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Consecuencias psicolgicas y sociales del cannabis y otras drogas ilcitas consumidas por los jvenes: informe sistemtico de estudios longitudinales de la poblacin general
John Macleod, Rachel Oakes, Alex Copello, llana Crome, Matthias Hckman, Thomas Oppenkowski, Helen Stokes-Lampard, George Davey Smith
RESUMEN Origen El consumo de drogas ilcitas, y en particular del cannabis, por parte de la poblacin joven est muy extendido y est asociado diferentes tipos de males psicolgicos y sociales. Pero la relacin que se establece entre el consumo y las consecuencias psicosociales puede no ser de tipo causal. Una relacin causal sugerira que el consumo recreacional es un problema de salud pblica sustancial. Una relacin no causal sugerira que es poco probable que la poltica para la reduccin de daos psicosociales basada en la prevencin del consumo de drogas produzca una mejora en la salud pblica. Las pruebas cruzadas no pueden aclarar cuestiones de causalidad; las pruebas longitudinales o intervencionales son necesarias. En general, los estudios anteriores no han sido sistemticos, han incluido pruebas cruzadas y no han tenido en cuenta la cantidad de problemas metodolgicos asociados su interpretacin. Mtodos Hicimos una revisin de estudios longitudinales de la poblacin general sealando las asociaciones entre el consumo ilcito de drogas por parte de los jvenes y el dao psicosocial. Descubrimientos Identificamos 48 estudios como relevantes, de los cuales 16 eran de mayor calidad y proporcionaban pruebas ms slidas. Se observaron asociaciones bastante consistentes del consumo de cannabis con logros acadmicos pobres y el consumo de otras drogas ilcitas. Se observaron asociaciones menos consistentes

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entre el consumo de cannabis y los problemas de salud psicosociales y de conducta problemtica. Todas estas asociaciones parecan poderse explicar a travs de mecanismos no causales. Interpretacin Las pruebas a nuestro alcance no son suficientes para afirmar que exista una relacin causal importante entre el consumo de cannabis por parte de los jvenes y los daos psicosocial, aunque tampoco excluyen la posibilidad de que dicha relacin exista. La falta de pruebas de relaciones causales slidas hace que no pueda calificarse el consumo de drogas ilcitas de perjuicio para la salud pblica. A la vista del alcance del consumo de drogas ilcitas, es obvio que se necesitan ms pruebas. INTRODUCCIN El consumo de drogas ilcitas entre los jvenes parece estar extendido y en crecimiento. El cannabis es la sustancia ilcita que ms se consume, aunque el consumo de psicoestimulantes tambin es comn: el consumo de opiceos parece menos comn. La mayora de los consumidores no acuden a servicios de tratamiento para la drogadiccin y las consecuencias de su consumo no son claras. Dejando aparte los problemas fsicos, preocupa el hecho que el consumo de drogas ilcitas, en especial el consumo de cannabis, puede causar problemas psicolgicos y sociales. Se ha podido observar que el consumo de cannabis est relacionado con problemas de salud del tipo psicolgicos, con el consumo de otras drogas ilcitas, con el absentismo escolar, y con la conducta antisocial. La base causal de estas asociaciones no ha podido establecerse. Si las asociaciones no son
Este Artculo publicado en la revista The Lancet, 2004.

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causales, las polticas para la reduccin de los daos, basadas en la prevencin del consumo de drogas, no sern efectivas. Sin embargo, una asociacin causal significara que el consumo recreacional de drogas ilcitas, visto su alcance aparente, representa un problema de salud pblica importante aunque pase sustancialmente desapercibido. Las explicaciones causales por las asociaciones ente el consumo de drogas y los daos psicosociales compiten con tres explicaciones alternativas: la causalidad inversa, segn la cual el consumo de drogas es una consecuencia de los problemas psicosociales en vez de una causa; el sesgo, por el cual la asociacin es objeto de metodologa de estudio; y el efecto de confusin provocado por el hecho que el consumo de drogas se asocie con otros factores que predisponen a problemas psicosociales. Sera plausible que una relacin causal entre el consumo de drogas y los daos psicosociales se mediara a travs de dos mecanismos: directamente, a travs de vas neuropsicolgicas; o, indirectamente al involucrarse en la cultura criminal asociada al consumo de sustancias ilegales. Las revisiones anteriores de las pruebas relevantes no han sido sistemticas y han utilizado estrategias de bsqueda restringidas. Muchas de las pruebas son cruzadas y provienen de muestras muy escogidas. Dichas pruebas se limitan a intentar descifrar las verdaderas relaciones causales y su posible relevancia para la salud pblica. Es por ello que hemos llevado a cabo un repaso sistemtico de los estudios longitudinales de la poblacin general que relacionan el consumo de drogas ilcitas por parte de los jvenes con los daos psicolgico y social subsiguientes. MTODOS Estrategia de bsqueda y criterios de seleccin En julio de 2000 hicimos una bsqueda en las bases de datos electrnicas generales MEDLINE, EMBASE, CINAIL, PsycLIT y Web of Science; y las bases de datos especializadas del Lindesmith Center, DrugScope, US National Institute on Drug Abuse and Substance Abuse and Mental Health Services Administration, y Addiction Abstracts, con un conjunto de trminos de bsqueda consensuados (los autores los

