MEMORIAANUAL2010

delainvestigacindeaccidentese incidentesferroviariosenlaRed FerroviariadeIntersGeneral

ComisindeInvestigacindeAccidentesFerroviariosCIAF.Septiembre2011

ComisindeInvestigacindeAccidentesFerroviariosCIAF MinisteriodeFomento SecretaradeEstadodeTransportes SecretaraGeneraldeTransportes PaseodelaCastellana,67 Madrid28071 Septiembre2011

1.INTRODUCCIN 1.1.Objetoymbito

1 1 2 2 3 3 3 4 5 6 7 7

1.2.ImplantacindelaDirectivadeSeguridad49/2004/CE

1.3.Filosofayobjetivosdelainvestigacindeaccidenteseincidentes 1.4.ActividadesdelaCIAF

1.4.1.ReunionesdelPleno

1.4.2.AsistenciaalasreunionesdelaAgenciaEuropeadelFerrocarril(ERA) 1.4.3.Exmenespreliminares(estudiosprevios)

2.ORGANIZACINDELACOMISINDEINVESTIGACINDEACCIDENTESFERROVIARIOS 3.NORMATIVAAPLICABLEPARAELPROCESOINVESTIGADOR 4.INVESTIGACINDEACCIDENTESEINCIDENTES 4.1.Clasificacindelossucesos

4.2.SucesosinvestigadosenlaRedFerroviariadeIntersGeneral:investigacionesrealizadas 8 4.2.1.Distribucinportipologa 4.2.2.Distribucinmensual 4.2.3.Distribucinporredes 8 8 9 10 11 11 13 13 13 13 13 14 16 17

4.2.4.Siniestralidaddelossucesosinvestigados

4.2.5.Tiempomediodeelaboracindeinformes 4.2.6.Listadodelossucesosinvestigados 4.3.Anlisisportipologa 4.3.1.Accidentegrave 4.3.2.Accidente

4.3.2.1.Colisin

4.3.2.2.Descarrilamiento

4.3.2.3.Accidenteenpasosanivel

4.3.2.4.Daoapersonacausadopormaterialrodanteenmovimiento 4.3.2.5.Incendio

4.3.2.6.Otrosaccidentes 4.3.3.Incidente

17 17 18 19 21 21 35

5.CAUSASDELOSSUCESOSINVESTIGADOS 6.ANLISISCOMPARATIVO

7.RELACINDEINFORMESYRECOMENDACIONESEMITIDAS

7.1.Informessobreaccidenteseincidentesde2010yrecomendaciones 7.2.Medidasadoptadasarazdelasrecomendacionesemitidas

1.
1.1. Objetoymbito

INTRODUCCIN

LaComisindeInvestigacindeAccidentesFerroviarios(CIAF)presentaunaomsestamemoriaanual,la tercera desde su constitucin y la sexta desde que la Directiva Europea de Seguridad 49/2004/CE estableciera la obligacin de realizar una memoria en cada pas que recogiera una sntesis de las investigaciones llevadas acabo anualmente por el organismo investigador nacional, documento que no es, enningncaso,representativodelaaccidentalidadferroviariadenuestropas. Esta memoria se redacta, dentro del plazo 30 de septiembre de 2011 previsto en el artculo 25 del R.D. 810/2007 que transpone la citada directiva y resume, como en los aos precedentes, todas las investigaciones tcnicas iniciadas y ya todas concluidas que la CIAF ha llevado a cabo sobre los accidentes e incidentes ferroviarios que han tenido lugar en la Red Ferroviaria de Inters General (RFIG) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2010, y que fueron notificados por los administradores de la infraestructura(Adif,FeveyAutoridadesPortuarias)yempresasferroviarias. Durante el ao 2010 se consider conveniente investigar un total de 28 sucesos, de los 72 notificados, ocurridosenlaRFIGycuyacatalogacinfiguraenelsiguientecuadroygrfico:

Red
RED TIPOLOGA

Accidente Colisin 2 0 2
Descarrilamiento Pasosanivel* Daoapersona

Incidente Conatode colisin 6 1 7 Total 22 6 28

Adif Feve Total

6 2 8

4 3 7

4 0 4

*Incluyelosarrollamientosdepersonasacaecidosenpasosanivel.

6 5 4 3 2 1 0

Descarrilamiento Pasos anivel *

Conato decolisin Daoapersona

Colisin

Adif

Feve


1.2. ImplantacindelaDirectivadeSeguridad49/2004/CE

EnEspaa,elprocesodetransicinnormativa,iniciadoconlapromulgacindelaLeydelSectorFerroviario (Ley 39/2003, de 17 de noviembre, BOE n 276, de 18 de noviembre) y el reglamento que la desarrollaba (R.D. 2387/2004, de 30 de diciembre, BOE n 315, de 31 de diciembre), culmin con la aprobacin del ReglamentosobreseguridadenlacirculacindelaRedFerroviariadeIntersGeneral(R.D.810/2007,de 22 de junio, publicado en el BOE n 162, de 7 de julio), que transpuso la Directiva 49/2004 sobre la seguridad de los ferrocarriles comunitarios, y derog el texto relativo a la investigacin de accidentes que recogaelcitadoReglamentodelSectorFerroviario. La entrada en vigor del nuevo reglamento de seguridad supuso, entre otras cosas, la creacin de un nuevo organismoinvestigador:laCIAF,quesustituaalaDireccinGeneraldeFerrocarriles(DGF)enestalabor. En noviembre de 2009, la Comisin de las Comunidades Europeas public la Directiva 2009/149/CE de la Comisin por la que se modifica la Directiva 2004/49/CE en lo que se refiere a los indicadores comunes de seguridad y a los mtodos comunes de clculo de los costes de los accidentes (publicado en el DOCE, L313/65).Enellasemodificaelanejo1deladirectivadeseguridadysecomplementaconunapndiceque recogelasdefinicionesparalosindicadorescomunesdeseguridad. Esta nueva directiva se ha transpuesto a nuestro ordenamiento jurdico a travs del Real Decreto 918/2010, de 16 de julio, publicado en el BOE n 189, de 5 de agosto, que modifica de forma parcial el vigentereglamentosobrelaseguridadferroviaria(R.D.810/2007). 1.3. Filosofayobjetivosdelainvestigacindeaccidenteseincidentes

Lafinalidad delainvestigacindelosaccidenteseincidentesferroviariosesdeterminarlascausasdestos y las circunstancias en las que se han producido, con objeto de evitarlos en el futuro, formulando las recomendacionesoportunasparareducirlosriesgoseneltransporteferroviario. Esta investigacin no se ocupa, en ningn caso, de determinar la culpa o responsabilidad y es independiente de cualquier investigacin judicial, tal y como recoge la Directiva 49/2004/CE y precisa el artculo21,apartado6,delReglamentosobreseguridadenlacirculacin. La investigacin de los sucesos ferroviarios pertinentes (accidente grave, accidente e incidente) da lugar a laelaboracindeuninformetcnicoquerecogelosdatosrelativosalsuceso,lasinvestigacionesrealizadas, lasconclusionesy,cuandoproceda,lasrecomendacionesformuladas. La CIAF, durante su tercer ao completo responsabilizada de la investigacin de los accidentes ferroviarios, y continuando con la tendencia del ao anterior, se ha centrado en las investigaciones de sucesos (accidentes e incidentes) cuya casustica est ms relacionada con aspectos ferroviarios que con el comportamientoimprudentedeterceros. 2


1.4. ActividadesdelaCIAF

1.4.1. ReunionesdelPleno Durante el ao 2010 el Pleno de la CIAF se ha reunido una vez al mes, excepto el mes de agosto (perodo vacacional).Enestasreunionesesenlasquesedecidequsucesos,ademsdelosgraves,seinvestigande aquellos que han sido notificados a la CIAF en el perodo comprendido entre la celebracin de dos reuniones del Pleno y, adems, los tcnicos investigadores elevan sus informes tcnicos de los sucesos investigados para que el Pleno los apruebe, si procede, y formule las recomendaciones que estime pertinentes.Seguidamenteseremitealaspartesinteresadas,ademsdehacersepblico. Las decisiones que el Pleno toma, excepto la aprobacin del informe final que se hace a travs de una resolucin,seplasmanatravsdeacuerdosquesehacenllegarasusdestinatarios.Duranteelao2010,el Plenohaemitido31resolucionesy97acuerdos. 1.4.2. AsistenciaalasreunionesdelaAgenciaEuropeadelFerrocarril(ERA) LaCIAFformapartedelareddecuerposnacionalesdeinvestigacin(NIB,ensussiglaseningls)yasistea reuniones peridicas generalmente tres veces al ao que se celebran en la sede que la Agencia tiene en laciudadfrancesadeLille. Este grupo, formado por los organismos de investigacin de varios Estados miembros, a travs de las reuniones y los trabajos que lleva a cabo, trata de que, en la Unin Europea, la investigacin de accidentes e incidentes ferroviarios se haga de forma homognea y los criterios establecidos por la directiva de seguridadseanaplicadosportodosconprincipiosuniformes. El grupo sirve adems de foro para compartir informacin y experiencias entre los organismos de investigacineuropeos. Durante 2010, la CIAF, representada por su Secretario, ha acudido a tres reuniones (febrero, junio y octubre). Cabe destacar que, en la reunin celebrada en octubre, la CIAF fue invitada a realizar una presentacin sobre los pormenores y estado de la investigacin del arrollamiento masivo de usuarios del ferrocarril que tuvolugarenelapeaderodePlatjadeCastelldefels(Barcelona),enlanochedel23dejuniode2010(vase epgrafe4.3.2.4.Daoapersonacausadopormaterialrodanteenmovimiento),yquecaus12vctimas mortales,10heridosgravesy7heridosleves. Sobreestesuceso,quetuvogranrepercusinmediticatantoenmediosdecomunicacinnacionalescomo internacionales, la Comisin llev a cabo una consulta entre los miembros de la red NIB con el fin de


recopilar informacin sobre diferentes medidas existentes en los Estados miembros para disuadir a los usuariosdelferrocarrildecruzarlasvasporlugaresnohabilitados. Tambin en octubre, tres representantes del rea de seguridad de la Agencia fueron invitados a conocer el funcionamiento de la CIAF. Durante dos das se celebraron sendas jornadas de trabajo en las que se dieron aconocerlamaneradetrabajarylasactividadesquelaCIAFllevaacabocomorganoinvestigador. 1.4.3. Exmenespreliminares(estudiosprevios) La CIAF, desde su constitucin, ha ido variando su filosofa en la decisin de investigar un suceso ferroviario. En una primera etapa se procedi a investigar los sucesos en funcin de su gravedad, centrndose el esfuerzo en aquellos accidentes que haban tenido como resultado al menos una vctima mortal. De forma paulatina, y en base a la experiencia adquirida, se fue modificando el criterio, centrando la investigacin en aquellos sucesos de los que se podan extraer enseanzas para la mejora de la seguridad ferroviaria,aunquenohubieranprovocadovctimas. No obstante, hay casos en que con los datos iniciales es complicado tomar la decisin de investigar un sucesoono,ysaberapriorisisuinvestigacinpuededarlugaraaportacionesenmateriadeseguridad. Para paliar este hecho, en el ao 2010 se ha optado por realizar en algunos casos un anlisis preliminar de los principales aspectos y circunstancias del suceso, y que se plasma en lo que, al principio, se ha denominadoestudioprevioyposteriormenteexamenpreliminar. Estos exmenes preliminares son realizados por la secretara de la CIAF y sirven de base para tomar la decisin por el Pleno de investigar o no un determinado suceso. Es por ello por lo que no son tan exhaustivos como los informes finales de los accidentes e incidentes s investigados, pero profundizan en losaspectosfundamentalessinllegaraestablecerrecomendaciones. En el ao 2010 los sucesos objeto de examen preliminar han sido cuatro, relativos a arrollamientos de vehculos en pasos a nivel y de personas en estaciones, un descarrilamiento de tren y un talonamiento de aguja,habindosedecididoinvestigaruno.

