Estudio psico-inmunolgico y hormonal en pacientes con enfermedades reumticas (autoinmunes?).

Benhaim, Marcela1-2; Canella, Viviana1-2; Cavallero, Horacio1; Doglia, Liliana1-2, Espsito, Marta1; Hofman, Julio1 y Olivi, Josefina1.

Hospital Interzonal Eva Pern. Facultad de Ciencias Exactas, Qumicas y Naturales Universidad de Morn.

RESUMEN Se realiz un estudio clnico y psicolgico a pacientes con enfermedades autoinmunes. Se seleccionaron a portadores de lupus, artritis reumatoidea, fibromialgia y esclerodermia con distintos estadios de enfermedad. Se efectuaron mediciones bioqumicas para evaluar el eje endocrino (tiroideo, adrenal y gonadal) y el sistema inmune en su expresin humoral mediada por anticuerpos en el sector celular y en las secreciones, representadas por las citoquinas. Se correlacionaron los hallazgos en cada enfermedad con la situacin psicolgica evaluada a travs de cuestionarios. CONCLUSIONES Palabras clave: 1- autoinmunidad, 2- hormonas, 3- citoquinas, 4- anticuerpos, 5- estrs.

We developed a clinical and psychological study of patients with autoimmune diseases, selecting those patients who had different stages of systemic lupus erythematous, rheumatoid arthritis, fibromyalgia and scleroderma. We made biochemical tests to examine the endocrine axis (thyroid, adrenal and reproductive), humoral and cellular expressions of the immune system through the concentrations of antibodies and cytokines. We correlated observed values with the psychological situation of patients as measured by means of specific questionnaires. CONCLUSIONS Key words: 1- autoimmunity, 2- hormones, 3- cytokines, 4- antibodies, 5- stress.

INTRODUCCIN Numerosos estudios biomdicos efectuados en las ltimas dcadas han puesto de manifiesto la ntima relacin existente entre diversos sistemas del organismo y la psiquis del portador de patologa autoinmune. Este abanico de evidencias ha permitido conformar un campo de estudio comn conocido como psico-neuro-inmuno-endocrinologa (PNIE). Ante la aparicin de patologa autoinmune la PNIE intenta relacionar alteraciones del sistema endocrino y del sistema inmunolgico con trastornos neuropsiquitricos que interesan a un colectivo de investigacin y tratamiento. La relacin entre las caractersticas psicolgicas del paciente y el entorno social demuestran cada vez mayor peso como factores que influyen holsticamente en la aparicin y desarrollo de la enfermedad.