haban puesto a nuestra disposicin). La bsqueda se actualiz en julio de 2001 y de nuevo en junio de 2003. Los informes de adicciones se revisaron manualmente en los periodos que la base de datos electrnica no cubra. Se pidi a los expertos en la especialidad de las adicciones (sus datos estaban disponibles si se pedan) que identificaran las pruebas que difcilmente se encontraran mediante otro sistema. Se tuvieron en cuenta tanto las pruebas publicadas, como las no publicadas y las no publicadas en ingls (que se tradujeron). Incluimos todos los estudios prospectivos basados en la poblacin general que medan el consumo de cualquier droga ilcita por parte de individuos de 25 aos o menores en el momento del consumo y relacionamos estos datos con cualquier dao psicolgico o social evaluado posteriormente. Evaluacin de calidad La evaluacin de calidad se llev a cabo tras las bsquedas iniciales en julio de 2000. Dos tcnicos evaluaron la calidad metodolgica de los estudios de forma independiente con relacin a los criterios establecidos (tamao de la muestra y representatividad, edad, duracin y finalizacin del seguimiento, validez y fiabilidad aparentes de las medidas de exposicin y resultado, y el grado de precisin para los factores de confusin potenciales. No se utiliz ningn tipo de puntuacin formal cuantitativa de calidad, ya que puede conducir al error y dar una falsa sensacin de objetividad. Los tcnicos hicieron una evaluacin total independiente de la calidad de los estudios basada en los criterios ya mencionados, y los distribuyeron entre estudios de alta calidad, estudios de calidad dudosa y estudios de baja calidad. Se consider que los estudios eran de mayor calidad si haba una baja probabilidad de que hubiera sesgo de seleccin, la exposicin a las drogas se meda con un instrumento validado, el seguimiento se llevaba a cabo durante varios aos, y los anlisis estaban se ajustaban a los factores de confusin ms importantes. La validez y la relevancia de las consecuencias psicosociales tambin se tuvieron en cuenta. Desde un principio, el grado de acuerdo entre los tcnicos fue elevado (_>0.9). Luego hicieron la puesta en comn y acordaron qu estudios de alta calidad y de

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dudosa calidad requeran un examen ms detallado. Se contact con los autores de los artculos correspondientes a los estudios en cuestin y se les pidi que aportaran cualquier dato relevante que no hubiera sido publicado. Evaluamos el potencial de la sntesis cuantitativa de los resultados de los estudios en relacin con los criterios de combinabilidad. Tambin hicimos un resumen descriptivo de los resultados. Papel de los patrocinadores Los patrocinadores del estudio no tuvieron ningn papel en su diseo o en la recopilacin, sntesis e interpretacin de los datos y la redaccin del informe. RESULTADOS Localizamos ms de 200 publicaciones derivadas de 48 estudios longitudinales sobre asociaciones entre el consumo de drogas por parte de los jvenes y las consecuencias psicolgicos o sociales. Cinco estudios no haban sido publicados en ingls. Todos eran observacionales. Todos haban publicado sus resultados en revistas con revisores, pero tras el contacto personal con lo autores, se pudieron identificar tambin publicaciones en libros y resultados no publicados. Muchos estudios utilizaban medidas compuestas en cuanto al consumo de drogas ilcitas, de forma que era imposible inferir los efectos especficos de las drogas. La mayora de los resultados especficos hacan referencia al cannabis. Muchos estudios indicaban prdidas importantes durante el seguimiento y hacan poco esfuerzo, o ninguno, en intentar ajustar las estimaciones ante posibles factores de confusin. 16 estudios fueron clasificados como alta calidad (tabla 1). Los 32 estudios restantes estn resumidos en funcin de los descubrimientos ostensibles y con una breve crtica metodolgica en la tabla 2. Se examinaron todos los estudios, pero la evaRET, Revista de Toxicomanas. N. 43 - 2005

