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Fisiologa clnica y enfoque diagnstico de las enfermedades del hgado

F. P o n s R o m e ro

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Recuerdo anatmico. El hgado est localizado en el hipocondrio derecho, debajo de las costillas inferiores derechas. Consta de dos lbulos principales (derecho e izquierdo), separados por los ligamentos redondo y falciforme, y dos lbulos ms, situados en la cara inferior, que son los lbulos cuadrado y caudado, el primero delimitado por el lecho vesicular, el hilio y la fisura umbilical, y el segundo situado detrs de la cisura hiliar transversa. Desde el punto de vista funcional, el hgado se divide en ocho segmentos de acuerdo con la distribucin de las ramas portales y las venas hepticas. Los lbulos derecho e izquierdo estn separados por la cisura portal principal; ambas estructuras tienen un drenaje biliar y una vascularizacin completamente independientes. Por su parte, las cisuras portales dividen los lbulos principales en dos sectores, que se subdividen en segmentos que reciben cada uno un pedculo portal y constituyen a todos los efectos una unidad funcional. El sector anterior derecho da lugar a los segmentos VIII en la parte superior y V en la inferior; el posterior a los segmentos VI y VII; el medial izquierdo a los segmentos III y IV, el segmento II corresponde al sector lateral izquierdo y el I al lbulo caudado, que recibe la sangre de las ramas derecha e izquierda de la vena porta y de la arteria heptica y drena directamente en la cava. Esta clasificacin anatomofuncional del hgado es muy til para interpretar las tcnicas diagnsticas de imagen y esencial para plantear correctamente las hepatectomas parciales (fig. 1-1). Desde el punto de vista morfolgico, la unidad microscpica del hgado es el lobulillo heptico, un poliedro cuyos vrtices son los espacios porta, donde se encuentran las ramas portales, las arteriales y el conductillo biliar. En el centro del lobulillo se sita la vena centrolobulillar. Los hepatocitos se distribuyen como trabculas formando sinusoides, que comunican la sangre arterial y portal con las venas centrolobulillares. Los hepatocitos componen el 80 % de la poblacin celular heptica y son los encargados de las funciones metablicas. Son clulas polidricas de unos 30 m de dimetro y poseen un ncleo esfrico voluminoso que contiene uno o ms nuclolos. Por microscopia electrnica se demuestra que disponen de numerosas mitocondrias, abundante retculo endoplsmico liso y rugoso y un aparato de Golgi cercano al polo biliar. El hepatocito est rodeado de una membrana en la que se distinguen: 1. Membrana canalicular. Es el polo biliar del hepatocito y representa el 15 % de la superficie celular. El espacio intercelular formado por la aposicin de hemiconductos constituye el inicio de los capilares biliares, que se conti-

Vena cava superior

VIII VII II

I IV V VI III

Vena cava inferior Figura 1-1 Anatoma funcional del hgado. Representacin de los segmentos hepticos.

nan con los colangiolos, los cuales alcanzan los conductos biliares de los espacios porta. La unin de varios conductos biliares da origen a los conductos intralobulillares, que se unen hasta constituir los conductos hepticos principales. 2. Membrana lateral. Une las clulas entre s mediante los desmosomas, los complejos de unin de hiato y uniones intermedias. 3. Membrana sinusoidal. Es la ms amplia, representando el 70 % de la superficie celular; posee microvellosidades que aumentan su superficie. La continuidad de estas membranas forma los sinusoides hepticos, en cuyo revestimiento se encuentran: 1. Clulas endoteliales, que forman una barrera muy amplia y permeable, al disponer de fenestraciones de unos 100 m de dimetro que permiten el paso fluido de molculas entre la sangre y los hepatocitos. El espacio existente entre la pared celular y las clulas endoteliales se denomina espacio de Disse. Al carecer los sinusoides de autntica membrana basal, el intercambio entre la sangre y los hepatocitos a travs del espacio de Disse se ve muy facilitado. 1473

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Vena centrolobulillar

2. Clulas de Kupffer, que se encuentran adheridas a la pared de las clulas endoteliales. Contienen numerosos lisosomas y tienen gran capacidad para fagocitar protenas desnaturalizadas y bacterias. Su papel en la eliminacin de la endotoxina de origen intestinal es determinante. Cuando estas clulas son activadas producen citocinas, eicosanoides y xido ntrico. 3. Clulas de Pit o en hoyo, poco numerosas, en contacto con las clulas endoteliales y las de Kupffer. De naturaleza inmunitaria, corresponden a linfocitos grandes granulares con actividad asesina natural (natural killer) y participan en la defensa contra tumores y virus. 4. Clulas de Ito, que se identifican por sus largas prolongaciones citoplasmticas. Contienen lpidos y vitamina A. Son miofibroblastos y en circunstancias patolgicas intervienen en la fibrognesis. Circulacin heptica. Funcin y concepto de derivacin portosistmica. La localizacin y la vascularizacin del hgado son las idneas para que pueda cumplir su funcin. Este rgano recibe la sangre del rea esplcnica, con las sustancias absorbidas en el intestino, las cuales metaboliza y transforma, almacenando unas y segregando otras a la bilis o a la circulacin general. El hgado tiene una doble circulacin: la vena porta suministra los dos tercios del aporte sanguneo y el resto depende de la arteria heptica, con un flujo de sangre aproximado de 1,5 l/min, lo que representa el 25 % del gasto cardaco. Estos vasos penetran por el hilio heptico, cada uno se divide en una rama derecha y una izquierda y terminan formando la red vascular sinusoidal. La sangre portal, a pesar de ser venosa, suministra el 50 % del oxgeno que precisa el parnquima heptico; el resto lo aporta la arteria heptica. El drenaje se efecta a travs de las venas suprahepticas derecha e izquierda, que desembocan en el tronco supraheptico comn, que alcanza la vena cava inferior cerca de la entrada de sta en la aurcula derecha. En la regulacin de los flujos arterial y portal intervienen numerosas sustancias endgenas, entre las que se encuentran los pptidos intestinales y otras originadas en el propio endotelio vascular, como el xido ntrico. La unidad funcional heptica no es el lobulillo heptico sino el cino de Rappaport, que explica mejor la relacin entre la microcirculacin heptica y su funcin. El cino corresponde al parnquima heptico que se encuentra entre dos venas centrolobulillares y est centrado por un espacio porta, circulando la sangre desde este espacio hacia las dos venas centrolobulillares. El cino se divide arbitrariamente en tres reas: el rea 1 corresponde a la regin periportal y es la mejor perfundida; el rea 3 es la regin centrolobulillar, que al estar ms alejada del aporte de oxgeno es ms sensible a los fenmenos de anoxia, y el rea 2 corresponde a la zona intermedia. Las tres reas del cino muestran diferencias morfolgicas: los sinusoides del rea 1 son tortuosos, estrechos y con anastomosis entre s. Por el contrario, los sinusoides del rea 3 son ms amplios y paralelos, y poseen mayor nmero de clulas de Kupffer. Estas diferencias morfolgicas se acompaan de una heterogeneidad funcional: los hepatocitos del rea 1 poseen gran capacidad para el transporte de sustancias mientras que los del rea 3 son ms ricos en algunas enzimas, como la alcohol-deshidrogenasa y el citocromo P450 2E1 (fig. 1-2). En las enfermedades hepticas crnicas se produce una distorsin de la microarquitectura vascular que impide la buena relacin entre los hepatocitos y la circulacin sinusoidal, lo que puede acentuar la insuficiencia heptica 1474

3 2 1

Espacio porta

Figura 1-2

cino de Rappaport. 1, rea 1; 2, rea 2; 3, rea 3.

