificacin de los huesos largos comienza al final del periodo embrionario, despus requiere el aporte materno de calcio y fsforo. Al nacer, los cuerpos o difisis se han osificado en gran parte, sin embargo los extremos o epfisis son cartilaginosos y sobre ellos aparecen los centros de osificacin secundarios tras el nacimiento. La osificacin progresa en todas direcciones y solo permanecen cartilaginosos los cartlagos articulares y la placa epifisaria del cartlago (fisis) que al concluir el crecimiento es reemplazada por hueso esponjoso, unindose entonces epfisis y difisis y finalizando el alargamiento del hueso y el crecimiento del individuo.
1.7. DESARROLLO DE LAS ARTICULACIONES Las articulaciones inician su desarrollo a partir de la sexta semana y hacia el final de la octava semana comienzan a asemejarse con las del adulto.
1.7.1 Articulaciones sinoviales Son articulaciones ms complejas, desde el punto de vista anatmico, de mayor movilidad, caractersticas de las uniones entre los huesos largos (se estudian en la leccin 7). Se desarrollan en tres fases:
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1. Interzonas homogneas. Durante la sexta semana aparecen reas condrognicas situadas entre las extremidades de los huesos que contribuyen por crecimiento a incrementar la longitud de los modelos cartilaginosos. 2. Interzonas de tres capas. Las interzonas homogneas se convierten en interzonas de tres capas alrededor de la sptima semana. Dos capas condrognicas separadas por una capa intermedia de las que derivarn la cpsula articular, ligamentos y membrana sinovial. 3. Cavitacin articular. Aparicin de espacios que van confluyendo en el centro de la articulacin para dar lugar a la aparicin de la cavidad articular. 1.7.2 .Articulaciones no sinoviales. Son articulaciones poco mviles, unidas por un tejido intermedio (se estudian con detalle en la Leccin 7). Durante el desarrollo de estas articulaciones el mesnquima interzonal se diferencia en cartlago, fibrocartlago o tejido fibroso segn el tipo definitivo de cada articulacin. Posteriormente no se desarrolla cavidad articular, por lo que dicho tejido deviene el principal sistema de unin entre los cabos seos. Los tejidos de unin evolucionan con la edad, de forma que es muy frecuente que articulaciones formadas por un tipo de tejido tengan tendencia a la calcificacin durante la vida adulta. Un ejemplo caracterstico son las articulaciones entre los huesos del crneo.
1.8. SISTEMA MUSCULAR: Durante el desarrollo embrionario se forman tres tipos de msculos: esqueltico, liso y cardaco. Prcticamente toda la musculatura esqueltica se deriva de las somitmeras o de los somitas; los de la regin ceflica adems se derivan del mesodermo de los arcos branquiales con la participacin del mesnquima proveniente de las clulas de las crestas neurales; el mesodermoesplcnico da origen a la musculatura del corazn y a los msculos lisos del sistema digestivo y respiratorio. Otros msculos lisos como los de los vasos sanguneos y los pilo erectores se derivan del mesodermo local por diferenciacin in situ. Una excepcin con relacin al origen mesodrmico de ste sistema la constituyen los msculos del Iris y ciliar del ojo que se forman a partir del ectodermo de las crestas neurales.
