HOSPITAL DE CHANCAY

HOSPITAL DE CHANCAY DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON EPOC

JEFE DE DEPARTAMENTO: MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ CHANCAY PERU 2013
2 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

HOSPITAL DE CHANCAY ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) DEFINICION: Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de lquido que causa obstruccin o limitacin crnica y no completamente reversible en el flujo areo pulmonar, causada fundamentalmente por una respuesta crnica al humo del tabaco. Se asocia a inflamacin de vas areas frente a gases y partculas nocivas. En la espirometra se suele hallar un FEV1 postbroncodilatador menor al 80% y una relacin FEV1/FVC menor a 70%. Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposicin al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales como susceptibilidad individual.

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HOSPITAL DE CHANCAY Dentro del trmino EPOC se incluyen dos enfermedades fundamentalmente: Enfisema: Un enfisema pulmonar se define en trminos

anatomopatolgicos por el agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta y que se suele evidenciar en la clnica por polipnea y taquipnea pero con disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y por aumento del espacio retroesternal en la radiografa lateral izquierda de trax.

Bronquitis crnica: La bronquitis crnica es una enfermedad a irritantes respiratorios en el no especficos, tales incluyendo fibrosis,

inflamatoria de los bronquios respiratorios asociada con exposicin prolongada alteraciones microorganismos y acompaado por hipersecrecin de moco y ciertas estructurales bronquio, como descamacin celular, hiperplasia de la musculatura lisa, etc. Definida en trminos clnicos y cronolgicos como tos y expectoracin en la mayor

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HOSPITAL DE CHANCAY parte de los das durante 3 meses al ao, en al menos 2 aos consecutivos. FISIOPATOLOGIA: La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalacin de partculas o gases (fundamentalmente al humo del tabaco), ms all de una respuesta inflamatoria normal de proteccin, es un evento caracterstico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en fumadores susceptibles. La lesin de la clula epitelial bronquial y la activacin de los macrfagos causan la liberacin de los factores quimiotcticos que reclutan a los neutrfilos de la circulacin. Los macrfagos y neutrfilos liberan entonces unas proteasas que afectarn a la metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los neutrfilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo Una vez secuestrados los neutrfilos se adhieren a la clula endotelial y migran al tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos como el leucotrieno B4 o la interleucina (IL)8. As mismo las clulas T CD8+ citotxica juegan un papel en la cascasa inflamatoria. Se ha sealado que la presencia de linfocitos T podra diferenciar entre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan, basado en la relacin entre el nmero de clulas T, la cantidad de destruccin alveolar y la intensidad de obstruccin al flujo areo. Una de las causas que se han descrito para explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC es la colonizacin de la va area por patgenos bacterianos o vricos. Es posible tambin que el humo del tabaco dae la clula epitelial bronquial generando nuevos

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HOSPITAL DE CHANCAY autoantgenos que estimulan respuesta inflamatoria, llegando a postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune. La protelisis, la fibrosis y el remodelado de las vas areas pequeas son las caractersticas prominentes de la patologa del enfisema. La clula endotelial vascular, los neumocitos y los mastocitos pueden contribuir tambin en la patogenia de la EPOC

CLASIFICACION:

En riesgo (0): espirometra normal, sntomas crnicos como tos,

expectoracin. En la ltima revisin del ao 2006, el estadio 0 se ha

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HOSPITAL DE CHANCAY retirado al no existir evidencia de que los pacientes con espirometra normal y pocos sntomas evolucionen a estadio I.

Leve (I): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin sntomas

crnicos).

Moderada (II): (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con

o sin sntomas crnicos como tos, expectoracin, disnea).

Severa (III): (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% predicho, con o

sin sntomas crnicos.

Muy severa (IV): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 <

50% predicho ms insuficiencia respiratoria crnica (PaO2 < 60 mmHg).