aunque la masa funcional hepatocitaria est relativamente conservada. Adems, el aumento de la resistencia del flujo sanguneo a travs del hgado provoca un aumento de la presin en el sistema porta, lo que favorece el desarrollo de circulacin colateral por la que se deriva parte del flujo portal a la circulacin sistmica y que se conoce como derivacin portosistmica. Este cortocircuito se produce a travs de comunicaciones vasculares que habitualmente estn cerradas. Las ms importantes son: a) la vena coronaria estomquica, las venas cortas gstricas y las esofgicas; b) las venas procedentes de la vena mesentrica inferior y que a travs del plexo hemorroidal drenan en la vena cava inferior; c) la recanalizacin de la vena umbilical, que comunica la rama izquierda portal con la vena cava inferior, y d) las venas retroperitoneales, que alcanzan las venas renales y la cava inferior. Las consecuencias clnicas de la circulacin portosistmica son muy importantes, ya que parte de los productos procedentes del intestino no son procesados en el hgado, con el consiguiente riesgo de encefalopata heptica. El aumento de presin en el sistema porta favorece el desarrollo de ascitis y cuando las venas colaterales, en especial las esofgicas, estn sometidas a una presin excesiva pueden romperse y ocasionar una hemorragia digestiva muy grave. Funcionalismo heptico. MECANISMOS DE LA FORMACIN DE LA BILIS. VAS BILIARES. La formacin de la bilis y su eliminacin intervienen en la excrecin de muchos productos de desecho, como los pigmentos biliares y catabolitos de toxinas y frmacos. La bilis est compuesta por agua, electrlitos, sales biliares, fosfolpidos y colesterol. En menor cantidad, contiene tambin bilirrubina conjugada y protenas. La bilis se forma en el canalculo biliar mediante la secrecin activa de aniones por la clula heptica. Los cationes y el agua siguen de forma pasiva a los

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Captulo 1

aniones secretados activamente. Los principales mecanismos hepatocitarios para la formacin de la bilis son: 1. Captacin sinusoidal de las molculas. La accin de la bomba ATPasa-Na+/K+ facilita la atraccin de los solutos cargados positivamente y la eliminacin de los que poseen carga negativa. El transporte de los cidos biliares depende del gradiente de Na+ establecido por la ATPasa-Na+/K+ y de una protena localizada en la membrana basolateral. 2. Transporte intrahepatocitario. Intervienen protenas citoslicas, el aparato de Golgi, el retculo endoplsmico liso, los microtbulos y microfilamentos. 3. Secrecin canalicular de bilis. Los cidos biliares son el factor determinante del flujo biliar. Adems existe un flujo biliar independiente de los cidos biliares que se ha relacionado con la excrecin activa de glutatin. Los hepatocitos de las reas 1 y 2 del cino contribuyen principalmente al flujo biliar dependiente de los cidos biliares, y los del rea 3 al independiente. Los cidos biliares derivan del colesterol, por reduccin y carboxilacin de la cadena lateral y saturacin del ncleo esteroide, y siempre estn conjugados con la taurina o la glicina. En la bilis se encuentran los cidos biliares primarios, el cido clico y el quenodesoxiclico, sintetizados directamente por el hgado. Su deshidroxilacin bacteriana intestinal origina los cidos biliares secundarios, el cido desoxiclico y el litoclico. Su estructura molecular les confiere un carcter anfiptico, con una porcin polar hidrfila y otra no polar hidrfoba, y actan como detergentes, solubilizando las grasas mediante la formacin de micelas y permitiendo su absorcin. Los cidos biliares se segregan con la bilis, se almacenan en la vescula biliar y pasan al intestino durante la digestin. Posteriormente se reabsorben en el leon terminal y gracias a la circulacin enteroheptica son captados en el sinusoide, biotransformados en el hgado y de nuevo excretados con la bilis. La cantidad total de sales biliares es casi constante: recirculan unas 10 veces al da por la circulacin enteroheptica. Las pequeas prdidas fecales diarias se compensan con la sntesis heptica. Las vas biliares son el sistema por el que se elimina la bilis desde los hepatocitos hasta el duodeno. Se inician en los conductillos biliares, que se continan formando una amplia estructura de conductos intrahepticos. stos van aumentando de calibre, confluyen en los conductos hepticos derecho e izquierdo y finalmente se unen para formar el conducto heptico comn cerca del hilio heptico. En su porcin extraheptica se une el conducto cstico, en el que drena la vescula biliar, y se forma el coldoco. ste, en su porcin ms distal, atraviesa el esfnter de Oddi, que es importante en el control del paso de la bilis al intestino. El coldoco discurre junto al eje vascular heptico y desemboca junto al conducto pancretico de Wirsung en la ampolla de Vater, formando la papila duodenal. METABOLISMO. Hidratos de carbono. El papel del hgado en el metabolismo de los hidratos de carbono consiste en mantener estables las concentraciones de glucosa, garantizando el suministro a los tejidos extrahepticos. Los hepatocitos sintetizan glucgeno a partir de la glucosa procedente de los hidratos de carbono de la alimentacin (glucogenognesis) y lo almacenan. Parte de la glucosa se transforma en cido pirvico (gluclisis). Durante el ayuno, el aporte de hidratos de carbono disminuye, la secrecin de insulina cesa y la captacin de glucosa por los tejidos dependientes de insulina se interrumpe completamente. Sin embargo, la glucemia se mantiene estable para

cubrir las necesidades energticas de otros tejidos mediante el catabolismo del glucgeno heptico (glucogenlisis) y la sntesis de glucosa se realiza a partir del cido lctico, el cido pirvico, el glicerol y los aminocidos glucognicos (principalmente la alanina), lo que se denomina gluconeognesis. El metabolismo de los hidratos de carbono no se lleva a cabo de idntica forma en todas las reas del cino. Los hepatocitos localizados en el rea 1 son ms activos en la gluconeognesis y en la glucogenlisis, mientras que los del rea 3 participan ms en la glucogenognesis y la gluclisis. Esta especializacin tiene gran capacidad de adaptacin, de forma que en perodos de inanicin el nmero de hepatocitos encargados de la gluconeognesis aumenta y el de los encargados de la gluclisis disminuye. Otro monosacrido, la galactosa, procedente de la hidrlisis de la lactosa, es fosforilado en el hgado en galactosa-1-fosfato, que se convierte en glucosa-1-fosfato mediante una uridiltransferasa; por su parte la fructosa, procedente de la sacarosa, se convierte en glucosa para posteriormente formar glucgeno. En la cirrosis es habitual observar alteraciones en la homeostasia de la glucosa y con frecuencia intolerancia a los hidratos de carbono. El origen suele ser multifactorial: disminucin de la masa hepatocelular, que no puede metabolizar la carga de glucosa debido a la hiperglucagonemia, e insulinorresistencia secundarias a la disminucin de los receptores para la insulina en los hepatocitos. En la hepatitis fulminante se puede producir hipoglucemia por destruccin de los depsitos hepticos de glucgeno o por incapacidad de sintetizarlo. Lpidos. El colesterol, precursor de sales biliares y hormonas esteroideas, forma parte de todas las membranas celulares. La mayor cantidad de colesterol la sintetizan los hepatocitos a partir del acetato, seguidos por las clulas intestinales. La enzima 3-hidroxi-3-metiltransferasa-coenzima A-reductasa es la encargada de controlar su sntesis y se localiza predominantemente en el rea 1 del cino. La actividad de esta enzima depende de la cantidad de colesterol que llega al hgado desde el intestino, as como del colesterol endgeno. La absorcin del colesterol intestinal depende, a su vez, de la presencia de sales biliares en el intestino, las cuales tambin ejercen control sobre su sntesis. El hgado contiene lecitina-colesterol-aciltransferasa (LCAT), enzima que interviene en la conversin del colesterol libre en su forma esterificada. En la colestasis crnica la concentracin de colesterol plasmtico est aumentada por la disminucin de la excrecin biliar, el aumento de su sntesis y la reduccin de la LCAT. En las lesiones hepticas crnicas muy avanzadas puede observarse una disminucin de las concentraciones de colesterol y de sus formas esterificadas. Los cidos grasos que son captados por el hgado y esterificados a triglicridos proceden de la dieta y del tejido adiposo. Tambin pueden sintetizarse en el hgado a partir de los hidratos de carbono por un proceso denominado lipognesis. Las enzimas lipognicas acetilcoenzima A-carboxilasa y cidos grasos-sintetasa se distribuyen preferentemente en el rea 3 del cino. Los cidos grasos producen la energa necesaria para el metabolismo celular, participan en la sntesis de triglicridos y fosfolpidos, que forman parte de las membranas celulares, y se almacenan o se excretan al plasma en lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). El colesterol, los triglicridos y los fosfolpidos son insolubles en agua y deben transportarse en forma de lipoprotenas. El hgado produce VLDL, que se transforman en 1475

