CAPITULO 6 Trastornos por uso de alcohol.

6.1 INTRODUCCIN La identificacin y clasificacin de los problemas relacionados con el alcohol ha pasado por diferentes etapas. En el siglo XVIII aparecieron las primeras referencias mdicas sobre los problemas por el alcohol y durante el siglo XIX se introdujo el concepto de alcoholismo, aunque con escasa relacin con la acepcin actual, as como el de adiccin. En los ltimos cincuenta aos, se han producido cuatro cambios relevantes en la conceptualizacin de la dependencias. En primer lugar los estudios de Jellinek sentaron las bases del estudio cientfico del alcoholismo, y por extensin de las conductas adictivas. En 1972 el National Council on Alcoholism public los primeros criterios diagnsticos enfatizando los fenmenos de tolerancia y del sndrome de abstinencia. En 1976 Edwards y Gross conceptualizan el sndrome de dependencia del alcohol y en 1987 la revisin de la tercera edicin del DSM, dej de considerar imprescindibles los criterios de tolerancia y de abstinencia para el diagnstico de dependencia. Las dos clasificaciones vigentes abordan la clasificacin de estos trastornos de forma similar aunque con algunas diferencias. La Clasificacin Internacional de enfermedades (Dcima edicin) incluye estos trastornos en las secciones F-10-F19, y abarca las siguientes sustancias: alcohol, opioides, cannbinoides, sedantes e hipnticos, cocana, estimulantes (incluyendo la cafena), alucingenos, tabaco, disolventes voltiles, mltiples sustancias. Para cada sustancia se consideran los siguientes diagnsticos: intoxicacin aguda, consumo perjudicial, sndrome de dependencia, sndrome de abstinencia y sndrome de abstinencia con delirium. La revisin de la cuarta edicin del Manual Diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) divide a los trastornos relacionados con las sustancias en dos grupos: trastornos por consumo (abuso y dependencia) y trastornos inducidos por sustancias: intoxicacin, sndrome de abstinencia, delirium por intoxicacin o por abstinencia, demencia, trastornos amnsicos, trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad , disfunciones sexuales y trastornos del sueo. Como puede observarse, el cuarta edicin del DSM-IV considera que la utilizacin del alcohol, su consumo habitual o episdico, provocan abuso o dependencia, mientras que el la propia sustancia, el alcohol, la que induce una serie de trastornos.

6.2 TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Anteriormente se seal que los trastornos derivados del consumo son, segn el DSM-IV, el abuso y la dependencia. Haciendo una extrapolacin, se corresponderan en la CIE-10 con el consumo perjudicial y la dependencia. Estos trastornos no deben ser considerados como entidades clnicas independientes. No son en realidad categoras distintas. Es preferible considerarlas como un espectro, un continuum en el que se van sucediendo de forma progresiva. De manera que en muchos casos es difcil determinar si estamos ante un paciente con abuso o dependencia leve del alcohol. Dado que la etiologa y fisiopatologa de estos trastornos, as como el tratamiento, se han sealado en las Unidades 1, 2, 3 y 7 respectivamente, aqu se abordaran los aspectos relacionados con el diagnstico y la seleccin teraputica. 6.2.1. CONSUMO PERJUDICIAL Y ABUSO Consumo perjudicial es un concepto nuevo, introducido en la CIE-10 (OMS, 1992), que intenta clasificar aquellas personas que tienen problemas fsicos o psicolgicos como consecuencia del consumo de alcohol, independientemente de la cantidad consumida. En algunos aspectos se parece al concepto de abuso definido en las clasificaciones americanas (DSM-IV-TR; 2002). No obstante, en stas, junto a las consecuencias fsicas y psicolgicas se incluyen tambin problemas familiares, laborales o sociales derivados de la ingesta etlica. El trmino abuso de alcohol es aceptado por las clasificaciones americanas ( DSM-IV-TR) como un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro significativo en las obligaciones personales, o se consume en situaciones de riesgo, o se asocia a problemas legales, o el sujeto continua bebiendo a pesar de las consecuencias sociales que le ocasiona. Algunos de estos criterios estn presentes en el diagnstico de dependencia, de ah que en realidad sea un cajn de sastre donde se incluyen personas con diferente grado de problemas por el alcohol e incluso formas leves de dependencia. Curso de estos trastornos. El abuso de alcohol suele iniciarse durante la adolescencia o el periodo temprano de la vida adulta. Las variables que juegan un papel importante en el desarrollo juvenil de patrones de conducta de abuso de alcohol son: baja tolerancia a la depresin, aumento de conductas antisociales, escasa capacidad para la intimidad y los efectos reforzantes que ejercen las drogas. No se disponen de datos que nos permitan discriminar qu sujetos con abuso de alcohol van a hacerse dependientes, aunque se conoce que son factores de riesgo los antecedentes familiares de alcoholismo u otras dependencias, la existencia previa de trastornos psiquitricos como los trastornos de personalidad (antisocial o lmite) o de ansiedad, afectivos o psicticos y un ambiente social muy permisivo respecto del uso de alcohol.

El tratamiento de estos trastornos son las intervenciones psicoteraputicas orientadas a la disminucin del consumo, como son las intervenciones breves (Unidad 8) y los programas de bebida controlada (Unidad 9). Las intervenciones breves (Unidades 8,9) han demostrado su eficacia tanto a corto como a largo plazo. En estudios que se han prolongado entre 6-12 meses, se ha evidenciado que las intervenciones breves reducen el consumo de alcohol en un 24% y son la tcnica ms econmica de las disponibles. Comparadas con formas ms extensas de tratamiento, en determinados grupos de pacientes, puede que no existan importantes diferencias en el pronstico. En un estudio de seguimiento de seis aos de duracin, en los sujetos que haban recibido la intervencin breve se haban reducido sus niveles de GGT -como en el grupo control- pero tenan la mitad de das de estancia hospitalaria para cualquier tipo de diagnstico clnico y la cuarta parte de das para los procesos relacionados con el alcohol. Por lo que respecta a los programas para normalizar el consumo, se han realizado ms de treinta estudios controlados en los que se ha puesto de manifiesto la utilidad de estos programas. Una de las conclusiones de este tipo de investigaciones es que cuando se incluan pacientes con dependencia moderada-grave, los programas orientados a la abstinencia eran ms eficaces que aquellos en los que se buscaba la moderacin en el consumo. Tras un ao de seguimiento, los porcentajes de sujetos que continan con un consumo moderado, tras este tipo de programas, oscilan entre el 21-68%. Los estudios de seguimiento a largo plazo (3-8 aos) indican que una gran mayora de los incluidos en los programas acaban convirtindose en abstinentes, mientras que nicamente del 10-15% mantienen un consumo moderado sin problemas. Recientemente se ha sealado que la eficacia de estos programas mejora cuando se utiliza naltrexona durante los primeros meses de tratamiento.

6.2.2. DEPENDENCIA Dependencia se define por un grupo de sntomas conductuales y fisiolgicos que indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso del alcohol y sigue bebiendo a pesar de las consecuencias adversas. Existen muchas definiciones de dependencia alcohlica, aunque pocas son sencillas y claras dada la heterogeneidad de la enfermedad. En 1976, Edwards y Gross, presentaron la descripcin provisional del llamado sndrome de dependencia al alcohol, que rpidamente sustituy al diagnstico de alcoholismo en la 9 Edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9, 1977). Este sndrome estaba representado por tres componentes: a) psicobiolgico: donde se incluan la tolerancia, los sntomas de abstinencia y el fenmeno de la reinstauracin del sndrome tras volver a beber. b) conductual: representado por una disminucin de los patrones de bebida. c) subjetivo: que era el equivalente a la dependencia psicolgica, y en el que se incluan la dificultad para controlar la bebida, el deseo de beber, y el hecho de que el alcohol fuese el centro en la vida del sujeto. Consideraban que este sndrome se desarrollaba a lo largo de un continuum de severidad, y el rasgo fundamental era la incapacidad para controlar la conducta de beber (la compulsin o el deseo de beber). Este sndrome se distingua de los dems problemas derivados del consumo del alcohol (problemas familiares, sociales, etc.) por el hecho de ser universal y transcultural. Los criterios de dependencia ms utilizados son los recogidos en la tabla 1. De las dos clasificaciones, la CIE-10 tiene criterios ms flexibles y es ms cmoda para el clnico. Las diferencias entre ambas son escasas, aunque la CIE-10 se centra en los aspectos relacionados con la prdida de control y con el sndrome de neuroadaptacin al alcohol,

mientras que las clasificaciones americanas extienden sus criterios a problemas familiares y sociales, en la lnea de los problemas relacionados con el alcohol. La DSM-IV-TR permite clasificar la dependencia en "dependencia con y sin dependencia fsica", segn estn o no incluidos los criterios de tolerancia y de sndrome de abstinencia. En lo referente al curso, se podrn considerar dos tipos de remisin: temprana/mantenida y parcial/completa. De la combinacin de ambas modalidades surgen cuatro diferentes tipos de evolucin. La remisin temprana, se refiere al periodo comprendido en los primeros doce meses tras haber dejado el alcohol. La remisin mantenida, incluye cualquier periodo de tiempo superior al ao. La remisin se considera completa, si no se cumplen criterios diagnsticos de dependencia ni de abuso por alcohol. Por el contrario, se considerar un remisin parcial, cuando no se cumplan criterios diagnsticos de dependencia pero se tenga al menos un criterio de dependencia o abuso. Criterios clnicos La tabla 1 recoge los criterios utilizados en las dos clasificaciones actuales, la interpretacin de los mismos no siempre es clara para el mdico. La tolerancia se define como una necesidad de ingerir cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicacin o los efectos deseados (muchos alcohlicos consumen cantidades de alcohol que en otras personas produciran intoxicacin) o bien, disminucin del efecto al hacer un uso continuado de las mismas cantidades. El problema con este criterio, en el caso del alcoholismo, radica en que muchos sujetos no suelen intoxicarse, y niegan que consuman para conseguir determinados efectos. La presencia de sntomas de abstinencia, es otro criterio diagnstico, entre los que suelen encontrarse : hiperactividad autonmica, temblor distal de manos, insomnio, nuseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias o ilusiones, agitacin psicomotriz, ansiedad y crisis comiciales generalizadas. Los signos y sntomas de la hiperactividad autonmica son los ms precoces, y suele ser tpica la sensacin de nuseas por las maanas. Los alcohlicos que fumen considerablemente pueden interpretar estos sntomas como debidos al tabaco. Otro sntoma caracterstico que implica sintomatologa de abstinencia es cuando los individuos beben para calmar precisamente dichos sntomas. Las primeras copas de la maana son las ms significativas, donde el sujeto se da cuenta que si no bebe no puede funcionar. Despus, a lo largo del da, los consumos se pueden hacer con bastante frecuencia, de forma que el sujeto puede que no tenga que beber para aliviar la abstinencia, sencillamente porque su nivel de alcoholemia no permite que el sndrome de abstinencia aparezca. La disminucin de la capacidad de controlar el consumo de alcohol, abarca tanto el control del inicio de la ingesta como de la finalizacin o de la cantidad consumida. El ejemplo tpico es el del paciente que ha salido de casa con la intencin de no beber hasta la hora de comer, pero lo ha hecho antes de lo previsto. O tambin, cuando habiendo decidido no tomar ms de tres copas, acaba tomando ms. Como puede verse, en estos casos, existe la intencin de no sobrepasar determinados lmites, pero aparece el deseo de consumir, y las dificultades para resistirse a l, hacen que beba. Una vez que se ha ingerido alcohol, el deseo suele disminuir. Este tipo de deseo se describe en la literatura anglosajana como craving. Otro aspecto que tambin se ha relacionado con la prdida de control, es la vivencia de compulsin por beber. Esta vivencia aparece tanto en estadios iniciales de bebedores que no consumen a diario, como en sujetos dependientes, que tras haber dejado de beber recaen nuevamente en el consumo. El fenmeno aparece tras la primera o

segunda copa, y es referido "como sensacin de que se les calienta el paladar, o el morro". El sujeto experimenta un intenso deseo irrefrenable, ante el cual la nica alternativa que encuentran es satisfacerlo. Una frase tpica de ellos, que ejemplifica el fenmeno es que "despus de un par de copas, yo no s que me pasa, pero no puedo parar". Este tipo de deseo compulsivo, se corresponde con la prdida de control. Entre el primer tipo de deseo, experimentado antes de beber, y el este segundo que aparece tras el consumo, existen diferencias que pueden tener importancia clnica y teraputica. El abandono de las actividades placenteras, suele llevar aparejado el hecho de que el sujeto pasa ms tiempo en actividades relacionadas con su consumo. Este criterio suele requerir aos para su aparicin. De hecho algunas personas que van del trabajo al bar y del bar a casa, no perciben una importante modificacin de sus hbitos ya que stos giran en torno al bar (la partida, los amigos). Hay un criterio que no esta recogido en la tabla 1 porque se trata de un criterio de investigacin propuesto por la CIE-10. Se refiere a la reduccin de los patrones de bebida. Como criterio conductual de dependencia es habitual que los sujetos tiendan a reducir los tipos de bebida, y se alejen de las normas sociales o culturales que regulan dichos hbitos. Este criterio incluye una disminucin del repertorio de bebidas, de forma que se tiende a consumir las que producen los efectos ms rpidos, y a beber por cualquier motivo y oportunidad. Curso de la dependencia.En nuestra cultura, el alcohol comienza a consumirse durante la adolescencia, periodo ste en el que tambin suele aparecer el primer episodio de intoxicacin. La sintomatologa propia de la dependencia aparece entre los 25-40 aos, y en el 20% de los casos puede hablarse de remisin espontnea. La abstinencia suele producirse en respuesta a problemas interpersonales, sociales o mdicos. A veces suelen dejar de beber para convencerse de que el alcohol no es realmente la causa de sus problemas. Tras un periodo de abstinencia de semanas o meses, vuelven a beber, comenzando por alcoholes de baja graduacin, y progresivamente aumentan la frecuencia del consumo hasta llegar a consumir lo que inicialmente tomaban. Otros consiguen mantener consumos moderados durante importantes periodos de tiempo. Alrededor del 65% de los casos que inician un tratamiento para la dependencia al alcohol, consiguen estar un ao abstinentes, y en torno al 20% consiguen una abstinencia prolongada. Se estima que alrededor del 2% de los alcohlicos se recuperan de forma estable cada ao. Los factores que se han relacionado con la recuperacin estable son: 1) Abuso moderado, 2) Dependencia grave, 3) la ocurrencia de experiencias vitales que rompan los hbitos del adicto. Entre estas experiencias tenemos: experiencias que compitan con la dependencia (relaciones, aficiones), tropezar con un supervisin forzosa o una especie de super-yo externo, descubrir nuevas fuentes de refuerzo y de autoestima, descubrir nuevas personas significativas y con las que el sujeto no se sienta en deuda. Los aspectos relacionados con la etiologa y la neuroadaptacin al alcohol, se han sealado en las Unidades 1 y 3.

Clasificacin y tipologas del alcoholismo La DSM-IV-TR permite clasificar la dependencia en "dependencia con y sin dependencia fsica", segn estn o no incluidos los criterios de tolerancia y de sndrome de abstinencia. En lo referente al curso, se podrn considerar dos tipos de remisin: temprana/mantenida y parcial/completa. De la combinacin de ambas modalidades surgen cuatro diferentes tipos de

evolucin. La remisin temprana, se refiere al periodo comprendido en los primeros doce meses tras haber dejado el alcohol. La remisin mantenida, incluye cualquier periodo de tiempo superior al ao. La remisin se considera completa, si no se cumplen criterios diagnsticos de dependencia ni de abuso por alcohol. Por el contrario, se considerar un remisin parcial, cuando no se cumplan criterios diagnsticos de dependencia pero se tenga al menos un criterio de dependencia o abuso. Histricamente las tipologas ms utilizadas han sido las basadas en el genero, en la forma de beber, en la presencia de historia familiar de alcoholismo, en las caractersticas de la personalidad y en la existencia de trastornos psiquitricos asociados. La distincin entre alcoholismo masculino y femenino ha puesto de relieve que en el segundo existe mayor comorbilidad psiquitrica y una predominio del alcoholismo familiar. Las diferencias sobre el curso y el pronstico podran estar influenciadas por factores socioculturales. La tipologa de Jellinek se basaba en la forma de beber. Clasificaba a los alcohlicos en tipo alfa, beta, gamma, delta y psilon. Su tipologa ha sido poco contratada, los aspectos que todava se manejan son que los sujetos del tipo gamma presenta una forma de beber caracterizada por la prdida de control y los del grupo delta por incapacidad para la abstencin. La tipologa basada en la presencia o no de historia familiar de alcoholismo presenta importantes dificultades diagnsticas y problemas para ponderar la importancia del nmero de familiares dependientes en la clasificacin. La mayor parte de estudios coinciden en sealar que una historia positiva de alcoholismo familiar implica un comienzo ms temprano, evolucin ms rpida, ms complicaciones y peor pronstico. Los intentos de clasificar a los alcohlicos por caractersticas de personalidad o por la existencia de patologa psiquitrica asociada tampoco han sido concluyentes. Una clasificacin muy extendida en la de distinguir entre alcoholismo primario y secundario. El primero se caracterizaba porque el alcoholismo apareca en la evolucin del sujeto antes que cualquier otro trastorno psiquitrico, y en el caso de secundario se daba la situacin contraria. Schuckit encontraba que los diagnosticados como alcohlicos secundarios tenan un peor pronstico. En estos sujetos era muy frecuente que el diagnstico psiquitrico asociado era el del trastorno de la personalidad antisocial. El problema de este tipo de clasificacin es que el trastorno de la personalidad surge durante la adolescencia, de forma que convierte en secundarios a todos los alcoholismos surgidos en presencia de dicho trastorno. De otro lado se sabe que el alcoholismo temprano puede aparecer durante la adolescencia y que se caracteriza por la existencia de conductas antisociales, por lo tanto en muchos de estos pacientes es difcil determinar si se trata de un paciente con trastorno de la personalidad que abusa del alcohol o un sujeto que presenta conductas disruptivas como consecuencia de su consumo. Otro problema de esta clasificacin es lo arbitrario del criterio temporal. Debido a la expansin que estn teniendo las clasificaciones psiquitricas, sera muy probable que la mayor parte de los trastornos presentes en los adultos fuesen catalogados como secundarios. En los ltimos aos han surgido diferentes tipologas que se han construido agrupando distintas variables. Las ms conocidas son las de Cloninger y Babor en las que la edad de comienzo de los problemas por el alcohol tiene un importante papel. La tipologa de Cloninger (Tabla 2) se bas en estudios de adopcin y sealaba un alcoholismo tipo 1 o limitado al ambiente y otro tipo 2 limitado al varn. El primero se caracterizaba por un comienzo tardo de los problemas por el alcohol, prdida de control al beber y escasas conductas agresivas. Los del tipo 2 eran varones, comenzaban sus problemas con la bebida antes de los 25 aos, la forma de beber se caracterizaba por incapacidad para mantenerse abstinentes y presentaban frecuentes complicaciones sociales. El problema de su tipologa es que existe un importante solapamiento entre el tipo 2 y el trastorno de la personalidad antisocial, adems es poco probable que las caractersticas de la forma de beber estn marcadas por factores hereditarios . La tipologa de Babor (Tabla 3) tambin recoge la edad de inicio. Los tipo A (llamados as en honor al rey griego Apolo) empiezan tardamente sus problemas con la bebida, tienen pocos problemas familiares-escolares durante la adolescencia y escasa comorbilidad psiquitrica, la dependencia alcohlica no suele ser grave. Los del tipo B (en honor al dios Baco) comienzan

antes, se asocia al trastorno de la personalidad antisocial, presentas ms problemas familiares y laborales y la dependencia es ms grave. Su tipologa s tiene implicaciones teraputicas, de forma que los tipo B se benefician de un tratamiento psicolgico basado en el entrenamiento en habilidades sociales y los tipo A de la terapia interpersonal. El problema de estas dos tipologas, la de Cloninger y la de Babor, es el alto grado de solapamiento con el trastorno de la personalidad antisocial y la falta de contrastacin en pases donde los hbitos de consumo no sean los de la cultura anglosajona. El problema por resolver es el de si realmente el alcoholismo ms socioptico es una forma de evolucin del alcoholismo o si por el contrario se corresponde con el alcoholismo del trastorno de personalidad antisocial. El tratamiento de la dependencia se abordar en los Capitulos 7 y 9. TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Criterios diagnsticos de dependencia en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10
CRITERIOS TOLERANCIA a) Necesidad de aumentar las cantidades b) El efecto disminuye claramente SNDROME DE ABSTINENCIA a) Sntomas de abstinencia b) Bebe para aliviar la abstinencia PRDIDA DE CONTROL a) Esfuerzos para controlar o interrumpir el consumo b) Beber ms de lo esperado o antes de lo previsto c) Deseo intenso o vivencia de compulsin por beber NEGLIGENCIA EN ACTIVIDADES, Reduccin de la vida social, ocupacional o recreativa (Abandono de las fuentes de placer o diversiones) SEGUIR BEBIENDO PESE A LAS CONSECUENCIAS a) Fsicas; b) psicolgicas; c) familiares; d) laborales; e) legales PASAR LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO BEBIENDO o intentado conseguir el alcohol o recuperndose de la intoxicacin NMERO DE CRITERIOS Y DURACIN PARA EL DIAGNSTICO CARACTERSTICAS
DSM-IV-TR

CIE-10 X(a,b) X(a,b)

X (a,b) X (a,b) X(a) X (b)

X (b) X(c)

X(a,b) X

X (a,b) -

Tres o ms criterios de Tres o ms criterios de los 7, en cualquier los 6, en cualquier periodo de tiempo periodo de tiempo
Se distingue entre dependencia con y sin dependencia Es posible hacer el diagnstico de dependencia sin los criterios de tolerancia y de sndrome de abstinencia

Nota: La "X" indica que el criterio est presente. Las expresiones X(a,b) o X(c) indican que el mismo criterio incluye las partes a y b, o que el criterio slo incluye c, respectivamente.

Tabla 2. TIPOLOGIA DE CLONINGER

Caractersticas Edad de comienzo de los problemas por el alcohol Incapacidad para la abstencin Peleas o problemas legales estando bajo los efectos del alcohol Prdida de control de la bebida Sentimientos de culpa asociados a la dependencia Rasgos de personalidad Bsqueda de lo novedoso Evitacin del dao Dependencia de la recompensa Niveles de MAO plaquetaria

Tipo I
>25 aos

Tipo II
<25 aos

Infrecuente Infrecuente Frecuente Frecuentes Bajo Alto Alto Sin alteraciones

Frecuente Frecuente Infrecuente Infrecuentes Alto Bajo Bajo Bajos

Tabla 3. TIPOLOGA DE BABOR

CARACTERSTICAS
Comienzo de los problemas por el alcohol Factores de riesgo durante la adolescencia Severidad de la dependencia Alteraciones psicopatolgicas Consecuencias familiares y laborales

TIPO A Tardo (>30 +/Leve-moderada Pocas +

TIPO B Temprano (<30) ++ Grave Abuso de otras drogas trastornos ++

y otros

6.3 TRASTORNOS INDUCIDOS POR EL ALCOHOL INTOXICACIN ETLICA Tal y como se ha sealado en las Unidades 2 y 3, el etanol es, fundamentalmente, un depresor de la transmisin nerviosa en el SNC, presentando tolerancia cruzada con otros agentes depresores del SNC. Dentro de una gran variabilidad individual, los efectos centrales del etanol son proporcionales a su concentracin sangunea (ver tabla 2 de Unidad 2). El efecto inicial de la accin del etanol a este nivel se observa a partir de concentraciones tan bajas como 20 a 30 mg/dl y se manifiesta en forma de aparente estimulacin, como consecuencia de la depresin de los mecanismos inhibidores de control nervioso. As, tiene lugar un cuadro de pseudoexcitacin, con sensacin de euforia y optimismo y aumento de la sociabilidad; la conducta aparece ms espontnea y menos autocontrolada, pero disminuye la habilidad psicomotora ms fina, aumenta el tiempo de reaccin y se pierde capacidad de concentracin e intuicin. Conforme aumenta la alcoholemia (a partir de 100-150 mg/dl), se generaliza la depresin central y se vuelve ms manifiesta, tanto a nivel psicolgico como psicomotor, apareciendo torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia), con prdida de reflejos, sopor y sueo. Concentraciones ms elevadas (entre 400 y 500 mg/dl) producen coma, depresin bulbar e, incluso, la muerte. Manifestaciones clnicas. La caracterstica fundamental de la intoxicacin son los cambios conductuales que aparecen tras la ingestin de alcohol. Los criterios definidos en el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) para intoxicacin incluyen la ingesta reciente de alcohol; la presencia de cambios comportamentales desadaptativos y al menos uno de los siguientes sntomas: lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atencin o de la memoria, estupor o coma. Suele haber una relacin proporcional entre los cambios conductuales y la alcoholemia. Concentraciones sanguneas de etanol entre 50-100 mg/100 ml suelen producir mnimas alteraciones. Las alcoholemias de 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitacin, locuacidad, disminucin del rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reaccin. Las concentraciones comprendidas entre 200-300 mg/100ml conllevan importantes alteraciones de la coordinacin como la ataxia, disartria y obnubilacin. El coma etlico suele aparecer con alcoholemias superiores a 300-500 mg/100 ml. La intoxicacin alcohlica severa puede causar coma, depresin respiratoria y muerte. La muerte sobreviene por parada respiratoria o broncoaspiracin de contenido intestinal. Otras complicaciones pueden derivarse de cadas como fracturas o hematoma subdural, que debe sospecharse en todo traumatismo craneoenceflico en un bebedor crnico. La mortalidad asociada al coma etlico es del 5%. En ocasiones la intoxicacin se acompaa de una disminucin del nivel de conciencia, y alteraciones sensoperceptivas que conforman el diagnstico de delirium por intoxicacin etlica.

Exploraciones. La entrevista de un paciente intoxicado por el alcohol ha de realizarse en un lugar tranquilo, y aunque se ha de prestar atencin a las posibles complicaciones no hay que perder de vista que el objetivo principal del tratamiento es el control de las constantes hasta que desaparezca la intoxicacin. Algunos pacientes, durante la intoxicacin, pueden tener alteraciones de conducta con auto y/o heteroagresividad, as como manifestar ideacin autoltica. No obstante estas manifestaciones suelen desaparecer con la intoxicacin. Si no desaparecieran es necesaria una evaluacin psiquitrica para determinar la gravedad de los sntomas y un posible ingreso en psiquiatra. El objetivo de la evaluacin es procurar los datos que permitan evitar posibles complicaciones mientras que el sujeto est intoxicado. Deber hacerse una nueva evaluacin cuando el individuo est sobrio. Las pruebas biolgicas como los niveles de alcoholemia, marcadores de alcoholismo como las transaminasas hepticas, la transferrina deficiente en carbohidratos y la presencia de otras drogas en orina son necesarias para determinar el grado de intoxicacin y posibles complicaciones por uso de otras drogas. Hay que considerar la posible aparicin de un sndrome de abstinencia, as como la presencia de otros trastornos. En algunos casos, tras la intoxicacin surge la necesidad de iniciar el tratamiento de desintoxicacin. Tambin han de evaluarse riesgos de posibles cadas y prevenirlos, as como el de otras patologas tales como las crisis convulsivas. La evolucin de los signos vitales constituyen un buen referente de la progresin de la intoxicacin, as como de la aparicin de un sndrome de abstinencia. habr que sospechar este ltimo cuadro en caso de una elevacin de la frecuencia cardaca o de la tensin arterial, as como de la aparicin de temblores, ansiedad, irritabilidad, miedo e insomnio. En estos casos ha de iniciarse el tratamiento del sndrome de abstinencia, ya que suele tratarse de pacientes con un consumo prolongado de alcohol de forma que los sntomas de abstinencia se inician por la disminucin de los niveles de alcoholemia. Es obligatorio descartar que haya existido consumo de otras drogas, particularmente en el caso que haya existido una tentativa de suicidio. Las drogas ms comnmente utilizadas suelen ser los sedantes tales como las BDZ y los opiceos. La evaluacin del estado mental ha de ser lo ms completa posible, siempre en funcin de que el estado del paciente lo permita. Hay que centrarse de forma especial en aquellos trastornos que puedan implicar un riesgo para el enfermo, como los trastornos psicticos o los trastornos depresivos. Tratamiento. El tratamiento de la intoxicacin etlica es sintomtico. En individuos sin dependencia etlica, las intoxicaciones agudas con alcoholemias inferiores a 200 mg/100 ml no requieren ningn tipo de tratamiento, salvo el reposo . Algunas medidas como las duchas de agua fra, el caf amargo, aumentar la actividad motriz o la provocacin del vmito tienen escaso efecto sobre la alcoholemia. Tampoco se requieren medidas especiales en los casos de estupor de corta duracin, siempre que se mantengan las constantes vitales. Cuando se evidencia riesgo de coma etlico, el tratamiento consiste en mantener los signos vitales y evitar complicaciones como la depresin respiratoria, posibles aspiraciones, hipoglucemia o shock. En algunos casos est indicado el lavado gstrico, la intubacin y el traslado a una unidad de cuidados intensivos. La hemodilisis puede considerarse cuando la alcoholemia sea > 300-350 mg/dL . El aporte de tiamina 100 mg sirve como profilaxis de la encefalopata de Wernicke y la posterior administracin de soluciones glucosadas (20-40 ML al 50% de glucosa intravenosa) pueden prevenir la aparicin de hipoglucemia.

La administracin de naloxona o flumazenil es necesaria en caso de sospecha de haber utilizado opiceos o BDZ, respectivamente. Durante el tiempo que dure el ingreso del paciente con riesgo de coma etlico, se vigilaran frecuentemente sus constantes, adems se descartarn otras posibles complicaciones a las que los alcohlicos son particularmente vulnerables como el hematoma subdural, neumona, meningitis, hepatitis aguda y hemorragia digestiva alta. INTOXICACIN PATOLGICA En algunos sujetos, la ingesta de cantidades de alcohol, que en otros no suelen producir intoxicaciones, ocasionan graves alteraciones conductuales. Se trata de intoxicaciones patolgicas o de reacciones idiosincrsicas al alcohol. Suele tratase de varones jvenes y el cuadro clnico se acompaa de agitacin, agresividad y en ocasiones de ilusiones y/o alucinaciones. Se pueden utilizar benzodiacepinas como el diacepam o antipsicticos como la clotiapina o el haloperidol. SNDROME DE ABSTINENCIA El mecanismo etiopatognico exacto no es todava bien conocido en su totalidad. Se ha relacionado con el aumento de la actividad de receptores NMDA y la disminucin del sistema GABA tras la disminucin o supresin de la ingesta etlica. Durante el sndrome de abstinencia se produce un incremento en la actividad de los sistemas noradrenrgico y dopaminrgico . Manifestaciones clnicas. La caracterstica fundamental del sndrome de abstinencia al alcohol es el estado de hiperactividad autonmica; temblor distal de manos; insomnio; nuseas o vmitos; alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias; o ilusiones; agitacin; ansiedad y crisis epilpticas. Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), el diagnstico de sndrome de abstinencia por alcohol puede hacerse cuando existen al menos dos de los sntomas anteriores tras la disminucin o supresin del consumo de alcohol, siempre y cuando los sntomas no puedan ser explicados mejor por otra patologa mdica o psiquitrica. Los sntomas suelen comenzar cuando las concentraciones de alcohol en sangre disminuyen bruscamente, aproximadamente a las 4-12 horas de la ltima ingesta. La mayor intensidad de los sntomas se alcanza durante las primeras 48 horas y mejoran sustancialmente durante el cuarto o quinto da. En algunos casos, diferentes grados de disfuncin autonmica, ansiedad e insomnio, pueden prolongarse durante meses. Las crisis comiciales y la complicacin con delirium tremens aparecen en menos del 3% y 5% respectivamente. Los signos y sntomas del sndrome de abstinencia pueden agruparse en los siguientes cinco apartados: a) Hiperactividad autonmica: taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor, fiebre, hiperventilacin con alcalosis respiratoria. b) Alteraciones del sueo: insomnio, aumento de la fase REM (rapid eye movement), disminucin de las fases 3 y 4. c) Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nauseas y vmitos. d) Manifestaciones psicolgicas: ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad, distraibilidad, falta de concentracin, alteraciones de la memoria y del juicio, alucinaciones. e) Convulsiones tnico-clnicas. El curso del sndrome de abstinencia, como se observa en la tabla 4, puede dividirse en

tres etapas. La primera ocurre a las 4-10 horas despus de haber alcanzado la mxima alcoholemia. Esta primera fase dura aproximadamente 24 horas y se caracteriza por el predominio de signos noradrenrgicos. Entre ellos sealar el incremento de la frecuencia cardaca (90-100 ppm), aumento de 10-20 mmHg la presin sistlica y algo menos la diastlica, la frecuencia respiratoria alcanza las 20-22 rpm, diaforesis de predominio axilar, ligera hiperreflexia, temblor intencional, ansiedad y labilidad emocional. Entre el 75-85% de los que alcanzan esta fase, suelen resolverse los sntomas en aproximadamente 24-48 horas. Con cierto grado de solapamiento aparece la segunda fase, que aparece a las 24 horas de haber alcanzado la mxima alcoholemia y se prolonga durante 48 horas. Se caracteriza por un agravamiento de la sintomatologa noradrenrgica pudiendo encontrar una frecuencia cardaca de 110-120 ppm, aumento de la presin sistlica de 20-30 mmHg y de 10-15 mmHg la diastlica, la frecuencia respiratoria oscila entre 25-28 rpm, diaforesis en axilas, frente y palmas de las manos, temblor de reposo, aumento de la hiperreflexia, mayor labilidad y ansiedad. En esta fase son frecuentes las manifestaciones digestivas y la aparicin de las convulsiones, reflejando la disfuncin GABA y NMDA. La ltima fase se caracteriza por un mayor agravamiento de la sintomatologa noradrenrgica, aparicin de sntomas de disfuncin dopaminrgica (alucinaciones, ideas delirantes) y desaparicin de las convulsiones. Esta fase se inicia tras las 72 horas de el ltimo pico de alcoholemia y se caracteriza por una frecuencia cardaca mayor de 120 ppm, la presin sistlica se eleva en 40 mmHg y la diastlica en 30 mmHg, la frecuencia respiratoria suele ser superior a 28 rpm, presencia de hiperreflexia y clonus, diaforesis extrema, temblor generalizado, alteraciones metablicas, alucinaciones y desorientacin. Exploraciones. La evaluacin del sndrome de abstinencia por alcohol debe de orientarse a establecer la intensidad del mismo, los riesgos del cuadro, as como a descartar y/o evitar posibles complicaciones. Los objetivos de la evaluacin mdica del sndrome de abstinencia son: Evaluar la gravedad del sndrome de abstinencia. Desde el punto de vista clnico la gravedad puede estar marcada por la existencia de fiebre, convulsiones, intensa diaforesis, sntomas de encefalopata de Wernicke-Korsakoff u otra patologa mdica que comprometa las constantes vitales del paciente. Se han diseado algunos instrumentos para este fin como son la escala del sndrome de abstinencia de Soler-Insa y la CIWA-r (Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Anexo 6 de Unidad 4). Evaluar el grado de hidratacin del paciente, ya que puede darse una situacin de deshidratacin o de sobrehidratacin, aunque esta ltima situacin es menos frecuente. Se ha de estar pendiente de las deficiencias electrolticas incluidas el calcio y el magnesio. Evaluar cuidadosamente los problemas mdicos concomitantes especialmente traumatismos cerebrales, fracturas, infecciones, sangrado gastrointestinal y patologa heptica.

Prevenir la progresin a delirium tremens. Diversos autores sealan como factores relacionados con la progresin a delirium tremens los siguientes: ingesta prolongada de ms de 10 aos de duracin; inicio del consumo importante a los 18 aos y consumo de 250-300 g/da de etanol . Otros factores recogidos en la Tabla 5 se han relacionado con la progresin a delirium tremens.

Medidas generales del tratamiento. Los sndromes de abstinencia leves no suelen requerir tratamiento farmacolgico. Cuando la puntuacin en la escala de Soler-Insa o en la CIWA-r sobrepasa el rango 1623 10 respectivamente se trata de cuadros moderados (ver Unidad 7) Cuando se realice el tratamiento en rgimen hospitalario debe procurarse que el paciente se encuentre en una habitacin iluminada y tranquila. La dieta se establecer segn la tolerancia del sujeto. Es importante el control de las constantes vitales, la diuresis y el nivel de conciencia, para seguir el curso del cuadro y prevenir posibles complicaciones. La sujecin mecnica se establecer en casos de agitacin. Control hidroelectroltico. Por lo general no suele ser necesaria la reposicin de lquidos por va intravenosa ya que esta va suele aumentar el riesgo de sobrehidratacin, que favorece las lesiones edematosas cerebrales. Debe corregirse la depleccin de volumen sobre todo en casos de agitacin, vmitos, fiebre o diaforesis. Suele ser necesario el control de los iones ya que en 2/3 de los pacientes aparece hipopotasemia y ligera acidosis metablica. Aunque no est clara la contribucin de la hipomagnesemia al sndrome de abstinencia, suele aconsejarse mantener sus niveles sanguneos superiores a 0,6 mmol/l. Si hay antecedentes de crisis comiciales relacionadas con el sndrome de abstinencia se recomienda administrar sulfato de magnesio 1gr cuatro veces al da durante dos das. La administracin de tiamina antes de las soluciones glucosadas evita la aparicin del sndrome de Wernicke ya que la glucosa acelera la metabolizacin de la vitamina. Reposicin vitamnica. Se administrarn 100 mg de tiamina por va intramuscular durante tres das y posteriormente por va oral durante 10 das. Se aconsejan la toma de preparados polivitamnicos (B-6, B-12, cido flico) y de vitamina K (5-10 mg, intravenoso) cuando est alterado el tiempo de protrombina. El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de sedantes, como se seala en la Unidad 7. SINDROME DE ABSTINENCIA CON DELIRIUM (DELIRIUM TREMENS) El delirium tremens (DT) es un estado confusional con delirium que aparece en individuos dependientes del alcohol con una larga historia de consumo. Puede presentarse de forma diversa, aunque se entiende que es un sndrome unitario con un continuum de gravedad y de posibles sntomas. Es ms frecuente en el sexo masculino, en edades comprendidas entre los 40-60 aos y suele existir alguna enfermedad subyacente. Los factores considerados relevantes en la gnesis del DT son el sndrome de abstinencia y situaciones de compromiso orgnico como las infecciones y los traumatismos. Los factores de riesgo estn relacionados con una larga historia de consumo, grave dependencia, antecedentes de sndromes de abstinencia complicados

con DT y la presencia de alguna patologa mdica aguda o un inadecuado estado nutricional (Tabla 5). Cuadro clnico y curso. El cuadro es a menudo fluctuante y suele agravarse por la tarde o cuando disminuye la iluminacin de la habitacin. La triada sintomtica tpica incluye la disminucin del nivel de conciencia o confusin (delirium), las alucinaciones y el temblor. Tambin son frecuentes los delirios, la agitacin, el insomnio y la hiperactividad autonmica: sudoracin, deshidratacin, falta de apetito, elevacin de la frecuencia cardaca y respiratoria, de la tensin arterial e hiperpirexia. Los sntomas pueden aparecer entre las 24 y las 150 horas desde la ltima ingesta etlica, aunque el periodo de mayor incidencia es el comprendido entre las 72-96 horas. Suele durar de 35 das, aunque en algunos casos puede prolongarse hasta 4-5 semanas. Los sntomas prodrmicos suelen ser el insomnio, el miedo y la inquietud. La gravedad se ver incrementada por la presencia de malnutricin, hipertermia, alteraciones del equilibrio cido-base e infecciones respiratorias. Se trata de una urgencia mdica, que de no tratarse presenta una mortalidad del 20%, pasando al 5% cuando se trata correctamente. El fallecimiento suele ocurrir por complicaciones cardiovasculares, hipotermia o infecciones intercurrentes. El delirium se caracteriza por una prdida variable del contacto con la realidad. El sujeto suele estar desorientado en tiempo y espacio. Es frecuente la presencia de delirios ocupacionales. Los pacientes, en algunos momentos, creen estar en su lugar de trabajo y confunden a la enfermera con alguno de sus compaeros. Transcurridos algunos instantes, reconocen que se encuentran en el hospital. Las alucinaciones suelen aparecer por la noche. Pueden afectar a cualquiera de los sentidos, aunque las ms clsicas son las visuales en forma de luces o pequeos animales (microzoopsias). La gran sugestionabilidad de los pacientes durante el DT hace que, ante la presin del entrevistador, pueda modificarse el contenido de la alucinacin, considerndose este hecho caracterstico del DT. El temblor es muy variable, aunque nunca suele faltar el de los miembros superiores. La inquietud y la agitacin suelen producirse en respuesta al estado de angustia y miedo generado por las alucinaciones y los delirios. La hiperactividad en sujetos debilitados por otros procesos puede ser un factor de riesgo para la aparicin de complicaciones letales. En relacin al curso, en algunos casos el sndrome de abstinencia se produce de forma brusca e induce la aparicin del DT. Esta situacin es frecuente en personas que han sido hospitalizadas, encarceladas o como consecuencia de alguna enfermedad no han tenido acceso al consumo de alcohol. Otras veces, el sndrome de abstinencia no aparece bruscamente, de hecho el DT puede aparecer mientras el individuo continua bebiendo, aunque en cantidades inferiores. En estos casos, el sujeto suele experimentar durante das o semanas experiencias alucinatorias transitorias como prodrmicos del DT. El diagnstico diferencial hay realizarlo con los cuadros comprendidos en la tabla 6. Exploraciones. Se evaluarn las constantes vitales, debido el riesgo vital que entraa el cuadro. Las puntuaciones en escalas como la de Soler-Insa y la CIWA-r son superiores a 24 y 20 respectivamente. Debe tenerse en cuenta el equilibrio hidroelectroltico, ya que puede ser causa de complicaciones mortales. La

deshidratacin suele ser frecuente y es necesario corregir las alteraciones electrolticas incluidos el calcio y el magnesio Han de considerarse la presencia de otros problemas mdicos concomitantes, como los referidos en el apartado anterior del sndrome de abstinencia. Se debern evitar complicaciones graves como las neumonas por aspiracin. Por lo que respecta al estado nutricional, sern necesarias una dieta rica en caloras y carbohidratos, as como suplementos vitamnicos. Medidas generales de tratamiento La habitacin deber estar iluminada para disminuir en lo posible la desorientacin del paciente. Suele ser necesaria la canalizacin de una va perifrica para la administracin del tratamiento. La colocacin de una sonda nasogrtrica, puede estar indicada bien para evitar la broncoaspiracin en situaciones de sobresedacin (conectada a bolsa) o bien como va de administracin de frmacos y/o nutricin enteral. Se tomarn las medidas de reposicin hidroelectroltica sealadas en el apartado anterior relativo al sndrome de abstinencia. Tratamiento farmacolgico De forma preventiva se deben tratar todos los pacientes cuyo sndrome de abstinencia sea de gravedad moderada para evitar su progresin a DT. Algunos autores recomiendan el tratamiento sustitutivo con etanol en perfusin intravenosa durante 10 das (20-100 ml de etanol en 500 ml de glucosado al 5% o salino al 0,9%) hasta que se normalice la patologa mdica o quirrgica y pueda ser tratado con benzodiacepinas. Las benzodiacepinas constituyen el tratamiento de eleccin del DT, particularmente la de vida media larga. Pueden utilizarse las pautas sealadas en el apartado del sndrome de abstinencia, aunque en muchos casos sea necesaria la va intravenosa. Las pautas de administracin fija o las que utilizan importantes dosis de ataque son las ms recomendables en el tratamiento del DT. Aunque puede estar indicada la utilizacin de tiapride o clometiazol, los cambios del nivel de conciencia ocurridos con la sedacin hacen ms recomendable el uso de BDZ ya que en caso de sobresedacin se puede recurrir al flumazenil para revertir el cuadro, no ocurriendo lo mismo si se han utilizado alguno de los dos anteriores. TRASTORNOS COGNITIVOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Sndrome de Wernicke-Korsakoff La encefalopata de Wernicke es una enfermedad aguda o sugaguda caracterizada por nistagmus, parlisis de la mirada, marcha atxica y confusin mental (confusin, apata, somnolencia). Fue descrito inicialmente por Carl Wernicke (1881) con el nombre de polioencefalitis hemorrgica superior. Actualmente se sabe que est relacionado con el dficit de tiamina y que aunque se observa en alcohlicos, no es exclusiva de ellos. La psicosis de Korsakoff, tambin llamada psicosis polineurtica o sndrome amnsico o amnsico-confabulatorio, consiste en un trastorno en el que la caracterstica ms predominante es la alteracin de la memoria, con amnesia antergrada y retrgrada, desorientacin tmporo-espacial, confabulaciones y falsos reconocimientos, frecuente anosognosia y alteraciones del humor. Suele asociarse al alcoholismo y a malnutricin, pero tambin puede ser un sntoma de enfermedades que asientan en diencfalo o en

regiones infero-mediales del lbulo temporal. En sujetos alcohlicos en los que existe un estado de malnutricin, ambos trastornos se dan juntos, de forma que la psicosis de Korsakoff es la manifestacin psiquica de la enfermedad de Wernicke; la encefalopata representara el estadio agudo del sndrome y la psicosis la fase crnica. La prevalencia del trastorno no es bien conocida, considerndose que puede estar presente el 0.8-12.5% de las autopsias realizadas en sujetos diagnosticados de alcoholismo. Etiologa. La mayor parte de los sntomas presentes en el SWK estn relacionados con el dficit de tiamina. El etanol interfiere la absorcin intestinal de tiamina e impide la formacin del pirofosfato de tiamina (es la forma activa). El consumo crnico de etanol disminuir los depsitos hepticos y la disponibilidad del pirofosfato de tiamina, que es un coenzima de la transcetolasa, implicada en el metabolismo de los hidratos de carbono. Su deficiencia explica la imposibilidad en el aprovechamiento cerebral de la glucosa y el consecuente aumento de glutmico observado en el SWK. Lo que no est aclarado es la vulnerabilidad de ciertas regiones del SNC al dficit de tiamina. En la etiopatogenia de los trastornos mnsicos se ha sugerido que las lesiones paraventriculares ocasionaran una disfuncin de las vas monoaminergicas. En este sentido se ha encontrado una disminucin de los metabolitos de la noradrenalina, dopamina y serotonina en pacientes con SWK, aunque otros autores consideran que dichos sntomas son consecuencia de una inadecuada atencin, motivacin y refuerzo cerebral. Tambin se han involucrado alteraciones de las neuronas colinrgicas en dichas alteraciones. Algunos grupos han confirmado la presencia de un factor hereditario en la aparicin del SWK, corroborando los hallazgos que relacionaban la existencia de la enfermedad con una disminucin de la afinidad de la transcetolasa por el pirofosfato de tiamina. Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico completo nicamente se presenta en un tercio de los pacientes. El sntoma ms frecuente es la confusin mental que est presente inicialmente en casi todos los casos, aunque con diferente intensidad. En algunos puede observarse un estado confusional caracterizado por apata e incapacidad para mantener la actividad fsica y mental; disminucin del estado de conciencia y de respuesta; desorientacin; falta de atencin; dificultades para la concentracin; trastornos de la percepcin y de la memoria; letargo y somnolencia que puede progresar hacia el estupor y coma si no es tratado adecuadamente. Otros pacientes, en el momento del ingreso hospitalario, presentan signos de sndrome de abstinencia al alcohol, que pueden ir desde inquietud y temblor hasta cofusin y delirium tremens. Por ltimo, las alteraciones de la memora, comprendidas dentro de la psicosis de Korsakoff, suelen pasar desapercibidas durante los primeros das de ingreso, principalmente porque el grado de confusin oscurece dichas alteraciones. Conforme la confusin va desapareciendo, dichas alteraciones pasan a constituir el rasgo caracterstico de cuadro. Los hallazgos que caracterizan el estado amnsico de Korsakoff son la amnesia retrgrada y antergrada. La primera implica una incapacidad para recordar la informacin adquirida durante el periodo previo al comienzo de la enfermedad; la segunda es la ms caracterstica del sndrome, y lleva aparejada la dificultad de aprender o adquirir nueva informacin. La confabulacin consiste en referir situaciones o hechos inexistentes con los que el sujeto rellena sus lagunas mnsicas y que son percibidos como reales. Tambin estn alteradas funciones cognitivas relacionadas con la atencin, concentracin, funcin perceptiva y conceptual. Como norma, los pacientes tienen escaso grado de introspeccin y tienden a estar apticos, inertes, indiferentes al