Las alteraciones en el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal producen trastornos de la inmunidad y alteraciones psiquitricas en los pacientes autoinmunes. Los mecanismos de produccin de estas anomalas son complejos y an no se han definido en su totalidad. Como breve recorrido histrico del conocimiento de la relacin entre diversos campos de investigacin mdica, puede sealarse que en 1898 Calzolari comunic resultados de estudios sobre conejos castrados en los que aumentaba el timo, sealando la relacin del sistema endocrino con el inmunolgico. En 1940, estas observaciones fueron retomadas y confirmadas por Chillido y, luego, Salomn (1964) public artculos que confirmaron las relaciones entre inmunidad, enfermedad y estados emocionales. Ader (1975) describi la conducta, los estados emocionales y su relacin con la inmunosupresin. Farrar, en 1987 mencion la relacin del sistema inmune con el sistema nervioso(1). En la dcada de los 80 aparecieron artculos sobre neuroendocrinologa, inmuno-endocrinologa, neuro-inmunologa, y psico-neuro-inmunologa que recondujeron la mirada sobre el fenmeno humano como una totalidad. La auto-inmunidad es vista en general como prdida de tolerancia y consiguiente autoagresin. El sistema inmune parece perder la capacidad de reconocer la naturaleza inmanente de los elementos que constituyen el propio organismo al que pertenece, frente a diversos antgenos. La auto-agresin se concreta a travs de la produccin de clulas inmunes citotxicas o de anticuerpos. El proceso de sensibilizacin de linfocitos por el cual se especializan para destruir determinados antgenos especficos, implica tambin la reaccin auto-inmune de algunos de estos linfocitos. Dentro de los parmetros del proceso normal, los linfocitos auto agresores son a su vez destruidos por el sistema sin llegar al estadio de produccin de enfermedad. Cuando el proceso de autocontrol de las clulas del sistema inmune se desnaturaliza por algn motivo, puede desencadenarse alguna enfermedad auto inmune. Entonces, puede ocurrir que los linfocitos de control eviten la supresin de los linfocitos auto-agresores, o bien, ante alguna alteracin tisular ste deja de ser reconocido por el organismo como propio y procede a su destruccin sistemtica y avanza en el proceso de auto-destruccin que afecta paulatinamente a otros rganos y sistemas. En psico-biologa se especula en la caracterizacin de la auto-agresin como resultado de situaciones psicopatolgicas subyacentes, que de modo inconsciente interactan con el organismo desencadenando diversos cuadros patolgicos. El cuerpo pasa a funcionar como escenario y actor de algn drama no resuelto. Cuando un individuo enfrenta situaciones que le resultan difciles de sobrellevar, suelen aparecer manifestaciones depresivas en su conducta. La incapacidad para tolerar tales situaciones, prdidas o cambios, subjetivamente valoradas como riesgosas y difciles, puede asociarse con alguna forma de inmunosupresin, abriendo paso a diversas enfermedades. El eje hipotlamo-hipofisario-crticoadrenal interviene en el estrs de modo bidireccional. Durante perodos prolongados de estrs psquico suele haber dao neuronal en el hipocampo, asocindose la depresin y la prdida de memoria. Asimismo, en pacientes autoinmunes se ha observado que los estados depresivos se asocian con situaciones de estrs previas que se comportan como preanunciadoras del brote de la enfermedad. Si bien pareciera que los trastornos psicolgicos o psiquitricos son capaces de desencadenar enfermedades autoinmunes, la asociacin es tambin vlida a la inversa. Las enfermedades autoinmunes producen clulas citotxicas y autoanticuerpos capaces de generar trastornes psiquitricos y de la personalidad acordes con ciertas predisposiciones genticas y psicosociales que son activadas por determinados condicionantes socioambientales. Frente a situaciones de presin sentida subjetivamente como ardua, el cuerpo responde de manera estereotipada. La respuesta al estrs ha sido estudiada y definida por Selye (1974). Tambin Cannon (1929, 1932) estudi la respuesta del cuerpo humano ante emergencias o peligros determinados: se dispone para atacar a la amenaza o para huir de ella (respuesta de lucha o de huida). La respuesta adaptativa prepara al organismo para responder con rapidez: activa el sistema nervioso simptico que estimula a las glndulas adrenales del sistema endcrino probando secrecin de epinefrina que activar al organismo. Esta respuesta puede ser peligrosa para el sujeto si se prolonga en el tiempo o si se activa de modo relativamente recurrente.

