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MANUAL

Residente

Psiquiatra

Tomo 2

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El manual aqu expuesto refleja las experiencias y opiniones de sus autores. En ocasiones estas experiencias y opiniones pueden referirse a frmacos comercializados por GSK. GSK nicamente recomienda el uso de sus productos de acuerdo con sus respectivas fichas tcnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas.

MANUAL

Residente

Psiquiatra

TOMO
ndice

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

MDULO 1. ASPECTOS GENERALES


REA - INTRODUCCIN GENERAL
1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Autoras: Cristina Quesada Gonzlez y Elena Fernndez Barrio Tutor: Rafael Navarro Pichardo Hospital San Cecilio. Granada

2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13


Autores: Jos Luis Medina Amor y Rebeca Surez Guinea Tutor: Rufino Jos Losantos Pascual Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid

3. PROBLEMAS EPISTEMOLGICOS DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21


Autores: Noemy Escudero e Ignacio Lara Ruiz-Granados Tutora: Carmen Rodrguez Gmez Hospital de Jerez. Cdiz

4. PSIQUIATRA, UNA PRCTICA EN VALORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


Autores: Rosa Merchn Garca y Evelio de Ingunza Barreiro Tutora: Mara Jess Ro Benito Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla

5. MEDICINA Y PSIQUIATRA BASADA EN PRUEBAS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35


Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio Tutor: Enrique Baca Garca Fundacin Jimnez Daz. Madrid

IV

tomo 1

6. CONCEPTOS BSICOS DE NEUROCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


Autores: Luis Ortiz Paredes y Sagrario Marco Orea Tutor: Carmelo Pelegrn Valero Hospital San Jorge. Huesca

7. CONCEPTOS PSICOLGICOS BSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49


Autores: Marta Vzquez Delgado y Antonio M. Ramrez Ojeda Tutor: Alfonso Fernndez Glvez Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla

8. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57


Autoras: Vernica Ferro Iglesias y Ania Justo Alonso Tutor: Carlos Porven Diaz Hospital Psiquitrico de Lugo. Lugo

9. EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Autoras: Ana Vilches Guerra y Mara Luisa lvarez Rodrguez Tutora: Cristina Peinado Fernndez Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla. Sevilla

10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71


Autoras: Clara Pelez Fernndez y Elena Serrano Drozdowskyj Tutor: Luis Caballero Martnez Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

11. LA PSIQUIATRA Y LA GESTIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79


Autoras: Luca Prez Cabeza y Zuria Alonso Ganuza Tutor: Miguel ngel Gonzlez Torres Servicio de Psiquiatra. Hospital de Basurto. Bilbao

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

12. PROGRAMA, ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DE LA FORMACIN EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87


Autores: Olivia Orejas Prez y Josep Mart Bonany Tutoras: Teresa Campillo Sanz Centres Assistencials Dr. Emili Mira i Lpez. Barcelona

13. LA TUTORA Y LA FORMACIN EN PSIQUIATRA. PROBLEMAS PRCTICOS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93


Autores: Jos Antonio Blanco Garrote, Isabel Lpez Saracho y Daniel Gmez Pizarro Tutores: Jos Antonio Blanco Garrote y Juan Jos Madrigal Galicia Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid

14. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PRCTICA PROFESIONAL DEL RESIDENTE DE PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101


Autoras: Rosana Codesal Julin y Ariana Quintana Prez Tutor: Luis Santiago Vega Gonzlez Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

15.  ORGANIZACIN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIN. LA AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109


Autoras:  Maria Reimundo Daz-Fierros, Clara Viesca Eguren, Jessica Solares Vzquez y Lara Garca Gonzlez Tutora: M Paz Garca-Portilla Gonzlez Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

16. LAS SOCIEDADES CIENTFICAS EN PSIQUIATRA Y LAS ASOCIACIONES DE FAMILIARES Y USUARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Autoras: Carmen Pradas Guerrero y Yolanda Romn Ruiz del Moral Tutora: Mara Snchez de Muniain Hospital Son LLtzer. Palma de Mallorca

17. ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL . . . . . . . 129


Autores: Julia Calama Martn, Ana Isabel Hernndez Snchez y Pedro Esperilla Daz Tutor: Juan Matas Fernndez Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca
VI

tomo 1

18. EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137


Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva Tutor: Antonio Tar Hospital Royo Villanova. Zaragoza

19. TCNICAS COMUNES DE EXPLORACIN Y DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . 143


Autores: Esperanza Bosch Casaas y Jos M Martn Jimnez Tutor: Rafael Tourio Gonzlez Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria

MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA


REA - INTRODUCCIN GENERAL
20. CONTROVERSIAS CONCEPTUALES: DESDE LA PSICOPATOLOGA DESCRIPTIVA DEL SIGLO XIX HACIA LA PSICOPATOLOGA CIENTFICA DEL SIGLO XXI . . . . . . . . . . . . . . 155
Autoras: Eva Bravo Barba y Elena Marn Daz-Guardamino Tutor: Rafael Segarra Echebarra Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo. Vizcaya

21. PSICOPATOLOGA DESCRIPTIVA BSICA. LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163


Autores: Mara Isabel Teva Garca y Francisco Javier Zamora Rodrguez Tutor: Pablo Caldern Lpez Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz

22. HABILIDADES BSICAS DE ENTREVISTA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175


Autores: Marta Marn Mayor y Jaime Chamorro Delmo Tutora: Mercedes Navo Acosta Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

VII

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

23. EXPLORACIN BSICA Y EVALUACIN PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . 187


Autores: Ramn Bellot Arcs, Ignacio Daz Fernndez-Alonso y Vanessa Saiz Alarcn Tutor: Alejandro Povo Canut Hospital Universitario La Fe. Valencia

24. EVALUACIN GENERAL. PLANIFICACIN TERAPUTICA. LA FORMULACIN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195


Autor: Casto Reyes Bonilla Tutor: Eloy Martn Ballesteros Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid

25. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES. LOS GRANDES SNDROMES PSIQUITRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Autoras: Almudena Snchez Bou, Noem Varela Gmez y Jana Gonzlez Gmez Tutor: Jess Artal Simn Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander. Cantabria

REA - TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS


26. DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Autores: Carlos Rodrguez Ramiro y Ana Beln Jimnez Gonzlez Tutora: Blanca Franco Lovaco Hospital Dr. Rodrguez Lafora. Madrid

27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221


Autoras: Teresa Jimeno, Yolanda Romn y Carmen Pradas Tutor: Mauro Garca Toro Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca

VIII

tomo 1

REA - ADICCIONES
28. ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Autores: Guillermo Faria Ruiz, Jos Miguel Marrero Marrero y Luis Fernando Crdenes Tutora: Dcil Hernndez Garca Hospital Universitario Nuestra Seora de la Candelaria. Tenerife

29. OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239


Autores:  Alfonso Prez-Poza, Ignacio lvarez Marrodan, Mara Lpez-Acosta y Manuel Corbera Almajano. Tutor: Jos Luis Da Sahn Hospital Miguel Servet. Zaragoza

REA - TRASTORNOS PSICTICOS


30. TRASTORNOS PSICTICOS: ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Autores: Fernando Morrs, Virginia Basterra y Estbaliz Martnez de Zabarte Tutora: Mara Zandio Zorrilla Hospital Virgen del Camino, Pamplona. Navarra

31. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . 261


Autores: Lourdes Cuello Hormigo y Jess Saiz Otero Tutor: Francisco Moreno Tovar Unidad de Salud Mental El Puente Orense. Orense

32. TRASTORNOS DELIRANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269


Autora: Jasna Ravents Simic Tutor: scar A. Ruiz Moriana Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

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manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

REA - TRASTORNOS AFECTIVOS


33. MELANCOLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Autoras: Laura Martn Lpez-Andrade e Iria Prieto Payo Tutor: Fernando Colina Prez Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid

34. DEPRESIN Y DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285


Autores: Federico Cardelle Prez y Teresa Lorenzo Gmez Tutora: Elena de las Heras Liero Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra

35. TRASTORNO BIPOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295


Autores: Ftima Uribe Guinea e Iaki Zorrilla Martnez Tutoras: Margarita Senz Herrero y Purificacin Lpez Hospital Santiago Apstol. Vitoria

REA - TRASTORNOS NEURTICOS


36. ANSIEDAD GENERALIZADA, ANGUSTIA Y FOBIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Autores: Laura Baras Pastor y Guillermo Mayner Eiguren Tutor: Adrin Cano Prous Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

37. REACCIONES AL ESTRS Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . 315


Autoras: Itziar Montalvo Aguirrezabala y Laura Gisbert Gustemps Tutor: Ramn Coronas Borri Corporaci Sanitria Parc Taul. Barcelona

38. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325


Autoras: Amparo Tatay Manteiga y Teresa Merino Magn Tutor: Pablo Cervera Boada Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

tomo 1

39. TRASTORNOS SOMATOMORFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333


Autoras: Helena Andrs Bergareche, Patricia Enrquez y Almudena Escudero Tutores: Jos Luis Da Sahn y Javier Garca Campayo Hospital Miguel Servet. Zaragoza

40. TRASTORNOS DISOCIATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341


Autoras: Purificacin Carricajo y Mari Paz Alarcn Tutora: Mara Jos Martnez Hospital General Baix Vinalopo Elx. Alicante

41. LA HISTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349


Autoras: Iria Prieto Payo y Laura Martn Lpez-Andrade Tutor: Fernando Colina Prez Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid

REA - TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS


42. TRASTORNOS DEL SUEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Autores: Jess Mesones Peral y Joaqun Ruiz Riquelme Tutora: Mercedes Snchez de las Matas Meca Hospital Virgen Arrixaca. Murcia

43. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369


Autores: Germn Belda Moreno y Carlos Rodrguez Gmez-Carreo Tutor: Luis Beato Fernndez Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real

44. DISFUNCIONES SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379


Autores: Cristina Lpez Ortiz, Alberto Real Dasi y Anna Romaguera Pinyol Tutor: Jos Antonio Navarro Sanchs Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

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manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

REA - TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS


45. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Autores: Kazuhiro Tajima Pozo y Laura de Anta Tejado Tutora: Marina Daz Mars Hospital Clnico San Carlos. Madrid

46. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397


Autores: Oriol Molina, Mara Gariup y Joan Roig Tutor: Jordi Blanch Hospital Clnic. Barcelona

47. TRASTORNOS DE CONTROL DE IMPULSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409


Autores: Ilia Saz Prez y Rubn Rodrigo Hortigela Arroyo Tutor: Avelino de Dios Francos Complejo Asistencial de Burgos. Burgos

REA - TRASTORNOS MENTALES INFANTO-JUVENILES


48. TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA COMUNES I . . . . . . . . . . . . . . . 419
Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor Tutora: Teresa Guijarro Granados Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

49. TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA COMUNES II . . . . . . . . . . . . . . 433


Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor Tutora: Teresa Guijarro Granados Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

50. TRASTORNOS MENTALES GRAVES DEL NIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447


Autora: Sonia Villero Luque Tutora: Dolores M Moreno Pardillo Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
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tomo 1

REA - OTROS TRASTORNOS MENTALES


51. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Autora: Carolina Liao Sedano Tutor: Jess Alonso Fernndez Hospital de Donostia. San Sebastin

52. TRASTORNOS MENTALES EN LA VEJEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471


Autoras: Leticia Galn Latorre y Virginia Torrente Mur Tutor: Javier Olivera Pueyo Hospital San Jorge. Huesca

53. DISCAPACIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483


Autora: Mara Tajes Alonso Tutor: Mario Pramo Fernndez Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela

REA - URGENCIAS PSIQUITRICAS


54. URGENCIAS PSIQUITRICAS: APRENDIZAJE DEL RESIDENTE . . . . . . . . . . . . 493
Autores: Laura Montesinos Rueda y Eloi Gin Serven Tutora: Penlope Vinuesa Gmez Hospital de Matar. Barcelona

55. URGENCIAS PSIQUITRICAS. URGENCIAS E INTERVENCIN EN CRISIS . . . . . . 499


Autoras: Amanda Trigo Campoy y Laura Ruiz de la Hermosa Gutirrez Tutora: Ana Isabel Gonzlez Lpez Hospital Universitario de Mstoles. Madrid

56. AGITACIN Y COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507


Autoras: Ariadna Compte Gell y Mariona Guardia Sans Tutora: Amalia Guerrero Pedraza CASM Benito Menni Sant Boi de Llogregat. Barcelona

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manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

57. COMPORTAMIENTOS AUTOLTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517


Autoras: Ana Blzquez Hinojosa y Montserrat Guitart Colomer Tutores: Evaristo Nieto Rodrguez y Marta Puig Sanz Althaia Xarxa Assistencial Manresa. Barcelona

58. TRASTORNO FACTICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529


Autores: Teresa Lorenzo Gmez y Federico Cardelle Prez Tutora: Elena de las Heras Liero Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra

XIV

MANUAL

Residente

Psiquiatra

TOMO
ndice

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

MDULO 3.  TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)


REA - PSICOTERAPIAS
59. NIVEL I. ESCUCHA, ENCUADRE, DIFICULTADES, PSICOEDUCACIN . . . . . . . . 541
Autoras: M Carmen Daz Fernndez y Neria Morales Alcaide Tutores: Vicenta M Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

60. NIVEL II. APOYO, INTERVENCIN EN CRISIS Y DESTREZAS ESPECFICAS . . . . . 549


Autora: Elena Palomo Tutor: Jess Alonso Fernndez Hospital de Donostia. San Sebastin

61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN Y EVALUACIN DE CASOS . . . . . . . 561


Autores: Ainoa Muoz San Jos y David Lpez Gmez Tutora: Beatriz Rodrguez Vega Hospital Universitario La Paz. Madrid

62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y M Eva Romn Mazuecos Tutora: ngela Palao Tarrero Hospital Universitario La Paz. Madrid

63.DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577


Autores: Luca Torres y Mara Jos vila Tutora: Carmen Bayn Hospital Universitario La Paz. Madrid

XVI

tomo 2

REA - TRATAMIENTOS BIOLGICOS


64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . 585
Autores: Elena Peregrn Abad y David Albillo Labarra Tutor: Carlos Rejn Altable Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

65. ANTIPSICTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595


Autor: Ramn Ramos Ros Tutor: Mario Pramo Fernndez Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela

66. ANTIDEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607


Autoras: Mara del Carmen Serrano Cartn y Mnica Gonzlez Santos Tutor: Juan Carlos Daz del Valle Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua

67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619


Autores: M del Carmen Alonso Garca y ngel Delgado Rodrguez Tutor: Ignacio Gmez-Reino Rodrguez. Complexo Hospitalario de Ourense. Orense

68. LITIO Y EUTIMIZANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629


Autoras: Carmen Iranzo Tatay e Isabel Martn Martn Tutor: Alejandro Povo Canut Hospital La Fe. Valencia

69. OTROS PSICOFRMACOS DE UTILIZACIN FRECUENTE . . . . . . . . . . . . . . . 639


Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva Tutor: Miguel . de Ua Mateos Hospital Royo Villanova. Zaragoza

XVII

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE . . . . . . 647


Autores: Ana Martin, Rosa Blanca Sauras y Ferrn Vias Tutora: Josefina Prez Blanco Hospital de La Santa Cruz y San Pablo, Barcelona

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657


Autoras: Imma Buj lvarez e Irene Forcada Pach Tutora: Ester Castn Campanera Hospital Arnau de Vilanova-Gesti de Serveis Sanitaris, Hospital Santa Mara. Lleida

REA - INVESTIGACIN
72. NIVEL I. SESIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Autores: Eva Villas Prez, Silvia Elena Mabry Paraso y David Calvo Medel Tutor: Ricardo Claudio Campos Rdenas Hospital Clnico Universitario. Zaragoza

73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES . . . . . . . . . . . . . 677


Autoras: Marta Lucas Prez-Romero y M Teresa Tolosa Prez Tutores: Vicenta M Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS . . . . . . . . . . . . . . 685


Autores: Ignacio Vera Lpez e Ignacio Vidal Navarro. Tutor: ngel Ramos Muoz. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

75. NIVEL IV. INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN . . . . . . . . . . . . . . 691


Autores: Vernica Glvez Ortiz, Pedro Toledano Tortajada y Esther Va Virgili Tutor: Jos Manuel Crespo Blanco Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

XVIII

tomo 2

76. NIVEL V. DOCTORADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699


Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio Tutor: Enrique Baca-Garca Fundacin Jimnez Daz. Madrid

MDULO 4. ROTACIONES (FORMACIN TRANSVERSAL)


REA - ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA
77.  CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA? . . . . . . . . . . . . . 709
Autores: Anna Oss Rodrguez, Quint Foguet Boreu, Raquel Ceclia Costa y Montse Coll Negre Tutora: Montse Serra Millas Hospital General de Vic. Barcelona

78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL . . . . . . . . . . . . 713


Autoras: M Virtudes Morales Contreras y Mara Teresa Prez Castellano Tutora: M Virtudes Morales Contreras Hospital de Toledo. Toledo

79. SALUD MENTAL PERINATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723


Autoras: Alba Roca Lecumberri y Cristina Marqueta Marqus Tutores: Ana Herrero Mendoza y Vicen Valls Callol Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona

80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735


Autoras: Ana Beln Lpez Cataln y Mara Vicens Poveda Tutor: Daniel Olivares Zarco Servicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario de Guadalajara

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manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

81. LA COMUNICACIN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . 747


Autoras: Isabel Gobernado Ferrando y Elena Bentez Cerezo Tutor: Carlos Riaza Bermudo-Soriano Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid

REA - HOSPITALIZACIN DE AGUDOS


82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . 757
Autoras: Olga Gonzlez Irizar y Ana Senz Ballobar Tutor: Modesto Prez Retuerto Hospital Psiquitric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Tarragona

83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765


Autoras: Ariadna Martnez Fernndez y Patricia Alvaro Sern Tutora: Purificacin Salgado Serrano Institut Municipal Asistencia Sanitaria (IMAS). Barcelona

84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775


Autores: Ewa Rybak Malgorzata y Jos Ramn Rodrguez Larios Tutor: Toms Martn Pinto Complejo Hospitalario de vila. vila

85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785


Autoras: Nereida Martnez Pedrosa y Sara Garca Marn Tutor: Jos Guerrero Velzquez Residencia Sanitaria Ruiz de Alda (Virgen de las Nieves). Granada

86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . 793


Autores: Jos Mara Blanco Lobeiras y Mara Jess Acua Gallego Tutor: Jos Mara Blanco Lobeiras Complejo Hospitalario de Pontevedra

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tomo 2

87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . 803
Autores:  Ana Franco Barrionuevo, Christopher Melndez Garca y Carmen Parres Rodrguez Tutor: Fermn Mayoral Cleries Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

REA - PSIQUIATRA COMUNITARIA


88. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM . . . . . . . . . . . . . . . 817
Autores: Miguel Hernndez Gonzlez y Francisco Javier Trujillo Carrillo Tutor: Jos Garca-Valdecasas Campelo Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823


Autores: Claudia Ruiz Bennasar y Eloy Martn Ballesteros Tutor: Eloy Martn Ballesteros Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid

90. DISEO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES . . . . . . . . . . . . . . . . . 831


Autores:  Bernardo Casanova Pea, Mara Henar Arranz Garca, Inmaculada Asensio Moreno y Caridad Benavides Martnez Tutor: Jos Lus Ruiz Robles Complejo Asistencial de Segovia. Segovia

91. PSIQUIATRA COMUNITARIA. LA ATENCIN DOMICILIARIA . . . . . . . . . . . . . 839


Autoras: Anna Juan Guillem y Marta Romn Alonso Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre Hospital Can Misses. Ibiza

92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN . . . . . . 847


Autoras: Cristina Emeterio Delgado y Covadonga Huergo Lora Tutor: Sergio Ocio Len Centro de Salud Mental de Mieres. Asturias
XXI

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

93. LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853


Autores: Mara Teresa Garca Lpez y Enrique Garca Nez Tutor: Enrique Garca Nez Parc Hospitalari Mart i Juli, Salt. Girona

94. EL TRABAJO EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857


Autoras: Susana Herrera Caballero y Nazaret Marn Basallote Tutora: Roco Martn Romero Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz

95. EL TRABAJO CON FAMILIARES Y USUARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863


Autoras: Laura Gisbert Gustemps e Itziar Montalvo Aguirrezabala Tutor: Ramn Coronas Borri Corporaci Sanitria Parc Taul. Barcelona

96. GESTIN CLNICA Y DOCUMENTACIN DE UN ESM . . . . . . . . . . . . . . . . . 871


Autores: Eva Gonzlez Ros y Juan Ramn Len Cmara Tutor: Jos Manuel Garca Ramos Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cdiz

97. PSIQUIATRA COMUNITARIA: ASPECTOS TICOS MDICO-LEGALES . . . . . . . . 879


Autoras: Nieves Rodrguez y Francisca Romero Marmaneu Tutor: Carlos Knecht Hospital General de Castelln. Castelln

98. ACTIVIDADES PREVENTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889


Autoras: Isabel Moreno Encabo y Patricia Larrauri Echevarra Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre Hospital Can Misses. Ibiza

XXII

tomo 2

REA - REHABILITACIN PSIQUITRICA


99. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897
Autoras: Azul Forti Buratti y Esperanza Gmez Durn Tutora: Gema Hurtado Ruiz Centres Assistencials Dr. Mira i Lpez. Barcelona

100. EVALUACIN DE LA PERSONA CON TRASTORNO MENTAL GRAVE . . . . . . . . 905


Autora: Isabel Menndez Miranda Tutor: Celso Iglesias Garca Servicio de Salud Mental, Avils. Asturias

101. DISEO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIN (PIA) EN REHABILITACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913


Autores: Eskarne Zallo Atxutegi y Ainara Arnaiz Muoz Tutores: Juan Moro Abascal y Luis Ugarte Arostegui Hospital Psiquitrico de Zamudio. Bizkaia

102. GESTIN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE REHABILITACIN . . . . . . . . . . . 921


Autores:  Juan Luis Muoz Snchez, Carolina Rodrguez Pereira, Alicia Prieto Domnguez y Carlos Snchez Martn Tutor: Manuel A. Franco Martn Complejo Asistencial de Zamora. Zamora

103. LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929


Autores: Anna Mont Canela y Miguel Blasco Mas Tutor: Germn Gmez Bernal Hospital Obispo Polanco. Teruel

104. ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937


Autoras: Berta Cejas Pascual y Leticia Muoz Garca-Largo Tutora: Eudoxia Gay Pamos Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
XXIII

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

REA - INTERCONSULTA Y ENLACE


105. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR INTERCONSULTA Y ENLACE . . . . . . 949
Autoras: Beln Berjano Noya y Ester Zarandona Zubero Tutora: M Soledad Mondragn Egaa Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya

106. INTERCONSULTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957


Autores: Noemy Escudero Cuyvers e Ignacio Lara Ruiz-Granados Tutora: Carmen Rodrguez Gmez Hospital de Jerez. Cdiz

107. ENLACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965


Autoras: Irene Sanchs Marco y Susana Arnau Garv Tutor: Jess Bedate Villar Hospital General Universitario de Valencia. Valencia

108. PSICOLOGA DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973


Autores: Josu Monzn y Juan Pablo Girbau Tutora: Rosario Cejas Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

109. EL PROBLEMA DE LOS PROFESIONALES ENFERMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 981


Autoras: M Cecilia Navarro Marfisis y Mnica Prat Galbany Tutor : Jos Antonio Navarro Sanchs Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

110. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN DE LA INTERCONSULTA . . . . . . 989


Autores: Ana Barrera Francs, Miquel Bel Aguado y Patricia Gracia Garca Tutora: Isabel Irigoyen Recalde Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

XXIV

tomo 2

111. PSIQUIATRA DE INTERCONSULTA Y ENLACE: ASPECTOS LEGALES Y TICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999


Autores: Raquel de lvaro Lpez y Gilberto Lobato Correia Tutor: Miguel ngel Cuquerella Benavent Hospital General de Castelln. Castelln

REA - INFANTO-JUVENIL
112. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN INFANTO-JUVENIL . . . . . . . . . . . . . . 1009
Autora: Adela Prez Escudero Tutoras: Ainhoa Garibi Prez y Dolores Moreno Pardillo Hospital universitario Gregorio Maran. Madrid

113. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015


Autor: Antonio Espaa Osuna Tutores: Fernando Sarramea Crespo y Pedro Torres Hernndez Complejo Hospitalario de Jan. Jan

114. ASPECTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025


Autoras: Laura Pina Camacho y Adela Prez Escudero Tutora: Carmen Moreno Ruiz Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

115. LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS ASISTENCIALES EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN . . . . . . . . . . . . 1033
Autores: Beatriz Ban Prez y Luis Beato Fernndez Tutor: Luis Beato Fernndez Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real

116. ASPECTOS TICOS Y LEGALES EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL . . . . . . . 1041


Autores: Laura Borred Belda y Pedro Enrique Asensio Pascual Tutor: Francisco Prez Prieto Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia
XXV

manual del residente en psiquiatra


ndice GENERAL

REA - ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES


117. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051
Autoras: lida Grande Argudo y Amaia Eguizabal Salterain Tutora: M Soledad Mondragn Egaa Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya

118. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN EL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057


Autores: Tulio Callorda Boniatti y Ariadna Balagu A Tutora: Olga Simn Martn Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona

119. ASPECTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO en ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067


Autoras: Susana Arnau Garv e Irene Sanchs Marco Tutor: Jess Bedate Villar Hospital General Universitario de Valencia. Valencia

120. EL PACIENTE CON DIAGNSTICO DUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075


Autoras: M Jos Besalduch Arn, Virginia Prez Maci y Gustavo Lpez Prez Tutora: Lorena Garca Fernndez Hospital Universitario de San Juan. Alicante

121. LOS DISPOSITIVOS DE ATENCIN A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
Autoras: Mara Ballester Martnez y Ana Ballester Gil Tutor: Carlos Garca Yuste Hospital Universitario de La Ribera, Alzira. Valencia

XXVI

tomo 2

122. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN EN LA ATENCIN A LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089
Autoras: Luz Gonzlez Snchez y Virginia Redondo Redondo Tutor: Bartolom Prez Glvez Hospital Universitario de San Juan. Alicante

123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097


Autoras: M ngeles Valero Lpez y Elena Ferrer Snchez Tutor: Jos Manuel Bertoln Guilln Hospital Arnau de Vilanova, Llria. Valencia

XXVII

NOTA ACLARATORIA
Los conceptos importantes que los distintos autores han querido resaltar, se indican en los mrgenes de cada texto con iconos que gradan la importancia de los mismos segn el siguiente criterio: Levemente importante Moderadamente importante Muy importante

MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 3.
Tratamientos e Investigacin en psiquiatra

(Formacin longitudinal)

MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 3.
Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)

Psicoterapias

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

59. Nivel I.
Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducacin
Autoras: Ma Carmen Daz Fernndez y Neria Morales Alcaide Tutores: Vicenta Ma Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

Conceptos esenciales La escucha es la capacidad emptica de entender al otro, base de cualquier relacin teraputica. El encuadre permite mantener la continuidad del proceso teraputico y a su vez se convierte en una herramienta del mismo. Las dificultades en cualquier tipo de psicoterapia deben preverse y/o abordarse para que no interfieran negativamente sobre el proceso teraputico. La psicoeducacin es una de las herramientas con la que debemos contar, cada vez con mayor frecuencia, dada su amplia posibilidad de usuarios y su alto rendimiento.

1. ESCUCHA
1.1. INTRODUCCIN Escuchar es la capacidad de recibir, atender, interpretar y responder a los mensajes verbales y otras expresiones; significa entender, comprender y dar sentido a lo que se oye. La escucha es la suma de tres cosas: arte, ciencia y cualidad social, todo ello soportado sobre la base de una actitud positiva hacia la importancia que tiene el arte de escuchar. La capacidad de escucha se extiende a la estructura interna de la persona an cuando no hay sonidos. Escuchamos los silencios del otro, sus gestos, sus posturas, y les damos una interpretacin personal. Escuchar es, por tanto, un proceso psicolgico y activo. La escucha activa es la base para una comunicacin efectiva y el inicio de una relacin teraputica.

1.2. TIPOS DE ESCUCHA


Apreciativa: escucha de manera relajada y bus-

ca placer, entendimiento o inspiracin.


Selectiva: escucha seleccionando la informa-

cin que le interesa al receptor.


Discernimiento: escucha la informacin comple-

ta, entiende el mensaje en general y determina los detalles importantes.


Reflexiva: escucha reflexionando sobre el men-

saje o parte de l.
Analtica: escucha el orden y el sentido de la

informacin para entender la relacin entre las ideas. Medita sobre lo que se ha dicho y examina si las conclusiones son lgicas y objetivamente correctas. El receptor separa la informacin de las emociones del emisor.
Sinttica: el receptor toma la iniciativa de la

comunicacin hacia sus objetivos. Realiza afirmaciones para que el interlocutor conteste con sus ideas. 541

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

Emptica: escucha sin prejuicios, da apoyo a

quien habla y aprende de la experiencia de su interlocutor. saje, interpreta el significado y enva seales de confirmacin.

Contenido implcito: ayudar al paciente a hacer

consciente el contenido latente e identificar significados que no estn explcitamente dichos.


Discurso evasivo: temas evitados selectivamen-

Activa: escucha captando la totalidad del men-

te por el paciente.
Omisiones: de personajes o hechos que pu-

1.3. Habilidades de escucha


Su objetivo es facilitar al terapeuta el acceso al discurso del paciente. 1.3.1. Actitud general de escucha
Postura fsica del terapeuta.

dieron ser relevantes en alguna parcela de la vida del paciente.


Discurso recurrente (temas repetidos): entre los

relativamente frecuentes est el haberse sentido despreciado o maltratado, el haber fracasado, el no haber sido recompensado como se mereca, el haber sido incapaz de algo, etc. 1.3.3 Atencin a la comunicacin no verbal del paciente
Apariencia general: ropa, peinado, adornos,

ngulo-frente: no sentarse de frente, sino con un ngulo de 90 grados respecto al paciente, para que el paciente pueda concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. Inclinacin hacia delante: indica inters en lo que se est escuchando. Apertura (manos y brazos): se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. Mirada: el contacto visual suele interpretarse como una manifestacin de inters. Este no implica una mirada fija o inmvil, ya que puede resultar artificiosa o inquietante. Relajacin: las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incmodo y dificultar la entrevista.
Actitud interna del entrevistador.

tatuajes.
Autocuidado. Actitud corporal: puede expresar tensin, rabia,

temor, desconfianza, desgana, intranquilidad, entre otros.


Expresin facial: facies triste, sonrisa, amimia,

hostilidad.
Tono de voz. Aparicin de reacciones neurovegetativa; su-

doracin, rubefaccin, palidez.


Caractersticas fsicas.

Silencio intrapsquico: dedicar nuestras reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Suspensin del juicio: comprender el mundo de valores y significados del paciente; comprender cmo stos se manifiestan en su comportamiento, sin juzgarlo segn nuestros propios valores. 1.3.2. Atencin a lo no explcito
Discurso incompleto: interesa localizar fragmen-

1.3.4. Atencin a la respuesta experimentada por el terapeuta


Debemos ser capaces de reconocer las emo-

ciones, pensamientos y comportamientos que nos genera el discurso del paciente (contratransferencia) para poder manejarlos a nivel teraputico.

2. ENCUADRE
2.1. DEFINICIN El encuadre es el marco en el que va a discurrir el proceso teraputico. Es el establecimiento de una serie de normas y reglas que van a permitir dar con-

tos omitidos en la conversacin teraputica e indagar los motivos por los que se ha procedido as con ellos.

542

59. Nivel I. Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducacin

tinuidad al mismo. Su manejo se convierte en una herramienta de trabajo. Permite mantener constantes ciertas variables preestablecidas. Tras realizar la evaluacin diagnstica del paciente, y habiendo indicado la intervencin psicoteraputica, es importante delimitar con la colaboracin del paciente el encuadre.

3.1. PROBLEMAS AL INICIO DE LA INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA El paciente acude a la consulta con una idea preconcebida acerca de la ayuda a recibir, esta idea puede resultar incompatible con las condiciones de trabajo del terapeuta o puede ser inadecuada para solucionar su problema. En este caso se debe reformular la demanda del paciente. Despus de un tiempo de valoracin no se consiguen acordar unos objetivos para la intervencin (el terapeuta no considera motivo de intervencin, los objetivos que persigue el paciente son del tipo conocerse mejor, o el paciente no se involucra en el tratamiento). Esta situacin puede requerir posponer la fijacin de objetivos, un cambio de modalidad de atencin el fin de la terapia. Aunque se fijen objetivos, no se consigue acordar un foco o el encuadre adecuado para el problema. En este caso intentar formular el foco en otro registro (afecto, conducta, relaciones, sntomas...) o acordar un encuadre compatible con el tratamiento aunque no sea el ideal.

2.2. VARIABLES
Estn en funcin del tipo de intervencin que se vaya a realizar:
Personas incluidas en el proceso (individual, de

pareja, de familia, de grupo).


Lugar en el que va a llevarse a cabo y posicin

durante la entrevista (cara a cara o no, en la mesa o en los sillones, etc.).


Horario, frecuencia y duracin de las sesiones. Manejo de incidencias como retrasos, citas per-

didas o canceladas, urgencias o citas extras.


Duracin previsible de la terapia: ilimitado, con

pretensin de brevedad, con fecha de terminacin fija, con nmero de sesiones predeterminado
Deben explicitarse las normas bsicas que han

de regular la actividad del paciente (asociacin libre, cumplimiento de las tareas para casa) y del terapeuta (contestar o no a todas las preguntas, preguntar directamente o no, dar o no opiniones o consejos). 2.3. TIPOS DE ENCUADRE Los tipos de encuadre son tan variados como los mltiples tipos de psicoterapia existentes. Incluso podramos pensar que como los diferentes procesos teraputicos.

El paciente acepta un encuadre, pero lo transgrede (acude sin cita, llega tarde, no realiza las tareas acordadas...). Esto debe ser entendido y manejado como parte de los problemas objetivo del tratamiento, se recomienda recordar al paciente el encuadre, pedirle que se adapte a l, comprobar que ha comprendido lo expuesto explicando las razones por las que se estableci as, confrontar e interpretar la trasgresin como una manifestacin del problema y por ltimo aceptarlo e incluso en algunos casos utilizarlo paradjicamente (p. ej. el no traer la tarea puede ser una llamada de atencin sobre otros problemas que al paciente preocupan ms).
No se consigue una definicin de los roles terapeuta/ paciente (problemas personales, problemas burocrticos). En tales condiciones cambio de terapeuta. La motivacin para el cambio es para algunos necesaria, pero para otros no. En paciente precontemplador (no se plantea la conveniencia de cambiar) es necesario hacer experimentar como problemticas las pautas que han de ser cambiadas. Se acta a dos niveles: algo en su conducta, pensamiento o emociones es vivido como indeseable y la terapia es 543

3. DIFICULTADES
A lo largo del proceso psicoteraputico se pueden presentar diferentes problemas o dificultades. En este punto intentaremos remarcarlos y plantear soluciones.

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

un procedimiento mediante el cual el paciente puede hacer algo para evitarlo. Los precipitadores de fenmenos transferenciales al inicio de la terapia son los ms evidentes: sexo, edad, modo de vestir,... del terapeuta. A travs de las reacciones del paciente, el terapeuta puede y debe modificar la forma de interaccin, de modo que las entrevistas sean lo ms fructferas posible. Si esta dificultad no se consigue salvar esta indicado el cambio de terapeuta. Respecto a la contratransferencia al inicio de la terapia, las caractersticas externas del paciente pueden desencadenar en el terapeuta reacciones basadas en acontecimientos vitales. Un buen conocimiento de s mismo puede ayudar al terapeuta a reconducir su forma de actuar del modo ms adecuado para conseguir el beneficio del paciente. Si no se consigue solucionar este problema, esta indicado el cambio de terapeuta. 3.2. PROBLEMAS DURANTE LA INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA Existen determinadas dificultades asociadas a determinados diagnsticos, por ejemplo los pacientes diagnosticados de trastorno lmite de la personalidad pasan de la idealizacin al odio hacia el terapeuta, tienden a transgredir el encuadre y responden con dificultad en la terapia con actuaciones. La solucin a estos problemas se debe de abordar en los temas correspondientes a cada patologa. Rasgos del paciente que dificultan la realizacin de tareas encomendadas (p. ej. si el nivel cultural es bajo, adaptar la terapia...). Rasgos del paciente que dificultan la relacin con el terapeuta (p. ej. dificultades para afrontar la separacin implica dificultades para terminar la terapia, rasgos paranoides implican dificultades para confiar en el terapeuta). El terapeuta debe identificar estos rasgos y modificar la forma de interaccin durante las entrevistas.

identificar los fenmenos transferenciales y trabajar en la consulta la pauta problema con toda su carga afectiva; adems de proporcionar una experiencia diferente al responder el terapeuta a las acciones del paciente de un modo diferente al que normalmente induce en las personas con las que se relaciona en su vida cotidiana. Si el terapeuta no es capaz de vencer estas dificultades, puede estar indicado un cambio de terapeuta.

La contratransferencia es el proceso por el cual el terapeuta experimenta su relacin con el paciente en trminos de sus propias pautas y se siente impulsado a responder en funcin de las mismas y no en consideracin de su papel como psicoterapeuta. El terapeuta debe ser capaz de reconocer estos fenmenos y reconducir su modo de actuar en estos casos, si esto no es posible est indicado cambio de terapeuta. La resistencia se entiende como la dificultad para
avanzar hacia el cambio en el contexto de la relacin con el terapeuta. Suele aparecer cuando se enfrentan temas que desafan las necesidades de seguridad, aceptacin social e integridad personal (p. ej. evitacin del sufrimiento). En este caso se indica enlentecer o cambiar el ritmo del proceso, buscar nuevas vas o abordajes para el cambio, confrontar la resistencia de forma directa o indirecta, ayudar al paciente a entender cual es su propsito y volver a su favor la fuerza que la mueve.

3.3. PROBLEMAS EN LA TERMINACIN DE LA INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA El paciente plantea nuevos objetivos diferentes de los acordados al inicio. En esta situacin es necesario referirse a los acuerdos establecidos al inicio como objetivos, se debe trabajar el miedo a la separacin y a tener que afrontar sin apoyo de la terapia la vida. Si se plantean objetivos que realmente precisan atencin, pero que haban pasado inadvertidos es preferible terminar la terapia que se inici y comenzar una nueva terapia con los nuevos objetivos. El paciente no se considera capaz de mantener o consolidar los logros de la terapia sin ayuda. En este caso se puede proponer al paciente un periodo de prueba, estableciendo un periodo de tiempo en el que el paciente intentar valerse por s mismo, tras el cual si el paciente contina necesitando ayuda

La transferencia es el proceso por el que el paciente experimenta su relacin con el terapeuta en los trminos de su pauta problema y acta con respecto a l segn estos trminos. Es importante
544

59. Nivel I. Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducacin

se iniciar una nueva terapia con nuevos objetivos adecuados a la situacin.

4.3. PSICOEDUCACIN FAMILIAR:


COMPONENTES Y DEFINICIONES 4.3.1. Componentes clave u objetos de intervencin
Educar a los pacientes y los miembros de la

4. PSICOEDUCACIN
4.1. DEFINICIN A falta de una definicin consistente del trmino psicoeducacin en nuestros das, podramos decir que se trata de una modalidad de intervencin teraputica que proporciona:
Educacin al paciente y/o familia. Habilidades de afrontamiento. Tcnicas de reduccin de problemas. A veces se ofrece una serie de pautas para la

familia sobre una determinada enfermedad : Sus factores etiolgicos. Hallazgos de la investigacin.

Factores que alivian o exacerban los sntomas o la gravedad. Opciones de tratamiento y evolucin esperada. Recursos de la comunidad.
Ensear habilidades de afrontamiento y habili-

dades individuales y familiares para: Minimizar la discapacidad. Maximizar el funcionamiento.

recuperacin y el mantenimiento. Es especialmente prevalente en los trastornos del Eje I, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, habiendo demostrado ser beneficiosa para los pacientes y sus familias, as como tener un bajo coste de aplicacin. Su foco principal est en la educacin-informacin/ hechos y desarrollo de habilidades (diferencia con otros tratamientos multimodales). No es fundamental la atencin en la dinmica familiar. Sus objetivos principales son: aumentar las habilidades de afrontamiento y promover los cambios de conducta. 4.2. DESARROLLO HISTRICO En la dcada de 1960 se llev a cabo la desinstitucionalizacin de enfermos mentales crnicos y graves, regresando stos a la vida en sociedad con los miembros de su familia. La investigacin sobre la esquizofrenia hizo surgir la apreciacin de las necesidades y experiencias de los miembros de la familia, reconocindose conceptos tericos como carga, pena y depresin de miembros familiares. En la dcada de 1970 se estableci la modalidad de tratamiento familiar para la esquizofrenia, denominada psicoeducacin familiar. Posteriormente, este modelo ha sido adaptado para otros diagnsticos como el trastorno bipolar y la depresin grave.

Manejar la enfermedad y sus efectos.

Ofrecer un foro para resolver problemas. Proporcionar apoyo continuado al paciente y a

los miembros de la familia.

Existen programas para pacientes, para familiares y para familiares-pacientes. 4.3.2. Educacin Los participantes deben recibir la informacin ms actual sobre etiologa, opciones de tratamiento, medicaciones y opciones farmacolgicas y hallazgos de investigacin. Es necesario tener en cuenta adems que los participantes tienen tambin inters en los temas de trauma precoz e influencias del ambiente, desarrollo de medicaciones y cuestiones farmacolgicas e implicaciones de los hallazgos de investigacin. 4.3.3. Entrenamiento en habilidades
Entrenamiento en habilidades de los padres:

habilidades sociales, resolucin de problemas, entrenamiento en asertividad, manejo del estrs, manejo de la ira y tcnicas de relajacin. apropiada, validacin), capacidad de educar y cuidar, resolucin conjunta de problemas y otras habilidades de relacin e interpersonales. 545

Habilidades familiares: comunicacin (expresin

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

4.3.4. Apoyo social La psicoeducacin familiar proporciona una oportunidad para desarrollar alianza y colaboracin entre profesionales y cuidadores familiares, y para la colaboracin con el mismo paciente. Tambin tiene gran valor el sistema de apoyo desarrollado entre los participantes. Los pacientes y familiares pueden muchas veces no slo hacer sugerencias especficas para manejar una situacin sino tambin dar el apoyo social y emocional necesario para implementar una solucin. 4.3.5. Resolucin de problemas/integrar el conocimiento y las habilidades en cambios de conducta Es el componente que menos se encuentra en los programas de psicoeducacin. Los problemas especficos de los participantes se trasladan al grupo para hacer trabajar colectivamente al grupo con el fin de aplicar las nuevas tcticas adquiridas, y con el objetivo de resolver o manejar efectivamente la situacin planteada. Generalmente se dispone de un protocolo conductual estructurado que incluye pautas con las prcticas de comportamiento especficas a seguir por los participantes, con el objetivo de que todos los individuos reconozcan y acepten la necesidad de cambiar. Al final de un programa de psicoeducacin, centrarse en la resolucin de problemas da la oportunidad a los pacientes y sus familiares de unir la serie de habilidades para mejorar los problemas actuales que podran transformarse fcilmente en crisis.

4.4. EJEMPLO DE UN MODELO DE PSICOEDUCACIN INDIVIDUAL: NIVELES Y OBJETIVOS DE SUS MECANISMOS DE ACCIN
Mecanismos elementales (objetivos parciales

de primer nivel).

Adquisicin de conciencia de enfermedad. Deteccin precoz de sntomas prodrmicos. Cumplimiento teraputico.


Mecanismos secundarios (objetivos parciales

de segundo nivel).

Controlar el estrs. Evitar el uso y abuso de sustancias. Lograr regularidad en el estilo de vida. Prevenir la conducta suicida.
Objetivos desiderativos o de excelencia clni-

ca (a alcanzar una vez se han cubierto niveles anteriores).

Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros. Mejorar la actividad social e interpersonal entre episodios. Afrontar los sntomas residuales subsindrmicos y el deterioro. Incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida.

546

59. Nivel I. Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducacin

RECOMENDACIONES CLAVE La actitud abierta, emptica y receptiva permite que podamos tener una formacin amplia e integral que nos ayudar en nuestra labor en salud mental. El conocimiento de las habilidades y de los instrumentos de las psicoterapias en general nos va a permitir desarrollar mejor nuestro quehacer y nos van a enriquecer a nivel personal. Sera recomendable profundizar en algn tipo de psicoterapia en funcin de las inquietudes personales

5. BIBLIOGRAFA BSICA
Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas: Con ejercicios del profesor. 3a ed. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2006. Hoffman PD, Fruzzetti AE. Psicoeducacin. En: Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Tratado de los trastornos de la personalidad. Barcelona: Ed. Elsevier Doyma. 2007:377-387 Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducacin para el trastorno bipolar. Barcelona: Ed. Ars Medica. 2004. Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la psicoterapia: La construccin de narrativas teraputicas. 2a ed. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2007. Hales JA, Yudofsky SC, Talbot JA. Tratado de psiquiatra. 2a ed. Barcelona: Ed. ncora S.A. 1996.

6. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Comier WH, Comier LS. Interviewing strategies for helpers. 1991 . Versin castellana: Estrategias de entrevista para terapeutas. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 1994. Frank JD. Elementos teraputicos compartidos por todas las psicoterapias. En Mahoney MJ, Freeman A (eds.). Cognition and Psychotherapy. Nueva York: Ed. Plenum Press. 1985. Versin castellana: Cognicin y psicoterapia. Barcelona: Ed. Paids. 1988.

547

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

60. Nivel II.


Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas
Autora: Elena Palomo Tutor: Jess Alonso Fernndez Hospital de Donostia. San Sebastin

Conceptos esenciales Los objetivos de la psicoterapia de apoyo son disminuir la ansiedad, mejorar la autoestima, reforzar las funciones del Ego y aumentar habilidades adaptativas, sin pretender cambiar la estructura psquica del individuo. Intervencin en crisis consiste en un proceso de ayuda para auxiliar en una situacin crisis, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, dao fsico) se minimice y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones de vida) se maximice. No debemos de olvidar que cada persona es nica, y su respuesta ante diferentes situaciones estresantes, es diferente. Nuestra respuesta ante su vivencia debera tenerlo en cuenta, para ser lo ms oportuna y til posible.

1. PSICOTERAPIA DE APOYO
1.1. CONCEPTO E IDEAS BSICAS Es la modalidad psicoteraputica ms utilizada en psiquiatra. Se trata de una intervencin que aspira a ayudar a sobrellevar lo mejor posible la cotidianidad, adaptndose al medio y a las circunstancias vitales, sin pretender cambiar la estructura psquica del paciente, ni desvelar conflictos inconscientes. A diferencia de una simple relacin de apoyo, implica una formulacin del caso, se hace uso de unas herramientas, y hay unos objetivos. Su origen est en el psicoanlisis, pero hoy en da se utiliza desde muchos enfoques tericos diferentes. Dentro de las psicoterapias psicoanalticamente orientadas, en realidad ambos son extremos de una gama de terapias con ms o menos componentes expresivos y apoyadores. En la prctica, la psicoterapia es para la mayora de los pacientes una mezcla entre componentes de apoyo y expresivos (Luborski 1969).

1.2. OBJETIVOS
Disminuir la ansiedad; conseguir que el pacien-

te se sienta mejor.
Aumentar la autoestima. Reforzar las funciones del Ego (sobre todo en

pacientes gravemente trastornados).


Mejorar habilidades adaptativas (objetivo bsico

en pacientes relativamente sanos, en crisis). 1.3. INDICACIONES Las tcnicas de apoyo son idneas para pacientes en los dos extremos de la patologa; bien pacientes con estructuras bsicamente sanas que sufren un periodo de malestar agudo en relacin con eventos especiales de sus vidas, bien pacientes graves, de estructuras frgiles (p.ej. psicticos) que no podran soportar la regresin propia de tratamientos ms in549

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

trospectivos, y que necesitan apoyo para adaptarse al medio y a la vida. 1.4. PROCESO Y HERRAMIENTAS BSICAS Como en cualquier intervencin psicoteraputica, tras una o varias entrevistas se debe formular el caso; elaborar un conjunto de hiptesis acerca de las causas precipitantes y las influencias que mantienen los problemas psicolgicos, interpersonales o del comportamiento de una persona, y a partir de ah elaborar una especie de hoja de ruta para disear futuras intervenciones. Se exponen a continuacin diferentes herramientas tiles, clasificadas en funcin del objetivo teraputico al que ms contribuyen (todas favorecen varios objetivos).

conjunto con frases como: por esto ya hemos pasado, tratemos de entenderlo mejor, miremos si estamos o no equivocados. De este modo, el paciente siente que forma parte del equipo con el terapeuta.
El vnculo: relacionarse de forma segura con

una persona podra constituir una experiencia emocional correctiva en s, con resultados ms positivos que cualquier otra cosa que pueda aprender el paciente. Demuestre inters, comprensin y aprecio.
Estilo dialogado: el terapeuta de apoyo es sen-

sible, la relacin teraputica es real. No escucha siempre en silencio, ni tampoco dirige un interrogatorio.
Clarificaciones: la clarificacin supone resumir,

1.4.1. Disminuyendo la ansiedad


Ambiente facilitador: siguiendo las ideas de

Winnicot en el desarrollo infantil, en psicoterapia de apoyo es tambin bsico crear un ambiente seguro (un encuadre y un vnculo estable), que favorezca el desarrollo, y el equilibrio emocional.
El encuadre: se trata de definir claramente unas

parafrasear y organizar las afirmaciones del paciente sin ninguna elaboracin o inferencia. Resumir correctamente demuestra atencin, inters y comprensin, adems de ayudar a organizar las ideas.
Nombrar los problemas: dar nombre a los pro-

blemas del paciente puede hacerle sentir ms en control de la situacin.


Respetar las defensas: en terapia de apoyo, se

coordenadas acerca de para qu, cundo, dnde y a qu precio se encontrarn paciente y terapeuta. As brindamos al paciente un marco estable de referencia, lo cual de por s ya es aliviador y estructurador. Cuanto ms claro y estable sea el encuadre, mas apoyado y protegido se sentir el paciente.
Alianza teraputica (AT): es muy importante el

establecimiento de un vnculo solido. Diferentes estudios empricos demuestran la importancia de la AT como un poderoso determinante del cambio psquico y afectivo obtenido en una psicoterapia. Para favorecerlo es importante: El estricto cumplimiento del encuadre por parte del terapeuta. El mostrar al paciente que somos conscientes del esfuerzo que hace por mejorar. El sealar al paciente de un modo realista y discreto que hay esperanzas para la mejora. El vnculo nosotros. Se le transmite al paciente la sensacin del vnculo y de que los dos estamos comprometidos en un trabajo 550

respetan las defensas adaptativas y el estilo personal del paciente. Estas slo son desafiadas cuando son claramente desadaptativas, y se hace de manera cautelosa. Generalmente se refuerzan las defensas ms maduras: la represin, la formacin reactiva, el humor, la racionalizacin y la intelectualizacin. El rea limtrofe entre la orientacin de apoyo y la expresiva est iluminada por la cuestin de cul es la defensa desadaptativa?
Evitar generar ansiedad: la clarificacin puede

vivirse como un reto y generar angustia. Para suavizar se puede formular de forma que no tenga que responder de manera inmediata, se puede aadir un comentario normalizador (universalizador), o aadir palabras extras (el exceso de discurso puede ser amortiguador).
El manejo de la transferencia: en psicoterapia

de apoyo PA generalmente no se interpretan las transferencias, sino que se observan y se tienen en cuenta para comprender y formular el caso.

60. Nivel II. Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas

Abreaccin: escuchar en silencio activo, per-

mitiendo la descarga o liberacin de la tensin emocional asociada a una idea, conflicto o recuerdo desagradable reprimido. El desahogo generalmente consigue que la gente se sienta mejor.

En otras ocasiones el empeoramiento de los sntomas puede ser consecuencia de pensamientos o sentimientos sobre algo que acaba de suceder, o incluso resultado de una lnea inoportuna del pensamiento. Hablar sobre ello podra erigirse en el mejor tratamiento para volver a tomar contacto con la realidad. El reto para el terapeuta es evitar discutir con el paciente y encontrar un terreno comn para dialogar. Sin asentir con el contenido del delirio, el terapeuta puede apoyar el autocontrol, hablar de las dificultades del paciente para enfrentarse con un mundo hostil, mencionar los riesgos de emprender acciones como reaccin a una situacin percibida, y buscar oportunidades para reforzar las ventajas del autocontrol. Cuando el paciente efecta una sugerencia poco prctica, la discusin se encauza hacia las consecuencias probables de la accin propuesta.
Trastorno del proceso del pensamiento: la yux-

1.4.2. Trabajando con la autoestima


Escucha activa: escuchar atentamente, con un

silencio activo (con mucha presencia y atencin), transmite inters y aceptacin, adems de favorecer la expresin. tores positivos y puntos fuertes. Una alabanza apropiada, sincera y sensible expresada de forma natural, es apoyador.

El elogio: es interesante estar alerta ante fac-

Preguntas efectivas: las preguntas deberan de

provocar respuestas positivas, p. ej. mejor que "terminaste el instituto? sera qu estudios tienes? comienzan con la palabra por qu? Son especialmente propensas a ser percibidas como crticas. Tienden a ser comprendidas como deberas haber...! Usar: quiero entenderte ms como encaja es interesante en la agenda de temas a tratar, los cambios en medicacin, hospitalizaciones, procedimientos, etc., y hacerle partcipe de la decisin. humillantes: p. ej. estuviste solo las vacaciones?

Evitar preguntas agresivas: las preguntas que

Evitar dominar: p. ej. cuando sea factible, incluir

Evitar las palabras que pueden ser vividas como

taposicin extraa de ideas, los fragmentos de ideas sin referentes y el uso idiosincrsico de palabras, junto con significados simblicos da lugar a un discurso incoherente. El primer paso para abordar a este paciente es no insistir en que se explique mejor una vez quede claro que esto no es posible. El segundo paso es escuchar hasta que se reconozcan patrones. Despus se pueden reflejar de una manera emptica. Ser comprendido es beneficioso para la autoestima y promueve el desarrollo de la relacin teraputica, as que realizar un esfuerzo por entender a un paciente incomprensible es apoyador.
Desorganizacin: para un paciente con un

1.4.3. Reforzando las funciones del Ego Los pacientes ms alterados y deteriorados presentan a menudo defectos importantes en las funciones del Ego.
Contacto con la realidad: muchos pacientes

mantienen percepciones patolgicas persistentes, tales como delirios, ideas de referencia o alucinaciones auditivas. Mantener un status quo, es en ocasiones un resultado satisfactorio de tratamiento: un paciente que llegue a convivir mejor con sus sntomas ha sido ayudado de forma significativa.

escaso desarrollo de sus funciones egoicas, a veces organizarse y establecer prioridades puede aliviar significativamente la ansiedad. Cuando el paciente se ve sobrepasado por una mezcla de preocupaciones, nuevas informaciones, planes e instrucciones, ocuparse de esto (guiar el proceso del paciente hacia una organizacin mental mejor; jerarquizando, pensando primero en hacer lo que es ms bsico y no en lo superfluo) es el tipo de apoyo que puede necesitar. Es lo que algunos denominan prestar el Ego. 551

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

1.4.4. Mejorando habilidades adaptativas


Aumentar las habilidades adaptativas sera el objetivo primordial en pacientes relativamente sanos en situacin de crisis (ver ms adelante). A veces se apoya de forma directa, en pacientes particularmente trastornados, a modo de consejos especficos. Otras veces, y siempre que sea posible, es mejor en lugar de dar un consejo concreto y directo, llevar el dialogo hacia la elaboracin de habilidades adaptativas que el paciente podr aplicar en distintas situaciones futuras: qu crees que debera llevar puesto para la entrevista? Trabajemos en una estrategia en general qu imagen quieres dar? Ensear habilidades adaptativas consiste en ocuparse del proceso de tomar decisiones, no se trata de que el terapeuta tome las decisiones en lugar del paciente. Se puede aprovechar cada situacin resuelta bien o mal, para aprender una habilidad o un principio. Cada historia tiene su moraleja.

se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones de vida) se maximiza. Este proceso puede dividirse en dos fases: intervencin de primera instancia o primeros auxilios psicolgicos y la intervencin de segunda instancia, o terapia para crisis. Los primeros auxilios psicolgicos, se realizan en minutos u horas, a menudo en el lugar de los hechos, los puede realizar cualquier persona cercana en ese momento, y su objetivo es restablecer el equilibrio emocional, y la capacidad de afrontamiento: dar apoyo, reducir la mortalidad y enlazar con recursos profesionales de ayuda. La psicoterapia de segunda instancia requiere de un encuadre profesional, y sus metas son reelaborar o translaborar el incidente de crisis; integrar el incidente de trauma en la vida; establecer la apertura/ disposicin para afrontar el futuro incluso de manera ms efectiva.

2. INTERVENCIN EN CRISIS
2.1. CONCEPTO DE CRISIS Estado de crisis es un estado de desorganizacin conductual, emocional y cognitivo, desencadenado generalmente por un acontecimiento interno o externo precipitante. Generalmente es un estado transitorio, y se caracteriza por un fracaso de adaptacin ante el nuevo desafo mediante las estrategias de afrontamiento habituales de la persona.

2.3. LOS TRES PRINCIPIOS DE UNA


INTERVENCIN EN CRISIS
Oportunidad: actuar lo ms pronto posible para

Los precipitantes no siempre son eventos negati-

vos; tambin el nacimiento de un hijo, el matrimonio etc., pueden dar lugar a estados de crisis. Las crisis son la materia de la que est hecha la vida. La vida adulta se da en funcin de cmo hemos sorteado las crisis de nuestra vida, y las decisiones que hemos ido tomando. Crisis significa cambio, el ideograma chino de crisis indica lo mismo riesgo que oportunidad. Erick Erickson propuso el concepto de que la crisis no solamente contiene un potencial patolgico sino que tambin es una oportunidad de crecimiento y desarrollo.

reducir el peligro de respuestas violentas (auto o htero-destructivas) y capitalizar la motivacin del paciente para cambiar(es un estado de alta sugestionabilidad, para lo malo y para lo bueno). Adems, si tardamos, su vida puede haberse impregnado ya de hbitos y patrones de pensamiento disfuncionales, que ser ya mucho ms difcil cambiarlos.
Metas: ver en epgrafe anterior. Tenerlas siempre

presentes.
Valoracin: es importante valorar tanto las for-

talezas como las debilidades de la persona, los apoyos y recursos sociales con los que cuenta y que se pueden movilizar, y su vulnerabilidad o capacidad de soportar el estrs sin perder el equilibrio. 2.4. PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS; LOS CINCO COMPONENTES DE LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS Fueron designados como un mapa cognoscitivo ms que como unos pasos a seguir en un orden secuen-

2.2. INTERVENCIN EN CRISIS Proceso de ayuda dirigido a auxiliar en una situacin de crisis, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, dao fsico, etc.) 552

60. Nivel II. Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas

cial. Esto en muchos casos sera artificial. Los cinco componentes sirven para recordarnos qu aspectos hay que trabajar en un momento u otro de la interven-

cin, para valorar despus si hemos tocado todo lo que haba que tocar, para apoyarse en ellos cuando la intervencin parece empobrecerse (tabla 1).

Tabla 1. Componentes de los primeros auxilios psicolgicos (contina en la pgina siguiente)

OBJETIVOS

QU HACER y qu no hacer SI: Invitar al paciente a hablar. E  scuchar tanto los hechos como los sentimientos.

Realizar contacto psicolgico

 Mediante una escucha emptica y S  intetizar/reflejar hechos y sentimientos. una actitud de apoyo, se trata de que la persona se sienta escuchada, C  omunicar inters y aceptacin mediante comprendida, aceptada y acompaada en declaraciones empticas y comunicacin no su dolor. verbal.  Generalmente esto lleva a una E  n ocasiones el contacto fsico suave puede disminucin en la intensidad de su ser til y efectivo para transmitir calma y aturdimiento emocional y hacia una comprensin. reactivacin de las capacidades de resolucin de problemas. NO: Contar tu propia historia. I gnorar sentimientos o hechos. Juzgar, regaar o tomar partido.  Para poder ir tomando decisiones e ir dando pasos hacia la solucin y translaboracin de la crisis, es importante en primer lugar analizar exactamente cul es la situacin actual, cmo se ha llegado a esta situacin, cules son las debilidades y las fortalezas de la persona y su funcionamiento, tanto antes como durante la situacin de crisis (ver anlisis de funcionamiento CASIC, ms adelante), con qu recursos internos y externos cuenta.  Una vez analizada la situacin es til trabajar hacia el establecimiento de un orden jerrquico de las necesidades actuales de la persona, dentro de dos categoras:  Conflictos que necesitan manejarse de manera inmediata.  Conflictos que pueden dejarse para despus. SI: Plantear preguntas abiertas indagando acerca de: P  asado inmediato: Incidente que precipit la crisis. Funcionamiento CASIC (ver siguiente epgrafe) previo a la crisis (debilidades/fortalezas). P  resente: Funcionamiento CASIC ahora (debilidades/fortalezas). Recursos personales (internos). Recursos sociales (externos). F  uturo inmediato: Decisiones inminentes (para esta noche, fin de semana, los prximos das/semanas). Evaluar la mortalidad. NO: Soslayar las seales de peligro. Depender de preguntas de s/no. Permitir abstracciones continuas.

Analizar las dimensiones del problema

553

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

Tabla 1. Componentes de los primeros auxilios psicolgicos (continuacin)

OBJETIVOS

QU HACER y qu no hacer

Sondear posibles soluciones

SI: Preguntar qu es lo que el paciente ha Se trata de ayudar a la persona en situacin  intentado hasta ahora. de crisis a identificar posibles soluciones  Examinar que es lo que se le ocurre al paciente a su situacin actual, tanto para cubrir sus que puede/podra hacer ahora. necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para despus.  Proponer nuevas alternativas: un nuevo comportamiento del paciente; redefinicin En la medida de lo posible, y siguiendo una del problema; asistencia externa (un tercero); de las premisas bsicas de la intervencin cambio ambiental. en crisis, procuraremos que sea l/ ella mismo/a quien genere las posibles  Examinar los posibles obstculos a cada soluciones, y despus si es preciso alternativa. aadiremos nuevas alternativas. NO: Dejar obstculos sin examinar. Implica ayudar a la persona a ejecutar alguna accin concreta para manejar la crisis. Esto significa la ejecucin de lo aprobado en el paso anterior. Tratamos de asistir a la persona a dar el mejor paso prximo, dada la situacin insistiendo en la idea de dar un solo paso cada vez. SI: Asistir en la ejecucin de la accin concreta, siempre que sea posible con una actitud solamente facilitadora, es decir desde escuchando de un modo activo hasta dando consejos, pero animando a que sea la propia persona la que pase a la accin.

Movilizar hacia la accin concreta

Ser directivo, slo s la persona no es capaz en Importante ayudar a priorizar cual es el paso esos momentos de actuar en su propio beneficio, o si el riesgo de letalidad (tanto para el paciente, mejor siguiente. el asistente o alguien ms) es alto. En este caso el Segn valoremos la letalidad o no de la rango de accin va desde la movilizacin activa de situacin y la capacidad de la persona en recursos hasta la toma de control de la situacin. crisis para actuar en su propio beneficio, tomaremos una actitud ms facilitadora o NO: directiva. Intentar resolverlo todo ahora. Establecer un contacto posterior que permita el seguimiento para verificar el progreso de ayuda. El seguimiento puede suceder mediante un encuentro posterior, cara a cara o por telfono o correo electrnico. SI: Hacer un trato para recontactar. Preguntar acerca de cmo se llevaron a cabo las acciones concretas, y verificar si se obtuvieron los resultados esperados. Decidir, en funcin de si se han logrado cumplir las tres submetas de los primeros auxilios psicolgicos, si se da por terminada esta intervencin, o si hay que retomar la situacin de nuevo.

Evaluacin y seguimiento

En este contacto posterior el objetivo es asegurarnos de que se lograron las metas de los primeros auxilios psicolgicos: el suministro de apoyo, reduccin de la mortalidad y cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo.

NO: Si as ha sido, se ha completado el proceso Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente de los primeros auxilios. continuar la accin de plan por s mismo. Si no ha sido as, volveremos a algn paso Dejar la evaluacin a alguien ms. anterior, segn la situacin concreta.

554

60. Nivel II. Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas

Es importante tener en cuenta siempre que cada

persona es nica, y sus respuestas ante diferentes situaciones estresantes, son diferentes. En su modelo de intervencin, Barbara Rubin y Ellin L. Bloch lo expresan de manera muy clara, tomando el continuo de dilatacin-constriccin de Lillibridge y Klukkens (1978) como marco conceptual. Entendiendo estas diferencias, el asistente puede precisar ms sus respuestas para incrementar su grado de pertinencia (tabla 2).

miento con una terapia. Hay varias formas de enfocar esta terapia. En este captulo plantearemos el modelo la terapia multimodal, segn K. Slaikeu. 2.5.1. Valoracin Analizamos en la tabla 3 los cinco subsistemas del individuo (perfil CASIC), que a continuacin se convertirn en focos de la terapia. Valorar el funcionamiento CASIC del individuo previo y durante la crisis, valorando as el impacto de la crisis en su funcionamiento a todos estos niveles. 2.5.2. Tratamiento (tabla 4)

2.5. INTERVENCION DE SEGUNDA INSTANCIA; TERAPIA MULTIMODAL PARA CRISIS Una vez llevadas a cabo las tareas de los primeros auxilios psicolgicos, en algunos casos (y no en todos), es necesario o aconsejable proseguir el trataTabla 2. Caractersticas cognitivas

Las caractersticas, en el nivel cognitivo de una persona en crisis recorren la gama que va desde (dilatacin)-------------------------------------------- hasta-------------------------------------------------------------(constriccin) Pensamientos desorganizados. Pensamiento catico. Gran confusin. Y se necesita por parte del asistente. Clarificar, el pensamiento.  Sugerencias de alternativas viables, trabajar en la solucin. En el nivel afectivo las caractersticas son (dilatacin)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(constriccin) Emocin excesiva, no hay un intento por controlar la expresin emocional. Intentar enfocar los sentimientos especficos. Trabajar con material cognitivo. A nivel conductual las caractersticas son (dilatacin)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(constriccin) Expresin de una conducta exagerada e inapropiada para esa persona. Y se necesita por parte del asistente. Resolucin de problemas orientados a la realidad.  Ayuda para estimular la actividad y hacer cosas. Paralizacin inmovilizacin, retirada. Contencin de la emocin. Preocupacin por el problema. Rumiacin cognitiva y obsesin.

Y se necesita por parte del asistente. Ayudar a expresar los sentimientos de cualquier forma.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

Tabla 3. Subsistemas del individuo

Conductual

Actividades y conductas manifiestas. Patrones de trabajo, interaccin, descanso, ejercicio, dieta (hbitos de comida y bebida), comportamiento sexual, hbitos de sueo, uso de drogas y tabaco; presencia de cualquiera de los siguientes: actos suicidas, homicidas o de agresin. Habilidades para resolver conflictos o salir de situaciones de gran tensin. Gama de conductas agradables (reforzantes) y desagradables (aversivas). Emociones sentidas. Sentimientos acerca de cualquiera de los comportamientos citados arriba; presencia de ansiedad, ira, alegra, depresin, temor, etc.; adecuacin, distorsin o negacin de los afectos a las circunstancias. Se expresa o se ocultan los sentimientos?. Funcionamiento fsico general, salud, enfermedades relevantes actuales y pasadas. Sensaciones placenteras o dolorosas experimentadas. Influencia del consumo de sustancias y alimentos Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, malestares estomacales y cualquier otro trastorno somtico; el estado general de relajacin/ tensin; sensibilidad de la visin, el tacto, el gusto, la percepcin y el odo.

Afectiva

Somtica

Naturaleza (asertiva o conflictiva) de las relaciones con otras personas: la familia, los amigos, los vecinos, los compaeros de escuela o trabajo; fortalezas y problemas interpersonales, nmero de amigos, frecuencia del contacto con ellos y con los Interpersonal conocidos; habilidades sociales, papel asumido con los distintos amigos ntimos (pasivo, independiente, lder, como un igual); estilo de la resolucin de conflictos (asertivo, agresivo, aislado); estilo interpersonal bsico (congeniante, suspicaz, manipulador, explotador, sumiso, dependiente). Manera de dormir y sueos diurnos y nocturnos usuales; representaciones mentales distorsionada acerca del pasado o el futuro; autoimagen; metas vitales y las razones para su validez; creencias religiosas; filosofa de la vida; presencia de cualquiera de los Cognoscitiva siguientes pensamientos: catastrofizacin, sobregeneralizacin, delirios, alucinaciones, hablarse a s mismo de manera irracional, racionalizaciones, idealizacin paranoide; actitud general (positiva/negativa) hacia la vida. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Recuerdos, ideas e imgenes incomoda recurrentes.

556

60. Nivel II. Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas

Tabla 4. Las cuatro tareas de la resolucin de crisis

MODALIDAD

TAREA

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Hacer uso de medicamentos. Otorgar los primeros auxilios psicolgicos. C  onsultar al paciente acerca de la nutricin, el ejercicio y la relajacin. H  ablar con el paciente acerca de cmo se siente a raz de los distintos aspectos de la crisis (escucha activa, relacin de apoyo, afecto inducido). I nstruir al paciente acerca del papel de los sentimientos en el funcionamiento psicolgico global y alentar modos apropiados de expresin (control de la ira, expresin y provocacin; manejo de la ansiedad; la silla vaca, meditacin y entrenamiento en inoculacin de tensin). R  eflexionar sobre el incidente de crisis y las circunstancias (estrategias de solucin de problemas). A  nalizar los pensamientos previos a la crisis y las expectativas, planes, y el impacto del incidente en cada una de estas reas (terapia racional emotiva). A  sistir al paciente en la adaptacin de creencias, expectativas y la hablar de s mismo (biblioterapia, reestructuracin cognoscitiva, toma de decisiones, tareas para casa, auto dilogo dirigido, hipnosis, imaginera, implosin, tcnicas paradjicas, autoayuda y detencin del pensamiento). Reflexionar con el paciente los cambios que pueden requerirse en cada una de las reas principales (entrenamiento en asertividad, orientacin anticipatoria).

Somtica

Supervivencia fsica.

Afectiva

Reconocimiento y expresin de sentimientos.

Cognoscitiva

Dominio cognoscitivo.

Conductual/ interpersonal

Adaptaciones conductuales/ interpersonales.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

glosario de algunas de las tcnicas de terapia para crisis

Afecto inducido Abreaccin Asignacin de tareas para casa

Despus de relajarse, se repasa con todo detalle el incidente traumtico alentando la libre expresin de emociones, y ayudando a clarificar los sentimientos relacionados con el incidente. Explicado en el texto. Sirve como medio de entrenamiento y para implicar al paciente ms en su papel activo en la terapia. En este caso el contacto con el terapeuta es mnimo, y el papel del paciente es muy activo. Muchas veces se hace en grupos, en los que se renen personas con problemticas similares, para hablar de cmo afrontan cada uno sus problemas, darse consejos etc. Desarrollada por Ellis (1962) cuya teora bsica era que la excitacin emocional y el comportamiento inadaptados son intervenidos por la interpretacin de uno mismo respecto de las situaciones. La terapia exitosa consiste en la eliminacin de los pensamientos irracionales, con el consecuente alivio de los sntomas. Como en la terapia de familia, tambin aqu hay mltiples enfoques tericos. Con respecto a la intervencin en crisis con familias, Kinney (1978) utiliza los programas constructores de hogares, Rueveni (1981) sugiere el tramado de redes, Eisler y Herson (1973) el entrenamiento en solucin de problemas familiares, etc. Las tcnicas paradjicas fueron ideadas para superar las resistencias de los pacientes al cambio. Se trata de intensificar la crisis mediante la prescripcin del sntoma. Es una de las tcnicas de la terapia Gestalt desarrollada por Fritz Perls. Se utiliza para ayudar a los pacientes a esclarecer sentimientos, actitudes y creencias, y para conciliar polaridades conflictivas. El paciente representa a la otra persona, la otra polaridad etc. en la silla vaca y se entrega a un dialogo con ella, y luego cambindose de sitio se contesta a si mismo Puede actuarse una situacin ya pasada, o ensayar una nueva manera de afrontar una situacin concreta. Se trata de una tcnica desarrollada por Jacobson (1974) e implica el entrenamiento en el contraste tensin relajacin de grupos musculares. Se dirige a la clarificacin y cambio de patrones de pensamiento del paciente. La meta es ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad para evaluar los incidentes de una forma ms realista. Se trata de provocar la ira del paciente hacia el terapeuta (llegando a propsito tarde, no haciendo caso), y a continuacin adoptar una actitud apoyadora. Se usa sobre todo con pacientes gravemente deprimidos, en un intento de movilizarle y superar la pasividad patolgica.

Autoayuda

Terapia racional emotiva

Terapia de pareja

Terapia familiar

Tcnicas paradjicas

Silla vaca

Juego de roles Relajacin muscular profunda

Reestructuracin cognoscitiva

Provocacin de ira

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60. Nivel II. Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas

glosario de algunas de las tcnicas de terapia para crisis

Orientacin anticipatoria

El terapeuta ayuda al paciente a anticipar determinados acontecimientos externos o internos y a preparar al individuo en crisis para tales sucesos. De esa manera puede planear y movilizar estrategias efectivas de afrontamiento por adelantado. Se expone al paciente a observar a otros individuos que realizan el comportamiento objetivo. El modelamiento puede realizarse en vivo, simblicamente (p. ej. con videos) Varias tcnicas han sido recomendadas con fines teraputicos. Una de las ms estudiadas es la Vipassana. No slo es una tcnica de relajacin corporal y mental, sino que ayuda a conectar con nuestras emociones, sensaciones y darnos cuenta de qu nos pasa y qu necesitamos. Se basa en el supuesto de que cualquier temor puede extinguirse al proveer al paciente de la experiencia de que un resultado esperado y altamente temido no acontece. Se refiere a la utilizacin de imgenes mentales o de la fantasa por ejemplo para una desensibilizacion sistemtica etc. Con la imaginera positiva se puede mejorar la autoestima, e incluso en base a la autoimagen idealizada de Suskind (1970), se utiliza la nueva autoimagen positiva como base para iniciar nuevos comportamientos, los cuales son congruentes con esta nueva autoimagen. Se lleva al paciente a un estado de trance en el cual la sugestionabilidad esta aumentada. Segn Baldwin 1978, en la situacin de crisis, la hipnosis intensifica el efecto de las tcnicas no hipnticas, por causa de una redistribucin de la atencin, un incremento en la disponibilidad de los recuerdos, una elevacin en la capacidad para la produccin de fantasas y para la creatividad, y un incremento en la sugestionabilidad. EMDRes un mtodo psicoteraputicoinnovador que acelera el tratamiento de un amplio rango de patologas en el trastorno por estrs postraumtico, entre otros. El mtodo descubierto y desarrollado desde 1987 por laDra. Francine Shapiro, consiste en usar estimulacin bilateral en un protocolo especial relacionado con las situaciones traumticas que desencadena la desensibilizacin y el consecuente reproceso de las mismas, acompaado de la desaparicin de la sintomatologa. Focusing es la autoconciencia y la curacin emocional corporalmente orientada. Es una forma de entrar en contacto con emociones o sentimientos desde una sensacin corporal. Esta sensacin corporal, que llamamos Sensacin Sentida, nos muestra como sentimos una situacin particular de nuestra vida. A grandes rasgos, la tcnica consiste en facilitar la ventilacin en grupo de los sentimientos y emociones relacionados con la experiencia traumtica vivida, con el propsito de reordenarla cognitivamente de una forma ms adaptativa.

Modelamiento

Meditacin o yoga

Implosin (inundacin)

Imaginera y tcnicas de visualizacin

Hipnosis

EMDR

Focusing

Debriefing

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

Recomendaciones clave En la psicoterapia de apoyo, hay que tener presente que no se trata de una simple actitud mdica de comprensin y apoyo, sino que se precisan unos conocimientos previos y un mtodo en lo posible estructurado para: Estudiar al paciente, establecer un marco teraputico, y proponer objetivos. Hay que partir de y aprovechar las capacidades previas del paciente. En la intervencin en crisis:  No descuidar la obtencin de un conocimiento de la persona pre-crisis, por muy crtica que sea la situacin. Necesidad de un seguimiento tras la primera intervencin.

3. BIBLIOGRAFA BSICA
Pinsker H. Introduccin a la Psicoterapia de Apoyo. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2002. Slaikeu Karl A. Intervencin en crisis. Mexico: Ed. El Manual Moderno. 1996. Rubin Wainrib B, Bloch Ellin L. Intervencin en crisis y respuesta al trauma Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2001.

4. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Rockland LH. Terapia de apoyo, una aproximacin psicodinmica. Ed. Basic Books. Prez Sales P. Trauma, culpa y duelo: hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformacin en psicoterapia de respuestas traumticas. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2006. Rogers C. Psicoterapia centrada en el cliente. Ed. Paidos Ibrica. http://www.cuadernosdecrisis.com/ Bandler R, Grinder J. La estructura de la magia: lenguaje y terapia. Santiago de Chile: Ed. Cuatro Vientos. 1998.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN


Y EVALUACIN DE CASOS
Autores: Ainoa Muoz San Jos y David Lpez Gmez Tutora: Beatriz Rodrguez Vega Hospital Universitario La Paz. Madrid

Conceptos esenciales Definicin de psicoterapia. Indicacin de una intervencin psicoteraputica. Entender la psicoterapia como un proceso. Formulacin de casos para psicoterapia.

1. CONCEPTOS GENERALES
Se han dado numerosas definiciones al trmino psicoterapia, algunas tan extensas que tienen el inconveniente de ser poco especficas y extenderse sobre terrenos imprecisos como el crecimiento personal o la bsqueda de experiencias. El Grupo de Consenso de Madrid (1997) elabor la siguiente definicin:

condiciones (informacin, confianza en el mdico, expectativas, adherencia al tratamiento) que permiten optimizar el efecto de la medicacin prescrita. Existen otras muchas definiciones de psicoterapia, as como mltiples corrientes psicoteraputicas. Sin embargo, hay un punto en comn entre todas ellas, que es un requisito para que se lleve a cabo esta prctica: el paciente ha de considerarse implicado en el problema presentado, ya sea en el origen, en el mantenimiento o en las posibilidades para solucionarlo (Fernndez Liria y Rodrguez Vega, 1997). La psicoterapia se presenta como una opcin para el manejo y tratamiento de los trastornos mentales y los problemas de salud mental siempre que est indicada. Veremos a continuacin cules son las indicaciones de una psicoterapia.

Psicoterapia es un proceso de comunicacin interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. Esta definicin excluye:
Otras relaciones de ayuda (amigos, fami-

lia) en las que quien la da no es un profesional experto.


Consejo mdico o psicolgico, en el que

el experto se limita a poner a disposicin del cliente informacin que le permite realizar una eleccin cuya realizacin no est impedida por patologa mental.
Manejo clnico de un tratamiento farmaco-

2. EL PROCESO PSICOTERAPUTICO
2.1. CUNDO INDICAR UNA PSICOTERAPIA?
Ante un problema que responde a psicoterapia

lgico, en el que el objetivo es garantizar las

o cuyas consecuencias en la vida de la persona que lo padece pueden mejorar con psicoterapia. 561

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

Cuando el propio paciente se encuentra im-

plicado en el problema (origen, mantenimiento o posibilidades de curacin). farmacolgico.

10.  Cules son las expectativas respecto a la consulta? Realismo, lmites. Cules son los objetivos planteables para la 11.  terapia? Definicin operativa. Medios para conseguir cada uno de ellos? 12.  Factores teraputicos, estrategias, tcnicas. Qu curso de la terapia prevemos? 13.  Pronstico. Qu dificultades prevemos? 14.  En el paciente y en el terapeuta. 15. Qu contrato proponemos? 2.3. EJEMPLO DE FORMULACIN DE UN CASO CLNICO Mara es una mujer de 31 aos que acude a consulta, derivada por su MAP, a peticin propia, por cuadro de atracones, vmitos autoprovocados, y restriccin de comida desde hace 8 aos. En el momento actual la paciente solicita ayuda ya que reconoce haber tocado fondo y no poder controlarlo. Su MAP ha descartado patologa orgnica asociada, y su IMC est dentro de los lmites adecuados. La paciente es la mayor de dos hermanas, con una diferencia de edad de 3 aos. Cuenta que durante su infancia siempre la han calificado de tmida, seria, responsable e independiente, como su padre. Su hermana, segn refiere, era justo lo contrario, alegre, cariosa, y muy parecida y unida a su madre. Desde pequea, la paciente se encarg de su cuidado. Define a su madre como muy inmadura e insegura me trasmiti su miedo a no ser aceptada por la gente, por lo que, cuando tena algn problema recurra a su padre me daba ms seguridad. No obstante, define a ste como una persona poco afectuosa, que nunca reconoca que hicieran las cosas y a la que le importaban mucho las apariencias. Refiere relaciones muy dependientes con las amigas, con dificultades para hacer valer su opinin y sentimientos de inferioridad respecto a ellas. Buen rendimiento escolar, comienza la carrera de Farmacia. Estos aos los recuerda como una de las etapas ms felices, conoc a gente nueva que les gustaba por como yo era. Poco despus conoce al

No excluye la combinacin con tratamiento

Para poder indicar una psicoterapia es necesario evaluar el caso. La entrevista clnica es el elemento fundamental. Las habilidades de entrevista se repasan en otro captulo de este libro. A continuacin se propone un modelo de formulacin de casos psiquitricos (Fernndez Liria y Rodrguez Vega, 2001) que es un proceso de recogida de informacin durante la fase de evaluacin que tiene gran utilidad para valorar si existe indicacin de psicoterapia, para construir pautas-problema o el foco teraputico, establecer el contrato con el consultante y, por ltimo, un fin didctico: para presentar el caso en supervisin.

2.2.  FORMULACIN DE UN CASO PARA PSICOTERAPIA

1.  Cul es la queja? Motivo de consulta. Cmo se ha producido la consulta? 2.  Anlisis de la demanda. Cul es el problema o problemas? 3.  Listado de problemas, fenmenos. Cmo, cundo y por qu se pone o ponen 4.  de manifiesto? Precipitantes. Cul es la secuencia de emociones, ideas, 5.  comportamientos y relaciones que implica? Estados mentales, defensas, modelos de relacin. Por qu se perpeta o se perpetan? 6.  Perpetuantes, refuerzos, ganancias neurticas y secundarias. Cmo se origin histricamente? 7.  Desarrollo, biografa, perspectiva transgeneracional. Qu facilit su aparicin o facilita su 8.  mantenimiento? Vulnerabilidad, dficits. Qu puede facilitar el cambio? 9.  Recursos, fortalezas, oportunidades.

562

61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN Y EVALUACIN DE CASOS

que hoy es su marido fue l el que se fij en m yo al principio estaba un poco reticente. Cuando sus amigas se enteran la hicieron elegir entre ellas o l, le eligi a l creo que tambin influy que no dependa tanto de ellas, que conoca a otra gente con la que me senta ms segura. En ese ao fallece su madre, tras una peritonitis y la paciente pasa a encargarse de las tareas de la casa. Comienza a perder peso de forma involuntaria poco despus me di cuenta de que evitaba comer, tena miedo de recuperarlo. Aprende a no pasar hambre, comiendo, dndose atracones y vomitando. A los 5 meses su padre empieza a salir con una mujer me pareci muy pronto, pero no le dije nada. Cuando intent que subiera a casa, su hermana se neg, empezaron las discusiones entre ellos, yo siempre estaba en medio. Un verano su hermana conoce un chico en Valencia. Se termina casando y se marcha a vivir all. Durante este tiempo contina con vmitos y atracones. No se lo dijo nunca a su hermana, por no preocuparla, ni a su padre, aunque cree que lo sospechaba. Tras 11 aos de novios, la paciente plantea a su pareja que o se casaban o lo dejaban. Deciden casarse hace un ao pens que todo iba a ser distinto, que iba a dejar de vomitar, de preocuparme por el peso. A su marido (al que define como una persona incapaz de enfrentarse a los problemas) le haba contado el problema con la alimentacin le estaba pidiendo que me controlara porque yo me daba cuenta que se me estaba yendo de las manos. Los atracones y los vmitos comienzan a aumentar en frecuencia convirtindose en casi diarios desde hace unos meses en que pasa ms tiempo en casa y se da cuenta de que haba muchos aspectos de su vida que no poda controlar, generndole esto mucha ansiedad (por ejemplo, se trasladan unos vecinos nuevos que gritaban y ponan la msica alta a todas horas, y no se atreva a decirles nada, empieza a pensar en el miedo a trabajar, a enfrentarse a los problemas). Fue ste el momento en que acude a su MAP pidiendo ayuda. Exploracin psicopatolgica: consciente, globalmente orientada, abordable y colaboradora. nimo subdepresivo reactivo. Ansiedad leve. No alteraciones del sueo. Ligera distorsin de la imagen corporal;

no refiere conductas restrictivas en el momento actual. Atracones con vmitos autoprovocados diarios. Discurso fluido y coherente centrado en sentimientos de angustia y falta de control. No ideacin auto/heteroagresiva. No sntomas de rango psictico. No otras alteraciones psicopatolgicas de inters. 2.3.1. Formulacin del caso
Cul es la queja?

Atracones, vmitos autoprovocados, restriccin de comida, ansiedad y sensacin de falta de control.


Cmo se ha producido la consulta?

A pesar de que el cuadro clnico actual surge con 18 aos cuando fallece su madre, es ahora cuando consulta por primera vez con su MAP al aumentar la frecuencia e intensidad de los atracones y vmitos en el ltimo ao. El empeoramiento surge al casarse y ver incumplidas sus expectativas de resolucin del cuadro con el matrimonio y el abandono de sus obligaciones con su familia de origen. El sujeto y el objeto de la demanda recaen sobre la misma persona: la paciente.
Cules son los problemas?

Alteracin del patrn de conducta alimentaria, con atracones y vmitos autoprovocados diarios. Ansiedad y angustia. nimo subdepresivo. Sensacin de falta de control interno y de vaco. Dificultad para el control de los acontecimientos externos, con miedo a trabajar o a enfrentarse a problemas cotidianos. Dificultades en la relacin de pareja. Falta de red de apoyo socio-familiar sentimiento de soledad.
Cmo, cundo y por qu se pone o ponen

de manifiesto? El agravamiento de los sntomas se produce tras su matrimonio, despus de once aos de no563

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

viazgo. Es en el momento en el que se da cuenta de que la relacin afectiva ms significativa que mantena, y gracias a la cual, podra haber mantenido cubiertas ciertas carencias actuales y pasadas, repite un patrn de relacin similar al que haba mantenido con su padre y su hermana. Se da cuenta de que es incapaz de controlar su propia vida y que tampoco puede hacerlo su marido, poniendo en jaque su autosuficiencia. La repercusin de la clnica se hace evidente en aspectos de la vida cotidiana, como el trabajo o la resolucin de problemas cotidianos, producindose la consulta con su MAP. El intento de control sobre el patrn alimentario y su propio cuerpo parece la nica manera de reafirmarse como protagonista y actuadora de su propia vida.
Cul es la secuencia de emociones, ideas,

pedir ayuda, pudiendo reconocerse como ganancia neurtica o primaria. Parece, tambin, que la intensidad actual de los sntomas le est impidiendo continuar ocupndose de las tareas de la casa, as como de la resolucin de los problemas cotidianos y tener un adecuado funcionamiento. Probablemente esto haga que tanto su marido, como su hermana e, incluso, su padre se acerquen a ella. Podra tratarse de una ganancia secundaria, igual de inconsciente para la paciente como la ganancia neurtica. Podra sealarse como factor perpetuante, el hecho de que tanto su familia como su pareja asuman como normal su papel de supermujer o posicin de omnipotencia y deleguen en ella las responsabilidades y resolucin de problemas, sin explorar o hablar sobre sus deseos o sentimientos, y obviando su problema con la alimentacin, a pesar de que lo sospechaban hace tiempo. El refuerzo del sntoma podra obedecer a la necesidad de autocontrol de la paciente, puesta en jaque al tomar conciencia de cmo, con su nuevo estado civil, mantiene patrones aprendidos de relacin con los otros significativos que refuerzan su frustracin e inseguridad.
Cmo se origin histricamente?

comportamientos y relaciones que implica? Tema nuclear del conflicto relacional (TNCR) de Luborsky (esta forma de planteamiento del problema desde un punto de vista dinmico se desarrolla en el captulo siguiente): Deseos o intenciones del paciente (D). Consecuencias en trminos de respuesta del otro (RO). Consecuencias en trminos de respuesta del yo (RY), distinguiendo un componente emocional y otro conductual.

Mara deseara poder sentirse querida, respetada y aceptada por sus seres queridos (D), pero teme que si expresa abiertamente sus necesidades, su familia, amigas y marido rompan la relacin con ella y la abandonen (RO), por lo que oculta sus deseos, impidiendo, por una parte, que los dems reconozcan sus necesidades pero, por otra, evitando ser rechazada e intentando ser autosuficiente (RY: componente conductual), con lo que se siente frustrada, insatisfecha consigo misma y con los dems, triste y ansiosa (RY: componente emocional).
Por qu se perpeta?

La infancia de la paciente aparece marcada por el exceso de responsabilidad, que asume sin protestar, a pesar del malestar que le provoca. Desde pequea es definida como seria, responsable e independiente. Parecen evidenciarse ciertas carencias afectivas que ella ha suplido buscando recompensas tanto en los estudios como en la valoracin de su autosuficiencia. Las relaciones que ha ido estableciendo con amigas en la infancia han estado influenciadas por las preferencias y exigencias de los padres, adoptando un papel de sumisin y, de nuevo, siendo incapaz de hacer escuchar sus propias opiniones y deseos. Parece que con el inicio de la Universidad consigue establecer un crculo de amistades ms saludable, donde es capaz de poder ex-

La clnica de la paciente es la forma en la que ella se est permitiendo expresar su malestar y 564

61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN Y EVALUACIN DE CASOS

presar deseos y opciones personales, sin ser criticada. No obstante, el fallecimiento de su madre, reactiva anteriores patrones de funcionamiento. Adopta un papel maternal (especialmente con la hermana), cargado de responsabilidades y sin posibilidad de solicitar ayuda, as como de expresar afectos y sentimientos. Tena que estar a la altura y cumplir su rol de mujer responsable y autnoma que la familia le haba asignado desde nia. Ahora, toma conciencia de que no puede controlar todos los aspectos de su vida y eso le genera un fuerte sentimiento de indefensin y vulnerabilidad temido desde siempre. El intento de control sobre la conducta alimentaria y sobre su propio cuerpo parece la nica manera de reafirmarse como protagonista y duea de su propia vida.
Qu facilit su aparicin o facilita su mante-

la garanta de poder trabajarlo) el duelo tras el fallecimiento de la madre, pueden ayudar en el proceso psicoteraputico. Asimismo, la posibilidad de establecer con su actual pareja y con su terapeuta una relacin donde sea posible expresar deseos, emociones y sentimientos propios, sin que sea criticada, rechazada o abandonada pudiera funcionar como una experiencia emocional correctiva o tambin llamada experiencia emocional constructiva.
Cules son las expectativas respecto a la

consulta? El que la paciente haya sido capaz de expresar su necesidad de ayuda, se considera, de entrada, un indicador positivo de una adecuada evolucin de la terapia. La consultante explicita deseo de cambio que se ajusta a unos objetivos realistas. Pide ayuda para manejar sus atracones y para ser capaz de expresar sus sentimientos a sus personas significativas. No obstante, la sumisin que manifiesta en sus relaciones interpersonales, podra establecerse, tambin, en la relacin con su terapeuta, suponiendo un falso ndice de mejora.
Cules son los objetivos planteables para la

nimiento? La responsabilidad exigida tras el fallecimiento de su madre, relegando las emociones y sentimientos a un segundo plano, y la sensacin de falta de control sobre lo que est sucediendo en su propia vida, le hacen vulnerable a la utilizacin de su cuerpo como objeto de control, que escapa al manejo de los otros. El miedo al rechazo y al abandono, ante la posibilidad de mostrarse vulnerable, imperfecta e incapaz, ha dirigido un patrn de sumisin y constriccin de la expresin emocional en las relaciones con los otros significativos.
Qu puede facilitar el cambio?

terapia? Regulacin del patrn de conducta alimentaria. Disminucin de la ansiedad y la angustia. Trabajo con la autoimagen y la corporalidad. Trabajo sobre la forma en que Mara establece relaciones interpersonales.
Cules son los medios de que vamos a valer-

El hecho de que la paciente haya reconocido la existencia del problema y decidido pedir ayuda, supone una oportunidad para iniciar el proceso de cambio. Durante su historia ha conseguido establecer relaciones interpersonales saludables, en las que ha podido expresar deseos propios sin ser criticada ni abandonada. La posibilidad de rescatar estos aspectos de su vida supone una fortaleza de la paciente sobre la que trabajar. La oportunidad de rescatar ciertas figuras significativas (padre, hermana), de resignificar acontecimientos pasados, y de explorar (con

nos para conseguir cada uno de ellos? Evaluar el inicio de un tratamiento farmacolgico con el objetivo de conseguir una regulacin sintomtica ms rpida. Atendiendo a cmo Mara nos muestra su narrativa de sufrimiento emocional, se podra ir hacia la construccin conjunta con la paciente de un foco teraputico desde una perspectiva biogrfica y centrado en la forma en la que Mara ha ido estableciendo y respondiendo 565

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

a las relaciones interpersonales significativas de su vida. Sera una forma de construccin de una narrativa emergente hacia los nuevos significados y emociones que produce en ella (desde arriba hacia abajo. Desde arriba, desde la historia explcita, hacia abajo, hacia las emociones nuevas que surgen). Atendiendo a la expresin corporal y emocional del malestar podramos incluir intervenciones o tcnicas sensorio-motoras, con el objetivo de potenciar y entrenar a la paciente en el reconocimiento de sensaciones corporales asociadas a su narracin, y su puesta en relacin con emociones y sentimientos pasados y actuales. Sera una forma de construccin de una nueva narrativa desde la sensacin corporal hacia el significado explcito o la nueva historia (de abajo hacia arriba).
Qu curso de la terapia prevemos?

El hecho de haber sido capaz de expresar su necesidad de ayuda es un factor que sita a la paciente en un estadio preparado para la accin en cuanto al cambio, con previsin de evolucin favorable.
Qu dificultades prevemos?

vez que te ocupabas de las tareas de la casa y del cuidado de tu padre y tu hermana; seguro que no ha sido fcil. Me da la impresin de que eres una persona perfeccionista y autoexigente, a la que le cuesta reconocer las propias necesidades y pedir ayuda. Hace un ao te casaste, y me has contado que tienes por un lado una excelente relacin con tu marido, pero que por otro, eres ms consciente de que, tanto con l como con otras personas significativas de tu vida, como tu hermana o tus padres, estableces una relacin, en las que sometes tus propios deseos y emociones a sus necesidades, a costa de un gran sufrimiento por tu parte. De esta manera, te sientes, en ocasiones, frustrada, insegura, desprotegida y vulnerable, y se manifiesta en forma de tristeza, angustia, ansiedad, falta de control, y problemas con la comida. Me parece que podra ser til trabajar sobre esto en la consulta, de manera que podamos comprender mejor tu historia y lo que te est pasando ahora, y conseguir una serie de estrategias que permitan reducir la ansiedad, los atracones y vmitos, y mejorar tu estado de nimo. A lo largo de los prximos seis meses, en principio, nos veremos con una frecuencia quincenal. Puede ocurrir que, en algn momento, surja alguna complicacin y necesites verme antes de la fecha prevista; llamars a la consulta por telfono y veremos la posibilidad de adelantar la cita. Es importante el trabajo conjunto de las dos, y que te sientas libre de expresar tus sentimientos incluidos posibles acuerdos o desacuerdos con respecto a nuestra relacin de trabajo. En principio, vamos a ayudarnos de medicacin para aliviar algunos sntomas. Con el transcurso del tiempo, iremos rebajando las dosis, y probablemente acabaremos retirndola finalmente, cuando t vayas sintindote con ms equilibrio emocional de nuevo.

La sumisin que manifiesta la paciente en sus relaciones interpersonales, podra establecerse, tambin, en la relacin con su terapeuta, suponiendo un falso ndice de mejora y adecuada evolucin, priorizando los deseos y expectativas del terapeuta ante los propios. Prestando atencin a esto y trabajando sobre ello, la paciente podra evolucionar de forma adecuada con la terapia. Un terapeuta inexperto podra dejarse llevar por la sensacin de poder y de mejora de su autoestima como terapeuta, que una paciente con deseo de complacer y de ser aceptada por el otro puede contribuir a generar.
Qu contrato proponemos?

Parece que, a pesar de las exigencias con las que has tenido que convivir en casa, has conseguido un funcionamiento adecuado, siendo capaz de estudiar una carrera complicada, a la

2.4. EL CONTRATO EN PSICOTERAPIA

Acuerdo con el paciente del foco sobre el que se va a trabajar en la terapia, el encuadre de la misma y los objetivos del tratamiento.

566

61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN Y EVALUACIN DE CASOS

Foco

Devolucin al paciente: hiptesis del terapeuta (razonada), estimacin pronstica, justificacin de una propuesta de tratamiento. Acuerdo de una versin conjunta (terapeuta/paciente) del problema. Individual/pareja/familiar/grupo. Lugar. Frecuencia/duracin de las visitas. Manejo de incidencias (retrasos, citas perdidas/canceladas, prolongacin, derivacin, urgencias, citas extra...). Duracin de la terapia (indeterminado hasta cundo?, hasta conseguir qu?, por tiempo predeterminado no de sesiones determinado, no de horas determinado). Normas del paciente (asociacin, tareas para casa...). Normas del terapeuta (directividad, respuesta a preguntas, consejos...).

Encuadre

Objetivos del tratamiento

Los objetivos deben ser limitados, realistas y evaluables, huyendo de definiciones vagas y formulaciones muy generales.

RECOMENDACIONES CLAVE El tratamiento psicoteraputico, solo o en combinacin con frmacos, es el tratamiento de eleccin en un grupo mayoritario de pacientes que consultan en Salud Mental. La formulacin de los casos puede ser un instrumento til para indicar un tratamiento psicoteraputico, as como para orientarlo y organizarlo. Imprescindible trabajar con un contrato teraputico explicitado y acordado con el paciente. Es muy importante la formacin en psicoterapia de los especialistas en salud mental y de los psiquiatras en particular. Esto supone no slo una enseanza terica, sino un aprendizaje experiencial que incluye la prctica supervisada de modo individual y grupal de las intervenciones y de los casos clnicos.

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psicoterapias

3. BIBLIOGRAFA BASICA
Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la Psicoterapia. La construccin de narrativas teraputicas. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2001. Feixas G, Mir MT. Aproximaciones a la psicoterapia. Ed. Paids. 1993. Frojn MX, Santacreu J. Qu es un tratamiento psicolgico. Ed. Biblioteca Nueva. 1999. Mirapeix C. Una concepcin integradora de la psicoterapia: ms all del dogmatismo de escuela. Psiquis: Revista de psiquiatra, psicologa mdica y psicosomtica. 1993;14(3):9-25. Sluzki C. Transformaciones: una propuesta para cambios narrativos en psicoterapia. Revista de Psicoterapia. 1995;6(22/23):53-70.

4. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACIN
Hergenhahn. Introduccin a la Historia de la Psicologa. Ed. Paraninfo, Thomson Learning. 2001. Mearns D, Thorne B. La terapia centrada en la persona hoy. Ed. Descle de Brouwer. 2003. Miller W, Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Ed. Paids. 2008. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach: crossing the traditional boundaries of therapy. Homewood: Ed. Dow Jones-Irrwin. 1984. Rodrguez Vega B, Fernndez Liria A. De la metfora del sistema a la narrativa: la evolucin del modelo sistmico. Psiquiatra pblica. 1997;9(6):404-10.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO


DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS
Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y Ma Eva Romn Mazuecos Tutora: ngela Palao Tarrero Hospital Universitario La Paz. Madrid

Conceptos esenciales Conocimiento de las ideas centrales de los principales modelos de psicoterapia: Dinmicos. Cognitivos. Conductuales. Sistmicos. Humanstico- existenciales. Integradores. Somatosensoriales o centrados en la corporalidad.