1.9. HISTOGNESIS DEL MSCULO Alrededor del 45 % de la masa del cuerpo est hecha de msculo esqueltico, cardaco y liso. Cada tipo tiene un modelo nico de embriognesis, adaptado a sus funciones estructurales y funcionales en el cuerpo .Msculo esqueltico: Con excepcin del msculo estriado del iris y el ciliar del ojo ,que se originan de las crestas neurales, el msculo esqueltico se deriva del mesodermo somtico.Hayevidencias de que ciertas clulas amniticas de la capa epiblstica estn determinadas a ser clulas miognicas mientras se estn invaginando o abandonando la lnea primitiva durante la gastrulacin. Despus de este proceso la gran mayora de las clulas miognicas toma posicintemporal en el mesodermo paraxial. Este es el precursor de los somitas en el tronco y de las somitmeras en la cabeza .Algunos elementos moleculares como el Factor 1 de determinacin miognica (Myo D1), la Miogenina y el Factor de crecimiento similar a la insulina determinan que una clula pase aformar clula muscular esqueltica.Las clulas mesenquimticas despus de algunas divisiones celulares se convierten en mioblastos que se fusionan y forman miotubos sincitiales que son extremadamente activos en la sntesis de actina y miosina (la principal protena contrctil del msculo). Finalmente se forma la fibra muscular con el msculo hacia la periferia y el depsito de grandes cantidades de protenas contrctiles .La diferenciacin culmina cuando por la interaccin con un nervio motor ocurre la diferenciacin enzimtica y funcional. La informacin suministrada por el nervio causa cambios en la mitocondria y las protenas contrctiles, originando una fibra muscular rpida o lenta, fatigable o resistente a la fatiga. Esto ocurre despus del nacimiento y a lo largo de la vida .Algunos mioblastos permanecen como clulas mono nucleadas no especializadas, en una posicin entre la fibra muscular y la lmina basal circundante (clulas satlites)
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El sistema muscular se desarrolla del mesodermo intraembrionario, a partir de clulas mesenquimatosas especializadas denominadas mioblastos, en su mayor parte de origen somtico. Los mioblastos tienen tres orgenes: Los miotomos de los somitos (musculatura del tronco y msculos de la lengua), mesodermo de los arcos branquiales (msculos de la cabeza) y el mesnquima que rodea a los huesos en desarrollo. Casi todo el msculo esqueltico se desarrolla antes del nacimiento. Despus del nacimiento aumentan de longitud y anchura a medida que se desarrolla el esqueleto. Derivados del miotomo. Los miotomos se dividen en dos secciones junto con los nervios raqudeos en desarrollo que envan una rama a cada divisin:
Epmero. Origina la musculatura epaxil, situada en posicin dorsal, correspondiente a los msculos extensores del cuello y de la columna vertebral.
Hipmero: Musculatura hipoaxil, ventral a la columna vertebral, corresponde a los msculos anteriores del cuello, flexores laterales y ventrales del raquis.
Los msculos de la lengua derivan de los miotomos de los somitos occipitales.
Derivados de los arcos branquiales. La migracin de mioblastos procedentes de los miotomos somticos hacia estos arcos, da lugar a los msculos masticadores, de la expresin facial y de la faringe y laringe, que estn inervados por los nervios correspondientes a cada arco branquial.
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2. DESARROLLO DE LAS EXTREMIDADES: Comienza con la activacin de un grupo de clulas mesenquimatosas en el mesodermo somticode la lmina lateral. El estmulo inicial para el desarrollo de las mismas es la secrecin localizada del Factor 8 de crecimiento Fibroblstico (FGF-8) como importante factor estimulante. Tambin puede depender de la accin local del cido retinoico. Se han realizado experimentos inhibindola sntesis de cido retinoico y su accin local, y los miembros no se han formado, adems si en otra zona de mesodermo se implanta una pequea cpsula que contenga FGF-8 all se desarrolla un miembro adicional. En la etapa inicial del desarrollo de los miembros el mesodermo de la extremidad es el principal motor del desarrollo, ste influye sobre el ectodermo supra yacente (Repliegue ectodrmico apical) para que ste se convierta en una parte funcional del primordio de la extremidad que se puede considerar como un primordio interactivo mesodrmicoectodrmico que cuenta con la informacin suficiente para que se forme un miembro, esto ocurre an si el miembro se separa o asla del resto del cuerpo (sistema de auto diferenciacin). La importancia del mesodermo como factor impulsor primario en el desarrollo de los miembros se demostr pues si se quita el mesodermo primario del miembro ste no se forma, y si se coloca ese mismo mesodermo en otra zona del embrin all crece un miembro supernumerario, por otro lado si se retira el repliegue ectodrmico apical que cubre al mesodermo de la extremidad y se injerta en otra zona del mesodermo all entonces no se forma un miembro. Con esto se ha demostrado que en la etapa inicial del desarrollo de los miembros el mesodermo es el estmulo primario y el ectodermo siempre es el participante secundario del sistema. 2.1. MSCULOS DE LOS MIEMBROS. La musculatura de los miembros se desarrolla "in situ" a partir del mesnquima que rodea a los huesos en desarrollo. ste deriva de la capa somtica del mesodermo lateral y est en discusin la existencia de migracin de tejido mesodrmico de los miotomos hacia los miembros humanos, aunque sta si se ha comprobado en el estudio del desarrollo de la musculatura de otras especies. Por ello, lo ms probable es que en el ser humano, la musculatura de los miembros tambin tenga un origen somtico.