2.

ORGANIZACINDELACOMISINDEINVESTIGACINDEACCIDENTES FERROVIARIOS

LaCIAF,constituidael11dediciembrede2007,esunrganocolegiadoespecializadoyestcompuestopor elPresidente,elPlenoylaSecretara. ElPleno,asuvez,estcompuestoporelPresidente,cincoVocalesyelSecretario. La Comisin est adscrita al Ministerio de Fomento y, desde el 15 de mayo de 2010, depende de la SecretaraGeneraldeTransportes. La Comisin cuenta, adscritos a la Secretara, con dos tcnicos investigadores que se encargan de realizar las investigaciones y elaborar los correspondientes informes, contando con la colaboracin de un equipo constituidoporlosresponsablesdeseguridaddelasempresasinvolucradasenelsucesoinvestigado. La CIAF tambin se apoya en una estructura territorial de tcnicos que, a travs de un acuerdo de encomienda, son facilitados por Ineco, consultora en ingeniera del transporte. Estos tcnicos que estn a disposicinpermanentenotienendedicacinexclusiva. La Comisin, para llevar a cabo su labor, ha elaborado una normativa especfica que sirve de base para establecerlatipologaylasdistintasetapasenlainvestigacindeunsuceso.

3.

NORMATIVAAPLICABLEPARAELPROCESOINVESTIGADOR

La CIAF, tras la etapa inicial en la que provisionalmente acord el mantenimiento de las rdenes Circulares que hasta entonces detallaban el proceso investigador, elabor y aprob, en los primeros meses de su actividad, las rdenes Circulares: Orden Circular 1/2008 Pautas para la investigacin tcnica de los accidentes ferroviarios que competen a la Comisin de Investigacin de accidentes ferroviarios y Orden Circular 2/2008 Comunicacin de los incidentes ferroviarios y los suicidios que establecieron las directricesbsicasquelaCIAFibaaseguirenlainvestigacindelossucesosferroviariosdeinters. Con posterioridad, public el documento Procedimiento de investigacin tcnica de los accidentes e incidentes ferroviarios, editado en octubre de 2008, que establece las pautas fundamentales y define el proceso para la investigacin de accidentes e incidentes ferroviarios. Este procedimiento derogaba la Orden Circular 1/2008, excepto para los sucesos causados a personas por material rodante en movimiento (salvolosocurridosenpasosanivel). Finalmente, en mayo de 2009, la Comisin completaba las pautas para la investigacin con la publicacin del Procedimiento para la investigacin tcnica de accidentes de personas producidos por material rodanteenmovimiento,derogndoseconelloensutotalidadlaOrdenCircular1/2008. Enelao2010nosehaestablecidoningunanormativaadicionalalasanteriores.

4.
4.1. Clasificacindelossucesos

INVESTIGACINDEACCIDENTESEINCIDENTES

La investigacin de los accidentes e incidentes ferroviarios llevada a cabo por la CIAF est basada en las definiciones de accidente, accidente grave e incidente y en lo establecido en el artculo 21.3 del ReglamentosobreseguridadenlacirculacindelaRedFerroviariadeIntersGeneral(R.D.810/2007,de 22dejunio).Estasdefinicionesson: Accidente: un suceso repentino, no deseado ni intencionado, o una cadena de sucesos de ese tipo, de consecuencias perjudiciales; los accidentes se dividen en las siguientes categoras: colisiones, descarrilamientos, accidentes en pasos a nivel, daos causados a personas por material rodante en movimiento,incendiosyotros. Accidente grave: cualquier colisin o descarrilamiento de trenes con el resultado de al menos una vctima mortalodecincoomsheridosgravesograndesdaosalmaterialrodante,alainfraestructuraoalmedio ambiente, y cualquier otro accidente similar, con un efecto evidente en la normativa de seguridad ferroviaria o en la gestin de seguridad; por grandes daos se entendern daos cuyo coste pueda evaluar inmediatamenteelorganismodeinvestigacinenalmenosuntotaldedosmillonesdeeuros. Incidente: cualquier suceso, distinto de un accidente o un accidente grave, asociado a la utilizacin y funcionamientodelostrenesodelmaterialrodanteyqueafectealaseguridaddelacirculacin. Artculo 21.3: Para la decisin de realizar la investigacin de los accidentes ferroviarios considerados no graves y de los incidentes ferroviarios, la Comisin de Investigacin de accidentes ferroviarios valorar la concurrenciadelassiguientescircunstancias: a)Laimportanciadelaccidenteoincidente. b)Siformapartedeunaseriedeaccidentesoincidentesconrepercusinenelsistemaensuconjunto. c)Surepercusinenlaseguridadenlacirculacinferroviaria. d) Las demandas del Administrador de Infraestructuras Ferroviarias, de las empresas ferroviarias o del MinisteriodeFomento. ElcriterioseguidoporlaCIAFparalainvestigacindeaccidenteshasidoladeacometerlainvestigacinde, adems de los accidentes graves a los que est obligada, aquellos otros sucesos (accidentes e incidentes) cuyoanlisispuederedundarenunamejoradelaseguridadenelsistemaferroviario. As pues, continuando con el criterio establecido por la Comisin en 2009, durante el ao 2010 no se han investigado algunos de los accidentes mortales acaecidos en la RFIG, y cuya causa se encontraba de forma notoria en el comportamiento imprudente de terceras personas y, en cambio, s se han estudiado otros accidentes no mortales e incidentes, cuyo examen se ha considerado que puede aportar enseanzas para reducirlasiniestralidad,comosonprincipalmentedeterminadosdescarrilamientosyconatosdecolisin. 7

 4.2. 4.2.1. SucesosinvestigadosenlaRedFerroviariadeIntersGeneral:investigacionesrealizadas Distribucinportipologa

Como anteriormente se ha citado, durante el ao 2010 se investigaron un total de 28 sucesos (de un total de72notificados)ocurridosenlaRFIGycuyaclasificacinfiguraenlasiguientetabla:
Red
RED TIPOLOGA

Accidente Colisin 2 0 2
Descarrilamiento

Incidente Conatode colisin 6 1 7 Total 22 6 28

Pasosanivel Daoapersona 4 3 7 4 0 4

Adif Feve Total

6 2 8

De los sucesos investigados, el porcentaje ms elevado 28% corresponde a accidentes por descarrilamiento, seguido de los accidentes en pasos a nivel e incidentes de conato de colisin, que representan cada uno el 25%. Un 71% de los sucesos investigados corresponden a hechos en los que resultarondeterminantesaspectosrelacionadosconelsistemaferroviario. 4.2.2. Distribucinmensual

Lamediamensualdelossucesosobjetodeinvestigacinhasidode2,3. DISTRIBUCINMENSUALDELOSACCIDENTESEINCIDENTESINVESTIGADOS
Accidentegrave MES TIPOLOGA Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total 1 1 8 Colisin Colisin Accidente Descarrilamiento 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 7 4 7 2 1 2 1 1 1 Pasosanivel 1 1 Daoapersona 1 1 1 Incidente Conatodecolisin Total 3 1 4 1 1 4 4 3 3 1 2 1 28

4 1 1

3 1 1

2 1 1

1 1 1 1 1 1 1

0 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Accidentegrave:Colisin Accidente: Pasos anivel

Accidente: Colisin Accidente: Daoapersona

Accidente: Descarrilamiento Incidente:Conato decolisin

4.2.3.

Distribucinporredes

Desagregando por redes ferroviarias, de los 72 sucesos notificados (56 accidentes, 10 incidentes y 6 suicidios), se ha procedido a investigar 28: 22 ocurridos en la red ferroviaria administrada por Adif (16accidentesy6incidentes)y6enlaredgestionadaporFeve(5accidentesyunincidente). El grfico presenta la distribucin mensual de los accidentes e incidentes investigados en el ejercicio 2010, agrupadosegnlosadministradoresdeinfraestructurasferroviariasquegestionanlaredferroviaria.
3 1 2 3 1 1 0 1 1 3 3 3 2 2 1 2 1 1 4 1 1 1

FEVE

ADIF

4.2.4.

Siniestralidaddelossucesosinvestigados

En el total de accidentes e incidentes investigados se han producido 35 vctimas, de las cuales 24 han sido mortalesylas11restantes,heridosgraves. Ladistribucinmensual,segnlasredesylaclasificacindelsuceso,serecogeenlatablaadjunta. Delas24vctimasmortalesquesehanproducidoenlosaccidentesinvestigados,14(58%)fueronresultado de arrollamientos (en plena va y estaciones), 8 (33%) en pasos a nivel y 2 (9%) en colisiones de material mvil.
Adif Clasificacin Accidentegrave Tipo Colisin Colisin Mes Marzo Abril Enero Febrero Mayo Junio Julio Noviembre Enero Marzo Agosto Septiembre Diciembre Enero Marzo Junio Vctima mortal 1 1 1 Herido grave Feve Vctima mortal Herido grave TotalVM 1 1 1 TotalHG

TotalACCIDENTEGRAVE

Descarrilamiento

Accidente Pasosanivel

1 1 2 1 1 1 12 20 1 1 1

Daoapersona pormaterial rodante TotalACCIDENTE

10 11 3 0

1 1 2 3 1 1 1 12 23

10 11

Incidente

Marzo Junio Julio Conatodecolisin Agosto Septiembre Octubre 0 21 0 11 0 3 0 0 0 24 0 11

TotalINCIDENTE TotalGENERAL

10

4.2.5.

Tiempomediodeelaboracindeinformes

Enlatablasiguientesemuestraeltiempo(enmeses)quehatranscurridodesdequesedecideinvestigarun sucesohastaqueseapruebaelinformefinal. Elpromediohasidode7meses,siendoesteplazoelcorrespondienteal39%delosinformesrealizados.En el25%deloscasosesmenoryenel36%restantemayor.

Accidente
MESES TIPOLOGA

Incidente Daoapersona 1 1 3 3 Conatode colisin Total 3 2 3 10 6 1 2 1 28 7,63

Colisin

Descarrilamiento 1 4 2

Pasosanivel 2 1 2 1

4 5 6 7 8 9 10 12 Total Promedio

1 1

1 2 8,5 1 8 8 7 6,4

1 4 7 7 7

4.2.6. Listadodelossucesosinvestigados

El siguiente cuadro resume, ordenados por nmero de expediente, los datos identificativos principales de cada uno de los sucesos que han sido investigados. Todas las investigaciones iniciadas durante el ao 2010 estnyaconcluidas.