Severidad

FEV1/FVC Postbroncodilatador >0.7 0.7 0.7 0.7 0.7

FEV1 % predicho 80 (desde el 2006 este estadio est retirado) 80 50-80 30-50 <30 o 30-50 con Fallo respiratorio crnico

En riesgo EPOC leve EPOC moderado EPOC grave EPOC Muy grave

CAUSAS:
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La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el tabaquismo. Cuanto ms fume la persona, mayor probabilidad tendr de desarrollar EPOC, aunque algunas personas fuman por aos y nunca padecen esta enfermedad. En raras ocasiones, los no fumadores que carecen de una protena llamada alfa-1 antitripsina pueden desarrollar enfisema. Otros factores de riesgo para EPOC son: Exposicin a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo. Exposicin a cantidades considerables de

contaminacin o humo indirecto de cigarrillo. Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilacin

apropiada-

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MANIFESTACIONES CLINICAS: Tos persistente o que produce grandes cantidades

de mucosidad (esta tos se conoce como "tos del fumador") Sensacin de falta de aire (disnea), especialmente

durante la actividad fsica Sibilancias (silbidos o chillidos que se producen al respirar).

Presin en el pecho.

Utilizacin

de

los

msculos

accesorios

de

la

respiracin. Cianosis (coloracin azulada) en labios y lecho ungueal. Reduccin notable del peso. DIAGNOSTICO: El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la funcin pulmonar llamada espirometra que consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda dentro de una mquina pequea que evala la capacidad pulmonar. El examen puede interpretarse inmediatamente y no implica ejercicio, muestras de sangre ni exposicin a la radiacin. Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones tambin puede servir, aunque algunas veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando la EPOC est presente.
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Las imgenes de los pulmones (como radiografas y tomografas computarizadas) pueden ser tiles, pero algunas veces parecen normales incluso cuando una persona tiene EPOC. Algunas veces, es necesario hacer un examen de sangre (llamado gasometra arterial) para medir las cantidades de oxgeno y dixido de carbono en la sangre. EPOC leve: FEV1 80%.

EPOC moderada: FEV1 50% y <80%.

EPOC grave: FEV1 30% y <50%.

EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% con insuficiencia respiratoria

crnica (pO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).

Tambin se diagnostica mediante:

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HOSPITAL DE CHANCAY Tos crnica: En general, productiva e inicialmente por las maanas

pero posteriormente se presenta durante todo el da. No tiene relacin con el grado de obstruccin al flujo areo. Expectoracin: El volumen diario de la expectoracin es,

normalmente, menor de 60 ml/da y de caracterstica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede indicar exacerbacin. Un volumen excesivo sugiere la presencia a de bronquiectasias. otros La expectoracin hemoptoica obliga descartar diagnsticos,

principalmente carcinoma broncopulmonar. Disnea: Se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolucin

de la enfermedad hasta limitar las actividades de la vida diaria. Como instrumento de medida se recomienda la escala modificada de la British Medical Research Council (Kesten S, 1993):
1.

Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

2.

3.

Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la

misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4.

Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a

los pocos minutos de andar en llano.

5.

Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con

actividades como vestirse o desvestirse.

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EXAMENES AUXILIARES: Radiografa de trax postero-anterior y lateral: Se recomienda

realizarla en la valoracin inicial para excluir otras alternativas diagnsticas y establecer la presencia de comorbilidad, como la insuficiencia cardiaca. Tiene una baja sensibilidad para la deteccin de EPOC. Puede ser normal o mostrar hiperinsuflacin pulmonar, aplanamiento hemidiafragmtico, bullas o signos de hipertensin arterial pulmonar). Electrocardiograma: Es til para detectar comorbilidad cardiaca.

Valora el crecimiento de cavidades derechas, pero es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensin pulmonar . Gasometra arterial: Es aconsejable realizarla si con pulsioximetra

obtenemos una SaO2 <92%, el FEV1 <50% del valor de referencia, existen datos clnicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha y para la prescripcin de oxigenoterapia domiciliaria. TRATAMIENTO: La principal medida a tomar es el abandono del HBITO de FUMAR. Esta entidad nosolgica tiene dos enfoques de tratamiento, por un lado el mdico farmacolgico y por el otro el kinsico. MEDICO FARMACOLOGICO:

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HOSPITAL DE CHANCAY Broncodilatadores (agentes anticolinergicos y agonistas de

receptores beta 2). Broncodilatadores Terbutalina; de accin corta de (Beta2: Ipatropio): Salbutamol Utilizados y a

Anticolinrgicos:

Bromuro

demanda, son los frmacos recomendados en estadios leves de la EPOC con manifestaciones clnicas. Aunque el uso de cada uno de ellos por separado es til, el tratamiento combinado (Beta2 + anticolinrgico) produce mayor efecto broncodilatador. Su uso pautado regularmente en este estadio no modifica el deterioro de la funcin pulmonar. Broncodilatadores de accin prolongada (Beta2: Salmeterol, Formoterol; Anticolinrgicos: Tiotropio): Pautados regularmente, son los frmacos recomendados para su uso en estadio grave a muy grave de la enfermedad. No hay suficiente evidencia para potenciar el uso de unos sobre otros, aunque la presentacin del anticolinrgico en esta formulacin puede mejorar la cumplimentacin teraputica y una reciente revisin sistemtica apoya su uso frente a los beta 2. La terapia de combinacin (Beta2 + anticolinrgico) produce mayor efecto broncodilatador. Si la clnica del paciente no se controla con la pauta regular, es necesario aadir dosis de broncodilatadores de accin corta a demanda. Recientemente se ha publicado una revisin sistemtica, en la que se ha observado un incremento del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes EPOC que utilizaron anticolinrgicos inhalados durante ms de 30 das, sin embargo se necesitan estudios mejor diseados para comprobar la seguridad cardiovascular del frmaco en estos pacientes. Mientas tanto, se recomienda sopesar sus potenciales beneficios en la EPOC con el riesgo cardiovascular basal del paciente y realizar un seguimiento ms exhaustivo en los que reciban este tratamiento de forma prolongada.

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Metilxantinas

(Teofilina):

Aunque

ha

demostrado

su

efecto

broncodilatador, es potencialmente ms txica que los dems, por lo que debe considerarse frmaco de segunda lnea. Las formulaciones retardadas son los que han demostrado su eficacia en la EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la funcin respiratoria y mejorar los sntomas respiratorias matutinos. Su biodisponibilidad disminuye con los aos y est interferida por mltiples frmacos y situaciones clnicas, por lo que es preciso la determinacin peridica de teofilinemia. Su uso puede valorarse en pacientes en estadio leve con sntomas, si no disponemos de broncodilatadores inhalados o en pacientes en estadio moderado-muy grave en quienes la terapia broncodilatadora de accin prolongada no consigue controlar los sntomas y se precisa un control adicional de los mismos.

Glucocorticoides inhalados Corticoides inhalados en monoterapia: No han demostrado efecto

sobre la funcin pulmonar, sntomas, frecuencia y severidad de las exacerbaciones y calidad de vida en comparacin con la terapia combinada de broncodilatadores, por lo que su uso no est indicado en esta presentacin. Corticoides inhalados en terapia de combinacin con B2

(Fluticasona + Salmeterol; Budesonida + Formoterol): Reducen el nmero de exacerbaciones, mejora la funcin pulmonar y la calidad de vida de los pacientes, pero no tiene efecto sobre la mortalidad e incrementa la probabilidad de neumona. Su uso est indicado en pacientes en estadio grave-muy grave que hayan tenido ms de una exacerbacin anual y su retirada se acompae de un deterioro clnico.
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Triple terapia inhalada: corticoides + B2 + anticolinrgicos :

Produce beneficios sobre la funcin pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las exacerbaciones. El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC estable se ha relacionado con un riesgo significativo de neumona que aumenta cuando se emplean dosis altas durante periodos cortos, en el tratamiento combinado con B2 y en pacientes con niveles bajos del la FEV1. Se necesitan ms estudios para determinar qu pacientes pueden beneficiarse de este tratamiento y cules tienen ms riesgo de desarrollar neumona. Por el momento, sera recomendable administrar la dosis eficaz ms baja para conseguir minimizar los posibles efectos adversos.

Oxigenoterapia

La terapia con oxgeno es de uso obligatorio en caso de disminucin en la concentracin de la saturacin de oxgeno, bien sea esta medida con unos gases arteriales o con una oximetra de pulso. En general, la administracin de oxgeno de forma crnica est indicada en pacientes con EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg asociado a hipertensin pulmonar, cor pulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito >55%). En estos pacientes la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al da ha demostrado mejorar la supervivencia.