Los neurotransmisores, las hormonas y las citoquinas tienen una caracterstica en comn que es la de ser liberadas ante una seal y la de actuar sobre receptores especficos produciendo un efecto determinado en la clula u rgano blanco. Selye (1956, 1976, 1985) estableci que el estrs es una respuesta especfica en sus manifestaciones orgnicas pero inespecfica en cuanto a su sus elementos causantes dada la variedad de situaciones (estresores) que lo desencadenan. Estableci tambin el concepto de Sndrome General de Adaptacin (SGA), conformado por una secuencia de reacciones fisiolgicas. En tal secuencia, la respuesta de lucha/huida es la primera de una serie secuencial de reacciones, donde se articulan la alarma, la resistencia del organismo a la accin del estresor y su eventual claudicacin por agotamiento (2). La alarma corresponde a la respuesta de definicin de una conducta de lucha o de huida. Para ello se movilizan y activan el aumento de la presin arterial, la frecuencia cardaca, la gluclisis y la liplisis, la disminucin de la produccin de insulina y el aumento de hormona de crecimiento, tiroidea y esteroides adrenocorticales. Definida la lucha/huida de acuerdo a la percepcin psicosociolgica del individuo que percibe la situacin y evala sus riesgos y beneficios de acuerdo a sus recursos (en una accin inconsciente, no racional, valorada por el sentido prctico que se gest en una determinada trama social), la presencia del estresor puede mantenerse vigente, es decir, demandando al sujeto. Se entra as en la segunda fase del SGA, donde el organismo intenta la adaptacin a la situacin estresante. La activacin fisiolgica se mantiene por encima de los valores normales, propios de cuando no hay deteccin de riesgo, peligro o demandas. Esta activacin sobrevalorada de los parmetros fisiolgicos torna al mismo organismo vulnerable a agentes patgenos o tambin a nuevos agentes estresores que sobredemanden al cuerpo. Las reservas de energa del organismo van mermando cuantitativa y cualitativamente hasta llegar a la tercer etapa del SGA, de agotamiento psicofisiolgico y claudicacin frente a los agentes agresores. En todo este proceso, separado en etapas para su descripcin analtica, no debe perderse de vista que quien acta es un sujeto social, agente, inserto, a su vez, dentro de los lmites de sus posibilidades de accin. El sujeto vive este proceso de acuerdo a sus estructuras de afrontamiento socialmente construidas y definidas. Habida cuenta del enfoque de la Psico-Neuro-Endocrinologa y apoyados en ella , decidimos efectuar este estudio cuyo objetivo es estudiar la interrelacin entre las expresiones bioqumicas hormonales, ciertos parmetros inmunolgicos, la concentracin de anticuerpos y marcadores inflamatorios, con situaciones y los rasgos psicosociales de pacientes afectados por lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, esclerodermia o fibromialgia. MATERIAL Y MTODOS Se invit a participar del estudio a pacientes portadores de lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoidea (AR), fibromialgia (FIB) o esclerodermia (ESC). Una psicloga efectu una entrevista abierta donde expuso los beneficios que podra aportar al conocimiento mdico el estudio exhaustivo de las entidades clnicas. Aceptaron su inclusin 52 mujeres y 1 hombre, totalizando 53 pacientes, 17 con LES, 23 con AR, 9 con FIB y 4 con ESC, firmaron el consentimiento informado aprobado por el Comit de Biotica del HIGA Eva Pern y constituyen la poblacin en estudio. Por medio de una Autoanalizador Immulite DPC y por tcnica de Quimioluminiscencia se dosaron en todos los pacientes: tiroxina libre T4 libre, tirotrofina hipofisaria TSH, anticuerpos anti peroxidasa tiroidea ATA, folculo estimulante FSH, luteinizante LH, prolactina PRL, cortisol, dehidroepiandrosterona DHEA y estradiol E2. Desde el punto de vista inmunolgico se realizaron en todos los pacientes determinaciones de PCR (protena C reactiva cuantitativa) y factor reumatoideo, mediante Nefelometra con un aparato BN100 de Dade Behring, e interleuquina 6 IL6 por Quimioluminiscencia con Autoanalizador Inmulite DPC. En todos los casos se cont con controles de calidad interno y externos (Federacin Bioqumica de la Provincia de Buenos Aires PEEC y Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires).

Para evaluar el aspecto psicolgico se realizaron pruebas para medir ansiedad y depresin. En el caso de las pruebas para la evaluacin de la ansiedad se consider: la ansiedad de estado (en el momento de la encuesta) y la ansiedad como rasgo de personalidad. La ansiedad se evalu mediante una escala percentilar de 0 a 100, desde un mnimo de 4 a 7 dependiendo de la distribucin por edad hasta un mximo de 100. Los valores de depresin se clasificaron en cuatro rangos: mnimo, leve, moderado y severo. Se evalu el entorno social a partir de entrevistas semiestructuradas. Se analiz la relacin del paciente con su entorno ms cercano y familiar y la estructura del grupo conviviente donde el sujeto desarrolla su vida cotidiana, sobretodo el originario (padres, hermanos).

RESULTADOS Total de pacientes 53 52 mujeres y 1 hombre Edad rango de 25 a 80 aos Valores hormonales T4 libre ng/dl TSH mUI/ml ATA U/l FSH mUI/ml LH mUI/ml PRL ng/dl E2 pg/ml DHEA ug/dl CORTISOL ug/dl PCR factor reum IL6 pg/ml ans E % ansR % Depresion PROM PROMEDIO PROM LES PROM AR ESC PROM FIB 1,064 0,97 1,16 0,98 1,04 2,77 2,916 2,81 2,24 2,57 22,51 7,98 41,03 4,15 4,87 49,31 35,05 57,56 84,3 43,91 23,38 16,92 26,52 55,54 16,8 12,74 15,51 10,97 21,21 8,332 Todos los promedios obtenidos corresponden a los esperados para la edad de los pacientes. 40,5%<15 40% <15 53% <15 37 103 *1 14,06 14,23 14,45 11,2 66%pos 88%pos 1 pos negativas negativas 71% posit negativas negativas 11,58 14,83 7 <2 *2 77,02 75,5 78,47 71 78,1 85,27 84,87 84,89 77 92,5 lev17,32 lev 18,77 lev 16,7 min 7 mod 24,3