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el torrente circulatorio en lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y lipoprotenas de baja densidad (LDL). Adems, sintetiza las lipoprotenas de alta densidad (HDL) nacientes, que posteriormente se transforman en la periferia en HDL maduras. Aminocidos y protenas. El hgado desempea una funcin nica en el metabolismo de los aminocidos, ya que es el lugar donde convergen los aminocidos procedentes de las protenas de la dieta, los originados en las protenas endgenas (sobre todo en el msculo) y los sintetizados directamente en el hgado. Una parte importante de los aminocidos que alcanzan el hgado se cataboliza en urea y otra parte se utiliza para la sntesis de protenas plasmticas e intracelulares hepticas y de otros productos como glutatin, glutamina, taurina y creatinina. Una pequea cantidad pasa a la circulacin general como aminocidos libres, que pueden participar en el ciclo glucosaalanina. El catabolismo de los aminocidos en el hgado se efecta mediante reacciones de desaminacin oxidativa y de transaminacin que realizan las aminotransferasas, muy abundantes en el hgado. Como resultado de la transaminacin y de la desaminacin, los metabolitos de los aminocidos se introducen en el ciclo del cido ctrico. Los grupos amino liberados en estas reacciones se transforman en amonaco y urea en el ciclo de la urea. Cuando se produce una lesin heptica grave los aminocidos se utilizan de forma deficiente, aumentan en sangre y puede aparecer aminoaciduria. La urea se elimina mayoritariamente por el rin; sin embargo, una pequea parte difunde al intestino, donde la ureasa bacteriana la convierte en amonaco, que junto con el procedente de la desaminacin bacteriana de aminocidos no absorbidos y de protenas ingeridas alcanza el hgado por el sistema porta, donde es convertido de nuevo en urea. La formacin de urea se produce especialmente en las zonas proximales del cino, donde se encuentra la enzima carbamilfosfato-sintetasa, esencial en la sntesis de urea. El hgado es el rgano ms activo en la sntesis de protenas, al ser uno de los depsitos ms importantes de aminocidos. Los polirribosomas unidos al retculo endoplsmico rugoso del hepatocito son el lugar de traduccin del mRNA para la produccin de protenas. El hgado es el encargado de sintetizar todas las protenas plasmticas excepto las inmunoglobulinas, que se sintetizan en las clulas plasmticas. Los factores de la coagulacin, como son el fibringeno (factor I), la protrombina (factor II) y los factores V, VII, IX y X, as como los inhibidores de la protrombina y de la fibrinlisis tambin se sintetizan en el hgado. Los hepatocitos poseen, adems, receptores especficos para algunas citocinas (interleucina 1, interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa) que estimulan en el hgado la sntesis de reactantes de fase aguda, como la protena C reactiva, la transferrina y la ceruloplasmina, durante los procesos inflamatorios hepticos o extrahepticos. Xenobiticos. Muchos frmacos y sustancias extraas al organismo son metabolizados en el hgado para poder ser eliminados por la orina o por la bilis. Pero la transformacin de frmacos en el hgado tambin puede originar metabolitos con capacidad txica. El metabolismo de los xenobiticos se realiza en dos fases. En la fase I se produce un aumento de la polaridad de las molculas, con reacciones fundamentalmente de oxidacin y reduccin e hidrlisis. La ms importante es la reaccin de oxidacin, que se realiza mediante el sistema oxidativo de funcin mixta (MFO), 1476

cuyo elemento esencial es el citocromo P450, que se localiza sobre todo en las reas 2 y 3 del cino. El citocromo P450 corresponde a una familia de isoenzimas que se distinguen por sus caractersticas fisicoqumicas e inmunolgicas y que presentan diferencias de especificidad e inducibilidad segn el sustrato. En la fase II se producen reacciones de conjugacin, en las cuales un sustrato endgeno se acopla al frmaco o a los metabolitos de la fase I, aumentando el tamao de la molcula y produciendo la inactivacin del frmaco, lo que facilita su eliminacin. Las reacciones principales de la fase II son la glucuronizacin, la sulfatacin, la metilacin, la acetilacin y la conjugacin con aminocidos, glutatin o cidos grasos. Las enzimas necesarias para estas reacciones, como la uridin-5-difosfato, la glucuroniltransferasa y la glutatin-S-transferasa, se encuentran en el retculo endoplsmico o en el citosol, como la sulfotransferasa y la acetiltransferasa, o en las mitocondrias, donde se produce la activacin de la coenzima A para la conjugacin con aminocidos. Actualmente, pruebas como la de la aminopirina y la de la cafena permiten explorar algunos de los mecanismos destoxificantes del hgado. Hormonas. La testosterona es el principal andrgeno en el varn y es desdoblada en 17-cetosteroides isomricos, androsterona y etiocolanolona en el hgado. Los estrgenos se transforman en estriol y estrona. Los metabolitos de los andrgenos y los estrgenos son conjugados con sulfatos o cido glucurnico para ser eliminados en la orina y la bilis; los excretados por la bilis sufren una circulacin enteroheptica. Por otra parte, la protena transportadora de las hormonas sexuales es sintetizada en el hgado. Por estos motivos, el paciente con hepatopata puede presentar variaciones en las concentraciones plasmticas de hormonas que no se correlacionan con los hallazgos clnicos. La feminizacin que se observa en los pacientes con cirrosis, sobre todo de causa etlica, tiene un origen multifactorial. Concentraciones sricas bajas de testosterona asociadas a concentraciones elevadas de hormona luteinizante (LH) indicaran un trastorno gonadal primario o bien la deplecin de los receptores de las clulas de Leydig para la LH. Sin embargo, en algunos de estos pacientes los valores de LH estn disminuidos, lo que sugiere un defecto hipotlamo-hipofisario; por otra parte, aumenta la conversin de androstenodiona suprarrenal a estradiol y se produce una induccin de los receptores de estrgenos, acentundose su sensibilidad. Estas alteraciones del metabolismo estrognico son responsables de las araas vasculares. Otras hormonas como la insulina y el glucagn se inactivan en el hgado por protelisis o desaminacin. Los corticoides tambin tienen un metabolismo heptico: primero se inactivan y luego se conjugan con el cido glucurnico para ser eliminados por la orina. La protena transportadora de las hormonas tiroideas, la globulina transportadora de tiroxina (TBG) se sintetiza en el hgado. En las hepatitis agudas, la necrosis puede aumentar la TBG y en consecuencia la tiroxina (T4) plasmtica; por el contrario, en las hepatopatas crnicas disminuye la TBG por falta de sntesis. Estas alteraciones que se detectan en los pacientes con hepatopatas no originan manifestaciones clnicas. Adems, los hepatocitos poseen actividad 5-desyodasa que convierte la T4 en triyodotironina (T3). La disminucin de esta enzima en las enfermedades hepticas favorece la disminucin de T3, producindose un sndrome eutiroideo con T3 baja con tendencia al depsito de T3 inversa. En la hepatitis fulminante se ha observado una disminucin significativa de la relacin T3/T4. La hormona de crecimiento humano (hGH) se degrada en el hgado, pudiendo aumentar sus concen-

Fisiologa clnica y enfoque diagnstico de las enfermedades del hgado

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traciones sricas, y a travs de receptores especficos en los hepatocitos facilita la salida al plasma de la somatomedina C o factor de crecimiento similar a la insulina tipo I.

sos que afectan los grandes vasos hepticos, como la trombosis portal y el sndrome de obstruccin de las venas suprahepticas o enfermedad de Budd-Chiari.