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HOSPITAL DE CHANCAY Puede ser necesario bajos flujos de oxgeno dado que en pacientes con EPOC, el control de la respiracin est controlado fundamentalmente por los niveles de oxgeno ms que por los de carbnico, aumentos de la entrega de oxgeno puede disminuir esta respuesta y causar insuficiencia respiratoria con retencin carbnica. Los casos de enfermedad crnica se tratan adems de los betas 2 agonistas con esteroides inhalados como la Beclometasona; adems se usa el Bromuro de ipratropio. No se recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 das como la Prednisona porque despus de este tiempo no hay un efecto demostrado; se han usado esquemas de 5 das de tratamiento oral con buenos resultados los esteroides parenterales como la Hidrocortisona o Metilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad se presente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstruccin al flujo. El uso de Teofilina no es contradictorio Kinsico La rehabilitacin pulmonar es un proceso a travs del cual, los profesionales de la salud y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejora en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. Esto implica que el tratamiento sea individualizado, multidimensional e interdisciplinario. Tiene como objetivos:

Alcanzar el mximo grado de autonoma e independencia. Mejorar la calidad de vida Disminuir la disnea Incrementar la capacidad de ejercicios
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Este tipo de rehabilitacin apoya al tratamiento mdico logrando un mejor control de los sntomas, una optimizacin de la funcin pulmonar, una mejor tolerancia el ejercicio y un mayor control de los factores psicosociales. COMPONENTES DE LA REHABILITACIN RESPIRATORIA Medidas generales Educacion: enseanza de las caractersticas bsicas de la enfermedad como sus causas, sntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral. Educar al paciente para una buena cooperacin por parte del mismo. Explicacin de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento. Abandono del hbito de fumar : dejar de fumar es la nica medida que ha demostrado frenar la progresin de la enfermedad crnica. Medidas higinico-dietticas y control ambiental: es importante mantener la higiene del arbol bronquial por medio de una buena hidratacin de las secreciones y favoreciendo la expectoracin. Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo ms cercano a su peso ideal. Maniobras activas Drenaje postural: Con el objetivo de drenar las secreciones del arbol traqueobronquial, colocando al paciente en diferentes posiciones de

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HOSPITAL DE CHANCAY acuerdo al segmente bronquial a drenar para as utilizar el efecto de la gravedad

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VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO Anamnesis: Paciente es hospitalizado por tener un tiempo de

enfermedad de 3 das, refiriendo familiar que presentaba tos productiva con secreciones amarillentas, espesas y dificultad para respirar, y un da antes del ingreso presente mayor dificultad respirar. Datos Personales: Nombre: Sexo: Religin: Etapa de vida: Edad cronolgica: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Estado Civil: Grado de Instruccin: Ocupacin: Direccin: MFA Masculino Catlico Adulto mayor 80aos Lima Chancay Viudo Primaria completa Comerciante Juan Velasco Mz: E, Lt: 10

Datos de Hospitalizacin: Servicio: Procedencia: Forma de llegada: Medicina Emergencia Camilla

2

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HOSPITAL DE CHANCAY N de cama: H.C: Fecha de Ingreso: Hora de ingreso: Fecha de alta: Fuente de Informacin: 06 22758 10/06/10 05:30 pm. 20/06/10 Familiar

Antecedentes Personales: Ninguna

Diagnostico Mdico: EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica)

Tratamiento: Dieta Blanda VT= 1500cc Kcal/dia+LAV: Na 2 gr. K 3 meq./kg. ClNa 0.9 x 1000cc, I frasco a XV gts. / jeringa heparinizada. Levofloxacino 750 mg. VO c/24h. Bromuro de Ipatropio 2 puff c/4h. / 2 puff c/12h. / 4 puff c/12h. NBZ 5 fenoterol + 5 SF + 1 mg. Atropina + 1 mg. Dexametasona

c/4h. / 0.25 mg. Atropina c/6h. / 6 fenoterol + 5 SF + 1/3 dexametasona c/6h. O2 para SatO2 >90% 4Lt. x. / O2 cond. PRN SatO2 <80%. Lactulosa CFV - BHE

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I.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Qu sabe UD. sobre la enfermedad de su padre? Que en sus le da

bronquios tiene mucosidad y por eso le falta la respiracin y ciudad Estilos de vida / hbitos nocivos Alcohol: bebedor social Tabaco: fumador

mucha tos y bota flema amarilla, ser por la misma contaminacin de la

DOMINIO 2: NUTRICION Cambio de peso los ltimos 6 meses: hace 3 meses pesaba 75 kg. Diagnsticos Nutricionales: desnutricin global moderada Nutricin: 19.15 DOMINIO 3: ELIMINACION Hbitos intestinales Nmero de deposiciones por da: 1 vez al da, despus no hubo por 2 das. Estreimiento: si Hbitos vesicales: 4 veces al da.
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Peso:

56kg.