*1 Hubo un solo paciente con DHEA <15 *2 Hubo un solo paciente con IL6 anormal (paciente con sobrepeso). RESULTADO DE LOS PACIENTES EJE TIROIDEO % pacientes Totales TSH >4 mUI/l TSH > 2,5 mUI/l TSH > 2 mUI/l Con ATA > 12 20,45 36,36 63,3 % pacientes en LES 25 37,5 62,5 % pacientes en AR 15,7 36,8 68,4 % pacientes en ESC 0 0 100 % pacientes En FIB 28,5 42,8 42,8

13,6 6,2 22 0 20 Uno de los pacientes con fibromialgia fue tiroidectomizado y presenta valores normales.

RESULTADO DEL EJE

PROLACTINICO

% pacientes Totales prolactina > 25 ug/l 10 prolactina > 20 ug/l 20

% pacientes en LES 14,28 28,57

%pacientes en AR 10,52 15,78

% pacientes en ESC 0

% pacientes en FIB 0 0

Es llamativo que las pacientes que fueron catalogados como depresivas severas tuvieron Hiperprolactinemia.

DISCUSIN Algunos autores (Cox, 1978; Cox y Mackay, 1981; Lazarus y Folkman, 1986; Stotland, 1987; Trumbull y Appley, 1986.) reconocen la existencia de una interaccin o transaccin entre la persona y el ambiente. El sujeto define, calibra y valora la situacin estresante en forma subjetiva. Interpreta mas o menos inconscientemente la capacidad perjudicial o peligrosa que el estresor le significa y de acuerdo a su experiencia de vida, a la posicin que ocupa en el espacio social, y a las caractersticas de personalidad, produciendo una respuesta de ansiedad (3,4,5). La discrepancia entre demandas del estresor (evaluacin primaria del estresor y del bienestar del sujeto) y los recursos de que se dispone (evaluacin secundaria de recursos y opciones de afrontamiento, recursos fsicos, econmicos, vitales salud y energa, habilidades sociales y apoyo social grupo conviviente y redes sociales, psicolgicos creencias positivas, tcnicas de resolucin de problemas, etc.) definirn finalmente el tipo de respuesta dado. Por lo tanto puede decirse que los aspectos objetivos (frente a los que se puede definir en mayor o menor grado un consenso generalizado de potencial riesgo, amenaza, desafo, peligro, dao, etc.) son subjetivamente percibidos, generndose alguna respuesta que eventualmente puede desencadenar con el tiempo, una enfermedad auto-inmune o de otro tipo. Es importante sealar los tipos de personalidad, tambin socialmente construidos y que incluyen estilos de comportamiento y de afrontamiento y que ponen en juego un bagaje de capacidades instrumentales asociadas en gran parte con determinada tipologa de respuesta. Segn Eysenck (6) existen rasgos especficos de personalidad que orientan sobre las caractersticas conductuales de los individuos y que permite agruparlos en tres categoras con variables analticas: 1. Rasgo de Neuroticismo: tmido, deprimido, tenso, ansioso, triste, irracional, emotivo, con baja autoestima, con sentimiento de culpa. 2. Rasgo de Psicoticismo: agresivo, impersonal, fro, antisocial, inconmovible, egocntrico, no emptico, impulsivo, creativo. 3. Rasgo de Extraversin: sociable, vital, despreocupado, activo, aventurero, dominante, dogmtico, buscador de sensaciones novedosas. En general, los individuos con enfermedades psicosomticas y auto-inmunes pareceran presentar cierto estilo de personalidad con rasgos de neuroticismo, asociado a un estilo emocional negativo (ansiosos y depresivos), bajo espritu de lucha, alexitimia (bajo registro de emociones y sentimientos y cierta incapacidad para verbalizarlas) tendencia a la evitacin emocional (represin de conflictos, vergenza, evitacin) estrategias defensivas e inhibicin de la agresin, inhibicin de pensamientos y de auto exposicin, entre otras.. Articulado a posibles condicionantes genticos y rasgos de carcter personales predispuestos genticamente al distrs, debe insistirse, sin embargo, en el aprendizaje social que construye a los individuos bajo determinada modalidad de percepcin y accin, segn los lugares ocupados en los grupos de socializacin y los lugares que, a su vez, estos grupos ocupan en el campo de lo social ampliado.