ENFERMEDADES HEPATOBILIARES Clasificacin

En la clasificacin de las enfermedades hepatobiliares que se expone a continuacin se diferencian dos grandes grupos: a) enfermedades del parnquima heptico, y b) enfermedades que afectan el sistema biliar.

Enfermedades metablicas
Ocupan el primer lugar las que afectan el metabolismo de la bilirrubina. Tambin se incluyen las porfirias hepticas, que son consecuencia de un trastorno de la biosntesis del hem; enfermedades hereditarias como los trastornos del metabolismo del hierro o del cobre; el dficit de 1-antitripsina; la galactosemia, y las glucogenosis de tipos I, IV y VI, entre otras. Por ltimo, destacan los trastornos metablicos de origen nutricional, como el hgado graso en casos de obesidad.

Enfermedades del parnquima heptico Enfermedades sistmicas con afectacin heptica Enfermedades difusas
Las enfermedades difusas del hgado pueden ser agudas o crnicas. Entre las primeras destaca la hepatitis aguda, cuya etiologia puede ser: a) vrica, producida por los virus hepatotrpicos A, B, C, D, E y G; b) txica, o c) alcohlica. Las hepatitis agudas suelen ser autolimitadas, pero pueden evolucionar hacia la cronicidad o puede desarrollarse un sndrome de insuficiencia heptica aguda grave o hepatitis fulminante. Entre los procesos crnicos se incluyen los siguientes: 1. Hepatitis crnica, en la que la inflamacin heptica persiste ms de 6 meses. Puede estar producida por los virus de la hepatitis B, C, D y G, por txicos o por frmacos y tener un origen autoinmune. 2. Cirrosis heptica, que implica la alteracin de la estructura lobulillar del hgado y del rbol vascular normal, con fibrosis y neoformacin de ndulos de regeneracin. La etiologa de la cirrosis es muy amplia e incluye la evolucin de la hepatitis crnica, la hepatopata de origen etlico, algunas enfermedades metablicas y la colestasis crnica. La cirrosis puede ocasionar sndromes de hipertensin portal, ascitis y encefalopata heptica crnica. 3. Enfermedades colestsicas, que pueden ser intrahepticas o extrahepticas; entre las primeras hay formas benignas, como la colestasis del embarazo y la colestasis familiar recurrente benigna, y otras con carcter evolutivo, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.
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En este ltimo grupo estn las enfermedades infecciosas y de otros rganos que en ocasiones cursan con afectacin heptica.

Enfermedades de la vescula y de las vas biliares

Vescula. La enfermedad ms frecuente de la vescula biliar es la colelitiasis. Las enfermedades inflamatorias (colecistitis aguda y crnica) casi siempre estn relacionadas con la presencia de clculos. Los tumores vesiculares son raros, siendo el ms frecuente el adenocarcinoma. Vas biliares. Entre ellas destacan la coledocolitiasis, enfermedades inflamatorias como la colangitis infecciosa y la colangitis esclerosante, enfermedades congnitas como los quistes de coldoco y la atresia de las vas biliares, y el carcinoma de vas biliares y de la papila de Vater. Las enfermedades de las vas biliares pueden dar lugar a un sndrome colestsico que obliga a establecer el diagnstico diferencial con las colestasis intrahepticas.

Manifestaciones clnicas
El diagnstico de las enfermedades hepticas, como en otras, se basa en realizar una historia clnica y una exploracin fsica rigurosas, unidas a un examen cuidadoso de las pruebas complementarias biolgicas y de imagen. Historia clnica. En la historia clnica se deben relatar los antecedentes familiares que puedan orientar sobre enfermedades metablicas hereditarias o procesos infecciosos con transmisin intrafamiliar, como sucede en las hepatitis vricas. Tiene especial inters resear antecedentes de ictericia, enfermedades hepticas, intervenciones quirrgicas (especialmente abdominales) y si se han recibido transfusiones. En la historia actual hay que insistir en los hbitos txicos del paciente, como el consumo de alcohol, frmacos o drogas. Los sntomas de la hepatopata con frecuencia son muy poco especficos, como sucede con la astenia, el malestar general y la anorexia. Esta ltima est en relacin con la prdida del gusto y el olfato en los enfermos con hepatitis vrica aguda. Los sntomas digestivos como las nuseas, los vmitos y el malestar abdominal son habituales en estos pacientes. El dolor abdominal en el hipocondrio derecho puede tener su origen en el propio 1477

Enfermedades focales
En este grupo se encuentran los tumores benignos y malignos; estos ltimos pueden ser primarios (hepatoblastoma, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma) o secundarios (metstasis hepticas). Otras enfermedades focales del hgado son las lesiones qusticas, entre las que destacan los quistes hepticos simples, la poliquistosis heptica y los quistes parasitarios.

Enfermedades vasculares
Entre ellas se incluyen la congestin pasiva del hgado, la hepatitis isqumica por bajo gasto cardaco y los proce-

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Enfermedades del hgado y de las vas biliares

hgado cuando se distiende la cpsula de Glisson, como sucede en la estasis heptica y en los procesos expansivos intrahepticos. Tambin puede deberse a problemas biliares o trastornos funcionales por distensin del colon. El dolor biliar acostumbra ser agudo, de carcter clico, se inicia en el epigastrio y se irradia al hipocondrio derecho. La ictericia suele ser el motivo de la consulta y hay que preguntar al paciente si la ha presentado anteriormente y si se acompaa de coluria y heces hipoclicas, lo que indicar colestasis. El prurito es un sntoma frecuente en las colestasis crnicas y se localiza predominantemente en las extremidades. La prdida de peso est relacionada con la anorexia, la posible malabsorcin por dficit de sales biliares en el intestino o el desarrollo de un proceso maligno. Sin embargo, estos pacientes suelen aumentar de peso por retencin hdrica y presentan ascitis y edemas. Los signos hemorragparos pueden ser leves, como equimosis o gingivorragias relacionadas con trastornos de la coagulacin, o ser muy graves, como hemorragia por varices esofgicas o por gastritis relacionada con la hipertensin portal. Los enfermos con hepatopata avanzada pueden acudir al mdico por presentar signos de encefalopata heptica que se manifiestan como cambios en la conducta en su inicio, pero que pueden acabar en coma heptico. Las disfunciones sexuales son ms frecuentes en la cirrosis alcohlica que en las de otro origen. Exploracin fsica. Puede revelar signos caractersticos de las enfermedades hepticas. Durante la inspeccin general los signos cutneos ms frecuentes son la ictericia, coloracin amarillenta de la piel y las mucosas que aparece cuando las concentraciones de bilirrubina son superiores a 3 mg/dl. En la cara y el trax se pueden observar telangiectasias por la dilatacin de los capilares y araas vasculares, formaciones arteriolares dilatadas de cuyo centro surgen varias vnulas. Es muy caracterstica del enfermo con etilismo crnico la hipertrofia de la glndula partida, junto con eritema palmar en las eminencias tenar e hipotenar y deformacin de las manos por retraccin de la fascia palmar (contractura de Dupuytren). En las uas puede desaparecer la lnula y apreciarse opacificacin. Estos signos clnicos, junto con la distribucin feminoide del vello corporal en el hombre, se denominan estigmas de la hepatopata crnica. En la piel puede haber otras alteraciones, como pigmentacin oscura en la hemocromatosis, lesiones vesiculares en la porfiria cutnea tarda, equimosis, lesiones de rascado y xantomas o xantelasmas en la colestasis crnica. En los pacientes con encefalopata se puede detectar flapping tremor o asterixis, que aparece cuando el enfermo no es capaz de mantener las manos y los dedos en extensin forzada, producindose un aleteo caracterstico; suele asociarse a foetor heptico, olor desagradable del aliento de estos pacientes. En la inspeccin del trax del varn se comprueba en ocasiones la desaparicin del vello y la aparicin de ginecomastia dolorosa. En la percusin y en la auscultacin pueden detectarse signos de derrame pleural derecho, generalmente asociados a ascitis. La inspeccin abdominal puede sugerir ascitis cuando se aprecia distensin. En los pacientes con hipertensin portal las venas dilatadas visibles en el abdomen son expresin de la circulacin colateral. La percusin del abdomen es til para delimitar el rea de matidez heptica, que ocupa desde la quinta costilla hasta el reborde costal. Cuando existe ascitis la percusin de los flancos es mate y cambia cuando se coloca al paciente en decbito lateral derecho o izquierdo. Aunque se sospeche una hepatopata, la palpacin abdo1478

