DIABETES MELLITUS: (DM)

CONCEPTO: Enfermedad que se caracteriza por un dficit absoluto o relativo de la secrecin de insulina, lo cual implica una deficiencia para metabolizar la glucosa, aumentando sta en sangre y apareciendo hiperglucemia (glucemia basal superior a 120 mg/dl.) y glucosuria, si la glucemia supera 180mg/dl. La O.M.S. indica que la elevacin crnica de la glucemia puede resultar de la accin de factores genticos y ambientales, que actuaran a veces de forma conjunta, como: - antecedentes familiares ( tendencia familiar) - infecciones - obesidad - embarazo - situaciones de estrs - otras enfermedades ( por la propia enfermedad o por los tratamientos farmacolgicos utilizados) MANIFESTACIONES CLINICAS: Clsicamente se indican: - Poliuria: elevacin de la cantidad de orina total - Polidipsia: aumento de la ingesta de agua - Polifagia: aumento del apetito e ingesta de alimentos Existen otros signos y sntomas que les acompaan, como la astenia, adelgazamiento (sobre todo en nios y adolescentes), prurito, partos con recin nacidos de excesivo peso y tamao o con fetos muertos. La DM se divide clsicamente en DM tipo I insulinodependiente, y en DM tipo II no insulinodependiente, si bien tambin permanece el concepto de DM gestacional (durante el embarazo), y prediabetes, intolerancia a la glucosa, Diabetes esteroidea (provocada por el tratamiento con corticoides) DM tipo I: propia de los nios y jvenes. Inician su enfermedad de forma brusca y cuyo tratamiento farmacolgico ser la administracin de insulina. DM tipo II: aparece en la edad adulta, con un inicio generalmente ms lento, y con algn factor desencadenante, siendo la obesidad uno de los ms frecuentes. El tratamiento farmacolgico inicial sern los antidiabticos orales (ADO) o hipoglucemiantes (HO). En la DM concurren tres grandes sndromes: Sndrome metablico: donde incluiramos las manifestaciones clnicas de la DM: polifagia, poliuria, polidipsia, adelgazamiento, hiperglucemia, glucosuria, alteracin del metabolismo de los lpidos y de las protenas con cetonurias Sndrome Vascular: ANGIOPATIA, patologa que causa gran morbimortalidad Sndrome Neuroptico: tanto a nivel central como perifrico.

PARAMETROS BIOQUIMICOS A VALORAR: - GLUCEMIA BASAL, y la realizacin de perfiles: glucemias antes de la ingesta de comida (desayuno, comida y cena), y a las dos horas de la ingesta de dichos alimentos. - HbA1C : nos da el valor de la media de las glucemias en aproximadamente unas cuatro semanas, y siempre deber mantenerse entre 6,5 - 7 - PROTEINAS GLICOSILADAS - FRUCTOSAMINA - CUERPOS CETNICOS - EN ORINA: GLUCOSURIAS Y MICROALBUMINURIA