medio y a las personas que los rodean. Las alteraciones oculares suelen estar presentes aunque no invariablemente. La ms frecuente es el nistagmus, vertical u horizantal, al que se le suele aadir la parlisis del recto lateral y parlisis conjugada de la mirada. La parlisis abductora es siempre bilateral aunque no siempre es simtrica. En el 50% de los pacientes hay evidencia de oftalmoplejia internuclear. Cuando la oftalmoplejia es completa el nistagmus puede estar ausente, pero se hace evidente cuando se ha istaurado el tratamiento y ha recuperado un cierto grado de movimeinto ocular. La sensibilidad de la parlisis ocular a la tiamina es de tal forma que la reposicin nutricional ocurrida durante el primer da de ingreso puede llegar a hacerla desparecer. Las alteraciones pupilares son poco frecuentes; en sujetos con grave oftalmoplejia, las pupilas pueden ser pequeas y no reactivas. A veces pueden existir pequeas hemorragias retinianas y palidez del disco ptico, ste ltimo hallazgo se asocia a neuropata ptica. La ataxia esttica y durante la marcha est presente en alrededor del 80% de los pacientes. A veces no pueden estar levantados ni andar, otras veces la deambulacin se realiza con un aumento de la base de sustentacin. En el 20% puede haber temblor intencional y dismetra que se ponen de manifiesto con las pruebas de taln-rodilla y dedo-nariz. Los signos de neuropata periferica estn presentes en el 80% de los casos, la ms frecuente es la paresia vestibular, que puede ponerse de manifiesto en los primeros estadios de la enfermedad con pruebas calricas. Pueden observarse otras alteraciones sitmicas como taquicardia, enrojcimiento y atrofia papilar de la lengua, quelosis, estomatitis angular y otras alteraciones drmicas. La funcin heptica suele estar alterada en dos tercios de los casos y en un 17% suele haber evidencia clnicas de cirrosis. La hipotermia suele estar presente en los momentos iniciales del trastorno. Las alteraciones cardacas ms frecuentes son la taquicardia, hipotensin postural. La baja resistencia vascular perifrica y el elevado consumo de oxgeno porparte del msculo cardaco se normalizan con la administracin de tiamina. La hipotensin postural parece estar relacionada con una disfuncin del sistema nervioso autnomo, ms concretamente en una alteracin del simptico. Otras manifestaciones. En la fase inicial de la enfermedad, el 50% de los pacientes presenta alteraciones del EEG en forma de enlentecimiento difuso en grado moderado, el otro 50% no presenta ningn tipo de alteraciones del EEG. El flujo cerebral total y el consumo de oxigeno y de glucosa pueden estar reducidos en la fase aguda de la enfermedad, y pueden prolongarse hasta varias semanas despus de haber iniciado el tratamiento. La tomografa por emisin de positrones y la realizada por emisin de fotn simple indican un hipometabolismo e hipoperfusin en las zonas mediales del lbulo frontal. Las lesiones hemorrgicas del diencfalo y del tronco-encfalo presentes en el 10% de los pacientes pueden detectarse con tomografa axial computarizada (TAC). Aunque tambin puede utilizarse la TAC para las lesiones no hemorrgicas, es preferible utilizar la resonancia magntica (RM) dada su mayor sensibilidad. Con esta ltima se aprecia la atrofia de los cuerpos mamilares. El lquido cefalorraqudeo (LCR) es normal o presenta una ligera elevacin de las protenas. Los potenciales evocados auditivos y visuales estn alterados en un 40% de pacientes con W-K indicando lesiones en tronco del encfalo. Concentraciones de protenas > 100 mg/dL o pleocitosis sugieren la presencia de hematoma subdural, meningitis u otras complicaciones. Los niveles de piruvato sanguneos estn elevados antes de inciarse el

tratamiento, aunque dicho parmetro es demasiado inspecfico para que tenga valor prctico. La concentracin sangunea de transcetolasa est muy disminuida (un tercio de su valor normal) antes de la instauracin del tratamiento, y alcanzan sus valores normales a las 24 horas de haber iniciado la administracin de tiamina. La determinacin de tiamina es definitiva para establecer el diagnstico. Las exploraciones neuropsicolgicas daran informacin sobre el grado de deterioro, aunque habr que tener en cuenta variables como edad, nivel cultural y antecedentes familiares de alcoholismo. La capacidad intelectual global evaluada mediante el WAIS est conservada. El test de clasificacin de Winconsin y el de Cubos de Kohs ponen de manifiesto una disminucin del rendimiento en tareas que impliquen la utilizacin de estrategias no aprendidas o la rapidez en el procesamiento de la informacin o en el anlisis e integracin de varias informaciones. El Trail Making Test pone de manifiesto su dificultad para las tareas que requieren coordinacin visomanual y la Escala de memoria de Wechsler evidencia el patrn de afectacin de la memoria reciente propia del sndrome. Curso y pronstico. El sndrome remite de manera uniforme con la administracin de tiamina. Las alteraciones oculares comienzan a recuperarse tras las primeras horas de la administracin de la tiamina, ocurriendo casi siempre antes de las 48 horas. La recuperacion es completa en varias semanas. En algunos casos (60%) puede quedar un fino nistagmus horizontal de forma crnica, como estigma de la enfermedad. La mejora de la ataxia se retrasa a veces y su recuperacin no suele ser completa. Ms de la mitad de los pacientes quedan con una marcha lenta y con aumento de la base de sustentacin. La recuperacin de la funcin vestibular suele ser completa. En un 15% de los pacientes, los sntomas de apatia, somnolencia y confusin remiten un y-2 semanas. En el resto de pacientes los sntomas remiten ms lentamente. Una vez que el estado de amnsia se ha establecido, la recuperacin completa ocurre en menos del 20%. Dado que se ha comentado que la encefalopata de Wernicke representa la fase aguda y la psicosis de Korsakoff el estado crnico de un mismo proceso, hay que sealar que el 80% de los que desarrollan la encefalopata se complican con la psicosis. La mortalidad del sndrome es del 20% e la fase aguda y del 17% en la fase crnica. Las causas ms frecuentes son las infecciones y la cirrosis. Tratamiento. El tratamiento consiste en la supresin de bebidas alcohlicas, prevenir la aparicin de la sintomatologa del sndrome de abstinencia y administrar 100 mg/da de tiamina por va parenteral durante dos semanas, continuando con la misma dosis en das alternos y posteriormente, si no hay signos de malabsorcin, pasar a la va oral (50 mg/da). La pauta se mantendr hasta que el paciente pueda iniciar una dieta normal. Cuando existan alteraciones mnsicas persistentes son necesarias las medidas de apoyo familiar, social o institucional que aseguren un adecuado abordaje de sus discapacidades. Los tratamientos neuropsicolgicos deben orientarse a la rehabilitacin de los dficits permitindoles incorporar estrategias para afrontar los problemas de su vida cotidiana. Estas medidas, junto con el mantenimiento de la abstinencia, pueden permitirle al individuo un aceptable nivel de adaptacin a su medio. Demencia alcohlica El concepto de demencia alcohlica es controvertido en tanto que debera cumplir tres requisitos: la presencia de un deterioro global y no circunscrito a alteraciones mnsicas; que fuera progresiva y discapacitante. La controversia lleva a autores como Lishman (1990) a atribuir al alcohol la misma capacidad de producir demencia como las enfermedades vasculares, mientras que en el otro extremo se encuentra Victor (1989),

para quien la demencia alcohlica no debera aceptarse hasta que no se establecieran las bases neuropatolgicas. Los datos sobre epidemiologa de la demencia alcohlica son muy dispares. La Asociacin Psiquitrica Americana (1989) estimaba que el 10% de los pacientes ingresados en unidades psiquitricas podan recibir dicho diagnstico. Willenbring (1988) recogi varios estudios epidemiolgicos y lleg a la conclusin de que el el 9% de los alcohlicos presentaban un deterior cognitivo importante como el de la demencia, de todas las causas de demencia, las relacionadas con el alcohol eran del 4%. Por el contrario Victor y cols. (1989) argumenta que la mayora de los casos en los que se ha diagnosticado una demencia alcohlica, se trata de pacientes con psicosis de Korsakoff, encefalopata heptica, enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Etiologa. Han sido varias las hiptesis propuestas para explicar la demencia alcohlica. Algunos autores consideran que podra haber una doble vulnerabilidad para los dficits de tiamina y para los efectos neurotoxicos directos del alcohol, en el primer caso ocurrira el SWK y en el segundo una demencia alcohlica . Tambin es posible que la demencia ocurriera por el mismo proceso fisopatolgico del SWK, slo que con un aumento de las lesiones en los ncleos de Meynert, de donde salen fibras colinrgicas hacia cortex. Es posible que se trate de un sndrome de WK al que se le aaden otros procesoso como el traumatismos, cambios vasculares, envejecimiento, problemas hepticos que lleven a que el trastorno sea irreversible. Otros han considerado el papel de los receptores serotoninrgicos, partiendo del hecho de que el sndrome de abstinencia al alcohol conlleva un aumento de la respuesta adrenal. La hipercortisolemia producira una alteracin del equilibrio entre receptores 5-HT-1 y 5-HT2, con una disminucin de los primeros. De alguna manera, estos cambios favoreceran la muerte de neuronas del hipocampo mediada por glucocorticoides, con lo que se daaran tambin tractos corticales que ocasionaran los dficits cognitivos. Para otros, el consumo de alcohol acelerara el proceso de envejecimiento y por lo tanto el riesgo de demencia y para otros se tratara de una entidad inexistente, al considerar que seran SWK junto a otras alteraciones. Cuadro clnico. Junto a los sntomas caractersticos de apraxia, afasia y agnosia se han observado, en un tercio de ellos, la presencia ataxia y neuropata perifrica que suele asociarse a una historia de consumo de alcohol ms importante . Otras alteraciones que tambin pueden aparecer (14%) son convulsiones, amnesia y encefalopata. Los pacientes muestran dificultades en tareas que requieran actuar con rpidez, en la memorizacin, y en pruebas sobre el funcionamiento del lbulo temporal. Los dficits tpicamente descritos son: razonamiento complejo, planificacin, pensamiento abstracto, juicio, atencin y memoria. Las reas reservadas son las relacionadas con el lenguaje y el habla. Algunos de estos deficits se recuperan cuando se mantienen sobrios, aunque en algunos de los pacientes las deficiencias persisten, existiendo mejoras tras varios aos de abstinencia. Otros hallazgos. Son muy similares a los encontrados en el SWK salvo los relacionados con aspectos de la fase aguda (o encefalopata de Wernicke). Diagnstico diferencial. Los sujetos con demencia alcohlica tienen una larga historia de consumo de alcohol, que puede haber interrumpido o no antes de la presentacin del trastorno. Suele haber alteraciones neurolgicas como la neuropata perifrica y la ataxia cerebelosa. No suele haber anomia y lo ms importante es que los dfcitis mejoran con la abstinencia al alcohol. La enfermedad de Alzheimer presenta ms

alteraciones del lenguaje y los sntomas son progresivos y no suele haber ataxia ni neuropata perifrica. En la demencia vascular hay antecedentes de enfermedad cerebrovascular (accidentes cerebrovasculares, accidente isqumico-transitorio), suele haber alteraciones de la motilidad, sensibilidad y habla que se asocian temporalmente al comienzo de la demencia. Por ltimo el SWK tiene un inicio ms agudo, presenta alteraciones de la memoria con relativa conservacin de capacidad cognitiva. El tratamiento requiere el mismo planteamiento que en el sndrome de WernickeKorsakoff. Otras demencias relacionadas con el alcohol Los trastornos que presentan caracteristicas demenciales y que estn relacionadas con el alcohol son la pelagra, la enfermedad de Marchiafava-Bignami y la degeneracin hepatocerebral. La pelagra alcohlica puede ocurrir cuando la ingesta etlica sustituye a otro tipo de aporte nutricional. Aparecen alteraciones cutneas, gastrointestinales y nerviosas debidas a la deficiencia de cido nicotnico o de triptfano y de piridoxina. La enfermedad de Marchiafava-Bignami consiste en una alteracin de la porcin medial del cuerpo calloso. Las lesiones corticales se caracterizan por la desaparicin de las neuronas del tercer estrato en lbulos frontal y temporal, con la consiguiente sustitucin por fibrosis. Clnicamente el cuadro se caracteriza por confusin mental, temblor, rigidez, parlisis, mutismo aquintico, convulsiones y coma. En algunos pacientes coincide con la encefalopata de Wernicke y en otros con la ambliopa alcohlica. Tambin se ha descrito, en algunos casos, su progresin hacia la demencia. Su patogena es desconocida, pero se sospecha que influyan aspectos nutricionales. El diagnstico es extremadamente dificil, y rara vez se hace en vida. Se sospechara dicha enfermedad en un paciente alcohlico crnico con sintomatologa de sndrome frontal o de enfermedad de Alzheimer o de tumor en cuerpo calloso, en el cual la sintomatologa remite tras la abstinencia y una adecuada alimentacin. La encefalopata heptica alcohlica crnica se caracteriza por un deterioro progresivo, fetor heptico, asterixis, confusin mental, estupor y coma. En el SNC suele haber una proliferacin de astrocitos protoplasmticos de gran tamao, localizados en corteza cerebral y cerebelosa, ganglios basales y ncleo dentado. La patogenia del proceso est relacionada con la incapacidad de eliminar los altos niveles del in amonio. TRASTORNOS PSICTICOS Puede ocurrir que, en relacin con la ingesta etlica o con la abstinencia, determinados individuos refieran una experiencia alucinatoria. Puede tratarse de un trastorno psictico con alucinaciones (alucinosis alcohlica) o el inicio de cuadro confusional como el delirium tremens. La alucinosis alcohlica suele aparecer durante o tras periodos de importante consumo etlico, en sujetos que llevan varios aos bebiendo, y principalmente en varones (4/1). El cuadro aparece entre el segundo y quinto da despus de haber comenzado a reducir el consumo, aunque tambin puede aparece al cabo de las dos semanas. No suelen existir alteraciones del curso del pensamiento como las que aparecen en la esquizofrenia, ni hay incongruencia con el estado de nimo. Las alucinaciones remiten durante la primera semana y ocasionalmente pueden persistir de forma crnica. Entre los mecanismos fisiopatolgicos se han implicado las alteraciones en la neurotransmisin producidas por el sndrome de abstinencia como la elevacin de la dopamina y la disminucin de la serotonina cerebral, aunque tambin se han involucrado a las beta carbolinas y los cidos grasos esenciales . El tratamiento consiste

en disminuir la ansiedad y preocupacin que estas experiencias provocan en los pacientes. Se pueden utilizar benzodiacepinas y antipsicticos como la risperidona o el haloperidol. El diagnstico diferencial hay que realizarlo con el delirium tremens (DT), con otros cuadros alucinatorios secundarios a estimulantes en los que tambin se consuma alcohol y con los trastornos esquizofrnicos. La diferencia con el DT se basa en la presencia de alteraciones en el nivel de conciencia y en el resto del cuadro clnico (ansiedad, temblores, agitacin). Los cuadros alucinatorios producidos por anfetaminas o cocana son clnicamente indiferenciables de los secundarios al alcohol, la historia de consumo y las determinaciones de txicos en orina pueden ser orientativos de la sustancia responsable del trastorno. En el caso de los trastornos esquizofrnicos, aunque puede existir cierto solapamiento sintomatolgico entre ambos trastornos, es necesario que los sntomas se mantengan durante seis meses para poder hacer el diagnstico. Por ltimo, el trastorno delirante inducido por alcohol, consiste en un cuadro de ideas paranoides o de grandeza que aparecen en el contexto de las intoxicaciones, sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia. El pronstico suele ser bueno y remite tras varios das de abstinencia. El delirio de celos o celotipia alcohlica no aparece en las clasificaciones actuales como secundario al alcohol, sino que se clasifica en el apartado de trastornos delirantes crnicos, al no haberse podido confirmar la etiologa etlica. TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO Se caracteriza por la existencia de estados de ansiedad paroxsticos muy parecidos a las crisis de angustia, aunque relacionados tanto con la ingesta como con la abstinencia. Los trastornos inducidos de mayor duracin, y que pueden confundirse con el trastorno de ansiedad generalizada, se asocian ms frecuentemente con la abstinencia. En ambos casos, una abstinencia superior a dos semanas suele ser suficiente para que remitan la mayor parte de los sntomas. La presencia de ansiedad una vez alcanzada la abstinencia tambin puede relacionarse con el deseo por beber y el temor a una recada. El tratamiento de la dependencia suele resolver este cuadro. TRASTORNO AFECTIVO INDUCIDO Se caracteriza por la presencia de humor triste, disforia, irritabilidad e ideacin autoltica, ya sea debida a la intoxicacin o a la abstinencia. En el ltimo caso, se aaden adems sntomas de ansiedad. El diagnstico diferencial hay que plantearlo con el episodio depresivo mayor. En el caso de los trastornos inducidos la sintomatologa se resuelve tras desaparecer los efectos de la intoxicacin o de la abstinencia. En ocasiones, no es fcil llegar al diagnstico hasta que no han transcurrido varias semanas de abstinencia. Habitualmente se trata de personas con caractersticas de personalidad que las hacen proclive a manifestar sentimientos de tristeza y de desconfianza en el futuro. Los datos que ayudan a concretar el diagnstico de trastorno depresivo primario son: a) historia de trastorno afectivo previo al inicio del alcoholismo, o una historia de trastorno afectivo que se produjo en los momentos de abstinencia; b) existencia de ansiedad de separacin infantil, fobias o trastornos de ansiedad; c) aparicin de una reaccin de hipomana o mana con los antidepresivos; d) historia familiar de enfermedad bipolar. TRASTORNOS SEXUALES Y DEL SUEO INDUCIDOS POR ALCOHOL La mayor parte de las disfunciones sexuales en el paciente alcohlico estn relacionadas con sus efectos sedantes y con sus acciones sobre el sistema endocrino.

En algunos individuos, las disfunciones sexuales pueden provocar un consumo etlico crnico. Las alteraciones del sueo suelen aparecer durante los periodos de intoxicacin o de abstinencia y remiten con la resolucin de la situacin desencadenante. En algunos casos pueden persistir durante meses. Se debern evitar el uso de hipnticos y se insistir en la adquisicin de hbitos saludables relacionados con el sueo. Los antidepresivos con un perfil ms sedativo como la doxepina, la amitriptilina y la trazadona, pueden utilizarse como hipnticos sin temor a la habituacin. TABLAS Y FIGURAS Tabla 4. EVOLUCIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS EN SUJETOS CON SNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL NO TRATADOS.

Signos/sntomas Frecuencia cardaca Incremento de la presin arterial sistlica Taquipnea Diaforesis Temblor Hiperreflexia Labilidad emocional Ansiedad Convulsiones Alucinaciones
Porcentaje de pacientes que pasan a cada fase si el sndrome no se trata

Fase I 100-110 ppm 10-20 mmHg 20-22 rpm + + + + + 0 0 75-80%

Fase II 110-120 ppm 10-20 mmHg 22-28 rpm ++ ++ ++ ++ ++ + + 10-25%

Fase III o DT 120 ppm 30-40 mmHg 28 rpm +++ +++ +++ +++ +++ 0 +++ 5-10%

Tabla 5. PREDICTORES DE EVOLUCIN A DELIRIUM TREMENS

Signos Potasio en plasma menor de 3.6 mmol/ Concentracin de Ca++ en plasma menor a 2.2 mmol/l Cl- en plasma menor a 96 mmol/l ALT superior a 50 U/l GGT superior a 100 U/l Concentracin de Na+ en plasma menor a 136 mmol/l Aumento de Amilasa, lipasa sanguneas Aumento del flujo sanguneo cerebral Temperatura rectal superior a 38.51C Tensin arterial superior a 180/110 Manifestaciones clnicas Ansiedad elevada Ataxia Polineuropata Historia de delirium previos Crisis convulsiva Shock, hipoxia, infeccin, fracturas seas

Tabla 6. CAUSAS DE DELIRIUM EN UN PACIENTE ALCOHLICO

I.- Alteraciones neuromenngeas: 1.- Hematoma subdural agudo o crnico. 2.- Hemorragia menngea. 3.- Epilepsia. II.- Origen txico: 1.- Intoxicacin aguda o patolgica. 2.- Delirium subagudo de Lasgue. 3.- Alucinosis de los bebedores. 4.- Delirium por abstinencia de alcohol (*) III.- Origen metablico: 1.- Hipoglucemia. 2.- Cirrosis heptica (encefalopata porto-cava). 3.- Encefalopatas alcohlicas: a.- Wernicke. b.- Demencia pseudo-pelagrosa. c.- Marchiafava-Bignani. d.- Esclerosis laminar cortical de Morel. (*) EL ms frecuente.

6.4 SELECCIN DEL DISPOSITIVO DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL Uno de los problemas con los que se enfrenta el mdico es el de seleccionar el tipo de tratamiento ms adecuado para su paciente, o por el contrario en qu casos es aconsejable la derivacin a atencin especializada. En los apartados siguientes se describir el proceso de seleccin del tipo de intervencin ms adecuada, segn el problema detectado, as como los criterios de derivacin a atencin especializada. Posteriormente se abordarn los tratamientos ms utilizados en la desintoxicacin y deshabituacin para ser utilizados en Atencin especializada. SELECCIN DEL TRATAMIENTO A REALIZAR EN TENCIN PRIMARIA La figura 1 recoge el algoritmo para establecer el tipo de intervencin ms adecuado. Como puede verse, el primer paso consiste en preguntar sobre el consumo, el segundo analizar las consecuencias del consumo. La historia clnica es el instrumento de mayor validez para el diagnstico de estos problemas, pero es bueno que el clnico se acostumbre a preguntar sobre hbitos de bebida y lo haga de forma apropiada, es decir, favoreciendo una respuesta sincera. Si en un primer momento, se detecta que el paciente tiene un consumo de riesgo, o algn problema derivado de la bebida, se puede utilizar un instrumento como el AUDIT (Anexo 1) que proporciona las siguientes categoras: a) Abstemio o bebedor moderado. Las primeras tres preguntas del AUDIT orientan hacia esta tipificacin del consumo de nuestro paciente, siempre y cuando las restantes preguntas sean negativas. Habitualmente la puntuacin no excede de 7 en varones y de 5 en mujeres. b) Una puntuacin >8 en varones y > 6 en mujeres sugiere problemas como consumo perjudicial o dependencia. c) por encima de 20 en ambos sexos orienta al diagnstico de dependencia del alcohol. Los pacientes con un AUDIT superior a 8 (6 para las mujeres) necesitarn una evaluacin ms detenida para confirmar el diagnstico de dependencia. Se podrn solicitar otras pruebas biolgicas o exploraciones y dejar para una segunda entrevista el diagnstico de dependencia y la gravedad de la misma. Aunque la Escala de intensidad de dependencia (EIDA) puede ser un excelente instrumento de valoracin de la dependencia, si el mdico no est acostumbrado a la utilizacin de escalas, se podr suplir por la valoracin clnica que ponga en evidencia la presencia o no de sintomatologa de abstinencia. Dos son los prototipos de dependencia leve. En el primer caso, el paciente niega haber tenido a lo largo de su historia sintomatologa de sndrome de abstinencia, y las caractersticas de su dependencia coinciden con un patrn de consumo espordico, no diario, y con prdida de control. El segundo caso, es el de un sujeto bebedor habitual, con tolerancia al alcohol pero sin sintomatologa de abstinencia, que ha presentado problemas mdicos por la bebida, pero que pese a ellos, continua consumiendo. Los individuos comprendidos en el apartado a no requieren de ningn tipo de intervencin especfica para problemas por alcohol, aunque con una periodicidad de 1-2 aos se les debera volver a preguntar por cambios en sus hbitos de consumo de alcohol. Dentro del grupo b cabe distinguir a los pacientes con consumo de riesgo, consumo perjudicial o con

dependencia leve. Los sujetos con consumo de riesgo, as como aquellos que estn incluidos dentro de los denominados grupos de riesgo (hijos de alcohlicos, jvenes, mayores de 65 aos, o con patologas que incrementan la vulnerabilidad al alcohol) sern tributarios de las denominadas intervenciones muy breves o breves (ver ms detalles en el captulo dedicado a ellas). La eleccin de una u otra depender de las repercusiones de la bebida, del tiempo del que disponga e profesional y del estado de motivacin del paciente. Cuando el grado de motivacin sea escaso lo ms prudente es realizar una intervencin ms prolongada, propiciando entrevistas de control en las que evaluar el avance en los cambios con la bebida, o incluso su inclusin en un programa de reduccin de daos. Si se dispone de poco tiempo, puede ser conveniente realizar intervenciones muy breves (cinco a diez minutos) en sujetos con menos consecuencias y con mayor motivacin, y reservar las intervenciones ms estructuradas para los casos ms complicados. Por ltimo en individuos con dependencia leve puede intentarse un programa para la normalizacin de la bebida o tambin llamados de bebida controlada. Si existe deseo de beber se puede asociar un frmaco como la naltrexona para mejorar la eficacia del tratamiento psicoteraputico. Cuando el paciente presenta un trastorno de dependencia del alcohol de caractersticas moderadas o graves, el tratamiento de su dependencia debe ser realizado en atencin especializada, aunque desde Primaria puede iniciarse la desintoxicacin. Por lo tanto, se entiende que el mdico de Atencin Primaria puede encargarse de aquellos pacientes que no tienen una dependencia del alcohol, y que sern tributarios de intervenciones breves. Los sujetos diagnosticados de dependencia leve, podrn ser atendidos en Primaria dependiendo del grado de preparacin y motivacin del mdico para llevar a cabo la estrategia ms adecuada (programa de bebida controlado o intervencin breve). Se ha dicho que en los casos de dependencia del alcohol, y ms si se trata de casos graves, el paciente requerir ser tratado en atencin especializada. No obstante, el mdico de Atencin Primaria puede colaborar iniciando la desintoxicacin. Es importante que el paciente encuentre respuesta a su problemtica de forma rpida. El hecho de que sea su mdico el que inicia el tratamiento puede favorecer se adhesin al tratamiento y facilitar posteriormente su derivacin al especialista. Adems, suele ser el mdico de Primaria quien proporciona la baja laboral mientras dure el tratamiento de desintoxicacin, aspecto este que favorece la alianza mdico-paciente. Ahora bien, la pregunta que puede hacerse el mdico es: en qu casos puede iniciarse la desintoxicacin ambulatoriamente? en qu casos hay que derivarlo a atencin especializada?. Si el paciente acude a la consulta despus de llevar varias horas sin beber podrn observarse los signos y sntomas de abstinencia. Cuando stos estn presentes de forma intensa no deber realizarse la desintoxicacin ambulatoriamente. Una puntuacin en la Clinical Institute Withdrawal Alcohol (Anexo 6, Unidad 4) superior a 20 hace aconsejable su desintoxicacin hospitalaria. Por el contrario puntuaciones de 10-20 permiten el tratamiento ambulatorio, siempre que no existan factores de riesgo que pudieran complicar el sndrome de abstinencia (ms adelante se sealarn). Lo ms frecuente es que el paciente acuda a la consulta habiendo bebido previamente, de forma que no se podrn observar estos sntomas. En estos casos, se puede esperar a que aparezca el sndrome de abstinencia o, lo ms prudente es, valorar una serie de criterios que nos permiten determinar las posibles complicaciones de dicho sndrome. La tabla 1 recoge estas variables. La presencia de seis o ms de estos criterios har recomendable su derivacin para realizar la desintoxicacin en atencin especializada. En resumen, en pacientes con sndrome de abstinencia al alcohol de caractersticas

moderadas se podr iniciar la desintoxicacin en Atencin primaria. Antes de dar este paso, hay que asegurar un mnimo de garantas de xito. En muchos casos, el propio paciente y la familia pretendern que se inicie el tratamiento ambulatoriamente, de forma que tenga escasas repercusiones sobre el trabajo. Debe tenerse en cuenta que se van a utilizar frmacos de accin sedante, cuyos efectos secundarios van a dificultar la actividad laboral. De ah que sea prudente darles de baja laboral durante el tiempo que dure la desintoxicacin. Se ha de tener presente que muchos pacientes tienen unas expectativas de autoeficacia bajas y que un fracaso en la desintoxicacin contribuir a disminuir ms sus expectativas de xito, de ah la necesidad de intentar asegurar la finalizacin exitosa de esta primera fase del tratamiento. Por lo tanto, aunque estemos frente a un paciente con un sndrome de abstinencia moderado, antes de iniciar el tratamiento de desintoxicacin se deben evaluar los siguientes factores que pueden ser motivo de derivacin a especializada para disminuir el riesgo de fracaso: Apoyo familiar. No es aconsejable iniciar el tratamiento de desintoxicacin de un paciente sin apoyo familiar. El tratamiento va a prolongarse durante 7-10 das y el paciente atravesar momentos difciles donde tendr deseos de beber. En algunos casos puede utilizar la medicacin de forma inapropiada, con los efectos secundarios correspondientes, y en otros puede que decida beber, potencindose determinadas acciones sedativas de nuestro tratamiento. Una historia de fracasos en desintoxicaciones previas orienta a que el tratamiento se realice en rgimen de ingreso, ya que por muy motivado que se encuentre en un primer momento, es fcil que se venga a bajo cuando el deseo de beber o la sintomatologa de abstinencia aparezcan. La existencia de baja motivacin para la desintoxicacin o con expectativas de fracaso importantes, hacen recomendable la desintoxicacin por especialistas o en rgimen de ingreso. La existencia de patologa psiquitrica previa, como esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, o trastornos de la personalidad propician descompensaciones de su psicopatologa durante la desintoxicacin. La presencia de trastornos psiquitricos concurrentes o de abuso o dependencia de otras drogas como benzodiacepinas, opiceos, cocana o cannabis, hacen recomendable la desintoxicacin en atencin especializada.

DERIVACIN DEL PACIENTE A ATENCIN ESPECIALIZADA El tratamiento de la dependencia alcohlica suele llevarse a cabo en dispositivos de Atencin especializada, aunque en muchos casos pueda iniciarse desde Primaria. Se han sealado anteriormente los supuestos en los que se poda derivar a atencin especializada, tanto para el tratamiento de la dependencia como para la desintoxicacin. En el apartado de la patologa orgnica tambin se indican las circunstancias en las es aconsejable su derivacin. Posiblemente, en el tema de la derivacin, lo ms importante no sea qu tipo de casos a derivar sino cmo derivarlos. La derivacin puede ser para que el paciente sea tratado de su problema por atencin especializa; o para consultar con el especialista algn aspecto referente al diagnstico o al

tratamiento. Hay que procurar que la derivacin no sea entendida como falta de inters en el caso, ni como que el problema es tan grave que debe ser abordado por un especialista (salvo que se trate de una urgencia mdica, en cuyo caso s estara justificada la derivacin urgente). La actitud ms prudente es historiar al paciente para tener una idea aproximada de la gravedad del problema. En el caso que realmente haya que derivarlo al psiquiatra para el tratamiento de su dependencia hay que explorar el grado de concienciacin que tiene el paciente del problema y la motivacin para hacer un tratamiento, en este caso en Atencin especializada. En el supuesto que detectemos que la derivacin va a ser muy precipitada, porque pensemos que el paciente no est lo suficientemente motivado para el tratamiento, se le puede citar pasado un tiempo y volver a explorar su motivacin. Es importante que el paciente entienda que posteriormente, aunque el tratamiento lo realice con el psiquiatra, volver a ser atendido en la consulta y que se est interesado en el caso. De esta forma, aunque existan recadas en el tratamiento, el mdico de Atencin Primaria se constituye en punto de entrada al sistema sanitario. En otras ocasiones, lo que se pretende es consultar si determinados sntomas psicopatolgicos constituyen una contraindicacin de la intervencin planificada por el mdico. En estos casos hay que advertirle al paciente que lo que se pretende con la derivacin es "conocer la opinin de un experto" sobre el caso. Este tipo de derivaciones, suelen afianzar la relacin mdico-paciente, ya que denotan el inters del mdico por su paciente, de forma que en futuras recadas suele ser el primero en enterarse.

TABLAS Y FIGURAS Figura 1. Algoritmo para seleccionar el tipo y el lugar de la intervencin.

CAPITULO 6 - Bibliografia
1.Asociacin Psiquitrica Americana. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), 4 edicin, Barcelona, Masson, 1992. 2.Kolpelman MD. Alcohol Brain Damage. En: The International Handbook of Addictive Behaviour. Glass IB (Ed). London, Routlege, 1991, 141-151. 3.Victor M. The Effects of Alcohol on the Nervous System. En: Mendelson JH y Mello NK (Eds). Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism. New York, McGraw-Hill, Inc, 1992, 201-261. 4.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keit SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA 1990; 264 2511-18. 5.Roy A, Lamparski D, DeJong J et al. Characteristics of alcoholics who attempt suicide. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 761-765. 6.Murphy GF. Suicide in alcoholism. New York. Oxford University Press Inc, 1992. 7.King CA, Hill EM, Naylor M et al. Alcohol consumption in relation to other predictors of suicidality among adolescent inpatient girls. J.Am.Acad. Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 82-88. 8.Wesner RB. Alcohol Use and Abuse Secondary to Anxiety. Psychiatric Clinics of North America 1990; 13: 699713.

CAPITULO 7 Seleccin del dispositivo para el tratamiento y el abordaje farmacolgico en la dependencia alcohlica.

7.1 INTRODUCCIN Uno de los problemas con los que se enfrenta el mdico es el de seleccionar el tipo de tratamiento ms adecuado para su paciente, o por el contrario en qu casos es aconsejable la derivacin a atencin especializada. En los apartados siguientes se describir el proceso de seleccin del tipo de intervencin ms adecuada, segn el problema detectado, as como los criterios de derivacin a atencin especializada. Posteriormente se abordarn los tratamientos ms utilizados en la desintoxicacin y deshabituacin para ser utilizados en Atencin especializada.

7.2 SELECCIN DEL TRATAMIENTO A REALIZAR EN ATENCIN PRIMARIA La figura 1 recoge el algoritmo para establecer el tipo de intervencin ms adecuado . Como puede verse, el primer paso consiste en preguntar sobre el consumo, el segundo analizar las consecuencias del consumo. La historia clnica es el instrumento de mayor validez para el diagnstico de estos problemas, pero es bueno que el clnico se acostumbre a preguntar sobre hbitos de bebida y lo haga de forma apropiada, es decir, favoreciendo una respuesta sincera. Si en un primer momento, se detecta que el paciente tiene un consumo de riesgo, o algn problema derivado de la bebida, se puede utilizar un instrumento como el AUDIT que proporciona las siguientes categoras: a) Abstemio o bebedor moderado. Las primeras tres preguntas del AUDIT orientan hacia esta tipificacin del consumo de nuestro paciente, siempre y cuando las restantes preguntas sean negativas. Habitualmente la puntuacin no excede de 7 en varones y de 5 en mujeres. b) Una puntuacin >8 en varones y > 6 en mujeres sugiere problemas como consumo perjudicial o dependencia. c) por encima de 20 en ambos sexos orienta al diagnstico de dependencia del alcohol. Los pacientes con un AUDIT superior a 8 (6 para las mujeres) necesitarn una evaluacin ms detenida para confirmar el diagnstico de dependencia. Se podrn solicitar otras pruebas biolgicas o exploraciones y dejar para una segunda entrevista el diagnstico de dependencia y la gravedad de la misma. Aunque la Escala de intensidad de dependencia (EIDA) puede ser un excelente instrumento de valoracin de la dependencia, si el mdico no est acostumbrado a la utilizacin de escalas, se podr suplir por la valoracin clnica que ponga en evidencia la presencia o no de sintomatologa de abstinencia. Dos son los prototipos de dependencia leve. En el primer caso, el paciente niega haber tenido a lo largo de su historia sintomatologa de sndrome de abstinencia, y las caractersticas de su dependencia coinciden con un patrn de consumo espordico, no diario, y con prdida de control. El segundo caso, es el de un sujeto bebedor habitual, con tolerancia al alcohol pero sin sintomatologa de abstinencia, que ha presentado problemas mdicos por la bebida, pero que pese a ellos, continua consumiendo. Los individuos comprendidos en el apartado a no requieren de ningn tipo de intervencin especfica para problemas por alcohol, aunque con una periodicidad de 1-2 aos se les debera volver a preguntar por cambios en sus hbitos de consumo de alcohol. Dentro del grupo b cabe distinguir a los pacientes con consumo de riesgo, consumo perjudicial o con dependencia leve. Los sujetos con consumo de riesgo, as como aquellos que estn incluidos dentro de los denominados grupos de riesgo (hijos de alcohlicos, jvenes, mayores de 65 aos, o con patologas que incrementan la vulnerabilidad al alcohol) sern tributarios de las denominadas intervenciones muy breves o breves (ver ms detalles en el captulo dedicado a ellas). La eleccin de una u otra depender de las repercusiones de la bebida, del tiempo del que disponga e profesional y del estado de motivacin del paciente. Cuando el grado de motivacin sea escaso lo ms prudente es realizar una intervencin ms prolongada, propiciando entrevistas de control en las que evaluar el avance en los cambios con la bebida, o incluso su inclusin en un programa de reduccin de daos. Si se dispone de poco tiempo, puede ser conveniente realizar intervenciones muy breves (cinco a diez minutos) en sujetos con menos consecuencias y con mayor motivacin, y reservar las

intervenciones ms estructuradas para los casos ms complicados. Por ltimo en individuos con dependencia leve puede intentarse un programa para la normalizacin de la bebida o tambin llamados de bebida controlada. Si existe deseo de beber se puede asociar un frmaco como la naltrexona para mejorar la eficacia del tratamiento psicoteraputico. Cuando el paciente presenta un trastorno de dependencia del alcohol de caractersticas moderadas o graves, el tratamiento de su dependencia debe ser realizado en atencin especializada, aunque desde Primaria puede iniciarse la desintoxicacin. Por lo tanto, se entiende que el mdico de Atencin Primaria puede encargarse de aquellos pacientes que no tienen una dependencia del alcohol, y que sern tributarios de intervenciones breves. Los sujetos diagnosticados de dependencia leve, podrn ser atendidos en Primaria dependiendo del grado de preparacin y motivacin del mdico para llevar a cabo la estrategia ms adecuada (programa de bebida controlado o intervencin breve). Se ha dicho que en los casos de dependencia del alcohol, y ms si se trata de casos graves, el paciente requerir ser tratado en atencin especializada. No obstante, el mdico de Atencin Primaria puede colaborar iniciando la desintoxicacin. Es importante que el paciente encuentre respuesta a su problemtica de forma rpida. El hecho de que sea su mdico el que inicia el tratamiento puede favorecer se adhesin al tratamiento y facilitar posteriormente su derivacin al especialista. Adems, suele ser el mdico de Primaria quien proporciona la baja laboral mientras dure el tratamiento de desintoxicacin, aspecto este que favorece la alianza mdico-paciente. Ahora bien, la pregunta que puede hacerse el mdico es: en qu casos puede iniciarse la desintoxicacin ambulatoriamente? en qu casos hay que derivarlo a atencin especializada?. Si el paciente acude a la consulta despus de llevar varias horas sin beber podrn observarse los signos y sntomas de abstinencia. Cuando stos estn presentes de forma intensa no deber realizarse la desintoxicacin ambulatoriamente. Una puntuacin en la Clinical Institute Withdrawal Alcohol (Anexo de la Unidad 4) superior a 20 hace aconsejable su desintoxicacin hospitalaria. Por el contrario puntuaciones de 10-20 permiten el tratamiento ambulatorio, siempre que no existan factores de riesgo que pudieran complicar el sndrome de abstinencia (ms adelante se sealarn). Lo ms frecuente es que el paciente acuda a la consulta habiendo bebido previamente, de forma que no se podrn observar estos sntomas. En estos casos, se puede esperar a que aparezca el sndrome de abstinencia o, lo ms prudente es, valorar una serie de criterios que nos permiten determinar las posibles complicaciones de dicho sndrome. La tabla 1 recoge estas variables. La presencia de seis o ms de estos criterios har recomendable su derivacin para realizar la desintoxicacin en atencin especializada. En resumen, en pacientes con sndrome de abstinencia al alcohol de caractersticas moderadas se podr iniciar la desintoxicacin en Atencin primaria. Antes de dar este paso, hay que asegurar un mnimo de garantas de xito. En muchos casos, el propio paciente y la familia pretendern que se inicie el tratamiento ambulatoriamente, de forma que tenga escasas repercusiones sobre el trabajo. Debe tenerse en cuenta que se van a utilizar frmacos de accin sedante, cuyos efectos secundarios van a dificultar la actividad laboral. De ah que sea prudente darles de baja laboral durante el tiempo que dure la desintoxicacin. Se ha de tener presente que muchos pacientes tienen unas expectativas de autoeficacia bajas y que un fracaso en la desintoxicacin contribuir a disminuir ms sus expectativas de xito, de ah la necesidad de intentar asegurar la finalizacin exitosa de esta primera fase del tratamiento. Por lo tanto, aunque estemos frente a un paciente con un sndrome de abstinencia moderado, antes de iniciar el tratamiento de desintoxicacin se

deben evaluar los siguientes factores que pueden ser motivo de derivacin a especializada para disminuir el riesgo de fracaso: Apoyo familiar. No es aconsejable iniciar el tratamiento de desintoxicacin de un paciente sin apoyo familiar. El tratamiento va a prolongarse durante 7-10 das y el paciente atravesar momentos difciles donde tendr deseos de beber. En algunos casos puede utilizar la medicacin de forma inapropiada, con los efectos secundarios correspondientes, y en otros puede que decida beber, potencindose determinadas acciones sedativas de nuestro tratamiento. Una historia de fracasos en desintoxicaciones previas orienta a que el tratamiento se realice en rgimen de ingreso, ya que por muy motivado que se encuentre en un primer momento, es fcil que se venga a bajo cuando el deseo de beber o la sintomatologa de abstinencia aparezcan. La existencia de baja motivacin para la desintoxicacin o con expectativas de fracaso importantes, hacen recomendable la desintoxicacin por especialistas o en rgimen de ingreso. La existencia de patologa psiquitrica previa, como esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, o trastornos de la personalidad propician descompensaciones de su psicopatologa durante la desintoxicacin. La presencia de trastornos psiquitricos concurrentes o de abuso o dependencia de otras drogas como benzodiacepinas, opiceos, cocana o cannabis, hacen recomendable la desintoxicacin en atencin especializada.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1. Factores de riesgo del sndrome de abstinencia por alcohol 1. Edad mayor de 40 aos 2. Varn 3. Consumo medio diario > 200 cc/da 4. Consumo a horas fijas 5. Evolucin de la dependencia de ms de 10 aos 6. Nerviosismo y temblores tras 6-8 horas desde el ltimo consumo 7. Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en sndromes de abstinencia previos 8. Existencia de problema mdico agudo 9. Alcoholemia al ingreso > 250 mg/dl
Entre 0-2 factores: bajo riesgo de complicaciones Entre 3-6 factores: riesgo moderado Entre 7-9 factores: alto riesgo de complicaciones

7.3 DERIVACIN DEL PACIENTE A ATENCIN ESPECIALIZADA El tratamiento de la dependencia alcohlica suele llevarse a cabo en dispositivos de Atencin especializada, aunque en muchos casos pueda iniciarse desde Primaria. Se han sealado anteriormente los supuestos en los que se poda derivar a atencin especializada, tanto para el tratamiento de la dependencia como para la desintoxicacin. En el apartado de la patologa orgnica tambin se indican las circunstancias en las es aconsejable su derivacin. Posiblemente, en el tema de la derivacin, lo ms importante no sea qu tipo de casos a derivar sino cmo derivarlos. La derivacin puede ser para que el paciente sea tratado de su problema por atencin especializa; o para consultar con el especialista algn aspecto referente al diagnstico o al tratamiento. Hay que procurar que la derivacin no sea entendida como falta de inters en el caso, ni como que el problema es tan grave que debe ser abordado por un especialista (salvo que se trate de una urgencia mdica, en cuyo caso s estara justificada la derivacin urgente). La actitud ms prudente es historiar al paciente para tener una idea aproximada de la gravedad del problema. En el caso que realmente haya que derivarlo al psiquiatra para el tratamiento de su dependencia hay que explorar el grado de concienciacin que tiene el paciente del problema y la motivacin para hacer un tratamiento, en este caso en Atencin especializada. En el supuesto que detectemos que la derivacin va a ser muy precipitada, porque pensemos que el paciente no est lo suficientemente motivado para el tratamiento, se le puede citar pasado un tiempo y volver a explorar su motivacin. Es importante que el paciente entienda que posteriormente, aunque el tratamiento lo realice con el psiquiatra, volver a ser atendido en la consulta y que se est interesado en el caso. De esta forma, aunque existan recadas en el tratamiento, el mdico de Atencin Primaria se constituye en punto de entrada al sistema sanitario. En otras ocasiones, lo que se pretende es consultar si determinados sntomas psicopatolgicos constituyen una contraindicacin de la intervencin planificada por el mdico. En estos casos hay que advertirle al paciente que lo que se pretende con la derivacin es "conocer la opinin de un experto" sobre el caso. Este tipo de derivaciones, suelen afianzar la relacin mdico-paciente, ya que denotan el inters del mdico por su paciente, de forma que en futuras recadas suele ser el primero en enterarse.

7.4 ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DEPENDENCIA ALCOHLICA El tratamiento de la dependencia en nuestro pas recae sobre el nivel de Atencin especializada o de aquellos dispositivos monogrficos dedicados a este cometido. El empleo de frmacos en el alcoholismo lleva implcita para muchos, tanto profesionales como pacientes, la consideracin del mismo como una enfermedad mdica. Sin embargo, hasta recientemente no se ha dispuesto de sustancias con potencial eficacia sobre los fenmenos de compulsin a la bebida y tiles por tanto para evitar las recadas. Esta fase del tratamiento, la rehabilitacin, dependa fundamentalmente de medidas psicoteraputicas y sociales. La existencia en la actualidad de frmacos coadyuvantes en este proceso, como naltrexona y acamprosato, no ha reducido la importancia de los abordajes psicosociales en el proceso de adiccin al alcohol, pero s ha ayudado, junto con los avances en investigacin en que se basa su uso, a un conocimiento mayor de los procesos adictivos y a profundos cambios en la perspectiva con que se abordan. El conocimiento de ciertos mecanismos fisiolgicos subyacentes a la situacin de dependencia, as como la respuesta a la utilizacin de determinadas sustancias, ha dado lugar a una comprensin del alcoholismo como una situacin ms cercana a otras enfermedades mdicas. Se ha propuesto asimilarla a enfermedades mdicas crnicas, como la diabetes mellitus o la artritis reumatoide, en las cuales se puede conseguir una estabilizacin de la sintomatologa, con reagudizaciones puntuales de sntomas que no suponen un fracaso teraputico, sino la necesidad de aplicar medidas teraputicas transitorias hasta la recuperacin de la estabilidad. De igual forma, los tratamientos para el alcoholismo pueden conseguir la desaparicin de los sntomas, llevando a la abstinencia en el consumo, y las recadas no suponen el fracaso ni la incapacidad del sujeto para el tratamiento. Esto permite medir la eficacia de nuevas medidas teraputicas en funcin de su efecto sobre el nmero y gravedad de las recadas presentadas, al no estar sujetos a una visin de todo-nada de la evolucin de la enfermedad. La presencia potencial de varios problemas exige un conocimiento de las posibilidades teraputicas idneas para los mismos, de cara a disear un plan especfico e indicar el lugar ms adecuado para cada problema segn las necesidades del paciente. Por ello, resulta fundamental apreciar en qu casos, qu problemas y hasta qu nivel de intensidad conviene abordar en cada dispositivo. Al mismo tiempo, se precisa valorar la existencia de problemas subsidiarios de ser atendidos en otros dispositivos o niveles de atencin (urgencia hospitalaria, dispositivos de salud mental). En el presente apartado se van a abordar de forma extensa los aspectos relativos al tratamiento del sndrome de abstinencia y a la utilizacin de frmacos para prevenir las recadas. Lo relacionado con la clnica de los siguientes cuadros se sealan en la Unidad 6. 7.4.1.TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL El tratamiento de la dependencia al alcohol comienza con una primera fase de desintoxicacin, que consiste en la supresin brusca y programada del consumo de alcohol, y el empleo de estrategias y frmacos para hacer lo ms cmoda posible para el

paciente la supresin del alcohol, y evitar las complicaciones, potencialmente graves, inherentes a la abstinencia. Despus comienza el periodo de deshabituacin, dirigido a la prevencin de recadas en el consumo, mediante el abordaje multimodal de las caractersticas del paciente, tanto de ndole psicosocial como de presumible ndole fisiolgica, que suponen para cada caso una especial vulnerabilidad y un riesgo de recaer en la ingesta de alcohol. Si la gravedad de los problemas fsicos o psicosociales asociados al alcohol es relevante, o bien si existe una situacin de dependencia, se har necesario establecer un plan de abstinencia absoluta del consumo de alcohol. En este caso, la evaluacin del sndrome de dependencia nos servir para predecir la posibilidad de aparicin de clnica de abstinencia. Si se prev la aparicin de sndrome de abstinencia, o bien si ste ya ha comenzado, habr que determinar su gravedad y las potenciales complicaciones, en funcin de los antecedentes, el estado actual y el nivel de consumo, de cara a elegir el medio idneo para llevar a cabo la desintoxicacin. El tratamiento de desintoxicacin debe seguirse, sin solucin de continuidad, de un abordaje para la rehabilitacin y prevencin de las recadas, al tiempo que se van tratando el resto de problemas asociados. Por ello, se hace preciso evaluar las caractersticas que indiquen la necesidad de un abordaje especializado para la deshabituacin, indicar la derivacin, si procede, lo antes posible, y elegir los frmacos para la desintoxicacin en funcin de los antecedentes del pacientes y las complicaciones previsibles a corto y medio plazo. Si existen problemas relevantes derivados del consumo de alcohol, o si el paciente cumple criterios de dependencia, habr que aconsejarse la abstinencia. En este momento el paciente puede encontrarse en dos situaciones diferentes: a) El paciente est embriagado, o ha bebido recientemente y an no presenta la clnica caracterstica del sndrome de abstinencia. En este caso hay que valorar el grado de dependencia y la probabilidad de complicaciones de dicho sndrome. El clnico deber contemplar la presencia de algunos de los factores que con mayor frecuencia se relacionan con las complicaciones de la abstinencia alcohlica (Tabla 1). La presencia de entre 2 y 6 factores implica que existe un riesgo moderado de complicaciones, que aconseja el tratamiento preventivo del sndrome de abstinencia. Por encima de 6 el riesgo es alto y hace recomendable su derivacin al hospital general. b). El paciente muestra ya signos de sndrome de abstinencia. En este caso, el mdico debe conocer la intensidad del sndrome de abstinencia y la posibilidad de complicaciones futuras. La intensidad se puede valorar con los criterios de la CIWA (Clinical Institute Withdrawal Alcohol) que aparecen en el Anexo 6 (Unidad 4). Es importante tener en cuenta que puede tratarse de los primeros sntomas, y agravarse en las prximas horas o das, por lo que habr de considerarse el tiempo que el paciente lleva en abstinencia, as como los factores anteriores que indiquen la existencia de una dependencia severa y un alto riesgo de complicaciones. La desintoxicacin puede llevarse a cabo de forma ambulatoria, cuando se cumplan las siguientes condiciones: Existe una persona responsable que acompaar al paciente en todo momento. No hay problemtica social o familiar grave. No hay patologa psiquitrica asociada, como depresin, ideacin suicida o

politoxicomana. No hay patologa orgnica severa. No se evidencia riesgo de sndrome de abstinencia grave. No hay antecedentes de delirium tremens o crisis comiciales en anteriores sndromes de abstinencia.