1. MODELOS DINMICOS
1.1. PSICOANLISIS CLSICO Psicoanlisis es un neologismo creado por Freud para definir:
Un proceso de investigacin de los procesos

Consciente. Los contenidos conscientes res-

ponden a las leyes de la lgica y estn gobernados por el principio de realidad, por lo que buscan la adaptacin al mundo exterior.
Inconsciente. Los contenidos inconscientes

psquicos inconscientes.
Un mtodo teraputico basado en esta inves-

tigacin.
Una nueva disciplina cientfica constituida por

la sistematizacin de los datos aportados por el mtodo psicoanaltico de investigacin y tratamiento. Freud desarrolla dos modelos explicativos del aparato psquico o tpicas. En su Primera tpica (1900) define:

slo pueden ser inferidos ya que el sujeto no es consciente de ellos. No les afectan las leyes de la lgica ni categoras como el tiempo y el espacio. El inconsciente freudiano est constituido por contenidos reprimidos. Estos ltimos son representaciones de impulsos o deseos (deseos infantiles) que seran amenazantes o inaceptables para el sujeto. Slo pueden acceder al sistema preconsciente-consciente a travs de los sntomas.
Preconsciente. Los preconscientes son conte-

nidos inconscientes pero que en un momento dado pueden transformarse en conscientes porque no son reprimidos por el sujeto. 569

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psicoterapias

El propsito del psicoanlisis consistira en la ampliacin del psiquismo consciente a costa del inconsciente y preconsciente. En palabras de Freud Donde hubo Ello habr Yo Durante la ltima etapa (1914-1939), publica El Yo y el Ello en el que describe su Segunda Tpica, a travs de la cual sostiene que el aparato psquico se estructura en:
Yo: se identifica con el consciente y represen-

para el tratamiento del trastorno de la personalidad, desarrollado por Otto Kernberg. Segn esta teora dinmica, todo individuo lleva dentro de s diferentes representaciones mentales de s mismo y de los dems, a partir de las cuales se relaciona con el exterior (relaciones inconscientes objetales). Estos patrones se establecen a partir de sus relaciones con los cuidadores principales en la infancia (sistema de apego). En 1895 Freud ya habl del fenmeno de la Transferencia para referirse a lo que ocurre cuando el paciente experimenta al terapeuta como una figura significativa de su pasado. Las cualidades de esta figura del pasado sern atribuidas al terapeuta y las emociones asociadas a tal figura sern experimentadas de la misma manera con el terapeuta, aportando una informacin muy importante sobre sus relaciones pasadas y cmo influyen sobre las actuales.

tara a la razn y al sentido comn, ya que es gobernado por el principio de realidad.


Ello: se corresponde con el inconsciente, y es

gobernado por el principio del placer, siendo por lo tanto depositario de los instintos. La libido es una forma de energa que habita en el ello, expresada desde el nacimiento hasta la adolescencia a travs de diversas fuentes de placer como lo son la boca en la fase oral, el ano en la fase anal, el pene en la fase flica y los genitales en la fase genital.
Super-Yo: procede de la introyeccinde las

figuras de referencia tal como eran vividas en la niez y depositarias de lo que est bien y mal. Incluye elementos tanto conscientes como inconscientes. Auto-observacin, censura, culpabilidad, ideal del yo y complejo de inferioridad residen en este apartado. Si bien el psicoanlisis clsico se centra en resolver el conflicto surgido entre estas instancias disipando as la enfermedad, en las ltimas dcadas, han surgido nuevos modelos que abogan por distintas dinmicas psquicas para explicar los sntomas. As por ejemplo, el Modelo de Dficit encontrara su causa en una carencia en el desarrollo del paciente, con existencia de estructuras psquicas debilitadas o ausentes, mientras que otros autores, como Bleichmar, niegan el carcter innato del desear; sostienen que el deseo se construye a partir de una figura de referencia con fuerza en el desear, y que por tanto, con estos pacientes no habra nada que des-reprimir, sino algo que crear en la terapia. Basada en las relaciones inconscientes objetales surgen algunas corrientes psicodinmicas actuales, como lo es la Terapia Basada en la Transferencia 570

De igual forma, el terapeuta, lleva a la entrevista expectativas, temores y problemas desde su pasado, que son aplicados al entrevistado generando la Contratransferencia. Hoy en da es entendida como una herramienta ms de acercamiento al mundo interno del paciente. Por ello que el analista habr de estar extremadamente atento a sus propias emociones y reacciones, tratando de diferenciar el material aportado por el paciente del suyo propio en la relacin teraputica.
Otro concepto clave del psicoanlisis es el de Mecanismo de Defensa para referirse a aquellos procesos psquicos dirigidos a contrarrestar estados emocionales displacenteros: represin, desplazamiento, negacin, regresin, formacin reactiva, aislamiento afectivo, proyeccin, introyeccin, idealizacin, racionalizacin, escisin En los manuales citados al final del captulo se pueden encontrar excelentes definiciones de cada uno de ellos.
Tema Nuclear Del Conflicto Relacional

(TNCR)

Luborsky (1984,1988) representa el intento ms importante para fundamentar en investigacin los conceptos y prctica de la psicoterapia psicoanaltica. Plantea que, a pesar de que los sntomas son resultado de conflictos intrapsquicos (inconscientes

62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS

y no observables), stos se expresan en forma de problemas relacionales que s son observables. De esta forma, el problema del paciente puede ser expresado en forma de Conflicto Relacional a travs de un Episodio Relacional. Los componentes de ste ltimo son:
Deseos o intenciones del paciente (D). Consecuencias en trminos de respuesta del

Componente emocional: se siente frustrada, insatisfecha consigo misma y enfadada. La sintomatologa por la que consulta (ansiedad, consumo de alcohol) refleja el mecanismo desadaptativo puesto en marcha para manejar conflicto entre el deseo y la respuesta del otro (en definitiva, la estrategia para aliviar la respuesta del yo).

otro (RO).
Consecuencias en trminos de respuesta del

2. MODELOS CONDUCTISTAS
La terapia conductual surge a principios del siglo XX, hacindose eco de la fe en el progreso cientfico. Watson, considerado el fundador del conductismo, describe as el objeto de estudio de esta corriente: ...la psicologa desde el punto de vista de los conductistas se preocupa de la prediccin y el control de la accin humana sin mediar el anlisis de la conciencia. Por tanto, la terapia de conducta pretende ser un procedimiento cientfico que promueva el cambio sobre el comportamiento. Se utilizan tcnicas fundamentadas en la psicologa experimental y se aplican las leyes de aprendizaje normal para comprender tambin la conducta anormal, pues se considera que ambas siguen los mismos principios. La resolucin del problema consiste en desaprender o eliminar los comportamientos desadaptativos y aprender otros nuevos que faciliten la adaptacin. Se descarta el anlisis de conflictos subyacentes, interesando, exclusivamente, el comportamiento directamente observable. Basndose en las leyes de aprendizaje (los aprendizajes asociativos y el modelado, entre otros), la terapia de conducta desarrolla tcnicas de intervencin psicolgica: de control de la activacin, desensibilizacin sistemtica, de exposicin, de autocontrol, de modelado y entrenamiento en habilidades sociales. Existen excelentes manuales que describen las tcnicas pormenorizadamente.

yo (RY), distinguiendo un componente emocional y otro conductual. Ante una narracin que sugiere la existencia de uno de los elementos de un episodio relacional, el terapeuta dirigir la conversacin de modo que puedan aparecer los otros. En una entrevista estndar pueden identificarse entre 5 y 10 episodios relacionales. El trabajo con el TNCR consiste en mostrar su ubicuidad, hacindolo consciente en las relaciones pasadas del paciente, en las actuales significativas y en la relacin con el terapeuta. De esta forma, puede comenzar a trabajarse sobre la construccin de narrativas alternativas. Ejemplo. Marta acudi a consulta por un cuadro ansioso refractario al tratamiento farmacolgico pautado por su mdico de atencin primaria. Haba empezado a consumir alcohol a diario. Tras una evaluacin del caso, se pone de manifiesto que Marta acta en el trabajo, en la relacin con sus superiores, un patrn relacional que se haba repetido a lo largo de su vida. Cada vez que ella necesitara pedir ayuda, por temor a decepcionar a los dems con tal actitud, oculta sus deseos, tratando de ser autosuficiente, y sintindose frustrada, insatisfecha y enfadada consigo misma. En este caso tendramos:
Deseo (D): expresar sus necesidades y poder

pedir ayuda a los dems para satisfacerlas.


Respuesta del otro (RO): sentirse molesto o

3. MODELOS COGNITIVOS
Epcteto en el siglo I afirm que los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de stas, siendo sta mxima la base para la terapia cognitiva desarrollada por Albert Ellis y Aarn Beck a mediados de los 60. 571

decepcionado con la peticin.


Respuesta del yo (RY).

Componente conductual: oculta sus deseos y se somete a los dems.

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

El procesamiento de la informacin es una caracterstica que define al ser humano, y que permite a los individuos realizar representaciones de s mismos y de su mundo. El ser humano est en un continuo procesamiento de informacin, tanto del interior como del exterior, recibiendo, codificando, interpretando, almacenando y recuperando dicha informacin, con un papel fundamental en la adaptacin y la supervivencia. (D.A. Clark et al 1999). Podramos decir, por tanto, que nuestra respuesta ante un determinado acontecimiento vital est condicionada por nuestros esquemas cognitivos (Beck, 1976) o por nuestras creencias irracionales (Ellis, 1958). Estas asunciones o supuestos son adquiridos en etapas tempranas de la vida, y permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones que desfiguran dichos acontecimientos (distorsiones cognitivas) y originan problemas emocionales, conductuales y relacionales. La Terapia Cognitiva asume que el cambio en el modo de procesar e interpretar la informacin as como de los esquemas cognitivos que resultan maladaptativos mejora el malestar psicolgico. La realizacin de un autorregistro de pensamientos automticos que acompaan a las reacciones emocionales, permite mostrar al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza, facilitando su cambio.

Las terapias cognitivas, lo mismo que las conductuales, se han preocupado de evaluar su eficacia y, por ello, son de los modelos ms contrastados empricamente y ms ampliamente aceptados por la comunidad cientfica.

4.  MODELOS HUMANISTASEXISTENCIALES
Surgen a principios de los aos sesenta y se denominan a s mismos la tercera fuerza, pues intentan ofrecer una alternativa al psicoanlisis y al conductismo. Provienen tanto de la tradicin fenomenolgicaexistencial europea como del fenmeno americano de la psicologa humanista. Conciben a la persona como un todo y consideran que la conducta humana es intencional; conceden mucha importancia a la bsqueda de sentido y a las motivaciones axiolgicas como la libertad o la dignidad. De esta forma proponen un modelo para ayudar a las personas a alcanzar su mayor potencial y trabajan con los aspectos positivos. Aplicado al estudio de la experiencia humana, la fenomenologa, cuyos mximos exponentes son Brentano y Husserl, resalta la necesidad de poner entre parntesis las concepciones individuales para poder entrar sin prejuicios en la experiencia del otro. Heidegger, discpulo de Husserl, sostiene que los seres humanos tenemos la libertad de elegir el modo en que queremos vivir, definiendo como vida autntica aquella existencia con sentido y crecimiento personal. Binswanger pretende la comprensin de las categoras funcionales (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad), que el Dasein (ser-enel-mundo) proyecta en el mundo de la experiencia. Frankl otorga una gran importancia a la prdida de significado (sentido) en la vida o vaco existencial, siendo la tarea del terapeuta ayudar al paciente a encontrar significado a su vida. Los modelos humanistas introducen cambios tiles en el marco psicoteraputico. Confan en que el paciente es capaz de dirigir su propia vida y de encontrar un camino hacia la autorrealizacin, por lo que rechazan la posicin de autoridad y de saber del terapeuta. Ayudan al paciente a conectarse con sus emociones genuinas en una atmsfera de aceptacin, centrndose en trabajar con la experiencia en el aqu y ahora.

A continuacin se muestran los errores cognitivos ms comunes:


Inferencia arbitraria Sobregeneralizacin Abstraccin selectiva Errores de polarizacin. Pensamiento dicotmico Personalizacin Extraer conclusiones en ausencia de evidencia. Tendencia a sacar conclusiones generalizadas en base a uno o ms incidentes aislados. Focalizacin en un detalle fuera de contexto, ignorando otros hechos ms importantes. Tendencia a clasificar las experiencias en categoras extremas. Tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo.

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62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS

Dentro de estos modelos encontramos:


Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers,

basaba en la no-directividad, y en la confianza de que el cliente sabra desarrollar su propio potencial.


Terapia guestltica de Perls, en la que se en-

fatiza el aqu y ahora y los elementos emocionales, tratando de evitar las especulaciones e interpretaciones sin fin.
Psicologa del ser de Maslow, quien enfatiza la

muy rgidos. Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado Anlisis de la Demanda de tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado Paciente Identificado en el funcionamiento familiar y la pone a prueba durante la entrevista teraputica. El grupo de Miln describi los principios para la conduccin de la entrevista basados en la Hipotetizacin, la Circularidad y la Neutralidad. Aunque los mtodos teraputicos empleados varan segn la escuela, hay una serie de elementos comunes, como por ejemplo, el proceso diagnstico, que suele requerir entrevistas con toda la familia, existiendo cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar (Foster y Gurman, 1988) que el terapeuta sistmico deber explorar como una parte ms de la historia clnica:
Estructura: grado de claridad de los lmites

tendencia al crecimiento, con el objetivo de la autorrealizacin.


Anlisis transaccional de Berne, cuyo fin es

ayudar a la persona a restaurar o potenciar la posicin existencial original: yo estoy bien, t ests bien.
Psicodrama de Moreno, que propone la repre-

sentacin de roles, ya que la espontaneidad y la creatividad pueden ayudar a la persona a librarse de roles rgidos y crear nuevos roles.

familiares, jerarquas y la diferenciacin de los miembros.


Regulacin: secuencia tpica de interaccin

5. MODELOS SISTMICOS
Se caracterizan por su visin de la familia como un sistema transaccional, en el que el sntoma de uno de los miembros de la familia es considerado como el emergente de una dinmica familiar disfuncional y no como un problema derivado de un conflicto intrapsquico. La dcada de los 60, supuso, para los autores sistmicos, un alejamiento de los planteamientos psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado, en EE.UU., Bateson publica su teora del doble vnculo que explica la esquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos, mientras que Minuchin postula que los sistemas familiares se organizan como alianzas (mayor cercana afectiva entre dos miembros de la familia) o coaliciones (alianzas de dos en contra de un tercero). En la misma dcada en Europa aparece el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata) que describe a las familias llamadas de Transaccin Psictica, como sistemas de relacin

o de relacin familiar, que suele ser habitual y predecible. El llamado Paciente Identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como conflictivo y portador del sntoma y contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.
Informacin: manera en que se comunican

los miembros de la familia. El terapeuta tratar de identificar y distinguir los distintos tipos de reglas que rigen el funcionamiento familiar, diferenciando por lo tanto entre las reglas reconocidas (verbalizadas), las reglas implcitas (sobreentendidas y no verbalizadas), y las reglas secretas (modos de obrar con los que un miembro, por ejemplo, bloquea las acciones de otro miembro). Igualmente el terapeuta tendr que estar alerta para identificar un posible Doble Vnculo, por el que una persona estara recibiendo, de modo implcito, mensajes contradictorios o paradjicos por otro miembro familiar; o situaciones en las que se establezca una Triangulacin, comprendida como el intento de resolver los conflictos interpersonales de dos personas involucrando a una tercera, lo que conlleva en ocasiones a alianzas o coaliciones entre los distintos miembros familiares. 573

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

Capacidad de adaptacin: grado en que

la familia es competente a la hora de asimilar cambios y desarrollar un nuevo equilibrio en respuesta a una crisis o reto familiar (como la adquisicin de independencia por parte de los hijos o el fallecimiento de un cnyuge). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin sobreviene el peligro de generar un paciente para asegurar la frgil homeostasis familiar.

tercera generacin que recupera el anlisis funcional y enfatiza el planteamiento contextualista. Son conceptos clave de estas intervenciones la aceptacin, la bsqueda de valores vitales, la conciencia plena, la dialctica y la autocompasin. Se parte del uso de tcnicas que ayuden a los pacientes a aceptar sus experiencias tal y como son, en lugar de luchar contra ellas o intentar evitarlas. Se consideran terapias dentro de esta corriente, entre otras:
Terapia de aceptacin y compromiso

La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentar la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, destacando:
Preguntas circulares: preguntas que realiza el terapeuta sobre el juego familiar. Reformulacin del problema: explicacin alternativa de lo que est ocurriendo para posibilitar un cambio. Esculturas familiares: tcnica por medio de la cual se recrean en el espacio las relaciones entre los miembros de la familia y se discute sobre ellas. Uso de analogas, mediante las cuales el terapeuta expone una metfora que relata una situacin similar a la vivida por la familia, y explora sus reacciones. Prescripcin de tareas. Uso de la resistencia o la intervencin paradjica, a travs de las cuales el terapeuta se ala con la resistencia familiar al cambio, al proponerles como opcin el mantener la situacin actual. En ocasiones la familia responde a la provocacin mediante el cambio.

(Hayes, Strosahl y Houts, 2005).

El paciente se expone a los eventos desagradables que ha evitado anteriormente, adoptando una postura de observador de la experiencia sin crtica, con una actitud de amabilidad hacia uno mismo.
Terapia conductual dialctica (Linehan,

1993; Garca Palacios, 2006).

Se basa en la teora biosocial del funcionamiento de la personalidad. El trastorno lmite de la personalidad se contempla como un trastorno biolgico de la regulacin emocional, caracterizado por una elevada sensibilidad emocional, aumento de la intensidad de las emociones y lento retorno a la emotividad basal.
Terapia cognitiva basada en mindful-

ness (Segal, Williams, Teasdale, 2002).

6. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN


Tras una primera generacin de terapias basada en los principios del anlisis experimental, principalmente en el condicionamiento clsico y operante, y una segunda que se centr, fundamentalmente, en tcnicas cognitivas, hoy podemos hablar de una 574

Se refiere a la actitud intencional de entrar en contacto con la propia experiencia, centrndose en el momento presente y suspendiendo el juicio. Uno debe dirigirse a s mismo, en trminos de Kabat-Zinn, con mente de principiante, con propsito y sin juzgar. A modo de ejemplo, uno de los ejercicios ms habituales consiste en centrar la atencin sobre la propia respiracin, como si se observara sta por primera vez. Aparecen pensamientos o imgenes en la mente, entonces se toma conciencia de estos y se vuelve la atencin a la respiracin, sin criticarse ni juzgarse, sin pretender modificarlos, simplemente se vuelve una y otra vez la atencin a la respiracin. Se adquiere, por tanto, una forma de estar en el mundo centrada en el ser, ms que en el hacer (Kabat-Zinn), fomentando la autocompasin.

62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS

7. MODELOS INTEGRADORES
Los movimientos hacia la integracin de las psicoterapias han experimentado un importante crecimiento en los ltimos veinte aos, surgidos de la insatisfaccin con una nica escuela y un deseo de mirar ms all de los lmites entre las diferentes escuelas y aprender de otras formas de entender la psicoterapia y el cambio.

ayuda, un encuadre de curacin, un esquema conceptual o mito para explicar los sntomas, y un ritual para ayudar a resolverlos. Rogers (1957) afirm que la psicoterapia es efectiva no por las tcnicas especficas que utiliza sino porque facilita un tipo de relacin humana en la que el cambio puede tener lugar.
La corriente de las narrativas teraputicas: la

Arkowitz (1992, 1997) identifica tres direcciones

principales que caracterizan el campo de la psicoterapia de integracin:


Eclecticismo tcnico: busca mejorar nuestra ca-

pacidad para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente y cada problema, sin que por el momento pueda disponer de una teora que explique cmo pueden ser tiles, a la vez, intervenciones basadas en planteamientos epistemolgicos, a veces, incompatibles.
Integracin terica: construir una teora que per-

mita explicar a la vez cmo actan intervenciones originalmente concebidas desde escuelas diferentes, y combinarlas en el tratamiento de pacientes concretos con la pretensin de potenciar su eficacia.
Factores comunes: bsqueda de elementos co-

llegada de las ideas constructivistas a la terapia, en las que toda realidad es la construccin de quienes creen que descubren e investigan la realidad, ponen en duda la existencia de una nica realidad, mostrando un nuevo camino para la integracin de las psicoterapias. As Freedman (1996) distingue cuatro ideas fundamentales sobre las que asienta el constructivismo: las realidades son construidas socialmente, se construyen a travs del lenguaje, se organizan y se mantienen a travs de historias y, lo que es ms importante, no hay verdades esenciales. La narrativa es la descripcin de la experiencia del paciente a travs del lenguaje, en un contexto determinado de tiempo y espacio. La corriente narrativa ha supuesto un marco de integracin de ideas provenientes de diferentes escuelas. Si consideramos los trastornos mentales como narrativas, la psicoterapia sera un procedimiento de participacin teraputica en estas historias de sufrimiento, que busca la generacin de narrativas alternativas a travs de un proceso de comunicacin interpersonal.

munes de las distintas terapias. Para Gerome Frank (1974), los ingredientes comunes a todas las psicoterapias son: una relacin de confianza cargada emocionalmente con el profesional de

RECOMENDACIONES CLAVE Conocer conceptos claves y tcnicas bsicas de cada modelo. Un mismo caso puede plantearse de forma diferente desde las distintas orientaciones psicoteraputicas. No existe una nica forma vlida de abordar un caso, sino tantas como combinaciones paciente-terapeuta puedan darse.

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psicoterapias

8. BIBLIOGRAFA BSICA
Gabbard, GO. Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica panamericana. 2009. Beck A, Shaw B, Rush AJ, Emery G. Cognitive Therapy of depression. New York: Ed. Guilford Press. 1979. Craighead, WE; Kazdin, AE; Mahoney, MJ. Modificacin de conducta. Barcelona: Ed. Omega. 1981. Minuchin, S. Familias y terapia familiar. 2nd ed. Barcelona: Ed. Gedisa. 1979. Linares, JL. Identidad y narrativa: laterapia familiar en la prctica clnica. Barcelona: Ed. Paids. 1996. Yalom, ID. Existential psychotherapy. New York: Ed. Basic Books. 1980.

9. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la Psicoterapia. La construccin de narrativas teraputicas. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2001. Kabat-Zinn, J. Mindfulness en la vida cotidiana: cmo descubrir las claves de la atencin plena. Barcelona: Ed. Paids. 2009. Klerman GL, Rousanville B, Chevron E, Neu C, Weissman MM. Psicoterapia interpersonal de la depresin. New York: Ed. Basic Books. 1984. Segal, ZV.; William JM y Teasdale JD. Terapia cognitiva de la depresin basada en la conciencia plena. Un nuevo abordaje para la prevencin de recadas. Bilbao: Ed. Desclee De Brouwer. 2006. Worden JW. El tratamiento del duelo. Asesoramiento psicolgico y terapia. Barcelona: Ed. Paids. 1997. Walin, DJ. Attachment and Psychotherapy. New York: Ed. Guildford Press. 2007.

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psicoterapias

63. DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA


Autoras: Luca Torres y Mara Jos vila Tutora: Carmen Bayn Hospital Universitario La Paz. Madrid

Conceptos esenciales Entrenamiento en habilidades de entrevista, una forma de aproximarnos al otro de forma efectiva. Importancia de las actitudes del terapeuta y del autocuidado en el proceso teraputico. La formacin.

1. INTRODUCCIN
En este captulo se abordarn algunos de los requerimientos para la adquisicin del rol del terapeuta. En ocasiones, el texto resultar subjetivo, no pudiendo ser de otra manera, pues el proceso de formacin del terapeuta no se basa nicamente en el conocimiento objetivo extrado de libros o programas de formacin, sino que una gran parte de este proceso requiere un trabajo de autoconocimiento. En otras palabras, en el desarrollo del rol del terapeuta se requiere una exploracin y apertura al mundo externo donde se encuentran los textos, colegas, tutores, otros profesionales y al mismo tiempo un viaje interno a travs del laberinto de nuestra mente y nuestras relaciones interpersonales. El convertirse en terapeuta se inicia al principio de la residencia. Es en este momento cuando nos sentamos frente al paciente o pacientes y nos asaltan las dudas y la incertidumbre, y cuando descubrimos que muchas de las respuestas a nuestras dificultades slo las encontraremos a travs de la exploracin de la relacin teraputica y de las reacciones personales que surgen en esta relacin. Antes de comenzar el camino de la autoexploracin, el residente suele aliviar el desasosiego, la frustracin, el miedo, o cualquier otra emocin que aparece durante la consulta a travs de distintos mecanismos:

Recetar un frmaco: al menos estoy haciendo

algo que seguro le va a servir.


Espaciar las citas: con este paciente no se

puede trabajar o ya se sabe que hay pacientes que no se dejan ayudar.


Adoptar una actitud paternalista en la que el

terapeuta cree tener todas las respuestas a los problemas del paciente ha mejorado porque ha seguido mis consejos o no mejora porque no los sigue. Esta posicin del terapeuta puede generar una actitud pasiva en el paciente o bien provocar enfado al verse despojado del control de su propia vida. En el desarrollo del rol de terapeuta tenemos que aprender a movernos con flexibilidad entre mente y cuerpo, pensamientos y emociones, y entre nuestro mundo interno y el mundo interno del otro, y este es un proceso que ocurre tanto dentro de la consulta como fuera de ella. Sin tener en cuenta la orientacin teraputica, todas las intervenciones. psicoteraputicas son interpersonales, se establece una relacin entre dos o ms personas, y cada una de ellas aporta su historia personal al espacio teraputico. El mundo privado del terapeuta es una de las herramientas ms importantes para el trabajo teraputico y lo que desconocemos de nosotros mismos, no slo nos 577

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

puede producir dao a nosotros, sino que influir en la relacin teraputica.

2. SIMILITUDES EN EL CAMINO
DEL TERAPEUTA Y DEL PACIENTE
Durante el trabajo teraputico, es importante tener presente que la relacin con el paciente debe ser una relacin igualitaria, evitando el colocarnos en una posicin distante y fra en la que creemos tener todas las respuestas a los problemas vitales presentados por el paciente. El recordar que existen similitudes entre la situacin del paciente y la del terapeuta en proceso de formacin nos puede ayudar a no colocarnos en una posicin de superioridad, en una posicin del saber. Al inicio de la terapia suele sorprender la actitud que toma el paciente con respecto a su terapeuta. En tan slo dos sesiones, ste se convierte en una figura de referencia para el paciente, hasta el punto de que se puede llegar a producir mejora por el deseo de agradar y gratificar al terapeuta. Esta actitud, que en ocasiones, resulta tan singular, no dista de la que adopta el residente y futuro terapeuta. Este se acerca a sus figuras de referencia (supervisor, tutor) con una mirada de fascinacin, esforzndose en imitarles y en captar su atencin. Fase intermedia: la relacin idlica con el supervisor alcanza una nueva dimensin el da que el residente descubre que ste no es perfecto. El no aceptar la imperfeccin del supervisor, puede llevar a que el residente se sienta engaado y comiencen las crticas y el alejamiento de lo conocido y querido hasta entonces. En la etapa de terminacin, el terapeuta y el paciente descubren que ya no necesitan mantener viva la figura idealizada, pueden aceptar al otro tal y como es, y pueden retomar su camino encontrando respuestas por s mismos.

de las que hablamos en este captulo. La externa, al poder encontrar en los libros las bases tericas de las diferentes escuelas psicoteraputicas, y la interna, pues la lectura conduce al terapeuta a la autoexploracin. 3.2. FORMACIN COMPLEMENTARIA Los cursos de formacin y los msteres son piedras angulares en el proceso de formacin. Sin embargo, no habr que dejarse engaar por la ilusin de convertirse en un experto en determinada corriente psicoteraputica slo por asistir a las clases tericas. De nada sirve el conocimiento terico, si no se acompaa de un movimiento interno de asimilacin y acomodacin. En el programa de la especialidad de psiquiatra, la Comisin Nacional recomienda a los residentes la participacin en experiencias grupales, sobre todo durante el primer ao de la residencia. Esta experiencia permite explorar la influencia de los vnculos interpersonales sobre la actuacin profesional. Adems, se aconseja el realizar supervisiones que incidan en la formacin terica, clnica y teraputica. Sin embargo, en los programas oficiales no se ha considerado el modo de desarrollar formacin psicoteraputica, ni se han facilitado criterios respecto al tiempo y contenido. Por tanto la formacin se suele realizar fuera de las unidades docentes a travs de msteres y cursos de especializacin de universidades o del mbito privado. En el ltimo programa oficial de la especialidad de psiquiatra se resalta la importancia y se oferta la posibilidad de que en el ltimo ao de residencia se profundice en reas concretas, entre ellas formacin en psicoterapia, y las unidades docentes estn preparndose para poder presentar programas de formacin de calidad y prestigio. La Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), y la Unin Europea de Mdicos Especialistas, tras numerosos debates, consensuaron una serie de requisitos mnimos para conseguir la acreditacin como psicoterapeuta:
Una duracin total de 3.200 horas distribuidas

3. HERRAMIENTAS
3.1. LECTURA RECOMENDADA En las unidades docentes, por compaeros o libros que uno va descubriendo en el camino. A travs de los libros se enriquecen las dos vas de formacin 578

en un mnimo de 7 aos, siendo los 3 primeros equivalentes a una graduacin universitaria. Los otros 4 deben dedicarse a una formacin especfica en psicoterapia.

63. DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA

Experiencia personal psicoteraputica o equiva-

lente, lo que comprende anlisis de formacin, talleres vivenciales y otros mtodos con elementos de auto-reflexin, terapia y experiencia personal (no inferior a 250 horas).
Formacin prctica bajo supervisin continua,

no es obligatoria en el proceso de formacin, y el hacerlo es una decisin enteramente personal.

4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
DE ENTREVISTA
Siguiendo a Rodrguez Vega y Fernndez Liria consideramos que la entrevista clnica es en buena medida un arte. Sin embargo, para presentar la obra de arte final es necesario un dominio tcnico que se consigue a travs del entrenamiento de habilidades y estilos. El entrenamiento es lo que permite que el futuro terapeuta pueda utilizar las distintas herramientas sin que apenas se note el esfuerzo, con espontaneidad y naturalidad. Hay que lograr un equilibrio entre la competencia interpersonal y las tcnicas. Durante la entrevista se produce una conversacin dialgica entre (en voz alta) y dentro (en silencio) de un cliente y un terapeuta. El futuro terapeuta se convierte as en un experto en la conversacin, un proceso de generacin de sentido. La conversacin permite el desarrollo de significados que son nicos y apropiados para la situacin y las personas que participan en ella. Se pueden distinguir tres niveles de habilidades (tabla 1).

apropiada segn modalidad psicoteraputica y con una duracin mnima de 2 aos.


Supervisin, formacin y psicoterapia personal

con psicoterapeutas cuya formacin cumpla los criterios referidos. Una pregunta frecuente entre los residentes es la de: Qu orientacin elegir para la formacin en psicoterapia? Segn nuestra experiencia, la avalancha de informacin recibida durante los primeros aos suele ser tan enorme que slo sirve para tomar conciencia de lo inmenso que es el mundo de la terapia, de la cantidad de corrientes psicoteraputicas que existen y de lo complejo que resulta el encontrar un lugar entre todas ellas. Con el tiempo y a lo largo de mltiples experiencias, el terapeuta tiende a descubrir que se puede llevar a cabo una integracin de tcnicas y de teoras y que slo cada uno puede encontrar su propio y nico estilo teraputico. 3.3. SUPERVISIN La supervisin puede ser entendida como un espacio donde el terapeuta en formacin con la ayuda del supervisor, se convierte en un observador de la experiencia, reconociendo los aspectos de la persona del terapeuta implicados en la prctica, y los modos de relacin que pueden interferir en el vnculo. La prctica clnica supervisada asumiendo un progresivo nivel de responsabilidad es muy importante. 3.4. PROPIO PROCESO PSICOTERAPUTICO Los vaivenes emocionales que se producen durante los aos de profesin pueden agotar al terapeuta, quien, en ocasiones, descubre que se encuentra tan perdido como los pacientes, sin nadie que le acompae en el camino personal que se est abriendo. En este momento puede surgir en el profesional la idea de iniciar la propia terapia, una experiencia que permite profundizar y analizar la historia personal ayudndonos a identificar los puntos de vulnerabilidad y tambin los puntos de fortaleza. Esta herramienta

5. POSTURA DEL TERAPEUTA


La prctica de la psicoterapia tiene la peculiaridad de servirse de la persona del terapeuta como instrumento clave para propiciar el cambio y la relacin entre paciente y terapeuta es una de las dimensiones ms frecuentemente citadas en la investigacin de proceso en psicoterapia. Por todo ello parece justificado que adems de un entrenamiento en tcnicas o intervenciones que fomenten una relacin de ayuda con el paciente, es necesario trabajar sobre las emociones y sentimientos que el terapeuta como persona puede sentir en el curso de la terapia. Hacer esto puede tener el efecto de mejorar nuestra capacidad teraputica, fomentando al mismo tiempo el autocuidado. 5.1. CARACTERSTICAS DE LA RELACIN TERAPEUTA-PACIENTE
Participativa, basada en una actitud de flexibili-

dad, no directiva, manteniendo un rol activo.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

Tabla 1. Niveles de habilidades

PRIMER NIVEL: HABILIDADES BSICAS Actitud general de escucha. Habilidades de escucha Atencin a lo no explcito. Atencin a la comunicacin no verbal. Utilizacin del Yo observador. Preguntas abiertas. Preguntas cerradas. Parafrasis. Facilitacin de la actividad narrativa Reflejo emptico. Recapitulacin. Clarificacin. Silencio. Interpretacin. Facilitar la generacin de narrativas alternativas. Confrontacin. Informacin. Dar instrucciones. SEGUNDO NIVEL: HABILIDADES PARA ACOMPASAMIENTO Y GUA Utilizacin de un lenguaje evocador de experiencias. Utilizacin de lenguaje vago. Reflejar en espejo. Personalizar. Utilizacin de la propia experiencia del terapeuta. TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS Tienen como objetivos: Desafiar la narrativa anclada en la queja. Conectar la narrativa inicial con otros relatos. Trabajar con emociones. Probar los nuevos relatos. Afianzar los nuevos relatos.
Igualitaria: el terapeuta es un experto en con-

5.2. ACTITUDES BSICAS DEL TERAPEUTA


Empata: capacidad de sentir la experiencia

versar y el paciente es un experto en s mismo. El objetivo no es ofrecer al paciente nuestra propia idea sobre lo que le ocurre o sobre lo que debiera de hacer, sino en guiar al paciente a descubrir las soluciones que se encuentran en su propia historia.
Exploratoria: mantener una actitud de curiosidad

emocional de otra persona. Es una dimensin muy importante de la experiencia humana y nos capacita para el desarrollo de la mentalizacin.
Genuinidad: ser uno mismo, colaborando con el

activa, que le lleve a preguntar con ingenuidad, con deseo de saber lo mucho que el paciente sabe sobre s mismo y sobre sus relaciones. 580

paciente, y contribuyendo a reducir la distancia emocional. Puede hacerse mediante lo no verbal, con congruencia, espontaneidad, apertura y el buen manejo de la autorrevelacin.

63. DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA

Respeto: valoramos al paciente como perso-

na con dignidad, y esto lo podemos transmitir mediante un compromiso. Estamos interesados en el paciente, mostrando nuestro esfuerzo, y evitando las conductas de valoracin.

Conocimiento de s mismo: si no nos sentimos

competentes o vlidos podemos transmitir esta actitud hacia el cliente, porque todos nuestros sentimientos y pensamientos influyen en la forma de enfocar ciertos aspectos de la relacin. El terapeuta debe facilitar la experiencia de base segura que posibilite la exploracin de los estados mentales, tanto del paciente como del terapeuta. trales ya que al llevarlo a cabo se produce un distanciamiento emocional. Tampoco se pueden incluir en la terapia los valores culturales o sociolgicos propios del terapeuta que pudieran generar problemas en la comprensin y ayuda del paciente.

tes que traen a la consulta historias dramticas que le remueven por dentro. Es importante que el profesional intente mantenerse alerta para identificar las emociones que son propias del paciente y las emociones que son suyas y que pueda diferenciar unas de otras. De lo contrario podra identificarse con el paciente y descubrirse a s mismo bien actuando la rabia de ste o bien paralizado por la impotencia.
Permitirse sentir: promover una implicacin

Suspensin del juicio: no podemos ser neu-

6.  L A IMPORTANCIA DEL
AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA
El proceso de formacin en psicoterapia incluye mucho ms que el entrenamiento en tcnicas y habilidades y el logro de una pericia en conocimientos. Los terapeutas se ven sometidos a un contexto especial, el de la terapia, que conlleva, para casi todos ellos, una situacin de riesgo. El proceso de autoconciencia, la capacidad de escucha emptica, la aceptacin de mltiples versiones de la realidad, obliga al futuro terapeuta a salir al encuentro de sus propias vulnerabilidades, estados de s mismo que son reconocidos o no y que quizs se ponen de manifiesto por primera vez en el contexto teraputico o se potencian a travs de la relacin con el otro. El inters en reconocerlos es el de poder utilizarlos cuando puedan ayudar a que contine avanzando la terapia o para entender malos entendidos, o bien evitar la actuacin que conllevara dificultades para el desarrollo del proceso psicoteraputico. La prctica de la psicoterapia puede ser para algunos terapeutas un contexto de riesgo en el que hay que tener en consideracin ciertos puntos:
Evitar la sobreidentificacin: el terapeuta se

emocional ni demasiado intensa ni demasiado fra. La posicin del terapeuta debe contener una mezcla de calma interna y de atencin al otro, estar en alerta sin sentirnos desbordados por las emociones que fluyen en la consulta. El paciente necesita ser sentido por el terapeuta, requiere estar presente en la mente del otro como un ser con deseos y necesidades. El problema no es sentir durante el proceso o la entrevista, el problema pudiera surgir cuando el terapeuta lo que desea o hace es evitar, negar, disociar. El resultado final es que el paciente deja de existir como sujeto en la relacin. El futuro terapeuta debe aprender a estar en conexin y cuando lo requiere para poder cuidarse romper esa conexin para volver a conectar. Son estas micro-interacciones de ruptura y reparacin que tienen lugar durante las entrevistas las que establecen la base de la resiliencia, y las que capacitan al paciente para tomar las riendas de su vida.
Darse permiso a no saber: es importante que el

residente inicie su camino permitiendo un margen para la ignorancia pues desde este punto se puede abrir un espacio para el aprendizaje. Frecuentemente, el entusiasmo, el inters, el deseo de acompaar y cuidar a otro ser humano, compensan la falta de experiencia. A pesar de que en ocasiones uno no sepa exactamente lo que se necesita en ese momento de la terapia, la entrega a la relacin interpersonal, con el nico propsito de nutrir y acompaar, aporta un apoyo para el crecimiento y desarrollo.
Aislamiento emocional: en nuestra profesin el

encontrar a lo largo de su trayectoria pacien-

aislamiento no slo en lo referente al entorno fsico, sino tambin el sentirnos solos con los pacientes, es uno de los factores que pueden influir en nuestro trabajo y que pueden generar cansancio. En las entrevistas se produce el en581

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


psicoterapias

cuentro entre dos personas durante el cual una de ellas, el terapeuta, se concentra en explorar los pensamientos y sentimientos ntimos del otro, teniendo que controlar los suyos propios, y donde adems, el terapeuta desaparece como persona convirtindose en la imagen de figuras pasadas del paciente.
Crecimiento personal del terapeuta: la profesin

otros, donde la autonoma se redefine como un estar disponible para lo relacional. En el desarrollo del rol del terapeuta existen tantos caminos y tantas formas adecuadas de ejercer la profesin que sera imposible recogerlas en un manual. Pocos son los consejos tiles y pocas las frases aplicables a todos los terapeutas en potencia, sin embargo, esta frase escuchada a una tutora podra resumir el contenido de este captulo Aprender por experiencia no es slo la mejor, sino seguramente la nica forma de acceder a algo como la prctica de la psicoterapia.

de terapeuta no slo tiene aspectos peligrosos o que deben ser especialmente cuidados. La prctica potencia el desarrollo del terapeuta como un ser autnomo en conexin con los

RECOMENDACIONES CLAVE La prctica de la psicoterapia requiere que el terapeuta ponga su propia persona al servicio de la exploracin de los estados mentales del paciente. Los programas de entrenamiento deben focalizarse en el cmo ser frente al qu hacer para que la terapia se convierta en lo que hay que hacer junto con el otro. Aprender a aceptarse con limitaciones, que es diferente de aceptarse a pesar de las limitaciones. Trabajar de forma conjunta, terapeuta y paciente, en la construccin de una historia que no est saturada por el problema utilizando habilidades de entrevista y la relacin teraputica.

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Fernndez Liria A., Rodrguez Vega B. La prctica de la Psicoterapia. La construccin de narrativas teraputicas. Madrid: Ed. Descle de Brouwer. 2001. Rogers C. Psicoterapia centrada en el cliente. Buenos Aires: Ed. Paids. 1972. Yalom ID. El don de la terapia. Carta abierta a una nueva generacin de terapeutas y a sus pacientes. Buenos Aires: Ed. Emece. 2003. Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Madrid: Ed. Descle de Brouwer. 2002. Rogers C. El proceso de convertirse en persona. Buenos Aires: Ed. Paids. 1979.

8. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
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MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 3.
Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)

Tratamientos biolgicos

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS


Autores: Elena Peregrn Abad y David Albillo Labarra Tutor: Carlos Rejn Altable Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

Conceptos esenciales Los continuos progresos de la psicofarmacologa estn permitiendo ampliar enormemente la gama de tratamientos psiquitricos. Se estn desarrollando frmacos ms eficaces, menos txicos, mejor tolerados y con una accin ms localizada. El perfeccionamiento y la diversificacin de las opciones teraputicas no evitan que los tratamientos farmacolgicos causen reacciones adversas ni las interacciones entre frmacos, por lo que los mdicos deben saber cmo actuar cuando un paciente presente efectos no esperados o no deseados. El mdico debe actuar guiado por el principio de humanidad respetando al paciente, a su autonoma, definiendo los objetivos a alcanzar con la menor utilizacin de tratamientos biolgicos. Establecer una alianza teraputica y no dejar de ampliar constantemente sus conocimientos.

1. INTRODUCCIN
En este captulo abordaremos los aspectos generales del uso de psicofrmacos en la prctica clnica. La prctica de la psicofarmacologa puede resultar difcil por varios motivos:
La elevada comorbilidad de los trastornos psi-

En ocasiones, los propios sntomas de la enfer-

medad entorpecen el cumplimiento teraputico (como la falta de conciencia de enfermedad en un episodio manaco). sos casos con prcticas psicoteraputicas (por ejemplo, la mayora de los pacientes con diagnstico de depresin mayor se benefician de una terapia combinada con frmacos y psicoterapia), y otros tratamientos biolgicos (la TEC fundamentalmente). sucede en las dems disciplinas mdicas, que obliga a tener ms presente aspectos econmicos. Conceptos como anlisis del rendimiento cobran relevancia. la cual problemas de tipo social o laboral son considerados problemas mdicos y exigen una intervencin de este tipo. 585

La necesidad de compatibilizarla en numero-

quitricos con enfermedades mdicas u otras enfermedades mentales.


La respuesta parcial o nula del trastorno a me-

La industrializacin de la psiquiatra, como

dicamentos recomendado en las guas internacionales de tratamiento.


Los efectos secundarios, que son causas fre-

cuentes del abandono del tratamiento.


La inespecificidad de los tratamientos biol-

La progresiva psiquiatrizacin de la vida segn

gicos. Actan sobre los sntomas (insomnio, agitacin...) pero no sobre la causa dada.

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Segn el principio de humanidad que debe subyacer en toda prctica clnica, incluida la psicofarmacolgica, el profesional deber mantener una actitud que rena los siguientes elementos:
Respeto por el paciente. Aunque un paciente

una alteracin nicamente somtica (o psicolgica o social) ser equivocado. Tampoco es correcto tratar la patologa grave con medidas biolgicas y la leve con medidas psicolgicas como se tiende a hacer en ocasiones.
Alianza teraputica. Es fundamental que el es-

haya perdido sus facultades intelectuales, el contacto con la realidad o se encuentre en una excitacin manaca, su valor como ser humano permanece siempre intacto y debe ser respetado. Esto implica que se use el tiempo adecuado para atenderles, se les escuche imparcialmente, se les trate con sinceridad, se respeten sus creencias religiosas y sus puntos de vista sobre la vida. La limitacin del derecho a decidir sobre su persona debe minimizarse.
Refuerzo de la autonoma del paciente. Lo ideal

pecialista se esfuerce en generarla. Se refiere a la colaboracin que se establece entre el paciente y l, que implicar un vnculo emocional y permitir que se establezcan las metas del tratamiento y las medidas necesarias conjuntamente. Para ello el especialista deber crear una realidad comn con el paciente. Esto cobra especial dificultad cuando se trata de pacientes con alteraciones cognitivas y emocionales severas.
En toda prctica teraputica hay que tener en

es ayudar al paciente a que se ayude a s mismo. Se potenciar al mximo que adopte una actitud responsable frente a sus cuestiones personales, siempre y cuando su trastorno mental no lo contraindique.
Mnima utilizacin de tratamientos de carcter

cuenta los determinantes para la evaluacin de las actuaciones sanitarias: (tabla 1).
Tabla 1. Determinantes para la evaluacin de las actuaciones sanitarias

invasivo. Dicha caracterstica ser un criterio a la hora de elegir un tipo de tratamiento u otro, basndonos en el enunciado de Primum non noccere. Se preferir siempre que sea posible un tratamiento en rgimen ambulatorio que intrahospitalario, por ejemplo.
Definicin de objetivos. Tras valorar cada caso

EFICACIA

Resultado obtenido de una actuacin sanitaria en condiciones tericas. Resultado de una intervencin sanitaria en condiciones reales de aplicabilidad. Relacin entre los resultados obtenidos y los recursos empleados. Para que una opcin sea eficaz, habr de ser efectivo al menor coste posible.

EFICIENCIA

se debern formular unos objetivos (realistas), y con ellos las medidas correspondientes para conseguirlos. Todo ello se debe comunicar al paciente y familiares en trminos comprensibles. Se tratar de trabajar conjuntamente con el resto de los profesionales que intervienen en el cuidado de la salud del paciente.
Confrontacin con el saber universal. Una ade-

EFICIENCIA

2. CONSIDERACIONES GENERALES
Una utilizacin adecuada de los psicofrmacos exige el conocimiento de sus caractersticas farmacuticas, farmacocinticas y farmacodinmicas. 2.1. FARMACOCINTICA Los psicofrmacos ejercen su funcin en el cerebro, donde han de concentrarse en cantidades adecuadas. Ello depender de su absorcin, metabolismo, distribucin, excrecin y capacidad de cruzar la ba-

cuada prctica clnica incluye el conocimiento del saber cientfico actual, la consulta a otros especialistas ms expertos, supervisiones...
Atencin al modelo biopsicosocial que explica

la salud y la enfermedad mental. Segn ste, el conocimiento y la experiencia se desarrollan a partir de unas bases genticas y una predisposicin individual, y se modifican por las relaciones interpersonales y el ambiente en general. Un enfoque que considere el trastorno mental como 586

64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS

rrera hematoenceflica. Si se altera alguno de estos procesos por la administracin conjunta con otros frmacos, hablaremos de interacciones farmacocinticas (tabla 2). 2.2. ABSORCIN La mayora de los psicofrmacos se absorben con facilidad en el intestino dado que son lipoflicos. Su absorcin disminuir cuando aumente el trnsito intestinal, sndrome de malaabsorcin o gastrectoma, aumentar cuando el estmago est vaco, por ejemplo. 2.3. METABOLISMO Los psicofrmacos pasan desde la luz del tubo digestivo a la circulacin portal, y de ah al hgado, donde casi todos sufren el llamado metabolismo de primer paso. Se reduce, pues, la cantidad de frmaco que pasa a la circulacin sistmica.
Diferenciar entre absorcin (cantidad de fr-

A igual dosis administrada, cambia notablemente entre un individuo y otro. No hay una relacin directa entre concentracin plasmtica y efectos clnicos. Muchos frmacos poseen metabolitos, algunos con efectos teraputicos, y otros no. Gran parte de los psicofrmacos se unen a protenas plasmticas (las pruebas analticas detectan la concentracin total de frmaco, aunque la fraccin libre es ms importante).

El carbonato de litio es el nico psicotrpico que


se mide sistemticamente en la prctica habitual dado que su farmacocintica es muy simple. Resulta muy til para evitar toxicidad (ventana teraputica muy estrecha). Sus valores plasmticos deben oscilar entre 0,6 y 1,2 mmol/l. En los ltimos aos tambin se hacen mediciones peridicas de los niveles de cido valproico.

maco que atraviesa la pared digestiva) y biodisponibilidad (cantidad de frmaco que pasa a la circulacin sistmica).
La capacidad metablica heptica difiere de un

Medir la concentracin plasmtica de un frma-

individuo a otro.
Hay frmacos que, de administrarse con-

co permite corroborar el cumplimiento teraputico (aunque en la rutina clnica se realiza utilizando la orina como muestra).

juntamente, podran inducir el metabolismo del frmaco lo cual obligara a aumentar la dosis del frmaco propuesto, y sustancias que podran inhibir su metabolismo, aumentando el riesgo de toxicidad. Por ejemplo: un paciente con diagnstico de TAB en tratamiento con lamotrigina. Si se aade al tratamiento cido valproico disminuir su concentracin (valproato es un inductor enzimtico de la glucuronidacin) y aumentar en su administracin conjunta a fenitona o carbamazepina (inductores enzimticos).
Aunque el metabolismo de primer paso redu-

2.4. DISTRIBUCIN Los psicotrpicos se distribuyen en el plasma, donde la mayora se unen a protenas plasmticas en su mayor parte (amitriptilina hasta un 95%, por ejemplo). Dado que son lipoflicos, pasan con facilidad a travs de la barrera hematoenceflica, y tambin a los depsitos de grasa, desde donde son liberados lentamente hasta semanas despus de la suspensin del tratamiento. 2.5. EXCRECIN Casi todos los psicotrpicos se eliminan al exterior a travs del rin.

ce la cantidad de frmaco original que llega al cerebro, los metabolitos de algunos frmacos tienen en s mismos propiedades teraputicas (como el diazepan).
La concentracin plasmtica del frmaco

no es en absoluto un buen indicador para el tratamiento por varios motivos:

En situaciones de deterioro de la funcin renal la excrecin disminuye, por lo que habrn de prescribirse dosis menores. Se deber medir la funcin renal (usando la creatinina como parmetro) en pacientes ancianos.
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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 2. Interacciones farmacocinticas

3. FARMACODINMICA
Los psicofrmacos interfieren en la funcin de los neurotransmisores por mltiples mecanismos diferentes (tablas 3 y 4):
Tabla 4. Interacciones farmacodinmicas

Ejemplos de Interacciones farmacocinticas ABSORCIN El sucralfato de magnesio (anticido) disminuye la concentracin de sulpiride. El valproato desplaza a la fenitona de su unin a las protenas plasmticas. La fluoxetina, inhibidor del citocromo P450, aumenta la concentracin de diacepam. El litio aumenta en su administracin conjunta con AINEs, bicarbonato y tiazidas (por alteracin en la secrecin tubular).

DISTRIBUCIN

Ejemplos de interacciones farmacodinmicas El alcohol potencia el efecto de todos los psicofrmacos. Los ISRS en combinacin con otros antidepresivos (ISRS, duales, tricclicos, IMAOS) aumentan el riesgo de sndrome serotoninrgico. EL flumazenilo inhibe la accin de las BZD (lo cual representa una interaccin farmacodinmica beneficiosa en la prctica clnica, en situaciones de sobredosis).

METABOLISMO

EXCRECIN

Tabla 3. Interferencias con los neurotransmisores

Accin agonista sobre el receptor

Las benzodiacepinas se unen a los receptores asociados al GABA mediando as la apertura de los canales de cloro. Lo antipsicticos ejercen una accin antagonista sobre los receptores dopaminrgicos a nivel del sistema mesolmbico (lo cual explica sus efectos terputicos), pero tambin a nivel extrapiramidal produciendo efectos adversos (parkinsonismo farmacolgico). El litio por ejemplo inhibe el metabolismo del inositol fosfato, el cual acta como segundo mensajero en la neurotransmisin. La reserpina (que causa depresin) impide que los neurotransmisores se incorporen a las vesculas de almacenaje de la terminacin nerviosa presinptica. Las anfetaminas aumentan la liberacin presinptica de noradrenalina y dopamina. La mayora de los antidepresivos ejercen su accin a travs de la inhibicin de la recaptacin de monoaminas en la terminacin presinptica, acumulndose en el espacio sinptico. Los IMAOs inhiben de forma irreversible la enzima mitocondrial monoaminoxidasa (MAO) que participa en la oxidacin de las monoaminas.

Accin antagonista sobre el receptor

Actuacin sobre segundos mensajeros Alteracin del almacenaje de neurotransmisores en la terminacin presinptica Aumento de la liberacin de neurotransmisor Inhibicin de la recaptacin de neurotransmisor

Inhibicin del metabolismo intracelular

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64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS

4. ASPECTOS FARMACUTICOS
Las formulaciones farmacuticas pueden manipularse para conseguirse determinados efectos. Ejemplo de ello es el uso de emulsiones oleosas para la administracin de neurolpticos de liberacin retardada.

5.2. INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO

Si una medicacin ha sido eficaz y bien tolerada por el paciente previamente es razonable volver a emplear el mismo frmaco, aunque se disponga de otros ms modernos para su problema.

5. ADMINISTRACIN DE PSICOTROPOS
5.1. ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
Es fundamental tener claro el diagnstico antes

Cuando haya que elegir entre varios frmacos igualmente eficaces, lo conveniente ser utilizar aqul cuyos efectos secundarios a largo plazo se conozcan mejor. Adems, los frmacos ampliamente utilizados son ms baratos que los de ltima generacin. Una vez elegido el frmaco se deber administrar en la dosis correcta durante un tiempo adecuado, de forma que si los sntomas diana no mejoran no ser necesario volver a dicho tratamiento. Dos de las principales causas de fracaso del tratamiento con antidepresivos en pacientes bien diagnosticados son las dosis incorrectas y la duracin inadecuada. En general es preferible emplear un solo medicamento para producir los efectos de una combinacin (por ejemplo, en un paciente con depresin e insomnio el uso de mirtazapina resulta beneficioso por sus propiedades sedativas). En otras ocasiones se recurre a las combinaciones de frmacos para potenciar el tratamiento, persiguiendo una mayor eficacia con el menor riesgo posible. Por ejemplo, combinaciones de antidepresivos (ISRS junto a mirtazapina o bupropion), o litio y antidepresivos en los trastornos depresivos recurrentes. Otro ejemplo, benzodiacepinas y neurolpticos en la clnica aguda de la esquizofrenia. cundarios de los psicofrmacos que prescribimos. Evaluaremos su posible presencia preguntando directamente al paciente y si es necesario realizando una exploracin fsica o prueba complementaria. Recordar que un efecto secundario podra simular un sntoma psiquitrico. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis correcta del frmaco, siempre dentro del rango teraputico que indique el fabricante, en funcin de la gravedad de la clnica, la edad, el peso y la presencia de factores que puedan alterar la farmacocintica del frmaco. Se reajustar la medicacin para conseguir la dosis mnima eficaz, es decir, aqulla que consigue el efecto teraputico deseado para una fase 589

de prescribir un psicofrmaco. Si an no se ha establecido se debern formular hiptesis para esbozar un diagnstico diferencial. No hay que perder de vista que la clnica psiquitrica puede estar provocada por un problema orgnico.
Previo a la indicacin de tratamiento se

deben identificar los sntomas diana sobre los que actuaremos, y monitorizarlos durante el seguimiento para as valorar la eficacia del tratamiento. Tambin habremos de evaluar la calidad de vida del paciente anterior al debut del episodio actual (se valorar su percepcin de bienestar subjetivo o nivel de funcionamiento laboral, por ejemplo). Esto es especialmente relevante cuando el diagnstico no est claro y se administra el frmaco empricamente.
Siempre hay que tener en cuenta los posi-

bles tratamientos concomitantes en el sujeto. Las interacciones farmacolgicas pueden aumentar la toxicidad del frmaco prescrito (por ejemplo, los AINEs y los diurticos pueden incrementar los niveles plasmticos de litio), pueden ser la causa de los sntomas psiquitricos del paciente o disminuir la eficacia del tratamiento propuesto.
Evaluar sistemticamente la posibilidad

Hay que conocer adecuadamente los efectos se-

de abuso de txicos. En general se recomienda que, cuando exista un consumo activo de txicos y un supuesto trastorno psiquitrico, el paciente se desintoxique antes de iniciar el tratamiento, salvo que su estado clnico lo impida. Tambin determinar el tipo de frmaco a utilizar (en el tratamiento de la ansiedad de un paciente con abuso de txicos se puede optar por la gabapentina, dado que no produce dependencia, a diferencia de las BZD).

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

de enfermedad concreta con los mnimos efectos secundarios.

6. SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO

Se establecer un rgimen teraputico sencillo siempre que sea posible para as favorecer el cumplimiento teraputico. Para ello resulta til prescribir un solo frmaco, con el menor nmero de tomas diarias. La duracin de la accin de la mayora de los psicofrmacos permite administrarlos slo una o dos veces al da (manteniendo concentraciones plasmticas teraputicas entre toma y toma). Muchos pacientes no aceptan el tratamiento que
se les indica. Para que esto sea posible deben estar convencidos de la necesidad de tomarlos (lo cual requiere la presencia de conciencia de enfermedad), estar libres de los prejuicios de los peligros de los psicofrmacos (por ejemplo el temor a depender de ello o a sus efectos secundarios) y poseer una capacidad cognitiva adecuada para acordarse de tomarlos. Todo tiempo utilizado para discutir los intereses del paciente ser bien invertido ya que aumentar la adherencia teraputica. En algunos casos se recurrir a la supervisin de la toma de medicacin por parte de los familiares o a la administracin de medicacin depot.

Un frmaco debe retirarse cuando no es eficaz. Mantener tratamientos ineficaces indefinidamente aumenta el riesgo de efectos secundarios y costes innecesarios. La principal razn para cambiar de frmaco es que los efectos secundarios no hayan permitido alcanzar la dosis teraputica.
El gran reto lo constituye el discernir cundo se debe retirar un frmaco que ha sido eficaz. Es un tema bastante delicado si tenemos en cuenta la neurotoxicidad propia de los psicotropos y los aspectos que caracterizan a gran parte de los trastornos psiquitricos: cronicidad, recurrencia, mayor severidad del trastorno y mayor frecuencia de los episodios conforme avanza el curso de la enfermedad... La cuestin ser identificar aquellos pacientes que requerirn medicacin a largo plazo y cules no, para asegurar que no haya recadas.

Hemos de estar atentos de no sobreprescribir frmacos, fenmeno que ocurre frecuentemente con los ansiolticos, hipnticos y antidepresivos. El mdico debe comunicar al paciente los siguientes datos en torno al plan teraputico (tabla 5).
Tabla 5. Los efectos iniciales probables del frmaco

Se recomienda que en pacientes con diagnstico de depresin en tratamiento con antidepresivos que han resultado eficaces, estos se mantengan con la misma dosis al menos durante 6 meses ms (siempre que no se trate de un trastorno recurrente o con sntomas psicticos). En pacientes con diagnstico de esquizofrenia parece que lo recomendable es mantener a largo plazo una dosis mnima de neurolpticos. En cualquier caso nuestra funcin ser informar adecuadamente a pacientes y familiares de las alternativas.

Los efectos iniciales probables del frmaco. Tiempo que transcurre entre el inicio del tratamiento y la aparicin de los primeros efectos teraputicos. Los primeros signos de mejora (mejora del sueo con los antidepresivos). Efectos secundarios frecuentes (boca seca con antidepresivos), y tranquilizar al paciente. Efectos secundarios graves (temblor intenso de manos con litio) que requieren ser comunicados con la mayor prontitud. Las restricciones posibles que suponen tomar el frmaco (consumo regular de sal y agua en tratamiento con litio). La duracin esperada del tratamiento: recomendar usar por poco tiempo las benzodiacepinas as como mantener el tratamiento con antidepresivos o antipsicticos a pesar de la mejora clnica.

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64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS

Cuando se interrumpe un tratamiento lo ideal es retirarlo progresivamente, reduciendo la dosis y admnistrndolo en das alternos. Valorar la posible aparicin de sntomas de rebote, recurrencia del trastorno o la abstinencia (en este ltimo caso la sintomatologa ser nueva y caracterstica de la abstinencia a esa sustancia).

8. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN PSIQUIATRA


En psiquiatra se utilizan principalmente tres grupos farmacolgicos:
Psicotrpicos: son aquellas sustancias con

efectos principales en sntomas mentales. secundarios de algunos psicotropos.

Antiparkinsonianos: para controlar los efectos

7. PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES.


Los contenidos de este apartado se desarrollan en la tabla 6.

Antiepilpticos: usados principalmente como

estabilizadores del humor y antiimpulsivos.

A su vez, los psicotropos se dividen en cinco grupos segn la accin principal. Muchos poseen acciones secundarias (antidepresivos con efecto ansioltico) (tabla 7).

Tabla 6. Situaciones especiales

NIOS

En los ltimos aos existe una tendencia a incorporar el uso de psicofrmacos junto a las terapias de ndole social y psicolgica. Los frmacos estimulantes son beneficiosos en el TDAH grave. Las dosis se han de ajustar adecuadamente en base a las diferencias en la farmacocintica respecto a la de los adultos (ver captulo de Psiquiatra Infantil). Este grupo de pacientes rene una serie de caractersticas (disminucin de la funcin renal y heptica, menor cantidad de grasa corporal, disminucin de unin a protenas plasmticas, polifarmacia) que obliga a adoptar una postura cautelosa. En general se empezar con dosis muy bajas que se irn aumentando lentamente y alcanzando valores inferiores a los indicados para los adultos. Evitar los psicofrmacos en el primer trimestre de embarazo por el riesgo de teratognesis. Si una mujer en edad frtil requiere tomar medicacin se le recomendar que tome algn mtodo anticonceptivo. Si la paciente se queda embarazada mientras est tomando un psicofrmaco se sopesar el riesgo de recada con el riesgo establecido de teratognesis. Las benzodiacepinas, el carbonato de litio y algunos neurolpticos y antidepresivos pasan con gran facilidad a la leche materna. No se descarta que puedan afectar al desarrollo cerebral del beb por lo que en general se recomienda que las mujeres en tratamiento con psicotropos recurran a la lactancia artificial. Hay que ser muy cuidadoso a la hora de prescribir psicofrmacos a pacientes con enfermedad mdica, especialmente trastornos renales y hepticos que puedan interferir en su metabolismo o excrecin. Tambin puede pasar lo contrario: trastornos orgnicos empeoran por los efectos secundarios de los psicofrmacos (p. ej. agravamiento del glaucoma con medicacin anticolinrgica).

ANCIANOS

MUJERES EMBARAZADAS

LACTANCIA

PACIENTES CON ENFERMEDADES MDICAS CONCOMITANTES

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 7. Frmacos psicotropos

FRMACOS PSICOTROPOS Tambin llamados tranquilizantes menores. ANSIOLTICOS Reducen la ansiedad. A dosis elevadas producen somnolencia (por lo que tambin se les denomina sedantes). Ayudan a dormir. Muchos de ellos son del mismo grupo farmacolgico que los ansiolticos. Indicados para el control de los delirios, alucinaciones y agitacin psicomotriz en las psicosis. Tambin llamados tranquilizantes mayores, por su efecto calmante y neurolpticos por sus efectos secundarios neurolgicos. Mejoran los sntomas del trastorno depresivo pero no elevan el nimo en individuos sanos (los medicamentos con este efecto son los estimulantes del SNC, que se usan muy limitadamente en la prctica clnica actual, principalmente en el TDAH y narcolepsia). Los antidepresivos se emplean adems en el tratamiento de trastornos de ansiedad crnicos y TOC. ESTABILIZADORES DEL HUMOR Para evitar las recadas en los trastornos afectivos recurrentes.

HIPNTICOS

ANTIPSICTICOS

ANTIDEPRESIVOS

RECOMENDACIONES CLAVE Es obligado conocer las propiedades farmacocinticas de los frmacos que utilicemos, dado que su biodisponibilidad y concentracin tisular pueden variar por mltiples factores (atencin a las interacciones en pacientes polimedicados). A pesar de que en general la concentracin plasmtica no es un buen indicador, en pacientes en tratamiento con litiio su determinacin debe realizarse sitemticamente. Constituye un verdadero reto determinar la dosis ptima del frmaco con los mnimos efectos secundarios asociados, cunto tiempo se debe mantener un tratamiento que ha sido eficaz y cundo ha de retirarse uno que no ha sido efectivo. En general, los tratamientos antidepresivos deben mantenerse un mnimo de 6 meses. La duracin del tratamiento neurolptico es ms variable. En la medida de lo posible se evitar la prescripcin de frmacos a mujeres en perodo de embarazo o lactancia. En los nios y ancianos se valorar con ms cuidado la pertinencia de su indicacin, y en caso de prescribirse se ajustar cuidadosamente la dosis.

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64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS

9. BIBLIOGRAFA BSICA
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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

65. ANTIPSICTICOS
Autor: Ramn Ramos Ros Tutor: Mario Pramo Fernndez Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela

Conceptos esenciales Uno de los mayores hitos de la medicina en el siglo XX ha sido el desarrollo de frmacos capaces de tratar las manifestaciones psicticas. El afecto antipsictico principal se debe antagonismo D2, con un ndice de ocupacin de estos receptores entre el 60-80%, por encima de este umbral slo se incrementaran los efectos secundarios. Su principal indicacin es el tratamiento de la esquizofrenia y los cuadros psicticos emparentados (paranoia, trastorno esquizofreniforme), aunque su uso est extendido en mltiples patologas psiquitricas y mdicas. Los efectos adversos extrapiramidales son los ms conocidos por su relevancia clnica, los antipsicticos de 2a generacin tienen en general menos efectos extrapiramidales. El perfil de ocupacin de receptores diferencia a los antipsicticos en la incidencia de efectos secundarios. Actualmente se consideran de primera eleccin los antipsicticos atpicos, la respuesta previa a los antipsicticos. Y su perfil de efectos secundarios son claves para la eleccin del tipo de antipsicticos.

1. FARMACOCINTICA
Se subdivide en 5 etapas: liberacin de la forma farmacutica, absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin (tabla 1).

Tracto mesolmbico: eficacia antipsictica. Tracto mesocortical: aplanamiento y embota-

miento afectivo: sndrome deficitario por neurolpticos (ataraxia).


Tracto negroestriado: sntomas extrapiramidales. Tracto tuberoinfundibular: efectos neuroendo-

2. FARMACODINAMIA
La principal actividad farmacolgica de todos los antipsicticos es su afinidad por los receptores D2. Los efectos teraputicos y adversos del bloqueo D2 se explican por sus efectos sobre las principales vas dopaminrgicas del cerebro:

crinos.

Para lograr la eficacia antipsictica se considera


que se debe lograr un antagonismo D2 entre el 6080%, por encima de este umbral slo se incrementaran los efectos secundarios (slo la clozapina tiene una afinidad menor del 60% a dosis teraputicas). 595

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 1. Farmacocintica de los antipsicticos

Liberacin y absorcin Va oral  Rpida absorcin oral, picos de concentracin plasmtica en 1-4 h.  Mayor rapidez en formulaciones lquidas o bucodispersables.  Picos entre 30-60 min. (inicio de accin a los 15 min.). Va parenteral  Mayor biodisponibilidad al evitar efecto primer paso.  Va intravenosa puede ser til en delirium (aunque no aprobada por FDA). Formulaciones de accin prolongada (im.) Distribucin  Compuestos muy lipoflicos con gran volumen de distribucin. Se unen a tejido graso, SNC y pulmn.  Unin a protenas plasmticas en torno al 90% (cuidado en situaciones de hipoproteinemia).  Alcanzan concentraciones en equilibrio en 5-10 das. Metabolismo  Heptico (citocromo p450 (CYP) 2D6 y CYP 3A isoenzimas).  A travs de conjugacin, hidroxilacin, oxidacin, desmetilacin y formacin de sulfxidos.  Metabolismo complejo, mltiples metabolitos, algunos activos, por lo que no se encuentra correlacin entre concentraciones plasmticas de frmaco y respuesta clnica. Eliminacin  Clsicos: en general > 24 h, permite administracin 1 vez al da.  Urinaria y a travs de las heces.  Semivida de eliminacin en torno a las 24 h.  Entre los atpicos, ms variable: Aripiprazol la ms larga 75 h. Ziprasidona o quetiapina: corta (2-3 dosis al da).  Risperidona: corta, pero ms larga la de su metabolito activo hidroxirisperidona.  Neurolpticos depot: steres de neurolpticos en disolucin oleosa. Absorcin muy lenta, vida media prolongada (efectos durante meses).  Risperidona inyectable de larga duracin (microesferas de polmeros biodegradables en solucin acuosa). Liberacin ms predecible.

Adems, los antipsicticos no son frmacos limpios, presentan afinidad por mltiples receptores: serotoninrgicos (5HT), muscarnicos (M), histaminrgicos (H), -adrenrgicos. El perfil receptorial y la afinidad por determinados receptores va a determinar sus efectos clnicos (tabla 2), su atipicidad (adems de la respuesta clnica, tabla 3) y el perfil de efectos secundarios (tabla 4).

3. INDICACIONES TERAPUTICAS
Y DOSIS RECOMENDADAS
Su principal indicacin es el tratamiento de la esquizofrenia y los cuadros psicticos emparentados (paranoia, trastorno esquizofreniforme), tanto durante el episodio agudo como en fase crnica. Las dosis recomendadas se recogen en la tabla 6. Para la agitacin psictica se pueden utilizar formulaciones inyectables, su utilizacin se resume en la tabla 10.

Las interacciones se pueden producir por mecanismos farmacocinticos o farmacodinmicos. Las que pueden tener alguna relevancia clnica se resumen en la tabla 5.
596

Todas las indicaciones aprobadas y recomendaciones de uso especficas se resumen en tabla 7.

65. ANTIPSICTICOS

Tabla 2. Efectos clnicos de los antipsicticos

Efecto +++ Sntomas positivos +++ +/++ Sntomas negativos, cognitivos, afectivos +/++ -/0

Clase de antipsicticos (ejemplos) Clsicos incisivos (haloperidol, pimocide, flufenacina). Atpicos con mayor afinidad D2 (risperidona, amisulpiride -dosis altas-). Clsicos sedativos (fenotiazinas: clorpromazina, levomepromacina, perfenazina). Atpicos (clozapina, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol, quetiapina, amisulpiride dosis bajas, risperidona. Clsicos.

Mecanismo de accin Bloqueo D2. Dosis mucho mayores para alcanzar bloqueo D2. Varias hiptesis (ver tabla 3). Bloqueo D2 indiscriminado y de larga duracin. Bloqueo M1 y H1. Menor afinidad por receptores M1 y H1.

++/+++ Clsicos sedativos ++/+++ Atpicos sucios (quetiapina, olanzapina, clozapina). Sedacin +/++ 0/+ Clsicos incisivos. Atpicos ms selectivos (risperidona, paliperidona, amisulpiride, aripiprazol, ziprasidona).

Antipsicticos atpicos sucios: nos referimos a los que actan sobre multitud de sistemas de neurotransmisin
Tabla 3. Criterios de atipicidad

Clnicos:  Bajo riesgo de inducir efectos adversos extrapiramidales y neuroendocrinos.  Mayor eficacia sobre sintomatologa negativa o en pacientes resistentes. Mecanismos de accin propuestos:  Afinidad del bloqueo 5HT2A mayor que D2 (cociente 5HT2A/D2) (todos salvo amisulpiride y aripiprazol).  Disociacin rpida del receptor D2 (todos).  Agonismo parcial D2, estabilizador dopaminrgico (aripiprazol).  Selectividad sobre vas mesolmbicas (amisulpiride, otros atpicos).  Agonismo parcial 5HT1A (clozapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol).
Tabla 4. Perfil receptorial y efectos secundarios

Bloqueo D2 Bloqueo 1 Bloqueo H1 Bloqueo M1 Bloqueo 5HT2C

SEPN, hiperprolactinemia, ataraxia. Hipotensin ortosttica, sedacin, disfuncin sexual. Sedacin, aumento de peso, incremento de riesgo metablico.

Neurolpticos incisivos, atpicos a dosis altas (sobre todo risperidona y amisulpiride).. Neurolpticos sedativos, atpicos sucios, risperidona, sertindol. Neurolpticos sedativos, atpicos sucios.

Sedacin, efectos anticolinrgicos Neurolpticos sedativos, atpicos sucios. (visin borrosa, retencin urinaria). Sedacin, aumento de peso, incremento de riesgo metablico. Atpicos sucios.

SEPN: Sntomas extrapiramidales y neurolgicos

597

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 5. Principales interacciones de los antipsicticos

Interaccin

Mecanismo

Consecuencias Concentracin. Niveles. Riesgo de falta de eficacia de AP. Niveles clozapina. Niveles. Niveles de AD, riesgo de toxicidad. Sumacin de efectos (retencin urinaria, estreimiento, etc). Riesgo de neurotoxicidad (si litemia > 1). Riesgo de aplasia medular. Sumacin de efectos (peligro en intoxicaciones medicamentosas). Sumacin efectos.

Caf, anticidos, anticolinrgicos + Absorcin. Neurolpticos. Fenitona y carbamacepina, barbitricos + mayora de AP. Tabaco + muchos AP. Fluvoxamina + clozapina. Fluoxetina y paroxetina + muchos AP (incluida clozapina). Neurolpticos + ISRS/ADT. Frmacos anticolinrgicos/ ADT + Fenotiazinas/ atpcos sedativos. Litio + AP (sobre todo haloperidol). Carbamacepina + clozapina. Alcohol, BZD + fenotiazinas, atpicos sedativos. Antihipertensivos + AP con riesgo de hipotensin. Induccin CYP 2D6. Induccin CYP 1A2. Inhibicin CYP 1A2. Inhibicin CYP 2D6. Inhibicin CYP 2D6 Farmacodinmica. Aumento del transporte de litio. Desconocido. Farmacodinmica. Farmacodinmica.

AP: antipsicticos; Neurolpticos: AP clsicos o de 1a generacin; ADT: Antidepresivos tricclicos


Tabla 6. Antipsicticos. Dosificacin habitual en trastornos psicticos (mg)

Episodio agudo Haloperidol Perfenazina Risperidona Olanzapina Quetiapina Clozapina Amisulpiride Aripiprazol Ziprasidona Sertindol Paliperidona Decanoato de flufenacina Decanoato de zuclopentixol Risperidona larga duracin 10-20 (100) 16-40* 6-12 (16) 20-30* 600-1200* 300-600 (900) 800-1200 30-45* 160-240* 12-20 6-18*

Mantenimiento/ sndrome negativo 6-20 8-24 4-9 10-20 400-900 200-400 100-800 10-30 80-160 12-20 3-12 25-100 /21-30 das 200-600 /14-30 das 25-100 /14 das*

Las dosis son orientativas y se basan en la experiencia clnica, en varios casos son superiores a las usadas en los ensayos de registro o aprobadas en ficha tcnica (sealadas con*). Entre () dosis mximas cuando pueden ser mayores.

598

65. ANTIPSICTICOS

Es frecuente la utilizacin de estos frmacos en la clnica habitual, para otras indicaciones sustentada en la prctica emprica y en mayor o menor medida en la evidencia cientfica. Son las llamadas indicaciones off-label. En estos casos es importante sopesar el riesgo-beneficio (por ejemplo de aparicin de discinesia tarda, aunque este riesgo es menor con AP de 2a generacin) (tabla 7).

picos disponibles, ziprasidona es el que ms se ha relacionado con este efecto. Debe tenerse precaucin en cardipatas y en las interacciones con otros frmacos que pueden aumentarlo (fundamentalmente antiarrtmicos y ciertos antibiticos y antihistamnicos).
Otros: taquicardia. Hipotensin ortosttica.

Miocardiopata (clozapina). 4.3. ENDOCRINOLGICOS Y METABLICOS


Hiperprolactinemia. Se manifiesta por galac-

4. EFECTOS ADVERSOS

4.1. NEUROLGICOS
Los efectos adversos extrapiramidales son

los ms conocidos por su relevancia clnica. El Sndrome neurolptico maligno, a pesar de ser infrecuente en la actualidad, debe saber identificarse por su gravedad (tabla 8).
Debe tenerse en cuenta adems que muchos

antipsicticos reducen el umbral convulsivo, fundamentalmente los ms sedativos y entre los atpicos la clozapina.
Un metaanlisis de estudios con antipsicticos

torrea, amenorrea y disminucin de la lbido en mujeres e hipogonadismo y disfuncin sexual en varones. Se asocia a incumplimiento teraputico. En mujeres puede incrementar a largo plazo el riesgo de osteoporosis. Para su manejo se recomienda el cambio de antipsictico, ajuste de dosis o bien el uso de agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, amantadina). Se trata de un efecto que se ha descrito fundamentalmente con los nuevos antipsicticos. Reviste especial importancia por la aparicin de eventos cardiovasculares y la reduccin de la esperanza de vida que acarrea. Sin conocerse exactamente la secuencia de aparicin de las alteraciones metablicas se ha comprobado la mayor prevalencia de obesidad, intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia en la poblacin a tratamiento antipsictico. Actualmente existen guas de consenso sobre la monitorizacin de la salud fsica de estos pacientes.

Aumento de peso y sndrome metablico.

atpicos mostr un incremento del riesgo de mortalidad por eventos cerebrovasculares en pacientes con demencia, lo que motiv que se desautorizase su uso para esta indicacin en mayores de 75 aos, permitindose slo risperidona con visado de inspeccin.

Estudios posteriores, junto con el anlisis de los

datos disponibles hasta el momento, han mostrado que este riesgo no es superior al de los antipsicticos tpicos. En todo caso, ante la ausencia de otras alternativas con efectividad demostrada para los sntomas psicticos y alteraciones comportamentales de las demencias, su uso est justificado, valorando el riesgo beneficio de la intervencin frente a la no intervencin.

4.4. ALTERACIONES HEMATOLGICAS


Leucopenias transitorias. Agranulocitosis (clozapina, ver tabla 11).

4.5. DIGESTIVOS
Sequedad de boca. Estreimiento. leo paral-

4.2. CARDIOVASCULARES
Alargamiento del intervalo QTc, por su potencial

tico. Sialorrea (clozapina).


Incremento de transaminasas. Colestasis intra-

de inducir arritmias letales (Torsades de pointes si > 500 ms). Aunque ciertamente controvertido, ha conducido a la retirada del mercado en nuestro pas de la tioridacina y a la retirada y posterior reintroduccin con restricciones y control ECG del atpico sertindol. Entre los at-

heptica. Pancreatitis.

4.6. UROLGICOS
Tenesmo. Retencin urinaria (sedativos). Enu-

resis (clozapina). 599

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 7. Principales indicaciones de los antipsicticos

Indicacin. Esquizofrenia. Trastorno esquizofreniforme. Psicosis agudas. Trastorno delirante. Trastornos psicticos por sustancias. Psicosis afectivas.  Trastorno esquizoafectivo.  Depresin psictica.  Trastorno bipolar: mana aguda.  Trastorno bipolar: mantenimiento.  Depresin bipolar.

Dosificacin (salvo si se especifica: dosis diarias) y recomendaciones de uso.  Ver tabla 6 y apartado 5.  Olanzapina 10-20 mg, risperidona 6-12 mg.  Ver tabla 6.  Risperidona 3-6mg, quetiapina 100-300 mg.  Quetiapina 800-1.500 mg, risperidona 9-12 mg, olanzapina 20-30 mg,  Olanzapina 5-20 mg, aripiprazol 10-30 mg.  Quetiapina*, olanzapina (+fluoxetina)*.  Haloperidol (seguro dosis hasta > 100 mg sin efectos sistmicos o SEPN de importancia). Parenteral: 5 mg im./30-45 min. o perfusin iv. (monitorizar ECG). Oral: 1-2 mg/2 h, cuando estable misma dosis cada 6-8 h.  Risperidona 0,5 mg/8 h.  Evitar neurolpticos sedativos (efectos anticolinrgicos: empeoramiento cognitivo, riesgo cardiovascular.

Delirium.

Delirium en la deprivacin alcohlica. Trastornos conductuales/ sntomas psicticos en demencia.

 Tiapride 300-600 mg/da.  Haloperidol 2-5 mg, tiapride 100-300 mg, risperidona 0,25-2 mg (requiere visado de inspeccin).  Otros atpicos (no aprobados en >75 aos)*.  Evitar neurolpticos sedativos (empeoramiento cognitivo).

Risperidona 0,25-2 mg. Trastornos de comportamiento perturbador  en nios y adolescentes. Autismo. A  ripiprazol 2,5-10 mg (aprobado por FDA)*. Otras:  Tics, Gilles-Tourette  Corea de Hungtinton.  Hipo persistente, prurito, nuseas.  Trastornos psicosomticos.  Pimocide, haloperidol, risperidona.  Haloperidol, tiapride.  Clorpomacina, sulpiride.  Sulpiride 50-150 mg.

Psicosis en Enfermedad de Parkinson  Clozapina 12,5-50 mg, quetiapina 25-200 mg*. o Demencia / Parkinson. Potenciacin en depresin resistente. Distimia. Insomnio pertinaz.  Aripiprazol*, ziprasidona* (dosis bajas).  Amisulpiride 100-200 mg*.  Clotiapina 20-60 mg.  Levomepromacina 25-50 mg*, quetiapina 25-100 mg*, olanzapina 2,5-5 mg*.

Trastorno de personalidad lmite.  AP atpicos a dosis bajas*.  AP atpicos dosis bajas (risperidona, olanzapina, quetiapina)*. TOC refractario/pobre insight. Anorexia nerviosa (obsesividad  AP atpicos dosis bajas*. importante). * Indicaciones off-label basadas en experiencia clnica o estudios controlados, pero sin indicacin aprobada.

600

65. ANTIPSICTICOS

Tabla 8. Efectos adversos neurolgicos

Manifestaciones clnicas

Aparicin

Factores de riesgo AP incisivos. Va im. Varones jvenes. Consumo de txicos.

Manejo

Pronstico

Distona.

Tortcolis, crisis oculogiras, trismus, Inicio del distona de tronco tratamiento. o extremidades, distona larngea.

Retirada/cambio del frmaco Anticolinrgicos.

Favorable.

Acatisia.

Disforia, inquietud, necesidad imperiosa de moverse.

Benzodiazepinas Precoz. AP clsicos. -bloqueantes (propanolol). Anticolinrgicos (dudosa eficacia). AP incisivos. Mujeres ancianas. Dao neurolgico previo. AP clsicos. Mujeres ancianas. > 6 meses. Trastornos afectivos. Reduccin de dosis. Varones adultos. > 6 meses. Cambio de AP o ajuste de dosis. Anticolinrgicos. Suspender AP, AP clsicos. Escalada rpida de dosis. Va im. Medidas de sostn vital. Dantrolene. Bromocriptina. Terapia electroconvulsiva. Importante mortalidad (hasta 20%). Remisin gradual. Cambio a atpico. Ajuste de dosis. Anticolinrgicos. Favorable.

Temblor, rigidez, Parkinsonismo. bradicinesia.

Primeros 3 meses.

Mejora gradual.

Discinesia tarda.

Movimientos coreicos orofaciales y de extremidades.

Cambio a clozapina.

Remisin slo en el 40% de los casos.

Distona del tronco (Sndrome de Pisa). Sndrome del conejo. Temblor rtmico de los labios adelante y atrs. Rigidez, hipertermia, inestabilidad neurovegetativa.

Sndrome neurolptico maligno.

Inicio del CK y otros enzimas tratamiento. musculares. Leucocitosis. Rabdomiolisis y fallo renal.

601

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

5. UTILIZACIN
5.1. ESQUIZOFRENIA
Actualmente se consideran de primera elec-

Si dos episodios en el intervalo de 5 aos o ms de dos episodios mantener indefinidamente. Eleccin de antipsictico: debe tenerse en cuenta la respuesta a tratamientos previos, el perfil de efectos adversos y la tolerabilidad, individualizando la eleccin (tabla 9). 5.2. TRASTORNO BIPOLAR
Los antipsicticos atpicos se emplean amplia-

cin los AP atpicos.


En episodio agudo una vez alcanzadas dosis

eficaces (escalada de dosis en 5-7 das, salvo con clozapina), se debe revalorar al paciente: A las 2-4 semanas: si no hay cambios se podra incrementar dosis o cambiar de antipsictico (a atpico o clsico). A las 4-6 semanas: segn estado clnico: cambio de antipsictico. Hay que tener en cuenta que la remisin se puede producir hasta a los 6 meses de introducir un tratamiento antipsictico. Si sospecha de incumplimiento teraputico: formulaciones de liberacin prolongada (tabla 6).
Mantenimiento:

mente en varias situaciones:

Estn indicados en combinacin con litio o anticonvulsivantes en la mana aguda. Para el mantenimiento est aprobado el uso de olanzapina y aripiprazol si han sido eficaces en la fase aguda. Otros se encuentran en fase de aprobacin. Existen ensayos que han demostrado la eficacia de la quetiapina en la fase depresiva y la superioridad de la asociacin de olanzapina con fluoxetina frente a fluoxetina sola. 5.3. AGITACIN PSICTICA
Constituye una situacin frecuente en la

Tras la resolucin del episodio agudo

mantener tratamiento antipsictico durante 1-2 aos.

Mantener dosis eficaz en episodio agudo durante 6 meses-1 ao. Si remisin: reduccin muy gradual (nunca >10% de la dosis cada mes).

urgencia.

Es importante asegurar hidratacin, obtener

analtica (potasio) y ECG. resumen en la tabla 10.

Si dos episodios mantener al menos 5


aos.

Los tratamientos disponibles ms utilizados se

Tabla 9. Perfil de efectos secundarios de los antipsicticos ms utilizados

SEP Haloperidol Perfenazina Risperidona Olanzapina Quetiapina Clozapina Amisulpiride Aripiprazol Ziprasidona ++++ +++ ++ + 0/+ 0/+ ++ 0/+ 0/+

PRL + + ++ 0/+ 0 0 ++ 0 0/+

SM 0 0/+ ++ +++ ++ ++++ 0 0 0

QT + (im.) 0 + 0 0 + + 0 ++

Hipotensin + ++ ++ + ++ +++ 0 0 0

Sedacin ++ +++ ++ +++ +++ ++++ + 0/+ 0/+

Efectos anticolinrgicos 0 + 0 + + ++ 0 0 0

SEP: Sntomas extrapiramidales; PRL: Prolactina; SM: Sndrome Metablico.

602

65. ANTIPSICTICOS

Tabla 10. Tratamiento de la agitacin

Olanzapina comprimidos bucodispersables 5-10 mg. Haloperidol 5 mg im. Tiapride 100 mg im. Zuclopentixol 50-150 mg im. (acufase).

En agitaciones leves-moderadas si acepta va oral. Se puede repetir cada 30-45 minutos. Margen de seguridad amplio. Asociacin posible con BZD y/o levomepromacina 25 mg im. Sobre todo en pacientes alcohlicos y ancianos. Se puede repetir a las 48-72 h. Iniciar zuclopentixol oral a las 48-72 h de ltima dosis. Posible usar con BZD. Se puede repetir a las 2 h.

Olanzapina 10 mg im.

Nunca ms de 20 mg/da. No administrar con BZD (riesgo de depresin respiratoria). Se puede repetir a las 2 horas.

Ziprasidona 20 mg im.

Nunca ms de 40 mg/da ni durante ms de 3 das. Posible asociar con BZD. Repetir a las 2 horas. Mximo 3 dosis/da. Necesita visado de inspeccin y control semanal de hemograma las primeras 18 semanas, luego mensual mientras siga en tratamiento (tabla 11). Otras indicaciones: hostilidad importante y persistente, riesgo elevado de conducta suicida.
Escasa evidencia soporta el tan extendido uso

Aripiprazol 9,75 mg im.

La administracin profilctica de anticolinrgi-

cos no est indicada de modo indiscriminado, slo en el caso de antecedentes de efectos extrapiramidales agudos y quiz en pacientes jvenes, sobre todo varones con cuadros de intoxicacin.

6. U  TILIZACIN EN POBLACIONES ESPECIALES


6.1. ESQUIZOFRENIA RESISTENTE
Definicin: tras dos intentos adecuados en

de politerapia antipsictica. nicamente existen estudios sobre la combinacin de clozapina con frmacos con elevada afinidad D2 (risperidona, sulpiride, amisulpiride). Basndose en el mismo mecanismo farmacodinmico otra asociacin interesante puede ser la de olanzapina y risperidona. 6.2. INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO
La falta de conciencia de enfermedad y el in-

dosis y tiempo de administracin de un tratamiento antipsictico (al menos un atpico), persiste clnica moderada o intensa, junto con un funcionamiento pobre durante un periodo prolongado de tiempo (aprox. 30% de pacientes).
Es la principal indicacin de Clozapina.

Debe iniciarse paulatinamente (Inicio 25-75 mg/da en tres tomas, incrementos de 25/50 mg cada da hasta 300-450 mg/da, segn respuesta 50 mg cada semana hasta dosis mxima 900mg).

cumplimiento teraputico se han identificado como factores predictores de mal pronstico, reingresos frecuentes y deterioro a todos los niveles en los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar. 603

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 11. Control hematolgico de clozapina

Recuento leucocitario/mm3

Recuento absoluto Actuacin de neutrfilos/mm3

3.500

2.000

 Control inicial (<10 das antes de introducir clozapina): posible iniciar. Controles rutinarios: continuar el tratamiento. Continuar tratamiento, toma de anlisis bisemanal hasta que el recuento se estabilice o aumente. Interrumpir inmediatamente, anlisis diario hasta que se resuelva la leucopenia, controlar una posible infeccin. No re-exponer al paciente.

3.000-3.500

1.500-2.000

<3.000

<1.500

Tabla 12. Modificaciones fisiolgicas en ancianos

Farmacocinticas  Aumento del volumen de distribucin (tejido graso).  Disminucin de protenas.  Enlentecimiento del metabolismo heptico.  Disminucin aclaramiento renal. Farmacodinmicas  Disminucin receptores de dopamina.  Degeneracin del sistema colinrgico. R  iesgo mayor de SEP y discinesia tarda. R  iesgo de efectos Anticolinrgicos. R  iesgo de acumulacin del frmaco. A  umento de semivida de eliminacin. R  iesgo de toxicidad.

En estos casos la combinacin de formulacio-

nes depot o de liberacin prolongada (tablas 1 y 6) y terapia psicosocial est especialmente indicada.

(tabla 12) que aconsejan el uso de dosis menores en ancianos y precaucin en la eleccin del antipsictico: evitar fenotiazinas, precaucin con AP atpicos sedativos. 6.4. NIOS Y ADOLESCENTES
Su uso en esta poblacin ha aumentado en los

Actualmente se estn llevando a cabo estudios

que sugieren una mejora del pronstico global con el uso de estas formulaciones desde el debut de la clnica psictica (podra estar especialmente indicado en patologa dual, cuando existe consumo de txicos comrbido) y en el mantenimiento de pacientes con trastorno bipolar cuando existe incumplimiento teraputico.

ltimos aos.
Insuficientes estudios. Se considera que presentan ms riesgo de

efectos adversos (mecanismos farmacocinticos y farmacodinmicos).


Se deben usar dosis menores y vigilar es-

6.3. ANCIANOS
Se producen cambios asociados al envejeci-

miento en la farmacocintica y farmacodinamia

pecialmente la aparicin de SEP y alteraciones metablicas.

604

65. ANTIPSICTICOS

Los frmacos con efectos anticolinrgicos se

han relacionado con defectos en el aprendizaje.

Se recomiendan los AP con mayor afinidad D2

(pimocide, haloperidol, risperidona, aripiprazol).

6.5. EMBARAZO Y LACTANCIA


No existen datos definitivos sobre la terato-

dad. La clozapina se califica como B (existen estudios en animales de experimentacin que no han mostrado riesgo). Habra que valorar el riesgo-beneficio de continuar el tratamiento, habida cuenta de que probablemente ya haya transcurrido parte del primer trimestre bajo tratamiento en el momento de conocerse el embarazo.
La mayora de los antipsicticos se excretan

genicidad de los antipsicticos. La mayora se clasifican en la categora C de la FDA: no existen datos suficientes para descartar toxici-

por leche materna por lo que, en general, no se recomienda la lactancia.

RECOMENDACIONES CLAVE Debe tenerse en cuenta que para muchas de sus indicaciones, sobre todo en las patologas crnicas y severas los tratamientos antipsicticos deben usarse por un tiempo prolongado, e incluso toda la vida. La eleccin del AP depender del efecto clnico que se busca, del momento evolutivo del trastorno y del perfil de efectos secundarios. Habida cuenta que el incumplimiento teraputico es una de las primeras causa de ineficacia de estos tratamientos, deben usarse aquellos que sean bien tolerados por el paciente, fciles de administrar y garantizar el cumplimiento. Se recomienda prudencia en el uso de AP en indicaciones no aprobadas, aunque puedan ser tiles en casos resistentes a otros abordajes.

605

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

7. BIBLIOGRAFA BSICA
lamo Gonzlez C, Cuenca Fernndez E, Lpez Muoz F, Garca Garca P. Neurolpticos y frmacos antipsicticos. Aspectos farmacolgicos de la evolucin del tratamiento de la esquizofrenia. En: Las esquizofrenias: Sus hechos y valores clnicos y teraputicos. Chinchilla Moreno A (ed.). Barcelona: Ed. Masson. 2007:347-401. Azanza JR (ed.). Gua prctica de farmacologa del sistema nervioso central 2008. Madrid. 2008. Contreras F, Menchn JM, Cardoner N, Crespo JM. Psicofarmacologa. En: Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra, 6a ed. Vallejo Ruiloba J (ed.). Barcelona: Ed. Masson. 2006:725-766. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacologa: Bases y aplicacin clnica. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 2004. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications, 3a ed. New York: Ed. Cambridge University Press. 2008.

8. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
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606

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

66. ANTIDEPRESIVOS
Autoras: Mara del Carmen Serrano Cartn y Mnica Gonzlez Santos Tutor: Juan Carlos Daz del Valle Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua

Conceptos esenciales La complejidad en la prescripcin de los diferentes grupos de antidepresivos viene derivada de los diversos mecanismos de accin, las interacciones farmacolgicas, la seguridad y la tolerabilidad, la dosificacin, la farmacogentica individual, su empleo en poblaciones especiales (edad, gnero, embarazo, comorbilidad), as como el subtipo especifico de depresin, por lo que hay que tener en cuenta todos estos factores ante la heterogeneidad de los diferentes trastornos depresivos, siendo uno de los principales parmetros farmacolgicos adems de la eficacia, los efectos secundarios y la seguridad que no slo vara de un antidepresivo a otro, sino que el mismo agente psicofrmacolgico puede provocar diferentes efectos adversos en distintos pacientes, teniendo en cuenta que la aparicin de los primeros antidepresivos en la dcada de 1950 no slo provoca una autentica revolucin teraputica y asistencial sino que el descubrimiento de frmacos con propiedades a nivel de la neurotrasmisin aminergica posibilit el diseo de unos nuevos criterios diagnsticos, beneficindose las lneas de investigacin clnica que ha desarrollado en apenas 50 aos nuevos frmacos con mejores perfiles de tolerabilidad y seguridad sin menoscabo de la eficacia. Por todo ello, desarrollamos en el presente texto las propiedades farmacolgicas, indicaciones y forma de utilizacin de cada una de las molculas que posibilite un adecuado uso racional de estos frmacos.

1. FARMACOCINTICA
Antidepresivos tricclicos (ATC): absorcin

materna. Unin en un 50% a protenas. Pico mximo en 1-2 horas.


Inhibidores selectivos de la recaptacin de se-

rpida y completa, si bien un gran porcentaje sufre efecto heptico de primer paso. Unin a protenas en un 75%. Metabolismo heptico por el sistema microsomal. Semivida 10-70 horas.
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs):

buena absorcin oral aunque disminuye con los alimentos y los anticidos. Todos tienen un metabolismo heptico mediante diferentes vas, con excrecin renal o heptica segn el compuesto. Atraviesan BHE y aparecen en leche

rotonina (ISRS): buena absorcin oral (90%). Pico mximo a las 4-8 horas. Se metabolizan en hgado y la comida no interfiere en su absorcin, incluso se recomienda para disminuir efectos secundarios. Estos frmacos presentan una vida media de unas 20-24 horas, con excepcin de la fluoxetina 4-6 das y los metabolitos activos de la sertralina, citalopram y fluoxetina que pueden permanecer ms de cinco das. 607

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Trazodona: buena absorcin oral, se metaboliza

4.1. SEROTONINA 4.1.1. Mediado por su accin a nivel 5H-T2A


Agonismo 5H-T2A (ISRS):

por va heptica, sus metabolitos activos se eliminan por orina. Unin a protenas plasmticas alta (90%) y vida media entre 5-9 h.
Derivados tetracclicos (mianserina, mirtazapi-

na): buena absorcin oral, se une a protenas plasmticas en un 85-90%. Metabolismo heptico (CYP 2D6), los metabolitos activos se eliminan por orina. Vida media 20-24 horas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de se-

Ansiedad, agitacin, insomnio, prdida de peso, disfuncin sexual y prdida de la lbido. Acatisia y extrapiramidalismo ocasional debido a la inhibicin de liberacin de DOPA que provoca aumento de 5-HT en ganglios basales.
Antagonismo 5H-T2A: hipotensin y aumento

rotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, duloxetina): buena absorcin por va oral, se metaboliza en el hgado y se excreta por orina, el 90% en forma de metabolitos activos e inactivos. Baja fijacin a protenas (35%). Vida media de venlafaxina de 5 h, metabolitos de 11 h y duloxetina 12 h.
Bupropin: niveles plasmticos a las 3-6 horas,

de apetito y peso como mianserina y mirtazapina. Pueden usarse para contrarrestar la ansiedad y disfuncin sexual asociada a ISRS e ISRN. 4.1.2.  Mediado por su accin 5HT3 (ISRS): ansiedad, crisis de pnico, nuseas vmitos y diarrea En general aparecen los primeros das de tratamiento y disminuyen a las pocas semanas. Disminuimos su aparicin mediante la titulacin gradual del frmaco. Los ISRS y NaSSAS carecen de efectos secundarios anticolinrgicos, cardiotxicos, epileptgenos o sedantes y son bastante seguros en sobredosis. 4.2. NORADRENALINA
Accin agonista: temblor, ansiedad, agitacin,

85% unin a protenas. Metabolismo a travs del hgado con tres metabolitos activos, cuya eliminacin es en el 90% renal.
Reboxetina: buena biodisponibilidad va oral

(60%) que no se ve alterada por la alimentacin 97% unin a protenas plasmticas (alfa1glucoprotena cida). Se metaboliza mediante monooxigenasas en hgado y su eliminacin es renal (78%). Farmacocintica lineal, semivida de 13 horas. No inhibe CYP 450.
Agomelatina: buena absorcin oral, alcanza

buenas concentraciones en 1-2 horas, unin a protenas plasmticas en un 95%, metabolismo por va heptica teniendo en cuenta que la fraccin libre del frmaco se duplica en la insuficiencia heptica. Se excreta por orina en un 80%.

insomnio (por lo que evitaremos dosis nocturna si posible), nuseas, estreimiento, mareos, cefalea, diaforesis, taquicardia y sndrome pseudoanticolinrgico: sequedad de boca , estreimiento y retencin urinaria.
Antagonismo: sedacin, mareos, hipotensin

2. FARMACODINAMIA (tabla 1 y 2) 3. INDICACIONES TERAPUTICAS Y DOSIS RECOMENDADAS (tabla 3) 4. EFECTOS ADVERSOS


Los efectos adversos estn mediados por los neurotransmisores que estn implicados en el mecanismo de accin de cada frmaco: 608

ortosttica con taquicardia refleja y priaprismo (trazodona) (grave, 50% necesita ciruga y 50% impotencia). En general la va NA no est asociada a disfuncin sexual. 4.3. DOPAMINA En general efecto beneficioso antiparkinsoniano, aunque pueden aparecer movimientos involuntarios, agitacin psicomotriz, aparicin de un cuadro confusional y agravamiento de psicosis preexistente.

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 1. Farmacodinamia de los antidepresivos. Mecanismo de accin

MECANISMO DE ACCIN Inhiben recaptacin 5-HT y NA en proporciones diferentes segn el compuesto. ATC Bloquean receptores muscarnicos, histamnicos, alfa1-adrenrgicos y canales de sodio de corazn y cerebro responsables de efectos secundarios. Inhiben, de forma irreversible y no selectiva o reversible y selectiva, la monoamino oxidasa (MAO), responsable de la metabolizacin de NA, DA y 5-HT, aumentando su concentracin. Inhiben de forma selectiva y potente la recaptacin de 5-HT presinptica. ISRS Escasa o nula accin sobre receptores muscarnicos, histaminrgicos y adrenrgicos baja incidencia de efectos secundarios. Inhibe recaptacin de 5-HT, por antagonismo recproco entre receptores postsinpticos 5-HT1A y 5-HT2A. Antagonismo alfa1intenso y antagonismo H1 y colinrgicos ligeros. NaSSA (mirtazapina y mianserina) Antagonizan receptores alfa2 presinpticos: niveles NA y 5-HT. Bloquean receptores 5-HT2 y 5-HT3 y antagonizan H1 y colinrgicos ausencia de efectos secundarios digestivos y de funcin sexual y presencia de efectos sedantes y aumento de peso. Inhiben recaptacin de 5-HT y NA, con dbil accin sobre recaptacin de DA. Escasa o nula accin sobre receptores muscarnicos, histaminrgicos y alfa adrenrgicos. Venlafaxina tiene accin secuencial y dosis dependiente: IRNS (venlafaxina y duloxetina) - Dosis bajas (<150 mg/da) accin serotoninrgica. - Dosis medias (150-300 mg/da) aade efectos noradrenrgicos. - Dosis elevadas (>300 mg/da) aade accin dopaminrgica. Duloxetina posee accin dual desde una dosis de 60 mg/da. En ambos aparece sinergia de potenciacin entre las diferentes vas de neurotransmisin, obteniendo efectos antidepresivos mayores que inhibiendo la recaptacin de cada neurotransmisor por separado. Bupropin Reboxetina Agomelatina Inhiben recaptacin de NA y DA. Inhiben recaptacin de NA, con efecto dbil sobre recaptacin de 5-HT. Agonista melatoninrgico (receptores MT1 y MT2) y antagonista de 5-HT2C. liberacin de DA y NA en corteza frontal. No posee afinidad por receptores adrenrgicos, histaminrgicos y colinrgicos.