COMPLICACIONES DE LA DM Complicaciones CRNICAS y AGUDAS. **COMPLICACIONES CRONICAS: Afectan a los dos grandes sndromes: Vascular y Neuroptico, por lo tanto las clasificaremos en dos grupos Neuropatas y Angiopatas. *NEUROPATIA: Es la complicacin ms frecuente de la DM. Se produce una alteracin del sistema nervioso, exceptuando el cerebro. Las alteraciones neurolgicas van desde la Polineuropata, con alteracin de la sensibilidad por exceso- hiperextesia- o por la disminucin de la sensibilidad-hipoextesia-, hasta la neuropata autnoma, con manifestaciones como la alteracin del ritmo cardiaco, hipotensin ortosttica, disfuncin erctil, alteracin en la eliminacin ( fecal y urinaria) Estas complicaciones aumentan con la edad y con el tiempo de evolucin de la DM, y a pesar de que la aparicin puede ser en cualquier momento, se ha demostrado que un buen control metablico mejora la conduccin nerviosa y retrasa la aparicin de una clnica franca. *ANGIOPATIA: Cuando afecta a grandes vasos lo denominamos Macroangiopata, formndose placas de ateroma en ellos y provocando cuadros que van desde la Enfermedad Coronaria, Enfermedad Cerebrovascular , hasta la Enfermedad Vascular Perifrica (por ejemplo la Claudicacin intermitente, gangrena) Si se afectan pequeos vasos hablaremos de Microangiopata , que cursa con el engrosamiento de los vasos de menor calibre, afectando sobre todo al rin Nefropata diabtica, provocando un deterioro progresivo del funcionamiento renal hasta provocar una insuficiencia renal crnica ; y al globo ocular- Retinopata diabtica, manifestndose con una prdida de la agudeza visual. La unin de la Neuropata con la Angiopata provocan la aparicin de una patologa que por su frecuencia y repercusiones tiene entidad propia, como es el PIE DIABETICO. Aunque la DM por si slo es un factor de riesgo en la aparicin de las complicaciones crnicas, existen una serie de factores que pueden acelerar la manifestacin de las mismas, como: la hipertensin arterial, la obesidad, el tabaco y el sedentarismo.

**COMPLICACIONES AGUDAS: Las complicaciones son la HIPOGLUCEMIA, la CETOACIDOSIS y el COMA HIPEROSMOLAR

*HIPOGLUCEMIA: Descenso de los niveles de glucemia plasmtica por debajo del lmite inferior normal (70-100mg/dl), se acompaa de una sintomatologa clnica especfica y desaparece al administrar glucosa u otros hiperglucemiantes. Causas: Administracin excesiva de insulina o ADO Disminucin de la ingesta de alimentos, retraso u olvido de alguna comida, vmitos o diarreas despus de comer Aumento del gasto energtico. Ejercicio fsico no habitual. Estrs, ingesta de alcohol o de medicamentos que potencien la accin de la insulina o ADO. Tcnica defectuosa en la administracin de insulina o aumento de la absorcin en la zona de inyeccin por realizar masaje, aplicar calor en la zona

Signos y sntomas: (debidos a la activacin del Sistema nervioso central y del sistema simptico) - Inicialmente: Palidez, sudoracin, nerviosismo, debilidad, taquicardia, temblor, palpitaciones, sensacin de hambre - Si no se recupera aparecer: Cefalea, diplopia, visin borrosa, fatiga, confusin mental, habla incoherente, convulsiones, coma El tratamiento ir encaminado a la prevencin en la aparicin de esta complicacin , si bien, ante los primeros sntomas una actuacin rpida y correcta resolver la situacin. Tratamiento: si el paciente est consciente se deber administrar por va oral glucosa ( alimentos con azcares de accin rpida, como la sacarosa o azcar comn) , repitiendo la ingesta si no cede a los cinco minutos. Posteriormente administrar alimentos que contengan hidratos de carbono de accin ms lenta para mantener los niveles de glucosa en sangre. Si el paciente estuviera inconsciente se administrara glucosa intravenosa o glucagn por va intramuscular, repitindose la administracin de ste a los diez minutos si no cede la hipoglucemia. Dentro de esta complicacin cabe destacar el llamado efecto SOMOGYI: hipoglucemia nocturna que sufren los pacientes (alrededor de las dos), y que puede pasar desapercibida, detectando por la maana hiperglucemia reactiva. El paciente slo evidenciar pesadillas nocturnas, gran sudoracin y cefalea matinal. Por lo tanto, ante la aparicin de una hiperglucemia manital se tendr en cuenta estos sntomas para un correcto ajuste del tratamiento de la DM.