La discusin de los parmetros bioqumicos se llevar a cabo segn ejes. Con respecto a los resultados del eje tiroideo, si tomamos los valores de referencia recomendados por la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), integrante de la asociacin Americana de Qumica y en consenso con las principales asociaciones cientficas Internacionales de tiroides, que tiene un rango de referencia de normalidad para la hormona TSH de 0,4 a 4 mUI/l, encontramos que en la poblacin de pacientes con enfermedad autoinmune hay un rango de anormalidad muy superior a lo esperado en la poblacin general. Hay un estudio realizado sobre 318 trabajadores entre 18 y 64 aos en donde se detect un 4,7% de hipotiroidismo subclnico (7). Nosotros, en cambio, encontramos en nuestra poblacin de pacientes autoinmunes un porcentaje de hipotiroidismos subclnico de 28,8%. En un reciente trabajo de seguimiento de la cohorte de Whickham han encontrado que en individuos con TSH srica >2 en su primer evaluacin tenan una mayor probabilidad de desarrollar hipotiroidismo durante los prximos 20 aos. Por ello en los foros cientficos internacionales se est hablando de un nuevo rango de referencia recomendado que ira de 04 a 2,5 mUi/ml. Teniendo en cuenta este nuevo intervalo propuesto entre los pacientes francamente patolgicos y aquellos pacientes de riesgo, en nuestro trabajo el porcentaje asciende al 36,64%, estadsticamente superior a lo hallado en poblaciones normales. Si tenemos en cuenta la cantidad de pacientes que tiene al menos algn parmetro tiroideo alterado (TSH, T4 libre, anticuerpos antiperoxidasa, anticuerpos antitiroglobulina) el porcentaje asciende a 52,27%. En los pacientes con LES se producira hipotiroidismo de origen autoinmune, determinado por la presencia de anticuerpos anti-TPO y anti-TG, que podra verse agravado por los corticoides que bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 (8). Con respecto a la secrecin de la hormona prolactinica en LES se observa una hiperprolactinemia que puede deberse a la estimulacin de la liberacin de prolactina por citoquinas o a defectos en los mecanismos de control de la PRL. Citoquinas proinflamatorias como IL-1 e IL-6 pueden estimular la sntesis y liberacin de PRL atravesando la barrera hematoenceflica (9, 10). Otra posibilidad es que los linfocitos de los pacientes con LES activo secreten PRL en cantidades suficientes para incrementar los valores sricos. La PRL no solo se asocia a la actividad global del LES sino que hay evidencias de que participa en el compromiso de diversos rganos blanco del LES, como el rin y el sistema nervioso central, en modelos experimentales y en humanos. La presencia de PRL conjuntamente con IL-6 en la glomerulonefritis y la cerebritis lpica puede ser el reflejo de una comunicacin anormal entre el sistema inmune y el sistema neuroendcrino. Puede haber defectos en el control de la secrecin de PRL, al encontrarse niveles sricos elevados de histidil-prolinediquetopil-perazina o ciclo (His-Pro) (CHP), un pptido inhibidor de la liberacin de PRL. En cuanto a la hiperprolactinemia en la AR hay pocas referencias bibliogrficas pero es de suponer que sera secundaria a mecanismos similares (11). Los valores obtenidos en las gonadotropinas hipofisarias corresponden a los valores esperados para la edad promedio de nuestras pacientes (en la mayor parte menopasicas) no encontrando diferencias con referencias poblacionales sanas. Son llamativas las bajas concentraciones (alto porcentaje con valores inferiores a 15) obtenidas al determinar la hormona dehidroepiandrosterona sobre todo en el grupo de los pacientes con enfermedades autoinmunes (LES, AR, y esclerodermia). No se observ lo mismo en fibromialgia enfermedad reumtica crnica aunque de etiologa desconocida. La dehidroepiandrosterona (DHEA) es una hormona endgena (que se produce en el cuerpo humano) y que se segrega a travs de la glndula suprarrenal. La DHEA funciona como precursor de las hormonales sexuales masculinas y femeninas (andrgenos y estrgenos). Los niveles de esta hormona en el cuerpo comienzan a disminuir despus de los 30 aos y se ha reportado que stos son bajos en algunas personas con anorexia, enfermedades renales en etapa terminal,