minal debe ser completa, incluyendo el abdomen inferior y valorando la posible existencia de hernias, muy frecuentes en estos pacientes. El borde inferior del hgado se delimita mediante palpacin profunda en el hipocondrio derecho, haciendo respirar al enfermo profundamente. Si hay hepatomegalia es necesario valorar su consistencia, las caractersticas de la superficie y la existencia de dolor. La palpacin cuidadosa del hipocondrio izquierdo, haciendo respirar al paciente profundamente, permite detectar esplenomegalia. En los varones cirrticos, en especial en alcohlicos y con hemocromatosis, puede observarse atrofia testicular. Mediante la auscultacin del abdomen pueden detectarse roces de friccin en tumores o abscesos que invadan el peritoneo visceral. Soplos vasculares en la superficie heptica sugieren la existencia de un tumor vascularizado, por lo general un hepatocarcinoma; con menor frecuencia se pueden auscultar tambin en la hepatitis alcohlica.

Pruebas de laboratorio
Para el diagnstico de la enfermedades hepticas se utiliza una batera de pruebas bioqumicas que se denomina pruebas de funcin heptica (tabla 1-1), cuyos objetivos son: a) establecer o rechazar la existencia de hepatopata; b) diagnosticar la naturaleza de una enfermedad heptica concreta; c) valorar la gravedad y el pronstico del proceso, y d) permitir el control teraputico y evolutivo de la hepatopata.

Tabla 1-1

Pruebas de funcin heptica

Pruebas que valoran la capacidad excretora del hgado Bilirrubina Bromosulftalena Verde de indocianina Determinaciones que reflejan lesin hepatocelular Aspartato-aminotransferasa Alanina-aminotransferasa Lctico-deshidrogenasa Determinaciones que indican colestasis Fosfatasa alcalina (isoenzima heptica) 5-Nucleotidasa Gammaglutamiltranspeptidasa Bilirrubina Colesterol Determinaciones que valoran la funcin de sntesis Albmina srica Amonaco Factores de la coagulacin Actividad de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial Factor V Colesterol Pruebas que valoran la funcin heptica global Aclaramiento de galactosa Determinacin de cidos biliares Prueba de la antipirina Prueba de la cafena Eliminacin de aminopirina en aire espirado Formacin de monoetilglicinexilo

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Captulo 1

Pruebas que valoran la capacidad excretora del hgado

Prueba de la bilirrubina. Dos de las funciones ms importantes del hgado son el metabolismo y la eliminacin de la bilirrubina (v. cap. 2). Los valores normales de bilirrubina en plasma son inferiores a 1 mg/dl, de los que una tercera parte corresponde a la fraccin hidrosoluble conjugada con el cido glucurnico. En las hepatopatas parenquimatosas agudas y crnicas se detecta habitualmente hiperbilirrubinemia de las fracciones libre y conjugada, en la que intervienen trastornos de la captacin, la conjugacin y la excrecin del pigmento. La persistencia de concentraciones elevadas de bilirrubina en las hepatopatas crnicas es indicativa de mal pronstico. En las colestasis intraheptica y extraheptica el incremento se produce a expensas de la forma conjugada. La bilirrubina conjugada, al ser hidrosoluble, se elimina por la orina. Su determinacin se realiza mediante tiras de papel impregnadas con un diazorreactivo de positividad muy precoz, incluso antes de que se detecte hiperbilirrubinemia. El urobilingeno es el producto de la degradacin intestinal de la bilirrubina; una parte se elimina con las heces y otra se reabsorbe en el intestino, una fraccin alcanza el hgado por el sistema porta y otra es eliminada por la orina. En la obstruccin biliar completa desaparece la bilirrubina en intestino y, con ello, el urobilingeno en la orina. Por el contrario, en la insuficiencia heptica puede aumentar en orina, porque escapa a la captacin y a la excrecin heptica. Prueba de la bromosulftalena. La bromosulftalena es un colorante que tras su inyeccin intravenosa es captado, conjugado con el glutatin y eliminado por la bilis. La retencin en plasma superior al 8 % a los 45 min se considera patolgica. Los resultados pueden verse afectados por edemas, obesidad, fiebre o frmacos. Estos inconvenientes, junto con los efectos secundarios muy graves, que en ocasiones ha provocado, han hecho que se haya dejado de utilizar. Prueba del verde de indocianina. El verde de indocianina es un pigmento que tras su administracin intravenosa es captado y eliminado exclusivamente por el hgado sin ser conjugado y no tiene circulacin enteroheptica. El clculo de la velocidad de eliminacin se utiliza para valorar el flujo heptico.

do. Las transaminasas estn aumentadas prcticamente en todas las enfermedades hepticas, pero los valores ms elevados se encuentran en los procesos que cursan con necrosis hepatocelular, como las hepatitis agudas, en las que las cifras suelen superar en 10 veces los valores normales. Su determinacin peridica es de gran utilidad para valorar la evolucin de la enfermedad, aunque las concentraciones no guardan relacin con la gravedad. Cuando las cifras de transaminasas no son muy elevadas y el cociente AST/ALT es superior a 2 debe sospecharse una hepatopata de origen alcohlico, en la que disminuye la ALT por deficiencia del cofactor 5-fosfato de piridoxina. Lctico-deshidrogenasa. La lctico-deshidrogenasa (LDH) es una enzima que se halla en muchos tejidos, como el hgado, los hemates, el rin y el msculo. Se han descrito cinco isoenzimas, correspondiendo al hgado la quinta. Su determinacin global se realiza en forma sistemtica con autoanalizadores. Dada la diversidad de sus orgenes, su valor como prueba heptica es muy limitado.

Enzimas que reflejan colestasis

Fosfatasa alcalina. Esta enzima libera fosfatos inorgnicos a partir de ortofosfatos orgnicos. En el suero se encuentran varias isoenzimas procedentes de membranas del hgado, el hueso, el intestino y la placenta. En el hgado se demuestra mediante procedimientos histoqumicos en las membranas de los sinusoides y de los conductillos biliares. Sus valores sricos estn aumentados de forma importante en las enfermedades hepticas que cursan con obstruccin de las vas biliares extrahepticas o en los procesos colestsicos intrahepticos; lamentablemente esta enzima no permite diferenciar las colestasis intrahepticas de las extrahepticas. Se observan incrementos moderados en las enfermedades infiltrativas del hgado, en tumores y en procesos hematolgicos. En otras enfermedades parenquimatosas del hgado (hepatitis agudas y crnicas) pueden detectarse elevaciones moderadas de esta enzima; sin embargo, en la enfermedad de Wilson los valores suelen ser normales. Existen varios mtodos para distinguir las isoenzimas de la fosfatasa alcalina, pero su diferenciacin resulta poco til. Averiguar si la fosfatasa alcalina es heptica desde el punto de vista clnico no suele plantear problemas, recurrindose a la determinacin simultnea de otras enzimas que indican colestasis. 5-Nucleotidasa. Esta enzima cataliza la hidrlisis de 5-adenosinmonofosfato. Se encuentra en el pncreas, el corazn y la membrana canalicular de los hepatocitos. Su determinacin ayuda a confirmar el origen heptico de los valores elevados de fosfatasa alcalina, aunque por lo general las concentraciones no son paralelas. Gammaglutamiltranspeptidasa. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una glucoprotena que cataliza la transferencia de grupos gammaglutamilo desde los pptidos, en especial del glutatin. Se encuentra en muchos tejidos, como el rin, el hgado, el pncreas, el bazo y el pulmn, y en los hepatocitos se halla en las membranas de los microsomas y del retculo endoplsmico liso, as como en los conductillos biliares. En la bilis presenta concentraciones hasta 100 veces superiores a las del suero. Los valores sricos de GGT aumentan en casi todas las hepatopatas, por lo que su determinacin es una prueba sensible pero poco especfica. Los valores ms elevados se encuentran en los procesos colestsicos y en los tumores hepticos. Su determinacin se emplea en el control de los 1479

Estudio de las enzimas hepticas

La determinacin de las enzimas hepticas se utiliza para valorar la lesin heptica y para diferenciar las enfermedades hepatocelulares de aquellas que afectan las vas biliares.