IMAO

Trazodona

609

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 2. Farmacodinamia de los antidepresivos. Interacciones medicamentosas

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Depresores del SNC: sedacin, ataxia. niveles de warfarina. niveles de ATC y antipsicticos en administracin conjunta. Cimetidina, estimulantes, anticonceptivos orales, ISRS: niveles ATC. Clonidina: crisis hipertensivas (evitar). Simpaticomimticos: arritmias, hipertensin, taquicardia. L-Dopa: ATC la absorcin. Alimentos con niveles altos de tiramina (contraindicado): crisis hipertensivas. ISRS, clomipramina, meperidina, IRNS, trazodona, mirtazapina, mianserina, reboxetina (contraindicados): sd. serotoninrgico. Bupropion (contraindicado): crisis hipertensivas, convulsiones. Carbamacepina (contraindicado): crisis hipertensivas. Hipoglucemiantes orales: efectos hipoglucmicos. Beta-bloqueantes: hipotensin, bradicardia. Simpaticomimticos: crisis hipertensivas. Esperar siempre 14 das tras suspensin para iniciar nuevo frmaco. Potencian accin de depresores del SNC. niveles ATC (paroxetina, fluoxetina y sertralina). niveles de carbamacepina, fenobarbital, fenitona. niveles de haloperidol, clozapina (fluvoxamina). niveles de teofilina (fluvoxamina). niveles de encainida, flecainida (prohibido). Precaucin combinacin con litio: riesgo de convulsiones. Fluoxetina niveles trazodona. niveles digoxina y fenitona. Riesgo de hipotensin con antihipertensivos. Potencia efectos de depresores del SNC. Potencian sedacin por alcohol y benzodiacepinas. Venlafaxina niveles haloperidol. Potencia efectos sedantes de depresores del SNC. Cimetidina niveles venlafaxina sin metabolizar (slo riesgo en hipertensos o enfermedad heptica preexistente). Duloxetina contraindicado con fluvoxamina, ciprofloxacino y enoxacino. En fumadores duloxetina concentraciones plasmticas casi un 50%. Precaucin con clozapina, teofilina, clomipramina. Riesgo de toxicidad y crisis hipertensivas con fenelcina. Pocas interacciones: no inhibe enzimas metablicas hepticas.

ATC

IMAO

ISRS

TRAZODONA MIRTAZAPINA MIANSERINA

IRNS

BUPROPION REBOXETINA

Inhibidores potentes del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino) niveles agomelatina (contraindicado). AGOMELATINA Precaucin con propranolol, grepofloxacino, enoxacino. Biodisponibilidad por anticonceptivos orales y por tabaco.

 Perfil activacin-sedacin.
Fluoxetina-sertralina-escitalopram-fluvoxamina-paroxetina.

610

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 3. Posologa de los frmacos antidepresivos

FRMACO

DOSIS INICIO (mg/d) 25-75 25 50 25 en ancianos. 20 20 10 50 50 20 20

DOSIS HABITUAL (mg/d) 100-300 100-250 75-150 50-75 en ancianos. 40 20-60 10-20 50-200 100-200 20-80 20-50

DOSIS MXIMA (mg/d) 225-300 25-150 en ancianos 250 225 60 60-40 en ancianos. 20 200 300 80 50

INDICACIONES TDM. Enuresis nocturna. Bulimia. Neuralgia postherptica. Dolor crnico neuroptico. TDM. TOC. Fobias. TA. Enuresis nocturna. Sd. de narcolepsia. TDM con retraso psicomotriz o ansiedad asociada. TDM resistente. Depresin atpica. Fobias. TA. TDM. Depresin en nios >6 aos (fluoxetina). Distimia. TA. TOC (nios >6 aos sertralina). Fobia social. TEPT (sertralina y paroxetina). Bulimia (fluoxetina). TAG (paroxetina y escitalopram). TDM. T. mixto ansioso-depresivo. Depresin atpica o enmascarada. T. de afectividad y alteracin de conducta. T. de agresividad. Alcoholismo crnico. Depresin asociada a ansiedad, insomnio, anorexia o disfuncin sexual. TDM. TDM. TAG. Fobia social. TDM. TAG. Dolor neuroptico perifrico diabtico en adultos. Incontinencia urinaria de esfuerzo. TDM. Deshabituacin tabquica y de cocana. TDAH. TDM. TDM en adultos.

Amitriptilina Clomipramina Maprotilina Tranilcipromina Citalopram Escitalopram Sertralina Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina

40 en ancianos. TDPM (fluoxetina, paroxetina y sertralina). 600

Trazodona

50-100

150-300

Mirtazapina Mianserina Venlafaxina Duloxetina Bupropin Reboxetina Agomelatina

15-30 30-40 75 60 150 8 25

15-45 60-90 75-375 60-120 150-300 4-12 25-50

60 120 30 en ancianos. 375-450 120 450 12 50

Abreviaturas: TDM, trastorno depresivo mayor; TA, trastorno de angustia. TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; TEPT, trastorno por estrs postraumtico; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TDPM, trastorno disfrico premenstrual; TDAH, trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

611

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

4.4. ACCIN ANTIMUSCARNICA (TPICAMENTE ATC)


Central: disminuir el nivel convulsivante y pue-

den provocar cuadros confusionales, por lo que precaucin en ancianos y pacientes con dao cerebral.

lticos, tratamiento de la hipertermia con medidas fsicas y antitrmicos (responde mal) y en ltimo trmino, podra considerarse el uso de antagonistas serotoninrgicos (propranolol, ciproheptadina y clorpromazina). 4.6.2. Sndrome de discontinuacin Cuadro clnico caracterizado por la presencia de sntomas pseudogripales, mareos, fatiga, cefalea, nuseas, diarrea, sudoracin, temblor, insomnio, alteraciones visuales y alteracin del nivel de conciencia tras retirada brusca del tratamiento con ISRS o ISRN. Se resuelve espontneamente en dos semanas y se previene con la retirada gradual del frmaco. Su intensidad es mayor cuanto ms elevada fuera la dosis. Aparece un cuadro similar de abstinencia con ATC por rebote colinrgico. 4.6.3. Crisis hipertensivas con IMAO Se trata de un cuadro caracterizado por crisis hipertensivas graves acompaados de cefalea occipital, nuseas, vmitos, sudoracin, midriasis, fiebre y taquicardia que pueden llevar a hemorragias cerebrales e infarto agudo de miocardio. Puede producirse cuando un paciente que toma un antidepresivo IMAO come alimentos que contienen tiramina (reaccin tiramnica): aguacates, caviar, cerveza, embutidos, gambas, hgado, higo, levaduras, pescados secos, pltanos, quesos fermentados, soja, sopas precocinadas, vinos, carne o pescado ahumado. Tratamiento: ingreso hospitalario, monitorizacin cardaca. Fentolamina 5 mg iv. o nifedipino 20 mg sublingual.

Perifrico: sequedad de piel y mucosas (boca),

estreimiento (riesgo de fecalomas), retencin urinaria, midriasis y precipitacin o agravamiento de glaucoma de ngulo estrecho.

4.5. ACCIN ANTIHISTAMNICA Sedacin, somnolencia (til como hipntico y ansioltico) y aumento de apetito y peso.

4.6. OTROS EFECTOS ADVERSOS

4.6.1. Sndrome serotoninrgico Diagnstico: se caracteriza por la aparicin de un cuadro con al menos tres de los siguientes sntomas: alteracin del nivel de conciencia y sntomas neurolgicos (letargia, confusin agitacin, alucinaciones, crisis epilpticas); sntomas neurovegetativos (diaforesis, diarrea, salivacin, dolor abdominal, taquicardia, fiebre, taquipnea, hipertensin o hipotensin arterial); y sntomas neuromusculares (rigidez muscular, hiperreflexia, mioclonas, temblor, trismo) cuando se administra conjuntamente un ISRS con otros compuestos que potencien la transmisin serotoninrgica. Es necesario excluir otras causas como infecciones, alteraciones metablicas o consumo de sustancias de abuso y descartar el inicio de tratamiento neurolptico reciente o un aumento de dosis. Entre los frmacos con actividad serotoninrgica, adems de los ISRS, se encuentran los ISRN, IMAOs, bupropin, trazodona, eutimizantes (litio, carbamazepina) los antidepresivos tricclicos, el triptfano, sumatriptn (agonista 5H-TD1), ansiolticos (buspirona) y drogas de abuso (cocana, anfetaminas, LSD). Tratamiento: se trata de un sndrome potencialmente letal y su tratamiento consiste en la suspensin de los frmacos implicados, ingreso en unidad de intermedios y la prevencin de complicaciones mediante el tratamiento de la rigidez muscular (Dantrolene iv. 10 mg/kg en 48 horas), sedacin mediante ansio612

4.7. EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES


(tabla 4)

5. UTILIZACIN
La eficacia de los antidepresivos es equiparable entre frmacos de distinta clase y dentro de una misma clase, por tanto, la seleccin inicial debe basarse en:
Previsin de efectos secundarios. Seguridad y tolerabilidad de stos para cada

paciente.

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 4. Efectos adversos ms frecuentes

SNC

Digestivo

Sexual

Tensin Alteraciones arterial analticas

Otros Riesgo arritmias, alteraciones EKG (PR., QRS, QT aplanamiento T), sndrome anticolinrgico. SIADH.

ATC

Apetito y peso, Sedacin, inquietud, nuseas, vmitos, irritabilidad, ataxia, temblor fino. diarrea.

Disfuncin sexual.

Tensin.

Leucocitos, agranulocitosis.

Fluoxetina

Insomnio , somnolencia, cefaleas, ansiedad, acatisia. Cefalea, mareo, sedacin, agitacin, distona, ms riesgo acatisia. Insomnio , somnolencia, cefaleas, ansiedad, acatisia.

Nuseas, vmitos, anorexia. Nuseas, diarrea, estreimiento. Nuseas, vmitos, anorexia.

Disfuncin sexual. Disfuncin sexual. < Riesgo de disfuncin que fluoxetina. Disfuncin sexual. Disfuncin sexual. Inhibicin eyaculacin, priaprismo. Disminucin lbido. Disfuncin sexual. tensin postural. tensin arterial. HTA (dosis altas).

Hiponatremia. PRL. PRL. Hiponatremia. PRL. Hiponatremia. PRL. nico ISRS que NO aumenta PRL.

Paroxetina

Fluvoxamina Citalopram

SIADH.

Escitalopram Somnolencia, acatisia. (menos intensos) Sertralina Trazodona Insomnio, agitacin. Mareo, cefalea, sedacin.

Nuseas, sequedad de boca.

SIADH.

Diarrea, nuseas. Nuseas xerostoma.

Mirtazapina Venlafaxina

Somnolencia, sedacin, cefalea, Peso y apetito. pesadillas, sueos intensos. Agitacin, insomnio. Nuseas, peso, estreimiento.

Agranulocitosis.

Sudoracin. Edemas. Taquicardia (dosis altas).

Duloxetina

Nuseas, xerostoma, Insomnio, somnolencia, mareos, Disfuncin estreimiento, temblores, nerviosismo. sexual. anorexia. Cefalea, , insomnio, agitacin, en dosis convulsiones. Vrtigo, insomnio, cefaleas, parestesias. Cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, ansiedad, migraa. Nuseas, xerostoma anorexia. Estreimiento anorexia, xerostoma. Baja incidencia disfuncin sexual. Disfuncin sexual. Tensin postural.

Transaminasas.

Sudoracin (nocturna).

Bupropin

Reboxetina

Potasio.

Taquicardia, retencin urinaria. Hiperhidrosis.

Agomelatina

Nuseas, NO altera la epigastralgia, diarrea, funcin sexual. estreimiento.

Transaminasas.

613

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Preferencia del paciente. Cantidad y naturaleza de los datos de ensayos

Sustitucin por otro antidepresivo de distinto

perfil bioqumico.

clnicos relativos al frmaco.

Aadir otra sustancia como por ejemplo Litio,

Costes. Si existen antecedentes de buena respuesta

hormonas tiroideas, metilfenidato o pindolol (potenciacin del tratamiento).

a un antidepresivo determinado, en el paciente o en familiares de primer grado, debe elegirse ese mismo antidepresivo, siempre y cuando no hayan aparecido situaciones nuevas que lo contraindiquen (enfermedades, tratamientos, etc.).

Valorar indicacin de TEC.

Se debe iniciar el tratamiento con las dosis sugeridas en la tabla 3 y aumentar progresivamente hasta llegar a la dosis teraputica, teniendo en cuenta efectos secundarios, edad del paciente y enfermedades comrbidas. La retirada del frmaco debe realizarse asimismo de forma gradual.

El tratamiento con antidepresivos deber mantenerse al menos durante 12 meses. El tratamiento profilctico suele indicarse en funcin de la gravedad de episodios previos, la presencia de sintomatologa residual, episodios con ideacin suicida significativa o deterioro de la funcionalidad psicosocial, y cuando los episodios estn separados por intervalos menores de 2,5 aos. En la figura 1describimos de forma grfica el modelo descrito por Kupfer y Frank, que desarrolla los conceptos de respuesta, recada, recurrencia, remisin y recuperacin, as como las distintas fases de tratamiento durante la evolucin de la depresin (aguda, continuacin y mantenimiento).

Se considera ausencia de respuesta la falta de mejora al menos moderada despus de 4 a 8 semanas. Debemos entonces seguir una serie de pasos:
Revisar el diagnstico y el conjunto del trata-

miento.

6. U  TILIZACIN EN POBLACIONES
ESPECIALES
En la poblacin de mujeres embarazadas se aade el riesgo de su uso en el embarazo segn la FDA, siendo riesgo A: no hay riesgo para el feto de acuerdo con los estudios animales; riesgo B: no hay riesgo para los humanos a pesar de los estudios con animales; riesgo C: no se puede descartar el riesgo; riesgo D: hay evidencia de riesgo (empleo aceptable en ciertas situaciones); y riesgo X: el riesgo supera a los beneficios (contraindicados)(tabla 5).

Comprobar el cumplimiento teraputico por

parte del paciente.

Asegurarse de que la dosis es suficiente y en

caso de no serlo, alcanzar la dosis mxima recomendada (intensificacin del tratamiento). codinmicos y, si es posible, determinar niveles plasmticos. psicoterapia.

Considerar factores farmacocinticos y farma-

Aadir, aumentar o cambiar la frecuencia de la Aadir otro antidepresivo de perfil bioqumico

o farmacodinmico distinto (potenciacin del tratamiento).

614

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 5. Utilizacin en poblaciones especiales

Insuficiencia Insuficiencia heptica renal

Embarazo Valorar teratogenia importante (SNC, retraso crecimiento intrauterino, deformacin extremidades). FDA: C.

Lactancia

Ancianos Velocidad eliminacin.

Nios

Amitriptilina

Acumulacin Aclaramiento. metabolitos. Precaucin. Precaucin.

Evitar.

Riesgo glaucoma, retencin urinaria e hipotensin arterial. Inicio 1/2 1/3 de dosis.

Evitar en < 12 aos. til en tratamiento de enuresis.

Teratogenia (trastornos de Posiblemente sin desarrollo) Aclaramiento. alteraciones. Clomipramina Evitar. S. abstinencia en Precaucin. Precaucin. recin nacido. FDA: C. Maprotilina Aclaramiento. En general evitar. Precaucin. FDA B. Excrecin en leche, no efectos esperables. Fluoxetina y su metabolito se excretan por leche. Evitar o si se mantiene dosis mnima eficaz.

Velocidad eliminacin. Riesgo toxicidad. Dosis < 10-50 mg. Eliminacin, ms toxicidad. Dosis inicio: 30 mg. Mx 200 mg.

Enuresis: no en < 5 aos. No recomendado para resto indicaciones. Experiencia limitada. Precaucin. Puede usarse en > 6 aos y adolescentes con depresin moderadasevera que no responden a psicoterapia.

Fluoxetina

No evidencia teratogenia. Riesgo de de Se puede usar. Precaucin dosis, iniciar Precaucin por con dosis concentraciones sndrome mnima y vigilar retirada en el plasmticas. tolerancia. recin nacido FDA C. Probable no influencia. Precaucin. No datos teratogenia. Precaucin por sndrome retirada. FDA: C. Riesgo aclaramiento. Vida media en IR severa. Sin precauciones especiales. Riesgo posible de alteraciones cardacas. FDA: D.

Sin precauciones. Buena tolerancia.

Fluvoxamina

Riesgo aclaramiento.

Evitar

Sin precauciones. Buena tolerancia.

No autorizado.

Paroxetina

Podra considerarse, no efectos esperados en nio.

Dosis habituales, aunque no superar 40 mg/d. Sin precauciones. Buena tolerancia.

No autorizado.

Sertralina

Riesgo aclaramiento.

Valorar riesgo vs No se beneficio. recomienda. FDA: C.

Uso en > 6 aos en TOC.

615

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 5. Utilizacin en poblaciones especiales (continuacin)

Insuficiencia heptica Riesgo semivida por aclaramiento Evitar dosis >30 mg/d.

Insuficiencia renal

Embarazo

Lactancia Niveles activos en leche. No datos efectos adversos en lactante. Valorar riesgo vs beneficio.

Ancianos

Nios

Citalopram

En IR grave (ClCr <20) Valorar riesgo puede haber vs beneficio. aclaramiento del frmaco. Precaucin. FDA: C. Valorar riesgo vs beneficio. Riesgo sndrome de retirada en el lactante. FDA: C. Precaucin. Valorar riesgo vs beneficio. FDA: C. Sin informar. Valorar riesgo vs beneficio. FDA: C. Valorar riesgo/ beneficio. Riesgo reacciones de retirada en el recin nacido. FDA: C. Valorar riesgo vs beneficio. FDA: C. Evitar (atraviesa la placenta). FDA: C.

Buena tolerancia. Dosis recomendada 20 mg/d (mximo 40 mg/d).

No autorizado.

Riesgo. semivida; en IH leve-moderada Escitalopram inicio 5 mg dos semanas (mx. 10 mg). Ajustar dosis. Riesgo acumulacin frmaco. Precaucin. Sin informacin.

Riesgo aclaramiento metabolitos en IR grave. Precaucin.

Evitar.

Eliminacin ms lenta. Iniciar con la mitad de dosis.

No autorizado.

Trazodona

Ajustar dosis. Riesgo de acumulacin metabolitos.

Excrecin. Se admite cuando dosis bajas o moderadas.

Ms sensibles a sedacin e hipotensin No en menores postural. Ajuste dosis de 18 aos. y gradual lento (mx 50-75). No usar.

Mirtazapina

Precaucin. Sin informacin . Riesgo aclaramiento y vida media. 25-50% en ClCr 10-70. 50% en hemodilisis (no dar hasta terminar la sesin de hemodilisis). No necesario ajuste en IR leve o moderada.

No Bien tolerado. recomendado.

Venlafaxina

Riesgo acumulacin. IH leve-moderadas dosis hasta 50% (ms si IH severa).

Evitar.

Precaucin (sin alteraciones significativas).

No autorizado.

Duloxetina

Evitar. Riesgo acumulacin metabolitos. Dosis mxima 150 mg/d. Riesgo potencial acumulacin. Iniciar con 2 mg dos veces/da. Evitar.

No se recomienda.

Puede utilizarse dosis convencional. Precaucin. Puede acumularse metabolitos, dosis mxima 150 mg/d.

Evitar.

Bupropion

Riesgo acumulacin. Evitar en graves. Riesgo potencial acumulacin. Iniciar con 2 mg dos veces/da. Precaucin en IH moderada a grave por pocos datos.

Evitar.

Evitar.

Reboxetina

Evitar FDA: C.

Evitar.

No estudiado. No recomendado. No usar en pacientes con demencia.

No autorizado.

Agomelatina

No se conoce.

Evitar.

Evitar.

616

66. ANTIDEPRESIVOS

Figura 1. Modelo descrito por Kupfer y Frank

RECOMENDACIONES CLAVE Los frmacos antidepresivos son utilizados en mltiples indicaciones clnicas, presentando una mayor eficacia cuando el abordaje teraputico se realiza de una forma integral e individualizada, siendo deseable complementar el tratamiento psicofarmacolgico con abordajes psicoteraputicos tanto a nivel individual como familiar cuando el estado mental de los pacientes lo permita. Los frmacos antidepresivos debern elegirse segn su efecto teraputico, seguridad y tolerabilidad, segn la preferencia del paciente y su efectividad. El objetivo del tratamiento es la remisin en las tres fases (aguda, continuacin y de mantenimiento), siendo unos de los principales factores de recada y/o recurrencia la persistencia de sintomatologa residual. El tratamiento de mantenimiento en pacientes que respondieron al tratamiento agudo y de continuacin es recomendable entre 6 y 12 meses en el primer episodio, entre 2 y 5 aos en los pacientes con dos o tres episodios depresivos, en el caso de ms de tres episodios se recomienda un tratamiento indefinido para prevenir nuevas recurrencias depresivas, al reducir la presencia de sntomas residuales.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Dualde Beltrn F, Climente Mart M. Antidepresivos. En: Cmara Teruel JM, Caete Nicols C, Dualde Beltrn F (coord.). Manual de psicofarmacoterapia. Madrid: Ed. Entheos. 2006:93-147. Azanza Perea JR. En: Gua prctica de farmacologa del sistema nervioso central. 10a ed. Madrid. 2008:60-171. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista Ch. Antidepresivos. En: Manual de psicofarmacologa clnica. 6a ed. Madrid: Ed. Luzn. 2008:35-157. Stahl SM. Antidepressants. En: Stahls Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications, 3rded. New York: Ed. Cambridge University Press. 2008:511-666. Mclntyre JS, Pincus HA, Zarin DA. American Psychiatry Association. Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Barcelona: Ed. Ars Medica. 2008.

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS


Autores: Ma del Carmen Alonso Garca y ngel Delgado Rodrguez Tutor: Ignacio Gmez-Reino Rodrguez. Complexo Hospitalario de Ourense. Orense

Conceptos esenciales El uso abusivo de benzodiacepinas suele asociarse a pacientes politoxicmanos, que la utilizan para contrarrestar efectos secundarios de otras drogas o para conseguir un efecto ms euforizante. El nmero de pacientes que abusan de ellas cuando se toman por ansiedad es pequeo. Existen cuatro grupos de usuarios regulares a largo plazo de las benzodiacepinas: El primero est formado por pacientes de edad avanzada con una incidencia alta de problemas mdicos, depresin y otras enfermedades psiquitricas. El segundo grupo individuos con ansiedad y sntomas disforicos crnicos, en ocasiones asociados con trastorno de la personalidad. Tercer grupo pacientes con crisis de pnico con o sin agorafobia. Cuarto grupo pacientes con enfermedades como la esquizofrenia, cuyo tratamiento primario no son las benzodiacepinas, pero que las reciben para controlar ansiedad acompaante, para discinesia, efectos extrapiramidales, efecto antipsictico complementario. La pregabalina es una alternativa no benzodiacepnica para el uso en los trastornos de ansiedad. El uso de cualquiera de los frmacos del grupo de las 3 z puede causar una menor tolerancia y dependencia que las benzodiacepinas, no obstante algunos pacientes las pueden desarrollar sobre todo si hay historia previa de toxicomana.

1. INTRODUCCIN
En este captulo nos referiremos a los psicofrmacos con propiedades ansiolticas e hipntico sedantes, centrndonos en tres grandes grupos como son las benzodiacepinas, la pregabalina y las 3 molculas hipnticas que no siendo benzodiacepinas actan sobre su receptor: ciclopirrolidonas, imidazopiridi-

nas y pirazolopirimidinas (las 3 z zalepln, zolpidem y zopiclona). No debemos olvidar sin embargo, que existen otras familias farmacolgicas con propiedades ansiolticas e hipnticas (algunas de ellas con indicaciones aprobadas por las agencias reguladoras de medicamentos) como son algunos antidepresivos, antiepilpticos y antipsicticos principalmente. 619

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

2. FARMACOCINTICA
Es lo que diferencia unas benzodiacepinas de otras y comprende:
La estructura qumica. Absorcin. Distribucin. Metabolismo y biotransformacin. Eliminacin. Tolerancia.

jugacin. La principal va de excrecin es la renal. El 10% por las heces.

La estructura qumica: todas comparten una estructura compuesta por un anillo de benceno con seis elementos que est unido a un anillo de diacepina con siete elementos. Cada benzodiacepina especifica se formar por la sustitucin de diversos radicales en diferentes posiciones de su estructura.

En cuanto a absorcin son muy liposolubles, atravesando fcilmente las membranas biolgicas. Tienen muy buena absorcin sin toma de alimentos. La administracin sublingual resulta til en pacientes con dificultades al deglutir o por la mayor rapidez de accin. Por va intramuscular tienen una mala absorcin salvo midazolam, clonazepam y lorazepam. Por va intravenosa se debe usar con precaucin debido al riesgo de parada respiratoria siendo administradas de manera lenta (en uno dos minutos). En general su volumen de distribucin es alto. Al ser liposolubles atraviesan la barrera hematoenceflica, atraviesan la placenta, y pasan a la leche materna. Se acumulan en el tejido adiposo. Tiene un alto grado de unin a las protenas del plasma.

El metabolismo es heptico y se divide en dos

fases: en la fase 1 se producen la oxidacin y la reduccin por parte del citocromo P-450 y da lugar a metabolitos activos. En la fase 2 se produce la conjugacin para producir productos inactivados que se eliminarn por la orina. La ventaja de substancias como el lorazepam, oxacepam y temacepam es que slo tiene que pasar por la fase 2 produciendo menor potencial de dao heptico y por lo que estn especialmente indicadas en hepatopatas. Algunas como el diazepam, el clordiazepxido y el fluracepam, presentan un metabolismo mixto por oxidacin y con-

La tolerancia a muchos de los efectos de las benzodiacepinas aparece cuando el consumo es habitual, la dosis tiene cada vez menos efecto y se necesita una dosis cada vez mayor para lograr obtener el efecto inicial. A pesar de esto, la tolerancia a las distintas acciones de las benzodiacepinas se va desarrollando con ritmos variables y llega a diferentes niveles de intensidad en cada persona. La tolerancia a los efectos hipnticos surge rpidamente despus de algunas semanas de consumo habitual. De igual manera, en aquellas personas que las consumen durante el da por ansiedad, presentan tolerancia a la somnolencia diurna despus de algunas semanas. La tolerancia a los efectos ansiolticos se desarrolla ms lentamente pero tenemos poca evidencia disponible que demuestre que las benzodiacepinas mantengan su eficacia despus de algunos meses de uso. De hecho, pueden incluso agravar estados de ansiedad si se consumen a largo plazo. Muchos pacientes descubren que los sntomas de ansiedad aumentan poco a poco con los aos a pesar de que sigan consumiendo benzodiacepinas continuamente, e incluso pueden aparecer por primera vez ataques de pnico y agorafobia tras aos de consumo crnico. La tolerancia a los efectos anticonvulsivos hace que, por lo general, las benzodiacepinas no sean adecuadas para el tratamiento a largo plazo de la epilepsia. La tolerancia a los efectos motores de las benzodiacepinas puede producirse con una intensidad digna de consideracin y puede suceder que las personas que consumen dosis elevadas no tengan dificultad alguna por ejemplo para andar en bicicleta. Sin embargo, no parece que se produzca tolerancia total a los efectos que estos frmacos tienen en las funciones cognitivas. Los estudios demuestran que dichas funciones quedan afectadas en las personas que usan las benzodiacepinas en forma crnica, y que stas se recuperan lentamente, aunque a veces de forma incompleta, despus de la suspensin de la droga (tabla 1). Pregabalina: se excreta intacta renalmente, prcticamente no se metaboliza en humanos. Su vida media de eliminacin es de 5 a 7 horas. Su administracin junto con alimentos no tiene ningn efecto clnicamente significativo sobre el grado de absorcin. Dado que la pregabalina se excreta principalmente

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67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

inalterada en orina, experimenta un metabolismo insignificante en humanos (<2% de la dosis recuperada en orina en forma de metabolitos), no inhibe el metabolismo de frmacos in vitro y no se une a protenas plasmticas, no es probable que produzca interacciones farmacocinticas o sea susceptible a las mismas.

El zolpidem y zaleplon se absorben bien con el estomago vacio, si se toman con la comida se puede retrasar su inicio de accin. En pacientes con alteraciones hepticas la eliminacin de las tres drogas disminuye significativamente por lo que ante cualquier alteracin heptica debe reducirse su dosis inicial. Debido a que el rin no contribuye significativamente con la eliminacin del zalepln y el zolpidem, sus respectivas cinticas no se afectarn en pacientes con alteraciones de la funcin renal. El zolpidem tiene t1/2 de 2,5 horas, el zalepln de 1 hora y la zopiclona de 3,5-6,5 horas. El uso de los tres puede causar una menor tolerancia y dependencia que las benzodiacepinas, no obstante algunos pacientes pueden desarrollar tolerancia y dependencia, sobre todo si hay historia previa de toxicomana.
3. FARMACODINAMIA
El mecanismo de accion de las benzodiacepinas se realiza a travs de la unin con sobre el receptor del complejo GABA, que es un neurotransmisor inhibiTabla 1. Farmacocintica de las benzodiacepinas

torio. Hay tres tipos de GABA: GABA-A, GABA-B y GABA-C. El de las benzodiacepinas se realiza a travs del receptor GABA A aumentando el flujo de iones cloro hacia el interior de la clula, cargndola negativamente y reduciendo su capacidad excitadora. Hay otras substancias que se pueden unir a este receptor como el alcohol los barbitricos por tanto la administracin conjunta con estos puede potenciar la depresin del SNC y/ de la funcin respiratoria. Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos principales que se usan con propsitos teraputicos: efecto ansioltico, hipntico, miorrelajante, anticonvulsivo y amnsico (deterioro de la memoria).

La pregabalina es un ligando de una subunidad

auxiliar (protena 2-) de los canales de calcio dependientes del voltaje en el sistema nervioso central, desplazando potencialmente a [3H]-gabapentina. Sin embargo, no se conoce con exactitud el mecanismo de accin ya que no interacciona con los receptores a GABA-A o B, ni afecta a la recaptacin del GABA. Los frmacos del grupo 3 z actan como agonistas de los receptores benzodiazepnicos de tipo BZ1 u -1, que forman parte del complejo supramolecular ionforo de cloruros, integrado con el receptor del cido gamma-aminobutrico (GABA).

Accin

Frmaco Clorazepato

Metabolitos activos Si Si Si Si Si No No No No No Si

Comienzo accin (minutos) 20-45 min. 15-45 min. Rpido. 15-45 min. 15-45 min. 15-30 min. 20-60 min. Lento. 15-30 min. 30-60 min. Lento. 15-30 min. 45-90 min. Lento. 15-30 min.

Vida media 30-60 h. 15-60 h. 50-100 h. 2-60 h. 10-20 h. 12-20 h. 12-15 h. 10-20 h. 9-15 h. 5-10 h. 1,5-3 h.

Prolongada: + 24 h. Intermedia: 12-24 h.

Diazepam Fluorazepam Ketazolam Bromacepam Clonazepam Alprazolam Lorazepam Lormetazepam Oxacepam Midazolam

Corta: 6-14 h.

Muy corta: 6 h.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Las interacciones de las benzodiacepinas, las vemos en la tabla siguiente (tabla 2). Los frmacos del grupo de 3 z potencian la accin sedante de otros hipnticos. Debido a que el zalepln no slo depende de los sistemas CYP para metabolizarse, es de esperar que las drogas que inhiben el CYP3A4 afecten menos su metabolismo que el del zolpidem o la zopiclona.

Ansiedad: por ejemplo, el trastorno de ansie-

4. INDICACIONES TERAPETICAS Y DOSIS RECOMENDADAS

dad generalizada, el trastorno adaptativo con ansiedad, y otros trastornos de ansiedad. Estn indicadas sobre todo cuando se prev un tratamiento a corto plazo (ms menos cuatro semanas); cuando se prev tratamiento durante ms tiempo es preferible emplear inhibidores de la recaptacin de serotonina o los duales que no tienen potencial de abuso. La dosis de mantenimiento en los trastornos de ansiedad son: alprazolam 0,5-1 mg/8 h; clorazepato 7,5-15 mg/8-12 h; diazepam 2-10 mg/6-12 h; ketazolam 15-60 mg/24 h; lorazepam 1-2 mg/8 h.
T. de angustia y fobia social: principalmente

En todas las indicaciones que se indican a continuacin las benzodiacepinas son tratamientos exclusivamente coadyuvantes durante los primeros meses. La Agencia Espaola del Medicamento ha aprobado su uso con fines ansioltico slo por 3 meses incluyendo en ello el mes necesario para su retirada gradual (tabla 3).
Tabla 2. Interacciones de las benzodiacepinas

las dos benzodiacepinas de alta potencia: alprazolam y clonazepam. La dosis de uso del alprazolam es similar a la usada para la depresin: 2-6 mg al da. Los ISRS como paroxetina y sertralina tambin se han aprobado con esta indicacin pero tardan ms en hacer efecto: de

Frmaco Carbamacepina Cimetidina Digoxina Eritromicina Etanol Opioides ISRS Acido valproico

Interaccin Disminuye niveles de benzodiacepinas. Aumenta niveles de benzodiacepinas. Aumenta niveles de digoxina. Aumenta niveles de alprazolam. Incrementa sedacin/depresin respiratoria. Incrementa sedacin/depresin respiratoria. Aumentan niveles diazepam y alprazolam. Aumenta los niveles de benzodiacepinas.

Mecanismo Induccin de CYP P450. Induccin de CYP P450. Desconocido. Inhibicin de 3A4. Potencia depresin en SNC. Potencia accin sobre SNC. Inhibicin de 2D6 Y 3A4. Disminucin del metabolismo. Aumentan semivida de eliminacin.

Disulfiram, estrogenos, Aumentan los niveles de benzodiacepinas que alopurinol son metabolizadas por oxidacin.
Tabla 3. Indicaciones teraputicas y dosis recomendadas

Frmaco Cloracepato Diazepam Fluracepam Ketazolam Bromacepam Clonazepam

Dosis equivalentes 15 10 30 15 6 2

Frmaco Flunitrazepan Alprazolam Loracepam Lormetazepan Oxacepam Midazolam

Dosis equivalente 1 1 1-2 1-2 15-30

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67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

dos a cuatro semanas, tiempo que puede ser cubierto por una benzodiacepina. Es conveniente la substitucin por una benzodiacepina de vida media larga cuando se est alcanzando la remisin para tratar de evitar el abuso.
T. obsesivo-compulsivo y t. por estrs postrau-

Pregabalina: dosis de 150-600 mg dividido en 2


3 dosis. Indicada en el TAG.

Zaleplon: 5-20 mg; zolpidem 5-10 mg; zopiclona: 3,75-7,5 mg. Indicados como hipnticos.
5. EFECTOS ADVERSOS
A continuacin se exponen en la tabla 4.
Tabla 4. Efectos adversos

mtico: sobre todo el clonazepam 3-5 mg al da para tratamiento del TOC ya que tiene propiedades serotoninrgicas. El tratamiento con clorimipramina o ISRS, es el tratamiento base del trastorno. Se pueden emplear benzodiacepinas inicialmente es el TEP pero con precaucin ya que presentan una alta incidencia de abuso de substancias como alcohol automedicacin, tambin deben evitarse las benzodiacepinas de corta duracin.
Sndrome de abstinencia al alcohol: una de las

EFECTOS SECUNDARIOS PRINCIPALES


Sedacin, fatiga. Debilidad, ataxia, disartria, mareo, riesgo

de cadas, especialmente ancianos.

opciones consiste en usar benzodiacepinas de larga duracin para evitar el sndrome de abstinencia y el delirium tremens, por ejemplo diazepam 10 mg cada seis horas las primeras 24 horas y posteriormente 5 mg cada seis horas durante 48 horas e ir reduciendo gradualmente.
Depresin: muy tiles en el insomnio asociado

Olvidos, confusin, amnesia antergrada. Dependencia fsica. Dependencia psicolgica. Reaccin paradjica:

Hieperexcitaviliad, nerviosismo. Raro alucinaciones, mana. Hipotensin, hipersalivacin o boca seca. QU HACER CON LOS EFECTOS SECUNDARIOS
Esperar. Bajar la dosis. Cambiar la dosis principal a la noche para

a este trastorno y como coadyuvantes tanto en la distimia como en la depresin unipolar y bipolar.
Acatisia: los ms usados son lorazepam (1-3

mg/da), diazepam (15 mg/da) y clonazepam (0,5-3 mg/da).


Insomnio: acortan la latencia del sueo, dis-

minuyen el nmero de despertares, prolongan la etapa II del sueo no REM, disminuyen la duracin de las etapas III y IV del sueo no REM, disminuyen el sueo REM dependiendo de la dosis, y aumentan la cantidad de ciclos REM y por tanto aumentan la actividad onrica y aumentan el tiempo de sueo. La dosis de mantenimiento de las principales benzodiacepinas hipnticas en adultos son: flunitrazepam 1-2 mg/da, flurazepam 15-30 mg/da, lormetazepam 1-2 mg/da, midazolam 7,5-15 mg/da, triazolam 0,125-0,5 mg/da. El Triazolam (la de ms corta duracin de accin) puede producir ansiedad de rebote, el fluracepam (la de ms prolongada duracin) puede producir leve afectacin cognitiva el da siguiente a su toma.

evitar sedacin diurna.

Cambiar a otra benzodiacepina.

La administracin de benzodiacepinas se asocia a un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. La mayora de los efectos secundarios suelen ser transitorios, desapareciendo en el intervalo de das, a medida que el paciente desarrolla tolerancia a los mismos.

La dependencia farmacolgica es una adaptacin fisiolgica en respuesta al uso continuado de muchas drogas que actan sobre el SNC. Esta adaptacin est en la base biolgica de la tolerancia y el sndrome de abstinencia. La tolerancia se manifiesta en forma de disminucin de los efectos adversos y de la eficacia de los compuestos y en la necesidad
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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

de aumentar dosis para conseguir los efectos teraputicos deseados (inducir el sueo, disminuir la ansiedad). El sndrome de abstinencia se manifiesta con ansiedad, temblor, fasciculaciones, convulsiones y en ocasiones alucinaciones visuales.

semana de tratamiento y hay que advertir al paciente de los efectos y recomendarles suspender ciertas actividades como conducir. Alteracin de la memoria; particularmente en el nivel de consolidacin, fundamentalmente en la memoria episdica por va intravenosa, vida media ultracorta y de mayor potencia, resulta ventajoso cuando se emplea como medicacin prequirrgica.

Aunque un individuo que es adicto a las benzo-

diacepinas presenta normalmente dependencia fsica y psicolgica, pueden padecerse estas sin ser un adicto. Este ltimo fenmeno exige la existencia de una conducta de bsqueda compulsiva y prdida de control de la ingesta, as como, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. Para evitar la dependencia se recomienda que el tratamiento dure el menor tiempo posible y retirarlo gradualmente. Debido a que los sntomas de abstinencia pueden mimetizar en parte a los de la propia ansiedad, puede ser difcil determinar si estamos ante una reagudizacin de la ansiedad o una abstinencia (tabla 5).

Reaccin paradjica: puede haber desinhibicin, conductas agresivas, aumento paradjico de la ansiedad, sentirse mas hablador, necesidad de moverse continuamente, insomnio y alucinaciones. Son ms frecuentes en nios, ancianos, personas con lesin orgnica cerebral o trastorno limite de la personalidad. Se recomienda tratar con flumacenil. Relajacin muscular: aumenta el riesgo de cadas sobre todo en ancianos.
Depresin respiratoria: riesgo mayor cuando se asocia con otro frmaco depresor de sistema nervioso central, en ancianos, pacientes con alteracin de la conciencia, alteracin respiratoria y administracin rpida de benzodiacepinas por va intravenosa.

Tabla 5. Abstinencia y recada

Abstinencia por retirada Suele aparecer en la primera semana tras el abandono (en funcin de la vida media del frmaco. Disminuye en intensidad segn pasan los das. Sntomas incluyen: ansiedad, agitacin, irritabilidad, incremento de la sensibilidad a la luz y sonido, parestesias, calambres, mioclonias, fatiga, insomnio, dolor de cabeza, mareo, dificultades concentracin, nusea, prdida de apetito y de peso y depresin.

Recada ansiedad

Aparece despus de la primera semana. Aumenta en intensidad segn pasan los das. Algunos son similares como nerviosismo, insomnio, dificultades en concentracin, pero otros no aparecen como sensibilidad a la luz y sonido, tinitus, mioclonias, alucinaciones, ilusiones paranoides o convulsiones.

Sobredosificacin: el riesgo de depresin central grave aumenta si se asocia con otros depresores del SNC. El tratamiento de la intoxicacin es de soporte, con lavado gstrico e induccin de emesis si es posible. El flumacenilo es su antagonista; se administra en bolos intravenosos a dosis de 0,2-0,3 mg seguidos de 0,1mg/min hasta un mximo de 1-2 mg. Si se precisa mantener el efecto antagonista dar 0,1mg/h en perfusin continua.
Pregabalina: efectos similares a las benzodiacepinas, adems edema perifrico y disminucin de la libido. Actuar para tratarlos de igual manera que con las benzodiacepinas. El zalepln, zolpidem y zopiclona: Efectos similares a las benzodiacepinas. La zopiclona puede producir sabor metlico. Si se toman durante varias semanas la supresin debe ser gradual.

6. UTILIZACIN
Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis lo ms bajas posibles e ir aumentando paulatinamente. Para aquellos trastornos que requieran tratamiento mayor de 4-6 meses, los riesgos de sndrome de

Sedacin excesiva: es el efecto secundario ms comn de las benzodiacepinas, se relaciona directamente con la dosis, tiempo de administracin y edad del paciente. Se produce principalmente la primera 624

67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

dependencia son mayores, por lo que se recomienda tratamiento concomitante con antidepresivos durante las primeras semanas hasta que el efecto del antidepresivo sea objetivable y poder suspender las benzodiacepinas.

7.  UTILIZACIN EN POBLACIONES ESPECIALES


Embarazo: las benzodiacepinas atraviesan la

La pauta de suspensin de las benzodiacepinas

se establece en funcin de dosis, semivida y duracin del tratamiento, de todas maneras para cada persona la experiencia de reduccin y/o suspensin de los frmacos es nica. A pesar de que tienen muchas caractersticas en comn, cada individuo pasa por su propia experiencia y en cada uno se manifiesta su propia secuencia de sntomas de abstinencia. Como gua muy general una persona que toma 40 mg de diazepam por da (o una dosis equivalente de otro frmaco) podra reducir la dosis diaria a un ritmo de 2 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar una dosis diaria de 20mg de diazepam. Esto llevara unas 10-20 semanas. Luego, desde esta dosis de 20 mg de diazepam por da, sera preferible reducir 1 mg de la dosis diaria por semana o cada dos semanas. Esta segunda fase llevara otras 20-40 semanas, por tanto el proceso total de reduccin hasta la suspensin total del frmaco podra durar unas 30-60 semanas. Sin embargo, algunas personas pueden preferir reducir la dosis de una forma ms rpida mientras otras querrn hacerlo aun ms lentamente. Si se llega a un momento difcil, se puede detener en ese punto por algunas semanas si cree que es necesario, pero debe tratar por todos los medios de evitar retroceder y aumentar nuevamente la dosis.

placenta y se acumulan en el feto. Sus efectos secundarios pueden clasificarse en teratgenos (por uso en el primer trimestre), sndrome de abstinencia y sndrome hipotnico neonatal (por el uso en el tercer trimestre). Algunos estudios han sugerido una asociacin entre el uso de benzodiacepinas en el primer trimestre y la aparicin de labio leporino y paladar hendido. A pesar de que no hay evidencia clara se recomienda evitar su uso por lo menos hasta las diez semanas de gestacin (cuando se cierra el paladar). Para evitar el sndrome de abstinencia neonatal se deben retirar las benzodiacepinas de manera paulatina a medida que se acerca la fecha de parto. La mayora de las benzodiacepinas estn incluidas en los grupos D (riesgo fetal sin contraindicacin absoluta) y X (contraindicacin absoluta durante el embarazo) de la FDA. Las benzodiacepinas clasificadas en el grupo X son estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam y triazolam. En el grupo D son clordiazepxido, diazepam, lorazepam y alprazolam y en el C (no puede excluirse el riesgo humano) el clonazepam. tante puede presentar somnolencia y prdida de peso. Utilizarlas con precaucin y si es necesario suspender lactancia materna.

Lactancia: atraviesan la leche materna. El lac-

En el caso de benzodiacepinas de vida mediacorta como alprazolam o lorazepam se recomienda sustituir la dosis diaria por dosis equivalente de benzodiacepinas de vida media larga como el clonazepam o diazepam. El proceso de cambio de una benzodiacepina a otra se debe llevar a cabo gradualmente, sustituyendo inicialmente slo una de las dosis, en lugar de la dosis total diaria, y continuando la sustitucin del resto de la dosis una por una. Pregabalina: iniciar con 150 mg en dos tres dosis y subir cada 3-7 das 150 mg hasta una dosis mxima de 600 mg. Retirada de manera progresiva en una semana. No suele haber sntomas de abstinencia. Los medicamentos del grupo 3 z deben tomarse el menor tiempo posible y no exceder las 4 semanas, incluyendo el periodo de disminucin de la dosis, que ser gradual.

Nios: metabolizan ms rpido. Utilizar dosis

pequeas y mantenidas para conseguir un nivel plasmtico estable.


Ancianos: la hipofuncionalidad heptica

asociada al envejecimiento alarga la semivida de las benzodiacepinas. La va metablica de glucoconjugacin apenas se modifica, por lo que es recomendable utilizar benzodiacepinas que se metabolicen por esta va (lorazepam, oxacepam y temacepam). Si es necesario utilizar benzodiacepinas de vida media-corta se aconseja prescribir mitad de dosis y espaciar tomas. comienda evitar dosis elevadas y preferiblemente utilizar benzodiacepinas que se metabolicen por la va de la conjugacin. 625

Pacientes con insuficiencia heptica: se re-

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Pacientes con patologa respiratoria: las

benzodiacepinas tienen un efecto depresor a nivel del centro respiratorio en el SNC, por lo que estn contraindicadas en pacientes con patologa respiratoria que retengan CO2 y en la apnea del sueo.

Pregabalina: es necesario un ajuste de do-

sis en pacientes con la funcin renal alterada o en hemodilisis. En los pacientes con disfuncin heptica no son necesarios reajustes en

las dosis. Los ancianos son ms susceptibles a los efectos adversos. En nios y adolescentes no se ha establecido su seguridad. No utilizar en caso de intolerancia a la galactosa. No se recomienda durante la lactancia, valorar riesgo beneficio en embarazo. El zaleplon y la zopiclona estn incluidos en la categora C de la FDA, el zolpidem en la B. No se recomiendan durante la lactancia, valorar riesgo beneficio en embarazo. Todas pueden potenciar la insuficiencia respiratoria severa y la apnea del sueo.

RECOMENDACIONES CLAVE La vida media adquiere significado cuando se utilizan dosis mltiples. Esto tiene importancia para saber cundo se alcanzan niveles o cuando deja de actuar un medicamento que se retira. El tiempo estimado es el de cinco vidas medias. En caso de dosis nica el comienzo de accin depende de la rapidez de absorcin y la solubilidad en los lpidos. Rpida (diazepam). Lenta (oxazepam). Aunque un individuo que es adicto a las benzodiacepinas presenta normalmente una dependencia fsica y psicolgica, pueden padecerse estas sin ser un adicto. La ventaja de substancias como el lorazepam, oxazepam y temazepam es que slo tiene que pasar por la fase 2 pudiendo ser utilizadas en caso de dao heptico y produciendo menor potencial de dao heptico El flumacenil es el tratamiento de eleccin en la reaccin paradjica y en caso de sobredosis grave. Las opciones para discontinuar las benzodiacepinas son un descenso progresivo o la sustitucin por dosis equivalentes de clonazepam. La pregabalina est indicada en TAG, no necesita ajuste en caso de dao heptico, no interacciones significativas, efectos secundarios similares a benzodiacepinas.

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67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

8. BIBLIOGRAFA BSICA
Ruiloba JV. Introduccin a la Psicopatologa y La Psiquiatra. 6a ed. Barcelona: Ed. Masson. 2006. Sadock BJ, Sadock VA. Manual de Bolsillo de Psiquiatra Clnica. 4a ed. Espaa: Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. Stahl S. The Prescribers Guide. 3a ed. Ed. Cambridge University Press. 2009. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacologa. 1a ed. Buenos Aires. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 2004. Stahl, Stephen M. Psicofarmacologa esencial. Espaa: Ed. Ariel. 2002.

9. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACIN
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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

68. LITIO Y EUTIMIZANTES


Autoras: Carmen Iranzo Tatay e Isabel Martn Martn Tutor: Alejandro Povo Canut Hospital La Fe. Valencia

Conceptos esenciales Frmacos empleados en el trastorno bipolar con eficacia en la fase aguda y en el tratamiento de mantenimiento. Los frmacos de primera lnea son el litio y el cido valproico. El resto de eutimizantes se emplean, en combinacin o en monoterapia, en cuadros resistentes, contraindicacin/falta de tolerancia de los anteriores o en subgrupos especiales.

1. LITIO
1.1. FARMACOCINTICA El litio se administra por va oral y se absorbe en el aparato digestivo. Alcanza el pico plasmtico entre las 2 y 4 h. La vida media es de 20-24 horas. No se une a protenas plasmticas, ni se metaboliza. Su distribucin inicialmente es en el espacio extracelular para acumularse luego en distintos tejidos (hueso, tiroides y cerebro). El gradiente de distribucin a travs de las membranas biolgicas es pequeo, por lo que se requieren de 5 a 7 das de tratamiento para encontrar el equilibrio, particularidad que debe tenerse en cuenta cuando se soliciten litemias o aparezca una intoxicacin por litio. Atraviesa la placenta y se excreta por leche materna. La eliminacin es renal en su mayora. Su aclaramiento en orina es el 20% del de la creatinina. Entre las 6 y las 12 horas de su administracin oral se produce la excrecin rpida de hasta el 66% de la

dosis aguda, el resto se elimina lentamente durante 10-14 das. 1.2. FARMACODINAMIA El mecanismo de accin del litio no se conoce bien. Parece que modula el equilibrio entre los efectos excitatorios e inhibitorios de diversos neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina, el glutamato, el cido gamma-aminobutrico (GABA) y la dopamina. Afecta tambin a la plasticidad neuronal a travs de sus efectos sobre la glucgeno sintetasa cinasa-3, la AMP-cclico cinasa dependiente y la protena cinasa C. Finalmente, ajusta la seal de actividad a travs de sus efectos sobre el segundo mensajero. Las interacciones farmacolgicas ms peligrosas se producen con los diurticos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), con los que aparece riesgo de intoxicacin por litio. Existe tambin riego de intoxicacin en dietas hiposdicas, si aparecen diarreas intensas, nefropatias o hipovolemias (situaciones de deshidratacin por sudoracin, ejercicio fsico, fiebre)(tabla 1). 629

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 1. Litio, interacciones medicamentosas.


AINES. Corticoides, indometazina. Litemia Diurticos tiazidicos. IMAO, ISRS. b-bloqueantes. Cloruro de sodio y bicarbonato sdico.

Litemia

Xantinas; aminofilina, teofilina y cafena. Diurticos no tiazdicos. Yoduro, IECAS, alcohol, verapamilo.

Efecto desconocido No modifican la litemia

Bloqueantes neuromusculares (succinilcolina, bromuro de pancuronio). Salicilatos, paracetamol. caz en los episodios maniacos agudos y como agente profilctico para prevenir recadas. Adems parece reducir el riesgo de suicidio en los pacientes con trastorno bipolar. La mayora de los mdicos apoyan el tratamiento indefinido con litio en aquellos pacientes afectos de T. bipolar cuya enfermedad est estable con litio. La interrupcin brusca del litio despus de un tratamiento a largo plazo incrementa significativamente la tasa de recada.
Enfermedades del espectro esquizoafectivo;

1.3. INDICACIONES TERAPUTICAS


Y DOSIS RECOMENDADAS El litio est aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la mana aguda y como tratamiento de mantenimiento en el Trastorno bipolar. Se utiliza tambin de manera complementaria en pacientes con labilidad emocional, con rabia impulsiva o episdica, con disforia premenstrual, trastorno lmite de personalidad, o esquizofrenia. Adems se usa como agente potenciador de la depresin resistente al tratamiento.
Mana aguda; dada la latencia de inicio de ac-

cin es preferible no iniciar tratamiento slo con litio. Se aconseja empezar con un antipsictico, pues controla los sntomas ms rpido. Se aade entonces litio para estabilizar al paciente con ambos frmacos. El rango teraputico en fase aguda es de 0,8-1,2 mEq/l. Una estrategia alternativa es iniciar el tratamiento del paciente maniaco agudo con litio y una benzodiacepina como loracepam o clonacepam. No obstante, en el tratamiento de un paciente con mana psictica aguda, es preferible una triple terapia benzodiacepina, antipsictico y litio que permite usar dosis ms bajas de los dos primeros agentes para el episodio agudo, mientras se introduce el litio para el mantenimiento a largo plazo.
Trastorno bipolar; el litio es el tratamiento de

el litio en rango 0,8-1,1 mEq/l en combinacin con un antipsictico es til para el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo. Se puede realizar un ensayo teraputico con litio en los paciente afectos de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo resistente al tratamiento. No se mantendr el litio ms de seis meses si no hay beneficio clnico aparente.
Trastornos depresivos; algunos episodios de-

presivos responden con litio solo, pero el tiempo de respuesta es ms largo que con antidepresivos clsicos. Se utiliza como potenciador de los antidepresivos en la depresin resistente. No existe relacin dosis-respuesta clara ni hay recomendaciones estandarizadas de dosis para la potenciacin.
Rabia e irritabilidad; el litio controla los esta-

mantenimiento de eleccin. Las litemias deben mantenerse entre 0,6-1,2 mEq/l. El litio es efi630

llidos de rabia, pero no afecta a la conducta agresiva premeditada. Es til en algunos trastornos orgnicos o retraso mental que presentan

68. LITIO Y EUTIMIZANTES

estallidos de clera, si bien suelen emplearse los antiepilpticos y antipsicticos. 1.4. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos a corto plazo ms frecuentes son el temblor, gastralgia, diarrea, poliuria y polidipsia y aumento de peso. Dependen de las concentraciones sricas, por lo que una disminucin o reparto de las dosis suele atenuarlos (tabla 2). El temblor fino distal puede ser tratado con -bloqueantes (propanolol 40-160 mg/da). Con el uso crnico puede aparecer hipotiroidismo. El 50% de los pacientes presentan una elevacin moderada y reversible de la TSH. En menos del 5% aparece un hipotiroidismo clnico, que requiere tratamiento hormonal sustitutivo (tiroxina). Puede provocar hipercalcemias e hiperparatiroidismo secundario. Sobre el rin, disminuye la capacidad de concentracin de la orina, generando poliuria con polidipsia secundaria, que puede llegar a una diabetes inspida nefrognica. Es ese caso, las litemias no deben superar los 0,8 mEq/l y se debe asegurar la ingesta hdrica. Si no responde puede tratarse con diurticos (tiazidas o amiloride). En pacientes con insuficiencia renal es preferible usar otros eutimizantes. Produce alteraciones en el ECG sin relevancia clnica y reversibles (aplanamiento o inversin de la onda T, onda T picuda, ensanchamiento del QRS). Puede producir bloqueos A-V y agravamiento de arritmias preexistentes, por lo que se debe realizar ECG de control.

La psoriasis y la dermatitis seborreica pueden empeorar. 1.5. UTILIZACIN En la nica preparacin comercializada en Espaa cada comprimido contiene 400 mg de carbonato de litio. La pauta inicial es de 400-600 mg/d, repartido en dos tomas. La dosis se aumenta gradualmente hasta alcanzar tanto respuesta teraputica como niveles plasmticos adecuados (generalmente con dosis de 800-2.400 mg/d). Rango teraputico 0,6-1,2 mEq/l (tabla 3). Son contraindicaciones absolutas las enfermedades renales que generen insuficiencia renal, la enfermedad tubular renal, antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), alteraciones en la conduccin cardiaca y la insuficiencia cardiaca aguda, la miastenia gravis y el primer trimestre de embarazo. Son contraindicaciones relativas el parkinson, la demencia, la epilepsia, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la hiponatremia, la hipertensin arterial y las enfermedades cardiacas que cursen con renina elevada, la colitis ulcerosa y la psoriasis. 1.6. UTILIZACIN EN POBLACIONES ESPECIALES
Embarazo; el litio presenta una categora de

riesgo D (Clasificacin de la FDA) durante el embarazo (existe evidencia positiva de riesgo en seres humanos; puede sopesarse el riesgo

Tabla 2. Efectos adversos del tratamiento con litio e intoxicacin.


Efectos adversos frecuentes Temblor fino distal, sed, poliuria/polidipsia, molestias gstricas, diarreas, vmitos, aumento de peso, alteracin de la funcin tiroidea (hipotiroidismo) y reacciones cutneas (erupciones acneiformes, rash cutneo y alopecia). Dificultad de concentracin, debilidad muscular, letargia, hipertiroidismo, leucocitosis, neutrofilia, linfopenia. Vmitos, dolor abdominal, ataxia, temblor grosero, disartria, mareos, nistagmo, debilidad muscular, letargo. Vmitos persistentes, visin vorrosa, fasciculaciones, hiperreflexia, convulsiones, delirium, coma, TA, arritmias, insuficiencia circulatoria. Convulsiones generalizadas, oliguria e insuficiencia renal, muerte.

Efectos adversos poco frecuentes Intoxicacin leve (litemia 1,5-2 mEq/l) Intoxicacin moderada (2-2,5 mEq/l) Intoxicacin grave (> 2,5 mEq/l)

631

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

T  abla 3. Pruebas complementarias antes y durante el tratamiento con litio.

Antes de iniciar el tratamiento

1)  Anlisis de sangre; hemograma (formula leucocitaria, recuento, VSG), glucemia, uremia, creatinemia, colesterol, triglicridos, GOT, GPT, fosfatasas alcalinas, iones, THS, T3. 2) Test de embarazo en mujer en edad frtil. 3) Anlisis de orina; proteinuria y aclaramiento de creatinina. 4) ECG y EEG si antecedentes de cardiopata o epilepsia.

Durante 1a semana Durante 1 Mes


er

Litemia. Litemia cada 7-10 das. Litemia mensual. 1) Anlisis de sangre completo (hemograma y bioqumica). 2) Litemia. 3) Anlisis de orina, proteinuria y aclaramiento de creatinina. Hormonas tiroideas (TSH y T3). bajas y control estrecho, si bien ser preferible la eleccin de otros eutimizantes. Se debe tener precaucin con el litio en cardipatas, contraindicando su uso si existen antecedentes de IAM o insuficiencia cardiaca aguda.

Durante 2o-3er mes Cada 6 meses Anual

con el potencial beneficio). Est asociado a una anomala cardiaca grave, la anomala de Ebstein. El riesgo aparece fundamentalmente durante el primer trimestre. Otro riesgo que aparece en el tercer trimestre es el elevado peso gestacional. Adems se asocia a cianosis, hipotona y murmullos sistlicos en el recin nacido. Durante el embarazo, parto y lactancia se emplear litio slo si es imprescindible. Se reducir la dosis a la mitad la ltima semana de embarazo, suspendindolo al inicio del parto. Si se reinicia tras el nacimiento contraindicaremos la lactancia materna.
Infancia y adolescencia; en nios mayores de

2. EUTIMIZANTES
Se han realizado estudios con agentes anticonvulsivantes en el tratamiento de los episodios maniacos, empezando por la carbamazepina. Varios de ellos han demostrado su eficacia. No est claro el mecanismo de accin de estos frmacos, aunque parecen actuar en la membrana celular a nivel de los canales de sodio, potasio y calcio. Esto produce cambios en la neurotransmisin excitadora y en la inhibidora, disminuyendo la liberacin del neurotransmisor glutamato (principal excitador), y aumentando la sntesis, la liberacin o el efecto del GABA, principal inhibidor de la membrana celular de la neurona. 2.1. CIDO VALPROICO 2.1.1. Farmacocintica Tiene buena absorcin por va oral, pero no hay que administrarlo con alimentos. Se fija a protenas plasmticas un 80-90%, aunque nicamente el frmaco

12 aos el litio se administra a menudo como en adultos. No obstante en nios con un peso inferior a 25 kg es mejor empezar con dosis menores (de 200-400 mg/d), e incrementar paulatinamente.
Pacientes ancianos; la excrecin de litio est

enlentecida en los pacientes ancianos, por lo que el inicio de tratamiento debe realizarse con dosis bajas. Las litemias y los signos clnicos de toxicidad deben ser estrechamente controlados.
Pacientes psiquitricos con enfermedades so-

mticas; en pacientes con afeccin renal, que no presenten fracaso renal, puede iniciarse tratamiento con litio cuidadosamente, con dosis 632

68. LITIO Y EUTIMIZANTES

libre atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE), siendo activo a nivel del sistema nervioso central (SNC). La concentracin mxima se obtiene entre 1 y 4 horas tras su administracin, requiriendo tres dosis diarias. Su metabolismo es en hgado, y la excrecin renal. Los niveles plasmticos estables se alcanzan en el plazo de 5-7 das, siendo los niveles teraputicos entre 50-100 mcg/ml.

Son raras pero graves las reacciones idiosincrsicas: insuficiencia heptica (sobre todo en menores de 2 aos), pancreatitis hemorrgica aguda y agranulocitosis. 2.1.5. Utilizacin La dosis de inicio en adultos es de 250-1.000 mg/d, dividido en 2-3 tomas. Se recomiendo aumentar dosis cada 2-3 das, segn tolerabilidad, hasta alcanzar rango teraputico. En casos graves se puede iniciar con dosis altas (500 mg/12 h, 20 mg/kg) durante el primer da, pudiendo usarse la dosis de carga de 20 mg/kg para acelerar el inicio de su accin. La retirada se har de forma gradual. Antes de introducir valproato se realizar un examen fsico completo, analtica con funcin heptica y renal, y prueba de embarazo. La analtica y las pruebas hepticas se realizarn mensualmente los 2-3 primeros meses, y despus con frecuencia de 6-12 meses.

2.1.2. Farmacodinamia. Interacciones


farmacolgicas Aumenta la concentracin de mltiples frmacos, pudiendo producir toxicidad; los ms importantes son: carbamazepina, lamotrigina, diazepam, lorazepam, midazolam, amitriptilina, fluoxetina (riesgo de toxicidad por valproato). No interacciona con litio, gabapentina, antipsicticos tpicos ni atpicos. 2.1.3. Indicaciones del frmaco Se emplea en la mana aguda con una eficacia similar al litio; se puede usar en monoterapia o en combinacin con otros eutimizantes o con antipsicticos. Ms eficaz en la profilaxis de episodios maniacos o mixtos que en los depresivos. Se ha mostrado ms eficaz que el litio en cicladores rpidos y en episodios mixtos. Tambin es til para el control de sntomas en trastornos de personalidad, para el manejo de la agitacin, irritabilidad e impulsividad.

2.1.6. Contraindicaciones
Absolutas: alergia al frmaco, insuficiencia he-

ptica.
Relativas: embarazo (aumenta riesgo de altera-

ciones en el tubo neural, malformaciones craneoenceflicas y malformaciones cardiovasculares), lactancia, enfermedad renal, y pacientes en tratamiento con warfarina y aspirina (potencia la actividad antihemostsica). 2.2. CARBAMAZEPINA 2.2.1. Farmacocintica Se absorbe por va oral de forma lenta e irregular. Tiene una vida media variable, debida a fenmenos de induccin enzimtica a nivel heptico. Atraviesa BHE, placenta y se excreta por leche materna de forma reducida. Presenta metabolizacin heptica (citocromo P450), transformndose en metabolitos activos; el ms importante es el 10-11-epoxicarbamacepina, con efecto anticonvulsivante. Se elimina por va renal. 633

2.1.4. Efectos adversos


Suelen ser benignos, dosis-dependientes y revierten al retirar el frmaco. Los ms frecuentes son gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea o estreimiento. En SNC puede aparecer temblor, somnolencia, cefalea, ataxia y confusin. A nivel endocrino puede dar aumento de peso, galactorrea, amenorrea, metrorragia e hiperandrogenismo.

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Los niveles teraputicos se consideran entre 6-12 mcg/ml, aunque existe mucha variabilidad individual.

2.2.2. Farmacodinamia. Interacciones farmacolgicas


Aumentan niveles de carbamazepina: antibiti-

observarse somnolencia, irritabilidad, convulsiones, mareos, diplopa, visin borrosa, ataxia, nistagmus, vrtigo, temblor, distona y movimientos coreicos; en caso de intoxicacin aguda se producira estupor, coma, crisis comiciales y depresin respiratoria. A nivel hematolgico puede producir, por mecanismo idiosincrsico, diversas alteraciones, algunas poco frecuentes pero graves, como la agranulocitosis y la anemia aplsica; otras son ms frecuentes pero menos graves como la leucopenia leve transitoria. 2.2.5. Utilizacin La dosis de inicio es de 100-200 mg/12 h. Ir incrementando 200 mg cada 3-4 das, hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 400-1200 mg/d. Los niveles plasmticos son estables a los 4-6 das de mantener la misma dosis. En ancianos o pacientes con afectacin heptica, se administra la mitad de la dosis habitual. Antes de administrar el frmaco realizar exploracin fsica completa, y recoger antecedentes de patologa hematolgica, heptica, cardiaca y alergia a antidepresivos. Se deben realizar revisiones funcionales peridicas cada 15 das los primeros 2 meses, y cada 3-4 meses para el tratamiento de mantenimiento.

cos (ATB), antagonistas del calcio, vitaminas, derivados opiceos, antidepresivos (ISRS, ISRNA).
Disminuyen niveles de carbamazepina: antico-

miciales.
La carbamazepina disminuye la accin de otros

frmacos como los ansiolticos, algunos ATB, anticoagulantes, antidepresivos, neurolpticos y anticonceptivos orales.
Aumenta la concentracin srica de: antidepre-

sivos, antibiticos macrlidos, antagonistas del calcio, hipolipemiantes. 2.2.3. Indicaciones del frmaco til en el trastorno bipolar, para fases maniacas o depresivas y en el mantenimiento (principalmente combinado con litio, siendo este tratamiento ms eficaz que el de cada uno de los frmacos por separado). Se ha observado una mejor respuesta en el caso de cicladores rpidos, presencia de problemas comrbidos como el abuso de txicos o la obesidad, en el trastorno de inicio temprano, presencia de un componente caracterial, episodios manacos con gran componente disfrico, sintomatologa psictica no congruente, dao cerebral y/o EEG patolgico, y en los casos refractarios al tratamiento con litio. Tambin es til en las conductas irritables o agresivas de pacientes con esquizofrenia o con trastorno de personalidad, en la abstinencia alcohlica para evitar convulsiones, en la abstinencia a BZD, en el retraso mental, en la neuralgia del trigmino, y en los trastornos afectivos en pacientes con epilepsia.

2.2.6. Contraindicaciones
Absolutas: alergia al frmaco o a ATD, antece-

dentes de depresin de mdula sea, existencia de bloqueos aurcula-ventriculares, porfiria y lactancia.


Relativas: enfermedades hematolgicas, hep-

ticas o cardiacas; control especial en pacientes con insuficiencia heptica, cardiaca o renal, y en glaucoma de ngulo cerrado. 2.3. OTROS EUTIMIZANTES En las tablas 4 y 5 se describen brevemente otros anticonvulsivantes empleados en la actualidad en el tratamiento del trastorno bipolar. La mayora son utilizados en asociaciones con alguno de los frmacos anteriormente descritos.

2.2.4. Efectos adversos


A nivel de aparato digestivo puede aparecer sequedad de boca, estomatitis, molestias gstricas, diarrea o estreimiento y toxicidad heptica. En SNC pueden 634

Tabla 4. Otros eutimizantes

Frmaco Los ms frecuentes son somnolencia, temblor, ataxia, diplopa o visin borrosa, nuseas, vmitos y erupciones en asociacin con otros antiepilpticos.

Dosis

Indicaciones

Contraindicaciones Interacciones

Efectos adversos

Inicio: 25 mg/d.

Episodios depresivos en el trastorno bipolar. Se puede usar en monoterapia como en tratamiento combinado. No eficaz en los cuadros de mana. No existen contraindicaciones absolutas.

Los antipsicticos atpicos son eficaces en el control de las fases agudas del trastorno bipolar (mana, hipomana, episodio mixto), pero tambin parecen ser

Lamotrigina

Aumentar 25 mg/sem, hasta alcanzar la dosis eficaz (150-225 mg/d) en trastornos afectivos.

Tratamiento de mantenimiento en trastornos bipolares, sobre todo para retrasar la aparicin de fases depresivas.

En depresiones resistentes, en combinacin con otros frmacos.

Aumentan la concentracin de lamotrigina: valproato y sertralina. Las ms graves y Precaucin en la Disminuyen la potencialmente letales son dosificacin en el concentracin las de tipo dermatolgico, caso de insuficiencia de lamotrigina: con exantema y riesgo de heptica. paracetamol, desencadenar un sndrome Pueden aparecer fenitona, de Stevens-Johnson en malformaciones en el fenobarbital, un 3% de los pacientes feto si se administra primidona y (aumenta el riesgo con el primer trimestre del carbamazepina. los aumentos rpidos de embarazo. medicacin, el uso asociado de valproato, en nios, y si existen antecedentes de exantema).

eficaces en el tratamiento profilctico o de mantenimiento. As, la olanzapina ha sido aprobada por la FDA como terapia de mantenimiento (tabla 4 y tabla 5).

Aumentar de forma Utilizado en la deshabituacin a alcohol. progresiva hasta alcanzar la dosis En trastorno bipolar es teraputica de til en el tratamiento de la Oxcarbazepina 900-2.400 mg/d. mana aguda. Se recomienda Tambin se utiliza administrarlo habitualmente en 2-3 veces al da. sndromes dolorosos. Hipersensibilidad al frmaco. Aparece hipersensibilidad cruzada en el 25% de los casos de hipersensibilidad a carbamazepina.

Disminuye eficacia de anticonceptivos orales y de lamotrigina. Aumenta los niveles de fenobarbital y fenitona.

Los ms frecuentes son mareos, somnolencia, ataxia, nuseas, vmitos, diarrea y molestias en vas respiratorias altas. Suelen desaparecer con el tiempo. Tambin puede producir diplopa o visin borrosa, hiponatremia, rash alrgico, fotosensibilidad, eczemas y alopecia.

68. LITIO Y EUTIMIZANTES

635

636 Contraindicaciones Interacciones Los anticidos disminuyen su biodisponibilidad. Somnolencia, cansancio (no efectos sexuales ni en el peso). Cuadros psicticos. Somnolencia, fatiga, ataxia, vrtigo y molestias gastrointesitnales. Puede dar un ligero aumento de peso. Efectos adversos
TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 5. Otros eutimizantes

Frmaco

Dosis

Indicaciones

Gabapentina

Inicio: 600-800 mg/d. Episodios maniacos, fobia social, trastorno Dosis eficaz: 1.200de angustia, dolor 2.400 mg/d. neuroptico.

Levetiracetam 500-1.500 mg/d.

Cuadros depresivos y maniacos en paciente con trastorno bipolar.

Efecto antimaniaco. Disminuye niveles de valproato, litio, digoxina y de anticonceptivos orales. Carbamazepina, fenitona y valproato disminuyen sus niveles.

Inicio: 25 mg/d.

Topiramato

Dosis eficaz: 100-400 mg/d (2 tomas).

Reduce ansiedad en la adiccin alcohlica, en el trastorno por atracones y en la bulimia. Trastornos de personalidad con componente impulsivo.

Parestesias (los ms frecuentes), alteraciones gastrointestinales, alteraciones cognitivas (dificultades en la concentracin, memoria, disminucin de la fluidez verbal), temblor, inestabilidad, ataxia, clculos renales (raro), y disminucin de peso.

Valpromida

Dosis: 1.200-1.800 mg/d en episodios maniacos; 900 mg/d en episodios depresivos; 600-1.200 mg/d como profilaxis de recurrencias. Insuficiencia heptica.

Trastorno bipolar, trastornos ciclotmicos, melancolas recidivantes, episodios maniacos y trastornos depresivos.

Con depresores del SNC, provoca alteraciones del nivel de consciencia, confusin, alteraciones de la marcha, astenia, hipotona e hipotensin ortosttica.

Epigastralgia, nuseas, vmitos y estreimiento. Temblor, somnolencia, ataxia y cefalea. Pueden aparecer trombopenia, prolongacin del tiempo de hemorragia, leucopenia y aplasia medular.

100-600 mg/d.

Cuadros depresivos y maniacos en pacientes bipolares.

Zonisamida

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200-400 mg/d.

Anorexgeno.

68. LITIO Y EUTIMIZANTES

RECOMENDACIONES CLAVE Aumentar paulatinamente la dosis hasta alcanzar rango teraputico. Realizar niveles plasmticos y controles analticos peridicos. Litio: Conocer los sntomas y signos de intoxicacin  Advertir de la necesidad de realizar una dieta no libre de sal con adecuada ingesta hdrica. Contraindicar el uso de AINES. Otros eutimizantes: Conocer efectos adversos e interacciones farmacolgicas.

3. BIBLIOGRAFA BSICA
Keck PE, McElroy SL. Litio y estabilizadores del estado de nimo. En : Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF. Textbook of mood disorders (I). Washington DC: Ed. American Psychiatric publishing, Inc. 2006:253260. Nierenberg A.A, Ostacher MJ, Delgado PL, et al. Frmacos antidepresivos y antimanacos. En: Gabbard GO. Tratamiento de los trastornos psiquitricos. Tomo I. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2008:373-394. Penella Azanza R, Caete Nicols C. En: Estabilizadores del humor. Cmara Teruel JM, Caete Nicols C, Dualde Beltrn F. Manual de psicofarmacoterapia. Madrid: Ed. Entheos. 2006:237-275. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Estabilizadores del nimo. En: Schatzberg A F, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologa Clnica. GSK. 2008:255-336. Stahl S M. Nuevos antidepresivos y estabilizadores del estado de nimo. En: Stahl SM. Psicofarmacologa esencial. Bases neurocientficas y aplicaciones clnicas. Barcelona: Ed. Ariel Neurociencia. 2002:264-326.

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637

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

69. OTROS PSICOFRMACOS DE UTILIZACIN FRECUENTE


Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva Tutor: Miguel . de Ua Mateos Hospital Royo Villanova. Zaragoza

Conceptos esenciales Este captulo es una obligada miscelnea de grupos heterogneos de frmacos que tienen un papel importante en el tratamiento de patologas de gran importancia epidemiolgica, como son las demencias o algunos trastornos adictivos.

1. F  RMACOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA


La Enfermedad de Alzheimer (E.A.) y por extensin las demencias, se han constituido en un problema epidemiolgico de primera magnitud. El descubrimiento del papel de la disminucin de la acetilcolina y de la destruccin de las vas colinrgicas en la patogenia de la E.A., dio paso a la hiptesis colinrgica, que ha logrado todo un conjunto de avances farmacolgicos, con la consolidacin de los inhibidores de la acetilcolisterinasa como frmacos paliativos del deterioro cognitivo y conductual de la E.A. El conocimiento de la alteracin de otros neurotransmisores y de otras vas, ha dado lugar a otras teoras sobre la patogenia de la demencia, como la teoria glutaminrgica que ha dado lugar a otros frmacos como es el caso de la memantina. 1.1. DONEPECILO Farmacocintica. Perfil farmacocintico lineal y predecible con el margen de dosis utilizado en teraputica. Accin prolongada, permite una administracin nica diaria. Farmacodinamia. El mecanismo de accin es la inhibicin reversible de la AchE y secundariamente, de la butirilcolinesterasa.

con lcera, y s se administra con AINES y/o corticoides. Su accin colinomimtica conlleva precaucin en pacientes con antecedentes de asma, EPOC, sndrome del seno enfermo y otros trastornos de la conduccin cardaca. Puede interactuar con relajantes anestsicos tipo succinilcolina, potenciando sus efectos y/o prolongando su accin. La fenitona, carbamacepina, dexametasona, rifampicina y fenobarbital pueden aumentar sus niveles. Usarse con precaucin con frmacos con actividad colinomimtica, como succinilcolina o betanecol. Con frmacos que tienen actividad antagonista colinrgica es contraproducente su uso. Indicaciones teraputicas. Slo est probado en el tratamiento de la demencia leve a moderada del tipo alzheimer, siendo la dosis recomendada de 10 mg/d.

Puede aumentar la secrecin cida gstrica, re-

comendndose especial precaucin en pacientes

Como el resto de los anticolinestersicos se recomienda mantener el tratamiento si el paciente gana 3 puntos en seis semanas en el MMSE, o 4 puntos en 6-16 semanas. Tal vez no se produzca esa mejora objetiva, pero debemos mantenerlo si el paciente est mas participativo, desaparecen los sntomas psicticos, existe satisfaccin por parte de sus cuidadores, o si se produce un empeoramien639

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

to de la conducta del paciente cuando se retira el tratamiento. Efectos adversos comunes a los inhibidores de acetilcolinesterasa Frecuentes: nauseas, vmitos, diarrea, insomnio, agitacin fatiga. Suelen ser tolerables y se resuelven espontneamente. Infrecuentes: bradicardia, calambres musculares, rubefaccin, rinitis, hipersalivacin en dosis altas. Todos ellos son desaconsejables en embarazo y lactancia Posologa. Tratamiento inicial con 5 mg/d en administracin nica diaria (preferentemente nocturna) y tras 4-6 semanas, se aumenta la dosis a 10 mg/d. Se minimizan as los efectos secundarios colinomimticos. El abandono brusco carece de efectos adversos o sntomas de privacin, pero la ganancia obtenida revierte. 1.2. GALANTAMINA Farmacocintica. Absorcin gastrointestinal, con concentraciones mximas en 1 hora. Presenta una baja fijacin a protenas plasmticas. Es parcialmente metabolizada (75%) por el citocromo P-450. La semivida de eliminacin es de 6-8 horas, la mayor parte excretada a travs de la orina. Farmacodinamia. La accin sobre la neurotransmisin colinrgica se produce gracias a un doble mecanismo: modulacin del receptor nicotnico de la acetilcolina y por inhibicin competitiva y reversible de la acetilcolinesterasa. Contraindicado en insuficiencia heptica o renal grave. Utilizarse con precaucin en pacientes que precisan anestesia, o se someten a ciruga gastrointestinal o vesical; epilepsia, obstruccin gastrointestinal o retencin urinaria, lcera gastrointestinal, Enfermedad de Parkinson, asma grave, cardiopatas graves o hipertensin no controlada. Indicaciones teraputicas. Enfermedad de Alzheimer en estados leves o moderados. Los sntomas cognoscitivos parecen mejorar cuando se alcanza una dosis adecuada, alcanzndose su pico mximo al 640

cabo de 3 meses. Su uso puede mejorar el declive de la autonoma funcional y los sntomas conductuales de la demencia. Utilizacin. Se recomienda iniciar el tratamiento con 8 mg/d repartidos en dos tomas durante 4 semanas. Posteriormente se puede duplicar la dosis otras 4 semanas, y si no se aprecia mejora clnica se puede alcanzar dosis de 24 mg/d. Se recomienda administrarlo con las comidas o con leche para minimizar los efectos secundarios colinrgicos. Los sntomas de sobredosis son los propios de intoxicacin por colinomimticos. 1.3. RIVASTIGMINA Farmacocintica. Absorcin oral rpida y completa, con concentracin mxima a las 0,8-1,6 horas de su administracin. Inactivada por la AchE, se elimina rpidamente por excrecin renal. Semivida de 2 horas, pudiendo durar su accin hasta 10 horas. Farmacodinamia. Provoca inhibicin tanto de AchE, como de butirilcolinesterasa, aumentando as la concentracin de acetilcolina en la sinapsis. Interacciones: con anticolinrgicos, colinrgicos, succinilcolina y AINES. Indicaciones teraputicas. Enfermedad de Alzheimer leve moderada (nica indicacin aprobada).

Su uso en dosis altas (6-12 mg/d) est asociado con beneficios en la funcin cognitiva y en la actividad de la vida diaria a las 26 semanas.
Posologa. Dosis inicial por va oral de 1,5 mg cada 12 horas. Si se tolera bien, cada de 2 semanas de tratamiento podr incrementarse de forma escalonada a 3, 4, 5 y 6 mg cada 12 horas. En pacientes con alteraciones gastrointestinales puede ser preferible un aumento ms lento de la dosis.

El tratamiento con parches se inicia con 4,6 mg/d.


Tras 4 semanas de tratamiento puede aumentarse a 9,5 mg/d, dosis teraputica recomendada.

69. OTROS PSICOFRMACOS DE UTILIZACIN FRECUENTE

1.4. MEMANTINA Farmacocintica. Metabolizada rpidamente, la mayor parte se excreta sin modificar va urinaria. La vida media de eliminacin es de 60-80horas. Provoca una inhibicin mnima de los enzimas CYP450. Farmacodinamia. Antagonista del receptor NMDA. Interacciones medicamentosas:
No interacciona con frmacos que se metabo-

2.1.2. Farmacodinamia Acta liberando dopamina de las terminaciones dopaminrgicas presinpticas. Interacciones farmacolgicas: IMAOs, precisando un perodo de lavado de al menos 14 das; ADT. Antihistamnicos. Benzodiacepinas; antidepresivos; litio; fenitona; fenobarbital; clonidina (existe riesgo de muerte sbita).

lizan por enzimas CYP450.


Con frmacos que aumentan el pH urinario (inhi-

2.1.3. Indicaciones teraputicas


TDAH en nios adolescentes y adultos. Trastorno de conducta comrbido con TDAH. Dependencia de cocana. Depresin refractaria al tratamiento. Aumenta los efectos de los ADT en dosis inferiores a las utilizadas para el tratamiento del TDAH. Indicaciones no estrictamente psiquitricas: narcolepsia; obesidad (indicacin fuera de toda norma); fatiga por enfermedad mdica crnica; afasia tras sufrir un ACV. 2.1.4. Dosificacin Nios y adolescentes: la dosis teraputica habitual suele oscilar entre 0,3 y 0,7 mg/kg cada toma (2-3 tomas) con una dosis diaria total de 0,6-2,1 mg/kg. La dosis mxima recomendada es 60 mg/d. Adultos: dosis media de 20-30 mg/d (oscila entre 10 y 60 mg) 2.1.5. Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco. Uso con IMAO. Psicosis (relativa). Tics o sndrome de Gilles de la Tourette. Glaucoma. Dependencia de drogas. Hay que tener precaucin en su empleo en: depresin. Trastornos convulsivos. 2.1.6. Efectos adversos Frecuentes: insomnio, anorexia, nuseas, dolor abdominal, cefalea, vmitos, irritabilidad, labilidad afectiva, taquicardia y cambios en la TA. La mayora de estos sntomas van disminuyendo progresivamente, si bien los efectos cardiovasculares pueden persistir. 641

bidores de la anhidrasa carbnica, bicarbonato sdico) pueden reducir la eliminacin de memantina y aumentar sus niveles plasmticos.
No interacciona con los inhibidores de la

colinesterasa. Indicaciones teraputicas Demencia leve-moderada de tipo Alzheimer. Deterioro cognitivo leve. Fuera de la indicacin psiquitrica, se utiliza como paliativo del dolor crnico. Efectos adversos. Los ms frecuentes son discinesia, cefaleas y estreimiento. Utilizacin. Iniciar tratamiento con dosis de 5 mg/d, pudiendo incrementar 5 mg cada semana. Dosis mayores de 5 mg/d deben administrarse de forma repartida. La dosis mxima es de 20 mg dos veces al da. Utilizacin en poblaciones especiales. Ajustar las dosis en insuficiencia renal. No se recomienda su uso en embarazo ni en lactancia.

2. FRMACOS ESTIMULANTES DEL SNC


2.1. METILFENIDATO 2.1.1. Farmacocintica Efecto teraputico a los 20 min de la toma oral (mximo a las 1-2, 5 horas).

Vida media corta, apenas 2,5 horas. El metilfenidato de liberacin prolongada con una vida media ms prolongada, permite tomarlo slo una vez al da. Su metabolismo es heptico.

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

En nios en tratamiento con esta sustancia, no se ve incrementado el riesgo de conducta adictiva. 2.1.7. Utilizacin Se inicia con 5 mg una o dos veces al da, generalmente antes de las comidas, con incrementos graduales en funcin de la respuesta. osmtico): dosis inicial de 18 mg/d con incrementos semanales en funcin de la respuesta, hasta un mximo de 54 mg/d. Sobredosis: realizar lavado gstrico, previamente puede administrarse un barbitrico de accin corta. 2.1.8. Utilizacin en poblaciones especiales Evitar su uso en embarazo y lactancia, dado que puede atravesar la barrera placentaria. Precaucin en nios con edad inferior a los seis aos. 2.2. CAFENA Interesa su efecto estimulante sobre el SNC, y su interaccin con frmacos que inhiben, inducen o se metabolizan en el citocromo P450 2.2.1. Farmacocintica Buena absorcin oral, unindose a protenas plasmticas en 17-36%. La concentracin plasmtica mxima se logra a los 30-60 minutos. Semivida plasmtica de 3-7 horas en adultos y 80-100 en recin nacidos Atraviesa la barrera hematoenceflica, la placenta y aparece en la leche materna. Se metaboliza en el hgado por el citocromo P450, produciendo tres metabolitos: paraxantina, teobromina y teofilina. Se elimina va renal el 1% sin metabolizar. 2.2.2. Farmacodinamia Es un antagonista competitivo de los receptores de adenosina en dosis bajas e inhibe las fosfodiesterasas.

produce vasoconstriccin cerebral y vasodilatacin perifrica; estimula el msculo esqueltico, relaja el msculo liso; incrementa la secrecin cida gstrica, aumenta la diuresis y estimula la glucogenolisis y la lipolisis. Interacciona con frmacos que inhiben, inducen o se metabolizan en el citocromo P450. 2.2.3. Indicaciones teraputicas y dosis recomendadas Su indicacin fundamental es la de estimulante del SNC, incrementando la alerta, la actividad mental y reduciendo la sensacin de fatiga. La dosis es de 100-250 mg vo. 2.2.4. Efectos adversos Su consumo moderado (<300 mg/d) no provoca daos para la salud. En dosis altas (>500 mg/d) puede causar nerviosismo, alteracin del sueo, temblor y contracciones musculares, alteraciones gastrointestinales, aumento de diuresis, palpitaciones, taquicardia, arritmias, aumento de TA, taquipnea, hiperventilacin y rubefaccin. El consumo prolongado desarrolla tolerancia y su interrupcin o reduccin brusca puede desencadenar sntomas de abstinencia.

Metilfenidato de liberacin sostenida (sistema

Ingestas superiores a 1 g o 15 mg/kg. pueden


provocar sntomas de toxicidad aguda. La ingestin de 5-10 g puede resultar letal.

2.2.5. Utilizacin en poblaciones especiales Uso restringido en pacientes con alteraciones cardiovasculares graves, lcera pptica, epilepsia, diabetes, hipertensin e insuficiencia heptica. Clasificada por la FDA en la categora C. Un consumo excesivo se ha relacionado con bajo peso al nacer, prematuridad o aborto. Limitar la ingesta en la lactancia.

3. FRMACOS NOOTROPOS
Conjunto heterogneo de sustancias con un rasgo comn: proteger la clula, enlenteciendo el metabolismo celular, antioxidantes y preservadoras de las membranas celulares. Todos ellos se encuentran bajo sospecha respecto a su eficacia, sobre todo en demencias, donde tienen que ser frmacos de segunda lnea.

Tiene efectos estimulantes sobre el SNC; efectos cardacos inotrpico y coronotrpico positivos;
642

69. OTROS PSICOFRMACOS DE UTILIZACIN FRECUENTE

3.1. DERIVADOS ERGTICOS (tabla 1) 3.2. CITICOLINA Aumenta la sntesis de acetilcolina, actuando aparentemente como agonista colinrgico directo. Tiene un efecto protector de membranas, vasoactivo, antiagregante y dopaminrgico. 3.2.1. Mecanismo de accin Se metaboliza en pared intestinal e hgado, acumulndose la mayor parte en tejidos o se utiliza en la sntesis de fosfolpidos. 3.2.2. Indicaciones psiquitricas y posologa

3.3. PIRACETAM Derivado del GABA, neuroprotector sin efecto sedativo. Aumenta los niveles de ATP cerebral pro transformacin de ADP, estimulando la transmisin colinrgica, la liberacin de dopamina y tiene un marcado efecto antimioclnico

3.3.1. Mecanismo de accin Alcanza niveles plasmticos con gran rapidez tras su ingestin. Se excreta en su mayor parte por orina sin modificacin. 3.3.2. Indicaciones psiquitricas y posologa Adiccin al alcohol y a derivados opiceos, con dosis de 12-24 g/d, probndose mejora del deterioro cognitivo. Enfermedad de Alzheimer con resultados controvertidos respecto a su eficacia. 3.3.3. Efectos adversos Con dosis altas se presentan nuseas y dolor abdominal. En nios (tratamiento del espasmo de sollozo), se ha descrito irritabilidad, insomnio y agitacin.

E. de Alzheimer con dosis de 1.000 mg/d, con resultados controvertidos respecto a su eficacia. Demencia multiinfarto
Discinesia tarda, tambin con resultados controvertidos. 3.2.3. Efectos adversos Frecuentes: nuseas, vmitos, mareo, fatiga y cefalea No se han descrito interacciones, ni toxicidad en embarazo o lactancia.
Tabla 1. Derivados ergticos

DIHIDROERGOTAMINA  Hipotensin inducida por frmacos (antipsicticos, antidepresivos): dosis de 5-30 mg. Xerostoma por tricclicos: dosis 5-10 mg. Migraa prolongada: dosis 1-4 mg. Reacciones Adversas

NICERGOLINA Demencia: dosis 40-50 mg. ACV isqumico: dosis 40 mg/d.

Indicaciones y utilizacin

Disminuye viscosidad hemtica, Ergotismo, nuseas, vmitos, prurito, fibrosis hipotensin, nuseas, diarreas, fibrosis pleuropulmonar. pleuropulmonar, eritema y urticaria. Evitar por potenciacin: Evitarse el uso concurrente de molculas que utilicen como va de metabolizacin el citocromo P-450 CYP3A4. Anticoagulantes/antiagregantes. Hipotensores. Sedantes. Alcohol.

Interacciones

643

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Cautela en su utilizacin en ancianos plurimedicados y en insuficiencia renal. Interfiere con dicumarnicos, con el riesgo de hemorragia adyacente.

4. F  RMACOS PARA DESINTOXICACIN/ DESHABITUACIN DE OPICEOS


4.1. NALTREXONA Farmacocintica. Absorcin: 95% en el aparato gastrointestinal. Concentracin plasmtica mxima en 1 hora. Inicio de accin a los 15-30 minutos. Vida media: de 8 -10 horas. Metabolismo heptico. Excrecin renal 95%. Farmacodinamia. Es un antagonista opiceo puro, que acta competitivamente en los receptores opiceos. Interacciones. Los frmacos que alteran el metabolismo heptico podran aumentar o disminuir las concentraciones plasmticas de naltrexona. Adems, puede incrementar las necesidades de insulina en pacientes diabticos. Indicaciones teraputicas y dosis recomendadas.

Utilizacin. Se recomienda realizar pruebas de funcin heptica antes de su uso y posteriores controles mensuales. Adems hay que verificar en analtica de orina que no existen opiceos y confirmarlo posteriormente mediante la prueba de la naloxona. Utilizacin en poblaciones especiales. No hay estudios controlados sobre sus efectos en el embarazo, nicamente debe prescribirse cuando sus beneficios justifiquen los posibles riesgos en el feto.
Contraindicado en hepatitis aguda o insuficien-

cia heptica.
Evitar uso concomitante con cualquier tipo de

preparado farmacolgico opiceo.


Si se precisa realizar ciruga deber abandonar-

se el tratamiento durante 48 horas.

5.  FRMACOS PARA LA DESHABITUACIN DE ALCOHOL


5.1. INHIBIDORES DE ALDEHDODESHIDROGENASA Frmacos que durante la metabolizacin del alcohol, inhiben la aldehidodeshidrogenasa, enzima que oxida el acetilaldehdo transformndolo en cido actico, lo que provoca el aumento de acetaldehdo y el efecto txico o antabs que puede reforzar la aversin al alcohol, denominndose por ello, frmacos aversivos. Nuseas, vmitos, rubefaccin, disnea, taquicardia, cefalea, hipotensin, constituyen el efecto antabs. Puede llegarse a arritmias, IAM, insuficiencia respiratoria y/o circulatoria, shock, convulsiones y muerte.

Dependencia de opiceos: disminuye las conductas de bsqueda de opiceos, debido a la extincin del refuerzo positivo. Dosis habitual 25 mg el primer da y 50 mg/d los siguientes.

Dependencia de alcohol: dosis 50 mg/d durante


periodos largos, al menos de 6-12 meses.
Desintoxicacin rpida o ultrarrpida de opi-

ceos. El objetivo es minimizar el tiempo de duracin de la desintoxicacin y controlar los sntomas del sndrome de abstinencia. La denominada pauta de antagonizacin rpida ambulatoria se realiza con implante subcutneo de naltrexona. Los niveles sanguneos efectivos se mantienen durante 8-11 semanas. Efectos adversos. Frecuentes: dolores abdominales, nuseas, vmitos cefaleas, laxitud, anergia, insomnio, ansiedad, dolores musculares y articulares. Puede causar hepatotoxicidad sobre todo en dosis elevadas. 644

5.1.1. Cianamida clcica Farmacocintica. Por va oral, su concentracin plasmtica se alcanza en pocos minutos, con una biodisponiblidad proporcional a la dosis (mxima con 1 mg/kg). Metabolizacin heptica y excrecin renal. Farmacodinamia. Inhibicin de la aldehidodeshidrogenasa, mxima a las dos horas de la ingestin y

69. OTROS PSICOFRMACOS DE UTILIZACIN FRECUENTE

normalizndola actividad enzimtica a las 24 horas, motivo por el cual se exigen dos dosis diarias. Indicaciones terapeticas. Tratamiento de la dependencia de alcohol, en dosis de 18 a 40 mg/d cada 12 horas, conteniendo cada gota 3 mg. de cianamida. El inicio del tratamiento exige una abstinencia previa de al menos 12 horas.

Indicaciones terapeticas y posologa. Dependencia alcohlica, tras una abstinencia al menos de 12 horas. La dosis inicial es de 250-500 mg/d, siguiendo el mantenimiento con 250 mg/d. Las pautas de implante subcutneo (1 g) y de libracin prolongada (2 g), no estn avaladas por estudios suficientes, y la variabilidad individual les hace potencialmente peligrosas. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la sustancia, enfermedad cardiovascular, psicosis. Precaucin en dermatitis de contacto, DM, epilepsia, hipotiroidismo, insuficiencia heptica y renal.

Contraindicaciones. La hipersensibilidad a la cia-

namida. Reacciones cutneas que ser cuidadosos en la advertencia al paciente de la presencia posible de alcohol en alimentos o medicamentos, dada la posibilidad de una reaccin aversiva que incremente el riesgo si se sufre asma, DM, enfermedades cardiovasculares o epilepsia. Reacciones adversas. Frecuentes: somnolencia, fatiga, acfenos. Las dermatitis son relativamente frecuentes. Leucocitosis transitoria. Raramente agranulocitosis. Hipotiroidismo tras un tratamiento prolongado. Hepatotoxicidad.

Efectos secundarios. Frecuentes la somnolencia

y fatiga. La elevacin de enzimas hepticas, siendo infrecuentes las hepatopatas graves. Halitosis y sabor metlico. Frecuente elevacin de colesterol en sangre. Menos frecuentes: alteraciones de ritmo cardaco, disfuncin sexual, dermatitis.

Es preciso realizar en pacientes que toman cianamida en perodos prolongados: control hematolgico, heptico, tiroideo.
Interacciones farmacolgicas. Antidepresivos, benzodiazepinas y sobre todo con otros inhibidores de aldehidodeshidrogenasa. 5.1.2. Disulfiram Farmacocintica. Por va oral se absorbe rpidamente, con biodisponiblidad del 80-90%. Semivida muy prolongada de 60 a 120 horas, metabolizndose en hgado y excretndose en orina. Importante el hecho de que la reaccin aversiva puede aparecer al cabo de 3 a 12 horas tras la ingesta de alcohol. Existe un 20% de disulfiram que permanece en el organismo ms de 6 das, lo que explica las reacciones tardas tras la ingesta de alcohol. Farmacodinmica. Inhibicin prolongada del enzima aldehidodeshidrogenasa, provocando la acumulacin de acetaldehdo el efecto antabs, aunque todava se discute el verdadero responsable del efecto aversivo. Su metabolito, dietilditiocarbamato, inhibe la sntesis de Na, incrementando la Da, lo que explica la posibilidad de sufrir un trastorno psictico por parte de los pacientes en tratamiento con disulfirm.

Es preciso realizar controles hematolgicos por el riesgo de discrasias sanguneas; control heptico por la posibilidad de hepatopata, suspendindose el tratamiento si se elevan las transaminasas tres veces su valor normal.
Interacciones. Muy intensa adems del alcohol en el caso de preparados con propilenglicol (se utiliza como humectante en frmacos y alimentos, lubricante genital, solvente). Interaccin moderada con dicumarnicos, fenitona, ADT, benzodiacepinas, cafena, THC, omeprazol, isoniazida. 5.2. AGONISTA Y ANTAGONISTA GLUTAMINRGICO 5.2.1. Acamprosato La ingesta de alcohol supone la desadaptacin del sistema glutamato y GABArgico. La abstinencia provoca una hiperactividad de los aminocidos excitadores, provocando el fenmeno que denominamos craving. El acamprosato acta como agonista GABA y antagonista de receptores NMDA del glutamato, atribuyndose a este ltimo efecto su efecto anticraving. Posiblemente tambin acta sobre el sistema de recompensa opioides. Ambos efectos mejoran los sntomas ligados a la hiperexcitabilidad neuronal. 645

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Farmacocintica y farmacodinmica. Administrado por va oral, siempre en ayunas, con absorcin idiosincrsica. Alcanza niveles plasmticos tras varios das de tratamiento. No tiene interacciones relevantes con ningn frmaco, ni con alcohol. Indicaciones teraputicas y posologa. Deshabituacin alcohlica, dado su papel para combatir el craving. Este efecto no es notorio hasta que pasan varias semanas, y el tratamiento debe mantenerse al menos un ao.

Buena opcin en terapia combinada con disulfirm. Posiblemente tenga un papel similar en la deshabituacin a cocana.

Reacciones adversas. No existen apenas, salvo diarrea en el inicio. Menos frecuente: cefalea, insomnio, disminucin de la lbido. Contraindicado en embarazo, lactancia, litiasis renal e insuficiencia renal.

RECOMENDACIONES CLAVE Utilizar los frmacos para el tratamiento de la demencia, considerando que lo hacemos sobre pacientes frecuentemente polimedicados. Utilizar los nootropos en sus precisas indicaciones. No olvidad la presencia en la panoplia psicofarmacolgica de los estimulantes. Los tratamientos aversivos son fundamentales, pero slo son una parte de la atencin a las drogodependencias.

6. BIBLIOGRAFA BSICA
Sthal SM. Essential Psychopharmacology. The Prescriber`s Guide. Ed. Cambrigde University Press. 2005, 2006. Sthal SM. Sthals Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis anf Practical Applications. Ed. Cambrigde University Press. 2008. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Manual de Psicofarmacologa: bases y aplicacin clnica. Ed. Panamericana. 2005. Kaplan & Sadok. Manual de Psiquiatra Clnica, 4a ed. Ed. Masson-Salvat. 2008. Schatzberg AF, Nemeroff CB. Tratado de Psicofaramocloga. Ed. Masson. 2005.

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Glenn OG. Tratamiento de los Trastornos Psiquitricos 2 tomos. Ed. Ars Mdica. 2009. Lorenzo P, Ladero JM, Lez JC, Lesazon I. Drogodependencias. Ed. Panamericana. 3a ed. 2009. American Psychiatry Association. Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Compendio 2008. Gua de consulta rpida. Ed. Ars Mdica. 2008. Sociedad Espaola de Toxicomanas, SET Tratado SET de Trastornos Adictivos. Ed. Panamericana. 2006. Frstl H, Maelicke A, Weichel C. Demencia. Ed. J&C Ediciones Mdicas. 2007.