11


RED OPERADOR EXP.N FECHA MUNICIPIO PROVINCIA LNEA P.K. VCTIMA MORTAL HERIDO GRAVE CLASIFICACIN SUCESO TIPO VEHCULO/ PEATN LUGAR ESTADO RECOMEND ACIONES

ADIF

RENFE 0002/10 15/01/2010 OPERADORA RENFE 0003/10 15/01/2010 OPERADORA RENFE 0006/10 10/01/2010 OPERADORA RENFE 0008/10 11/02/2010 OPERADORA RENFE 0014/10 05/03/2010 OPERADORA RENFE 0016/10 10/03/2010 OPERADORA 0017/10 11/03/2010

Vilareal Getafe (Getafe Industrial) Sevilla (Cambiador Majarabique) PinardeLas Rozas (LasRozas) Dueas

Castelln

600ValenciaSan VicentedeCalders 300Madrid Valencia 400AlczardeSan JuanCdiz

62,902

ACCIDENTE

PASOSANIVEL

VEHCULO AUTOMVIL PERSONA

ESTACIN CERRADO

ADIF

Madrid

13,860

ACCIDENTE

DAOAPERSONA

ESTACIN CERRADO

ADIF

Sevilla

568,250

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO

TREN

VA

CERRADO

ADIF

Madrid

912LasMatasPinar 20,658 deLasRozas 100Madrid Hendaya 700Casetas IntermodalAbando IndalecioPrieto 31LenBilbao 100Madrid Hendaya 300Madrid Valencia 910MadridAtocha CercanasPinarde lasRozas 11FerrolOviedo 200Madrid Barcelona 100Madrid Hendaya 220LleidaPirineus LHospitaletde Llobregat 920MstolesEl SotoParla 278,952

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO

TREN

ESTACIN CERRADO

ADIF

Palencia

ACCIDENTE

DAOAPERSONA CONATODE COLISIN PASOSANIVEL COLISIN (DETRENES) COLISIN (MATERIALMVIL)

OPERARIO

ESTACIN CERRADO

ADIF

Logroo

Logroo

76,396

INCIDENTE

TREN VEHCULO AUTOMVIL TREN MATERIAL MVIL

ESTACIN CERRADO

FEVE FEVE

Villaquilambre

Len

5,037

ACCIDENTE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE

VA

CERRADO

ADIF

RENFE 0018/10 26/03/2010 OPERADORA RENFE 0020/10 08/04/2010 OPERADORA RENFE OPERADORA 0026/10 23/05/2010 EJRCITODE TIERRA 0028/10 14/06/2010

ADIF

MartnMuoz delaDehesa Segovia Arvalo Silla (Silla Valencia Contenedores) Pozuelo Madrid

172,050

ESTACIN CERRADO

TERMINAL CERRADO

ADIF

5,114

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO

TREN

VA

CERRADO

FEVE FEVE

Ortigueira Platjade Castelldefels

ACorua

43,559

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO

TREN

VA

CERRADO

ADIF

RENFE 0030/10 23/06/2010 OPERADORA RENFE 0031/10 26/06/2010 OPERADORA RENFE 0032/10 29/06/2010 OPERADORA RENFE 0033/10 05/07/2010 OPERADORA RENFE 0036/10 10/07/2010 OPERADORA 0038/10 14/07/2010

Barcelona

656,598

12

10

ACCIDENTE

DAOAPERSONA

PERSONA

APEADERO CERRADO

ADIF

VitoriaGasteiz lava SantAndreu Arenal Mstoles (MstolesEl Soto) Llodio Ribadeo (Reme) RoDuero Cabezndela Sal Ponferrada Utrera (ElSorbito) Carmonita

492,400

ACCIDENTE

DAOAPERSONA CONATODE COLISIN CONATODE COLISIN

VIAJERO

ESTACIN CERRADO

ADIF

Barcelona

361,100

INCIDENTE

TREN

ESTACIN CERRADO

ADIF

Madrid

20,655

INCIDENTE

TREN

ESTACIN CERRADO

ADIF

lava

700Casetas IntermodalAbando 230,862 IndalecioPrieto 11FerrolOviedo AV80Madrid Chamartn ValladolidCampo 21Oviedo Santander 800ACoruaLen 422Bif.Utrera FuentePiedra 510AljucnCceres 148,845

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO

TREN

VA

CERRADO

FEVE FEVE

Lugo

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO CONATODE COLISIN PASOSANIVEL CONATODE COLISIN PASOSANIVEL

TREN

VA

CERRADO

ADIF

RENFE 0039/10 16/07/2010 OPERADORA 0044/10 09/08/2010

Valladolid

168,867

INCIDENTE

TREN VEHCULO AUTOMVIL TREN VEHCULO AUTOMVIL VEHCULO AUTOMVIL PERSONA

ESTACIN (DEPENDEN CERRADO CIA) VA CERRADO

FEVE FEVE

Cantabria

489,795

ACCIDENTE

ADIF

RENFE 0046/10 17/08/2010 OPERADORA RENFE 0047/10 18/08/2010 OPERADORA RENFE 0049/10 06/09/2010 OPERADORA 0050/10 07/09/2010

Len

250,553

INCIDENTE

ESTACIN CERRADO

ADIF

Sevilla

8,579

ACCIDENTE

VA

CERRADO

ADIF

Badajoz

24,420

ACCIDENTE

PASOSANIVEL

VA

CERRADO

FEVE FEVE

Zalla

Vizcaya

31LenBilbao

0,388

ACCIDENTE

PASOSANIVEL CONATODE COLISIN CONATODE COLISIN

VA

CERRADO

ADIF

RENFE 0053/10 30/09/2010 OPERADORA 0056/10 19/10/2010

Redondela

Pontevedra

810VigoMonforte 166,601 deLemos 61GijnLaviana 1,057

INCIDENTE

TREN

ESTACIN CERRADO

FEVE FEVE

LaBraa Betanzos (Betanzos Infesta) Benifai Fuentesde Ooro

Asturias

INCIDENTE

TREN

ESTACIN CERRADO

ADIF

RENFE 0062/10 10/11/2010 OPERADORA RENFE 0063/10 11/11/2010 OPERADORA RENFE 0064/10 03/12/2010 OPERADORA

ACorua

800ACoruaLen 300Madrid Valencia

524,468

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO

TREN

ESTACIN CERRADO

ADIF

Valencia

89,850

ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO

TREN VEHCULO AUTOMVIL

VA

CERRADO

ADIF

Salamanca

120VilarFormoso 124,632 MedinadelCampo

ACCIDENTE

PASOSANIVEL

VA

CERRADO

12

4.3.

Anlisisportipologa Accidentegrave

4.3.1.

Duranteelao2010seinvestigunnicoaccidentegrave,segnladefinicinrecogidaenelR.D.810/2007:

TIPO ACCIDENTE GRAVE ADIF COLISIN(DETRENES)

N EXPEDIENTE 18/10

LNEA 100Madrid Hendaya

PROVINCIA Segovia

P.K. 172,050

El accidente, que tuvo lugar el 26 de marzo de 2010 en las cercanas de la estacin de Arvalo, se produjo cuando un tren de mercancas de Renfe Operadora, parado ante la seal de entrada de dicha estacin, fue alcanzado por otro convoy de mercancas, de la misma empresa ferroviaria, que se encontr la seal avanzada en indicacin de va libre. Como consecuencia de la colisin, el maquinista del segundo tren falleci. A raz de la pertinente investigacin, la Comisin formul tres recomendaciones. 4.3.2.

Estadodelostrenesimplicados(fuente:CIAF)

Accidente

4.3.2.1. Colisin Durante el ao 2010 se ha investigado un accidente por colisin entre un corte de vagones y el material estacionado hacia el que estaba siendo empujado, que provoc el descarrilamiento de dos vagones y el arrollamientomortaldeunodelosoperariosqueestabantrabajando.

TIPO ACCIDENTE ADIF

NEXPEDIENTE

LNEA 300Madrid Valencia

PROVINCIA Valencia

P.K.

COLISIN(MATERIALMVIL) 20/10

4.3.2.2. Descarrilamiento Durante el ao 2010 se han investigado ocho accidentes por descarrilamiento: seis se han producido en la redgestionadaporAdifylosotrosdosenladeFeve. Lacausadetodosellosesatribuiblealferrocarril.

13

TIPO

N EXPEDIENTE 06/10 08/10 26/10

LNEA 400Alczarde SanJuanCdiz 912LasMatasPinarde LasRozas 910MadridAtochaCercanasPinarde lasRozas

PROVINCIA Sevilla Madrid Madrid

P.K. 568,250 20,658 5,114 230,862 524,468 89,850 43,559 148,845

ADIF 36/10 ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO 62/10 63/10 28/10 FEVE 38/10 11Ferrol Oviedo Lugo 800ACoruaLen 300Madrid Valencia 11Ferrol Oviedo ACorua Valencia ACorua 700CasetasIntermodal AbandoIndalecioPrieto lava

4.3.2.3. Accidenteenpasosanivel Lospasosanivel,segnlaOrdenMinisterialde2deagostode2001,porlaquesedesarrollaelartculo235 delReglamentodelaLeydeOrdenacindelosTransportesTerrestres,enmateriadesupresinyproteccin depasosanivel,seclasificanenlossiguientessietetipos:

CLASIFICACIN PASOSANIVEL (OrdenMinisterialde 2 de agostode 2001) Tipode proteccin Clase A Clase B Clase C Clase D Clase E Clase F Clase P Caractersticas Protegidoexclusivamenteconseales fijas Protegidoconseales luminosas yacsticas Protegidoconsemibarreras,dobles semibarreras obarreras,automticas oenclavadas Protegidos enrgimendeconsigna Protegidos conguardera a piedepaso Exclusivos depeatones opeatones yganado Particular

En la Red Ferroviaria de Inters General, a 31 de diciembre de 2010, el nmero de pasos a nivel segn su tipologaserecogeenlatablasiguiente:
Clase A Adif 1.121 458 480 17 2 72 372 2.522 % 44,45 18,16 19,03 0,67 0,08 2,85 14,75 100 Feve 675 77 178 0 4 67 0 1.001 % 67,43 7,69 17,78 0,00 0,40 6,69 0,00 100 Total 1.796 535 658 17 6 139 372 3.523 % 50,98 15,19 18,68 0,48 0,17 3,95 10,56 100

Clase B Clase C Clase D Clase E Clase F Clase P Total

14

 Los accidentes en pasos a nivel investigados en el ao 2010 han sido siete: cuatro en la red administrada porAdifytresenlaredgestionadaporFeve.
TIPODE N EXPEDIENTE PROTECCIN C B ADIF Provisional porobras PASOSANIVEL A 02/10 47/10 49/10 64/10 17/10 A FEVE C 44/10 50/10 21OviedoSantander 31LenBilbao Cantabria Vizcaya 489,795 0,388

TIPO

LNEA 600Valencia SanVicente de Calders 422Bif.UtreraFuente Piedra 510AljucnCceres 120VilarFormosoMedinadel Campo 31LenBilbao

PROVINCIA Castelln Sevilla Badajoz Salamanca Len

P.K. 62,902 8,579 24,420 124,632 5,037

ACCIDENTE

Delos7accidentesenpasosanivel,6lofueronconvehculosdecarreterayunoconpeatones.Slounode estos accidentes es atribuible al ferrocarril (expediente 49/10) y el resto tuvieron su causa en el comportamientodelosusuarios. Estosaccidenteshancausado9vctimas(8mortalesyunheridograve),todasusuariasdelpaso,menosdos de ellas que eran pasajeros del tren implicado en el suceso 49/10. La mayora de los accidentes ocurrieron enlospasosconproteccinclaseA(42,86%)ylamayoradelasvctimas(77,77%)cruzaronlospasosanivel comoocupantesdevehculosdecarretera.
Adif Tipode proteccin Clase A Clase B Clase C Provisionalporobras Totalvctimas Vehculo 1 1 1 1 4 Peatn Pasajero Vehculo 2 1 0 6 2 2 2 3 1 Feve Peatn Totalpor proteccin 3 1 2 3 9

Enlatablasiguiente,lasvctimassehanagrupadoporrangodeedadyporsexo:
<25aos Tipode proteccin Clase A Clase B Clase C Provisionalporobras Total % Hombre 1 Mujer 2550aos Hombre Mujer 1 5070aos Hombre 1 1 1 1 2 33,33 1 1 1 1 22,22 1 2 22,22 0 1 22,22 1 1 Mujer >70aos Hombre Mujer

15

 El rango de edad que presenta mayor accidentalidad es el de menores de 25 (33,33%), mientras que los otros tres rangos de edad presentan el mismo porcentaje (22,22%). En cuanto a la clasificacin por sexos, dosterciosdelasvctimassonhombres(66,67%). Tambin destacar que en cinco casos (71%) la sealizacin del camino o carretera no se adecuaba, en mayoromenormedida,aloestablecidoenlaOMde2deagostode2001relativaaproteccinysupresin de pasos a nivel, habindose concluido que esta circunstancia es una deficiencia y no la causa directa del suceso. 4.3.2.4. Daoapersonacausadopormaterialrodanteenmovimiento Durante el ao 2010 se han investigado cuatro accidentes por arrollamiento de persona por material rodante,todosenestaciones,apeaderosoapartaderosdelaredadministradaporAdif. De esta clasificacin se excluyen los arrollamientos de personas en pasos a nivel (que se incluyen en la tipologa de Accidente en pasos a nivel), as como los suicidios que, en ningn caso, son objeto de investigacin,alnoconsiderarseaccidentes.