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Enzimas que reflejan lesin hepatocelular

Aminotransferasas o transaminasas. Son las que mejor reflejan la lesin hepatocelular. En clnica se determinan la aspartato-aminotransferasa (AST) y la alaninaaminotransferasa (ALT). Su funcin es catalizar la transferencia de un aminocido, el aspartato y la alanina, para formar cido oxalactico y cido pirvico, respectivamente. La AST se localiza en el citoplasma celular y en las mitocondrias de los hepatocitos, pero tambin en otros tejidos, como los msculos cardaco y esqueltico, el rin y el cerebro. Por el contrario, la ALT es ms especfica del hga-

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pacientes alcohlicos dado que los valores aumentan por induccin enzimtica, pero no se correlacionan con el grado de etilismo, ya que por lo general se normalizan a las 4 o 5 semanas de abstinencia. En un porcentaje importante de los alcohlicos sin lesin heptica la GGT es normal, por lo que su determinacin no es muy sensible para detectar alcoholismo. Tambin se observan valores sricos aumentados por la exposicin a txicos o a frmacos.

Estudio de las protenas sricas

Albmina y globulinas. En el hgado se sintetiza la mayora de las protenas sricas, excepto las inmunoglobulinas. En clnica estos valores se estudian mediante un proteinograma, cuantificndose fundamentalmente la albmina, las globulinas y la relacin entre ellas. La albmina es la protena srica ms importante que se sintetiza en el hgado, con concentraciones que se sitan entre los 3,5 y los 5 g/dl. Su semivida es prolongada, de unos 20 das, por lo que sus valores no se modifican en las hepatopatas agudas. Se produce hipoalbuminemia en las hepatopatas crnicas, en la que interviene la disminucin de su sntesis, la hemodilucin y la malnutricin. Las globulinas se encuentran a una concentracin de 2-3,5 g/dl. Segn su movilidad electrofortica se denominan globulinas , y . En la fraccin se encuentran las inmunoglobulinas, que en las hepatopatas crnicas estn aumentadas. Este incremento se debe al estmulo de los antgenos de origen intestinal, que alcanzan el sistema mononuclear fagoctico al no ser eliminados por el trastorno funcional las clulas Kupffer o porque se desvan por las derivaciones portosistmicas. La hipergammaglobulinemia es policlonal, aunque en la hepatopata alcohlica predomina el incremento de la IgA, en la cirrosis biliar primaria el de la IgM y en la hepatitis autoinmune el de la IgG. La determinacin de algunas protenas tiene alto valor diagnstico, como por ejemplo la ceruloplasmina, cuyas concentraciones plasmticas suelen estar muy disminuidas en la enfermedad de Wilson. El estudio de la 1-antitripsina y sus fenotipos tambin es esencial para el diagnstico de la hepatopata asociada al dficit de esta glucoprotena. Amonaco. El anlisis de la concentracin de amonaco no se realiza de forma sistemtica; su aumento indica un defecto importante de las vas de sntesis de la urea o una derivacin portosistmica espontnea o quirrgica. Valores aumentados de amoniemia se observan en los enfermos con encefalopata heptica, aunque no existe una correlacin exacta entre ambos. Factores de la coagulacin. De los factores de la coagulacin sintetizados por el hgado (I, II, V, VII, IX y X) todos son dependientes de la vitamina K excepto el factor V. La prueba que se utiliza habitualmente para su determinacin es el Tiempo de Protrombina, que mide la rapidez de conversin de la protrombina en trombina en presencia de tromboplastina y calcio. Los resultados pueden expresarse en segundos, en porcentaje con respecto a un patrn normal o como ndice normalizado de la actividad de protrombina (INR) que permite comparar los resultados de los distintos laboratorios. La prolongacin del tiempo de protrombina puede deberse a la sntesis inadecuada de los factores de la coagulacin por insuficiencia heptica o al dficit de vitamina K por absorcin insuficiente. Cuando la administracin de vitamina K por va parenteral mejora la tasa de protrombina en un 30 % o ms a las 24 horas, el trastorno no tiene un origen heptico sino que obedece a 1480

cualquier causa que dificulte la absorcin de esta vitamina, como una ictericia de origen obstructivo. Dado que los factores de la coagulacin tienen una semivida corta, el tiempo de protrombina es un indicador precoz de lesin parenquimatosa heptica grave y su determinacin tiene alto valor pronstico, sobre todo en la insuficiencia heptica aguda. El tiempo de tromboplastina parcial es ms sensible que el tiempo de protrombina y adems permite valorar los factores XI y XII. La determinacin aislada del factor V resulta til en la valoracin pronstica de la hepatitis fulminante.

Estudio de los lpidos

Las concentraciones sricas de colesterol estn aumentadas en las colestasis por dificultad en su excrecin y aumento de su sntesis. Por el contrario, en las enfermedades parenquimatosas muy evolucionadas el colesterol y su forma esterificada suelen estar disminuidos, aunque los triglicridos pueden estar aumentados. El patrn electrofortico de las lipoprotenas puede ser anormal, con desaparicin de la bandas (HDL) y pre- (VLDL) y refuerzo de la banda (LDL). La actividad plasmtica de la LCAT est disminuida y se considera un ndice muy sensible de insuficiencia hepatocelular.

Pruebas que valoran la funcin heptica global

La mayora de las pruebas indican una alteracin concreta de la funcin del hgado, pero tambin es necesario disponer de pruebas que valoren la funcin global del hgado de forma cuantitativa, como la de la bromosulftalena y la de verde de indocianina, as como las que se refieren a continuacin. Prueba de aclaramiento de la galactosa. La galactosa se transforma en glucosa en el hgado. El estudio del tiempo medio de aclaramiento de la galactosa inyectada por va intravenosa en condiciones normales es de 15-20 min; su aumento indica un dficit de la capacidad metablica global del hgado, pero hay que tener en cuenta que puede haber cierto grado de aclaramiento renal. Determinacin srica de los cidos biliares. El hgado normal extrae muy eficazmente los cidos biliares de la sangre portal y los excreta por la bilis, completndose con ello la circulacin enteroheptica. La concentracin de cidos biliares en suero depende de la absorcin intestinal y la captacin heptica y se determina mediante radioinmunoanlisis o tcnicas enzimticas. Las concentraciones sricas de cidos biliares estn aumentadas en las enfermedades hepticas agudas y crnicas. La sensibilidad de esta prueba aumenta cuando se valoran las concentraciones de cidos biliares en ayunas y 2 horas despus de la ingesta. Pruebas de funcin microsmica. Estas pruebas tienen el inconveniente de que factores ambientales, los frmacos, el tabaco o el alcohol pueden inducir o inhibir los sistemas enzimticos microsmicos independientemente del estado funcional heptico. Prueba de la antipirina. La antipirina se elimina en el sistema microsmico de monooxigenasas y es N-desmetilada en el sistema del citocromo P450. Tras su administracin oral puede calcularse la curva de aclaramiento mediante determinaciones en suero o en saliva. Tiene como inconvenientes una semivida muy prolongada y la necesidad de recoger muestras durante ms de 24 horas.