luacin se centr en las pruebas aportadas desde el nmero 16 de la tabla 1. Las estrategias de reclutamiento, y por lo tanto la relacin precisa entre la poblacin del estudio y la poblacin general, variaban sustancialmente (tablas 1 y 2). En todos los estudios, la exposicin a las drogas ilcitas se media a travs de las declaraciones de los participantes, no corroboradas. Aunque algunas de las medidas se repetan a lo largo de los estudios, no hubo dos estudios que midieran la exposicin a las drogas ilcitas y sus consecuencias psicosociales de la misma manera. Adems, los factores de confusin potenciales se evaluaron de manera inconsistente en los estudios. Debido a todo esto, cremos que la sntesis cuantitativa (el metanlisis) poda conducir al error y por lo tanto no la llevamos a cabo. Nosotros presentamos nuestros descubrimientos principales mostrando las relaciones que se establecen entre el consumo de cannabis y los logros acadmicos, el consumo de otras drogas, la salud psicosocial, la conducta antisocial y otros problemas sociales. Las estimaciones aproximadas y las estimaciones basadas en datos que ilustran estos resultados se describen en la tabla 3. Tambin se resumen los descubrimientos sobre las relaciones entre el consumo de otras drogas ilcitas y los problemas psicosociales. Se citan las publicaciones clave y existe una lista completa que puede solicitarse si se desea. El consumo de cannabis pudo asociarse de forma consistente a logros acadmicos pobres. Los estudios ms relevantes indexaron este resultado a travs de medidas objetivas y aparentemente vlidas. La fuerza y magnitud de la asociacin eran distintas. Las estimaciones basadas en datos significaban la atenuacin, en muchos casos sustancial, de los factores de confusin. El consumo de cannabis pudo asociarse de forma consistente al consumo de otras drogas. En todos los

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Tabla 2: Resumen de otros estudios identificados en nuestra revisin, ordenados cronolgicamente por publicaciones relevantes.
Participantes y emplazamiento Sadava 1973, Canad Universitarios de primer ao Principales descubrimientos(*) Comentarios(*)

Estudios que muestran las consecuencias de la exposicin a las drogas en general Pocas esperanzas de conseguir objetivos y ms actitudes pro-drogas asociadas con problemas de drogas Sesgo de seleccin probable, corroboracin limitada del efecto de confusin, relevancia de los resultados de las mediciones poco clara Sin corroboracin en cuanto al efecto de confusin Medicin aproximada de la exposicin a las drogas y sin corroboracin en cuanto al efecto de confusin Sesgo de seleccin probable, corroboracin limitada del efecto de confusin, discutible que sea un estudio controlado Sin corroboracin en cuanto al efecto de confusin segn los anlisis Sesgo de seleccin probable, corroboracin limitada del efecto de confusin, relevancia de los resultados de las mediciones poco clara Se habla de esta asociacin en el texto aunque no se presentan los anlisis, por lo tanto es imposible efectuar una crtica. Sesgo de seleccin potencial debido a las grandes prdidas durante el seguimiento

Annis 1975, Canad Benson 1984 y 1985, Suecia Friedman 1987, Estados Unidos

Estudiantes de instituto

Consumo de drogas lcitas e ilcitas asociado con el abandono de la escuela segn expedientes oficiales Consumo de drogas asociado a ndices ms elevados de criminalidad, problemas de salud y mortalidad, comprobados en informes oficiales Consumo de drogas y trastornos psicolgicos mayores entre los participantes de esta muestra que en una cohorte de referencia Consumo de drogas asociado con ms problemas de salud y asistencia a centros de salud,segn declaraciones de los participantes Consumo de drogas asociado con menos barreras emocionales de forma recproca

Reclutas militares

Estudiantes de instituto que declaran consumo de drogas Estudiantes de instituto

Choquet 1988, Francia

Farrell 1993, Estados Unidos

Estudiantes de instituto

Huizinga 1994, Estados Unidos

Jvenes de alto riesgo

Asociacin positiva entre el consumo de drogas y la conducta antisocial, segn declaraciones de los participantes Muestra basada en la poblacin adolescente Gran consumo de drogas asociado a un mayor riesgo de una temprana insercin en el mundo laboral como oposicin a la finalizacin de los estudios

Sanford 1994, Canad

Schulenberg 1994, Estados Unidos

Estudiantes de instituto

Consumo de drogas y notas bajas asociados de forma positiva con posterior consumo de drogas, segn declaraciones de los participantes Consumo de drogas temprano asociado con un mayor riesgo de desarrollar posteriormente problemas de consumo de drogas, segn declaraciones de los participantes

El estudio se centra en patrones y antecedentes del consumo de drogas ms que en sus consecuencias Sesgo de seleccin posible y corroboracin limitada del efecto de confusin. Subestudio del programa epidemiolgico de rea. Se centra en la epidemiologa descriptiva de las enfermedades mentales en la comunidad, ms que en el consumo de drogas. Relacin especfica entre la exposicin y las consecuencias conductuales subsiguientes, no declaradas. Sesgo de seleccin posible y corroboracin limitada del efecto de confusin