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2.2. MALFORMACIONES CONGNITAS QUE AFECTAN AL APARATO LOCOMOTOR
Anormalidades esquelticas. Acondroplastia. Es un trastorno autosmico dominante en el que se altera el crecimiento endocondral, de ah que se d un desarrollo normal del crneo junto con alteraciones en la longitud de las extremidades. Ortognesis imperfecta. Grupo heterogneo de alteraciones congnitas que se manifiesta por fragilidad de los tejidos mineralizados. Es el resultado de mutacin en los genes que codifican las cadenas colgenas. Usualmente es de herencia dominante. Anormalidades articulares. Artrogriposis congnita mltiple. Enfermedad caracterizada por inmovilidad articular secundaria a falta de movilidad muscular durante el desarrollo. Anormalidades musculares. Distrofia miotnica. Defecto gentico de herencia autosmica dominante que produce alteraciones en la contraccin muscular. Distrofia muscular pseudohipertrfica. Caracterizada por debilidad muscular de hombros y pelvis que aparece en la juventud. Es de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Se presenta una alteracin en una protena necesaria para la funcin muscular normal.
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2.3.MADURACIN DEL SISTEMA ESQUELTICO. Etapa fetal: Hacia la duodcima semana del desarrollo, se encuentran en todos los huesos largos de las extremidades centros de osificacin primario en la difisis, de ah la osificacin endocondral avanza hacia los extremos de forma gradual. Antes de la mitad del desarrollo prenatal, aproximadamente a los cuatro meses y medio se osiofican la mayora de los huesos craneales y las difisis metacarpianas y falngicas y la mayora de los arcos neurales y centro de las vrtebras. Adems comienza la escpula, leun, fbula, falanges de las manos y ciertos huesos craneales. Poco antes del nacimiento se osifica el crneo, el extremo distal del fmur y el proximal de la tibia, la cabeza del hmero, hueso grande del carpo y el ganchoso. En conclusin, en el momento del nacimiento la difisis de los huesos se encuentran casi completamente osificadas pero las epfisis todava son cartilaginosas, poco despus del nacimiento aparecen centros de osificacin en estos sitios. Recordar que, entre los centros de osificacin de la difisis y las epfisis se mantiene la lmina epifisaria cartilaginosa que desempea un papel
importante en el crecimiento longitudinal del hueso. Esta lmina epifisiaria en los huesos largos se encuentra en los extremos, en los huesos pequeos, como las falanges solo hay en un extremo, y en los huesos irregulares, como las vrtebras, se encuentran uno o mas centros primarios y secundarios de osificacin.
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2.4. PROBLEMAS ORTOPEDICOS COMUNES EN NIOS
Definiciones:
La variacin entre seres humanos es ms la regla que la excepcin y raramente trae consecuencias; slo cuando altera la funcin o la apariencia se puede clasificar como una anomala. Las variaciones ms comunes incluyen: . Problemas rotacionales (torsin interna o externa). . Problemas angulares (rodillas en parntesis o rodillas en X, llamadas mdicamente genu varum o genu valgum, respectivamente). . Pie plano Algunos trminos ortopdicos que se utilizan son: .Valgum: Desviacin del hueso o afuera de la lnea media. . Varum: Desviacin del hueso o adentro de la lnea media.
. Torsin: Es el giro del hueso sobre su eje longitudinal. . Anteversin femoral: Es la angulacin del cuello femoral respecto del plano frontal. A continuacin se debe mencionar lo que corresponde al "perfil rotacional y angular" del nio sano para luego considerar las deformidades patolgicas.
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2.5. EVOLUCION DEL PERFIL ANGULAR EN LOS NIOS
Aqu se tratan las variaciones normales en varum o valgum de la rodilla en el nio. Este ngulo vara espontneamente de acuerdo con la edad y el sexo y tiene un rango amplio de valores normales. Al nacer los bebs tienen sus rodillas en varum (en parntesis) hasta ms o menos los 2 aos de edad. Esta angulacin es ms notoria al momento en que empiezan a caminar. Posteriormente los nios invierten la angulacin de las rodillas y pasan a tener rodillas en valgum (en X) desde los 3 hasta los 6 aos de edad (con un pico mximo entre 3 y 4 aos). Este cambio gradual de varum a valgum se puede explicar por el ensanchamiento de la pelvis con el desarrollo. A partir de los 6 aos el valgum permanece, pero con un ligero y progresivo decremento hasta los valores del adulto. Se puede anotar que los varones muestran una evolucin que tiende hacia el varum de rodilla durante la adolescencia.