Talla:

1. 71 cm.

IMC:

HOSPITAL DE CHANCAY Hbitos alimentarios: completa Consumo de lquidos: disminuido Ruidos respiratorios: sibilancias y roncantes en ACP Secreciones traqueobronquiales: amarillentas y espesas

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Capacidad de autocuidado 0 = independiente 1 = ayuda de otros 2 = ayuda del personal 3 = dependiente incapaz Actividades Movilizacin en cama Deambula Ir al bao / baarse Tomar alimentos Vestirse Fuerza muscular: disminuida Grado de dependencia: II Actividad Respiratoria Respiracin: disnea Gasometra: PO2 76 mmhg. Ingreso: - T : 36.8 C - P/A: 100/70 mmhg.
2

1 x

x X x X

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HOSPITAL DE CHANCAY - FC: 82 latidos x - FR: 24 ciclos x Alta: - T : 36.5 C - FC: 80 x - FR: 22 x Ayuda respiratoria: CBN a 4 Lt. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS Reaccin frente a enfermedades y muerte: ansiedad EXAMEN FISICO A.Crneo Inspeccin: Cabello cano, con adecuada higiene, quebradizo. Palpacin: Moderada implantacin del cabello, sin presencia de - P/A: 110/80 mmhg. - SatO2: 96% - SatO2: 92%

cicatrices o lesin alguna. B.Cara Inspeccin: simetra facial, presencia de palidez. Ojos: Pupilas isocricas fotorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.

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HOSPITAL DE CHANCAY Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales con presencia de secreciones Boca: Lengua saburral, arcada dentaria incompleta. C.Cuello Inspeccin: Cilndrico, movilidad limitada. Palpacin: Ganglios linfticos no dolorosos a la palpacin D. Trax Pulmones Inspeccin: Simtrico , respiracin espontnea torcica Palpacin: No presencia de masas Auscultacin: Sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares Corazn Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, no soplos Abdomen Palpacin: Blando, depresible no doloroso a la palpacin

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HOSPITAL DE CHANCAY Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. E. Genitales Inspeccin: Adecuada higiene, no secreciones, normal para edad y sexo. F. Extremidades Tono y fuerza muscular disminuido II. DIAGNOSTICO Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 2: Manejo de la Salud 00080 Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar R/C

conocimientos insuficientes sobre la enfermedad del familiar E/P respuesta verbal. Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin 00002 Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para absorber los nutrientes E/P IMC=19,15. Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase 2: Funcin Gastrointestinal
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00011 Estreimiento R/C aporte insuficiente de lquidos y fibras E/P 2 das sin deposiciones.

Clase 4: Funcin Respiratorio 00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolar capilar E/P polipnea Dominio 4: Actividad / Reposo Clase 4: Respuestas Respiratorio 00032 Patrn respiratorio ineficaz R/C fatiga de los msculos

respiratorios E/P disnea, PO2 76mmhg. Y CBN a 3 Lt. Clase 5: Autocuidado 00109 Dficit de autocuidado bao/higiene R/C deterioro

musculoesqueletico E/P tono y fuerza muscular disminuida. Dominio 5: Percepcin / Cognicin Clase 4: Cognicin 00126 Dficit de conocimiento R/C falta de informacin E/P

desconocimiento de la patologa en curso

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HOSPITAL DE CHANCAY Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs Clase 2: Respuesta de afrontamiento 00146 Ansiedad R/C cambio en el entorno E/P respuesta verbal.

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III. PLANEACION DIAGNOSTIC OBJETIVOS OS Patrn respiratorio ineficaz R/C fatiga de los msculos respiratorios E/P polipnea. Paciente mejorar patrn respiratorio mediante la intervencin de enfermera durante su estancia hospitalaria.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO S

COMPLICACIONE S

EVALUACIONE S Paciente mejor patrn respiratorio movilizando las secreciones amarillentas, OPA.