646

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE


LA RESPUESTA INSUFICIENTE
Autores: Ana Martin, Rosa Blanca Sauras y Ferrn Vias Tutora: Josefina Prez Blanco Hospital de La Santa Cruz y San Pablo, Barcelona Conceptos esenciales Resistencia al tratamiento: respuesta insuficiente a la monoterapia con un frmaco de primera eleccin (dos de familias distintas en el caso de los trastornos psicticos) a dosis eficaces durante un tiempo adecuado. Estrategias:  Optimizacin: aumentar las dosis del frmaco hasta la mxima recomendada o tolerada por el paciente, durante el tiempo suficiente (hasta 8-10 semanas).  P otenciacin: aadir un frmaco que pueda aumentar la potencia del primer tratamiento.  Combinacin: aadir un frmaco cuyo mecanismo de accin complemente el del tratamiento en curso.  Sustitucin: cambiar el tratamiento en curso por otro de mecanismo de accin distinto.

1. INTRODUCCIN
Denominamos trastornos resistentes al tratamiento a aqullos que no responden a la monoterapia con un frmaco de primera eleccin a dosis eficaces durante un tiempo adecuado. El primer paso antes de catalogar un trastorno como resistente consiste en corroborar que no nos hayamos equivocado de diagnstico; una vez confirmado, deberamos descartar que no existan otras patologas psiquitricas o mdicas que dificulten el tratamiento y por ello sea resistente a las estrategias habituales, as como que la clnica no est provocada por un frmaco (en cuyo caso, a ser posible, deberamos suspenderlo).

cuadas, y, siempre que sea posible, determinar unos niveles plasmticos del frmaco, pues stos pueden ser menores de los esperado (p. ej., metabolizador rpido, induccin enzimtica) o hasta inexistentes (recordemos que no es despreciable el porcentaje de pacientes que incumplen el tratamiento). A lo largo de este captulo iremos exponiendo las diferentes estrategias que se han desarrollado ante la resistencia teraputica en los trastornos psiquitricos ms frecuentes. Previo a ello, dado que muchas de estas estrategias se basan en la asociacin de frmacos, consideramos apropiado hacer un breve repaso sobre algunos detalles que nos ayudarn a hacerlo de forma coherente. Es primordial recordar que el objetivo de la combinacin es obtener diferentes mecanismos de accin y/o favorecer sinergias entre ellos; hemos de tener siempre presentes las posibles interacciones farmacolgicas, que no han de porqu 647

Tampoco debemos olvidar comprobar que tanto la dosis como la duracin del tratamiento son ade-

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

ser siempre negativas (por ejemplo, un frmaco puede contrarrestar los efectos secundarios del otro, o un inhibidor enzimtico como la fluoxetina puede emplearse para aumentar los niveles sanguneos de otro frmaco que se metabolice por el mismo enzima).

A continuacin exponemos unas tablas que pueden ayudar a la hora de asociar psicofrmacos, basndonos en cmo interactan (tabla 1) y en los mecanismos de accin (tablas 2 y 3), todo ello de forma muy simplificada, para que sean lo ms prcticas posible. Por ltimo, tampoco hemos de olvidar otro posible mecanismo de interaccin de los frmacos, que es a travs de su unin con las protenas plasmticas. Esto es especialmente importante en el caso de los antipsicticos, pues tienen un elevado porcentaje de unin, con lo que pueden desplazar a otros frmacos que tambin se unan, disminuyendo el efecto de stos.

Desde entonces, se han formulado distintas definiciones; la ms aceptada actualmente es la siguiente: denominamos DR a aquella depresin unipolar primaria que no responde a 300 mg de imipramina o antidepresivos tricclicos equivalentes, ni a IMAO, con un tiempo mnimo de espera de respuesta de 6 semanas y siempre que se asegure el cumplimiento teraputico. La importancia de conocer qu es y qu hacer ante una DR se sustenta en el hecho de que un 30-40% de los pacientes no responden al primer tratamiento, y un 5-10% no respondern a estrategias teraputicas ms agresivas. A continuacin indicamos, de forma esquemtica, los pasos a seguir ante una DR. 2.1. EVALUACIN DE DEPRESIN RESISTENTE Como ya se ha comentado en la introduccin del captulo, el primer paso a seguir consiste en comprobar que no nos hayamos equivocado de diagnstico o existan otras causas externas que estn influyendo en el hecho de que sea resistente (comorbilidad, frmacos). En el caso concreto de la depresin, tambin hemos de descartar que no se trate de un subtipo concreto de depresin que requiere un tratamiento especfico. En la tabla 4 se resume todo ello.

2. DEPRESIN
El concepto de depresin resistente (DR) nace a finales de los aos 60, una vez completados los ensayos de eficacia para la imipramina y tricclicos derivados.
Tabla 1. Metabolismo heptico de los psicofrmacos

1A2

2D6 ADT (MI). ISR.

3A4 BZD. Carbamacepina. Clozapina. Quetiapina. Ziprasidona. Sertindol. Fluoxetina. Fluvoxamina. Nefazodona. Carbamacepina. Oxcarbacepina .

2C9/19

ADT (MA).

Clozapina. Olanzapina. Risperidona. Aripiprazol. Antipsicticos tpicos. : Fluoxetina, paroxetina.

Sustratos

Clozapina. Olanzapina.

Diazepam.

Fluoxetina. Fluvoxamina. Oxcarbacepina. Valproato.

Inhibidores

Fluvoxamina. : Fluvoxamina, sertralina, citalopram.

Inductores

ADT: tricclicos. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. BZD: benzodiacepinas. MA: tiene metabolitos activos. MI: sus metabolitos no son activos. : potente. : dbil.

648

70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE

Tabla 2. Mecanismo de accin de los antidepresivos

Serotonina Selectivos: ISRS: inhiben recaptacin. + selectivo: (es)citalopram. + sedante: fluvoxamina. + activadores: fluoxetina, sertralina. + anticolinrgico: paroxetina.

Noradrenalina Selectivos: Reboxetina: inhibe recaptacin. No selectivos: Nortriptilina. Maprotilina. Desipramina.

Dopamina Bupropion: inhibe recaptacin DA > NA.

Venlafaxina, duloxetina: inhiben recaptacin 5HT y NA. Venlafaxina: <225 mg/d: 5HT; >225 mg/d: 5HT+NA; >500 mg/d: 5HT+NA+DA. Duloxetina: 5HT = NA. Mirtazapina, mianserina: bloqueo R 2. Trazodona: bloqueo 5HT2A > IRS, IRN Tricclicos: (tambin bloqueo muscarnico, adrenrgico e histaminrgico). Imipramina: NA > 5HT. Clomipramina: 5HT > NA. Inhibidores de la MAO: No selectivos: IMAOs (fenelcina, tranilcipromina: irreversibles). Selectivos MAO-A: RIMA (moclobemida: reversible).
5HT: serotonina. NA: noradrenalina. DA: dopamina. IRS: inhibicin recaptacin 5HT. IRN: inhibicin recaptacin NA. RIMA: inhibidores de la MAO-A reversibles.

Tabla 3. Mecanismo de accin de los antipsicticos

Bloqueo D2 AP tpicos Tambin bloquean otros R dopaminrgicos y bloqueo muscarnico, adrenrgico e histaminrgico. AP atpicos Amisulpride: antagonista D2 / D3. Aripiprazol: agonista parcial (agonista si hipoactividad dopaminrgica y antagonista si hiperactividad. Neuromodulador).

Bloqueo 5HT2 > D2 Antagonistas 5HT-DA Risperidona. Paliperidona. Ziprasidona. Sertindol. Multirreceptor Clozapina: D2 . Olanzapina. Quetiapina.

2.2. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS Contamos con 4 tipos de estrategias; la eleccin de una u otra depender de diversos factores, como si ha habido o no respuesta a la primera estrategia, o cul es la sintomatologa predominante en el cuadro.

2.2.1. Optimizacin Consiste en forzar la dosis hasta la mxima recomendada o tolerada por el paciente, as como en prolongar la duracin del tratamiento sin modificaciones hasta 8-10 semanas. 649

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 4. Evaluacin del diagnstico de depresin resistente

DIAGNSTICO

Se ha visto que tras 5 aos de evolucin slo el 60% de los pacientes diagnosticados de episodio depresivo mayor resistente mantienen dicho diagnstico. Eje I II Comorbilidad de aprox. el 53%. Disfuncin tiroidea, Cushing, Parkinson, cncer pancretico, conectivopatas, hipovitaminosis, diabetes mellitus, cardiopata isqumica, AVC, infecciones virales, VIH, dolor crnico, fibromialgia, fatiga crnica, colon irritable.

COMORBILIDAD

Enfermedades mdicas.

ETIOLOGA FARMACOLGICA

Betabloqueantes, inmunosupresores, corticoides, sedantes. Atpica. IMAOs. ISRS. Eutimizantes. Antipsicticos aadidos. TEC. 2.2.3. Combinacin Su finalidad es combinar antidepresivos con mecanismos de accin complementarios, como ya se ha comentado en la introduccin de este captulo, adon-

SUBTIPO DEPRESIN Bipolar. Psictica. 2.2.2. Potenciacin

Se trata de aadir sustancias, sin actividad antidepresiva, (o escasa) que puedan aumentar la potencia del antidepresivo (tabla 5).
Tabla 5. Estrategias de potenciacin en la depresin resistente.

EVIDENCIA CIENTFICA DEMOSTRADA Sales de litio Triyodotironina (T3) Aadir dosis con que obtengamos una litemia 0,3-0,4 mmol/l (probar -0- --), y esperar 3-4 semanas antes de decidir que no ha sido efectivo. Si funciona, mantenerlo el mismo tiempo que el antidepresivo. Aadir 25-50 g/d, un mximo de 8-12 semanas (si ms, riesgo de hipotiroidismo a la retirada).

Antipsicticos atpicos Olanzapina, quetiapina, risperidona, a dosis bajas. EVIDENCIA CIENTFICA SUGESTIVA Buspirona Pindolol Psicoestimulantes Agonista parcial del receptor 5HT1A presinptico. Emplear dosis de entre 10-50 mg/d. Antagonista del receptor 5HT1A presinptico. Dosis: 2,5 mg 1-1-1. Es til para disminuir el tiempo de latencia de los antidepresivos. Metilfenidato (5-40 mg/d), dextroanfetamina (5-20 mg/d), modafinilo (200-40 mg/d)

Pergolida (0,25-2 mg/d), amantadina (200-400 mg/d), Agentes dopaminrgicos pramipexol (0,375-1 mg/d) y bromocriptina (5 mg/d). Se cree que pueden mejorar la disfuncin sexual por ISRS. Precursores serotonina Anticonvulsivantes Triptfano y el 5-hidroxi-triptfano. Poca evidencia y mala tolerancia gstrica. Valproato, carbamacepina, lamotrigina, gabapentina.

Gel transdrmico de testosterona: de 30 a 65 aos con niveles bajos de testosterona. Antagonista glucocorticoides: EDM + hipercortisolismo Tratamientos hormonales o resistencia a test supresin (DXM) Tiroxina (T4) (200-500 d/d; por escasa disponibilidad de T3).

650

70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE

de os remitimos para ver las diferentes posibilidades con las que contamos. 2.2.4. Sustitucin Como bien indica su nombre, consiste en sustituir un antidepresivo por otro. Se recomienda cambiar a otro antidepresivo de clase y mecanismo de accin diferente, cuando no hayan sido efectivos 1 2 de la misma familia. 2.3. ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS Contamos con varias estrategias: Terapia Electroconvulsiva (TEC), estimulacin magntica transcraneal repetitiva, estimulacin cerebral profunda, estimulacin del nervio vago, fotoestimulacin, deprivacin de sueo, psicociruga y tratamientos psicosociales. La ms empleada es la TEC, dado que un 50% de DR responden a ella; debemos recordar que tras ella debe instaurarse tratamiento antidepresivo profilctico (recordar que la TEC puede emplearse siempre que haya riesgo vital o difcil manejo farmacolgico por cuestiones mdicas). A continuacin mostramos una propuesta de algoritmo de tratamiento (figura 1).
Figura 1. Algoritmo de tratamiento

3. ESQUIZOFRENIA
Se considera que un paciente esquizofrnico es refractario al tratamiento cuando no se ha observado una mejora clnica significativa tras haber prescrito un mnimo de dos tratamientos antipsicticos de clases qumicas diferentes durante un periodo de tiempo mnimo de 6 a 8 semanas con cada uno de ellos. Las dosis de los frmacos deben ser equivalentes o superiores a 500 mg/d de clorpromacina. La prevalencia estimada de casos refractarios es del 43 %. A continuacin, describiremos las estrategias teraputicas a seguir en dichos casos. 3.1. Optimizacin diagnstica y teraputica Consiste en efectuar un adecuado diagnstico diferencial, asegurando el cumplimiento teraputico, durante el tiempo necesario (periodo mnimo de 8 semanas) y a dosis mximas. 3.2. Cambio de antipsictico Tras haber fracasado con al menos dos antipsicticos de familias qumicas distintas, se recomienda cambiar el tratamiento en curso por clozapina. Debemos aumentar las dosis de forma progresiva hasta un mximo de 900 mg/d (recomendable hasta 600 mg/d).

ISR monoaminrgicos o duales. p s i c o t e r a p i a

OPTIMIZACIN teraputica y diagnstica. Grado de remisin + T E C

POTENCIACIN Endogenicidad: Li. Astenia, abulia: T3. Inhibicin: dopaminrgicos. Hiperarousal: APa.

NR

COMBINACIN Endogenicidad: 5HT + NA. Astenia, abulia: bupropion. Hiperarousal: mirtazapina.

NR

SUSTITUCIN Dual. ADT. IMAOs.

ISR: inhibidor recaptacin 5HT. Li: litio. APa: antipsicticos atpicos. ADT: tricclicos. NR: no respuesta.

651

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Sin embargo, un 30 % de pacientes no responden al tratamiento con clozapina o lo hacen de forma parcial. 3.3. Combinacin de antipsicticos Disponemos de escasos estudios controlados sobre las estrategias de combinacin en pacientes resistentes, pues la mayora de trabajos publicados son ensayos clnicos abiertos o revisiones a propsito de un caso. Como ya hemos comentado, debemos combinar frmacos con un perfil farmacodinmico distinto, por lo que os remitimos a la tabla 3. Se recomienda limitar el tiempo de ensayo de estas tcnicas a un mximo de 6 meses. Si pasado este tiempo no hay mejora clnica sustancial, hemos de valorar la discontinuacin del tratamiento. 3.4. Estrategias de potenciacin Se trata de aadir sustancias sin actividad antipsictica propia que puedan aumentar la potencia del frmaco antipsictico. En la tabla 6 resumimos algunas propuestas.

A modo de resumen, os proponemos un algoritmo teraputico (figura 2).

4. TRASTORNO BIPOLAR
Suele considerarse respuesta insuficiente en un Trastorno Bipolar (TB) cuando, a pesar de la correcta aplicacin de litio u otro frmaco eutimizante, no se consigue o bien la remisin de una fase manaca o depresiva, o bien la prevencin de recurrencias de uno u otro signo. No podemos olvidar, sin embargo, que en este trastorno la recurrencia es lo ms habitual. A da de hoy an es limitado el conocimiento que tenemos acerca del tratamiento de los episodios resistentes en el TB; no obstante, intentaremos dar unas guas a seguir, que estn recogidas en la tabla 7.

5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Aunque el tratamiento farmacolgico del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) con inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS y clomipramina) es eficaz en un porcentaje importante de pacientes, un

Tabla 6. Estrategias de potenciacin en la esquizofrenia resistente

Antidepresivos

Predominio de sintomatologa depresiva, negativa, obsesiva o ansiosa. Sintomatologa obsesiva secundaria al tto antipsictico ISRS, antes que cambiar de antipsictico. Diferenciar de SEP.

ISRS: Efecto inhibidor citocromo. Fluoxetina/fluvoxamina: eficacia moderada en sintomatologa depresiva y negativa. Trazodona/mirtazapina/selegilina: eficacia demostrada en sintomatologa negativa.

Sales de litio: slo si existe componente afectivo TEA. Ms riesgo de interaccin y efectos secundarios. Anticonvulsivantes: componente de agresividad, impulsividad o agitacin. Efecto anticonvulsivante til para el uso concomitante con clozapina. Carbamacepina: contrindicado con clozapina por riesgo de agranulocitosis. Inductor enzimtico. Valproato: mecanismo gabargico dopamina prefrontal. Lamotrigina: til si consumo OH. Topiramato: eficacia demostrada. Eutimizantes Otros tratamientos TEC

Eficaz a corto plazo, aunque se necesitan tratamientos de mantenimiento para consolidar la mejora. Uso como estrategia de induccin de la respuesta teraputica a clozapina (efecto proconvulsivante de CZP). Agonistas receptor de glutamato NMDA (hipofuncin del receptor en esquizofrenia). Ac. grasos omega 3. Ciproheptadina. Estimulacin magntica transcraneal. D- cicloserina: mejora limitada de sntomas negativos y disfuncin cognitiva. Glicina: efecto limitado sobre sntomas negativos. Resultados iniciales prometedores, no replicados en estudios posteriores.

652

70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE

Figura 2. Algoritmo teraputico

Antipsictico atpico/tpico.

Antipsictico atpico/tpico distinto del anterior.

OPTIMIZACIN teraputica y diagnstica.

Cambio a CLOZAPINA. Respuesta parcial Valorar factores asociados. Respuesta parcial COMBINACIN de AP. Reconsiderar Dx. Dosis/duracin. Interacciones/efectos 2os. Sustancias de abuso. Factores psicosociales. POTENCIACIN: Sint. Depresivo /negativos: AD. Ansiedad: BZD. Impulsividad/labilidad: eutimizantes. TEC. puesta a los tratamientos de primera eleccin, o bien sta es insuficiente. Recordemos que el frmaco de primera eleccin son los ISRS, aunque tambin son eficaces los antidepresivos duales, las benzodiacepinas potentes y algunos anticonvulsivantes. El principal problema de esta definicin de resistencia es que an no se ha aclarado qu entendemos como respuesta al tratamiento en los trastornos de ansiedad. OK Pollack y cols. sugirieron que el concepto de respuesta debera incluir la remisin o mejora importante de los sntomas ansiosos centrales, del deterioro funcional y de los sntomas depresivos comrbidos. En el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), se ha visto que tras 2 aos de tratamiento slo han alcanzado la remisin completa un 25% de los pacientes, cifra que asciende al 38% tras 5 aos; pese a ello, hay pocos estudios sobre el manejo de los casos resistentes. 653

4050% de casos no obtienen una mejora suficiente tras un tratamiento correcto, esto es, tras un mnimo de 12 semanas en monoterapia a dosis ptimas (hay autores que opinan que en el TOC son precisas dosis ms elevadas que en la depresin, aunque los estudios controlados en general no lo avalan). Si la respuesta clnica es insuficiente debera combinarse con una adecuada psicoterapia con terapia cognitivo-conductual. En la siguiente tabla se incluyen las posibles estrategias farmacolgicas con que contamos ante el TOC resistente (tabla 8).

6. T  RASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


Podramos considerar un trastorno de ansiedad como resistente al tratamiento cuando, o bien no existe res-

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 7. Estrategias en el trastorno bipolar resistente

Mana resistente al tratamiento Clozapina. TEC. Tamoxifeno. Aumentar la dosis de litio. Aadir lamotrigina. TEC. Pramipexol (dopaminrgico). Modafinilo. Inositol. Suspender antidepresivos. Suspender antipsicticos. Disminucin estimulantes. Disminucin broncodilatadores. Para prevenir mana si resistencia a antipsicticos, antiepilpticos y litio. Si no responde a otras estrategias. Hay estudios que sugieren su eficacia.

Depresin resistente al tratamiento (seguir consideraciones de depresin monopolar resistente) Funciona en algunos pacientes. Si no responde a otras estrategias. En monoterapia o aadido, hay datos preliminares favorables. Hay estudios favorables. Como potenciador. Varios estudios lo avalan. Eficaz en algunos pacientes. Parece ser beneficioso.

Ciclacin rpida resistente al tratamiento.

En la tabla 9 se resumen las estrategias propuestas.


Tabla 9. Estrategias en el TAG resistente

Aumento de dosis del frmaco de 1a eleccin. Pregabalina (150-600 mg/d). Gabapentina.  Antipsicticos atpicos como potenciacin de otros tratamientos.

Buspirona (20-40 mg/d). Hidroxizina (50 mg/d). Agomelatina (25-50 mg/d). bloqueantes (para los sntomas fsicos).

654

70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE

Tabla 8. Estrategias en el TOC resistente

Cambio a otro IRS Clomipramina iv.

ISRSISRS, ISRSclomipramina, clomipraminaISRS. En no respondedores o que no toleran clomipramina vo. Dosis crecientes de 25 a 200 mg/d durante 2 semanas, y despus paso a va oral o ISRS. Aunque existe controversia al respecto, no olvidemos que, en el caso de la paroxetina, sta es muy similar a la clomipramina, con lo que quiz podra ser ms adecuado aumentar la dosis de uno de los 2 frmacos en lugar de combinarlos. Fenelzina hasta 90 mg/d o tranilcipromina hasta 60 mg/d. Eficacia en TOC infantil relacionado con infecciones estreptoccias (PANDAS).

ISRS + clomipramina. Cambio a IMAOs. Plasmafresis e Inmunoglobulinas endovenosas IG iv.

Potenciacin de IRS (ISRS o clomipramina +). Proserotoninrgica. Litio o buspirona: no ms eficaces que placebo, aunque en algunos pacientes funciona. Otras: pindolol, triptfano, clonacepam, clonidina. Antipsicticos. Haloperidol + fluvoxamina: en un estudio se vio que resultaba eficaz OK en TOC + tics. Tambin risperidona, olanzapina, quetiapina. Estrategias no farmacolgicas. Cingulotoma anterior, tractotoma subcaudada, leucotoma lmbica (combinacin de las 2 anteriores), capsulotoma anterior: una revisin de 2003 sugiri que estos procedimientos ofrecan beneficios al 35-70% de pacientes con TOC + depresin. Estimulacin cerebral profunda: los estudios preliminares son prometedores. TEC. En general no es eficaz. Inositol: resultados prometedores en monoterapia, pero no como potenciador de ISR. Otras estrategias. Opiceos cada 4-7 das o antagonistas opiceos a diario: TOC + T. control de impulsos. Mirtazapina: eficaz en varios estudios doble ciego controlados con placebo. Estimulacin magntica transcraneal: resultados contradictorios.
IRS: inhibidores recaptacin 5HT. IG: inmunoglobulinas.

Neurociruga.

655

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Recomendaciones clave
Ante una respuesta insuficiente siempre corroborar que el diagnstico es correcto, descartar que no existan otras patologas psiquitricas o mdicas que dificulten el tratamiento y que la clnica no est provocada por un frmaco. Comprobar que tanto la dosis como la duracin del tratamiento son adecuadas, y siempre que sea posible, determinar unos niveles plasmticos del frmaco (descartar metabolizador rpido, induccin enzimtica, incumplimiento del tratamiento). Si se hacen combinaciones buscar siempre las sinergias y complementariedad. Fundamental conocer el mecanismo de accin y perfil receptorial de los psicofrmacos Si se cambia de frmaco, cambiar a una familia diferente. Hacer los cambios uno a uno, para saber qu funciona finalmente. En el caso de los bipolares, no seguir el ritmo de la enfermedad y hacer cambios continuos, esperar el tiempo necesario hasta el siguiente ciclo. No olvidarnos de frmacos clsicos como los triciclicos, los IMAOs y el litio o la perfenacina.

7. BIBLIOGRAFA BSICA
lvarez E, Puigdemont D, Prez R, Corripio I. Estrategias teraputicas en los trastornos psiquitricos resistentes: Depresin y Estrategias teraputicas en los trastornos psiquitricos resistentes: Esquizofrenia. En: Palomo T, Jimnez-Arriero MA (eds.). Manual de Psiquiatra. Madrid: Ed. Ene Life Publicidad S.A. y Eds. 2009. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of bipolar disorder: a systematic review of available data and clinical perspectives. Int J Neuropsychopharmacol. 2008 Nov;11(7):999-1029. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Mller HJ & WFSBP Task Force On Treatment Guidelines For Anxiety Obsessive-Compulsive Post-Traumatic Stress Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, ObsessiveCompulsive and Post-2008; 9(4):248-312. Villagran JM y Luque R. Asociaciones de Antipsicticos en la prctica clnica. Barcelona: Ed. Prous Science. 2007. Stahl SM. Psicofarmacologa Esencial. 1a ed. 3a imp. Barcelona: Ed. Ariel S.A. 2006. 656

8. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Hoehn-Saric R, Borkovec TD, Belzer K. Trastorno de ansiedad generalizada. Nieremberg A, Ostacher A, Delgado P. et al. Frmacos antidepresivos y antimanacos. En Gabbard G. Tratamientos de los trastornos psiquitricos. Barcelona: Ed. Grupo ARS XXI. 2008. lvarez E, Baca Baldomero E, Bousoo M, Eguiluz I, Martn M, Roca M, Urretavizcaya M. Depresiones resistentes. Actas Espaolas de Psiquiatra. 2008;36(8):1-68. Montgomery SA. Manual del Trastorno De Ansiedad Generalizada. 1a ed. Londres: Ed. Current Medicine Group Ltd. 2009. Akiskal HS, Tohen M. Psicofarmacoterapia en el trastorno bipolar. 1a ed. Inglaterra: Ed. John Wiley & Sons Ltd. 2006. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Iones. Bipolar Disorders and Recurrent Depresin. Oxford: Ed. Oxford University Press. 2007.

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TRATAMIENTOS BIOLGICOS

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS


Autoras: Imma Buj lvarez e Irene Forcada Pach Tutora: Ester Castn Campanera Hospital Arnau de Vilanova-Gesti de Serveis Sanitaris, Hospital Santa Mara. Lleida

Conceptos esenciales Ms de 50 aos despus de su introduccin, la TEC contina siendo una terapia de eleccin, efectiva y segura para diversos trastornos mentales graves. Los avances en la fisiologa, prevencin de complicaciones y efectos adversos han impulsado el uso de la TEC, y a la vez se delimitan mejor sus indicaciones. Principalmente estas tcnicas se reservan para aquellos trastornos psiquitricos resistentes a los tratamientos convencionales o como tratamiento coadyuvante. La TEC est especialmente indicada en la esquizofrenia catatnica y en algunas depresiones psicticas. Otros tratamientos fsico-biolgicos han sido utilizados en reas como la neurologa, y como instrumentos de investigacin, pero con una implantacin creciente y continua en la clnica psiquitrica.

1. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)


La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento que consiste en la induccin de una convulsin tnico-clnica de forma controlada mediante la aplicacin de un estmulo elctrico superior al umbral convulsivo. El reconocimiento del efecto teraputico de las convulsiones generalizadas sobre los trastornos psiquitricos se debe a von Meduna que en 1934 introdujo el llamado shock cardiozlico y fue en 1938 cuando Cerletti y Bini sustituyen la introduccin farmacolgica de las convulsiones por la corriente elctrica. As naca la terapia electroconvulsiva. La experiencia de ms de medio siglo avala la eficacia y seguridad de la TEC correctamente administrada aunque es uno de los tratamientos ms controvertidos en psiquiatra. A principios de los aos 80, una

serie de estudios cientficos rigurosos coinciden en demostrar que la TEC es una terapia con un nivel elevado de eficacia y un riesgo mnimo de efectos adversos graves. En 1990, la Asociacin Americana de Psiquiatra establece un completo conjunto de recomendaciones para la prctica de la TEC. Desde entonces, los avances en el uso de este tratamiento, junto con el incremento del nmero de publicaciones sobre el tema, han llevado a la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) a la labor de actualizar el informe de 1990. En nuestro pas, disponemos de un consenso espaol sobre esta prctica.

1.1. MECANISMOS DE ACCIN


A pesar de la eficacia demostrada y los numerosos estudios que investigan los cambios que a nivel biolgico produce la terapia, permanecen en discusin, as diversos estudios han investigado los cambios neurofisiolgicos y neuroendocrinos pero no se ha 657

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

concluido en el momento actual cuales de estos cambios son los responsables de la accin teraputica, sigue siendo desconocido. La gran efectividad de la TEC en la depresin ha abierto una investigacin sobre los cambios neuroendocrinos en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. Existe un incremento que es transitorio y de escasa duracin de la liberacin de hormonas y neuropptidos. Se han descrito incrementos rpidos en la concentracin plasmtica de neurofisinas, prolactina, ACTH, LH y cortisol, Whalley et al. y Scott et al. aportan estudios que describen una disminucin de las concentraciones de T4 libre. Las neurofisinas son molculas tambin implicadas en la respuesta del tratamiento con TEC, as se ha correlacionado los niveles de oxitocina con la buena respuesta a la terapia; (Scott et al. 1989) observan que pacientes con buena respuesta presentan niveles de oxitocina basal menor que los que presentan mala respuesta en su estudio y que el aumento de oxitocina tras el primer shock se correlaciona con mejora clnica. Este grupo apunta la posibilidad de la implicacin de los estrgenos como precursores de la sntesis y liberacin de oxitocina. Otros estudios en ratas han descrito aumentos de los niveles de ACTH a nivel hipofisario y corticoesterona en sangre post shock, por lo que se apunta a que el shock podra provocar un up regulation. En relacin a las patologas afectivas (Fink y Nemeroff 1989) publicaron una hiptesis neuroendocrina para explicar la actividad de la TEC; especulando sobre una disfuncin hipotalmica con insuficiencia de un pptido encargado de la regulacin del humor (proponen a la TRH como modulador), as las crisis aumentaran la produccin y liberacin del pptido corrigiendo las alteraciones neuroendocrinas. Estas hiptesis estn en discusin.
En general se acepta que tras la administracin

Sobre el sistema dopaminrgico existe elevada

controversia, se estudia de forma indirecta a travs de la respuesta de la prolactina o bien mediante el estudio de sus metabolitos como cido homovanlico (HVA) en lquido cefalorraqudeo o plasma. Hay autores que encuentran incremento de HVA en lquido cefalorraqudeo una semana despus de finalizar tanda de TEC pero otros autores no han podido corroborar este dato. Delante de esta controversia parece aceptarse que la TEC produce un aumento de la respuesta a dopamina (DA) a nivel postsinptico. Algunos destacan la gran eficacia del TEC en aquellos cuadros depresivos inhibidos en los que se supone un dficit dopaminrgico, mejora de algunos pacientes con enfermedad de Parkinson y empeoramiento de las discinesias tardas.
Respecto al sistema serotoninrgico se man-

tienen las controversias, pero se acepta que la TEC produce una estimulacin del sistema de serotonina a travs de sensibilizar a las neuronas serotoninrgicas a nivel postsinptico. As, como conclusin existe evidencia de que la TEC afecta a todos los sistemas de neurotransmisores sin poder precisar que modificaciones son responsables de la accin teraputica. Existen hiptesis que sugieren que el mecanismo de accin no sera especfico sino que se explicara por las despolarizaciones neuronales inducidas por la estimulacin elctrica, provocando as un reestablecimiento de la ratio intravesicular de los neurotransmisores que previamente se encuentran desequilibrados. Por otro lado las crisis repetidas aumentan la permeabilidad de la barrera hematoenceflica (BHE) que facilita el intercambio molecular, por tanto existen cambios en el transporte. Este cambio de la permeabilidad se debera a alteraciones a nivel celular causadas por la propia convulsin ms que por los fenmenos de hipoxia o hipercapnia.
Respecto a factores trficos y neurognesis:

de la TEC se produce una hiperestimulacin del sistema noradrenrgico con aumento de NA a nivel simptico y una disminucin de la sensibilidad del receptor postsinptico por un mecanismo de down-regulation. No se ha demostrado que el incremento de actividad en el sistema NA sea responsable de la accin teraputica, pudiendo ser independiente de su mecanismo. 658

Las estimulaciones repetitivas aumentan el RNA-m del Fc de crecimiento neuronal NGF en neuronas del hipocampo, as como la posibilidad de producir cambios en la plasticidad neuronal. En el campo de la investigacin en ratas se objetiva una facilitacin de la neurog-

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

nesis en hipocampo as como una induccin de proliferacin celular y angiognesis en el gyrus dentatus (Wennstrm 2003) y en la amgdala (Wennstrm 2004). 1.2. CONCEPTOS NECESARIOS PARA MANEJAR TEC

Antecedentes de buena respuesta a TEC. Preferencia del paciente.


Secundarias: situaciones donde despus de

haberse ensayado otras teraputicas se deriva a TEC segn los siguientes supuestos: Resistencia al tratamiento (teniendo en cuenta, dosis, duracin y cumplimiento). Intolerancia o efectos adversos que van a ser menores con la TEC. Deterioro del estado psiquitrico o somtico que requiere respuesta rpida.

1.2.1. Indicaciones
Primarias: situaciones donde puede usarse la

TEC como tratamiento de eleccin, si bien no de forma exclusiva (ver tabla 1): Necesidad de respuesta rpida por gravedad psiquitrica o somtica. Los riesgos de otros tratamientos superan a los riesgos de la TEC. Antecedentes de mala respuesta a la medicacin.
Tabla 1. Indicaciones de la TEC

1.2.2. Contraindicaciones
Absolutas: no se han descrito. Relativas: se incluyen alteraciones cerebrales

ocupantes de espacio o patologa cerebral que

Indicaciones primarias Depresin  Grave, +/-  sntomas psicticos.  Inhibicin psicomotora.  Riesgo de suicidio.  Severa agitacin.  Melancola o seudodemencia. Esquizofrenia Desorganizacin conductual grave. Agitacin grave. Estupor catatnico. Antecedentes de buena respuesta. Mana

Indicaciones secundarias  Contraindicacin de antidepresivos.  Resistencia a antidepresivos (6-8 semanas sin respuesta).  Embarazo.  Situaciones que requieren rpida respuesta.  Resistencia a antipsicticos (4-6 semanas sin respuesta).  Imposibilidad de administrar medicacin.  Efectos adversos de los antipsicticos.  Existencia de clnica afectiva predominante (esquizoafectivos o depresiones secundarias).  Embarazo.  Contraindicacin de antipsicticos o del litio. Embarazo. Cicladores rpidos.

Otros Sndrome neurolptico maligno. Epilepsia refractaria/intratable. Enfermedad de Parkinson.


Modificado de RTM-lll.2005 y APA. 2001

659

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

aumente la presin intracraneal (tumores, aneurismas, malformaciones vasculares, etc.). Hemorragia intracraneal reciente, infarto de miocardio reciente, hipertensin grave, arritmias cardacas, desprendimiento de retina, glaucoma, feocromocitoma y riesgo a la anestesia.

los encontrados en la TEC realizada en fase aguda.

1.2.4. Adecuacin de la convulsin


Se realiza mediante el control de duracin de la convulsin y la calidad de la misma. Debe ser una convulsin tnico-clnica generalizada a travs de la obtencin del registro electroencefalogrfico. As post-estmulo se observa una mioclona inicial, seguida de descarga paroxstica bilateral, simtrica y sincrnica de ondas y puntas-ondas rpidas, sigue una fase tnica en la que aparecen descargas especulares que aumenta de frecuencia y amplitud hasta entrar en fase clnica, al finalizar las clonas de forma brusca se observa una depresin difusa, la fase de relajacin. La duracin de la convulsin para considerarse teraputica debe ser de 20 segundos.

1.2.3. Tipos de TEC


Rgimen hospitalizacin: uso de la tcnica en

episodios agudos segn indicaciones. La frecuencia habitual es de tres por semana a das alternos.
Rgimen ambulatorio: la frecuencia es valorada

segn un esquema rgido (tras la hospitalizacin se realiza uno a la semana, otro a los 15 das y los siguientes de forma mensual durante 3-6 meses) o bien segn esquema variable que depende del estado clnico del paciente. TEC continuacin (TECc): provisin de TEC durante el perodo de 6 meses posterior al inicio de la remisin de un episodio ndice. Una vez superado dicho perodo se habla de mantenimiento. Las revisiones sobre TECc muestran tasas de recada muy bajas. TEC mantenimiento (TECm): uso profilctico de la TEC durante ms de 6 meses tras finalizar el episodio ndice. Es un rgimen de tratamiento a largo plazo en el que los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables, segn los casos, a lo largo de un perodo. El programa de tratamiento habitual consiste en sesiones semanales seguidas de otras quincenales durante pocas semanas, pasando despus a un intervalo mensual, hasta que existe una adecuada estabilidad en el paciente. Los objetivos son la proteccin contra la recurrencia. La duracin de la TECm debe ajustarse a las caractersticas individuales de cada paciente, sin existir un perodo lmite en la prolongacin de la terapia. TECm debera mantenerse en un mnimo compatible con la remisin sostenida. No existen evidencias de un nmero mximo de TEC a lo largo de la vida. La TECm es un tratamiento eficaz en la prevencin de recadas y recurrencias de pacientes con trastornos psiquitricos severos, especialmente, en los trastornos afectivos. No presenta ningn efecto adverso diferente a 660

1.2.5. Umbral convulsivo


Se define como la mnima energa necesaria requerida para obtener un tiempo de convulsin necesario de mnimo 20 segundos y se debe calcular en el primer tratamiento. El umbral convulsivo es individual para cada individuo y presenta una elevada variabilidad (ver tabla 2) porque existen diferentes factores que lo modifican: edad, sexo, emplazamiento de los electrodos, psicofrmacos, dosis y tipo de anestsico, nmero de sesiones realizadas, oxigenacin, nivel de CO2.

1.2.6. Efectos adversos


Los efectos adversos ms frecuentes son las quejas somticas generales como cefalea, dolor muscular y nuseas. Los principales efectos adversos que limitan el uso de la TEC son los efectos cognitivos, que son ms graves durante el perodo postictal. La confusin postictal se caracteriza por un perodo de desorientacin variable, generalmente breve, con dficit de la atencin, la praxia y la memoria. Puede presentar tanto amnesia retrgrada como antergrada para los eventos prximos en el tiempo a la sesin de TEC; puede durar desde minutos, horas o das, dependien-

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 2. Factores que modifican el umbral convulsivo

Bajo umbral convulsivo Mujer. Joven. TEC unilateral. Hipocapnia. Hiperoxigenacin. Estimulantes. Reserpina. Adrenalina. Abstinencia sedantes/hipnticos. Relajantes musculares.

Alto umbral convulsivo Hombre. Anciano. TEC bilateral. Hipercapnia. Hipooxigenacin. Anticonvulsivantes. Benzodiacepinas. Lidocana. -bloqueantes accin central. Clonidina. Anestsicos (excepto ketamina).
Modificado de Rojo J. 1993 y John L. 2001.

do de una serie de factores que incluyen (intensidad y forma de onda del estmulo, emplazamiento de los electrodos, nmero y frecuencia de los tratamientos, edad). Se ha descrito presencia de euforia en el curso de la TEC, euforia orgnica enmarcada en el cuadro de confusin y excitacin postconvulsiva y euforia como hipomana o mana franca despus de la TEC en pacientes afectivos, siendo este efecto ltimo infrecuente. Las complicaciones cardiovasculares y pulmonares son la primera causa de muerte y de morbilidad significativa. En este sentido resulta imprescindible la monitorizacin cardiovascular en cada sesin de TEC. Otra causa de morbilidad son las crisis convulsivas prolongadas con duracin mayor de 3 minutos con riesgo de arritmias cardacas, evolucin a estatus epilptico, mayor confusin postictal y mayor dficit de memoria. Se debe tratar cuando sobrepasa los 3 minutos.

como bsicas ser una analtica general, un electrocardiograma y una radiografa trax.
Necesario informar del procedimiento de la TEC

as como obtener el consentimiento informado para dicho tratamiento.


Preparacin del paciente: es importante el

trabajo en equipo junto al servicio de anestesiologa para realizar un buen abordaje del paciente, ya que implicar a psiquiatras, anestesistas, a enfermera psiquitrica y enfermera dependiente del servicio de anestesia, como incluso del dispositivo de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) si son TEC de mantenimiento o de continuacin. El paciente debe estar en ayunas de slidos unas 8 h y de lquidos unas 4 h aproximadamente, si toma medicaciones stas pueden tomarse con un trago de agua. Se debe revisar la boca del paciente (no prtesis dentales extrables) as como retirar joyas u otros accesorios (gafas, lentes de contacto). Se debe tener al paciente con una va perifrica para medicacin y monitorizado para valorar constantes, electrocardiograma y oxgeno a travs de pulsioxmetro. Por otro lado se realizar registro electroencefalogrfico para valorar convulsin, la posicin de los electrodos puede ser frontomastoidea (2 electrodos frontales y 2 mastoideos para obtener registro): 661

1.3. CONCEPTOS PRCTICOS DEL


TRATAMIENTO CON TEC
Si existe indicacin de tratamiento con TEC es

imprescindible la valoracin por el anestesista ms las exploraciones complementarias que

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Una vez el paciente est preparado se aplicar los electrodos con gel conductor para el tratamiento, el emplazamiento puede ser unilateral aunque lo ms frecuente es bilateral (bifrontotemporal, los electrodos de estmulo se colocan a ambos lados de la cabeza situndose en los puntos medios aproximadamente 2.5 cm por encima del centro de una lnea que conecta el trago y el canto externo del ojo) Se ajustar la dosis de energa aplicada controlando la frecuencia, amplitud intensidad y duracin de la onda aplicada para obtener una convulsin teraputica reduciendo en lo posible los efectos adversos por aplicar una dosis elevada provocando una convulsin alargada. Si es la primera sesin se deber realizar la titulacin en funcin de la edad y el tipo de equipo del que se disponga. Antes de la anestesia se debe comprobar la impedancia del circuito tras realizar el montaje de los electrodos. Normalmente el valor aparece en la pantalla del equipo de TEC, si fuera elevado la mquina aborta el estmulo. La anestesia se inducir con propofol o tiopental son los ms frecuentemente usados, como relajante muscular se suele utilizar succinilcolina y como anticolinrgico, atropina de forma profilctica a criterio del anestesista. Los pacientes sern preoxigenados con oxgeno al 100% y antes del estmulo elctrico se aplicar el mordedor para proteger la dentadura. Durante la convulsin se controlar tanto el EEG que marcar la convulsin central como la clnica que marcar la convulsin perifrica y as valorar la calidad y tiempo de duracin de la convulsin. Durante la convulsin tambin se controlar tensin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin oxgeno. Ya que a los 12 de la fase tnica de la convulsin existe descarga vagal aguda por estmulo directo de ncleos del tallo con disminucin de presin arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC), momento de riesgo para bradicardias y a los 30-60 le sigue la descarga simptica con aumento de PA y FC, la taquicardia sigue hasta el final de fase clnica que se activa de nuevo el SNPs. 662

Al final de la convulsin puede existir cada brusca de la FC. Existe una segunda fase de hiperactividad simptica que se prolonga hasta que el paciente despierta, as a medida que el paciente recupera el estado de alerta los parmetros vuelven a sus valores basales. Durante la recuperacin del paciente se asiste la ventilacin hasta que recupera la autonoma.
Qu hacer ante una crisis fallida, crisis abor-

tadas o breves? Una crisis fallida se define como la no existencia de convulsin central, entonces se esperar 20 segundos (hay crisis que se retrasan) y se reestimular un 50-100% por encima de la dosis del estmulo inicial. Las crisis breves se definen como convulsiones menores a 15 segundos, se esperar 30-60 segundos, debido a la existencia de perodo refractario transitorio y se reestimular un 50-100% por encima de la dosis del estmulo inicial. Se puede realizar un mximo de 4 reestimulaciones.

2. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

2.1. PSICOCIRUGA
Se define como toda intervencin quirrgica que acta sobre el cerebro para reducir los sntomas incapacitantes de enfermedades psiquitricas que no han respondido previamente a otros tratamientos menos radicales. Este tipo de tratamiento se propuso principalmente por primera vez en el ao 1936 por Egas Moniz, profesor de neurologa, y Almeida Lima, neurocirujano. Actualmente se dispone de tcnicas muy mejoradas que permiten a los neurocirujanos producir lesiones estereotcticamente localizadas con mayor precisin. Se indica en aquellos pacientes que presentan cuadros de extrema gravedad con una duracin mnima de 5 aos y con carcter irreversible a pesar de haber realizado correctamente todos los tratamientos posibles. Para su realizacin se debe realizar un completo estudio preoperatorio que incluya el historial clnico del paciente recogido por el psiquiatra de referencia, pruebas de imagen cerebral (TC o RM), EEG y una completa evaluacin psicomtrica y neuropsicolgi-

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

ca. As como el consentimiento informado por parte del paciente. Los principales diagnsticos psiquitricos que pueden beneficiarse de esta tcnica son el TOC y los trastornos afectivos (ver tabla 3). Tambin se ha utilizado con xito en cuadros de agresividad y ansiedad intratable. En cambio se consideran contraindicaciones relativas una historia previa de trastorno de la personalidad, abuso de drogas u otras sintomatologas del eje II. Aunque no existe hoy en da un criterio consensuado sobre cuales son la dianas estereotcticas segn el diagnstico psiquitrico presente, se reconocen cuales son las estructuras cerebrales idneas a tratar segn la patologa existente:
TOC: brazo anterior de la cpsula interna,

2.2. ESTIMULACIN MAGNTICA


TRANSCRANEAL (EMT) Es una tcnica no invasiva que permite cambios elctricos neuronales a una profundidad de 2-3 centmetros, afectando a capas internas de la corteza cerebral. Esta tcnica fue desarrollada por el ingls Baker y sus colaboradores en el ao 1985. En la EMT un impulso elctrico breve fluye a travs de la bobina de estimulacin y produce un campo magntico. Dicho campo atraviesa libremente el medio que lo envuelve e induce un campo elctrico; al encontrarse con el tejido nervioso que es un medio conductor fluye a travs de l y logra una estimulacin elctrica focal y a distancia del tejido cerebral. Y as la aplicacin de estmulos magnticos repetidos sobre un punto focal en la calota craneal se denomina EMT repetitiva (EMTr), a diferencia de la EMT simple (aplicacin de un nico estmulo). Si se realiza siguiendo correctamente las normas de seguridad establecidas es una tcnica segura e indolora. En los ltimos aos se ha propuesto como una opcin posible de tratamiento en aquellos pacientes con enfermedades mentales en las que la corteza cerebral est claramente implicada. Encontramos en la bibliografa estudios en que se aplica la EMTr como tratamiento de: depresin, esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrs postraumtico. Cabe destacar que la depresin es el trastorno en que se han realizado un mayor nmero de estudios sobre su aplicacin teraputica, aunque en actuales revisiones de los estudios publicados hasta el momento no se encuentra suficiente evidencia sobre el beneficio o eficacia del uso de dicha tcnica en el TOC y en depresin.

corteza cingulada anterior, sustancia innominada, combinacin de sustancia innominada y corteza cingulada anterior. Concretamente existen cuatro tcnicas con intervenciones estereotcticas: capsulotoma anterior, leucotoma lmbica, cingulotoma anterior, y tractoctomia subcaudada.
Trastornos afectivos (depresin mayor y tras-

torno bipolar). Sustancia innominada, corteza cingulada anterior, combinacin de sustancia innominada y corteza cingulada anterior.
Ansiedad crnica: brazo anterior de la cpsula

interna, combinacin de sustancia innominada y corteza cingulada anterior.


Estados de agresividad irreductible: hipotlamo

posteromedial, amgdala y estra terminal. El tratamiento que se realiza habitualmente sobre las dianas seleccionadas consiste en una lesin por termocoagulacin (tcnicas ablativas). Los resultados de dicha tcnica son variables. Si la seleccin de los casos se realiza cuidadosamente entre el 50-70% mejoran de forma significativa y menos del 3% empeoran. La mortalidad de este tipo de intervencin es baja (0,5%). Las complicaciones ms frecuentes son: confusin mental (20%), y en las primeras semanas cansancio, falta de iniciativa, apata y cambios de conducta (3%), convulsiones postquirrgicas (1%) y accidente vascular cerebral (0,3%).

2.3. TERAPIA MAGNTICA POR LESIONES


(MAGNETIC SEIZURE THERAPY) Consiste en la aplicacin de estimulacin magntica capaz de inducir convulsiones clnicas, en condiciones similares a la TEC. Aunque en comparacin con esta ltima la utilizacin del estmulo magntico tiene como ventajas el ejercer un mejor control sobre la localizacin de la convulsin inducida y de la densidad de corriente. Actualmente se est estudiando el uso de esta tcnica en trastornos depresivos en los que su eficacia 663

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

podra llegar a ser similar a la TEC, y en cambio tendra como ventaja el producir menos efectos secundarios sobretodo a nivel neurocognitivo.

teriormente se aprob para la distona aguda y el dolor esencial. Desde los inicios de la tcnica se observaron cambios en el estado de nimo de los pacientes a los que se aplicaba, episodios manacos y depresivos en pacientes sin antecedentes previos, y es a partir de ah donde se postula la posible utilidad de esta tcnica en enfermedades mentales. La ECP consiste en la insercin cerebral a travs de ciruga esterotctica de uno o dos electrodos, que permiten la estimulacin de estructuras profundas, conectados de forma permanente a un neuroestimulador. En comparacin con las tcnicas descritas hasta ahora permite una localizacin ms precisa de la estimulacin, y respecto a la ciruga tiene como ventaja la reversibilidad del proceso. En la ECP encontramos:
Componentes internos: electrodos (donde se

2.4. ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO (ENV)


Esta tcnica inicialmente se aprob para el tratamiento de las crisis epilpticas parciales refractarias al tratamiento. Posteriormente, se observ que en estos pacientes produca una mejora del estado de nimo por lo que en los ltimos aos se ha promovido su uso en el rea de la psiquiatra por su actividad antidepresiva. La estimulacin del nervio se realiza a travs del sistema NCP (Neuro Cybernetic Prosthesis), de gran similitud con los marcapasos cardacos. Se trata de un generador de pulso bipolar, multiprogramable y de tamao similar a un reloj de bolsillo, implantado en la pared torcica izquierda y conectado a nivel subcutneo con un electrodo situado alrededor del nervio vago en su regin cervical. Algunos autores proponen diversas lneas de evidencia en las que se basa la accin antidepresiva de este tratamiento: la mejora anmica en los pacientes epilpticos tratados con ENV; los estudios mediante tomografa por emisin de positrones que objetivan una activacin funcional del sistema lmbico durante la ENV; los frmacos anticonvulsivos como moduladores del humor; cambios neuroqumicos cerebrales tras el tratamiento con ENV. El efecto secundario ms frecuente son las alteraciones de la voz o la disfona, que suele ser leve y bien tolerada.

produce la estimulacin), cable de extensin (situado debajo del cuero cabelludo que discurre hasta llegar al abdomen en la zona subheptica y conecta los electrodos con el estimulador) y el neuroestimulador (generador de pulsos y suministrador de energa a todo el sistema.
Componentes externos: programador (usado

por el mdico para dar instrucciones al estimulador y desde donde se controlan los distintos parmetros de la estimulacin) y un controlador especial magntico (que puede ser usado por el paciente para conectar/desconectar el neuroestimulador). Actualmente los estudios se basan en el tratamiento de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno depresivo refractarios a diversos tratamientos. En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo el objetivo de la estimulacin sera el brazo anterior de la cpsula interna de ambos hemisferios cerebrales y en el trastorno depresivo el rea subcallosa del cngulo y el estriado ventral/ncleo accumbens. Concretamente, en depresin los estudios realizados hasta el momento actual son prometedores y sugieren que en futuro muchos de los pacientes con depresin resistente al tratamiento se podrn beneficiar de esta tcnica.

2.5. ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA (ECP)

Se encuentran sus inicios en los aos cincuenta en que fue usado por primera vez en los trastornos psiquitricos por Pool en 1948. Aunque no se desarroll como tcnica teraputica de manera definitiva hasta principios de los 90. Inicialmente se us en el dolor central y en pacientes con enfermedad de Parkinson como alternativa a la palidotoma. En Europa se usa de forma rutinaria en estos pacientes, teniendo como diana el ncleo subtalmico. En el ao 2001 fue aprobada por la FDA para dicha indicacin, pos664

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Respecto a las complicaciones, stas estn en relacin con el proceso quirrgico (hemorragia intracraneal, convulsiones, infeccin), con el sistema de estimulacin (migracin del electrodo, rotura del cable, reaccin alrgica a los materiales implantados, fallo del neuroestimulador) y con la estimulacin (parestesias, trastornos visuales, enlentecimiento psicomotor o mareos).

ducen en la secrecin de melatonina o monoaminas bigenas. No tiene contraindicaciones absolutas y sus efectos secundarios son leves (cefalea, irritacin ocular).

2.7. PRIVACIN DE SUEO


La modalidad ms utilizada y que obtiene mejores resultados es la privacin de sueo total (PST), que consiste en mantener al paciente despierto toda la noche y el da siguiente, en total son 40 horas de vigilia. Otras modalidades descritas son: la privacin parcial de sueo, la privacin selectiva de sueo REM o la terapia de avance de fase. Esta ltima ha demostrado ser til en el mantenimiento de los efectos de la privacin de sueo, adelantando progresivamente el perodo de sueo permitido hasta sincronizarlo con el normal. Y se implica principalmente como mecanismo de accin la va serotoninrgica. Se indica en los trastornos depresivos, como coadyuvante a otra estrategia teraputica. As se ha estudiado su asociacin con la farmacoterapia, fototerapia, psicoterapia, EMT y la TEC (esta tcnica disminuye el umbral convulsivo de los pacientes pudiendo obtener convulsiones adecuadas sin aumentar la dosis de energa aplicada).

2.6. FOTOTERAPIA
La indicacin principal de esta tcnica es el trastorno afectivo estacional o depresin mayor con patrn estacional. Otras indicaciones a tener en cuenta son: episodios depresivos recurrentes, trastornos afectivos bipolares de tipo I o II y los trastornos del ritmo circadiano. Se realiza mediante la exposicin del paciente a luz brillante de espectro completo, en dosis que oscilan entre 2.500 y 10.000 lux durante un periodo de 30 minutos a 2 horas, observndose la mejora clnica a partir del tercer o cuarto da con un mnimo de tiempo de exposicin de 10-12 das; aumentando su eficacia cuando se administra por la maana. El mecanismo de accin se desconoce, aunque se sugiere que puede tener relacin con la regulacin de los ritmos circadianos y los cambios que se pro-

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 3. Caractersticas generales de otros tratamientos biolgicos en psiquiatra

Tratamiento Privacin de sueo. Fototerapia.

Invasividad Efectos secundarios + + +

Indicaciones Depresin.

Localizacin -----------

+ (cefalea, irritacin ocular) Depresin. Depresin. Esquizofrenia.

EMT

++

+ (cefalea, eritema)

Mana. TPET. TOC.

CPFDL. CTP.

MST ENV

++ +++

+ (cognitivos) ++ (disfona)

Similares a la TEC. Depresin. Tr. Ansiedad. Depresin.

Estimulacin generalizada. N. vago (cervical). Cingulado subgeniculado. Cpsula anterior, accumbens. Cpsula ant. Cngulo ant. Sust. innominada.

ECP

+++

++ TOC. Depresin.

Psicociruga.

++++

+++

TOC. Tr. Ansiedad.

CPFDL: Corteza prefrontal dorsolateral; CTP: Corteza temporoparietal. Modificado de Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra. J. Vallejo Ruiloba. 2006.

Recomendaciones clave La TEC es un tratamiento actual y eficaz para aquellos pacientes que por su patologa estn dentro de las indicaciones primarias: el principal predictor de respuesta al tratamiento es el diagnstico, siendo el sndrome depresivo melanclico y la catatonia la indicacin. La TEC es un tratamiento seguro y sin contraindicaciones absolutas. La principal indicacin de la psicociruga es la presencia de una enfermedad crnica e incapacitante, que no ha respondido a ningn otro tratamiento convencional, el trastorno obsesivo-compulsivo es uno de los pocos trastornos en que se sigue utilizando. La ECP puede ser til en el tratamiento de pacientes con TOC y trastorno depresivo refractarios a diversas estrategias teraputicas y con una accin ms precisa y reversibilidad del proceso respecto a la psicociruga.

666

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

3. BIBLIOGRAFA BSICA
American Psychiatric Association. La prctica de la terapia electroconvulsiva. Recomendaciones para el tratamiento, formacin y capacitacin. Barcelona: Ed. Ars Medica. 2001. Beyer J, Weiner R, Glenn M. Terapia Electroconvulsiva. Barcelona: Ed. Masson. 2001. Rojo E, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Barcelona: Ed. Masson. 1a ed. 1993. RTM-lll. Comit de consenso de Catalunya en teraputica de los trastornos mentales. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 3a ed. 2005. Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra. Barcelona: Ed. Masson. 6a ed. 2006

4. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Fink M, Nemeroff CB. A neuroendocrine view of ECT. Conv. Ther. 1989;3:111-120. Fink M, Convulsive therapy. Fifty years of progress. Convulsive Ther. 1985;1:204-216. King BH, Liston EH. Proposals for the mechanism of action of convulsive therapy: a synthesis. Biol. Psychiatry. 1990;27:76-94. Rami-Gonzlez L, Bernardo M, Boget T, Gironell A, Salamero M. Aplicaciones actuales de la estimulacin magntica transcraneal repetitiva en el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Rev Psiquiatra Fac Med Barna. 2002;29(1):8-22. Puigdemont D, Prez-Egea R, Diego-Adelio J, Molet J, Gironell A, Rodriguez R et al. Estimulacin cerebral profunda en depresin mayor resistente. Aula mdica psiquiatra, ao XI, nmero 2. 2009.

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MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 3.
Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)

Investigacin

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INVESTIGACIN

72. NIVEL I. SESIN CLNICA


Autores: Eva Villas Prez, Silvia Elena Mabry Paraso y David Calvo Medel Tutor: Ricardo Claudio Campos Rdenas Hospital Clnico Universitario. Zaragoza

Conceptos esenciales La sesin clnica es una actividad nuclear en la docencia de todos los integrantes del Servicio, con especial inters para aquellos que estn en el proceso de especializacin. Su organizacin y programacin estable a lo largo del tiempo no est exenta de dificultades y por ello es crucial disponer de un guin orientativo para garantizar calidad e inters de las presentaciones.

1. INTRODUCCIN
La sesin clnica es una actividad con periodicidad establecida del servicio que tiene por objetivos generales la formacin de los profesionales que les permita adquirir, mantener y actualizar los conocimientos necesarios para garantizar una adecuada prctica clnica de la disciplina. La participacin activa y desarrollo en las sesiones se considera esencial en el programa oficial de la especialidad y se menciona como parte de las actividades cientficas e investigadoras de la formacin nuclear en psiquiatra y que debe estar presente como programa longitudinal a impartir a lo largo de todo el periodo de residencia. Sin embargo, en la consulta de los tratados de la especialidad, incluso aquellos dirigidos ms concretamente a la formacin de especialistas, no se encuentran revisiones del este tema y por ello vamos a describir nuestras experiencias organizativas a lo largo de los ltimos 15 aos as como algunos indicadores de sus resultados.

que a continuacin mencionaremos. Los facultativos y personal docente esgrimen a menudo una elevada presin asistencial o acadmica con lo que su asistencia puede ser irregular. La falta de organizacin previa que incluya tiempo protegido para esta actividad, la ausencia de planificacin de un calendario y asignacin de personas que preparen la parte expositiva de la sesin, puede generar un clima en donde se genere incertidumbre sobre la celebracin de la sesin. La falta de una estructuracin (tiempo disponible, objetivos, guin expositivo) y de unos requisitos bsicos (medios de presentacin, puntualidad, escucha de la parte expositiva e intervencin activa en la discusin) son otros de los indicadores de deficiente funcionamiento de las sesiones. Todos ellos los tuvimos en cuenta cuando se nos asign la funcin de coordinacin de las sesiones. La primera tarea fue disear un guin orientativo para la organizacin y presentacin de las sesiones de nuestro servicio que fue publicado en Anales Universitarios espaoles de Psiquiatra y que a continuacin expondremos.
El ncleo fundamental de la sesin se centra

2. PROPUESTAS ORGANIZATIVAS PARA LAS SESIONES CLNICAS


Las sesiones clnicas tienen un potencial educativo muy valioso, pero su papel y funciones pueden cambiar con el tiempo y conllevar algunas dificultades

en la exposicin de un caso clnico. No se trata de una aportacin terica, investigadora o explicativa de cmo funciona una Unidad asistencial concreta. Para la eleccin del caso pueden concurrir diferentes razones (psicopatolgicas, 671

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

diagnsticas, teraputicas, administrativas, legales). Es conveniente que los puntos docentes del caso que han motivado su presentacin queden explcitos desde el principio. La semana previa a la sesin se enva a las diferentes Unidades del Servicio una pequea resea sobre la sesin (ttulo y profesional responsable). En ella el ttulo elegido sugiere algo de la temtica del caso aunque tambin se pueda utilizar la ambigedad para despertar la curiosidad y favorecer la asistencia.
En la presentacin deben estar presentes

la confidencialidad no solo omitiendo nombre y apellidos sino cualquier otro dato que permita una identificacin del paciente.
La parte expositiva debe contener una enun-

los facultativos responsables de la supervisin del caso cuando no sean ellas mismas las personas que lo expongan.

Para facilitar la participacin del caso se

recomienda que con antelacin de al menos una semana se difunda en el servicio una breve resea con el ttulo y la temtica principal de discusin. con medios audiovisuales en caso de que sean precisos as como un sistema de bsqueda bibliogrfica de referencias ya seleccionadas por expertos como ocurre con el sistema MICROCARES para las Unidades de psicosomtica y psiquiatra de enlace.

ciacin diagnstica siguiendo un modelo multiaxial, haciendo nfasis en el juicio etiolgico del caso (factores predisponentes, precipitantes y mantenedores) y en un intento de formulacin dinmica del caso. Es conveniente la enumeracin y razonamiento de un diagnstico diferencial as como la descripcin de un plan integral de tratamiento. En este se incluye la necesidad de intervencin de urgencia, tipo de tratamiento y estrategias de equipo. En relacin con ello es deseable reservar unos minutos para escuchar el comentario de los profesionales de otras disciplinas que estn implicados en la asistencia del paciente. resea terica no se trata de ser exhaustivo sino muy concreto. Es importante seleccionar solo los aspectos del caso con mayor inters docente e intentar ilustrarlos con la revisin terica y bibliogrfica (citas actuales pero tambin clsicas). Es crucial que la presentacin del caso y la revisin terica no estn disociadas.

En la parte del comentario bibliogrfico o

Para su desarrollo es conveniente contar

Se recomienda que haya tres partes diferen-

En la discusin se trata de que los asisten-

ciadas: la primera para la exposicin del caso, la segunda para comentar la bibliografa ms relevante y pertinente en referencia al caso y la tercera una discusin del caso con la audiencia y con la participacin de un moderador. La asignacin del tiempo a cada parte puede ser flexible pero se recomienda que haya tiempo suficiente para la ltima parte (siendo deseable entre 25-50% del tiempo total). La duracin estimada es de una hora. el orden habitual de la historia clnica: informacin sociodemogrfica, motivo de consulta, historia actual, antecedentes psiquitricos, psicobiografa, informacin psicosocial, historia mdica, personalidad premrbida, pruebas complementarias y valoracin del examen mental. De todas estas reas convendra mencionar solo lo ms significativo, salvo en la descripcin del examen mental en donde se recomienda ser ms detallado. Es obligatorio preservar

En la parte expositiva se recomienda seguir

tes puedan comentar aspectos relativos al caso presentado: esclarecer informacin, aportar experiencias previas, sugerir mejoras en el tratamiento y en la organizacin asistencial, sugerir aspectos con inters para posterior trabajo de investigacin Al igual que en las partes previas los comentarios deben ser suficientemente constructivos y a ser posible prcticos, evitando confrontaciones y respetando las diferencias de opinin. El moderador de la sesin debe facilitar el turno de las intervenciones, el manejo eficiente del tiempo y puede realizar un comentario final sobre lo ms destacado.

A esta propuesta organizativa inicial se han reali-

zado algunas puntualizaciones basadas en el criterio del Jefe de servicio y del coordinador de las sesiones as como en la valoracin de los asistentes a las mismas. Entre ellas destacamos las siguientes:
La responsabilidad para organizar la presen-

tacin del caso se realiza nominalmente al ad-

672

72. NIVEL I. SESIN CLNICA

junto. Este podr contar con la colaboracin del mdico residente pero no es condicin indispensable como en esquemas organizativos previos. Los tutores estarn atentos a que durante los aos de residencia los MIR tengan oportunidad para presentar sesiones clnicas en el servicio.
En el calendario organizativo que distribuye

Se va intentar facilitar la publicacin de las sesio-

nes ms interesantes en revistas de de difusin nacional (p. ej. Cuadernos de medicina psicosomtica para casos de psicosomtica) o internacional (p. ej. European Journal of Psychiatry).

con antelacin el coordinador de sesiones clnicas se incluyen adjuntos pertenecientes a diferentes unidades asistenciales del servicio (Unidad de Corta Estancia, Hospital de da, Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace, Consultas externas, Psiquiatra Infanto-Juvenil, Urgencias Psiquitricas) as como profesionales que lleven a cabo su labor asistencial en unidades ms especficas (Unidad de Salud Mental adscrita al Sector, Centros de Atencin a Drogodependientes, Unidades de Rehabilitacin psiquitrica, Centros de Da, Programas asistenciales muy concretos como equipos de asistencia en medio rural o de tratamiento a personas con desarrollo anmalo en su personalidad). La actividad se programa teniendo en cuenta el calendario acadmico y respetando una semana para la asistencia al Congreso nacional de la especialidad.
Se estima necesario que esta actividad est

3. REFLEXIONES SOBRE RESULTADOS DE LAS ENCUESTA DE OPININ MS RECIENTES


Desde septiembre de 2008 hasta junio 2009, como en todos los periodos acadmicos previos desde hace varias dcadas, se impartieron 27 sesiones clnicas en nuestro servicio, en donde intervinieron 46 profesionales. A las sesiones estaba convocado todo el personal sanitario del sector (sector III de Zaragoza), esto es, tanto personal mdico como de psicologa en el Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, enfermera, auxiliares, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales pertenecientes a unidades de agudos, de rehabilitacin (media estancia, larga estancia y centros de da), unidades de deshabituacin, centros de salud mental y consultas externas pertenecientes al rea. Las sesiones tienen una frecuencia semanal, se exponen todos los jueves a primera hora de la maana (9 horas) en el aula del servicio, la cual est dotada de los medios audiovisuales oportunos (ordenador, proyector, video y televisin) as como capacidad para unas 50 personas. La duracin de las presentaciones es de una hora, dedicando los ponentes 40 minutos a la presentacin de la sesin y reservando los ltimos 20 minutos para la discusin del caso entre los asistentes. La sesin y el ponente son presentados a los asistentes por un moderador (en este caso, generalmente nuestro Jefe de servicio), quien se encarga tambin de abrir y moderar el debate posterior a la presentacin del caso. La exposicin de las sesiones est a cargo de los psiquiatras adjuntos del rea, conocedores del calendario de las presentaciones desde el inicio del curso acadmico. Estos pueden recurrir a la colaboracin del resto del personal de sus correspondientes equipos tanto para la preparacin como para la presentacin de las sesiones. Se solicit tambin en alguna ocasin la colaboracin de especialistas en otras disciplinas (neurologa, endocrinologa, urgencias...) implicados en el caso. La experiencia suele ser inten673

acreditada y que los profesionales que presentan y elaboran la sesin tengan una certificacin por ello (a modo de pequeo diploma). En este contexto se reserva la ltima sesin del curso antes del verano para realizar una revisin de las sesiones realizadas durante el ao, planificacin de las del curso prximo y disfrutar de un tiempo posterior para la discusin informal del curso de sesiones.
Se ha realizado un formato de encuesta de sa-

tisfaccin de las sesiones en donde se incluye peticin de propuesta para la mejora de la calidad de las mismas.
Se ha considerado conveniente abrir un listado/

archivo con el ttulo y presentaciones en formato Power Point de las sesiones que se realizan. Se organiza de forma temtica y puede servir de consulta para la preparacin de futuras sesiones as como para facilitar la variedad de contenidos a lo largo de los diferentes cursos acadmicos.

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sa en cuanto a tiempo de preparacin previa y son necesarias habilidades para sintetizar informacin, comunicarla y comentarla en pblico. Al finalizar el curso 2008-2009, se procedi a la entrega de sencillas encuestas al personal del rea asistente a las sesiones en esas fechas, con el fin de evaluar el grado de satisfaccin respecto a las mismas e indagar en aspectos a mejorar. Se trata de una valoracin annima (tan slo se solicitaba que especificaran su disciplina profesional) y en ella se solicit a los participantes que puntuaran de 1 a 10 diez cuestiones concretas (siendo 0 la puntuacin mnima: nada adecuado, nada satisfecho; y 10 la puntuacin mxima: muy adecuado, muy satisfecho) (tabla 1).
Tabla 1. Puntuacin mnima, mxima y media

A continuacin presentamos un anlisis de las puntuaciones obtenidas en un total de 44 encuestas recogidas. Incluimos en la siguiente tabla la puntuacin mnima, mxima y media a cada pregunta. Se hizo tambin una valoracin cualitativa, planteando a los encuestados tres preguntas abiertas: Qu es lo que ms te gusta de las sesiones? Qu es lo que menos te gusta? Qu sugerencias haras para mejorarlas? Revisando las respuestas dadas por los encuestados mdicos (tanto adjuntos como residentes) y en lneas generales, el punto fuerte de las sesiones es el espacio dedicado a la discusin del caso. Entre otros, los profesionales valoran el poder compartir

Puntuacin Puntuacin Puntuacin Mnima Mxima Media Te han gustado las sesiones de este ao? Crees qu los casos han sido bien preparados? Crees qu se han explicado con claridad? Crees qu la sesin est bien organizada? Has podido preguntar o comentar cuestiones? Te han ayudado ha despertar tu inters por algunos temas relacionados con la sesin? Han sido amenas? Se han visto cumplidas tus expectativas previas? Crees qu esta actividad es importante en tu formacin? En general mi satisfaccin con las sesiones es... 7 7 6 3 0 4 5 6 5 6,5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8,30 8,81 8,63 8,07 7,41 8,23 8,22 8,10 8,68 8,45 Puntuacin Media Te han gustado las sesiones de este ao? Crees qu los casos han sido bien preparados? Crees qu se han explicado con claridad? Crees qu la sesin est bien organizada? Has podido preguntar o comentar cuestiones? Te han ayudado ha despertar tu inters por algunos temas relacionados con la sesin? Han sido amenas? Se han visto cumplidas tus expectativas previas? Crees qu esta actividad es importante en tu formacin? En general mi satisfaccin con las sesiones es... 8,30 8,81 8,63 8,07 7,41 8,23 8,22 8,10 8,68 8,45

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72. NIVEL I. SESIN CLNICA

dudas y comparar mtodos de trabajo con otros compaeros de profesin, as como la actualizacin de conocimientos y temas complejos desde las diferentes subespecializaciones dentro del campo de la psiquiatra. Tambin son positivamente valorados la rica variedad de casos tratados as como la asistencia multidisciplinar y suprasectorial.

En cuanto a los aspectos menos satisfactorios, se

la mayora de las ocasiones). Los residentes consideran ste un aspecto importante en su formacin y que hasta la fecha ha sido menos trabajado. En este sentido comentar que durante etapas previas la presentacin del caso era a cargo del residente y que ello generaba insatisfaccin de los mismos porque se sentan en ocasiones poco supervisados. Otras sugerencias de mejora menos generalizadas son: la difusin posterior de las sesiones expuestas (abrir pgina web), aprovechar la convocatoria del personal en la sesin para tratar otra informacin importante del sector, abordar el caso desde otras perspectivas menos mdicas (ms psicoteraputicas, sociales), definir de forma ms concreta el papel del moderador y dar al ponente una mayor libertad en la presentacin del caso.
En resumen, hemos expuesto un modo or-

resean dificultades en la discusin/debate del caso en la segunda parte de la sesin. Los encuestados atribuyen esta dificultad principalmente a las limitaciones de tiempo, aunque sealan otros factores que consideran limitantes como son: el modelo excesivamente mdico en la presentacin del caso, el considerar demasiado acadmico el formato de participacin, y la centralizacin del debate algunas veces en las opiniones de psiquiatras adjuntos con escasa participacin, en general, del resto de profesionales. mdicos asistentes y participantes en las sesiones proponen de forma mayoritaria y congruente con el punto anterior:
Ampliar el tiempo de discusin del caso. Facilitar un debate ms fluido y participativo. Fomentar la participacin de otros profesiona-

Por ltimo, entre las sugerencias de mejora, los

les del sector en la exposicin de los casos, funcin hasta la fecha copada la mayora de las veces por psiquiatras adjuntos (destacar en este punto el inters de los residentes por aumentar su participacin de forma activa en la exposicin de casos conocidos por ellos en

ganizativo de una de las actividades docentes ms importantes de nuestro departamento. La experiencia a lo largo de estos aos es satisfactoria a tenor de la asistencia mayoritaria (y voluntaria) y de las opiniones expresadas por los profesionales. El formato puede variar segn las instituciones y culturas de los servicios pero es preciso que el planteamiento sea claramente expuesto y revisado dado el riesgo de discontinuidad de la actividad a lo largo del tiempo. Es necesario la coordinacin y moderacin de las mismas para que adems de garantizar su realizacin, las sesiones sean formativas y amenas para los diferentes profesionales del servicio.

Recomendaciones clave La sesin precisa de una estructura en donde haya una parte expositiva de un caso y una parte destinada a la discusin. Esta pretende incidir sobre aspectos docentes del caso as como sobre puntos de mejora de nuestra actividad asistencial. Es necesario que haya una variedad temtica a lo largo del curso de sesiones y que se facilite la preparacin y posterior difusin de las mismas. Como toda actividad precisar de una acreditacin as como de una evaluacin peridica en donde se revisen y planteen mejoras en la calidad de las mismas.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

4. BIBLIOGRAFA BSICA
Pulido M. El mdico en reuniones cientficas: cmo hablar en pblico para tener xito. Med Clin (Barc). 2004;123:664-668. Gervs J, Prez M, Albert V, Martnez JA. El caso clnico en medicina general. Aten Primaria. 2002;30:405410. Freeman TR. The patien-centered case presentation. Fam Prac. 1994;64:170. Parrino TA, White AT. Grand rounds revisited: results of a survey of U.S. departments of Medicine. Am J Med. 1990;89:491-495. Herbert RS, Wright SM. Reexamining the value of medical ground rounds. Acad Med. 2003;12:12481252.

5. BIBILIOGRAFA DE AMPLIACIN
Campos R, Seva A. Gua orientativa para la presentacin de las sesiones clnicas. Comunicacin Psiquitrica 95/99, Anales universitarios Espaoles de Psiquiatra. Strain JJ, Campos R, Carvalho S, Diefenbacher A, Malt UF, Smith G, Mayou R, Lyons J, Kurosawa H, Ruiz-Flores LG, Cartagena A, Zimmermaqn P & Strain JJ. Further evolution of a literatura database: The international use of a common software structure and methodology for the establishment of Nacional Consultation-Liaison Database. Gen Hosp Psychiatry. 1999;21:402-407. Kay J, Silberman EK, Pessar L. Handbook of psychiatric education and faculty development. Washington: Ed. American Psychiatric Press. 1999. Glvez EM. Calidad asistencial y certificacin profesional: la formacin continuada. Manual del Residente de Psiquiatra. Madrid: Ed. Litofinger. 1997:19992011. Ricarte JI & Martnez-Carretero. Mtodos de enseanza y aprendizaje del residente. En: Manual para tutores de MIR. Cabrero L (ed.). Madrid: Ed. Panamericana. 2007.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

73. NIVEL II.


REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES
Autoras: Marta Lucas Prez-Romero y Ma Teresa Tolosa Prez Tutores: Vicenta Ma Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

Conceptos esenciales La revisin y presentacin entre iguales se basa en los principios del autoaprendizaje. El proceso de autoaprendizaje es innato en el ser humano y est en nuestras manos continuar aprovechando esta capacidad. Este tipo de aprendizaje est modulado por los otros, que a la vez reciben y actan como mecanismos de retroalimentacin positiva. Implican activamente a los sujetos en los proyectos y ejercen un efecto estimulador sobre el grupo.

1. INTRODUCCIN
El autoaprendizaje es una forma de adquirir conocimientos por uno mismo. Puede realizarse mediante la bsqueda de informacin o a travs de prcticas o experimento. A pesar de lo novedoso en el mbito acadmico, se trata de un proceso inherente en el ser humano para la adquisicin progresiva de las funciones propias de la edad adulta. La generalizacin del autoaprendizaje como modelo formativo es consecuencia de un largo tiempo de investigacin a travs de numerosos estudios llevados a cabo en diferentes entornos siendo el de la escuela primaria el ms utilizado. Los resultados obtenidos en los distintos trabajos obtienen mejoras en el rendimiento superiores a quienes lo hicieron de manera convencional. Este tipo de docencia se centra en actividades de aplicacin y resolucin de problemas. Puesto que la respuesta a estos problemas no es nica, se deben ir generando distintas informaciones por medio de un debate llegando a la solucin de problemas con la bsqueda de un consenso.

Las ventajas de esta forma de aprendizaje las podemos resumir en los siguientes puntos:
Fomenta la curiosidad, la investigacin y la au-

todisciplina. mismo.

Se aprende a resolver los problemas por uno Es ms entretenido que la forma de enseanza

tradicional.

Al no tener que seguir el ritmo de un grupo, se

puede dedicar ms tiempo en lo que se tiene dificultades y menos a lo que resulta ms fcil para uno mismo. que aprende sino que tambin el que ensea se adquiere capacidades para la resolucin de problemas desde un punto de vista diferente y facilita la fijacin de conocimientos. Quien ensea aprende dos veces. dad definitiva de forma positiva.

Es ms constructivo, no slo se beneficia el

Puede ayudar a la definicin de una personali-

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

Tabla 1. Objetivos de las revisiones entre iguales

OBJETIVOS DE LAS REVISIONES ENTRE IGUALES Promover una reflexin en las personas en formacin para que tomen conciencia de la relevancia de la ayuda entre iguales como actuacin docente. Ofrecer a las personas en formacin la oportunidad de actuar como tutores, practicando una actuacin docente efectiva. Actuar tanto como tutor como tutorado, ofreciendo y recibiendo ayudas pedaggicas ajustadas, que favorezcan tanto el aprendizaje del contenido, como la reflexin sobre la prctica educativa. El autodidacta es un ser productivo, un ser que ensea y aprende, un ser que motiva la enseanza a las dems personas. El hecho de que los autodidactas puedan ayudarse entre ellos con ninguna o mucha menos intervencin de un tutor como tal, hace que el costo del autoaprendizaje en trminos econmicos sea bajo (tabla 1). Este equilibrio puede establecerse ms fcilmente entre los iguales que entre formador y formado. 2.1. EL CONFLICTO COGNITIVO DEL APRENDIZAJE ENTRE IGUALES TIPO PIAGET (figura 1) Las teoras de Piaget del aprendizaje colaborativo provienen de las teoras del equilibrio. Debe existir una reconciliacin entre las creencias previas y las experimentadas recientemente. La nueva creencia, debe ser lo suficientemente cercana a la previa para ser relacionada con aprendizajes anteriores. El aprendizaje entre iguales es productivo mientras las creencias difieran y las tareas estn estructuradas de forma que hagan surgir el conflicto entre la creencia previa y la nueva. El papel de la interaccin entre iguales en este caso, se da el de instruir, aconsejar y conducir a los aprendices hacia el desarrollo cognitivo interior. Junto a un compaero aprendiz se ponen a prueba las hiptesis desarrolladas dentro del sistema. Esto puede llevar a la asimilacin y posterior acomodacin de los conocimientos. Con la acomodacin no hablamos de un cambio mantenido a largo plazo sino que esto requiere el entendimiento ms profunda de la nueva estructura cognitiva que lleva al equilibrio. Puede ocurrir que aquellos conocimientos nuevos coincidan con los existentes de forma que se obtiene un refuerzo en el aprendizaje. Pueden existir diferencias entre la nueva informacin y la previa iniciando s un proceso de secuencias de perturbacin-regulacin-compensacin. 2.2. EL APRENDIZAJE ENTRE IGUALES TIPO VYGOTSKY Vygotsky considera como fundamental para el desarrollo del funcionamiento superior la mediacin,

2. M  ODELOS COGNITIVOS DEL APRENDIZAJE ENTRE IGUALES


Piaget propuso que la comprensin se desarrolla en los nios a travs de los procesos de asimilacin y de acomodacin, asociados con la construccin de esquemas interiores para el entendimiento del mundo. Esto se ha llamado constructivismo cognitivo. Vygotsky puso ms nfasis en la interaccin social, el idioma y el discurso dentro del desarrollo de la comprensin para permitir que los nios unos a otros proporcionen andamiaje del aprendizaje y hagan co-construccin. A esto se ha llamado constructivismo social. A pesar de las aparentes diferencias entre estas dos teoras, ambas requieren la interaccin entre los iguales. Las relaciones entre iguales pueden ser un contexto motivador para los individuos. Las interacciones dentro de los contextos de aprendizaje entre iguales tipo Vygotsky sern cooperativas, es decir, la colaboracin de dos compaeros facilita la construccin de un espacio intersubjetivo comn que se va interiorizando progresivamente, con interrogatorios compartidos, empalme de ideas y menos consejos y orientaciones. Los compaeros trabajan juntos para generar un entendimiento conjunto. En las tcnicas de Piaget de tutora entre iguales existe ms direccin y apoyo del tutor ya que considera que la adaptacin de estructuras cognitivas ocurre cuando la asimilacin y la acomodacin estn en equilibrio. 678

73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES

Figura1. Modelo de constructivismo social a travs del conflicto

Estructura cognitiva existente Nueva estructura cognitiva rechazada

Nueva estructura cognitiva

Pruebas de hiptesis con el tutor-residente

Nueva estructura cognitiva aceptada

Secuencia de distorsinregulacin-compensacin No Distorsin

Distorsin

Asimilacin

Acomodacin

subrayando la naturaleza esencial de las dimensiones sociales en el aprendizaje (tabla 2). Enfatiza el papel del dilogo en el crecimiento cognitivo y sugiere que los aprendices son capaces de actuar en colaboracin los unos con los otros en aquellos asuntos que no dominaban independientemente. Concluye que la interaccin entre iguales en el proceso de aprendizaje es esencial para permitir la interiorizacin y el crecimiento cognitivo a largo plazo. Los debates surgidos, las preguntas formuladas facilitan la extensin del aprendizaje. Con este modelo los objetivos a conseguir son:
Maximizar el tiempo en la tarea y el tiempo in-

En el modelo de aprendizaje entre iguales implica las tutoras, el apoyo y el andamiaje de un igual. Para que esto ocurra, el tutor necesita adaptar el aprendizaje y sus actividades. El residente tutor acta promoviendo este apoyo y andamiaje para generar co-construccin de nuevas estructuras cognitivas. Para que este mtodo de tutora entre iguales tenga xito, los tutores iguales necesitan adaptar y modular las demandas de procesamiento e informacin sobre la persona en formacin, de forma que no sean excesivas pero tampoco escuetas. El tutor provee un modelo cognitivo de rendimiento competente, observando el rendimiento, detectando, diagnosticando, corrigiendo y contrarrestando los pensamientos errneos. Para llevar a cabo todo este tipo de tareas es preciso que exista habilidad de comunicacin interpersonal. El sentido de lealtad y responsabilidad de uno hacia el otro puede ayudar a mantener la motivacin y evitar la dispersin de la tarea. 679

volucrado en la tarea.
La elaboracin de metas y planes. La individualizacin en el aprendizaje y retroali-

mentacin inmediata al entorno ms cercano.


Consideracin de la emocin como una forma

diferente pero influyente en el aprendizaje.

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

La figura 2 muestra un ejemplo de modelo terico de aprendizaje entre iguales.

3. PROPUESTA DE MODELO DE AUTOAPRENDIZAJE ADAPTADO A GRUPO DE MDICOS INTERNOS RESIDENTES DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRA
El aprendizaje entre iguales, en nuestro caso, entre residentes de psiquiatra, es un mtodo de aprendizaje cooperativo basado en la creacin de parejas, con una relacin asimtrica (derivada del rol de tutor o del tutorado que desempean respectivamente), con un objetivo comn, compartido y conocido que se logra a travs de un marco de relacin planificado por el tutor de residentes. En definitiva, se trata de un residente que haciendo de tutor aprende, pues bien sabemos que ensear es una buena forma de aprender. Y a la vez, el compaero tutorado aprende gracias a la ayuda personalizada del residente-tutor.

En cualquier dispositivo hospitalario, ya sea de mayor o menor nmero de residentes, se podra aplicar uno de los modelos de aprendizaje entre iguales. Entre stos, podemos destacar los que en nuestra experiencia ms se adecuan a un grupo de mdicos internos residentes en formacin:
Modelo de aprendizaje entre iguales

Este modelo lo llevaran a cabo bien una pareja, o un grupo de residentes del mismo ao, es decir, con conocimientos tericos y prcticos similares, sin tener en cuenta las diferencias individuales. El aprendizaje se llevara a cabo a partir de la exposicin de uno de los miembros del grupo de un tema en concreto, que previamente ha sido preparado para la docencia de sus compaeros. Adems de la exposicin anterior, se generarn temas a debate con la participacin y la aportacin de ideas por parte de todos sus miembros. En sesiones sucesivas, ser otro de los residentes el que prepare la exposicin sobre el tema seleccionado previamente por el grupo.

Figura 2. Ejemplo de modelo terico de aprendizaje entre iguales

ORGANIZACIN E IMPLICACIN Individualizar metas y planes para optimizar la interactividad, variedad y tiempo implicado.

CONFLICTO COGNITIVO Para eliminar cogniciones y creencias primitivas.

ANDAMIAJE Y GESTIN DE ERRORES Modelado entre residentes en la zona de desarrollo prximo con gestin de informacinmodulacin, modelaje, observacin y deteccin de errores que lleva al diagnstico y correccin.

COMUNICACIN Habilidades lingsticas efectivas que permiten a los residentes escuchar, explicar, preguntar, aclarar, simplificar, provocar, practicar, revisar, resumir y proponer hiptesis.

ESTIMA Promover la motivacin, responsabilidad, modelado, identificacin y autorevelacin.

Metacognicin Explcito, intencional, estratgico

Auto-atribucin/autoestima

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73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES

Tabla 2. Similitudes y diferencias entre el modelo cognitivo de Piaget y el de Vygotsky

Aspecto

Piaget Ocurre entre individuos de la misma edad, con niveles de capacidad diferentes.

Vygotsky Sucede entre individuos de la misma edad, con niveles de capacidad diferentes. Los tutores tienen acceso al problema sobre el cual trabajarn con el tutorizado en el mismo momento que ste y, por lo tanto, no hay tiempo para una preparacin previa. Para el tutor sucede durante el proceso de tutora. Ocurre tanto para el tutor como para el tutorizado como resultado de coconstruccin durante el proceso interactivo. Explicaciones expresadas y empalme de ideas. Para el tutor sucede durante el proceso de tutora. Ocurre tanto para el tutor como para el tutorizado como resultado de co-construccin durante el proceso interactivo. Ocurre previo a la interaccin como resultado de ser asignado a un papel de tutora. Se da tanto para el tutor como para el tutorizado como resultado del proceso de tutora. Ejemplificar. Ensamblaje/co-construccin. Dar pistas. Conducir.

Organizacin.

Los tutores tienen acceso al problema sobre el cual trabajan con el tutorizado antes de la leccin y se les permite un tiempo de preparacin.

Para el tutor ocurre durante la preparacin pre-interactiva. Para el Desarrollo cognitivo. tutorizado sucede como resultado de reflexiones post-interactivos. Elementos de discurso que se esperan. Desarrollos metacognitivos.

Preguntas y desacuerdos. Para el tutor ocurre durante la preparacin pre-interactiva. Para el tutorizado ocurre como resultado de reflexiones postinteractivas. Ocurra previo a la interaccin como resultado de ser asignado a un papel de tutora.

Desarrollo afectivo.

Para el tutor ocurre durante la preparacin pre-interactiva. Para el tutorizado ocurre como resultado de reflexiones post-interactivas. Ejemplificar. Preguntar. Evaluar. Expresar desacuerdo.

Elementos caracterstico del habla que se da entre los alumnos durante la tutora entre iguales.

Modelo de aprendizaje alumno-tutor:

En este caso los grupos de trabajo estaran formados por miembros de diferente ao de residencia, y por tanto, con desigualdad entre los conocimientos tericos y prcticos, as como experiencia laboral. El residente de ao de residencia mayor adquirira el rol de tutor-profesor hacia los residentes de aos inferiores. Las cla-

ses impartidas por el tutor-residente debern estar previamente supervisadas por el adjuntotutor, figura de referencia y control general. El tutor-residente, adems de los conocimientos tericos impartidos, propondr situaciones y temas a debate que pudieran haberle surgido durante su experiencia laboral a modo de simulacro para sus alumnos-residentes.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

Los resultados avalan un incremento del rendimiento profesional, una reduccin de la tasa de fracaso, una mejora en las habilidades sociales y teraputicas, de hbitos de trabajo, de aptitudes positivas hacia lo profesional y un alto nivel de satisfaccin. 3.1. PRINCIPALES PROBLEMAS DEL AUTOAPRENDIZAJE Los principales problemas de esta modalidad docente se pueden resumir en:
El hecho de que el estudiante-tutor no sepa

evitar este problema, el nico procedimiento es una adecuada formacin de los residentestutores promovindose actividades comunes incluso a nivel nacional donde se unificaran tanto los temas a tratar como la forma de llevarlos a cabo.
Un problema de relevancia importante dada la

promover la discusin en grupo, por ser demasiado directivo o, por el contrario, demasiado proclive al dejar hacer, es decir, exactamente lo mismo que un profesor-tutor ineficaz. Para

intensa carga asistencial hospitalaria, sera la interferencia de sta en la realizacin de la docencia propiamente dicha dentro de la jornada laboral. Consideramos indispensable promover la creacin de espacios docentes especficos en los cuales los residentes de cualquier ao pudieran impartir o recibir docencia.
La falta de uniformidad entre los aprendizajes

de diversos hospitales docentes.

RECOMENDACIONES CLAVE
Cualquier experiencia en el aprendizaje puede ser utilizada de forma beneficiosa en funcin de nuestra actitud. Aprovechar el aprendizaje entre iguales en un mbito como el hospitalario, enriquece a nivel terico y a nivel personal. Podemos proponernos est situacin como un reto y como un proyecto de futuro complementario con el resto de la formacin tutelada.

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73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES

4. Bibliografa Bsica
Durn Gisbert D, Huerta Crdova V. Una experiencia de tutora entre iguales en la Universidad mexicana de Oaxaca. Revista Iberoamericana de educacin. 2008. Thurson A, Van de Keere K, Topping KJ, Kosack W, Gatt S, Marchal J, Mestdagh N et al. Aprendizaje entre iguales en Ciencias Naturales de Educacin Primaria: perspectivas tericas y sus implicaciones para la prctica en el aula. Revista electrnica de investigacin psicoeducativa. 2007;5(3):477-496. lvarez P, Gonzlez M. La tutora entre iguales y la orientacin acadmica. Una experiencia de formacin acadmica y profesional. Educar. 2005;36:107128. Durn D, Vidal V. Tutora entre iguales: de la teora a la prctica. Barcelona: Ed. Gra. 2004. Cortesse C. Learning trough teaching. Management Learning. 2005;36(1):87-150.

5. Bibliografa de ampliacin
Vygotsky LS. Mind in society: The development of higher psychological processes. Cambridge, MA: Ed. Harvard University Press. 1978. Daz-Aguado MJ. Educacin intercultural y aprendizaje cooperativo. Madrid: Ed. Pirmide. 2003. Lobato C, Arbizu F, Del Castillo L. Claves de la prctica de la autorizacin entre iguales en las universidades anglosajonas. Algunas aplicaciones a nuestra realidad universitaria. Revista Enfoques Educacionales. 2004;6(1):53-65. Monedero C, Duran D. Entramados. Mtodos de aprendizaje cooperativo y colaborativo. Barcelona: Ed. Edeb. 2002. Wells G. Indagacin dialgica. Hacia una teora y una prctica socioculturales de la educacin. Barcelona: Ed. Paids. 2001.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

74. NIVEL III.


PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS
Autores: Ignacio Vera Lpez e Ignacio Vidal Navarro Tutor: ngel Ramos Muoz Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Conceptos esenciales Conocer los elementos y contenidos comunes a detallar en cualquier trabajo de investigacin que vaya a presentarse en una reunin cientfica. Ajustarse a los requisitos de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomdicas y de ciencias de la salud que puedes consultar en www.icmje.org. Ajustarse estrictamente a los formatos, plazos, tiempos y extensiones dictados por el comit cientfico organizador.

1. ELEMENTOS Y CONTENIDOS COMUNES A LOS TRABAJOS PRESENTADOS EN REUNIONES CIENTFICAS


Los trabajos presentados en reuniones cientficas deben contener una descripcin clara, concisa y completa del proyecto de investigacin desarrollado por los autores. La finalidad del trabajo de investigacin es comunicar con fidelidad sobre los antecedentes existentes del tema a investigar, los objetivos del estudio, el material y los mtodos empleados, los resultados obtenidos y la interpretacin y conclusiones que pueden extraerse de los mismos. El trabajo de investigacin debe comprender los apartados siguientes: 1.1. TTULO El ttulo debe ofrecer informacin precisa y clara sobre el tema principal del trabajo de investigacin. Ha de ser descriptivo y atractivo para captar la mirada y la atencin del oyente despertando curiosidad y estimulando el inters por el trabajo expuesto. Debe redactarse como una frase en tono afirmativo no siendo aceptables los tonos negativos ni interrogativos. Debe evitarse la introduccin de jerga, abreviaturas o

siglas. Han de evitarse los ttulos demasiado breves o demasiado extensos. La experiencia aconseja que un mximo de 15 palabras sean suficientes para la gran mayora de los ttulos.

Elementos comunes en trabajos de investigacin


Ttulo. Autora y filiacin. Introduccin y objetivos: Qu y por qu se ha estudiado? Material y mtodos: Cmo se ha estudiado? Resultados, tablas y figuras: Qu se ha observado? Discusin y conclusin: Qu significado tienen sus datos? Referencias bibliogrficas. Agradecimientos. 1.2. AUTORA Y FILIACIN Quin tiene derecho a aparecer como autor en un trabajo cientfico? Para que una persona aparezca

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

como autor en propiedad debe haber hecho una contribucin intelectual sustancial a la investigacin y estar en condiciones de presentar el trabajo y defender las crticas en reuniones de profesionales especialistas. El reconocimiento de la autora deber basarse nicamente en contribuciones sustanciales en la concepcin, diseo o anlisis/interpretacin de los datos, en la redaccin o elaboracin del borrador del trabajo, en la revisin crtica del contenido intelectual relevante y/o en el visto bueno definitivo de la versin a publicar. El orden en que aparecen los autores deber ser una decisin conjunta de los coautores. El primer nombre debe corresponder al autor principal. Luego vienen los dems en orden decreciente de importancia de la contribucin. Es importante no incluir un nmero desproporcionadamente alto de autores (autoras mltiples) ni excluir verdaderos autores (autoras incompletas). En los trabajos de autor corporativo (autoras colectivas) se debe especificar quines son las personas principales que responden del documento y limitarse a agradecer al resto de personas que colaboran en el proyecto. Debe incluirse el nombre del departamento y centro de trabajo al que pertenece cada autor y es recomendable una direccin postal o electrnica para poder contactar con los autores.

1.3. INTRODUCCIN La introduccin responde al qu y al por qu de la investigacin y su objetivo es centrar el tema. El autor debe trasladar al mundo del lector los fundamentos y aportaciones que pretende alcanzar el estudio, es decir, debe justificar la realizacin del trabajo de investigacin en el aqu y ahora y definir sus objetivos especficos. Los elementos comunes a incluir en toda introduccin se detallan en la tabla 1. 1.4. MATERIAL Y MTODOS El objetivo de este apartado es comentar cmo se realiz la el trabajo de investigacin. Es necesario incluir la informacin suficiente para que un lector pueda comprender todo el proceso de investigacin y con el detalle suficiente para que otros investigadores puedan replicar el estudio. Los elementos comunes a incluir en toda introduccin se detallan en la tabla 2. 1.5. RESULTADOS La finalidad de este apartado es presentar los hallazgos que los autores han encontrado en su investigacin y los resultados de su anlisis, es decir, mostrar si los datos obtenidos apoyan o no las hiptesis de trabajo. En esta seccin se presentan los datos que

Tabla 1. Elementos comunes a incluir en toda introduccin


Enunciacin del problema general. Es necesario detallar la importancia del problema en trminos de magnitud, inters social, gravedad, beneficios o aplicaciones prcticas que pueden derivarse del estudio. Revisin de los antecedentes del problema. Es necesario, realizar una revisin del tema y asegurarse de que la pregunta que se formula no ha sido contestada previamente o que lo ha sido de forma contradictoria (pertinencia del problema). No se trata, no obstante, de hacer una revisin exhaustiva del tema. Definicin del problema de investigacin. Es necesario pensar qu aspectos novedosos aportar la investigacin a los trabajos previos. Enunciar el objetivo del estudio. Es necesario definir explcita y claramente los objetivos especficos del estudio huyendo de objetivos generales y vagos. El objetivo especfico es la pregunta principal que se pretende contestar formulada con precisin y sin ambigedades y en trminos mensurables. Debe concebirse como una hiptesis contrastable. El objetivo especfico lleva implcita la pregunta que el investigador propone como posible explicacin. Haremos referencia a la viabilidad (tica, material, humana) del proyecto.

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74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS

Tabla 2. Elementos comunes a incluir en todo material y mtodos


Tipo (diseo) del estudio epidemiolgico. Poblacin de estudio. Haremos referencia a la poblacin de referencia detallando la procedencia de los sujetos, a los criterios de seleccin (inclusin y exclusin), a la tcnica de captacin de los sujetos y, en caso de haberlas usado, a las tcnicas de muestreo y de clculo del tamao muestral. Perodo de estudio. Variables de estudio. Es necesario definir con precisin cada una de las variables de estudio con especial hincapi en la definicin y medicin de la enfermedad o exposicin a estudiar. Mtodos y fuentes de informacin. Material clnico (nombres genricos) empleado. Protocolo del estudio: tipo, lugar y calendario de las actividades de seguimiento o quines y cuntos lo han llevado a cabo, entre otros. En el caso de los ensayos clnicos, es necesario especificar el mtodo de asignacin de los participantes a los grupos de estudio, si ha existido un perodo de aclaracin o blanqueo previo a la intervencin, las tcnicas de registro de la presencia de reacciones adversas, los criterios utilizados para la retirada anticipada de sujetos o las tcnicas de enmascaramiento utilizadas. Anlisis estadstico: es necesario detallar la estrategia y tcnicas de anlisis estadstico empleadas suministrando informacin o referencias referentes a los mtodos empleados. Es recomendable hacer constar el programa estadstico utilizado e indicar la naturaleza de la hiptesis evaluada y el nivel crtico de significacin. Aspectos ticos: debe especificarse si el estudio ha sido aprobado por el Comit tico de Investigacin Clnica Correspondiente as como si se cumplen los requisitos ticos vigentes (con especial referencia al consentimiento informado y la confidencialidad de los datos). se han observado pero no se interpretan, lo que debe hacerse de forma concisa y contener slo la informacin importante pero sin omitir nada que pueda interesar al lector o que sea necesario para la adecuada comprensin de los hallazgos. Es conveniente evitar la exposicin excesivamente detallada y exhaustiva de los datos numricos, y recurrir a su sntesis, organizacin y presentacin en tablas y figuras, cuando sea adecuado, teniendo en cuenta que su funcin es complementar y no duplicar el texto. En el texto deben resaltarse los hallazgos principales, es decir, aquellos que se refieren a las hiptesis de trabajo y en los que se basarn las conclusiones, y remitir al lector a las tablas y figuras en las que encontrar organizados el resto de datos relevantes. Los resultados se han de presentar siguiendo una sucesin lgica.
En primer lugar, se expondrn los datos desEn los estudios analticos, a continuacin se

evala la comparabilidad de los grupos de estudio sobre las variables que puedan influir en la respuesta.
Por ltimo, se presenta el resultado principal,

que corresponde a la estimacin del efecto del factor de estudio sobre la variable de respuesta, o bien a la estimacin de la asociacin entre ambas variables.
A continuacin se presentan los resultados del

anlisis de subgrupos si se ha realizado.


Y, finalmente, los relacionados con las pregun-

tas secundarias del estudio. En cualquier estudio, hay que informar del nmero de no respuestas o de personas perdidas durante el seguimiento as como de los motivos por los que se han producido. La informacin sobre los resultados de las pruebas estadsticas debe incluir la prueba utilizada, el valor del estadstico, los grados de libertad y el grado de significacin estadstica as como los intervalos de confianza. 687

criptivos de las principales caractersticas de los sujetos estudiados.