Anthony 1995, Estados Unidos

Muestra basada en la poblacin adolescente que admite el consumo de drogas

Farrington 1995, Reino Unido

Nios de clase trabajadora

Asociacin positiva entre el consumo de drogas y la medicin de conducta antisocial que se extrae de las declaraciones de los participantes, los informes de la escuela y los informes oficiales Consumo de drogas asociado de forma positiva al abandono temprano de la escuela, emancipacin temprana y embarazos tempranos

Krohn 1997, Estados Unidos

Nios de alto riesgo

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Luthar 1997, Estados Unidos Estudiantes de instituto Consumo de drogas asociado con un incremento del riesgo a padecer depresin y a internalizar los problemas, segn declaraciones de los participantes Consumo de drogas asociado levemente a conductas sexuales de riesgo, peleas y tenencia de armas, segn declaraciones de los participantes Trastorno de consumo de sustancias asociado de forma positiva con la depresin Abuso de sustancias asociado a la duplicacin del riesgo a sufrir esquizofrenia Estudio pequeo y seguimiento corto, corroboracin limitada del efecto de confusin Stanton 1997, Estados Unidos Adolescentes negros reclutados en un proyecto de de prevencin del VIH Chicas estudiantes de instituto Reclutas militares Sesgo de seleccin posible y corroboracin limitada del efecto de confusin Sesgo de seleccin posible y corroboracin limitada del efecto de confusin Abuso de sustancias evaluado slo en la submuestra de alto riesgo, corroboracin limitada del efecto de confusin

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Rao 2000, Estados Unidos Weiser 2002, Israel

Estudios que muestran las consecuencias de la exposicin a drogas concretas Epstein 1984, Israel Estudiantes de instituto Consumo de alcohol y tabaco asociado con relaciones sexuales tempranas y al abandono temprano de los estudios Estudio pequeo, sin corroboracin del efecto de confusin. No se presentan los ltimos anlisis, por lo tanto es imposible efectuar una crtica. Sesgo de seleccin potencial. El estudio no se centra en las consecuencias del consumo de drogas

Kaplan 1986, Estados Unidos

Estudiantes de instituto

Consumo temprano de cannabis y consumo de cannabis asociados a trastornos psicolgicos, segn declaraciones de los participantes. Asociacin de consumo intermitente con posteriores trastornos psicolgicos Consumo de alcohol, tabaco y cannabis asociados de forma positiva con sntomas de trastornos psicolgicos, segn declaraciones de los participantes Consumo de cannabis asociado de forma positiva con el riesgo de consumo de otras drogas ilcitas y con actitudes sociales negativas. Consumo de cannabis asociado de forma positiva con sntomas de trastornos psicolgicos, segn declaraciones de los participantes Consumo de cannabis asociado de forma positiva con sntomas de agorafobia y fobia social, segn declaraciones de los participantes participantes Consumo de cannabis asociado de forma inconsistente con diferentes dimensiones de autoestima

Tubman 1990, Estados Unidos

Nios de familias de clase media

Estudio pequeo, sesgo de seleccin posible, se centra en los antecedentes del consumo ms que en sus consecuencias Sesgo de seleccin probable y corroboracin limitada del efecto de confusin. Sesgo de seleccin posible y corroboracin limitada del efecto de confusin Sesgo de seleccin posible y corroboracin limitada del efecto de confusin.

Scheier 1991, Estados Unidos Hammer 1992, Noruega

Estudiantes de instituto de un programa de prevencin de drogas Adolescentes de alto riesgo

Degonda 1993, Suiza

Muestra de la poblacin de jvenes adultos

Romero 1995, Espaa

Estudiantes de instituto

No se indican las prdidas acontecidas durante el seguimiento, corroboracin limitada del efecto de confusin, relevancia de los resultados poco clara Muestra con grandes prdidas en el seguimiento. Control limitado del efecto de confusin Seguimiento corto, corroboracin limitada del efecto de confusin

Andrews 1997, Estados Unidos Patton 1997, Estados Unidos

Adolescentes que respondieron un anuncio Estudiantes de instituto

Consumo de tabaco y cannabisasociados recprocamente a una baja motivacin acadmica Consumo de cannabis frecuente muy asociado con el riesgo de tendencias a autolesionarse en las chicas y de negatividad y debilidad en los chicos, segn declaraciones de los participantes

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Hansell 1991 y White 1998, Estados Unidos

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Encuesta telefnica a adolescentes