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Captulo 1

Prueba de la cafena. Tiene el mismo valor que la prueba de la antipirina. La determinacin seriada en saliva tras la ingestin de caf en ayunas permite estimar la funcin microsmica. Prueba de eliminacin de aminopirina en el aire espirado. Se basa en la determinacin de el CO2 que se libera en el aliento tras la N-desmetilacin de la aminopirina marcada con 14C. La aminopirina tiene como ventajas su buena absorcin digestiva, su distribucin homognea en el agua corporal y su semivida corta. Se valora la eliminacin de 14 C espirado durante 2 horas despus de la ingesta y los resultados se expresan en porcentaje de la dosis administrada. Prueba de la formacin del monoetilglicinexilo (MEGX). La determinacin de MEGX, metabolito de la lidocana por N-desmetilacin en el sistema del citocromo P450, a los 15 min de la administracin intravenosa de lidocana se considera un buen ndice de la funcin global heptica y su determinacin puede tener valor pronstico en la cirrosis. Tambin se utiliza para valorar la viabilidad de los hgados que se emplean en los trasplantes hepticos.

cial de las colestasis tiene un rendimiento del 90 %, y permite determinar la etiologa de la obstruccin extraheptica en el 45 % de los casos. Adems, es de gran ayuda para la colocacin de prtesis en el tratamiento paliativo de las ictericias obstructivas malignas. La ecografa es muy til para el estudio de los vasos hepticos, tanto arteriales como venosos, permitiendo detectar trombosis vasculares y valorar las anastomosis quirrgicas en los enfermos en que se haya realizado una intervencin de derivacin portosistmica o que se hayan sometido a trasplante heptico. En la actualidad, junto con la ecografa convencional se pueden realizar exploraciones dinmicas mediante ecografa Doppler que permiten valorar el flujo y la direccin de la sangre, as como la resistencia vascular, siendo esta tcnica de eleccin en el estudio vascular heptico.

Tomografa computarizada
En el estudio del hgado con TC se realizan cortes de 1 cm que se inician en la cpula difragmtica hasta la zona ms caudal. La exploracin puede efectuarse con contraste o sin l por va digestiva y/o intravenosa, observando el realce de las estructuras y valorando el grado de vascularizacin. El aumento de la densidad heptica que se aprecia en la hemocromatosis se correlaciona muy bien con los aumentos de los depsitos de hierro; tambin ayuda al diagnstico del hgado graso, al presentar el hgado muy baja densidad. Las indicaciones son las mismas que en la ecografa y se debe utilizar cuando el estudio ecogrfico no es concluyente. Tiene la ventaja sobre la ecografa de que el gas no dificulta la exploracin, pero es ms cara y el paciente es irradiado. Actualmente se estn introduciendo tcnicas de tomogafa helicoidal, de muy rpida ejecucin, con las que pueden obtenerse imgenes tridimensionales.

Diagnstico por imagen

La radiografa simple de abdomen es una exploracin sistemtica que puede aportar datos de inters, como la presencia de calcificaciones en el rea vesicular o en el parnquima heptico en el quiste hidatdico. Tambin permite valorar la existencia de gas intraheptico, que sugiere un absceso heptico. Los estudios del tracto digestivo superior con papilla baritada para detectar varices esofgicas y los de las vas biliares mediante colecistografa oral o intravenosa proporcionan informacin muy limitada. Tcnicas como la ecografa, la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la endoscopia han sustituido a las exploraciones anteriores, mejorando el rendimiento diagnstico. Los estudios arteriogrficos se realizan en casos especiales.

Resonancia magntica
En el estudio de las enfermedades del hgado la RM es la exploracin ms fiable para el diagnstico de los hemangiomas. Al igual que la TC, es un mtodo incruento que permite cuantificar de forma indirecta los depsitos de hierro o cobre en la hemocromatosis y en la enfermedad de Wilson. Pueden utilizarse contrastes de gadolinio inyectados por va intravenosa, aumentando la sensibilidad diagnstica. La RM no aporta ventajas para el estudio de la vescula y de las vas biliares en comparacin con otras.

Ecografa
Las aplicaciones clnicas de la ecografa en el estudio de las enfermedades del hgado y de las vas biliares son muy amplias. La ecoestructura normal del tejido heptico es homognea, alterndose cuando aumentan el tejido colgeno y/o la grasa. En el enfermo cirrtico, adems de apreciarse la heterogeneidad del parnquima se pierde el contorno heptico normal y se observa hipertrofia del lbulo caudado. Actualmente esta tcnica es la ms utilizada y la que posee mayor rendimiento diagnstico para valorar masas focales, permitiendo distinguir quistes que dan lugar a imgenes sin ecos de procesos neoformativos como hemangiomas o tumores metastsicos o primarios. Adems, la ecografa facilita la toma de biopsias y de citologa de las lesiones focales hepticas mediante puncin con aguja fina, que se dirige con una gua de la que disponen algunos transductores. En el estudio de las vas biliares la ecografa permite distinguir el tamao de la vescula y el grosor de sus paredes, que est aumentado en la colecistitis aguda. En el 95 % de las colelitiasis se observan clculos en su interior. El coldoco es visible en la mayora de los casos, pudiendo estudiar su tamao y la presencia de clculos. En el diagnstico diferen-

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Exploraciones vasculares
La angiografa heptica requiere la cateterizacin del tronco celaco o, selectivamente, de las arterias heptica, esplnica o mesentrica para inyectar contraste hidrosoluble. Actualmente se dispone de tcnicas menos invasivas, pero la angiografa heptica sigue siendo til; a) en el estudio de lesiones focales hepticas, aunque el nico tumor con un patrn especfico es el hemangioma cavernomatoso, en el que se observan lagos de contraste que persisten en la fase venosa (la inyeccin de lipiodol como contraste aumenta el rendimiento diagnstico en los hepatocarcinomas, ya que se retiene en el tumor); b) en la valoracin de la permeabilidad del rbol portal y la circulacin portosistmica, analizando la fase venosa de retorno; c) en los traumatismos hepticos, y d) en el trasplante heptico. 1481

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Enfermedades del hgado y de las vas biliares

La esplenoportografa se basa en la opacificacin del eje esplenoportal mediante la inyeccin de contraste en el bazo tras su puncin. Adems de la anatoma del eje esplenoportal, permite medir la presin portal. Se trata de una tcnica prcticamente en desuso, pues la misma informacin puede obtenerse con otras. La complicacin ms frecuente es el desgarro de la cpsula esplnica. La tcnica idnea para valorar la presin portal es el cateterismo de las venas suprahepticas. El catter se introduce por va femoral o yugular y, tras colocarlo en la vena supraheptica, se registra la presin supraheptica libre; posteriormente el catter se enclava en la vena mediante un baln que ocluye su luz y se registra la presin supraheptica enclavada, que representa la presin en el sinusoide heptico, en condiciones normales fiel reflejo de la presin portal. La diferencia entre la presin libre y la enclavada se denomina gradiente de presin portal, que en los individuos normales es de 2-6 mm Hg. En el sndrome de BuddChiari por lo general no se pueden cateterizar las venas suprahepticas o se ponen de manifiesto una estenosis o una red colateral de finos vasos.