El seguimiento por parte del mdico/psiquiatra en los primeros das es bsico para detectar posibles complicaciones del sndrome de abstinencia a pesar del tratamiento, y poder derivar en ese caso el paciente al hospital. El acompaante responsable debe estar presente en el momento en que se explica el plan de desintoxicacin, para conocer la correcta dosificacin de los frmacos prescritos, los efectos secundarios de los mismos, las complicaciones potenciales y las medidas a tomar en caso de que stas se presenten (cuidados elementales del paciente si est somnoliento, avisar al servicio de urgencias en caso necesario, trasladar al paciente, etc) Estas indicaciones pueden resultar tiles para la toma de decisiones, pero hay que tener en cuenta diversos factores: En primer lugar, y como ya se ha sealado, el hecho de que el paciente alcohlico puede presentarse en situaciones muy diversas: puede estar trabajando y no desear interrumpir su actividad, puede tener problemas para conseguir puntualmente el acompaamiento de una persona responsable, puede encontrarse intoxicado, en abstinencia leve o severa, con sntomas psicticos resultado de alucinosis o delirium, en el contexto de graves problemas sociales o familiares, puede haber datos de dao fsico o no, etc. Es importante tener en cuenta los recursos sanitarios existentes y la accesibilidad a los mismos, sobre todo en trminos de tiempo. Para un paciente concreto puede resultar arriesgado iniciar un tratamiento de desintoxicacin antes de su evaluacin en un centro hospitalario o un dispositivo de salud mental, pero para otro paciente puede suponer mayor riesgo el mantener hasta entonces el consumo con sus correspondientes intoxicaciones. Es necesario conocer de forma realista la actitud y protocolos de actuacin hacia el paciente alcohlico en la urgencia hospitalaria, en los distintos servicios del hospital de referencia y en los de Salud Mental. Estos factores, a su vez, van a variar en funcin de la existencia o no de recursos especficos de referencia para el tratamiento de deshabituacin. De igual forma, la situacin es muy distinta si existe posibilidad de ingreso programado para desintoxicacin en el hospital de referencia o no, as como el tiempo de espera habitual para el acceso a dicho recurso. Antes de decidir la desintoxicacin es conveniente tener presente las posibilidades de deshabituacin a las que se tiene acceso, las que son de eleccin para cada paciente, y el tiempo real que se pueden demorar. Es imprescindible iniciar la rehabilitacin inmediatamente tras la desintoxicacin, conocer las caractersticas del recurso elegido y, en caso de existir un tiempo prolongado de espera, utilizar recursos intermedios de forma transitoria.

Por todo ello, no puede indicarse un esquema de actuacin rgido y universal para la evaluacin y tratamiento del paciente alcohlico. Resulta de esencial importancia conocer las caractersticas individuales de cada paciente, los riesgos concretos para cada caso, los recursos disponibles en la zona, sus caractersticas y sus tiempos de actuacin, para tomar una decisin respecto a iniciar o no un tratamiento de desintoxicacin ambulatoria y los frmacos de eleccin. Sin embargo, s que resulta conveniente protocolizar, con la adecuada flexibilidad, el plan de actuacin en el dispositivo concreto en que se trabaja en

funcin de la realidad sociosanitaria de la zona. Como ejemplo de esquema de actuacin, la figura 2 recoge el dispositivo de tratamiento y la seleccin farmacolgica tomando como referencia la gravedad del sndrome de abstinencia al alcohol medida con la CIWA-Ar. Tratamiento farmacolgico del sndrome de abstinencia por alcohol En la actualidad se dispone de un importante arsenal de frmacos con utilidad para el proceso de desintoxicacin, con distintas propiedades y perfiles farmacolgicos, que hacen posible individualizar planes de tratamiento en funcin de las caractersticas de cada paciente. El fundamento del tratamiento de desintoxicacin es hacer lo ms confortable para el paciente el proceso de suprensin del consumo de alcohol, y prevenir las complicaciones asociadas al sndrome de abstinencia. Bsicamente, se trata de utilizar frmacos de accin sedante que contrarrestan la hiperexcitabilidad asociada a la abstinencia (benzodiacepinas, neurolpticos, anticonvulsivantes y otros). El mdico valorar en cada caso el tratamiento ms adecuado, eligiendo uno de los frmacos que se describirn. En la prctica habitual, al igual que para otros tipos de tratamiento (antibiticos, antihipertensivos, etc), se recomienda familiarizarse con el empleo de uno o dos frmacos, pero conviene conocer las caractersticas de los dems como alternativa en los casos pertinentes. Es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones: Algunos frmacos tienen capacidad de prevenir la aparicin de crisis comiciales, como las benzodiacepinas y la carbamacepina, pero otros no, como el tiapride. Algunos frmacos tienen ms capacidad depresora central, y son potencialmente peligrosos, como las benzodiacepinas y el clometiazol, sobre todo si no hay seguridad de que el paciente mantenga rigurosamente la abstinencia y consuma alcohol durante el tratamiento, en cuyo caso habra que elegir otras opciones, como el tiapride. Algunos frmacos tienen un marcado potencial adictivo, como las benzodiacepinas y el clometiazol, por lo que se debe evitar su uso cuando existan antecedentes de adiccin a otros txicos o rasgos de personalidad psicopticos que sugieran importante riesgo de desarrollo de adicccin a frmacos, o bien no exista la posibilidad de un control estrecho para hacer la reduccin de dosis en forma reglada. Algunos frmacos tienden a acumularse en caso de hepatopata, como el diacepam, o incluso pueden ser hepatotxicos, como clometiazol y carbamacepina. En caso de elegir benzodiacepinas, se puede optar por loracepam u oxacepam.

Frmacos ms utilizados La tabla 2 recoge los frmacos y las dosis ms habituales en el tratamiento del sndrome de abstinencia. Existen tres tipos de estrategias en el manejo del sndrome de abstinencia: a) establecer una pauta de sedacin fija segn la gravedad del sndrome de abstinencia; b) iniciar el tratamiento a dosis altas para mantener al paciente lo ms sedado posible y reducir paulatinamente la dosis; c) administrar la dosis segn vayan apareciendo los sntomas. Las dos primeras estrategias suelen emplearse ms en los servicios de urgencias. La pauta de

sedacin fija constituye una forma habitual de tratamiento del sndrome de abstinencia. Por ejemplo se inicia el tratamiento con una dosis de 200-400 mg de clordiacepxido, repartido en cuatro tomas al da; durante el segundo y tercer das se le administra el 50% de la dosis inicial, y el cuarto y quinto das, la mitad de la dosis de los dos das previos. Se contina la reduccin hasta la supresin del frmaco al cabo de 8-10 das. Si se emplea la estrategia de administrar dosis altas, por ejemplo se podran dar 20 mg de diacepam cada dos horas hasta conseguir la sedacin del paciente. Se mantienen las dosis precisas para mantener dicha sedacin durante 4-5 das, y luego se disminuye progresivamente. Con esta estrategia se disminuyen las complicaciones del sndrome de abstinencia, aunque puede producirse una sobresedacin. Con la estrategia de administrar el frmaco cuando aparecen los sntomas, suele utilizarse el punto de corte de 8 en la CIWA-Ar, administrndose de 25-100 mg de clordiacepxido por va oral cada hora, siempre que la puntuacin sea superior a 8.

Clometiazol El clometiazol es un derivado de la vitamina B1. Es muy eficaz, debido a su gran especificidad de accin. Es de eleccin cuando se prev o existe ya agitacin psicomotora, y en el mbito hospitalario puede utilizarse por va intravenosa con control estrecho, consiguindose de este modo una rpida sedacin. En el medio ambulatorio se utiliza de forma oral. Entre las caractersticas relevantes para su uso, destacan: Importante accin sedante, hipntica y anticonvulsivante. Importante accin depresora central, por lo que debe evitarse su uso concomitante con otros sedantes, si existe riesgo de que se consuma alcohol durante el tratamiento y si existe insuficiencia respiratoria o cardiopata. Gran potencial adictivo. Rpidamente aparece tolerancia a sus efectos y, si no hay control, los pacientes inician una rpida escalada de la dosificacin tras un tiempo prolongado. Evitar si hay antecedentes de adiccin a sustancias. Utilizarlo cuando exista seguridad de un control adecuado por parte de los acompaantes y un seguimiento estrecho por el mdico para la adecuada reduccin de la dosis. Puede ser discretamente hepatotxico, por lo que no debe utilizarse en caso de grave afectacin heptica. Forma de uso. En funcin de la severidad de la dependencia fisiolgica o de la sintomatologa de abstinencia presente, se inicia a dosis de 1344 a 2688 mg/d. Esto corresponde a 7-14 cpsulas de 192 mg (presentacin nica), repartidas en cuatro tomas, por ejemplo 2-2-2-2 el primer da. En das sucesivos se va reduciendo una cpsula al da, dejando siempre la mayor dosis por la noche, para facilitar el sueo. Salvo que se decida al final dejar este frmaco como hipntico, hay que indicar claramente la suspensin total del mismo tras el ltimo da.

Tiapride El Tiapride es un neurolptico de la familia de las benzamidas. Sin embargo, su potencia antipsictica es muy dbil en comparacin con los neurolpticos clsicos, aunque s tiene efecto antialucinatorio en el delirium. Sus caractersticas principales son:

Escaso efecto hipntico No produce depresin respiratoria No potencia los efectos del alcohol Efecto antialucinatorio y antitremrico No tiene potencial adictivo Escasa capacidad hepatotxica No previene las complicaciones comiciales.

Debido a estas caractersticas, es un frmaco de gran utilidad en pacientes con dependencia leve o moderada, con riesgo de hipoventilacin, sin riesgo de comicialidad, y tambin cuando haya dudas respecto al cumplimiento estricto de la abstinencia o tendencias adictivas. Forma de uso. En tratamientos ambulatorios se utiliza en forma oral, empezando con una dosis entre 600 y 1200 mg/d (de 6 a 12 comprimidos de 100 mg). Se reduce un comprimido cada uno o dos das hasta la suspensin completa. Al no tener potencial adictivo se puede mantener durante ms tiempo como sedante, en dosis de 100 a 300 mg/d. Si as se aconseja durante el tratamiento de rehabilitacin, podra mantenerse hasta 6 meses, pues se ha observado que este frmaco tambin podra tener capacidad de evitar las recadas a corto y medio plazo, como se indica ms adelante. Benzodiacepinas Es el grupo de frmacos que ms se han utilizado en la desintoxicacin, sobre todo en Estados Unidos, pues en Europa su uso se comparte con los frmacos descritos anteriormente, ya que poseen menos complicaciones potenciales. Sin embargo, su eficacia es muy alta, pues controlan todos los sntomas y riesgos de la abstinencia, en general con una ventana teraputica amplia. El riesgo de depresin central y la adictividad son las principales complicaciones, que aconsejan limitar su uso ambulatorio a aquellos casos en los que no hay patologa fsica, la gravedad es leve o moderada y, sobre todo, se puede contar con una buena colaboracin por parte del paciente y sus familiares. Las caractersticas principales de los frmacos de este grupo, de cara a la desintoxicacin, son: Potente efecto sedante e hipntico Control y prevencin de patologa comicial Depresin respiratoria, especialmente intensa y grave si se mezcla con alcohol. Metabolismo heptico, con acumulacin en caso de insuficiencia heptica, excepto para loracepam y oxacepam. Elevado potencial adictivo, con sintomatologa de rebote tras la suspensin.

Forma de uso. La benzodiacepina ms utilizada clsicamente es el Diacepam. Es una benzodiacepina de vida media larga, con un pico plasmtico rpido que a menudo es percibido subjetivamente, y que se ha asociado con la mayor capacidad adictiva de esta benzodiacepina. Se inicia a dosis entre 30 y 80 mg/d segn la gravedad del caso, para reducir 10 mg cada dos das hasta su suspensin completa. Induce rpidamente su propio metabolismo, por lo que a lo largo del tratamiento se est produciendo de forma natural una reduccin progresiva del efecto, aunque esto implica el desarrollo de tolerancia y el riesgo de sintomatologa de rebote si se mantiene demasiado tiempo. Por ello se recomienda no mantener ms de 15 das el frmaco.

El Clordiacepxido es una benzodiacepina de vida media larga de caractersticas similares al diacepam. Se utiliza a dosis de 50-100 mg cada dos horas hasta la sedacin del paciente el primer da, para reducir posteriormente en forma similar a lo descrito para diacepam. El Cloracepato dipotsico es otra benzodiacepina de vida media larga. Aunque se le supone un menor potencial adictivo, al no presentar en su farmacocintica un rpido e intenso pico plasmtico, lo cierto es que en su presentacin de 50 mg ha sido objeto de abuso por poblacin adicta a drogas y tambin en pacientes con patologa ansiosa, debido a su elevada potencia. Se utiliza en forma similar a las benzodiacepinas ya descritas, en un amplio rango de dosis entre 15 y 200 mg/d v.o el primer da. El Loracepam es una benzodiacepina de vida media intermedia que se metaboliza en el hgado directamente por conjugacin, por lo que no se acumula en caso de hepatopata, siendo la benzodiacepina de eleccin en estos casos . Presenta una cintica en meseta, sin pico plasmtico, pero con una reduccin brusca del efecto a las pocas horas. Adems produce rpidamente tolerancia, con lo que se acorta el tiempo de accin, y su uso se ha asociado a la aparicin de crisis convulsivas tardas. Por todo ello, tambin se aconseja no prolongar demasiado tiempo su uso. Se utilizan dosis entre 3 y 15 mg/d, segn se considere necesario para lograr una adecuada ansiolisis o sedacin del paciente. Las equivalencias entre las benzodiacepinas son 10 mg de diacepam equivalen a 50 mg de clordiacepxido, a 2 mg de loracepam y a 4060 mg de oxacepam. Aunque no se han encontrado diferencias importantes en la utilizacin de distintas benzodiacepinas , en un estudio el diacepan era ms eficaz que el loracepam, consiguiendo un curso ms lineal y con menos sintomatologa recurrente . No obstante, tanto el clordiacepxido como el diacepam son ms eficaces en la prevencin de delirium tremens y de convulsiones (Mayo-Smith y Bernard, 1995). Otros frmacos. La carbamacepina es un anticonvulsivante utilizado tambin en patologa afectiva, sobre todo bipolar. Es moderadamente sedante y previene y trata la patologa comicial. Sin embargo, es poco utilizada en desintoxicacin de alcohol por su potencial hepatotxico y mielotxico, dada la existencia de suficientes alternativas de probada eficacia. Tambin se han utilizado otros anticonvulsivantes como la gabapentina y el valprotato. Determinados antihipertensivos, como el atenolol y la clonidina pueden ser utilizados como coadyuvantes para tratar los sntomas secundarios a la hiperactividad noradrenrgica. Sin embargo slo consiguen un efecto parcial, no previenen las convulsiones y tienen escasa utilidad si se usan solos. Tratamiento coadyuvante Los pacientes alcohlicos de larga evolucin suelen presentar algn tipo de desnutricin acompaada de deficiencias vitamnicas y minerales. La mayor parte de estas deficiencias se recuperan con una dieta equilibrada, pero en otras habr que aportarlas por va oral o intramuscular. En los pacientes con dependencia por el alcohol de larga evolucin, con signos de desnutricin y sintomatologa de probable relacin con neuropata, se deben aadir complejos vitamnicos B En estos casos la absorcin en el tubo digestivo est disminuida, por lo que se debe utilizar de entrada la va parenteral, sobre todo para la administracin de vitamina B1. Se pueden administrar 100-300 mg/da de tiamina por va intramuscular, para pasar a continuacin a un complejo oral que suministre tambin cido nicotnico y vitaminas B6 y B12. Los niveles de cido flico suelen estar bajos por disminucin de la ingesta. Se

recomienda una dieta rica en el mismo, o administracin de 4-5 mg/d, siempre con la precaucin de asociar vitamina B12, pues el cido flico aumenta los requerimientos de cianocobalamina y puede empeorar los sntomas neurolgicos. El primer da de tratamiento el paciente puede presentar anorexia y nuseas, y no es recomendable forzar la ingesta de slidos, aunque s una moderada hidratacin, sobre todo con lquidos que aporten sales, como zumos de frutas. Se aconsejar la hiperhidratacin oral en caso de sudacin profusa, vmitos o fiebre, teniendo en cuenta que el exceso hdrico puede desencadenar un edema cerebral. Es importante una dieta rica en sales minerales, sobre todo magnesio (Feinman y Lieber, 1992). La administracin de magnesio sigue siendo controvertida aunque suele recomendarse 1 mg/6 horas por va intramuscular durante los primeros dos das si existe historia de convulsiones o si los niveles en suero son inferiores a 1,5 mgr%. 7.4.2. FRMACOS PARA LA PREVENCION DE RECAIDAS La fase de deshabituacin suele realizarse en nivel especializado, y consiste en tratamientos multimodales enfocados a la rehabilitacin y la prevencin de recadas, donde los frmacos cumplen un importante papel, aunque siguen siendo coadyuvantes de las intervenciones psicosociales. Estas consideraciones hacen que el tratamiento de la dependencia deba llevarse a cabo en Atencin Especializada, aunque el mdico de Primaria pueda implicarse en el inicio del tratamiento y en el control posterior de la evolucin. El riesgo de no derivar al paciente, tratndolo de forma incompleta en cualquier otro dispositivo, hace que el problema del alcohol se focalice en otras manifestaciones y predispone al paciente a no realizar otros tratamientos. Sin embargo, los mdicos no especialistas en dependencias pueden tener un papel fundamental en el proceso de deshabituacin, reforzndolo, controlando los frmacos y coordinando la actividad de distintos profesionales, evitando instrucciones contradictorias (---), detectando posibles recadas, y re-captando al paciente que ha abandonado el seguimiento en el dispositivo especfico. Adems, los distintos mdicos del sistema sanitario, especialistas y no especialistas, pueden encargarse del seguimiento de los pacientes tratados por problema fsicos y que no presenten dependencia. Deben conocer las posibilidades de tratamiento para el abordaje de determinados pacientes que rechazan sistemticamente el ser atendidos en Servicios de Salud Mental o centros especiales de alcohlicos. En estos casos suelen recomendarse estrategias tendentes a la disminucin del dao, as como ir propiciando el aumento de la motivacin para la disminucin progresiva de los consumos. En la tabla 3 se sealan los mecanismos de actuacin del etanol y los tratamientos farmacolgicos posibles para la prevencin de recadas. Como se seal en las Unidades iniciales, el consumo de alcohol produce una serie de acciones sobre diferentes sistemas. Se comporta como un agente gabargico y opioidrgico, disminuye el efecto del glutamato sobre los receptores NMDA y su uso habitual ocasiona una disminucin de la funcin serotoninrgica y dopaminrgica, as como una inhibicin de los canales del calcio, mientras que por el contrario estimula la accin de los segundos mensajeros intracelulares. El etanol tambin produce acetaldehido en su proceso de metabolizacin. Las alternativas teraputicas consiguen, de una u otra manera, evitar el consumo por alguna de las siguientes estrategias: a) hacer que el consumo de alcohol sea aversivo, mediante la utilizacin de inhibidores de la metabolizacin del acetaldehido. b) que disminuyan los signos y sntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo, de manera que el deseo de beber ser menos intenso y evitable. Este efecto se consigue con la utilizaccin de acamprosato. c) que el consumo de alcohol, si se produce, sea menos reforzante. Este efecto se puede conseguir bloqueando las acciones opioidrgicas del etanol

con naltrexona y bloqueando los receptores dopaminrgicos con tiapride. d) Disminuyendo la sintomatologa depresiva que en ocasiones suele preceder a la recada, con frmacos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina o el litio. Frmacos antidipsotrpicos, aversivos o interdictores Estos frmacos inhiben la aldehido deshidrogenasa heptica que cataliza la oxidacin del acetaldehido a acetato, acumulndose acetaldehido. El paso a la sangre del aldehido, que es altamente txico, produce la tpica reaccin aldehdica. En funcin de la cantidad de alcohol ingerida, pueden aparecer ruborizacin excesiva, palpitaciones en cabeza y cuello, taquicardia, nuseas, debilidad, visin borrosa, dificultad respiratoria, dolor torcico y, en casos graves, colapso cardiocirculatorio. En el caso del disulfiram la inhibicin de la ALDH es irreversible por lo que para la nueva sntesis de la ALDH se requieren varios das tras haber dejado de darlo. Con la cianamida clcica el 80% de la ALDH se recupera tras 24 horas. El disulfiram inhibe adems otras enzimas como la dopamina beta-hidroxilasa y la funcin de las oxidasas relacionadas con los microsomas, de forma que puede agravar determinadas patologas psiquitricas como la esquizofrenia y el trastorno bipolar (por la elevacin de la dopamina) y provoca el aumento de los niveles de frmacos que se metabolizan a travs de las oxidasas. No tienen ningn efecto psicotrpico, sino que, al paciente claramente informado de su efecto, le sirven como un freno psicolgico ante circunstancias concretas que le incitan al consumo. Se han empleado durante aos en los tratamientos de deshabituacin, con resultados desiguales. Utilizados en un contexto punitivo-represivo, impuestos por los mdicos o los familiares ante complicaciones graves, llevan casi siempre a actitudes oposicionistas ms o menos explcitas, con negativa a seguir el tratamiento o sustitucin de la medicacin para hacer creer que se sigue tomando. Una cuestin importante que el mdico debe conocer es que la ingesta de alcohol puede reducir los efectos de estos frmacos. La administracin de etanol antes del comprimido de disulfiram o de las gotas de cianamida clcica, hace que se produzca acetaldehido que bloquea la accin del disulfiram sobre la ALDH. Transcurridas varias horas se recupera el efecto. Tambin se sabe que una vez que el paciente ha tomado el frmaco, la ingesta de pequeas cantidades de alcohol produce acetaldehido que disminuye la accin del disulfiram y de la cianamida. Si se bebe cada dos horas, entre la primera y tercera consumicin, los sntomas de la reaccin al disulfiram disminuyen bastante. En el caso de la cianamida dichos sntomas casi desaparecen tras la tercera ingesta . La revisin de la bibliografa no permite afirmar que estos frmacos sean superiores al placebo, pero en la prctica clnica es habitual encontrar casos en los que estos frmacos han resultado de utilidad, al permitir periodos de abstinencia que posibilitan el empleo de otras mediadas rehabilitadoras, a veces tras varios intentos infructuosos con otros abordajes. Se considera que este tipo de tratamiento es ms eficaz en varones que han tenido recadas previas y con soporte social aceptable. Estas sustancias deben indicarse y seguirse desde el nivel especializado, pero el mdico de Atencin Primaria debe conocer sus caractersticas y las peculiaridades de su uso para apoyar al paciente en el tratamiento. As, resulta fundamental controlar los frmacos que el paciente toma, para evitar interacciones, los productos que puedan llevar alcohol, como jarabes e inyectables, las situaciones mdicas intercurrentes, la aparicin de efectos secundarios o reacciones aldehdicas y el nivel de conocimiento que tienen los pacientes y sus familiares sobre su uso. Aunque la informacin debe ser claramente suministrada desde

que se prescribe este tratamiento, a menudo los pacientes o sus familias deciden iniciarlo sobre la base de experiencias previas o de conocidos, sin control especializado. Los pacientes deben ser informados de los efectos secundarios y los riesgos, as como de que deben evitar la cerveza sin alcohol, el vinagre de alcohol fermentado, el mosto, el vino y licores en salsas y postres. A menudo se indica que sea la familia quien administre el frmaco al paciente, y entonces debe advertirsele claramente que bajo ningn concepto se le debe administrar sin su conocimiento. La figura 3 recoge el protocolo de actuacin para la utilizacin de aversivos. Aunque los frmacos que se emplean con este fin son el Disulfiram y la Cianamida Clcica, hay otros frmacos de uso comn que tienen tambin este efecto, denominado generalmente efecto antabs, como el metronidazol, el ketoconazol y la cefotaxima. Disulfiram El Disulfiram se emplea en forma oral, generalmente a dosis de 1 comprimido al da. A menudo se ha empleado tambin en forma de implante subcutneo, con una hipottica duracin de hasta un ao, pero en la actualidad esta prctica est en desuso, por lo errtico de la absorcin y la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios. Se debe iniciar al menos doce horas tras la ltima ingesta de alcohol, y hay que advertir que, tras varias semanas tomndolo, su efecto se puede prolongar varios das tras la suspensin, por lo que no debe reiniciarse el consumo de alcohol inmediatamente. El disulfiram puede interaccionar con las difenilhidantoinas, sulfonilureas, haloperidol, warfarina, isoniacida, inhibidores de la monoaminooxidasa, barbitricos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, bloqueadores alfa y beta, clordiacepxido y diacepam. Est contraindicado en las psicosis, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, epilepsia, diabetes, insuficiencia renal crnica y en la gestacin. Cianamida clcica La Cianamida tiene menos contraindicaciones e interacciones, pero tambin es menos eficaz para producir la reaccin aldehdica. La duracin de su efecto es menor, por lo que deben administrarse dos o tres tomas al da. Sin embargo, en pacientes bien informados y motivados, puede ser suficiente una pequea dosis una vez al da, para que cumpla su efecto de freno psicolgico. Hay que recordar que los interdictores son tiles mientras ayuden a mantener una abstinencia absoluta. Si el paciente empieza a experimentar con el efecto de pequeas cantidades de alcohol habra que suspender inmediatamente su uso, independientemente de la gravedad de la reaccin producida. La Cianamida est contraindicada en caso de enfermedad tiroidea, por su efecto antitiroideo. Aunque no est contraindicada, se recomienda vigilar o evitar su uso en procesos mdicos graves en los cuales supondra un grave riesgo la presentacin de una reaccin aldehdica. Frmacos que disminuyen el deseo y la compulsin por la bebida. En las dos ltimas dcadas se ha producido un avance considerable en el conocimiento del sistema biolgico de recompensa. En la actualidad se sabe que el alcohol comparte con otras sustancias de abuso la capacidad de actuar sobre dicho sistema, aumentando la actividad de la dopamina en el ncleo accumbens. Ello da lugar al refuerzo (que determina que la conducta tienda a repetirse en el futuro) y a la prdida de control tras iniciar el consumo (el efecto priming, por el cul las primeras consumiciones producen un aumento del deseo de seguir consumiendo y debilitan la capacidad de resistirse al mismo).

El alcohol aumenta la actividad dopaminrgica en el ncleo accumbens de forma indirecta. El consumo de alcohol da lugar a un aumento de la actividad del sistema opioide endgeno, y ste, a su vez, produce un aumento en la actividad del sistema dopaminrgico mesolmbico. Ello ha dado lugar al empleo de la naltrexona, que bloqueara la hiperactividad opioide, eliminndose la capacidad del alcohol para producir estos efectos. Tambin el sistema serotoninrgico est implicado a diversos niveles en el sistema de recompensa, y el alcohol produce cambios en su funcin, aunque la significacin clnica en la fenomenologa del alcoholismo es poco conocida. Existe una amplia tradicin de uso de frmacos con actividad serotoninrgica en trastornos del control de impulsos, entre ellos la adiccin a sustancias, a raz de lo observado en el Trastorno Obsesivo Compulsivo, enfermedad con la que se han relacionado. El conocimiento de los mecanismos implicados en la dependencia y de la eficacia de diferentes frmacos que disminuyen el deseo de beber, ha constituido un gran avance en el tratamiento de la dependencia alcohlica, de forma que: a) Todo mdico debe aconsejar a sus pacientes la utilizacin de estos frmacos para disminuir el nmero de recadas, al igual que ha ocurrido con la generalizacin del uso de los antidepresivos en el caso de la depresin. b) Adems, cuando ocurran las recadas se habr de insistir, precisamente entonces, en el matenimiento del tratamiento, ya que retirarlo sera un error, pues es durante esos periodos de tiempo cuando mayor suele ser el deseo de beber. c) Distintos autores consideran que estos frmacos deben instaurarse cuanto antes, para evitar las recadas tempranas, y que deberan de mantenerse por un periodo comprendido entre 6 y 12 meses. d) La evaluacin de la eficacia de estos tratamientos debera tener de realizarse por criterios menos rgidos como los de la abstinencia absoluta y considerar aspectos como la disminucin del consumo, la calidad de vida del propio paciente y/o la de sus familiares o las disminucin de conductas descontroladas.

Naltrexona La naltrexona es un antagonista puro de los receptores opioides que bloquea, de forma reversible, los efectos de los narcticos, al actuar como antagonista competitivo en los receptores mu, kappa y delta. Existe una amplia experiencia de su uso en adiccin a opiceos. En este campo, se administra para bloquear completamente el efecto de cualquier consumo de opiceos que pueda hacer el paciente, disuadindole por tanto de ello. En el caso del alcohol, la naltrexona no parece afectar de forma relevante a las sensaciones subjetivas que se experimentan con el consumo del mismo, sino que afecta al deseo de beber que aparece antes y durante la ingesta etlica. El alcohol en pequeas cantidades provoca un aumento de la actividad opioide, lo que, a su vez, provoca un aumento de la actividad dopaminrgica en el ncleo accumbens. Este ltimo factor es el que da al alcohol su capacidad de producir refuerzo, es decir, de inducir en el organismo la motivacin para intentar repetir la experiencia en el futuro. Adems, la estimulacin dopaminrgica inicial provoca instantneamente un aumento del deseo de seguir consumiendo, lo que los pacientes perciben como prdida de control tras las primeras consumiciones, como calentarse la boca. Mediante el bloqueo de los receptores opioides, la naltrexona bloquea el efecto reforzador del alcohol tras su consumo. De esta forma, los pequeos consumos iniciales de alcohol perderan su capacidad de refuerzo, y la conducta

de consumo acabara por extinguirse. Adems, tras una primera consumicin, el paciente no perdera el control cayendo en un consumo masivo . Los estudios con animales y los ensayos con pacientes alcohlicos corroboran estas hiptesis: la naltrexona es eficaz en el tratamiento del alcoholismo, en trminos generales. Sin embargo, ha demostrado ser especialmente ms eficaz para cortar la progresin hacia la recada de aquellos pacientes que durante el tratamiento han realizado algn pequeo consumo de alcohol. Los diferentes estudios realizados hasta la actualidad coinciden en que: La naltrexona es eficaz, principalmente, para bloquear el descontrol sobre el consumo y la progresin a la recada en aquellos pacientes que inician la ingesta de alcohol durante el tratamiento de deshabituacin. Se ha utilizado en bebedores excesivos, dependencia leve-moderada y grave, as como en situaciones en las que le sujetos abuso de otras drogas como cocana, u opiceos (siempre que est desintoxicados de stos ltimos). La naltrexona puede adems combinarse con otros frmacos que tengan capacidad de modular el consumo de alcohol, como ISRS, tiapride o acamprosato, as como con abordajes psicoterpicos, como un tratamiento complementario dentro del abordaje integral individualizado para cada paciente. Es conveniente iniciar el tratamiento cuanto antes, y mantenerlo entre 6-12 meses. Puede instaurarse el tratamiento con naltrexona aunque el sujeto est bebiendo, como es el caso de los programas de reduccin de riesgos.

Los estudios en los que se ha comparado frente a placebo confirman su eficacia, para disminuir las recadas en dependientes del alcohol y en sujetos no dependientes que abusaban del alcohol. De ah que se preconice su utilizacin en pacientes en los que predomine la dependencia psicolgica, por su bloqueo de las acciones reforzantes. En varios estudios se han comparado acamprosato frente a naltrexona y esta ltima ha sido ms eficaz, demostrndose que la adiccin de naltrexona ms acamprsoato es ms eficaz que naltrexona, sta ms que acamprosato y ste ms que el placebo. Protocolo para la utilizacin de naltrexona. La figura 4 incluye los pasos a realizar antes de prescribir este frmaco. Como puede verse, podr administrarse en caso de hepatopata, siempre que no est comprometida la funcin heptica. La naltrexona no es hepatotxica, pero para que pueda ser eficaz necesita ser metabolizada es necesaria una mnima funcin heptica. Cuando su metabolito principal y la propia naltrexona estn en proporciones adecuadas (9:1) puede realizar su accin de bloqueo en el sistema nervioso central. De ah que en situaciones de compromiso heptico (evaluado mediante la elevacin de bilirrubinados veces sus valores normales-, o tiempo de protrombina <70%) se considere ms acertado esperar hasta la normalizacin del cuadro heptico para iniciar el tratamiento con naltrexona. La Naltrexona se utiliza a dosis de 50 mg/d en dosis nica, por la maana o la noche, en funcin de que se experimente somnolencia o insomnio con su uso. Est contraindicada en casos de hepatopata grave. Aunque se han descrito elevaciones de transaminasas asociadas a su uso en dosis altas en obesidad y adiccin a opiceos, esta circunstancia no se ha observado en el tratamiento de pacientes alcohlicos a las dosis referidas.

Acamprosato Adems de su actividad sobre el sistema de recompensa, el alcohol acta sobre mltiples sistemas del SNC, entre ellos los de aminocidos transmisores (GABA y glutamato). La administracin de alcohol produce una disminucin de la actividad glutamatrgica, que es excitante. Con el consumo repetido, el organismo aprende a predecir cundo se va a consumir alcohol, por medio de seales condicionadas que le avisan de la proximidad del suceso. Ante estas seales (entrar a un bar, ver a alguien bebiendo, etc), el organismo reacciona produciendo un aumento de la actividad glutamatrgica, para contrarrestar el descenso que producir el alcohol. Esto dara lugar a la sintomatologa ansiosa y disfrica asociada al deseo que los pacientes experimentan ante la exposicin a estmulos que les recuerdan el consumo, y que tiene capacidad de inducirles a una recada. El acamprosato bloqueara el efecto de un exceso de glutamato sobre el receptor NMDA, impidiendo que se traduzca clnicamente en las sensaciones descritas, y favoreciendo que el paciente mantenga la abstinencia (Spanegel y Zieglgnsberger, 1997). Se desconoce, aunque no se descarta, una actividad especfica en los circuitos de recompensa y aprendizaje, donde se sabe que glutamato y GABA tienen un papel fundamental. El acamprosato no produce aversin por el alcohol, no inhibe sus efectos gratificantes ni reemplaza o potencia sus efectos. Los estudios a largo plazo indican que tras un ao de tratamiento, el porcentaje de pacientes tratados con acamprosato superaba en ms del 10% al porcentaje tratado con placebo. Adems, la utilizacin de aversivos como el antabs mejoraba las tasas de abstinencia. Los resultados de estos trabajos, realizados en el mbito europeo, no pueden compararse con los llevados a cabo con naltrexona. En Europa se entiende por recada cuando el individuo ha bebido alcohol, mientras que en Estados Unidos se considera como tal, cuando se ha sobrepasado el consumo de riesgo. En los estudios en los que se han comparado acamprosato frente a naltrexona, esta ltima era ms eficaz que acamprosato. En el nico estudio a largo plazo en el que se han compardo ambos frmacos la proporcin de recadas era superior en el grupo de acamprosato que en el de naltrexona (Rubio et al.-2001). Forma de uso. Se utiliza a dosis de 1998 mg/d, (2 comprimidos de 333 mg cada 8 horas, o 999 mg cada 12 horas), advirtiendo que debe tomarse antes de las comidas, pues los alimentos afectan de forma importante a su absorcin. No se une a protenas plasmticas ni se metaboliza en el organismo, eliminndose principalmente por va renal. No hay contraindicacin en caso de hepatopata, pero s en caso de insuficiencia renal. Es bien tolerado, y como efecto secundario ms frecuente aparece diarrea, y ms raramente estreimiento, nuseas y dolores abdominales. No interacciona con los frmacos habitualmente utilizados en estos pacientes, ni tampoco con el alcohol. Tiapride Aparte de su uso en desintoxicacin, el Tiapride puede emplearse durante la fase de deshabituacin. Ya se ha comentado el efecto del alcohol sobre el sistema dopaminrgico. Una estrategia posible es el empleo de frmacos que bloqueen el efecto dopaminrgico de las sustancias de abuso, como los neurolpticos. Sin embargo, los neurolpticos clsicos producen un intenso bloqueo de los receptores de dopamina, sobre todo los D2 , lo que agrava los sntomas de apata, anhedonia y disforia que experimentan los pacientes por la hipodopaminergia que se da tras el abandono de una sustancia adictiva. Por otra parte, los agonistas de estos receptores, utilizados para aliviar estos sntomas sin que el paciente tenga que recurrir al alcohol, pueden disparar la sensacin de deseo por el efecto priming.

El Tiapride es una benzamida con una actividad antagonista especfica sobre los receptores D2 previamente hipersensibilizados. Por ello, podra disminuir el deseo que se produce al encontrarse con estmulos que evocan el consumo de alcohol, sin agravar la hipodopaminergia. Los estudios sobre su empleo en deshabituacin no han podido encontrar un efecto especfico sobre el craving, pero han constatado que los pacientes en tratamiento mantienen con ms exito la abstinencia y muestran una mejor puntuacin en las escalas que miden estado anmico y satisfaccin (Shaw y cols., 1994). Este efecto sobre el consumo de alcohol no parece exclusivamente debido a su efecto ansioltico, ya que se ha observado que es superior a benzodiacepinas en el tratamiento de deshabituacin Suele utilizarse a dosis de 300 mg/da. Es infrecuente la presentacin de sntomas extrapiramidales, pero, al igual que otros frmacos de esta familia, puede dar lugar a hiperprolactinemia y el sndrome clnico correspondiente (galactorrea, amenorrea o impotencia).

Frmacos con accin sobre el sistema serotoninrgico Los estudios realizados en investigacin animal y humana muestran que el consumo de alcohol se incrementa tras la administracin de frmacos que disminuyen la funcin serotoninrgica y que ste disminuye cuando se administran frmacos que mejoran dicha funcin. Hasta el momento se han publicado estudios que han evaluado la eficacia de agonistas del receptor 5-HT-1A(Buspirona), antagonistas del 5-HT-3 (Ondasentron) e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (Fluvoxamina, flouxetina y citalopram). Otros estudios, tambin realizados en dependientes del alcohol, han sealado la eficacia de los ISRS en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad. Estudios con buspirona. La relacin de los receptores 5-HT-1Acon la dependencia se basan en la deteccin de un aumento de estos receptores en cortex cerebral e hipocampo, junto a una disminucin de autoreceptores 5-HT-1Aen los ncleos dorsales del rafe de ratas con preferencia por el etanol. Estos hallazgo implica la existencia de una disminucin de las neuronas serotoninrgicas en los ncleos del rafe, que se ve compensado por un incremento de los receptores postsinpticos en la regiones corticales, de forma compensatoria. La buspirona es un agonista HT-1Aque se ha utilizado como ansioltico. Los resultados de los seis estudios publicados no son concluyentes. En cuatro estudios la buspirona consigui disminuir el deseo de consumir alcohol y la ansiedad de los dependientes del alcohol, particularmente en sujetos con niveles altos de ansiedad (Bruno, 1989, Kranzler et al. 1989, 1994; Malcolm et al. 1992). En otros dos, dicho frmaco no consigui disminuir el deseo de forma significativa frente a placebo, y tras un ao de tratamiento el tiempo hasta la recada y el porcentaje de recadas no difera del grupo de pacientes tratados con placebo. En resumen, estos estudios sealan que la administracin de 40-60 mgr/da de buspirona parece ser til en sujetos con niveles altos de ansiedad.

Estudios con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Citalopram El grupo de Naranjo ha llevado a cabo varios estudios con este frmaco encontrando que a dosis de 40 mg/da es eficaz en la disminucin del consumo de alcohol durante las dos primeras de tratamiento, particularmente en pacientes que no tienen consumos importante de alcohol (60-100 g/etanol al da). Sertralina En un estudio abierto en el que se utiliz este antidepresivo para la clnica de estrs postraumtico en dependientes de alcohol se evidenci una disminucin del consumo etlico. Fluoxetina En los trabajos publicados hasta ahora se sealado que dosis de 40-80 mg/da son eficaces en disminuir el deseo y consumo de alcohol, aunque en otros estudios no se haya podido comprobar la disminucin del consumo. En un estudio en el que se utiliz fluoxetina en pacientes diagnosticados de alcoholismo tipo I, II, sta era ms eficaz en los tipo I, siendo menos eficaz que el placebo en los tipo II. En resumen, se admite que los ISRS pueden ser eficaz en el tratamiento de la dependencia del alcohol, ya que disminuyen el consumo durante las primeras semanas de tratamiento. La reduccin del consumo es del alrededor del 30% de la ingesta y especialmente ms importante en dependientes moderados. Los efectos parecen dosis dependiente y estn relacionados con la disminucin del deseo de consumir. Mientras que las acciones de la fluoxetina parecen estar ms centradas en la disminucin del consumo, el citalopram y la zimelidina incrementan la abstinencia. Otros frmacos con potencial eficacia para disminuir el deseo de beber Distintos frmacos con actividad anticomicial como la carbamacepina, el cido valprico, el topiramato y la gabapentina se han utilizado para disminuir el deseo de beber, sobre la base de que en ste poda subyacer un determinado efecto de kindling. De esta forma, los anticomiciales disminuiran dicho mecanismo y conseguiran su accin. Estos frmacos tambin representan un arsenal teraputico de indudable valor en los pacientes alcohlicos con trastornos de la personalidad caracterizados por la impulsividad. Antisicticos de nueva generacin como la risperidona, olanzapina y quetiapina tambin se han empleado para disminur el deseo aunque se disponga, nicamente de estudios con muestras muy pequeas. Sus acciones sobre los receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos les confieren un interesante perfil para el control de algunas alteraciones de conducta frecuentes entre los sujetos dependientes que presentan adems trastornos de la personalidad (bordeline o antisocial).

TABLAS Y FIGURAS

Tabla 2. Pautas farmacolgicas de comienzo segn la gravedad del sndrome de abstinencia valorada por la CIWA-Ar Frmaco Tiapride Clometiazol Sndrome de abstinencia moderado, puntuacin en la CIWA-Ar de 10-20 500-900 mg/da vo 1344-2688 mg/da vo Sndrome de abstinencia grave, puntuacin en la CIWAAr > 20 2-4 ampollas/4-6 horas vi (no sobrepasar 1600 mg/da) Administrar un vial de 4 g/iv en 24 horas y despus iniciar una pauta de 3072 mg/da en 3 das. Reducir 192 mg/da 50-100 mg/ 2 horas hasta conseguir la sedacin importante 100-200 mg/da vo 10-20 mg/1-2 horas vo hasta conseguir sedacin 30-60 mg/1-2 horas hasta conseguir sedacin 2-4 mg/1-2 horas vo hasta conseguir sedacin

Clordiacepxido Cloracepato dipotsico Diacepam Oxacepam Loracepam

50-100 mg/24 vo 15-150 mg/da vo 30-60 mg/da vo 30 mg/6-8 horas vo 1 mg/6-8 horas vo

Tabla 3. Mecanismos de actuacin del alcohol y actuaciones teraputicas Mecanismo Agonista Agonista Neurotransmisor GABA-A GABA Tratamiento Efecto clnico

Agonista parcial (Bretaceil) No se ha ensayado en o antagonista (Baclofeno) humanos Agonista: cido gamma hidroxi-butrico (1) Antiepilpticos Antagonista opiceo: Naltrexona y Nalmefene (2) Antagonismo de receptor NMDA: Acamprosato Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Tiapride Risperidona, olanzapina Disminuye la sintomatologa del sndrome de abstinencia y se ha utilizado para disminuir el deseo Disminucin de efectos reforzantes del alcohol y el deseo de consumir Disminuye el deseo de beber y los efectos displacenteros condicionados al consumo Disminuye la sintomatologa depresiva y ansiosa. Tambin disminuyen la ingesta etlica durante las primeras semanas Disminuye los efectos reforzantes del alcohol y la ansiedad Disminuyen los efectos reforzantes y las conductas agresivas Reduce el deseo de beber. No se ha utilizado nada ms que a nivel experimental No se ha utilizado en humanos Disminuye el riesgo de repeticin de fases depresivomanacas Aversivo

Agonista Bloqueo de neurotransmisore s Disminuye la funcin serotoninrgica Disminuye la funcin dopaminrgica

Endorfinas Glutamato Serotonina

Dopamina

Disminuye la funcin dopaminrgica Inhibe los canales del calcio Estimulacin de segundos mensajeros Produccin de metabolitos en su proceso de degradacin Efecto kindling de los episodios de intoxicacinabstiencia

Dopamina --Acetaldehido

Bromocriptina Bloqueo de los canales: nimodipino Inhibicin enzimtica de la sntesis de los segundos mensajeros: litio Inhibidor de la aldehidodeshidrogenasa Anticomiciales: carbamacepina, cido valprico, topiramato, gabapentina

GABA NMDA

Disminuyen la sintomatologa ansiosa, la impulsiva y puede que el deseo de beber

(1) No comercializado, se han realizado estudios experimentales (2) Utilizado en Estados Unidos, pero no comercializado en nuestro pas.

Figura 2. Seleccin del tratamiento del sndrome de abstinencia del alcohol segn gravedad (utilizando la CIWA-Ar) y en funcin del tipo de patologa subyacente

Figura 3. Protocolo para la utilizacin de aversivos (disulfiram o cianamida clcica)

1. SELECCIN DEL PACIENTE 2. DISCUTIR LA REACCIN DEL ETEANOL CON EL AVERSIVO 3. PONDERAR LOS RIESGO Y LOS BENEFICIOS 4. SEGUIMIENTO Vigilar tensin arterial y niveles de colesterol Control de GOT/GPT durante 6 meses, ya que las hepatopatas por disulfiram aparecen en los tres primeros meses del tratamiento. Inicialmente se realizan controles cada 15 das, luego cada 2 meses, despus cada 3 y por ltimo cada seis meses. No se suspender si GOT permanece < 250

Figura 4. Protocolo de actuacin para la utilizacin de Naltrexona

CAPITULO 7 - Bibliografia
ALTISENT, R.; AUBA, J.; CORDOBA, R.; DELGADO, MT.; MOSQUERA, J. Abordaje de los problemas relacionados con el alcohol en Atencin Primaria. Aten Primaria 1995; 16 (supl); 109-117. ARRANZ B, San L. Funcin serotoninrgica en la dependencia de alcohol: de la experimentacin bsica a la clnica. En: Meana JJ, Pantoja L (Eds). Nuevas interpretaciones y nuevos abordajes del alcoholismo. Bilbao, Universidad de Deusto, 2000. BREWER, C. Patterns of compliance and evasion in treatment programmes which include supervised disulfiram. Alcohol and Alcoholism, 1986; 21:385-388. CASARIEGO, CP.Utilidad de la carbamazepina en el tratamiento ambulatorio del sndrome de abstinencia alcohlico leve y moderado. Revista Espaola de Drogodependencias 1990; 15: 123-126. COOK, CHC.; HALLWOOD, PM.; THOMSON, AD. B Vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol and Alcoholism 1998; 33: 317336. CORNELIUS, J.R.; SALLOUM, I.M.; CORNELIUS, M.D.; PEREL, J.M.; THASE, M.E.; EHLER, J.G.; MANN, J.J. Fluoxetine trial in suicidal depressed alcoholics. Psychopharmacological Bulletin 1993; 29: 195-199. Department of Healt and Human Services: The Physicians Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. NIH Publication no. 95-3769. Washington, DC, US, Department of Health and Human Services, 1995. FEINMAN, L.; LIEBER, CS. Nutrition: medical problems of alcoholism. En Sieber CS de. Medical and nutritional complications of alcoholim. Mechanisms and management. New York: De Plenum Medical. 1992; 518-526. JIMENEZ-ARRIERO, M.A.; PONCE, G.; HUIDOBRO, A.; RUBIO, G.; ARCHER, T.; PALOMO, T. Clinical evidence of naltrexone efficacy as en adjunct to the treatment of alcohol dependence. En T. Palomo, R.J. Beninger y T. Archer eds.: Interactive Monoaminergic Disorders. Ed Sntesis. Madrid. 1998, pp 275-290. LUNDQVIST. G. The clinical use of chlormethiazole. Acta Psychiatrica Scandinavica 1996; 42 (supl 92): 113-114. Mayo-Smith MF, Bernard D. Late-onset seizures in alcohol withdrawal. Alcohol Clinical and Experimental Research 19: 656-659, 1995.

