Estado del mal asmtico.

Es la exacerbacin aguda del asma, potencialmente fatal, caracterizada por la instalacin de un broncospasmo muy marcado, intenso y mantenido, el cual se ha hecho resistente al tratamiento con los medicamentos habituales, y que de forma rpida y progresiva produce un estado de graves alteraciones clnicas, biolgicas y fisiolgicas que de no ser controladas adecuada y rpidamente,ocasionan un fallo respiratorio de carcter irreversible. Contenido
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1 Diagnstico 2 Signos de alerta o gravedad del asma 3 Estudios diagnsticos 4 Clasificacin 5 Cuidados progresiovos 6 Otros procederes son 7 Exmenes de laboratorio 8 Tratamiento
o o

8.1 Medidas inmediatas 8.2 Ventilacin mecnica

9 Criterios de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 10 Medidas mediatas 11 Fuente

Diagnstico
Un diagnstico inicial de estado de mal asmtico constituye uno de los factores ms importantes para una evolucin satisfactoria del enfermo. Una exacerbacin aguda de asma responde, por lo general, a los broncodilatadores por boca o a la supresin del factor desencadenante. No obstante, algunos ataques persisten. Con frecuencia el paciente procura la atencin mdica solo despus de haber ensayado sus medicamentos habituales, con los que no consigui mejorar el ataque agudo de sibilancias, tos y disnea.

Signos de alerta o gravedad del asma

Acentuada reduccin del volumen espiratorio forzado en 1 seg, sin aumento evidente tras la administracin de un broncodilatador adecuado, acompaada por una o ms de las condiciones siguientes:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Trastornos de conciencia. Cianosis. Reduccin de la PaO2 a menos de 60 mm Hg. Cualquier elevacin de la PaO2. Hiperinflacin pulmonar radiolgica evidente. Presencia de pulso paradjico (mayor que 18 mm Hg). Presencia de anormalidades electrocardiogrficas. Presencia de neumotrax y neumomediastino o ambos. Disnea intensa.

10. Palidez. 11. Sudacin profusa. 12. Uso de los msculos accesorios de la respiracin. 13. Taquicardia mayor que 120 latidos/min. 14. Lenguaje monosilbico. 15. Signos de agotamiento fsico. La crisis asmtica con frecuencia tiene un comienzo agudo o alcanza su punto culminante en pocas horas. Sin embargo, en algunos casos, el paciente llega a ese estado despus de varios das o semanas de disnea y sibilancias. Esta situacin es particularmente peligrosa por cuanto el enfermo sufre un deterioro lento y progresivo, que hace que el mdico no considere en toda su gravedad potencial la crisis existente. Los antecedentes de episodios graves de asma, en especial si han requerido hospitalizacin o un tratamiento intensivo con corticoides, son alerta de cualquier crisis asmtica. Los sntomas tales como disnea y sibilancias caracterizan todas las variedades de asma. La opinin del paciente sobre la magnitud y progresin de la disnea reviste particular importancia, aun en ausencia de signos fsicos alarmantes. El signo aislado ms significativo para valorar la intensidad de un episodio asmtico es el fracaso de una terapia que previamente haba sido efectiva. Signos fsicos.Durante un ataque grave de asma, el paciente se caracteriza por estar sentado o de pie, con sus miembros superiores apoyados de manera que pueda fijar los msculos accesorios de larespiracin, trax hiperinflado y palpitante, polipnea superficial (20 a 40 respiraciones/min), tiraje de predominio espiratorio, roncos y sibilantes audibles, y considerable ansiedad. En un paciente con una crisis de asma grave, al que se observa empeorar clnicamente, la disminucin de los roncos y sibilantes es de mal pronstico, sobre todo, si se asocia a un descenso notable del murmullo vesicular. Esto indica la existencia de una intensa obstruccin

de la va area que solo permite el paso de una cantidad de aire insuficiente para generar fenmenos audibles. En estos casos, si la administracin de broncodilatadores provoca un incremento de los roncos y sibilantes, se puede predecir una buena respuesta clnica. Los signos clnicos de la hipoxia y de la hipercapnia son tardos e inconstantes. Su ausencia no es suficiente para negar la seriedad de un ataque de asma,pero su presencia indica que la crisis asmtica es de considerable gravedad. La aparicin de cianosis, hipotensin, arritmias cardacas o cualquier trastorno de la conciencia demandan una accin urgente. La hiperinflacin del trax acompaa muchos episodios de asma de mayor o menor magnitud. La persistencia de la hiperinflacin despus que la disnea ha disminuido por la medicacin, en un enfermo con trax previamente normal, es un signo de mejora transitoria. Sin teraputica adecuada, el paciente puede agravarse considerablemente en algunas horas. El pulso paradjico es un ndice de gravedad. Se admite que refleja una gran hiperinflacin del pulmn con compresin cardiaca, y un incremento de la capacidad residual funcional con obstruccin grave de la va area.