Consumo de cannabis y cocana asociados a la agresividad y a los trastornos psicolgicos

Sesgo de seleccin posible, corroboracin limitada del efecto de confusin y relevancia de la medicin de los resultados poco clara Sesgo de seleccin probable y corroboracin limitada del efecto de confusin Muestra pequea, sesgo de seleccin posible, corroboracin limitada del efecto de confusin Las publicaciones de este estudio hechas hasta la fecha no se centran en las consecuencias del consumo efecto de confusin Sin corroboracin en cuanto al efecto de confusin Sesgo de seleccin posible, de confusin relevantes (se centra en el desarrollo de problemas cardiovasculares)

Costello 1999, Estados Unidos

Adolescentes de alto riesgo

Consumo de alcohol, tabaco cannabis y otras drogas asociados de forma positiva con desrdenes psicolgicos y problemas de conducta, segn declaraciones de los participantes Consumo de alcohol, tabaco cannabis y otras drogas asociados de forma positiva con conductas sexuales de riesgo. La asociacin fue mayor en el caso del consumo de tabaco Consumo y dependencia al cannabis observados durante el seguimiento

Duncan 1999, Estados Unidos

Adolescentes de alto riesgo

Perkonigg 1999, Alemania

Muestra de poblacin adolescente

Huertas 1999, Espaa Braun 2000, Estados Unidos

Estudiantes de instituto

Consumo de cannabis, alcohol y tabaco asociado de forma positiva con un menor rendimiento en la escuela Consumo de cannabis y tabaco asociado de forma leve con los pocos ingresos y con malos empleos. Esta asociacin era mayor en el caso del consumo de tabaco y entre la poblacin blanca Consumo de cannabis asociado a conductas sexuales de riesgo

Muestra de poblacin adolescente

Brook 2002, Colombia

Muestra de poblacin adolescente

Corroboracin limitada del efecto de confusin

(*) Los resmenes y documentos se basan en pruebas disponibles de las primeras bsquedas y evaluacin de calidad de 2000, excepto los estudios , que se identificaron en bsquedas posteriores y tras contactar con los expertos.

estudios relevantes, excepto en uno, el consumo de otra droga se index siguiendo las declaraciones de los participantes sin que stas se corroboraran (en un estudio se corrobor la utilizacin de drogas inyectables mediante una inspecciones de los lugares donde se inyectaban). La fuerza y la magnitud de estas asociaciones eran distintas, si bien en un estudio ambas eran sustanciales. Las estimaciones basadas en datos significaban, por lo general, la atenuacin de los factores de confusin. El consumo de cannabis se asoci de manera inconsistente con los problemas psicosociales. Algunos estudios no encontraron asociacin alguna, pero otros mostraban asociaciones entre el aumento del consumo y el aumento de los problemas. Dentro de estos estudios, los patrones de asociacin con problemas psicosociales especficos no eran consistentes. En la mayora de los estudios, los problemas psicosociales se indexaron a travs de las declaraciones de los participantes