McLELLAN, A.T. ALTERMAN, A.I., CACCIOLA, J. METZGER, D. OBRIEN, C.P. A new measure of substance abuse treatment: initial studies of the treatment services review. Journal of Nervous and Mental Disease 1992;180: 101-110. MORALES, A., RUBIO, G. Diagnstico y tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol en Atencin Primaria. Medicina de Familia 1997; 7: 211-225. OMALLEY, S.S.; JAFFE, A.J.; RODE, S.; ROUNSAVILLE, B.J. Experience of a slip among alcoholics treated with naltrexone or placebo. American Journal of Psychiatry, 1996;153: 281-283. PEPPERS, MP. Benzodiacepines for alcohol withdrawal in the elderly and in patients with liver disease. Pharmacotherapy 1996; 16: 49-58. PETERS, H.; FAULDS, D. Tiapride: a review of its pharmacology and therapeutical potential in the facilitation of alcohol withdrawal. Drugs 1994; 47: 1-24. RODRIGUEZ-MARTOS, A . Tratamiento del sndrome de dependencia alcohlica. Papel de la Atencin Primaria. Atencin Primaria 1995; 15: 44-57 RUBIO G, JIMNEZ-ARRIERO MA, PONCE G, PALOMO T. Naltrexone versus acamprosate: 1-year follow-up study. Alcohol and Alcoholism, 2002, 53:121-127. SHAW, G.K.; WALLER, S.; MAJUMDAR, S.K.; ALBERTS, J.L.; LATHAM, C.J.; DUNN, G. Tiapride in the prevention of relapse in recently detoxified alcoholics. British Journal of Psychiatry, 1994; 165: 515-523. SPANAGEL, R.; ZIEGLGNSBERGER, W. Anti-craving compounds for ethanol: new pharmacological tools to study addictive processes. TIPS 1997; 18: 54-59. SWIFT, R.M. Effect of naltrexone on human alcohol consumption. Journal of Clinical Psychiatry 1995; 56 (suppl 7): 24-29. WILLIAMS, D.; McBRIDE, AJ. The drug treatment of alcohol withdrawal symptoms: a systematic review. Alcohol and Alcoholism, 1998; 33: 103-115.

CAPITULO 8 Intervenciones breves en trastornos por uso de alcohol.

8.1 INTRODUCCIN Dentro de una poltica de promocin de salud, sera altamente deseable que el mdico de familia pudiera realizar implicarse activamente en actividades preventivas, siquiera de prevencin secundaria o reduccin de riesgos. En ese sentido, con respecto al consumo de alcohol cabe adoptar una actitud vigilante dada la elevada prevalencia del consumo e incluso del consumo excesivo de esta droga legal. En la ltima dcada ha crecido notablemente la concienciacin respecto a la necesidad de intervenir tambin sobre bebedores de riesgo desde la red sanitaria normalizada y, desde diversas instancias (administracin, colegios y asociaciones de profesionales), se promueve la implantacin de la anamnesis del consumo de alcohol y del consejo breve a quienes necesiten modificarlo. En dicho contexto, cabe recomendar la adopcin de la siguiente prctica rutinaria: 1. 2. 3. 4. 5. Cribado bianual de la poblacin atendida de ms de 14 aos Evaluacin global de los bebedores excesivos y portadores de problemas Consejo y asesoramiento a bebedores en situacin de riesgo Derivacin de pacientes con dependencia alcohlica Monitorizacin de los problemas mdicos, psiquitricos y sociales (directamente o por derivacin)

La intervencin breve permite materializar esta respuesta.

8.2 CONCEPTO DE INTERVENCIN MNIMA Y BREVE Concepto Una intervencin breve es aquella realizada en un espacio reducido de tiempo y cuya intensidad y duracin son, en cualquier caso, inferiores a las de un programa teraputico especfico. La intervencin breve es sobre todo utilizada como estrategia de prevencin secundaria de base comunitaria, siendo su destinatario natural el bebedor con consumo de riesgo o perjudicial, no dependiente. La funcin bsica de la intervencin breve es aportar una ayuda a quien no busca tratamiento por la levedad o ausencia de repercusiones actuales de su consumo o porque no ha establecido la relacin entre el consumo y sus problemas. La intervencin es, en cualquier caso, ms reeducativa que teraputica. Su carcter pro-activo le confiere una potencial repercusin sobre la Salud Pblica.

Qu caractersticas tiene la intervencin breve? La intervencin breve no es un consejo bien intencionado lanzado al aire. Se trata de una intervencin basada en unos preceptos tericos, con unos objetivos y una estructura definidos. Esencialmente, consiste en: . identificacin, con evaluacin global . consejo personalizado . cierto seguimiento. Modalidades La Intervencin Breve de base comunitaria puede realizarse de forma oportunista, al identificar como bebedor de riesgo al paciente que acude a la consulta, o como parte de un cribado sistemtico de la poblacin sanitaria. Por su estructura y extensin, cabe distinguir dos modalidades: a) Intervencin muy breve o mnima (5'): simple consejo donde se informa al paciente del riesgo/dao detectado, contrastando su consumo con los lmites de riesgo establecidos. Suele facilitarse material informativo o de autoayuda. b) Intervencin breve: algo ms larga (15-30'), incorpora estrategias motivacionales y puede constar de 1 sola entrevista o seguirse de hasta 3-4 visitas de seguimiento, en un ao. Tambin suele incorporar material de autoayuda. En ambas modalidades se empieza por la evaluacin, difierendo en cuanto a la duracin y profundidad de la sesin central o de consejo (en la intervencin breve se analiza y trabaja

la motivacin) y en cuanto al seguimiento (en general inexistente en la intervencin mnima). Intervencin muy breve o mnima La intervencin muy breve es la menos ambiciosa pero la ms generalizable al ser la nica posible cuando se dispone de poco tiempo de consulta, o cuando el paciente rechaza ahondar en el tema. La intervencin mnima requiere la mxima concisin: tras haber identificado el caso, en la misma o prxima visita se ofrece al paciente un consejo breve, apoyado en el conocimiento que tenemos del paciente y la evidencia cientfica extrapolable. Es recomendable entregar material de apoyo. No suelen realizarse visitas de seguimiento, aunque se recomienda un control anual. Intervencin breve Consiste en una intervencin algo ms extensa y profunda, a menudo con seguimiento posterior. La intervencin breve, no se limita a identificar y aconsejar la reduccin o supresin del consumo, sino que tambin contempla las barreras que condicionan la ambivalencia del paciente frente al cambio y pulsan ms resortes motivacionales para promover el cambio. La intervencin breve tambin es aplicable al paciente dependiente como espacio para preparar la correspondiente derivacin, o como alternativa menos mala ante el paciente que se niega a acudir a otro recurso. La intervencin breve no puede equivaler a un programa de deshabituacin, en el caso del alcohol-dependiente. Las visitas de refuerzo de la intervencin breve pueden ser pautadas por el profesional, o bien realizarse de manera oportunista cuando el paciente acude a consulta por otras causas. Tras la identificacin y evaluacin, el tiempo destinado a comentar con el enfermo la informacin recogida (pautas de consumo, examen clnico y eventuales pruebas complementarias), a explorar su ambivalencia y asesorarle para el cambio que necesita, oscilara entre los 15 y 30 minutos. Las sesiones de seguimiento no exceden los 10 minutos y se dedican al control evolutivo y al refuerzo del "pacto" de consumo establecido. Se establecen controles anuales. En ambas modalidades, tanto la deteccin, como la intervencin subsiguiente pueden ser oportunistas. Sin embargo, a ser posible, vale la pena programar siquiera la primera entrevista para la reflexin conjunta del problema en un clima de cierta tranquildad, ya que, en muchos casos, sta ser la primera y ltima sesin. (Figura 1) Objetivo El objetivo de las intervenciones muy breves y breves es promover un cambio de hbitos (reduccin o supresin del consumo) que podra tener lugar en el paciente espontneamente o generarse a partir de la intervencin. Se trata de catalizar los propios recursos del paciente que subyacen en toda movilizacin hacia un cambio y en toda toma de decisiones, es decir: favorecer su concienciacin y motivacin y facilitarle, si lo precisa, la desintoxicacin, as como asesoramiento y apoyo para lograr el cambio que conviene a su salud.

Aunque el objetivo final de la intervencin es la disminucin /abstinencia del consumo (segn convenga a la situacin detectada), el objetivo bsico de las intervenciones es la propia movilizacin del paciente para ese cambio que puede beneficiarle. Objetivos del proceso de la intervencin son: Crear una relacin de confianza entre terapeuta y cliente Animar al paciente a considerar su cambio o tratamiento como una empresa comn Reducir el temor y desconfianza del paciente respecto de programas teraputicos y la desconfianza en s mismo Poblacin diana Todo aquel que se encuentra en una situacin de riesgo por una determinada pauta de conducta. Preferentemente este abordaje se utiliza en fumadores, bebedores de riesgo o con un consumo perjudicial de alcohol, pudiendo emplearse, al menos tericamente, tambin en usuarios de drogas ilegales. En los pacientes con una dependencia, una intervencin de este tipo no suele sustituir al tratamiento, aunque a veces funciona en casos incipientes o leves. Agente de la intervencin La intervencin breve puede realizarla un mdico, una enfermera, un psiclogo o un asistente social. El requisito bsico del terapeuta ser una buena disposicin para la intervencin, basada en su formacin y sensibilidad frente a estos problemas (ver apartado 4). Entre las caractersticas del terapeuta que pueden favorecer el proceso teraputico, Jarvis et al. (1995) citan las siguientes: Ser creativo e imaginativo Ser consciente de no verter las propias preocupaciones sobre el paciente Tener sentido comn e inteligencia social Mostrar respeto por los clientes Estar orientado hacia la accin

TABLAS Y FIGURAS
Figura 1.

8.3 JUSTIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES BREVES Y MNIMAS Las intervenciones precoces breves se justifican por diversas razones: Razones epidemiolgicas: prevalencia de hbitos txicos y de sus consecuencias Razones econmicas Razones de oportunidad Razones de autoridad y credibilidad Razones de eficacia Razones de rentabilidad: paradoja preventiva y ampliacin de la base de intervencin

Razones epidemiolgicas: prevalencia de hbitos txicos y de sus consecuencias El alcohol es considerado, junto con el tabaco, una de las principales causas de enfermedad evitable y de mortalidad prematura. En la actualidad la mortalidad atribuida al alcohol se acerca en nuestro pas a las 20.000 defunciones/ao. Mucha gente se encuentra en una situacin de riesgo por causa de hbitos txicos, sin que sea consciente de ello hasta que aparece un perjuicio. En el caso de sustancias psicoactivas, sobre todo en el de las legales, hay ms usuarios con pautas de riesgo que personas vctimas de una enfermedad o dependencia. La poblacin bebedora se distribuye a lo largo de un continuum con graduales niveles de riesgo y dao, cuya estacin final sera la dependencia . Contemplar este amplio abanico de poblacin representa tambin ampliar el abanico conceptual, introduciendo, adems de los conceptos habituales de abuso y dependencia, el de consumo de riesgo o peligroso. Aunque es difcil definir un riesgo "0", incluso para el caso del alcohol, dado que al menos el riesgo de tipo social (peleas, accidentes) siempre existe, la OMS define como consumo arriesgado de alcohol aqul nivel de ingestin o pauta de consumo que probablemente derivar en un perjuicio, si el presente hbito persiste. En el caso del alcohol, el umbral de riesgo cuantitativo a partir del cual se debe intervenir se ha situado en > 20 gr/d, en la mujer y > 40 gr, en el hombre, en un solo da ( 2-3 4-5 consumiciones estndar diarias, respectivamente). Los consumos concentrados de 5+ bebidas en el varn y de 4+ en la mujer tambin se estiman de riesgo, as como beber en situaciones como la conduccin, el embarazo, etc. El mdico podr encontrarse, en su consulta, con pacientes con problemas emergentes a causa del alcohol, Pero existir asimismo una plyade de bebedores en situacin de riesgo y un nmero considerable, sobre todo en la gente joven, de usuarios siquiera espordicos de alguna otra sustancia, cuya identificacin no tendr lugar, si no se exploran activamente sus hbitos de vida. En el caso del alcohol, la mayor parte de la poblacin constituye la base de la pirmide o iceberg, del que no emerge sino la punta (enfermos con dependencia alcohlica).

En nuestro pas, ms del 60% de la poblacin bebe regularmente alcohol y, espordicamente, en torno al 90%, existiendo entre los que se abstienen muchos ex bebedores. El porcentaje de los bebedores de riesgo no es desdeable, segn las estimaciones derivadas de encuestas: una tercera parte de la poblacin podra realizar un consumo siquiera de riesgo moderado. De los accidentes de trfico mortales, la mitad se atribuyen al alcohol y otro 10% a otras drogas, estando tambin presente el alcohol en alrededor del 30% de los accidentes de trfico, inclusive en los atropellos de peatones. Las tasas de mortalidad por accidente estn relacionadas con el consumo per cpita de alcohol, estimndose que el aumento de 1 litro en el consumo per cpita comporta un aumento de 2,65 (SE 0.30) muertes por 100.000 habitantes. En Espaa se atribuyen al alcohol ms de 12.000 accidentes de trfico anuales. Existe una correlacin positiva entre el antecedente de haber consumido alcohol en las 6 horas previas a la admisin y las admisiones traumatolgicas. El riesgo de accidente se vincula ms a la ingestin aguda que crnica del alcohol y aumenta de forma lineal y paralela al consumo. Se atribuyen al alcohol el 15-20% de las patologas asistidas, lo que representa un volumen del 3,4% de las visitas realizadas. Los centros especficos visitan unos 300.000 pacientes por ao, pobre reflejo de la prevalencia de los problemas de alcohol del pas, entre los que no hay que olvidar la violencia domstica y el vandalismo.. Razones econmicas El impacto econmico de las consecuencias del consumo excesivo de alcohol es enorme en nuestro pas: ms de 600.000 millones de pesetas anuales, de los cuales 218.250 millones de pts./ao lo son en concepto de gasto sanitario. De ste, un 15% corresponde a las visitas ambulatorias de Atencin Primaria (casi 35.000 millones de pts. anuales). Razones de oportunidad Se estima que el mdico de AP ve anualmente al 75-80% de la poblacin, consultando los bebedores excesivos el doble de veces que los ligeros. La elevada prevalencia de problemas de alcohol entre sus visitas obliga a aprovechar la oportunidad de intervenir sobre los hbitos txicos, sobre todo teniendo en cuenta que el paciente acude a menudo en un "momento receptivo" (accidente con alcoholemia positiva, gastritis aguda tras consumo excesivo, etc.). Por lo que respecta a los jvenes consumidores abusivos de alcohol, poco suelen frecuentar la consulta de Atencin Primaria y adems seran los menos receptivos a consejos. Razones de autoridad y credibilidad El mdico suele ser considerado como persona autorizada para preguntar por el estilo de vida de sus pacientes y suele ser una fuente creble y autorizada de informacin y consejo. Es un agente neutro y sin los prejuicios que se atribuyen a familiares, al que se le suponen unos conocimientos que ha de aplicar en inters de la salud del paciente. Tambin en el caso de los jvenes, y pese a sus resistencias, se rechaza menos el consejo del mdico que el de los padres, siempre que en no se trate de una intervencin moralizante. Razones de eficacia La intervencin breve en consumidores excesivos de alcohol se justifica por su probada eficacia, avalada por mltiples estudios, revisiones y metaanlisis realizados en los ltimos 20 aos. A pesar de la diversidad de diseos y resultados de los diferentes estudios, existe

una opinin consensuada por lo que respecta a su superioridad respecto a la nointervencin y su coste-eficacia para la mayora de sujetos de riesgo. Existe evidencia suficiente de que la mejora de los sujetos sometidos a la intervencin breve no es slo atribuible a artefactos del diseo o de las caractersticas de la poblacin (evaluacin inicial, motivacin, respuesta a la auto-monitorizacin, mero paso del tiempo). En conjunto, la intervencin breve ha sido capaz de reducir el consumo de alcohol en un porcentaje superior al 20% en pacientes con consumo peligroso o perjudicial. Sus beneficios alcanzaran reducciones de consumo en torno al 25 -35% y disminuiran el porcentaje de bebedores excesivos en un 45 - 60%. La intervencin breve reduce asimismo el nmero de episodios de atracones Aunque no todos los estudios sobre intervencin breve evidencian reducciones en las consecuencias adversas del consumo, en conjunto se constata que la intervencin breve logra disminuir las bajas por enfermedad, los reingresos hospitalarios y los das de hospitalizacin, as como la mortalidad, en porcentajes entre el 50-80% segn el tipo de parmetro y los aos de seguimiento consignados. Tambin disminuyen las consultas al mdico y los problemas psicosociales relacionados con la bebida. Los valores de GGT descienden de forma significativamente mayor en los pacientes a quienes se ha realizado una intervencin breve que en los del grupo control. La eficacia de la intervencin breve ha sido ms demostrada en hombres que en mujeres, las cuales no siempre presentan diferencias significativas frente al grupo control o al menos no tan marcadas como en el caso del varn. Esto pudiera obedecer a una disminucin de consumo menor, por partir de ingestas menos elevadas, o a su mayor respuesta a la simple evaluacin. En cualquier caso, tambin hay estudios donde la mujer alcanza reducciones de significacin equiparables al varn. La situacin socioeconmica, el estado civil o la edad no parecen predecir el resultado, aunque algunos autores comentan peores resultados en jvenes. Sin embargo, en el contexto docente, jvenes menores a 20 aos responden favorablemente a intervenciones breves motivacionales destinadas a la reduccin de daos. Jvenes asistidos en urgencias, son ms receptivos al consejo y reducen las consecuencias adversas del consumo, aunque no necesariamente la cuanta del mismo. La superioridad de las intervenciones breves frente a las mnimas o de simple consejo se ha cuestionado. El amplio estudio de la OMS no halla diferencias significativas entre ambas modalidades, mientras que otros trabajos, entre ellos los dos estudios multicntricos espaoles, encuentran un aumento del rendimiento paralelo a la intensidad, extensin o nmero de visitas de la intervencin. Probablemente la mxima rentabilidad de las intervenciones mnimas se obtendra en pacientes con un evento aversivo reciente que les hara ms receptivos al consejo. La intervencin breve no siempre aporta mejoras estadsticamente significativas, cuando se aplica a sujetos con dependencia alcohlica. La evidencia de su eficacia es clara en el caso de las personas que no buscan tratamiento (intervenciones oportunistas), en tanto que resulta controvertida cuando se trata de los alcoholdependientes, para los cuales seran de primera opcin los tratamientos ms sofisticados. Nos engaaramos, si creyramos que todas las intervenciones breves son eficaces. Lo importante es saber qu pacientes la necesitan y pueden beneficiarse de ella. Aplicarla indiscriminadamente puede redundar en actuaciones ineficaces y socavar la asignacin de recursos. Razones de rentabilidad: paradoja preventiva y ampliacin de la base de intervencin

La intervencin breve es considerada la modalidad de intervencin ms rentable, aunque se requiere mayor investigacin para conocer su utilizacin ptima y, en consecuencia, su mxima rentabilidad (coste-beneficio). Habra que aceptar sus posibles virtudes tratando de optimizar la intervencin e implementarla en su mbito natural (el bebedor de riesgo). Dado que los bebedores se distribuyen a lo largo de un amplio abanico, hemos de procurar ampliar el espectro teraputico engarzando distintas intervenciones entre s, ajustando la profundidad y especificidad de la intervencin a la gravedad del caso. Ya en 1980, un comit de expertos de la OMS reconoci la necesidad de detectar e intervenir precozmente sobre personas en situacin de consumo perjudicial de riesgo, antes que progresaran hacia la dependencia o desarrollaran ms problemas. Se empez a hablar de la necesidad de desarrollar estrategias aplicables desde un amplio mbito (los recursos de atencin primaria) con una mnima inversin de tiempo. El Institute of Medicine insiste en la necesidad de ampliar el enfoque y base del abordaje teraputico, abarcando todo el espectro de bebedores. Ampliar la base de la intervencin significa, en efecto, incluir a todo el espectro de usuarios de la sustancia e intervenir, tambin como un continuum y de forma diferente, a todos los niveles preventivos. En el caso de la Atencin Primaria, es prioritaria la prevencin secundaria (deteccin e intervencin precoces). En el contexto de una droga de uso habitual en nuestra sociedad como es el alcohol, intervenir sobre quienes realizan un consumo de riesgo o tienen problemas menores tiene una mayor repercusin y es ms rentable que limitarse a tratar los casos de dependencia, dada la superiridad numrica de aqullos. A este efecto se le ha llamado paradoja preventiva. Esta paradoja es sobre todo aplicable a aquellas consecuencias adversas del consumo que siguen una distribucin lineal, es decir, que aumentan paralelamente con el consumo: por ej., los traumatismos. Recogiendo estas consideraciones, la OMS impuls, en 1992, su Plan Europeo de Accin sobre el Alcohol, que subraya especialmente el papel que le corresponde al mdico de cabecera en la deteccin y prevencin, siquiera secundaria, del consumo peligroso o perjudicial de alcohol. Con este objetivo se desarroll un cuestionario de cribado (AUDIT) y realizaron aplicaciones experimentales de intervenciones minimas y breves, actualmente en fase de diseminacin. En su presente edicin (2000-2005), el Plan Europeo de Accin sobre Alcohol insiste en la implementacin de la intervencin breve, siempre unida a la identificacin precoz. Para ello habr que entrenar a los profesionales de Atencin Primaria en las estrategias de diagnstico e intervenciones breves. La repercusin de la intervencin breve a nivel de salud pblica no depender slo de su eficacia y de los beneficios agregados a nivel individual, sino tambin de la amplitud de su implantacin (sumacin de efectos) y de las actitudes y aptitudes de los mdicos encargados de realizar la intervencin. Su diseminacin progresiva generara opinin y tendra un efecto multiplicativo y de modelaje. En cualquier caso la mxima rentabilidad de la intervencin breve depender de su correcta aplicacin. No debera confundirse la ampliacin de la base del tratamiento con el estrechamiento de su vrtice, ignorando por tanto la existencia de alcoholdependientes que requieren recursos ms complejos cuya dotacin presupuestaria no podemos olvidar.

8.4 FUNDAMENTO TERICO (MODELO TRANSTERICO DEL CAMBIO; MOTIVACIN PARA EL CAMBIO) En teora, el toque mgico de las intervenciones breves e incluso mnimas radicara en su capacidad de movilizar recursos personales del propio paciente. Fue precisamente estudiando los procesos psicolgicos que acontecan en quienes abandonaban el tabaco, cmo Prochaska y DiClemente enunciaron su modelo transterico del cambio. Su descripcin del modelo de los procesos de cambio abre paso a la incorporacin de estrategias destinadas a favorecer dicha evolucin procesual. A posteriori, aparecen datos empricos en el sentido de que los mejores resultados de la intervencin breve dependen de la incorporacin de elementos motivacionales, capaces de promover el cambio. Modelo transterico del cambio Segn el modelo del proceso de cambio, descrito por Prochaska y Di Clemente, las personas cambian recorriendo unos estadios, en los cuales van desarrollndose unos procesos que les llevan de un estadio a otro, desde la total falta de conciencia de que es preciso cambiar, hasta la consolidacin del cambio. Los estadios del cambio seran: a) Precontemplacin: no se ve la solucin porque no se ve el problema; la persona no tiene la intencin de cambiar en un futuro predecible (habitualmente mesurado en 6 meses) b) Contemplacin: se empieza por contemplar el problema y se vislumbra la solucin, aunque la ambivalencia todava previene de actuar (el paciente duda, primero de las ventajas del cambio y, luego, de su capacidad para acometerlo), al menos a corto plazo; posponindose la accin para un futuro no muy lejano (se suele situar en los prximos 6 meses). En ocasiones la contemplacin se cronifica con reiterados aplazamientos de la decisin. c) Disposicin o preparacin para la accin: se ha tomado la decisin de emprender alguna accin resolutoria de inmediato; el paciente est preparado para enrolarse en una intervencin y aprovecharla. Se dispone a actuar en un futuro inmediato (en el prximo mes), habiendo incluso hecho algn intento en el ao anterior: su ambivalencia se ha resuelto en favor del cambio. A este estadio se le ha llamado tambin de preparacin para el cambio, al considerar que este calificativo traduce una participacin personal mayor. d) Accin: se acomete una actividad o tratamiento, modificando conductas. sta es la etapa central del cambio en la que el sujeto trata de lograr y afianzar su recuperacin. Esta etapa nuclear del cambio dura unos 6 meses.

e) Mantenimiento: se considera en fase de mantenimiento la persona cuya estabilizacin ha alcanzado al menos medio ao. A partir de aqu el paciente puede pasar a una vida libre de adicciones o recaer. El paciente suele necesitar menos esfuerzos para evitar la recada, aunque no puede confiarse sino que debe seguir trabajando por conservar los logros obtenidos. Este estadio se extendera hasta unos 5 aos despus de iniciada la actuacin: se mantiene, pero la autntica liberacin se producira idealmente cuando su nivel de tentacin fuera O y su nivel de autoeficiencia percibida del 100% en todas las situaciones problema (debemos recordar que hay "alcohlicos secos", es decir, que se abstienen sin conviccin y viven su abstinencia como una limitacin). f) Terminacin o recada: la recada es una posibilidad nada infrecuente, que puede retrotraer al sujeto incluso al estadio de precontemplacin, sin que excluya la posibilidad de una recuperacin futura. En efecto, este recorrido en estadios se ha concebido como una puerta giratoria, por la que puede entrarse y salirse, reinicializando el proceso cuantas veces haga falta hasta conseguir la liberacin del alcohol. Aunque la recada no sea deseable ni necesaria, es un accidente con el que hay que contar en una enfermedad crnica y recidivarte como es el alcoholismo. Incluso sin dependencia, un cambio de hbitos no siempre se logra a la primera. Pero cada vez que se entra en el circuito del cambio algo se aprende. De ah que Prochaska y DiClemente sustituyeran posteriormente la imagen puerta giratoria por la de la espiral que avanza hacia arriba. Entre los estadios de mantenimiento y recada, personalmente propondra intercalar una etapa en la que el sujeto se cuestiona, consciente o inconscientemente, si vale la pena seguir sin beber y que denominara contemplacin inversa o de preparacin de la recada. (Figura 2). Aplicacin prctica de este modelo Se estima que slo una cuarta parte de los bebedores excesivos hospitalizados se encontrarian en fase de accin, una tercera parte estaran en precontemplacin y menos de la mitad contemplaran la posibilidad de cambio. Ello explicarla no pocos fracasos teraputicos y fallidos consejos de reduccin, que caeran en saco roto o equivaldrian a predicar en el desierto. Peor an, porque... * en la etapa de precontemplacin, cualquier referencia al "problema" suele despertar resistencia. Por poco que pueda, el afectado se escabulle o bien, si se le fuerza a entrar en un programa teraputico, suele boicotearlo o fracasar; * en la etapa de contemplacin, cuando el paciente an est dominado por la ambivalencia, abundan los intentos de tratamiento fallidos: no es raro que el paciente se "deje tratar" sin haber comprendido nada y sea dado de alta, creyendo que va ha hecho tratamiento, o sintindose relevado de ulteriores esfuerzos porque ya ha cumplido con lo que la familia o el empresario le demandaban ("coartada teraputica"). De ah la necesidad de acercarse al paciente all donde ste se encuentre y acompaarle en el proceso de cambio, reservando la fase intensiva del tratamiento al momento en que aqul est preparado para la accin. Asumir este modelo terico facilitara la prctica clnica. Hay que empezar por plantearse cul es la opinin que tiene el paciente con respecto a su problema y qu actitud presenta con respecto a un eventual cambio de hbitos. Querer quemar etapas y prescribir tratamientos para los que el paciente no est preparado es una prdida de tiempo. Decirle que vuelva, cuando est motivado, es un acto de

irresponsabilidad. No se puede esperar a que el paciente realice por su cuenta y de forma espontnea ese proceso de concienciacin y motivacin. Hay muchas cosas en juego y dejarle que se estrelle para ver si reacciona resulta demasiado expuesto. Motivacin para el cambio Conditio sine que non para cualquier cambio es estar motivado para el mismo. Cualquier actuacin dirigida a que alguien beba menos (en el caso del bebedor excesivo) o deje de beber (en caso de dependencia alcohlica) implica pretender un cambio de hbitos. Y un hbito se ha consolidado precisamente porque, de un modo u otro, ha gratificado al sujeto. De ah que, siquiera la primera vez que se aluda a la conveniencia de un cambio, haya que contar con incomprensin e incluso una resistencia del paciente en defensa de su hbito, sobre todo si ste no ha llegado a repercutir seriamente en su vida. Y an as, incluso cuando ya se han derivado consecuencias adversas del consumo alcohlico que el paciente no puede ignorar, la ambivalencia relacionada con los aspectos positivos que todava se asocian al consumo sigue frenando durante un tiempo la decisin de cambiar. Para acometer el cambio hay que verle a ste todo su sentido, as como desear y decidir lograrlo. Lo que determinar el rumbo de su conducta futura, ser aquello que el individuo crea ganar o perder con cada posible opcin. Un tratamiento slo le sirve al paciente cuando le acerca a los objetivos que l mismo se marca. Sin motivacin no hay cambio. La motivacin es el motor del cambio, pero dicho motor puede estar parado o haberse calado tras un arranque poco afortunado. En tal caso, ha de ser el profesional quien averige cul es la actitud del paciente respecto a su hbito (beneficios y perjuicios percibidos) y ayude al paciente a descubrir suficientes motivos favorables al cambio que le permitan inclinar la balanza de sus ambivalencias en el sentido de la moderacin o abstinencia. Abordaje motivacional Denominamos abordaje o modelo motivacional al enfoque teraputico que se orienta a poner en marcha los procesos de cambio. El abordaje motivacional es algo nuevo para muchos profesionales: no estamos acostumbrados a un abordaje que, aunque en cierto modo directivo, est centrado en el paciente, lo que implica negociar ms que prescribir el cambio. Sin embargo el modelo informativo, persuasor y prescriptor no sirve en el mundo de las adicciones, donde el modelo motivacional se evidencia como mucho ms rentable. El abordaje motivacional establece un clima de colaboracin entre profesional y paciente que facilita la reflexin y maduracin de actitudes proclives al cambio, as como la adopcin de nuevas conductas. La retencin y por tanto la consolidacin de los resultados son tambin ms fciles con este enfoque, que hoy da est en la base de las intervenciones breves, pero tambin de los tratamientos de deshabituacin, en los cuales el abordaje motivacional ayuda a aceptar el tratamiento, a cumplir con la medicacin y a mantener los cambios, ayudando incluso a superar las recadas. El paradigma de dicho modelo es la llamada entrevista motivacional, que encarna la teora y praxis de este tipo de abordaje. Ms que una tcnica teraputica, representa todo un

estilo de relacionarse con el paciente destinado a promover en l la motivacin que genere su decisin de actuar en el sentido que convenga a su salud. Se trata de ayudar al paciente, en un clima de empata, a revisar sus posible problemas y el papel que haya podido jugar su hbito en ellos, as como facilitarle el descubrimiento de opciones para resolverlos. La entrevista motivacional es una estrategia centrada en el cliente, aunque con un matiz directivo, ya que se pretende que, aunque sea el paciente quien decida el camino a seguir, lo haga en un sentido que beneficie a su salud. El espritu de la entrevista motivacional implica la no imposicin, la entrevista no se dedica a coaccionar ni a persuadir al cliente: apoya al paciente en su proceso de cambio, al permitir que ste exprese libremente su ambivalencia, no lo que el terapeuta quiera oir. Es la antitesis de poner etiquetas y dictar soluciones, lo que no lograra sino despertar resistencias y romper el dilogo. Se trata de promover reflexiones, de analizar y resolver la ambivalencia. De este dilogo interactivo prodr salir la resolucin que permita un cambio, elegido y asumido por el paciente. El estilo motivacional de relacionarse con el paciente reposa sobre unos principios bsicos. Los principios de la entrevista motivacional son : expresar empata promover discrepancia evitar discusiones suavizar resistencia reforzar autoeficacia Las habilidades "mnimas" o tcnicas a manejar a lo largo de cualquier sesin a lo largo del proceso de motivacin sern: plantear preguntas de respuesta abierta (con si/no se llega a un dilogo de sordos) escucha reflexiva (prestar atencin sin interferir) resumir la sesin (comprobar que hemos entendido lo que nos ha pretendido explicar) favorecer la afirmacin del paciente con respecto a su intencin de cambiar La estructura bsica de la entrevista se podria ajustar al modelo siguiente: Qu est ocurriendo? Qu papel juega en ello la bebida? Qu cosas positivas le trae la bebida? Qu cosas menos buenas...? En qu punto se encuentra? Qu necesita cambiar? A travs de una relacin as es ms fcil que el paciente se explique a s mismo lo que le ocurre, ate cabos y tome decisiones. Aunque la entrevista motivacional pretende bsicamente resolver la ambivalencia (el principal escollo donde queda atrapada la gente) en favor de la decisin de cambio y preparar la accin, su espritu debe estar presente a lo largo de todo el proceso teraputico (refuerzos positivos en la accin, destinados a favorecer la autoestima y

autoeficacia). Hay que realimentar la motivacin en la fase de mantenimiento cuando se han olvidado los efectos adversos del alcohol, existe nostalgia de situaciones de consumo pasadas o decepcin por la falta de respuesta admirativa del entorno frente al paso dado). Las principales dificultades para la aplicacin de este modelo surgen en parte del paciente, pero sobre todo del profesional, dado que los obstculos que plantear el paciente son los que precisamente deberan dominarse con dicho abordaje. De hecho, las barreras que se oponen a este modelo forman parte de las barreras que, en conjunto, dificultan la aplicacin de la intervencin teraputica y en concreto de la intervencin breve desde un contexto no especializado y que revisaremos en el siguiente bloque temtico.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2 - Modelo de los estadios del cambio. Modificado de Prochaska y DiClemente, 1986

8.5 DIFICULTADES PRCTICAS PARA LA UTILIZACIN DE LAS INTERVENCIONES BREVES (BARRERAS DEL MDICO, DEL SISTEMA Y DEL PACIENTE) Para detectar y abordar adecuadamente un problema, se requieren dos cosas: una actitud positiva y unas habilidades prcticas. A su vez, las habilidades prcticas favorecen el sentimiento de adecuacin personal, especialmente si se cuenta con una supervisin o refuerzo externo, y fomentan el sentimiento de legitimidad por parte del mdico de preguntar e intervenir sobre el consumo de alcohol del paciente. De la conjuncin de estos elementos se deriva el compromiso teraputico del profesional. Por parte del mdico, las principales barreras para establecer dicho compromiso derivan de la mentalidad de usuario (alcohlico es el que bebe ms que su mdico) y del sentimiento de inadecuacin, no legitimacin y rechazo de estos pacientes. De hecho, tanto el exagerado sentido de la privacidad del enfermo como el declarar que el tema no es de su incumbencia, suele esconder el temor a destapar la caja de los truenos, ya sea por escepticismo y/o rechazo de este tipo de problemas, ya por una falta de confianza respecto a las propias habilidades para afrontarlos. Otras barreras que dificultan la intervencin son atribuibles al sistema (poca disponibilidad de tiempo y tranquilidad para intervenir). Las dificultades atribuibles al paciente (encubrimiento, susceptibilidad, falta de comprensin) no han de ser insalvables, salvo que exista un cuadro demencial o una afectacin del juicio crtico. Fig. 3

8.6 PROPUESTA DE SOLUCIONES (IMPLEMENTACIN DE LAS INTERVENCIONES) Algunas de estas barreras pueden ser derribadas con mejoras en el sistema. En este sentido la reforma de la Atencin Primaria en Espaa ha facilitado las cosas, aunque dista de ser perfecta y todava no se ha completado. Nos concentraremos en las barreras del profesional, que son las que est en nuestra mano superar. Estrategias para superar las barreras del profesional Reclutamiento de los profesionales mediante entrevista personal Facilitacin de formacin supervisada Difusin de los resultados exitosos Refuerzo de la tarea por parte de los gestores (incentivos materiales, profesionales y morales) Facilitacin de protocolos, diagramas y materiales de apoyo tanto para el propio profesional como de autoayuda para el paciente Inclusin de la figura del facilitador Cuando se ha intentado captar a los mdicos de Atencin Primaria para involucrarse en este tipo de intervenciones, la respuesta ha sido mucho mejor si se haca una entrevista personal y si se ofreca algn tipo de entrenamiento. El contacto telefnico era ms eficaz que el del correo. Los profesionales que han recibido formacin es ms probable que apliquen la Intervencin Breve y lo hagan con xito. Su actuacin ser tanto ms sostenida cuanto mayor soporte (supervisin, refuerzo positivo de aciertos) se le d por el camino. Algunos servicios de salud proponen incentivos econmicos a los centros que desarrollen esta actividad preventiva. En tal caso, el director ha de reforzar a su vez positivamente el rendimiento del equipo. En algunos pases se ha introducido la figura del facilitador, que debera adecuarse al siguiente modelo: el facilitador ha de ser un nexo entre el mundo de la investigacin y la pctica clnica ha de actuar como un agente que promueva activamente el cambio que facilite la adopcin de nuevas actitudes y conductas en el staff debe reforzar positivamente los pequeos avances de los profesionales la intervencin directa del facilitador sobre un paciente slo puede tener carcter de ayuda al profesional del centro y a requerimiento suyo el facilitador debe poseer un buen bagaje docente y ser un buen comunicador los protocolos de cribado e intervencin han de ser amplios, refiurindose a estilos de vida e incluyendo siempre alcohol y tabaco la tarea del facilitador debe adecuarse a cada ambiente profesional y circunstancia el modelo del facilitador ha de incluir los elementos clave de contacto personal y apoyo en el seguimiento de modo que nutra y refuerce las habilidades de los profesionales y contribuya as a afianzar el modelo por parte del equipo

el facilitador ha de servir para integrar los protocolos de intervencin sobre alcohol y tabaco a diferentes niveles dentro del centro de AP, lo que implica trabajar codo a codo con los clnicos, pero tambin con los gestores y personal administrativo.

8.7 PAUTAS METODOLGICAS DE INTERVENCIN Al revisar las intervenciones breves, se observa la reiterada presencia de ciertos elementos en las intervenciones eficaces. Estos elementos, a los que tambin se ha denominado ingredientes activos de la intervencin breve, se agrupan bajo el acrnimo FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, selfefficacy). Se trata en conjunto de elementos motivacionales y, en menor medida cognitivoconductuales que deberan incluirse, en mayor o menor medida, en toda intervencin breve, cualesquiera sea su extensin (informacin y consejo, en el caso de la intervencin mnima). En suma, los elementos del FRAMES se refieren a suministrar informacin al paciente, apelar a su responsabilidad de utilizar dicha informacin en su propio beneficio, ofrecer un consejo, sugerir al enfermo que se marque una meta y ofrecerle unas estrategias, as como material de autoayuda para facilitarle el cambio, aprovechando cualquier oportunidad para reforzar su autoeficacia. Veamos aisladamente cada elemento: Feedback (informacin al paciente de su estado): Se trata de mostrarle al paciente lo que hemos visto (evaluacin global), de forma neutra, en un clima no moralizante ni enjuiciador, sino de aceptacin y empata. La informacin ha de ser ofrecida, no impuesta. Responsibility (responsabilidad): el cliente se responsabilizar de hacer uso de la informacin facilitada; l y no el terapeuta es libre y por tanto tambin responsable de organizar su vida y asumir las consecuencias de sus decisiones. Advice (consejo): el consejo de cambio se basa en la informacin del paciente y el conocimiento del mdico sobre evidencias centficas. Menu (men): el cambio puede adoptar diferentes formas y lograrse por distintas vas. El profesional ha de ofrecerle al paciente diferentes opciones para alcanzar la meta que l se haya propuesto en base a las consideraciones realizadas. Empathy (empata): ha sido definida como una forma de comunicacin humana que incluye escuchar a los clientes, comprenderlos a ellos y sus preocupaciones en la medida de lo posible, de forma que ellos puedan comprenderse mejor a s mismos y actuar en consecuencia. Hay que evitar: ordenar, amenazar, ridiculizar, criticar, juzgar, as como dar soluciones, persuadir, confraterinizar o moralizar. Self-efficacy (autoeficacia): Los logros redundarn en un sentimiento de autoeficacia que favorecer la consolidacin del cambio. De ah que el profesional no deba desaprovechar la ocasin de destacar los avances del cliente. (Figura 4).

Recordemos que la intervencin breve incluye 3 pasos fundamentales: 1. Identificacin y evaluacin global 2. Consejo personalizado 3. Cierto seguimiento, en la medida de lo posible. A travs de dicho proceso secuencial, se pueden ir incorporando los elementos del FRAMES. 1. Identificacin y evaluacin global Sea cual fuere el tipo de intervencin breve, siempre asentar sobre una informacin previa del paciente que nos habr permitido calificarlo como bebedor de riesgo y comunicarle al mismo nuestra valoracin (F: feedback). La informacin puede derivar de una aportacin espontnea del paciente, de nuestra anamnesis, de la cumplimentacin de cuestionarios y de informacin colateral (familia, etc.). La evaluacin del riesgo debe hacerse de forma sistemtica, sin esperar a detectar conductas de abuso o estigma alguno de alcoholizacin. Si no se ha podido investigar el consumo y emerge algn sntoma de sospecha, la valoracin diagnstica es inexcusable. Desde la Atencin Primaria, el cribado de problemas de alcohol debera seguir el siguiente proceso: cribado universal del consumo de alcohol mediante el registro de la cantidad/frecuencia del consumo y de los episodios de consumo concentrado (binge drinking). cuestionarios diagnsticos de posibles problemas o dependencia (CAGE y AUDIT) historia clnica alcoholgica en pacientes en los que se sospecha o conoce un problema de alcohol La anamnesis ser ms o menos exhaustiva segn las circunstancias. A veces, lo mejor es enemigo de lo bueno y una profundizacin excesiva en cuestiones no relevantes despierta la resistencia del paciente. Hay que prestar especial atencin a los pacientes que exhiben otros hbitos txicos, como fuerte tabaquismo, uso de otras drogas y ludopata. Cribado del consumo Se trata, en primer lugar, de saber si el sujeto es o no bebedor y, en este caso, si lo haba sido antes y por qu lo dej. Registro del consumo actual La fuente primordial para la estimacin de consumos individuales son los autoinformes que, aunque adolecen de los sesgos inherentes a toda informacin subjetiva, son fciles de aplicar y baratos. Probablemente las diferencias de veracidad reposan ms en razones culturales (aceptacin del consumo). Asi, en Espaa existiran menos reticencias que en los EEUU para indicar el consumo, al menos en los varones. En cualquier caso, un buen truco para recoger la anamnesis de consumo es sobrestimar el posible consumo del paciente, con lo cual ste se sentir menos violento al relatar su consumo. Los principales tipos de mtodos disponibles son:

a) b)

entrevista clinica semiestructurada registro de consumos cantidad/frecuencia retrospectivos/prospectivos (diarios) cuestionarios mixtos que incluyen consumo de alcohol

Adems de conocer la frecuencia y cantidad habitual de consumo, as como la presencia de consumos elevados concentrados, interesa saber en qu circunstancias: cundo, cmo, dnde, con quin y por qu bebe, as como la secuencia de los episodios de mayor consumo Una forma de sencilla de conocer el consumo es aplicar los 3 primeros tems del AUDIT, cuya cumplimentacin puede finalizarse si, en las 3 primeras preguntas, se puntan 4+ 5+, en el caso de la mujer y el hombre, respectivamente. Cribado de problemas Cuestionarios diagnsticos: como prueba de cribado el ms idneo es el cuestionario AUDIT, capaz de captar tambin los consumos de riesgo, adems del consumo perjudicial y la dependencia. Si se haba empezado a utilizar el AUDIT para determinar el consumo, puede acabarse de pasar, en el bien entendido de que ste es un cuestionario de cribado y que las orientaciones que nos d debern ser corroboradas por instrumentos diagnsticos ms finos. La historia clnica alcoholgica, ms o menos exhaustiva y la inclusin de marcadores biolgicos y cuestionarios de dependencia, nos orientarn acerca de la necesidad o no de hacer una intervencin asistencial de menor o mayor profundidad. Marcadores: tienen escaso rendimiento clnico en bebedores excesivos no alcoholizados. Su normalidad no descarta la necesidad de una intervencin, pero su alteracin puede servir para objetivarle al paciente su consumo de riesgo y para monitorizar el seguimiento de la abstinencia / magnitud de consumos. Criterios diagnosticos y de intervencion en bebedores De acuerdo con los criterios internacionalmente vigentes, un consumo superior a las 14 unidades de bebida a la semana y de 21 en el varn, ya rebasa los lmites prudentes, incurrindose a partir de esos lmites en un riesgo progresivo. Se considera imprescindible intervenir cuando el riesgo asumido es moderado (a partir de 21unidades / semana en la mujer y de 35, en el varn), con un consejo de reduccin de consumos. Este lmite puede mantenerse tanto si consideramos que la unidad tiene 8 gramos como 10, estimndose a efectos prcticos, que sera poco rentable pretender modificar consumos ms bajos por la poca comprensin que cabra encontrar por parte de la poblacin al respecto. Por lo que respecta al consumo diario, sea cotidiano o espordico, el lmite de riesgo a considerar es el de 20 gramos para la mujer y 40 para el varn. En cuanto a la frecuencia de intoxicacin, se estima preciso intervenir cuando se consume 100 gr / ocasin de consumo (10 unidades) 2 veces al mes, en el caso del hombre, y 60, en la mujer. Tambin mereceran especial atencin episodios de ingesta elevada (4-5unidades / ocasin en hombre y mujer), con frecuencia semanal. La evaluacin cumple las siguientes funciones:

Permite que el paciente revise la situacin desde una amplia perspectiva, lo cual tiene en s mismo un valor teraputico. La informacin aportada por el autoinforme y las pruebas complementarias, ser devuelta al enfermo por el terapeuta (feedback) y constituir as la base de la ulterior intervencin Aporta la posibilidad de crear una buena relacin con el paciente, que reducir sus defensas al percibir una actitud emptica del terapeuta. Favorece la credibilidad del terapeuta Facilita la monitorizacin del proceso y el refuerzo de los progresos Evaluar no equivale a rellenar formularios. Slo en situaciones de investigacin se justifica recoger datos de forma exhaustiva. En la prctica clnica es importante ceirse a aquella informacin que puede ser relevante para detectar el problema al que nos enfrentamos y su presente solucin. No interesa tanto el pasado como el aqu y ahora del paciente. En este contexto, es importante remarcarle al paciente que cuanto nos dice es estrictamente confidencial y slo ser utilizado para planificar la intervencin teraputica. 2. Consejo (intervencin propiamente dicha o parte central del procedimiento) En base a la informacin obtenida y ofrecida al paciente, se le invitar a que tome la responsabilidad (R del FRAMES) sobre s mismo y decida lo que convenga a su salud. En ese sentido, se le ofrecer un consejo (C, del FRAMES), cuyo contenido depender de la categora o nivel de consumo. La existencia o no de daos determinar que la intervencin se oriente en uno u otro sentido. Un consumo de riesgo moderado ha de implicar la intervencin con un consejo de reduccin de consumos. La existencia de dao somtico o psquico obligar a aconsejar la abstinencia, siquiera temporal. Si se sospecha dependencia, la intervencin, adems de recomendar la abstinencia, se orientar a preparar la derivacin de paciente. Sea cual fuere el contenido del consejo, es recomendable entregar al cliente materiales con los que reforzar la intervencin. En ocasiones, el propio profesional puede contar con protocolos que le faciliten la tarea. Por lo que respecta al tipo de intervencin a aplicar, depender en las caractersticas del paciente, pero tambin de las posibilidades estructurales y coyunturales de que disponga el profesional en un momento dado. Veamos las caractersticas diferenciales de las mismas. I. MNIMA (CONSEJO SIMPLE) La intervencin mnima, tambin denominada muy breve, estar sobre todo indicada en caso de consumo o conducta de riesgo, dando su mximo rendimiento tras un evento

aversivo reciente. Se limitar a un consejo firme, derivado de la informacin que se posee del enfermo, en un clima de empata. Es importante hacerle saber al paciente que no se le supone un adicto, pero que se encuentra en una situacin de riesgo de perjudicar su salud o su vida, si mantiene el hbito actual. Puede ofrecrsele una informacin de los daos ms probables a los que se expone y sugerirle razones positivas para abandonar su conducta. La intervencin mnima no es tan reducida como aparenta, si tenemos en cuanta que su base debe ser una evaluacin global del caso, que prepara el terreno para el consejo y le da un sentido, que el paciente puede madurar por su cuenta a posteriori. Una nica sesin de consejo de 5-10 minutos puede reemplazar a una intervencin ms profunda, siempre y cuando sea personalizada. En ocasiones, lo que se prevea como un consejo simple puede convertirse en el comienzo de una intervencin ms extensa, si las circunstancias parecen aconsejarlo y lo permiten. La intervencin muy breve tampoco tiene por qu excluir la definicin de unos objetivos y el compromiso de intentar lograrlos. Los objetivos del consejo simple o intervencin mnima sern: Identificar cualquier efecto adverso conocido, hacrselo saber al interesado y enfatizar su relacin con la conducta en cuestin Introducir libritos o material de autoayuda que ayude al enfermo a comprender que se encuentra en la categora de riesgo Enfatizar la idea de los lmites cuantitativos y de las circunstancias de riesgo para el consumo de alcohol La intervencin muy breve incluye los elementos F (informacin) y A (consejo) del acrnimo FRAMES, adems de la E (empata), que ha de ser el clima en que se desarrolle cualquier modalidad de intervencin breve. I. BREVE (ASESORAMIENTO) Esta intervencin es sobre todo recomendable en aquellos casos en los que ya existe un dao (consumo perjudicial), aunque puede emplearse en situaciones de riesgo moderado y grave, si se dispone de las circunstancias idneas. La intervencin breve permite desplegar en mayor profundidad estrategias motivacionales, precisas sobre todo en pacientes ambivalentes. Cuando est indicada la abstinencia, habr que empezar por desintoxicar, en general a nivel domiciliario, se derive o no luego al especialista. Otras veces, habr que emprender paralelamente el tratamiento de los trastornos derivados del consumo. La intervencin no se limita a promover la motivacin, sino que asesora y apoya al paciente en el cambio, sugirindole estrategias para beber menos y con menor riesgo (en bebedores de riesgo sin dao) o para ayudarle a mantener la abstinencia (consumo perjudicial y dependencia). Ofreciendo al paciente un men (M del FRAMES) de posibles recursos, estrategias y objetivos, el paciente puede hallar el camino que le resulte ms viable para su cambio. Aunque en la Atencin Primaria no puede desplegarse la entrevista motivacional propiamente dicha, s cabe tener en cuenta su espritu y principios bsicos, destacando la empata (E del FRAMES), as como la necesidad de reforzar positivamente cada paso acertado que d con el fin de aumentar su sentimiento de autoeficacia (S del FRAMES). (Figura 5). El potencial movilizador de la intervencin breve aumenta a medida que incorpora

elementos motivacionales. Por definicin, la intervencin breve no puede incorporar la entrevista motivacional propiamente dicha. Sin embargo, se ha elaborado la llamada entrevista motivacional breve a modo de entrevista motivacional concentrada, que puede ser incorporada dentro de la intervencin breve de consejo y asesoramiento, segn el modelo FRAMES que acabamos de describir, o bien ser empleada como una modalidad ms de intervencin breve (aqu carente de consejo) orientada a la motivacin con vistas a una intervencin teraputica ulterior.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL BREVE La entrevista motivacional breve es la adaptacin de la entrevista motivacional al medio teraputico no especializado. La entrevista motivacional breve propiamente dicha no orienta sino que prepara la accin. Propuesta por Rollnick y Bell en 1992, la entrevista motivacional breve se basa en los mismos principios que la entrevista motivacional, insistiendo en: . no confrontacin . elicitar las preocupaciones del paciente y . abrir la puerta al dilogo La entrevista motivacional breve incluye un men de 7 estrategias, cada una de las cuales requiere de 5 a 15 minutos. Su nmero y orden de aplicacin variar segn las circunstancias, tratando de moverse siempre en funcin de las circunstancias del enfermo. En general, a medida que se avanza en el men, cada estrategias implica una mayor disposicin para el cambio por parte del paciente. Las ltimas slo pueden emplearse con pacientes que estn plantendose el cambio. Las estrategias 1 y 2 son ms bien de apertura. Cuando el paciente acuda con un dao orgnico concreto, la apertura ser en torno a su salud, tratando de establecer luego la posible relacin con el alcohol. Si el paciente es un bebedor de riesgo sin consecuencias visibles, se empezar pr revisar su estilo de vida. Las 3 y 4 ofrecen al terapeuta la posibilidad de comprender las circunstancias del paciente y ayudarle. Si el paciente no muestra conciencia alguna del problema, hay que usar las estrategias 5 y 6. Al paciente que manifiesta abiertamente su preocupacin por su consumo de alcohol cabe aplicarle las estrategias 7 y 8. En todo momento, el profesional deber mantener una buena sintona emocional y una neutralidad no moralista. Incluso a los pacientes que contemplan la posibilidad de un cambio hay que dejarles que maduren su decisin, sin presionarles: "usted sabe mejor que nadie lo que le conviene" (Figura 6). 3. Seguimiento La intervencin breve requiere un cierto seguimiento, en el que se reforzar la autoeficacia del paciente y se le animar a seguir adelante o se trabajarn posibles tropezones. Al cabo de un ao, conviene evaluar el resultado El seguimiento del paciente debera practicarse con visitas sucesivas, para reforzar y

mantener el pacto, ya que el nmero de visitas parece guardar relacin con mejores resultados, aunque el consejo durante una visita nica tambin ha demostrado una reduccin en el consumo de alcohol. Caben dos opciones de seguimiento: visitas programadas o seguimiento oportunista (en consultas a demanda del paciente, por cualquier motivo). La eleccin de un modelo u otro depender de la situacin en que se desarrolle la relacin teraputica. As las condiciones de trabajo en consultorios de modelo tradicional, con gran carencia de tiempo y de espacio fsico, hacen impracticable las visitas programadas. Por su parte, el paciente mostrar su preferencia por una u otra opcin segn sus propias circunstancias laborales y personales. Aunque resulta difcil establecer el nmero y la periodicidad de las visitas de seguimiento y refuerzo, sugerimos tres visitas en el primer ao (inicial, intermedia y final) y un mximo asumible de seis consultas programadas (inicial, al mes, tres, seis, nueve y final). TABLAS Y FIGURAS Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

8.8 LMITES DE LAS INTERVENCIONES BREVES La intervencin breve en cualquiera de sus modalidades no pretende ser un tratamiento, sino una estrategia de reeducacin que ayuda a la toma de conciencia y movilizacin de los recursos del propio paciente en pos de un cambio de conducta, con o sin apoyo profesional. En este sentido, cabra decir que la intervencin breve pretende una reduccin de riesgos o daos. Las intervenciones precoces y breves han sido sobre todo desarrolladas e investigadas para el caso de los bebedores excesivos de alcohol y los tabaquistas. Las fronteras de su actuacin se encuentran, por tanto, all donde existe patologa de suficiente entidad como para requerir el concurso de un tratamiento propiamente dicho. Tal es el caso de la dependencia alcohlica o las graves consecuencias somticas, psiquitricas o sociales, subsidiarias de otras intervenciones ms especficas y estructuradas, con un abordaje plurar bio-psico-social. Si la dependencia alcohlica es incipiente o el paciente no desea un tratamiento especializado, lo que ocurre a menudo en jvenes, cabe ensayar una intervencin breve orientada a la abstinencia. En caso de fracaso, ser ms fcil ofrecerle la intervencin que antes rechazaba. La intervencin breve tambin puede aplicarse para intentar el consumo controlado en pacientes con dependencia, si as lo demanda el cliente, en el bien entendido de que, si no le funciona el intento, acepte una intervencin teraputica orientada a la abstinencia. La intervencin breve puede as cumplir tambin una funcin tambin en casos de dependencia alcohlica, ya sea para preparar la derivacin, ya para retener a un paciente que no desea ser derivado a un servicio especializado y que, de otro modo quedara desasistido. Los lmites de una intervencin no derivarn slo de la patologa del paciente, sino tambin de la presencia de aquellos elementos que llambamos barreras. Las barreras del profesional pueden impedir incluso una intervencin mnima. La limitacin temporal y el marco inadecuado para establecer un mnimo dilogo emptico pueden impedir la intervencin breve, pero suelen ser compatibles con la intervencin mnima (simple consejo) y son mucho ms fciles y giles si se dispone de un folleto de refuerzo. ste puede suministrarse incluso cuando el paciente no est interesado en hablar del tema. Seguidamente intentaremos delimitar la indicacin preferente de cada modalidad de intervencin. Candidatos preferentes para la intervencin mnima: Los pacientes que han sufrido recientemente las consecuencias agudas adversas de consumo. El efecto aversivo del problema potenciara la intervencin mnima, que dara en estos casos su mximo fruto. Los pacientes que han sufrido un accidente estaran durante unas semanas en un momento especialmente receptivo para ser aconsejados, si bien la

mxima receptividad se dara pasado el primer momento. Lo que no est tan claro es que una intervencin mnima tenga, por s misma, un efecto que persista en el tiempo. Pacientes que no desean ahondar en el tema y/o que acaso sea probable que no volvamos a ver. La expectativa de xito no ser igual, pero es peor inhibirse en funcin de una intervencin que, prometiendo ms, no llegue a realizarse. Candidatos preferentes para la intervencin breve: Los bebedores excesivos que no han sufrido problemas o los experimentaron tiempo atrs y que, por tanto no se sienten motivados para el cambio. Los pacientes portadores de patologas crnicas favorecidas por su hbito con las que el paciente ya convive y cuya importancia relativiza, aunque progresen paralelamente al mantenimiento de la conducta problema. El hecho de que la intervencin mnima presente su mximo rendimiento en quienes acaban de experimentar un efecto aversivo reciente de su hbito txico no implica que la intervencin breve, sobre todo cuando incluye un abordaje motivacional, no pueda arrojar mejores resultados en algunos casos. Candidatos preferentes para la entrevista motivacional breve Se limita a promover la motivacin y sus candidatos seran aqullos que requieran derivacin a tratamiento especfico, aunque puede ser incorporada a la intervencin breve, con lo que se convierte en ms activa. Por s misma, la entrevista motivacional breve tambin puede favorecer cambios que no requieran ulterior ayuda.

8.9 CRITERIOS DE DERIVACIN Y COORDINACIN. CRITERIO DE XITO. Derivacin La derivacin no es necesaria, de no existir una dependencia, aunque en determinadas circunstancias, puede ser til indicarle al paciente - o a su familia, demandante de consejoque se dirijan a un centro de informacin y asesoramiento especfico, en el caso de que existan tales recursos. La disponibilidad de folletos o dipticos educativos puede ser una buena ayuda para la intervencin. La derivacin no puede ser nunca defensiva, sino complementaria de intervenciones no asequibles desde la Atencin Primaria. Cuando exista una dependencia alcohlica, se derivar al paciente si existen estructuras teraputicas donde se pueda tratar mejor al paciente. De no existir servicios profesionales, cabe aconsejar al paciente que acuda aun grupo de autoayuda, en cuyo caso el mdico de Atencin Primaria seguir llevando el caso en sus aspectos mdicos y procurar seguir y reforzar positivamente cualquier cambio favorable del paciente. La derivacin no debe ser precipitada, sino preparada y acompaada de una gestin de contacto con el centro receptor. Tambin interesa hacer un seguimiento de dicha derivacin, estableciendo puentes de colaboracin entre profesionales. Coordinacin La derivacin implica la existencia de 3 figuras: el derivado, el destinatario y el remitente. Esto implica asimismo una correspondencia, una mutua conexin que permita dar homogeneidad y coherencia a las actuaciones teraputicas. La coordinacin favorece que el paciente llegue a su destino y que el destinatario posea mayor informacin de l. El conocimiento de que ambos servicios estn en contacto hace que el paciente se sienta mejor acogido, pero tambin que se sienta ms comprometido al cumplimiento y aumente su retencin en el programa de deshabiuacin. Adems, el paciente forzosamente retornar una y otra vez a su mdico de familia, ya sea en busca de medicacin, ya por motivo de sus patologas recurrentes. El mdico aprovechar para interesarse por su evolucin, pero tambin deber estar al corriente de la medicacin especializada prescrita a fin de evitar eventuales interacciones medicamentosas. Incluso cuando el paciente quien haya contactado por su cuenta con el centro especializado, hay que intentar obtener informacin sobre su tratamiento a travs del propio paciente o de sus familiares y, a ser posible del otro profesional que le trata, a fin de que, en todo momento, se posea una clara idea de la situacin del paciente y se le pueda ofrecer la intervencin ms adecuada. xito de la intervencin

El criterio de xito radicar en la consecucin del cambio propuesto: reduccin global del consumo (cantidad / frecuencia y episodios de atracones) en bebedores de riesgo no dependientes, o abstinencia de cualquier consumo, en bebedores con consummo perjudicial o dependencia. En este ltimo caso la intervencin no pretender lograr por si misma la estabilizacin del paciente, sino su derivacin a tratamiento. En cualquier caso bien caben xitos parciales cifrados en la movilizacin del cliente, haya o no alcanzado an el nivel de consumo o la abstinencia que se haba propuesto. As, aunque el objetivo ideal sea la modificacin sostenida de la conducta problema, sern objetivos intermedios y por tanto xitos parciales cualquier movilizacin o avance dentro de los estados del cambio e incluso cualquier activacin de los procesos que subyacen a un cambio de estadio. La mera entrada en el circuito del cambio (lograr que un paciente precontemplador pase a contemplar su problema o situacin de riesgo) ya es un logro. Una vez que la rueda se ha puesto en marcha, se podr facilitar el avance del paciente aprovechando subsiguientes oportunidades Revisiones y metanlisis aparte, la experiencia nos ensea que las intervenciones no suelen caer en saco roto. Incluso aquellos casos en que la intervencin no ha logrado el objetivo previsto y que constituiran un fracaso en estudios de investigacin, pueden activar su proceso de cambio ms adelante, probablemente a partir de algn factor desencadenante. El paciente no siempre utiliza la informacin suministrada cuando el profesional espera que lo haga y ni siquiera tenemos siempre la oportunidad de ver los posibles efectos demorados. Pero existen, aunque no luzcan en nuestras estadsticas y el paciente engrose la lista de los perdidos para el seguimiento.

CAPITULO 8 - Bibliografia
Referencias bsicas Anderson P.: Alcohol and primary health care. WHO Regional Publications. European Series N 64. Copenhagen, WHO, Regional Office for Europe 1996. Babor T; Grant M. (ed.): Project on identification and management of alcohol-related problems. Report on phase II: a randomized clinical trial of brief interventions in primary health care. Geneva, World health Organization 1992 (doc. WHO/PSA/91.5). Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88: 315-336. Miller, WR, Rollnick, S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York. Guildford Press, 1991 (348 pgs). Prochaska, J.O.; DiClemente, C.C.: Toward a comprehensive model of change. En: Miller, W.R.; Heather, N. (eds.): Treating addictive behaviors. Processes of change. New York: Plenum Press, 1986 (pp.: 3-27). Rollnick, St.; Bell, A.: Brief motivational interviewing for use by the nonspecialist. En: Miller, W.R.; Rollnick, St.: Motivational interviewing. Guilford Press, New York 1991 (pp.: 203-213). Rodrguez-Martos A. El consejo mdico: prevencin secundaria de los problemas relacionados con el consumo inadecuado de alcohol. Aten Primaria 1994; 14: 896904. Referencias complementarias Jarvis, TJ; Tebbutt, J; Mattick, RP: Tretament approaches for alcohol and drug dependence. An introductory guide. Chichester, Wiley & Sons, 1995 (225 pgs). Richmond R; Anderson P.(a): Research in general practice for smokers and drinkers in Australia and the UK.I. Interpretation of the results. Addiction 1994; 89: 35-40. Rodrguez-Martos, A.: Manual de alcoholismo para el mdico de cabecera. Barcelona: Salvat Editores, 1989 (335 pgs). Rodrguez-Martos, A.:Problemas de alcohol en el mbito laboral. Madrid, Fundacin de Ayuda contra la Drigadiccin, 1998 (172 pgs.) Wallace P, Cutler S, Haines A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. BMJ 1988; 297: 663-668.

CAPITULO 9 Programas psicolgicos de intervencin en los trastornos por uso de alcohol.

9.1 INTRODUCCIN El tratamiento de eleccin del alcoholismo consiste en la adopcin de intervenciones psicosociales y en la utilizacin de frmacos para disminuir el deseo de consumo. El anlisis de las tcnicas de intervencin psicolgicas ms empleadas en el tratamiento del alcoholismo pone de manifiesto la existencia de los siguientes puntos en comn: motivar al paciente, ensearle estrategias para afrontar los problemas, bsqueda de otras fuentes de refuerzo, el control de los sentimientos desagradables, mejorar el funcionamiento interpersonal y fomentar los apoyos sociales, mejorar el cumplimiento teraputico. Motivar al paciente. La mayor parte de los pacientes que solicitan tratamiento suelen mostrar ciertas ambivalencias: si acudir o no a tratamiento, sobre si estn dispuestos o no a dejar de beber, as como cundo es el mejor momento para iniciar el tratamiento. El terapeuta debe tener en cuenta este tipo de consideraciones intentando trabajar la ambivalencia para conseguir que avance en la consecucin de las metas propuestas. Es importante que el paciente se implique durante todo el proceso teraputico ya que sta es la nica forma de que los resultados sean estables en el tiempo. Las diferentes tcnicas que trabajan la motivacin suelen incidir en que el paciente analice los pros y contras de su conducta de consumo y de los logros de la abstinencia, de forma que avance en el mantenimiento de dicho objetivo. Estrategias de afrontamiento. Muchas personas comienzan a utilizar el consumo de alcohol para poder realizar una determinada actividad, por ejemplo entablar una relacin o afrontar una situacin temida. Con el tiempo se generaliza dicho comportamiento a otras situaciones o ambientes, de forma que el alcohol llega a utilizarse para celebrar los xitos, para olvidar los fracasos, para poder salir, charlar y en una amplia gama de situaciones. Cuando estas personas intentan dejar de beber, es necesario que aprendan a utilizar estrategias de afrontamiento en las que el alcohol no est presente. De ah que los terapeutas incluyan habitualmente las tcnicas de afrontamiento entre sus herramientas de tratamiento. Bsqueda de otras fuentes de refuerzo. En los periodos previos a la dependencia etlica los pacientes suelen referir la existencia de una serie, ms o menos amplia, de actividades de ocio. stas se van reduciendo una vez que se instaura la dependencia, de forma que acaban prevaleciendo las fuentes de placer relacionadas con el consumo de alcohol (frecuentar bares, estar con bebedores y beber). Al iniciar un tratamiento para el alcoholismo, e instaurarse la abstinencia, el sujeto puede sentir que no existe ninguna fuente de placer. Esta situacin suele ser vivenciada como la existencia de un "vaco" en su vida, con manifestaciones de ansiedad o de retraimiento social. Estas vivencias pueden ser causa de recadas, de ah la importancia de identificarlas como situaciones de riesgo y de animar a los pacientes en periodos tempranos del tratamiento a que busquen fuentes alternativas de refuerzo. Control de los sentimientos desagradables. Una de las causas de recada en el alcoholismo es la dificultad para manejar sentimientos de agresividad, tristeza y ansiedad. De ah que la mayor parte de los clnicos ayuden a sus pacientes a identificar y tolerar estos estados

afectivos, con la finalidad de procurar una reaccin apropiada a los mismos. Mejora de las relaciones interpersonales y del apoyo social. Durante el proceso de recuperacin del alcoholismo, el sujeto tendr que abandonar determinadas relaciones y contar con todo el apoyo social necesario para finalizar la reinsercin social. Las diferentes tcnicas de intervencin pretenden que el sujeto identifique las relaciones interpersonales que le sean propicias en su recuperacin, as como la utilizacin de estructuras y/o dispositivos que le permitan una reinsercin ms estable. Mejorar el cumplimiento teraputico. Un importante problema entre los sujetos con trastornos por uso de alcohol es el cumplimiento del tratamiento. Los resultados de los estudios de seguimiento indican que cuanto mejor es el cumplimiento, mayor son las tasas de xito. Bastantes pacientes toman adecuadamente el tratamiento durante las primeras semanas, pero una vez alcanzada la abstinencia tienden a abandonar la medicacin. Estos hechos hacen que una de las tareas primordiales de los clnicos sea la de establecer las medidas pertinentes para asegurar el adecuado cumplimiento teraputico, como los controles hematolgicos, incrementar la frecuencia de las consultas, buscar el apoyo familiar o premiar la correcta administracin del tratamiento farmacolgico. En esta Unidad no pueden abordarse todas las tcnicas psicolgicas utilizables en pacientes diagnosticados de trastornos por uso de alcohol, de ah que se hayan seleccionado aquellas que hayan demostrado una mayor eficacia para poder emplearse en el mbito de la Atencin Primaria y especializada. Inicialmente se detallaran los contenidos de los programas motivacionales, particularmente tiles en Atencin Primaria,ya que constituyen el fundamento de las Intervenciones breves. A continuacin los programas de prevencin de recadas y finalmente los de control de la ingesta etlica.

9.2 PROGRAMAS DE MOTIVACIN PARA EL CAMBIO Este tipo de abordajes comenzaron a extenderse en la dcada de los 80, principalmente en el mbito anglosajn de Atencin Primaria. Se trata de intervenciones de tipo motivacional que tienen como objetivo disminuir o suprimir el consumo de alcohol. Entre las modalidades cabe distinguir el consejo mdico, las intervenciones muy breves y las breves. Se trata de intervenciones poco complicadas, ideales para ser realizadas en Atencin Primaria, y dirigidas a pacientes con problemas no muy graves derivados de su consumo. Estn basadas en el modelo transterico de Prochaska y DiClemente sobre los estadios del cambio. El mdico deber promover el cambio en los hbitos de consumo de sus pacientes mediante entrevistas que permiten: establecer la relacin entre el consumo de alcohol y los problemas de salud; analizar las alternativas ms eficaces; ayudar en la eleccin y mantenimiento de las estrategias ms idneas; informar sobre los beneficios del consumo moderado o de la abstinencia. Se aconsejan para consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia leve. Como se ha sealado, el fundamento terico de este tipo de intervenciones recae en el modelo transterrico de Prochascka y DiClemente (ver Unidad 8), y los aspectos prcticos coinciden con los principios de la entrevista motivacional. De forma genrica podemos decir que la entrevista motivacional se apoya en el refuerzo de la motivacin y en que el paciente pueda darse cuenta de su actitud hacia las diferentes opciones planteadas. El refuerzo de la motivacin es un proceso de consejo directivo y comprensivo que ayuda a los pacientes a organizar su motivacin para el cambio. Las tcnicas de refuerzo de la motivacin se fundamentan en los conceptos de autonoma, ambivalencia y aumento de la propia motivacin. La autonoma se basa en la concepcin de que es el propio paciente quien resuelve su problema, el mdico debe estar preparado para ayudar a su paciente a que tome las decisiones con menos riesgos. Una tarea que se mantendr durante todo el proceso teraputico es la de ayudar al paciente a manejar la ambivalencia. En ocasiones los pacientes sealan sus problemas relacionados con el alcohol, pero stos son minimizados hasta tal punto que nicamente valoran los aspectos positivos del consumo. Es necesario que entiendan la magnitud de los otros problemas, de forma que la ambivalencia para dejar el consumo se vaya tornando en ambivalencia para la continuacin del mismo. Es posible que algunos pacientes busquen la confrontacin con el mdico, pero hemos de saber que estas discusiones, lejos de ser tiles, provocan mayor resistencia en el paciente. Es mejor tratar de comprender la situacin desde la perspectiva del paciente y mostrar comprensin del dilema, de esta forma, mdico y paciente trabajan juntos por una meta comn en vez de luchar uno contra otro.

Un error bastante frecuente por parte del personal sanitario consiste en intentar, lo ms rpidamente posible, que el paciente reconozca o asuma un diagnstico, ya sea el de abuso o dependiente del alcohol. Debe recordarse que la finalidad de la entrevista motivacional es ayudar al paciente a que pase a la siguiente fase, y que no es un prerrequisito que acepte un determinado diagnstico. El otro aspecto clave de la entrevista motivacional es que el paciente pueda tener informacin sobre sus resistencias. A lo largo de la entrevista el mdico capta el significado de las expresiones verbales y no verbales del paciente. Procuraremos sealar sus ambivalencias, ayudndole a superarlas. En un primer momento el mdico debe manejar los datos objetivos que hacen consultar al paciente: malestar fsico, alteraciones bioqumicas, problemas psicolgicos u otros. Con estos datos caben dos hiptesis que deber contrastar a lo largo de la entrevista: la de que el paciente no ha relacionado el motivo de consulta con su consumo de alcohol, o por el contrario, s lo ha asociado pero presenta una cierta resistencia a reconocerlo. En cualquiera de las dos situaciones es conveniente mostrar una actitud comprensiva y emptica, realizar preguntas abiertas y abordar de manera realista las posibles ambivalencias, teniendo siempre en cuenta que cada paciente requiere su tiempo. Con algunos se puede conseguir un compromiso de reduccin del consumo en la primera entrevista mientras que con otros harn falta algunas ms. La tabla 1 ofrece cinco puntos clave de la entrevista motivacional as como ejemplos sobre preguntas o comentarios que pueden utilizarse en cada caso.

Desarrollo de las intervenciones para aumentar la motivacin y disminuir o suprimir el consumo de alcohol. Como puede verse en la tabla 2, los pasos a seguir en una intervencin breve son: identificacin, informacin, asesorar/pactar y seguimiento. Los primeros instantes de la intervencin los dedicaremos a obtener datos sobre el consumo de alcohol y sobre los problemas derivados de su uso. Es importante no empezar la entrevista por las preguntas relacionadas con el consumo de alcohol, sino incluirlas en el contexto de otras preguntas relacionadas con hbitos de alimentacin. Si tenemos la seguridad de que nuestro paciente bebe, se le puede preguntar directamente por su consumo con preguntas como "qu suele beber durante las comidas, vino o cerveza?", y despus continuar con "cuntos vasos de vino toma habitualmente durante las comidas?". De esta forma, con la primera pregunta nuestro paciente reconoce que toma alcohol y con la segunda obtenemos datos sobre el patrn de consumo en las comidas. As evitamos respuestas negativas a la tpica pregunta de "consume usted alcohol?". En muchos casos, la respuesta negativa se debe a la falta de confianza en el mdico o a que piensan que "el vino y la cerveza no son alcoholes". Los datos sobre otros consumos pueden obtenerse de la misma forma, as por ejemplo para saber cuantas copas consume los fines de semana se puede preguntar "cuntas copas suele tomar un sbado por la noche cuando sale: 6,7,..?". Con relacin a los problemas derivados del consumo es posible que el paciente no refiera ninguno, especialmente cuando se trate de cuestiones que puedan resultarle vergonzosas. En estos casos es conveniente empezar diciendo, "como usted sabe, es frecuente que algunas personas, cuando beben, puedan perder los nervios y discutir o reir con amigos o familiares. Me gustara saber si ha tenido usted alguna vez algn problema parecido?". En este primer momento de la entrevista, es tambin importante tener una idea sobre el estadio de disposicin al cambio en que se

encuentra nuestro paciente (precontemplacin, contemplacin o accin), con la finalidad de iniciar la intervencin en uno u otro sentido. El segundo paso consiste en dar informacin sobre los beneficios de la reduccin o de la abstinencia del alcohol, segn el caso. Es muy frecuente que los mdicos basen la mayor parte de las informaciones en los riesgos y peligros del consumo. Hay que procurar no abundar ms de lo necesario, para conseguir mayor credibilidad, y sobre todo hay que informar sobre los beneficios que conlleva la abstinencia o la reduccin del consumo para el paciente. Durante el periodo en el que se buscan y se pactan las opciones con el paciente, nuestro mensaje ha de ser lo ms claro posible. As por ejemplo, ante un paciente con una hepatopata aguda, que se obstine en seguir bebiendo, hemos de hacerle ver que se trata de una opcin equivocada, sealndole los riegos para salud. Si, a pesar de nuestros argumentos, insiste en que quiere seguir bebiendo, la actitud ms correcta sera decirle que "en mi opinin, no debera de beber alcohol, pero si su deseo es continuar bebiendo, intente disminuir su consumo para daar menos su hgado". Es importante pactar en la consulta la cantidad de la que no debe exceder. Al final de esta fase se pactar la frecuencia del seguimiento, teniendo en cuenta la gravedad de la patologa, el grado de disposicin al cambio y la disponibilidad de tiempo del mdico o la enfermera encargada del seguimiento de la intervencin. En las entrevistas de seguimiento se deben solicitar los registros, en el caso que se haya pactado su realizacin, ya que de no hacerlo pueden percibir que les hemos hecho realizar una tarea intil o que no nos tomamos en serio su caso. Se reforzarn todas las estrategias positivas y se evaluarn aquellas situaciones en las que el paciente no haya podido cumplir con sus objetivos. Se buscarn, con el paciente, qu otras alternativas se podran haber puesto en marcha, y se le animar a que las utilice, llegado el caso. Cuando encontremos resistencia al cambio, no hay que desesperarse, e insistir en las entrevistas posteriores. El hecho de que acudan, pese a no haber conseguido los resultados esperados puede reforzarse con trminos como "no se desespere por no haber conseguido disminuir ms su consumo. No siempre es fcil hacer las cosas a la primera. Lo importante es que siga dispuesto a conseguirlo".

9.2.1. Programa teraputico. SESION INICIAL Objetivos: 1. Dar informacin al paciente sobre la valoracin inicial de su problema haciendo hincapi en los problemas relacionados con el consumo de alcohol, nivel de consumo, consideraciones sobre las posibles decisiones a tomar y planes a llevar a cabo. 2. Incrementar la motivacin para llevar a cabo cambios en su conducta. Presentacin de las razones y lmites del tratamiento La aproximacin a la terapia motivacional puede ser sorprendente para algunos pacientes que acudan con la expectativa de ser conducidos paso a paso a travs de un proceso intenso de cambio dirigido por el terapeuta. Por esta razn, se debe estar preparado para dar una explicacin clara y convincente del sentido de este tipo de tratamientos. Al menos

se debera dar al paciente algn esquema de lo que se espera al principio de esta sesin. A continuacin se expone un ejemplo de lo que se podra decir: Antes de comenzar permtame explicarle brevemente los contenidos que vamos a trabajar conjuntamente. Esta es la primera de las sesiones, durante las cuales vamos a analizar juntos su problema. Espero que estas sesiones sean de inters para usted. Tambin debo explicarle que no voy a cambiarle nada. Espero poder ayudarle a pensar sobre su situacin y sobre cuales pueden ser las alternativas, pero de hacerse algn cambio, ser usted quien los haga. Nadie va a decirle lo que tiene que hacer, yo le ir dando informacin sobre lo que creo que le ocurre y quizs algn consejo, pero lo que haga con todo esto despus de estas cuatro sesiones depender de usted. Yo no podra cambiarle aunque quisiera. La nica persona que puede decidir si cambiar y cmo hacerlo es usted. Muchos pacientes encontrarn esta informacin tranquilizadora y atractiva. Algunos, expresarn su temor a estar siendo castigados o coaccionados. Otros pacientes o sus acompaantes, sin embargo, pueden estar inseguros con esta aproximacin y pueden necesitar una explicacin adicional que les d ms seguridad. A continuacin se exponen varias lneas de discusin en estos casos: Incluso con extensas sesiones de tratamiento es la persona la que finalmente decide que ocurre. Usted determinar que se va a hacer con su problema. Programas de tratamiento ms extensos o ms cortos no parece que produzcan diferentes resultados. Personas que han estado en programas ms largos o ms intensos, en general, no han obtenido mejores resultados que en ste. De nuevo, nadie puede hacerlo por usted. De hecho muchas personas resuelven sus problemas con el alcohol o el tabaco sin ningn tratamiento formal. No va a estar slo. Nosotros nos mantendremos en contacto para ver cmo est evolucionando. Si en las visitas de seguimiento necesita ms ayuda, se puede solucionar. Puede llamarme si lo necesita. Yo estar disponible. Comprendo sus preocupaciones, y es perfectamente comprensible que se sienta inseguro en este momento. Vamos a empezar y veremos dnde estamos despus de haber decidido trabajar juntos.

Despus de esta introduccin, se explica un breve esquema de la primera sesin. Hay que decirle al paciente que lo primero que el mdico debe entender es cmo ven ellos su propia situacin. Despus hay que introducir estrategias para propiciar afirmaciones de automotivacin. Utilice la reflexin como primera respuesta durante la fase inicial (Escuchar con empata). Otras estrategias apropiadas en esta situacin son: La confirmacin de que el paciente va por buen camino, el manejo de sus resistencias y la reestructuracin de algunos contenidos. Cuando perciba que ha detectado el principal tema de preocupacin del paciente proporcinele una exposicin resumida (Resumen de lo explicado por el paciente). No debera completar el proceso de devolucin de los resultados acerca del motivo de consulta de su paciente en la primera sesin. Explquele que en la prxima sesin continuar con algunos de los datos relacionados con el motivo de consulta. Si completa el proceso de devolucin de los resultados sobre el problema de su paciente, pdale respuesta al paciente. Una posible consulta sera: Le he proporcionado bastante

informacin, y en este momento, me gustara saber qu piensa de todo esto. Esta pregunta o el resumen que usted realice sobre la problemtica de su paciente propiciaran frases de automotivacin que debe aprovechar para incluirlas en futuras entrevistas. El punto de transicin hacia la segunda fase es la consolidacin del compromiso para el cambio. Una vez analizado el problema del paciente, o parte de l, puede ser de utilidad exponer los pros y contras del consumo en una balanza, de forma que el paciente pueda manifestar las razones para seguir bebiendo, disminuir o dejar el consumo de alcohol. La recomendacin de abstinencia, en el caso de un paciente dependiente del alcohol, o de disminucin del consumo, en el caso de que el paciente tenga un consumo de riesgo, se incluye durante esta fase. Ante un paciente crtico, el objetivo es guiarle hacia una meta asequible para l. Finalizacin de la Primera Sesin Siempre se termina la primera sesin resumiendo lo que ha ocurrido en ella. El contenido del resumen depender de lo lejos que se haya llegado en el anlisis del problema y en la motivacin del paciente para seguir haciendo cambios. La rapidez con la que se procede en esta sesin depender del actual estado de cambio del paciente. Es deseable, si es posible, hacerles comentarios que promuevan su automotivacin e indicar los pasos a dar para continuar con los cambios previstos. Al final de la primera sesin, puede entregar al paciente un folleto donde se explican las complicaciones del consumo de riesgo y se analizan las consecuencias positivas de disminuir el consumo. SEGUNDA SESION Esta sesin se programa para una o dos semanas despus de la primera y debera comenzar con un breve resumen de lo que ocurri en la primera sesin. Despus se contina en el punto donde finaliz la primera sesin. Si se consigui un compromiso firme, entonces se continuar con el proceso de seguimiento. Al final de la segunda sesin, en todos los casos, se ofrece un resumen sobre las preocupaciones del paciente, el tema principal de su problemtica, y el plan que se haya negociado.

SESION TERCERA Y CUARTA La tercera y cuarta sesiones pueden realizarse en los prximos meses (2 a 4 meses). Son importantes para incrementar y reforzar el proceso de motivacin iniciado en las sesiones anteriores. En cada sesin se hace un uso especfico de las tcnicas de seguimiento descritas anteriormente: 1) revisin del progreso; 2) renovacin de la motivacin; y 3) volver a comprometer al paciente. Comienza cada sesin con una discusin de lo que ha sucedido desde la anterior y con una revisin de lo que se ha conseguido en ellas. Termina cada sesin con un resumen de en qu punto se encuentra el paciente, sealando los pasos que debera dar a continuacin. El plan previo para el cambio debe ser revisado, reconsiderado, y (si se ha escrito previamente) reescrito. Durante estas sesiones, hay que tener cuidado con que el compromiso sea firme. Es ms seguro no suponer que el paciente ha resuelto la

ambivalencia respecto a la decisin de cambiar, y continuar empleando las estrategias de motivacin y de refuerzo del compromiso. Las cuatro sesiones de la Terapia Motivacional deberan presentarse como consultas progresivas. Las sesiones iniciales sirven para dinamizar la motivacin y refuerzo del compromiso, y las sesiones siguientes para comprobar el progreso hacia el cambio.Puede ser til durante las sesiones tercera y cuarta discutir situaciones concretas que hayan ocurrido desde la sesin anterior. En los casos en los que se haya utilizado la terapia motivacional para abandonar el consumo de alcohol,se pueden explorar dos tipos de situaciones: a) Situaciones en las que ha bebido Si el paciente ha bebido desde la ltima cita, hay que discutir cmo ha ocurrido. Recuerde que hay que continuar siendo emptico y evitar adquirir un tono o postura de juicio con el paciente. Utilice esta discusin para incrementar su motivacin, procurando su autoafirmacin. Las siguientes preguntas pueden servir para renovar el compromiso (p.e: Qu significado tiene esto para el futuro?, Me pregunto qu necesitar para actuar de forma distinta la prxima vez).

b) Situaciones en las que no ha bebido Los pacientes deben considerar til y gratificante revisar situaciones en las que podan haber bebido previamente o en las que estuvieron tentados de beber pero no lo hicieron. Refuerce su autoeficacia preguntndoles qu hicieron frente a esas situaciones. Elogie a los pacientes por pequeos pasos o logros, incluso ante un leve progreso. Finalizacin Al final de la cuarta sesin debera considerarse y discutirse una finalizacin formal. Generalmente, se consigue a travs de una recapitulacin final de la situacin del paciente y el progreso obtenido con esta terapia. El resumen final debera incluir estos elementos: Revisar los factores ms importantes de motivacin del paciente, y reafirmar estos temas. Resumir los compromisos y cambios conseguidos. Afirmar y reforzar al paciente por esos compromisos y cambios. Explorar reas adicionales de cambio que el paciente desee conseguir en el futuro. Formular preguntas que lleven a la automotivacin para mantener este cambio o futuros cambios. Apoyar al paciente por su autoeficacia, enfatizando su habilidad para conseguir cambios. Recordar al paciente continuar con sesiones siguientes, enfatizando que son parte importante del programa y que pueden ser tiles para mantener el cambio. Por ltimo, revise, en la cuarta sesin, los puntos principales que han surgido en las tres sesiones anteriores. Puede ser til para preguntar a los pacientes sobre las peores cosas que podran ocurrir si volvieran a beber como antes. Aydales a pensar en el futuro inmediato, a anticipar eventos

9.2.2. Recomendaciones en los casos de resistencias al avance teraputico por parte de los pacientes

En muchas ocasiones se sealan o se proponen actuaciones que son tiles en pacientes que cumplen adecuadamente nuestras indicaciones. El problema es que en la prctica, la situacin ms frecuente es que el paciente presente algn tipo de resistencia o recaiga. En el siguiente apartado se abordarn las actuaciones en sujetos que presentan problemas, como en el caso de los precontempladores y cuando presentan algn tipo de resistencia a avanzar por los estadios del cambio. Intervenciones teraputicas en precontempladores Muchos piensan que no se le puede ayudar a alguien que no ha tomado conciencia de su problema o que se niega a cambiar. Esto no es cierto. Este tipo de ideas proceden de quienes nicamente entienden que la ayuda hay que ofrecerla a quienes se quieran curar. Para ellos, la curacin pasa por la abstinencia sin entender que aunque la abstinencia debe ser la meta a largo plazo, existen periodos en los que hay que plantearse objetivos ms realistas, que no pasan precisamente por la abstinencia, sino por evitar otros riesgos. Las intervenciones teraputicas ms frecuentes en sujetos precontempladores, son: asegurar el contacto con ellos, iniciar el cambio y reducir los daos asociados al consumo. a) Asegurar el contacto Una de las razones por las que los precontempladores acuden poco a los dispositivos asistenciales es por la reaccin que provocan en los profesionales que all trabajan. Habitualmente son mantenidos fuera de dichos dispositivos hasta que adquieren ms conciencia de su problemtica. Sin embargo la posibilidad de ofrecer algn tipo de intervencin, depende de establecer y mantener el contacto con estos bebedores. Esto no se suele producir, salvo que los sujetos se sientan presionados para acudir, o a menos que perciban que acudir es til. As por ejemplo, analicemos la distincin entre aconsejar a un paciente sobre su consumo o informar sobre el alcohol. Lo primero puede ser bien recibido por alguien que est dispuesto a realizar algn cambio sobre su ingesta etlica, por el contrario la informacin sobre el alcohol y sus relaciones con la deficiencia vitamnica de B-1 o B-6 puede ser til para alguien que quiera seguir bebiendo, pero que quiera evitar los daos del alcohol sobre su sistema nervioso. Es importante mantener con estos pacientes un estilo caracterizado por evitar las confrontaciones, estar de acuerdo con los problemas del paciente, mostrar una actitud emptica, evitando la irona o el sarcasmo. Mostrar inters por los problemas del paciente y expresar inters por mantener el contacto con ellos, mejora la capacidad para que acudan nuevamente a futuras entrevistas . Junto al estilo de los profesionales, otro elemento que mejora el mantenimiento del contacto es la lista de espera. Debe de tenerse en cuenta que la fluctuacin de la motivacin para el cambio en los pacientes con problemas por uso del alcohol son muy importantes, ms todava en los primeros estadios. De ah la importancia de que estos tiempos sean los ms cortos posibles para la primera entrevista. b) Aprovechar la entrevista para motivar el cambio El paso de precontemplacin a contemplacin ocurre cuando aparece un conflicto relacionado con el consumo de alcohol, es decir cuando las creencias y conductas sobre el

consumo chocan con las propias creencias sobre la salud o sobre el control del consumo. Estos conflictos suelen ocurrir como consecuencia de acontecimientos vitales o de cambios evolutivos del sujeto. El mdico evaluar dichos cambios para poder adecuar su actuacin. c) Intervenciones para disminuir los daos causados por el alcohol Este tipo de intervenciones no tienen como finalidad que el sujeto modifique su patrn de consumo, sino la disminucin de los daos provocados por su consumo. Como se seala en la Unidad 8, este tipo de intervenciones favorecen el contacto teraputico y permiten disminuir las complicaciones derivadas del consumo de alcohol, no solo en el individuo, sino tambin en su familia. En algunas ocasiones, los bebedores presentan una serie de problemas fsicos o mentales que requieren tratamiento en rgimen de ingreso, dadas las dificultades para que el sujeto se mantenga abstinente ambulatoriamente. En estos casos hay que aprovechar el ingreso para intentar la recuperacin de las disfunciones existentes. Otras veces, los pacientes presentan dificiencias nutricionales, particularmente las del grupo B, cuyo dficit de absorcin se ha relacionado con el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Esto hace que pueda establecerse una pauta de administracin de dicho complejo vitamnico, aunque el sujeto no quiera dejar de beber. Esta actuacin podr servir para evitar la progresin del sndrome, as como para mantener una lnea de contacto con el paciente, controlar las posibles patologas emergentes e ir conciencindolo para que deje o disminuya el consumo de alcohol. Aunque el etanol es la causa de los problemas relacionados con su uso, no todas las bebidas tienen el mismo riesgo. As, los licores con concentraciones superiores al 40%, tienen un escaso valor nutricional, causan frecuentes problemas digestivos y se asocian a prdida de control. Por el contrario, la cerveza y el vino, suelen contener cantidades de hierro y cido flico con un cierto valor nutricional. Los profesionales que atienden a los pacientes con problemas relacionados con el alcohol, deben estar atentos a la presencia de problemas en la relacin familiar, con la finalidad de prevenir complicaciones. Los problemas que el alcohol ocasiona en las familias de los bebedores varan desde la violencia, los accidentes y las negligencias relacionadas con la intoxicacin, a los efectos a largo plazo como las prdidas econmicas, el aislamiento social y la disrupcin familiar, separacin o divorcio. Con el tiempo, los miembros de las familias de los bebedores desarrollan estrategias para afrontar dichos problemas. En un primer momento, hay que evaluar si la esposa est dispuesta a seguir colaborando o si por el contrario, ha decidido abandonar. En este ltimo caso, puede ser necesario la derivacin a otros dispositivos que la asesoren sobre los pasos a dar para su separacin. Cuando est dispuesta a continuar con el paciente, la intervencin debe orientarse hacia la proteccin de ella y de los hijos, frente a posibles malos tratos; la salvaguarda de los ingresos econmicos; la prevencin de los sentimientos de desesperanza y de conductas de riesgo por parte de la esposa; la mejora en el patrn de consumo de la pareja. Los hijos de los individuos con problemas por el alcohol suelen tener ms riesgo para desarrollar conductas adictivas. Los riesgos de estos muchachos son: abuso de alcohol y drogas; conductas antisociales; problemas en los estudios; baja autoestima, ideas autolticas y tendencia a considerar que la causa de sus problemas dependen ms de las circunstancias externas que de l mismo. En estos casos, suele ser recomendable estar pendiente de la presencia de estos problemas para derivarlos a los dispositivos de atencin especializada ms idneos.

Intervenciones teraputicas en contempadores crnicos Como se ha puesto en evidencia en el apartado anterior, las intervenciones para sujetos precontempladores y tambin en contempladores estn basadas en los procesos verbales, mientras que cuando uno ha adquirido el compromiso de llevar algo a cabo, son las estrategias conductuales las predominantes. Los rasgos diferenciales del periodo de contemplacin son la toma de conciencia de su problemtica y la falta de accin para solucionarla. Los sujetos contempladores saben que su conducta, su patrn de consumo, les ocasiona problemas, pero no han tomado todava una alternativa. Algunos necesitan ms informacin que les ayude en un doble sentido: profundizar en los riesgos de su consumo; analizar las posibles estrategias para solucionarlos. Es posible que sujetos con rasgos obsesivos de personalidad pasen mucho tiempo analizando las alternativas, buscando informacin para no equivocarse. Durante este periodo, se puede utilizar todo tipo de informacin escrita o personal para propiciar el cambio. Otros por el contrario, saben que han de dejar de beber, pero no se sienten capaces para llevar sto a cabo. Debe recordarse que el consumo de alcohol representa una serie de refuerzos conductuales en el sujeto, de forma que stos se perdern con la abstinencia. ste puede ser uno de los motivos para no dar el paso de dejar de beber y permanecer como contempladores crnicos. De ah que nuestra labor incluya ayudar a reevaluar los problemas del consumo haciendo hincapi en las posibilidades de control cuando el sujeto est intentando disminuir o abandonar el consumo. La re-evaluacin de los pros y contras pueden llevar al sujeto a tomar la decisin de hacer algo o de no hacer nada por el momento. Esta ltima decisin debe ser respetada por parte del mdico, ya que seguro que su paciente presenta otros problemas en los que si est dispuesto a hacer cambios. Los pacientes con trastornos por uso de alcohol, suelen presentar problemas en otras reas de la vida, tambin consecuencia de sus patrones de uso. Durante el periodo de contemplacin debemos analizar este tipo de problemas y ayudar a nuestro paciente a su resolucin. Durante el estadio de contemplacin no son recomendables los registros de consumo para que el paciente tome conciencia de su patrn de bebida. Es muy posible que no las llegue a hacer. Deben procurarse intervenciones basadas ms en las observaciones, interpretaciones y confrontaciones, es decir, ms en las ideas que en las conductas. Una vez que el sujeto est en fase de contemplacin, la toma de conciencia sobre la naturaleza del problema y el tipo de cambio requerido hacen que el sujeto se determine a hacer cambios. De ah la importancia de recurrir al balance decisional, es decir a analizar los pros y contras de la conductas y discutir las alternativas. En este periodo deben aplicarse los fundamentos de la entrevista motivacional: definir el problema, responsabilizarse del mismo, transformarse en agentes activos de sus conductas (las cosas ocurren y yo tengo responsabilidad en ellas), reconocer la disonancia entre lo que hace y lo que cree que debera de hacer. El mdico debe estar atento a discutir empticamente las alternativas que el paciente vaya sugiriendo . Cuando se considere que el paciente est tardando excesivamente en pasar a la accin, se deben de explorar la existencia de algunas de las siguientes barreras, por si estuvieran dificultando la progresin teraputica: a) Miedo a lo desconocido. Aunque para el mdico resulte evidente que los cambios en el patrn de consumo van a ser beneficiosos para el paciente, ste puede no tenerlo tan claro, asaltndole dudas sobre lo que pasar cuando no pueda brindar durante las

Navidades, o en la cena con los compaeros de trabajo. Es preciso que se le pregunte directamente sobre qu teme acerca de la nueva situacin y se le ayude a racionalizarlo. b) Dudas sobre si podr controlar el consumo. Cuando las alternativas de cambio pasan por el logro de la abstinencia el sujeto puede quedar paralizado por no estar seguro si va a poder estar abstinente. Este tipo de vacilacin se hace ms patente cuando existe cierta presin familiar o ambiental para que no beba. Ante esta situacin hay que tranquilizar al paciente, hacindole ver que ha sido capaz de afrontar otros problemas, ms graves incluso que este. En otros casos, el sujeto ha utilizado y utiliza el alcohol para evitar estados psicolgicos desagradables, de ah que sea necesaria la intervencin para mejorar sus estrategias de afrontamiento de dichos estados psicolgicos. La prolongacin en esta fase produce excesiva rumiacin y aprensin al cambio, en estos casos se deben utilizar tcnicas de confrontacin para acelerar el cambio. La decisin de no modificar los hbitos de consumo puede ser una alternativa vlida para algunos sujetos durante un determinado tiempo. No obstante el mdico debe explorar algunos factores que pueden estar influyendo en el bloqueo de futuros cambios. Este bloqueo puede estar influido por las siguientes razones: la propuesta de cambio puede que no quede clara para el paciente, poniendo en evidencia una falta de objetivo y de direccin en los cambios; la falta de implicacin en los objetivos lleva consigo una baja implicacin en el compromiso y, por consiguiente, un bloqueo en el progreso teraputico; el sujeto puede encontrar que las razones analizadas con el mdico, aunque ciertas, no son suficientes para modificar sus hbitos de consumo; el individuo puede encontrar que los cambios le supondrn ms prdidas que ganancias, de ah lo de posponer su decisin para ms tarde; miedo al futuro; cuando el mdico infravalora la capacidad del sujeto para afrontar los cambios, ste puede sentirse desasistido, paralizando as el cambio; por una falta de confianza entre el mdico y el paciente; debido a que el mdico no ha reforzado adecuadamente los cambios en fases previas, el sujeto puede sentirse inseguro en su progreso. Una vez exploradas las razones que pueden estar bloqueando el cambio se debe actuar de forma que el individuo se replantee sus objetivos de forma clara y ponga en marcha sus estrategias. En algunos casos, el mdico puede considerar que su paciente debera de avanzar ms rpidamente. Hay que tener en cuenta que cuando se trata de hacer cambios conductuales, tanto los sujetos con problemas por el alcohol como cualquier otra persona, atraviesan una serie de curvas de competencia que tienen por objeto poner al sujeto en un lugar competencial adecuado para afrontar la situacin. En un primer momento, tras entender el significado del problema, y segn la magnitud y naturaleza del mismo, el sujeto atraviesa un periodo ms o menos largo de choque. Inmediatamente se ponen en marcha los mecanismos de negacin, momento en el cual el sujeto se encuentra contrariado, sin entender por qu le est pasando eso, precisamente a l. Posteriormente el individuo suele considerar que no va a ser capaz de resolver su situacin, aunque con el tiempo acepta la responsabilidad de tomar decisiones para afrontar su problema; y tras un periodo de tiempo integra antiguas y nuevas estrategias para buscar soluciones. Entender estas fases, ayudar a no precipitarse como terapeutas, y a disminuir las prisas y exigencias respecto del proceso de cambio de los pacientes.