Estudios diagnsticos
Hemogasometra. La determinacin de los gases en sangre arterial es imprescindible para evaluar las alteraciones en el intercambio gaseoso, y a posteriori proporcionar informacin bsica para valorar la respuesta a la teraputica impuesta. En el acpite que hemos titulado Clasificacin, podr apreciarse el comportamiento de los gases sanguneos en el asma grave. Pruebas funcionales respiratorias. Son utilizadas cada vez con mayor frecuencia en el seguimiento del paciente asmtico para obtener una evidencia objetiva de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. El grado deobstruccin bronquial en el asma vara de un momento a otro, y se ha sugerido que las mediciones frecuentes y repetidas de la funcin pulmonar son necesarias para establecer la magnitud del cuadro. En el estado de mal asmtico, todas las pruebas que evalan el flujo areo espiratorio estn considerablemente reducidas. La capacidad vital es menor que 1 L, y el volumen espiratorio forzado en 1 seg es menor que 0,6 L. La reduccin sustancial de la capacidad vital y del volumen espiratorio forzado en 1 seg es un ndice ostensible de la obstruccin de la va area en el asma. La disminucin de la capacidad vital forzada es concomitante con la del FEV1, y ello determina una FEV1/FVC prxima a lo normal, a pesar de la seria obstruccin de la va area.

Radiografa de trax. La frecuencia de alteraciones importantes en la radiografa de trax en el asma no complicada es muy reducida. Las complicaciones importantes como el neumotrax mucoso, la atelectasia lobar, y los procesos inflamatorios, etc., suelen ocurrir en pacientes con signos clnicos y dificultad respiratoria patente.

Electrocardiograma. Presenta modificaciones agudas en los episodios graves de asma, con retorno a la normalidad cuando la situacin mejora. El registro de una onda P pulmonar puede hacerse evidente en minutos y horas, as como taquicardia supraventricular y cambios electrocardiogrficos compatibles con hipertrofia ventricular derecha. Todos estos hallazgos deben ser considerados como evidencias de un episodio crtico de asma bronquial, ya que representan un trastorno cardiaco secundario a la crisis asmtica, condicionado por

hipertensin pulmonar aguda y reversible, una limitacin del volumen minuto cardiaco o una compresin cardiaca por la hiperinflacin pulmonar. Examen microbiolgico de secreciones bronquiales. Puede resultar til para el diagnstico del germen existente.

Clasificacin
La mejor clasificacin es la propuesta por grados.

En el estadio I.Existe un estado inicial de alcalosis respiratoria con oxgeno normal. La aprensin, la ansiedad y los reflejos de estiramiento a partir del trax son factores que contribuyen a la hiperventilacin y a la generacin de hipocapnia.

El estadio II.Se caracteriza por una moderada hipoxemia asociada a una alcalosis respiratoria que resulta de reas localizadas de ventilacin disminuida, en vnculo con la perfusin. Estas reas alternan con otras de aumentada ventilacin alveolar, que permiten el lavado de CO2 en exceso. Como consecuencia de la configuracin de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, el balance entre las reas de hipoventilacin e hiperventilacin es la hipoxemia.

En el estadio III.La obstruccin de la va area se acenta, de modo que la hipoxemia es ms intensa, y el balance entre las reas de hipoventilacin e hiperventilacin es tal, que la PaCO2 y el pH son normales. Aunque la observacin de valores normales de PaCO2 y pH puede sugerir un buen nivel de ventilacin, en realidad expresa un grado de compromiso considerable del

parnquima pulmonar por el proceso obstructivo. Este estadio debe alertar al mdico sobre la necesidad de realizar estudios seriados de los gases en la sangre arterial.

En el estadio IV.Las reas regionales de hipoventilacin alveolar son mayores que las reas de hiperventilacin y se produce retencin de anhdrido carbnico con acidosis respiratoria. Adems, la hipoxemia es ms grave y puede generar acidosis lctica.

Criterios de ingreso. Los pacientes con cuatro puntos o ms requieren hospitalizacin y los de tres o menos, pueden retornar a su casa Independientemente de lo anterior, consideramos que cuando un asmtico est en crisis y esta no se resuelve con un tratamiento adecuado en el Cuerpode Guardia al cabo de 3 h, debe ingresar en la Unidad de Cuidados Intermedios,

y si requiere apoyo ventilatorio, en Cuidados Intensivos

Cuidados progresiovos
Es requisito indispensable tener dispuesto el equipamiento siguiente:

Equipo para intubacin endotraqueal, mquina volumtrica de ventilacin mecnica e instrumental de reanimacin cardiopulmonar.

Otros procederes son

1. Colocar el paciente en posicin semisentada, lo que mejorar la capacidad vital y el drenaje sanguneo enceflico, y disminuir el edema cerebral por la hipercapnia si existiera. 2. 3. 4. Canalizar vena. Mantener vigilancia cardiorrespiratoria. Hacer un examen fsico exhaustivo de los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurolgico.