El efecto SOMOGYI se debe diferenciar del Fenmeno al ALBA, en ste ltimo existe un aumento de la glucemia a partir de la madrugada (alrededor de las 5 de la maana) , pero sin que se produzca hipoglucemia. *CETOACIDOSIS: Es una complicacin grave, ms frecuente en los pacientes con DM tipo I , siendo una de las primeras manifestaciones de la aparicin de la DM en el adulto y la primera complicacin en los nios. El dficit de insulina da lugar a alteraciones en le metabolismo de los hidratos de carbono y grasas, produciendo un aumento de los cuerpos cetnicos en sangre y en orina, con hiperglucemia y acidosis metablica. Por lo tanto ante una hiperglucemia la actuacin deber ser rpida, para evitar la aparicin de una cetoacidosis diabtica. Causas: - Infecciones - Estrs, por ciruga o emocional - Traumatismos - Tratamiento con corticoides - Enfermedades graves - Descompensacin de la DM por tratamiento incorrecto: frmacos/dieta/ejercicio Signos y sntomas: - Deshidratacin - Cetonuria e hiperglucemia - Aliento con olor a acetona (manzanas o almendras dulces) - Respiracin de Kussmaul - Abdominalgias, nauseas, vmitos - Enrojecimiento de la piel - Letargo, coma Tratamiento: La actuacin ser rpida (administracin de insulina rpida) y requerir el ingreso del paciente en un centro sanitario, para la compensacin de las alteraciones metablicas que le acompaan.

COMA HIPEROSMOLAR Complicacin grave dela DM II, sobre todo del adulto de edad avanzada. El paciente presenta inicialmente una Hiperglucemia muy importante, segida de deshidratacin y osmolaridad elevada, sin presencia de cetosis. Si contina el proceso, provocar la aparicin de alteraciones neurolgicas, llegando a un estado de coma. Las causas, suelen ser la escasa ingesta de hdrica, la presencia de enfermedades que cursen con fiebre, vmitos, diarrea, traumatismos, cardiopatas... El tratamiento requerir ingreso hospitalario (administracin de insulina, rehidratacin...), para actuar sobre la causa, y para la normalizacin de todos los parmetros.

TRATAMIENTO DE LA DM Objetivos teraputicos: - Alivio de los sntomas mediante la correccin del trastorno metablico - Mejora de la calidad de vida mediante la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas. - Disminucin de la morbi-mortalidad - Tratamiento de las enfermedades intercurrentes a la DM, as como el control de la hipertensin arterial y de la dislipemia, y la modificacin del estilo de vida. En este captulo es donde la educacin sanitaria juega una importancia fundamental. El objetivo de la Educacin del Diabtico es proporcionar el adiestramiento y la informacin necesaria para que le capaciten a responsabilizarse del control de su enfermedad y de esa forma acceder a una vida autnoma, pudiendo prevenir complicaciones y facilitando la deteccin precoz de los mismos, en una palabra, lo que se intenta conseguir es el AUTOCONTROL por parte del diabtico. Contenido de la educacin diabetolgica: Dieta Ejercicio fsico Frmacos: ADO e insulina Conocimiento, prevencin y actuacin en las complicaciones agudas: hipoglucemia y cetoacidosis, y de las crnicas. Higiene y hbitos de vida saludables: en especial el cuidado de los pies, y as disminuir la posible aparicin de las complicaciones crnicas. Autoanlisis en sangre (glucmetro) y en orina (tiras reactivas, poco utilizadas)

DIETA: OBJETIVOS: CONSEGUIR UN BUEN ESTADO NUTRICIONAL CONTRIBUIR A UN CRONTOL OPTIMO DE LA GLUCEMIA CONSEGUIR EL PESO IDEAL REDUCIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES 55-60% HIDRATOS DE CARBONO 30-35% GRASAS 12-15% PROTEINAS DISTRIBUCIN: Desayuno M.maana Comida Merienda Cena Colacin nocturna

20% 10% 25% 10% 25% 10%

EJERCICIO FISICO

Disminuye los niveles de glucosa en sangre Mejora la circulacin Debe ser adecuado y regular Ejercicios aerbicos Realizarlos en compaa No tomar bebidas alcohlicas Llevar identificacin patologa y tratamiento Llevar algn alimento para prevenir las hipoglucemias Realizar ejercicio despus de las comidas Evitar inyectarse la insulina en la zona del cuerpo que va a ejercitar No realizar ejercicio si glucemias superiores a 300mg/dl.