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

1.6. DISCUSIN La discusin es la coronacin del proyecto de investigacin y responde a la pregunta Cul es el significado de los hallazgos de investigacin? En la discusin se interpretan los resultados destacando los aspectos ms novedosos y relevantes, analizndolos de forma cautelosa, relacionndolos con las teoras subyacentes, comparndolos de forma objetiva con los hallazgos de otros estudios y argumentando las conclusiones que de todos ellos se derivan. En la discusin, deben tambin valorarse la validez interna del estudio comentando sus limitaciones y sesgos potenciales y su validez externa es decir, el grado en el que se pueden extrapolar o generalizar los resultados exponiendo sus implicaciones tericas y prcticas. Finalmente, deben realizarse recomendaciones de cara a estudios posteriores indicando posibles futuras lneas de investigacin e incluir todas aquellas deducciones que puedan sustentar un futuro estudio.

1.8. AGRADECIMIENTOS En un lugar adecuado del trabajo de investigacin se podrn incluir a) los agradecimientos a la ayuda intelectual (que no justifiquen la autora), b) los agradecimientos a la ayuda tcnica y c) los agradecimientos al apoyo econmico o material.

2. T  IPOS DE TRABAJOS PRESENTADOS EN REUNIONES CIENTFICAS


Existen varias formas de presentar la informacin de los proyectos de investigacin aunque pueden resumirse bsicamente en: comunicaciones orales (ponencias, talleres, conferencias o mesas redondas) y comunicaciones escritas (pster). Estas formas de exposicin contribuyen al intercambio de informacin entre los que asisten a dichos congresos. Al presentar una comunicacin oral o escrita en una reunin cientfica deberemos explicar al pblico asistente nuestro trabajo de investigacin explicando de la manera ms clara y concisa posible cada uno de los puntos tratados en el apartado anterior. Es necesario leer detenidamente las normas de presentacin de la reunin cientfica a la que asistiremos ciendo estrictamente nuestros trabajos a los formatos, espacios y tiempos especificados. Las comunicaciones orales son mucho ms diversas en cuanto a formas y tiempos de presentacin (conferencias, mesas redondas, talleres, seminarios, ponencias) y varan mucho de unas reuniones cientficas a otras. Las comunicaciones escritas en forma de pster son cada vez ms frecuentes y bastante uniformes en sus requisitos y constituyen el grueso de las presentaciones de los mdicos internos residentes en las reuniones cientficas por los que las explicaremos en mayor detalle a continuacin.

1.7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


Las referencias bibliogrficas se citarn siguiendo el estilo de los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas utilizados por la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos en el Index Medicus y que tambin son conocidos como Normas de Vancouver. Las normas de Vancouver especifican cmo debe citarse cualquier tipo de documento cientfico. En la medida de lo posible, es necesario evitar citar como referencia los resmenes presentados en congresos u otras reuniones cientficas y las observaciones personales o comunicaciones no publicadas. Las alusiones a trabajos admitidos para su publicacin pero an no publicados debern aparecer como en prensa o de prxima publicacin. Las citas deben ser recientes: la mayora de ellas no superiores a los 5-10 aos desde la publicacin. El autor deber cotejar las referencias comprobndolas con los artculos originales. Las referencias se numerarn de manera correlativa segn el orden en el que aparecen por primera vez en el texto. Se identificarn en el texto, tablas y leyendas mediante nmeros arbigos entre parntesis. 688

3. EL PSTER: UNA FORMA DE PRESENTACIN EN UN CONGRESO


El pster (o comunicacin pster) no debe ser considerado como un tipo de comunicacin de segunda fila. En muchas ocasiones los psters recogen las aportaciones ms interesantes de un congreso. De hecho, en los ltimos aos algunos congresos cientficos han eliminado las clsicas presentaciones orales y todas las presentaciones han de ser en forma de pster reservndose las ponencias orales

74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS

para los autores e investigadores ms reconocidos en cada rea de inters. El pster es una alternativa a la comunicacin oral que tiene la misma finalidad que sta pero que adems ofrece la posibilidad de poder presentar estudios, proyectos o experiencias que por diversos motivos no se puedan presentar como comunicacin oral. El pster constituye un tipo de comunicacin con un potencial enorme. Posibilita la transmisin concisa, clara y permanente (mientras dura la reunin o congreso) de su contenido, sin la fugacidad de las comunicaciones orales. Adems, la posibilidad de entablar una comunicacin directa con los autores del pster permite comentarlo y discutirlo de manera sosegada y tranquila, algo difcil de conseguir en una sesin de comunicaciones orales. Adems, el autor no ha de demostrar su erudicin ni la presentacin ha de convertirse en un difcil examen y tampoco est sometido a la presin que supone una presentacin oral.

incluir. El pster debe seguir una secuencia lgica, que progrese de izquierda a derecha y desde la parte superior hacia abajo. 4.2.1. Diseo del pster Los apartados en que se divide el contenido del pster pueden variar ligeramente segn el tipo de trabajo de investigacin y las normas editoriales de la reunin cientfica pero bsicamente son los mismos que se han incluidos en el resumen, esto es, ttulo, autores y su filiacin, introduccin, metodologa, resultados incluyendo figuras y tablas, conclusiones, referencias bibliogrficas y agradecimientos. 4.2.2. Sugerencias para confeccionar un pster
Tipo y tamao de letra. Es preferible usar tipos

4. PASOS PARA PRESENTAR UN PSTER


4.1. EL RESUMEN El paso previo a cualquier presentacin en un congreso, sea oral o en forma de pster, lo constituye la preparacin del resumen del trabajo a presentar. Este resumen debe seguir unas normas establecidas por la organizacin del congreso en lo que se refiere a formato, estructura y extensin y debe enviarse dentro de un plazo determinado para ser aceptado o rechazado por el comit cientfico. El resumen deber incluir los apartados explicados en el punto Elementos y contenidos comunes a los trabajos presentados en reuniones cientficas ya detallado en este captulo. 4.2. EL PSTER Una vez el resumen ha sido aceptado por el comit cientfico para su presentacin en el congreso debemos elaborar el pster. En un pster han de considerarse dos aspectos importantes y complementarios: el contenido y la presentacin. Antes de pasar a la realizacin del pster debemos disponer de un texto (si hemos hecho un buen resumen, este resumen ampliado, puede servirnos) y debemos tener claro qu tablas, figuras e imgenes queremos

de letra sencillos (Arial, Times New Roman, Helvtica), combinando maysculas y minsculas y no combinar ms de dos tipos de letras distintos en todo el pster. Debe cuidarse la justificacin del texto. A continuacin se incluyen algunas sugerencias sobre el tamao y el tipo de letras. Ttulo: tiene que poder leerse desde lejos (1,5-2 metros de distancia), al menos 36 puntos y en negrita. Autores, filiacin y encabezamiento de los apartados: 30 puntos o ms y en negrita. Encabezamientos de niveles inferiores de los apartados: 24 puntos o ms y en negrita. Texto: 20 puntos o ms y no utilizar negrita.
Contenido. En el pster han de predominar las

figuras, tablas e imgenes sobre el texto y no debe estar demasiado abigarrado ni con demasiados espacios en blanco. Es necesario cuidar especialmente la redaccin y la ortografa.
Medidas. Tener en cuenta las medidas fijadas

por la organizacin del congreso.


Colores y tipos de figuras, imgenes y grficos.

Es importante tener en cuenta los clores que utilizaremos. El texto, las tablas y las figuras deben contrastar y no confundirse con el fondo. Hay que procurar que las tablas, figuras e imgenes guarden armona en cuanto a tamao, tipografa y colores, entre ellos y con el resto del pster. 689

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

Ms de un pster? Si nosotros, o nuestro

centro, presentamos ms de un poster en un congreso puede ser interesante utilizar diseos similares en todos ellos e incluso diseos similares en todos los congresos a los que asistamos. Tambin podemos incluir el logo o anagrama del centro.

Presentacin oral del pster. En algunos con-

gresos, se hace una pequea presentacin oral de los psters en una sesin especial destinada a este fin. Habr que preparar esta presentacin cindose estrictamente al tiempo que nos han asignado.

RECOMENDACIONES CLAVE Ser claro y conciso en la transmisin de la informacin. Agurarse de incluir toda la informacin necesaria que permita la perfecta compresin de nuestro proyecto.

5. BIBLIOGRAFA BSICA
Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin clnica y epidemiolgica. 1a ed. Madrid: Ed. Elsevier Espaa, S.A. 2004. Hulley SB. Diseo de investigaciones clnicas. 1a ed. Barcelona: Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2008. Erren TC, Bourne PE. Ten simple rules for a good poster presentation. 2007;3(5):102. Garca AM. Nueva versin de los Requisitos de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomdicas y de ciencias de la salud. Gac Sanit. 2004;18:163-5. Miller JE. Preparing and presenting effective research posters. Health Serv Res. 2007; 42(1):311-28.

6. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Prez-Hoyos S, Plasencia A. Aspectos ticos en la publicacin de manuscritos en revistas de salud pblica. Gac Sanit. 2003;17:266-7. Bobenrieth Astete M. El artculo cientfico original. Estructura, estilo y lectura crtica. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica. 1994. Miller JE. Preparing and presenting effective research posters. Health Serv Res. 2007; 42(1):311-28. Sorgi M, Hawkins C. Gua para la preparacin de exposiciones de pster. En: Sorgi M, Hawkins C (eds.). Investigacin mdica. Cmo prepararla y cmo divulgarla. Barcelona: Ed. Medici, S.A. 1990:175-176. Domnguez P. El pster: una forma de comunicaci cientfica que es mereix ser potenciada. But Soc Cat Pediatr. 1994;54:59-60. Kroenke K. Poster sessions. Am J Med. 1987;83:11291130.

690

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

75. NIVEL IV.


INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN
Autores: Vernica Glvez Ortiz, Pedro Toledano Tortajada y Esther Va Virgili Tutor: Jos Manuel Crespo Blanco Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

Conceptos esenciales Los objetivos de la formacin del residente estn vinculados a la adquisicin de diferentes competencias, entre las que se incluyen las vinculadas al conocimiento y la investigacin. La incorporacin a una lnea de investigacin en el centro de formacin es uno de los mejores instrumentos para adquirir capacitacin en esta rea. El tutor ha de planificar, supervisar y evaluar la incorporacin a una lnea de investigacin en colaboracin con otros profesionales implicados en este dispositivo. El residente ha de cumplir unos requisitos previos necesarios para incorporarse a este tipo de estructuras y durante el periodo de formacin en esta rea ha de obtener unos objetivos concretos en las competencias de investigacin. Este proceso ha de ser activo, dinmico, supervisado y con una incorporacin progresiva. Las unidades docentes han de favorecer la posibilidad de una mayor implicacin por parte del residente al finalizar el periodo de formacin.

1. IMPORTANCIA DE INCORPORARSE
A LA LNEA DE INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA
La reciente orden SCO/2616 de fecha 1 de septiembre de 2008 por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de psiquiatra, incluye entre los mbitos de actuacin de la psiquiatra (Art. 3.2.) la investigacin que califica como esencial en la medicina moderna. Este nuevo programa formativo conceptualiza a la psiquiatra como una especialidad mdica bsica de la que nacen diversas ramas con un contenido diferenciado. Partiendo de este planteamiento amplia la

formacin de los residentes en materias tales como psicoterapia, adiciones, psiquiatra infantil, gerontopsiquiatra, incluye asimismo, formacin en investigacin, en programas de salud mental y en gestin de recursos. Por lo tanto esta Orden establece como necesaria y pertinente la formacin en investigacin como requisito necesario para la obtencin del ttulo de especialista en psiquiatra (BOE 224/16 de septiembre 2008). Los objetivos de la formacin del residente estn vinculados a la adquisicin de diferentes competencias, entre las que se incluyen las vinculadas al conocimiento y la investigacin. Siguiendo el programa formativo de la especialidad dichas competencias son: 691

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

Acceder a la informacin adecuada y aplicarla

en la clnica y en la formacin del personal sanitario en temas de salud mental y psiquiatra.


Desarrollar, implementar y monitorizar una estra-

recursos de la unidad docente (incluso docentes a nivel de investigacin).

tegia personal de formacin continuada.


Integrar la investigacin bsica o preclnica en

2. REQUISITOS PREVIOS

la solucin de los problemas concretos que incumben a los clnicos.


Potenciar la investigacin clnica aplicada por

sus implicaciones a todos los niveles y como avance del conocimiento.


Contribuir al desarrollo de nuevos conocimien-

El momento de plantear la incorporacin a una lnea de investigacin ha de ser posterior a la obtencin de un nivel elemental de capacitacin y conocimiento en el diagnstico y tratamiento de los principales trastornos mentales. Aproximadamente alrededor del segundo ao del periodo de formacin se puede haber conseguido este objetivo a un nivel bsico. Para obtener una mejor rentabilidad de este periodo es necesario disponer de unos conocimientos previos que progresivamente se han de consolidar. En un principio estos requisitos previos sern bsicos pero en funcin de la progresin de la residencia han de constituir un objetivo docente. Se pueden resumir en los siguientes puntos:
Habilidades diagnsticas y teraputicas en los

tos y a la formacin de otros profesionales de la salud. Desde nuestra perspectiva incorporarse a una lnea de investigacin que ya est en desarrollo en la unidad docente, permite contribuir a la obtencin de estos objetivos y competencias as como cumplir con aspectos bsicos del programa formativo MIR como son el deber general de supervisin y la responsabilidad progresiva del residente en la adquisicin de habilidades. Esta incorporacin tambin permite mejorar y completar el perfil curricular con actividades cientficas o con mritos acadmicos como la suficiencia investigadora o la obtencin del grado de doctor. residentes de primer ao hayan recibido una serie de conocimientos tericos y filtrados que han contribuido a una involuntaria adquisicin del hbito de aceptar el criterio de autoridad y veracidad de los conocimientos sobre la base de quien los transmite. Por ello, se debe aprender la capacidad de evaluar con sentido crtico el contenido del conocimiento que se recibe. Parece evidente que aquellos residentes que hayan sido formados en la aplicacin del mtodo cientfico a lo largo de la residencia podrn disponer en mayor medida de este espritu crtico. Con la enseanza de metodologa y la aplicacin del mtodo cientfico se comprender que ste es el medio ms adecuado para enriquecer el cuerpo de verdades de que disponemos y la mejor herramienta para anular las opiniones arbitrarias ya que asegura la mayor certeza lgica hasta el presente. La posibilidad de disponer de un periodo de formacin especfico para este objetivo constituye una oportunidad para intentar optimizar todos los 692

principales cuadros. de la investigacin.

Conocimientos en epidemiologa y metodologa Formacin terica bsica en estadstica des-

criptiva e inferencial. y psicometra.

Los estudios de medicina han permitido que los

Experiencia en exploraciones psicopatolgicas Experiencia de trabajo en el entorno clnico. Nivel bsico de ingls (al menos capacidad de

lectura cientfica).

Manejo de software a nivel ofimtico (incluyendo

bases de datos) y de herramientas de anlisis estadstico (SPSS o similar). bibliogrficas utilizadas en investigacin (Pubmed, Endnote). alguna de las reas e investigacin, disposicin a la reflexin investigadora o motivacin para buscar soluciones a un problema.

Conocer los diferentes buscadores y fuentes

Actitud constructiva que se refleje en inters por

3. SUPERVISIN

La formacin en competencias de investigacin

requiere una tutorizacin al igual que ocurre con la

75. NIVEL IV. INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN

mayor parte de actividades desarrolladas a lo largo del periodo de formacin. Esta tutorizacin corresponde al tutor docente de manera independiente a que otros profesionales puedan colaborar en esta formacin. El Real Decreto que regula la formacin especializada (BOE 45/21 de febrero de 2008) define al tutor como el profesional especialista en servicio activo que estando acreditado como tal tiene la misin de planificar y colaborar activamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residente a fin de garantizar el cumplimiento del programa formativo de la especialidad.

El tutor es el primer responsable del proceso de enseanza-aprendizaje del residente, por lo que mantendr con este un contacto continuo y estructurado, cualquiera que sea el dispositivo de la unidad docente en el que se desarrolle el proceso formativo. Es decir podr plantear la incorporacin a una lnea de investigacin de la misma forma que planifica una rotacin docente concreta, incluyendo la participacin de otros profesionales. Es recomendable que el tutor siga este proceso de aprendizaje y mantenga entrevistas peridicas con los profesionales que participen en la formacin de estos aspectos en el dispositivo correspondiente. Por tanto en esta rea concreta las funciones del tutor sern planificar, gestionar, evaluar y supervisar todo el proceso de formacin de capacidades de investigacin as como proponer, cuando proceda, medidas de mejora en el desarrollo del programa. La unidad docente ha de disponer de lneas de investigacin en caso contrario ha de facilitar la incorporacin a estructuras vinculadas en otros dispositivos.

La investigacin es un proceso dinmico que requiere un periodo prolongado de dedicacin. Este aspecto ha de ser tenido en cuenta por el residente que ha de disponer de la informacin adecuada al respecto del trabajo que podr realizar en cada una de las lneas establecidas en su centro formativo, para as poder realizar una decisin ponderada. Evidentemente, en esta decisin el residente se ha de plantear la posibilidad de realizar la tesis doctoral, solicitar becas post-residencia o incluso valorar las salidas laborales en este campo. Estas decisiones no han de ser tomadas en el segundo ao de la residencia pero si tenidas en cuenta especialmente a la hora de asignar las diferentes lneas de investigacin ofertadas.

4. REAS DE INVESTIGACIN

Las reas de investigacin comprenden todas

las facetas de la profesin. Cualquier aspecto que implique una pregunta que se ha de responder mediante un diseo metodolgico que siga el mtodo cientfico es susceptible de constituir rea o lnea de investigacin. Las lneas de investigacin constituyen una de las actividades de diferentes dispositivos y en ocasiones pueden constituir parte de la oferta de la unidad docente. Hay una tendencia a sobredimensionar los aspectos neurobiolgicos dentro de estas lneas pero no hemos de obviar el conocimiento de aspectos psicosociales en el desarrollo de los trastornos mentales ni los aspectos teraputicos no farmacolgicos. En la tabla 1 se recogen algunas de estas reas de investigacin activas en psiquiatra.

Tabla 1. reas de Investigacin en psiquiatra

reas de Investigacin en psiquiatra Epidemiologa. Gentica y epigentica. Clnica (aunque la mayora de centros dividen los grupos de investigacin segn los diferentes trastornos). Aspectos psicosociales. Farmacologa. Teraputica no farmacolgica. Neuroimagen. Neuropsiquiatra. Endocrinologa y psiquiatra. Inmunologa en psiquiatra.

693

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

5. PAPEL DEL RESIDENTE, OBJETIVOS Y TIEMPO MNIMO


El residente ha de tener una actitud activa y constructiva con la adquisicin de las competencias en investigacin. La unidad docente ha de posibilitar la participacin en una lnea de investigacin con el objetivo inicial de adquirir estas habilidades pero sin desdear objetivos a ms largo plazo. Este posible compromiso a ms largo plazo puede mediatizar un papel ms relevante en la propia lnea de investigacin incluyendo asumir responsabilidades especficas. En la medida de lo posible es recomendable que el residente pueda elegir la lnea concreta ya que esta circunstancia le permite elegir reas compatibles con sus intereses. El objetivo principal de la vinculacin a una lnea de investigacin es iniciarse en la actividad investigadora de una forma progresiva, supervisada y tutorizada, para as complementar la actividad clnica y adquirir conocimientos en el campo de la investigacin. El residente deber iniciarse en mtodos y tcnicas

de investigacin que le ayuden en su proceso de aprendizaje as como en el diseo y planificacin de futuros trabajos. El papel del residente debe ser el de participar activamente en los proyectos abiertos de dicha lnea, as como el de proponer nuevos temas relacionados con la lnea a la que pertenece. En las unidades docentes se establecen diferentes prioridades a sus residentes en funcin de los objetivos conseguidos (ver tabla 2).

El residente ha de cumplir unos objetivos durante esta formacin transversal (tabla 3). Comienza a un nivel terico para pasar a un nivel ms metodolgico y finalmente un nivel estadstico-analtico. Ha de ser capaz de elaborar presentaciones grficas o comunicaciones orales a partir de trabajos realizados en la lnea de investigacin. Participar en las diferentes fases de elaboracin de un artculo cientfico o colaborar en la solicitud de un proyecto de investigacin son otras actividades para las que ha de recibir formacin. El objetivo final sera la adquisicin de habilidades y competencias necesarias en el mbito investigador (tabla 3).

Tabla 2. Prioridades segn las unidades docentes

Prioridades segn las unidades docentes


Prioridad I: (indispensable, adquiridas por todos los residentes)

Identificar necesidades y formular adecuadamente preguntas. Conocer estrategias de bsqueda bibliogrfica. Realizar lectura crtica de trabajos cientficos. Conocer aplicaciones de Guas de practica clnica. Identificar aspectos ticos de la investigacin. Conocer Normas de publicacin. Colaborar en algn proyecto de investigacin.
Prioridad II: (importante, adquiridas por la mayora de los residentes)

Plantear/ disear un trabajo de investigacin: metodologa. Conocer ensayos clnicos. Presentar resultados de una investigacin en forma de comunicacin a un congreso.
Prioridad III: excelente

Bsqueda de informacin en Internet. Llevar a cabo un proyecto de investigacin. Estrategias de anlisis estadstico. Conocimientos y habilidades para escribir un original.

694

75. NIVEL IV. INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN

Tabla 3. Objetivos a cumplir durante la vinculacin a la lnea de investigacin

Objetivos a cumplir durante la vinculacin a la lnea de investigacin 1. Adquirir los distintos niveles del proceso de investigacin.
Nivel terico-conceptual.

Seleccin del tema de investigacin. Revisin de la literatura. Formulacin de objetivos o hiptesis de investigacin.
Nivel tcnico-metodolgico.

Seleccin de la metodologa de investigacin. Estudio de las variables. Muestreo.


Nivel estadstico-analtico.

Instrumentos de recogida de datos. Procedimiento de la recogida. Anlisis de datos. Conclusiones. 2. Comunicacin de resultados y redaccin de artculos.
Resumen o abstract. Introduccin. Metodologa. Anlisis y resultados. Discusin o conclusiones. Otras secciones del informe.

Definir el tiempo que el residente ha de estar vinculado a una lnea de investigacin no es fcil, ya que la formacin en competencias de investigacin es un proceso formativo transversal donde es difcil obtener resultados a corto-medio plazo. Sin embargo, y como hemos comentado anteriormente, el objetivo principal es iniciarse en estas habilidades y en lo que conlleva el proceso de investigacin. Para cumplir este objetivo inicial y si tenemos en cuenta la adquisicin de unos requisitos previos, parece prudente considerar una duracin temporal mnima

de aproximadamente dos aos. Es recomendable ofrecer la oportunidad de continuar estas tareas durante un periodo de tiempo ms all del periodo formativo de la residencia. Para ello se recomienda informarse de las distintas becas de apoyo a la formacin dependientes de cada comunidad autnoma as como otras de mbito nacional (p. ej. becas Ro Hortega para aquellos que han terminado la especialidad, becas Alicia Koplowitz, becas Fundacin Castilla del Pino, becas que dependen del Instituto de Salud Carlos III...).

695

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

Tabla 4. Habilidades y competencias en mbito investigador


Habilidades y competencias en mbito investigador Razonamientos inductivo deductivo y de simulacin. Pensamiento crtico. Capacidad de definir y resolver problemas . Creatividad y curiosidad. Trabajo en equipo. Tratamiento, interpretacin y evaluacin de la informacin. Prcticas multi, inter y transdisciplinares. Espritu de equipo y la capacidad de autodefinicin del trabajo. Capacidad de comunicacin, de difusin de los resultados de la investigacin. Anticipacin, anlisis de riesgos y prospectiva. Capacidad de coordinacin, organizacin, liderazgo Flexibilidad y adaptabilidad. Mtodos de trabajo variables, adaptabilidad. Responsabilidad y compromiso social, econmico y tecnolgico Prcticas ticas.

RECOMENDACIONES CLAVE La formacin en investigacin es uno de los objetivos docentes del programa formativo para la especialidad de psiquiatra. La incorporacin a una lnea de investigacin de la unidad docente constituye una herramienta docente en la capacitacin de habilidades en este campo. El tutor ha de planificar, gestionar, supervisar y evaluar el proceso de formacin en esta rea. Este proceso ha de ser activo, dinmico y con una incorporacin progresiva as como una supervisin decreciente. Para incorporarse a una lnea de investigacin el residente ha de haber adquirido un nivel bsico de habilidades diagnsticas y teraputicas as como conocimientos en metodologa de la investigacin, formacin elemental en estadstica, conocimiento de los diferentes buscadores y fuentes bibliogrficas, manejo de software para investigacin, ingls bsico y una actitud constructiva con capacidad para trabajar dentro de un equipo. Durante el periodo de formacin el residente ha de adquirir y consolidar unas habilidades y competencias concretas en el mbito investigador para lo que se han de estipular unos objetivos especficos a cumplir durante la vinculacin a la lnea de investigacin. Las unidades docentes han de favorecer la posibilidad de continuar la vinculacin con la lnea de investigacin por parte del residente al finalizar el periodo de formacin.

696

75. NIVEL IV. INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN

6. BIBLIOGRAFA BSICA
Daly LE, Bourke GJ. Interpretation and uses of medical statistics, 5 th ed. Oxford, UK: Ed. Blackwell Scientific. 2000. Gregory G. Concise guide to evidence-based psychiatry. Washington: Ed. American Psychiatric Publishing Inc. 2004. Puerta JL, Mauri A. Manual para la redaccin, traduccin y publicacin de textos mdicos. Barcelona: Ed. Masson. 1995. Hall, George M (ed). How to write a paper. 2nd. ed. London: Ed. BJM Books. 1998. Orden SCO/2616/2008 de 1 de septiembre por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de psiquiatra (BOE 224). Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero por el que se desarrollan aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada (BOE 45). Recursos electrnicos: SCOPUS, Medline Pubmed, in Web of Knowledge, CORDIS, Cochrane Library, DOCUMED, SCIRUS.

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Greenhalgh T. How to read a paper: the basics of evidence based medicien, 2nd ed. London: Ed. BMJ Books. 2001. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS et al. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd ed. New York: Ed. Churchill Livingstone. 2000. Stacpoole PW, Fisher WR, Flotte TR et al. Teaching hypothesis oriented thinking to medical students: the University of Floridas clinical investigation program. Acad Med. 2001;76(3):287-292. Woodcock JD, Grenley S, Barton S. Doctors knowledge about evidence-based medicine terminology. BMJ. 2002;324:929-930. Rosenblatt RA, Desnick L, Corrigan C et al. The evolution of a required research program for medical students at the University of Washington School of Medicine. 2006;81(19):877-881. Villalonga R. Protocolo de supervisin y nivel de responsabilidad de los residentes durante la atencin continuada. HUB. Noviembre 2009.

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MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

76. NIVEL V. DOCTORADO


Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio Tutor: Enrique Baca-Garca Fundacin Jimnez Daz. Madrid

Conceptos esenciales El doctorado permite el acceso a la realizacin de actividades docentes e investigadoras. El acceso es posible tras la realizacin de los programas oficiales de postgrado.

1. OBJETIVO DEL TERCER CICLO


La finalidad del tercer ciclo de estudios universitarios, es que el doctorando, se capacite para el desarrollo de actividades de investigacin de forma autnoma. Es imprescindible para la entrada en la carrera acadmica. Esta formacin, se realizar a travs de un programa de doctorado, estructurado y compuesto por diferentes escalones:
Periodo de formacin inicial. Periodo de investigacin: elaboracin de trabajo

docencia universitaria e investigacin. La legislacin explcitamente indica que no es posible trabajar como profesor asociado, o como personal docente e investigador, vinculados a la universidad, sin la obtencin del titulo de doctor. Solo en caso de que no existan doctores es posible acceder a las plazas de profesor asociado (figura 1).

2. SITUACIN ACTUAL DEL DOCTORADO


El programa de doctorado vigente en los ltimos aos, era el regulado por el Real Decreto 778/1998. Sin embargo, en el artculo 88.2 de la Ley Orgnica 6/2001, de 21 de diciembre, de universidades; se comienza a hacer referencia a una adaptacin de los ttulos universitarios oficiales que se llevar a cabo mediante una reforma. En la actualidad, hay un sistema de adaptacin que pretende que el programa futuro sea el basado en el Real Decreto 56/2005, de 21 de enero. La promulgacin de esta reforma, incluye la regulacin de los estudios universitarios oficiales de postgrado y de la tesis doctoral. El objetivo de este nuevo programa, ser regular, adaptar y convalidar entre s los sistemas educativos europeos, para que puedan convertirse en una referencia de calidad a nivel mundial. 699

de investigacin que culmina con la obtencin Diploma de Estudios Avanzados (DEA).


Elaboracin y defensa de la tesis doctoral.

Para la realizacin de la tesis doctoral, es necesario superar previamente el titulo de mster y de grado, englobados dentro del periodo de formacin. En el caso concreto de medicina, ser posible obtener el ttulo de mster en vez de grado, una vez finalizado el periodo lectivo correspondiente. Una vez superado el periodo de investigacin, que incluye la lectura de la tesis doctoral, el titulo obtenido es el ms alto nivel de la educacin superior: el de doctor. Adems de ser al rango acadmico ms alto al que se puede acceder, forma y faculta para trabajar en

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

Figura 1. Situacin actual del doctorado

CONTRATADOS (mx. 49%) AYUDANTE TAREAS Investigacin. Docencia (limitada). PERMANENCIA Mximo cuatro aos. PROFESOR AYUDANTE DOCTOR TAREAS: investigacin y docencia. PERMANENCIA: mximo cuatro aos. REQUISITO PREVIO: se establece la necesidad de 2 aos sin vinculacin con la universidad contratante y tambin el requisito de una evaluacin externa positiva.

FUNCIONARIOS (mn. 51%) PROFESOR TITULAR TAREAS Investigacin y docencia. PERMANENCIA Limitada con incentivos dentro de su categora. CATEDRTICO TAREAS Investigacin. Docencia. PERMANENCIA Limitada con incentivos dentro de su categora.

PROMOCIN Mritos (currculum y experiencia adjunta).

PROFESOR CONTRATADO DOCTOR Acceso mediante evaluacin externa. Se establece el registro con ms de tres aos de experiencia post-doctoral en investigacin y docencia. Sin lmite de permanencia.

PROMOCIN 1) Habilitacin. El Tribunal estar compuesto por siete miembros elegidos por sorteo y con mritos de investigacin reconocidos. La habilitacin permitir presentarse a los concursos de acceso que convoquen las universidades para cubrir sus plazas vacantes. 2) La habilitacin tendr carcter permanente. 3) Concursos de acceso a las plazas, convocadas por cada universidad. Los miembros de las comisiones de acceso a las plazas en cada universidad debern reunir los mismos requisitos de investigacin que los integrantes de las comisiones de habilitacin.

PROMOCIN 1) Habilitacin. El Tribunal estar compuesto por siete miembros elegidos por sorteo y con mritos de investigacin reconocidos. La habilitacin permitir presentarse a los concursos de acceso que convoquen las universidades para cubrir sus plazas vacantes. 2) La habilitacin tendr carcter permanente. 3) Concursos de acceso a las plazas, convocadas por cada universidad. Los miembros de las comisiones de acceso a las plazas en cada universidad debern reunir los mismos requisitos de investigacin que los integrantes de las comisiones de habilitacin.

PROFESOR ASOCIADO OTRAS FIGURAS PROFESOR VISITANTE

700

76. NIVEL V. DOCTORADO

En el sistema universitario espaol, con esta reforma se introducirn junto a la titulacin de doctor, las de grado y mster. Segn el plan nuevo, para poder obtener la titulacin de doctor, el requerimiento ser:
Inicialmente, haber superado un grado. Tras la titulacin de Grado, ser necesario

3. EL PROCESO DE BOLONIA
Reforma universitaria, iniciada en la Declaracin de Bolonia en 1999. En dicha declaracin, se promulg a nivel europeo, la importancia en la independencia y autonoma de las universidades, para una adaptacin de la educacin a las necesidades de la sociedad y a los avances en el conocimiento cientfico. El proceso de Bolonia, tiene como objetivos principales:
Reforma curricular. Homologacin europea de ttulos.

haber cursado 60 ECTS de algn programa oficial de postgrado o haber superado un mster. Este tipo de titulacin que tendr un mnimo de 60 y un mximo de 120 crditos, tiene como objetivo la formacin avanzada de los profesionales, mediante un programa multidisciplinar o especializado. Respecto a la carrera de medicina, el titulo que se obtendr al finalizarla ser el de grado. Sin embargo, un comit podr evaluar que se conceda el titulo de mster al graduado, teniendo en cuenta su expediente. Esta variante respecto al resto de estudios universitarios, se acord entre representantes mdicos y educacin, en diciembre de 2009. El motivo fue que, parte de los crditos que se cursan en medicina, competen a los estudios de mster.

De esta reforma, se extraen principalmente los siguientes cambios:


Creacin de un sistema de titulaciones sencillo

y comparable con el resto de pases europeos.

Adopcin de un sistema fundamentalmente ba-

Los programas de doctorado finalizan en el curso 2009-2010, por lo que a partir de este ao lectivo deja de ser posible la matricula en el plan antiguo. Las personas matriculadas previamente, podrn continuar con lo establecido en el anterior programa, mediante un periodo de adaptacin hasta 2015.
Tabla 1. Partes del sistema universitario, segn el Plan Bolonia

sado en dos partes: el grado y el postgrado. Para acceder a esta segunda parte, formada por el mster y el doctorado, debe superarse la formacin en grado. Segn la estructura del modelo anglosajn, las titulaciones basadas en estos dos sistemas, estarn compuestas por un primer ciclo denominado grado, que durara 4 aos y de un segundo ciclo, denominado mster, que requerir 1-2 aos de especializacin.

De este nuevo sistema, se extrae, que la diferenciacin entre diplomaturas y licenciaturas, ya no existir (tabla 1 y figura 2).
Figura 2. Pirmide de acceso al doctorado, segn el Plan Bolonia

Ciclos Primer Ciclo Segundo Ciclo Tercer Ciclo

Denominacin y duracin Grado. Duracin 4 aos. Master. Duracin 1-2 aos. Doctorado.

Doctorado

Master

Grado

701

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

Establecimiento de un sistema internacional de crditos: el Sistema Europeo de Transferencia de Crditos (ECTS European Credit Transfer System).
Modelo antiguo: sistema de crditos correspon-

De forma global, se crear una dimensin eu-

ropea y un desarrollo comn de la educacin superior. Esto facilitar la cooperacin interinstitucional y los programas de movilidad e integracin.

diente al nmero de horas de clase tericas. Es decir, horas impartidas por el profesor y horas de exmenes.

4. PROCESO DE ADAPTACIN AL DOCTORADO HASTA 2015


Ser el periodo destinado para facilitar el paso del antiguo al nuevo programa. A partir de 2015, no ser posible doctorarse mediante el anterior sistema, dando paso nicamente al regulado por el R.D. 56/2005 (figura 3).

1 Crdito corresponda a 10 horas lectivas.


Modelo actual segn Plan Bolonia: sistema de

transferencia de crditos. Corresponde a las horas de clase tericas y al trabajo que debe ser realizado de forma complementaria por el alumno para adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes. En este punto se incluiran las horas de estudio, la realizacin de trabajos, la preparacin de los temas que se van a tratar en las correspondientes clases de forma previa y los seminarios.

5. DOCTOR EUROPEUS
El Doctor Europeus es la mxima distincin que puede tener un doctorado en la Unin Europea. Es la evolucin de la mencin europea en el ttulo de doctor. Requiere el cumplimiento de los siguientes requisitos:
Estancia fuera de Espaa: durante la etapa de

Este tipo de sistema de crditos, describe los estudios realizados y permite la posibilidad de homologar y comparar el sistema espaol con el europeo. Crdito ECTS corresponde a 25- 30 horas. Al igual que en el sistema antiguo, ser posible obtener un porcentaje de estos crditos, mediante la realizacin de otras actividades extra-universitarias de formacin, que hayan sido reconocidas por las universidades correspondientes.
Promueve la movilidad, a travs de la superacin

formacin necesaria para conseguir el titulo de doctor, el doctorando debe haber realizado una rotacin durante un periodo mnimo de tres meses en una institucin de otro estado europeo pero fuera de Espaa. Esa institucin debe ser de enseanza superior o de investigacin y avalada por el rgano responsable. lengua no oficial en Espaa: se exige que como mnimo, se realicen el resumen y las conclusiones en una de las lenguas de la Unin Europea. res, que pertenezcan a instituciones no espaolas, pero pertenecientes a la Unin Europea. toral: al menos un experto que tenga la titulacin de doctor y sea diferente a los mencionados en el prrafo anterior, debe formar parte del tribunal. Adems debe ser miembro de una institucin no espaola que pertenezca a la Unin Europea.

Redaccin y presentacin de tesis doctoral en

de obstculos. Los implicados en este punto, serian tanto estudiantes, como profesores, investigadores y personal de administracin u otros servicios. Esta mejora, proporcionar una formacin complementaria en un contexto europeo y aportar en ltima instancia, un reconocimiento profesional y una valoracin laboral mayor.

Informacin de la tesis, al menos por dos docto-

Expertos en el tribunal evaluador de la tesis doc-

Aportar facilidad para la cooperacin europea

garantizando la calidad de la educacin superior. Se realizar desde una perspectiva que permita el desarrollo de una metodologa y unos criterios comparables.

702

76. NIVEL V. DOCTORADO

Figura 3. Vas para realizar el doctorado hasta 2015

Programas de doctorado RD 778/1998 Realizacin y superacin de suficiencia investigadora (Diploma de Estudios Avanzados, DEA).

Programas oficiales de postgrado (POP) RD 56/2005 Admisin por el rgano responsable de doctorado de la entrega de: Solicitud de acceso a doctorado. Documentacin. Requisitos exigidos.

Acceso a Tesis Doctoral: tras haber superado una de las dos vas anteriores. Director de tesis: ser acordado entre doctorando y director. Posteriormente ser asignado mediante el rgano responsable del programa. Su funcin es supervisar y ayudar durante la tarea de investigacin. Es imprescindible que sea doctor con experiencia investigadora acreditada. Tesis codirigida: puede haber otro u otros doctores participantes en la direccin de la tesis doctoral. Propuesta del tribunal de doctorado por parte del director de tesis. Presentacin del proyecto de tesis al departamento y a la comisin de doctorado de la universidad. Defensa de la tesis doctoral.

Recomendaciones clave
El doctorado como la llave a la carrera acadmica. El doctorado como la capacitacin para la actividad investigadora. Periodo de transicin hasta la aplicacin completa del Plan Bolonia.

703

MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)


INVESTIGACIN

6. BIBLIOGRAFA BSICA
Real Decreto 185/1985, de 23 de enero, por el que se regula el tercer ciclo de estudios universitarios la obtencin y expedicin del titulo de Doctor y otros estudios de Postgrado (B.O.E. no 104, de fecha 1 de mayo de 1998, con la Correccin de Erratas publicada en el B.O.E. no 107, de fecha 5 de mayo de 1998). Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, por el que se regulan los estudios universitarios oficiales de Postgrado. (B.O.E. no 21, de fecha 25 de enero de 2005). http://www.bologna-bergen2005.no/Docs/00-Main_ doc/990719BOLOGNA_DECLARATION.PDF http://www.uam.es/estudios/doctorado/tesis_doctorales.html Ley Orgnica de Universidades 6/2001, de 21 de diciembre (BOE 307, 24/12/2001).

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
http://www2.ull.es/docencia/creditoeuropeo/CARTAMAGNA.pdf

704

MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 4.
Rotaciones

(Formacin transversal)

MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 4.
Rotaciones (Formacin transversal)

Atencin Primaria/ Neurologa/ Medicina Interna

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

77. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR


ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA?
Autores: Anna Oss Rodrguez, Quint Foguet Boreu, Raquel Ceclia Costa y Montse Coll Negre Tutora: Montse Serra Millas Hospital General de Vic. Barcelona

Conceptos esenciales La rotacin por las especialidades mdicas (medicina de familia, neurologa y medicina interna) tiene por objetivo consolidar una visin integral del enfermo. Durante el proceso formativo el mdico especialista en formacin se integrar en los diferentes equipos mdicos. La duracin total de las rotaciones ser de 4 meses.

1. INTRODUCCIN
En este captulo se describen la organizacin y los objetivos de las rotaciones por las tres especialidades mdicas: atencin primaria, neurologa y medicina interna, que se llevarn a trmino, generalmente, durante el primer ao de la especializacin.

El diseo curricular proporciona una base mdica

general para la posterior formacin especfica en psiquiatra. El objetivo de estas rotaciones es preparar a los Mdicos Especialistas en Formacin (MEF) para gestionar una variedad de trastornos somticos y de emergencias que permita una asistencia mdica integral. Los psiquiatras deberan tener la competencia para reconocer y tratar los problemas somticos bsicos ms prevalentes y de menor complejidad y saber derivar a otros profesionales cundo sea necesario. La adquisicin progresiva del dominio de una amplia variedad de habilidades mdicas que son requeridas por un psiquiatra, es el primer paso para la identificacin como mdico del futuro psiquiatra.

(CAP). Los objetivos de dicha rotacin se especifican en la tabla 1. En el CAP se le asignar un mdico de familia que llevar a cabo la supervisin del discente. Se remarcar el manejo ambulatorio de los pacientes con una orientacin de sntomas gua y de sndromes generales. Se enfatizar en la problemtica del paciente crnico y plurimedicado. Se estudiarn las enfermedades crnicas ms prevalentes y de mayor importancia para los trastornos mentales (hipertensin arterial, diabetes, dislipemias, patologa articular, enfermedades respiratorias y cardiovasculares crnicas) y sus tratamientos, as como el manejo de los factores de riesgo cardiovascular. La atencin primaria es el marco idneo para comprender la perspectiva del modelo biopsicosocial. Para ello el MEF compartir consultas con profesionales de enfermera para aprender tcnicas de educacin en la salud, asistir a visitas domiciliarias, reuniones interdisciplinarias, etc.

3. ROTACIN POR MEDICINA INTERNA 2. ROTACIN POR ATENCIN PRIMARIA

El MEF de psiquiatra se incorporar en el trabajo asistencial de un Centro de Asistencia Primaria

La rotacin se llevar a cabo en el servicio de medicina interna. El MEF de psiquiatra se integrar en el equipo mdico. 709

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

El psiquiatra en formacin tiene que tener un adecuado conocimiento de las patologas mdicas ms prevalentes, particularmente las que se interrelacionan con patologas psiquitricas. Los objetivos generales de la rotacin se especifican en la tabla 1. Durante su estancia tendr que realizar el perfeccionamiento en la anamnesis, la exploracin fsica orientada por aparatos, la solicitud de pruebas complementarias y el manejo teraputico y seguimiento de los pacientes. Durante esta rotacin se pretende que el residente adquiera habilidades en la atencin integral del adulto enfermo, con un enfoque especial en el diagnstico y el tratamiento no quirrgico de las enfermedades que afectan a sus rganos y sistemas internos, y a su prevencin.

Todo ello se realizar bajo la tutela de un mdico adjunto de medicina interna quien determinar el grado de supervisin necesario en funcin de las capacidades del MEF.

Durante el primer ao de la formacin se recomienda realizar entre 4 y 6 guardias al mes en urgencias generales y psiquiatra.

4. ROTACIN POR NEUROLOGA

Durante la formacin en neurologa, el MEF se


integrar en el equipo mdico del servicio de neurologa. Los objetivos de dicha rotacin se detallan en la

Tabla 1. Objetivos de la rotacin en atencin primaria/medicina interna


Conocimientos.
Entender la fisiopatologa de las enfermedades generales ms frecuentes. Entender los criterios diagnsticos de las condiciones mdicas ms prevalentes. Elaborar un diagnstico diferencial de las patologas ms comunes. Estudiar el manejo teraputico de las enfermedades mdicas. Conocer programas de prevencin e intervencin comunitaria.

Habilidades.
Realizar una historia clnica completa. Realizar exploracin fsica. Realizar valoracin del contexto social del paciente. Obtener una visin general de las patologas ms prevalentes en la comunidad. Realizar un diagnstico sindrmico a partir de sntomas gua. Reconocer la plurimedicacin como causa de sntomas psiquitricos. Valorar la utilizacin de exploraciones complementarias y interpretacin de resultados. Reconocer criterios de derivacin a especialista. Reconocer criterios de derivacin a urgencias hospitalarias.

Actitudes.
Apreciar la responsabilidad de los mdicos en el cuidado y necesidades del paciente. Comunicacin honesta. Reconocimiento de las limitaciones propias. Solicitar ayuda cundo sea necesario. Aprender a aprender. Promover cuidados ticos y morales. Aceptar la diversidad. Disponibilidad a compartir los conocimientos.

710

77. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA?

tabla 2. Se le asignar un tutor de rotacin quien supervisar al mdico en formacin. Se le asignarn pacientes para que perfeccione la anamnesis, la exploracin fsica, la solicitud de pruebas complementarias y el manejo clnico de los pacientes, haciendo nfasis en las peculiaridades de los pacientes neurolgicos.

Fauci A. Harrison: Principios de Medicina inter-

na. 17a ed. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de Mexico; 2008.


Manu P, Suarez RE, Barnett BJ. Manual de

medicina para psiquiatras. 1a ed. Barcelona: Masson; 2007. Neurologa


Kaufman, DM. Neurologa para psiquiatras.

5. BIBLIOGRAFA PARA EL ESTUDIO


Atencin primaria
Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Prima-

Elservier 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2008.


Malhi GS, Matharu MS, Hale AS. Neurology for

ria. Concepto, Organizacin y Prctica Clnica. 6a ed. Madrid: Elsevier; 2008.


SemFYC. Gua de Actuacin en Atencin Pri-

psychiatrists. London: Martin Dunitz; 2000.


Savitz SI, Ronthal M. Neurology review for

maria. 3a ed. Barcelona: semFYC; 2006. Medicina interna


Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 16a ed.

Psychiatrists. 1a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.


Hauser S, Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Lon-

Barcelona: Elsevier; 2008.

go D. Harrisons Neurology in clinical medicine. 1a ed. McGraw-Hill; 2006.

Tabla 2. Objetivos de la rotacin en neurologa

Conocimientos.
Entender la fisiopatologa de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes. Entender los criterios diagnsticos de las patologas neurolgicas ms prevalentes. Elaborar un diagnstico diferencial de las patologas neurolgicas ms comunes. Estudiar el manejo teraputico de las enfermedades neurolgicas. Habilidades. Realizar una historia clnica neurolgica completa. Realizar exploracin fsica neurolgica. Reconocer signos anormales. Saber presentar un caso neurolgico con claridad. Orientar el diagnostico y tratamiento de las patologas neurolgicas ms prevalentes, especialmente

aquellas condiciones comrbidas con las patologas psiquitricas.

Actitudes (las mismas que la tabla 1).

711

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

RECOMENDACIONES CLAVE La elevada incidencia de patologa somtica en los enfermos con trastornos mentales hace necesario un adecuado conocimiento de los trastornos somticos ms frecuentes y su manejo. Estas rotaciones tienen que facilitar aprender a realizar una adecuada historia clnica, una exploracin clnica completa, las pruebas complementarias pertinentes y un diagnostico diferencial correcto. Tambin se tiene que aprender el manejo teraputico de las principales enfermedades somticas y neurolgicas. Asimismo, el mdico especialista en formacin tiene que desarrollar actitudes correctas en la prctica clnica. Estas rotaciones sern la base para el correcto manejo integral de los pacientes con trastornos mentales (diagnsticos diferenciales, interferencias medicamentosas, prevencin e identificacin-manejo de los problemas somticos en los pacientes con trastornos mentales graves, etc.) y para la posterior formacin en psiquiatra de enlace.

6. BIBLIOGRAFA BSICA
Rotaciones por Atencin Primaria, Neurologa y Medicina Interna. En: Programa oficial de la especialidad de Psiquiatra. BOE nm. 224 (16 septiembre 2008). Lysak P. Medical training during psychiatric residency. CPA Bulletin. 2003; 20-27. Asociacin mundial de Psiquiatra. Programa institucional de entrenamiento curricular para psiquiatria. Yokohama, Japn 2002. Disponible en: http://www. wpanet.org. American Association of Directors of Psychiatry Residency Training. Psychiatry resident roles, responsabilities and goals. In: Psychiatry Training Goals and Object. University of Wisconsin. Disponible en: www.aadprt.org. Accreditation Council for Graduate Medical Education*. Program Requeriments for Graudate Medical Education in Psychiatry. Disponible en: http://www. acgme.org. * La ACGME es una institucin privada que evala y acredita los programas de residencia mdica en los EUA.

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Varan L, Noiseux R, Fleisher W, Tomita T, Leverette J. Canadian Psychiatric Associations Standing Committee on Education. Medical training in psychiatric residency: the PGY-1 experience. Can J Psychiatry. 2001;46(10):23. A competency based curriculum for specialist training in Psychiactry. Royal College of Psychiatrists. 2009. Disponible en: http://www.rcpsych.ac.uk. Statements of European Federation of Psychiatric trainees. Training in Psychiatry, General medicine and neurology in psychiatric training. Gothenborg 2008. Disponible en: http://www.efpt.eu. Zisook S, Balon R, Bjrkstn KS, Everall I, Dunn L, Ganadjian K, et al. Psychiatry residency training around the world. Acad Psychiatry. 2007;31:30925. European board of psychiatry. European framework competencies in psychiatry. Ljubljana, Slovenia, 2009. Disponible en: http://www.svenskpsykiatri.se

712

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL


Autoras: Ma Virtudes Morales Contreras y Mara Teresa Prez Castellano Tutora: Ma Virtudes Morales Contreras Hospital de Toledo. Toledo

Conceptos esenciales Los psiquiatras deben ser conscientes de que la salud fsica es una dimensin crucial de la calidad de vida de los pacientes con enfermedad mental. Persisten dificultades de acceso a la asistencia sanitaria primaria y a la especializada para los pacientes con TMG, por lo que en muchos casos seremos los responsables de la identificacin, manejo y seguimiento teraputico de sus patologas somticas, as como del control de factores de riesgo para las mismas. Es preciso favorecer el trabajo integrado de los profesionales de la salud mental, de atencin primaria y de otros especialistas, en la prevencin, el diagnstico y tratamiento personalizado de estos pacientes.

1. INTRODUCCIN
La superacin de pocas de dualidad cuerpo-mente y el acercamiento de la psiquiatra a la va comn de la medicina han propiciado la colaboracin entre profesionales de las distintas especialidades al entender la salud como un hecho global e integral. A pesar de los avances en este sentido, la eficacia de los tratamientos actuales para controlar los sntomas y la mejora en la integracin social de los pacientes permiten sacar a la luz otras carencias de estos enfermos:
La esperanza de vida de los pacientes que

Las personas con enfermedad mental presen-

tan mayores factores de riesgo relacionados tanto con el tratamiento como con sus hbitos de salud
Existen barreras que dificultan su acceso a la

asistencia sanitaria primaria y especializada y la calidad de la asistencia recibida es, en general, peor que la que recibe la poblacin general.
Los pacientes con trastornos mentales graves

sufren un Trastorno Mental Grave (TMG) est reducida en un 20% por problemas de salud fsica. El riesgo relativo de mortalidad por cualquier causa es de 1,6 por causas no naturales y de 1,4 por causas naturales.
No se han beneficiado de las recientes tenden-

pueden presentar un insight reducido tambin para las patologas fsicas, lo que se traduce en un peor cumplimientos de medidas preventivas y teraputicas.

2. M  ORBIMORTALIDAD DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE A CAUSA DE ENFERMEDADES FSICAS
La mortalidad debida a causas naturales supone

cias favorables relativas a la mortalidad debida a algunas enfermedades fsicas.

ms del doble en comparacin con la de la pobla713

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

cin general. La mortalidad por causas evitables es ms de 4 veces mayor que en la poblacin general. Los valores mayores del cociente de mortalidad estandarizado corresponde a enfermedades endocrinas, enfermedades neurolgicas, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares y enfermedades digestivas.
Las personas con TMG tienen una probabilidad

mayor que la poblacin general de desarrollar diabetes, hipertensin, cardiopatas, asma, trastornos gastrointestinales, infecciones cutneas, neoplasias malignas y trastornos respiratorios agudos.
Las personas con TMG no se han beneciado

pacientes TMG de entre 18 y 44 aos presentaba obesidad frente a un 25 % en la poblacin general. El ndice de masa corporal (IMC) y en concreto el permetro abdominal, son indicadores del incremento en la adiposidad, factor clave en las patologas cardiovasculares y el sndrome metablico. La adiposidad visceral, incrementa el riesgo de dislipemia, intolerancia a la glucosa, y patologa cardiovascular, as como el riesgo de presentar artrosis, cncer de colon, pecho y tero. Por otra parte, la obesidad se asocia con la prdida de calidad de vida, especialmente por el papel estigmatizante que origina en la sociedad actual el aspecto fsico. La obesidad se ha relacionado con un nivel socioeconmico ms bajo, hbitos de vida menos saludables y con el uso de frmacos antipsicticos, algunos eutimizantes y antidepresivos, y el propio diagnstico psiquitrico (aumento de grasa abdominal en pacientes esquizofrnicos sin tratamiento, hipercortisolemia en episodios depresivos, sntomas de atipicidad hiperfagia, hipersomnia e ingesta de carbohidratos, etc.)
Dislipemia: niveles elevados de colesterol total,

de las recientes tendencias favorables de la mortalidad causada por enfermedades fsicas.

3. F  ACTORES QUE EXPLICAN EL AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE POR ENFERMEDADES FSICAS
3.1. RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD 3.1.1.  Mayor prevalencia de varios factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, metablicas y respiratorias
Obesidad: las personas con TMG mostraron

una probabilidad de presentar obesidad (IMC > 30) y obesidad mrbida (IMC > 40) ms alta que la de la poblacin general. El 45-55% de

LDL-c (lipoprotena del colesterol de baja densidad) y triglicridos son importantes factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedades cardacas. Igualmente, niveles bajos de HDL-c (lipoprotena del colesterol de alta densidad) tambin se asocian con incremento del riesgo de patologa cardiaca. Las alteraciones li-

Tabla 1. Causas de riesgo somtico en pacientes con TMG

Relacionados con la enfermedad Riesgo metablico y cardiovascular. Obesidad. Dislipemia. DM tipo II. Sndrome metablico.  Otras: tabaquismo, neoplasias, infecciones, osteoporosis. Relacionados con el estilo de vida Dieta inadecuada. Sedentarismo. Hbitos txicos.

Relacionados con el tratamiento Efectos neurolgicos. Aumento de peso. Diabetes. Hiperlipemia. Enfermedad cardiovascular. Alteraciones hormonales: TSH, T3,T4, PRL. Relacionados con el sistema sanitario Fragmentacin. Dificultades de acceso.

714

78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL

pdicas en los pacientes con TMG se relacionan con la obesidad, tratamientos psicofrmacolgicos, infradiagnstico en pacientes con psicosis y bajos ndices de tratamiento hipolipemiante.
Diabetes mellitus tipo II: es una enfermedad

Tabaquismo: los pacientes con esquizofrenia

multifactorial caracterizada por problemas en la regulacin de la glucosa-insulina, cuando existen alteraciones en la secrecin y/o en la accin de la insulina. Se producen defectos en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. Los pacientes con TMG presentan con mayor frecuencia alteraciones en el metabolismo de la glucosa, intolerancia a la glucosa e incluso diabetes mellitus tipo II. Se estima que la prevalencia de diabetes en estos pacientes oscila entre el 15 y 18%, es decir, 3 veces ms frecuente que en la poblacin general. La diabetes se asocia con la obesidad y hbitos de vida no saludables, as como con el empleo de psicofrmacos y la esquizofrenia per se.

presentan una prevalencia de tabaquismo de un 70-85% comparado con el 20-25 de la poblacin general. El tabaquismo intenso (>30 cigarrillos al da) y la dependencia elevada de nicotina fueron ms frecuentes en las personas con esquizofrenia que en la poblacin general. Los fumadores con esquizofrenia extraen ms nicotina por cigarrillo que la poblacin general. Los pacientes con TAB presentan una prevalencia de tabaquismo de un 51%. El incremento de la prevalencia de tabaquismo respecto a la poblacin general e relaciona con: sexo masculino, nivel socioeconmico y educativo bajo, mayor gravedad de la enfermedad, cicladores rpidos, episodio activo, tratamiento con antipsicticos atpicos y abuso de otras sustancias.
Hipertensin: es un factor independiente de

Sndrome metablico: la presencia del sndrome

metablico se asocia a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. Los criterios de sndrome metablico ms usados son los de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO), el grupo europeo para el estudio de la resistencia a la insulina (EGIR) y el programa nacional para la educacin sobre el colesterol Tercer panel del tratamiento del adulto (NCEP-ATP-III) actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005), que se detallan en la tabla 2.

riesgo vascular, asociado con la incidencia de cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, ictus e insuficiencia renal crnica. Se ha comunicado un mayor riesgo de HTA en pacientes con trastorno bipolar que en pacientes con esquizofrenia. En Espaa, los datos aportados por el estudio RICAVA, muestran que aproximadamente el 25% de los pacientes con psicosis presentan criterios de HTA.
Esquizofrenia: existe una creciente evidencia de

Las cifras de prevalencia de este sndrome en pacientes con TMG oscilan en torno al 37% frente al 24% de la poblacin general.

que la esquizofrenia es per se, independientemente del tratamiento antipsictico y del estilo de vida, un factor de riesgo para el desarrollo de patologas metablicas.

Tabla 2. Sndrome metablico


Criterio (3 ms) Obesidad abdominal Hombres Mujeres Triglicridos HDL-colesterol Hombres Mujeres HTA Glucosa en ayunas <40 mg/dl. <50 mg/dl. 110 mg/dl. <40 mg/dl. <50 mg/dl o tratamiento con frmacos para aumentar el HDL-c. 100 mg/dl o tratamiento farmacolgico para la hiperglucemia. >102 cm. >88 cm. >150 mg/dl. >102 cm. >88 cm. >150 mg/dl o tratamiento con frmacos hipolipemiantes. NCEP-ATP-III AHA-NHLBI

130/ 85 mmHg. 130/ 85 mmHg o tratamiento con frmacos para la HTA.

715

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

3.1.2. Neoplasias Los pacientes con esquizofrenia presentan ndices de mortalidad iguales o superiores a la poblacin general, pero no estadsticamente significativos. Se ha hallado una disminucin en el ndice de neoplasias de pulmn en pacientes con esquizofrenia; se ha sugerido un efecto antitumoral de las fenotiacinas y/o el fallecimiento de los pacientes por otras causas antes de alcanzar la edad de riesgo. Por otra parte, se ha hallado un aumento en el ndice de neoplasias de mama que se ha relacionado con el hecho de que las pacientes esquizofrnicas sean frecuentemente nulparas, el aumento de prolactina y la no realizacin de los controles preventivos adecuados. 3.1.3. Patologa pulmonar Se ha encontrado un riesgo de asma significativamente mayor en pacientes con trastorno bipolar en comparacin con la poblacin general. Las cifras de prevalencia varan entre el 3 y el 17% en los pacientes con trastorno bipolar frente al 2-10% en poblacin general. Tambin se encuentra en los pacientes bipolares un riesgo aumentado de sufrir enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los pacientes esquizofrnicos presentan una tasa superior de sntomas respiratorios y peor funcin respiratoria. Su prevalencia es significativamente superior a la de la poblacin general (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] y enfisema) y a la de otros trastornos mentales graves (EPOC). El elevado consumo de tabaco facilita que la patologa respiratoria provoque el 42,4% de las muertes en pacientes diagnosticados de esquizofrenia, segn datos extrados del Consenso sobre la salud fsica del paciente con esquizofrenia realizado por la SEP y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB). Los pacientes con esquizofrenia tienen unas tasas significativamente mayores de Apnea del Sueo (AOS) que otros pacientes psiquitricos que se explican por los efectos de la obesidad y el tratamiento crnico con neurolpticos. 3.1.4. Patologa neurolgica
Ictus: prevalencia en la poblacin con esquizo-

Cefaleas (migraa, crnica tensional o aguda

tensional): prevalencia aumentada en pacientes con trastorno bipolar.

Trastornos motores: la prevalencia de discinesia

espontnea y de signos neurolgicos menores (alteraciones en la discriminacin derecha-izquierda, movimientos en espejo, pobre coordinacin y marcha anormal) en los pacientes con esquizofrenia no tratados con antipsicticos es significativamente mayor que la de los controles normales.

3.1.5. Patologa gastrointestinal Se sugiere que los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo ms elevado de presentar lcera pptica y trastornos hepticos. 3.1.6. Osteoporosis Mayor prevalencia en probable relacin a factores psicofarmacolgicos (hiperprolactinemia) y a la dieta pobre en calcio, al tabaquismo y a la falta de exposicin a la luz solar. 3.1.7. Hipotiroidismo En un estudio comparativo frente a poblacin general, la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con trastorno bipolar fue del 9,6% en comparacin con el 2,5% en una muestra de poblacin clnica sin trastorno bipolar. Este riesgo parece aumentar entre los pacientes con ciclacin rpida. 3.2.  FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ESTILO DE VIDA 3.2.1. Abuso de alcohol y drogas La prevalencia del abuso o la dependencia de alcohol a lo largo de la vida en personas con esquizofrenia es 3,3 veces mayor que la de la poblacin general, mientras que la prevalencia del trastorno de abuso de sustancias ilegales a lo largo de la vida fue 6 veces mayor que la poblacin general. 3.2.2. Dietas y disminucin de actividad fsica Los pacientes con TMG toman decisiones dietticas peores y realizan menos actividad fsica y de menor intensidad que la poblacin general.

frenia igual a la de la poblacin general

Epilepsia: datos controvertidos, No hay dife-

rencias en cuanto a la prevalencia de epilepsia entre los pacientes con esquizofrenia y los pacientes con otros trastornos mentales.

716

78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL

3.2.3. Enfermedades infecciosas Los pacientes con TMG presentan una prevalencia de infeccin por VIH 8 veces superior a la observada en la poblacin general . Se asocia al estilo de vida, escaso control de las medidas preventivas en las relaciones sexuales y al abuso de drogas va parenteral. Los mismos factores se asocian a una mayor incidencia de VHC. 3.2.4. Tabaquismo Comentado previamente en el epgrafe 2.1.1 3.3. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO 3.3.1. Diabetes Numerosos estudios indican una predisposicin a la diabetes en pacientes esquizofrnicos, con independencia de la medicacin antipsictica. El riesgo de desarrollo de diabetes es diferente con los diferentes antipsicticos y no siempre est relacionado con el aumento de peso. Los antipsicticos, sobre todo los atpicos incrementan el riesgo de diabetes, ya sea indirectamente a travs del aumento de peso, o por efectos directos sobre la sensibilidad de la insulina o el transporte de glucosa,, la estimulacin de la leptina o mediada por alteraciones a nivel de la neurotransmisin del sistema nervioso central y del metabolismo sistmico (tabla 3). 3.3.2. Hiperlipidemia Se ha asociado a la medicacin antipsictica, de forma independiente o asociada al aumento de

peso, con riesgos diferentes en los distintos antipsicticos (tabla 3). 3.3.3. Obesidad La frecuencia de aumento de peso es mayor con antipsicticos atpicos. Actualmente no hay explicacin para la importante variabilidad en el aumento de peso entre diferentes antipsicticos y pacientes. Se incluyen factores relacionados con la enfermedad (cambios en los ndices metablicos y en el apetito), factores relacionados con el frmaco (impacto de los frmacos en la transmisin serotoninrgica, histami nrgica y noradrenrgica) y factores relacionados con la mejora (cambios dietticos y en la actividad fsica). El aumento de peso asociado al tratamiento antipsictico suele ser mayor en pacientes con menor IMC al inicio, edad ms joven y mejor respuesta teraputica (tabla 3). 3.3.4. Alteraciones cardacas Diversos antipsicticos presentan una tendencia al alargamiento del intervalo QT. La prolongacin de este intervalo ms de 500ms es un factor de riesgo para el sncope o la muerte sbita a travs de desarrollo de Torsade de pointes y fibrilacin auricular. Es dependiente de la dosis y se asocia con ms frecuencia a pacientes mayores de 65 aos. Otras alteraciones asociadas al tratamiento con antipsicticos son los cambios en la onda T tambin dependiente de dosis. Ambos cambios electrocardiogrficos son ms frecuentes con la tioridacina por lo que su uso ha quedado restringido.

Tabla 3. Efectos metablicos de los antipsicticos atpicos


Frmaco Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona* Aripiprazol* Aumento de peso +++ +++ ++ ++ (+/-) (+/-) Riesgo de diabetes + + D D Dislipidemia + + D D -

* Datos limitados a largo plazo por tratarse de frmacos nuevos. D: datos contradictorios. -: no efecto nocivo sobre ese parmetro. +: efecto nocivo sobre ese parmetro. A mayor nmero de + mayor magnitud del efecto nocivo. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Diabetes. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27:596-601.

717

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

3.3.5. Hiperprolactinemia Es un efecto secundario habitual de numerosos antipsicticos (el bloqueo del receptor D2 del 72% o superior es suficiente para aumentar los niveles de esta hormona). La hiperprolactinemia da lugar a diferentes manifestaciones clnicas a corto plazo (disfuncin sexual, amenorrea, ginecomastia y galactorrea.), medio plazo (incremento del peso, hipogonadismo, infertilidad, cncer de mama y endometrio) y a largo plazo (osteoporosis hipogonadal, aumento del riesgo de patologa cardiovascular, vaginitis atrfica y cncer de mama y endometrio). 3.3.6. Efectos extrapiramidales Distona, parkinsonismo, temblor perioral, acatisia y discinesia tarda. El sndrome neurolptico maligno (SNM) es un cuadro potencialmente mortal caracterizado por rigidez muscular, inestabilidad autonmica, confusin y fiebre. La mayora de los casos descritos se deben a la administracin de antipsicticos clsicos tpicos, pero puede aparecer al emplearse otros antipsicticos. Se debe al bloqueo de los receptores D2 hipotalmicos y estriatales. La incidencia de SNM ha descendido por la disminucin de la combinacin de antipsicticos, dosis y al empleo de agentes atpicos. 3.3.7. Hematolgicos Agranulocitosis <1% de los pacientes tratados con clozapina. Exige control hematolgico protocolizado. 3.3.8. Cataratas Asociadas al uso de tioridazina y clorpromacina. Se asocia a factores de riesgo aumentados en la poblacin psiquiatrita: tabaquismo, HTA, diabetes, nivel socioeconmico bajo, dficit alimenticios. 3.3.9.  Miocarditis, miocardiopatas, pericarditis y derrame pericrdico Asociados con la administracin de clozapina <0,9%. En presencia de sntomas que sugieran miocarditis o miocardiopatas, se recomienda interrumpir el tratamiento con clozapina y derivar al paciente al cardilogo de manera inmediata. 718

3.4. RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO 3.4.1. Relativas al paciente Los pacientes psicticos pueden ser reacios a solicitar asistencia mdica, porque no son conscientes de que tienen un problema de salud fsica, se encuentran socialmente aislados, sufren un deterioro cognitivo o se muestran suspicaces. Pueden tener una menor capacidad de comunicar claramente sus problemas mdicos. Adems est documentado que el umbral para el dolor aumenta en las personas TMG. 3.4.2. Relativas a las actitudes de los propios mdicos Los mdicos no psiquiatras que tratan a pacientes con enfermedades mentales, pueden carecer de la preparacin necesaria para proporcionar el tratamiento adecuado para los problemas de salud mental. Los profesionales de atencin primaria pueden percibir errneamente que los sntomas mdicos de los pacientes psicticos son psicosomticos, pueden no estar capacitados, sentirse incmodos al atender a esta poblacin de pacientes o estar limitados por falta de tiempo para tratar mltiples problemas mdicos y sociales. Muchos psiquiatras no perciben la salud fsica de los pacientes como prioritaria. El 40% de los psiquiatras no hacen, o slo hacen a veces, exploraciones complementarias a sus pacientes. Durante el seguimiento de los pacientes solo uno de cada cuatro psiquiatras explora, de forma reglada, movimientos involuntarios anormales, uno de cada 20 realiza estudios neuropsicolgicos y un 1,6% realiza examen electrocardiogrfico. Otros profesionales de la salud pueden no tener experiencia en la forma de tratar las necesidades especiales de los pacientes con TMG; pueden minimizar o malinterpretar sus sntomas somticos, utilizar de manera inadecuada mtodos de restriccin del movimiento o frmacos sedantes, o no tener en cuenta las posibles interacciones de los frmacos psicotropos con otras medicaciones. 3.4.3. Relativos al sistema de asistencia sanitaria La asistencia psiquitrica se encuentra integrada por ley (Ley General de Sanidad) en el sistema sanitario general como una especialidad mdica. No obstante, los recursos con los que cuenta la asistencia psiquitrica espaola presentan singularidades respecto a los recursos del resto del sistema sanitario:

78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL

La composicin, organizacin y funcionamiento

de los servicios entre distintas comunidades autnomas es variable incluso, entre reas sanitarias de la misma comunidad los enfermos mentales est dificultada debido a la fragmentacin del sistema; en ocasiones, la atencin a los enfermos mentales puede ser responsabilidad de redes asistenciales con distinta dependencia administrativa y funcional (municipales, autonmicas, privadas.). la atencin especializada no es total, con diferencias entre comunidades autnomas. Ello da lugar a que parte de los recursos de salud mental dependan orgnicamente de las gerencias de atencin especializada, y otra parte dependa de la atencin primaria. La relacin de los servicios de salud mental con los servicios sociales es poco clara. No existe una cartera de servicios definida y comn, y en los equipos asistenciales coexisten diferentes modelos de entender la enfermedad mental y diferentes modelos organizativos. cionamiento predominante en la atencin psiquitrica y no todas las reas estn atendidas por equipos integrados.

sobre los problemas de salud fsica del paciente con TMG de estas guas.

La coordinacin y la continuidad de cuidados a

5.  QU PUEDE HACERSE PARA ABORDAR ESTA SITUACIN?


Aumentar la percepcin del problema por par-

te de los profesionales de la salud mental, los de atencin primaria, los pacientes con TMG y sus familias, difundiendo adecuadamente la informacin de investigacin disponible.
Favorecer la formacin y la capacitacin de los

El grado de integracin de la salud mental en

profesionales de la salud mental y de la atencin primaria para llevar a cabo las estrategias de prevencin, diagnstico, monitorizacin y teraputicas necesarias en estos pacientes.
Desarrollar sistemas de integracin apropiada

El trabajo multidisciplinar no es el modo de fun-

entre la asistencia de salud mental y la de salud fsica. En la literatura surge un cierto debate acerca de quin debe encargarse de vigilar la salud fsica de los pacientes con esquizofrenia. Debe haber un profesional bien identicando que se responsabilice de la asistencia de salud fsica de cada paciente y el psiquiatra ocupa una posicin privilegiada en el seguimiento de estos pacientes.
Los servicios de salud mental deben ser capa-

4. M  ONITORIZACIN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD FSICA DEL PACIENTE CON TMG
Desde el Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo 2007) se destaca la necesidad de mejorar la comunicacin entre los servicios de psiquiatra y los de atencin primaria y de desarrollar guas clnicas de monitorizacin y manejo adaptadas a estos pacientes. La utilizacin de estas guas an es limitada por parte de los profesionales. A pesar de ello en los ltimos aos se han publicado numerosas guas clnicas europeas y norteamericanas para facilitar el diagnstico, prevencin y tratamiento de los problemas de salud fsica? de pacientes con TMG y en especial para pacientes con esquizofrenia.

ces de proporcionar una evaluacin estndar regular de sus pacientes, con objeto de identicar los problemas de salud fsica. Las directrices actuales sobre el manejo de los pacientes a los que se administran frmacos antipsicticos deben ser conocidas y aplicadas por todos los servicios de salud mental. Los propios pacientes deben intervenir lo ms posible en ello.
Incorporar los problemas de salud fsica a los

programas de psicoeducacin, a las unidades de adherencia al tratamiento y a los programas de atencin a pacientes con TMG.
Los servicios de salud mental deben proporcio-

nar de manera habitual programas de dieta y ejercicio, y de tratamiento del tabaquismo.


Finalmente, habra que favorecer nuevas inves-

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen las recomendaciones sobre monitorizacin e intervencin

tigaciones en este campo. Las enfermedades fsicas no deben considerarse siempre factores de confusin en los estudios relativos a la enfermedad mental grave. 719

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


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Tabla 4. Control de la salud fsica en el paciente con enfermedad mental grave

Primera visita Antecedentes personales y familiares mdicos y psiquitricos. Sucidalidad. Signos y sntomas de enfermedad orgnica. Medicacin concomitante. Estilo de vida y dieta. Signos y sntomas de enfermedad orgnica. anamnesis Funcin sexual y comportamientos de riesgo. Preguntar/ orientar mtodos anticonceptivos. Evaluar interacciones farmacolgicas. Consejo preconcepcional si desea embarazo. Hbitos txicos:  Tabaco: tiempo de evolucin, cantidad, edad de inicio, estado anmico para el abandono. Alcohol: frecuencia y cantidad. Otros txicos. Peso, talla . IMC y permetro abdominal.

En Visita cada Observaciones anual visita X X X X X X 1.  Si comportamiento de riesgo: serologa anual y recomendar preservativo. X 2.  Valorar deseo reproductivo, mtodo anticonceptivo. 3.  Evaluar niveles de lamotrigina si anticonceptivo con estrgenos. 1.  Recomendar hbitos de vida saludable. X 2.  Valorar si motivacin tratamiento deshabituacin. 3. Derivar a unidad de patologa dual. X 1.  Permetro abdominal cada 12 meses. 1. Si HTA derivar al MAP. 2.  Si litio informar de interacciones con diureticos y antihipertensivos sobre el eje renina angitensina. 1. Repetir si factores de riesgo. 2.  Si anomalas ST e inversin onda T sospechar miocarditis si tratamiento con clozapina. 3. Vigilar alaramiento QT. 1.  Cada 3 meses si el tratamiento es con antipsicoticos tpicos. X 2.  Aadir correctores (BZD si acatisia o anticolinrgicos si parkinsonismo). 1.  Si > 40 aos visitar oftalmlogo 1vez/ ao. Si < 40 aos1 vez/2 aos. 1.  Evaluar signos y sntomas de nueva aparicin en cada visita. 2. Evaluar ideacin o planes suicidas.

TA y FC. Exploracin fsica

Electrocardiograma.

Valoracin de efectos extrapiramidales y discinesia tarda.

Explorar cambios en la visin; visin borrosa y de lejos.

720

78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL

Tabla 4. Control de la salud fsica en el paciente con enfermedad mental grave (continuacin)

Primera visita

En Visita cada Observaciones anual visita 1.  Repetir en cada visita si glucemia >125 mg/dl. 2.  Repetir a las 10 semanas. si cambio de tratamiento o incremento de peso >7% y valorar otra alternativa teraputica. 3.  Seguir protocolo si tratamiento con clozapina. 1. Repetir si practicas de riesgo. 2.  Vacunar pacientes con conductas de riesgo. 3. Psicoeducacin sexual. 4.  Derivar al especialista si infeccin 1.  Medir TSH al inicio tratamiento con litio y a los 3-6 meses. 2.  Si galactorrea , trastornos menstruales o disfuncin sexual repetir PRL. 3. Realizar PRL en nios.

Hemograma bioqumica (perfil lipdico, glucemia, creatinina, funcin heptica, ionograma).

analtica

Serologa vih,vhb,vhc,vdrl, papiloma virus.

Perfil hormonal (TSH, PRL).

(1)

Control nivel de frmacos (litio, carbamacepina, valproato). Recomendar hbitos de vida saludable, sin consumo de alcohol ni tabaco. TRatamientos Dieta baja en grasas y azcares simples. Mantener el peso adecuado. Ejercicio fsico diario. Reforzar consejos Cdigo Europeo contra el cncer. Si cncer de mama, pulmn, ovario. Revisiones bucodentales
Valores de referencia para el diagnstico:

X X X X 1.  Revisin del tratamiento y valorar reacciones adversas. 2. Revisin del cumplimiento teraputico. 3. Recomendaciones visita basal. 1.  Si cncer de mama, pulmn, ovario evitar antipsictico que eleven PRL. 2.  Si cncer de colon y cervix evitar aumento de peso. X

- HTA: >140/90 mmHg en 2 das diferentes (triple toma) salvo toma nica >189/110 mmHg. - Obesidad: IMC: >25 kg/m2. Sobrepeso 25-30 y obesidad mrbida >30 kg/m2. Permetro abdominal: hombres: >94 cm y mujeres >80 cm. - Dislipemias: colesterol total >200 mg/dl, cHDL <40 mg/dl, cLDL >130 mg/dl o triglicridos >200 mg/dl derivar al MAP. Valorar una alternativa al tratamiento farmacolgico. - Sndrome metablico: descrito ms arriba. - Diabetes: >126 mg/dl en 2 ocasiones glucemias en ayunas o glucemia basal casual >200 mg/dl. - Hipotiroidismo subclnico: si TSH >6 mU/l repetir. si se mantiene derivar al especialista. no es criterio absoluto para retirar tratamiento. - Los pacientes con TMG normalmente son ms jvenes, presentan una presin arterial ms elevada y una mayor probabilidad de ser fumadores que los sujetos de las poblaciones utiliza das para calcular los sistemas de puntuacin del riesgo car diovascular, como Framingham o SCORE, por lo que para garantizar su tratamiento las directrices europeas de prevencin de la ECV incluyen un esquema de riesgo relativo en el que el riesgo global se basa en el hbito de fumar, la presin arterial sistlica y el colesterol total.

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RECOMENDACIONES CLAVE Es imprescindible realizar un historial clnico completo que incorpore la atencin a los aspectos de salud mental y fsica del paciente con trastorno mental grave. La eleccin del tratamiento farmacolgico deber realizarse en funcin de la eficacia (control sintomatolgico), tolerabilidad (perfil de efectos secundarios) y preferencias del paciente, buscando optimizar la adherencia teraputica y la calidad de vida del paciente.

6. BIBLIOGRAFA BSICA
Bobes J, Siz Ruiz J, Montes JM, Mostale J, RicoVillademoros F, Vieta E. Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Trastorno Bipolar. Revista de Psiquiatra y Salud Mental. 2008;1(1):26-37. Escurra J, Gonzalez Pinto A, Gutierrez Fraile M. La salud fsica en el enfermo psiquitrico. Ed. Grupo Aula Mdica. 2008. Saiz Ruiz J, Bobes Garcia J, Vallejo Ruiloba J, Giner Ubago J, Garcia-Portilla Gonzalez MP. Consenso sobre salud fsica del paciente con esquizofrenia de las Sociedades Espaolas de Psiquiatria y de Psiquiatria Biolgica. Actas Esp Psiquiatr. 2008;36(5): 251-264. Marder SR, Essock SM, Miller AL et al. Physical Health Monitoring of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2004;161:1334-49. www.esquizofreniaonline.com/cursos/saludfisica. Curso on line. Salud fsica en esquizofrenia.

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Arango C, Bobes J, Aranda P, Carmena R, GarcaGarca M, Rejas J, CLAMORS Study Collaboratove Group. A comparison of schizophrenia outpatients treated with antipsychotics with and without metabolic syndrome: Findings from the CLAMORS study. Schizophr Res. 2008;104:1-12. Bernardo M, Banegas JR, Caas F, Casademont J, Riesgo Y, Varela C, Aregal J. Prevalence and level of recognition of cardiovascular risk factors in schizophrenia: the Spanish RICAVA study. New Research Poster Board Number NR 894. APA 159th Annual Meeting Toronto, Canada. 2006. May 20-25. Rodrguez-Artalejo F, Baca E, Esmatjes E et al. Valoracin y control del riesgo metablico y cardiovascular en los pacientes con esquizofrenia. Medicina Clnica. 2006;127(14):542-548. Maj AM. Necesidad de proteger y fomentar la salud fsica en personas. Revista de Psiquiatra y Salud Mental. 2009;2(1):1-4.

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79. Salud Mental perinatal


Autoras: Alba Roca Lecumberri y Cristina Marqueta Marqus Tutores: Ana Herrero Mendoza y Vicen Valls Callol Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona

Conceptos esenciales El embarazo no es protector; en el perodo perinatal existe mayor riesgo de recadas as como de inicio de los trastornos psiquitricos. No se puede garantizar un embarazo sin riesgo; la decisin del uso de frmacos debe tomarse valorando riesgo-beneficio. Se debe tratar siempre que sea necesario intentando evitar la polifarmacia y con la dosis mnima eficaz (no infrateraputica).

1. INTRODUCCIN
Tradicionalmente se ha considerado errneamente la gestacin como un perodo de bienestar que protega a las mujeres de los trastornos mentales. En los ltimos aos diferentes estudios han demostrado que el embarazo no es protector, sino que es en este perodo en el que existe un mayor riesgo de recadas as como de inicio de los trastornos psiquitricos. La morbilidad psiquitrica de la poblacin embarazada es del 20-40%, situndose la tasa de suicidios en el 0,5-5,9 por cada cien mil nacidos vivos. El objetivo de este captulo es revisar la evolucin de los trastornos ms prevalentes durante el perodo perinatal as como las lneas bsicas de su tratamiento.

mente en los aos de fertilidad (de los 25 a los 44 aos). Aunque las tasas de prevalencia de depresin durante el embarazo son similares a las de las mujeres no embarazadas (7-15% en pases desarrollados, 19-25% en subdesarrollados), durante este perodo se reportan ms sntomas depresivos subclnicos. Las tasas ms elevadas se dan en el primer trimestre de embarazo con un segundo pico durante el tercer trimestre. Su diagnstico puede verse enmascarado por los sntomas somticos de la gestacin (alteracin del apetito y el sueo, fatiga, disminucin de la lbido), basndose fundamentalmente el diagnstico en sntomas de anhedonia, sentimientos de culpa, rechazo del embarazo, desesperanza e ideacin autoltica. 2.1.2. Disforia posparto Es necesario diferenciar la depresin de la disforia posparto. Entre el 30-75% de las mujeres presentan un sndrome disfrico (blues posparto) a las 723

2.  TRASTORNOS MENTALES EN EL PERODO PERINATAL


2.1. TRASTORNOS AFECTIVOS 2.1.1. Depresin prenatal En las mujeres la prevalencia de trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida es del 10-25%, especial-

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48-72 horas del parto caracterizado por marcada labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, insomnio y falta de apetito. Estos sntomas se autolimitan en dos semanas aunque se debe tener en cuenta que aproximadamente el 25% de de las mujeres que lo presentan desarrollarn una depresin posparto. 2.1.3. Depresin posparto En el posparto se estima una prevalencia de depresin mayor entre el 10-15%, aunque aproximadamente el 50% de los casos se inicia durante el embarazo sin detectarse. Segn el DSM IV-TR los sntomas deben aparecer en las 4 primeras semanas posparto para considerarse un trastorno depresivo de inicio posparto. No obstante, muchos clnicos consideran mayor el perodo de vulnerabilidad (hasta 1 ao). Al igual que durante el embarazo, en el posparto las alteraciones vegetativas pueden perder valor por lo que se debe prestar especial atencin a sntomas como fobias de impulsin, irritabilidad e ira, sentimientos de culpa e incapacidad, y ansiedad marcada.
Factores de riesgo para la Depresin Posparto

Durante el embarazo se ha descrito un riesgo de recurrencia del trastorno bipolar de hasta el 70%. Las mujeres que discontinan el tratamiento estabilizador presentan el doble de riesgo de recada siendo sta ms temprana y ms duradera que en aquellas que mantienen el tratamiento eutimizante. La mayora de recurrencias en el embarazo son depresivas o mixtas (74%) y casi la mitad se dan durante el primer trimestre.
Predictores de recurrencia:

Diagnstico de trastorno bipolar tipo II. Inicio temprano de la enfermedad. No recurrencias/ao. Enfermedad reciente. Uso de antidepresivos. Uso de antiepilpticos vs. litio. El posparto es un perodo de elevado riesgo de recadas para las mujeres que sufren trastorno bipolar, con siete veces ms riesgo de ingreso por un primer episodio y casi el doble de riesgo de recurrencia que en mujeres no embarazadas. Existe asociacin entre el trastorno bipolar y la psicosis puerperal; se ha descrito que el 74% de las mujeres con trastorno bipolar que presentan una psicosis posparto tenan familiares de primer grado con antecedentes de psicosis posparto. 2.2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los trastornos de ansiedad son frecuentes y ms prevalentes en las mujeres (17,5%) que en los hombres (9,5%). No obstante durante el perodo perinatal han sido menos estudiados que los trastornos depresivos siendo escasos los datos sobre su prevalencia. 2.2.1. Trastorno de pnico El trastorno de pnico puede suponer un importante impacto en el funcionamiento de la mujer. Aproximadamente el 40% de mujeres con antecedentes de trastorno de pnico pueden experimentar una reduccin de sntomas durante el embarazo, pero entre el 20-30% experimentarn una exacerbacin de stos. Esta cifra se eleva hasta casi el 40% en el posparto

(DPP): Historia personal o familiar de depresin. Antecedentes personales de DPP (probabilidad 50%). Sntomas depresivos durante el embarazo. Aborto o muerte fetal en los 12 meses previos. Para el screening de la depresin en el perodo perinatal existe la EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), una escala de 10 tems, autoadministrada, con una elevada sensibilidad y validada para su diagnstico, siendo el punto de corte de 12/30. 2.1.4. Trastorno bipolar La prevalencia del trastorno bipolar en poblacin general oscila entre el 0,5-1,5%, con una frecuencia similar en ambos sexos aunque en las mujeres se han observado mayores tasas de ciclos rpidos, episodios mixtos y episodios depresivos. 724

79. Salud Mental perinatal

y en muchas mujeres el posparto supondr el inicio del trastorno (11-33%) 2.2.2. Trastorno obsesivo-compulsivo La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el perodo perinatal no se ha establecido de forma clara, aunque los datos sugieren que el embarazo y el posparto pueden incrementar el riesgo de aparicin o exacerbacin del trastorno. Asimismo un inicio temprano del trastorno y la presencia de sntomas moderados-graves antes del embarazo predicen un curso ms grave durante el perodo perinatal. Varios estudios establecen una elevada comorbilidad entre los sntomas obsesivo-compulsivos y la depresin posparto. Se ha descrito un subtipo de TOC que se inicia en el tercer trimestre de embarazo caracterizado por sntomas obsesivos sin conductas compulsivas asociadas, principalmente en relacin al estado del neonato. No obstante, se debe tener en cuenta que los sntomas obsesivos son comunes en el perodo perinatal incluso en ausencia de un trastorno de Eje I, siendo necesaria una cuidadosa evaluacin. 2.3. TRASTORNOS PSICTICOS 2.3.1. Esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno con una prevalencia de aproximadamente un 1%. A pesar de que clsicamente se ha considerado que la incidencia es igual en ambos sexos, parece que podra ser algo menor en las mujeres. En stas existen 2 picos de inicio de la enfermedad: en la dcada de los 20 y entre los 45 y los 49 aos. Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas de embarazos similares al resto de la poblacin general, aunque con mayor riesgo de embarazos no planificados y no deseados. Las gestaciones en mujeres con esquizofrenia se consideran embarazos de alto riesgo dado que presentan ms complicaciones obsttricas y perinatales que la poblacin general, entre stas se han descri-

to: parto prematuro, bajo peso neonatal, retraso del crecimiento intrauterino, alteraciones de la placenta y hemorragia prenatal, incremento de malformaciones congnitas y una mayor incidencia de muerte postnatal. El mayor riesgo de descompensacin del trastorno se halla en el primer ao posparto, y ms frecuentemente en los 3 primeros meses., con tasas de recada del 25 al 50%.
Factores de riesgo de descompensacin en

posparto:

Antecedentes de hospitalizacin superior a 3 meses. Mayor gravedad de la enfermedad. Sintomatologa psictica en los 6 meses preembarazo. En estas mujeres, especialmente, es necesaria una intervencin multidisciplinar. 2.3.2. Psicosis posparto Varios estudios sugieren una prevalencia de la psicosis posparto del 0,1-0,2%, presentndose en el 80% de casos en mujeres primparas. Este trastorno suele desarrollarse entre el 3o y el 15o da del posparto, aunque un estudio reciente hall que en ms del 50% de las mujeres con trastorno bipolar estos sntomas eran presentes desde el da del parto. El DSM IV-TR no incluye la psicosis posparto entre sus diagnsticos sino que utiliza los criterios estndar para psicosis con la especificacin de inicio en el posparto si los sntomas aparecen en las cuatro semanas siguientes al parto.
Factores de riesgo

Trastorno bipolar: las mujeres con trastorno bipolar tiene mayor riesgo de sufrir psicosis posparto y sta puede ser el primer episodio de la enfermedad. Antecedentes familiares de psicosis posparto. Antecedentes personales de psicosis posparto (30-50% recurrencias). 725

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La psicosis posparto se considera una emergencia clnica con secuelas graves que incluyen en infanticidio (4%) y el suicidio materno (5%). 2.4.  TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA La prevalencia de los trastornos de conducta alimentaria (TCA) entre las mujeres en edad frtil se ha establecido entre 0.5-3% segn el tipo de trastorno, estimndose una prevalencia del 1% en el embarazo. Su deteccin, especialmente de la bulmia, puede ser difcil durante el embarazo.
Signos de alerta:

son por suicidio, con mayor riesgo en el primer mes posparto.


Factores de riesgo de suicidio consumado:

Ingreso psiquitrico en el posparto. Mujeres jvenes, solteras y de baja clase social. Muerte fetal intrauterina (riesgo similar a poblacin femenina no embarazada).

3.  TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA


Garantizar un embarazo sin complicaciones no es posible. La tasa global de abortos espontneos en la etapa inicial del embarazo es del 10-20% y de malformaciones mayores del 3-5% (65-70% por factores desconocidos, 12-25% por factores hereditarios, 10% por factores ambientales y menos del 3% por exposicin a frmacos). La FDA (Food and Drug Administration) desarroll un sistema de clasificacin de riesgo de los frmacos subdividido en cinco categoras. En este sistema ningn frmaco psictropo se clasifica en la categora A (ausencia de riesgo), estando la mayora de ellos en la categora C y los estabilizadores como el litio, el valproato y la carbamacepina en la categora D (tabla 1) . Idealmente, la decisin del uso de frmacos durante y tras el embarazo debera tomarse antes de la concepcin siguiendo el modelo de toma de decisiones segn riesgo-beneficio, considerando los efectos de la enfermedad no tratada y de los psicofrmacos sobre el feto.
Riesgos asociados al tratamiento:

Hipermesis gravdica (exceso de nuseas y vmitos). Ausencia de ganancia de peso en dos visitas prenatales consecutivas en el segundo trimestre. Antecedentes de TCA. La presencia de un TCA durante el embarazo confiere un riesgo mayor asocindose a mayor incidencia de hipermesis gravdica, aborto, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, cesrea y depresin posparto. Algunos casos mejoran durante el embarazo aunque existe riesgo de recada durante el primer ao posparto. Se debe evaluar la presencia de trastornos comrbidos y en caso de ser necesario un tratamiento se valorar el uso de psicofrmacos y de psicoterapia de forma individualizada. 2.5. SUICIDIO Durante el embarazo y el primer ao posparto la tasa de suicidios es menor a la de la poblacin femenina general; no obstante el riesgo existe con una prevalencia en el primer ao posparto del 0,5 al 5,9 por cien mil nacidos vivos. Estudios de mortalidad materna hallan que en el primer ao posparto del 2,7 al 15% de las muertes 726

Se debe tener en cuenta que todos los psicofrmacos atraviesan la barrera placentaria, estn presentes en el lquido amnitico y se excretan por leche materna. Los riesgos del tratamiento farmacolgico durante el embarazo incluyen:
Malformaciones mayores (exposicin durante

el primer trimestre).

Sndromes abstinenciales o de toxicidad (expo-

sicin durante el tercer trimestre).

79. Salud Mental perinatal

Tabla 1. Clasificacin psicofrmacos FDA

CATEGORA DESCRIPCIN A B Estudios controlados en embarazadas no han mostrado un mayor riesgo de anomalas. Los estudios en animales no han revelado efectos teratgenos, pero no existen estudios adecuados en embarazadas.

PSICOFRMACOS ___________________ Buspirona. Zolpidem. Amitriptilina. Clomipramina. Imipramina. Bupropin. Citalopram. Escitalopram. Fluoxetina. Sertralina. Fluvoxamina. Lorazepam. Clonazepam. Clorazepato.

Los estudios en animales han demostrado efectos teratgenos y no existen estudios adecuados en embarazadas. Los beneficios del frmaco pueden ser aceptables a pesar del riesgo.

Venlafaxina. Duloxetina. Mirtazapina. Trazodona. Gabapentina. Lamotrigina. Oxcarbacepina. Topiramato. Aripiprazol. Clozapina. Olanzapina. Quetiapina. Risperidona. Ziprasidona. Haloperidol. Clorpromazina. Trifluoperazina. Perfenacina.

Hay indicios de riesgo fetal en seres humanos, pero los beneficios potenciales del frmaco pueden ser aceptables, a pesar del riesgo, si no existen otras alternativas inocuas. Efectos teratgenos probados en seres humanos. Contraindicado en embarazo.

Diazepam. Alprazolam. Nortriptilina. Paroxetina.* Carbamacepina. Valproato. Litio. Flurazepam. Triazolam. Quazepam.

FDA Consumer magazine Volume 35, Number 3 May-June 2001 * Stephen M. Stahl. The Prescribers Guide. Sthals Essential Psychopharmacology. Third Edition. Cambridge: Cambridge University Press, 2009*A finales del 2005 se public un articulo que asoci paroxetina con malformaciones cardacas fetales por lo que la FDA pas este frmaco de la categora C a la D. Estudios posteriores no han demostrado esta asociacin.

Peores resultados neonatales. Posibles efectos neuroconductuales a largo

Riesgos asociados a la enfermedad no trata-

da: Estudios recientes sugieren que las mujeres con trastornos mentales no tratados durante el embarazo y el posparto presentan mayor riesgo de malnutricin, mayor consumo de alcohol y otras sustancias, y peor control del embarazo. 727

plazo. Es importante tener en cuenta que los datos sobre los efectos del uso de psicofrmacos durante el embarazo no proceden de estudios metodolgicamente robustos por claras limitaciones ticas.

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Asimismo, en los ltimos aos algunos estudios han establecido asociacin entre la presencia de sintomatologa ansiosa y depresiva no tratada durante el embarazo y complicaciones obsttricas y perinatales:
Parto pretrmino, bajo peso al nacer y bajo Ap-

3.1. ANTIDEPRESIVOS 3.1.1. Embarazo Existen numerosos estudios naturalsticos del uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), en particular la fluoxetina, durante el embarazo. La mayora de estudios realizados hasta la actualidad no han encontrado incremento de tasa de malformaciones mayores o de abortos espontneos en los expuestos. Los datos sobre los efectos de la exposicin prenatal a antidepresivos respecto al peso y la edad gestacional son controvertidos. Algunos estudios no encuentran diferencias respecto a los neonatos no expuestos, mientras que otros s. En un estudio reciente se hall que el peso al nacer y la edad gestacional era menor en los nios expuestos a antidepresivos y esta diferencia era mayor a ms dosis de frmaco. Los neonatos expuestos a ISRS en el tercer trimestre pueden presentar sntomas de abstinencia caracterizados por hipotona, irritabilidad, llanto excesivo, dificultades para dormir y distrs respiratorio. Otros autores describen la presencia de sntomas serotoninrgicos (temblor, inquietud, rigidez) reversibles. Los antidepresivos tricclicos (ATC) haban sido asociados a malformaciones de extremidades. En un metaanlisis que abarc 30.000 nacimientos no se objetiv ninguna relacin entre la exposicin a ATC durante el primer trimestre y malformaciones congnitas. Estos frmacos se consideran seguros durante el embarazo. No se recomienda el uso de IMAO durante el embarazo ya que los estudios realizados en animales muestran un efecto teratgeno en el embrin adems de las complicaciones que presentan en relacin a las restricciones dietticas y la posibilidad de crisis hipertensivas. Otros frmacos como bupropion, mirtazapina, trazodona y venlafaxina no se han relacionado con malformaciones mayores. An as estos antidepresivos no seran de primera eleccin dado que los datos obtenidos hasta el momento provienen de estudios en animales o series de casos.

gar.
Preeclampsia y eclampsia. Incremento de la morbilidad materna (malnutri-

cin, aumento del consumo de nicotina, alcohol y cocana, tentativas de suicidio, y ambivalencia respecto al embarazo). Principios generales del uso de psicofrmacos durante el embarazo:
Tratar slo cuando sea necesario valorando la

relacin riesgo-beneficio.
Informar ampliamente de los riesgos y benefi-

cios de los tratamientos y de las consecuencias de no tratar.


Valorar el riesgo de recidiva en la discontinua-

cin de tratamientos previos.


En caso de retirada de un frmaco evitar la sus-

pensin brusca (reduccin gradual).


Utilizar la dosis mnima eficaz (evitar dosis in-

frateraputicas).
Evitar la polifarmacia. Siempre que sea posible, elegir psicofrmacos

con menos metabolitos activos, mayor unin a protenas y menos interacciones.


Intentar evitar el uso de frmacos durante el

primer trimestre (entre la 3a y 11a semanas: organognesis).


Ajustar la dosis en funcin del tiempo gestacio-

nal y monitorizar los niveles plasmticos de los psicofrmacos en los que sea posible.
Asegurar un adecuado screening del estado

fetal durante la gestacin.


Informar al obstetra sobre el uso de psicofr-

macos y posibles complicaciones.


Monitorizar al recin nacido (sintomatologa

abstinencial). 728

79. Salud Mental perinatal

3.1.2. Lactancia ISRS: la sertralina y la paroxetina, presentan niveles sricos bajos o indetectables en la leche materna por lo que seran de eleccin. Con fluoxetina no se han observado efectos adversos, aunque se ha descrito disminucin de la ganancia de peso, no significativa, en algunos lactantes expuestos. Con fluvoxamina y citalopram existen menos datos aunque no se han descrito alteraciones asociadas. ATC: aproximadamente el 10% de la concentracin materna del frmaco llega a la leche lo que provoca niveles sricos variables en el lactante. No se han descrito efectos adversos a la exposicin excepto con doxepina la cual se recomienda evitar (se report un caso de insuficiencia respiratoria). Venlafaxina: no se han descrito efectos adversos aunque existen pocos datos. Existen escasos datos hasta la actualidad sobre otros antidepresivos por lo que no se recomendaran como primera eleccin. 3.2. BENZODIACEPINAS 3.2.1. Embarazo El uso de benzodiacepinas durante el primer trimestre de embarazo se haba asociado a malformaciones menores (fisuras orales, estenosis pilrica), no obstante, en estudios posteriores no se ha confirmado un incremento significativo del riesgo teratgeno. En caso de ser necesario el tratamiento con ansiolticos durante el embarazo se aconseja el uso de lorazepam o clonazepam. Si el uso de benzodiacepinas ha sido prolongado a lo largo del embarazo se debe considerar la posibilidad de la aparicin de un sndrome de abstinencia en el neonato o signos de intoxicacin por lo que es recomendable la reduccin progresiva del frmaco hasta el parto. 3.2.2. Lactancia Aunque no estn contraindicadas su uso debe ser limitado y con precaucin por el riesgo de sedacin en el neonato. Es preferible el uso de dosis bajas

de benzodiacepinas sin metabolitos activos (clonazepam, lorazepam). 3.3. EUTIMIZANTES 3.3.1. Carbonato de litio
Embarazo

El uso de litio en el primer trimestre de embarazo se ha asociado a malformaciones cardacas (anomala de Ebstein) con un riesgo de 0,05-0,1% (1020 veces ms riesgo que la poblacin general); no obstante el riesgo absoluto sigue siendo bajo (1 de cada 1.000 nacimientos). En las mujeres expuestas a litio durante el primer trimestre se recomienda la realizacin de un ecocardiograma fetal a las 16-18 semanas de gestacin. La exposicin a litio en el ltimo periodo de gestacin se ha asociado con arritmias cardacas fetales y neonatales, hipoglucemia, diabetes inspida, polihidramnios, alteracin de la funcin tiroidea, parto prematuro, sndrome del nio flcido (letargo, distrs respiratorio, flacidez y disminucin del reflejo de succin). Respecto a los efectos en el neurodesarrollo existen escasos estudios los cuales no han mostrado alteraciones conductuales ni cognitivas en nios expuestos. Los cambios fisiolgicos producidos durante la gestacin pueden afectar a la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin del litio, por lo que se recomienda realizar una monitorizacin estrecha de los niveles de litio durante el embarazo y el posparto. Se aconseja realizar determinaciones mensuales de litio en sangre y semanales en el ltimo mes de embarazo, as como determinaciones en posparto inmediato y recin nacido. La decisin de mantener el tratamiento con litio durante el embarazo debe realizarse de forma individualizada y teniendo en cuenta el riesgo de recadas. En caso de decidir su retirada sta debe realizarse gradualmente ya que la discontinuacin brusca se ha asociado a mayores tasas de recada. La semana previa al parto se aconseja disminuir la dosis de litio hasta un 50%. 729

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

Las guas clnicas recomiendan:

a)  Riesgo mnimo de recada: retirar litio de forma gradual antes de la concepcin. b)  Riesgo moderado de recada: retirar litio antes de concepcin y reintroducir tras la organognesis. c)  Riesgo grave de recada: mantener el tratamiento durante toda la gestacin y realizar ecocardiograma fetal entre la semana 16-18.
Lactancia

del crecimiento fetal, dismorfologa facial y defectos cardacos y de las extremidades. Existen escasos estudios sobre los efectos en el neurodesarrollo, uno de ellos hall menor coeficiente intelectual en los nios expuestos que en controles, pero los datos son controvertidos. Carbamazepina En algunos estudios realizados se ha asociado el uso de carbamazepina durante el embarazo con un incremento del riesgo de espina bfida y otras anomalas congnitas como dimorfismo craneofacial, hipoplasia ungueal y alteraciones del desarrollo. La espina bfida se produce en un 0,5-1% de los nios expuestos a carbamazepina en el primer trimestre, mientras que el riesgo de espina bfida en la poblacin general es del 0,03% (3 de cada 10.000). Las indicaciones generales seran similares a las del tratamiento con valproato. En embarazadas en tratamiento con carbamacepina se aconseja suplemento con vitamina K 20 mg/da durante los dos ltimos meses de embarazo y la administracin de una dosis de vitamina K intramuscular al recin nacido (riesgo de hemorragia). Lamotrigina La exposicin fetal a lamotrigina no se ha asociado a alteraciones del crecimiento fetal. El tratamiento en monoterapia no incrementa el riesgo de malformaciones mayores, no obstante en combinacin con valproato el riesgo aumenta hasta casi el 12%. Este frmaco podra ser de eleccin como tratamiento de mantenimiento en mujeres con trastorno bipolar embarazadas.
Lactancia

La concentracin de litio en la leche materna es aproximadamente un 30-50% de los niveles maternos. Dado que la funcin renal del neonato no est totalmente desarrollada, la vida media del litio en el recin nacido es de 68-96 h por lo que la Academia Americana de Pediatra no recomienda la lactancia en caso de tratamiento materno con litio. 3.3.2. Antiepilpticos
Embarazo

cido valproico El cido valproico atraviesa la barrera placentaria y presenta mayores concentraciones en el feto que en la circulacin materna con una vida media en el recin nacido hasta 4 veces mayor que en el adulto (43-47 h). La exposicin durante el primer trimestre de embarazo a valproico se ha asociado a malformaciones del tubo neural con un riesgo de espina bfida mayor que en poblacin general (1-5%).La incidencia de defectos del tubo neural se puede reducir mediante tratamiento con cido flico 4mg/da desde la periconcepcin hasta el final del primer trimestre. Se aconseja control fetal con ecografa de alta resolucin a las 18 semanas de gestacin, ecocardiograma fetal y alfafetoproteina. Otras malformaciones congnitas asociadas son: anomalas craneofaciales, de las extremidades y cardiovasculares. El tratamiento durante el ltimo perodo de embarazo puede dar lugar al sndrome fetal por valproato caracterizado por restriccin 730

Los datos disponibles hasta la actualidad, aunque son escasos, hallan concentraciones bajas o no cuantificables de valproato y carbamacepina en la leche materna por lo que la Academia Americana de Pediatra y de Neurologa considera que estos frmacos son compatibles con la lactancia. La relativa seguridad de estos agentes en la lactancia contrasta con su potencial teratognico en el embarazo.