5.

Ordenar aerosoles de agonistas simpaticomimticos -2 a demanda, seguido de fisioterapia respiratoria.

6. 7.

Indicar nebulizaciones con equipo ultrasnico. Realizar cateterismo vesical y nasogstrico, o ambos, de ser necesario.

Exmenes de laboratorio
En este momento,debern hacerse los siguientes:

1.

Hemogasometra arterial o capilar al inicio y segn las alteraciones encontradas toda vez que sea necesario.

2.

Radiografa de trax al ingreso (posabordaje venoso profundo) y cada 12 o 24 h si el paciente necesita ventilacin Ttulo del enlace mecnica.

3. 4.

Electrocardiograma al ingreso y diariamente. Ionograma srico y en orina diario. Se repetirn si la evolucin del paciente as lo aconseja.

Tratamiento
Medidas inmediatas
Que se debe iniciar teraputica especfica:oxgeno, hidratacin, broncodilatadores y corticosteroides.

Oxgeno. Debe aplicarse lo antes posible, sin sobrepasar fracciones inspiradas de oxgeno mayores que 40 %. De acuerdo con el dispositivo que se utilice se sugieren los flujos de oxgeno siguientes:

Hidratacin. Cada vez se es ms cauteloso a la hora de hidratar a nuestros asmticos, hay que recordar que con frecuencia se produce un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Un mtodo simple para administrar lquidos sera mantener una correcta tensin arterial con una diuresis abundante de una orina diluida. Por ello se recomienda entre 1 500-2 000 mL en 24 h. El tratamiento medicamentoso se puede ver en la tabla

2.5. Corticosteroides. La mayora de los autores preconizan que la administracin precoz de glucocorticoides por va parenteral se correlaciona con una mejora clnica y funcional ms rpida y con una mejor respuesta broncodilatadora a los frmacos -2adrenrgicos.

Antimicrobianos. No deben usarse profilcticamente, sino solo cuando existan signos de sepsis pulmonar, tales como: aparicin de infiltrados inflamatorios en la radiografa de trax o progresin de los existentes, fiebre, leucocitosis, secreciones traqueobronquiales purulentas, muestra de esputo con ms de 25 leucocitos, o menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo, as como aislamiento de un microorganismo con potencial patgeno respiratorio.

Ventilacin mecnica
Los criterios para intubar, ventilar y mantener dicha estrategia en el estado asmtico son: 1. Clnicos:

2. Mecnicos:

Trastorno de la conciencia. Agotamiento fsico. Incapacidad para expectorar. Bradipnea o apnea. Cianosis importante. Pulmn bloqueado. Disritmias cardiacas. Ansiedad creciente. Shock. Pulso paradjico (mayor que 18 mm Hg).

Frecuencia respiratoria mayor que 35 respiraciones/min. Capacidad vital menor que 15 mL/kg. FEV1 menor que 10 mL/kg. Fuerza inspiratoria menor que 25 cm H2O.* Flujo espiratorio pico (PEFR) menor que 100 L/min.

3.Ventilatorios:

Presin parcial CO2: mayor que 55 mm Hg. Relacin espacio muerto/volumen tidal o corriente (vd/vt): mayor que 0,6.*

4. Otros:

Presin parcial O2: menor que 60 mm Hg. Fraccin de Shunt (Qs/Qt): 15 % o ms.*

pH: 7,25 o menos. Compliance torcica: menor que 35 mL/cm H2O.* Capacidad residual funcional: menor que 60 % del valor predicho. Relacin alveolo-arterial de O2 (A-a O2): menor que 0,6.* Diferencia alveolo-arterial de O2 (A-a O2): mayor que 350 despus de 15 min respirando O2 a 100 %.

Criterios de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos

1. Normalizacin de las gasometras. Si ha estado intubado: tres gasometras consecutivas, a intervalos de 1-2 h entre cada una de ellas, despus de retirada la intubacin. 2. 3. Ausencia de estertores o disminucin marcada de estos. Mejora del estado ventilatorio: buena mecnica ventilatoria, tos presente, expectoracin fluida. 4. Buen estado de la conciencia.

Medidas mediatas

Toma de los signos vitales cada 1 h. Aspiracin de secreciones traqueobronquiales cada vez que sea necesario.

Dieta: siempre que sea posible y el enfermo lo tolere, se utilizar la va oral.

Realizar balance hidromineral y calrico cada 24 h como mnimo.

Estudio bacteriolgico de las secreciones bronquiales.

Fuente

Matarama Peate, Miguel. Diagnstico y tratamiento Medicina Interna/ Miguel Matarama Peate _Cuba: Ed, Ciencias Mdicas 720p. Categoras: Mejorar Salud | Salud | Ciencias Mdicas