EVOLUCION ANGULAR FISIOLOGICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
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3. TRATAMIENTO Se debe realizar el seguimiento mdico con visitas peridicas 2 veces al ao para medir el espacio entre las rodillas (distancia intercondilar) o entre los tobillos (distancia intermaleolar) y as llevar un registro de tales medidas para poder descubrir tempranamente cualquier variacin fuera de los rangos normales. Este desarrollo "pendular" entre varum y valgum es fisiolgico y no debe causar mayor preocupacin a los padres, sin embargo hay algunos puntos importantes para tener en cuenta como signos de alarma: . Deformidad unilateral. . Progresin de la deformidad fuera de los parmetros esperados. . Ausencia de resolucin espontnea de la deformidad. . Asimetra angular o longitudinal de los miembros.
3.1. RECIN NACIDO Y LACTANTE La valoracin del aparato locomotor a estas edades debe incluir: Exploracin de las caderas. Exploracin de los pies y de los miembros inferiores. Exploracin de la columna vertebral. Exploracin de los miembros superiores y del cuello. 3.2. EXPLORACIN DE LAS CADERAS La deteccin precoz de una luxacin congnita de cadera o de una cadera luxable (displasia-verticalizacin del acetbulo) justifica sobradamente la necesidad de una cuidadosa exploracin de las caderas, comenzando en el recin nacido, en las primeras veinticuatro horas tras el parto. La exploracin de las caderas en el recin nacido comienza por una cuidada anamnesis, que en parte ser recogida en la entrevista prenatal y se completar con los datos del parto. Deben considerarse las situaciones de riesgo de luxacin congnita de cadera que quedan reflejadas en la siguiente lista: Antecentes familiares.
Presentacin fetal (podlica). Cesrea. Oligohidramnios. Hipertensin materna. Retraso del crecimiento intrauterino. Principalidad junto con embarazo gemelar. Sobrepeso al nacimiento. Pie talo (cualquier tipo de pie zambo congnito). Tortcolis congnito. Trastorno postural (genu recurvatum). Limitacin de la abduccin. Trastorno del tono muscular (hiper o hipotona). Nia. Etnia. Existencia de cualquier tipo de malformacin congnita. Han sido resaltados en negrita aquellos signos cuya coincidencia con luxacin congnita de cadera es ms notable, teniendo en cuenta que la asociacin de dos de cualquiera de los signos reseados multiplica por cuatro el riesgo.
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4. MALFORMACIN CONGNITA DELDESARROLLO EMBRIONARIO: SIRENOMELIA
La Sirenomelia es una patologa extremadamente rara; se produce por la fusin de los miembros inferiores secundaria a un trastorno severo en el desarrollo del blastema caudal axial posterior (en la cuarta semana del desarrollo embrionario), posiblemente debido a una alteracin vascular de una de rama de la arteria aorta abdominal. Se presenta en forma aislada o asociada (a trastornos renales, cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorios neurolgicos o genitales), formando parte de Sndrome de Regresin Caudal. La Sirenomelia es una malformacin congnita letal extremadamente rara descrita desde mediados del siglo XIX. Se caracteriza por la fusin completa o parcial de los miembros inferiores, causada por un defecto del blastema caudal axial posterior en la cuarta semana del desarrollo embrionario. Puede presentarse de forma aislada, asociada con severas malformaciones urogenitales y gastrointestinales o formando parte del Sndrome de Regresin Caudal
Etiologia Precisa de la Sirenomelia no es bien conocida y aunque muchas teoras han sido propuestas ninguna se ha considerado conclusiva. (7, 8) Teora de la falla primaria que sugiere la presencia de un defecto primario en el desarrollo de las somitas caudales, determinando la no induccin de un nmero de ellos, que originan deficiencias en la porcin distal del embrin. Teora del dficit nutricional que sostiene que existe un compromiso de la perfusin sangunea en la regin caudal del cuerpo, por la obstruccin o anomala del sistema vascular arterial correspondiente. Finalmente la Teora mecnica que plantea que el desarrollo caudal anmalo es debido a una fuerza intrauterina en el extremo caudal del embrin
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5. ALTERACIONES DE LA ARTICULACION DE LA CADERA
La cadera sea es la parte baja del tronco del cuerpo humano y est formada por dos huesos llamados iliacos o Ilion, fuertemente soldados entre s por delante (pubis) y unidos hacia atrs por el sacro y dos huesos llamados Isquion. Se dice que el hueso iliaco es plano, y articula con el sacro (seccin final de la columna vertebral), el cual hace funcin de cua entre los dos iliacos. La unin de stos constituye el cinturn plvico, donde estn alojados rganos muy importantes para nuestras vidas.