TIPO

N EXPEDIENTE 03/10

LNEA 300MadridValencia 100MadridHendaya 200MadridBarcelona 100MadridHendaya

PROVINCIA Madrid Palencia Barcelona lava

P.K. 13,860 278,952 656,598 492,400

ACCIDENTE

ADIF

DAOAPERSONA CAUSADOPOR MATERIALRODANTE

14/10 30/10 31/10

En todos estos sucesos, la causa del accidente fue el comportamiento de las vctimas (no atribuible al ferrocarril).Estosarrollamientoscausaron14vctimasmortalesy10heridosgraves. Deestoscuatroaccidentes,hayquedestacarelacaecido en el apeadero de Platja de Castelldefels (Barcelona), la noche del 23 de junio de 2010, cuando, tras apearse de otrotren,unamultituddeusuarioscruzanlasvasconla intencin de dirigirse a la salida del apeadero, siendo arrollados por un tren que no tena parada prescrita en el mismo. El apeadero est dotado de paso inferior. Como resultado fallecieron 12 personas y otras 10 resultaronheridasdegravedad.
VistadelapeaderodePlatjadeCastelldefels(fuente:CIAF)

16

 4.3.2.5. Incendio Duranteelao2010nosehainvestigadoningnaccidenteporincendio. 4.3.2.6. Otrosaccidentes Duranteelao2010nosehainvestigadoningnotrotipodeaccidente. 4.3.3. Incidente

Durante el ao 2010 se han investigado siete incidentes, todos ellos conatos de colisin (seis en la red administradaporAdifyunoenlaadministradaporFeve).

TIPO

N EXPEDIENTE 16/10 32/10 33/10

LNEA 700CasetasIntermodal AbandoIndalecioPrieto 220LleidaPirineusLHospitaletde Llobregat 920MstolesEl SotoParla

PROVINCIA Logroo Barcelona Madrid

P.K. 76,396 361,100 20,655 168,867 250,553 166,601 1,057

ADIF INCIDENTE CONATODECOLISIN 39/10 46/10 53/10 FEVE 56/10 AV 80MadridChamartnValladolidCampoGrande Valladolid 800ACoruaLen 810VigoMonforte de Lemos 11Ferrol Oviedo Len Pontevedra Asturias

De los 10 incidentes que fueron notificados, la CIAF decidi estudiar todos menos tres, por considerar que las condiciones iniciales en las que se produjeron estos siete sucesos podran haber llevado al desencadenamientodeunaccidenteoaccidentegrave. Todos los conatos de colisin investigados fueron provocados por rebases de seal (fueran o no autorizados),porloquesuscausastienenorigenenelferrocarril.

17

5.

CAUSASDELOSSUCESOSINVESTIGADOS

La siguiente tabla agrupa las causas de los sucesos investigados por clasificacin del suceso, red ferroviaria y tipologa. Adems, recoge las vctimas (mortales y heridos graves) atribuibles a cada una de las dos clasificacionescausales:ferrocarriloterceros.
TOTAL VCTIMAS (MORTALES +HERIDOS) 1 1 0 0 0 0 3 1 0 0 0 6 2 1 23 1 2 29 35

CAUSA IMPUTADA

CLASIFICACIN

RED

TIPO

CAUSA

TOTAL SUCESOS

ACCIDENTE GRAVE

ADIF

Colisin(detrenes) Colisin(materialmvil)

FALLODEINFRAESTRUCTURA:Fallodelasealizacinfija FALLOHUMANO:Incumplimientonormativo FALLODEINFRAESTRUCTURA:Deficienteestadosujecindelcarril FALLODEINFRAESTRUCTURA:Malfuncionamientodelcambiadorde ancho FALLODEMATERIALRODANTE:Decaladoderueda FALLODEMATERIALRODANTE:Prdidadelacajadegrasa

1 1 2 1 2 1 1 2 2 6 1 20

Descarrilamiento FERROCARRIL ACCIDENTE ADIF

Pasos anivel Daoapersonacausado pormaterialrodante FEVE INCIDENTE TOTALFERROCARRIL Pasos anivel ADIF TERCEROS ACCIDENTE Daoapersonacausado pormaterialrodante FEVE TOTALTERCEROS TOTALGENERAL Pasos anivel ADIF FEVE Descarrilamiento Conatodecolisin Conatodecolisin

FALLOHUMANO:Incumplimientonormativo FALLOHUMANO:Incumplimientonormativo FALLOHUMANO:Incumplimientonormativo FALLOHUMANO:Incumplimientonormativo FALLOHUMANO:Incumplimientonormativo FALLOHUMANO:Lavctimaevitalos elementosdeproteccinen funcionamiento FALLOHUMANO:Lavctimanoseaseguradelallegadadeltren FALLOHUMANO:Lavctimaestenunlugarnohabilitado FALLOHUMANO:Lavctimaevitalos elementosdeproteccinen funcionamiento FALLOHUMANO:Lavctimanoseaseguradelallegadadeltren

2 1 2 1 2 8 28

Del total de sucesos investigados (accidentes e incidentes), el sistema ferroviario es el origen del 71% de ellos (20 de 28) pero slo del 17% de las vctimas producidas (mortales y heridos). Por el contrario, en el 29%restantedelossucesosinvestigadossonlascausasatribuiblesaterceroslasquehanproducidoel83% delasvctimas. Respectoalascausasconorigenenelferrocarril(13accidentesy7incidentes),casidostercios(65%)delos sucesos estn motivados por el fallo humano del personal ferroviario, y el resto (35%) lo est por fallos de lainfraestructuraodelmaterialrodante. Por otra parte, el fallo humano est presente de forma determinante en el 100% de los sucesos investigados asignables a terceros (8 accidentes y ningn incidente). Es el comportamiento de las vctimas lo que produce 6 de los 7 accidentes en pasos a nivel y 2 de los 4 accidentes con daos a personas por materialrodante.

18

6.

ANLISISCOMPARATIVO

Las tablas que aparecen a continuacin muestran los datos sobre el nmero total de sucesos investigados (accidentes e incidentes), las vctimas producidas en ellos (muertos + heridos graves) y las recomendaciones emitidas en cada uno de los informes finales a los que ha dado lugar la investigacin y que, desde el ao 2006, el Ministerio de Fomento ha llevado a cabo, en virtud de lo establecido en la Ley y Reglamento del Sector Ferroviario (enero de 2005) y, ms tarde, en el Reglamento de Seguridad en la Circulacin(septiembrede2007). SUCESOSINVESTIGADOS20062010
AO TIPOLOGA RED

2006 ADIF FEVE TOTAL 0 2 1 14 36 1 2 1 14 37 0 0 53 1 54 59 16 43 ADIF

2007 FEVE TOTAL 0 0 1 4 3 1 20 46 0 0 8 67 53 2 14 33 2 ADIF 2

2008 FEVE TOTAL 2 1 1 2 14 2 1 35 3 0 4 57 34 4 3 12 8 7 ADIF

2009 FEVE TOTAL 0 1 1 4 5 4 16 8 2 1 9 9 1 43 22 ADIF 1 1 6 4 4 6

2010 FEVE TOTAL 1 1 2 3 8 7 4 1 7 0 6 28

TOTAL GENERAL 3 9 16 71 130 19 1 249

ACCIDENTE Colisin GRAVE Colisin Descarrilamiento ACCIDENTE Pasosanivel Daoapersona Conatode colisin INCIDENTE Roturade eje Total

VCTIMASDELOSSUCESOSINVESTIGADOS20062010
AO TIPOLOGA RED VCTIMAS MORTALES HERIDOS GRAVES

2006 ADIF FEVE TOTAL 0 0 2 2 0 7 6 16 7 6 16 0 38 2 71 1 1 39 2 72 68 19 3 46 ADIF

2007 FEVE TOTAL 0 0 0 0 0 0 4 23 3 3 49 0 7 75 33 1 51 15 ADIF 2

2008 FEVE TOTAL 2 0 0 0 0 0 15 0 2 35 1 2 53 20 8 12 ADIF

2009 FEVE TOTAL 0 0 0 0 0 0 4 1 16 1 8 0 5 25 5 1 14 10 32 1 ADIF 1

2010 FEVE TOTAL 1 0 1 0 0 0 3 8 1 14 10 3 35

TOTAL GENERAL 3 0 3 0 7 6 78 5 145 13 260

ACCIDENTE Colisin GRAVE

VM HG VM

Colisin HG VM Descarrilamiento HG ACCIDENTE VM Pasosanivel HG VM Daoapersona HG Total

19

 RECOMENDACIONESFORMULADAS20062010
AO TIPOLOGA RED

2006 ADIF FEVE TOTAL 0 2 4 14 2 4 14 0 0 0 20 0 20 26 26 ADIF

2007 FEVE TOTAL 0 0 8 12 8 38 0 0 0 20 46 21 8 5 7 ADIF 1

2008 FEVE TOTAL 1 1 1 5 7 0 8 0 1 22 31 6 4 2 5 14 ADIF

2009 FEVE TOTAL 0 1 1 7 5 2 5 4 3 9 18 3 40 34 ADIF 3 1 18 7 4 1

2010 FEVE TOTAL 3 1 3 6 21 13 4 2 3 0 11 45

TOTAL GENERAL 4 11 43 74 9 29 3 173

ACCIDENTE Colisin GRAVE Colisin Descarrilamiento ACCIDENTE Pasosanivel Daoapersona INCIDENTE Conatode colisin Roturade eje Total

Comopuedeobservarseenlasanteriorestablas,elnmerodesucesosinvestigadosenelao2010hasido menor, si bien se han realizado complementariamente cuatro exmenes preliminares (o estudios previos) que no se han contabilizado. Este decremento es debido a la sustancial disminucin del nmero de accidentes en pasos a nivel y de daos a personas (arrollamientos de personas en plena va y estaciones mayoritariamente)investigadosyaque,siendolacausadestoselcomportamientodelasvctimasynodel sistemaferroviario,noseconsiderquefueranaaportarenseanzasparalamejoradelaseguridadeneste mododetransporte. El nmero de vctimas no se reduce en la misma proporcin que los accidentes, debido al elevado nmero demuertosyheridosenelarrollamientodePlatjadeCastelldefels. Con respecto a las recomendaciones, an siendo inferiores las investigaciones realizadas se mantiene su nmero. Se incrementan sustancialmente las emanadas de la investigacin de descarrilamientos y arrollamientos en pasos a nivel, y disminuyen las relativas a conatos de colisin, debido esto ltimo a que por parte de los responsables se han adoptado ya medidas correctoras en base a las recomendaciones emitidasconanterioridad.

20

7.
7.1.