acerca de los sntomas, y algunos hacan su evaluacin respondiendo a criterios de diagnstico estndar. El resultado fue, slo en un estudio, de enfermedad mental clnica (esquizofrenia). Este informe mencionaba tambin una asociacin aproximada entre el consumo de cannabis y la mortalidad por suicidio, pero no aportaba datos. La asociacin aproximada con todas las causas de mortalidad desapareca al ajustar los datos referentes a los factores de confusin. La comprobacin de otras estimaciones de incremento de problemas psicosociales en relacin con los factores de confusin potenciales significaba su atenuacin, que en muchos casos era sustancial. El consumo de cannabis se asoci de forma inconsistente a las conductas antisocial y problemtica. En la mayora de los estudios estos resultados se indexaron a travs de declaraciones de los participantes que no se corroboraron. En algunos estudios la corroboracin se busc en otras fuentes. En los estudios que s hablaban
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de asociaciones entre un mayor consumo y conducta problemtica, la comprobacin de las estimaciones en relacin con los factores de confusin potenciales significaban su atenuacin, que en muchos casos era sustancial. Las pruebas de que existen modificaciones en el efecto segn el sexo y el origen tnico (en los casos en que se diferenciaron estos rasgos por separado) eran inconsistentes en los diferentes estudios. El consumo de cannabis en una edad temprana s se asoci de forma consistente a problemas posteriores mayores. Hubo dos estudios que mostraron asociaciones entre el consumo de cocana y opiceos y posteriores sntomas patolgicos; los resultados estaban mezclados. Las anfetaminas y el xtasis (3,4 mentilenedioximetanfetamina, MDMA) aparecan como drogas ilcitas ampliamente consumidas. No identificamos ningn estudio que cumpliera nuestros criterios y que mostrara los efectos del consumo de las anfetaminas o el xtasis. DISCUSIN En nuestro anlisis encontramos pocas pruebas procedentes de estudios longitudinales de la poblacin general acerca de las consecuencias a la exposicin a cualquier droga ilcita que no fuera el cannabis. Confirmamos la existencia de pruebas de las asociaciones entre el cannabis y los daos psicosociales; sin embargo, el alcance y la fuerza de estas pruebas fueron menores de lo habitual. Es ms, la naturaleza causal de estas asociaciones est lejos de ser clara. Algunas parecen seguir al menos algunos de los criterios tradicionales que establecen causalidad. Son bastante consistentes; la causa parece preceder al efecto, lo que sugiere un mecanismo plausible. Sin embargo, el criterio de especificidad en la asociacin ya no se ve cumplido de forma tan consistente. En muchos estudios (tablas 1 y 2) el tabaco y el alcohol mostraron asociaciones similares a las del cannabis con las consecuencias psicosociales. Este descubrimiento no sugiere que haya un mecanismo causal mediado a travs de los efectos neuropsicolgicos de una droga especfica o la participacin en el comercio de sustancias ilegales, ya que el tabaco y el alcohol tienen efectos neuropsicolgicos distintos y no son sustancias ilegales. La existencia de una relacin de
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dosis-respuesta, en la cual la magnitud de las consecuencias variara segn la magnitud de la exposicin es otro criterio que se cita a menudo. En muchos estudios, la existencia de una relacin as era imposible de evaluar ya que slo se examinaron las categoras de exposicin binarias. En los casos en que se observaron ms de dos categoras de exposicin, se anotaron los resultados de forma graduada de mayor a menor exposicin. La interpretacin de estos gradientes era complicada debido al hecho de que en casi todos los estudios se evaluaba la frecuencia del consumo de drogas y no de las dosis. La cantidad consumida est ligada, probablemente, a la frecuencia, y la medicin de frecuencia permita inferir el alcance de la drogadiccin, lo cual es relevante para los mecanismos sociales de causalidad. Sin embargo, las pruebas empricas han demostrado que hay asociaciones que pueden cumplir estos criterios y a pesar de ello no ser necesariamente causales. Se tienen en cuenta explicaciones alternativas de causalidad inversa, sesgo, y efecto de confusin. Los problemas psicosociales pueden ser ms una causa que una consecuencia del consumo del cannabis, especialmente en los que se refiere a las asociaciones entre el consumo y las enfermedades mentales. Algunos estudios comprobaban los sntomas psicosociales declarados en el inicio de los mismos y excluan incidentes ocurridos durante el primer estadio del seguimiento. Sin embargo, los problemas psicosociales no declarados, o los subclnicos, pudieron haber precedido y precipitado el consumo de cannabis. Los individuos con una tendencia preexistente a padecer dificultades psicosociales podran tener una mayor inclinacin a desarrollar patrones de consumo de drogas problemtico (por ejemplo, los individuos deprimidos tienden a empezar a fumar tabaco y son menos proclives a dejarlo que los individuos que no estn deprimidos). El consumo de cannabis tambin puede exacerbar predisposiciones a problemas psicosociales ya existentes. La exposicin al consumo de cannabis y la experiencia en problemas psicosociales puede haberse asociado tanto con el reclutamiento como con la retencin en los estudios, haciendo que la seleccin del sesgo pudiera afectar a la asociacin aparente entre el consumo de cannabis y los daos psicosociales. El sesgo de

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medicin es otra posibilidad. Algunas pruebas empricas sugieren una validez razonable a las declaraciones hechas por los participantes sobre su consumo de drogas, aunque otras pruebas muestran que en algunas situaciones - especialmente en los estudios de poblacin general en los que el estatus de consumo de drogas por parte de los participantes no se ha registrado previamente - este mtodo puede no ser fiable. La clasificacin errnea y al azar del estatus de consumo de drogas llevar simplemente a la dilucin de los efectos aparentes, pero la clasificacin errnea sistemtica, especialmente si se refiere a tanto a la exposicin como a los resultados de la medicin, puede llevar a conclusiones falsas. Por ejemplo, un individuo puede tener una tendencia general a valorar la conducta conformista o la conducta inconformista, y esa tendencia puede influenciar en sus declaraciones. En un caso as, se podra esperar que hubiera asociaciones artificiosas entre