Este conjunto de huesos cumple varias funciones: da soporte mecnico y proteccin a los rganos que se encuentran dentro de la pelvis y del bajo vientre; por medio de la articulacin de la cadera, articula los miembros inferiores a la porcin inferior del tronco, permite la biodinmica de la marcha en dos pies, etc. Articulacin de la cadera: en la pelvis sea encontramos varias articulaciones entre las cuales se encuentra la de la cadera. Se considera la articulacin ms perfecta del cuerpo y su funcin es unir al tronco con los miembros inferiores. Est constituida por la unin de la cabeza del fmur (el hueso largo del muslo y la cavidad acetbulo o cavidad cotiloidea que es parte del hueso Ilion (es una cavidad esfrica destinada a alojar la cabeza del hueso fmur).
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Adems de permitir el movimiento, ofrece la estabilidad necesaria para soportar el peso del cuerpo. La articulacin de la cadera es una de las ms estables del cuerpo debido a su estructura y a la proteccin que tiene de ligamentos y msculos.
La luxacin de cadera aparece cuando el desarrollo del acetbulo permite que la cabeza del fmur se salga de esta cavidad (no se articulan adecuadamente) pero ambas continan en contacto. Los ligamentos de esta articulacin pueden estar flojos o muy estira dos.
En un embarazo normal hasta los cuatro meses, el beb va creciendo y el fmur, la cabeza del fmur y el acetbulo se mantienen en su sitio. En estos momentos empiezan a crecer en longitud los miembros inferiores, lo que conlleva que el beb tenga que flexionar las piernas y, por lo tanto, la cadera. Una hiperflexin de la cadera y de la rodilla hace que, por un mecanismo de palanca, el fmur deja de presionar activamente sobre el acetbulo, lo que dar lugar a que ste sea cada vez menos profundo y ms vertical.
Si a las caractersticas descritas anteriormente: se suma una marcada falta de fuerza o tensin (laxitud) congnita de los ligamentos, de etiologa gentica o posiblemente hormonal (las hormonas de la madre tambin inundan al feto), nos encontraremos que antes de nacer el feto presenta una inestabilidad de la cadera que la hace fcilmente dislocable (que se sale de su lugar un hueso). Estos acontecimientos, que ocurren en el perodo anterior al nacimiento,
son inevitables. A los nueve meses de gestacin, debido a la posicin del feto en ovillo, el msculo psoas ilaco (es un msculo extenso, potente y especfico de los movimientos de flexin de las piernas), presentar una contractura que trae como consecuencia que se acorte. Pero, es frecuente que el gineclogo coja al nio por los pies y le d unas palmaditas. Si el beb padece este estado de malformacin luxante, esta maniobra aumentar considerablemente la tensin del msculo y cuando esto se da en bebs que suman todos los factores que hemos mencionado: acetbulo poco profundo, cambi en el ngulo de la cabeza del fmur y msculo psoas corto, la cabeza femoral se saldr del acetbulo. Poco despus de nacer puede suceder tambin que se produzca una extensin mantenida y en aduccin de la cadera inestable, ya sea por meter al nio en una en una cuna estrecha, ya sea por envolver al beb con las piernas estiradas; cualquiera de estas acciones va a dar lugar a una luxacin o subluxacin inicial que se podran evitar. Todo lo anterior dar lugar a dificultades progresivas para la reduccin y estabilizacin de la luxacin de cadera, lo que llevar a una deformidad residual e incongruencia de la articulacin que, en el adulto, provoca una artrosis degenerativa precoz. El grado de inestabilidad de la luxacin puede variar, es decir que la cabeza del fmur puede estar completamente fuera del acetbulo o, ser menor y slo estar levemente desplazada.