Valorar funciones Nos indica Paro respiratorio. Vitales monitorizar el estado hemodinmica de la persona. Valorar nivel de Un nivel de conciencia segn conciencia < 10 escala de Glasgow. puntos nos puede indicar hipoxia. Mantenerlo en La posicin posicin semifowler. facilita una expansin torcica y, por lo tanto mejor la respiracin. Valorar SatO2, y La SatO2 mide FR cada hora. el oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos y la

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FR es el nmero Auscultar ACP en de veces que la busca de ruidos persona respira por minuto. anormales. Los ruidos anormales como sibilantes, roncantes, son indicadores de Realizar mal nebulizaciones 5 un intercambio. Fenoterol + 5 cc S.F + 1 gr. atropina + 1 mg. Permiten Dexametasona fluidificar el v.inh. c/ 4 h. moco bronquial estan indicadas en espasmos bronquiales. El fenoterol es boncodilator agonista beta -2 adrenrgico, la atropina produce broncodilataci n y tambin disminuye la secrecin de las glndulas Realizar submucosas, la fisioterapia dexametasona respiratoria
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despus de nebulizacin. Brindar tibios tolerancia

cada es un corticosteroide.

Ayuda a lquidos desprender las segn secreciones de la pared alveolar.

Ayuda a Administrar fluidificar las Levofloxacino 750 secreciones y mg, VO. c/24 h. mejora la expectoracin. Es un Administrar antibacteriano Bromuro de indicado para Ipatropio 2 puff , infecciones del c/4h. tracto respiratorio. Bromuro de Ipatropio es un broncodilatador Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la Paciente evidenciar un intercambio Valorar funciones Nos indica Paro respiratorio Vitales monitorizar el Atelectasia estado hemodinmica Paciente evidenci un adecuado intercambio

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membrana gaseoso alveolar adecuado con capilar E/P PO2 ayuda del Valorar nivel de 75mmhg. y personal de conciencia segn CBN a 4 Lt. salud durante escala de Glasgow. estancia hospitalaria Mantenerlo posicin semifowler. en

de la persona. Un nivel de conciencia < 10 puntos nos puede indicar hipoxia.

gaseoso con un FiO2 21% saturando 96% OTA.

La posicin facilita una expansin torcica y mejora la Valorar SatO2, y respiracin. FR cada hora. La SatO2 mide el oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos y la FR es el nmero Observar el color de veces que la de piel y llenado persona respira por minuto. capilar. Ayuda verificar
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a la

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oxigenacin Auscultar ACP en sangunea y el de busca de ruidos estado coagulacin. anormales. Los ruidos anormales como sibilantes, Brindar lquidos roncantes, son tibios segn indicadores de un mal tolerancia. intercambio. Ayuda a fluidificar las Realizar y nebulizaciones 5 secreciones la Fenoterol + 5 cc mejora S.F + 1 gr. atropina expectoracin + 1 mg. Permiten Dexametasona v.inh. c/ 4 h. fluidificar el moco bronquial estan indicadas en espasmos bronquiales. El fenoterol es boncodilator agonista beta -2 adrenrgico, la atropina produce
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Realizar fisioterapia respiratoria despus de nebulizacin.

broncodilataci ny tambin disminuye la secrecin de las glndulas submucosas, la cada dexametasona es un corticosteroide

a Dejar al paciente Ayuda en una posicin desprender las secreciones de cmoda. la pared alveolar. Permite disminuir la Administrar ansiedad del oxigenoterapia y (oxigenacin por paciente la CBN a 4 Lt. segn mejor frecuencia prescripcin respiratoria. medica) La CBN proporciona a Realizar y valorar resultados de los tejidos a nivel alveolar el A.G.A. oxigeno necesario en el aire inspirado.
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Es un examen que mide la cantidad de Coordinar para la oxgeno y de toma de Rx. dixido de carbono presente en la sangre y tambin analiza la acidez (pH) de la sangre. Examen auxiliar que permite observar que tan afectado esta el pulmn. Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para absorber los nutrientes E/P IMC=19.15 Paciente recuperara desequilibrio nutricional con ayuda de las intervencione s de enfermera durante su Control de Permite Desnutricin funciones vitales. monitorizar el severa estado hemodinmica de la persona. Evaluar estado de Signos que piel y mucosas. evidencian seales de Paciente no logr equilibrar su nutricin .ONA.