diabetes tipo 2 (diabetes que no depende de la insulina), SIDA, insuficiencia suprarrenal y en pacientes gravemente enfermos. En algunos trabajos recientes se concluye que el eje HPA de pacientes con artritis reumatoidea no puede responder adecuadamente a citoquinas inflamatorias an dentro del primer ao de comenzada la enfermedad y que la activacin crnica del eje durante el curso de la misma puede ser uno de los factores que lleva a la disminucin progresiva en la produccin de andrgenos adrenales. La DHEA es un esteroide adrenal con actividad andrognica dbil liberada bajo el control de la ACTH y tiene una accin opuesta a la de los esteroides; por lo tanto, tiene accin anablica, aumenta la fuerza muscular, disminuye la glucemia, aumenta la densidad mineral sea, disminuye la prevalencia de necrosis avascular y la susceptibilidad a las infecciones. Acta en el sistema inmunitario incrementando las concentraciones de interfern gamma, as como la produccin de IL-2. Un estudio reciente demostr que la DHEA a dosis de 200 mg/da redujo significativamente los ttulos de IL-10. La DHEA mejora la nefritis en ratones NZB/NZW. Se utiliz por primera vez en un estudio abierto de 10 mujeres con LES con actividad de leve a moderada. La dosis usada fue de 200 mg al da durante 3 a 6 meses y mostr mejora en los ndices de actividad de LES y disminucin de la dosis diaria de prednisona (8). Estos resultados se confirmaron en un estudio doble ciego y aleatorizado de DHEA (200 mg/da) comparada con placebo en 28 mujeres con lupus de leve a moderado. Las pacientes que recibieron DHEA tuvieron mejora en los parmetros evaluados y disminucin de las recadas. En otro estudio multicntrico, aleatorizado y controlado con placebo de 196 mujeres con LES corticodependiente, se demostr que el 61% de los pacientes que recibieron 200 mg/da de DHEA lograron la reduccin de la dosis del corticoide en comparacin con menos del 30% de los que recibieron placebo, independientemente de otros tratamientos administrados. La DHEA tambin se evalu en un estudio abierto no controlado de 50 mujeres (13 premenopusicas) con lupus de leve a moderado durante un ao; en el grupo con DHEA se encontr una disminucin de la actividad de la enfermedad, valorada por medio del Systemic Lupus Erythematosus Activity Measure Score (SLEDAI), evaluacin global por la paciente y por el mdico, junto con una reduccin de la dosis de corticoides concomitantes. En un estudio se aleatoriz a 50 pacientes con lupus grave (nefritis, citopenias, etc.) que estaban recibiendo dosis altas de corticoides o inmunodepresores para recibir 200 mg/da de DHEA o placebo durante 6 meses; no se encontraron diferencias en el curso clnico de los pacientes en ambos grupos y la DHEA slo tuvo un efecto protector sobre la osteopenia inducida por esteroides. Estudios recientes confirman la eficacia de la DHEA (GL-701), prasterona (Prestara en Estados Unidos y Anastar Europa) en el sistema inmunitario, densidad mineral sea y actividad de pacientes con LES. Un ensayo clnico controlado y multicntrico de 12 meses de duracin con prasterona, realizado en 27 centros de Estados Unidos, incluy a 381 mujeres con LES activo y demostr una significativa mejora en el grupo de prasterona en comparacin con el grupo placebo. Los efectos secundarios menores ms frecuentes fueron acn e hirsutismo, que no requirieron la interrupcin del tratamiento. En el grupo de prasterona se observ una disminucin significativa de los valores del colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, triglicridos y fraccin C3 del Complemento, con incremento de la testosterona srica. Este estudio indica que la prasterona a dosis de 200 mg/da es efectiva y segura en pacientes con LES activo (sin afeccin de rgano mayor). La administracin de DHEA en general se tolera bien; efectos adversos ms comunes son dermatitis acneiforme, hirsutismo, disfuncin menstrual, dolor abdominal y, en algunos casos, hipertensin (12, 13).