declaraciones de un gran consumo de cannabis y un gran consumo de otras drogas, u otras conductas no conformistas. Puesto que la mayora de asociaciones del consumo de cannabis con el consumo de otras drogas se basan de forma exclusiva en las mediciones de las declaraciones de los participantes, el efecto de este tipo de sesgo ha demostrado ser capaz de generar asociaciones fuertes y sustanciales entre medidas que, vistas de manera individual, parecen tener una alta validez. No tener en cuenta el efecto de confusin es probablemente el reto interpretacional ms serio en la epidemiologa observacional. Tanto el consumo de cannabis como los resultados psicosociales adversos parecen tener antecedentes comunes relacionados con varias formas de problemas de la infancia y factores relacionados con el grupo paritario y la familia. La relacin entre el consumo de cannabis y los daos psicosociales puede
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simplemente reflejar estas asociaciones; el consumo de cannabis podra tratarse de un exponente, y no una causa, de una trayectoria vital ms proclive a desembocar en este tipo de resultados adversos. No hay medios completamente fidedignos para identificar las asociaciones de confusin dentro de los datos observacionales, y son muchas las ocasiones en las que pruebas observacionales de aparente consistencia han resultado ser engaosas. La importancia de este asunto en la epidemiologa del consumo de drogas puede haberse infravalorado. En concreto, el punto hasta que el efecto de confusin puede superarse a travs de las estadsticas corroboradas parece haberse sobrevalorado. La corroboracin es til, pero su poder para hacer desaparecer el componente de confusin en una asociacin depende de la precisin y el alcance de la medicin de los factores de confusin. Slo tres de los estudios incluidos en nuestro anlisis ofreca mediciones prospectivas de los ndices de los primeros factores vitales que podan cubrir tanto el consumo de drogas como los daos psicosociales. Sin embargo, no parece probable que incluso estas mediciones fueran completas o precisas. Los factores de confusin potenciales medidos, y tambin los no medidos, pueden evaluarse a travs de tcnicas como la regresin de los efectos fijados y la modelacin variable latente. Estos acercamientos permiten una corroboracin de datos ms sofisticada. El valor mayor de la comprobacin es permitir la comparacin entre las estimaciones corroboradas y las no corroboradas, pero pocos estudios proporcionaban ambos tipos de estimaciones. Los ejemplos ms ilustrativos de los que s lo hacan se encuentran resumidos en la tabla 3. La atenuacin de las estimaciones hacia el valor nulo en la corroboracin sugiere la existencia del efecto de confusin en cuanto a los factores de corroboracin. Siendo as, se puede deducir que hay factores de confusin residuales. Las estimaciones inalteradas o reforzadas sugieren que difcilmente los factores corroborados conllevan confusin - aunque s es posible que la haya en otro factor. En la tabla 3 casi todas las estimaciones basadas en datos estaban sustancialmente atenuadas hacia el valor nulo. Con la atenuacin de esta magnitud relativa incluRET, Revista de Toxicomanas. N. 43 - 2005

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so pequeos grados de medicin imprecisos de los factores de confusin podran ser tomados como efectos residuales. Los anlisis de sensibilidad son otro medio para explorar la posibilidad de existencia de los criterios de confusin. Una aplicacin reciente de este principio en datos norteamericanos mostr que un efecto de confusin con un factor denominado propensin al consumo de drogas poda explicar las asociaciones entre el consumo de cannabis y el consumo de otras drogas. Tanto los factores ambientales como los genticos poden entrar dentro de esa propensin. Hay ms pruebas contra un explicacin causal simple de las asociaciones entre el consumo de cannabis y el dao psicosocial que remiten a los patrones de la poblacin con esos resultados. Por ejemplo, la incidencia de la esquizofrenia parece estar fuertemente asociada con la exposicin al cannabis durante un periodo de tiempo bastante corto (riesgo relativo de incidencia de cuatro a cinco veces durante seguimiento de 10 a 30 aos). El consumo de cannabis parece haber aumentado de forma sustancial entre la gente joven en los ltimos 30 aos: del 10% que en 1969/70 afirmaban haberlo probado, al 50% del ao 2001, en Gran Bretaa y Suecia. Si la relacin entre el consumo y la esquizofrenia realmente fuera causal, y teniendo en cuenta un riesgo de incidencia en cinco veces, la incidencia de la esquizofrenia debera haberse doblado desde 1970. Sin embargo la tendencia de la poblacin en cuanto a la incidencia de la esquizofrenia sugiere que la incidencia real ha sido estable o incluso ha bajado un poco durante el periodo de tiempo mencionado. Todas estas consideraciones sugieren que una explicacin no causal es posible en la mayora de asociaciones entre la exposicin al cannabis y los daos psicolgicos y sociales. Es importante clarificar estas cuestiones ya que las pruebas que cumplieran los requerimientos podran provenir de muchas fuentes. Las cohortes de nacimiento proporcionan un diseo prospectivo ideal dentro de los cuales se puede investigar el papel de los factores operantes en el primer estadio de vida. Resultan caras y consumen mucho tiempo, y asegurarse de que el seguimiento se lleva a cabo de forma completa es todo un reto. Sin embargo, pudimos identificar dos estudios