HABITOS En los viajes llevar material de autoanlisis , glucosa y medicacin en el bolso. En coche: descansar cada 2h./10andando En avin: no dejar la medicacin en la bodega, control de cambios de horarios/ajustar pauta Llevar placa identificativa Cuidados de los pies: Lavar con jabn neutro, y secar bien entre los dedos Hidratar los pies excepto en los espacios interdigitales Zapatos cmodos, anchos, de 2-4 cm de tacn No caminar descalzo Cortar las uas de forma recta No usar callicidas Ducha en vez de bao Correcta higiene bucal Control de las heridas / riesgo de infeccin Disponer siempre de hidratos de carbono Evitar consumo de alcohol (riesgo hipoglucemia) No fumar Respetar horario de comidas y tratamiento

FARMACOS: HIPOGLUCEMIANTES ORALES (HO) /(ADO: antidiabticos orales) Generalmente es el tratamiento por excelencia en la DM tipo II. Existen diferentes frmacos encargados de mantener unos niveles adecuados de glucemia. Consideraciones generales de los HO: - Se deben administrar antes de las comidas - Los HO no tienen mayor efecto hipoglucemiante por encima de la dosis mxima recomendada, nicamente aumentan sus efectos adversos.

Hay que tener en cuenta que existen mltiples frmacos que pueden alterar la accin de los HO. Es frecuente el fracaso secundario de los HO, a los 5 aos de tratamiento, pero el paso a insulina deber hacerse de forma individual.

Clasificacin de los HO: - Sulfonilureas: estimulan la secrecin endgena de insulina y mejoran la utilizacin de la insulina en los tejidos. Para poder realizar su accin, tiene que existir secrecin endgena, por lo tanto son ineficaces en la DM tipo I. Alto riesgo de favorecer las hipoglucemias. No se deben utilizar si existe alteracin renal o enfermedad heptica. No se deben administrar a personas de edad avanzada, embarazadas o enfermedad grave. Biguanidas: METFORMINA. Mejora la utilizacin perifrica de la insulina. Muy eficaz en pacientes con sobrepeso. No se deben administrar en caso de insuficiencia cardiaca, renal o heptica, embarazo o lactancia, alcoholismo, tras administracin de contrastes yodados (durante 24-48 h) Secretagogos de accin rpida: GLINIDAS Repaglinida y Nateglinida. Ventajosos para mejorar las glicemias postpandriales, y evitar las hipoglucemias postpandriales. Se pueden utilizar en caso de insuficiencia renal. Contraindicado en embarazo o lactancia, e insuficiencia heptica. Inhibidores de la glucosidasa intestinal: ACARBOSA Y MIGLITOL. Controlan la glucemia postpandrial favoreciendo la absorcin de forma lenta de los carbohidratos. Se deben asociar con insulina o sulfonilureas. Producen flatulencia y diarreas. Contraindicado en embarazo o lactancia, insuficiencia renal severa y patologa gastrointestinal con alteracin de la absorcin. Tiazolidinedionas: GLITAZONAS: ROSIGLITAZONA y PIOGLITAZONA. Disminuye la resistencia a la accin de la insulina. No producen hipoglucemias. Aumenta la captacin y el uso de la glucosa en los msculos y el tejido graso. Se suele utilizar de forma combinada con otros hipoglucemiantes orales. No se deben administrar en: embarazo o lactancia, insuficiencia cardiaca y heptica. Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV: SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA . Favorece la liberacin de insulina pancretica e inhibe la del glucagn. Baja incidencia de hipoglucemias. Indicada para el tratamiento combinado con otros HO. Contraindicado en embarazo, lactancia e insuficiencia renal. Anlogos del GLP1: EXENATIDA. Inhibe la secrecin de insulina, que deja de estimular su liberacin en cuanto la glucemia se normaliza. Va de administracin parenteral (subcutnea) dos veces al da. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, pancreatitis aguda o crnica. COMBINACIONES: o METFORMINA + ROSIGLITAZONA o METFORMINA + PIOGLITAZONA o METFORMINA + VIDAGLIPTINA