RELACINDEINFORMESYRECOMENDACIONESEMITIDAS

Informessobreaccidenteseincidentesde2010yrecomendaciones

La investigacin de los accidentes e incidentes ferroviarios est motivada por la contribucin que puede aportar a la mejora de la seguridad ferroviaria, reduciendo los riesgos que puedan ocasionar accidentes e incidentes en un futuro, mediante las conclusiones y, en su caso, las recomendaciones de seguridad formuladasquelaComisinhacepblicasatravsdelinformefinal. Esteinformefinalsetraslada,ademsdealasentidadesafectadas,alaAutoridadNacionaldeSeguridad (laDireccin General deInfraestructurasFerroviarias,DGIF)yala AgenciaFerroviariaEuropea(ERA,ensus siglaseningls). De las 28 investigaciones iniciadas sobre sucesos ocurridos en la RFIG en 2010, a la publicacin de esta memoria, todas han sido completadas y en 20 de ellas el informe final publicado contena recomendaciones. En total, la Comisin ha formulado 45 recomendaciones, lo que da lugar a una media de 1,6 recomendacionesporsucesoinvestigado,significativamentesuperioraladeaosanteriores. El grfico muestra la distribucin de las recomendaciones por destinatario final. Casi la mitad de las recomendacioneshansidodirigidasaAdif,seguidodeRenfeOperadorayFeve.

Otras empresas 2% Feve 18%

Corporaciones (local yCC.AA.) 11%

DireccinGeneral deInfraestructuras Ferroviarias 7%

RenfeOperadora 18%

Adif 44%

A continuacin se presenta un resumen con los datos bsicos de todas las investigaciones realizadas y las recomendacionesemitidasduranteelao2010.

21

Expediente 0002/10

Fecha 15/01/2010

Lnea 600 Valencia SanVicente deCalders

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Pasosanivel

El trendeviajeros delarga distancia 264arrolla a unmotocarroenel pasoa nivel tipoC,situadoenel P.K.62+902, enla estacindeVila real (Castelln).Comoconsecuencia del impactoyposterior arrollamientodel vehculo,su nicoocupantefallece. El accidentetuvosuorigenal cruzar el vehculo,ocupadopor la vctima,por el pasoa nivel cuandolas semibarreras seencontrabanbajadas ylas seales indicabanla llegada del tren264. Nmerode recomendaciones 0 02/100Noseestablecenrecomendaciones.

Destinatariofinalde lasrecomendaciones

Expediente 0003/10

Fecha 15/01/2010

Lnea 300 MadridValencia

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Daoapersona

El trendeviajeros demedia distancia 17000arrolla a una persona quecruza dederecha a izquierda (sentidodela marcha del tren)por la va 2dela estacindeGetafeIndustrial (Madrid).Comoconsecuencia del arrollamiento,la vctima muereenel acto. El accidentetuvosuorigencuandola vctima cruza la va por unlugar nohabilitadopara elloal tiempoqueel tren 17000circula por el mismopunto. Nmerode recomendaciones 0 03/10 0 Noseestablecenrecomendaciones.

Destinatariofinalde lasrecomendaciones

22

Expediente 0006/10

Fecha 10/01/2010

Lnea 400Alczar deSanJuan Cdiz

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Descarrilamiento

Seproduceel descarrilamientodel trendeviajeros 112,enel P.K.568+250,a 4,4 kmdel cambiador deanchode Majarabique,a la altura dela Bif.deSanBernardo,pocoantes dela entrada a la estacindeSevilla Santa Justa (ladoCrdoba). El descarrilamientoseproducepor falloenel procesodecambiodeancho,al noquedar la rueda izquierda del primer ejedel vehculomotrizdecola enel anchodeva requerido.Estefallo,posiblemente,fueproducidopor la acumulacindenievehelada enel mecanismodecambiodela rodadura del bogieafectado. Comocausa subyacente,seconsidera la noactuacindel sistema dedeteccindecerrojos cados. Nmerode recomendaciones 5 Destinatariofinalde lasrecomendaciones 2,3y4:Adif 1 y5:AdifyRenfeOperadora

06/101 Estudiar yactualizar el procedimientodepasopor los cambiadores,incluyendolas ltimas modificaciones realizadas,comprobandoqueestndefinidas claramentelas funciones delos operarios dela instalacinydel personal deacompaamientodel trenencasos decircunstancias extraordinarias (por ejemploexistencia denieveo hielo). 06/102 Sistema dedeteccindecerrojos cados permanentementeactivado,conindicacindefalta deenerga.Se precintarnlos interruptores depuesta enmarcha ydesconexindel sistema. 06/103 Duplicar el sistema dedeteccindecerrojonoenclavado,mejorando,asimismo,la proteccindelos microrruptores para evitar actuaciones espordicas queactivenestesistema yquenocorrespondena incidencias reales. 06/104 Estudiar la posibilidaddemontar unsistema deindicacinal maquinista para que,encasodequehaya un problema enel procesodecambio,proceda a detener el tren. 06/105 Estudiar la posibilidaddeinstalacindeunsistema deavisodenodesplazamientodela rueda,por rotura deconductoneumticodecristal opor pedal mecnico,transmitiendounavisodefrenadoal tren.

Expediente 0008/10

Fecha 11/02/2010

Lnea 912Las Matas Pinar de Las Rozas

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Descarrilamiento

Seproduceel descarrilamientodel trendeviajeros 27239,enel P.K.20+658dela lnea,enla estacindePinar de Las Rozas (Madrid)a la altura del cambion6. El accidentetuvosuorigenenel fallotcnicoenlas instalaciones dela va,dadoel deficienteestadodela sujecin del carril deunindel desvon6,ascomoel valor del anchodeva enesa zona,queera superior al mximo permitido. Nmerode recomendaciones 2 Adif Destinatariofinalde lasrecomendaciones

08/101Analizar la viabilidaddeacortar los intervalos detiempoentrelas actuaciones demantenimientodelos elementos dela infraestructura anlogos a los implicados enesteaccidente;es decir,sometidos a fuertes solicitaciones odela misma tipologa. 08/102 Analizar la viabilidaddeincrementar las inspecciones a piedelos elementos dela infraestructura con condiciones anlogas a los dela estacindePinar deLas Rozas.

23

Expediente 0014/10

Fecha 05/03/2010

Lnea 100 MadridHendaya

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Daoapersona

El trendeviajeros 751,procedentedeMadridycondestinoFerrol,arrolla a untrabajador deuna empresa subcontratista deAdifquerealizaba trabajos deva enla estacindeDueas (Palencia). El accidenteseproduceal invadir el operarioel glibodela va enel momentoenquepasaba el tren751,sintener autorizacindel encargadodelos trabajos (agenteautorizadodeAdif). Nmerode recomendaciones 2 Adif Destinatariofinalde lasrecomendaciones

14/10 1 Insistir enacciones formativas dirigidas a los empleados deempresas queparticipanenla realizacinde trabajos enva,dondeseponga demanifiestola importancia deseguir estrictamentela cadena demandoyla importancia decumplir las rdenes conexactitudcuandoseesttrabajandoenla va (oensus inmediaciones) habiendocirculaciones simultneamentea los trabajos. 14/10 2 Realizacindeinspecciones dirigidas a neutralizar los incumplimientos delas normas establecidas para la realizacindetrabajos.

Expediente 0016/10

Fecha 10/03/2010

Lnea 700Casetas Intermodal AbandoIndalecioPrieto

Administrador Adif

Operador

Tipode suceso

RenfeOperadora Conatode colisin

Enla estacindeLogroo(ladoBilbao),seproduceuna situacindeconatodecolisinentreel trendelarga distancia 933 yel trendemercancas 54654 cuandoel primerorebasa indebidamentela seal desalida S1/4 que estaba enindicacindeparada. El incidentetuvosuorigenenel rebaseindebidopor el tren933 dela seal S1/4 dela estacindeLogroo,que estaba enindicacindeparada (rojo),por incumplimientodelas rdenes dadas por las seales al personal del tren. Nmerode recomendaciones 0 16/100 Noseestableceninguna recomendacin. Destinatariofinalde lasrecomendaciones

Administrador Feve Operador Feve Tipode suceso Pasosanivel

Expediente 0017/10

Fecha 11/03/2010

Lnea 31 LenBilbao

El trendeviajeros decercanas 7403 arrolla a unautomvil queinvadeel pasoa nivel tipoA,situadoenel P.K. 5+037,entrelos apeaderos deLa Raya yVillaquilambre(Len).Comoresultadodel arrollamientomuerela conductora,nica ocupantedel vehculo. El accidentetuvosuorigenenla invasindel glibodela va por partedel vehculodecarretera,quecruza por el pasoa nivel cuandopasaba el tren7403. Nmerode recomendaciones 2 Destinatariofinalde lasrecomendaciones 1:Ayto.Villaquilambre 2:Feve

17/101 Adaptar la sealizacindecarretera del P.N.conformea la OrdenMinisterial de2deAgostode2001, prestandoespecial atencina la marca transversal continua indicadora del puntodedetencindel vehculo(M4.1) 17/102 Adaptar las condiciones deP.N.a loestablecidoenla OrdenMinisterial de2 deAgostode2001.Bien cambiandoel tipodeproteccindeAa B,bienmodificandolas distancias devisibilidadreal acordes a la velocidad establecida enel tramo,oreduciendola velocidaddel tramoadecundola a las caractersticas del P.N.

24

Expediente 0018/10

Fecha 26/03/2010

Lnea 100 MadridHendaya

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Colisin(trenes)

Enel P.K.172+050,dela va 2,enlas proximidades dela estacindeArvalo(vila),seproduceuna colisinpor alcanceentrelos trenes demercancas 58242y58244,cuandoel primeroest paradoantela seal deentrada E2, enindicacindeparada,yel segundoencuentra la seal avanzada 1734enindicacindeva libre. El accidentetuvosuorigenenunfallotcnicoenlas instalaciones deseguridad,enconcreto,enla sealizacinfija, producidopor los cambios enel enclavamientodela estacindeArvalopara la realizacindepruebas.Estos cambios consistanenla instalacindenuevas tarjetas ysoftware,para la futura puesta enserviciodebloqueo automticobanalizado(B.A.B.)enel trayecto.La colisinpor alcanceseproduceal presentar indicacindeva libre la seal deavanzada 1734,encontrndoseel circuitoposterior ocupadoyla seal deentrada E2enindicacinde parada. Causas coadyuvantes Existeunconjuntodecircunstancias quehancolaboradoa queseproduzca esteaccidente: La nointerrupcincompleta delas circulaciones durantelos trabajos o,ensudefecto,el establecimientode medidas quehubierangarantizadola seguridaddelas mismas,comopuedenser: Establecer bloqueoalternativo. Actuacinsobrelas seales afectadas,deforma queseimpida la presentacindelas indicaciones que autorizanmovimientos (verdeyamarillo). La noverificacinencampodela concordancia del estadodelas seales conrespectoa loestablecidoenla consigna queregula los trabajos. La incorrecta evaluacindel riesgoquecomportaba la realizacindeesos trabajos. Nmerode recomendaciones 3 Destinatariofinalde lasrecomendaciones 1 2:Adif 3:UTEDimetronic Thales

18/10 1 Enla realizacindetrabajos enenclavamientos osistemas debloqueo,seestablecer unsistema de anlisis yevaluacindelas actuaciones deseguridaddela empresa instaladora,deacuerdoconla norma UNEEN 50126yel plandeseguridaddel proyectoydesus protocolos adicionales.(Casodeseguridadsafetycasedela instalacin). 18/10 2 Cuandola realizacindeestos trabajos pueda afectar al funcionamientodelas instalaciones deseguridad queregulan(seales,balizas,aparatos deva,etc.),sedeberntomar las siguientes medidas: Interrupcindelas circulaciones o,ensudefecto,el establecimientodeunsistema debloqueoalternativo quegaranticela seguridaddelas mismas. Finalizados los trabajos,yantes depermitir la normal circulacin,secomprobar encampoquetodas las instalaciones deseguridad(seales,balizas,aparatos deva,etc.)sonacordes conloprevisto. Estos trminos sedebernrecoger enla consigna correspondiente,especificando: Las actividades a realizar,los responsables delas mismas ylas condiciones deseguridadnecesarias. Los periodos decortedecirculacindurantela realizacindelas pruebas. Las comprobaciones (concordancia)a realizar enlas situaciones provisionales a quedelugar el periodode baja del enclavamiento,para hacerlas compatibles conel trfico. Todoloanterior vendr comoresultadodeunanlisis deriesgos documentadoa realizar conjuntamenteconla empresa instaladora. 18/10 3 Sedebernrevisar los procesos del sistema deGestindeSeguridad/Calidaddela empresa,relativos a instalaciones deseguridad,tantonuevas comomodificacindelas existentes,yenlos casos demantenimiento del trficoferroviario,conel findeevitar situaciones similares a las del suceso. Sedeber clarificar enestos casos las funciones yresponsabilidades del jefedepuesta enserviciodela empresa, comoconocedor delos riesgos tcnicos derivados deestas situaciones. Los equipos deseguridaddela empresa deberncontrolar queserealicendeforma efectiva las actividades para la verificacin/validacindelos sistemas osubsistemas a instalar,ola modificacindelos existentes.Adems,este equipodeseguridaddeber dar conformidada las actividades decampoprevias a la puesta enservicio. Sedeber tener constancia documental detodoloanterior (casodeseguridad)antes deproceder a la autorizacin dela puesta enserviciodela instalacin,biensea nueva omodificacindeuna existente.Todoelloparticularizado para el proyectoconcretodequesetrate.