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que adoptaban este diseo con xito. Observamos tambin otras cohortes de nacimiento que se estn llevando a cabo y cuyos participantes estn entrando ahora en la adolescencia. Estos estudios podran proporcionar informacin muy valiosa, especialmente si incorporan mediciones que no se basen exclusivamente en datos declarados por los participantes (no corroborados). El principio de Mendel de la aleatoriedad resulta til en la epidemiologa cardiovascular y del cncer. Si el nivel de exposicin a una causa ambiental putativa se ve afectado sustancialmente por un polimorfismo particular gentico, entonces el anlisis del efecto mediante genotipo difcilmente ser confundido por factores ambientales. El estudio de los polimorfismos que afectan la afinidad de los neuroreceptores a los componentes psicoactivos del cannabis puede tener potencial a este respecto. Sin embargo, el impacto estadstico de la mayora de este tipo de estudios es bajo, por lo que el tamao de las muestras debiera ser mayor. As pues, los estudios experimentales son la solucin tradicional al problema del sesgo de seleccin y el efecto de confusin. Si la reduccin experimental en la exposicin al cannabis estuviera asociada a la reduccin de los problemas psicosociales, estaramos ante pruebas ms contundentes para demostrar una relacin causal. En la actualidad este acercamiento est limitado por la ausencia de intervenciones que reduzcan la exposicin al cannabis de forma sustancial y fiable. Existe preocupacin acerca de los efectos del consumo del xtasis en la salud pblica; los mismos principios deberan guiar a los investigadores para que pudieran proporcionar pruebas relacionadas con esta droga. Las pruebas de los efectos de los opiceos en la salud pblica parecen ser las que ms fcilmente se han obtenido a travs del seguimiento las cohortes de poblacin de consumidores de opiceos. En este estudio no tuvimos en cuenta las consecuencias en la salud fsica. Est claro que algunos tipos de drogas ilcitas causan grandes daos fsicos, pero el alcance de este problema fuera de la poblacin en tratamiento no est tan claro. Es probable que el consumo de cannabis est asociado con algn dao fsico, ya que muchos consumidores lo fuman junto con tabaco. El consumo intermitente en la adolescencia o la edad adulta temprana puede tener efectos pequeos, pero los

datos confirman que este patrn de consumo predomina y que la capacidad para medir otros patrones de consumo es limitada. Las pruebas que encontramos en los estudios resultaron ser poco corroborables. Slo un estudio contena el dato de la mortalidad hasta la edad adulta media y este dato no mostraba ningn aumento con el consumo de cannabis, sin embargo, el mismo estudio no mostr tampoco ningn incremento en la mortalidad asociado al consumo de tabaco. La poltica sobre drogas en ocasiones est justificada en base a la relacin causal entre el consumo de drogas y el dao psicosocial. Hemos observado que no existen pruebas consistentes que demuestren dicha relacin. Sin embargo, sera ingenuo asumir que las pruebas cientficas son, por lo general, un factor determinante en poltica, especialmente aqu. No hay ninguna estrategia de bsqueda que pueda garantizar la identificacin de todas las pruebas relevantes. Nuestra bsqueda fue la ms exhaustiva en este campo de las que conocemos y la actualizamos recientemente. Sin embargo, es probable que nos dejramos alguna prueba potencialmente relevante. Dadas las cuestiones generales de interpretacin que ya hemos comentado, parece poco probable que nuestras omisiones pudieran haber cambiado nuestras conclusiones de forma sustancial. La calidad de nuestra evaluacin era inevitablemente subjetiva; sin embargo, la consideramos como una gua para los lectores para facilitar la tarea de revisar nuestro trabajo. Slo nos pusimos en contacto con autores de estudios de alta calidad para identificar ms pruebas, aunque de nuevo no parece que este camino introdujera ningn sesgo sustancial. A pesar de nuestra amplia preocupacin, no vemos ninguna prueba de peso que indique que el consumo de cannabis en s mismo tenga consecuencias importantes en la salud psicolgica y social. Este descubrimiento no es equivalente a la conclusin de que el consumo de cannabis est exento de tener nada que ver con los daos psicosociales; los problemas existentes con las pruebas de que disponemos hacen que sea igualmente imposible corroborar esta tesis. Se necesitan mejores pruebas en relacin al cannabis, cuyo consumo est muy extendido, y en relacin a otras drogas que, aunque su uso no est tan extendido, pueden tener efectos importantes.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 43 - 2005

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