79. Salud Mental perinatal

En los nios expuestos durante la lactancia se recomienda monitorizacin para detectar posibles complicaciones hepticas. 3.3.3. Antipsicticos
Embarazo

mayor tasa de bajo peso neonatal y abortos teraputicos en los expuestos pero no parecen asociarse a un mayor riesgo de muerte fetal intratero, prematuridad, malformaciones congnitas ni sndromes perinatales. Clozapina: debido al riesgo de agranulocitosis se aconseja monitorizar el recuento de clulas blancas del recin nacido. Existe tambin riesgo asociado de hipotensin ortosttica, lo que disminuira la presin de la sangre en la placenta, pudiendo provocar efectos adversos en el recin nacido. Risperidona: no parece asociarse a mayor riesgo de aborto o malformaciones que en la poblacin general aunque s se encuentran algunos efectos adversos extrapiramidales en el recin nacido. Olanzapina: en series de casos no se ha hallado un mayor riesgo de malformaciones. Hay un caso documentado de retraso en el desarrollo motor a los 7 meses, con resolucin a los 11 meses. Quetiapina: no se encuentran malformaciones congnitas asociadas. Un caso demostr un desarrollo normal a los 6 meses. Ziprasidona y aripiprazol: no hay casos documentados de exposicin fetal a estos frmacos.
Lactancia

Antipsicticos tpicos La mayora de la informacin sobre el uso de antipsicticos tpicos en el embarazo proviene de estudios sobre el tratamiento de la hipermesis gravdica. Alta potencia (p. ej. haloperidol, perfenazina, trifluoperazina): no se han documentado efectos teratognicos significativos. Algn estudio describe mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer, pero los datos son contradictorios. Baja potencia (p. ej. clorpromacina): en un estudio prospectivo de unas 20.000 mujeres tratadas principalmente con fenotiacinas no se encontraron asociaciones significativas con las tasas de supervivencia neonatal o anomalas severas. Un metaanlisis hall un pequeo incremento de riesgo de malformaciones congnitas en nios expuestos en el primer trimestre. Se ha descrito toxicidad fetal y neonatal en relacin a la exposicin con antipsicticos tpicos incluyendo sndrome neurolptico maligno, discinesias, efectos adversos extrapiramidales, ictericia neonatal y obstruccin intestinal postnatal. No se han encontrado alteraciones en el neurodesarrollo de los nios expuestos aunque los estudios realizados son en nios que haban recibido dosis bajas de antipsicticos. Las dosis de antipsicticos tpicos durante el perodo periparto deben mantenerse en las dosis mnimas para limitar el uso de medicaciones que controlen los efectos adversos extrapiramidales. Antipsicticos atpicos Los datos existentes sobre la seguridad reproductiva del uso de antipsicticos atpicos son limitados. En un estudio comparativo prospectivo entre mujeres expuestas y no expuestas a antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina) se hall una

Existen pocos casos publicados sobre el uso de antipsicticos en lactantes y no se han documentado efectos neuroconductuales a largo plazo sobre los recin nacidos. Es importante tener en cuenta que muchos antipsicticos tienen vidas medias largas, por lo que pueden acumularse y provocar sedacin en los lactantes. Se aconseja retirar la lactancia materna si se usan antipsicticos; si no es posible se debe monitorizar al lactante y dividir las dosis para producir menores concentraciones en leche materna. 3.3.4. Terapia electro-convulsiva La terapia electro-convulsiva (TEC) se considera un tratamiento seguro durante el embarazo. Sus indicaciones son las mismas que en la mujer no embaraza731

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

da, dirigindose fundamentalmente a las situaciones que suponen un riesgo elevado e inmediato para la madre y/o el feto (depresin con sntomas psicticos, riesgo suicida). La TEC no se ha asociado a una mayor incidencia de malformaciones congnitas ni a complicaciones relevantes durante el embarazo. 3.3.5. Terapia psicolgica Hasta la actualidad no existen tratamientos especficos y diferenciados para el tratamiento de los trastornos mentales durante el perodo perinatal.

Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal para el tratamiento de los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad en el embarazo y el posparto. Existen algunos estudios piloto de tratamientos adaptados especialmente para la depresin posparto (programas de atencin telefnica, intervenciones focalizadas en el recin nacido -Keys to Caregiving -) Estos tratamientos pueden de ser de primera eleccin en aquellos casos leves o moderados en que no est indicado el tratamiento farmacolgico o bien como coadyuvante a ste en casos ms graves.

Recomendaciones clave
La morbilidad psiquitrica en el perodo perinatal es elevada. La mayora de trastornos afectivos se presentan en el primer y tercer trimestre del embarazo. El inicio o descompensacin de los trastornos psicticos es ms frecuente en el posparto. En muchos casos, la sintomatologa psiquitrica se diagnostica en el posparto sin que se haya detectado durante la gestacin. Varios estudios demuestran comorbilidad entre diferentes trastornos psiquitricos en el perodo perinatal. El uso de frmacos durante el embarazo y lactancia debe considerarse valorando los riesgos asociados al tratamiento y los riesgos asociados a la enfermedad no tratada, intentando evitar su uso durante el primer trimestre. Los frmacos de primera eleccin seran aquellos con menos metabolitos activos, mayor unin a protenas y menos interacciones. Se debera utilizar la menor dosis eficaz, ajustndola en funcin del tiempo gestacional, aconsejando la monoterapia y monitorizacin de los niveles plasmticos del frmaco, as como asegurar un adecuado screening del estado fetal y del recin nacido. El plan teraputico a seguir se decidir siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta el estado psicopatolgico de la madre y el riesgo de recadas en caso de estabilidad, la edad gestacional y los posibles efectos secundarios que el frmaco pueda generar en el feto y/ o recin nacido.

732

79. Salud Mental perinatal

4. BIBLIOGRAFA BSICA
Yonkers K, Little B. Management of psychiatric disorders in pregnancy. 1st ed. London: Ed. Edward Arnold. 2001. Buist A, Ross LE, Steiner M. Anxiety and mood disorders in pregnancy and the postpartum period. In: Castle DJ, Kulkarni J, Abel KM (eds.). Mood and anxiety disorders in women. 1st ed. Cambridge: Ed. Cambridge University Press. 2006:136-162. Wisner KL, Zarin DA, Holmboe ES, Appelbaum PS, Gelenberg AJ, Leonard HL, Frank E. Risk-benefit decision making for treatment of depression during pregnancy. Am J Psychiatry. 2000 Dec;157(12):193340. Solari H, Dickson KE, Miller L. Understanding and treating women with schizophrenia during pregnancy and postpartum. Can J Clin Pharmacol. 2009;Vol 16(1):e23-e32. Yonkers K, Wisner K, Store Z, Leibenluft E, Cohen L, Millar L, Manber R, Viguera A, Suples T, Altshuler L. Magement of Bipolar Disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry. 2004;161:608-620.

5. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Wyszynski AA, Lusskin SI. Pacientes obsttricas. En: Wyszynski AA, Wyszynski B (eds.). Manual de psiquiatra para pacientes con enfermedades mdicas. Ed. Masson. 2006:121-170. Yonkers K, Wisner K, Stewart D, Oberlander T, Dell D, Stotland N, Ramin S, Chaudron L, Lockwood C. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry. 2009;31(5):403-13. Yaeger D, Smith H, Altshuler L. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia during pregnancy and the postpartum. Am J Psychiatry. 2006 Dec;163(12):2064-70 Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disorder in pregnancy and breastfeeding: focus on emerging mood stabilizers. Bipolar Disorders. 2006;8:207220. Masud M, Sobhan T, Ryals T. Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate and the nursing infant. Psychiatric Services. 2002;53:3949.

733

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80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA


Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Autoras: Ana Beln Lpez Cataln y Mara Vicens Poveda Tutor: Daniel Olivares Zarco Servicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario de Guadalajara

Conceptos esenciales En las enfermedades neurolgicas tratadas en este captulo existe una elevada comorbilidad con diferentes trastornos psiquitricos mucho mayor de la esperable como adaptacin a una enfermedad crnica e incapacitante. En numerosas ocasiones los fenmenos psicopatolgicos son la nica manifestacin observable de un trastorno neurolgico desconocido. En la epilepsia estos fenmenos pueden aparecer asociados a la propia crisis en forma de sntomas variados recortados en el tiempo; o durante el perodo interictal bajo la forma de un trastorno psiquitrico primario.

1. INTRODUCCIN EPILEPSIA
La epilepsia es la presentacin crnica y recurrente de fenmenos paroxsticos que se originan por descargas neuronales desordenadas y excesivas. Estos fenmenos se denominan crisis epilpticas o ataques, y sus manifestaciones son tan variadas como funciones tiene el cerebro.

epilpticos y de que entre un 30 y un 50% de estos pacientes tienen algn tipo de dificultad psiquitrica en el curso de su enfermedad.

3. ETIOPATOGENIA
La epilepsia es una alteracin del funcionamiento cerebral que se caracteriza por alteraciones en el equilibrio electroqumico y que se expresa mediante crisis espontneas y recurrentes. Las manifestaciones clnicas del proceso epilptico dependen del lugar de origen, naturaleza, extensin y velocidad de propagacin de las anormalidades estructurales y neuroqumicas asociadas a la enfermedad. La etiologa suele ser desconocida pero su aparicin parece verse facilitada por lesiones cerebrales o factores hereditarios. La relacin que puede existir entre la epilepsia y los trastornos psiquitricos se remonta a la idea de enfermedad sagrada, pasando por la teora de la normalizacin forzada, hasta hiptesis actuales basadas en neuroimagen o la teora del encendido y los focos secundarios. 735

El CIE 10 y DSM IV-TR agrupan a los trastornos asociados con la epilepsia bajo el concepto de trastornos mentales orgnicos o relacionados con condiciones mdicas. Son tradicionalmente divididos en periictales (antes, durante y despus de las crisis epilpticas), e interictales (independientes de las crisis), que son los ms frecuentes.

2. EPIDEMIOLOGA
La epilepsia es un trastorno neurolgico muy frecuente que afecta a casi el 2% de la poblacin mundial. De forma orientativa se habla de una tasa de incidencia del 7% de trastornos psicopatolgicos entre los

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4. CLNICA
La clasificacin internacional de la ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) divide a las crisis epilpticas en parciales y generalizadas (tabla 1).

te en estos pacientes. La angustia por la imprevisin de las crisis, el sentimiento de vergenza ante los dems, el miedo a lastimarse durante una crisis, entre otros, son factores a tener en cuenta en la comprensin de estos pacientes. 4.1. SNTOMAS PSIQUITRICOS EN LA CRISIS (PERIICTALES)

Las manifestaciones neuropsiquitricas en la epilepsia se pueden agrupar en tres categoras:


Relacionadas con el sndrome de epilepsia, pu-

diendo ser periictales (en relacin con la crisis) e interictales (tabla 2).
Relacionadas con el tratamiento de la epilepsia.

La presentacin clnica puede variar desde una mnima confusin hasta alteraciones complejas del comportamiento.
En general tienen un comienzo brusco, corta

Los frmacos antiepilpticos son una conocida causa de alteraciones comportamentales; en una importante proporcin de todos ellos se han descrito sntomas psicticos, depresivos o alteraciones cognitivas. Pero slo ocurre en una pequea proporcin de quienes los reciben, por lo que probablemente no sea la fundamental en la asociacin que estudiamos.
Relacionadas con la respuesta individual. Las

duracin (pudiendo variar desde minutos a das) y remisin completa.


La dificultad de estos casos radica cuando

dificultades de adaptacin al diagnstico de epilepsia son el problema psiquitrico ms frecuenTabla 1. Clasificacin internacional de crisis epilpticas

no se observan cambios significativos en la conciencia y en las capacidades cognitivas. La posible fluctuacin de los sntomas hace particularmente difcil el diagnstico correcto de epilepsia, pudiendo alternar en un mismo paciente periodos de desorientacin, con otros de adecuada capacidad de respuesta. Adems, generalmente no se aprecia focalidad neurol-

Con signos motores. Crisis parciales simples (nivel de consciencia preservado). Crisis parciales (activacin de una determinada rea neuronal) Con alucinaciones somato-sensoriales o sensoriales especiales. Con signos y sntomas autonmicos. Con sntomas psquicos. Crisis parciales complejas De inicio como parcial simple seguida de alteracin de la conciencia. (nivel de consciencia preservado). Con trastorno de conciencia desde el inicio. Crisis parciales simples que se generalizan. Crisis parciales con Crisis parciales complejas que se generalizan. generalizacin secundaria. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan. Crisis generalizadas (activacin de ambos hemisferios cerebrales) Ausencias (tpicas o atpicas). Mioclnicas. Clnicas. Tnicas. Tnico-clnicas. Atnicas.

Crisis no clasificables

736

80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS

Tabla 2. Manifestaciones neuropsiquitricas en la epilepsia

Perictales (preictales, ictales y postictales) Difsicas: imposibilidad para entender y/o expresar lenguaje. Dismnsicas: sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin, fenmenos de flashbacks, dj vu, jamais vu, recuerdos panormicos de la vida pasada. Cognitivas: pensamiento forzado, desorganizado, bloqueos, estados de ensueo. Afectivas: cambios paroxsticos del estado de nimo, como placer, ira, miedo o depresin. Ilusiones: distorsin de las percepciones como sensacin de cambio de tamao y distancia de los objetos o sensacin de deformacin de una parte del cuerpo. Alucinaciones simples: alteraciones perceptivas somatosensoriales, visuales, auditivas, olfatorias y gustativas. Alucinaciones complejas: con ms frecuencia son de carcter auditivo, como conversaciones o melodas. Automatismos estereotipados: como estrujarse la ropa, intentar desvestirse, estrujar los objetos que se tienen en las manos, vocalizar frases, caminar o correr, que se realizan sin propsito y que son inadecuados a la situacin. Estados confusionales. Interictales Trastorno de la personalidad. Trastorno psicticos:
1. Episodios psicticos transitorios (Psicosis Alternantes de Tellenbach). 2. Psicosis esquizofreniforme.

Trastornos depresivos. Trastorno de ansiedad. Trastorno orgnico. Sndrome descontrol episdico. gica ni movimientos anormales y puede conservarse la marcha sin alteraciones. La presentacin de los episodios psicticos es polimrfica, pudiendo aparecer delirios, comnmente seguidos de alucinaciones, con mayor frecuencia auditivas que visuales. Tambin son habituales los cambios del estado anmico con presentacin hipomanaca seguidos de religiosidad importante. Las depresiones se caracterizan por sentimientos depresivos de aparicin aguda y breve duracin, que pueden acompaarse de sensaciones bizarras propias de la epilepsia, siendo frecuentes la presencia de ideas de indignidad e impulsos suicidas. 4.2. TRASTORNOS PSIQUITRICOS INTERICTALES 4.2.1. Trastornos de la personalidad Aunque autores clsicos han defendido la existencia de una personalidad epilptica (enequtica segn Stauder, viscosa segn Kretschmer). Actualmente la tendencia es a considerar la ausencia de una personalidad especifica. Sin embargo, en pacientes con epilepsia del lbulo temporal se han descrito con mayor frecuencia ciertos rasgos como: religiosidad, meticulosidad excesiva, ideacin perseverativa, circunstancialidad del habla, verborrea, hipergrafia e hiposexualidad. 737

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4.2.2. Episodios psicticos transitorios (Psicosis Alternantes de Tellenbach) Consisten en sntomas psicticos temporales que alternan con periodos asintomticos en un patrn congruente con la denominada Teora del antagonismo: cuando aparecen los sntomas psicticos desaparecen las crisis y al contrario. 4.3. PSICOSIS ESQUIZOFRENIFORME Tienen un comienzo insidioso y suelen aparecer despus de una latencia de 10 a 15 aos de la aparicin de la epilepsia. Se asocia con mayor frecuencia a epilepsias del lbulo temporal. Suelen aparecer despus del desarrollo de cambios de personalidad relacionados con la actividad cerebral epilptica. 4.4. TRASTORNOS DEPRESIVOS

cos, neurolgicos y clnicos que las crisis epilpticas, aun repetitivas, no dan lugar a lesiones atribuibles a la descarga neuronal y, por tanto, no provocan por s mismas un deterioro mental. La disfuncin cognitiva que aparece en algunos pacientes seria secundaria a lesiones estructurales, o al tratamiento antiepilptico. 4.7. SNDROME DE DESCONTROL EPISDICO

Son episodios repentinos de violencia espontnea, breves, con final sbito, que aparecen en algunos pacientes con epilepsia. A veces estn relacionados con el consumo de pequeas cantidades de alcohol.

5. DIAGNSTICO
El diagnstico de las alteraciones psiquitricas en la epilepsia es clnico y debe hacerse en funcin de la exploracin psicopatolgica, segn los actuales sistemas de clasificacin para los diagnsticos psiquitricos primarios (DSM IV-TR y CIE 10). No se ha establecido ninguna relacin diagnstica entre la patologa psiquitrica con el tipo de epilepsia, pero se deber tener en cuenta la relacin temporal con la crisis, la sintomatologa y el curso general del paciente. Las caractersticas que deben hacer que el clnico sospeche la posibilidad de un trastorno relacionado con la epilepsia son:
Aparicin brusca de una psicosis en una perso-

El nimo depresivo es el sntoma psiquitrico ms


comn en los pacientes con epilepsia. Su etiologa puede deberse a la interaccin de factores neurobiolgicos iatrognicos y psicosociales. Estas depresiones cursan por lo general con ms ansiedad, agresividad, irritabilidad, impulsividad y despersonalizacin. Tambin se han descrito una mayor fluctuacin sintomtica, menos sntomas melanclicos y menor alteracin en los ritmos biolgicos. Asimismo son ms frecuentes los sntomas psicticos y pueden aparecer episodios de euforia paroxstica de corta duracin. Es interesante considerar que el riesgo de suicidio en pacientes epilpticos deprimidos es 4-5 veces de la poblacin general con depresin y que aumenta considerablemente ms en la epilepsia temporal. 4.5. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Aparecen con relativa frecuencia y pueden tener varias causas. Se ha asociado con la focalidad en el hemisferio cerebral izquierdo aunque, como hemos sealado en el apartado anterior, los factores psicosociales son los ms importantes. 4.6. TRASTORNOS ORGNICOS La expresin clsica demencia epilptica es incorrecta, ya que est demostrado por estudios anatmi738

na con un funcionamiento premrbido normal.


La aparicin brusca de un delirio sin una causa

reconocible.
Los antecedentes de episodios similares con

aparicin brusca y recuperacin espontnea.


Los antecedentes de cadas y desmayos sin

causa reconocida. 5.1. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 5.1.1. EEG (electroencefalograma)

El criterio para realizar el diagnstico de epilepsia

incluye el cuadro clnico y el trazado electroencefalogrfico durante la crisis o en el periodo intercrtico. Sin embargo cualquier anomala en el EEG en ausencia de datos clnicos carece de significacin

80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS

diagnstica, ya que la poblacin normal puede tener anormalidades electroencefalogrficas. Si la realizacin del EEG coincide con el momento de presentarse los sntomas complementa muy bien el estudio. Aun as, lo ms frecuente es que la toma del EEG se realice durante el perodo intercrtico donde pueden o no aparecer alteraciones electroencefalogrficas. En consecuencia un EEG normal no excluye el diagnstico de epilepsia. 5.1.2. Anlisis bioqumico Hemograma completo, electrlitos sricos, funcin renal, calcemia, glucemia y funcin heptica. Si est indicado, una prueba de deteccin de txicos. 5.1.3. Pruebas de neuroimagen (RX, TAC, RM, PET, SPET) Los estudios de imagen como la tomografa axial computada (TAC) y la resonancia magntica (RM) se indican cuando el cuadro clnico hace sospechar una lesin estructural como causa de las crisis. Debe realizarse siempre que existan crisis parciales a cualquier edad o en cualquier tipo de crisis si aparecen por primera vez despus de los 20 aos, (cuando se consideran de aparicin tarda y pueden ser el anuncio de enfermedades progresivas como tumores cerebrales). 5.1.4. Evaluacin psicodiagnstica Sirve para completar el estudio. Podemos encontrar test de tipo psicomtrico como el WAIS y otros test de personalidad como MMPI, 16 PF y Rorschach.

Sin embargo hay que tener en cuenta que las personas epilpticas tambin pueden presentar pseudocrisis. Algunos estudios han comunicado que hasta un 50% de los pacientes que presentan crisis de origen psicognico, tienen tambin epilepsia.
Tabla 3. Caractersticas que diferencian a las pseudocrisis de las crisis epilpticas

Variabilidad en los episodios, con movimientos corporales no estereotipados y asncronos. Los movimientos pueden aumentar si se aplica alguna forma de sujecin. La cianosis es rara. Los reflejos permanecen invariables. El paciente suele resistirse a los intentos de abrirle los ojos. Suele evitarse la autolesin, as como la incontinencia. El nivel de conciencia puede variar, pero el recuerdo de sucesos ambientales durante el episodio favorece el diagnstico de pseudocrisis. El estrs emocional puede precipitar tanto crisis como pseudocrisis, sin embargo estas ltimas pueden verse afectadas por la sugestin. Suelen presentarse en presencia de alguien y tienen una ganancia primaria o secundaria. Son infrecuentes durante el sueo.

7. POBLACIONES ESPECIALES
7.1. INFANCIA Existe mayor incidencia de enfermedades psiquitricas, tanto emocionales como comportamentales, en nios y adolescentes diagnosticados de epilepsia (33%) que las encontradas en la poblacin sana (6,6%) o que presente otras enfermedades crnicas (11,6% en asmticos). Se ha descrito mayor frecuencia de sntomas depresivos, peor autoestima, e hiperactividad. Sin embargo no se ha encontrado evidencia de mayor incidencia en cuanto a psicosis o alteraciones de la personalidad en este grupo de edad. 739

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las pseudocrisis o las crisis pseudoepilpticas consisten en fenmenos paroxsticos que se pueden confundir con crisis epilpticas debido a la similitud de las manifestaciones, pero que no son consecuencia de descargas elctricas neuronales. Es importante el diagnostico diferencial con las crisis epilpticas (tabla 3). Pueden tener un origen fsico o psicognico. Entre estos ltimos encontramos ms frecuentemente trastornos de conversin y disociativos.

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El nio epilptico tiene tres veces ms riesgo de presentar problemas cognitivos que otros nios sin patologa neurolgica, en base a: el efecto de la propia epilepsia en el SNC; los posibles dficits neuropsicosociales asociados y los efectos adversos de los frmacos antiepilpticos. 7.2. ANCIANOS Las manifestaciones psiquitricas son ms frecuentes en pacientes epilpticos mayores de 85 aos a pesar de estar bien controlados. Las comorbilidades asociadas con ms frecuencia en el anciano epilptico son la ansiedad y la depresin, teniendo en cuenta que su presentacin puede ser distinta a la presentada en ancianos sin epilepsia y adoptar formas atpicas. Las psicosis en estos pacientes se presentan ms frecuentemente como cuadros paranoides en el contexto de una alteracin metablica u orgnica. Tambin puede ser la expresin de un cuadro de tipo esquizofreniforme, con mayor tendencia a la catatona y mayor compromiso afectivo, teniendo una mejor evolucin que la esquizofrenia sin epilepsia. 7.3. EMBARAZADAS El embarazo se asocia con un incremento de la frecuencia de crisis en torno al 20% en mujeres epilpticas. La exposicin a frmacos anticonvulsivos clsicos en el tero materno aumenta el riesgo del nio de presentar alteraciones cognitivas y del comportamiento en el futuro. Se ha observado un riesgo del 4,6% de presentar trastornos del espectro autista en nios expuestos frente a un riesgo del 0,06% en nios no
Tabla 4. Opciones teraputicas principales

expuestos, aunque este incremento puede deberse tambin otros factores (genticos, exposicin a crisis intratero, etc).

8. TRATAMIENTO

La opcin teraputica que se elija estar con-

dicionada sin duda por la atribucin etiolgica que hagamos del trastorno psiquitrico.

8.1. ADVERTENCIAS SOBRE EL USO DE PSICOFRMACOS

En general tenemos que tener en cuenta la repercusin de los psicofrmacos sobre la epilepsia, la interaccin entre estos y los medicamentos antiepilpticos, y los posibles efectos desfavorables del tratamiento antiepilptico sobre el estado psquico.
Antiepilpticos: se puede plantear cambio de

antiepilptico si se sospecha que estn implicados en la psicopatologa del paciente. Habitualmente se sustituye la fenitona y el fenobarbital por carbamazepina o el valproato. vo. Existen gran nmero de interacciones con los anticonvulsionantes. La clozapina presenta efecto dosis-dependiente de descenso de umbral y su uso con carbamazepina puede tener efectos aditivos en las alteraciones hematolgicas. La risperidona puede ser una alternativa. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) a los ATD tricclicos porque disminuyen menos el umbral convulsivo. traindicada de forma absoluta en la epilepsia y se ha propuesto en casos graves.

Neurolpticos (NRL): bajan el umbral convulsi-

Antidepresivos (ATD): es preferible el uso de

Terapia electroconvulsiva (TEC): no est con-

ATRIBUCIN ETIOLGICA EPILEPSIA IATROGENIA ADAPTATIVA PERICTAL INTERICTAL

ABORDAJE TERAPUTICO PRINCIPAL Ajuste de tratamiento antiepilptico. Psicofarmacolgico sintomtico. Control de efectos colaterales de los frmacos antiepilpticos. Psicoterapia. Psicofarmacolgico sintomtico.

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80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS

Metilfenidato (MFD): se ha sugerido para me-

jorar el cuadro depresivo.


Benzodiazepinas (BZD): peligro de retirada,

tores dopaminrgicos son los que con mayor frecuencia los producen (principalmente la pergolida).
La psicosis en la EP se manifiesta generalmente

efecto rebote y aumento de estados de confusin y letargia.


Litio (Li): baja el umbral convulsivo. Alternati-

vas: Carbamazepina: es efectiva para la mana, con posible eficacia en ciertos casos de psicosis, sndrome de descontrol episdico, trastorno explosivo intermitente, sntomas obsesivocompulsivos y agresividad interictal. Valproato: puede ser utilizado en el Trastorno Afectivo Bipolar (TAB).

en forma de episodios psicticos agudos reversibles, caracterizados por ideas delirantes y alucinaciones (ms frecuentemente visuales).

En el tratamiento de la psicosis en la EP debe realizarse una adecuada seleccin de la medicacin del paciente, reduciendo la dosis de frmacos dopaminrgicos sin comprometer la funcin motora. Si an as no se resuelven los sntomas, se proceder al empleo de antipsicticos atpicos. De ellos, los de mejor relacin entre perfil eficacia y efectos extrapiramidales son la clozapina, y la quetiapina.
Entre los trastornos de impulsividad ms comunes estn la hipersexualidad, la ludopata y otras conductas adictivas. Se han descrito casos tras tratamiento con pramipexol. La demencia secundaria se trata en otro captulo. 9.2. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo de carcter hereditario. Se caracteriza clnicamente por trastornos del movimiento, sntomas psiquitricos y demencia. El inicio de la enfermedad tiene carcter insidioso, por ello los cambios de conducta, las manifestaciones psiquitricas y el dficit cognoscitivo preceden generalmente a los trastornos motores tpicos.

9. O  TRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS


9.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON Con frecuencia la enfermedad de Parkinson (EP) se complica con una amplia variedad de manifestaciones psiquitricas, vase tabla 5, apareciendo algn tipo de trastorno psiquitrico hasta en un 25-45% de los pacientes.
Los trastornos depresivos son las manifestacio-

nes psiquitricas ms frecuentemente asociadas a la EP (alcanzando cifras de hasta el 50%), seguidos de los trastornos de ansiedad.
Los sntomas psicticos se han descrito rela-

cionados a cualquier tipo de frmaco antiparkinsoniano, entre ellos, los agonistas de recep-

Tabla 5. Manifestaciones psiquitricas en la enfermedad de Parkinson

Trastornos depresivos. Trastornos de ansiedad. Sntomas psicticos. Cuadros manacos e hipomanacos. Trastornos del sueo. Estados de agitacin. Ataques de pnico. Cuadros fbicos. Cuadros obsesivo-compulsivos. Trastornos de impulsividad: hipersexualidad, ludopata y otras conductas adictivas.

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En el mbito cognoscitivo, la memoria y la atencin se ven afectadas desde el inicio de la enfermedad, siendo los primeros signos y sntomas obvios los de disfuncin ejecutiva como dificultades en la organizacin, planificacin y resolucin de problemas.

9.3. SNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE El Sndrome de Guilles de la Tourette (ST) es un trastorno neurolgico de causa no bien conocida y cuyo principal neurotransmisor implicado es la dopamina. Se caracteriza por la emisin de tics fnicos y motores de distinto tipo y complejidad, que generalmente suelen cursar con un amplio espectro de manifestaciones clnicas de otros trastornos asociados, que pueden llegar incluso a ser ms incapacitantes que los propios tics.

Las manifestaciones psiquitricas en los pacientes con EH son muy variadas: trastornos afectivos, con episodios depresivos y manacos con alto riesgo suicida; alteraciones de la conducta y del carcter como irritabilidad, apata y crisis de agresividad; trastornos psicticos con cuadros delirantes y alucinatorios; trastornos de ansiedad relacionados con frecuencia con sntomas obsesivos; alteraciones de la sexualidad y trastornos del sueo. La ausencia de un tratamiento especfico para la EH plantea, por el momento, el tratamiento de los sntomas ms incapacitantes. El tratamiento de las manifestaciones psiquitricas asociadas a la EH consiste en un tratamiento farmacolgico y un abordaje conductual.

Las comorbilidades ms frecuentemente asociadas incluyen trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Entre otros, cabe destacar: trastornos del control de impulsos; trastornos del sueo y la alimentacin; trastornos afectivos (depresiones que pueden alternar con estados de mana); trastornos de ansiedad y trastornos de aprendizaje
Desde la psiquiatra el tratamiento farmacolgico es sintomtico, a lo que se recomienda aadir un abordaje con psicoterapia que ayude a manejar tanto el trastorno como los problemas sociales y emocionales asociados. En el tratamiento de los tics han demostrado su eficacia los neurolpticos como el haloperidol (de eleccin en pacientes con ST), clonidina, pimozida y risperidona. Conviene su utilizarlos en dosis bajas para evitar efectos secundarios como es el caso de la discinesia tarda. Para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con ST se pueden utilizar frmacos como la fluoxetina, clomipramina, sertralina y paroxetina que han resultado eficaces. El tratamiento del ST combinado con TDAH conlleva importantes desafos. Los alfa-2 agonistas como la guanfacina o las nuevas opciones no estimulantes como la atomoxetina, debern considerarse. Sin embargo, muchos de estos pacientes pueden manejarse exitosamente con dosis controladas de estimulantes como el metilfenidato. 9.4. ESCLEROSIS MLTIPLE (EM) La EM es una enfermedad desmielinizante multifocal crnica que afecta al sistema nervioso central

En el tratamiento de la depresin se recomiendan el uso de los ISRS, por ser tiles para los sntomas asociados como irritabilidad y sntomas obsesivocompulsivos (en especial la sertralina).
En el manejo de la mana se recomienda el uso de carbamacepina y cido valproico. En el tratamiento de los cuadros psicticos se prefiere el uso de clozapina y en general de neurolpticos atpicos, debido a la menor incidencia de efectos secundarios de carcter motor. Ante la refractariedad de los cuadros, el uso del TEC ha dado buenos resultados, pero el clnico debe tener en cuenta la posibilidad de disparar un delrium como efecto secundario en pacientes con demencia subcortical. En el tratamiento clsico de la corea se ha mencionado la eficacia de los neurolpticos tpicos. Sin embargo estos frmacos pueden inducir: disquinesia tarda, distona aguda, parkinsonismo, distona tarda con sedacin y depresin como sntomas adicionales. Los neurolpticos atpicos se toleran mejor pero son menos efectivos. 742

80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS

(SNC). Tiene un origen inmune y se caracteriza por ser progresivamente incapacitante y por debutar con casi cualquier sntoma neurolgico. Puede afectar a casi todas las funciones propias del SNC debido a su dispersin topogrfica: motoras, sensitivas, pares craneales y SNA. Afecta frecuentemente al estado cognoscitivo: funciones mnsicas, capacidad atencional, aprendizaje y procesamiento de la informacin. Esta gran versatilidad de sntomas explica la gran comorbilidad psiquitrica que presenta la enfermedad.

frente al diagnstico y la discapacidad y los efectos secundarios del tratamiento inmunomodulador. Sigue siendo controvertida la relacin entre el tratamiento con interfern y el riesgo de depresin y conductas suicidas, a pesar de que estudios recientes no han encontrado evidencia sobre sta.

Los episodios de mana no suelen estar relacionados con el uso de esteroides, por lo que se recomienda continuar con la pauta esteroidea y tratar la mana de la forma habitual.
Es necesario considerar la mayor vulnerabilidad de estos pacientes hacia los efectos secundarios anticolinrgicos (delirium, retencin urinaria, dolor genitourinario, estreimiento). Tambin presentan mayor tendencia a la fatiga, mareos, dolor msculo esqueltico difuso, parestesias, disestesias y disfuncin sexual.

Los sntomas neuropsiquitricos ms comunes

son los relacionados con el afecto (depresin y mana), la conducta y la disfuncin cognitiva. Como factores etiolgicos destacan la localizacin y grado de desmielinizacin, reaccin de adaptacin

Tabla 6. Trastornos psiquitricos asociados a la em

Depresin Mana y trastorno afectivo bipolar Deterioro cognitivo Psicosis Alteraciones de la personalidad Trastornos adaptativos

Prevalencia 27 y 50%. Ideacin suicida un 36% e intentos autolticos un 6%. La prevalencia del TAB es el doble que en la poblacin general. LA EM debe ser considerada en pacientes cicladores rpidos as como en un episodio transitorio de mana en un paciente con alteraciones neurolgicas inespecficas. Entre el 45 y el 65% de los pacientes presentan dficit cognitivo. Su presentacin ms grave es la demencia subcortical por la dificultad diagnstica. 2,5 veces ms frecuente que en la poblacin general. Estn determinadas por la localizacin de las lesiones y el grado de atrofia. Ante la gravedad de los sntomas y la ausencia de tratamiento curativo, en ocasiones se produce una incapacidad para afrontar la nueva situacin vital, con aparicin de sntomas de ansiedad y depresin reactivos. Se han encontrado series de pacientes con sntomas de ansiedad en un 90% y depresin en el 50%.

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Tabla 7. Alternativas terapeuticas en los trastornos asociados a la em

TRATAMIENTO 1a ELECCIN Depresin Mana Deterioro cognitivo Psicosis Alteraciones de la personalidad ISRS + Psicoterapia cognitivo conductual (CBT). Eutimizantes (carbamazepina)+ antipsicticos atpicos (olanzapina, quetiapina). Sintomtico + rehabilitacin neurocognitiva + psicoterapia individual/familiar. Antipsicticos atpicos. Sintomtico + psicoterapia individual/familiar.

2a ELECCIN Tricclicos, IMAO. Litio, antipsicticos tpicos. El tratamiento con ifn-beta puede enlentecer la afectacin cognitiva. Antipsicticos tpicos. Eutimizantes, antipsicticos atpicos.

RECOMENDACIONES CLAVE Ante la evaluacin de un paciente nuevo que presenta sntomas psiquitricos siempre hay que plantearse la posibilidad de una patologa somtica como causa de esos sntomas. Entre las posibles causas se encontrara la epilepsia, recordando que algunas formas de sta pueden simular un trastorno psiquitrico primario. Un diagnstico diferencial adecuado entre crisis verdaderas y pseudocrisis va a evitar poner tratamientos antiepilpticos en aquellos pacientes que no lo necesitan, y a instaurar tratamientos especficos segn la causa. Es necesario tener en cuenta que el error de diagnosticar una epilepsia como trastorno psicgeno es mucho ms frecuente que el inverso y mucho ms perjudicial para el paciente. La deteccin del trastorno neurolgico primario o comrbido ha de condicionar nuestra actitud teraputica, tanto en el plan general como en el manejo psicofarmacolgico concreto.

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80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS

10. BIBLIOGRAFA BSICA


Cacho Gutirrez J. Trastornos cognitivos y neuropsiquitricos en la epilepsia. Guas neurolgicas: Epilepsia [Internet]. Faes Farma; 2002-2003 [ltima actualizacin 25 noviembre de 2005]. p. 23-43. Disponible en: http://www.faes.es/area_medica/publicaciones/ articulos.lasso?art=316 Barcia Salorio D (ed.). Aspectos psiquitricos de la epilepsia. En: Trastornos mentales de las enfermedades neurolgicas: una psiquiatra para neurlogos. 1a ed. Murcia: Ed. Fundacin Universitaria San Antonio. 2005:425-476. Marchetti RL, Castro APW, Kurcgant D et al. Epilepsia y Trastornos Mentales. Revista de psiquiatra clnica. 2005;32(3):170-182. Riggio S. Psychiatric Manifestations of Nonconvulsive Status EpilepticusThe Mount Sinai. Journal of Medicine. 2006;7:73. Machleidt W et al (ed.).Trastornos mentales en la epilepsia: la epilepsia como trastorno mental. En: Psiquiatra, trastornos psicosomticos y psicoterapia. 7a ed. Barcelona: Masson, S.A. 2004:386-393.

11. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN


Amor A, Vallejo J. Comorbilidad psiquitrica en la epilepsia. Psiquiatra Biolgica. 2001;8(6):231-237. Muoz Salgado JL. Psicosis Epilptica: a propsito de un caso clnico. Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica. 2009;15(3):141-167. Durn-Ferreras E, Chacn JR. Tratamiento de la psicosis parkinsoniana. Revneurol. 2009. 48(12):645653. [Consulta el 15 de junio de 2009]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19507125? dopt=Abstract Otero S. Psychopathology and psychological adjustment in children and adolescents with epilepsy. World Journal Pediatric. 2009;5(1):12-17. Lackington I. Trabajos de Revisin. Comorbilidad Psiquitrica en Epilepsia y su Tratamiento. Revista Chilena de Epilepsia. 2006;7(1):34-41.

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81. LA COMUNICACIN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD


Autoras: Isabel Gobernado Ferrando y Elena Bentez Cerezo Tutor: Carlos Riaza Bermudo-Soriano Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid

Conceptos esenciales Este captulo trata sobre las dificultades de comunicacin con los compaeros de trabajo que se puede encontrar el residente de psiquiatra en su labor diaria. Inicialmente concebido como un captulo terico sobre habilidades de comunicacin, resolucin de conflictos y fundamentos legales, tras varias revisiones se decidi que resultara de mayor utilidad enfocarlo desde un punto de vista prctico. Pese a haber mantenido elementos tericos ineludibles, el objetivo del captulo no es ser estudiado, sino servir como una herramienta prctica al residente de psiquiatra, como una gua para tener a mano y releer de vez en cuando, principalmente durante los momentos en los que la relacin con otros compaeros es ms intensa (guardias, interconsulta). No queremos decir con esto que el captulo sea una receta maravillosa con la que resolver todas las dificultades. Sabemos que cada situacin es diferente y es la experiencia personal la que mejor puede guiar la conducta. Sin embargo, creemos que puede ser de utilidad exponer de forma general lo que nuestra experiencia despus de varios aos de formacin en un hospital general nos ha enseado, citando ejemplos que posteriormente cada uno pueda adaptar a su situacin concreta.

1.  DEFINICIN Y ELEMENTOS
DE LA COMUNICACIN
La comunicacin es la transmisin de informacin de un individuo a otro. Segn el modelo de Shannon y Weaver, los elementos que deben darse para que se considere el acto de la comunicacin son (ver ilustracin 1):
Receptor: el que recibe la informacin. Emisor: el que emite el mensaje. Canal: medio fsico por el que se transmite el

Cdigo: sistema de reglas propias de cada sis-

tema de signos y smbolos de un lenguaje que el emisor utilizar para transmitir su mensaje.
Mensaje: la informacin que se transmite. Situacin o contexto: situacin o entorno en el

que se desarrolla el acto comunicativo. La comunicacin puede establecerse de un modo verbal (a travs del lenguaje) o en modo no verbal (gestos, entonacin, postura, contacto visual). Al contrario de lo que habitualmente se piensa, ms de la mitad de lo que comunicamos es a travs del lenguaje no verbal. 747

mensaje.

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Figura 1. Elementos de la comunicacin

Canal Emisor Cdigo Mensaje Receptor

Contexto

2. IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD


La coordinacin en el trabajo diario entre los distintos profesionales de la salud es necesaria para ofrecer al paciente un cuidado ptimo, con la mayor efectividad y los menores riesgos posibles. Dado el enfoque biopsico-social de la medicina actual y la progresiva especializacin, progresivamente se estn imponiendo los equipos de trabajo, formados por profesionales de distintas ramas (mdicos, enfermera, psiclogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales) expertos en distintas reas de conocimiento. Se han descrito varios tipos de equipos de trabajo segn sus caractersticas:
Unidisciplinar: las tareas se llevan a cabo por

de forma frecuente para lograr unos objetivos. La comunicacin entre ellos es estrecha, logrando un alto nivel de coordinacin e integracin. El trabajo en equipos interdisciplinares no slo consigue mejorar la atencin a los pacientes, pronstico y tiempo de hospitalizacin, sino que tambin produce un efecto positivo en los profesionales, que presentan mayores niveles de satisfaccin.

3.  QU PUEDE FALLAR? DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN


El trabajo en equipo mejora la calidad asistencial y la satisfaccin del profesional, pero tambin facilita la aparicin de conflictos. En los equipos multidisciplinares cada uno de los miembros debe sacrificar en mayor o menor grado su autonoma, lo que no siempre es bien tolerado por todos. Adems, aunque frecuentemente lidera el grupo un mdico, no siempre est claro qu profesional ha de hacerlo. Finalmente, en algunas ocasiones las diferencias de opinin se pueden interpretar como conflictos personales. En otros contextos la comunicacin tambin puede llegar a resultar compleja dadas sus caractersticas: trabajo en urgencias, tensin emocional de las partes, falta de informacin, inmediatez en la toma de decisiones 3.1. COMUNICACIN ENTRE LOS MDICOS Y OTROS PROFESIONALES SANITARIOS Tradicionalmente la relacin entre los mdicos y el resto de profesionales en el mbito sanitario (enfer-

los miembros de las distintas disciplinas de forma independiente, sin que exista comunicacin o inters en lo que hacen los dems.
Paradisciplinar: existe un grado de cortesa en-

tre los distintos miembros del equipo pero no existe coordinacin o esfuerzos en planificar juntos las estrategias a seguir.
Multidisciplinar: compuesto por un grupo de

profesionales que trabajan de forma independiente, interactuando para mantener al resto de los miembros informados de las actividades que estn realizando.
Interdisciplinar: los distintos miembros del equi-

po trabajan en el mismo espacio, colaborando 748

81. LA COMUNICACIN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD

mera, asistentes sociales, etc.) ha sido de cierta dominancia por parte de los primeros, limitndose los dems a realizar las intervenciones que solicitaban los mdicos. En los ltimos tiempos cada uno de los estamentos ha ido aumentando sus competencias y fomentando su autonoma, considerndose como profesionales independientes que colaboran con la finalidad de dar una atencin ms completa al sujeto enfermo. En lugar de interpretarlo como una invasin de su territorio, el mdico debe adaptarse a esta nueva mentalidad, fomentando una comunicacin abierta basada en la igualdad, respeto y mutuo entendimiento del papel de cada uno. 3.2. COMUNICACIN ENTRE EL PSIQUIATRA Y LOS MDICOS DE OTRAS ESPECIALIDADES Los individuos tienden a identificarse con su propio estamento o especialidad, utilizando su peculiar terminologa, valores y mtodos. Esto es especialmente evidente en psiquiatra, cuya forma de trabajo y terminologa parecen distanciadas del quehacer del resto de profesionales de la medicina. Adems, los pacientes que padecen trastornos psiquitricos suelen generar rechazo en el resto de profesionales, ya sea por las alteraciones conductuales que presentan, por las dificultades en su manejo prctico, o simplemente por los miedos asociados al estigma y prejuicio hacia lo que tiene que ver con la prdida en la facultad de juicio y autogobierno. La enfermedad mental sigue siendo la gran desconocida de muchos de nuestros compaeros, que se manejan con habilidad con patologa cardiaca o respiratoria pero desconocen por completo la semiologa psiquitrica. Todo esto obliga al residente de psiquiatra a trabajar de forma eficaz habilidades de comunicacin, negociacin y resolucin de conflictos, lo que evitar enfrentamientos y frustracin.

4.1. RECEPTOR Escuchar no es lo mismo que or, requiriendo lo primero un esfuerzo por parte del receptor para entender el mensaje. Si el receptor no est en disposicin de recibir el mensaje, difcilmente se podr establecer una comunicacin adecuada. En muchas ocasiones a lo largo de la residencia nos enfrentaremos con demandas que nos resultarn inadecuadas. Quin no ha sufrido llamadas de madrugada por ancianos confusos en urgencias, solicitud de valoracin de un intento autoltico de un paciente semicomatoso camino de cuidados intensivos, o motivos de consulta poco claros del tipo es que no se nos ocurre qu puede tener, a lo mejor es psiquitrico? Cuntas veces ante estas demandas a priori inadecuadas nos negamos a escuchar a los compaeros porque creemos que nos intentan colar al paciente, o vamos predispuestos a que el paciente no es psiquitrico y nos da igual lo que nos digan porque no vamos a cambiar nuestra idea? La actitud adecuada para la recepcin del mensaje se llama escucha activa. La escucha activa requiere empata, que es la habilidad de comprender lo que nos intentan transmitir desde el punto de vista del emisor, entendiendo los sentimientos, pensamientos y motivaciones que subyacen al mensaje. Eso, por supuesto, no implica aceptar sin objeciones puntos de vista que no compartamos. Esto se puede traducir en los siguientes consejos prcticos:
Plantate el motivo que subyace a la demanda.

4.  QU PUEDO HACER? HERRAMIENTAS QUE FACILITAN LA COMUNICACIN


A continuacin se exponen distintas estrategias para mejorar la comunicacin, clasificadas segn el elemento al que se refieren. Estn extradas de libros, artculos y, principalmente, de la experiencia personal de los autores. Esperamos que sean de ayuda al lector en su quehacer diario.

En muchas ocasiones las demandas inadecuadas estn motivadas por la angustia del profesional que las realiza. Piensa que la inseguridad y la ignorancia en ocasiones se disfrazan de desprecio o desinters. En general suele ser fcil detectar los aspectos emocionales relacionados con estas actitudes. Puede resultar til solicitarle al compaero, en tono conciliador, que aclare el motivo de su solicitud y, si no es adecuado, transmitrselo. En caso de insistencia, nuestro consejo es atender la demanda con la mejor disposicin posible. Seamos realistas al paciente probablemente lo vas a valorar igual, y si lo haces de mala gana es probable que la atencin no sea la mejor. Y el paciente no tiene la culpa! 749

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Ten en cuenta que los dems no siempre se

Traduce la crtica y la queja en peticiones. Lo

manejan adecuadamente con la semiologa psiquitrica, por lo que la descripcin que nos hacen del paciente puede no ser precisa. Detrs de una demanda por un motivo de consulta aparentemente banal puede haber una psicosis u otro cuadro psiquitrico de entidad importante. Procura no hacer un juicio del paciente antes de valorarlo, porque no es infrecuente equivocarse.
Ser flexible denota inteligencia. A veces ceder

que se comunica en tono agradable y en positivo ensea ms y se recibe mejor. Evita juzgar, minimizar o realizar comentarios crticos de contenido descalificador. Haz crtica constructiva, expuesta en trminos de oportunidad comn de mejora y tomando en cuenta opciones alternativas ofrecidas por el propio interlocutor.
No ofrezcas soluciones prematuras u opiniones

unos pasos, aunque te mantengas firme en los puntos importantes, permite al otro sentirse ms cmodo, haciendo ms fluida la comunicacin. Merece la pena dejar a un lado el orgullo si es por el bien del paciente. Mustrate abierto a las ideas y conocimientos nuevos, los dems tienen mucho que ensearnos. Respeta otros puntos de vista aunque no los compartas. Practica habilidades de negociacin, y ten en cuenta que el mejor acuerdo es aquel que se basa en la filosofa win-win (yo gano, t ganas).
Procura no tomarte demasiado en serio a ti mis-

de experto antes de que tu interlocutor haya completado su narracin. Con un diagnstico apresurado corres el riesgo de equivocarte al no recibir toda la informacin relevante del caso. Adems puede que tu interlocutor sienta que no le has prestado suficiente atencin.
Facilitar la adquisicin de habilidades, aunque

mo. Todos nos equivocamos, y no olvides que eres un residente en formacin y es algo que te puede ocurrir. Si te has equivocado admtelo. Te ganars el respeto de tus compaeros. Aprende de tus errores. 4.2. EMISOR Una buena comunicacin, entendida como eficaz, debe asentarse sobre la base de la buena disposicin al dilogo. Nuestra actitud debe estar dirigida a facilitar la comunicacin. Para ello puede resultar til:
Acta con cortesa. Mostrar comprensin y

consume tiempo, ahorra esfuerzos a largo plazo. Si ayudamos a los compaeros a perder el miedo se sentirn ms cmodos con el enfermo psiquitrico y comenzarn a verle como cualquier otro enfermo. Anmales a realizar intervenciones psiquitricas sencillas. Intercambia opiniones y discute posibles formas de actuacin con ellos. Solictales que estn presentes cuando realices tu intervencin. As, la prxima vez sabrn cmo actuar.
Hay que ser asertivo, pero nunca agresivo.

paciencia y resultar accesible son estrategias muy tiles. Piensa que maana puedes ser t el que necesite ayuda de un compaero. Cuida el lenguaje no verbal, no debes transmitir con tu actitud desgana o desinters. Procura ofrecer una sonrisa, siempre es ms agradable y facilita la comunicacin. Pon en prctica otras habilidades, como buscar el contacto ocular o utilizar tcnicas de acompaamiento (entiendo, entonces lo que quiere decir es que..., entonces, si he entendido bien, lo que ocurre es). 750

Mantente firme en aquello que defiendes, pero sin generar enfrentamientos. El enfrentamiento no es til y slo produce frustracin a ambas partes. Cuando recibas actitudes negativas de algn compaero, maneja la situacin con tacto. Piensa que todos tenemos de vez en cuando un mal da. Contestar a la provocacin o centrar la atencin en la lucha y no en la bsqueda de soluciones NUNCA es una buena opcin. Enfrntate a la idea, no a la persona. Si nos enfrentamos a un compaero slo conseguiremos que haga poco caso de nuestras recomendaciones o incluso evite la comunicacin con nosotros, lo que empeorar de forma significativa la calidad de la atencin al paciente. Siempre se trabaja mejor en un ambiente de colaboracin y no de enfrentamiento.
Finalmente, si te encuentras con alguien que

no atiende a razones (que siempre los hay) no pierdas tu tiempo. Refleja tu valoracin, juicio clnico y actitud a tomar de forma clara en la historia clnica, y a otra cosa. Siempre puedes

81. LA COMUNICACIN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD

llamar al adjunto que te supervisa o al tutor de residentes. No hay que tener miedo de consultar. Expn abiertamente tus dudas y pide explicaciones si las necesitas. Ests en formacin, no tienes que saber solucionar todas las situaciones. Tambin forma parte de tu formacin saber cundo necesitas ayuda. 4.3. CANAL La comunicacin abierta y habitual facilita la coordinacin y el trabajo en equipo. En un ambiente laboral en el que no siempre hay tiempo para hacer reuniones de forma habitual, es aconsejable utilizar todos los canales disponibles para mantener la comunicacin. Cada vez cobran ms importancia en esto las nuevas tecnologas, que progresivamente se van incorporando a nuestro da a da. Sin embargo, no hay que olvidar que el canal ms eficaz es la conversacin directa, cara a cara. Es el ms adecuado, principalmente si se est transmitiendo informacin sensible (y la informacin clnica es especialmente sensible). Procura no hacer consultas mdicas telefnicas o a travs de otros medios no directos, y nunca prescribas tratamientos por esta va. Valora personalmente al paciente y deja reflejados en la historia clnica tu evaluacin, juicio clnico y actitud a tomar. Evitars cometer errores, malos entendidos y prdidas de informacin. 4.4. CDIGO No puede existir una comunicacin adecuada si emisor y receptor no utilizan el mismo cdigo. Una pregunta importante que nos tenemos que hacer es: a quin me estoy dirigiendo? No podemos utilizar el mismo lenguaje cuando nos dirigimos a los familiares de un paciente con un nivel cultural bajo que cuando comentamos un paciente con uno de nuestros adjuntos. Un error comn que cometemos es utilizar trminos psiquitricos cuando hablamos con compaeros que no estn familiarizados con ellos, e incluso cuando hablamos con los pacientes y sus familiares. Otro error muy frecuente es la utilizacin de siglas y contracciones de palabras en los informes e historias clnicas. Aunque es cierto que ahorra tiempo de escritura, piensa que otras personas que lo lean pueden no entenderlo, perdindose informacin que a lo mejor es relevante.

En general, intenta no utilizar siglas en las historias clnicas e informes, y evita las palabras tcnicas si te diriges a personas no familiarizadas con la psiquiatra. 4.5. MENSAJE Para comunicar adecuadamente el mensaje, ste ha de ser claro, til y con informacin precisa. Un error que comete a menudo el residente es perderse en largas explicaciones fisiopatolgicas o psicosociales cuando comenta un paciente con un compaero de otra especialidad, el paciente o las familias. La experiencia nos dice que generalmente despus de exponer amplia y brillantemente a un paciente durante largo rato, la persona que nos est escuchando (compaero de otra especialidad, enfermera, familiar) no se ha enterado de lo que queremos transmitirle. Demasiada informacin se convierte en ruido. Adems, ten en cuenta que en algunos contextos, como en las guardias, no se dispone del tiempo suficiente para discutir ampliamente al paciente. No hay que demostrar toda la psiquiatra que sabemos, sino comunicar eficazmente. Lo primero que hay que tenemos que tener claro es qu quiero transmitir? Para lograr esto es aconsejable perder unos minutos en pensar lo que queremos decir antes de hacerlo. Evitars perder tiempo y tu comunicacin resultar mucho ms eficaz. Transmite tu mensaje de forma resumida y repite cuantas veces sea necesario el punto ms importante. Ten en cuenta que los informes clnicos se hacen para que los compaeros que lo lean entiendan lo que le pasa al paciente, y para que el paciente entienda cul es su tratamiento y cmo lo tiene que tomar, y no para que luzcas tu verborrea. 4.6. CONTEXTO Dnde y cundo? Elegir un contexto adecuado es primordial a la hora de transmitir, ya que un contexto equivocado puede imposibilitar el acto comunicativo. Procura elegir cuidadosamente el espacio y el lugar. Es cierto que en la prctica diaria no siempre se dispone del contexto ptimo, pero debemos procurar el mejor disponible segn las circunstancias. Como normas generales ten en cuenta:
Procura evitar distracciones e interrupciones.

Si tienes algo importante que transmitir, busca 751

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna

un lugar tranquilo y un momento en el que el compaero te pueda dedicar su tiempo.


Si quieres sealar un error a un compaero, in-

Explora tu estado anmico y el de los dems.

tenta quedarte a solas con l. As no sentir que le ests dejando en evidencia delante de los dems y no sentir la necesidad de defenderse.

Los momentos de estrs o de alta carga emocional pueden no ser los mejores para transmitir eficazmente. Plantea la urgencia de tu mensaje y si puede esperar.

RECOMENDACIONES CLAVE Mala disposicin personal para la escucha. Trabajar la empata. Intentar entender los motivos que subyacen a la demanda. Valorar al paciente antes de emitir juicios. Ser flexible. Admitir los errores y aprender de ellos. Poca disposicin al dilogo. Mostrar accesibilidad y cortesa. No juzgar, minimizar o descalificar. Hacer crtica constructiva. Utilizar el humor. Fomentar el aprendizaje. Utilizar el refuerzo positivo. Ser asertivo. Evitar el enfrentamiento. Pedir ayuda. Consultar con el adjunto. Dificultad para establecer la comunicacin. Utilizar todos los canales disponibles. Incorporacin a las nuevas tecnologas. Procurar comunicar cara a cara si es informacin sensible. Uso de jerga profesional. Adaptar el lenguaje al interlocutor. Evitar las siglas y las palabras tcnicas. Explicaciones complejas y largas, poco claras. Pensar antes de hablar. Resumir. Utilizar terminologa sencilla. Repetir los puntos importantes. Contextos inadecuados. Elegir un espacio adecuado para evitar interrupciones. Saber esperar al momento adecuado.

752

81. LA COMUNICACIN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD

5. BIBLIOGRAFA BSICA
Ellingson L. Communication, collaboration, and teamwork among Health Care Professionals. Communication Research Trends. 2002;21(3):3-21. Furnham A, Pendleton D, Manicom C. The perception of different occupations within the medical profession. Social Science and Medicine. 1981;15:289-300. Trevithick P. Tcnicas bsicas de la entrevista. En: Trevithick P (ed.). Habilidades de comunicacin en intervencin social. Madrid: Ed. Narcea. 2009:106-74.

6. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Weaver W, Shannon CE. The Mathematical Theory of Communication. Champaign, IL: Univ. of Illinois Press. 1963. Weels M. Nurse Physician Communication - Discourse Analysis. Canadian Operating Room Nursing Journal. 2004;22(4):33-7.

753

MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 4.
Rotaciones (Formacin transversal)

Hospitalizacin de agudos

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN


POR LA UNIDAD DE AGUDOS
Autoras: Olga Gonzlez Irizar y Ana Senz Ballobar Tutor: Modesto Prez Retuerto Hospital Psiquitric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Tarragona

Conceptos esenciales Integracin eficaz del residente en la unidad. Adquisicin de habilidades y conocimientos bsicos. Consecucin de nivel de autonoma y competencia.

1. INTRODUCCIN
Dentro de las diferentes cuestiones relacionadas con la hospitalizacin de agudos, que se desarrollarn a lo largo de los siguientes captulos de este libro, un aspecto que, desde el inicio, ha de considerarse bsico y fundamental es todo lo relacionado con el tema concreto que abordaremos en este captulo, que es la organizacin de la rotacin por la Unidad de Agudos, que tal y como se especifica en la Orden SCO/2616/2008 publicada en el BOE nm. 224 con fecha 16 de septiembre de 2008, constituye una parte de la formacin nuclear de la especialidad y se llevar a cabo durante dos cuatrimestres (8 meses). En relacin con esta organizacin, aunque cada unidad docente deber tener en cuenta las caractersticas especficas de cada centro hospitalario, valorando sus propias prcticas reales, capacidades y posibilidades, habr que definir una serie de actividades y objetivos mnimos, que ser imprescindible realizar y adquirir durante este periodo y que figuran en los conceptos esenciales. Posteriormente se establecern unos objetivos generales y otros especficos.

determinadas y concretas, como es el proporcionar atencin y cuidados integrales, en rgimen de internamiento, a pacientes en situaciones agudas en las que hay un riesgo psicopatolgico grave que requiere de una intervencin inmediata, la cual no puede efectuarse a nivel ambulatorio. Esta intervencin inmediata se realiza durante un tiempo reducido, entre 15 y 20 das de media, y con actuaciones clnicas intensivas, las cuales se desarrollan dentro de un equipo multidisciplinar formado por psiquiatras, psiclogos, equipo de enfermera, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, etc., estando esta atencin coordinada con el resto de dispositivos de asistencia psiquitrica y comunitaria, quedando resumidas estas caractersticas en la tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas y funciones de la unidad de agudos

CARACTERSTICAS Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE AGUDOS Atencin y cuidado integral en rgimen de internamiento. Tiempo reducido e intervenciones intensivas. Equipo multidisciplinar. Atencin coordinada con otros dispositivos.

2. CARACTERSTICAS Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE AGUDOS


Las unidades de agudos en psiquiatra son dispositivos asistenciales con unas funciones y caractersticas

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

La rotacin por la unidad de agudos, al realizarse generalmente durante el periodo inicial de formacin, ha de permitir que el mdico que se inicia en la especialidad vaya adquiriendo de forma progresiva los conocimientos fundamentales de psiquiatra que, lgicamente, deber ir ampliando y profundizando durante todo el periodo formativo y como no, a lo largo de su actividad profesional. Es una de las rotaciones ms enriquecedoras, ya que aporta una visin integral de todos y cada uno de los aspectos ms primordiales de los trastornos psiquitricos. Proporciona adems un gran manejo y bagaje profesional y personal que ayudar posteriormente al mdico a adquirir su competencia clnica. Por tanto, el programa de rotacin por esta unidad es esencial para la formacin integral del residente. Se estructura considerando los contenidos y caractersticas del proceso y teniendo en cuenta que esta rotacin debe proporcionar a los residentes los conocimientos, experiencia y habilidades en el manejo clnico de los pacientes agudos que ingresan en el hospital. Se ha de tener muy en consideracin que la labor asistencial, indispensable para un correcto aprendizaje, no ha de impedir ni interferir la formacin terica, tan fundamental e importante como la puramente clnica buscndose, en todo caso, la relacin ptima del temario terico con la prctica asistencial.

de forma paulatina a los aspectos ms relevantes de cada uno de los trastornos psiquitricos y a las diferentes herramientas teraputicas, ya sean de ndole farmacolgica, psicoteraputica o bien biolgica, como la terapia electro convulsiva (TEC). Como decamos antes, cada unidad docente tiene sus propias caractersticas, especificidades y capacidades, pero sera oportuno que en el caso de aquellas unidades de agudos que dispongan de TEC, el residente pudiera tener la posibilidad, a lo largo de todo el periodo formativo en la unidad, de estar como observador e iniciarse en el conocimiento terico, as como en el perfil de los pacientes en los cuales est indicada esta tcnica, y en general en el aprendizaje de todo el protocolo en relacin a la TEC, siendo ste el primer paso para en el futuro realizar los cursos de formacin especfica para la prctica y aplicacin del TEC. Igualmente, y dependiendo de las disponibilidades de los centros, en aquellos en los que las unidades de hospitalizacin infanto-juvenil y de adultos formaran parte de la misma estructura hospitalaria o estuvieran muy prximas, sera conveniente que el residente procediera a un primer acercamiento a la patologa de los nios y adolescentes y los aspectos relacionados con su hospitalizacin y atencin. Esta aproximacin, que podra hacerse durante un corto periodo de tiempo hacia el final de los dos cuatrimestres de formacin, servira de inicio en un aprendizaje que se ha de complementar posteriormente en las unidades especficas infanto-juveniles. En cuanto al desarrollo de los aspectos de formacin terica del programa, que debera de constituir, al menos, el 10% de la actividad durante el periodo de rotacin, se realizar dando especial prioridad a la participacin activa e iniciativa del mdico residente en el periodo formativo a travs, entre otras frmulas, del sistema de seminarios y el estudio individual tutorizado. A lo largo de todo este proceso formativo por la unidad de agudos se considera imprescindible no slo la supervisin de la formacin individual sino, igualmente, la supervisin de actividades grupales, al permitir stas, tambin, analizar la integracin del residente en los grupos, su adaptacin en el trabajo multidisciplinar y reconocer la influencia de los vnculos interpersonales en su actuacin profesional.

Es indispensable que el residente est super-

visado, de forma continuada y permanente, por el facultativo responsable desde el inicio y a lo largo de todo este periodo. Siendo esta supervisin necesaria durante todo el periodo formativo, resulta imprescindible en la rotacin por la unidad de agudos tanto, por que en la mayora de los casos estos dos cuatrimestres se convertirn en el primer contacto del residente con la enfermedad mental, como por la gravedad de los pacientes ingresados. Esta supervisin especfica durante este periodo de rotacin deber estar coordinada con la ms general y global, realizada por el tutor general a lo largo de todo el periodo formativo. El facultativo responsable va a ser la figura que deber guiarlo en el aprendizaje durante su rotacin por la unidad de agudos durante estos primeros ocho meses de formacin, en el que deber aproximarse

758

82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LA UNIDAD DE AGUDOS

La enseanza de estos conocimientos tericos y prcticos debe ir asociada, de forma ineludible, de una iniciacin en el aprendizaje y conocimiento de otros aspectos esenciales y primordiales para el futuro desarrollo profesional, laboral y como individuo del residente. Nos referimos a todos los aspectos relacionados con las cuestiones ticas en el sentido amplio del trmino, tanto a nivel del conocimiento de sus fundamentos bsicos en medicina y psiquiatra como del desarrollo personal del individuo.

dentro de las actitudes se tendr en cuenta la motivacin, dedicacin, iniciativa, puntualidad/asistencia, nivel de responsabilidad, relaciones con pacientes/ familias y la capacidad para el trabajo en equipo.

3. OBJETIVOS FORMATIVOS
Los conocimientos y habilidades que deberan ser adquiridos durante este periodo de la formacin se podran distribuir en unos objetivos generales y otros especficos. 3.1. OBJETIVOS GENERALES (tabla 2) Como queda reflejado y resumido en la tabla 2, los objetivos generales fundamentales a completar en el periodo de rotacin por la unidad de agudos seran:
Atencin y observacin a enfermos en unida-

Finalmente, otro aspecto a tener en cuenta como parte imprescindible de la formacin durante estos primeros meses, es la necesidad de estimular y potenciar en el residente el inters por las actividades cientficas y de investigacin que, siempre que fuera posible y dependiendo nuevamente de las posibilidades y capacidades de la unidad de rotacin, debera de representar, al menos, otro 5-10% de la actividad total durante el periodo de rotacin. Se han de adquirir unos conocimientos bsicos en metodologa y diseos de investigacin y junto a ello, se considerar apropiado, como poco, el inicio de un trabajo supervisado durante este tiempo de rotacin.
Tras estos dos cuatrimestres de rotacin la evaluacin del residente es realizada por el facultativo responsable y el jefe de la unidad de agudos por donde el especialista en formacin ha rotado. La evaluacin se registra en una Ficha de Evaluacin que punta en una escala de 4 grados (0=insuficiente, 1=suficiente, 2=destacado, 3=excelente) aptitudes y actitudes mostradas por el residente en este periodo formativo evaluado. Dentro de aquellas, el nivel de conocimientos y habilidades adquiridas, capacidad para el enfoque diagnstico y toma de decisiones, as como utilizacin racional de los recursos asistenciales. Y
Tabla 2. Objetivos generales

des de hospitalizacin, familiarizndose con las tcnicas de anamnesis y exploracin psiquitrica, adquiriendo de forma paulatina los conocimientos bsicos de psicopatologa general necesarios para su actividad asistencial y siendo capaz de realizar, al final del periodo formativo, una evaluacin del estado mental completa y adecuada. de clasificacin de los trastornos mentales, as como de las tcnicas neurobiolgicas y psicolgicas bsicas que les llevar a realizar de forma reflexiva diagnsticos diferenciales razonables y sensatos. y basndose en la evidencia cientfica, el residente ser capaz de considerar los criterios de

Conocimiento de los criterios diagnsticos y

Mediante la utilizacin de las guas teraputicas

OBJETIVOS GENERALES Atencin y observacin a enfermos en unidades de hospitalizacin. Evaluacin del estado mental. Conocimiento de los criterios diagnsticos, de clasificacin de los trastornos. mentales y tcnicas neurobiolgicas y psicolgicas. Utilizacin de las guas teraputicas. Conocimiento de los principios bsicos de psicofarmacologa. Comunicacin y relacin teraputica con el paciente y familia. Conocimiento de los dispositivos asistenciales y circuitos de derivacin. Abordaje de aspectos ticos y legales del enfermo mental.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

gravedad del trastorno as como saber reconocer los sntomas incapacitantes y deficitarios.
Conocimiento de los principios bsicos de psi-

del internamiento voluntario y las medidas de contencin fsica. 3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS (tabla 3) De una forma ms centrada en la actividad clnica diaria, deberan llevarse a cabo tambin una serie de objetivos especficos por parte del especialista en formacin:
Realizar la atencin directa de pacientes

cofarmacologa, de las pautas de uso intensivo y de las principales interacciones medicamentosas, que permitirn al mdico llevar a cabo un abordaje farmacolgico inicial satisfactorio y un posterior plan teraputico de mantenimiento y continuacin adecuado, teniendo en cuenta la seguridad de la prescripcin. cacin y relacin teraputica con el paciente efectiva y respetuosa, as como poder establecer con la familia una relacin adecuada aprendiendo a facilitar la informacin de forma correcta, sabiendo escuchar y atender sus quejas y necesidades. cin y coordinacin con los diferentes dispositivos asistenciales y los circuitos de derivacin, empleando unos criterios apropiados para la continuidad de los cuidados en el medio comunitario, con una elaboracin lgica de los proyectos de seguimiento, teniendo en cuenta la reinsercin, rehabilitacin, el bienestar del paciente y la reduccin de reingresos.

Adquirir habilidad para mantener una comuni-

Adquisicin de conocimientos en la organiza-

ingresados que, dependiendo de las dimensiones y caractersticas de la unidad, ser variable pero al menos deberan ser 150, debiendo estar incluidas las patologas ms prevalentes (esquizofrenia, trastornos afectivos, TOC, trastornos exgenos). El residente se encargar de la evaluacin, el seguimiento, la hiptesis diagnstica y la elaboracin del plan teraputico, siempre con la estrecha supervisin del facultativo responsable.

Abordaje y tratamiento de pacientes con pro-

blemas relacionados con el consumo de alcohol y otros txicos (terapias de desintoxicacin y deshabituacin).
Demostrar destreza en la elaboracin de la

Poseer conocimientos y mostrar competen-

cia en el abordaje de temas relacionados con aspectos ticos y legales del enfermo mental, conociendo la legislacin sobre el consentimiento informado y la proteccin de datos, para as mantener y respetar la confidencialidad del paciente, as como sobre los aspectos

historia clnica y en la realizacin de informes de alta.


Conocimiento y aplicacin, de forma apropiada,

de los diferentes protocolos de actuacin que pudieran existir en la unidad (agitacin, riesgo suicida, riesgo de fuga), velando por la seguridad del paciente y del personal sanitario.

Tabla 3. Objetivos especficos

OBJETIVOS ESPECFICOS Atencin directa de pacientes ingresados. Abordaje y tratamiento de pacientes con problemas relacionados con el consumo de alcohol y otros txicos. Elaboracin de la historia clnica y realizacin de informes de alta. Conocimiento y aplicacin de los protocolos de actuacin de la unidad. Utilizacin adecuada de los recursos disponibles. Conocimiento de los diferentes tipos de entrevistas, escalas bsicas, pruebas psicomtricas y psicodiagnsticas. Integracin dinmica en el equipo asistencial. Asistencia y participacin activa en sesiones clnicas.

760

82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LA UNIDAD DE AGUDOS

Utilizacin de forma adecuada de los recursos

disponibles en la unidad (peticin de pruebas, exploraciones...).


Conocimiento elemental de la utilizacin de

usando de forma juiciosa y acertada los diferentes recursos comunitarios.


Conocimiento bsico, aunque preciso y rigu-

entrevistas estructuradas, semiestructuradas, escalas bsicas y pruebas psicomtricas y psicodiagnsticas.


Integracin de forma dinmica en el equipo

asistencial participando activamente en el trabajo, asistiendo y colaborando en las diferentes reuniones de equipo, mostrndose como un integrante activo del mismo.
Asistencia regular a las sesiones clnicas,

roso, de las pautas a seguir, procedimientos y normas de actuacin en relacin con cuestiones de significacin y trascendencia legal que se presentan, con cierta frecuencia, en el servicio de urgencias, como son los ingresos por orden judicial, con autorizacin judicial, ingresos involuntarios y todo lo relacionado con las medidas de contencin, si stas son necesarias. macin, es necesario que los mdicos internos residentes realicen a lo largo de los 4 aos de formacin entre 4 y 6 guardias al mes. Dichas guardias se llevarn a cabo, al menos, a partir del 2 mes del primer ao de residencia. Durante el primer ao el residente tendr un nivel de autonoma limitada, debiendo visitar a los pacientes acompaado del adjunto y mediante su supervisin directa. A partir del segundo ao esta autonoma se ir ampliando, pudiendo visitar a los pacientes solo, pero siempre con una supervisin posterior.

Como indica y seala el programa oficial de for-

que sern con una frecuencia semanal y de una hora de duracin, conduciendo de modo personal al menos cuatro de ellas.

4. URGENCIAS EN PSIQUIATRA
Las guardias en el servicio de urgencias de psiquiatra, an siendo una actividad que se desarrolla a lo largo de todo el periodo formativo, estn estrecha y muy ntimamente relacionadas con la unidad de agudos (tabla 4).
Tabla 4. Objetivos en Urgencias de Psiquiatra

5. CONCLUSIONES
De todo lo expuesto a lo largo del captulo podemos concluir diciendo de la rotacin por la unidad de agudos que:
Constituye uno de los pilares ms importantes

OBJETIVOS EN URGENCIAS DE PSIQUIATRA Manejar situaciones conflictivas. Evaluacin de la urgencia psiquitrica. Utilizacin de unos criterios de derivacin adecuados. Realizacin de entre 4 y 6 guardias al mes. Los objetivos a cumplir, resumidos en la tabla 4, sern:
Manejar con buen criterio y habilidad las situa-

en la formacin del especialista en psiquiatra ya que, en general, se trata del primer contacto con el enfermo mental.

Ser, por tanto, un periodo de formacin de

ciones conflictivas de heteroagresividad, riesgo suicida y auto-agresividad y crisis psico-social y familiar, velando por la seguridad del paciente.
Evaluacin de la urgencia psiquitrica, iden-

tificando correctamente el origen de la misma, con argumentacin coherente de los motivos de ingreso, si est indicado, elaborando diagnsticos y tratamientos bsicos. cuados, con elaboracin de informes precisos,

ocho meses de duracin en el que se aprender, siempre bajo supervisin del facultativo responsable, a reconocer sntomas que llevarn a la elaboracin de un diagnstico y el posterior inicio de un tratamiento ya sea farmacolgico, biolgico o psicoteraputico mediante un abordaje multidisciplinar. de los recursos comunitarios, con la finalidad de ser capaces de decidir el ms adecuado para cada paciente lo que, sin duda, ayudar a poder lograr una estabilizacin clnica ms prolongada. 761

Ser fundamental conocer todos y cada uno

Utilizacin de unos criterios de derivacin ade-

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Al finalizar la rotacin el residente deber haber

adquirido las habilidades y competencias previamente mencionadas tanto en los objetivos generales como en los especficos para lograr la capacitacin en el abordaje y manejo del paciente psiquitrico. mativo por las que vaya pasando el futuro especialista podr aplicar todo lo aprendido en sta, que servir como una primera base de

conocimientos para el resto de aos de formacin y de ejercicio profesional.


Por tanto, y como ya se ha mencionado ante-

En las sucesivas rotaciones del programa for-

riormente, esta rotacin es fundamental para lograr asentar los cimientos de todo lo aprendido, por lo que sera interesante que las unidades docentes realizaran una revisin anual a fin de mejorar aquellos aspectos que pudieran ayudar al residente a adquirir la pericia para el ejercicio de su profesin.

RECOMENDACIONES CLAVE Supervisin permanente, real y mantenida, durante todo el periodo de rotacin por la unidad de agudos y urgencias de psiquiatra. La labor asistencial, an siendo imprescindible para un correcto aprendizaje, no debera interferir el desarrollo progresivo del aprendizaje. La formacin terica y las actividades cientficas y de investigacin deberan cubrir, al menos, el 20% de la actividad del residente durante este periodo formativo. Se ha de promover y estimular la participacin activa del residente a todos los niveles.

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82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LA UNIDAD DE AGUDOS

6. BIBLIOGRAFA BSICA
Orden SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Psiquiatra. Boletn Oficial del Estado, no 224, (16 de septiembre de 2008). Yudkowsky R, Elliott R, Schwartz A. Two perspectives on the indicators of quality in psychiatry residencies: program directors and residents. Acad Med. 2002;77(1):57-64. Brasch J, Glick RL, Cobb TG, Richmond J. Residency training in emergency psychiatry: a model curriculum developed by the education committee of the american association for emergency psychiatry. Acad Psychiatry. 2004;28(2):95-103. Brasch JS, Ferencz JC. Training issues in emergency psychiatry. Psychiatr Clin North Am. 1999 Dec; 22(4):941-54. Seva Daz A. La calidad de la asistencia psiquitrica y la acreditacin de sus servicios. Zaragoza: Inresa; 1993.

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
McHugh PR, Slavney PR. Formacin de los psiquiatras. En: Gelder MG, Lpez Ibor Jr. JJ, Andreasen N. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ed. Ars Medica. 2003:53-61. Thornicroft G, Tansella M. Los recursos clave: la formacin y la moral de los profesionales. En: Thornicroft G, Tansella M. La Matriz de la Salud Mental, Manual para la mejora de servicios. Madrid: Ed. Triacastela. 2005:185-202. Borus JF, Sledge WH. La formacin en psiquiatra. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Ed. Ancora S A. 1996:152950. Arechederra J, Correas J, Navo M. Urgencias en psiquiatra. Aspectos ticolegales. En: Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias Psiquitricas. 1a ed. Barcelona: Ed. Masson. 2003:635-651. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial del Estado, n o 274, (15 de noviembre de 2002).

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA


EN LA UNIDAD DE AGUDOS
Autoras: Ariadna Martnez Fernndez y Patricia lvaro Sern Tutora: Purificacin Salgado Serrano Institut Municipal Asistencia Sanitaria (IMAS). Barcelona

Conceptos esenciales La entrevista psiquitrica es el elemento diagnstico y evaluador esencial e imprescindible en psiquiatra. Los objetivos de la misma se podran dividir en dos:  C omunes con el resto de especialidades mdicas: obtencin de datos de filiacin, antecedentes mdicos y psiquitricos personales, motivo de consulta y enfermedad actual.  Propios en psiquiatra: antecedentes psiquitricos familiares, psicobiografa, adaptacin sociolaboral, estructura familiar y soporte social. Hay varios elementos que debemos tener en cuenta para la realizacin de la entrevista en el paciente agudo hospitalizado: Marco de la entrevista. Duracin. Actitud del paciente ante la visita. Actitud del entrevistador. Partes de la entrevista: inicio, desarrollo, despedida. Tipos de preguntas a realizar. Entrevista a familiares.

1. INTRODUCCIN
La entrevista psiquitrica sigue siendo hoy en da el elemento principal e imprescindible para la realizacin del diagnstico y la evaluacin exacta del estado de la enfermedad psiquitrica a la vez que impone las bases para una buena relacin mdicopaciente indispensable para la eficacia de la intervencin teraputica. No existe una frmula precisa de entrevista pero si una tcnica de entrevistar, que sujeta a los condicionantes que impone el paciente, el momento o el lugar, hay que intentar sistematizar.

La unidad de agudos, por sus caractersticas (gravedad de la psicopatologa que se atiende, necesidad de inmediatez y rapidez de intervencin, situacin de crisis del paciente, carcter involuntario y oposicionismo de un elevado porcentaje de pacientes) es una de esas situaciones especiales. Son los datos de la entrevista, junto con aquellos datos aportados por informes previos, resultados de exploraciones complementarias etc., que puedan ser aportados los que permitirn elaborar el documento de historia clnica. 765

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Podramos decir que los objetivos principales de la entrevista son (tabla 1):
Tabla 1. Objetivos comunes con el resto de especialidades mdicas

algunos psicofrmacos, cardiopata ( especialmente trastornos del ritmo), epilepsia ( algunos psicofrmacos que pueden disminuir el umbral convulsivo).
Antecedentes psiquitricos personales. Antecedentes psiquitricos familiares: las en-

Objetivos comunes con el resto de especialidades mdicas Obtencin de datos de filiacin: edad, lugar de nacimiento, tiempo de residencia. Antecedentes personales mdicos, psiquitricos y toxicolgicos. Motivo de la consulta/ingreso. OBJETIVOS PROPIOS DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA Estructura y soporte familiar. Psicobiografa. Acontecimientos estresores actuales (desencadenantes). Antecedentes familiares de tipo psiquitrico. 1.1.  OBJETIVOS COMUNES CON RESTO DE ESPECIALIDADES MDICAS
Obtencin de datos de filiacin: edad, fecha de

fermedades psiquitricas, sobretodo los trastornos mentales severos (TMS), tienen, como es sabido, un componente gentico, que en combinacin con componentes ambientales, determinarn el desarrollo de la patologa por lo que tener antecedentes psiquitricos familiares positivos para TMS nos orientar a la hora de establecer el diagnstico en un primer brote. 1.2. PROPIOS EN PSIQUIATRA
Psicobiografa: parto y primera infancia. Nivel de

estudios. Existen ciertas situaciones que facilitan la aparicin de trastornos psicopatolgicos, por ejemplo, se objetiva mayor porcentaje de alexitimia (dficit en la identificacin, comunicacin, procesamiento cognitivo y elaboracin de los afectos) en pacientes con antecedentes de maltrato en la niez.
Estructura familiar, soporte social: es importan-

nacimiento, lugar de nacimiento. Por ejemplo, si se trata de un debut de una patologa psiquitrica, la edad nos orientar a acotar correctamente el diagnstico (un primer brote psictico en un paciente de 20 aos, nos orientar hacia una posible esquizofrnia o trastorno de la esfera psictica; un primer episodio psictico en un paciente de ms de 65 aos nos obligar a descartar patologa orgnica que justifique dicha sintomatologa o el inicio de una demencia). El lugar de nacimiento/residencia nos indicar ciertos componentes y tradiciones sociales/ culturales que puedan justificar algn tipo de creencias o actitudes del paciente sin que los mismos deban ser considerados patologa (p.ej: creencias religiosas muy profundas en algunos pases vs delirio mstico-religioso).
Motivo de consulta, enfermedad actual. Antecedentes personales mdicos, haciendo

te en psiquiatra el conocimiento de entorno social del paciente, ya que ser el mismo el que podr asegurar una correcta contencin en momentos de crisis o incluso asegurar la toma correcta del tratamiento, la vinculacin a las visitas o informar de ciertas conductas o sntomas que el paciente podra minimizar u ocultar en la entrevista.
Repercusin emocional de los acontecimientos

sociobiogrficos en el paciente, relaciones y adaptacin psicosocial del mismo. Es importante preguntar y reflejar life-events recientes que puedan haber influido en el agravamiento y necesidad de ingreso. 1.3.  DATOS QUE DEBE RECOGER LA HISTORIA CLINICA EN LA UNIDAD AGUDOS Anamnesis:
Motivo de consulta. Datos de filiacin.

especial hincapi en la presencia de sndrome metablico (obesidad, dislipemia, hiperglicemia) que podra verse empeorado por la toma de 766

83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS

Antecedentes familiares de inters psiquitri-

co.
Antecedentes personales, psicobiografa. Antecedentes somticos personales (inclu-

yendo enfermedades, alergias, intolerancia a frmacos, trastornos metablicos).


Antecedentes psiquitricos personales. Enfermedad actual.

En caso que el paciente se encuentre en estado de agitacin que haga necesaria la contencin o que exista cualquier otro motivo clnico que impida salir al paciente de la habitacin, la entrevista se realizar en la misma, intentando respetar el espacio personal del paciente (tabla 2).
Tabla 2. Marco de la entrevista

El marco en el que se desarrolla la entrevista


debe asegurar la privacidad, ser amplio y correctamente iluminado. Debemos controlar el riesgo de auto/ heteroagresividad mediante instalaciones preparadas: dos puertas, ventanas cerradas/con rejas, ausencia de objetos mviles sugestivos a ser lanzados. Si el estado psicopatolgico del paciente no permite salir al mismo de la habitacin, la entrevista se realizar en la misma, respetando su espacio personal. 2.3. DURACIN No existe un criterio exacto de cunto se debe prolongar la entrevista. Deberemos adaptar la misma al estado psicopatolgico del paciente. La duracin debe ser suficiente para lograr los objetivos previamente referidos de la entrevista, aunque respetando la falta de ganas de colaborar del paciente, observando seales de nerviosismo, intranquilidad o pre-agitacin y sabiendo cortar a tiempo. Es fundamental, a la vez que se escucha lo que el paciente relata, tener en cuenta su conducta, observando sus movimientos, vestido, gestos, expresin emocional y reacciones. En casos especiales (p.ej. paciente contenido) la entrevista debe de ser breve, dar seguridad, tranquilidad a la vez que poner lmites claros a la conducta del paciente y centrarse bsicamente en la valoracin de la necesidad o no de seguir manteniendo la situacin de restriccin de movimientos. Es importante que tengamos en cuenta que, mientras el paciente se encuentra hospitalizado, rellenar la historia clnica no sera el objetivo ms importante ante una primera visita dado que disponemos de das para rellenar la misma; por lo que en pacientes hospitalizados nos centraremos en: 767

Exploracin:
Exploracin fsica. Exploracin psicopatolgica.

Pruebas complementarias. Orientacin diagnstica. Orientacin terapetica. Evolucin y epicrisis.

2. ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA. PECULIARIDADES DE LA HOSPITRALIZACION DE AGUDOS


2.1. MODO DE INGRESO El paciente vino por iniciativa propia, remitido por su terapeuta, engaado por su familia u obligado por las fuerzas del orden y el juzgado? Este hecho suele tener que ver con la mayor o menor conciencia de trastorno del paciente y gran importancia a la hora de llevar a cabo la entrevista. 2.2. MARCO DE LA ENTREVISTA El ambiente en el que se desarrollar la entrevista debe ser amplio, correctamente iluminado, silencioso, sin ruidos externos y, debe asegurar la privacidad. Debemos controlar el riesgo de agitacin/auto/heteroagresividad (contando siempre con consultas que dispongan de dos puertas, dejar fuera del alcance del paciente objetos mviles sugestivos a ser lanzados, las ventanas debern estar cerradas o con rejas).

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Observacin de la conducta del paciente tanto

3.1. ACTITUDES DEL PACIENTE (tabla 3)


Confianza/cooperacin: sera la actitud ideal,

en las visitas como su relacin con el entorno. Nos permitir hacer una evaluacin psicopatolgica adecuada as como nos orientar sobre las normas de vigilancia que debemos indicar para cada paciente (por ejemplo, en pacientes muy desorganizados tendremos que ampliar vigilancia a conductas imprevistas, o pacientes con riego autoltico no permitir tener objetos con los que pueda daarse como por ejemplo MP3 u objetos con cables).
Generar confianza y empata. Tener en cuenta

aunque debemos tener en cuenta que si existe docilidad o familiaridad exagerada pueden traducir: desinhibicin conductual del hipomanaco, trastorno orgnico cerebral, histrionicismo o neuroticismo. racin. Lo objetivaremos sobretodo en situaciones como: Trastorno delirante/psictico: objetivaremos muchas veces altas reticencias a hablar del delirio (por miedo o desconfianza), as como la tendencia a la ocultacin y minimizacin de sntomas. Trastorno manaco: reacciones de oposicin bruscas y colricas (cambios bruscos de actitud, desde hiperfamiliaridad o colaboracin a oposicionismo brusco). Intoxicaciones/trastornos de personalidad: sobretodo en trastornos neurticos, en que existe un oposicionismo victimista (en que los pacientes culpan a los dems de su estado, incluso al personal sanitario, considerando de sta manera que todo lo que les pasa es cosa de los dems por lo que ellos no tienen porqu colaborar en nada. Dada que su situacin es nica y exclusivamente culpa de los dems, estos son quienes debern esforzarse para solucionar el problema).

Oposicin: negativa del paciente a la colabo-

el carcter involuntario y la falta de insight de algunos pacientes por lo que, en primera visita, debemos siempre intentar explicar los motivos objetivos que han promovido el ingreso, as como, si el estado psicopatolgico del paciente lo permite, hacer junto con l una primera evaluacin diagnstica, e incluso si el paciente lo reclama, introducir cual ser el objetivo teraputico a partir de aquel momento. Entrevistas demasiado largas pueden hacer disminuir la atencin e inters del paciente por la misma: entrevistas demasiado cortas podran generar una falsa sensacin de escaso inters hacia el mismo.

Cuando un paciente se encuentra hospitalizado, lo ms importante es la observacin de su conducta tanto durante las entrevistas como con el entorno, as como generar una relacin de confianza y empata con l.
No es necesario recavar toda la informacin en una primera visita dado que disponemos de todo el ingreso para rellenar la historia clnica.

Indiferencia: objetivable sobretodo en pacientes

que no entienden el sentido de la exploracin psicopatolgica: sndromes confusionales, demencias, retraso mental. Pacientes apticos: esquizofrenia simple, residual, hebefrnica.

3. REACCIONES DEL PACIENTE A LA ENTREVISTA


Debemos tener en cuenta el carcter involuntario de muchos de los ingresos de agudos en psiquiatra as como la importante falta de insight de muchos de los pacientes (sobretodo en caso de pacientes delirantes, manacos psicticos). Lo ms importante ser la adopcin de actitudes por parte del entrevistador que no revelen dudas sobre las facultades mentales del paciente, con el fin de generar un ambiente de confianza e intentar mejorar la actitud del paciente ante el personal sanitario. 768

Cuando se trata de un paciente delirante, el

tema del delirio no se debe abordar de entrada si el paciente lo evita, niega o minimiza. Es mejor mostrar una actitud de comprensin, transmitiendo que comprendemos que l cree realmente lo que explica. gando incluso al extremo del paciente mutista, con los que no es posible la comunicacin verbal, la nica posibilidad es la observacin muy detallada y mantenida, en colaboracin con el personal de enfermera, de las actitudes y psi-

El caso de pacientes nada colaboradores, lle-

83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS

Tabla 3. Actitudes del paciente ante la entrevista

Situacin ideal. Confianza/ Cooperacin Si excesiva:  Deshinibicin/hiperfamiliaridad: hipomana, trastornos orgnicos cerebrales. Seduccin: histrionismo, neuroticismo. Intoxicaciones. Oposicin  Ocultacin activa, tendencia a la ocultacin y/o minimizacin de sntomas: trastorno delirante/psictico.  Reaccin de oposicin brusca: manacos, pasan de la hipercolaboracin a la oposicin brusca.  Oposicin victimista: trastornos de personalidad, sobretodo Cluster B. Indiferencia  Porque no entienden el sentido de la exploracin psicopatolgica: demencia, retraso mental, sndrome confusional.  Apata general: esquizofrenia simple, residual, hebefrnica.

Tabla 4. Pautas generales en relacin a situaciones y pacientes habituales en las unidades de agudos
Pacientes delirantes. Paciente no colaborador, mutista. Paciente violento. Paciente con riesgo suicida. No confrontar de inicio al contenido delirante. Actitud de comprensin. Observacin de gestos, actitudes, respuesta emocional, psicomotricidad. Tranquilidad, seguridad, brevedad Abordar el tema de las ideas de muerte y /o suicidio en la entrevista. sobre las ganas de vivir y acabar preguntando claramente sobre planes suicidas, teniendo en cuenta las amenazas, comentarios y gestos.

comotricidad ( posicin que adopta, expresin facial, intentar provocar respuestas emocionales o motrices mediante preguntas relacionadas con su caso o incluso absurdas).
Paciente violento: la entrevista debe de ser

breve, dar seguridad, tranquilidad a la vez que poner lmites claros a la conducta y centrarse bsicamente en la valoracin de la necesidad o no de seguir manteniendo la situacin de restriccin de movimientos y aislamiento, ms que en ahondar en los sntomas o exploracin psicopatolgica detallada, a la que se proceder cuando ceda esta situacin especial. Si el paciente sigue mostrndose violento y claramente psictico es mejor proceder a administrar medicacin sedante y esperar.
Paciente suicida: en la entrevista se debe pre-

4. ENTREVISTA A FAMILIARES
En la unidad de agudos es imprescindible la entrevista a familiares, que permite recoger datos sobre antecedentes, entorno y apoyos con los que cuenta. El paciente en fase aguda puede, deliberadamente o no, ocultar informacin, distorsionarla, cambiar la cronologa de los hechos, omitir sucesos importantes, mentir acerca de la toma de tratamiento, etc. y todas stas informaciones deben contrastarse con la familia. En la hospitalizacin la entrevista con la familia del enfermo no slo nos aporta informacin sobre los sntomas, conductas y evolucin del paciente, sino que tambin nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, y obtener informacin relativa a factores desencadenantes de las crisis o mantenedores de la enfermedad. 769

guntar por la ideacin autoltica en cualquier paciente deprimido, sujeto a elevado estrs o siempre que se sospeche o se desee descartar. Se debe empezar con cuestiones generales

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

5. ACTITUD DEL ENTREVISTADOR


Principales recomendaciones:
Dar muestras de empata, sensibilidad y respeto. Mirar directamente al paciente y evitar tomar

excesivas notas.
No emitir crticas ni juicios de valor moralizantes. Controlar respuestas de enfado ante comenta-

rios crticos del paciente.


Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo

una clara actitud de escucha e inters que fomente la confianza y sin verbalizar juicios, con actitud acrtica. Se preguntar por el contexto familiar y se valorar la necesidad de realizar exploraciones mediante tests psicomtricos o pruebas de laboratorio, radiologia etc. Finalmente hay que expresar una opinin acerca de la situacin de ingreso del paciente y unas primeras indicaciones del plan teraputico a seguir (si el paciente est mnimamente tranquilo y capaz de asumir esas indicaciones). La atencin debe estar focalizada sobre el paciente, observando gestos y actitudes, escuchando el contenido verbal de la exposicin, el tono afectivo de la misma, los silencios, tratando de captar la personalidad del entrevistado y los sntomas y signos de valor semiolgico. La tarea esencial es entonces, abstraer los signos y sntomas significativos del conjunto de lo expuesto y observado. Al estar el paciente hospitalizado dispondremos de varias entrevistas sucesivas para conseguir este objetivo, por lo que lo ms importante al inicio ser crear un clima de confianza mdico-paciente. En el caso del paciente reingresador, que ya es conocido de la unidad, es innecesario y a veces contraproducente, el reinterrogar sobre todos aquellos datos que ya conocemos. Es importante transmitir al paciente que ya se conocen aspectos de su enfermedad y de su situacin personal y la entrevista debe adecuarse a preguntar sobre posibles cambios en la misma. 6.1. PRINCIPIO DE LA ENTREVISTA Se recomienda saludar al paciente estrechndole la mano. El mdico debe presentarse con su nombre en un tono corts. En ste primer paso ya vamos a notar varios elementos semiolgicos: El dar la mano es un hecho muy significativo: la mano transpirada, de la ansiedad. La mano que slo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos, etc. La forma de mirar: la mirada baja del depresivo o tmido, la mirada ladeada del desconfiado. El rostro y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de

del enfermo.
Fijar lmites con firmeza cuando sea preciso. No infravalorar los sntomas somticos. Tolerar el silencio. Asegurar la confidencialidad. No mostrar pesimismo.

6. PARTES DE LA ENTREVISTA (tabla 5)

Tabla 5. Partes de la entrevista


Presentacin. Asegurar la confidencialidad. Interesarse por los motivos del ingreso. Actitud de inters y acrtica. Anamnesis. Exploracin psicopatolgica. Interesarse por el contexto social y entorno familiar del paciente. Informar sobre la solictud de exploraciones complementarias 8 test psicomtricos, analticas preubas de imagen etc.). Primera valoracin para el paciente. En la entrevista hay que empezar presentndose (nombre y especialidad medica), asegurarle al paciente la confidencialidad y seguidamente animarle a que exprese los motivos que han provocado el ingreso. Una vez se tiene una idea general del paciente y su problema se puede pasar ya a elaborar la historia clnica (si es un paciente no conocido previamente en la unidad) y realizar una exploracin psicopatolgica lo ms completa posible. Es mejor realizar la exploracin con preguntas concretas, en 770

83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS

los megalmanos. El gesto de abatimiento del depresivo. El indiferente, de algunos esquizofrnicos. El gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto sobreactuado del histrico. La vestimenta: la prolijidad y el detalle en algunos paranoides, el descuido en el depresivo grave, la ornamentacin del delirante megalmano, y el descuido y la falta de aseo en algunos esquizofrnicos, el acento seductor de ciertas histricas, etc. La marcha: el paso firme de los paranoides y megalmanos, el paso lento del melanclico, la marcha a pequeos pasos del parkinsoniano, y las propias de las alteraciones neurolgicas. Seguidamente se puede abordar el tema de las siguientes formas:
Con una pregunta abierta: En qu puedo

trevista. La entrevista no directiva aporta muchos datos de la personalidad del paciente pero menos de la situacin de crisis actual y no se recomienda cuando no se busca un vnculo profesional estrecho y duradero con el paciente, sino la resolucin de un cuadro clnico concreto que permita un alta de la hospitalizacin y un seguimiento ambulatorio. Es mejor una cierta estructuracin de la entrevista, que ofrece mayor recopilacin de datos psicopatolgicos y la orientacin hacia un diagnstico sndrmico, de mayor utilidad para tomar decisiones terapeticas. El psiquiatra debe mantener siempre el control de la entrevista, sin hacer que el paciente lo viva como un interrogatorio. Dejar que se exprese libremente a veces y redirigir para que se centre en los objetivos de inters. En algunos pacientes la forma de realizar la pregunta puede condicionar de alguna manera la respuesta. Cuando se detecta inhibicin , temor, desconfianza o vergenza del paciente puede ser apropiado interrogar de forma concreta para todos aquellos sntomas que queremos explorar, sin embargo, cuando se detecta cierta exageracin, dramatismo o simulacin por parte del paciente el interrogar de froma detallada puede provocar la respuesta afirmativa hacia todo tipo de sntomas, relevantes o no. 6.3. FINAL DE LA ENTREVISTA Se deber realizar una valoracin y devolucin al paciente que :
Transmita al paciente que hemos comprendi-

ayudarle? Dar la impresin que el terapeuta se pone al servicio del paciente, en actitud de ayuda.
Tomando los datos de identificacin: puede

distender un poco el clima y es til para irse conociendo. No debera prolongarse ms de 3 o 4 minutos, de lo contrario "enfra" la relacin y es contraproducente si el paciente esta muy ansioso.
No utilizando una forma estandarizada sino im-

provisando en funcin del paciente. Esto dar ms plasticidad a la entrevista, pero requiere de mayor experiencia por parte del terapeuta. La eleccin de estas formas de comienzo depender entre otras cosas de la personalidad del terapeuta, de la del paciente y de la patologa a tratar. No es conveniente usar el modo imperativo del tipo: "Hable!", "Comience!", etc., ya que el propsito es facilitar la comunicacin en un clima ya entorpecido por la situacin de ingreso y de la reagudizacin del trastorno psicopatolgico de base. 6.2. DESARROLLO En la unidad de agudos se recomienda una entrevista semiestructurada. Es mejor dirigir parcialmente, la en-

do los datos, los hechos, las preocupaciones y malestar que nos ha comunicado.
Incluya una primera aproximacin a como va

a ser el tratamiento (medicacin, posibilidad de salidas, visitas de familiares, cualquier tipo de ayuda o apoyo terapetico) que va a recibir durante su permanencia en el hospital.
Nos muestre abiertos a solucionar sus dudas. Suponga una despedida y previsin temporal

para la prxima visita (tabla 6).