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Expediente 0020/10

Fecha 08/04/2010

Lnea 300 MadridValencia

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Colisin(material mvil)

Efectundosemaniobras enla terminal decontenedores deSilla (Valencia),seproducela colisinentreuncortede vagones yel material estacionadohacia el queestaba siendoempujado.Esteimpactoprovoca la muertedeun operario,queseencontraba entrelos topes del material estacionado,yel descarrilamientode2vagones. La colisinyposterior descarrilamientoseproducepor realizarsela maniobra sincumplir los intervinientes directos los artculos 615(puntos 4y8)y605 (punto3)del ReglamentoGeneral deCirculacin(R.G.C.) El arrollamientodel agentefallecidoseproduceal encontrarsestesituadoenunlugar inadecuadoenel momento dela colisin(POP/20,punto7). Nmerode recomendaciones 1 Adif Destinatariofinalde lasrecomendaciones

20/10 1 Insistir,medianteacciones formativas dirigidas tantoal personal deconduccincomoa los agentes de maniobras,enel estrictocumplimientodelas normas recogidas enel R.G.C.yenel procedimientooperativode prevencinPOP/20deAdif.

Expediente 0026/10

Fecha 23/05/2010

Lnea 910 MadridAtocha Cercanas Pinar delas Rozas

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Descarrilamiento

Enel P.K.5+114,entrelas estaciones dePozueloyPrncipePo(Madrid),seproduceel descarrilamientodel trende mercancas 95053 formadopor una locomotora,propiedaddeRenfeOperadora,y22 vagones,propiedaddel MinisteriodeDefensa.Descarrila el primer bogiedel vagnplataforma queocupaba la duodcima posicinenel sentidodela marcha. El accidentetuvosuorigenenel decaladodela rueda derecha del primer eje,del primer bogie,del vagnplataforma duodcimodela composicin,probablementepor mal caladodedicha rueda sinpoder determinarsela causa del mismo. Nmerode recomendaciones 1 Adif Destinatariofinalde lasrecomendaciones

26/101Realizar auditora,externa a Siderrgica Requena,S.A.,enlos aspectos relativos a: 1.Documentacinaplicada al caladoderuedas ycontrol decalidad. 2.Verificar el estado,el control yla calibracindelos medios demecanizado,caladoysistemas demedicin.

Expediente 0028/10

Fecha 14/06/2010

Lnea 11Ferrol Oviedo

Administrador Feve

Operador Feve

Tipode suceso Descarrilamiento

El trendemercancas FR901descarrila enplena va enuna curva a la derecha segnel sentidodela marcha,enel P.K.43+559,entrelas estaciones dePonteMera ySanta Mara deMera (ACorua),enel trayectoentreCerdidoy Ortigueira. El accidenteseproduceal circular el trenFR901 conexcesodevelocidad. Comofactor subyacentesedestaca el incorrectoestablecimientodela velocidaddel tramoenla zona del accidente. Nmerode recomendaciones 1 Feve Destinatariofinalde lasrecomendaciones

28/101Establecer unprograma desondeos conlecturas peridicas delos registradores deseguridad,conobjetode comprobar si el comportamientodelos maquinistas seajusta a la reglamentacin.

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Expediente 0030/10

Fecha 23/06/2010

Lnea 200MadridBarcelona

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Daoapersona

Enel apeaderodePlatja deCastelldefels (P.K.656+598)Barcelona ,el trendeviajeros delarga distancia Alaris 1202,sinparada establecida endichoapeaderoycirculandopor la va 2,arrolla a varias personas quecruzabanla va deizquierda a derecha ensentidodela marcha del tren,conel resultadode12muertos,10 heridos graves y7 heridos leves. Seda la circunstancia deque,momentos antes,el trendecercanas 28391,circulandoensentidocontrariopor va 1, haba realizadoparada comercial endichoapeadero,descendiendoungrannmerodepersonas. El accidentetuvosuorigenenla invasindel glibodela va por partedelas vctimas,al cruzar por unlugar no autorizado,ysinpercatarsedela llegada del tren1202. Nmerode recomendaciones 0 30/10 0 Noseestableceninguna recomendacin.(*) (*).Seremitea la D.G.Infraestructuras Ferroviarias,comoAutoridadNacional deSeguridadFerroviaria,la informacinquesobreelementos deseguridadenestaciones seha recabadodeotros pases europeos,a findeque analicela factibilidaddeimplantar enestaciones especialmenteconflictivas dela RFIGalguna/s delas medidas de seguridadexistentes enesos pases uotras actuaciones similares. Destinatariofinalde lasrecomendaciones

Expediente 0031/10

Fecha 26/06/2010

Lnea 100 MadridHendaya

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Daoapersona

Enla estacindeVitoria Gasteiz(P.K.492+400),el trendeviajeros delarga distancia 407 estaciona enva 1para realizar parada comercial.El maquinista recibela indicacindeoperaciones terminadas por partedela agentede acompaamiento(interventora)sinhaber finalizadola subida deviajeros y,estandola seal desalida enva libre, inicia la marcha,producindosela cada al andndeuna persona quearrolla a otras quedebansubir al tren,con el resultadodecincoheridoleves. El accidentetuvosuorigenal dar la agentedeacompaamientola indicacindeoperaciones terminadas,sinhaber finalizadola bajada ysubida deviajeros. Nmerode recomendaciones 2 Destinatariofinalde lasrecomendaciones RenfeOperadora

31/10 1 Insistir enel estrictocumplimiento,por partedelos agentes deacompaamientoa bordodel tren,del procedimientoTrenhotel ELIPSOS.Procedimientodeactuacinenel sistema decomunicacininternodel tren, cierredepuertas exteriores ycomunicacindelas operaciones terminadas. 31/10 2 Insistir enel cumplimiento,por los agentes deacompaamiento,del artculo313 del ReglamentoGeneral de Circulacin.

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Expediente 0032/10

Fecha 29/06/2010

Lnea 220Lleida Pirineus LHospitaletdeLlobregat

Administrador Adif

Operador

Tipode suceso

RenfeOperadora Conatode colisin

Enla estacindeSantAndreuArenal (Barcelona),seproduceunconatodecolisinentrela maniobra dematerial vaco(procedentedetrendecercanas 25122)yel trendecercanas 28708,cuandoel primerorebasa indebidamente la seal deretrocesoR3queseencontraba enindicacindeparada. El incidentetuvosuorigenenel rebaseindebidopor la maniobra dematerial vaco(procedentedetrendecercanas 25122)dela seal deretrocesoR3,enindicacindeparada,por incumplimientodelas rdenes dadas por las seales al personal deconduccin. Nmerode recomendaciones 0 32/100Considerandosuficientes las medidas adoptadas,noseestablecenrecomendaciones. Destinatariofinalde lasrecomendaciones

Tipode suceso

Expediente 0033/10

Fecha 05/07/2010

Lnea 920Mstoles El Soto Parla

Administrador Adif

Operador

RenfeOperadora Conatode colisin

Enla estacinMstoles El Soto(Madrid),seproduceuna situacindeconatodecolisinentrela maniobra de material vaco(procedentedel trendecercanas 27753)yel trendecercanas 19819,cuandoel primerorebasa indebidamentela seal desalida 1721queseencontraba enindicacindeparada.Noseproducenni vctimas ni daos materiales. El incidentetuvosuorigenenel rebaseindebido,por maniobra dematerial vaco(procedentedel trendecercanas 27753),dela seal desalida 1721dela estacinMstoles El Soto,enindicacindeparada (rojo),por incumplimientodelas rdenes dadas por las seales al personal del tren. Nmerode recomendaciones 0 33/100Considerandosuficientes las medidas adoptadas,noseestablecenrecomendaciones. Destinatariofinalde lasrecomendaciones

Tipode suceso Descarrilamiento

Expediente 0036/10

Fecha 10/07/2010

Lnea 700Casetas Intermodal AbandoIndalecioPrieto

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Enel P.K.230+862,entrelas estaciones deUgaoMiraballes yLlodio(lava),seproduceel descarrilamientodel tren deviajeros delarga distancia 436.Descarrila el tercercoche(ejes n11yn12)dela composicin,enel sentidode la marcha.Noseproducenheridos comoconsecuencia del descarrilamiento. El accidentetuvosuorigenenel fallotcnicodel material rodante,al perdersela distancia entrelas caras internas delas ruedas,debidoal decalajedela rueda izquierda del primer ejedel segundobogiedel tercer cochedel tren 436.El decalajeseproducepor la rotura a seccincompleta del casquillodeslizantededicha rueda. Nmerode recomendaciones 3 Destinatariofinalde lasrecomendaciones RenfeOperadora

36/101Continuar conlas inspecciones,cada 30.000 Km,delos casquillos sinsustituir,deacuerdoconlas especificaciones ynormativas quesehanestablecido. 36/102Continuar las sustituciones del casquillooriginal por el denuevodiseo,deacuerdoconel plan establecido.Acelerarel mismosi sedetecta algnproblema enlas inspecciones dela recomendacin36/10 1. 36/103 Establecer unplandeseguimientoespecficodelos nuevos casquillos hasta suvalidacindefinitiva.A partir dela misma sepasar al mantenimientonormal queseestablezca.

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Expediente 0038/10

Fecha 14/07/2010

Lnea 11Ferrol Oviedo

Administrador Feve

Operador Feve

Tipode suceso Descarrilamiento

El trendemercancas 9121 descarrila enplena va enuna curva a la derecha,segnel sentidodela marcha,enel P.K.148+845,enel trayectoentrelas estaciones deRibadeoyVegadeo(Lugo). El accidenteseproduceal circular el tren9121 conexcesodevelocidad. Comofactor subyacentesedestaca el incorrectoestablecimientodela velocidaddel tramoenla zona del accidente. Nmerode recomendaciones 2 Feve Destinatariofinalde lasrecomendaciones

38/101 Establecer unprograma desondeos conlecturas peridicas delos registradores deseguridad,conobjetode comprobar si el comportamientodelos maquinistas seajusta a la reglamentacin. 38/102 Realizar una inspeccindel tramoFerrol Pravia mediantela auscultacindela va,comprobandoquelos parmetros cumplenla norma NFI va 002parmetros geomtricosdeFeve.Comprobar quelas velocidades delos tramos ylas limitaciones permanentes develocidadsonacordes a los parmetros auscultados.