o METFORMINA + SITAGLIPTINA o GLIMEPIRIDA + ROSIGLITAZONA

INSULINA: Tratamiento sustitutorio en el caso de dficit de dicha hormona del paciente diabtico. Tratamiento farmacolgico nico en el caso de la DM tipo I. Aunque tambin puede ser tratamiento farmacolgico en algunos casos de DM tipo II. Cuando un paciente con DM I inicia el tratamiento con insulina, el pncreas inicia un aumento de secrecin de dicha hormona, disminuyendo las necesidades de administracin de insulina, a este periodo inicial se le denomina LUNA DE MIEL, pero la duracin de este periodo es de pocos meses, teniendo posteriormente que aumentar las dosis de insulina progresivamente.

En la actualidad se disponen de muchos tipos de insulinas: Segn las caractersticas farmacocinticas se pueden clasificar en accin rpida, intermedia (NPH y NPL), prolongada y mezclas de insulina rpida e intermedia. Nivel estructural: algunas tienen la misma estructura que la insulina humana; otras son el resultado de modificaciones de la misma y se llaman anlogos de insulina, que intentan imitar la secrecin de la insulina endgena, consiguiendo glucemias ms estables. Administracin: principalmente por va subcutnea, excepto la insulina rpida (de aspecto transparente, y no lechoso como las dems), que se puede administrar tambin por va intravenosa. Tambin se disponen de diferentes sistemas de administracin que facilitan el manejo de las mismas: jeringa y aguja, bolgrafos, plumas, bombas de insulina. Excepto las insulinas rpidas, el resto se debern agitar antes de su administracin para conseguir una mezcla homognea. Siempre que se vayan a mezclar en una misma jeringa insulina rpida con una de accin intermedia, se deber cargar primero la insulina rpida y luego la intermedia, para evitar la contaminacin del vial de insulina rpida con la intermedia, ya que luego podramos necesitar el vial de insulina rpida para la administracin de la insulina por va venosa. Se ha elaborado una insulina cuya forma de administracin es la inhalatoria, pero no est actualmente comercializada en Espaa. Dicha insulina puede combinarse con las anteriores, teniendo la ventaja de evitar el pinchazo, aunque tambin tiene limitaciones, no pudindo administrarse en mujeres embarazadas, pacientes con patologas respiratorias y fumadores. ( Todava en estudio).

DISPOSITIVOS ADMON.

JERINGAS BOLIGRAFOS PLUMAS BOMBAS INHALADORES

ADMINISTRACION

TECNICA insulina subcutnea

LIMPIEZA DE LA ZONA PLIEGUE CUTANEO

Zonas de puncin:

ZONAS DE PUNCION

FACTORES QUE MODIFICAN LA ACCION DE LA INSULINA

ADELANTAN Masajes y calor en la zona puncin Inyeccin muy profunda Ejercicio en dicha Ext. RETRASAN Fro en la zona puncin Inyeccin muy superficial Tabaco

Conservacin: los viales de insulina en nevera (2-8), pero se aconseja mantener la insulina, que se vaya a administrar, 15 fuera de la nevera para disminuir el dolor que podra provocar la administracin de la insulina fra. Los bolgrafos se deben mantener a temperatura ambiente (salvo los que no se utilicen, que se debern guardar en nevera). Cuando se realicen viajes en mantenerlos en termos adecuados para su transporte, siempre en el equipaje de mano, y nunca en la maleta ( en el avin no se dejar en la maleta, pues en la bodega del avin se puede congelar la insulina y perder su accin ).

La pauta de administracin de la insulina: tipo, dosis...se realizar siempre de forma individual, y valorando las glucemias del paciente, si bien existen protocolos en el caso de que el paciente diabtico vaya a ser intervenido quirrgicamente. Ejemplo de pauta preoperatoria: Glucosado 10% + 10 ui de insulina rpida + 20 mEq de K