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estancia hospitalaria

alarma en el estado del Pesar diariamente paciente a la persona. Permite determinar la ganancia o prdida de peso Valorar el motivo durante el da. de la inapetencia. El desorden alimenticio es propio de la patologa que padece, la cual impedir el Valorar reflejo de consumo adecuado. deglucin. Este reflejo es importante para que los de alimentos logren pasar a va digestiva Este procedimiento es necesario si el paciente no presenta reflejo

Colocacin SOG

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de deglucin y de esta manera ingresara el Valorar hbitos alimento alimenticios y directamente al estomago. necesidades dietticas. Ayuda a conocer cuales eran los hbitos alimenticios del paciente y adems de poder conocer demandas Coordinar las nutrientes evaluacin por de que necesitar. nutricn Permite tomar en cuenta el tipo de dieta a seguir

Estreimiento R/C aporte insuficiente de lquidos y fibras E/P 2 das sin

Paciente disminuir el estreimiento mediante las intervencione

Inspeccionar, Tcnicas que Hemorroides palpar, percutir y permiten Prolapso rectal auscultar el valorar las abdomen. caractersticas externas e

Paciente logro mejorar el estreimiento, OPA.

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deposiciones.

s de enfermera durante el turno. Colocarlo posicin prona. en

internas del abdomen como los ruidos hidroareos anormales. La posicin prona facilita una mayor motilidad de los Coordinar con el intestinos. departamento de lquidos nutricin para una Los dieta rica en ayudan a una fibras. mejor absorcin de los nutrientes y a una mejor motilidad del Administrar aparato lquidos digestivo. Administrar (lactulosa, supositorios, enemas, etc) Los lquidos ayudan a regular y ablandar las heces. La lactulosa es un azcar sinttico usado

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para tratar el estreimiento. Se procesa en el colon en sustancias que extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el colon. Esta agua ablanda las heces. Dficit de autocuidado bao/higiene R/C deterioro musculoesquel etico E/P tono y fuerza muscular disminuida. Persona evidenciar un mejor autocuidado mediante las intervencione s de enfermera durante su hospitalizaci n. Valorar el dficit Plantearse Dependencia. de autocuidado: estrategias bao/higiene. prcticas de intervencin como: Bao e Higiene personal y la humectacin de la piel Realizar bao de la inmersin o bao Favorece en cama. higiene y promueve la Estimular el circulacin. arreglo personal: Evita la Higiene general. Higiene perineal. proliferacin de Hidratar piel. m.o el aseo de Cuidados del cavidades y Paciente evidenci un mejor autocuidado mostrando un mejor aspecto fsico. OTA.

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cabello: Peinado - continuar en Lavado. orden cfalo Arreglo de las uas. caudal y finalizar en genitales (asistir a la Realizar masajes paciente en su vestido) en extremidades. La finalidad los mismos la activacin la circulacin y los tejidos. de es de en

Brindar comodidad confort.

Facilita la tranquilidad y calma del paciente.

Ansiedad R/C cambio en el entorno E/P respuesta verbal.

Persona Valorar los signos Permite detectar que disminuir la de ansiedad. tipo de ansiedad ansiedad es, si mediante las es crisis de intervencione angustia o s de ansiedad por enfermera enfermedad durante su mdica. En este caso el hospitalizaci tipo de

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n.

ansiedad es Lograr una buena por empata y enfermedad establecer la mdica. relacin Capacidad de enfermera una persona paciente. para escuchar, entender sentirse en confianza y ponerse en el Orientar al lugar del otro paciente sobre su enriqueciendo la enfermedad. comunicacin. Disminuye la ansiedad y promueve la Orientar a los cooperacin familiares sobre del paciente en los cuidados a su mejora. tener con el El vnculo paciente. familiar ejerce sobre el un Brindar apoyo paciente fortalecimiento emocional psicolgico y fsico.

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Proporcionar seguridad, aceptacin nimo momentos tensin.

Un entorno confortable y adeudado disminuye los niveles de tensin y asegurando un en estado de de bienestar

Permite aliviar sus temores, seguir su tratamiento, as disminuir Realizar terapias sus dudas y se de relajacin. mostrar colaborador. Estabiliza el Sistema nervioso, produce una mayor oxigenacin aumentando la circulacin.

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HOSPITAL DE CHANCAY IV. EJECUCION 10/06/1 0 Anotacin de Enfermera

En las noches me falta el aire, siento que tengo flema y no puedo votarlos

Adulto mayor de sexo masculino, ingresa derivado de EMG en camilla, en posicin semifowler, acompaado de personal de salud y familiar, trae placas radiogrficas e historia antigua, con apoyo ventilatorio CBN a 4Lt, con EV en MSI pasando ClNa 0.9% a 15 gotas. Al examen fsico presenta piel y mucosas plidas con poca hidratacin, presenta tos espordicamente, moviliza secreciones amarillentas y espesas, polipneico, se auscultan roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, abdomen B/D no doloroso a la palpacin, tono y fuerza muscular disminuido, grado de dependencia II. Patrn respiratorio ineficaz R/C fatiga de los msculos respiratorios E/P secreciones amarillentas y espesas..