TABLAS Y FIGURAS
TABLA 1. ASPECTOS CLAVE DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y SUGERENCIAS PARA ABORDARLOS EVITAR DISCUSIONES "Puede que tenga razn al decir que lo que usted bebe no es tanto. No obstante, su hgado no parece aguantar bien dicho consumo" GENERAR DISCREPANCIAS "Segn lo que usted me ha comentado, le gustara seguir bebiendo los viernes noche como hasta ahora, aunque sin notar los desagradables efectos de la resaca la maana siguiente. Cree usted realmente que se puedan conseguir ambos propsitos? MANIFESTAR COMPRENSIN "Entiendo que vivir en una sociedad donde se bebe tanto, y reconocer, como usted lo hecho, que el alcohol le est dando problemas, tiene mucho mrito" AFRONTAR LA RESISTENCIA "Me preocupa que haya sido capaz de detectar que el alcohol le est dando problemas y que por el contrario se muestre partidario de mantener su nivel de consumo durante un tiempo ilimitado. No llego a entender que le hace pensar que esa alternativa es la ms eficaz. APOYAR LA AUTOEFICACIA "No se preocupe por no haber conseguido totalmente el objetivo que nos planteamos en la ltima entrevista. Lo importante es que ha conseguido disminuir su consumo y que hoy sigue estando dispuesto a conseguirlo. Todo esto dice mucho de su disposicin a conseguir lo que se ha propuesto.

TABLA 2. PASOS DE LAS INTERVENCIONES BREVES PASOS PRIMER PASO: IDENTIFICAR TEMAS RELEVANTES
PATRN DE CONSUMO PROBLEMAS ASOCIADOS

SEGUNDO PASO: INFORMAR

INTERS O DISPOSICIN A MODIFICAR SU CONDUCTA EN POSITIVO: MEJORA DE SALUD, AHORRO, PROBLEMAS EN NEGATIVO: RIESGOS, PELIGROS

TERCER PASO: CONSEJO/PACTO

ACONSEJAR SOBRE LA NECESIDAD DE BEBR MENOS PACTAR CANTIDAD CONCRETA OFRECER MATERIAL DE APOYO REALIZAR SEGUIMIENTO

CUARTO PASO: SEGUIMIENTO

ANTE LA NEGATIVA AL CAMBIO, INSISTIR EN CONSULTAS POSTERIORES

9.3 PROGRAMA DE PREVENCION DE RECAIDAS En este modelo se considera el consumo de alcohol como una conducta sobreaprendida y la dependencia es funcionalmente un aspecto relacionado con las dificultades para afrontar determinados problemas. Dicha tcnica pone el acento en conseguir la capacitacin del individuo para afrontar las situaciones de riesgo. Este tipo de tratamiento es til para reducir la gravedad de las recadas, intensifica la durabilidad de los efectos, y es de especial utilidad en dependencias graves. El programa de Prevencin de recadas (PR) es un conjunto de conocimientos y tcnicas de Modificacin de conducta dirigidas a fomentar el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento necesarias para el tratamiento de la dependencia del alcohol. El programa de PR no abarca por s solo los objetivos del tratamiento integral de la dependencia, pero constituye un requisito imprescindible. A travs de este programa los pacientes aprenderan a afrontar las situaciones de riesgo y a poner en marcha cambios en su estilo de vida y hacerlo ms incompatible con el consumo de alcohol. Los objetivos generales del programa son: a) Proporcionar un modelo a los pacientes con el que puedan comprender y analizar su problema con el alcohol. b) Aprender a identificar qu situaciones , pensamientos y/o estados emocionales pueden acercarles al consumo de alcohol y cmo afrontarlos adecuadamente. c) Aprender a identificar las claves y seales que anuncian la posibilidad de recada. d) Aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de haber bebido. El programa de PR se ha dividido en tres mdulos: Mdulo 1: Identificacin de antecedentes (sesiones 1-5). Mdulo 2: Estrategias de afrontamiento (sesiones 6-13). Mdulo 3: Identificacin y control del proceso de recada (sesiones 14-16). Cada mdulo incluye unos objetivos, el esquema de sesiones y el desarrollo de las sesiones. Este programa puede realizarse en grupo o en forma de terapia individual. Aunque en esta Unidad se explican los objetivos y contenidos de cada sesin, de forma que configuran un programa debidamente estructurado, tambin es posible utilizar los contenidos de cada una de las sesiones para introducirlos en las habituales terapias de grupo realizadas en los centros de tratamiento.

9.3.1 ASPECTOS BSICOS SOBRE EL PROGRAMA DE PREVENCION DE RECAIDAS (PR). Qu es la Prevencin de recadas? El programa de Prevencin de recadas (PR) es un conjunto de estrategias tiles para prevenir las recadas en conductas adictivas. En PR se pone el nfasis en las estrategias que promueven el cambio de hbitos. Puede decirse que PR es un programa de auto-control que combina tcnicas de entrenamiento en habilidades sociales, intervenciones cognitivas y promocin de cambios del estilo de vida. Para el paciente alcohlico, PR aparecer como un programa especfico de mantenimiento de la abstinencia y de cambio global del estilo de vida. Cales son las metas del programa de mantenimiento de la abstinencia ? Dotar al paciente de las habilidades necesarias para identificar, anticipar, evitar y/o enfrentarse a las situaciones de riesgo. En el caso de que exista algn consumo ocasional, dotar al paciente de las habilidades y estrategias necesarias para evitar la recada. Aumentar la percepcin de auto-eficacia.

Cales son las metas en la promocin del cambio global del estilo de vida? Identificar las fuentes de estrs en su estilo de vida. Identificar y cambiar los patrones patolgicos de estilo vital. Proponer y llevar a cabo "actividades positivas". Aprender formas ms efectivas de utilizar el tiempo. Conseguir un estilo de vida "equilibrado"

Cal es el papel de los teraputas en PR? Los teraputas deben de ayudar a que los pacientes consigan sus metas mediante: aumento de la autoconcienciacin y ensendoles habilidades conductuales y estrategias de afrontamiento. 9.3.2.CONCEPTOS BASICOS PARA EL PROGRAMA DE PREVENCION DE RECAIDAS. Concepto de adiccin (alcoholismo). "Es un complejo y progresivo patrn de conducta con componentes biolgicos, psicolgicos y sociales" (Donovan y Marlatt 1988). Esta conducta difiere de otras en el "aplastante envolvimiento patologico a realizarla, la atadura a la misma, la compulsin a realizarla y la disminucin de la capacidad para controlarla". Los autores consideran que las conductas adictivas tienen una serie de puntos en comn: el sujeto elige la realizacin de la conducta pese a que otras ms gratificantes estn presentes, aparicin de sndrome de abstinencia, tolerancia, deseo de realizar la conducta, con la recada se produce una rpida restauracin de

la conducta. Modelos de cambio. Los modelos de cambio en conductas adictivas proceden de la teora del aprendizaje social de Bandura. En los ltimos aos, Prochaska y DiClemente han formulado un modelo transterico para explicar y conocer el proceso del cambio en conductas adictivas. El punto central de su modelo consiste en que el cambio se realiza en una serie de estadios diferenciados: precontemplacin, contemplacin, decisin, cambio activo, recada y mantenimiento del cambio. En el estadio de precontemplacin el individuo no reconoce el problema ni la necesidad de cambiar nada. Durante la contemplacin, toma conciencia del problema y cree que algo se debera hacer. Durante la fase de cambio activo intenta dejar la conducta adictiva, bien pidiendo ayuda o cesando en el patrn de conducta adictiva. Durante el periodo de mantenimiento, el sujeto lucha por mantener los cambios realizados. Los terapeutas deben de conocer estos estadios porque en cada uno de ellos hay que actuar de manera diferente. Durante el periodo precontemplativo se deben de utilizar entrevistas motivacionales, mientras que durante la fase de mantenimiento se puede utilizar el programa de PR. Qu es una recada?. La recada debe entenderse como una vuelta al patrn de conducta previo al cambio, es decir, como una vuelta al consumo previo al inicio de la abstinencia. Tambin podemos entenderla como un fallo en conseguir las metas propuestas por el individuo durante un periodo de tiempo determinado. La diferencia entre consumo ocasional y recada radica en que en el consumo ocasional el sujeto ha utilizado una estrategia adecuada para enfrentarse al consumo y lo ha conseguido, mientras que en la recada se ha retrocedido hasta consumos iniciales por la utilizacin de una estrategia poco adaptada. El consumo ocasional se entiende como cualquier consumo que no lleva aparejado la vuelta al patrn de consumo anterior. Situaciones de alto riesgo (SAR). Las investigaciones realizadas en el proceso de recada son concluyentes en que el primer obstculo que el alcohlico encuentra para mantenerse abstinente es la exposicin a las situaciones de alto riego (SAR). Estas pueden definirse como cualquier situacin que amenaza la autoeficacia del individuo (en cuanto a beber o no) e incrementa el riego potencial de recada. Aunque las SAR son especficas de cada sujeto, puede decirse que dichas situaciones se agrupan en dos categoras: Intrapersonales. Hacen referencia a estados emocionales negativos (angustia, apata, depresin) o positivos (alegra, felicidad, euforia). Interpersonales. Se refieren a la existencia de conflictos interpersonales (discusiones, rias, broncas) o a situaciones caracterizadas por la existencia de presin social (reuniones, fiestas en pandilla, celebraciones familiares, comidas de negocios).

En el siguiente esquema se describe la relevancia del afrontamiento de las situaciones de alto

riesgo en el proceso de recada. y recadas.

Respuesta de afrontamiento. Cuando una persona intenta mantener el cambio en su conducta de no beber, el hecho de encontrarse o no con situaciones de alto riego es, a veces, embarazoso. En sos momentos es donde la capacidad de afrontamiento de las situaciones de riesgo es un factor crucial en la prevencin de la recada. El afrontamiento (coping) es un elemento clave en el modelo de PR. Junto al cambio de estilo y a la concienciacin constituyen una triada de PR. El afrontamiento en PR tiene dos variantes, de un lado estn las capacidades para afrontar las situaciones de alto riego y de otro las capacidades para afrontar el estrs habitual de la vida de cada individuo. Cuando alguien utiliza una droga (el alcohol) como respuesta a situaciones estresantes (ansiedad, depresin, dolor) la persona desarrolla deficientes respuestas adaptativas, tendiendo a generalizar la utilizacin de la droga. Por todo ello es necesario que la persona aprenda estratgias de afrontamientoa a situaciones especficas (de alto riego) y estratgias globales de afrontamiento. Las formas de afrontar las situaciones de riesgo dependern del tipo que sean (intrapersonales, interpersonales, sociales). Afrontamiento intrapersonal: Identificar las razones por las que uno se siente "deprimido", pensar en positivo, observando lo que hacen otros, pensar en "aspectos positivos" de uno mismo. Afrontamiento interpersonal: Alejarse de la situacin de riesgo, cambiar de tctica con determinadas personas, ser ms asertivo. Afrontamiento social: Evitar lugares de riesgo, llevar tus planes adelante a pesar de los inconvenientes, encontrar buenas excusas, pedir ayuda a los amigos.

Autoeficiencia y expectativas de xito. La utilizacin de afrontamiento (coping) que hemos utilizado aqu se aproxima al concepto de autoeficacia de Bandura. Los estudios realizados en conductas adictivas han demostrado que las expectativas de eficacia y la seguridad ante al afrontamiento a situaciones de alto riego suelen ser predictivas de las recadas. No obstante la valoracin inicial de las expectativas de autoeficacia han probado no ser relevantes para la planificacin del tratamiento, ya que cuando disminuye la percepcin de autoeficacia aumentan las expectativas de xito. De hecho, cuando el alcohlico realiza conductas de acercamiento al alcohol, cree que va a "poder controlarlo". Efecto de violacin de la abstinencia (EVA). Es un patrn de pensamiento que aparece tras el consumo de la droga. Auque hay autores que plantean que este efecto es fruto del intenso deseo (manifestaciones fisiolgicas) de beber que

se produce tras la primera copa, Marlatt y Gordon dicen que se debe ms a una creencia o a la existencia de expectativas del tipo profeca autocumplida, que a mecanismos fisiolgicos subyacentes. Cuando el alcohlico vuelve a beber tras un periodo de abstinencia, aparece el llamado conflicto disonante. Este conflicto surge de la creencia individual de que "controla" y del sentimiento de culpa por haber bebido. Ante este conflicto algunos alcohlicos continuan bebiendo para disminuir dicha disonancia. En esos casos utilizan creencias que favoren la indulgencia para continuar bebiendo del tipo:"est visto que no puedo controlar por lo tanto puedo continuar" o "ya que he bebido una, da igual que beba otra". Antecedentes de recada encubiertos. Marlatt y Gordon han propuesto un modelo en el que se describe un proceso por el cual se puede llegar (de forma encubierta) a situaciones de alto riesgo. Segn dicho modelo a esas situaciones se les llama pre-situaciones de alto riesgo.

En la figura anterior el desequilibrio del estilo de vida aparece como la fuente principal en el proceso de recada. Este desequilibrio aparece cuando en la vida del individuo hay muchas situaciones en las que se acta por presin externa (DEBERIA) y pocas actividades placenteras (QUIERO). Esta autodeprivacin de actividades placenteras produce un incremento del estrs lo que se asocia a un aumento de los deseos de consumo y de la impulsividad relacionada con el consumo. Debido a ello se produce una minimizacin de las consecuencias negativas y un acercamiento a la situacin de alto riesgo, con el aumento de las posibilidades de recada. En este acercamiento se van tomando decisiones que aparentemente son irrelevantes, pero que un observador externo podra identificar como de riego (algunos dicen que es "hacerse la cama" o "prepararse la recada").

9.3.3.UTILIDAD Y APLICACION DEL MODELO DE PREVENCION DE RECAIDAS. El modelo aqu esbozado tiene una serie de utilidades: - Procede de la investigacin. - Provee al terapeuta de una serie de alternativas de intervencin. - Provee al terapeuta de un marco para entender a analizar el proceso de recadas. A la hora de aplicar el modelo hay que distinguir entre estrategias especficas y estrategias globales. Las estrategias especficas de intervencin tienen como finalidad: La valoracin de la conducta alcohlica. En dicha valoracin se cuantifican cundo, cunto y cmo bebe el sujeto. Que situaciones son de alto riesgo y que tipo de valoracin hace el individuo sobre su consumo, es decir que tipo de consecuencias positivas y negativas estn presentes a corto y a largo plazo. Aumento del insight. Esto se lleva a cabo con la descripcin de antiguas recadas o procurando que imagine en qu circunstancias recaera.

Entrenamiento en tcnicas conductuales como relajacin, asertividad, exposicin a estmulos que aumenten su deseo para tratar el sndrome de abstinencia condicionado. Entrenamiento en diferentes estrategias cognitivas tales como reestructuracin cognitiva para modoficar los errores asociados al efecto de violacin de la abstinencia (EVA) o a las decisiones aparentemente irrelevantes (DAI).

Las estrategias globales se llevan a cabo mediante la realizacin del balance de estilo de vida, conocer qu tipo de indulgencias positivas o negativas emplea el individuo, explicarle el sentido de las adicciones positivas y las tcnicas de control de estmulos.

Componentes del equipo teraputico y encuadre del programa. Componentes del equipo: psiquiatra o psiclogo, enfermera y trabajadora social. Encuadre del programa: Nmero de sesiones:16 Duracin: 2 horas/sesin Lugar: Sala de grupos. Nmero de pacientes por grupo: 7-12. Material necesario: Pizarra, rotuladores y fotocopias. Criterios de seleccin: Tener capacidad de comunicacin (se excluiran sujetos con discapacidad auditiva, visual y verbal severa) Motivacin para la abstinencia. Saber leer y escribir. No tenga deterioro cognitivo. No exista un trastorno psiquitrico que disminuya su capacidad de abstraer y concentracin (trast. afectivos, delirantes, sndrome orgnico cerebral). No tener "agendas secretas" (sujetos que aparentemente estn dispuestos a realizar el programa, pero que cuando indagas sobre sus planes de futuro tienen previstas actividades que hacen incompatible su asistencia al programa.

Normas elementales para permanecer en el programa: Acudir puntualmente a las sesiones. No acudir intoxicado. No faltar a ninguna sesin injustificadamente.

9.3.4 DIARIO DE SESIONES DEL PROGRAMA. Cada sesin suele iniciarse con un breve comentario sobre lo ocurrido desde la ltima sesin. Al final de cada sesin es recomendable dedicar 10 minutos a la realizacin de un breve ejercicio de relajacin. Antes de finalizar cada sesin, los componentes cumplimentan una escala y un breve cuestionario sobre la sesin. Escala de cada sesin. En esta hoja encontrars una serie de aspectos relacionados con la sesin de hoy. Por favor punta cada uno de ellos de 0 a 5. El cero se emplear cuando consideres que determinado aspecto ha sido muy negativo y el 5 cuando creas que ha sido muy positivo. 1.Cmo consideras el grado de dificultad de la sesin para ser entendida? (0= muy dificil, 5= muy facil) ___ 2.Qu utilidad tena para t la sesin de hoy? (0= poco til, 5= muy til) 3.Qu grado de dificultad has encontrado en esta sesin para participar? (0= mucha dificultad, 5= ninguna dificultad) ___ 4.Cmo de amena has encontrado esta sesin? (0= muy aburrida, 5= muy entretenida) ___ 5.Cmo has encontrado el ambiente (las relaciones con tus compaeros y con el equipo teraputico) que ha habido durante esta sesin? (0= ambiente muy tenso, 5= ambiente agradable) ___ 6.Qu importancia tiene lo aprendido en esta sesin para el tratamiento del alcoholismo? (0= poco relevante, 5= muy importante) ___ Apunta algn comentario que consideres relevante sobre la sesin de hoy. Qu parte de la sesin de hoy te parece ms til? Qu parte de la sesin encuentras ms difcil? Qu cambios introduciras en la sesin de hoy? Hay algn aspecto de esta sesin que te hubiera gustado discutir o trabajar ms extensamente?. PRIMER MDULO: IDENTIFICACIN DE ANTECEDENTES SESION PRIMERA: Anlisis de la conducta Objetivos: 1. Presentacin de los miembros del grupo y de los teraputas (enfermera y psiquiatra). 2. Breve introduccin del modelo de prevencin de recadas. 3. Explicacin de las normas bsicas del grupo: puntualidad, no acudir intoxicado, ___

no fumar en los grupos, mantener confidencialidad sobre lo que los miembros del grupo puedan manifestar en las sesiones. 4. Dotar a los pacientes de un esquema explicativo de anlisis de sus propios comportamientos. Contenidos: -Esquema de antecedentes-conducta-consecuencias: Se entiende por conducta a las respuesta motoras que aparecen en toda cadena de conducta. Toda conducta tiene unos antecedentes y unas consecuencias. Se entiende por antecedentes todo lo que ocurre antes de la conducta y est relacionada con ella. stos pueden ser externos (es la situacin, se refiere a lo que ocurre fuera de nosotros y puede percibirse por los sentidos) e internos como los pensamientos y sentimientos.Acerca de los pensamientos hay que anotar que es aquello que nos contamos a nosotros mismo sobre la situacin, y los sentimientos son el estado emocional que uno percibe como generado por los pensamientos. Las consecuencias son todo aquello que ocurre despus de una conducta y que est relacionado con ella. Pueden ser positivas o negativas, y ocurrir a corto y largo plazo.

Tcnicas utilizadas: Tormenta de ideas. Puede servir para ilustrar el tema relacionar las cadenas de conducta con los fotogramas de una pelcula. Fotograma a fotograma va configurndose la pelcula, as como cadena tras cadena lo hace nuestro comportamiento.

SESION SEGUNDA: Cadenas de conducta y aprendizaje. Objetivos: 1. Proporcionar un esquema explicativo del aprendizaje y mantenimiento de las conductas, especialmente de la conducta de beber alcohol. Contenidos: -Explicar que las conductas se aprenden en funcin de las consecuencias, por asociacin y por modelos. - Describir los efectos positivos y negativos, a corto y largo plazo del consumo de alcohol. Explicar en qu consiste el balance decisional de la conducta. Ejercicios de la sesin: Para explicar el aprendizaje por consecuencias se puede recurrir al ejemplo del llanto de los nios. Para el aprendizaje por asociacin se puede poner el ejemplo del limn y para el aprendizaje por modelos recurrir a los ejemplos de imitacin, por parte de la gente, de los actores o actrices de moda.

Tcnicas utilizadas: 1) Tormenta de ideas.

2) Ejemplos. Ejemplo del llanto de los nios. Todos los bebs lloran. Cuando esto ocurre con uno de ellos podemos comprobar como callan o continan llorando segn el tipo de persona que este frente a ellos. Cuando hay una persona que los suele coger en brazos, el nio continua llorando hasta ser cogido. Cuando est frente a una persona que no le presta atencin no suelen llorar. Puede decirse que cuando determinada conducta (llorar) va seguida de consecuencias positivas para el sujeto (ser abrazado, mimado), dicha conducta tiende a repetirse. Ejemplo del limn. La gente que ha probado el limn reconoce la sensacin que produce. Si cerramos los ojos e imaginamos un limn abierto por la mitad y que lo mordemos, notaremos una sensacin parecida. Comenzaremos a salivar como si lo hubisemos probado. Esto ocurre as porque la sensacin que produce el limn se ha condicionado o asociado a su imagen. SESION TERCERA: Identificacin de estmulos internos y externos. Objetivos: 1. Aprender a diferenciar los estmulos externos de los internos. 2. Aprender a identificar situaciones de riesgo 3. Reconocer el papel de los pensamientos como mediadores entre la situacin y el sentimiento, as como identificar los pensamientos que con mayor probabilidad pueden generar estados emocionales negativos 4. Reconocer los sentimientos como seales de cambio y observar las propias respuestas fisiolgicas. Contenidos: Explicar los antecedentes externos e internos, los primeros son aquellos lugares, personas o situaciones que pueden recordar el consumo de alcohol. Los segundos son los pensamientos o sentimientos que pueden generar un aumento del deseo de beber. Los pensamientos cumplen una doble funcin en la cadena de conducta ya que por un lado interpretan las situaciones externas y por otro provocan el sentimiento. Hay que definir como pensamiento irracional a aquel que nos hacer sentirnos exageradamente mal y nos lleva a conductas autodestructivas. Las cuatro categoras de pensamientos irracionales son: Acientficos (No pueden ser comprobados: Todo lo hago mal), catastrofizantes (anuncian sucesos trgicos: Esto es el final), imperativos (nos obligan a hacer algo o nos imponen obligaciones hacia los dems: Debera de ser mejor padre), de necesidad psicolgica (convierten nuestros deseos en algo imprescindible para nuestra supervivencia: Necesito beber una copa). Los sentimientos o estados emocionales constituyen una serie de reacciones fisiolgicas que surgen tras las cogniciones. Estos sentimientos pueden ser etiquetados de positivos o negativos. Las emociones pueden ordenarse en una escala imaginaria dependiendo de la intensidad, sta estar influenciada por la situacin que la haya provocado y por la interpretacin que hagamos de dicha situacin. Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Identificar las variables fisiolgicas de emociones como la alegra, ansiedad, tristeza, enfado.

SESIN CUARTA: Identificacin de la respuesta fisiolgica del deseo de beber

Objetivos: 1) Reconocer el deseo de beber como un conjunto de respuestas fisiolgicas. 2) Aumentar la probabilidad de identificar las respuestas fisiolgicas del deseo de beber. Contenidos: Explicar que el deseo de beber tiene una serie de correlatos fisiolgicos que pueden ser reconocidos y provocados por situaciones, lugares o personas que nos acompaaban cuando bebamos, o por pensamientos relacionados con la bebida. Se deberan identificar y clasificar las respuestas fisiolgicas en una escala imaginaria de 1-10. Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Identificacin de respuesta fisiolgicas del deseo. 3) Antes de finalizar la sesin llevar a cabo un ejercicio distractor o introducir un tema distendido para disminuir la tensin y el deseo de beber. SESIN QUINTA: Anlisis de consecuencias Objetivos: Aprender a anticipar y valorar las consecuencias que se derivan de la conducta de beber. Contenidos: Explicar que las conductas se mantienen por las consecuencias de las mismas, si estas son positivas aumenta la probabilidad de que se repita y si son negativas tienden a extinguirse. Explicar las consecuencias positivas y negativas, a corto y largo plazo del consumo de alcohol y de la abstinencia, de forma que el sujeto pueda tener esa matriz de consecuencias, que le servir para entender el balance decisional.

MODULO 2: ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO SESIN SEXTA: Estrategias de afrontamiento del deseo de beber Objetivos: 1) 2) 3) Entender el deseo de consumir como un acontecimiento habitual dentro del proceso de deshabituacin. Desmontar la idea irracional de que es inevitable consumir cuando aparece el deseo de beber. Proporcionar el paciente las estrategias de afrontamiento ante el deseo de consumo

Contenido:

Repasar el correlato fisiolgico del deseo y los desencadenantes. Sealar las diferentes estrategias de afrontamiento: evitacin, pedir ayuda, pensar en las consecuencias negativas del consumo o en las consecuencias positivas de la abstinencia. Los desencadenantes ms comunes del deseo son: exposicin a alcohol, ver otra gente bebiendo, contacto con situaciones, lugares y gente comnmente asociados con la bebida, determinado tipo de emociones (tanto negativas como positivas) y estados mentales. Algunos desencadenantes son difciles de reconocer, y el autorregistro puede ayudarte a reconocerlos.El camino ms fcil para manejar el deseo y el impulso es eliminarlos en primer lugar. Esto puede hacerse reduciendo tu exposicin a los desencadenantes. A veces el deseo no puede ser evitado y es necesario encontrar una forma de afrontarlo. Hay diferentes estrategias: 1) implicarte en actividades en las que ests distraido; 2) Hablar con alguien sobre el deseo de beber ayuda a descargar y aliviar sentimientos desagradables.3) Esperar hasta que pase. El impulso o deseo de beber se parece mucho a un ocano de olas. Son pequeas cuando empiezan, crecen, rompen y desaparecen. Puedes imaginarte a ti mismo como un surfero sobre la ola, que permanece en ella hasta que alcanza su mximo y rompe. Hay tres pasos bsicos para afrontar el deseo de beber: a). Hacer un autorresgistro del deseo fijndote en las respuestas fisiolgicas, qu zonas del cuerpo se ven ms implicadas en dicha respuesta y cmo es la sensacin) b). Centra la atencin en un rea y describe cmo son las sensaciones exactas: calor, fro, hormigueo, entumecimiento, tensin o relajacin en los msculos. Describe los cambios en la sensacin. c). Reptelo en cada rea de tu cuerpo en la que experimentes deseo de beber. La finalidad es experienciar el deseo de una nueva manera. Se convertir en algo familiar y aprenders como llevarlo hasta que desaparezca de forma natural.4) Cambiar tus pensamientos: al experimentar deseo de beber mucha gente tiene tendencia a recordar slo los efectos positivos del alcohol y olvidar las consecuencias negativas. A veces es til tener una lista en una pequea tarjeta que puedas llevar contigo con las consecuencias negativas del consumo. Has de saber que lo que te digas sobre tu deseo de beber afectar a cmo la vivencies y la forma de manejarlo. Tu autodilogo puede servir para incrementar el impulso por beber o para hacerlo ms fcil de manejar. Este es un proceso automtico que no requiere tu atencin y del que no te das cuenta. Hay dos pasos bsicos para usar el autodilogo de manera constructiva: Apuntar lo que te dices sobre el impulso que te hace ms difcil controlarlo, incrementando tu malestar. Desafiar esa afirmacin. Si el desafo es efectivo te sentirs mejor incluso aunque el sentimiento no desaparezca completamente. Algunos desafos tiles son: cul es la evidencia?, qu hay tan terrible en ello?, tu eres un hombre normal y tienes derecho a cometer errores. Algunos de estos pensamientos sustitutorios solo son necesarios al principio, muchos impulsos disminuirn y desaparecern, y no necesitars reemplazarlos constantemente.

Tcnicas: Tormenta de ideas. Ejercicios para la sesin: a) Hacer una lista de los desencadenantes del deseo. Seala aquellos que tu puedes evitar o a los que puedes reducir la exposicin (como no tener alcohol en tu casa). b) Disea un plan para el deseo. Selecciona dos o tres de las estrategias generales que fueron discutidas y haz un plan sobre como las pondras en

prctica si experimentas un impulso. Recuerda que el deseo puede venir cuando menos se espera. Por ejemplo, si crees que implicarte en una actividad distractora te ayudara qu actividades elegiras? te son accesibles ahora? cules pueden necesitar preparacin? Si tu sintieras deseo de beber, a quien llamaras en primer lugar?

Apartado especial de la sexta sesin: Instrucciones sobre como abordar el consumo ocasional. 1. Prate, haz un breve balance de las consecuencias negativas y positivas a largo plazo. 2. Mantn la calma. Recuerda que un consumo no es una recada y que todava puedes evitar tomar una nueva copa. 3. Aljate de donde ests o pide ayuda. Instrucciones para abordar el deseo de beber. 1. Realiza un breve ejercicio de relajacin (respiraciones profundas). 2. Intenta pensar en positivo (No pienses que el deseo de beber te va a llevar a consumir). 3.Intenta distraerte con una actividad. 4. Cuando haya desaparecido el deseo apnta en un cuaderno cales han sido los desencadenantes. Hoja recordatorio para leer en casa 1. Los impulsos son normales en los procesos de recuperacin. No son un signo de fallo. Trata de aprender de ellos cuales son los desencadenantes de tu deseo de beber. 2. Los impulsos son como ocanos de olas. Se hacen ms fuertes solo hasta un punto, y entonces empiezan a desaparecer. 3. Ganars cada vez que derrotes un impulso no cediendo. Los impulsos solo se hacen ms fuertes si caes en ellos y los alimentas. Un impulso finalmente se debilitar y desaparecer si no lo alimentas.

SESIN SPTIMA: Manejo de la ansiedad Objetivos: 1) Proporcionar un conocimiento bsico sobre la ansiedad y las formas de afrontarla. Discutir lo que piensan los miembros del grupo sobre la ansiedad. Identificar los diferentes componentes de la ansiedad: cognitivos, fsicos y conductuales.

2) 3)

Contenidos: Describir las diferentes formas de afrontamiento a los componentes de la ansiedad. Para el componente cognitivo: identificar pensamientos negativos y errores de

pensamiento, pensar positivamente, tareas de autoconvencimiento. Para el componente fsico: relajacin. Para el componente conductual: identificar conductas de ansiedad, tcnicas de relajacin. - Aprender a desmontar un pensamiento negativo. - Identificar situaciones de ansiedad. - Aprender un ejercicio de relajacin. Tcnicas utilizadas: 1) Tormenta de ideas. 2) Tcnica de relajacin. SESION OCTAVA: Afrontamiento de la depresin. Objetivos: Aprender a reconocer los componentes de la "depresin" y cmo afrontarlos. Contenidos: - Explicar qu es la "depresin" y sus componentes cognitivos, fsicos y conductuales. - Identificar situaciones en las que se sientan "deprimidos". - Explicar formas de afrontar las situaciones en las que se sientes "deprimidos". Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing. SESIN NOVENA: Afrontamiento de las Situaciones de riesgo Objetivos: 1. Definir las situaciones de alto riego y como enfrentarse a ellas. 2. Conceptualizar lo que son las situaciones de alto riesgo. 3. Identificar, en cada caso, las situaciones de alto riego por orden de importancia. 4. Revisar como se han enfrentado a este tipo de situaciones en el pasado y explicar otras alternativas. 5. Revisar tareas realizadas por el grupo en casa sobre situaciones de riesgo. 6. La tarea que deben realizar en casa ser: qu tipo de situaciones de riego pueden darse en el futuro y como afrontarlas. Contenidos: Las estrategias de afrontamiento ante estmulos externos son: la evitacin, el escape y el control estimular (modificar la situacin de alto riesgo introduciendo un elemento nuevo que disminuya el riesgo de beber, como el ir acompaado, tomar algn frmaco aversivos, etc). Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Rol playing

Informacin adicional para la novena sesin PLAN PERSONAL DE EMERGENCIA EN SITUACIONES DE ALTO RIESGO HOJA RECORDATORIO Si me encuentro con un acontecimiento vital que me pone en una situacin de riesgo: 1. Abandonar o cambiar la situacin o el ambiente. 2. Postpondr la decisin de beber durante 15 minutos. Recordar que la mayora de los deseo de beber son limitados en el tiempo y puedo esperar a que desaparezca, y no beber. 3. Me enfrentar a mis pensamientos sobre la bebida. necesito realmente beber? Me recordar a mi mismo que mis nica verdaderas necesidades son aire, agua, comida y refugio. 4. Pensar en algo no relacionado con la bebida. 5. Recordar mis xitos en este punto. 6. Telefonear a mi lista de nmeros de emergencia. (nombre- nmero de telfono) Recuerda: sobrellevar esta crisis aumentar tu recuperacin SESION DCIMA: Estrategias para afrontar los pensamientos molestos Objetivos: 1. Repasar lo sealado en sesiones anteriores sobre pensamientos irracionales. 2. Dotar al paciente de tcnicas para detener ese tipo de pensamientos.

Contenidos: Los pensamientos irracionales o molestos no suelen llevar a estados emocionales desagradables y a conductas de consumo. Las tcnicas para afrontar esos pensamientos son: desmontar esos pensamientos; parada de pensamiento y cambio de actividad. La forma de desmontar los pensamientos se realiz en la sesin tercera. La parada de pensamiento requiere los siguientes pasos: a) detectar los pensamientos molestos; b) utilizar un estmulo fuerte asociado a una palabra corta (Por ejemplo dar una palmada junto a la exclamacin Basta ya); c)Realice una actividad distractora de forma que su atencin est centrada en algo e impida a los pensamientos molestos volver a repetirse (por ejemplo contar de 3 en 3 hasta 300), d) por ltimo realice una actividad que le sea agradable. Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing. 3) Ejercicio de parada de pensamiento.

SESION UNDCIMA: Afrontamiento de situaciones de presin. Aprender a decir NO Objetivos: 1. Importancia de la asertividad para rechazar una copa. 2. Qu es la asetividad. Identificar los componentes de una conducta asertiva:

pensamientos, sentimientos, conductas. 3. Cmo utilizar la asertividad para rechazar una copa. 4. Identificar situaciones en las que sean necesarias dotes extra de asertividad. 5. Escenificar situaciones en las que se rechace una copa. Contenidos: Asertividad es la capacidad de realizar nuestros deseo sin sentirnos mal. La presin de grupo son aquellas situaciones donde la intencin de otras personas es conseguir que se beba alcohol. Los objetivos de nuestra actitud asertiva deben ser: dejar claro que no queremos beber; disminuir las probabilidades de que nos vuelvan a ofrecer otra copa; sentirnos bien rechazando el consumo y minimizar las consecuencias negativas que conlleva el rechazo del consumo. Las estrategias para ser asertivo y decir No son: 1. Escuchar; 2. Definir nuestro objetivo: permanecer firma y no beber. 3. Decir NO con claridad, utilizando la primera persona, mirando la cara del interlocutor, con tono de voz firme, volumen y distancia adecuados y expresin facial seria.4. No utilizar falsas excusas ni dar explicaciones.5. En caso de insistir nuestro interlocutor, cortar la conversacin. 6. Retirarse inmediatamente de la situacin de riesgo para no dar lugar a nuevos ofrecimientos. Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing.

SESION DUODIMA: Cambios en el estilo de vida. Objetivos: 1. Aprender en que consiste el estilo de vida y las consecuencias del mismo sobre el consumo de alcohol. Contenidos: Explicar qu es el estilo de vida y las fuentes que contribuyen a su desequilibrio. Identificar las fuentes de estrs: Acontecimientos vitales estresantes, acontecimientos "poco importantes" que contribuyen a desequilibrar el estilo de vida, los "debera" y los "quiero" de cada individuo. Explicar las formas de afrontar las diferentes fuentes de estrs. Explicar el concepto de adiccin positiva y discutir las posibles en cada sujeto. SESION DECIMOTERCERA: Abordaje de la resolucin de problemas Objetivos: Aumentar el conocimiento en "toma de decisiones" y en "resolucin de problemas". Contenidos: Explicar los procesos estn que involucrados en la toma de decisiones y en la resolucin de problemas. Describir un balance decisional. Identificar los propios patrones de toma de decisiones y de resolucin de problemas (patrn de hipervigilancia, patrn evitativo, patrn de decisiones aparentemente irrelevantes, patrn vigilante).

Ensear nuevas habilidades para resolver problemas.

Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing.

MODULO TERCERO: IDENTIFICACIN Y CONTROL DEL PROCESO DE RECADA SESIN DECIMOCUARTA: El proceso de recada Objetivos: 2. Conocer la diferencia entre recada y consumo ocasional (Fallo). 3. Entender la recada como un proceso. 4. Entender que es ms fcil salir de una recada cuanto antes se identifique como tal. Contenidos: Recada: proceso ms o menos duradero que se inicia cuando se desequilibra el estilo de vida llevado durante la abstinencia y que desemboca en el consumo habitual. Fallo ocasional: consumo de alcohol tras un periodo de abstinencia. En tanto que tras el consumo se sabe qu fue lo que le llevo a beber, qu puede hacer para que esto no vuelva a ocurrir y se ponen en marcha estrategias preventivas, es probable que dicho consumo no vuelva a repetirse. Proceso de recada. Se entiende como una serie de pasos consecutivos que llevan al sujeto hacia el patrn de bebida previo a la abstinencia. Las fases en el proceso de recada son: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Desequiliobrios en el nuevo estilo de vida que pueden surgir como acontecimientos externos que implican situaciones aversivas o poco reforzantes para el sujeto; estilos de vida poco reforzantes. Deseos de gratificacin inmediata ante la prdida de refuerzos. Expectativas positivas sobre los efectos del alcohol. Permisos y justificaciones para beber o para el mantenimiento del estilo de vida anterior. Toma de decisiones aparentemente irrelevantes. Aproximacin a situaciones de alto riesgo. Afrontamientos inadecuados de las situaciones de alto riesgo. Aparicin del fenmeno de violacin de la abstinencia. Repeticin de los consumos. Regreso al patrn de consumo previo al de la recada.

Tcnicas: Tormenta de ideas. Informacin adicional de la sesin decimocuarta PLAN PERSONAL DE EMERGENCIA PARA CONSUMOS OCASIONALES

HOJA RECORDATORIO Un consumo ocasional es una crisis en el proceso de recuperacin. Regresar a la abstinencia requerir que pongas todas tus fuerzas en recuperarte. Aqu hay algunas cosas que puedes hacer: 1. Me alejar del alcohol y del lugar donde tuve el consumo. 2. Me dar cuenta de que una copa o incluso un da bebiendo no tiene porque terminar en una completa recada. No caer en sentimientos de culpa porque yo s que estos sentimientos pasarn con el tiempo. 3. Pedir la ayuda de alguien ms 4. En mi prxima sesin-consulta, examinar este consumo con mi terapeuta, discutiremos los acontecimientos previos, e identificaremos los desencadenantes y mi reaccin ante ellos. Explorar con mi terapeuta lo que yo esperaba que el alcohol cambiara o me proporcionara. Trabajar con mi terapeuta para elaborar un plan de manera que sea capaz de afrontar una situacin similar en el futuro. Recuerda: Este desliz es solo un desvo temporal en el camino a la abstinencia. SESIN DECIMOQUINTA: Afrontamiento de las trampas psicolgicas ocurridas durante el proceso teraputico. Objetivos: 1. Describir las principales trampas psicolgicas en el proceso teraputico. 2. Qu es el efecto de violacin de la abstinencia y cmo ocurre. 3. Qu son las decisiones aparentemente irrelevantes y cmo pueden descubrirse.

Contenidos: Los efectos de violacin de la abstinencia son: sentir los efectos reforzantes del alcohol; disminucin de la autoestima; disminucin de la autoeficacia, pensar que se puede controlar el consumo de alcohol despus de llevar algunos das sin beber. Las estrategias para afrontar dicho efectos son las siguientes: Consumir el menor nmero de copas posible. Regresar a casa y contar lo ocurrido. Desmontar los pensamientos irracionales de fracaso por haber consumido, ste tipo de pensamientos suelen llevar a consumir ms alcohol. Pensar en lo que se puede hacer para superar el consumo a partir de ahora. Analizar las consecuencias positivas y negativas de continuar consumiendo y de estar abstinente.

Gua de actuacin ante el primer consumo de una recada 1. 2. 3. 4. 5. Analizar y desmontar la idea de fracaso tras el consumo. Analizar y desmontar la idea de que no pasa nada tras el consumo. Analizar las consecuencias positivas y negativas del consumo y de la abstinencia. Analizar las posibilidades de que vuelva a ocurrir otro consumo y de qu estrategia se seguiran. Hablar del consumo con su familia y/o terapeuta. Analizar el consumo en el contexto del proceso de recada.

Tcnicas: 1) Tormenta de ideas. SESION DECIMOSEXTA: Recapitulacin de lo explicado Objetivos: 1. Recapitular lo explicado en anteriores sesiones. 2. Identificar estados emocionales que pueden llevar al consumo o a la recada. 3. Ayudarles a que utilicen las estrategas aprendidas en el programa para afrontar situaciones de riesgo. 4. Reforzar la utilizacin de lo aprendido en el programa. 5. Conocer la opinin del grupo sobre el programa. 6. Evaluacin individual del programa de prevencin de recadas.

9.4 PROGRAMAS PARA NORMALIZAR EL CONSUMO Este tipo de programas suelen denominarse de "beber controlado", "de bebida normal" o "entrenamiento en autocontrol de la conducta de consumo". Tienen como objetivo el consumo moderado o no problemtico, sin descartar en algunos casos la consecucin de la abstinencia. Se trata de programas tiles en sujetos con dependencia leve y que no presenten contraindicaciones para este tipo de intervenciones. Terapeuta y paciente establecen los lmites sobre el consumo y el seguimiento se realiza mediante un diario de consumo y del deseo de beber. Los pacientes deben de aprender a manejar el deseo de beber en determinadas situaciones ambientales y ante determinados estados emocionales. Se ha sealado que pueden ser diversos los problemas ocasionados por el uso del alcohol, tan diversos como las necesidades asistenciales de las que podran ser tributarios. Pensar que cuando una persona ha tenido problemas con su bebida ser incapaz de volver a normalizar su consumo es falso. Tambin es falso que todo sujeto podra ser capaz de llevar a buen trmino un programa de bebida controlada. Los estudios a largo plazo sobre la eficacia de este tipo de programas en pacientes que acuden a atencin especializada, indican que nicamente un porcentaje del 10-15% se mantienen abstinentes. Hay varias razones que hacen recomendable este tipo de programas. En primer lugar porque algunos pacientes consideran exagerado que el primer tratamiento que se les prescribe para su problemtica con el alcohol sea la abstinencia, sin intentar otra posibilidad que les permita moderar su consumo. Es cierto que cuando se intenta este tipo de programa se crea una excelente relacin entre el mdico y el paciente, de forma que si se fracasa en el objetivo, se suele estar en buena disposicin para aceptar la abstinencia. Desde el punto de vista epidemiolgico, en la poblacin general hay ms individuos con problemas levemoderados por el alcohol que dependientes graves. Aquellos han sido ignorados o poco atendidos por los dispositivos de Primaria y de especializada hasta que en las ltimas dcadas se han introducido las intervenciones breves. Adems esta forma de abordaje permite captar y tratar un mayor nmero de pacientes que con los programas basados exclusivamente en la abstinencia, que por otro lado son ms proclives a aceptar este tipo de objetivos. En tercer lugar, los programas son relativamente cortos, y econmicos; y por ltimo, algunos pacientes cuando han alcanzado el objetivo de controlar su consumo pasan voluntariamente a la abstinencia.