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5.1. CLASIFICACIN DE LAS LUXACIONES DE CADERA La luxacin congnita de cadera puede presentarse de dos formas: que ya exista al nacer o que, al nacer, existan las condiciones para que posteriormente aparezca, lo que lleva a la existencia de dos tipos de displasias de cadera o malformaciones luxantes:
5.1.1DISPLSICAS EMBRIONARIAS. En el nacimiento, la cadera no est luxada pero se luxa inmediatamente. En una radiografa se diferencia muy poco de la cadera normal. Si el diagnstico es precoz, tendr tratamiento satisfactorio. Entre estas displasias podemos encontrar: Subluxacin: Describe un contacto incompleto entre el acetbulo y la cabeza del fmur. Luxacin: Se refiere a una prdida total entre las superficies de la articulacin tanto del acetbulo como de la cabeza del fmur. Inestabilidad: se refiere a la habilidad o capacidad de la cadera de luxarse con manipulacin pasiva.
5.1.2DISPLSICAS TERATOLGICAS O FETALES. El nio nace con la cadera ya luxada. esta situacin est ntimamente ligada a algo que ha sucedido en el perodo embrionario (durante el embarazo). Hay una prdida total de contacto entre la cabeza del fmur y el acetbulo y puede estar asociada a otras malformaciones congnitas: pie zambo, estrabismo, miembros inferiores displsicos (con anomalas en su desarrollo), etc., y a problemas neuromusculares. Su frecuencia es igual en varones que en hembras. Esta luxacin intra-uterina es de muy difcil tratamiento, de mal pronstico y alcanza no ms del 5% del total de las luxaciones congnitas de la cadera.
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Esta situacin pone en riesgo la deambulacin del beb y, a largo plazo, puede presentar artritis en la edad adulta. La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia del acetbulo y, si no es adecuadamente tratada, progresa a subluxacin y luxacin, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las luxaciones teratolgicas)
Incidencia La incidencia de aparicin es de 2 por cada 1,000 nacimientos con una cierta tendencia familiar. Es ms frecuente que se presente en un solo lado, con predominancia del izquierdo (60%) y esto es debido a que la posicin del beb en el tero, coloca el lado izquierdo del beb contra la espina de la madre y tiene limitada la abduccin (movimiento para abrir) de la pierna. Vara en las diferentes zonas del mundo. Hay razas la frecuencia es mayor en la raza caucsica que en la raza negra- y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja, y se cree que es por la forma en que las mams transportan a sus hijos (a horcajadas). Causa La causa es desconocida pero lo que s se sabe es que no hay un desarrollo adecuado de la articulacin. Hay varias teoras que postulan factores "endgenos y exgenos" como causa de la enfermedad. Endgenos: Los factores endgenos aparecen con ms fuerza en la etiologa de la luxacin: La mayor frecuencia en el sexo femenino (6 a 1 con respecto al hombre), hace pensar que puede haber una influencia del sexo, que an es desconocida.
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La herencia es otro factor que se considera como causa (habra una alteracin gentica) ya que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. La mayor incidencia observada en las nias, se relaciona con una hormona llamada relaxina la cual se produce durante el embarazo para ayudar a la MADRE a relajar la cadera para prepararse al parto, pero puede afectar tambin al feto haciendo que se relajen los ligamentos que sostienen a las articulaciones. Exgenos: Se postula que la mala posicin intrauterina (posicin de nalgas), los procesos que ocupan espacio en el tero, la traccin muscular exagerada (aductores), los cambios en el cuello del fmur del beb, seran factores que causan L.C.C. Factores de riesgo Los bebs primognitos se encuentran en mayor riesgo ya que el tero es pequeo y el espacio para que el beb se mueva es limitado; hecho que afecta el desarrollo de la cadera. Otros factores de riesgo incluyen: Antecedentes familiares de displasia del desarrollo de la cadera, o de ligamentos muy flexibles La posicin del beb dentro del tero, en especial con presentacin de nalgas. El nacimiento por cesrea no constituye por s mismo un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
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TRES POSICIONES QUE FAVORECEN LA LUXACIN CONGNITA DE CADERA