Expediente 0039/10

Fecha 16/07/2010

Lnea 80MadridChamartn ValladolidCampoGrande

Administrador Adif

Operador

Tipode suceso

RenfeOperadora Conatode colisin

Enla dependencia RoDuero(Valladolid),seproduceunconatodecolisinentrelos trenes deviajeros delarga distancia 4141 y8168,cuandoel primerorebasa indebidamentela seal deentrada E1,queseencontraba en indicacindeparada. El incidentetuvosuorigenenel rebaseindebido,por el tren4141,dela seal deentrada E1,enindicacinde parada,por incumplimientodelas rdenes dadas por las seales al personal deconduccin. Nmerode recomendaciones 0 39/100Considerandosuficientes las medidas adoptadas,noseestablecenrecomendaciones. Destinatariofinalde lasrecomendaciones

Tipode suceso Pasosanivel

Expediente 0044/10

Fecha 09/08/2010

Lnea 21OviedoSantander

Administrador Feve

Operador Feve

El trenregular deviajeros 6502arrolla a unvehculoagrcola queinvadeel pasoa nivel,claseA,situadoenel P.K. 489+795,entrelas estaciones deCasar dePeriedoyVirgendela Pea (Cantabria).Comoresultadodel arrollamiento muereel nicoocupantedel vehculo. El accidentetuvosuorigenenla invasindel glibodela va,por partedel vehculoagrcola,quecruza por el pasoa nivel cuandopasaba el tren6502. Nmerode recomendaciones 1 Destinatariofinalde lasrecomendaciones Ayto.Cabezndela Sal

44/101Adaptar la sealizacindel caminodel pasoa nivel conformea loestablecidoenla OrdenMinisterial de2 deagostode2001.

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Expediente 0046/10

Fecha 17/08/2010

Lnea 800ACorua Len

Administrador Adif

Operador

Tipode suceso

RenfeOperadora Conatode colisin

Enla estacindePonferrada (Len),situada enel PK250+950,seproduceconatodecolisinentrelos trenes de mercancas 82214 yLK289,cuandoel primerorebasa indebidamentela seal desalida S2/4,situada enel PK 250+553,queseencontraba enindicacindeparada. El incidentetuvosuorigenenel rebaseindebidopor el trendemercancas 82214 dela seal desalida S2/4,en indicacindeparada,por incumplimientodelas rdenes dadas por las seales al personal deconduccin. Nmerode recomendaciones 0 46/100Considerandosuficientes las medidas adoptadas,noseestablecenrecomendaciones. Destinatariofinalde lasrecomendaciones

Tipode suceso Pasosanivel

Expediente 0047/10

Fecha 18/08/2010

Lnea 422Bif.Utrera Fuente Piedra

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

El trendeviajeros demedia distancia 13926arrolla a unvehculodecarretera enel pasoa nivel claseB,situadoen el P.K.8+579,entrelas estaciones deUtrera yEl Sorbito,enla provincia deSevilla.Comoresultadodel arrollamiento muereel conductor ynicoocupantedel vehculodecarretera. El accidentetuvosuorigenenla invasindel glibodela va por partedel vehculodecarretera,queirrumpeenel pasoa nivel estandolos dispositivos deproteccin(sonera eindicadores luminosos)activados,indicandola inminentellegada del tren13926. Nmerode recomendaciones 1 Destinatariofinalde lasrecomendaciones ComunidadAutnoma deAndaluca

47/101 Completar la sealizacinvertical delos caminos queaccedenal pasoa nivel para adecuarloa lo establecidoenla Ordende2deagostode2001,relativa a la supresinyproteccindepasos a nivel.

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Expediente 0049/10

Fecha 06/09/2010

Lnea 510 AljucnCceres

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Pasosanivel

El trendeviajeros 17015 arrolla a uncamindumper queinvadeel pasoa nivel provisional por obras,situadoenel PK24+420,entrelas estaciones deAldea del CanoyAljucn(Badajoz).Tras el impacto,el caminqueda montadode suejedelanteroentreel segundoyel tercer cochedel trenque,a suvez,resulta totalmentedescarrilado.Como consecuencia del accidente,fallecenuna pasajera yel conductor del camin,nicoocupantedel vehculo.Adems, el maquinista yotropasajeroresultanheridos graves. El accidentetuvosuorigenenla invasindel glibodela va,por partedel camindumper,quecruza por el pasoa nivel cuandopasaba el tren17015,sinencontrarseechadas las cadenas del pasoa nivel. Nmerode recomendaciones 5 Destinatariofinalde lasrecomendaciones 2:DireccinGeneral deInfraestructuras Ferroviarias 1,3,4y5:Adif

49/101Cuandosolicitela autorizacina la DGIFpara establecerunpasoprovisional por obras adjuntar un anlisis deriesgos del paso,enfuncindelas caractersticas ynecesidades dela obra,delas caractersticas del trficoydela gestindela lnea dondesepretenda situar dichopaso. 49/102 La autorizacinpara el establecimientodeunpasoprovisional por obras deber recoger las medidas de proteccinyregulacinnecesarias enfuncindelas caractersticas particulares dela obra ydela lnea afectada, fundamentadas enel anlisis deriesgos presentadopor el administrador dela infraestructura ensusolicitudde autorizacin.Las medidas deproteccinsedebernajustar a alguna delas clases deproteccinestablecidas enla Ordende2 agostode2001,relativa a pasos a nivel. 49/103 Implantar los medios tcnicos necesarios para grabar las conversaciones establecidas entrelos responsables decirculacinylos pilotos deseguridada cargodelos pasos provisionales por obras. 49/104Serecuerda la obligacinderealizar pruebas deconsumodealcohol ydrogas a todos aquellos quehayan estadoimplicados enunaccidente. 49/105 Incluir enlos planes deseguridadvisitas sistemticas a los pasos provisionales por obras por partedel personal deseguridadpara verificar la correcta aplicacindela consigna correspondiente.

Expediente 0050/10

Fecha 07/09/2010

Lnea 31 LenBilbao

Administrador Feve

Operador Feve

Tipode suceso Pasosanivel

El trenregular deviajeros 8939arrolla mortalmentea una mujer queinvadeel pasoa nivel,claseC,situadoenel P.K.0+388,entrelas estaciones deArangurenyZalla (Vizcaya),cuandolos dispositivos deproteccindel pasose encontrabanenfuncionamiento. El accidentetuvosuorigenenla invasindel glibodela va,por partedela vctima,quecruza por el pasoa nivel cuandopasaba el tren8939ylos dispositivos deproteccinseencontrabanenfuncionamiento. Nmerode recomendaciones 3 Destinatariofinalde lasrecomendaciones 1:Ayto.Zalla 2 y3:Feve

50/101 Adaptar la sealizacindel caminodel pasoa nivel conformea loestablecidoenla OrdenMinisterial de2 deagostode2001. 50/102 Reforzar la sealizacindel pasoenla zona dondeconfluyeconla salida del andndel apeadero. 50/103 Eliminar la semibarrera quees innecesaria,atendiendoal sentidodecirculacindel vial.

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Expediente 0053/10

Fecha 30/09/2010

Lnea 810VigoMonfortede Lemos

Administrador Adif

Operador

Tipode suceso

RenfeOperadora Conatode colisin

Enla estacindeRedondela (Pontevedra)seproduceunconatodecolisinentrelos trenes deviajeros delarga distancia 620 y651,cuandoel primerorebasa indebidamentela seal desalida 1S/I situada enel PK166+601,que seencontraba enindicacindeparada. El incidentetuvosuorigenenel rebaseindebidopor el trendeviajeros 620 dela seal desalida 1S/I,enindicacin deparada,por incumplimientodelas rdenes dadas por las seales al personal del tren. Nmerode recomendaciones 1 Adif Destinatariofinalde lasrecomendaciones

53/101Estudiar la viabilidaddeinstalar seal indicadora desalida a la seal 1S/I dela estacindeRedondela, dadas las especiales condiciones,al situarseencurva yser transicindeva doblea dos vas nicas,amplindose el anlisis al restodelas seales desalida dedicha estacin.

Expediente 0056/10

Fecha 19/10/2010

Lnea 61GijnLaviana

Administrador Feve

Operador Feve

Tipode suceso Pasosanivel

Entrelas estaciones deGijnySotiello(Asturias),seproduceunconatodecolisinentrelos trenes deviajeros de cercanas 4519 y5418al autorizarseel rebasedela seal desalida (S1/1)dela estacindeSotielloal tren5418,y posteriormenteseautoriza al tren4519 el rebasedela seal desalida (S2/P)dela estacindeGijnhacia el cantn ocupadoenva nica por el tren5418,si bien,el tren4519 nollega rebasar la mencionada seal S2/P. El conatodecolisintuvosuorigenal autorizar el personal responsabledela circulacinel rebasedela seal S2/P al tren4519 hacia uncantnocupadopor el tren5418. Nmerode recomendaciones 2 Feve Destinatariofinalde lasrecomendaciones

56/101 Insistir enla aplicacinrigurosa del ReglamentodeCirculacindeTrenes deFevepor partedel personal responsabledela circulacin,principalmenteensituaciones degradadas debidas a averas enlos sistemas de seguridadquecontrolanla circulacindelos trenes. 56/102Enlos programas deformacinyreciclajedel personal decirculacinsedebernincluir prcticas de circulacinensituaciones degradadas.

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Expediente 0062/10

Fecha 10/11/2010

Lnea 800ACorua Len

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Descarrilamiento

Seproduceel descarrilamientodecincoejes dela locomotora queremolcaba el trendemercancas 81729(partede sucarga,compuesta por mercancas peligrosas),enel P.K.524+416,enla estacinBetanzos Infesta (ACorua),a la altura del cruzamientodel cambio9. El accidentetuvosuorigenenel fallotcnicoenlas instalaciones dela va.Comoconsecuencia del deficienteestado dela sujecindel carril deunindel desvo9seprodujola apertura dela va al pasodela locomotora yla posterior cada delos primeros ejes dela misma. Nmerode recomendaciones 2 Adif Destinatariofinalde lasrecomendaciones

62/101Queenlas inspecciones peridicas dela infraestructura sehaga hincapienel estadodelas sujeciones. 62/102 Insistir enla necesidaddeunperidicoyadecuadomantenimientodetodos los elementos dela infraestructura.

Expediente 0063/10

Fecha 11/11/2010

Lnea 300 MadridValencia

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Descarrilamiento

Enel PK89+850 entrelas estaciones deAlgemesyBenifai,seproduceel descarrilamientodel trendemercancas COX26.Noseproducenheridos comoconsecuencia del descarrilamiento. El accidentetuvosuorigenenel fallotcnicodel material rodante.El descarrilamientodela rueda derecha del ejen 28,es causadoal perder el contactoconel carril por la basculacindel bastidor del vagnundcimo,como consecuencia dela prdida dela caja degrasa izquierda deejen27,causada por el fallomecnicodealgn elementodel rodamiento. Nmerode recomendaciones 5 Destinatariofinalde lasrecomendaciones 1 y5:Adif 2 y3:RenfeOperadora 4:DireccinGeneral deInfraestructuras Ferroviarias

63/101 Estudiar la posibilidaddeintroducir automatismos enlos equipos dedeteccindeejes calientes para el control delas variaciones delas temperaturas deriesgoal pasopor los mismos,estableciendocadenas correlacionadas einformatizadas,entiemporeal,para el seguimientoentredetectores consecutivos deuna misma lnea. 63/102 Realizar unestudiodeconsistencia delas NTMs yMMCs querecogenel mantenimientodelas cajas de grasa yrodamientos,modificandolas mismas si procede. 63/103 Realizar auditoras deverificacindecumplimientodelas NTMs queafectana la revisindecajas degrasa yrodamientos 800.302.01 y800.302.00. 63/104 Estudiar la conveniencia derealizar modificaciones enla normativa existentesobrela gestindelas alarmas queseproducenenlos equipos dedetectores deejes calientes. 63/105Insistir enla necesidadderealizar pruebas dealcoholemia ydrogadiccina todoel personal implicadoen el accidente.