9.4.1. Bases para la realizacin de estos programas. Definicin de normalizacin del consumo de alcohol Un problema importante en este tipo de programas es definir que se entiende por consumo normal. En algunos casos puede tomarse como referencia el consumo de riesgo, aunque con tal actitud se perjudicara a sujetos de mayor edad, con patologa mdica asociada, o

que desempeen trabajos que requieran un importante esfuerzo fsico. De ah que deban de tenerse en cuenta al menos dos criterios: la dimensin objetiva definida por la cantidad/frecuencia y el aspecto subjetivo de la normalidad. La primera viene definida por los lmites correspondientes al consumo de riesgo. Cantidades superiores a 420 g de alcohol por semana en los varones, 280 g en las mujeres y 16-20 g de alcohol por ocasin, suelen ser las pistas que nos llevan a plantearnos la posibilidad de introducir este tipo de intervenciones. Con referencia a la frecuencia del consumo, hay sujetos que consumen diariamente, pero cantidades parecidas, y otros que circunscriben sus consumos en breves periodos de tiempo. Aunque estas tcnicas pueden utilizarse en sujetos con ambos tipos de patrones de consumo, debe evitarse el consumo diario y por supuesto queda excluida la intoxicacin. Por lo que respecta al concepto subjetivo de normalidad, la cuestin se complica por las diferencias individuales presentes en este criterio. Debera conseguirse, con el tratamiento, que la actitud haca las bebidas alcohlicas se pareciese a la mantenida hacia los refrescos o zumos. Es decir, que el sujeto, cuando ingiera alcohol, no estuviera pendiente de si le queda mucho o poco contenido, o si va a poder o no tomar otra copa. Hay que procurar que el paciente, cuando beba, pueda estar atento a la conversacin de su grupo de referencia, o a la lectura de la prensa o de la actividad que est realizando simultneamente mientras consume. Esta actitud hacia la bebida tarda bastante en adquirirse incluso para quienes han conseguido beber cantidades inferiores a las sealadas anteriormente. Criterios de seleccin de los pacientes Las caractersticas de los sujetos que ms se benefician de estos programas no estn del todo claras. Los datos de diferentes estudios sealan que los mejores resultados se obtienen en dependientes leves y de corta evolucin . En algn estudio se considera que las mujeres tienen mejor pronstico. La tabla 3 recoge los criterios que habitualmente se manejan en este tipo de programas. Como puede verse, suele tratarse de individuos con una corta carrera como dependientes del alcohol, que no hayan desarrollado a lo largo de su vida sintomatologa de sndrome de abstinencia y cuyas complicaciones psicolgicas, mdicas o sociales no contraindiquen el uso del alcohol. Dos son los prototipos ms frecuentes que pueden ser vistos en la consulta: a) sujeto que bebe diariamente por encima del consumo de riesgo y que nuca se ha planeado dejar de beber, porque tiene un hbito de consumo muy incorporado a su estilo de vida. b) individuo que no suele beber a diario, y que en algunas de las ocasiones en las que bebe, suele perder el control y acaba embriagndose. Reconoce que desde que le ocurre esto tiene un cierto temor a beber y que la mayora de las veces haba bebido licores, o se encontraba en situaciones sociales en las que le resultaba muy difcil decir que no. La dependencia grave viene determinada por la presencia de sintomatologa de abstinencia al levantarse. Cuando se hayan presentado estos sntomas, en cualquier momento de la vida, suele contraindicarse este tipo de programas. Las experiencias de las recadas de este tipo de alcohlicos nos demuestran que pequeos consumos, aunque ocasionales, provocan un incremento en el deseo de beber y una dificultad para manejarlo que les lleva progresar en el consumo, salvo que regresen a la abstinencia. La dificultad de seleccin puede ocurrir cuando se trata de individuos que han tenido sntomas de abstinencia en momentos ocasionales, como las maanas despus de una borrachera, o durante cortos periodos de tiempo. El hecho de el sujeto sea capaz de beber moderadamente durante periodos importantes hace que el programa pueda tener ms xito. Deben de analizarse las circunstancias en las que pierde el control para establecer las conexiones entre ellas. En muchas ocasiones, el paciente que desea poder beber normalmente, est dispuesto a

llevar a cabo las indicaciones del terapeuta para conseguir la meta. Su motivacin constituye un elemento de capital importancia para conseguir el objetivo, en el caso de que pueda realizarse el programa. Las personas con tendencia al control, a la autorresponsabilidad, son ms capaces de conseguir este objetivo que aquellos cuyas caractersticas de personalidad, an si constituir un trastorno, les haga proclives al descontrol de impulsos. Algo parecido ocurre con los trastornos psiquitricos. En primer lugar, no parece tico ensear a beber a personas cuya patologa pueda predisponer al abuso de alcohol. Los pacientes depresivos o ansiosos pueden aprender a utilizar el alcohol para afrontar dichos estados psicolgicos, lo que supone el inicio de la dependencia. Tampoco parece tico un programa en el que se utilice el consumo de alcohol cuando el sujeto presenta patologas que pueden verse agravadas por el alcohol. El paciente que vive aislado, sin soporte social, puede encontrar ms dificultades para moderar su consumo que aquellos que tienen ms posibilidades de ver influenciada su conducta por terceras personas. Aquellas profesiones que impliquen continuas exposiciones al consumo, dificultaran el xito del programa. El problema puede surgir cuando el paciente est decidido a realizar este tipo de programas y el terapeuta tiene algunas dudas sobre su xito. En estos casos es posible pactar la realizacin del programa durante 6-8 semanas y si al final de ese periodo el sujeto presenta dificultades para controlar el consumo se considerar orientar la intervencin hacia la abstinencia. Los estudios llevados a cabo apuntan que si tras este periodo el sujeto no es capaz de controlar su consumo, es poco probable que lo consiga en el futuro. El fracaso en estos programas debe ser utilizado como criterio de exclusin para posteriores intervenciones orientadas al control del consumo, de igual manera se excluirn las embarazadas. Antes de iniciar el tratamiento, el mdico debe preguntarse si el paciente podra beneficiarse ms de otro tipo de tratamiento como las intervenciones breves. Ya que los sujetos con problemas relacionados con el consumo de riesgo o el uso perjudicial, posiblemente respondan mejor con estas tcnicas, dejando los programas de bebida controlada para los individuos con dependencia leve o moderada. Dadas la similitudes en ambos planteamientos, no es descartable que sta ltima modalidad teraputica pueda ser iniciada o realizada por completo en Atencin Primaria. Una vez que se tiene claro que puede intentarse un programa de bebida controlada, se ha de exponer al paciente el problema, y las posibles alternativas teraputicas, incluidas las orientadas a la abstinencia. Tambin conviene que sepa que si el programa de control del consumo fracasa, continuar recibiendo tratamiento para su problema. El fracaso del programa puede atribuirse a un error en la seleccin de la tcnica, ms que a una falta de aptitud del paciente. De este modo se puede conseguir que el individuo mantenga la motivacin y colabore en prximos tratamientos. 9.4.2. Descripcin del programa El programa puede llevarse a cabo en grupos o en terapia individual. Las sesiones suelen durar 90 minutos para las grupales y 40-60 minutos para las individuales, a razn de una visita por semana durante ocho semanas. Es recomendable realizar un seguimiento mensual durante los primeros seis meses. Inicialmente el paciente debe permanecer al menos 2-3 semanas de abstinencia. Si el sujeto es incapaz de conseguirlo, debera llevar a un replanteamiento del objetivo, cambindose

por un programa orientado a la abstinencia. Durante este periodo se puede llevar a cabo una evaluacin exhaustiva sobre las circunstancias en las que el sujeto bebe (ver tabla 4). Se extraern las reglas en las que el sujeto bebe sin complicaciones, advirtindole que debe procurar beber menos. Suele ser un indicador de mal pronstico el hecho de que el paciente beba siempre al lmite de las normas pactadas. El paciente, durante las primeras entrevistas, recibe informacin bsica sobre el alcohol y las formas de beber con ms riesgo (tabla 5). Debe saber que todas estas medidas intentan que no se alcancen los niveles de alcoholemia que le ocasionaron problemas en el pasado. Si conoce que su capacidad de metabolizacin es de aproximadamente de 7 g de etanol por hora, podr hacer una estimacin del nivel de alcoholemia asociado con las situaciones en las que perda el control. Con la finalidad de no alcanzar esos niveles se podrn pactar medidas tendentes a disminuir la ingesta (distanciar los consumos) o retrasar la absorcin del alcohol (evitar beber en ayunas, las bebidas carbonatadas o con altos contenidos en azcar). La mayor parte de los programas publicados contienen los siguientes ocho pasos: 1. Limitar el nmero de copas al da. 2. Registrar las conductas relacionadas con el consumo. 3. Cambiar el patrn de consumo. 4. Entrenar conductas asertivas para rechazar consumiciones. 5. Establecer un programa de refuerzo para alcanzar los objetivos. 6. Aprender en qu situaciones hay ms probabilidades para controlar y cuales no. 7. Aprender habilidades para enfrentarse a determinadas situaciones, sin recurrir a la bebida. 8. Aprender a evitar las recadas. Limitar el nmero de copas. En primer lugar hay que delimitar con el paciente lo que se entiende por "copa", as como el nmero de ellas que puede beber. Como se coment en captulos previos, una "copa" es el equivalente a una unidad de bebida estndar (unidad de bebida estndar, UBE). Es decir, el equivalente a una caa de cerveza, una copa de vino, o media copa de licor. Aunque es necesario pactar los lmites para cada uno de los pacientes, se procura que no sobrepasen las 12 unidades por semana en el caso de los varones y de 7 por semana para las mujeres, no debiendo beber ms de tres unidades en un mismo da. Hay que insistir en que no deben beber diariamente. Es importante que el paciente entienda el porqu de los lmites. Estos vendrn definidos no slo por los estudios epidemiolgicos de los que proceden los niveles de riesgo, sino porque en la evaluacin del sujeto, determinados consumos y situaciones se asociaban frecuentemente con problemas. Registrar las conductas relacionadas con el consumo. Es muy recomendable que el paciente disponga de un pequeo registro como el de la figura 3. El hecho de que tenga que anotar los consumos, hace que se dirija su atencin a la tarea que le ocupa: la de controlar su consumo. Adems, estos registros son una fuente importante de informacin, tanto para el paciente como para el terapeuta. Los pacientes pueden relacionar determinados lugares con haberse excedido en el consumo y comenzar a plantear estrategias correctoras, como las de evitacin. Habitualmente se les solicita el registro al inicio de la sesin. Cambiar el patrn de consumo. Una de las primeras normas es la de cambiar las bebidas de alta graduacin por otras de menor grado alcohlico. Se les aconseja evitar las de alto contenido en azcares o las carbonatadas, ya que en ambos casos, la absorcin del alcohol es ms rpida y se consiguen unos niveles de alcoholemia ms altos y precoces. Suele ser una tctica adecuada que cambien su bebida habitual por otra que pueda considerarse ms

normalizante para el sujeto. As, un sujeto que beba preferentemente cerveza, puede optar por el vino, y en le caso de que el sujeto bebiera combinados (ginebra con refrescos) podra pasarse a la cerveza o al vino. Conviene que aprendan a beber despacio y a que dejan un tiempo entre consumos, alternando con refrescos o zumos. Ante preguntas como cuanto tiempo tiene que durarles una caa y en que momento pueden pedirse otra, se les suele explicar que han de beber pequeos sorbos en lugar de grandes tragos, de esta forma se evitaran picos de alcoholemia. El mnimo nmero de sorbos que debe durar una caa de cerveza suele ponerse en 12, transcurriendo un mnimo de 60-90 segundos entre sorbos. Una vez que se ha consumido la caa, se alternar con un refresco, para que entre consumos de alcohol haya ms de una hora. El paciente sabr que en ese tiempo su organismo suele ser capaz de metabolizar aproximadamente unos siete g de etanol. Entrenar conductas asertivas para rechazar consumiciones. Es frecuente que los pacientes se vean sometidos a determinadas presiones para que beban, pese a haber alcanzado el lmite pactado con el terapeuta. En algunas ocasiones puede ser suficiente con decir que no, pero en otras se vern obligados a actuar de forma ms asertiva. De ah la utilidad de tener una serie de frases que poder utilizar con rapidez, as como haber ensayado su utilizacin. Este tipo de ensayo suele hacerse en grupo o bien grabando el ensayo en vdeo. El sujeto puede observar los componentes verbales y no verbales de su respuesta y modularlos para ser asertivo, sin llegar a la agresividad. Establecer un programa de refuerzo para alcanzar los objetivos. Es importante que cuando el sujeto vaya alcanzado los objetivos previstos durante el tratamiento sea reforzado adecuadamente. Hay varias frmulas de autorrefuerzo que pueden ser utilizadas. La ms sencilla consiste en verbalizar lo bien que uno lo est haciendo con frases como "lo estoy haciendo fenomenal", "muy bien, tengo que continuar as". Algunos pacientes pueden tener algn tipo de reparo a hablarse, por temor a ser vistos y a que los dems piensen que est loco. Hay que tranquilizarlos y decirles que se trata de una estrategia frecuentemente utilizada en psicologa. Tambin pueden utilizarse como refuerzos propuestas del propio paciente, como la de comprarse un compacto de msica por cada semana o quincena que se haya conseguido el objetivo, o utilizar el tiempo libre de una forma ms edificante. En este tipo de programa tambin se incluyen las sanciones por no haber conseguido las metas previstas. Estas nunca deben de ser desmesuradas, ya que hay pacientes que guiados por sentimientos de culpa proponen castigos como que si "vuelvo a emborracharme que me echen de casa". Aprender en qu situaciones hay ms probabilidades para controlar y en cuales no. Una vez que el sujeto realiza los registros de qu bebe, cundo, cunto, donde, con quin y qu tipo de consecuencias aparecen, estar en disposicin de tomar algunas de las siguientes estrategias: a) evitar por completo el consumo de alcohol en presencia de un tipo de antecedente, como por ejemplo al salir del trabajo, o tras algn tipo de discusin. b) limitar el tiempo y/o el dinero que uno haba dispuesto para situaciones en las que habitualmente bebe. c) Encontrar frmulas de afrontar las situaciones en las que bebe en exceso, de forma que no pasen por la utilizacin del alcohol. Suele ser muy til ensearles a manejar emociones como la fustracin y la rabia. Aprender habilidades para enfrentarse a determinadas situaciones, sin recurrir a la bebida. Cuando un individuo se ha acostumbrado a beber, se da cuenta que el alcohol tiene una serie de consecuencias positivas: mejora su estado de nimo, su ansiedad, le despeja sus preocupaciones. Si el alcohol es la nica alternativa que utiliza para afrontar estas situaciones, es muy probable tienda a beber cada vez que aquellas aparezcan. Si por el contrario, tuviera un amplio abanico de alternativas, el riesgo de utilizar el alcohol

disminuira. La intervencin con nuestros pacientes pasar pues por: a) analizar con el paciente cual es la funcin que cumple su deseo de beber; b) establecer que conductas alternativas a la bebida pueden tambin satisfacerlas. Esta tcnica tambin ha recibido el nombre de "nuevos caminos". Aunque algunos pacientes se resisten a hablar de las consecuencias positivas del alcohol, suelen sorprenderse cuando somos nosotros quienes sealamos algunos de los efectos ms conocidos: euforia, relajacin y desinhibicin. Cuando el paciente entiende que, en su caso, tambin hay situaciones en las que busca los efectos del alcohol, por determinados motivos. Se recurre a disear una tabla con tres columnas donde se anotarn (ver figura 4) las situaciones desencadenantes, los efectos deseados y las alternativas al consumo. Para encontrar el mayor nmero de alternativas deben de apuntarse todas y cada una de las que el paciente considere posibles, con posterioridad se elegirn las ms idneas. Tras este tipo de tcnicas el terapeuta deber entrenar a su paciente en aquellas habilidades necesarias para llevar a cabo las alternativas seleccionadas, como son las tcnicas de relajacin, en habilidades de comunicacin, o en resolucin de problemas. Aprender a evitar las recadas. Suelen producirse cuando el paciente va sobrepasando los lmites marcados en el tratamiento. Puede aparecer de forma brusca o ms frecuentemente de manera gradual. De ah que los autoregistros constituyan un buen indicador de la misma. Tras producirse puede volverse a los niveles iniciales del consumo o si tras varios intentos no ha habido xito cabe plantearse la abstinencia. Aunque existen programas especficos de prevencin de recadas, en estos casos se trata de que el paciente aprenda correctamente a detectar las situaciones de riesgo y a evitarlas, utilizando para ello todas las habilidades que se hayan podido ir entrenando a lo largo del tratamiento.

TABLAS Y FIGURAS Tabla 3. Criterios de seleccin para programas de bebida controlada Dependencia leve o moderada Ausencia de patologa psiquitrica. Se excluirn los siguientes:
Trastornos depresivos Trastornos por uso/dependencia de benzodiacepinas, opiceos, cocana, cannabis Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad Embriagueces patolgicas

Ausencia de complicaciones fsicas que contraindiquen total o parcialmente el uso del alcohol. Se excluirn los siguientes:
Enfermedades neurolgicas como epilepsia, parkinson, traumatismos o tumores del sistema nervioso central. Patologa digestiva o heptica Patologa cardiovascular Patologa endocrinolgica o metablica

Ausencia de complicaciones sociales graves: indigencia, falta de soporte social Patrn de consumo caracterizado por no ser diario Demanda externa importante para beber Deseo de realizar un programa orientado al consumo normal No deben incluirse: embarazadas, personas que estn tomado psicotropos, ni jvenes menores de 21 aos

Tabla 4. Evaluaciones psicolgicas bsicas para realizar programas de bebida controlada

Anlisis funcional del consumo problemtico que incluye: Autorregistro de bebida diaria normal Anlisis de situaciones en las que el beber le ocasiona problemas Anlisis de las situaciones en las que bebe no le ocasiona problemas Extraer reglas particulares para beber, haciendo hincapi en las sit en las que el sujeto bebe sin problemas
Tabla 5. Recomendaciones para beber menos Acciones Explicacin o motivo Se evitan picos de alcoholemia Tomar alcoholes de baja graduacin Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones. Se procurar no Espaciar los consumos Alternar bebidas alcohlicas con refrescos y zumos No beber con el estmago vaco Evitar combinaciones de alto contenido en azcares o en anhdrido carbnico Evitar beber slo, o cuando se est triste o nervioso Practicar deportes o actividades de ocio a las horas en las que habitualmente se beba

tomar ms de 7 g de etanol por hora (suele ser la cantidad que se puede metabolizar normalmente en ese tiempo) Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones Se retrasa la absorcin del alcohol. De ah que se opte por el consumo durante las comidas Los azcares y el anhdrido carbnico aceleran el paso del etanol desde el tubo digestivo al torrente sanguneo En esas situaciones es ms fcil que se condicione el alcohol a cambios en el estado de nimo y por tanto se aumenta el riesgo de volverlo a utilizar en parecidas circunstancias Se produce un contracondicionamiento, de forma que si el sujeto vuelve a su antiguo patrn de consumo notar haber perdido el refuerzo que obtena con las otras actividades, y le resultar ms fcil dejar de beber

CAPITULO 9 - Bibliografia
Kadden R, Carroll K, Donovan D, Cooney N, Monti P, Abrams D, Litt M, Hester R. Cognitive behavioral coping skills therapy manual. A clinical research guide for therasts treating individuals with alcohol abuse and dependence. National Institute on Laochol Abuse and Alcoholism. Rockville, 1992. Marlatt A, Gordon J. Relapse Prevention. Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. The Guilford Press, New York, 1985. Miller WR, Hester RK. Matching problems drinkers with optimal treatments. En: WR Miller y N. Heather (Eds). Treating addictive behaviors: Processes of Change. New York: Plenum Press. 175-204, 1986. Miller WR, Muoz RF. How to control your drinking. Alburquerque, NM: University of New Mexico Press, 1982. Miller WR, Zweben A, DiClemente C, Rychtarik RG. Motivational Enhacement Therapy Manual. A clinical research guide for therasts treating individuals with alcohol abuse and dependence. National Institute on Laochol Abuse and Alcoholism. Rockville, 1992. Plan Regional sobre Drogas. Programas de Intervencin. Prevencin de recadas. Plan Regional sobre Drogas.Madrid. 1995. Sanchez-Craig M, Annis HM, Bornet AR, MacDonald KR. Random assignement to abstinence and controlled drinking: Evaluation of a cognitive-behavioural program for problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1984; 52: 390-403.

CAPITULO 10 Programas de reduccion de daos y riesgos en el alcoholismo.

10.1 INTRODUCCION El concepto de disminucin de daos y riesgos comenz a utilizarse con amplitud en el mundo de las adicciones a finales de los 80, sobre todo como respuesta a las consecuencias de la infeccin por VIH en usuarios de drogas por va parenteral. La gravedad del SIDA hizo que su control fuese prioritario y que se relegase a un segundo trmino el control de la enfermedad adictiva. Las estrategias que existan para el control de la enfermedad adictiva, los programas libres de drogas, no solo no conseguan la abstinencia ni reducan el consumo en un grupo de pacientes, sino que adems alejaban a stos de los dispositivos sanitarios. El objetivo bsico de los programas de reduccin de daos es conseguir el acercamiento a los dispositivos sociosanitarios como punto de partida para disminuir la mortalidad, morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Estos programas estaban inicialmente dirigidos a un restringido grupo de pacientes ( HIV, embarazadas, enfermedades severas asociadas) y con el tiempo se han ido flexibilizando sus criterios y de ser programas dirigidos a solucionar complicaciones de los adictos, pasaron a formar parte del arsenal teraputico de la propia dependencia, establecindose su uso como una alternativa para aquellos dependientes crnicos con mltiples recadas, donde los resultados de los programas libres de drogas no han sido eficaces. En el mundo del alcoholismo, donde los problemas originados por el consumo de alcohol eran muy variados y con distintas gravedades, ya se haba planteado desde los aos setenta la actuacin sobre los riesgos del consumo al utilizar, como gua de intervencin, la distincin entre problemas relacionados con el alcohol y dependencia alcohlica. A esta distincin se aadira la introduccin, desde los modelos de salud pblica, del concepto de consumo de riesgo. Todos los programas de intervencin sobre el consumo de alcohol dirigidos a poblacin de consumo de riesgo, de consumo excesivo y de problemas relacionados con el alcohol entraran dentro de la categora de programas de reduccin de daos, teniendo como objetivo no la abstinencia absoluta sino el situar el consumo por debajo de un umbral que se considera de riesgo. En la dependencia alcohlica, como ocurre en la dependencia de opiceos, estos programas van dirigidos a pacientes crnicos con mltiples recadas y con malos resultados en los programas libres de drogas.

10.2 INTERVENCIONES EN EL CONSUMO DE RIESGO El consumo de riesgo es un trmino ligado a la cantidad de alcohol ingerida. Se considera como tal a la ingestin de una cantidad de alcohol que, si se mantiene el tiempo, tarde o temprano terminar produciendo algn problema relacionado con el alcohol. La intervencin estara indicada en toda persona que, al realizar su historia clnica y preguntar por sus hbitos de consumo de alcohol, se encontrase unos niveles de consumo, siguiendo patrones anglosajones, por encima de 140 gramos de alcohol puro a la semana para la mujer y de 280 para el hombre. En nuestro medio el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud que se sigue en muchos Centros de Salud establece como lmite 168 g/semana para la mujer y el doble para el hombre. El objetivo de estas intervenciones es la reduccin de la ingestin por debajo de estos lmites. Una intervencin mnima o breve puede ser suficiente para conseguirlo. Esta intervencin se compone de una o dos entrevistas de 10 a 15 minutos de duracin. Puede incluir tambin la entrega de un folleto con informacin sobre los riesgos del consumo de alcohol y recomendaciones para evitarlos. Se pueden plantear controles anuales para reevaluar los niveles de consumo y reforzar los mensajes preventivos. El contenido de la intervencin debe centrarse en resaltar los aspectos positivos de la reduccin del consumo (Tabla 1), y las complicaciones y problemas del consumo excesivo (Tabla 2), as como sugerir estrategias para facilitar la reduccin del consumo (Tabla 3). El contenido y los mensajes de estas tablas es orientativo, debindose adaptar el contenido y los mensajes a cada una de las personas y a las caractersticas de su patrn de consumo. Los elementos que hacen eficaces a estas intervenciones los han recogido Bien, Miller y Toningan (1993) en el acrnimo FRAMES, que son las iniciales de Feedback (informacin), Responsability (responsabilidad), Advice (consejo), Menu of Change (men de cambio), Empathy (empata), Self-Efficacy (autoeficacia). Esto supone, desde el punto de vista prctico que en el contexto de una buena relacin teraputica con un estilo emptico, reflexivo y clido se debe informar al paciente acerca de sus condiciones fsicas psicolgicas y sociales y de los efectos y consecuencias del abuso de alcohol. Se le debe transmitir que l es dueo y responsable de sus actos y que tiene capacidad para elegir y tomar la decisin que quiera con respecto a cambiar su conducta de bebida. Se le debe aconsejar hacerlo, llegar a un acuerdo concreto de los objetivos a conseguir y reforzar la confianza del paciente en s mismo y en sus expectativas de que realmente puede lograr los objetivos propuestos.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1. Aspectos positivos de la reduccin del consumo Si usted bebe menos: Ganar en agilidad mental Se encontrar fsicamente mejor Tendr mejor apetito Disfrutar ms de la vida Conducir de una manera ms segura Ahorrar dinero y mejorar econmicamente Mejorar su concentracin y rendimiento en el trabajo Mejorar su autoestima y su posicin social.

_____________________________________________________________________

Tabla 2. Complicaciones y problemas del consumo excesivo Si usted bebe en exceso: Pierde reflejos y tarda ms en reaccionar Aumenta el riego de que sufra accidentes de trfico, laborales y domsticos Su organismo sufre y aunque por ahora se vaya recuperando, con el tiempo puede padecer enfermedades hepticas, gastritis, diarreas, hipertensin, anemia, diabetes, dificultades para dormir, ansiedad, depresin, disfunciones sexuales, etctera. Rinde menos en el trabajo y su promocin personal y sus relaciones laborales se dificultan, arriesgndose a que le despidan. Est usted ms irritable y aguanta menos, favorecindose las discusiones y peleas en su casa.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ Tabla 3. Estrategias para reducir los niveles de consumo Si desea beber menos: Intercale al menos 1 2 das sin alcohol cada semana Beba a pequeos sorbos, haciendo durar ms la bebida Deje el vaso sobre la mesa, entre sorbo y sorbo Beba slo con las comidas o tras haber comido Paladee la bebida (beba por su sabor, no por sus efectos) Cambie el tipo de bebida a otro de menor graduacin Descubra las bebidas sin alcohol Diluya los licores y bebidas destiladas en refrescos no alcohlicos Demore la hora de inicio de la ingestin Aprenda a rechazar invitaciones Reduzca el nmero de copas en las rondas o intercale entre ellas bebidas no alcohlicas Ample su repertorio de ocio y no lo reduzca solo a ir de copas Lleve en su cabeza el lmite de lo que quiere beber y no pierda la cuenta de lo que lleva bebido.

_____________________________________________________________________

10.3 INTERVENCIONES EN LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Se consideran problemas relacionados con el alcohol todas aquellas enfermedades o problemas de cualquier tipo en los que se ha constatado la existencia de una relacin causal directa o coadyuvante del consumo agudo o crnico de alcohol. Dos son los objetivos teraputicos en presencia de un problema relacionado con el alcohol, el manejo de la complicacin asociada al consumo y la modificacin de los patrones de consumo. Actuar sobre el patrn de consumo es actuar sobre la causa de la enfermedad o problema actual y al mismo tiempo es prevenir la aparicin de nuevas complicaciones y riesgos. Mientras est presente la enfermedad o problema asociado al alcohol, la prescripcin debe ser la abstinencia absoluta. Una vez resuelta la complicacin actual, y siempre que se haya descartado un sndrome de dependencia de alcohol, se puede plantear como objetivo teraputico la reduccin de los niveles de consumo por debajo de las cantidades consideradas de riesgo: 140 gramos a la semana para la mujer y 280 para el hombre. Se ha demostrado que las intervenciones breves son eficaces en la modificacin de los patrones de consumo de estas personas. Tienen las caractersticas descritas para las intervenciones mnimas pero se ha de hacer un seguimiento ms intensivo, con entrevistas de control y de recuerdo cada mes o cada dos meses a lo largo de uno o dos aos. En ocasiones, aunque no haya una dependencia, puede haber un hbito de consumo excesivo y con problemas asociados de aos de duracin y cuya modificacin va a requerir intervenciones ms intensivas que pasan, adems de las ya sealadas, por ensear al paciente a identificar cunto bebe y las situaciones y circunstancias que favorecen el consumo. Para esta finalidad son muy tiles los autorregistros diarios o semanales, en los que aparecern recogidos cundo bebe, qu cantidad, dnde, con quin, en que estado o situacin personal y como se encontraba despus de beber. Se discute con el paciente los resultados del autorregistro, se le sealan las situaciones de mayor riesgo y se discuten las respuestas alternativas que podra dar a las mismas y las estrategias que puede poner en marcha para no consumir o para reducir el consumo (Tabla 3). En el caso de que los objetivos de reduccin de consumo no se consigan en dos o tres meses, se debe plantear el diagnstico diferencial con una dependencia alcohlica y su abordaje como sta, con un cambio de objetivos en cuanto al consumo y la prescripcin de la abstinencia absoluta. Los cambios en los patrones de consumo con un predominio de ingestin de grandes cantidades de bebidas de alta graduacin concentrada en unos o dos das de la semana, los fines de semana, ha llevado a la aparicin de importantes problemas asociados a la intoxicacin en un grupo de poblacin especial como son los jvenes y adolescentes, que en la mayora de las ocasiones no existe una dependencia y para los que se han planteado programas de reduccin de daos que van dirigidos a reducir los niveles de consumo en estos periodos y en los que se han mostrado eficaces y de gran ayuda la utilizacin de frmacos reductores del deseo de beber como la naltrexona, utilizada de manera puntual los das de fin de semana. Las dosis utilizadas son las mismas que las utilizadas en la dependencia con rangos entre 50-100mg, con resultados que ponen de manifiesto la disminucin de la cantidad de alcohol consumido y la disminucin del nmero de embriagueces tras el consumo. Estaran indicados en aquellas personas con un patrn

episdico con altos niveles de consumo, de alcohol por encima de 80 a 100g de alcohol puro, con intoxicaciones frecuentes, todos o casi todos los fines de semana, y que no se planteen la abstinencia absoluta como objetivo. El tratamiento farmacolgico sera un componente ms de un programa de tratamiento con un modelo de intervencin breve, en la que se hace hincapi en los aspectos positivos de la reduccin del consumo (Tabla 1), las complicaciones derivadas (Tabla 2) y se dan estrategias para reducir la cantidad de alcohol consumido (Tabla 3). TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1. Aspectos positivos de la reduccin del consumo Si usted bebe menos: Ganar en agilidad mental Se encontrar fsicamente mejor Tendr mejor apetito Disfrutar ms de la vida Conducir de una manera ms segura Ahorrar dinero y mejorar econmicamente Mejorar su concentracin y rendimiento en el trabajo Mejorar su autoestima y su posicin social.

_____________________________________________________________________

Tabla 2. Complicaciones y problemas del consumo excesivo Si usted bebe en exceso: Pierde reflejos y tarda ms en reaccionar Aumenta el riego de que sufra accidentes de trfico, laborales y domsticos Su organismo sufre y aunque por ahora se vaya recuperando, con el tiempo puede padecer enfermedades hepticas, gastritis, diarreas, hipertensin, anemia, diabetes, dificultades para dormir, ansiedad, depresin, disfunciones sexuales, etctera. Rinde menos en el trabajo y su promocin personal y sus relaciones laborales se dificultan, arriesgndose a que le despidan. Est usted ms irritable y aguanta menos, favorecindose las discusiones y peleas en su casa.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ Tabla 3. Estrategias para reducir los niveles de consumo Si desea beber menos: Intercale al menos 1 2 das sin alcohol cada semana Beba a pequeos sorbos, haciendo durar ms la bebida Deje el vaso sobre la mesa, entre sorbo y sorbo Beba slo con las comidas o tras haber comido Paladee la bebida (beba por su sabor, no por sus efectos) Cambie el tipo de bebida a otro de menor graduacin Descubra las bebidas sin alcohol Diluya los licores y bebidas destiladas en refrescos no alcohlicos Demore la hora de inicio de la ingestin Aprenda a rechazar invitaciones Reduzca el nmero de copas en las rondas o intercale entre ellas bebidas no alcohlicas Ample su repertorio de ocio y no lo reduzca solo a ir de copas Lleve en su cabeza el lmite de lo que quiere beber y no pierda la cuenta de lo que lleva bebido.

_____________________________________________________________________

10.4 INTERVENCIONES EN LA DEPENDENCIA ALCOHOLICA En la dependencia alcohlica, la necesidad de programas de reduccin de daos y riesgos surge del carcter crnico del proceso en un porcentaje alto de pacientes y de los pobres resultados obtenidos, en un grupo de ellos, con los programas de tratamiento clsicos que giran en torno a la prescripcin de abstinencia absoluta de alcohol. La evolucin de la dependencia alcohlica no es homognea y hay un grupo de pacientes que se mantienen con un patrn de consumo y de complicaciones estable a lo largo del tiempo. Revisando los estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes que inician tratamiento en un momento dado y que son reevaluados al cabo de 8 a 20 aos, se observa una gran diversidad de resultados, debido a la heterogeneidad de las muestras y porque a veces los criterios de evaluacin no coinciden totalmente. No obstante, se puede decir que entre un tercio y una cuarta parte de los que inician tratamiento siguen estando como estaban tras diez a veinte aos de evolucin. Existe una gran estabilidad de los patrones de evolucin, sobre todo en los que se mantienen abstinentes y en los que beben con problemas. Ms de dos tercios de los que tenan este status a los dos aos de iniciado el tratamiento, seguan tenindolo cinco aos o ms ms tarde. Esto nos permite decir, en palabras de Vaillant, que la dependencia alcohlica es una enfermedad crnica con una gran estabilidad en los patrones de evolucin, con poca progresividad y pequeas fluctuaciones a lo largo del tiempo dentro de un nivel de gravedad conseguido. Como ocurre con otras enfermedades crnicas y con recidivas frecuentes, el papel de los tratamientos en la evolucin queda desdibujado, sobre todo cuando se alarga el tiempo de seguimiento y se elige como criterio de evaluacin la ausencia de enfermedad. Eso es lo que nos dicen los resultados del tratamiento, as, las tasas de abandono son altas, aumentando desde cerca del 10% al mes a ms del 30% a los seis meses y a ms de la mitad a los dos aos. La evolucin del consumo y de las complicaciones durante el tiempo que permanecen en tratamiento, suele ser buena a corto plazo y va empeorando progresivamente a lo largo del tiempo, pasando desde tasas de abstinencia de cerca del 90% al mes a menos de la mitad a los seis meses y a menos de un tercio a los dos aos. Estos resultados deben llevar a plantearnos una visin del tratamiento ms amplia, que asuma las caractersticas de la dependencia alcohlica como una enfermedad con una tendencia a la recada que va ms all de la voluntad y motivacin de los pacientes, y cuyas funciones seran similares a las que cumple en otras enfermedades crnicas, es decir: funciones de reduccin de daos y riesgos, estabilizacin, mantenimiento y resolucin de crisis y recadas. En la clnica, nos encontramos que el tratamiento lleva a la abstinencia a un grupo de pacientes y a otros les lleva a una reduccin de los niveles de consumo y de las complicaciones asociadas y a una mejora de su calidad de vida. No se debe minimizar la importancia de este segundo papel del tratamiento. 10.4.1 CRITERIOS DE ASIGNACION Cuando los dependientes del alcohol entran en tratamiento hay muy pocas variables que predigan la evolucin a largo plazo. El principal factor predictivo es la propia evolucin a corto y

medio plazo, sobre todo el criterio de abstinencia absoluta, aunque se estima entre un 3% y un 5% el riesgo anual de recada entre aquellos que se mantienen abstinentes entre ao y medio y dos aos. Lo que est por delimitar es el tiempo que se requiere estar abstinente para asegurar la abstinencia a largo plazo. Algunos autores consideran dos o tres aos y otros que cinco o seis el perodo que hay que tomar en consideracin para que el status de bebida obtenido prediga con bastante fiabilidad el status de bebida a largo plazo. Lo que es un hecho es que a mayor tiempo de abstinencia ms probabilidades de mantenerse abstinente al ao siguiente, pasando de un 75% de probabilidades tras un ao de abstinencia a un 98% si se llevan abstinentes cinco aos. En la clnica, cuando no se utilizan criterios estrictos para el mantenimiento en los programas de tratamiento, nos encontramos con un grupo de dependientes del alcohol con un nivel de deterioro somtico y psicosocial importante, con una dependencia de ms de 15 a 20 de aos de evolucin, que han seguido distintos tratamientos tanto en rgimen de internamiento como ambulatorios, con mltiples y muy cortos perodos de abstinencia, y que su patrn de consumo se caracteriza por varios meses de altos niveles de consumo de alcohol (ms de 150 o 200 g/da), alternando con cortos perodos de abstinencia (no ms de cuatro o seis semanas), que coinciden en parte con lo se han denominado "enfermos en tratamiento de larga duracin LTD". En este grupo de pacientes los objetivos teraputicos van dirigidos a reducir y minimizar las consecuencias del consumo, reduciendo los niveles de ste, y manejando las situaciones clnicas ligadas a la intoxicacin, as como actuando sobre el medio sociofamiliar para reducir el impacto sobre ste de la permanencia y persistencia de los sntomas de la enfermedad. Una indicacin clara es el grupo de los pacientes "sin hogar" y que entre un tercio y la mitad tienen una dependencia alcohlica. En la mayora de los casos estn sin tratar y a los pocos que acuden a tratamiento se les ofrecen programas teraputicos generales, con prescripcin de abstinencia absoluta y resultados muy pobres, con tasas de abandono muy altas y tasas de abstinencia que no llegan al 10%. En estos casos, los programas de tratamiento se deben centrar ms en las actuaciones sobre las necesidades bsicas de estas personas (alojamiento, comida, asistencia sanitaria) que sobre el consumo de alcohol, y se debe dejar bien claro el cambio en la prioridad de los objetivos, unido a un cambio en la prescripcin desde la abstinencia absoluta a la reduccin del consumo que facilite la retencin en los tratamientos y el abordaje de las complicaciones asociadas. 10.4.2 CACTERISTICAS DE LOS PROGRAMAS DE REDUCCION DE DAOS Y RIESGOS Estos programas vienen definidos por el cambio de prescripcin y por la actuacin prioritaria sobre las complicaciones y factores asociados al consumo. El cambio de prescripcin y la bsqueda de la reduccin del consumo no implica obligatoriamente una mejora de todos los problemas y enfermedades de los dependientes del alcohol. Existe una relacin estrecha entre la reduccin del consumo y la mejora de las complicaciones somticas pero no de una manera tan directa en el funcionamiento social y laboral, lo que implica la necesidad de intervenciones especficas sobre estas reas. La prioridad de intervenir sobre las complicaciones y factores asociados al consumo va a suponer, como ha ocurrido en otras adicciones, importantes cambios en los dispositivos asistenciales con incorporacin de profesionales y redes sociales amplias. La retencin en el tratamiento se convierte en el objetivo primordial y en indicador de calidad del programa. Los factores teraputicos y asistenciales que se asocian a buenos resultados en estos programas vienen recogidos en la Tabla 4. 10.4.2.1 Intervenciones psicoteraputicas en la reduccin del consumo

Las tcnicas psicoteraputicas utilizadas en los programas de reduccin de consumo en el consumo de riesgo y en los problemas relacionados con el alcohol pueden ser iguales de eficaces en los dependientes, pero no en programas de intervencin breves y muy breves sino a largo plazo y de manera sostenida. No existir un nmero de sesiones fijadas ni un lmite temporal a la duracin del tratamiento. Las intervenciones sern ms intensivas con entrevistas peridicas que no sern inferiores a una cada una o dos semanas. Como ya se ha sealado anteriormente estas intervenciones se deben llevar a cabo en el contexto de una buena relacin teraputica con un estilo emptico, reflexivo y clido, informando al paciente acerca de sus condiciones fsicas psicolgicas y sociales y de los efectos y consecuencias del abuso de alcohol. Se le debe transmitir que l es dueo y responsable de sus actos y que tiene capacidad para elegir y tomar la decisin que quiera con respecto a cambiar su conducta de bebida. Se le debe aconsejar hacerlo, llegar a un acuerdo concreto de los objetivos a conseguir y reforzar la confianza del paciente en s mismo y en sus expectativas de que realmente puede lograr los objetivos propuestos. A diferencia de los programas para consumo de riesgo y problemas relacionados donde el lmite de alcohol permitido, aunque se discuta y negocie con el paciente, viene prefijado (140 gramos/semana para la mujer y el doble para el hombre), en la dependencia alcohlica fijar los objetivos de bebida es un factor fundamental. Tras establecer la lnea base de consumo en los ltimos seis meses, se puede iniciar con un objetivo de reduccin de entre una quinta y una cuarta parte de su consumo actual. Se ir cambiando de objetivo, con el mismo criterio sealado, tras mantener el objetivo conseguido durante una o dos semanas. 10.4.2.2 Farmacoterapia en la reduccin del consumo Clsicamente se han utilizado las benzodiacepinas de vida media media o larga y otros sedantes, cuyo uso de forma prolongada ayudaba a reducir los niveles de consumo. Sin embargo, las interacciones con el alcohol, la presencia de efectos paradjicos y el riesgo de escalada de dosis y dependencia han favorecido la bsqueda de frmacos alternativos sin los inconvenientes que los sedantes tienen. Los frmacos mas tiles en la reduccin de los niveles de consumo son aquellos sin capacidad adictiva y sin interacciones graves con el alcohol. La lista es muy amplia: Frmacos serotoninrgicos como el citalopram, la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina, la zimelidina, la buspirona, el ondansetron y la ritanserina; antagonistas opiodes como la naltrexona y nalmefene; frmacos dopaminrgicos como la bromocriptina, la apomorfina, el tiapride y el zuclopentixol; agonistas gabargicos como el acamprosato y el gamma hidroxibutrico o estabilizadores como el litio. Partiendo de modelos animales, los frmacos serotoninrgicos fueron los primeros en abrir grandes expectativas. En humanos, han sido estudiados los inhibidores de la recaptacin de la serotonina y los resultados han sido ms consistentes en periodos de seguimiento cortos y en bebedores problema y bebedores excesivos que en dependientes del alcohol. Se tiende a indicar su uso en aquellos casos en los existe un cuadro depresivo asociado, cosa que es casi la norma en la poblacin de dependientes del alcohol que cumpliran criterios para un programa de reduccin de daos. Dentro del grupo de los ISRS, los ms estudiados han sido la fluvoxamina y la fluoxetina a dosis similares a las utilizadas en los cuadros afectivos. En caso de estar tomando otras medicaciones la eleccin se realizar en funcin de las interacciones farmacolgicas y en este sentido el citalopram y la sertralina, tienen un adecuado perfil. Tambin se ha mostrado util la buspirona, sobre todo si hay un estado de ansiedad elevado a dosis entre 40 y 60 mg/da. El acamprosato y la naltrexona, como se indica en el captulo de tratamiento, son los

frmacos que en la actualidad ocupan un lugar central en la prctica clnica de la dependencia alcohlica, y donde los resultados son ms claros, y ms si se prolonga el tiempo de seguimiento, encontrndose una reduccin de la cantidad de alcohol consumido, del nmero de das de consumo, y de niveles de consumo tras la violacin de la abstinencia. Estos dos frmacos comparten su papel como reductores del deseo de consumo (anticraving), aunque sea a travs de mecanismos farmacolgicos diferentes, su manera de uso, el mensaje que se le debe transmitir al paciente con su prescripcin, los criterios de asignacin y el tiempo de tratamiento.

En las instrucciones de uso de estos frmacos debe hacerse hincapi en su papel como reductor del deseo de consumo, lo que le ayudar a controlar la cantidad de alcohol que quiera beber y le permitir disminuir la cantidad de alcohol que consuma. Le tendremos que decir al paciente: Mire/a, le/te vamos a poner una medicacin nueva, que va a hacer que tenga/s menos ganas de beber. No es que le/te siente mal el alcohol s usted/t bebe/s con esta medicacin, no; S no que el deseo de beber ser menos fuerte, y si tiene/s menos ganas le/te resultar ms fcil decir que no y beber menos. Puede que en algunos momentos siga/s teniendo usted ganas de beber, casi siempre coincidiendo con estados emocionales o situaciones en las que antes usted beba, pero si usted/t se toma la medicacin, esas ganas de beber sern menores y le/te ayudar a parar y no seguir bebiendo. Se debe mantener la medicacin de forma prolongada, sin criterio fijo aunque nunca menos de un ao, ajustando las dosis en funcin de la evolucin o la aparicin de efectos secundarios. En este sentido, en el casco del acamprosato tenemos menos margen para subir, no as en la naltrexona que se puede hasta triplicar la dosis, aunque tambin se multiplican los efectos secundarios. Se ha postulado que la impulsividad de los pacientes, manifestada en la dependencia por situaciones puntuales de gran deseo de alcohol, sera un buen indicador para el uso de naltrexona; pero fuera de esta situacin, cualquiera de los dos frmacos puede ser til para cualquier paciente. El estado somtico, sobre todo heptico, y la presencia de otras medicaciones hace que la prescripcin de naltrexona tenga ms riesgos. 10.4.2.3 Intervenciones sobre las complicaciones y factores asociados al consumo La presencia de complicaciones somticas severas y generalizadas a todo el organismo es la norma. Su alivio o resolucin va a mejorar la calidad de vida de los pacientes y va actuar como factor reforzante de la disminucin del consumo. Lo mismo ocurre con los trastornos psiquitricos asociados cuya presencia en los dependientes el alcohol est directamente relacionada con la gravedad de la dependencia alcohlica. La persistencia de niveles altos de consumo va a perpetuar tales complicaciones, cuyo manejo en muchas ocasiones no se va a poder hacer en el mbito ambulatorio. La hospitalizacin, frecuente y reiterada, seguir siendo un recurso imprescindible tanto para resolver situaciones de crisis como para desintoxicar y establecer periodos de abstinencia prolongada que permitan el manejo de estas complicaciones. En los casos ms graves, la necesidad de alargar el ingreso va a requerir de dispositivos de estancia media y prolongada, as como unidades residenciales para estancias permanentes. La intervencin sobre los problemas sociofamiliares va a requerir una coordinacin obligatoria e intensa con los Servicios Sociales y grupos de autoayuda para resolver problemas familiares, vivienda, alojamiento, ocupacin, integracin social o necesidades bsicas. Estas intervenciones van a ser prioritarias en el grupo de dependientes de alcohol sin hogar.

TABLAS Y FIGURAS

_______________________________________________________________________ Tabla 4. Factores asociados a la eficacia de los Programas de Reduccin de Daos y Riesgos. Fcil acceso al tratamiento Accesibilidad fsica del centro con horarios adecuados Accesibilidad de los miembros del equipo Calidez y permanencia del personal Coordinacin con servicios sociales Diversidad de los servicios ofrecidos Orientacin del tratamiento hacia el largo plazo Presencia de apoyo teraputico Tratamiento focalizado en la rehabilitacin Actitud del equipo teraputico caracterizado por no presionar a los pacientes hacia la abstinencia Planteamiento del programa a plazo indefinido Flexibilidad e individualizacin del marco teraputico.

_______________________________________________________________________

CAPITULO 10 - Bibliografia
1. OHara PA, Newcombe R, Matthews A, Bunning EC, Drucker E. La reduccin de los daos relacionados con las drogas. Barcelona: Grupo Igia, 1995. 2. Igia Group. Programas de reduccin de riesgos. Barcelona: Mimeo ed., 1996. 3. Colom J. Los programas de reduccin de riesgos. Adicciones 1997; 9:163-170.

4. Markez I, Po M. Nuevos modelos de intervencin: disminucin de riesgos y programas de mantenimiento. Psiquiatra Pblica 1998; 10 (6):378-388. 5. Cuadrado P. Son necesarios los programas de reduccin de daos en el tratamiento de la dependencia alcohlica?. Adicciones 2000, 12 (2): 207-214. 6. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88: 315-336. 7. Gual A, Yahne C. Seminario sobre entrevistas motivacionales. Ed EFARMES. Divisin Lacer. Barcelona 1999. 8. Rodrguez-Martos A (Dir.). Curso de formacin sobre prevencin y tratamiento del alcoholismo. Unidad 5. Ed. DOYMA. Barcelona.1999. 9. Monrs M, Garca S, Torres M, Gual A, Ortega L. El ingreso hospitalario en el tratamiento de los alcohlicos cronificados. Adicciones 1998; 10: 151-160. 10. Cuadrado P, Martnez JJ, Picatoste J. El profesional de Atencin Primaria de Salud ante los problemas derivados del consumo de alcohol. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de Justicia e Interior, Madrid, 1994.

CAPITULO 11 Barreras habituales para instaurar tratamiento en el paciente alcohlico.

11.1

INTRODUCCION

La dependencia de alcohol es un trastorno altamente prevalente con importantes repercusiones al nivel de salud pblica por una elevada morbimortalidad de trastornos relacionados con el consumo y elevados costes sanitarios por estos, adems de graves consecuencias a nivel sociofamiliar. Sin embargo, a pesar de la relevancia del problema y el diagnstico relativamente sencillo cuando se indaga, la mayora de estos enfermos estn sin un tratamiento adecuado, incluso cuando se constata que un alto porcentaje de ellos ha contactado con el sistema sanitario. El objetivo de este captulo es valorar las posibles dificultades en la instauracin de un tratamiento adecuado para el paciente alcohlico y las medidas que pueden paliar dichas dificultades.

11.2

BARRERAS PARA LA INSTAURACIN DE TRATAMIENTO

Las barreras para la instauracin de un tratamiento adecuado y efectivo estn a diversos niveles: a) social por la estigmatizacin de este trastorno; b) por parte de los pacientes por la negacin habitual de su problema, tambin en relacin con dicha estigmatizacin, y por las expectativas pesimistas que tienen sobre el tratamiento; c) en el mbito de la estructura sanitaria que no tiene claro donde deben tratarse a estos pacientes de la forma mas adecuada (atencin primaria, salud mental, centros especializados de alcoholismo, centros de drogodependientes en general, e incluso, estructuras fuera del sistema sanitario) y; d) por parte de los clnicos (incluyendo mdicos de atencin primaria, psiquiatras, especialistas en drogodependencias centrados especialmente en drogas ilegales) que rehuyen de estos pacientes por considerarlos complicados y de mal pronstico, pero incluso en los clnicos interesados en el tema se observa un uso excesivo de medidas teraputicas cuya eficacia no est demostrada. Adems no es infrecuente encontrar posiciones extremistas en los clnicos que oscilan desde la concepcin del alcoholismo como una enfermedad genticamente determinada sobre la que puede hacerse poco, a una concepcin donde se da una preponderancia casi exclusiva a factores sociales y entonces consideran que la nica intervencin es en el mbito de la prevencin primaria y de toma de medidas sociopolticas. En este captulo nos vamos a centrar fundamentalmente en este ltimo nivel, en las barreras de los clnicos para instaurar tratamiento al paciente alcohlico y que este sea el tratamiento mas adecuado posible con los conocimientos actuales sobre el tema a pesar de las importantes limitaciones en este sentido. Existe evidencia de una enorme discrepancia entre la magnitud del problema del alcoholismo y la aplicacin de tratamientos efectivos. Se calcula en alrededor de un milln los individuos con problemas con el alcohol en nuestro medio de los cules slo un pequeo porcentaje estn en tratamiento para su patologa. Un porcentaje importante de estos pacientes acuden por algn motivo a consulta de atencin primaria, sobre un 80%, de los cules menos del 50 % son diagnosticados como tales y de ellos, nicamente una cuarta parte se le ofrece tratamiento o son derivados a dispositivos especializados (OConnor y Schottenfeld 1998). Los pacientes bebedores contactan con su mdico dos veces ms que otros pacientes, fundamentalmente por problemas psicosociales o lesiones, y por problemas de salud asociados al consumo. En pacientes hospitalizados por patologa mdica, si el paciente no ha tenido ingresos previos por alcoholismo, slo en un 26 % de los pacientes se dispona de informacin sobre el diagnstico de alcoholismo. Por lo tanto, con estos datos se pueden plantear una serie de obstculos para que un paciente alcohlico reciba tratamiento. En primer lugar, la no demanda de ayuda por parte del paciente. En segundo lugar, la dificultad para la deteccin y el diagnstico por parte del mdico de APS y, en tercer lugar, la falta de instauracin de un tratamiento adecuado y efectivo una vez realizado el diagnstico.

La falta de demanda del paciente est influida por los factores ya comentados de negacin del problema y expectativas sobre el tratamiento. La falta de deteccin est determinada por la ausencia de preguntas de forma sistemtica por parte del mdico de APS sobre los hbitos de consumo. En este aspecto de la deteccin influyen: la falta de tiempo por la sobrecarga asistencial, la falta de motivacin del mdico, el inadecuado entrenamiento en drogodependencias, las actitudes negativas de los mdicos hacia el paciente con adicciones, el escepticismo acerca de la efectividad del tratamiento, la percepcin de que el alcoholismo no es un tema del mdico de familia y la falta de consideracin del consumo excesivo de alcohol como problemtico. Estos pacientes son mejor detectados si tienen problemas mdicos asociados y las mujeres son menos detectadas por la menor prevalencia en estas y las caractersticas del alcoholismo femenino. Los mdicos de APS deben valorar en este sentido a todos sus pacientes. El diagnstico necesita de una entrevista clnica dirigida a explorar este tema, con preguntas que no sean cerradas del tipo Bebe usted?, informacin que ha de complementarse necesariamente con la entrevista familiar y los datos de pruebas de cribaje. OConnor y Schottenfeld (1998) recomiendan los siguientes pasos para la valoracin mdica: 1 Preguntar a todos el uso actual y pasado de alcohol. 2 Realizar historia respecto a cantidad y frecuencia de consumo. 3 Usar cuestionarios estandarizados como CAGE con una sensibilidad del 60-95 % y una especificidad del 40-95 % o el AUDIT con una sensibilidad del 92-96 % y una especificidad del 94-96 %. 4 Valorar cuestiones ms especficas como complicaciones o consumos de otras drogas. Una vez detectado el problema las principales dificultades para instaurar un tratamiento se centran en ciertas barreras por parte del clnico como expectativas, informacin y experiencia sobre las alternativas teraputicas y otras por parte del paciente como la escasa aceptacin de los tratamientos. Adems con frecuencia el tratamiento instaurado es inadecuado, por el escaso conocimiento por parte del clnico sobre los tipos de tratamientos existentes y de forma habitual no se tienen en cuenta las opiniones y expectativas del paciente sobre el tratamiento. En conclusin, las barreras por parte del clnico se centran principalmente en las actitudes, expectativas y creencias del clnico sobre la enfermedad y el tratamiento, en la informacin sobre los tratamientos disponibles y en la experiencia y formacin prctica en estos: Actitudes y expectativas del clnico Dudas sobre eficacia Dudas sobre efectividad Dudas sobre eficiencia Experiencia con los tratamientos Dudas sobre el objetivo teraputico a plantear u objetivos inadecuados. De otro lado, las barreras por parte del paciente y organizaciones de pacientes, se concretan en : Aceptacin por parte del paciente Expectativas del paciente Opinin y actitud de grupos de autoayuda.