Asociaciones con otros problemas ortopdicos como el metatarsos adductus, la deformidad de pies zambos (o pie bot), las patologas congnitas y otros sndromes Cuando existe poco lquido amnitico (oligohidramnios) para proteger al beb. 5.2. DIAGNSTICO El diagnstico es el aspecto ms importante de la luxacin congnita de cadera, ya que si se realiza precozmente, tiene fcil solucin y el nio llegara a ser un adulto normal, mientras que si se pasa desapercibido, evolucionar a un adulto invlido. El diagnstico debe hacerse fundamentalmente en la primera semana, pues aunque a los dos aos es mucho ms fcil diagnosticarlo, ya no tiene tanta relevancia, dado que el cuadro puede ser ya irreversible. De ah la gran importancia que tiene un conocimiento, ya no por los ortopedistas, sino por los mdicos generales, pediatras, gineclogos y matronas que son los primeros en ponerse en contacto con el recin nacido, cuando el cuadro es todava reversible y se le puede solucionar de forma absoluta y definitiva. Antes de los 3 meses de edad: Al momento de examinar al beb ste debe estar tranquilo, porque si est llorando la exploracin puede hacerse en forma inadecuada. La forma universal ms til y efectiva para diagnosticar tempranamente este problema, es realizar a todo recin nacido un examen fsico de las caderas en busca de signos clnicos como la disminucin en la apertura normal de las caderas, o la diferencia comparativa en los pliegues cutneos de los miembros inferiores o el aparente acortamiento de una extremidad. Existen unos signos de sospecha de la luxacin congnita de cadera en el recin nacido: Cogiendo al beb por las axilas, va a observar la actitud de sus piernas. Si uno de ellos, o ambos, permanecen en flexin ligera de la rodilla con rotacin externa de la cadera, y
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tiene sensacin de que una de las dos piernas est ms corta, puede presumir que hay luxacin congnita de cadera. Al observar al beb cuando ste est boca abajo, notar que los pliegues de las nalgas son asimtricos. Con el beb otra vez boca arriba, el mdico le realizar una maniobra llamada de Ortolani-Barlow, que se realiza de rutina a todos los recin nacidos y en los controles peditricos de los primeros meses. Consiste en abrir las piernas y ponerlas en posicin de rana y mover con las manos la cabeza del fmur haca adelante y atrs. Si se siente desplazamiento y se escucha un chasquido, el signo es positivo; lo cual indica que la cadera est luxada. Este sonido debe distinguirse del sonido ms fuerte- que se produce al realizar la maniobra de Ortolani en el momento en el que la cabeza del fmur se recoloca en el acetbulo. Estas pruebas son tiles hasta los 2 -3 meses de edad porque son difciles de hacer despus de esta etapa.
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Si se deja evolucionar puede llegar a notarse una asimetra en los ngulos de rotacin de las piernas y un acortamiento de la pierna afectada que se puede producir por diferente crecimiento del fmur. El signo o maniobra de Galeazzi: el mdico pediatra coloca al beb boca arriba y le dobla las rodillas y las caderas a 90 y compara la altura de cada rodilla. La vulva estar oblcua, mirando el muslo ascendido, y al traccionar dicho miembro la vulva se endereza. Latido de la arteria femoral (una de las arterias importantes de la pierna) en el pliegue de la ingle. Si el mdico busca este latido en una cadera normal, lo va a encontrar muy fcilmente, pero si la cabeza del fmur est luxada, le va a costar ms trabajo encontrarla y palparla.
5.3. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES En ocasiones las pequeas luxaciones pueden pasar desapercibidas y dar sintomatologa hasta la edad adulta. Por esta razn se insiste en que, el diagnstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clnica, anatmica y radiolgicamente normales. La OMS define el diagnstico precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida. Una vez confirmada la patologa ser el traumatlogo u ortopedista quien indique el tratamiento a seguir. Bsicamente el tratamiento es conservador, especialmente si el problema fue diagnosticado precozmente y su objetivo es colocar la cabeza del fmur dentro del acetbulo y alargar y profundizar esta cavidad. Existe una gran controversia entre los mdicos acerca del mejor mtodo para cada caso en particular. La tcnica ms comn es lograr una flexin y abduccin de las piernas del beb (como la posicin de la rana) durante un periodo suficiente de tiempo que permita que esto
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suceda y as asegurar una articulacin estable y congruente. Esto se puede conseguir con un doble o triple paal. Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzn de abduccin o de Frejka.