Paciente mejorar patrn respiratorio mediante la intervencin de enfermera durante su estancia hospitalaria.

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Valorar estado del paciente Valora constantes vitales y se grafica en H.C. Administra Tto. Segn krdex. Tolera su dieta parcialmente Es evaluado por Dr. indicaciones en H.C. Villanueva quien deja

Presenta SatO2 94% y se disminuye CBN a 3Lt. Se nebuliza Se realiza fisioterapia respiratoria Mantiene posicin semifowler Se vigila signos de alarma Brinda comodidad y confort Recibe visita de familiares Brinda apoyo emocional segn necesidad Queda en su unidad, tranquilo, afebril, con oxigenoterapia por CBN a 3 Lt. SatO2 96%, pasando fluidoterapia ClNa 0.9 x 1000 cc. O= 800 cc. D= 0 Evqp= 600 cc. Evpp= 300 cc.

Paciente mejor patrn respiratorio movilizando las (1.00 secreciones amarillentas, a.m.) Paciente queda OPA en tranquilo sin signos de
alerta. Estudiante

V. EJECUCION
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HOSPITAL DE CHANCAY 20/06/1 0 Anotacin de Enfermera

Estoy aburrido, quiero irme de aqui.

Adulto mayor de sexo masculino se encuentra despierto, comunicativo, en posicin semifowler, ventilando espontneamente. Al examen fsico presenta leve palidez facial, mucosas poco hidratadas, se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, presenta tos Valorar estado del paciente espordicamente, moviliza secreciones amarillentas, abdomen no doloroso a la Controla y grafica funciones B/D vitales palpacin, tono y fuerza muscular dbil, con grado SatO > 96% de 2 dependencia II. Admin. Tto. Indicado segn krdex Se brinda comodidadineficaz y confort Patrn respiratorio R/C patologa. Monitoriza grado de ansiedad: leve. Ansiedad el R/C estancia hospitalaria. Tolera dieta totalmente Brinda lquidos. Mantener SatO > 90% Es evaluado por 2 Dr. Dulanto quien deja indicacion de alta en H.C. Disminuir progresivamente la ansiedad Realiza los tramites del alta por el SIS Mantiene en posicin semifowler Tolera dieta indicada Retira via EV
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Vigila signos y sintomas de alarma Monitoriza funciones vitales Familiares boletean el alta

(1.00 a.m.) Paciente queda en tranquilo sin signos de alerta.

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Estudiante

Se explica al familiar indicaciones para el hogar Paciente se retira tranquilo del servicio, acompaado por familiar.

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Exmenes Auxiliares: HEMOGRAMA

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HOSPITAL DE CHANCAY Resultados Globulos Rojos Leucocitos Abastonados Segmentados Eosinofilos Basofilos Monocitos Linfocitos Plaquetas Hematocrito Hemoglobina Valores Normales

4`260.000 mill. mm3 4`30 5`70 mill. mm3 9`520.000 mill. mm3 5.0 10.0 mill. mm3 05% 84% 01% 00% 05% 10% 168.000 mill. mm3 40.5% 13.5 gr./dl. 0.0 5.0% 45.0 74.0% 0 4% 0 1.2% 0.7 7.5% 22 50% 150 450 mill. mm3 36 50% 12 18 gr./dl.

ANALISIS AGA Resultados PH PCO2 PO2 7.43 41 mmhg. 75 mmhg. Valores Normales 7.35 7.45 36 48 mmhg. 83 100 mmhg.

ELECTROLITOS Resultados CNa CK 126 mmol./Lt. 3.9 mmol./Lt. Valores Normales 135 155 mmol./Lt. 3.5 - 5.0 mmol./Lt.

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HOSPITAL DE CHANCAY CCa2+ CCl3.55 mg./dl. 98 mmol./Lt. 4.37 5.21 mg./dl. 86 106 mmol./Lt.

VI. BIBLIOGRAFIA Historia Clnica de la paciente Datos obtenidos de la entrevista Diagnsticos enfermeros NANDA
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Enciclopedia Mdico Quirrgico de Brunner y Sudarth. www.saludalia.com www.fisterra.com www.encolombia.com

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