11.3 BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO DERIVADAS DEL MDICO ACTITUDES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLINICOS Existe un consenso entre los clnicos de la necesidad de intervenir desde la APS en los bebedores de riesgo y en los alcohlicos y se va observando que los profesionales de este nivel van modificando paulatinamente de forma positiva su actitud frente al consumo de alcohol influidos por la elevada prevalencia de los trastornos relacionados con el consumo. Es frecuente an, por parte del mdico, la creencia de que el alcoholismo es irreversible, incurable e intratable y que la abstinencia total y permanente es lo nico valorable , cuando no se considera como una debilidad moral, pero progresivamente se va instaurando la idea del alcoholismo como una enfermedad crnica similar a otras (diabetes mellitus, hipertensin arterial o cncer). En una encuesta realizada a mdicos de familia, estos se consideraban legtimos para tratar el problema de alcoholismo pero mostraban una actitud negativa y pesimista y la mitad consideraban que haban fallado en su trabajo con bebedores problemticos. La mayora atribuan mas un origen psicosocial que biolgico al problema. Tenan pocos pacientes con problemas por el alcohol y reconocan necesitar ayuda para responder a las necesidades de los pacientes. Se sugera que los mdicos necesitan mas entrenamiento en la identificacin y manejo de los pacientes alcohlicos. Otro estudio indicaba que aunque la mayora de los mdicos se consideran capaces de reducir el consumo de alcohol, slo la mitad ofrece consejo de forma rutinaria a sus pacientes, y los residentes de medicina de familia valoraron a los alcohlicos como menos motivados, mas peligrosos, mas enfermos y de peor pronstico que el resto de pacientes. Hay que considerar que a cada nivel de problema corresponde uno de intervencin. As la intervencin breve sera ideal para los bebedores de riesgo y niveles mayores de consumo exigen otras intervenciones mas complejas. Estos autores sealan varias dificultades para implementar el consejo breve en APS: Sobrecarga asistencial, falta de motivacin para tratar a estos pacientes, falta de formacin y falta de incentivos profesionales o econmicos. Consideran que dada la efectividad y la relacin coste-eficacia de las intervenciones breves deben dirigirse esfuerzos a superar las barreras que dificultan su implementacin, entre las cules la formacin y difusin de materiales son bsicos aunque no suficientes. Se ha sealado que existe insuficiente formacin y entrenamiento en el tratamiento de la adiccin por parte del mdico. Por lo tanto son necesarios programas educativos que mejoren las actitudes, creencias y experiencias de los mdicos con alcohlicos. Dificultan el tratamiento las manifestaciones que impliquen juicios o criticas al paciente; las actitudes de presionar, amenazar o discutir; el uso de terminologa tcnica; la intolerancia y rigidez por parte del clnico; o el uso de sermones y consejos sobre lo que tiene o debera hacer. Plantearse metas rpidas o poco consensuadas con el paciente llevan a la prdida de este, asimismo hay que contar con posibles dficits de habilidades cognitivas .

Respecto a las expectativas del mdico de APS sobre los programas de tratamiento de alcoholismo, en general lo consideran bastante complejo y una funcin del especialista en el tema. Se considera que pocos mdicos son expertos en alcoholismo y pocos pacientes entran en los programas especficos de tratamiento de alcoholismo, aunque la mayora contactan con su mdico que no es especialista. Por lo que el mdico de APS debe de tomar un papel activo en la identificacin y tratamiento del paciente alcohlico, dado que este consumo se relaciona con muchos de los problemas por los que acude a su consulta.

DUDAS SOBRE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS A la hora de evaluar los estudios sobre la eficacia de las intervenciones teraputicas hemos de guiarnos por la relevancia clnica de su efecto y no por la significacin estadstica, algo que no se suele realizar habitualmente. Modalidades de tratamiento con un efecto de escaso inters desde el punto de vista clnico pueden obtener una diferencia estadsticamente significativa respecto al tratamiento control con un tamao de muestra grande. Por lo tanto hay que guiarse por el sentido comn y la experiencia clnica y valorar si la diferencia entre el efecto del grupo experimental y el grupo control nos parece relevante y considerar conceptos como el nmero necesario de sujetos a tratar (NNT) o el tamao del efecto (effect size) en la evaluacin de los ensayos clnicos, mas que valorar el valor de la p o la cifra absoluta del efecto observado. El efecto absoluto que aporta un estudio no es importante ya que depende de variables evolutivas, del diseo del ensayo clnico o de la poblacin clnica estudiada, tampoco pueden compararse los resultados de dos trabajos distintos pues pueden existir diferencias metodolgicas importantes. El nmero necesario para tratar (NNT) hace referencia al nmero de pacientes que necesitan ser tratados con el tratamiento en cuestin (versus placebo o frmaco de comparacin) para que un paciente obtenga un beneficio especfico. Es el recproco de la diferencia en porcentajes experimentada en la evolucin entre los dos grupos. Si un 45 % responden al tratamiento activo y un 25 % al placebo, la diferencia en el porcentaje de respuesta (reduccin de riesgo) es de 45-25=20% y el NNT=100/reduccin de riesgo=100/20=5. El tamao del efecto es una forma de expresar la magnitud relativa del efecto, la relacin entre la magnitud de la diferencia esperada y la variabilidad inherente al ensayo clnico. Es la diferencia esperada en la media entre dos grupos dividido por la desviacin estndar de los grupos (a veces, la desviacin estndar ponderada y mas raramente la del grupo placebo). Para que el clnico observe que un nuevo tratamiento es efectivo, la diferencia entre este y el anterior debe ser suficiente para que sea aparente en 20-30 pacientes con el trastorno que es lo que el clnico puede manejar en un mismo periodo. Para ver un efecto entre dos grupos de 20-30 pacientes, el tratamiento nuevo debe aventajar al menos 1 o 2 desviaciones estndar al viejo, es decir, tener un tamao del efecto al menos de 1 2 desviaciones estndar (Wright 1995). Por ello se prefieren ensayos clnicos controlados con placebo a tener controles activos que tendran pequeos tamao del efecto, los primeros tendran ms porcentaje de xito y ms fcil interpretacin. Por lo dems existe un amplio rango de tamao de efecto para las medicaciones. En las adicciones, el tamao del efecto de las intervenciones teraputicas suele ser pequeo, entre 0.25 y 0.75. Se recomienda en alcoholismo mostrar la eficacia de una intervencin en un pequeo ensayo controlado y despus mostrar la generalizacin en subsecuentes estudios en distintas poblaciones mas que en un amplio rango de pacientes

en una poblacin heterognea que al aumentar la variabilidad disminuira el tamao del efecto (Wright 1995). En un metaanlisis sobre eficacia de las intervenciones en alcoholismo, se obtuvo un tamao del efecto medio para todos los estudios incluidos de 1.2, valorado como la diferencia entre el nmero medio de bebidas estndar por semana entre dos grupos de tratamiento y dividido por la desviacin estndar de cada tratamiento. El grupo experimental bebi 4 veces menos que el control . Algunos de los valores del tamao del efecto aportados son: 4.8 para naltrexona mas habilidades de afrontamiento frente grupo de placebo y habilidades de afrontamiento y de 1.1 para el grupo de naltrexona y tcnicas de soporte frente al control , 0.57 para fluoxetina frente a placebo, 2.7 para carbimida frente a placebo , 1.3 para disulfiram frente a placebo , 0.2 para terapia de grupo frente tratamiento inespecfico, 1.6 para habilidades sociales frente control, o 6.3 para consejo frente control . Entre los agentes farmacolgicos disponibles para el alcoholismo pueden considerarse tres categoras: aquellos que inducen consecuencias aversivas, los que bloquean las propiedades reforzantes positivas o negativas del consumo que llevan a una menor motivacin para beber y, por ltimo, los que disminuyen el craving o deseo de beber, siendo estas dos ltimas categoras interdependientes pero no necesariamente idnticas (Froehlich y Li 1993). El desarrollo de los nuevos tratamientos farmacolgicos para la dependencia de alcohol (naltrexona, acamprosato, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) estn acordes con la investigacin bsica en los mecanismos cerebrales de la dependencia. As se ha destacado la implicacin del sistema opioide, glutamatrgico o serotoninrgico en el alcoholismo y la experimentacin animal demuestra que la intervencin a estos niveles puede disminuir el consumo. El metaanlisis publicado por Garbutt et al. (1999) refiere que existe una evidencia grado A (clara evidencia de superioridad respecto a placebo) para acamprosato y naltrexona. La naltrexona disminuye el riesgo de recadas y la frecuencia de consumo pero no aumenta la abstinencia. Por su lado, el acamprosato disminuye la frecuencia de consumo, pero son menos claros sus efectos sobre el aumento de la abstinencia o el descenso del tiempo hasta el primer consumo. Existe una evidencia de grado B, es decir de eficacia no establecida por inconsistencias entre los datos de los estudios, para los aversivos. Destaca el efecto disuasorio de los aversivos, con alguna evidencia de descenso en la frecuencia de consumo pero mnima para apoyar una abstinencia continuada, existiendo un amplio uso no apoyado por la evidencia clnica. Existe una evidencia grado I para los ISRS (insuficiente evidencia, uso justificado con comorbilidad psiquitrica). Se indica una evidencia grado C para el litio (es decir, existe evidencia de una falta de eficacia). El ensayo clnico ms importante realizado para la valoracin de tcnicas psicoteraputicas en alcoholismo es el Proyecto MATCH, con dos grupos independientes, uno de 952 pacientes ambulatorios y otros de 774 pacientes denominados "aftercare", tras un ingreso o estancia en hospital de da. Ambos grupos fueron randomizados a 3 estrategias psicoteraputicas: tcnicas cognitivo-conductuales, tcnicas motivacionales y tcnicas que seguan las estrategias de los 12 pasos de Alcohlicos Annimos (AA). A los 12 meses de seguimiento, en el grupo "aftercare" un 35 % seguan abstinentes completamente, un 40 % tuvieron recadas y un 25 % bebieron pero sin criterios de recada. En el grupo ambulatorio un 19 % presentaba abstinencia completa, un 46 % una recada y un 35 % beban sin criterios de recada. No haba diferencias entre las modalidades teraputicas. Los resultados positivos fueron debidos en parte a la alta calidad de los tratamientos, siguiendo unos manuales y con adecuado entrenamiento de los terapeutas y al uso de tcnicas para asegurar el cumplimiento.

Limitaciones de los ensayos clnicos aleatorios (ECA) en alcoholismo: Se han sealado mltiples limitaciones metodolgicas que hay que considerar a la hora de evaluar los ensayos clnicos en la dependencia de alcohol, como son: a) excluir abandonos precoces del anlisis; b) usar mltiples variables de eficacia e informar solo de algunas; c) enmascaramiento no testado; d) capacidad de generalizacin limitada por la alta seleccin de las muestras; e) el tamao inicial calculado no es vlido para seguimientos duraderos; f) hay que corroborar la informacin de los autocuestionarios, muchos con fiabilidad cuestionada; g) la duracin del seguimiento suele ser limitado, debe ser de unos 6 meses, con intervalos entre visitas en condiciones realistas (Lehert 1993; Moncrieff y Drummond 1997). La alta variabilidad entre los ECA se debe a: la forma de evaluacin del consumo de alcohol, la definicin de recada, el concepto de craving, la valoracin del cumplimiento, el tipo e intensidad de la psicoterapia o la validez externa (reclutamiento en sitios especiales, sesgo de seleccin por los criterios de exclusin empleados, abandonos) (Garbutt et al. 1999). La adherencia al tratamiento es crtica. Existe un nmero de abandonos muy superior a los ensayos en trastornos no adictivos, oscilando entre el 15 y el 85 %. Hay que describir las causas y las caractersticas de los pacientes que abandonan y deben considerarse como fallos de tratamiento ya que posiblemente consumen. Es preferible el anlisis de intencin de tratar, es decir, incluir a todos aquellos pacientes randomizados que hayan tomado al menos una dosis de tratamiento y de los que se disponga de algn seguimiento para una o ms variables de eficacia. Se sugieren como variables dependientes la supervivencia hasta la recada o mejor el tiempo medio entre recadas, la duracin de la abstinencia acumulada, la asistencia clnica (la no asistencia implica mala evolucin) o un criterio de xito/fallo (Lehert 93). Son errores potenciales de los ensayos clnicos: los frecuentes contactos de los pacientes a diferencia de las condiciones reales tiene efectos positivos. El registro diario o los controles urinarios frecuentes no se reflejan en la realidad clnica. Extrapolar los resultados a pases con servicios sanitarios distintos. Igualmente es errneo comparar el xito del ensayo con los resultados de la prctica real (Lehert 1993). Los criterios de exclusin habitualmente usados en los ECA eliminan un alto porcentaje de alcohlicos, los sujetos con bajos ingresos y ms severidad en los problemas de alcohol, drogas y psiquitricos estaban desproporcionadamente excluidos, mientras que las muestras la constituan sujetos econmicamente estables y con buen nivel de funcionamiento, lo que compromete la generalizacin de los resultados. Por ello los autores recomiendan el uso de mnimos criterios de exclusin para aumentar la capacidad de generalizacin. El proyecto MATCH tiene una alta validez interna por la implantacin de manuales de tratamiento, de instrumentos adecuados de valoracin o anlisis de datos sofisticados (Litten y Allen 98), pero poca capacidad de extrapolacin a la poblacin clnica habitual. Por lo tanto son temas de discusin respecto a los ECA: las medidas de consumo y el anlisis estadstico ms adecuado, la valoracin del alto nmero de abandonos, la duracin del tratamiento y la extrapolacin de los datos.

DUDAS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS Una de las principales dificultades a la hora de instaurar un tratamiento es la duda sobre como funcionar en las condiciones clnicas habituales que con frecuencia se correlacionan escasamente con las condiciones controladas de la investigacin. Por lo tanto una medida en este sentido es que los ensayos clnicos se desarrollen en las condiciones ms similares a las habituales en la clnica sin que disminuya excesivamente su validez interna y complementar la informacin con los datos de los denominados estudios naturalsticos. Los estudios naturalsticos tienen mayor validez externa (es decir, mas capacidad de extrapolacin de sus resultados a la poblacin general), pero menos validez interna que los ensayos clnicos por mayores posibilidades de la presencia de sesgos, aunque se tienden a implantar modificaciones que incrementen est ltima como la aleatorizacin o el enmascaramiento. Habitualmente son estudios de duracin mas prolongada lo que resulta de inters para una enfermedad crnica recidivante como esta, en las condiciones clnicas similares a las habituales (entrevistas, visitas) y menos costosos que los ECA. En los ensayos clnicos el alto cumplimiento con el tratamiento, los seguimientos estrechos, los programas altamente estructurados, los pacientes seleccionados sin comorbilidad mdica ni psiquitrica y motivados a participar en un estudio, limitan claramente la generalizacin de los resultados a la prctica clnica, donde esta situacin y perfil de pacientes raramente se observan. En el proyecto MATCH cerca del 70 % cumplieron las sesiones del tratamiento, con un alto nivel de cumplimiento debido a las llamadas entre sesiones, notas recordatorias o contactos colaterales, lo que pudo influir en ocultar posibles diferencias entre los tratamientos. El reclutamiento de pacientes influye en que puedan tener un perfil distinto a la realidad clnica. En el proyecto MATCH slo el 39 % de la muestra inicialmente investigada tom parte de l. En el ECA el paciente debe estar de acuerdo en poder ser asignado al tratamiento alternativo, esto no ocurre en la prctica. Los estudios naturalsticos, por el contrario, no suelen controlar variables que pueden influir en los resultados y que no se miden por desconocer su influencia, estas se controlan por medio de la aleatorizacin. La eficacia de los nuevos frmacos est establecida, hay que valorar la efectividad incluyendo: intervenciones psicosociales combinadas, combinaciones de psicofrmacos y duracin ptima del tratamiento. La efectividad de los psicofrmacos aisladamente es desconocida (Garbutt et al 1999). Efectividad de los tratamientos psicofarmacolgicos La diferencia entre eficacia y efectividad se detecta en los tratamientos farmacolgicos del alcoholismo. As, mientras la efectividad de naltrexona y acamprosato es inferior a su eficacia, debido fundamentalmente a problemas de cumplimiento, la efectividad percibida por los clnicos de los aversivos es superior. As mientras que los ECA con aversivos sealan escasas diferencias con el placebo, la experiencia clnica sugiere una mayor efectividad debido principalmente a su efecto psicolgico disuasorio mas que a su eficacia farmacolgica, aunque su uso se ve limitado por la posibilidad de producir efectos adversos potencialmente severos, el pobre cumplimiento y su escasa aceptacin por parte de los pacientes. Volpicelli et al. (1997) disearon un estudio en condiciones ms similares a la clnica habitual, con sujetos ms heterogneos, una menor estructuracin del programa teraputico y usando el consejo individual sin otras medidas psicoteraputicas. El porcentaje de recadas fue de 53 % en el grupo placebo y de 35 % en el de naltrexona en el anlisis de los sujetos con intencin de

tratar. Los pacientes que completaron el tratamiento se beneficiaron de un mayor efecto teraputico. De igual forma, entre aquellos considerados como altos cumplidores con el tratamiento hubo diferencias significativas a favor de naltrexona. As, un 35 % del total de sujetos del grupo de naltrexona recayeron, al considerar los que completaron el tratamiento esta cifra era del 26 % y en los altos cumplidores se reduca a un 14 %. De esta forma, se observa que cuando las condiciones del estudio son ms similares a las encontradas en la prctica clnica habitual, los resultados son inferiores. Adems se subraya la importancia del cumplimiento con el tratamiento. Respecto al acamprosato existe abundante informacin sobre su eficacia en condiciones clnicas experimentales pero escasa sobre su funcionamiento en las condiciones clnicas habituales. Efectividad de los tratamientos psicoteraputicos: En una revisin sobre la efectividad de las estrategias psicoterapeticas valorando el tamao de efecto y la calidad metodolgica (randomizacin, seguimiento, enmascaramiento, anlisis estadstico), con lo que se obtena una Puntuacin de Evidencia Acumulada (CES: Cumulative Evidence Score), sealan que las intervenciones efectivas incluyen en orden descendente de CES: intervenciones breves, entrenamiento en habilidades sociales, intervenciones motivacionales, terapia centrada en el cliente, estrategias de prevencin de recadas, manuales de autoayuda, terapia cognitiva y terapia familiar o de pareja conductual. Consideran que la efectividad no est clara con: autocontrol conductual, desensibilizacin sistemtica o terapia familiar o de pareja no conductual. Son claramente inefectivas: hipnosis, consejo general, consejo confrontacional, tcnicas de relajacin, films y lecturas educativos y psicoterapia exploratoria. Predictores de respuesta: De cualquier forma, lo ideal para mejorar la efectividad no es considerar qu tratamiento es el ms efectivo sino individualizar el tratamiento, es decir asignar cada paciente al tratamiento mas adecuado para sus problemas. Usar tratamientos especficos basados en las caractersticas individuales y las necesidades concretas de cada paciente puede obtener mejores resultados respecto al uso de un tratamiento estndar para todos los sujetos con el mismo diagnstico. As esta asignacin debe aumentar la efectividad, mejorar el uso de recursos y disminuir errores teraputicos que contribuyen a la falta de respuesta o a los abandonos (Project MATCH 97). Teniendo en cuenta la evidente heterogeneidad de los sujetos alcohlicos es de presuponer diferencias en la respuesta a los distintos tratamientos disponibles. As diversos autores indican que la adecuada asignacin de los pacientes a un tipo de tratamiento mejora el cumplimiento y el pronstico a largo plazo. De esta forma, se han ido delimitando una serie de factores predictores de entre los cules los de mayor inters son: la severidad de la dependencia alcohlica, el estado cognitivo, la severidad psicopatolgica, el estadio motivacional, el soporte social, la tipologa de alcoholismo, la estabilidad sociolaboral, la implicacin familiar o el uso de medidas teraputicas complementarias. En esta lnea el estudio ms importante ha sido el Proyecto MATCH, no observando claros predictores a cada modalidad de tratamiento, excepto la severidad psicopatolgica. Los pacientes con baja severidad psicopatolgica evolucionaron mejor con la estrategia de doce pasos que con la tcnica cognitivo-conductual. La motivacin inicial, el soporte social para beber, la implicacin en el alcohol, el sexo o la sociopata eran predictores de consumo en

general, pero no tiles para la asignacin a un tipo de tratamiento. Al ser la motivacin y el soporte para beber tratables, se indica la necesidad de intervencin a estos niveles. Por lo tanto, los posibles predictores de respuesta en este momento nos son poco tiles para mejorar la efectividad de los tratamientos, excepto la presencia de psicopatologa concomitante que nos va a orientar hacia un tratamiento ms intensivo y con otras medidas complementarias. Cumplimiento del tratamiento: Otro aspecto relacionado con la efectividad de los tratamientos del alcoholismo es el cumplimiento de los mismos. La presencia de ms visitas y ms participacin en el tratamiento predicen la respuesta. La adecuada asignacin del paciente al tratamiento puede mejorar el cumplimiento. No se han descrito predictores sociodemogrficos de la participacin en el tratamiento. Como predictores de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes se han sealado: ciertas creencias y actitudes de estos al inicio del tratamiento como la severidad percibida del problema de alcohol, la expectativa de mejorar por permanecer en tratamiento y la satisfaccin en la relacin mdico-paciente en la entrevista inicial. Estos aspectos sugieren reas de intervencin para mejorar la adherencia. Otros autores describen como predictores del cumplimiento: presencia de terapeutas con actitud emptica y escucha reflexiva y uso de psicofrmacos. Por parte del paciente: la edad inferior a 40 aos y la presencia de problemas sociofamiliares como factores predictores de falta de cumplimiento. Entre las variables relacionadas con el tratamiento: la asignacin de pacientes al tratamiento y el uso de disulfiram el primer mes. A los dos aos de iniciar el tratamiento, los pacientes que completaron la fase de tratamiento activa tenan mejor funcionamiento psicosocial que los no cumplidores (Nielsen et al. 2000). Los ensayos clnicos concuerdan en sealar que los sujetos menos cumplidores con el tratamiento tienen ms recadas en el consumo. Desde el inicio del uso de naltrexona para el tratamiento de dependientes de opiceos se refiri el escaso cumplimiento con el tratamiento como una de sus mayores dificultades a pesar de una elevada efectividad farmacolgica en el bloqueo de los efectos reforzantes positivos de los opiceos, lo que llev al desarrollo de tcnicas psicoteraputicas conductuales o de familia para intentar mejorar el cumplimiento. Cuando el cumplimiento es elevado, la eficacia de la naltrexona respecto al placebo se hace ms patente. Por lo que el efecto no es solo debido a la motivacin ya que existe diferencia respecto al placebo. Esto ha llevado a sugerir el diseo de medidas que favorezcan el cumplimiento del tratamiento. Como estrategias para mejorar el cumplimiento se han valorado la supervisin del tratamiento en la clnica y por un familiar (al igual que es importante tambin con la toma de antidepresivos y antipsicticos) y el desarrollo de frmacos de liberacin sostenida. La supervisin del tratamiento con disulfiram mejora los resultados, al igual que las intervenciones que mejoran el cumplimiento con naltrexona. Con acamprosato no se ha valorado el cumplimiento igualmente. Por lo tanto, la efectividad depende del cumplimiento en gran medida, por lo que es necesario tomar medidas para mejorarlo, como recuerdos para tomar la medicacin, revisar los efectos secundarios en las visitas, mejorar la empata con la situacin del paciente, supervisar la toma de medicacin, implicar a la familia en el tratamiento y establecer normas conductuales. Tratamiento de la comorbilidad psiquitrica: Para mejorar la efectividad del tratamiento es imprescindible valorar de forma sistemtica la presencia de comorbilidad psiquitrica y tratarla si est presente. Sobre el 50 % de los

pacientes alcohlicos tienen una patologa psiquitrica comrbida distinta del consumo de drogas, por lo que es necesario valorar la efectividad de los tratamientos disponibles para la dependencia de alcohol en este amplio subgrupo de pacientes, generalmente excluidos de los ensayos clnicos. De igual manera hay que valorar el funcionamiento de los tratamientos usados para tratar esta patologa psiquitrica comrbida en los pacientes alcohlicos, teniendo en cuenta entre otros factores, las posibles interacciones de los psicofrmacos con el alcohol. A pesar de la relevancia del tema slo existen pequeas series de casos que evalan la eficacia de la combinacin de psicofrmacos con anticraving en alcohlicos con diagnstico dual. Salloum et al. (1998) observan que en 14 alcohlicos con depresin sin respuesta al tratamiento con ISRS, la adicin de naltrexona, disminuye el consumo de alcohol y mejora la sintomatologa depresiva. El uso por si slo de los frmacos usados para la dependencia de alcohol no parece tener efectos positivos sobre la patologa mental de base. La naltrexona puede empeorar la sintomatologa ansiosa, el acamprosato no tiene efectos psicopatolgicos y el disulfiram puede empeorar un cuadro psictico de base. La importancia de este tema es evidente si tenemos en cuenta que la presencia de psicopatologa es uno de los mejores predictores de respuesta al tratamiento del alcoholismo. Por lo tanto, a pesar de la escasez de datos en este sentido, la combinacin de los tratamientos para la dependencia de alcohol y para la patologa psiquitrica comrbida parece la alternativa ms adecuada. Especialmente interesante puede resultar la combinacin de naltrexona con antidepresivos ISRS. En los trastornos de ansiedad puede observarse un efecto negativo de la naltrexona. El tratamiento del paciente con comorbilidad debe de llevarse segn un modelo de tratamiento integrado, no secuencial o en paralelo como habitualmente se realiza, en el cul el mismo equipo teraputico multidisciplinario aborde la patologa mental y adictiva de forma conjunta y comprehensiva. Combinacin de frmacos: Al tratarse de una enfermedad grave de claro origen multifactorial, sin una medida teraputica con una eficacia claramente destacada, usar varios recursos disponibles con mecanismos de accin distintos, puede mejorar la efectividad. Existen bastantes sistemas neurotransmisores implicados, por lo que la farmacoterapia combinada puede ser ms efectiva que aislada, como se ha sealado en experimentacin animal. En un grupo de dependientes de alcohol con mala respuesta previa al tratamiento con aversivos, se observa que la adicin de naltrexona mejora la eficacia durante el seguimiento de 6 meses. Igualmente la asociacin de acamprosato con aversivos mejoraba la evolucin de pacientes previamente tratados con acamprosato. El uso de naltrexona junto a acamprosato puede tener un efecto de descenso del refuerzo positivo mas un descenso del riesgo de recadas debido al sndrome de abstinencia condicionado. Existen series de casos que apoyan la asociacin de antagonistas opiceos e ISRS. De cualquier forma existe escasa evidencia para apoyar la combinacin de frmacos. Combinacin de intervenciones psicoterapeticas y farmacolgicas: La efectividad de las intervenciones parece mejorarse con la combinacin de distintas modalidades teraputicas. Todos los pacientes alcohlicos requieren de algn tipo de intervencin psicoteraputica y, posiblemente, la mayora se benefician de un tratamiento

psicofarmacolgico concomitante. Lo que queda por delimitar es la combinacin mas adecuada para cada tipo de paciente, la duracin o la intensidad de la misma. La efectividad del disulfiram mejora con la administracin supervisada como parte de terapia de pareja. La carbimida junto a prevencin de recadas es superior a la carbimida mas un consejo breve, este ltimo no es eficaz en pacientes severos. La naltrexona junto a tcnica de soporte es mejor para obtener la abstinencia total que naltrexona asociada a entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Con presencia de consumos aislados, la naltrexona y entrenamiento en habilidades de afrontamiento mejor que la otra alternativa, debido a que esta ltima tcnica estaba dirigida al afrontamiento de consumos ocasionales. La asociacin de naltrexona con terapia cognitivo-conductual puede ser sinrgica. Los ensayos clnicos apoyan el uso de psicofrmacos en el contexto de un programa de tratamiento lo ms estructurado posible. En los programas de tratamiento los resultados mejoran cuando se asocian los psicofrmacos con tcnicas cognitivo-conductuales o terapia familiar. La medicacin siempre debe asociarse a la psicoterapia debido a tres motivos: mejorar la adherencia del paciente al tratamiento, la escasez de datos sobre la eficacia de esta sin psicoterapia y debido a la eficacia moderada de estos tratamientos que debe potenciarse con la psicoterapia (Srisurapanont, et al. 2000). Dudas sobre efectividad a medio-largo plazo: Existen escasos datos sobre el funcionamiento de los tratamientos a largo plazo. Los ECA con acamprosato ofrecen mejores resultados que el placebo tras dos aos. En el seguimiento de seis meses realizado por el grupo de OMalley et al. tras finalizar el perodo de 12 semanas de tratamiento, con el objetivo de valorar la evolucin de los beneficios obtenidos con el tratamiento con naltrexona, observan que los niveles de consumo iban aumentando progresivamente. El efecto del tratamiento, por tanto, iba disminuyendo con el tiempo. Por lo tanto, no est establecido el tiempo ptimo de duracin del tratamiento con naltrexona en dependientes de alcohol, considerando que tres meses es seguramente insuficiente. Al menos aquellos sujetos con algn consumo durante el tratamiento o con elevado craving seran candidatos a un tratamiento ms prolongado. Los ISRS pueden ir perdiendo eficacia con el tiempo. La efectividad de ciertas tcnicas psicoteraputicas puede hacerse patente despus de un periodo prolongado de seguimiento. Es necesario mantener el tratamiento, sobre todo en presencia de consumos puntuales, durante seguimientos prolongados, no establecidos. Dudas sobre tolerancia: Las molestias producidas por los tratamientos pueden repercutir en la aceptacin del tratamiento y, por tanto, en su efectividad. La tolerancia inicial de los aversivos puede ser adecuada, pero hay que vigilar la aparicin de posibles efectos txicos tardos graves, el rechazo de estos tratamientos suele ser debido a otros factores. Con el uso de naltrexona existen escasos abandonos del tratamiento por los efectos adversos, as de un 5 a 10 % de los pacientes abandonan por efectos secundarios, principalmente de tipo digestivo y al inicio del tratamiento. En el estudio multicntrico de Croop et al. (1995) observan un perfil de seguridad favorable, sin alteracin de las transaminasas y con un 38 % de sujetos con algn efecto adverso, predominando las naseas (10 %), cefalea (7 %), mareos, nerviosismo y fatiga (4 % cada uno). En el anlisis ponderado de los ensayos

con acamprosato sealan como ms frecuentes los efectos digestivos (nuseas y diarrea) y la irritacin drmica, pero con escasos abandonos por estos problemas. A pesar de ello, hay que minimizar los abandonos por estos motivos para incrementar su efectividad, con una explicacin adecuada y detallada del tipo de efectos adversos producido por cada tratamiento, con una vigilancia sobre la posible aparicin de estos y una disponibilidad por parte del clnico para resolverlos lo ms rpidamente posible, con estrategias de disminucin de dosis o uso de frmacos complementarios o cambio a otras alternativas teraputicas si procede.

DUDAS SOBRE LA EFICIENCIA DE LOS TRATAMIENTOS Existen dudas sobre la relacin coste-beneficio de las intervenciones en alcoholismo. Los costes de los nuevos frmacos y de las nuevas terapias (nmero de sesiones, tiempo) son elevados. Sin embargo, disponemos de escasos estudios sobre estos aspectos. Hay que valorar la compensacin en gastos que provoca la mejora en el consumo de alcohol. As los costes del alcoholismo se estiman en 130 billones de dlares anuales en EEUU, incluyendo costes directos e indirectos y en 637.000 millones de pesetas anuales en nuestro pas (228.000 de costes directos, 409.000 de costes indirectos). Previo al inicio del tratamiento, los alcohlicos presentan un aumento de los costes sanitarios, sobre todo en los 6 meses previos, pero despus van disminuyendo durante los aos posteriores. En los pacientes menores de 45 aos, los costes declinan al punto mas bajo del nivel pretratamiento. El trmino "cost offset" hace referencia a la capacidad del tratamiento del alcoholismo de disminuir los costes mdicos de los pacientes en tratamiento por alcoholismo. Tras el tratamiento los costes totales sanitarios (incluido el del tratamiento del alcoholismo) desciende de un 23 a un 55 % de sus niveles pretratamiento y es un 24 % menos que el de los alcohlicos no tratados, es decir que el tratamiento disminuye los costes mdicos totales en una poblacin heterognea de alcohlicos. En el proyecto MATCH tambin se observ que los costes mdicos del alcoholismo disminuan con el tratamiento en las tres modalidades usadas, sealndose la posibilidad de poder asignar segn algunas variables para que las intervenciones puedan ser mas eficientes, as mientras que globalmente la intervencin motivacional era la mas eficiente, las otras dos tcnicas eran mas eficientes para los pacientes con caractersticas negativas como severidad de la dependencia o severidad psiquitrica. Se ha observado que un bajo porcentaje de alcohlicos postratamiento son los que usan la mayora de los recursos asistenciales. Aunque los estudios de eficiencia para tratamientos especficos son muy escasos, se ha sugerido que las intervenciones breves por parte del medico generalista puede ser una de las prcticas mas coste-efectivas. Algn estudio farmacoeconmico con los nuevos frmacos apoya su eficiencia. Por otro lado, hay que considerar que los grupos de autoayuda que pueden ser efectivos para algunos pacientes, tiene unos costes en 3 aos un 45% mas bajos que el tratamiento ambulatorio y la evolucin puede ser similar (OConnor et al. 1998). EXPERIENCIA CON LOS TRATAMIENTOS Con frecuencia el clnico desecha una alternativa teraputica tras una o varias experiencias

negativas con esta. Se debe tener en cuenta que es necesario un determinado nmero de pacientes para percibir su eficacia, sobre todo considerando el efecto moderado de estos tratamientos y que el mdico, principalmente el mdico de APS, slo va a tener un nmero limitado de pacientes alcohlicos en un momento determinado para poder percibir dicha eficacia. En dicha experiencia negativa influyen: La ausencia de predictores de respuesta establecidos que nos orienten en el uso del tratamiento mas adecuado, la instauracin del tratamiento en pacientes con alta severidad en el consumo, la presencia de comorbilidad mdica o psiquitrica, el no realizar un seguimiento estricto del paciente, la presencia de otras drogodependencias sobreaadidas y el frecuente pobre cumplimiento de las normas teraputicas. El uso de psicoterapia exclusivamente, sobre todo de ciertas tcnicas de eficacia no demostrada, puede influir en obtener slo modestos resultados. El clnico necesita una formacin especfica en las nuevas tcnicas psicoteraputicas. Por otro lado, con frecuencia puede hacerse un uso exclusivo de psicofrmacos, generalmente ocurre en equipos de APS con excesiva presin asistencial, lo que puede ocasionar malos resultados limitando su uso posterior. Es necesario la formacin prctica de los mdicos que trabajan en este campo en el manejo de estos tratamientos. DUDAS SOBRE EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO La abstinencia total de alcohol es el objetivo teraputico deseable pero la abstinencia permanente no siempre se alcanza, siendo frecuentes en cualquier programa de tratamiento las recadas y los consumos ocasionales, por ello es importante valorar la duracin de la abstinencia, el descenso del consumo o la mejora fsica y sociofamiliar. Los dependientes de alcohol que se implican en un programa de consumo controlado o de reduccin del consumo tienen peor evolucin que los abstinentes, pero de cualquier forma el primero puede ser un planteamiento adecuado para ciertos pacientes. La mayora de los clnicos y programas no aceptan unos objetivos distintos de la abstinencia . Se ha sugerido que los servicios europeos aceptan mas la posibilidad de consumo moderado que los servicios canadienses y estos mas que los americanos. Actualmente se plantea el cambio de considerar la abstinencia total como condicin previa al inicio del tratamiento a la abstinencia como objetivo del mismo, en ocasiones planteado a largo plazo y teniendo mayor permisividad con los consumos aislados. En cualquier proceso de aprendizaje (no consumo) se requiere de numerosos intentos y errores hasta que se consigue la meta (abstinencia) de forma gradual. El consumo ocasional o la recada no debe considerarse como un fallo en el tratamiento y llevar al abandono de este. El uso de acamprosato aumenta el nmero de das de abstinencia por disminuir el deseo de consumir y la naltrexona previene el progreso a un consumo intenso tras un consumo aislado, la prevencin de recadas tambin es ms eficaz en prevenir la recada tras un consumo ocasional que en conseguir una abstinencia continuada y las estrategias motivacionales pretenden conseguir de forma gradual el cambio en la conducta adictiva hasta llegar a la abstinencia. Las intervenciones breves se plantean reducir el consumo de riesgo sin requerir la abstinencia. De esta forma, las nuevas aproximaciones teraputicas adoptan una actitud mas flexible respecto al consumo. La recada pasa de ser abrupta a convertirse en un proceso gradual

que permite una intervencin psicoteraputica precoz. La experiencia de recada mejora la toma de conciencia del problema, favorece que adopte una actitud mas favorable hacia la necesidad de abstinencia y acepte mejor las estrategias teraputicas que rechazaba inicialmente. El consumo ocasional no ha de llevar a una recada si se interviene precozmente. Por lo tanto, no se puede valorar como fracaso del tratamiento el consumo ocasional que puede ser frecuente, sino algo positivo para aprender nuevas estrategias para evitar las recadas. El consumo ocasional y la experiencia del "craving" facilita que vaya comprendiendo en que consiste la dependencia, algo mas difcil si est completamente abstinente durante largos periodos de tiempo con la fantasa de haber superado el problema. Por lo tanto, la violacin de la abstinencia con consumos puntuales debe valorarse de forma menos dramtica, hay que evitar el temor del paciente a acudir a consulta por estos consumos, educar a los familiares en este sentido, ya que con frecuencia lo viven como un fracaso, realizar una intervencin precoz tras consumos aislados valorando las variables asociadas al consumo y estableciendo estrategias para prevenir la recada e incrementar la motivacin hacia la consecucin de la abstinencia total. Por lo tanto, es mas realista que los clnicos estn preparados para resolver estas posibilidades. Con frecuencia los clnicos refieren que el tratamiento no es eficaz porque los pacientes beben.

11.4 BARRERAS POR PARTE DEL PACIENTE Y GRUPOS DE AUTOAYUDA Por parte del paciente se encuentran barreras relevantes para la bsqueda de tratamiento sobre las que son difciles de intervenir. Fundamentalmente se tratan de las creencias sobre su enfermedad y las expectativas sobre el tratamiento de esta. Las razones dadas por los alcohlicos para no tratarse son principalmente: la falta de confianza en los programas de tratamiento del alcoholismo y de su efectividad, la estigmatizacin y la negacin de su enfermedad. Los factores mas relevantes en la ausencia de bsqueda de tratamiento fueron, por tanto, factores individuales incluyendo las actitudes hacia el tratamiento del alcoholismo (Grant 1997). Adems la actitud del paciente hacia la medicacin predice el cumplimiento de este, es decir, la creencia de que este puede ser til es importante para la efectividad del mismo (Swift et al. 98). Se ha observado que estas creencias sobre la toma de disulfiram influye en el rechazo o aceptacin del mismo. La creencia de los pacientes sobre si el tratamiento es efectivo, a su vez est influido por la motivacin de paciente y del mdico. La aceptacin de la mayora de los tratamientos disponibles para el alcoholismo es escasa por parte de los pacientes, as se observa que tanto con los aversivos como con los nuevos frmacos (naltrexona, acamprosato), al igual que con las tcnicas psicoteraputicas como las usadas en el proyecto MATCH, un alto porcentaje de los pacientes candidatos las rechazan. Posiblemente con los aversivos el rechazo por parte del paciente sea mayor, en parte debido a que la respuesta de castigo es menos aceptada que el efecto de disminucin de deseo de consumo mas apropiada y mejor valorada por parte del paciente. Por lo tanto, la intervencin principal a este nivel es por parte del mdico de informacin sobre la eficacia de los tratamientos y su funcionamiento y, por otro lado, de incrementar la motivacin del paciente hacia el tratamiento. De cualquier forma, un programa dirigido al cambio de creencias de salud en un grupo de alcohlicos no obtuvo mejores resultados. Otras barreras se centran en la accesibilidad a los programas de tratamiento y en factores econmicos para sustentar la terapia. As los alcohlicos de procedencia rural tienen mas dificultades para tratarse que los de origen urbano por la accesibilidad y aceptabilidad del tratamiento. La intervencin en este sentido es a escala institucional para mejorar la accesibilidad a todos los pacientes. Adems hay que informar de los servicios disponibles para el tratamiento. La atribucin del paciente a si mismo sobre su responsabilidad en el tratamiento es un factor pronstico para futuras recadas en adictos y, posiblemente, influye tambin en el inicio del mismo. En la poblacin general hay que considerar el estigma social del alcoholismo, existe dificultad para valorarlo como otras enfermedades como la epilepsia, la lepra, la tuberculosis o la sfilis con importantes connotaciones sociales estigmatizantes hasta que se

descubrieron las causas y el tratamiento adecuado. Este estigma va a influir en la negacin del paciente y en la bsqueda del tratamiento. De cualquier forma, aunque la idea de alcoholismo como enfermedad se va aceptando en la poblacin, se ha observado que esta no se relaciona con una actitud mas humanitaria y de ayuda al alcohlico. Las barreras por parte de los pacientes alcohlicos para buscar tratamiento pueden ser similares a las de otros trastornos mentales: como el miedo a lo que otros digan o piensen, no creer que tienen un trastorno o considerar que lo pueden manejar ellos por s solos, pensar que el tratamiento no le va a ayudar o que no pueden permitirse llevarlo a cabo por temas econmicos o por falta de tiempo. Con frecuencia buscan el tratamiento cuando el problema ya es severo y ven que no pueden manejarlo. Unas barreras son mas fciles de manejar que otras. Otro aspecto importante hace referencia a la instauracin de tratamiento farmacolgico en pacientes de grupos de autoayuda tipo Alcohlicos Annimos o Alcohlicos Rehabilitados. Existe reticencia por parte de estos sobre todo a los nuevos psicofrmacos, entrando en conflicto con el punto de vista de la abstinencia total de los grupos tipo AA frente a la posibilidad de consumos aislados con estos frmacos. Para los grupos de autoayuda los frmacos sustituyen a la responsabilidad personal para dejar de beber. Con frecuencia si no se da la abstinencia absoluta se produce la separacin inmediata del grupo. En una encuesta sobre actitudes de AA hacia la nueva medicacin para el alcoholismo, la mitad de los pacientes consideraban que era una buena idea, un 17 % no la tomaran y un 12 % le aconsejara a otro miembro que la dejara. Los pacientes que atendan a mas reuniones eran menos favorables a la medicacin. Un 29 % de la muestra refiri presin para dejar su medicacin, aunque un 70 % sigui tomndola. Se sugiere que la medicacin debe integrarse en la filosofa de AA . Por lo tanto, es necesaria la educacin de estos grupos sobre los nuevos frmacos.

11.5 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RETRASO EN LA IMPLANTACIN CLNICA DE LOS NUEVOS AVANCES TERAPUTICOS EN EL ALCOHOLISMO En los ltimos aos se estn desarrollando una serie de alternativas teraputicas para la dependencia de alcohol de eficacia constatada. Se ha pasado de la disponibilidad de los frmacos aversivos y tcnicas conductuales aversivas a la presencia de nuevos frmacos anticraving y nuevas modalidades psicoteraputicas como tcnicas de prevencin de recadas, entrevistas motivacionales o nuevos enfoques de terapia grupal, escasamente implantados en la prctica clnica habitual. Se ha referido que existe un retraso general entre la aparicin de los hallazgos tecnolgicos y su uso clnico generalizado, hecho que ha sido estudiado y se han desarrollado actividades en relacin con esto con distintas denominaciones como son transferencia de tecnologa, difusin de la informacin e innovacin, utilizacin de la investigacin, poltica de investigacin y esfuerzos para modificar las organizaciones . Incluso, en ocasiones hallazgos relevantes no han llegado a tener un uso prctico difundido. Backer seala cuatro factores que influyen en este retraso: Falta de conocimiento sobre la innovacin. Falta de conviccin sobre el funcionamiento en su prctica habitual sin costes excesivos. Falta de recursos. Falta de preparacin para el cambio. Los clnicos ante los nuevos hallazgos adoptan en general una actitud de espera y no incluyen estas nuevas tcnicas rpidamente en su prctica habitual debido a: Estrategias inadecuadas para comunicar el nuevo conocimiento. Diferentes perspectivas entre los investigadores y los clnicos. Las revistas en las que se publican los hallazgos no son ledas por la mayora de los clnicos, o presentan un lenguaje poco entendible o recomendaciones poco claras o excesivos detalles de escaso inters. Las amenazas que el cambio puede suponer: falta de recursos disponibles para el cambio, e incertidumbre sobre como funcionara realmente en una poblacin distinta de la usada en la investigacin original (Backer 1991). Se han descrito unas caractersticas de la innovacin y de los profesionales que influyen en que el procedimiento se incorpore con xito a la prctica habitual: Ambiente en la organizacin que apoya el cambio y la innovacin: Como comunicacin abierta entre el personal o participacin en la toma de decisiones. Estructura de la organizacin adecuada para una asimilacin rpida y no demasiado burocrtica o conformista con lo tradicional. Capacidad de organizacin suficiente para proporcionar los recursos necesarios para implementar el cambio. Lideres de la organizacin preparados para el cambio.

Relacin con la comunidad y los consumidores (NIMH 1971).

Aunque la publicidad en los medios de comunicacin sobre los nuevos tratamientos para el alcoholismo puede motivar a los familiares y a los pacientes a preguntar sobre los mismos, la implantacin de estas nuevas tcnicas va a depender de la organizacin sanitaria, por lo que se recomiendan una serie de etapas para aplicar estos nuevos hallazgos en la prctica: Difusin de informacin sobre las nuevas tcnicas a mdicos y pacientes: informacin bsica, en lenguaje entendible, con datos de eficacia y seguridad. Identificar a los defensores de la nueva tcnica y usar como consultores. Es fundamental considerar a las autoridades oficiales sobre alcoholismo, organizaciones (sociedades cientficas, fundaciones), investigadores del tema y organizaciones de pacientes (AA, AR). Determinar los problemas aliviados por la tcnica, aumentar la sensibilidad hacia las altas tasas de recada del alcoholismo y las consecuencias del mismo. Experiencia directa: realizar demostraciones piloto o un ensayo abierto con 20-50 pacientes para observar de forma directa la respuesta. Los mdicos se sienten cmodos con los tratamientos conocidos. Reconocer y superar las resistencias: oposicin a cualquier alternativa teraputica, costes elevados, dificultades de coordinacin entre servicios psicosociales y mdicos. CONCLUSIONES Los clnicos no instauran un tratamiento para la dependencia de alcohol en sus pacientes debido a la dificultad para detectarlo, a las creencias sobre esta enfermedad, las expectativas negativas sobre el tratamiento y la falta de informacin y de formacin sobre los nuevos tratamientos. El alcoholismo es una enfermedad grave, que no cuenta con medidas teraputicas aisladas con una eficacia muy destacada, por lo que hay que usar de forma concomitante todos los recursos disponibles con evidencia de cierta eficacia como en otras enfermedades mdicas crnicas, teniendo en cuenta que la etiopatogenia es multifactorial biopsicosocial y los distintos frmacos y tcnicas psicoteraputicas tienen mecanismos de accin diferentes que podran actuar sinrgicamente. Los nuevos frmacos anticraving son eficaces, pero se puede mejorar su efectividad con medidas que mejoren el cumplimiento, traten la comorbilidad y otras medidas psicoteraputicas y psicofarmacolgicas acompaantes.

CAPITULO 11 - Bibliografia
REFERENCIAS BASICAS 1. Garbutt JC; West-SL; Carey-TS; Lohr-KN; Crews-FT. Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999; 281: 1318-1325. 2. Grant BF. Barriers to alcoholism treatment: reasons for not seeking treatment in a general population sample. J Stud Alcohol 1997; 58: 365-371. 3. Moncrieff J, Drummond DC. New drug treatments for alcohol problems: a critical appraisal. Addiction 1997; 92: 939-947. 4. OConnor PG, Schottenfeld RS. Patients with alcohol problems. NEJM 1998; 338: 592-602. 5. Project Match Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997; 58: 7-29. 6. Swift RM; Duncan D; Nirenberg T; Femino J. Alcoholic patients' experience and attitudes on pharmacotherapy for alcoholism. J Addict Dis 1998; 17: 35-47. 7. Wright C. Medications development for alcohol use disorders. Psychopharmacol. Bull. 1995; 31: 681-686. REFERENCIAS ACCESORIAS 1. Allen JP, Litten RZ, Fertig JB. Efficacy of therapies in drug and alcohol addiction. Psychopharmacol Bull 1995; 31: 665-669. 2. Holder HD; Cisler RA; Longabaugh R; Stout RL; Treno AJ; Zweben A. Alcoholism treatment and medical care costs from Project MATCH. Addiction 2000; 95: 9991013. 3. Lehert P. Review and discussion of statistical analysis of controlled clinical trials in alcoholism. Alcohol. Alcohol. 1993; suppl. 2: 157-163. 4. Litten RZ, Allen JP. Advances in development of medications for alcoholism treatment. Psychopharmacol. (Berl) 1998; 139: 20-33. 5. Nielsen B; Nielsen AS; Wraae O. Factors associated with compliance of alcoholics in outpatient treatment. J Nerv Ment Dis 2000; 188: 101-107.

6. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.