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6. ALTERACIONES MECNICAS DEL PIE DURANTE EL DESARROLLO
La consulta de neurodesarrollo es en de los pilares bsicos parar detectar anomalas tempranamente en los nios, durante los primero 4 meses de vida. La antigua concepcin basada en la identificacin y tratamiento a partir de los 2 aos de edad ha sido desplazada por la teora de que a menor edad se puede prevenir y reducir las secuelas que afectaran durante la vida adulta. Mltiple son las afectaciones ortopodolgicas que pueden aparecer tempranamente a causa de factores prenatales y postnatales durante los dos primeros aos de vida. Las posiciones intrauterina que adopta el feto, y despus del nacimiento las posiciones obligadas por las cargadas o las adoptadas en la cuna, constituyen los factores causales ms frecuente hacedores de las alteraciones anatmicas en los miembros inferiores, y dentro de ellas el pie es el lugar de mayor asiento de estas alteraciones ortopodolgicas. Las ms frecuentes son la pronacin, es cuando un pie se inclina hacia adentro, muy tpica en nios, que tambin pueden presentar las rodillas en forma de "x"o genu valgo, y la supinacin, que consiste en un pie y tobillo con tendencia a salir hacia afuera, tpico de los futbolistas, quienes adems suelen tener las piernas en forma de parntesis o genu varo. En los primeros es 10 aos de vida del nio es frecuente que aparezca fisiolgicamente un periodo donde ambas alteraciones en la rodilla sean normales, condicionada por el crecimiento de los cartlagos de crecimientos a nivel de la metfisis de los hueso que intervienen en la mecnica articula de la rodilla.
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Alteraciones Mecnicas que causen problemas posturales en el pie. Genu Valgo: La angulacin interna de la rodilla y la desviacin hacia afuera del eje longitudinal de la tibia y el fmur, ocasiona que en la medida que estas progresen aceleradas por factores mecnicos posturales del nio, se produzca por la accin tironeante del msculo bceps femoral y del tensor de la fascia femoral una mayor angulacin. Esto apoyado por la tensin desarrollada por la porcin distal de la difisis, que obliga a la adquisicin de un pie plano y en pronacin. En la medida que progrese la subluxacin de la rotula y la angulacin por la accin de mecanismo extensor del cudriceps, se ira intensificando las alteraciones del pie. Men Varo: En esta el mecanismo original depende la desviacin del eje del fmur y de la tibia hacia adentro, que obligan a torsin interna de la porcin distal de la difisis de la tibia. Dando como resultado una desviacin hacia adentro de los dedos de los pies. En esta entidad se forma un ciclo de retroalimentacin, donde en la medida que los pies apunta hacia delante en la deambulacin, las rtulas giraran hacia fuera acentuando la deformidad. En estadios ms avanzados la colocacin del pie en posicin de supinacin se hace completamente irreductibles. Dentro de la causa ms frecuente podemos encontrar la colocacin del nio en al cuna en posicin prona con los muslos en abduccin y los dedos vueltos hacia adentro. Vale la pena someterse a un estudio biomecnico en caso de que una extremidad se mueva de manera muy diferente con respecto a la otra y por tanto se est frente a una marcha asimtrica, si existe dolor en pie, rodilla, cadera o espalda, o si se presentan dudas sobre la constitucin fsica cuando, por ejemplo, uno se arregla los bajos de un pantaln y se da cuenta de que una pierna es mucho ms larga que la otra. Aunque hay que fijarse en cmo caminan los nios por si necesitaran alguna correccin, tampoco hay que obsesionarse porque si son muy pequeos no tienen todava la marcha muy definida y no se sabe muy bien de qu manera evolucionarn. Lo importante es controlar cosas como su frecuencia de cadas, ya que si caen demasiado es que puede haber un problema en su forma de andar.
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La consulta de neurodesarrollo continua siendo el lugar y momento ideal para dar una orientacin completa a los padres de lo nios sobre la prevencin de estas alteraciones, saberlas identificar y educarlos en la estimulacin temprana, encaminando al nio a un adecuado desempeo biomecnico de su aparato locomotor. La prevencin temprana de estas alteraciones constituye la nica va para lograr un adulto con una mejor perfeccin y salud de su sistema seo.
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BIBLIOGRAFIA
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGA MDICA

CURSO: TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

TEMA: DESARROLLO FETAL DEL APARATO LOCOMOTOR

DOCENTE: LIC. JOSE VELASQUEZ

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4. Sperber GH. Craniofacial Embriology. 4th edition. Wright, Cambridge, 1989.

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