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hospitalizacin de agudos

Tabla 6. Preguntas a realizarse tras la primera entrevista


Arnold Lzarus (Terapia Multimodal, Ed. Ippem, 1983) elabor una serie de preguntas que debe realizarse el terapeuta al final de la primera entrevista: 1.  Hubo algn signo de psicosis: trastornos del pensamiento, delirios, incongruencia en las emociones, conductas groseramente extravagantes o inadecuadas? 2.  Cules fueron los problemas presentes y sus principales eventos precipitantes? 3.  Hubo evidencia de auto-recriminacin, depresin, o de tendencia homicida o suicida? 4.  Cmo era la apariencia del paciente con respecto a las caractersticas fsicas, arreglo, manera de hablar y actitud? Hubo alguna actividad motora alterada: tics, amaneramiento, postura rgida, agitacin? 5.  Qu antecedentes significativos aparecieron en la biografa del paciente? 6.  Quin o qu parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del paciente? 7.  Cules son algunos de los puntos fuertes y atributos positivos del paciente? 8.  Pude poner en prctica una relacin mutuamente satisfactoria?

RECOMENDACIONES CLAVE La unidad de agudos, se caracteriza por la gravedad de la psicopatologa que se atiende, necesidad de inmediatez y rapidez de intervencin, carcter involuntario y oposicionismo de un elevado porcentaje de pacientes, por lo que la entrevista psiquitrica en la unidad de agudos debe adaptarse a cada caso y situacin. La entrevista en el paciente descompensado siempre debe dar seguridad y tranquilidad. El ambiente en el que se desarrollar la entrevista debe ser amplio, correctamente iluminado, silencioso, sin ruidos externos y, debe asegurar la privacidad. Debemos controlar el riesgo de agitacin/auto/heteroagresividad. Deberemos adaptar la entrevista al estado psicopatolgico del paciente. La duracin debe ser suficiente para lograr los objetivos de la entrevista, aunque respetando la falta de ganas de colaborar del paciente. Es fundamental, a la vez que se escucha lo que el paciente relata, tener en cuenta su conducta, observando sus movimientos, vestido, gestos, expresin emocional y reacciones. Mientras el paciente se encuentra hospitalizado, rellenar la historia clnica no sera el primer objetivo en una primera visita dado que disponemos de das para hacerlo. El paciente en fase aguda puede, deliberadamente o no, ocultar informacin, distorsionarla, cambiar la cronologa de los hechos, omitir sucesos importantes, mentir acerca de la toma de tratamiento, etc. y todas stas informaciones deben contrastarse con la familia. En la hospitalizacin la entrevista con la familia del enfermo es fundamental. Si bien este funcionamiento queda claro para aquellos pacientes con alteracin del juicio de realidad, para aquellos pacientes ingresados de forma voluntaria y en los que no se da esta circunstancia, debe solicitarse autorizacin para entrevistarse con familia o entorno y respetar la decisin del paciente.

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83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Vallejo Ruiloba J. Manual de Psiquiatra Clnica. Kaplan & SadocK. 4a ed. Psychiatric Interview, History and Mental Status Examination, seccin 7.1. Marietn H. Psychiatric interview. Alcmeon. 1992;2(2):137-160. Shea SC. La entrevista psiquitrica: el arte de comprender. 2a ed. Madrid: Ed. Elsevier. 2002:3-56. Cervera Enguix S, Conde Lpez V, Espino Granado A, Giner Ubago J, Leal Cercos C, Torres Gonzalez F. Manual del residente de Psiquiatra. Vol I. La exploracin psiquitrica. Madrid. 1997:261-285.

8. Bibliografa de Ampliacin
Sood TR, Mcstay CM, Evaluation of the Psychiatric patient. Emergency Medical Clin North America. 2009; Nov, 27(4):669-683. Lazarus AA. Brief but comprehensive psychotherapy: The multimodal way. Nueva York: Ed. Springer. 1997. Casttle M, Jare R. Acute Psychiatry. Ed. Churchill Livingstone. 2007.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA


Autores: Ewa Rybak Malgorzata y Jos Ramn Rodrguez Larios Tutor: Toms Martn Pinto Complejo Hospitalario de vila. vila

Conceptos esenciales Unidad de Agudos Psiquitrica (UAP), tambin denominadas Unidades de Estancia Breve o Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica, son dispositivos asistenciales de la red de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica que se encuentran ubicadas en los hospitales generales, siendo su principal funcin prestar atencin y cuidados integrales a pacientes con riesgos graves debidos a crisis psiquitricas agudas, y que requieren de intervencin inmediata en rgimen de internamiento por un tiempo breve (2-3 semanas de media). Tcnicas de intervencin hospitalaria (TIH), son aquellos procedimientos psiquitricos asistenciales prescritos o aplicados en la UAP por un especialista en psiquiatra con la doble finalidad de mejorar la salud de los pacientes ingresados en la UAP y de garantizar la seguridad de pacientes, usuarios y el personal a lo largo de todo el proceso de hospitalizacin.

1. INTRODUCCIN
La prctica clnica psiquitrica incluye un conjunto de tcnicas de intervencin en continuo desarrollo que se vienen aplicando en los distintos mbitos asistenciales que abarca la especialidad. Se denominan tcnicas de intervencin hospitalarias (TIH) a aquellas que se administran a pacientes ingresados en rgimen total o parcial en la Unidad de Agudos Psiquitrica (UAP). Muchos de estos procedimientos no estn exentos de riesgo por lo que generalmente se recomienda intentar obtener el consentimiento informado, adems de seguir protocolos consensuados de actuacin. En algunos casos habr que recurrir a solicitar autorizacin de internamiento involuntario.

que antes de aplicar cualquier tcnica debe familiarizarse con las caractersticas del dispositivo.

2. T  IPOS DE TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA


A lo largo de todo el proceso de hospitalizacin se aplicarn un serie de procedimientos y actuaciones que conforman entre si el soporte funcional general, o gua de funcionamiento de las UAP, que van a permitir desarrollar de forma organizada planes especficos o individualizados de intervencin. Podemos clasificar la TIH de la siguiente manera (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de TIH psiquitricas

No corresponde a este captulo la descripcin general del proceso de hospitalizacin en las UAP, pero el psiquiatra en formacin debe tener presente

T  IH de garanta de prevencin/intervencin en riesgos graves. TIH con finalidad diagnstica. TIH con finalidad teraputica.

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hospitalizacin de agudos

3. T  IH DE PREVENCIN/INTERVENCIN EN RIESGOS GRAVES

3.1. TIH DE OBSERVACIN CONTINUADA Sin duda la oportunidad que ofrece la UAP de observacin directa durante las 24 horas de los pacientes es una de las mejores garantas de prevencin de riesgos. Resulta recomendable establecer al menos tres niveles de intervencin segn la previsin de la probabilidad de riesgos graves (tabla 3). 3.2. TIH DE PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS Al margen de la necesaria reclusin en un recinto cerrado, las tcnicas restrictivas ms utilizadas en la UAP se refieren en la tabla 4.

Este tipo de procedimientos pretende evitar o


yugular rpidamente situaciones de riesgo grave que puedan producirse en la UAP.

Muchas de ellas suponen una merma de la libertad del paciente por lo que su utilizacin debe respetar en todo momento las coordenadas clnicas, ticas y jurdicas.
Los riesgos ms comunes son los derivados del trastorno mental, como agresividad, autolesiones, crisis de agitacin, comportamiento desorganizado, psicoptico o temerario, conductas insanas como vmitos autoinducidos o ejercicio excesivo, intentos de fuga, tentativa de incendio, etc. Pero tambin deben prevenir o yugular los riesgos fsicos graves debidos enfermedad fsica primaria o secundaria a las intervenciones hospitalarias. Las TIH de prevencin e intervencin en riesgos ms comunes son las siguientes (tabla 2).
Tabla 2. TIH bsicas de prevencin/intervencin en riesgos graves

Su aplicacin involuntaria debe ir acompaada de

informacin al paciente y a la familia, y puede ser necesaria su notificacin al juzgado e incluso la solicitud de autorizacin de internamiento involuntario.

Tabla 4. Procedimientos restrictivos en la UAP

T  cnicas de contencin (psicolgica, fsica y qumica). Tcnica de aislamiento. Restriccin de salidas al exterior. Otras medidas restrictivas. 3.2.1. Tcnicas de contencin

TIH de observacin continuada. TIH de procedimientos restrictivos.  TIH de garanta de nutricin y de administracin de la medicacin.  TIH de prevencin intervencin en patologas somticas graves. TIH de prevencin e intervencin en incendios.  TIH de prevencin de recadas tempranas al alta.  TIH de prevencin de riesgos durante el traslado de pacientes.

En general se trata de un nico procedimiento que se aplica en escalada, y que se activa ante cualquier conducta disruptiva de una persona que suponga una amenaza inminente y grave a la integridad psquica o fsica de los pacientes, de otras personas o del inmueble. Se suele comenzar con contencin psicolgica y despus qumica y/o fsica segn los casos Las indicaciones ms frecuentes son crisis de agitacin, otras conductas disruptivas y ansiedad intensa (tabla 5).

Tabla 3. TIH niveles de observacin segn la previsin de riesgos graves

Riesgo inminente improbable. Funcionamiento rutinario.

Riesgo potencial inminente. Funcionamiento de alerta.

Riesgo manifiesto. Intervencin en crisis. Observacin constante. Aplicacin inmediata de TIH para yugular la crisis.

Observacin directa al menos Observacin discreta. Anotaciones cada 15-20 minutos. por turnos. Recursos disponibles y preparados para actuar.

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84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA

Tabla 5. Procedimiento de contencin en escalada

Garantizar seguridad para el personal, pacientes y usuarios. La simple presencia de personal suficiente puede resultar tranquilizadora. Atencin centrada en el paciente con trato respetuoso, emptico y firme. Facilitar expresin verbal, pero limitar conductas de riesgo. Se prefieren las aclaraciones sencillas a las negativas rgidas. Si es posible dar alternativas razonables a sus peticiones. Ofrecer sedantes. Informar que son para ayudarle a calmarse, no para dormirle. Eleccin del frmaco segn antecedentes, psicopatologa y condiciones fsicas.  Si se puede garantizar la medicacin oral supervisada se preferirn preparados orales en solucin, diluibles, dispersables y sublinguales. Si no es posible se utilizarn preparados parenterales (preferiblemente IM).  Si hay resistencia activa o se presentan riesgos psicopatolgicos graves se aplicarn tcnicas de contencin fsica.  El paciente ser rpidamente inmovilizado por 5 personas entrenadas (una por cada miembro y otra para la cabeza), siendo emplazado preferiblemente en una habitacin aislada y tranquila, y sujetado a la cama de forma segura mediante material homologado (correaje de extremidades, cintura, hombros). Administrar entre 1 y 4 dosis de sedantes separadas por 30-60 minutos. Volver a va oral en cuanto sea posible. Supervisin estrecha para prevencin de riesgos fsicos. Informacin a familiares. Tramitacin de partes. Registro de la intervencin 3.2.2. Tcnica de aislamiento Aunque el emplazamiento del paciente en una unidad cerrada supone ya una limitacin de su libertad, la tcnica de aislamiento consiste en la reclusin voluntaria o forzosa del paciente en la propia habitacin o en una habitacin de aislamiento dotada de confort, de un grado mayor de seguridad, de la posibilidad de observacin (idealmente dotada de videovigilancia) y de atencin continua e inmediata. En general los pacientes sometidos a aislamiento precisan un nivel de observacin intensiva por motivos psicopatolgicos o fsicos. Por otra parte las personas pueden presentar conductas autolesivas, tentativas suicidas y agresividad como consecuencia del aislamiento, por lo que se deben intensificar las medidas de prevencin (visitas frecuentes, vigilancia continua, protocolos de contencin, etc.). dos, o del beb en caso de psicosis puerperal, o demorando las salidas externas del paciente (p. ej. para tcnicas diagnsticas), restriccin de llamadas telefnicas o correo, o se limita el acceso a determinadas zonas del dispositivo (p. ej. visitas al bao en pacientes con trastorno alimentario), prohibicin de fumar, evitar que tenga acceso a cualquier objeto con el que presente tendencia a lesionarse o lesionar como mecheros, cadenas, cinturones, objetos incisos metlicos, etc. 3.3.  TIH DE PREVENCIN E INTERVENCIN EN RIESGOS SOMTICOS GRAVES Los riesgos somticos graves en la UAP no son distintos que en otras unidades, sin embargo se debe estar alerta sobre la aparicin de riesgos relacionados con las tcnicas diagnsticas y teraputicas utilizadas con mayor frecuencia.

El paciente debe estar vigilado y permanecer aislado el menor tiempo posible. 3.2.3. Otras medidas restrictivas Se puede aplicar restriccin de contacto con el exterior, limitando las visitas de familiares o allega-

Las TIH restrictivas fsicas o qumicas pueden complicarse con la aparicin de lesiones traumticas (correccin del ortosotatismo y la sedacin excesiva), tromboembolismo pulmonar (hidratar, rotar miembros en contencin y valorar aplicacin de 5.000 UI/da de heparina de BPM), parada
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hospitalizacin de agudos

cardiorespiratoria (implantar protocolo de RCP), neumona por aspiracin (evitar sedacin excesiva, colocacin correcta de la SNG, etc.) o, incluso, ahorcamiento (precaucin en la contencin por cintura). 3.4.  TCNICAS DE GARANTA DE NUTRICIN Y DE ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN

y evacuacin ante incendios, especialmente si est permitido fumar. 3.6.  TIH DE PREVENCIN DE RECADAS TEMPRANAS TRAS EL ALTA

Evitar los reingresos es un objetivo de calidad

La negativa a admitir agua, alimentos o medicacin es una actitud frecuente en muchos pacientes ingresados en la UAP y, puede acompaarse de una oposicin pasiva o activa que llegue a interferir notablemente el proceso asistencial o a suponer riesgos importantes para su salud. En las siguientes tablas se exponen las tcnicas bsicas de garanta de administracin de medicacin de nutricin (tabla 6). 3.5.  TIH DE PREVENCIN Y ACTUACIN ANTE INCENDIOS

asistencial que no es ajeno a las UAP, por lo que gran parte de sus actuaciones realizadas deben ir orientadas a lograr la una estabilizacin prolongada del trastorno (tabla 7).

3.7.  TCNICA DE TRASLADO SEGURO DE PACIENTES

El traslado de pacientes con trastorno mental es

uno de los puntos frgiles de la asistencia sanitaria, ya que a los riesgos somticos hay que aadir los psiquitricos (p.ej. alarma social por fuga). Las precauciones bsicas se exponen en la tabla 8.

Todas las UAP y sus contenidos materiales deben adecuarse a las normas de prevencin de riesgos de incendios establecidas y el personal debe estar familiarizado con los procedimientos de actuacin

4. TIH DIAGNSTICAS
Las tcnicas de diagnstico hospitalarias sern referidas en el captulo correspondiente a la historia

Tabla 6. TIH ante la negativa/imposibilidad de alimentarse o a medicarse

Detectar casos de riesgo mediante la HC, antecedentes, observacin, etc. Trabajar si es posible la conciencia de enfermedad y la adherencia teraputica. Informarle acerca de los riegos / beneficios de no medicarse/alimentarse. Ofrecer o admitir alternativas razonables si el paciente puede decidir por s mismo.  En caso contrario debe aplicarse el tratamiento, recurriendo si es preciso a tcnicas de contencin fsica, valorando la necesidad de notificacin al juzgado y de solicitar autorizacin para internamiento involuntario, si no se ha hecho.  Si se puede garantizar la toma oral de medicacin con estrecha supervisin recurrir a preparados en solucin, diluibles, bucodispersables o sublinguales.  Si se puede garantizar la ingesta de alimentos y lquidos bajo estrecha supervisin se realizar control ponderal y del balance metablico e hdrico. Comprobar cavidad bucal tras la deglucin o absorcin de medicacin. Evitar que vomite la medicacin o la comida mediante observacin (1 hora).  Si no se puede garantizar la medicacin recurrir a la administracin parenteral (IM, IV o SC segn los casos), recurriendo si es preciso a protocolos de contencin. Algunos medicamentos se pueden administrar por SNG.  Si no se puede garantizar la nutricin se utilizar sueroterapia o nutricin enteral o parenteral segn los casos, recurriendo si es preciso a tcnicas de contencin.  Estas vas de administracin requieren una mayor supervisin por presentar ms riesgos, por lo que debe regresarse a la administracin oral en cuanto sea posible.

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84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA

Tabla 7. Recomendaciones bsicas de prevencin de recada temprana

Identificar y corregir los factores precipitantes y predisponentes de la crisis. Lograr incrementar la conciencia de enfermedad. Lograr una mejor adherencia teraputica. Seleccionar medicacin y formas de administracin que minimicen incumplimiento. Lograr que la familia supervise la administracin de medicacin al alta.  Valorar la inclusin del paciente en programas de antipsicticos de accin prolongada, eutimizantes o TEC de mantenimiento. Coordinacin con los dispositivos de destino. Programas especficos para pacientes de alto riesgo de recada temprana.
Tabla 8. Procedimiento de traslado seguro de pacientes

Individualizar cada caso, determinando los siguientes recursos: Tipo de vehculo (cama, camilla, tipo de ambulancia, etc.).  Recursos humanos (enfermera, mdicos, tcnicos de transporte sanitario, personal celador, personal de seguridad, fuerzas y cuerpos de seguridad, etc.). Recursos materiales (para contencin fsica, qumica, otros medicamentos, etc.). Contacto telefnico con dispositivo de destino con la finalidad de coordinarse.  Informe clnico de traslado o documento exigido a tal fin, para la HC y para destino, as como para el paciente o representante legal si as lo solicitan. Informacin paciente y familiares. Notificar el traslado a la autoridad judicial cuando el caso lo requiera. Cumplimentar los partes y registros internos (hoja clnico estadstica, etc.). Asegurarse de que el paciente lleg a su destino. clnica psiquitrica de la UAP, por lo que no vamos a mencionarlas aqu, pero queremos resaltar aqu la capacidad de que dispone la hospitalizacin de realizar la observacin continua de los pacientes en los diferentes turnos, as como la tarea de transmitir de forma oral y escrita las incidencias detectadas, como una herramienta diagnstica eficaz y especfica de este dispositivo. pondientes, por lo que aqu nos vamos a referir nicamente a algunos procedimientos cuya utilizacin es exclusiva o ms comn en el mbito hospitalario. 5.1. TCNICAS TERAPUTICAS NO BIOLGICAS Aunque la mayora de los procedimientos teraputicos aplicados en la UAP se basan en tratamientos biolgicos debemos referirnos a algunas tcnicas y factores con efecto beneficioso coadyuvante de los primeros (tabla 9). 5.2. TCNICAS TERAPUTICAS BIOLGICAS Incluimos en este apartado aquellos procedimientos biolgicos con finalidad teraputica cuya aplicacin es frecuente en las UAP y aquellas tcnicas que presentan riesgos que hacen recomendable su aplicacin en el hospital (tabla 10). 779

5. TIH TERAPUTICAS
Se trata de procedimientos cuya utilidad primaria no es la prevencin de los riesgos secundarios a la patologa mental, sino el tratamiento de trastornos concretos con la finalidad de lograr su estabilizacin o remisin. Muchas de las tcnicas teraputicas que se aplican son similares a las que se utilizan en otros dispositivos y sern tratadas en los captulos corres-

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hospitalizacin de agudos

Tabla 9. Tcnicas teraputicas no biolgicas

El ambiente teraputico en la UAP Actividades de la vida diaria

Las condiciones de seguridad y las rutinas saludables en el entorno contenedor de la UAP pueden contribuir a reorganizar el psiquismo confuso de los pacientes con trastornos mentales graves. Algunas UAP cuentan con programas especficos de autocuidados, psicomotricidad y entrenamiento en otras actividades saludables, que contribuyen aun ms a equilibrar el psiquismo del paciente. La mayora de pacientes presenta una crisis aguda y grave que reduce la posibilidad de aplicacin de psicoterapia. Por ello las intervenciones han de ir dirigidas a que el paciente tome conciencia de su enfermedad y colabore. Algunos pacientes pueden beneficiarse de tcnicas de relajacin, cognitivas, conductuales o grupales adaptadas. Tambin se realizan entrevistas familiares dirigidas a la resolucin de conflictos relevantes para el trastorno. En algunas UAP se dispone de TIH de reestructuracin cognitiva. Se trata de un procedimiento rpido, inocuo y de bajo coste que se utiliza en la depresin. Consiste en la supresin total o parcial (primera o segunda mitad) del sueo nocturno. En la modalidad de avance de fase tras una privacin total se adelanta el intervalo de horas de sueo progresivamente, comenzando por el intervalo de las 17 a las 24 horas para llegar al intervalo de las 23 a las 6 horas.

Psicoterapia hospitalaria

Privacin de sueo

Tabla 10. Tcnicas teraputicas biolgicas en UAP

Administracin parenteral de psicofrmacos. Tcnicas de optimizacin del tratamiento farmacolgico. Terapia electroconvulsiva (TEC). 5.2.1. Administracin parenteral de psicofrmacos La U.H.P. es un dispositivo preparado para garantizar al mximo la administracin de la medicacin, ya que puede recurrir a la administracin regular por la va parenteral aunque el paciente presente negativa a aceptar el tratamiento. La utilizacin de esta tcnica est justificada en los casos graves en los que no es posible la administracin oral, o se muestra ineficaz, cuando hay necesidad de lograr un efecto rpido o hay antecedentes de eficacia de la administracin parenteral y el paciente la prefiere. En general las dosis necesarias son inferiores a las dosis orales. Hay que supervisar de forma estrecha la aparicin de efectos adversos de tipo cardiovascular y la depresin del centro respiratorio y no es infrecuente la produccin de infeccin en las zonas de aplicacin. Se recomienda volver a la va oral en cuanto sea posible. En la siguiente tabla se exponen las vas aceptadas de administracin parenteral de algunos psicofrmacos y otros medicamentos de uso corriente en la UAP (tabla 11). 780 5.2.2. Tcnicas de optimizacin del tratamiento

La UAP ofrece importantes ventajas en cuanto a la


verificacin diagnstica y el cumplimiento teraputico. Otras tcnicas de uso corriente en este mbito como la sustitucin de psicofrmacos, la potenciacin y la combinacin sern referidas en otros captulos.

5.2.3. Terapia electroconvulsiva (TEC) La TEC es una tcnica de tratamiento mdico que se aplica en el medio hospitalario que logra su efecto teraputico a travs de la produccin controlada de crisis comiciales tnico-clnicas mediante la aplicacin de estmulos elctricos de determinadas caractersticas. Su indicacin principal son los trastornos mentales graves en fase aguda, si bien esta tcnica puede utilizarse tambin sin necesidad de internamiento en la UAP en pacientes estabilizados para prevenir recadas tempranas o recurrencias (TEC de continuacin y TEC de mantenimiento).

84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA

Tabla 11. Psicofrmacos y otros frmacos parenterales

IM Haloperidol Clorpromazina Levomeprom Zuclopentix Olanzapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol Tiapride Diazepam Clorazepato Clonazepam Midazolam Flunitrazepam Clomipramina Trazodona Biperideno Flumazenilo Naloxona S S S S S S S S S S S S S S S S S

IV directa S S

Perfus. Intermit. S S

Perfus. Continua S S

SC S

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

Desde su descubrimiento se ha demostrado eficacia y el procedimiento se ha depurado hasta lograr minimizar riesgos. En la actualidad es un recurso teraputico insustituible. Para la aplicacin se requiere adems de recursos materiales y organizativos, la participacin de al menos un psiquiatra, un anestesista, personal de enfermera y personal celador. La mayora de riesgos potenciales son derivados de la tcnica de anestesia

por lo que debe realizarse en una sala que disponga de recursos de reanimacin (sala de reanimacin o quirfano). En el captulo 69 se hace referencia a sus caractersticas fundamentales, por lo que a continuacin nos limitaremos a recordar aquellas tareas que se realizan dentro de la propia UAP, antes y despus de que el paciente est a la sala de reanimacin u otros dispositivos del quirfano donde se proceda a la aplicacin de la TEC (tablas 12 y 13).

Tabla 12. Tcnica general de aplicacin de la TEC (requerimientos previos)

Indicacin por parte del psiquiatra responsable del caso (ver indicaciones, tabla 2). Consentimiento informado del paciente o su representante legal.  Pruebas complementarias bsicas. Constantes, peso y talla, hemograma completo, bioqumica general, ECG, radiografa anteroposterior y lateral de trax.  En caso de patologa esqueltica o enceflica solicitar radiologa de crneo, de columna completa y TAC craneal. EEG si se sospecha epilepsia. Interconsulta a anestesia. Interconsulta a odontlogo en caso de presencia de piezas dentarias inestables.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Tabla 13. Tcnica general de aplicacin de la TEC (preparacin del paciente en la UAP inmediatamente antes de la intervencin)

Ayuno y evitar mediacin oral por lo menos 8 horas antes Contencin psquica del paciente.  Revisar y limpiar cavidad bucal limpieza intestinal (si necesario aplicacin de enema) limpieza de las zonas de aplicacin (lavado de cabello), retirar las prtesis dentales, oculares, joyas y otros accesorios. Monitorizacin de constantes. Colocar va venosa para perfusin puede reducir el tiempo de la intervencin. Tcnicas de prevencin de riesgos durante el desplazamiento del paciente.
Tabla 14. Tcnica general de aplicacin de la TEC (cuidados post-TEC en UAP)

Emplazamiento en UAP en habitacin aislada con supervisin estrecha. Tcnicas de prevencin de riesgos. Contencin psquica del paciente. Permanecer en ayunas hasta que recupere el reflejo deglutorio. Evaluacin fsica y psiquitrica. Supervisin estrecha, constantes cada media hora hasta estabilizacin. Prevenir y tratar posibles complicaciones post-TEC.

RECOMENDACIONES CLAVE Antes de aplicar TIH es necesario conocer las caractersticas del dispositivo. El proceso asistencial ms caracterstico de la UAP es el internamiento involuntario de pacientes con trastorno mental agudo grave. La TIH diagnstica ms especfica de la UAP probablemente es la observacin continuada (24 horas al da) de pacientes con crisis aguda psiquitrica. Entre las tcnicas teraputicas en las que se recomienda la aplicacin en la UAP sobresalen la administracin parenteral de psicofrmacos (especialmente IV o en perfusin), la privacin de sueo y la TEC. Antes de aplicar TIH diagnsticas o teraputicas es necesario garantizar la seguridad del personal, de los usuarios, del propio paciente y del mobiliario. Las tcnicas de garanta de seguridad, al igual que otras TIH, deben ser aplicadas respectando en todo momento el marco clnico, tico y jurdico. La aplicacin de una TIH de contencin fsica o qumica requiere de una supervisin estrecha para prevenir riesgos somticos graves como parada cardiorrespiratoria, tromboembolismo pulmonar, neumona por aspiracin, ahorcamiento, lesiones, etc.

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84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA

6. BIBLIOGRAFA BSICA
Soler Insa PA, Gascn Barrachina J. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales. RTM III. 3a ed. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2005. Gonzlez Rodrguez RJ, Hidalgo Rodrigo I. Gua de actuacin en la clnica psiquitrica. 1a reimpresin. Tres Cantos (Madrid): Ed. You & Us. 1999. American Psychiatric Association. Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Compendio 2006. 1a ed. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2006. American Psychiatric Association. La prctica de la terapia electroconvulsiva. Recomendaciones para el tratamiento, formacin y capacitacin. 1a ed. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2002. Ramos Brieva JA. Contencin mecnica. Restriccin de movimientos y aislamiento. Manual de uso y protocolos de procedimiento. Barcelona: Ed. Masson. 1999.

7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias Psiquitricas. 1a ed. Barcelona: Ed. Masson Elservier. 2003. Hales RE, Yudorofsky SC. Tratado de Psiquiatra Clnica. 4a ed. Barcelona: Ed. Masson S.A. 2004. Salazar Vallejo M, Peralta Rodrigo C, Pastor Ruiz J. Tratado de psicofarmacologa. Bases y aplicacin clnica. 2a ed. Madrid: Ed. Panamericana. 2009. Vallejo Ruiloba J. Tratado de Psiquiatra. 1a ed. Barcelona: Ed. J. Rba Libros, S.A. 2008. Barrios Flores LF. Coercin en Psiquiatra. An. Psiq. (Madrid). 2003;19(2):55-63.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS


Autoras: Nereida Martnez Pedrosa y Sara Garca Marn Tutor: Jos Guerrero Velzquez Residencia Sanitaria Ruiz de Alda (Virgen de las Nieves). Granada

Conceptos esenciales Segn el Artculo 20 de la Ley General de Sanidad, las Unidades de Agudos de psiquiatra son unos dispositivos de hospitalizacin corta para casos graves, muchos de ellos derivados desde los centros de salud mental o atencin primaria y los servicios de urgencias del hospital. Funciones: tareas de contencin, diagnstico, tratamiento (mdico y psicolgico) del paciente en crisis y coordinacin para la continuidad del mismo de forma ambulatoria tras su mejora clnica, adems de participar en el diseo de programas de atencin a pacientes con alto riesgo de hospitalizacin psiquitrica en colaboracin con las unidades de salud mental comunitaria y realizar programas de atencin integral en rgimen de psiquiatra de enlace de la morbilidad psquica en pacientes con patologa mdica o quirrgica.

1. INTRODUCCIN
Desde un punto de vista tradicional, la reforma psiquitrica se ha considerado como un proceso de desinstitucionalizacin, con la profunda transformacin de los viejos hospitales psiquitricos y la implantacin de servicios comunitarios de tipo residencial no hospitalario, ambulatorio y de atencin intermedia (centros laborales, de apoyo y de potenciacin de las habilidades del individuo). Con ello la psiquiatra pasa de su inicio como disciplina contenedora y custodial a tener un soporte multidisciplinar y un abordaje biopsicosocial de las personas con trastorno psicopatolgico, incidiendo de manera directa y positiva en el medio en el que stas se desenvuelven. Segn el Artculo 20 de la Ley General de Sanidad, las Unidades de Agudos de psiquiatra son unos dispositivos de hospitalizacin corta para casos graves, muchos de ellos derivados desde los centros de salud mental o atencin primaria y los servicios de urgencias del hospital.

Funciones: tareas de contencin, diagnstico, tratamiento (mdico y psicolgico) del paciente en crisis y coordinacin para la continuidad del mismo de forma ambulatoria tras su mejora clnica, adems de participar en el diseo de programas de atencin a pacientes con alto riesgo de hospitalizacin psiquitrica en colaboracin con las unidades de salud mental comunitaria y realizar programas de atencin integral en rgimen de psiquiatra de enlace de la morbilidad psquica en pacientes con patologa mdica o quirrgica. La patologa tratada que imposibilita su tratamiento en el mbito ambulatorio, se basa en dos premisas:
El riesgo para su integridad fsica o la incapa-

cidad para el autocuidado ms bsico con un bajo apoyo social y abuso de alcohol o psicofrmacos.
Heteroagresividad, desorganizacin y agitacin

psicomotriz. 785

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Los cuadros clnicos englobados son mltiples, abarcando lo psictico, neurtico, depresivo, trastorno de personalidad, dependencia a sustancias y cuadros de deterioro o demencias. Figuras representativas en una Unidad de agudos son:
Jefe de Seccin o Coordinador de Unidad de

les altamente cualificados es compleja; no obstante, debe obtenerse mediante la creacin de un espacio para la comunicacin que propicie la identificacin de consensos, la descentralizacin de las decisiones, la formacin, la participacin, el trato personalizado y el reconocimiento de la aportacin realizada por cada uno del servicio.

Agudos.

3. PSIQUIATRA
El papel del psiquiatra debe basarse en un modelo mdico y a travs de l afrontar los trastornos mentales de los pacientes, considerando tanto los factores biolgicos como psicolgicos. Funciones:
Aspectos de medicina general. Aspectos propiamente psiquitricos. Urgencias de implicacin mdica en la planta.

Psiquiatras. Psiclogos clnicos. Supervisora de enfermera. Enfermeros. Auxiliares de clnica. Trabajadora social. Terapeuta ocupacional. Administrativo. Residentes de psiquiatra. Residentes de psicologa clnica.

3.1. ASPECTOS DE MEDICINA GENERAL Se ocupa, como mdico, de aquellos aspectos orgnicos que pudieran estar desencadenando o agravando el cuadro que motiv el ingreso, realizando una completa historia clnica mdica, con exploracin fsica (que incluya exploracin neurolgica) y pruebas complementarias que correspondan. Ser el encargado de administrar y regular el buen cumplimiento de la toma de la medicacin de la patologa concomitante. Por ltimo ser el responsable de realizar las interconsultas oportunas a otras especialidades. 3.2. ASPECTOS PROPIAMENTE PSIQUITRICOS En cuanto a los aspectos psiquitricos, es el responsable de realizar una entrevista psiquitrica exhaustiva; una evaluacin; un acercamiento diagnstico y posteriormente dictaminar un diagnstico provisional al alta y desarrollar un plan teraputico. Dentro de este plan encontramos la distribucin de psicofrmacos; cuando sea posible a lo largo de la hospitalizacin, realizar psicoterapia como tratamiento coadyuvante al psicofarmacolgico. A su vez ser el encargado de facilitar informacin al alta, tanto a la familia como al dispositivo donde sea derivado.

A lo largo de este captulo se irn desarrollando las diferentes actividades que desempearn cada uno de ellos y que permitirn que la actividad asistencial se realice de forma multidisciplinar con una mejor asistencia al paciente ingresado.

2. J  EFE DE SECCIN O COORDINADOR


DE UNIDAD DE AGUDOS
Encargado de la gestin de los recursos materiales, humanos y organizativos de ese servicio, dependiente de la divisin mdica, en las diferentes etapas de planificacin, organizacin, direccin y evaluacin. Entre otras funciones se encuentran las propias de la asistencia al paciente (en su calidad de facultativo) y las docentes (respecto a cualquier miembro del personal de la unidad, con especial incidencia en residentes en periodo formativo; sesiones, seminarios, supervisiones de casos), adems de las de gestin por objetivos; dentro de esta ltima diferenciamos entre etapa de planificacin y organizacin y etapa de direccin y evaluacin. El eje motor de todo dispositivo sanitario son los recursos humanos. La motivacin para profesiona786

85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS

3.3.  URGENCIAS DE IMPLICACIN MDICA EN LA PLANTA Las urgencias pueden ser de tipo mdico, donde ser el encargado de prestar la primera asistencia o relacionadas con aspectos psiquitricos que pongan en peligro la vida del propio paciente o del personal sanitario, donde deber tomar las medidas necesarias para evitar riesgos Estas medidas pueden consistir en la administracin de psicofrmacos inyectables, con el fin de disminuir la ansiedad, agresividad o incluso sedar al paciente, si llega el momento autorizar la contencin mecnica.

Inicialmente minusvalorada, la exploracin de la inteligencia en agudos es necesaria por motivos diagnsticos y la toma de decisiones clnicas (habitualmente con tests como WAIS, TONI o RAVEN). Las tareas de la unidad de agudos transcienden la vertiente neuropsicolgica, centrndose en el hallazgo y descripcin de los dficits neuropsicolgicos mediante bateras generales de screening o ciertas pruebas centradas en un problema determinado (BARCELONA, EVEN, CAMDEX/COG, MEC, STROOP, TRAIL MAKING, WISCONSIN, CARD, Test de Schulman, etc.). La intervencin clnica comprende varios aspectos; la ayuda a la contencin, el manejo de los signos ms incapacitantes, el acompaamiento, la evaluacin clnica y de recursos, la definicin del problema, la intervencin para el cambio y la planificacin del alta clnica.

4. PSICOLOGA CLNICA
Se pretende que el paciente adquiera un autocontrol eficaz en el mximo de reas posibles, asumiendo las limitaciones adyacentes a su psicopatologa y otras variables. Las tareas sern definidas por; el alcance de las tcnicas de la psicologa, las caractersticas del paciente, el objeto de la intervencin, las tcnicas accesibles al psiclogo, los objetivos del ingreso y los requerimientos de la unidad. El objetivo del ingreso es la mnima intervencin para la derivacin a otras instancias para continuar el tratamiento; segn la naturaleza del cuadro, puede haber una recepcin nula o al contrario, siendo en stos casos beneficiosa la ayuda psicolgica. Las tareas que realiza el psiclogo clnico en la unidad de agudos son de naturaleza:
Tareas de tipo educativo: pretenden hacer

5. SUPERVISOR DE ENFERMERA
Gestiona los recursos humanos y fsicos en bien

del paciente de la unidad de agudos.

Vela junto con los facultativos del protocolo de

actuacin individualizado que requiere las particularidades de cada paciente y su desarrollo. nador del equipo interdisciplinar.

Participacin activa como profesional cohesio-

6. ENFERMERA
El rol de enfermera es el cuidado integral del paciente:
Es el nexo de unin entre el paciente y el resto

partcipe al paciente de sus cuidados bsicos para disminuir las recadas, solicitud de ayuda temprana y mejora de calidad de vida. Esta intervencin se aplica tambin a la familia. mentaria de indagacin, centrndose en tres aspectos: Los patrones de interaccin con el medio, los hbitos emocionales y/o de pensamiento, por su caracterstica de permanencia, pueden ser objeto de pruebas diagnsticas; MCMI-II de Millon, 16 PF, MIPS, pruebas proyectivas, etc.

del equipo, la familia y con los recursos externos asistenciales. los interesados, centrando la actuacin en los aspectos humanos, emocionales y sociales de la asistencia. un medio confortable introduciendo la figura del enfermero referente. grarlos en el proceso asistencial global en el 787

Percibe las demandas explcitas e implcitas de

Psicometra: que se utiliza como tcnica suple-

Pretende que el espacio nuevo se convierta en

Transmite la informacin al equipo para inte-

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

que se desarrolla la atencin al enfermo hospitalizado. El equipo de enfermera referente (enfermeros y auxiliares de enfermera) es el responsable de la accin y planificacin de los cuidados de enfermera de los pacientes a su cargo y teniendo en cuenta la observacin y las informaciones recibidas, detecta problemas, marca objetivos, planifica acciones encaminadas a alcanzar dichos objetivos, evaluando los mismos. El eje central de su trabajo es la relacin de ayuda, de doble direccin.
El personal, aceptando al individuo en sus di-

a tomar para evitar potenciales lesiones; retirada de objetos punzantes, cinturones, prtesis, gafas o cualquier elemento superfluo de la habitacin; cooperacin para la administracin de medicacin im. sedativa; aplicacin de sujecin mecnica adecuada hasta sedacin; restringir estmulos; recoger y llevar a custodia sus pertenencias personales, tranquilizar e informar a la familia; poner en conocimiento administrativo el ingreso; control visual del paciente durante la agitacin y tras sedacin, informando y registrando su evolucin y la aparicin de signos o sntomas potencialmente peligrosos.
Cuadros delirantes: disponer de informacin de

mensiones fsicas-emocionales.
Es necesario saber mantener la distancia ade-

cuada, donde se respete el espacio interpersonal.


Conociendo qu aspectos de la atencin al pa-

ciente y situaciones en mejor evitar. Mantener una actitud honesta y realista. Las intervenciones de enfermera se pueden contemplar:
Sobre el enfermo: procurarle soporte y acom-

la naturaleza del delirio del paciente para evitar distorsiones; ubicar al enfermo en el contexto real que ocupa de forma adecuada; mostrarse claro ante el paciente de ideacin paranoide, evitando interpretaciones; facilitar el contacto enfermo-familia; disponer un plan de actuacin individualizado de actuacin sobre cada paciente (en situaciones de riesgo)y aplicarlo de forma natural; apoyar el trabajo de terapeuta ocupacional; asegurar el cumplimiento de horarios y normas.
Episodios depresivos (por el riesgo de suici-

paamiento teniendo en cuenta los diferentes aspectos de personalidad, emociones y conductuales. Favorecer el reinicio o cambio de hbitos, potenciando los recursos personales y la capacidad en las dificultades.
Sobre la familia: facilitarle un espacio de acogi-

da que resulte tranquilizador y que proporcione informacin del da a da del estado y la evolucin del paciente.
Sobre el equipo: pieza clave en el intercambio

dio, principalmente): mantener una actitud de escucha comunicativa; prevenir lesiones retirando/controlando elementos potencialmente peligrosos; facilitar el contacto con la familia; controlar la ingesta alimenticia y los hbitos higinicos en la etapa de inhibicin; potenciar los pequeos logros del paciente, mostrarle sus progresos.
Episodios confusionales: en los casos graves,

de informacin y de la observacin realizada en diferentes mbitos de intervencin.

7. AUXILIAR DE ENFERMERA
Se erige como un importante elemento contenedor del medio, con exposicin a momentos de gran intensidad. Las situaciones de riesgo como:
Cuadros de agitacin psicomotriz, donde debe

es necesario sujecin mecnica; en los leves, acompaar al paciente, evitar obstculos; mantener las rutinas de la unidad, relojes y calendarios a la vista; control de constantes, ingesta (especialmente de lquidos), eliminacin, cuidados de hbitos alimenticios e higinicos; detectar cualquier sntoma aadido al cuadro (que pueda aumentar su letalidad).

8. TRABAJADOR SOCIAL
Importante para la reinsercin social de los pacientes mentales, principalmente a aquellos con trastorno mental grave. Aparece la figura del trabajador social.

informar al paciente de las medidas que se van 788

85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS

Dentro de las funciones generales que tiene en salud mental:


Contribuir a la identificacin de factores fami-

Potenciacin desde dispositivos no sanitarios del desarrollo de actividades que mejoren el nivel emocional de la poblacin. Se debe realizar una funcin de atencin directa, es decir una atencin prestada a individuos, familiar y grupos que presentan o estn en riesgo de presentar problemas de ndole social, en relacin con un problema de salud.

liares y socioambientales relacionados con los problemas de salud, detectando especficamente necesidades sociales susceptibles de correccin.
Establecer las relaciones interinstitucionales,

especialmente con la red de servicios sanitarios que permitan una mayor eficacia del trabajo en equipo.
Recabar y transmitir informacin sobre los dis-

9. TERAPEUTA OCUPACIONAL
Identifica el valor teraputico de la ocupacin, aplicndola y utilizndola como agente de salud. Las funciones que realiza en la unidad de agudos son:
Evaluacin ocupacional del paciente, con detec-

tintos tipos de recursos comunitarios y sobre las condiciones que permitan su utilizacin ptima y su potenciacin.
Ayudar a los usuarios a desarrollar las capaci-

dades que les permitan resolver sus problemas, sociales individuales y colectivos, promoviendo la autodeterminacin, adaptacin y desarrollo.
Participar en las intervenciones del equipo, es-

cin de disfunciones ocupacionales existentes, as como prevencin de otras posibles.


Diseo y desarrollo de programas de terapia

pecialmente en los programas de orientacin y apoyo familiar. Como funciones especficas:


rea Asistencial.

ocupacional, con seleccin y anlisis de actividades individuales y grupales con fines teraputicos.
Velar por la seguridad del personal y los propios

Participar en el proceso teraputico, aportando la valoracin y diagnostico social y una propuesta de intervencin al equipo. Orientacin social a las problemticas que se le deriven. Diagnstico y orientacin familiar. Coterapeuta de grupos.
rea de Promocin de la Salud.

pacientes en el espacio teraputico.


Educar para la ocupacin del ocio y tiempo libre. Mantener y/o mejorar el estado psicomotriz de

los pacientes, evitando el sedentarismo y el deterioro fsico.


Mantener activas las funciones y prevenir el

deterioro
Ensear y entrenar para el desarrollo de habi-

Valoracin de las demandas de promocin de salud de la comunidad, organizando la respuesta desde el equipo. Propuesta y creacin de programas de promocin de la salud, teniendo en cuenta la incidencia de problemticas presentadas. Coordinacin interinstitucional para la creacin de programas especficos de promocin de la salud y/o introduccin de los aspectos de salud mental en los programas ya establecidos en atencin primaria, servicios educativos y SS.SS. en general.

lidades sociales que permitan al paciente una mejor adaptacin al medio externo.
Instaurar hbitos saludables (higiene, alimenta-

cin, ejercicio fsico, ocio)


Asesorar y orientar a la familia en todos aquellos

aspectos que pueden mejorar y/o mantener el nivel de desempeo ocupacional.


Organizacin, gestin y mantenimiento de los

recursos materiales.
Proporcionar pautas a seguir a los profesiona-

les que participen en los programas de terapia ocupacional (monitores, auxiliares) 789

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Participacin en reuniones de equipo y coordi-

nacin con otros profesionales.

Coordinacin con los servicios de terapia ocu-

pacional de los dispositivos de salud mental.

10. ADMINISTRATIVO
El personal administrativo de este dispositivo, adems de las tareas habituales propias de su profesin: funciones estadsticas y base de datos; custodia y ordenacin de las historias clnicas, copia de informes mdicos, suministros, etc; incluye una estrecha relacin con el rgano judicial local, siendo el responsable de todos los protocolos legales.

mecnica y la sedacin farmacolgica), manejarse en el uso de la terapia electroconvulsiva (indicaciones y aplicacin), manejo de las urgencias psiquitricas en el servicio de urgencias del hospital con realizacin de guardias en el mismo y realizar interconsultas en otros servicios que tengan relacin con nuestra especialidad. Asimismo, deber manejar patologa orgnica concomitante en pacientes ingresados y solicitar adecuadamente pruebas complementarias para realizar estudios clnicos. 11.2. PIR El psiclogo interno residente necesita 3 aos de formacin (se ha ampliado la misma a 4 aos, conviviendo ambos planes en el momento actual) para convertirse en psiclogo clnico. Durante su estancia el agudos, se promueve igualmente la integracin progresiva asistencial. Las funciones de docencia, formacin e investigacin deben integrarse en la actividad ordinaria de los profesionales (especialmente en los residentes MIR y PIR). Se ejemplifica esta docencia a travs de sesiones clnicas, cursos formativos, supervisin de casos, comunicaciones a congresos, revisiones bibliogrficas, etc.

11. RESIDENTE DE PSIQUIATRA


Y PSICOLOGA CLNICA (MIR Y PIR)
11.1. MIR El mdico interno residente de la especialidad de psiquiatra tiene entre sus rotaciones por los distintos dispositivos, la de agudos como una de las principales, en las que debe iniciarse en el manejo de la psicofarmacologa en situaciones agudas, aprender a manejar situaciones de heteroagresividad y/o agitacin psicomotriz (incluyendo la contencin

RECOMENDACIONES CLAVE Conocimiento y uso adecuado de psicofrmacos en situaciones agudas. Manejo de situaciones de heteroagresividad (incluyendo contencin mecnica). Aprendizaje de la terapia electro-convulsiva. Urgencias psiquitricas. Realizacin de interconsultas (Psiquiatra de enlace). Estudios orgnicos de determinados pacientes (TAC, RMN, SPECT).

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85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS

12. BIBLIOGRAFA BSICA


Daz RJ, Hidalgo I. Gua de actuacin en la Clnica Psiquitrica. Madrid 1999. World Health Organization; The world health report 2001: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001. Everly GS Jr. Thoughts on training guidelines in emergency mental health and crisis intervention. It J Emerge Ment Health. 2002;4(3):139-41.

13. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACIN


Guimn J. Introduction aux therapies de groupe. Pars: Ed. Masson. 2001. Varios. Protocolo de enfermera: Actuacin del auxiliar de enfermera ante las urgencias psiquitricas. 2008. Moruno P, Romero DM. Terapia ocupacional en Salud Mental: la ocupacin como entidad, agente y medio de tratamiento. Revista Gallega de terapia ocupacional TOG, 1. 2004. Campuzano C, Gutirrez A. Curso: El trabajador social en los dispositivos de Salud Mental del SSPA. 2009:26-27. Valverde M. El trabajo del psiclogo en la Unidad de Agudos. Norte de Salud Mental. 2004;21:63-68.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO


Y DEL ALTA HOSPITALARIA
Autores: Jos Mara Blanco Lobeiras y Mara Jess Acua Gallego Tutor: Jos Mara Blanco Lobeiras Complejo Hospitalario de Pontevedra

Conceptos esenciales La hospitalizacin es un recurso teraputico especfico y temporal que pretende la estabilizacin global del paciente en el tiempo ms corto posible. La personalizacin de las intervenciones psicoteraputicas y la supervisin continua de las dinmicas interrelaciones favorecen un ambiente teraputico positivo. La gestin del alta debe iniciarse ya en el momento del ingreso y para ser eficaz debe conseguirse la continuidad de cuidados.

1. INTRODUCCIN
La hospitalizacin de los pacientes psiquitricos ha experimentado una considerable metamorfosis desde la mitad del siglo XX hasta la actualidad. Se han producido cambios espectaculares en la pauta de suministro de cuidados debido al descubrimiento de la medicacin neurolptica y al auge de la psiquiatra social y comunitaria, que ha conllevado a un movimiento de desinstitucionalizacin de numerosos enfermos mentales.

psiquiatra biolgica y las neurociencias. No obstante este nuevo marco tiende a favorecer en exceso el enfoque biologicista en detrimento de un modelo de intervencin relacional, y en muchos casos los profesionales que trabajan en estas unidades no son testigos de la evolucin crnica de estos pacientes en el exterior (Guimn 2001).

En definitiva las unidades de hospitalizacin han

Esto ha llevado parejo un progresivo incremento

de las camas psiquitricas de los hospitales generales y una disminucin en el hospital psiquitrico (Ley General de Sanidad, 14-abril-1986). se produce un acortamiento de las estancias medias a nivel hospitalario, un mayor peso en las consultas y seguimientos en las Unidades de Salud Mental, un aumento importante de pacientes crnicos que ahora residen en la comunidad, en residencias, pisos protegidos o en la calle y ha contribuido a atenuar la estigmatizacin de los pacientes psiquitricos , de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la

supuesto un innegable avance en la integracin del enfermo mental en la comunidad, de la normalidad de su asistencia, aunque los avances en la asistencia psiquitrica conseguidos durante muchos aos se pueden quedar relegados, por criterios economicistas que no buscan la excelencia en los cuidados o la calidad total sino la calidad suficiente. Los pacientes psiquitricos son hospitalizados en unidades psiquitricas ubicadas en hospitales generales donde se administran los tratamientos y cuidados intensivos en rgimen de atencin continuada de 24 horas diarias. Dichos cuidados son realizados por personal especializado vs equipo asistencial, y con un tiempo de estancia media breve, tanto para la poblacin de pacientes agudos como los que presentan episodios recurrentes. 793

En este nuevo modelo, de asistencia psiquitrica,

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

El alto grado en la rotacin de pacientes y la diversidad de patologas dificultan estructurar intervenciones psicoteraputicas individuales y grupales, que muchas veces se limitan a preparar al paciente para un posterior seguimiento ambulatorio. Se busca ante todo un alivio sintomtico-conductual que permita lo ms rpidamente la vuelta a la comunidad, donde se intentar restablecer el mximo nivel de funcionalidad.

nidad de un paciente que llega desorganizado o descompensado. Un segundo enfoque sera producir un cambio global en los pacientes que estn demasiado enfermos para ser tratados en rgimen externo y lograr una recuperacin funcional lo ms armnica posible.
En general, tambin est indicada en los pa-

cientes ms desajustados.

2. L  A HOSPITALIZACIN COMO ELEMENTO TERAPUTICO


La unidad de agudos es un elemento tcnico ms dentro del conjunto de recursos teraputicos en salud mental y su funcionalidad se configura sobre tres ndices: necesidad, demanda y objetivos. La necesidad, hace referencia a lo que la unidad debe admitir como ingreso, a los pacientes que tienen una crisis o estn descompensados. La demanda comprende lo que nos llega, siendo necesario en ocasiones un cierto filtro. Los objetivos seran los presupuestos terico-clnicos, que animan nuestra prctica diaria.

Como en otras situaciones asistenciales, durante la hospitalizacin, el paciente pasa a vivir en un hbitat nuevo al que tiene que adaptarse y establecer unas nuevas relaciones. Todo ello surge en una situacin donde los mecanismos adaptativos estn doblemente resquebrajados o fragilizados por la crisis vital que supone la enfermedad y la perturbacin afectiva y emocional que el trastorno mental conlleva. 2.1.1. Indicaciones

Clsicamente, en la mayora de los servicios, se aceptan las siguientes indicaciones de la hospitalizacin psiquitrica aguda:
El paciente tiene una clnica que plantea una

amenaza para s mismo o los dems. para la sociedad.

La conducta es intolerable para el entorno o

2.1. LA HOSPITALIZACIN
No slo debe ser una experiencia contenedora,

Fracaso del tratamiento ambulatorio con la ex-

debemos aspirar a que tambin, sea enriquecedora para el paciente, aspirando a reforzar las capacidades yoicas ms sanas, no renunciando a ser en los casos ms complejos un algo ms que una experiencia de control y alivio de las manifestaciones sintomticas.
Debe, pues, suponer para el paciente una op-

pectativa de que el internamiento corregir el proceso. debe iniciarse en un marco interno. correccin de la enfermedad.

Una condicin psiquitrica cuyo tratamiento La separacin del entorno es esencial para la El ingreso est indicado para una evaluacin

cin teraputica imprescindible, especfica y muy delimitada en el tiempo, pero ms ventajosa, en ese momento concreto, que la ofertada en otro dispositivo de la red de servicios de salud mental.
Pretende por una parte, prestar un entorno so-

diagnstica que no es posible en rgimen ambulatorio.

Abstinencia a txicos. Enfermedad fsica complicada con sntomas psi-

portante y protector, en el que pueda ayudarse a reintegrar, con la mayor efectividad posible, evitando prolongar de manera activa un tratamiento innecesario en el hospital, e incluso evitar conductas de acomodo, de hospitalismo. Repetimos, el objetivo es la vuelta a su comu794

quitricos que hace imposible el tratamiento en una unidad mdica. hospitalizar.

Otros que de manera excepcional sea necesario

Es un reto y una exigencia dar un sentido teraputico a cada ingreso, Todo paciente tiene un pasado

86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA

y un futuro y con l carga a la llegada y a la salida, y deberamos ser conocedores de esta carga para poder trabajar con las emociones de cada paciente, de como gestionar, pues, estas cargas. 2.1.2. Permanencia

Desde el primer momento del ingreso se debe

estar preparando el alta, un plan de alta, del paciente a fin de que regrese en el menor tiempo posible al medio sociocomunitario de donde procede, siguiendo all el plan teraputico propuesto. Las condiciones del ecosistema o hbitat global, de la unidad de hospitalizacin, deben ser teraputicas en s mismas y deben estimular los fenmenos que faciliten la comunicacin emptica, permitir al paciente expresar sus angustias y apuntalar las partes sanas del yo. Se debe evitar, en la medida de lo posible, la expropiacin que para el individuo lleva pareja la hospitalizacin y a travs de las actividades grupales tratar de reconstruir la subjetividad y la identidad global. Es con la toma de opciones y elecciones como se contribuye al proceso de diferenciacin como sujeto, parafraseando a Racamier: podemos decir que una de las funciones humildes pero esenciales en todo tratamiento y acompaamiento de psicticos consiste no slo en revalorizar su vida psquica, sino tambin en tratar de despertar en ellos los pequeos, los ms pequeos placeres de la vida.

Animamos el favorecer el contacto del paciente con la familia, facilitndolo expresamente en algunos casos, por distintas particularidades como pueden ser los en los pacientes que necesiten contencin mecnica, evitando desconfianzas en la familia y reasegurando al paciente, o en ancianos, o siempre que la patologa lo seale como aportadora de beneficios.
Importante precisar las competencias y las necesidades de cada miembro del grupo, formado por pacientes y equipo teraputico, y delimitar las finalidades para establecer los marcos o condiciones que permitan una actuacin lo ms adecuada posible para la salud de todos o conseguir una actitud coherente, comprensible y clara en el sentido de crecimiento del grupo tratante y no como actitud paternalista ni autoritaria sin una comprensin profunda del significado de los hechos. El hbitat o ambiente teraputico inicial tambin est como vemos, condicionado por el tipo de ingreso: voluntario vs involuntario, por la poltica de puertas abiertas, cerradas o apertura controlada y el funcionamiento ms jerrquico o como una comunidad teraputica.

3. EL ENTORNO ASISTENCIAL

3.1. LA ACOGIDA
En la unidad de hospitalizacin es el primer acto teraputico realizado en la misma, si bien aquel tiene su inicio en el momento mismo que conocemos al paciente. Dicho acto va a estar influenciado de forma decisiva por el entorno asistencial en que se prestan los cuidados al enfermo mental ingresado. En este encuadre van a mezclarse los miembros del equipo asistencial y los pacientes. Sera deseable que existiesen protocolos de acogida en cada lugar donde se realizan actos teraputicos, pero esto no puede nunca limitarse a facilitar un mayor nmero de informacin, est muy bien aportar a las familias y paciente informacin por escrito del funcionamiento, normas y horarios pero sigue siendo imprescindible la explicacin personal, mesurada y comprensible y tendremos que saber si sta se ha entendido de la forma que deseamos. 795

El tiempo medio de permanencia en estas unidades no debera sobrepasar los 30 das. Los objetivos a alcanzar durante el ingreso estarn centrados en lograr el alta del paciente tras haber mejorado las conductas patolgicas que justificaron su ingreso, unido ello a un fortalecimiento de su personalidad y de los vnculos familiares o sociales previos. Somos partidarios de favorecer las salidas del hospital y los permisos familiares en cuanto el estado del paciente lo permita, ya que ello alivia la ruptura con la realidad y no deja de ser un buen indicador evolutivo. En todos los casos se tendr confeccionado un programa teraputico medicamentoso y psicosocial a continuar por el paciente tras su alta del hospital.

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

En este primer movimiento de la acogida, no deberan faltar las presentaciones del personal, el acompaamiento a la habitacin, presentacin de compaeros, explicar las caractersticas fsicas de la unidad y lo que cada paciente pueda necesitar para situaciones concretas. An en los ingresos en los que el paciente est ms inabordable o necesita tratamiento a fortiori no sobran las palabras que trasmitan mensajes de seguridad o de proteccin, modulndolas segn cada situacin.

Es importante crear una relacin de confianza, un ambiente teraputico o situacin que permita obtener un rendimiento ptimo de todas las intervenciones del sistema social o de interrelacin que se establece y que ha de favorecer la hospitalidad y no el hospitalismo y que a la par respete la individualidad.

Se debe premiar el establecimiento de una comu-

En la unidad deben darse actitudes tendentes

a solventar cuestiones emergentes y tambin reforzar las disposiciones positivas, hacia una adecuada reinsercin y refuerzo de los aspectos cognitivos y conductuales. Debe buscar la continuidad asistencial como proceso que implica un movimiento ordenado e ininterrumpido de pacientes entre los diversos elementos de un sistema de aporte de servicios. A pesar de las ventajas de estos programas que proporcionan tal continuidad, ello sigue siendo la excepcin y no la regla, lo cual conlleva que dos terceras partes de los pacientes se pierdan tras el alta hospitalaria y sean reingresados frecuentemente en un proceso al que se denomina puerta giratoria. Harris y Bergman (1988) describieron tres aspectos de la continuidad asistencial relevantes para estos pacientes de puerta giratoria: la continuidad teraputica que alude al mantenimiento de estrategias teraputicas especficas a lo largo del tiempo. La continuidad de la asistencia que alude al uso de la relacin asistencial personal para proveer de apoyo continuado a los individuos vulnerables y la continuidad de los cuidadores que hace referencia a la relacin especfica entre el paciente y los que aportan el tratamiento, salvaguardando al paciente de los discusiones grupales que puedan surgir en el marco del tratamiento.

nicacin adecuada, para conseguirlo debemos ser capaces de situarnos en el lugar del otro, no debemos sobreimplicarnos para no quedar atrapados en la relacin, hay que controlar la ansiedad y reforzar la realidad. En definitiva el equipo teraputico debe ser conocedor siempre de lo que pasa entre l y el paciente.

3.2.2. Cuidados a la enfermedad Con la finalidad de atender las necesidades que provocan los sntomas, adems del tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico encaminados a mejorar la clnica de la enfermedad, tambin juega un rol importante la influencia teraputica del entorno hospitalario el cual a su vez est condicionado por las actitudes y el estilo con que se dirige la institucin. Su funcionamiento efectivo depende de la estabilidad de aquella y de la existencia de una filosofa asistencial clara. 3.2.3. Cuidados a la familia sa puede aceptar la enfermedad o negarla. Es, durante el internamiento, el momento real y privilegiado de aceptacin de la enfermedad, donde no slo tiene que asumir el diagnstico sino tambin las pautas del tratamiento. Debe jugar un papel activo en la ayuda y cuando esta institucin se siente frgil, insegura o desprotegida apoyarla activamente, ya que en ocasiones la crisis exhibida por el paciente conlleva o conducir a crisis ms o menos encubiertas, del sistema de relaciones o de los patrones comunicacionales familiares. 3.2.4. Cuidados al equipo asistencial Que constituye en s mismo un agente teraputico bsico y en cuya dinmica interna todos deben sentirse capaces de aportar sus opiniones. Debe existir una tarea contina de supervisin, del equipo asis-

3.2. NIVELES DEL ENTORNO ASISTENCIAL 3.2.1. Cuidados al enfermo La hospitalizacin sabemos ya, supone una ruptura en la biografa y el enfermo debe adaptarse a un espacio ajeno que considera hostil. Se debe fomentar el crear un ambiente de seguridad, sin que las restricciones interfieran en el establecimiento de una buena relacin que debe comenzar en el momento del ingreso. 796

86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA

tencial, con la finalidad de apuntalar la autoestima, la motivacin y evitar el burnout. Superar fenmenos nocivos que lo contaminan, atrincheran y neutralizan la aparicin de procesos institucionales y de los que se desprenden denominadores comunes como la sumisin, la simbiosis, la confusin, el canibalismo y la robotizacin. Con la finalidad de mejorar-fomentar la comunicacin entre los miembros del equipo asistencial se han de realizar reuniones diarias para establecer las diferentes pautas a seguir con el paciente, tanto desde el punto de vista asistencial, como rehabilitador/ ocupacin-ocio. 3.3. EL ENTORNO ASISTENCIAL Tambin est influenciado por las caractersticas arquitectnicas, de la unidad de hospitalizacin, que deben proporcionar un ambiente confortable, con unas medidas de seguridad adecuadas y con espacios suficientes para llevar a cabo sus funciones. Se trata de lograr un espacio ambiental donde se conjugue el confort con la esttica y la funcionalidad. El mobiliario debe ser funcional, armnico, sin estridencias e integrado estticamente en el espacio y con las medidas necesarias de seguridad, pero sin que stas sean ostentosas ni con connotaciones externas que as lo expresen. No es cuestin balad elegir y saber porque un mobiliario o un color puede ser ms o nada adecuado. Tambin ah est el ambiente teraputico. En estas unidades hay una considerable rotacin de pacientes, los cuales tienen una heterogeneidad en la psicopatologa. Contando con esta rotacin y esta multiplicidad debemos pensar cada decisin.

La realizacin de terapias grupales se ha mostrado tambin en la unidad de agudos, un espacio de contencin y estructura, de acogida y acompaamiento durante el ingreso, permite la expresin personal de cada paciente a travs de la palabra con sus pares, fomenta la parte sana y los recursos personales de cada paciente en el contexto de la convivencia, permite el abordaje de las dificultades en las relaciones entre pacientes y entre pacientes y personal, ayuda a los pacientes a entender su situacin actual.

4. AMBIENTE TERAPUTICO vs TERAPIA POR EL AMBIENTE

La terapia por el ambiente, milieu o ambiente teraputico vendra a ser un lugar de unin de una serie de trminos o conceptos que han ido evolucionando y que bebe de diferentes fuentes: psicoanlisis, terapia cognitivo-conductual, terapia ocupacional, terapia intergrupal e intervencin en crisis y cuando lo circunscribimos a la unidad de agudos podra definirse como el lugar en el que la locura pudiera expresarse, incluso a travs de las actuaciones de los pacientes. Su correlato terico estara sustanciado en que
los sntomas que el paciente trae a la Unidad podran ser la expresin de un conflicto personal, familiar y social; que esa expresin es su manera de hablar de los conflictos y que es a travs de esos sntomas como el paciente intenta reconstruir lo que no ha podido hacer solo por intermedio de la palabra, que comparte con sus otros ms cercanos.

Los principios de funcionamiento iniciales , basados en la llamada comunidad teraputica, se han ido perdiendo con el paso de los aos, si bien la democracia y un enfoque de tratamiento flexible y humanitario se han instalado y son rasgos esenciales en la gestin ambiental y ello porque un entorno estructurado proporciona relaciones satisfactorias que gratifican las necesidades emocionales y fomentan la autoestima, disminuyendo as el conflicto psquico y corrigiendo, como sealbamos ,las funciones deterioradas del yo, para producir finalmente la reestructuracin de la personalidad.

La ecologa, la antropologa, la filosofa y la etologa nos han mostrado, como la conducta del ser humano y su adaptacin al medio estn condicionadas por influencias del medio ambiente o entorno ambiental. A modo de ejemplo podemos mencionar el hospitalismo de las instituciones asilares o manicomiales que es un trastorno especfico que impide la externalizacin del paciente. Su correlato actual seran los pacientes que reingresan o entran en puerta giratoria. Se deben evitar posos manicomiales en la unidad de agudos, fciles de colarse, si no se mantiene esa tensin necesaria para cuestionar, exponer y exponerse en el trabajo con la singularidad de cada paciente y las reflexiones de nuestras respuestas. En la unidad de hospitalizacin, como institucin teraputica, trabajan especialistas con diferente for797

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

macin con la finalidad de lograr un objetivo comn: la curacin o restitucin del paciente al mximo nivel funcional utilizando para conseguirlo diversos programas teraputicos. Adems ah viven, de manera transitoria, los pacientes hospitalizados, quienes, experimentan dos tipos de crisis: la que les ha llevado al ingreso o crisis personal y la crisis ms general de ser hospitalizado que supone una restriccin de su libertad personal y una separacin temporal del grupo donde vive y con el cual establece relaciones sociales. En este contexto pueden percibir el tratamiento como presiones para abandonar sus defensas y amenazas a su autocontrol, por lo que pueden desconfiar del personal y manifestar ambivalencia sobre la necesidad de estar ingresados, a la vez que dudan de que la hospitalizacin les pueda ayudar. Es difcil concebir un buen ambiente teraputico sin que paralelamente exista un trabajo de anlisis continuo o peridico de las ansiedades, conflictos y defensas que se ponen en juego en el trabajo. El ambiente teraputico debera personalizarse en la medida de lo posible y cualquier conflicto o problema que surja debe ser afrontado con un dilogo abierto y claro. Entre los objetivos del medio teraputico, que se dirigen a desarrollar proyectos diferenciados para cada enfermo y lograr a superar la crisis que motiva la hospitalizacin podemos apuntar: La mxima apertura de la posibilidad de comunicacin.

La falta de impulso, la apata, el aislamiento son algunas actitudes que lo resquebrajan.

El potencial teraputico del equipo asistencial es inmenso y continuamente debe aclarar sus objetivos y sus procedimientos. Tambin sabemos que es la propuesta ms costosa y a veces un buen agrupamiento es mejor que un mal equipo. Las cuestiones bsicas para lograr un clima teraputico son: lograr un equilibrio entre tiempo de ocio, trabajo y reposo, maximizar el funcionamiento independiente y tener en cuenta que ayudar al paciente es ms que diagnosticarlo y tratarlo. En el tiempo libre el paciente debe tener actividades, ya que el tiempo de ingreso se ve disminuido si el paciente lo afronta con un estado de nimo positivo. Dichas actividades de ocio fomentan la motivacin y la satisfaccin personal durante la hospitalizacin actuando sobre el estado de salud fsica, autoconcepto, estado mental y nimo.
El ingreso supone una ruptura con lo cotidiano y los enfermos suelen adoptar actitudes negativas (sentimientos de culpa, incapacidad y aislamiento) que si no se neutralizan aumentan los periodos de ingreso y dificultan la reinsercin al alta.

Lograr un clima de aceptacin y comprensin hacia la enfermedad mental, sin renunciar a sus especificidades, cuyo estigma ha disminuido pero persiste todava. Estimular el mximo desarrollo de las capacidades personales de cada enfermo. En la consecucin de ese ambiente o clima teraputico positivo, en sentido amplio, es importante implicar a la totalidad de miembros, tanto los que componen el equipo teraputico como los pacientes. Su creacin slo es factible mediante una filosofa asistencial donde todos los profesionales participen activamente sin exclusiones, se debe realizar una escucha activa y el funcionamiento interno permita el desarrollo de un clima relacional-emocional adecuado, tenga una operatividad funcional idnea y debe realizarse un anlisis reglado-supervisado de manera contina.
798

El objetivo teraputico general debe evitar en lo posible los deterioros provocados por la inactividad y para ello se utilizan programas que se adapten a las necesidades cognitivas, motrices, utilitarias, de ocio, creativas y situacionales de los pacientes en cada momento,
Tambin se realizan actividades recreativas dirigidas a facilitar la interaccin entre los pacientes y los miembros del equipo asistencial. Hay que poner nfasis en el tratamiento integral de las personas con trastornos psiquitricos y para ello se deben usar mtodos de adiestramiento en habilidades derivados de los principios del aprendizaje social. Estas tcnicas de intervencin/interaccin dotan a los individuos de destrezas que les protegen ante exacerbaciones sintomticas y les permiten expresar y comunicar a los dems de modo adecuado, los afectos, deseos, opiniones y expectativas.

86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA

5. GESTIN DEL ALTA

Uno de los objetivos, o realidades que en la pura prctica se imponen, es y lo tenemos que reiterar: conseguir en las unidades de hospitalizacin estancias breves y ello precisa de una adecuada planificacin del alta y manejar de forma idnea todos los recursos teraputicos disponibles. En este sentido tan importante como los cuidados hospitalarios, realizados durante el ingreso, es realizar una gestin correcta del seguimiento post-alta, elaborar un plan de alta que nos permita lograr la continuidad de cuidados en la comunidad donde vive el paciente, minimizar la prdida de pacientes, facilitar la comunicacin interequipos y clarificar los objetivos.
mentales severas puedan recibir servicios durante perodos de tiempo prolongados y preferentemente por los mismos equipos de atencin extrahospitalaria, ya que la existencia de un vnculo teraputico estable y adecuado redunda en un mejor cumplimiento del tratamiento, lo cual disminuye el deterioro global, mejora la autonoma del paciente y facilita la adherencia al tratamiento.

minados en la literatura anglosajona como difciles de ubicar, parecen necesitar un tipo de institucin que rena algunas de las caractersticas positivas de las estructuras hospitalarias (intervenciones teraputicas intensas, elevada dotacin de personal y alta cualificacin del mismo e intervenciones individualizadas) y las ventajas de los alojamientos comunitarios (dimensiones reducidas, entorno domstico y acceso fcil a los servicios del ncleo urbano). En el mbito anglosajn a este tipo de establecimientos se les denomina residencia-hospital La resistencia a los males manicomiales en este tipo de dispositivos requieren tambin de equipos experimentados y de definiciones y objetivos expresamente claros.

Es crucial que las personas con enfermedades

La continuidad de cuidados o los llamados pro-

gramas de continuidad de cuidados aparecen y se manifiestan como instrumentos necesarios para evitar las prdidas en el seguimiento y promover una relacin mdico-paciente efectiva. Esta continuidad de la asistencia es un proceso que implica un movimiento ordenado e ininterrumpido de pacientes entre los diversos eslabones de un sistema de aporte de servicios. La atencin continuada est relacionada con una concepcin evolutiva del paciente, que precisa respuestas diferenciadas en los diversos momentos de su proceso y tambin se asocia con la interdisciplinariedad, ya que es imposible la satisfaccin de esas necesidades cambiantes sin la concurrencia de disciplinas y estructuras diversificadas. Tiene sus races en la atencin comunitaria que ofrece no slo una mayor disponibilidad para la atencin al usuario, sino nuevos esquemas para la explicacin y comprensin del sentido del fenmeno psicopatolgico y del sufrimiento psquico general. Es necesaria para no excluir y desplazar los conflictos y para no reproducir de forma especular los mismos problemas que caracterizan la estructura psictica: la exclusin y la no asuncin de la conflictividad.

El trasvase de pacientes desde las unidades de


hospitalizacin de agudos a la comunidad debe asegurar la continuidad asistencial en el entorno sociofamiliar. Para conseguirlo es necesario trabajar de manera coordinada entre los diferentes niveles asistenciales. El mayor riesgo aparece en una falta de coordinacin suficiente con los otros dispositivos y equipos asistenciales. Otra de las dificultades esenciales para la no consecucin de este objetivo se debe a las propias caractersticas de la enfermedad mental: nula conciencia mrbida, las dudas del paciente y la familia respecto a la eficacia y/o necesidad de un tratamiento o, a menudo, el cansancio de la propia familia junto a la no siempre adecuada respuesta y coordinacin entre los servicios son elementos que facilitan el abandono. 5.1. PACIENTES DFCILES/RESPUESTAS DFICILES Hay diferentes autores, Bachrach, Wing, Leff, que defienden la necesidad de mantener los hospitales psiquitricos junto a estructuras comunitarias para atender a un reducido grupo de pacientes con trastornos mentales muy graves. Estos pacientes deno-

Es preciso evitar una atencin escindida, en la que cada especialista o dispositivo slo se responsabiliza impersonalmente de una fraccin del tratamiento.
Con la finalidad de prestar una atencin continuada eficaz son asimismo necesarios los dispositivos intermedios, porque existen personas que en un 799

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

determinado momento no necesitan de la hospitalizacin completa, pero s necesitan de un apoyo que desarrolle su autonoma para poder vivir en la comunidad Vicens Pons y col. apuntan que:
El porcentaje de enfermos desvinculados tras

desarrollar una diversidad de intervenciones farmacolgicas y psicosociales que cubran las complejas e importantes necesidades originadas por los trastornos mentales severos.

El fomentar el vnculo teraputico, la accesibilidad, la acogida, el conocimiento de asociaciones de familiares, los tratamientos reglados, el trabajo de coordinacin, la supervisin del equipo asistencial son parmetros en contina revisin-desarrollo y a la vez son criterios de calidad teraputica.

el alta hospitalaria es considerable.


No encuentran relacin entre los factores so-

ciodemogrficos y la continuidad, si bien destacan el diagnstico como variable ms relevante, siendo los trastornos de personalidad y los adaptativos los de peor seguimiento y suelen utilizar la hospitalizacin con ms frecuencia en el momento de crisis.
Para minimizar el abandono se deben desa-

6. POBLACIONES ESPECIALES
6.1. LOS NIOS El ingreso puede ocasionar reacciones inmediatas que tienen lugar en el momento de la separacin parental o bien reacciones que aparecen despus de la hospitalizacin, actitudes de castigo, regresin o rechazo: perturbaciones del sueo, alteraciones alimentarias, regresin esfinteriana, estados depresivos o alteraciones en el comportamiento. La presencia, duracin e intensidad de estas reacciones dependen de: grado de informacin del nio sobre la hospitalizacin y la actitud del personal hospitalario, de la edad, duracin de la hospitalizacin y de la personalidad. Se puede dulcificar el ambiente teraputico mediante la liberalizacin de las visitas, su duracin y frecuencia, establecidas en funcin de la personalidad del nio y la actitud de la madre, disminuyendo el aspecto angustiante de la hospitalizacin y convirtiendo la separacin en menos traumatizante. Aunque el ingreso significa separacin para la mayora de los nios, para otros supone la creacin de nuevos mundos de relacin, revistiendo un efecto positivo para los contactos sociales y culturales. 6.2. LOS ANCIANOS Cuando necesitan ser ingresados por presentar patologa psiquitrica se hospitalizan en las unidades de agudos del hospital general. Debido a los dficits globales, tanto fsicos como psquicos, en el ambiente teraputico debe contemplarse la existencia de baos asistidos, elementos decorativo-funcionales que favorezcan la orientacin, espacios amplios y mobiliarios adecuados que minimicen entre otros el riesgo de cadas.

rrollar programas de seguimiento que faciliten la vinculacin inmediata a la unidad de salud mental. Ello se logra con visitas pre-alta y preferentes con cortos tiempos de espera.
El porcentaje de abandonos a los 6 meses ha-

cen pensar en la necesidad de detectarlos y disear programas que faciliten el seguimiento de los pacientes ms graves. Aunque la mayor parte de los pacientes tras el alta se derivan a las unidades de salud mental, algunos pueden derivarse a otros dispositivos asistenciales intermedios como son los hospitales de da o de larga estancia como las unidades de rehabilitacin. De manera infrecuente, algn paciente muy especfico podra acudir a su mdico de atencin primaria directamente. Todos estos dispositivos asumen funciones de cuidadores de primera lnea tanto ayudando a pacientes como a familiares, quienes demandan cada vez ms, servicios que los reconozcan y respondan de modo adecuado a sus necesidades. permiten una adecuada elaboracin de la expresividad emocional y tambin ayudan al manejo-soporte del paciente. Es importante identificar aspectos que contribuyan a mejorar la atencin a esta poblacin, disminuyendo el estrs, la expresividad emocional y la sobrecarga de los familiares, y aumentando la colaboracin en objetivos teraputicos. Se deben 800

Los programas de psicoeducacin con la familia

86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA

6.3.  LOS PACIENTES CON PATOLOGA SOMTICA GRAVE A ser posible deben ser tratados en las unidades mdico-quirrgicas correspondientes y el apoyo-

seguimiento deber ser prestado en rgimen de interconsulta, ya que el hbitat y el equipo asistencial de las unidades de agudos de psiquiatra no suelen estar preparadas para las mltiples necesidades que dicho paciente plantea.

RECOMENDACIONES CLAVE Las intervenciones psicoteraputicas individuales y grupales pertinentes contribuyen a lograr un ambiente teraputico adecuado. La comunicacin debe: facilitar la circulacin de la informacin, detectar posibles disfuncionalidades e iniciarse en el momento de la acogida del paciente. La continuidad asistencial se apuntala con una coordinacin eficaz interequipos.

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Katz SE. Hospitalizacin y teraputica ambiental. Captulo 32. Tomo II del Tratado de Psiquiatra de Kaplan y Sadock. Barcelona: Ed. Salvat Editores SA. 1980;1570-1585. Gmez Calle A. Unidades de salud mental en el hospital general: SISO/SAUDE. Boletn de la Asociacin Gallega de Salud Mental. 1991. Guimn J. La necesidad de nuevas soluciones arquitectnicas para la futura asistencia psiquitrica. Avances en Salud Mental Relacional. 2006; 3(1):1-10. Utrillo Robles M. Son posibles las terapias institucionales? Estudio situacional. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva, S.L. 1998. Ayuso JL. Clave A. La psiquiatra en el Hospital General. Madrid: Ed. Paz Montalvo. 1976.

8. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACIN
Melendo Granados JJ, Gonzlez Suarez. La unidad de agudos como elemento teraputico. Revista de la AEN. 1987;7(21):187-202. Barton. La neurosis institucional. Madrid: Ed. Paz Montalvo. 1974. Desviat M. De la asistencia mdica a la Salud Pblica. Por una atencin comunitaria. Revista de la AEN. 1985;5(15). Pons VE, Lpez Petit A, Andreu T, Thomas N. La vinculacin post-alta hospitalaria a un centro de salud mental. Anales de psiquiatra. 1998;14(8):347-350. Garca Gonzlez J. Estructuras intermedias y atencin continuada. Psiquiatra Pblica. 1991;3(2):71-79.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO


Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES
Autores: Ana Franco Barrionuevo, Christopher Melndez Garca y Carmen Parres Rodrguez Tutor: Fermn Mayoral Cleries Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

Conceptos esenciales Agitacin psicomotriz: Evaluacin y diagnstico. Pautas de abordaje y tratamiento. Situaciones especiales. Medidas de contencin: Indicaciones y procedimiento. Aspectos tico legales.

1. D  ISPOSICIONES LEGALES, REGULADORAS, DEFINICIN Y CONSIDERACIONES GENERALES


La agitacin psicomotriz es una urgencia hospitalaria frecuente que supone un 8-10% de las urgencias psiquitricas atendidas en servicios de urgencia hospitalarios. No es una patologa en s misma sino un sndrome clnico, con una sintomatologa comn, asociado tanto a patologas orgnicas como psiquitricas entre las que se incluyen demencias y cuadros confusionales, intoxicaciones y sndromes de abstinencia, y psicosis.

El tratamiento debe ser etiolgico aunque a

veces esto no es posible por ser requerida una actuacin inmediata dirigida al tratamiento de los sntomas y al control de la situacin. El sndrome de agitacin puede conllevar agresividad o conductas violentas y estos actos suelen ocurrir en un contexto de desorganizacin de la conducta y prdida de control.
Factores predictivos de riesgo de conducta

violenta: Demogrficos: sexo masculino, joven (15-24) bajo nivel educativo, clase socioeconmica baja, carencia red social. Diagnsticos: sndrome orgnico cerebral/ incluyendo intoxicaciones, trastorno de personalidad, psicosis, comorbilidad con abuso de txicos. Clnicos: antecedentes de conducta violenta previa, alucinaciones, delirios paranoides, bajo control impulsos, falta de insight, bajo CI inteligencia. 803

Se define como un estado de exaltacin motora

variable, que va desde la inquietud, deambulacin, gesticulacin, etc. a la desorganizacin total de la conducta, compuesto por movimientos de tipo voluntario e involuntario sin finalidad objetiva y que suele acompaarse de un estado afectivo alterado con desinhibicin verbal e incluso falta de conexin ideativa. Por todo esto, la agitacin psicomotriz es una condicin que puede poner en riesgo tanto la seguridad del propio paciente como la de sus cuidadores y la del personal sanitario.

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

2. T  RIAGE, EVALUACIN Y PLAN DE ACTUACIN


2.1. TRIAGE

Establecer una orientacin diagnstica.

2.3. PLAN DE ACTUACIN Hay 3 medidas bsicas que vamos a esquematizar en las siguientes tablas 4, 5 y 6:

Determinar si hay alguna condicin mdica asociada que ponga en riesgo la vida del paciente.

Evaluar si existe riesgo de violencia y preservar


la seguridad del paciente, del personal sanitario y del propio mdico 2.2. EVALUACIN (tablas 1, 2 y 3) Objetivos:
Descartar etiologa orgnica. Explorar las funciones bsicas psicopatolgi-

3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El principal objetivo de la intervencin farmacolgica del sndrome de agitacin psicomotriz en urgencias es el de inducir la tranquilizacin del paciente sin llegar a producir una sedacin excesiva.
Como recomendacin general es preferible la monoterapia, reservando las asociaciones para pacientes con elevado grado de agitacin o fracaso de la monoterapia.

cas.

Tabla 1. Causas orgnicas o txicas de sndrome de agitacin


Trastornos mentales orgnicos: delirium, traumatismo crneo-enceflico, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, accidente cerebrovascular, epilepsia. Trastornos sistmicos que afectan a sistema nervioso central (SNC): hipoxia, hipertiroidismo, acidosis, uremia elevada, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio de iones, deshidratacin, obstruccin intestinal, infecciones con afectacin sistmica, afectacin cerebral por lupus eritematoso, porfiria aguda intermitente, esclerosis mltiple, corea de Huntington, enfermedad de Wilson. Txicos: cocana, anfetaminas, alucingenos, cannabis, feniclidina, inhalantes, opiceos, frmacos anticolinrgicos, antidepresivos (p.ej. amitriptilina), fenotiacinas (clorpromazina o tioridazina), digoxina, corticoides, alcohol (intoxicacin o abstinencia), abstinencia a benzodiazepinas y/o barbirtricos

Tabla 2. Pruebas diagnosticas complementarias


Electrocardiograma (ECG). Sangre: hematimetria y bioqumica (glucosa, urea, creatinina, Iones, funcin heptica, etanol y niveles de frmacos.

Orina: bsico, sedimento y drogas de abuso.


Imagen: radiografa de trax y, si es preciso, tomografa axial computerizada (TAC). Otras: electroencefalograma (EEG) y puncin lumbar.

Tabla 3. Causas psiquitricas de sndrome de agitacin


Trastornos psicticos o psiquitricos mayores: esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos y esquizofreniformes, trastorno bipolar (episodio manaco y/o mixto) y depresin psictica. Trastornos ansiosos: trastornos de ansiedad con crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno por estrs postraumtico, cuadros disociativos y conversivos. Trastornos adaptativos, trastorno de personalidad (antisocial, lmite y paranoide con ms frecuencia) y retraso mental.

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87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES

Tabla 4. Abordaje verbal

Presentacin y explicacin del motivo de la evaluacin. Lenguaje sencillo y claro. Frases cortas y tono tranquilo. Expresin facial neutra, postura relajada. Asegurar confidencialidad. En caso de discrepancia evitar confrontacin. Facilitar orientacin del paciente en caso de confusin. Escuchar y expresar atencin a las demandas del paciente (escucha reflexiva). Buscar conectar con el paciente mostrando inters por lo que diga. Cuando sea posible hablar directamente sobre los motivos desencadenantes. Establecer lmites aceptables de conducta y advertir que no se permitirn extralimitaciones. Fomentar la expresin verbal de emociones, sentimientos y estados de nimo. Cuando se haya tomado una decisin comunicarla de forma clara y directa.
Tabla 5. Estrategia ambiental

Utilizar una sala suficientemente amplia y tranquila con buena comunicacin con otras dependencias desde la que se pueda recibir ayuda en caso necesario. Evitar excesiva estimulacin exterior, ruidos o interrupciones por otras personas. Escoger una posicin en la sala sin obstculos para la salida al exterior. Mantener una distancia con el paciente, no hacer movimientos bruscos ni darle la espalda. No dejar solo al paciente. Deben retirarse objetos punzantes o potencialmente peligrosos. Si se observa desconfianza o agresividad hacia otras personas que estn presentes pedirles que salgan de la habitacin. Al final de la sesin aportar informacin a familiares o acompaantes.
Tabla 6. Medidas de restriccin o contencin fsica

Solo estn indicadas en los casos en que exista riesgo de violencia o peligro inminente para el paciente o su entorno. Deben formar parte de un plan teraputico de actuacin. Su aplicacin seguir siempre los principios de necesidad (indicacin mdica), proporcionalidad y temporalidad congruentes con cada situacin.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Los principales frmacos utilizados son: 3.1. BENZODIAZEPINAS En las tablas 7 y 8 veremos las indicaciones y pautas de utilizacin.
Tabla 7. Indicaciones del uso de benzodiacepinas

3.2. ANTIPSICTICOS En las tablas 9 y 10 veremos las indicaciones y pautas de utilizacin.

Predominio de clnica ansiosa, como crisis de angustia o agitacin situacional o reactiva (trastornos por estrs postraumtico, cuadros disociativos). Consumo de txicos (estimulantes, alucingenos). Sndromes de abstinencia (a alcohol o a depresores del Sistema Nervioso Central). Se deben evitar en principio los antipsicticos, por el riesgo de crisis comiciales, y realizar control de tensin arterial y monitorizacin cardaca. Situaciones en las que no existe una recomendacin clara sobre un tratamiento especfico (p. ej. Trastornos de la personalidad).
Tabla 8. Pautas de utilizacin de las benzodiazepinas

Pauta oral: Primera eleccin:


Diazepam 5-15 mg (repetir tras 60-75 minutos): mximo 60 mg/da. Lorazepam 1-3 mg (repetir tras 60 minutos): mximo 10-12 mg/da. De eleccin en ancianos, nios,

broncpatas y hepatpatas.

Segunda eleccin:
Clorazepato dipotsico 15-30 mg (repetir tras 60-75 minutos): mximo 100 mg/da. Alprazolam 0,5-1 mg (repetir tras 30-60 minutos): mximo 10 mg/da.

Pauta parenteral (intramuscular): Primera eleccin:


Diazepam 10 mg im.: mximo 60 mg/da. Clorazepato dipotsico 25-50 mg im.: mximo 300 mg/da.

Se han descrito reacciones paradjicas de hiperactividad e irritabilidad asociadas a las benzodiazepinas. Son ms frecuentes en nios y ancianos y responden favorablemente al haloperidol.
Tabla 9. Indicaciones del uso de antipsicticos

Predominio de sntomas psicticos. Los AP mas utilizados en el tratamiento de la agitacin siguen siendo los AP tpicos aunque los nuevos AP se estn proponiendo como alternativa por su mejor tolerabilidad y menores efectos secundarios, especialmente en primeros episodios.

Cuadros de posible etiologa orgnica (evitar benzodiazepinas y neurolpticos tpicos de baja


potencia o sedativos).

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87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES

Tabla 10. Pautas de utilizacin de antipsicticos

Pauta oral: Primera eleccin:


Haloperidol 2,5-10 mg (repetir tras 60 minutos): mximo 50 mg/da. 1a eleccin en cuadros de

etiologa orgnica.

Risperidona 1-3 mg (repetir tras 75 minutos): mximo 7 mg/da. Olanzapina 5-20 mg (repetir tras 90 minutos): mximo 20 mg/da. Ziprasidona 30-75 mg (repetir tras 75 minutos): mximo 160 mg/da.

Segunda eleccin:
Clorpromazina/levomepromazina 25-100 mg (repetir tras 90 minutos): mximo 300 mg/da.

Pauta parenteral: Primera eleccin:


Haloperidol 2,5-10 mg im. (repetir tras 60 minutos): mximo 30 mg/da. Atencin al riesgo de efectos

extrapiramidales. De eleccin en cuadros de etiologa orgnica.

Ziprasidona 10-20 mg im. (repetir tras 2-4 horas segn dosis): mximo 40 mg/da. Olanzapina 5-10 mg im. (repetir tras 1-2 horas segn dosis): mximo 20 mg/da. Atencin al riesgo de hipotensin ortosttica y bradicardia. En intoxicacin por alcohol o depresores del sistema nervioso central existe contraindicacin

relativa de neurolpticos de baja potencia o sedativos y de benzodiazepinas por el riesgo de la potenciacin de efectos.

Segunda eleccin:
Levomepromazina 25-50 mg im. (repetir tras 1-2 horas): mximo 150 mg/da. Atencin al riesgo de

hipotensin.

Zuclopentixol acufase im. 50-150 mg (no repetir antes de 48-72 horas, 2 3 das).

Asociaciones: monitorizacin y vigilancia estrecha ya que se ve aumentado el riesgo de depresin respiratoria.


Haloperidol 5 mg asociado con benzodiazepinas. Ziprasidona 10 mg asociada con benzodiazepinas. Haloperidol 5 mg asociado a Levomepromazina 25 mg.

La asociacin de haloperidol con prometazina, est en estudio actualmente, pues se ha visto que mejora el perfil de efectos secundarios del haloperidol en monoterapia, tiene un efecto ms prolongado que olanzapina y no provoca depresin respiratoria como las benzodiazepinas, sin embargo, no hay suficientes datos en la actualidad, que avalen su seguridad. Existe poca evidencia, por el momento, del valor de combinar las benzodiazepinas con antipsicticos de 2a generacin, e incluso se ha visto que la combinacin podra causar algn riesgo.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

4. SITUACIONES ESPECIALES
El tratamiento debe ajustarse a las caractersticas particulares de cada paciente partiendo de las dosis estandarizadas previamente para adultos sanos (tablas de la 11 a la 16).
Tabla 11. Delirium y trastornos mentales orgnicos (tratar su causa etiolgica si es posible) Tabla 12. Intoxicacin por consumo de txicos (estimulantes, alucingenos)

Va oral: Primera lnea: haloperidol. Segunda lnea: risperidona o amisulpiride.

Benzodiazepinas. Haloperidol asociado con benzodiazepinas. Olanzapina. Risperidona. Haloperidol. Risperidona asociado con benzodiazepina.

Si es necesario administrar alguna


Primera lnea: haloperidol im.

benzodiazepina, es preferible Lorazepam. Va parenteral: Segunda lnea: ziprasidona im u olanzapina im.

Tabla 13. Intoxicacin por alcohol o depresores del Sistema Nervioso Central:

Intoxicacin leve o moderada: 1 ampolla de tiamina intramuscular (evita el desarrollo de una encefalopata de Wernicke) seguido de suero glucosado (evita una hipoglucemia). Intoxicacin grave: monitorizacin y medidas de soporte. Intoxicacin asociada a comportamientos violentos o agitacin psicomotriz: si no es efectiva la contencin verbal y la vigilancia, habr que realizar contencin farmacolgica, siempre con una observacin de constantes vitales y respuesta a estmulos durante varias horas.

Existe contraindicacin relativa de benzodiazepinas de alta potencia (p. ej. midazolam) por el riesgo
de suma de efectos y de depresin respiratoria, de neurolpticos de baja potencia y de neurolpticos incisivos a grandes dosis o en monoterapia (por ej. haloperidol en monoterapia pues habra que usarlo a grandes dosis) porque disminuyen el umbral convulsivo aumentando el riesgo de crisis comiciales cuando desciende el nivel de alcoholemia.

Puede utilizarse: haloperidol 5 mg im. asociado a diazepam 10 mg im. (se puede repetir a los 30 minutos si es necesario) o bien tiaprida 100 mg im. (repetir tras 30-60 min, pudiendo repetirse otra vez a las 4-6 horas, con un mximo de 800 mg/da). Sndromes de abstinencia:
Benzodiazepinas (junto a control de tensin arterial y monitorizacin cardaca).

Si es necesario un antipsictico, ste debera tener una baja interaccin con drogas de abuso o alcohol por lo que sera preferible: haloperidol, amisulpiride o ziprasidona. Riesgo cardiovascular, hiperglucemia, obesidad, hipotensin y depresin cardiorrespiratoria:
Haloperidol. Benzodiazepinas. Haloperidol asociado con benzodiazepinas. Evitar olanzapina en estos casos.

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87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES

Tabla 14. Nios

Risperidona: se suele usar en trastornos de conducta perturbadora en nios y adolescentes y las dosis se ajustan segn el peso (<50 kg: la dosis ptima de mantenimiento es de 0,5 mg al da empezando con 0,25 mg al da, >50 kg: la dosis ptima es de 1 mg al da comenzando con 0,5 mg al da). Benzodiazepinas (lorazepam).
Tabla 15. Retraso Mental

Risperidona: de acuerdo con el panel de expertos sobre trastornos del comportamiento en retraso mental, los antipsicticos atpicos son preferibles en estos casos a los tpicos.
Tabla 16. Embarazo

Evitar todos los frmacos en la medida de lo posible (la etapa ms perjudicial es el primer trimestre)
y si no hay ms remedio que tratar farmacolgicamente de urgencias una agitacin, se debe usar Haloperidol por ser el ms conocido sobre todo.

5. M  EDIDAS DE CONTENCIN (tabla 17 y 18)


Son un conjunto de procedimientos fsicos o mecnicos (CM) que se utilizan como medida de prevencin de daos cuando existen signos fundados de amenaza de la seguridad del propio paciente o de otras personas de su entorno. Son medidas de ltimo recurso, indicadas slo si han fracasado otras alternativas teraputicas previas (verbales y ambientales) para conseguir la tranquilizacin del paciente. Otras veces estn justificadas por la imposibilidad de aplicacin del tratamiento farmacolgico.

6. CONSIDERACIONES TICO-LEGALES PARA LA APLICACIN DE MEDIDAS COERCITIVAS


6.1. PRINCIPIOS TICOS Los principios ticos que deben regir la aplicacin de medidas de restriccin fsica o mecnica son:
Autonoma: Cualquier persona es un agente

Nunca se han de aplicar como medida de castigo


o control, si existe alguna contraindicacin especfica, por comodidad del equipo asistencial o como sustitucin de algn tratamiento.
Tabla 17. Indicaciones de utilizacin medidas de contencin.

moral autnomo, es decir, tiene derecho a tomar decisiones sobre su vida y su salud; por eso, la persona que requiera la aplicacin de una contencin fsica o mecnica deber estar informada del uso de esta medida y, siempre que sea posible, se deber solicitar su consentimiento. Si la persona es moralmente autnoma y rechaza cualquier tipo de restriccin, siempre que sea posible, deber respetarse su decisin.

Cuadros de agitacin psicomotriz como los que se producen en estados confusionales, en los trastornos psicticos en crisis, en cuadros que cursen con dficit en el control de los impulsos, en los dficit intelectuales o en la abstinencia o efectos de sustancias psicoactivas. Prevencin de conductas hetero o autolesivas as como prevencin de conductas suicidas. Cuando el estado mental del paciente no permita la administracin de medidas teraputicas o procedimientos diagnsticos.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Tabla 18. Procedimiento de instauracin de contencin mecnica

Personal: Mnimo de 4 personas. Competencias profesionales que implican a todo el personal presente y al que sea requerido de forma inmediata: Facultativo: Mximo responsable. Indica la CM y la autoriza (o no) si ha sido instaurada de forma urgente por enfermera, en su ausencia. Informa al paciente y a los familiares. Indica la supresin de la misma tras valoracin con resto del personal. Enfermero: Dirige y coordina su ejecucin, indicndola si el facultativo est ausente. Responsable del instrumental, de los cuidados y los controles posteriores del paciente. Auxiliar enfermera: Colabora en la ejecucin y supresin. Participa en los cuidados, control, observacin y acompaamiento permanente. Se encarga del mantenimiento y la custodia del instrumental. Celadores: Colaboran en la instauracin y ocasional transporte del paciente e instrumental. Personal de seguridad: Puede requerirse para colaborar en la reduccin del paciente. Duracin: Lo ms breve posible. Habr que especificarla siempre y nunca exceder de 8 horas. Podr prorrogarse por autorizacin del facultativo y tras la valoracin por enfermera. Instrumental de CM: Deber estar siempre homologado y en buenas condiciones de uso. Deber estar en nmero suficiente segn las dimensiones de la unidad. Procedimiento: Personal firme y protector, no autoritario y evitando actitudes provocativas. Profesionalidad y mximo respeto de los derechos del paciente. Coordinacin y rapidez en la ejecucin. Adecuar el ambiente y minimizar riesgos. Preparar la cama, frenada, y colocar la sujecin de cintura previamente. El personal retirar de sus bolsillos utensilios punzantes u otros objetos que puedan utilizarse para agredir. Designar un miembro del personal de cuidados encargado de dirigir la contencin, generalmente un enfermero, que ser el que mantendr en todo momento la comunicacin y la coordinacin del procedimiento. Cada miembro sujetar una extremidad y otro sujetar la cabeza, evitando daos. Posicin del paciente: Decbito supino. Tipos de sujecin: Sujecin completa: inmovilizacin del tronco (primero, con el cinturn abdominal) y las 4 extremidades en diagonal. Sujecin parcial: igual que la anterior, pero slo inmovilizando 2 extremidades. Registro. La contencin debe ser registrada en la historia clnica y en el registro de enfermera. Informacin: Tras la interrupcin o cese de la medida se informar al paciente y familiares acerca del procedimiento, duracin y finalidad.

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87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES

Por otra parte, si la persona carece de autonoma para decidir, la informacin y el consentimiento recaern, en la medida de lo posible, en el entorno ms prximo a la misma.
Equidad: la aplicacin de una medida de suje-

6.3. GARANTIAS REGULADORAS Son las siguientes:


Garanta judicial: si un paciente al que se le

cin no puede actuar jams como causa de discriminacin de la persona por parte del personal sanitario. A pesar de su situacin, la persona merece ser tratada con la mxima consideracin y el mximo respeto. contencin fsica y/o mecnica, el personal de enfermera debe esforzarse por garantizar el bienestar de la persona y no slo protegerla de posibles daos. Por ello, ante este tipo de intervenciones el personal responsable, deber asegurarse el que los beneficios siempre sean superiores a los perjuicios. enfermera debe respetar escrupulosamente el derecho a la intimidad, incluso en caso de que la persona ,dada su gran vulnerabilidad, no sea consciente de este hecho. En una accin de limitacin de la movilidad el personal sanitario procurar respetar en todo momento la intimidad de la persona. Para ello, la contencin debe realizarse en un lugar protegido de la mirada de los dems, especialmente si la persona ofrece resistencia. Una vez aplicada la contencin fsica y/o mecnica debe evitarse que la persona quede expuesta innecesariamente a las miradas de terceros. contencin fsica y/o mecnica presenta una gran vulnerabilidad y un elevado nivel de dependencia; por este motivo requerir una atencin integral, mucho ms frecuente, por parte de enfermera y del resto de profesionales sanitarios.

indica la medida no se encontrara en situacin de ingreso involuntario, se tipificar como tal, notificndose al juzgado correspondiente.