Gammagrafa
Para el estudio del hgado con gammagrafa el istopo ms utilizado es el 99Tc, que es captado por las clulas de Kupffer. En el hgado normal la imagen es homognea, mientras que en el hgado cirrtico, debido a la alteracin de la funcin reticuloendotelial y al trastorno de la vascularizacin intraheptica, es heterognea. En los tumores, quistes o abscesos, que no poseen clulas de Kupffer, la imagen muestra la falta de captacin del coloide. La sensibilidad de esta tcnica es baja y las lesiones deben superar los 3 o 4 cm de dimetro para que se pongan de manifiesto. La visualizacin exclusiva del lbulo caudado que drena directamente en la vena cava es muy sugestiva del sndrome de Budd-Chiari. Si se utiliza 67Ga los tumores y abscesos dan lugar a una imagen positiva, dado que este istopo se fija a las clulas que producen gran cantidad de protenas. La introduccin de la TC isotpica ha elevado el rendimiento diagnstico. La gammagrafa con hemates autlogos marcados con 99 Tc es bastante sensible en el diagnstico diferencial de los hemangiomas, y la que se efecta con leucocitos autlogos marcados con 111In puede ayudar a detectar abscesos hepticos. La gammagrafa biliar consiste en la inyeccin de radioistopos que se eliminan con rapidez por la bilis incluso cuando existe ictericia, permitindo la visualizacin del rbol biliar. Habitualmente se usan derivados del cido imidoactico marcados con 99Tc. Esta exploracin es til en la colecistitis aguda; cuando la vescula sigue sin rellenarse al cabo de varias horas a pesar de que el contraste se elimina por el hgado y se rellenan las vas biliares, la seguridad diagnstica es muy alta. Tambin es eficaz para identificar obstrucciones biliares, quistes de coldoco y especialmente fugas de bilis cuando hay un defecto en la anastomosis biliar tras el trasplante heptico. Con todo, las tcnicas isotpicas han sido sustituidas por la ecografa y la TC como exploraciones de primera opcin.

cular con cidos biliares, ya que demuestra si la vescula biliar es funcionante. La colangiografa intravenosa slo es til en los pacientes en que las tcnicas ecogrficas o endoscpicas no permiten llegar al diagnstico, por lo que su uso es muy limitado. Las exploraciones radiolgicas con contraste que se utilizan actualmente son la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (fig. 1-3) y la colangiografa transparietoheptica (CTPH). Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Es la tcnica ms adecuada para el estudio de las vas biliares y pancreticas. Se lleva a cabo mediante la canulacin endoscpica de la papila de Vater y se realiza con control radiolgico, utilizando un endoscopio de visin lateral. Una vez identificada la papila, se cateteriza y se introduce contraste hidrosoluble en las vas biliares y en los conductos pancreticos. Esta tcnica tiene, adems, capacidad teraputica, ya que una vez canulada la va biliar se pueden introducir por el canal del endoscopio catteres de papilotoma y sondas para la extraccin de clculos, pinzas de biopsia y balones de dilatacin. Tambin pueden colocarse prtesis para dilatar la va biliar y permite la obtencin de bilis y secrecin pancretica para el anlisis bioqumico, el cultivo y la citologa. La complicacin ms frecuente es la elevacin asintomtica de las enzimas pancreticas, aunque puede producirse un cuadro clnico de pancreatitis aguda. La aparicin de colangitis ascendente es rara si se efecta profilaxis antibitica. Cuando se lleva a cabo una papilotoma, adems de las complicaciones descritas, puede producirse una perforacin duodenal o lesionarse la arteria papilar y originar una hemorragia digestiva. Las contraindicaciones de la CPRE se refieren fundamentalmente a las situaciones en que no es posible introducir el endoscopio, como las debidas a estenosis esofgicas y pilricas o a intervenciones previas que impiden la visualizacin de la papila.

Exploracin radiolgica de las vas biliares

La colecistografa oral est prcticamente en desuso desde la introduccin de la ecografa. Se utiliza nicamente para indicar el tratamiento disolutivo de la litiasis vesi1482
Figura 1-3 Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Colangitis esclerosante primaria. Se observan mltiples estenosis y dilataciones en el rbol biliar.

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Tabla 1-2 Tipos, indicaciones, complicaciones y contraindicaciones de la biopsia heptica Tipos Percutnea A ciegas Guiada por ecografa Transyugular Indicaciones Diagnstico y control evolutivo de lesiones parenquimatosas difusas del hgado Diagnstico de lesiones focales (guiada por ecografa) Complicaciones Dolor transitorio en el hombro derecho, el epigastrio y la zona de puncin Hematomas hepticos Hemorragia peritoneal Hemobilia Hemotrax Fstulas arteriovenosas hepticas Bilioperitoneo Bacteriemia transitoria Contraindicaciones Trastorno grave de la coagulacin (< 90.000 plaquetas/ l y/o tiempo de protrombina < 60 %) Lesiones focales slidas altamente vascularizadas Lesiones focales qusticas

Captulo 1

Colangiografa transparietoheptica. Esta tcnica permite visualizar las vas biliares mediante la inyeccin directa de contraste hidrosoluble en un conducto biliar intraheptico, realizando una puncin con aguja fina en el parnquima heptico, mediante control radiolgico o ecogrfico. El rendimiento de la prueba es muy alto cuando existe una obstruccin biliar extraheptica y los conductos intrahepticos estn dilatados; en caso contrario, la posibilidad de introducir el contraste en las vas biliares se reduce significativamente. Cuando se dispone de ecografa y CPRE las indicaciones de la CTPH se restringen a aquellos casos en que no se llega al diagnstico con la primera y no se ha conseguido canular la papila o est contraindicada la segunda.

taja de que puede llevarse a cabo en caso de trastornos de la coagulacin ms graves en comparacin con otras tcnicas de puncin, que exigen un tiempo de protrombina superior al 60 % y ms de 90.000 plaquetas/l. Las complicaciones ms frecuentes de la biopsia son la puncin de una vscera hueca, el bilioperitoneo y el hemoperitoneo. La morbididad se sita alrededor del 0,30 %. Las complicaciones disminuyen si se realiza con control ecogrfico (tabla 1-2). Laparoscopia. Esta tcnica permite la visualizacin directa del hgado, la vescula biliar, el bazo, el peritoneo parietal y el visceral y los anexos femeninos mediante la introduccin de un sistema ptico con iluminacin en la cavidad abdominal. Facilita asimismo la toma de biopsias dirigidas durante la observacin directa. Se lleva a cabo con anestesia local y es necesario realizar un neumoperitoneo mediante la insuflacin de gas para poder introducir un trocar sin producir lesiones viscerales. A travs del trocar se pasa el laparoscopio, que posee un sistema ptico y canales operativos que permiten la toma de biopsias y de muestras para citologa o realizar electrocoagulacin. Es especialmente til en el diagnstico de los tumores hepticos y la parasitosis, la estadificacin de linfomas y la deteccin de enfermedades sistmicas con participacin del hgado, as como para valorar el peritoneo y tomar muestras para su anlisis histolgico y microbiolgico, por ejemplo, en la enfermedad de origen tuberculoso. Para su realizacin se exigen pruebas de coagulacin como en la biopsia heptica percutnea, que las condiciones cardiorrespiratorias del enfermo aseguren una buena tolerancia y que no existan problemas intraabdominales que cursen con dilatacin de las asas intestinales o numerosas adherencias que faciliten la puncin de una vscera hueca. Las complicaciones son poco frecuentes; sin embargo, es un proceso ms molesto y ms largo que la biopsia heptica percutnea, por lo que las indicaciones ms importantes son las hepatopatas, sobre todo focales, en que las otras tcnicas no hayan permitido alcanzar el diagnstico. Actualmente se estn desarrollando nuevas tcnicas quirrgicas mediante mtodos laparoscpicos ms sofisticados.

Bibliografa

Biopsia heptica y laparoscopia

Biopsia. El estudio histolgico del parnquima heptico es esencial para el diagnstico y el control de la mayora de las enfermedades hepticas. El tejido heptico puede obtenerse por diversas tcnicas de biopsia. La toma suele realizarse mediante puncin, que puede efectuarse a ciegas o con control ecogrfico o laparoscpico. Tambin puede llevarse a cabo por va transyugular mediante la cateterizacin de las venas suprahepticas, que est contraindicada en caso de colangitis. Esta ltima modalidad tiene la ven-

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