CONCLUSIONES Los resultados obtenidos, sugieren recomendar el seguimiento del eje tiroideo a travs de parmetros hormonales e inmunolgicos en los pacientes con enfermedades autoinmunes, an en aquellos que carezcan de expresin clnica de patologa tiroidea,

El aumento en la secrecin de la prolactina hallado en portadores de LES y AR podra deberse a un incremento de las formas variantes producidas por modificaciones postraduccionales como, por ejemplo, las formas big, big-big y formas glicosiladas biolgicamente inactivas. Sera interesante estudiar en el futuro qu formas moleculares son las que conllevan al aumento presentado en nuestros pacientes. En portadores de LES, AR y ESC se observaron valores bajos de dehidroepiandrosterona y concomitantes valores altos de la citoquina inflamatoria IL6. Los pacientes de FIB no presentaron esta particularidad. El factor de depresin no mostr ser rasgo dominante en pacientes LES, AR y ESC, que presentaron valores entre mnimo y leve. La FIB demostr valores que corresponden a depresin moderada. El componente de ansiedad, tanto de estado como rasgo constitutivo de la personalidad, est presente en los cuatro grupos en estudio. Nos proponemos continuar trabajando desde el marco terico de la PNIE para poder avanzar en las interacciones estudiadas.

BIBLIOGRAFA 1- Farrar WL, Hill JM, HarelBellan A, Vinocour M. The immune logical brain. Immunol. Rev 1987; 100: 361. 2- Selye, H., History and present status of the stress concept, en Monat, A. y Lazarus, R. S. (eds.), Stress and Coping, 2nd ed., New York: Columbia University, 1985. 3- Cox, T. y Mackay, C.J., A transactional approach to occupational stress, en Corlett E. N. y Richardson, J. (eds.), Stress work design and productivity, Chichester: Wiley and sons, 1981. 4- Lazarus, R. S. y Folkman, S., Estrs y procesos cognitivos, Barcelona: Martnez Roca, 1986. 5- Appley, M. H. y Trumbull, R., Development of the stress concept, en Appley, M. H. y Trumbull, R. (eds), Dynamic of stress, New York: Plenum Press, 1986. 6- Eysenck, H. J. and Eysenck, S. B. G., Psychoticism as a dimension of personality, London: Hodder & Stoughton, 1976. 7- Bergoglio, L. y Mestman, J. (eds.), Gua de consenso para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea, parte II", Acta bioqumica clnica latinoamericana 40 (4), 2006. 8- Kramer, C. K.; Taurino, T. F.; Oliveira, M. C., Interrelacin entre hiperprolactinemia, enfermedades reumticas autoinmunes y anticuerpos antitiroideos, Archivos Brasileiros Endocrinologa y metabologa, 6:S10-S12, 2002. 9- Jara, L.J. ; Gomez Sanchez, C. et al., Hiperprolactinemia in systemic lupus erythematosus: association with disease activity, Am J. Med. Sci 303:222-6, 1992. 10- Leanos-Miranda, A; Cardenas-Mondragon, G., Serum free prolactin concentrations inpatients with systemic lupus erythematosus are associated with lupus activity, Rheumatology 45 (1): 97-101, 2006.

11- Ruiz Dominguez, R. y Gonzales, M., Hipotiroidismo e hiperprolactinemia en pacientes con Lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoidea. Edicin electrnica: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v19n2/pdf/a04v19n2.pdf 12- Petri, M.; Lahita, R. ; McGuire, J., et al., Results of the GL701 (DHEA) multicenter sterodsparing SLE study, Arthritis Rheum 40 Suppl:327, 1997. 13- Jara-Quezada, L. J.; Mora-Trujillo, C. S.; Vera-Lastra, O. L.; Saavedra-Salinas, S. A., Tratamiento hormonal en las enfermedades reumticas autoinmunitarias, Novedades teraputicas en Reumatologa 1 (2), 2005.