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Expediente 0064/10

Fecha 03/12/2010

Lnea 120Vilar Formoso Medina del Campo

Administrador Adif

Operador RenfeOperadora

Tipode suceso Pasosanivel

El trendemercancas 58727 arrolla a una furgoneta conremolquequeinvadeel pasoa nivel,claseA,situadoenel P.K.122+116,entrelas estaciones deEspeja yFuentes deOoro(Salamanca).Comoconsecuencia del arrollamiento, el nicoocupantedel vehculofallece. El accidentetuvosuorigenenla invasindel glibodela va,por partedel vehculodecarretera,quecruza por el pasoa nivel cuandopasaba el tren58727. Nmerode recomendaciones 1 Destinatariofinalde lasrecomendaciones Ayto.Fuentes deOoro

64/101Adaptar la sealizacindel caminodel pasoa nivel conformea loestablecidoenla OrdenMinisterial de2 deagostode2001.

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 7.2. Medidasadoptadasarazdelasrecomendacionesemitidas

El Real Decreto 810/2007, de 22 de junio, por el que se aprueba el Reglamento sobre seguridad en la circulacin de la Red Ferroviaria de Inters General, establece en su artculo 25 que el informe anual de la CIAF deber recoger, adems de las investigaciones realizadas y las recomendaciones publicadas el ao anterior, las medidas que, en su caso, se hayan adoptado de acuerdo con las recomendaciones emitidas conanterioridad. EnesteapartadoportantoseincluyelainformacinrecibidaenlaCIAFrelativaalasmedidasque,sobrelas recomendaciones emitidas con anterioridad, han sido adoptadas por el destinatario final antes del 30 de septiembre de 2011, si bien existen otras medidas adoptadas sin comunicacin formal a la CIAF hasta la fecha. Esta informacin ha sido facilitada por la DGIF que, como Autoridad Nacional de Seguridad ferroviaria, es responsablederealizarelseguimientodelestadodelasrecomendacioneseinformaralaCIAF. As pues, a continuacin se relacionan las medidas adoptadas relativas a las recomendaciones establecidas en los distintos sucesos investigados, identificados stos por su nmero de expediente, y que se han adoptadoentrelapublicacindelaanteriormemoria(septiembrede2010)ysta.

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Recomendacionesde laCIAF Medidasadoptadasporeldestinatariofinal

Expediente

0063/09

RenfeOperadora: Hapuestoenmarchadiversosproyectos orientadosalamejorade lagestindel riesgo porfallohumano: 1.Se hacreadounaoficinadedicadaala gestindel fallohumano,que tiene por misinlaidentificacinde lascausasdel fallo humanoenlaconduccinylaaplicacinde medidaspreventivasadecuadas. 63/091Insistirenlaaplicacinde lasmedidasde 2.Enmayode 2010hacomenzadosuactividad gestinde seguridadexistentes,destacandoel lacomunidadde gestinde conocimiento aspectoformativoenel estrictocumplimientode las integradaporformadoresyresponsablesde normasestablecidasenel ReglamentoGeneral de seguridad,cuyofineslamejorade la Circulacin,lainfluenciade losprocesos formacinimpartidaalosmaquinistas. psicolgicosenlaconduccinylaverificacinde la 3.Estnenfase de implantacinsendos aptituddel personal de conduccin. programasformativoscentradosenla fiabilidadde laconduccinmediante el anlisisde lascausasmsfrecuentesde rebase yel desarrollode lasactitudesms adecuadasparaprevenirel fallohumano. Estosprogramasse handesarrolladoconel concursode investigadoresuniversitarios, expertosenel campode lagestindel fallo humano.

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RecomendacionesdelaCIAF 06/101Estudiaryactualizarel procedimientode pasoporloscambiadores,incluyendolasltimas modificacionesrealizadas,comprobandoque estn definidasclaramente lasfuncionesde losoperarios de lainstalacinydel personal de acompaamiento del trenencasosde circunstanciasextraordinarias (porejemploexistenciade nieve ohielo).

Medidasadoptadasporeldestinatariofinal Renfe Operadora: Se harealizadounnuevoprocedimientode pasoporloscambiadoresenel que estn claramentedefinidaslasfuncionesde todos losoperarios,tantoencircunstancias ordinariascomoencircunstancias extraordinarias,comosonloscasosde existenciade nieve ohielo.

0006/10

Renfe Operadora: Se haestudiado,juntoconTalgoyAdif,un sistemade avisoapartirde laroturade un 06/105Estudiarlaposibilidadde instalacinde un detectorneumticode cristal,enel casode sistemade avisode nodesplazamientode larueda, nodesplazamientode rueda.Posteriormente porroturade conductoneumticode cristal opor se hadiseadoyconstruidounprototipocon pedal mecnico,transmitiendounavisode frenado el que se hanrealizadovariosensayosen al tren. estticoytambinunensayoreal conuntren enel cambiadorde Fuencarral,habindose obtenidoenlosensayosresultados satisfactorios.

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Recomendacionesde laCIAF 26/101Realizarauditora,externaaSiderrgica Requena,S.A.,enlosaspectosrelativosa: 1.Documentacinaplicadaal caladode ruedasy control de calidad. 2.Verificarel estado,el control ylacalibracinde losmediosde mecanizado,caladoysistemasde medicin. Recomendacionesde laCIAF 30/100Nose estableceningunarecomendacin.(*)

Medidasadoptadasporeldestinatariofinal Adif: Se harealizadoporlaDireccinde Seguridad enlaCirculacinauditoraaSiderrgica Requena,S.A.,enlosaspectosque siguiendo lanormativavigente se establece paralos procesosde verificacindel material rodante ferroviario.

0026/10

Expediente

Medidasadoptadasporeldestinatariofinal

0030/10

DGIF: (*).Se remite alaD.G.InfraestructurasFerroviarias, HafirmadouncontratoconlaFundacinde comoAutoridadNacional de SeguridadFerroviaria, FerrocarrilesEspaoles(confecha lainformacinque sobre elementosde seguridad 11/07/2011) parallevaracabounEstudiode enestacionesse harecabadode otrospases viabilidaddemedidasfsicas parareducirlos europeos,afinde que analice lafactibilidadde accidentesdearrollamientosdepersonasen implantarenestacionesespecialmente conflictivas estaciones. El plazopararealizarel estudioes de laRFIGalguna/sde lasmedidasde seguridad de cincomeses. existentesenesospasesuotrasactuaciones similares.

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Expediente RecomendacionesdelaCIAF Medidasadoptadasporeldestinatariofinal

0031/10

Renfe Operadora: Desde lafechade ocurrenciadel suceso, Renfe harealizadojornadasde comunicacin enlasresidenciasde losagentesde intervencin,enlasque se hapuestode manifiestolaobligatoriedadde cumplir estrictamente conlasactuacionesprevistas enel procedimiento"Trenhotel Elipsos. 31/101Insistirenel estrictocumplimiento,por Procedimientode actuacinenel sistemade parte de losagentesde acompaamientoabordo comunicacininternodel tren,cierre de del tren,del procedimiento"Trenhotel ELIPSOS. puertasexterioresycomunicacinde las Procedimientode actuacinenel sistemade operacionesterminadas". comunicacininternodel tren,cierre de puertas Igualmente se leshainsistidoenlanecesidad exterioresycomunicacinde lasoperaciones de cumplirconlodispuestoenel articulo313 terminadas." del RGC.Estasjornadasfueronseguidasde unacampaade inspeccionesenel terreno paraobservarel gradode cumplimientodel procedimiento.Traslacelebracinde las 31/102Insistirenel cumplimiento,porlosagentes jornadasde comunicacinyde las de acompaamiento,del artculo313del inspeccionespracticadas,nose haregistrado ReglamentoGeneral de Circulacin. ningnotroincidente ni incumplimiento desde lafechadel suceso(26.06.2010).Por consiguiente,Renfe consideraque las medidasadoptadassonsuficientesyque el gradode cumplimientodel procedimiento resultasatisfactorio.Noobstante se mantendrnlasinspeccionesperidicasporsi se detectarandesviacionesenlaaplicacin del procedimiento.

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RecomendacionesdelaCIAF Medidasadoptadasporeldestinatariofinal

Expediente

Renfe Operadora: 36/101Continuarconlasinspecciones,cada30.000 Referente aestaprimerarecomendacincabe Km,de loscasquillossinsustituir,de acuerdoconlas indicarque lasinspeccionesde loscasquillos especificacionesynormativasque se han sinsustituirse realizanregularmente cada establecido. 30.000km.Hastalafechanose handetectado anormalidadesenlascitadasinspecciones. Renfe Operadora: El fabricante prosigue lasustitucinde los casquillosoriginalesporloscasquillosde nuevodiseo,conforme al planestablecido que compaginael montaje de loscasquillos conel montaje de losrodamientosde rbol hueco.Porconsiguiente,unavezse terminen de montarlosrodamientosquedarfinalizada laoperacinde sustitucinde loscasquillos. Lafechaprevistade finalizacinesdiciembre de 2012.

0036/10

36/102Continuarlassustitucionesdel casquillo original porel de nuevodiseo,de acuerdoconel planestablecido.Acelerarel mismosi se detecta algnproblemaenlasinspeccionesde la recomendacin36/101.

Renfe Operadora: Porloque respectaaestatlima 36/103Establecerunplande seguimiento recomendacinexiste,porparte del especficode losnuevoscasquilloshastasu fabricante yde Renfe,unseguimiento validacindefinitiva.Apartirde lamismase pasar semanal especficodel comportamientode al mantenimientonormal que se establezca. losnuevoscasquillosyrodamientosque resultasatisfactoriohastael presente.

Expediente

RecomendacionesdelaCIAF 53/101Estudiarlaviabilidadde instalarseal indicadorade salidaalaseal 1S/Ide laestacinde Redondela,dadaslasespecialescondiciones,al situarse encurvaysertransicinde vadoble ados vasnicas,amplindose el anlisisal restode las sealesde salidade dichaestacin.

Medidasadoptadasporeldestinatariofinal Adif: Se hacambiadoel enclavamientode la estacinde Redondelaporunode tecnologa electrnicayse hadotadode balizapreviadel sistemaASFAatodaslassealesde salida.

0053/10

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Expediente Medidasadoptadasporeldestinatariofinal Adif: Se harealizadoporlaDireccinGeneral de Operacionese Ingenieraenel mbitode 62/101Que enlasinspeccionesperidicasde la Mantenimientode RedConvencional infraestructurase hagahincapi enel estadode las programasparalaintensificacinde las sujeciones. operativasde inspeccionesyvigilanciadel estadocorrectode lassujecionesde las traviesasal carril. Adif: Se hacomunicadoporlaDireccinde SeguridadenlaCirculacinyenlosmbitos compartidosde seguimientode Accidentese 62/102Insistirenlanecesidadde unperidicoy Incidentesde SeguridadenlaCirculacinala adecuadomantenimientode todosloselementos Direccinde Operacionese Ingenieraensu de lainfraestructura. reade Mantenimientode RedConvencional laimportanciade cumplirlosprogramas peridicosde mantenimientode todoslos elementosque componenlainfraestructura ferroviaria. RecomendacionesdelaCIAF

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