Informacin sobre la adopcin de la medida:

Beneficiencia: cuando se decide aplicar una

Intimidad: cualquier intervencin por parte de

La utilizacin de la medida excepcional y urgente de contencin mecnica en los supuestos y de acuerdo con el presente protocolo, como cualquier otra actuacin sanitario-asistencial, deber ser informada al paciente de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin y a las circunstancias existentes en el momento. Tambin se debe informar a la personas que, vinculadas a l por razones familiares o de hecho, se encuentren acompaando al paciente (art. 5.1 y 5.2, Ley 41/2002). La informacin debe darse con carcter previo, durante el mantenimiento y posteriormente. En cualquier caso, debe quedar constancia en la Historia Clnica de las circunstancias que han justificado tanto la adopcin de la contencin mecnica como su mantenimiento en el tiempo, mediante la inclusin en la historia clnica de los documentos propuestos. Deben recogerse todas las incidencias que hayan rodeado la medida (Ley 41/2002).

Historia clnica y documentos del protocolo:

Vulnerabilidad: la persona que precisa una

Respecto al facultativo, su intervencin no debe limitarse a los momentos inicial y final de la medida (instauracin y cese), sino que tambin ha de estar presente durante la aplicacin de la misma, mediante peridicas evaluaciones del estudio clnico del paciente. Sobre el personal de enfermera recae el peso ms importante de la atencin al paciente. Los cuidados de enfermera presidirn todo el proceso de aplicacin de la contencin (atencin de las constantes vitales, hidratacin, alimentacin, higiene).

6.2. PRECEPTOS LEGALES DE APLICACIN En la tabla 19, se exponen brevemente.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


hospitalizacin de agudos

Tabla 19. Disposiciones legales reguladoras en Espaa

Constitucin Espaola: Art. 17.1 Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artculo y en los casos y en la forma previstos en la ley. Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil. Art. 763; Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico. Ley 41/2002, de 14 noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica: Artculos 4, 5, 8 y 9.

RECOMENDACIONES CLAVE La agitacin psicomotriz constituye un sndrome clnico relativamente frecuente en urgencias y plantas hospitalarias que puede estar asociado tanto a causas orgnicas como psiquitricas. La evaluacin inicial debe estar dirigida al descarte de etiologa orgnica y a la valoracin de factores de riesgo tanto para el paciente como para el personal y el entorno. La eleccin del tratamiento, pauta y va de administracin va a depender de la necesidad de rapidez de accin, eficacia y potencialidad de efectos secundarios. Las estrategias de desescalada verbal y la intervencin ambiental son fundamentales para conseguir la cooperacin del paciente y el control de la conducta. Las medidas de restriccin fsicas o mecnicas deben ser siempre medidas de ltimo recurso que se utilizan tras haber agotado otras alternativas teraputicas previas. El procedimiento de aplicacin de contencin mecnica debe ser indicado por el medico y ejecutado por personal de enfermera suficientemente entrenado con arreglo a un plan o protocolo de actuacin. El protocolo de aplicacin de restriccin fsica o mecnica debe ser registrado en la historia clnica y cumplir escrupulosamente la normativa de proteccin de los derechos de los pacientes (legalidad, equidad, intimidad, intensidad y duracin).

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87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES

7. BIBLIOGRAFA BASICA
Allen MH, Currier GW. Use of restraints and pharmacotherapy in academic psychiatric emergency services. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26:42-49. Caas F. Management of agitation in the acute psychotic patient. Efficay without excessive sedation. European Neuropsychopharmacology. 2007;17:s108s114. Nordstrom K, Allen MH. Managing the Acutely Agitated and Psychotic Patient. CNS Spectr . 2007;12(Suppl 17):5-11. Marder SR. A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry. 2006;67(Suppl 10):13-21. Kallert TW. Coercion in psychiatry. Curr Opin Psychiatry. 2008;21(5):485-9.

8. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACION
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salud Mental, coordinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologa i Recerca Mdiques. 2009. Gua de Prctica Clnica: AATRM . Nmero 2006/05-2. Bulbena A, Martn LM. Urgencias Psiquiatritas en Vallejo J (dir.). Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. Barcelona: Ed. Elsevier Masson. 2006:799-811. Allen MH, Currier GW, Carpenter D, Ross RW, Docherty JP. Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies 2005. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract. 2005;11(Suppl 1):5-108. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL et al. Gua clnica para el tratamiento de la esquizofrenia 2a ed. Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. American Psychiatric Association. Compendio 2006. Barrios Flores LF, Barcia Salorio D. El Marco jurdico de las urgencias psiquitricas. Madrid: Ed. You&Us. 2005.

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MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 4.
Rotaciones (Formacin transversal)

Psiquiatra Comunitaria

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Psiquiatra comunitaria

88. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM


Autores: Miguel Hernndez Gonzlez y Francisco Javier Trujillo Carrillo Tutor: Jos Garca-Valdecasas Campelo Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Conceptos esenciales La USM tiene un papel central en la red de Salud Mental. En la USM es bsica la labor de coordinacin entre el equipo y con otros dispositivos asistenciales. El modelo de rotacin del MIR en la USM debe asegurar el desempeo de una labor asistencial adecuadamente supervisada.

1. INTRODUCCIN
La Unidad de Salud Mental (USM) es el eje sobre el que se estructura el modelo comunitario de atencin a la salud mental. El equipo de salud mental comunitario es la forma en que se estructuran los recursos humanos de la USM. Constituye en s mismo un agente de salud que tiene la responsabilidad de cubrir los objetivos asignados al segundo nivel de intervencin sanitaria en salud mental. Son dispositivos que promueven una atencin integral, tanto en aspectos preventivos, como de asistencia y rehabilitacin. Deben estar compuestos por equipos multidisciplinares que integren: psiquiatras, psiclogos clnicos, personal de enfermera especializada, auxiliares clnicos y administrativos, as como trabajadores sociales. El objetivo de la integracin social es parte de la motivacin ideolgica detrs de la transicin desde la institucionalizacin a la psiquiatra descentralizada. La salud mental comunitaria considera que la integracin social es vital para mejorar la salud de los enfermos psiquitricos. 1.1. PSIQUIATRA AMBULATORIA VERSUS SALUD MENTAL COMUNITARIA La psiquiatra comunitaria se desarrolla prxima a la poblacin, a diferencia de la antigua atencin am-

bulatoria se fundamenta en los siguientes principios (tabla 1):


Tabla 1. Caractersticas de la salud mental comunitaria

Responsabilidad sobre una poblacin. Territorializacin de la asistencia. Unificacin de redes asistenciales. Enfoque multidisciplinar. Continuidad de cuidados. Participacin y responsabilidad del conjunto de la comunidad en la asistencia psiquitrica.
Responsabilidad sobre una poblacin: a di-

ferencia de la psiquiatra ambulatoria convencional, que se haca responsable nicamente de las personas que presentan sntomas, las unidades de salud mental implican la atencin a personas que habitualmente no solicitan asistencia, que la abandonan an presentando graves trastornos y otros grupos sociales sin existir exclusiones a priori.
Territorializacin de la asistencia: las unidades

de salud mental se hacen cargo de un rea geogrfica concreta, permitiendo que exista una conexin entre los dispositivos psiquitricos y la poblacin, y garantizando la cobertura de las 817

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

demandas de esa poblacin mediante la autogestin de los recursos.


Unificacin de redes asistenciales: las unidades

de salud mental estn integradas en una red nica, que incluye tanto el nivel asistencial primario como el tercer nivel hospitalario, permitiendo una planificacin ptima de los servicios.
Enfoque multidisciplinar: frente a la psiquiatra

Los psiquiatras tienen un importante papel que desempear para asegurar que el cambio de servicio y la innovacin sean basados en slidos valores clnicos, se desarrollen en colaboracin con los otros mdicos y sean comprendidos y aceptados por todos. Se requiere una visin clara y el apoyo de todos para el desarrollo futuro de los servicios de salud mental. La desinstitucionalizacin y un mayor respeto hacia estos enfermos fueron considerados como un cambio positivo. Se deben centrar esfuerzos en la formacin de los profesionales de atencin primaria y especializada, as como apoyar los recursos que ayudan a la integracin social y la adherencia a los tratamientos de estos enfermos. Una adecuada asistencia domiciliaria y una buena coordinacin con los servicios de atencin primaria son elementos claves para el xito. En cualquier caso, el equipo de atencin primaria seguir manteniendo su relacin con el paciente y su responsabilidad respecto de las caractersticas del tratamiento que le conciernen (revisin de medicamentos, apoyo al grupo familiar) y asumir el pleno seguimiento del caso en cuanto sea posible. La funcin asistencial del psiquiatra en una USM incluye prestar la atencin especializada a nivel psicofarmacolgico y psicoteraputico al sector de poblacin que le corresponda, bien directamente o en apoyo de los profesionales de atencin primaria, individualmente o en colaboracin con otros miembros del equipo. Dicha funcin incluye la atencin domiciliaria y/o el desplazamiento a otros dispositivos comunitarios en caso necesario. Tambin debe realizar las indicaciones de derivacin de pacientes a los restantes dispositivos de la red o a otros servicios. Otra funcin es atender las urgencias psiquitricas que acudan a la unidad de salud mental, independientemente de las guardias hospitalarias que deban realizarse. As mismo, el psiquiatra participa directamente en la elaboracin, ejecucin y evaluacin de los programas de la unidad de salud mental, as como en la confeccin de las correspondientes memorias. Por supuesto, la funcin asistencial del especialista en psiquiatra en una USM incluye, como en otros

ambulatoria basada en la figura del psiquiatra, en las unidades de salud mental la atencin incluye la incorporacin de profesionales del mbito de la psicologa clnica, el trabajo social, la rehabilitacin y la enfermera especializada.
Continuidad de cuidados: implica el manteni-

miento de objetivos concretos de tratamiento en los diferentes dispositivos, evitando las interrupciones asistenciales o la fragmentacin.
Participacin y responsabilidad del conjunto

de la comunidad en la asistencia psiquitrica: la asistencia a los pacientes no puede quedar meramente en el acto mdico, especialmente en los pacientes psiquitricos. Es necesario que la comunidad se implique y coordine en la atencin de sus pacientes psiquitricos. 1.2. FUNCIONES DE LA USM En las USM se desarrollan funciones de carcter general en poblacin adulta e infanto-juvenil, que proporcionan:
Atencin en consultas externas a usuarios con

problemas mentales, remitidos por sus mdicos de cabecera o pediatras, al no poder ser abordados en su primer nivel asistencial.
Atencin a los problemas mentales de interven-

cin urgente, en el centro o domicilio.


Seguimiento de los pacientes en consultas tras

su alta hospitalaria o en programas de rehabilitacin.


Asesoramiento en la atencin a los facultativos

de atencin primaria.
Colaboracin en programas de informacin

y formacin en salud mental a los diferentes agentes de salud de las zonas correspondientes. 818

88. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM

dispositivos, la coordinacin con el resto de la red de salud mental, siendo un aspecto bsico por el papel central que la USM ocupa en dicha red. Es fundamental tambin la existencia de una coordinacin y colaboracin fluida entre los distintos miembros del equipo de la USM, que permita llevar a cabo el trabajo de la forma ms eficiente posible en un ambiente adecuado. La ley sobre los servicios para las personas con discapacidad, aprobada por el Parlamento espaol en diciembre de 2006, y el Plan de Salud Mental del Ministerio de Sanidad espaol se utilizan para ilustrar las polticas que requieren un alto grado de integracin entre la organizacin, el aspecto financiero y el clnico.

especificando el encuadre y la tcnica de la entrevista, la valoracin e hiptesis diagnstica, la elaboracin del plan teraputico y su discusin dentro del equipo o con el tutor.
Realizacin del seguimiento teraputico de

un mnimo de 70 pacientes, entre los distintos diagnsticos, profundizando en el manejo clnico de los psicofrmacos y en las distintas intervenciones teraputicas tanto con el paciente como con su familia. Hay que tener en cuenta que, transversalmente, el programa contempla cuatro niveles de competencia, que la organizacin de la rotacin del MIR por la USM debe garantizar:
Un primer nivel que debera ser puesto en prc-

2. LA FORMACIN MIR EN LA USM


El nuevo programa oficial MIR de la especialidad de psiquiatra reserva 10 meses para la rotacin de psiquiatra comunitaria. Segn dicho programa, esta rotacin debe proporcionar los conocimientos, experiencia y habilidades en el manejo clnico y seguimiento de casos, en el trabajo en equipo, en la coordinacin con otros dispositivos asistenciales y en actividades comunitarias de planificacin, prevencin y evaluacin, clnica y epidemiolgica. Los MIR que se forman en las USM tienen, siempre segn el programa oficial, las siguientes actividades a cumplir:
Intervencin en situacin de crisis, manejo de

tica siempre que se realice una intervencin teraputica, sea sta de carcter psicolgico, biolgico o social. Estara dirigido a facilitar el desarrollo de la relacin de ayuda y de encuadre. Debe permitir la aplicacin de psicoeducacin, la identificacin de obstculos para el cambio teraputico y el reconocimiento de implicaciones psicolgicas en el proceso teraputico.
Un segundo nivel para el desarrollo de destre-

los criterios de derivacin de pacientes y de la utilizacin adecuada de los recursos sociosanitarios disponibles.
Realizacin de actividades de apoyo a la aten-

zas psicoteraputicas necesarias para abordar problemas psicolgicos generales, tales como, dificultades de relacin social, laboral y familiar, dificultades de cumplimentacin, etc. Se centrara en el ejercicio de psicoterapia de apoyo y en la intervencin en crisis.
Un tercer nivel para alcanzar la adquisicin de

cin primaria, incluyendo reuniones de coordinacin, valoracin conjunta de casos, sesiones clnicas conjuntas, etc. en programacin, organizacin y coordinacin asistencial con otros dispositivos sociosanitarios, en trabajo en equipo multidisciplinar, en desarrollo aplicado de planes de salud mental y en actividades relacionados con la problemtica legal del enfermo mental. sultas, referidas a diferentes tipos de pacientes,

Adquisicin de conocimientos y experiencia

competencias con la finalidad de aplicar tcnicas psicoteraputicas especficas y estructuradas, orientadas a complementar el tratamiento farmacolgico o la rehabilitacin de trastornos especficos.
Un cuarto nivel referido a las destrezas nece-

Realizacin de un mnimo de 80 primeras con-

sarias para practicar la psicoterapia formal y ajustada estrictamente a modelos. Incluye el conocimiento de bases tericas y prcticas de los diversos modelos psicoteraputicos: psicodinmicos, sistmicos, cognitivo-conductual y el interpersonal, tanto en lo referido a la modalidad individual como de pareja, de familia o de grupo. 819

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

3. M  ODELOS DE ORGANIZACIN DE LA ROTACIN


Examinando el material amablemente suministrado por distintas unidades docentes de todo el estado, hemos observado que la rotacin del MIR por la USM, pivota entre dos modelos: el que denominaremos mdulo del residente y el de pacientes asignados (tabla 2).
Tabla 2. Modelo de rotacin del MIR por la USM

Excepcionalmente, casos que puedan ser de un particular inters de algn cupo, pueden ser derivados al residente siempre con una supervisin concreta. Las ventajas de este modelo son que se mantiene en todo momento la calidad asistencial y el residente se incorpora progresivamente a una cada vez mayor complejizacin de su trabajo y al final de la rotacin, el MIR debe ser capaz de gestionar un cupo en condiciones reales de presin asistencial.

Mdulo del residente Cupo amplio de pacientes pero supervisin limitada.

Pacientes asignados Cupo de pacientes nuevos y supervisin concreta.

4.  ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM: UNA PROPUESTA


Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto nos atrevemos a exponer el siguiente esquema, que se implementa con xito hace ya unos aos en la USM de Vecindario (Gran Canaria): La actividad clnica del residente consistir fundamentalmente en el manejo directo de un grupo de casos sobre los que asumir, bajo la adecuada supervisin, la responsabilidad de su seguimiento. El grupo se compondr de un nmero aproximado de 80-100 pacientes (al menos 20 de ellos con trastornos de naturaleza psictica), que sern seleccionados por el tutor de entre los casos que inicien consultas en la unidad de modo tal que se vean representados en l los principales tipos de patologas psiquitricas. En el caso de que, por su baja prevalencia relativa, no pueda contarse con casos de patologas de inters para el residente, se posibilitar su intervencin en el seguimiento de pacientes en tratamiento de forma previa por el tutor. Tareas especficas:
Realizacin de primeras entrevistas:

El modelo de mdulo del residente se caracteriza por la existencia de un cupo de pacientes que son vistos por los sucesivos residentes que rotan por dicha USM, a los que se aaden primeras consultas y urgencias que son adscritas directamente a dicho cupo. Este sistema tiene la ventaja de que el residente gestiona desde el comienzo un cupo de las mismas caractersticas al que se encontrar en el futuro como especialista, optimizando la toma de decisiones en condiciones reales de presin asistencial. El inconveniente principal es la dificultad de la supervisin, al no estar asignados los pacientes a ningn especialista en concreto. Por otra parte, asistencialmente, los pacientes no tienen un psiquiatra de referencia fijo ms all de las rotaciones. En este modelo, normalmente existe un gran nmero de pacientes lo que conlleva escaso nmero de citas durante el tiempo limitado de la rotacin y, por consiguiente, dificultades aadidas para proceder al alta, deteriorndose la calidad asistencial. En el modelo de pacientes asignados, el residente empieza la rotacin sin pacientes y comienza viendo primeras entrevistas y los seguimientos subsiguientes. Cada paciente est adscrito a un especialista en concreto que conoce y supervisa el caso. El paciente que no sea dado de alta durante el transcurso de la rotacin, seguir siendo atendido por el que siempre fue su psiquiatra de referencia. 820

Con pacientes que accedan al servicio como de nueva consulta, tanto a travs del cauce normal como preferente. De ellas se obtendrn los casos para seguimiento por parte del residente. En caso de que resulte oportuno, este remitir de nuevo el caso al mdico de atencin primaria que promovi la derivacin, proporcionndole mediante informe escrito las conclusiones diagnsticas y las indicaciones teraputicas que este precise para el correcto manejo del paciente. Los pacientes tendrn siempre como referencia a un especialista que se har cargo de tutorizar el caso. Algunas USM preferirn

88. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM

que sea un solo especialista el que se ocupe de tutorizar a cada residente y en otras se podr plantear que cada especialista tutoriza los pacientes que remite al MIR.
Realizacin de consultas de seguimiento:

Intervenciones relacionadas con problemas jurdico- legales: El residente llevar a cabo, con el respaldo del tutor en el caso de que lo requiera, las intervenciones que requieran los pacientes bajo su responsabilidad en este mbito (evaluaciones mdico-legales, valoracin de la capacidad laboral, valoracin para la obtencin de prestaciones sociales). La supervisin de la actividad clnica se realizar por el tutor de forma continuada. Adems, se programarn al menos diez horas mensuales para la revisin en profundidad de casos que entraen especial dificultad para el residente. La formacin en psicogeriatra y en trastornos de la conducta alimentaria se integra en el periodo de rotacin en la USM. Las peculiaridades de estas reas de la salud mental se contemplan de modo especfico, para lo cual el residente incluir al menos 20 pacientes de estas reas en el grupo bajo su responsabilidad. Se reservarn horas de supervisin dedicadas a profundizar en aspectos concretos de estos grupos de pacientes, as como en las particularidades de la teraputica farmacolgica. Otras actividades prcticas: Se favorecer la participacin del residente en cualquier otra actividad de la USM que pueda considerarse de inters para su formacin. Entre ellas se incluiran:
Asistencia a la consulta del tutor u otros faculta-

Una vez incorporado el caso a la responsabilidad del residente, ste pondr en marcha las estrategias de diagnstico e intervencin que se precisen, hacindose cargo de ellas hasta el alta del paciente o la finalizacin del periodo de rotacin, en cuyo caso pasarn de nuevo a la responsabilidad del especialista correspondiente.
Seguimiento en otros dispositivos:

Se favorecer la implicacin del residente en las actividades clnicas que puedan llevarse acabo en otros dispositivos (UIB, dispositivos de rehabilitacin, otros servicios especializados) sobre pacientes bajo su responsabilidad, de las cuales deber encontrarse adecuadamente informado y en las que, llegado el caso, podrn participar de forma coordinada.
Asistencia a actividades de otros miembros de

la USM:

Se facilitar la participacin del residente en las intervenciones que precisen los pacientes bajo su seguimiento por parte de otros profesionales de la USM (psicologa, enfermera o trabajo social).
Intervenciones domiciliarias:

El residente realizar visitas a domicilio en los casos en los que se considere conveniente llevar a cabo observaciones o acciones en su medio habitual.

tivos en casos de especial inters clnico. o externa.

Asistencia a actividades de coordinacin interna Asistencia a las citas judiciales para las que el

tutor sea requerido.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

RECOMENDACIONES CLAVE
Tener presente el programa de la especialidad y sus objetivos. Solicitar la pertinente supervisin de los casos. Desarrollar un adecuado trabajo en equipo, teniendo clara la diferencia entre una USM y una consulta externa de psiquiatra. Contemplar los aspectos tanto farmacolgicos como psicoteraputicos en el abordaje del paciente.

5. BIBLIOGRAFA BSICA
De la Hera Cabero MI, Catalina Zamora ML, Llano Cerrato E. Algunos desarrollos en Psiquiatra Comunitaria. En: Cervera Enguix S, Conde Lpez V, Espino Granado A, Giner Ubago J, Leal Cercos C, Torres Gonzlez F. Manual del Residente de Psiquiatra. Madrid: Ed. Smithkline-Beecham. 1997:2165-2171. Programa formativo de la especialidad de Psiquiatra. BOE 224 de 16 de septiembre de 2008. Herrera Arroyo J. Programa de formacin de residentes de psiquiatra. Subprograma de rotacin en la Unidad de Salud Mental (sin editar). Las Palmas. 2006.

6. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Bonsack C, Schaffter M, Singy P, Charbon Y, Eggimann A, Guex P. Estudio cualitativo de tipo social y las expectativas de la red de salud para el tratamiento de la comunidad de graves problemas de salud mental. Encephale. 2007 Oct; 33(5):751-61. Zunzunegui Pastor MV, Lzaro de Mercado P. Integracin y fronteras entre la salud y la asistencia social. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008 Apr;22(Suppl 1):156-62. Granerid A, Serverinsson E. La lucha por la integracin social: las experiencias de las personas con problemas de salud mental. J. Psychiatr Ment Health Nurs. 2006 Jun;13:288-93.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Psiquiatra comunitaria

89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA


EN LA ATENCIN COMUNITARIA
Autores: Claudia Ruiz Bennasar y Eloy Martn Ballesteros Tutor: Eloy Martn Ballesteros Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid

Conceptos esenciales La historia clnica se debe abordar con una actitud) integradora, incorporando diversas orientaciones y perspectivas. En la historia clnica desde el punto de vista comunitario, siempre que sea preciso, deben recogerse datos que permitan plantear diagnsticos e intervenciones en las reas de: capacitacin e integracin social, prevencin, rehabilitacin y especifidad cultural, en un contexto de trabajo habitualmente multiprofesional.

1. INTRODUCCIN
Aunque se trate de una aclaracin un tanto obvia debemos hacer hincapi en el hecho de que realizar una historia clnica, debe plantearse de una forma integradora incorporando de manera fluida mltiples perspectivas: biolgica, cultural, biogrfica, familiar, social, que permitan un entendimiento global del paciente que estemos valorando. Slo a efectos didcticos vamos a hacer un especial hincapi en el punto de vista comunitario como aspecto parcial, para intentar incidir en aspectos de la historia clnica que consideramos importantes y a los que en ocasiones no se presta toda la atencin que merecen. El modelo de atencin en psiquiatra comunitaria propugna una organizacin en forma de red de servicios que trabajan de forma coordinada para la atencin de la salud mental de una poblacin. Para desarrollar esta atencin de la manera ms eficaz y completa posible no basta con plantearse la actividad puramente asistencial, sino que es necesario desarrollar programas enfocados a conseguir una adecuada integracin del paciente dentro de su comunidad, as como programas de prevencin, rehabilitacin y de educacin sanitaria. La puesta en marcha estos

programas, precisa la intervencin de mltiples dispositivos en los que van a intervenir diversos profesionales que podrn aportar sus perspectivas en la recogida de datos en la historia clnica. En historia clnica pues, desde la perspectiva comunitaria debern recogerse una serie de datos con una especial atencin en relacin a:
Recoger en profundidad aspectos relacionales

y de integracin en la comunidad como un factor determinante del curso y pronstico de las enfermedades mentales.
Recabar informacin para poder realizar inter-

venciones preventivas tanto en las fases precoces de la enfermedad, como para anticipar las posibles crisis y recadas.
La identificacin de reas deficitarias es otro

aspecto importante que nos orientar para organizar un tratamiento rehabilitador y plantear las derivaciones adecuadas a los dispositivos que se precisen.
Entender la historia clnica como un instrumento

para recopilar y organizar la informacin donde pueden intervenir distintos profesionales. 823

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psiquiatra comunitariA

La valoracin y conocimiento de la especifidad

cultural y su influencia en la presentacin de los sntomas y las demandas de los pacientes, cobran una especial importancia en el cada vez ms numeroso grupo de pacientes procedentes de la inmigracin.

la historia clnica, as como el posicionamiento del paciente hacia los mismos. Los modos de relacin con los iguales comienzan a establecerse de una manera ms clara en la escuela, es importante pues el describir el funcionamiento social a este nivel a lo largo de sus diversas etapas y transiciones. Otro aspecto fundamental a explorar es en la edad adulta, es su trayectoria laboral (trabajos desempeados, rendimiento, finalizacin o no de los contratos, relacin con jefes, iguales, subordinados), las relaciones con su entorno familiar y de pareja as como el grado de dependencia/autonoma en el seno de las mismas. Para obtener esta informacin entrevistaremos al paciente y a la familia. Si el paciente convive en el domicilio familiar, es importante que se describa el ambiente familiar, los roles y patrones conductuales habituales. Es interesante recoger lo que representa para los familiares el tener un miembro enfermo, dificultades que les genera el manejo, los cambios que se han introducido en la dinmica familiar as como temores y dudas que puedan presentar, en torno a la evolucin, pronstico y tratamiento. En la informacin y recomendaciones que se aporten a la familia hay que respetar la confidencialidad que el paciente considere precisa, salvo en casos excepcionales. La recopilacin de informacin sobre las redes sociales del paciente, la facilidad o dificultad y los mtodos utilizados para establecerlas o desvincularse de ellas aportan informacin sobre los mecanismos relacionales del paciente Todos estos datos permiten valorar si el entorno social o familiar van ser un elementos ayudadores u obstaculizadores en el tratamiento y si su actuacin es de contencin o desestabilizacin. Siendo por tanto relevantes para el pronstico del tratamiento.

2. ASPECTOS RELACIONALES (tabla 1)


Tabla 1. Valoracin de aspectos relacionales

Patrones de relacin interpersonal. Acontecimientos traumticos. Desempeo de roles. Identificacin de mensajes y valores paternos. Modos precoces de relacin con iguales. Trayectoria en medio laboral, familiar y de pareja. Valoracin de redes sociales. Los patrones de relacin interpersonal inician su particular modelaje en la infancia, ya desde las etapas ms precoces donde se comienza a establecer los primeros vnculos y formas de apego frente a las figuras paternas. Los acontecimientos familiares traumticos como prdidas de familiares cercanos, las separaciones precoces, la ausencia de figuras de referencia o las carencias de estas a la hora de generar vnculos seguros producen una alta vulnerabilidad para padecer una patologa psiquitrica. Otro tipo de acontecimientos traumticos como son el sufrir abusos sexuales, as como malos tratos, generalmente en contextos familiares desestructurados originaran con frecuencia una gran alteracin de los patrones de relacin con tendencia a la inestabilidad emocional y con un mayor riesgo de volver a ser objeto de malos tratos y abusos en las relaciones en la edad adulta. La recogida de informacin en cuanto a la posicin y los roles desempeados en el medio familiar es muy importante, en tanto en cuanto van a ser muy parecidos si no idnticos a los puestos en prctica en las relaciones sociales y en la relacin teraputica. Los mensajes paternos y maternos en cuanto a valores y orientacin vital contribuyen a formar el ideal del yo del sujeto y es conveniente identificarlos en 824

3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA PREVENCIN (tabla 2)


Un aspecto bsico para desarrollar una labor preventiva y de adecuada gestin de los recursos es el mantener un registro epidemiolgico informatizado, con el diagnstico y las variables sociodemogrficas bsicas de todos los pacientes tratados en el rea

89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN COMUNITARIA

de salud. Este registro, que se debe introducir en algn momento de la realizacin de la historia clnica, facilita la evaluacin de las necesidades en salud mental de una poblacin y permite establecer los recursos necesarios para hacerlas frente incluyendo los medios adecuados para establecer programas de atencin, prevencin y promocin.
Tabla 2. Informacin til para plantear actuaciones preventivas

La identificacin de factores ambientales de riesgo, tanto para padecer enfermedades mentales como fsicas (habr que recoger datos sobre obesidad, dislipemias, HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular y cncer tanto del paciente como de los familiares de primer grado) Tambin es importante la deteccin de pobres niveles de conocimientos sobre la enfermedad mental y autocuidados fsicos, pueden permitir el estructurar programas preventivos , de ndole educativa que reduzcan el riesgo de aparicin de la enfermedad. 3.2. PREVENCIN SECUNDARIA La prevencin secundaria tiene como objeto disminuir la proporcin de casos establecidos del trastorno en la poblacin (prevalencia) a travs de la deteccin y tratamiento temprano de enfermedades diagnosticables. En la historia clnica, es importante el conocer y recoger las manifestaciones prodrmicas de las enfermedades mentales ms graves y de las fsicas ms frecuentes en estos pacientes. En este sentido se estn empezando a desarrollar programas de intervencin temprana para identificar personas con estados mentales de alto riesgo de psicosis. Estos grupos suelen pertenecer a edades de riesgo (pacientes jvenes). Datos importantes a recoger en este sentido es el prestar atencin a sntomas positivos subumbrales; antecedentes familiares de primer grado de psicosis ms deterioro del funcionamiento del sujeto en el ltimo ao, la presencia de sntomas psicticos breves intermitentes y autolimitados. Para las intervenciones sobre las enfermedades fsicas se debern seguir las normas sobre monitorizacin de la salud fsica descritas en el captulo 64, as como las indicadas en determinados tratamientos farmacolgicos. 3.3. PREVENCIN TERCIARIA La prevencin terciaria tiene como objetivo reducir el deterioro ocasionado por la enfermedad mental incluyendo intervenciones encaminadas a la reduccin de la discapacidad, mejora de la rehabilitacin y prevencin de recadas y recurrencias de la enfermedad mental y de las posibles enfermedades fsicas comrbidas, especialmente en los pacientes con trastornos mentales graves. En este sentido la recogida exhaustiva de la sintomatologa deficitaria desde las primeras entrevistas permite una derivacin precoz a los dispositivos de rehabilitacin, siendo 825

Prevencin primaria:
Antecedentes familiares y factores

de riesgo fsico y psquico. y de autocuidados.

Conocimientos sobre la enfermedad

Prevencin secundaria:
Recogida de sntomas prodrmicos. Identificacin de posibles sntomas

psicticos subumbrales.

Identificacin de grupos de riesgo.

Prevencin terciaria:
Recogida de posible sintomatologa

deficitaria.

Recogida de patrones de recada

si han existido.

Evaluacin de factores de riesgo

y proteccin frente a las crisis.

La labor preventiva se realiza en los siguientes niveles: 3.1. PREVENCIN PRIMARIA Incluye las actividades y programas encaminados a reducir la frecuencia en la comunidad de los trastornos mentales de todo tipo. Debido a los mltiples factores que influyen en la aparicin de enfermedades mentales, este tipo de prevencin es complicada para llevarse a cabo de forma concreta en los dispositivos de salud mental, aunque es posible realizar alguna intervencin en un nivel modesto. En lo que refiere a la historia clnica, interesa detallar los antecedentes familiares de la manera ms precisa posible en relacin a la presencia de enfermedades mentales con riesgo de transmisin gentica, para poder llevar a cabo un adecuado consejo gentico, si ste fuera preciso.

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psiquiatra comunitariA

este uno de los factores que ms influyen a la hora de obtener los mejores resultados. Tambien importante reconocer el patrn de comienzo de las crisis dado que en general las medidas teraputicas son mucho ms eficaces en el inicio de la descompensacin En la historia clnica es fundamental establecer el patrn habitual de recadas, con recogida de los sntomas prodrmicos particulares y concretos del paciente en anteriores episodios, los factores desencadenantes y protectores y el patrn de cumplimiento teraputico habitual. Tambin es importante comprobar si el paciente conoce los cauces precisos de solicitud de ayuda en los dispositivos adecuados cuando perciba el riesgo de descompensarse.

4.3 Valoracin de capacidad de planificacin Capacidad de organizacin y estructuracin de horarios. 4.4. Valoracin general de de habilidades sociales Nivel de capacidad para iniciar y mantener relaciones sociales, capacidades de desempeo de los distintos roles sociales (de pareja, paternales, filiales). 4.5. Valoracin de uso de recursos de ocio tanto a nivel individual como comunitario 4.6. Valoracin de capacidad de aprendizaje y de recursos habituales de expresin escrita y lectura comprensiva 4.7. Valoracin de capacidad de contencin emocional Explorar la capacidad del paciente para responder a situaciones estresantes y su desempeo habitual para contener emociones negativas como la ira y la disforia. 4.8. Valoracin de sus conocimientos En torno a sus sntomas, en cuanto la medicacin y a los procedimientos bsicos de demanda de apoyo en situacin de crisis. Si se quiere recabar esta informacin de una forma estructurada se pueden utilizar instrumentos de evaluacin estandarizados, entre los que cabe destacar la Escala de Evaluacin de Necesidades de Camberwell por ser una de las ms utilizadas universalmente.

4. L  A EVALUACIN DE LAS NECESIDADES DE REHABILITACIN


Se objetiva mediante la recogida de informacin en torno a la capacidad de funcionamiento del paciente en las tareas y roles que desempean habitualmente en su vida cotidiana y su adaptacin a los distintos niveles de exigencia que aparecen en su entorno vital. La evaluacin suele medir dos aspectos: grado de autonoma/ dependencia y grado de desarrollo de competencias. Las reas que se deben explorar pueden recogerse en diversos epgrafes de la historia clnica, pero si se valora la necesidad de establecer un plan rehabilitador es interesante tener claro una idea de conjunto sobre las reas sobre las que es conveniente recabar informacin para poder agruparlas. Estas reas a valorar incluyen: 4.1.  L AS CAPACIDADES COGNITIVAS GLOBALES DEL PACIENTE Memoria, lenguaje, expresividad, capacidad emptica, grado de introspeccin 4.2. VALORACIN DE CAPACIDADES DE AUTONOMA BSICA Capacidad de autocuidado, valoracin de autogestin de la medicacin, patrn de dieta alimentaria habitual, de la capacidad de desempear tareas domsticas, del uso de transporte pblico, de recursos administrativos y sanitarios, valoracin del uso del dinero. 826

5.  L A INTERVENCIN EN LA HISTORIA CLNICA DESDE UNA PERSPECTIVA MULTIPROFESIONAL


Una herramienta fundamental en la atencin comunitaria es el abordaje multiprofesional conjunto con otros profesionales relacionados directa o in-

89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN COMUNITARIA

directamente con en el campo de la salud mental (enfermera, servicios sociales, educadores, agencia antidroga). Cuando se hace preciso este tipo de intervenciones la historia clnica puede recibir aportes en cuanto a informes complementarios por parte de estos profesionales, que aportan una imagen de la situacin del paciente ms rica y precisa. Es frecuente la presencia en la historia clnica de las aportaciones por parte de la enfermera de salud mental. La evaluacin por parte de enfermera, generalmente protocolizada, define problemas o diagnsticos de enfermera, sobre los cuales la enfermera puede actuar de forma autnoma. La valoracin por parte de la trabajadora social de salud mental, se centra principalmente, en la valoracin de las necesidades econmicas (procedencia y cuanta de los ingresos), nivel educativo, caractersticas del domicilio, valoracin de las caractersticas de la familia, del uso de recursos de ocio y la evaluacin de las redes sociales del paciente. Un aporte fundamental es la informacin que puede obtener en las visitas domiciliarias.

individuo, el papel del contexto cultural en la expresin y evaluacin de los sntomas y disfunciones, y el efecto que las diferencias culturales puedan tener en la relacin entre el individuo y el clnico. Para realizar dicha formulacin es preciso recoger en la historia clnica una serie de aspectos relevantes como son: 6.1.1. Identidad cultural Incluye la informacin en la que se identifican los grupos de referencia tnica y cultural a los que el paciente se auto asigna y es asignado por parte de la sociedad que le acoge. Dos de los aspectos ms importantes de la identidad cultural son el idioma y la religin. Otros matices de inters tendran que ver con el gnero, la edad y el nivel socioeconmico, teniendo en cuenta su repercusin en relacin su cultura de origen. Evidentemente el hecho de ser hombre o mujer no tiene el mismo significado en una cultura u otra. Es importante dentro de la identidad cultural determinar el grado de integracin o rechazo tanto con la cultura de origen como con la cultura de referencia actual. 6.1.2. Explicaciones culturales de la enfermedad Cada cultura desarrolla modelos explicativos del enfermar diferentes. Si bien en las sociedades occidentales dichos modelos tienden a homogeneizarse, en culturas menos permeables las manifestaciones del enfermar as como la forma demandar atencin pueden ser muy diferentes a las habituales en nuestra prctica clnica. Una aproximacin, ya clsica, para la recogida de datos en este epgrafe es la serie de preguntas recomendadas por Kleinman:
Cmo se llama la enfermedad? Qu la produjo? Porqu empez as? Cmo acta? Cul es el mejor tratamiento? Cmo afecta en la vida diaria? Qu es lo ms temido o preocupante de la

6. ASPECTOS CULTURALES
La sociedad actual se caracteriza por una heterogeneidad cultural, tnica, religiosa. En nuestra prctica psiquitrica nos vemos obligados cada vez ms a evaluar pacientes de distinta procedencia geogrfica y cultural. La evaluacin de los aspectos culturales se realizar evaluando dos grandes reas:
Formulacin cultural del caso. Evaluacin del proceso de inmigracin e inte-

gracin.

6.1. FORMULACIN CULTURAL DEL CASO La relevancia de la multiculturalidad en Estados Unidos, ha determinado que en su clasificacin de enfermedades mentales (DSM IV-TR) se incluya un apartado dedicado a realizar la formulacin cultural de los casos psiquitricos. De todos los elementos diagnsticos del DSM, ste es uno de los menos conocidos y utilizados en la prctica clnica habitual y tambin uno de los de ms complicada aplicacin. La formulacin cultural, segn el DSM IV-TR, permite la revisin sistemtica del conocimiento cultural del

enfermedad?

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psiquiatra comunitariA

6.1.3. Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y los niveles de funcionamiento En este epgrafe se recogeran las valoraciones culturalmente relevantes del nivel de estrs, los apoyos socio familiares, y el nivel de actividad y discapacidad del paciente en su pas de origen que, evidentemente, pueden no coincidir con la perspectiva valorativa de nuestra propia cultura. El nivel de adaptacin sociocultural del paciente en el pas de procedencia va a influir de un modo importante en las manifestaciones psicopatolgicas de su enfermedad actual. 6.1.4. Valoracin de elementos culturales en la relacin mdico-paciente En la relacin medico-paciente con el paciente inmigrante confluirn una serie de expectativas por ambas partes .Es importante recoger las expectativas que tiene el paciente desde su propia cultura en cuanto al rol de sanador o ayudador que vamos a ejercer. Por contra a la hora de recoger la informacin por parte del clnico el ser consciente de los estereotipos y juicios previos con los que tendemos a categorizar las diferentes culturas y que pueden sesgar la recogida de datos. En la historia deberan quedar reflejadas las posibles lagunas de informacin derivadas de dificultades idiomticas, de comprensin de los esquemas culturales, de la falta de informacin o del desconocimiento de

la manera de manifestarse la patologa en una cultura concreta. 6.1.5. Evaluacin cultural global Una vez recogidos los elementos expuestos previamente se debera plantear en la historia una formulacin global en la que se integren todos los aspectos jerarquizando su relevancia e importancia en cuanto al diagnstico y tratamiento. 6.2. EVALUACIN DEL PROCESO DE INMIGRACIN E INTEGRACIN 6.2.1. Proceso de inmigracin Preguntar el motivo de salida de su pas, su estatus social, enumerar los familiares que deja en su pas y los que le acompaan, transcurso del viaje (regulado o de manera ilegal, duracin, valoracin de experiencias traumticas durante el mismo), expectativas y objetivos que le impulsaron a realizarlo, situacin en la que se encuentra en el pas actual a nivel sociolaboral. 6.2.2. Proceso de integracin Si se encuentra aislado o convive con gente de su cultura, posibles dificultades para adaptarse a la sociedad que le acoge, capacidad para aprender el idioma si es diferente, si ha padecido situaciones de discriminacin y como se han resuelto, si mantiene sus costumbres (alimentacin, religin).

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89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN COMUNITARIA

Recomendaciones clave
Cuantos ms perspectivas diferentes se apliquen en la recopilacin y estructuracin de la informacin de la historia clnica ms rico ser su potencial diagnstico y de planteamientos teraputicos. Los sntomas deficitarios a veces no se refieren de forma espontnea, por tanto es bueno recogerlos de forma estandarizada. La psiquiatra es una especialidad en la que hay que manejarse en muchas ocasiones con diagnsticos imprecisos y provisionales. El tratamiento de pacientes pertenecientes a otras culturas es un buen ejemplo de ello. En muchas ocasiones tendremos que reconocer explcitamente las limitaciones de nuestra capacidad diagnstica y dentro de ello elegir las medidas teraputicas ms razonables.

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Monsalve M. Psiquiatra comunitaria. En: Lpez Ibor JJ (ed.). Imgenes de la psiquiatra espaola. 1a ed. Barcelona: Ed. Glosa. 2004:585-602. Fernndez Liria A, Monsalve M, Laculat LL. Prevencin y promocin en salud mental. En: Palomo T, Jimnez - Arriero MA (eds.). Manual de psiquiatra.1a ed. Madrid: Ed. Ene Life. 2009:701-710. Garca- Campado J. Psiquiatra y migracin. En: Palomo T, Jimnez-Arriero MA (eds.). Manual de psiquiatra. 1a ed. Madrid: Ed. Ene Life. 2009:695-700. Gilbert C (ed.). Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo. Estudios 28. 1a ed. Madrid: Ed. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 2009. Gua para la formulacin cultural y glosario de sndromes dependientes de la cultura. En: DSM IV-TR. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. American Psychiatric Association. 1a ed. Ed. Masson. 2008:1003-1008.

8. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
World Health Organization. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Geneva. WHO. 2004. Navarro S. Redes sociales y construccin comunitaria. 1a ed. Madrid: Ed. CSS. 2004. Fornes J. Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. 1a ed. Barcelona: Ed. Mdica Panamericana. 2005:9-11. Guimn J. Salud Mental Relacional: concepto, etiologa y diagnstico. 1a ed. Bilbao: Ed. Core academics. 2002. Prez P. Psicologa y psiquiatra transcultural: bases prcticas para la accin. 1a ed. Bilbao: Ed. Desclee de Brouwer. 2004.

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90. DISEO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES


Autores: Bernardo Casanova Pea, Mara Henar Arranz Garca, Inmaculada Asensio Moreno y Caridad Benavides Martnez Tutor: Jos Lus Ruiz Robles Complejo Asistencial de Segovia. Segovia

Conceptos esenciales Se corresponde con un modelo de soporte completo e intensivo del trastorno mental grave en el seno de la comunidad. Se lleva a cabo un trabajo en equipo multidisciplinar que tiene como objetivo apoyar a los enfermos y a sus familias en su propio entorno.

Terapia asertiva Los pacientes atendidos por un equipo de terapia asertiva comunitaria comunitaria mejoran el cumplimiento y adherencia teraputicos, ingresan menos y con ingresos ms breves, consiguen empleo y vivienda con ms facilidad y muestran, junto con sus familiares, mayor satisfaccin por los servicios recibidos. Gestin de casos Comisiones sociosanitarias

El objetivo es atender a personas con trastornos mentales graves y persistentes, garantizando la accesibilidad y continuidad de cuidados. Actuacin simultnea y sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar la autonoma, paliar las limitaciones o sufrimientos y facilitar la reinsercin social de los pacientes con enfermedad mental.

1. TERAPIA ASERTIVA COMUNITARIA


La reforma psiquitrica espaola se oficializa en 1986 con la Ley General de Sanidad. De una atencin centralizada en los hospitales psiquitricos se pasa a un modelo centrado en los servicios comunitarios. Es un proceso dinmico que continua veinticinco aos despus. Nos preguntamos que podemos hacer por el paciente con trastorno mental grave (TMG), si es posible atenderlo en la comunidad y si recibe beneficios de esta atencin, como una disminucin en los ingresos o las tasas de suicidios, o ms sencillamente, si podemos mejorar su calidad de vida y la de sus familiares. Estos problemas se han abordado desde distintos puntos de vista o con diferentes programas de actuacin

como el modelo de agente, en el que se pone en contacto al paciente con los recursos pero sin atenderle directamente, el modelo rehabilitador, centrado en los dficits personales y el modo de superarlos o el modelo de crecimiento personal, centrado en la potenciacin de las habilidades ya presentes en los pacientes. Los modelos citados podran englobarse en el concepto de case management. Otra opcin es la Terapia Asertiva Comunitario (TAC), que se correspondera con un modelo de soporte completo o intensivo. Surge en 1973, en respuesta al manejo de una serie de pacientes hiperfrecuentadores, con alta demanda y uso de servicios hospitalarios y de urgencias y al mismo tiempo incumplidor, en el hospital pblico de Madison en Wisconsin. Un artculo publicado en 1980 831

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psiquiatra comunitariA

por Stein y Test se considera la base o el germen de la difusin a nivel mundial de la TAC.

En la TAC se presta de forma directa un conjunto completo de servicios a personas diagnosticadas de TMG en el seno de la comunidad. El trmino asertivo alude a los derechos y obligaciones de los pacientes en la comunidad, pero sobre todo al carcter proactivo del programa.
En la TAC se lleva a cabo un trabajo en equipo multidisciplinar (psiquiatras, psiclogos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, auxiliares de enfermera, expertos en adicciones...) dirigido por un lder o responsable. Se ofrecen los servicios en diversos mbitos tales como consultas, hogar del paciente, su lugar de trabajo, etc, dependiendo de las necesidades. El trabajar con un nmero de pacientes reducidos posibilita un tratamiento personalizado. Tericamente el servicio se ofrece a tiempo completo, sin limitaciones de horario. Los objetivos son apoyar a los enfermos y a sus familias en su propio entorno, garantizar la continuidad de cuidados, prevenir recadas y reingresos, facilitar la intervencin en crisis, evitar la exclusin social y facilitar su insercin, velar por los derechos de las personas con TMG, conseguir la mxima autonoma del paciente, potenciar sus capacidades y logros. Stein remarca que el propsito de la TAC es mantener un contacto regular y frecuente para monitorizar la situacin clnica para suministrar tratamiento efectivo y rehabilitacin. Como ejemplos de reas de actuacin podemos citar la asistencia profesional de psiquiatras, psiclogos y enfermeras, el aseo personal y los hbitos saludables, la vivienda, el manejo social, la orientacin sociocultural, las actividades de ocio y de tiempo libre, la automedicacin, el asesoramiento y la psicoeducacin a la familia, la integracin social y la rehabilitacin laboral.

recordar que estos no son objetivos principales de la TAC). Por otra parte, la interrupcin del programa lleva a una desaparicin de los beneficios obtenidos. Otros problemas detectados en la aplicacin prctica de los programas de TAC (PTAC) son: a) la posibilidad de caer en un excesivo paternalismo que vulnere la autonoma del paciente, precisamente como consecuencia de la asertividad o proactividad; b) excesiva preocupacin por los problemas materiales de los pacientes, olvidando la subjetividad y relegando las psicoterapias; c) riesgo de burn out de los profesionales ante expectativas infundadas, falta de medios o excesiva dependencia del voluntarismo; y d) dependencia de la voluntad cambiante de los gestores.

La obtencin de buenos resultados con la TAC requiere un equipo multidisciplinar que ofrezca cuidados mdicos y psicolgicos con manejo continuo de la medicacin, cuidados de enfermera y apoyo de trabajadores sociales; el ETAC debe poder indicar ingresos en unidades de agudos y participar en el proceso de alta; el nmero de pacientes incluidos en el programa debe ser limitado y reducido en relacin al nmero de profesionales; debe priorizar el trabajo fuera de los despachos; debe mantener frecuentes reuniones de trabajo y llevar a cabo una planificacin conjunta.
En el momento actual estamos asistiendo en Espaa al despegue de medidas de atencin al paciente con TMG. La TAC podra ser una alternativa til para la atencin a estos pacientes, que en muchos lugares estn siendo atendidos en Centros de Salud Mental (CSM) masificados y donde ms que equipos hay agrupacin de profesionales. El ETAC debe tener su situacin en la red de servicios de salud mental. Podramos considerar que se nutre de derivaciones desde el CSM de pacientes bien identificados y a su vez nutre a los dispositivos rehabilitadores cuando el tratamiento en la comunidad no es posible. En la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS el 11 de diciembre de 2006 podemos encontrar algunas alusiones a la TAC. Nombra los principios bsicos del modelo comunitario de atencin, que son: autonoma, continuidad, ac-

Los pacientes atendidos por un Equipo de Terapia Asertiva Comunitaria (ETAC) mejoran el cumplimiento y adherencia teraputicos, ingresan menos y con ingresos ms breves, consiguen empleo con ms facilidad, as como vivienda. Muestran, junto con sus familiares, mayor satisfaccin por los servicios recibidos. Sin embargo no ha podido constatarse mejora en cuanto a los sntomas negativos ni en el funcionamiento social en relacin a pacientes tratados mediante seguimiento habitual (aunque hay que
832

90. DISEO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES

cesibilidad, comprensividad, equidad, recuperacin personal, responsabilizacin y calidad. Define la continuidad como la capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitacin, cuidados y apoyo, ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y coherentemente, entre los servicios que la componen (continuidad transversal).

En el mismo captulo se considera como un factor

para conseguir resultados positivos el funcionamiento asertivo y proactivo en busca de la necesidad, no mera atencin a demanda. En las recomendaciones finales se hace mencin a la bondad de formas organizativas orientadas a mejorar la continuidad de la asistencia de las personas con TMG, reducir el nmero de hospitalizaciones y mejorar su funcionamiento social y calidad de vida. Se proponen dos modelos de referencia: el Tratamiento Asertivo Comunitario y los Programas de Continuidad de Cuidados.

administrativo es el que histricamente surge primero. En l, el gestor de casos (case manager) sencillamente contrata los servicios que ha de utilizar el usuario. Posteriormente surge el TAC, consistente en un equipo multidisciplinar que realiza todo el tratamiento de los usuarios en la comunidad y que sustituye a los centros de salud mental para la poblacin atendida. Posteriormente aparece el tratamiento intensivo comunitario (TIC). Este modelo lo llevan a cabo profesionales diplomados universitarios que hacen gestin de casos incorporando elementos clnicos y que estn en contacto directo con los usuarios. En este ltimo modelo, los gestores de casos se apoyan en los servicios asistenciales existentes para el tratamiento de las personas atendidas. Actualmente, los modelos de gestin de casos estn implantados en muchos pases europeos, entre ellos el Reino Unido, Holanda, Australia y Alemania.

Cuando se habla de la situacin actual en Espaa

se dice: es muy llamativo que no se haya generalizado el uso de formas de organizacin asistencial para asegurar la continuidad de cuidados en la atencin a los TMG, como el tratamiento asertivo comunitario, que han recibido un soporte experimental muy slido por su eficacia y coste-efectividad. Curiosamente y en otro sentido, en el mismo documento, al tratar de la justificacin de la atencin a los trastornos mentales, se realiza una observacin que no se puede dejar de citar: la excesiva especializacin en equipos y/o dispositivos de salud mental puede fragmentar la compleja y extensa red de servicios que sta requiere por lo que parece recomendable limitar su desarrollo.

Desde los primeros estudios de Test y Stein, muchos de los programas han incluido su evaluacin. La mayora de los trabajos concluyen que estos modelos son efectivos para mejorar la calidad de vida de las personas que atienden.
La revisin de la literatura publicada durante los ltimos cinco aos, realizada por los autores, nos indica que los beneficios de la gestin de casos se muestran en diversas reas:
Reduccin de la gravedad, de la duracin y

nmero de hospitalizaciones.
Mejora del acceso a los dispositivos comunita-

rios de atencin psiquitrica y social.


Aumento de las necesidades cubiertas. Aumento de la satisfaccin con los servicios,

tanto de los usuarios como de las familias.


Mejor funcionamiento social, entendido como

2. GESTIN DE CASOS
Los modelos de gestin de casos (case manegement) para los trastornos mentales se inician en EE.UU. hace ms de veinte aos. Su objetivo es atender a personas con TMG y persistentes, garantizando la accesibilidad y continuidad de cuidados.

mejor adaptacin y un aumento de las redes de apoyo social a las personas atendidas.
Reduccin de las interrupciones del tratamiento. Reduccin de los costes sanitarios. Mejora de la calidad de vida percibida.

Existen diferentes sistemas organizativos para la


gestin de casos. El modelo de gestin de casos

Segn Kanter, encontramos varios modelos de case management: 833

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

Modelo de cuidados de mantenimiento: garan-

tiza, mediante un acompaamiento, los cuidados necesarios de alojamiento, medicacin, alimentacin, citas con los servicios psiquitricos, etc.; orientados a la cura y ms propios de una institucin. Supone una externalizacin de los cuidados. ponde a un modelo de coordinacin de servicios en el mbito administrativo. Se coordina la intervencin de agencias y profesionales y es ms propio de empresas privadas. del gestor como clave del proceso rehabilitador y teraputico. Es un modelo ms asertivo que los dos anteriores.

Ayudar al paciente a tomar decisiones y a res-

ponsabilizarse de ellas, para que sea l mismo el autor de su propia vida (independencia y autonoma).
Optimizar la utilizacin de los recursos sanitarios

Modelo de agencia de servicios. Corretaje: res-

y sociales. Ayudar al paciente a utilizar diferentes recursos comunitarios, a los que tenga derecho y puedan serle tiles, ya que en ocasiones no accede debido a la complejidad de la oferta o a las dificultades de acceso al mismo.
Ayudar al paciente a conseguir la mayor auto-

Modelo clnico: aade a los anteriores la idea

Modelo intensivo: similar con la diferencia de una

noma e independencia del paciente, teniendo en cuenta su necesidad de apoyo, sus capacidades y sus lmites. Potenciar las capacidades conservadas, trabajando desde los aspectos sanos, facilitando el desarrollo de los recursos naturales del paciente.
Ayudar al paciente a desarrollar actividades

menor proporcin de pacientes por profesional (1/10), lo que permite un seguimiento mayor.

bsicas de la vida diaria.


Fomentar la participacin comunitaria y el aso-

2.1. GESTIN DE CASOS POR TUTORAS Definicin de tutora (Torrey): programa en el campo de la salud mental donde la persona o equipo que lo desarrolla es el responsable de proporcionar al paciente la ayuda necesaria para que pueda optar, con la informacin suficiente sobre los servicios y oportunidades que se le brindan, a la misma, proveyndole el apoyo para las actividades de autoayuda y coordinando todos los servicios para poder satisfacer los objetivos del paciente. Es un modelo de trabajo (Torrey E. F., 1986) puesto en prctica en salud mental comunitaria y desempeado por diferentes profesionales que garantiza la toma a cargo del paciente y su acompaamiento durante el proceso de rehabilitacin o recuperacin hacia una mayor autonoma.

ciacionismo.
Coordinacin con la red comunitaria. Proveer asistencia al cliente que necesite ac-

ceso al apropiado servicio de salud.


Proporcionar ayuda prctica en lugar de hacer

grandes terapias.
Intervencin en crisis siempre que sea nece-

sario.
Proporcionar al paciente una mayor calidad de

vida.
Prevenir y evitar recadas. Procurar la adaptacin y/o recuperacin de la

enfermedad.
Promover la tolerancia y la aceptacin de la

El tutor o gestor de casos, en colaboracin con el


terapeuta, debe proporcionar al paciente toda la informacin necesaria, suficiente y til sobre servicios, recursos, tratamientos y oportunidades.

persona en la comunidad. Mejorar la imagen social de las personas con enfermedad mental o problemas de dependencia para facilitar el acceso de este tipo de pacientes a los recursos existentes en igualdad de condiciones que el resto de la poblacin.
Lograr que el paciente se responsabilice de su

2.2.  OBJETIVOS EN EL DESEMPEO DE LA FUNCIN DEL TUTOR


Mejorar la calidad asistencial y el grado de sa-

enfermedad y en la continuidad del tratamiento.


Establecer mecanismos de colaboracin y apo-

tisfaccin en los pacientes y familia incluidos en el programa.

yo a la familia que favorezcan su implicacin en el proceso rehabilitador del paciente.

834

90. DISEO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES

2.3. GESTIN DE CASOS DESDE LA ENFERMERA COMUNITARIA

3. COMISIONES SOCIOSANITARIAS DE REA


3.1. CONTEXTO LEGAL SANITARIO

Esta estrategia centrada en el desarrollo de la


enfermera de enlace comunitaria, como enfermera gestora de casos, ha sido avalada internacionalmente por diferentes informes procedentes de diferentes centros de evidencia como la NHS Economic Evaluation Database, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness y la Cochrane Database of Systematica Reviews. Acorde con el centro de acreditacin de enfermeras de amrica, la gestin de casos debe entenderse como un proceso de colaboracin sistemtico y dinmico para proveer y coordinar servicios sanitarios a una poblacin determinada, es decir, un proceso participativo para facilitar opciones y servicios que cubran las necesidades del paciente, al mismo tiempo que reduce la fragmentacin y duplicacin de servicios, mejorando la calidad y costo-efectividad de los resultados clnicos. La gestin de casos realizada por la enfermera comprende dos reas de trabajo fundamentales. La primera de ellas se asocia a los usuarios, tanto paciente como familia, y se centra en la mejora del estado funcional y de salud y el acceso a los servicios sanitarios. La gestin de casos se presenta bsicamente con dos variantes dependiendo del entorno donde se preste el servicio. Bien podr estar centrado en personas que sufren un episodio agudo en el medio hospitalario, o bien podr estarlo en la gestin de al continuidad asistencial de cuidados para personas con episodios crnicos en la comunidad. Existe un nmero determinado de funciones comunes para el desempeo del rol de enfermera de enlace comunitaria:
Captacin activa de la poblacin diana. Valoracin integral individualizada. Planificacin asistencial e identificacin de re-

La Ley 16/ 2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, viene a marcar un antes y un despus dentro del sistema sanitario, definiendo en su artculo 14, la prestacin de atencin sociosanitaria como el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crnicos, que por sus especiales caractersticas pueden beneficiarse de la actuacin simultnea y sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonoma, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinsercin social. A su vez especifica, que en el mbito sanitario, la atencin sociosanitaria se llevar a cabo en los niveles de atencin que cada comunidad autnoma determine y en cualquier caso comprender los cuidados sanitarios de larga duracin, la atencin sanitaria a la convalecencia y la rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable. Y ampla haciendo referencia a la coordinacin intersectorial: la continuidad del servicio ser garantizada por los servicios sanitarios y sociales a travs de la adecuada coordinacin entre las administraciones pblicas.

3.2.  QU SON LAS COMISIONES SOCIOSANITARIAS (CSS)?

Se trata de rganos institucionales de valoracin,

asignacin de recursos, planificacin y seguimiento de los programas de atencin a personas con enfermedades mentales que, en un mbito geogrfico determinado, procurar una intervencin integrada de los servicios sociales y sanitarios.

cursos.
Enlace de pacientes con los servicios nece-

Entendemos por programas sociosanitarios, aquellos que se caracterizan por crear una red especfica de servicios sociosanitarios, se dirigen a toda la poblacin con necesidades sociosanitarias, y su orientacin dominante es en unos casos sanitaria (Catalua, Castilla y Len y Valencia), en otros social (Pas Vasco) y en otros mixta (Galicia y Cantabria).

sitados.
Coordinacin del servicio. Monitorizacin del servicio prestado.

3.3. CULES SON SUS OBJETIVOS?


Ofrecer atencin integral a personas con en-

fermedades mentales en su mbito territorial 835

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

y proporcionar recursos sociales y sanitarios adecuados a sus estados de necesidad.


Contribuir a optimizar la utilizacin de recursos

3.4. QUIN COMPONE LAS CSS?

sociosanitarios del rea mediante su correcta sectorizacin, distribucin y coordinacin.


Favorecer la permanencia de estos pacientes

Vara en funcin de la comunidad autnoma, pero en principio, debe constar de:


Representantes de los servicios sanitarios de

atencin primaria y de atencin especializada.


Representantes de los servicios sociales (ad-

en su entorno habitual, mediante el desarrollo de un sistema progresivo de cuidados comunitarios que tienda a evitar la institucionalizacin innecesaria.
Garantizar la continuidad del plan de cuidados

ministracin autonmica o local); servicios comunitarios y servicios institucionales.


Representacin de las ONG, organizaciones y

y de tratamiento prescrito.
Mejorar la cualificacin de los profesionales

voluntarios, y de la iniciativa privada existente en el rea. Adems deber tenerse en cuenta que: el tamao ptimo de las comisiones no debe exceder de doce a quince miembros. Esto a veces es imposible en reas grandes con muchos ayuntamientos o con una amplia dotacin de servicios sociales y sanitarios. La experiencia ha demostrado que en esos casos es ms operativo formar comisiones sociosanitarias de distrito ms pequeos, y tratar de agrupar varios ayuntamientos con caractersticas similares o zona rural, semiurbana y urbana. stos dependen de las comisiones sociosanitarias del rea pero en realidad estn mas cerca de la realidad en cuanto a la distribucin de recursos.

implicados a travs del acceso a las acciones formativas de ambos sectores, as como el desarrollo de lneas comunes de investigacin.
Promover la colaboracin de organizaciones

sin nimo de lucro y de todas las redes informales que estn implicadas en la atencin de los pacientes psiquitricos del rea, as como la iniciativa privada. 3.3.1. Adems los objetivos se pueden dividir en: Individuales: gestin de casos, tipificacin de pacientes, valoracin y asignacin de recursos, seguimiento y evaluacin. Es un modelo de cuidados centrado en el paciente, evaluado por un equipo multidisciplinario, con criterios de admisibilidad y continuidad. Comunitarios:
Estudio de necesidades y recursos sociosani-

El perfil de los profesionales que participan en

estas comisiones de rea o de distrito es de lderes en materia de coordinacin, capacidad de decisin propia o delegada para la asignacin de recursos, habilidad de comunicacin, negociacin y mediacin y con una visin integral de las necesidades sociosanitarias de los enfermos mentales u otros grupos. todos los acuerdos tomados en las comisiones sean transmitidas a los profesionales de base, para garantizar su cumplimiento y detectar las dificultades y nuevas demandas. Cada comisin de rea establece su estrategia de funcionamiento en cuanto a frecuencia de reuniones, liderazgo, coordinacin alternativa y asignacin de tareas. Habitualmente, la frecuencia de reuniones suele ser quincenal o mensual, y la coordinacin de stas cambia bi o trimestralmente, entre las instituciones y niveles implicados.

tarios del rea.


Establecimiento de poblaciones diana de inter-

La experiencia demuestra que es fundamental que

vencin comunitaria.
Diseo de protocolos de derivacin interser-

vicios.
Establecimiento de criterios de utilizacin de

servicios.
Acciones formativas e informativas dirigidas

tanto a familia y a otros cuidadores informales, como a los profesionales sociosanitarios del rea.
Diseo y elaboracin conjunta de programas

3.5.  DISEO DE LAS COMISIONES SOCIOSANITARIAS Los primeros pasos al constituir las comisiones sociosanitarias son:

preventivos y rehabilitadotes. 836

90. DISEO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES

Conocer las necesidades sociales y de salud

de los pacientes del rea.

la intervencin con enfermos psiquitricos, y grandes discapacitados.


Las CSS de rea se configuran como el rga-

Conocer los recursos sociales y sanitarios del

rea, incluido el voluntariado.

Establecer circuitos de derivacin especifican-

do responsables en cada nivel de atencin, procedimientos, normas de acceso y derivacin. los casos, que incluya una evaluacin clnica, funcional, mental y social. Definir los cuidados de enfermera que precisen que sirve para la asignacin de recursos sociosanitarios, la ubicacin adecuada del paciente y como instrumento de comunicacin entre los profesionales. En este sentido, ya hay reas donde se han diseado instrumentos como por ejemplo la hoja de comunicaciones sociosanitarias, que incluye una valoracin clnica, funcional, mental y social.

Disear un instrumento comn de valoracin de

no apropiado de entendimiento y negociacin interinstitucional. As mismo, ocupan el espacio sociosanitario que aborda la resolucin de problemas complejos para la atencin de estas personas.
La formacin conjunta de los profesionales

sociales y sanitarios a travs de talleres especficos de coordinacin sociosanitaria ha sido una pieza estratgica clave para impulsar y generalizar el desarrollo de la experiencia. les y al hospital, en aquellos casos en que se han considerado necesarios.

Se ha agilizado el acceso a los servicios socia-

Los servicios de atencin domiciliaria social y

3.6. VALORACIN DE LAS COMISIONES SOCIOSANITARIAS DE REA De la valoracin del funcionamiento de las comisiones sociosanitarias existentes desde 1944 hasta la actualidad se podran resumir en los siguientes puntos, que podran servir como aspectos metodolgicos bsicos para su implantacin y correcto desarrollo:
La implantacin de modelos de coordinacin

sanitaria se estiman de mxima importancia en el desarrollo de estas experiencias ya que condicionan la permanencia de los pacientes en su entorno habitual y por tanto deberan ser objeto prioritario de atencin y desarrollo. La integracin de la perspectiva social y sanitaria en la evaluacin de las necesidades y la fijacin de los planes individuales de atencin mejorar la eficiencia de las actuaciones. Si slo se evaluasen las necesidades sociales lo ms probable es que slo se prescribiesen los servicios, actuaciones o dispositivos que conforman el sector de la atencin social, al igual que si las necesidades slo se valorasen desde el punto de vista mdico, lo ms probable es que slo se prescribieran servicios, actuaciones o tratamientos sanitarios, cuando cabe la posibilidad de que lo que el usuario realmente necesite sea una adecuada combinacin de unos y otros.

sociosanitaria exige decisiones de los responsables plasmadas en marcos legales que implique cambios de gestin y financiacin.

El modelo de coordinacin sociosanitario des-

crito es viable y posible, y supone una metodologa de trabajo interdisciplinaria que conlleva cambios culturales en la manera de afrontar

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

RECOMENDACIONES CLAVE Las intervenciones multidisciplinares requieren de un diseo estratgico del caso en estudio. Es aconsejable antes de actuar, coordinarse con el resto de dispositivos a disposicin del psiquiatra. La comunicacin y una buena planificacin, son la base del xito de cualquier intervencin multidisciplinar.

4. BIBLIOGRAFIA BSICA
Balsera Gmez J et al. La implantacin y evaluacin del modelo de gestin de casos en Catalua: el programa PSI-TMS. Actas espaolas de Psiquiatra 2002;30(6):350-357. Marshall M, Lockwood A. Tratamiento asertivo en la comunidad para las personas con desrdenes mentales severos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005. Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005. Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Martnez-Jambrina JJ, Peuelas-Carnicero E. Tratamiento Asertivo Comunitario: el modelo Avils. Archivos de Psiquiatra. 2007;70(2):77-82. Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry. 1980 Apr;37(4):392-7. Tratamiento Comunitario Asertivo. Hernndez Monsalve M. II Congreso Ibrico de Rehabilitacin en Salud Mental. Noviembre, 2003.

5. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Test MA, Stein LI. Alternative to mental hospital treatment. III. Social cost. Arch Gen Psychiatry. 1980 Apr;37(4):409-12. Marks et al. Home based versus hospital based care for people with serious mental illness. British Journal of Psychiatry. 1994;165:179-94. Weisbrod BA, Test MA, Stein LI. Alternative to mental hospital treatment. II. Economic benefit-cost analysis. Arch Gen Psychiatry. 1980 Apr;37(4):400-5.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Psiquiatra comunitaria

91. PSIQUIATRA COMUNITARIA. LA ATENCIN DOMICILIARIA


Autoras: Anna Juan Guillem y Marta Romn Alonso Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre Hospital Can Misses. Ibiza

Conceptos esenciales Atencin domiciliaria Case manager/ Case management Tratamiento Asertivo Comunitaria Programa de salud que bajo un modelo multidisciplinario brinda una asistencia global al paciente con TMS y a su familia en el medio habitual del paciente. Coordinador de cuidados/Programa de cuidados. Equipo multidisciplinario que asume la responsabilidad del cuidado de un grupo definido de personas, con el objetivo de reducir el uso de servicios hospitalarios e incrementar la adherencia al tratamiento, as como la reintegracin en la sociedad del paciente con TMS.

1. INTRODUCCIN
Las primeras referencias encontradas en la literatura en relacin al tratamiento domiciliario sealan como experiencias tempranas las de la Comunidad de Gheel, en la Blgica del siglo XIX, el seguimiento domiciliario de los auxiliares psiquitricos en Catalua a principios de siglo, o la tradicin an hoy vigente en pases orientales, donde el cuidado del enfermo mental en casa es motivo de orgullo y de reconocimiento social.

de este tipo de modelo surge una nueva problemtica haciendo que muchos pacientes no encuentren su sitio en el nuevo sistema.

Tras la reforma psiquitrica, se hizo necesario el

desarrollo de Servicios de Salud Mental Comunitaria, que supusieran una alternativa para aquellos pacientes que la desinstitucionalizacin hizo salir de los hospitales. El modelo predominante en la estructura asistencial que se adquiri fue: estancias breves en unidades de hospitalizacin, seguimiento ambulatorio, hospital de da, centros de da, centros de rehabilitacin psicosocial, y distintos tipos de centros residenciales. Como consecuencia de la instauracin

De la experiencia llevada a cabo en el condado de Dane, en Wisconsin, en el Mendota State Hospital (Hospital Pblico de Madison), se ha afirmado que ha sido la principal aportacin a la salud mental comunitaria del siglo XX. Entre otras cosas se dise un programa especfico de Entrenamiento en la Vida Comunitaria que se puso en marcha dentro de una unidad de investigacin clnica denominada Programa de Tratamiento Asertivo en la Comunidad (acrnimo con el que ha pasado a ser internacionalmente conocido). Esta experiencia en Estados Unidos se generaliz ms tarde entre los pases que seguan el proceso de reforma.
La experiencia de Madison, unida a la tradicin norteamericana de asistentes sociales y enfermeros que trabajaban en sistemas de case management en 839

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

otros mbitos distintos a la psiquiatra, sirvi para que se generalizaran distintos programas de seguimiento comunitario que se conocen genricamente como case management en los servicios de salud mental.

Modelo de competencias. Este modelo tiene

una visin de los pacientes con enfermedad mental grave como personas que tienen unas competencias a partir de las cuales pueden seguir aprendiendo y no slo unos dficits.
Modelo rehabilitador. Se caracteriza por pres-

2. CONCEPTOS Y TIPOS
Creemos importante, en primer lugar, explicar qu estamos considerando al hablar de la atencin domiciliaria en salud mental. Aunque existen diferentes clasificaciones recogidas en la literatura, hemos elegido la de Mueser por su claridad y funcionalidad. Mueser et al diferencian los siguientes modelos:
Modelo de agencia de servicios (broken case

tar ms atencin a los deseos y metas de los pacientes que a las necesidades o metas que define el sistema de salud.

Tanto el CMI como el TAC se han mostrado efica-

management). En la que existe una figura, case manager, papel desempeado con frecuencia por un profesional no clnico, que se encarga de hacer una evaluacin de las necesidades de los pacientes, planificar la intervencin, derivar a los servicios adecuados y coordinar los diferentes recursos implicados. Este modelo parte de la idea de que es el paciente el que debe tomar la iniciativa para contactar con el servicio.
Case management clnico (CMC). En este caso

ces en diferentes estudios. Adems algunos programas de CMI o CMC presentan gran similitud con el TAC, pudiendo suponer las diferencias una cuestin de grado o dimensin. Mueser et al encuentran que la nica diferencia entre TAC y CMI es que el equipo comparte la responsabilidad de todos los pacientes en el TAC, mientras que cada paciente es asignado a un case manager en el caso del CMI. La implantacin de cada uno de los modelos arroja variaciones importantes. Esto, unido a la escasa descripcin que aparece en los estudios de eficacia o efectividad sobre lo que realmente se est poniendo en marcha, suponen algunas de las razones por las que existe una polmica en torno a qu modelo es ms efectivo. En nuestra revisin nos centraremos en explicar con ms detalle el Tratamiento Asertivo Comunitario por su eficacia mostrada en diferentes estudios y por ser considerado modelo de referencia para el tratamiento domiciliario en nuestro medio.

el case manager debe ser un profesional con formacin clnica en psicoterapia y psicoeducacin. Adems los contactos son iniciados tanto por el paciente como por el case manager, los cuales no solo coordinan los cuidados sino que tambien proporcionan algunos directamente; los contactos se realizan con regularidad, aunque no con una frecuencia alta.
Case management intensivo (CMI). Recoge las

funciones de los dos mencionados anteriormente, y aade otras caractersticas: un menor nmero de pacientes asignados, actitud asertiva con el fin de evitar abandonos, promover la intervencin en el medio habitual del paciente en lugar de en el despacho, y un especial inters en ofrecer apoyo para la solucin de problemas de la vida diaria.
Tratamiento asertivo comunitario (TAC).

3.  TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO


3.1. FILOSOFA Y PRINCIPIOS GENERALES

En las ltimas dcadas, los avances y aborda-

Aunque de este modelo hablaremos ms adelante en profundidad, slo diremos por ahora que se trata de un equipo multidisciplinar que proporciona todos los cuidados de manera integrada en lugar de derivar a los pacientes a otros programas.

jes de las personas con TMG han sido numerosos, sustituyendo el internamiento a largo plazo por una asistencia en diferentes recursos intermedios inmersos en la comunidad. Por desgracia estos cambios no han sido paralelos a los cambios de actitud y creencias respecto a este colectivo. Gracias a la sensibilizacin poltica y a la presin de grupos de afectados se ha favorecido la creacin

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91. PSIQUIATRA COMUNITARIA. LA ATENCIN DOMICILIARIA

progresiva de recursos comunitarios de atencin para las personas con discapacidad en salud mental, pero an as siguen contando con importantes dificultades de integracin.

Apoyo social: ofrecer la atencin social, apoyo

y soporte que cada persona necesite durante todo el tiempo que precise, para facilitar que lleve una vida en la comunidad del modo ms autnomo e integrado posible.
Promocin: actitud de esperanza y una expecta-

Los principios bsicos en el abordaje de la atencin a las personas con TMG son los de normalizacin, integracin y respeto a la persona con discapacidad en salud mental como sujeto con derechos, incluyendo como derecho fundamental el derecho a decidir sobre su propia vida. Su puesta en prctica se realiza mediante una atencin integrada y coordinada que les proporcione a ellos y a sus familiares una informacin global sobre cualquier circunstancia que les pueda afectar. El objetivo de la intervencin global es aumentar la autonoma e integracin del individuo como sujeto activo y con responsabilidades, y ofrecer un tratamiento integral e individual.

tiva positiva sobre la persona, sus posibilidades y potencialidad.


Coordinacin: adecuada coordinacin, cola-

boracin y complementariedad entre todos los servicios y programas que son necesarios para atender las necesidades de estas personas y procurar su integracin social.

El principio fundamental de la salud mental comunitaria es prestar atencin all donde se necesita, partiendo de la base de que la institucionalizacin favorece la regresin y la cronicidad por lo que el tratamiento de eleccin debe mantener al paciente en su medio habitual.

Los principios de actuacin seran:


Participacin activa del sujeto en la intervencin

3.2. OBJETIVOS
Garantizar la prestacin de un cuidado y trata-

y en la toma de decisiones sobre su enfermedad.


Corresponsabilidad: las decisiones de actua-

cin se basarn en las necesidades planteadas por el usuario y familiares en colaboracin con el personal asistencial.
Igualdad: las personas con enfermedad mental

miento integrado que incluyan el soporte social y la rehabilitacin, mediante un seguimiento integral (farmacolgico, psicoteraputico, social, familiar y laboral).
Informar y favorecer la accesibilidad del pacien-

grave ser considerada primero y por encima de todo como personas con los mismos derechos y aspiraciones que cualquier otro ciudadano.
Normalizacin:se debe propiciar el desarrollo

te y su familia a las prestaciones asistenciales comunitarias.


Mantener al enfermo en la comunidad. Evitar la

de pautas de vida lo ms normales posibles y dentro del respeto a la diferencia, a travs del desempeo de roles sociales apropiados a las caractersticas de cada persona y entorno social.
Integracin: se deben ofrecer oportunidades y

hospitalizacin prolongada, acortar la estancia media siempre que sea posible y trabajar la prevencin de recadas. Para ello es importante que las intervenciones se realicen en la comunidad y la intervencin del equipo en situaciones de crisis (domicilio).
Asegurar un cumplimiento del tratamiento que

facilidades que la promuevan.


Individualizacin: respetar y ajustarse a las

caractersticas, necesidades, aspiraciones y deseos de cada persona.


Autonoma: propiciar y maximizar la autonoma e

independencia, potenciando sus capacidades, recursos personales y sus redes de apoyo familiar y social.

a su vez permita un trabajo con el paciente, y que por tanto favorezca dicho cumplimiento, incremento en la conciencia de enfermedad y aumento del potencial rehabilitador, supervisin de la medicacin interviniendo en la prescripcin y administracin.
Apoyo prctico en la solucin de problemas

de la vida diaria. 841

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

Disminuir el riesgo de recadas, reingresos y

C) Frecuentes recidivas:
Tres o ms ingresos en el ltimo ao. Incumplimiento teraputico. Reclusin en el domicilio. Altas de UHB con indicadores de abandono de

desvinculacin de recursos.
Mejorar la calidad de vida de pacientes y fa-

milia.
Potenciar autonoma, evitar relaciones de de-

pendencia (responsables en ocasiones del fenmeno de puerta giratoria).


La herramienta para la intervencin e influencia

tratamiento y nula conciencia de enfermedad.


Pacientes que no llegan a contactar con el

directa debe ser la alianza teraputica.


El equipo acta como una red de proteccin. Inclusin a la familia, cuando sta exista, opti-

servicio. D)  Duracin del trastorno mental de ms de dos aos. E) Limitacin funcional:


Carencia de soporte familiar. Moderado o grave deterioro en el funcionamien-

mizando resultados. 3.3.  DESTINATARIOS. CRITERIOS DE INCLUSIN/ EXCLUSIN Los pacientes esquizofrnicos son el paradigma de los TMS, pero esta definicin incluye tambin muchas otras enfermedades mentales. Es fundamental reflexionar que una tercera parte de los pacientes con TMS son tcnicamente rehabilitables. Por el contrario, la falta de atencin al paciente con TMS supone que el 50% se descompensar durante el primer ao y hasta el 80% lo har en los tres primeros aos de seguimiento. 3.3.1. Criterios de inclusin A) 18-65 aos que vivan en la zona. B) Gravedad clnica ( GAF50)
TMS:

to individual o social.
Riesgo alto de exclusin por falta de apoyo

social. 3.3.2. Criterios de exclusin A) P  acientes con diagnstico principal de trastorno mental orgnico (neurolgicos o demencias). B) R  etraso mental, trastorno de personalidad o abuso de txicos como diagnstico primario. C) P  acientes crnicos o graves con buena adherencia al tratamiento y que acuden a la USM. D) M  enores de 16 aos y mayores de 70 aos. En todos estos criterios debe primar la flexibilidad y la capacidad del equipo para adaptarse a las nuevas circunstancias y problemas. 3.4. ESTRUCTURA DEL EQUIPO DEL TAC
Estructuras fsicas:

Esquizofrenia. T. esquizoafectivo. T. bipolar. T. por ideas delirantes. T. depresivo mayor (recurrente). T. por agorafobia con ataques de pnico. T. obsesivo-compulsivo. T. personalidad esquizotpica. T. personalidad lmite.
Alta necesidad de cuidados y servicios. Nula o mala adherencia al tratamiento y segui-

Despachos individuales. Despacho de reuniones. Coche. Telfono mvil. En ocasiones se realizarn las entrevistas en la calle. Se intentar salvaguardar dentro de lo posible la mayor dignidad y discrecin.

miento. 842

91. PSIQUIATRA COMUNITARIA. LA ATENCIN DOMICILIARIA

Equipo humano: el equipo debe estar formado

por un psiquiatra con funciones de coordinador, un psiclogo clnico, un enfermero, un trabajador social y un monitor. En algn caso puede ser necesaria la coordinacin con otros dispositivos, principalmente con el servicio de urgencias. Se debe intentar no superar un ratio de 15 pacientes por profesional. El equipo del TAC requiere determinadas habilidades diferenciadoras, siendo deseable que se conjugaran caractersticas personales como la paciencia, la empata, el compromiso, el optimismo, la capacidad de persuasin, el pragmatismo, la flexibilidad, la capacidad de compartir responsabilidades y la experiencia en el mundo real y en la calle. El equipo debe ser multidisciplinar, con funciones comunes para todos los integrantes como estar in-

volucrados en el seguimiento de todos los pacientes, asegurar visitas diarias a los pacientes con ms necesidades, coordinar con otros recursos, colaborar con el resto del equipo en la evaluacin del enganche inicial. 3.5. ACTIVIDADES El programa incluye el tratamiento farmacolgico y las intervenciones clnicas precisas, pero su foco de atencin principal no es tanto el control de la sintomatologa como el desarrollar al mximo los puntos fuertes, capacidades y cualidades conservadas y ms caractersticas de cada paciente prestando el mximo apoyo posible tanto a ste como a los familiares y al resto de miembros de su entorno. Por eso la mayor parte de la actividad se va a realizar fuera del despacho, a menudo en el propio domicilio, en el lugar de trabajo, en la calle, etc. (tabla 1).

Tabla 1. Actividades
Medicacin: abordaje de sntomas, prevencin de recadas. Rehabilitacin: favorecer la integracin social y ocupacional. Entorno: reas de intervencin
Trabajo con las familias. Terapia familiar. Grupos psicoeducativos de familiares de pacientes. Atencin al cuidador principal.

Adherencia al tratamiento (farmacolgico y psicoteraputico): deteccin precoz descompensaciones. Objetivos Vigilancia sobre el consumo de txicos. Asesoramiento sobre prestaciones sociales. Rehabilitacin y reintegracin social. Programada. A demanda. Telefnicas. Tipos de consulta Atencin de urgencia: en el hospital y domicilio. Hospitalizaciones domiciliarias. Contencin en el hospital (breve). Interconsultas.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

Se deber realizar una evaluacin de la demanda y propuesta de objetivos, adems de una serie de actividades de acogida que incluyen el establecimiento de una alianza de trabajo con el paciente y un plan individualizado de seguimiento y cuidados, acordado con el paciente. Deber existir una coordinacin con cada dispositivo de salud mental al que est vinculado el paciente (USM, UHB, HD, CAD, centros de da, centros de rehabilitacin psicosocial, atencin primaria).

Los estudios que existen arrojan datos favorables en aquellos sistemas de salud que han implantado algunos de estos modelos, consiguiendo mejoras a nivel de la adherencia teraputica, integracin comunitaria, calidad de vida, etc. La atencin comunitaria en el momento actual se plantea como una alternativa a la hospitalizacin, incluso para los casos ms graves, lo cual tiene sus dificultades evidentes pero tambin el beneficio de que la recuperacin de los pacientes se pueda hacer de la forma menos disruptiva posible. Por ltimo nos gustara resaltar que, en nuestra opinin, este tipo de tratamientos, por las caractersticas que los definen, y por los principios bsicos que las sostienen, se aproximan en mayor medida al concepto de salud acuado por la OMS (El estado de completo bienestar fsico, psicolgico y social y no slo la ausencia de enfermedad), a diferencia de los tratamientos convencionales, en los que primaban la reduccin o desaparicin de los sntomas, sin tener en cuenta otros aspectos importantes de la vida del individuo.

4. CONCLUSIONES
En primer lugar nos parece importante destacar la falta de claridad que existe en la literatura en relacin a la atencin domiciliaria, ya que encontramos una disparidad de opiniones a la hora de decidir cules son los recursos que sta incluye, y que criterios definen a cada uno de los mismos. Existen tambin variaciones culturales a nivel del funcionamiento de los servicios en cada pas, que hace que cada uno sea distinto de otro. Estos cambios conllevan dificultades a la hora de realizar estudios que evalen y comparen los diferentes sistemas.

RECOMENDACIONES CLAVE Los equipos de atencin domiciliaria son el resultado de la evolucin y desarrollo de la psiquiatra comunitaria en el contexto social actual, y constituyen, en buena medida, una nueva desinstitucionalizacin en la asistencia en salud mental. Es probable que de forma progresiva, se potencien estos equipos ms flexibles y cercanos al medio natural del individuo, en detrimento de los dispositivos existentes, ms rgidos y excluyentes. El TAC permite acceder a poblaciones en riesgo de padecer trastorno mental severo. El refuerzo de la autonoma del individuo y la optimizacin de sus propios recursos, es clave en los distintos niveles de intervencin, tanto en la prevencin y tratamiento, como en la rehabilitacin en el paciente grave.

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91. PSIQUIATRA COMUNITARIA. LA ATENCIN DOMICILIARIA

5. BIBLIOGRAFA BSICA
Alonso M, Bravo MF, Liria A. Origen y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y crnicos en la comunidad. Revista de la AEN. 2004;92:25-51. Gonzlez lvarez O. La larga marcha por los derechos civiles de los enfermos mentales: la lucha contina. lvarez Ura F. (comp.); 238-63. Gisbert C. Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo. Ed. AEN. Madrid. 2003. Salyers Michelle P, Tsemberis S. ACT and Recovery: Integrating Evidence- Based Practice and Recovery Treatment Teams. Community Mental Health Journal. 2007;43(6):619-41. Hernndez Monsalve M. Los programas de seguimiento intensivo en la comunidad: una alternativa a la hospitalizacin y algo ms? Rivas Guerrero F (comp). La Psicosis en la comunidad. AEN Estudios. 2002:131-89.

6. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Contreras JA, Navarro D. Un programa de seguimiento comunitario de personas con enfermedad mental. Revista de la AEN. 2008:451-75. Leff J. Care in the community. Illusion or reallity? lvarez Ura F (comp.). Chichester: Wiley & Sons. 1997:238-63. Beltran JJ, Ayllon L. El programa de atencin domiciliaria de enfermera: una alternativa de enlace en la comunidad. Interpsiquis. 2004. Leal F, Castilla A. Luces y sombras en los procesos de rehabilitacin psicosocial de los enfermos psicticos. Revista de la AEN. 2002;155-63.

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MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


Psiquiatra comunitaria

92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL.


ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN
Autoras: Cristina Emeterio Delgado y Covadonga Huergo Lora Tutor: Sergio Ocio Len Centro de Salud Mental de Mieres. Asturias

Conceptos esenciales Equipos multidisciplinares que permitan abordar los problemas de salud mental de un modo integral.

Es necesario un liderazgo claro y una comunicacin efectiva para lograr un correcto


funcionamiento del equipo y el logro del objetivo comn: la ptima atencin al paciente.

Organizar el trabajo mediante una estrategia de gestin por procesos, que permita optimizar la utilizacin de recursos y mejora continuada de la calidad asistencial.

1. CONCEPTO
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, en la mayor parte de los pases desarrollados, se inicia un proceso de transformacin desde la psiquiatra asilar a una psiquiatra comunitaria. Anteriormente, se organizaba en torno a unas consultas de neuropsiquiatra (donde se prestaba atencin a los problemas de salud neurolgicos y psiquitricos) y un hospital psiquitrico (institucin manicomial) sostenido por una estructura jerarquizada, rgida y donde estaban claros las funciones y los roles de cada profesional. Los cambios se traducen en que el objetivo ya no es slo la enfermedad y el individuo aislado, sino la salud y la comunidad, lo que conlleva a un abordaje biolgico, psicolgico y social del individuo y de su entorno. Se trabaja la promocin y prevencin de la salud y la enfermedad mental tanto en fase aguda como en fase crnica. Para conseguir los objetivos anteriores, se pasa de un trabajo individualizado a un trabajo multidisciplinar

con la intencin de hacer una apertura a la comunidad y un acercamiento al entorno de los pacientes. Se pasa de un ambiente hospitalocntrico a un ambiente centrado en el centro de salud mental donde prima la atencin y la asistencia al paciente integrado en su entorno. Adems de la coordinacin del equipo de salud mental, son bsicas las relaciones con el resto de profesionales dedicados a la salud. Por ejemplo, una buena relacin con el mdico de atencin primaria puede conllevar un mejor diagnstico y seguimiento del enfermo mental y una correcta canalizacin de los pacientes susceptibles de atencin. No debemos olvidar que determinadas patologas, principalmente de la esfera psictica, cursan con nula conciencia de enfermedad y por ello es vital la unin interprofesional para el seguimiento del paciente. En la psiquiatra comunitaria es bsico un equipo multidisciplinar que consista en la integracin de saberes diversos y la superacin de distintos profesionales para lograr un nuevo orden disciplinar, abarcando prcticas diferenciadas, pero no siendo la simple aceptacin de superponer y adicionar en847

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

foques, manteniendo su heterogeneidad y evitando la unitariedad del equipo.

maciones y experiencias profesionales, que operan en conjunto. La estructura bsica del equipo debe estar integrado por al menos:
Mdico especialista en psiquiatra. Psiclogo clnico. Enfermera. Auxiliares. Administrativo. Dadas las caractersticas del sistema formativo,

2. COMPOSICIN
Para el abordaje, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y educacin sanitaria, existen una serie de dispositivos en salud mental, cada una de ellos formado por un equipo multidisciplinar que se adeca conforme a las necesidades del dispositivo. A continuacin, se relatan brevemente los principales dispositivos con los que contamos en la red:
Centro de salud mental: eje de atencin y puerta

principal al sistema para desarrollar actividades preventivas, curativas y rehabilitadoras. Resaltar la importancia de una buena coordinacin con atencin primaria para la atencin por estos ltimos tanto de gran parte de trastornos psquicos con el asesoramiento del personal especializado, como para el seguimiento coordinado del paciente mental.
Unidad de hospitalizacin: ayudando al pacien-

en los equipos es frecuente que durante determinados periodos de rotacin, se encuentre un MIR (Mdico Interno Residente), un PIR (Psiclogo Interno Residente) y/o un EIR (Enfermero Interno Residente).
Cabe destacar, la ayuda complementaria del

te que ingresa en la fase lgida de su enfermedad mental para que, en un periodo breve de tiempo, pueda volver a su entorno habitual. Tambin se atiende en el hospital las urgencias psiquitricas, las interconsultas y se realiza asesoramiento a otras especialidades (psiquiatra de enlace) cuando sea preciso.
Comunidades teraputicas y centros de da: lu-

personal de mantenimiento, limpieza y seguridad que permiten que el equipo se encuentre en las condiciones ptimas para llevar a cabo su labor asistencial.

3. FUNCIONES

gares donde se trabaja con el paciente actividades y ayudas para su manejo en la vida cotidiana.
Equipo de tratamiento asertivo comunitario: en

determinados pacientes aquejados por patologa mental grave, tanto en consultas ambulatorias, visitas domiciliarias como intervenciones comunitarias, se ayuda al paciente a poder vivir en el entorno social habitual mediante el seguimiento y control del tratamiento psicofarmacolgico.
Unidades de tratamiento de toxicomanas: abor-

daje y tratamiento del paciente que padece un trastorno mental en relacin al consumo de txicos. Para estos dispositivos se cuenta con un equipo formado por varios profesionales con diferentes for848

La actividad del equipo de salud mental va a ir encaminada al logro de los objetivos asistenciales globales. Es esencial que cada miembro del equipo tenga claro cul es el fin a conseguir. Para llevar a cabo una actividad clnica adecuada que permita ejecutar correctamente el proceso teraputico, cada profesional ha de asumir su papel y saber qu rol le corresponde. Es cierto tambin que ningn estamento profesional es igual a otro y los niveles de formacin son bastante diferentes y esto, ha de ser tenido en cuenta a la hora de asumir un rol. Dentro del grupo, el lder va a ser el encargado de mantener la visin general del equipo, detectar peligros de descoordinacin o fallos en la comunicacin y motivar a los miembros para el logro del objetivo comn: la ptima atencin al paciente. Sin un liderazgo y sin una comunicacin efectiva, no va a haber un correcto funcionamiento. Por otro lado, va a ser inevitable que, en la prctica, se produzca un solapamiento de roles y funciones, que va a ser bien tolerado cuando las relaciones entre los miembros sean satisfactorias y exista una buena comunicacin, flexibilidad y disponibilidad al cambio de concepciones, enfoques,

92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN

actitudes y posturas. De otra manera, existe el riesgo de que se produzca un excesivo aislamiento de cada miembro y una falta de comunicacin que va a conllevar un mayor riesgo de desequilibrio y fragmentacin del equipo. Dentro del grupo, podemos decir a grandes rasgos, que cada profesional va a tener asignada una funcin principal y bsica. El psiquiatra y el psiclogo clnico van a abarcar la problemtica del problema de salud mental de una manera global, el personal de enfermera (enfermeras y auxiliares) se ocuparn principalmente de los cuidados de salud mental, el trabajador social atender las carencias sociales del paciente coordinndose con instituciones especficas dentro de este mbito y el personal administrativo se encargar de la codificacin de los datos y de la organizacin de la documentacin (historiales, informes). A continuacin, se sealan las etapas bsicas que se han de llevar a cabo para lograr un adecuado desarrollo del proceso teraputico y se seala la importancia de cada profesional en cada fase teniendo en cuenta que las funciones que cada miembro de un equipo de salud mental va a desempear, van a ser dependientes del tipo de formacin que haya recibido, valorando los conocimientos que cada una aporta:
Determinar y especificar una impresin diag-

la administracin de cuidados (enfermeras con ayuda de auxiliares), tcnicas de relajacin


Realizar un seguimiento y valorar la evolucin

del paciente. sta va a ser una fase compartida tambin por todos los miembros del equipo, siendo aqu importante dos tareas especficas: el diagnstico de enfermera y la atencin a los problemas sociales por parte de los trabajadores sociales. Por tanto, segn esto, vamos a encontrar fases en las que unos profesionales van a adquirir mayor protagonismo y otras en las que todos los miembros van a colaborar desempeando su papel. La funcin primordial del equipo de salud mental es conseguir llevar a cabo un abordaje clnico multidisciplinar. La tabla 1 resume las funciones globales y especficas de los principales profesionales y su papel dentro del proceso terapetico.

4. ORGANIZACIN
Para conseguir los objetivos marcados a la hora de abordar los problemas de salud mental es preciso tener en cuenta lo que cada miembro puede aportar en el equipo, y esto, va a depender de la disciplina a la que pertenece, sus capacidades y habilidades. A la hora de organizar y programar las actividades del equipo habr que inventariar el material humano para saber con qu posibilidades de actuacin contamos. La finalidad, como sealbamos previamente, va a ser conseguir un abordaje multidisciplinar de los problemas asistenciales combinando cada una de las disciplinas a las que pertenece cada componente y garantizar la unidad de accin con un equilibrio interno. Los intereses personales de un miembro del equipo nicamente se convierten en un motor personal si estn supeditadas al que debe ser el objetivo comn del grupo: el paciente. Las reuniones peridicas del equipo de trabajo van a ser claves para propiciar el debate interno, nuevas actitudes de escucha y, por tanto, mejorar la relacin de los profesionales para permitir consensuar protocolos de intervencin conjunta. En ellas se llevaran a cabo las discusiones clnicas, la formacin, la coordinacin, la unificacin de criterios internos y entre diversos dispositivos. 849

nstica. El psiquiatra adquiere protagonismo en esta etapa, por su formacin bsica clnica, con especificidad en la realizacin de exploraciones somticas para un correcto despistaje de patologas orgnicas. El psiclogo tiene un papel importante a la hora de aplicar tcnicas diagnsticas psicolgicas especficas. cada caso. Esta funcin corresponde al psiquiatra y al psiclogo. profesionales van a tener su papel en esta fase, siendo algunas tareas especficas. As, la prescripcin de tratamientos y la aplicacin de tcnicas biolgicas van a ser exclusivas del psiquiatra. ste y el psiclogo se ocuparn de las tcnicas psicoteraputicas. El personal de enfermera adquiere su papel fundamental en la administracin de medicamentos (enfermera),

Decidir cul ser el tratamiento ms idneo en

Aplicar el tratamiento prescrito. Todos los

MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)


psiquiatra comunitariA

Tabla 1. Funciones globales y especficas.

MIEMBRO EQUIPO Psiquiatra

OBJETIVO E INTERVENCIN GLOBAL

INTERVENCIN ESPECFICA

FUNCIN EN EL PROCESO TERAPETICO

Diagnstico ++ Atencin global del Exploraciones y Decisin teraputica ++ problema de salud mental. tcnicas somticas. Seguimiento + Evaluacin Atencin global del psicolgica problema de salud mental. especfica. Administracin cuidados enfermera. Problemas sociales. Coordinacin interinstitucional. Administracin, informacin. Tcnicas de enfermera. Diagnstico + Decisin teraputica + Seguimiento + Aplicacin tratamiento + Seguimiento +

Psiclogo

Enfermera Trabajador social Administrativo

Tcnicas de trabajo Abordaje social + social. Seguimiento + Codificacin de datos. Algunos de los elementos fundamentales en los que se centra este tipo de gestin son:
Enfoque centrado en el usuario. Implicacin de los profesionales. Sustento en la mejor prctica clnica a travs de

Para una correcta organizacin, las actividades que vaya a llevar a cabo el equipo han de ser programadas y coordinadas. Para ello se han de tener en cuenta los recursos con los que el equipo cuenta y hacer una adecuada gestin de stos.

Una de las estrategias de actuacin es la crea-

cin de programas en los que se va a integrar la actuacin de los diferentes profesionales. El papel de un profesional como responsable facilita el adecuado desarrollo de dichos programas ya que ste ha de coordinar la intervencin conjunta del equipo, consensuando los niveles de actividad y fomentando la participacin e implicacin de los diferentes miembros. El equipo sanitario se va a ver inmerso en el mtodo utilizado para gestionar el trabajo.

guas de prctica y desarrollo de vas clnicas. grado.

Desarrollo de un sistema de informacin inteContinuidad de la atencin y de la asistencia.

En los modelos actuales de gestin, encaminados a la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, se contempla y promueve una estrategia de organizacin del conjunto de actividades de trabajo que es la gestin por procesos. En trminos generales, consiste en mejorar y redisear el flujo de trabajo para hacerlo ms eficiente y adaptado a las necesidades de la poblacin que recibe los servicios; Y permite optimizar la utilizacin de recursos y mejorar la calidad asistencial.
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En el interior del equipo se crea la exigencia de hacer coexistir las diversas corrientes, concepciones y preparacin terico-tcnica de los diferentes profesionales y esto, en ocasiones va a ser fuente de tensiones y conflictos que pueden generar una situacin de crisis. Sin embargo, este hecho puede facilitar el proceso de reorganizacin interna y puede traducirse, si no empobrece al equipo, en procesos creativos de crecimiento, proporcionando una mayor amplitud de miras, ya que el grupo deber reflexionar, tomar conciencia de la unidad de trabajo y dar estabilidad al equipo, buscando el equilibrio que garantice su unidad de accin. Uno de los aspectos clave que va a reforzar la unidad del equipo ante posibles desequilibrios, propiciando

92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN

el debate interno, va a ser la formacin, entendida como formacin continuada o permanente, con las siguientes caractersticas principales:
Integrada dentro del equipo como una tarea

tuciones, por un lado las demandantes y por otro, las que van a ofertar continuidad a la atencin. El equipo necesita de espacios de encuentro donde poner en comn la situacin, las dificultades y obstculos y priorizar intervenciones, un lugar de escucha y palabra. La organizacin temporal de las actividades diarias, va a permitir ordenar la tarea, as se intentar, establecer dentro del cronograma, espacios para intervenciones asistenciales programadas, para recepcin de la nueva demanda y otros para actividades de apoyo, coordinacin, sesiones clnicas, formacin El profesional que asume el papel de coordinador va a cumplir tareas administrativas, de representacin y coordinacin y va a ser el responsable de que se cumplan los requisitos exigidos y de evaluar al grupo. Definir inicialmente el encuadre y la tarea del equipo, pero entre todos los miembros, a travs del proceso, irn construyendo dicha tarea. El objetivo ltimo va a ser garantizar un soporte humano y tcnico al derecho a una salud pblica digna de la poblacin, para ello, los profesionales necesitan colocarse en una posicin que permita la creatividad profesional y el desarrollo y perfeccionamiento de tcnicas y modelos de intervencin. Para dar una respuesta adecuada a los fenmenos de salud y enfermedad hay que hablar de equipo interdisciplinario y/o multidisciplinario organizado, ya que dar cuenta del objeto de trabajo en salud mental no es posible si no a travs del pri