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1)

INTRODUCCIN

La principal misin de la terapia periodontal es crear un ambiente ideal para que el paciente mantenga su higiene, salud, confort y funcin de la cavidad oral. Por lo tanto, Las exigencias de la sociedad actual nos obligan a esto; frente a esto !!! ! ! ! ! ! ! ! ! nace la necesidad de desarrollar tcnicas quirrgicas de injerto seo para lograr una regeneracin del tejido seo perdido, ya sea, por enfermedad peridontal u otras patologas y la necesidad de mejorar el soporte seo en tratamiento de pacientes edntulos sometidos a implantes oseointegrados. Los mtodos de tratamiento tradicionales para promover la cicatrizacin sea utilizan principalmente injertos seos o materiales sintticos para llenar el defecto ! ! ! ! ! "#$%&'(#$%)*!+,-.,!/-0123!! &,4352.,!678,! 9,:,.50,!+,;5<!! +,=2.,!',=532>! /2.?0!$,.,@35>! ! A%9B(*!CD!@2!E-057!CFGGH! ! Clasificaciones. a) Segn Fuente de origen: Autoinjerto. Que constituye el Gold Standard en la terapia de injertos seos. Aloinjerto. Derivado de donante de la misma especie. Xenoinjertos. Derivado de otras especies. Injertos aloplsticos. Material de injerto sinttico. y proporcionar un soporte estructural. Dentro de los tipos de injertos estn los autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y los materiales aloplsticos. La Ingeniera del tejido seo ha surgido como una nueva alternativa teraputica que fomenta la curacin del hueso. Este enfoque apunta a la regeneracin o reparacin del tejido seo mediante varias combinaciones de andamios polimricos, clulas y factores inductivos, en un sistema que estimula activamente la formacin de tejido. La Ingeniera tisular busca imitar los procesos de formacin de tejido naturales del organismo humano, para formar un tejido vivo funcional.

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Osteoinduccin: Hueso nuevo formado por reclutamiento activo de clulas b) Segn la Localizacin de la zona donante: Intraoral: Snfisis (mentn) y rama ascendente mandibular, tuberosidad maxilar, la apfisis coronoides, arbotante mxilo-malar y exstosis. Extraoral: calota craneal (hueso parietal), la metfisis tibial o la cresta iliaca, siendo esta ltima la ms frecuentemente utilizada. c) Segn su Estructura: Cortical: hueso parietal, snfisis mandibular, rama mandibular y arbotante cigomtico. Tiene mayor resistencia estructural, mayor capacidad osteoconductora y sufre menos reabsorcin. Sin embargo es ms deficiente en clulas osteognicas. Esponjoso: tibia, cresta ilaca, mentn y tuberosidad maxilar. Al contrario que el cortical es rico en clulas osteognicas, y los injertos seos esponjosos se revascularizan antes que los injertos corticales. Sin embargo, entre sus desventajas podemos citar su falta de rigidez (que dificulta las reconstrucciones tridimensionales) y su menor resistencia a la reabsorcin. Crtico-esponjoso: bloques de cresta ilaca y de mentn. d) Segn su Origen Embrionario: la osificacin puede ser: Intramembranosa: todo el esqueleto craneofacial. Estos injertos se reabsorben menos que los de origen endocondral. Endocondral: tibia y cresta ilaca e) Segn su Mecanismo de Accin: Osteognesis: Representa el crecimiento del hueso a partir de clulas vivas transferidas dentro del injerto. Fuente: Autoinjerto Osteoconduccin: Andamiaje inerte sobre el que pueden depositarse y crecer clulas seas. Fuentes: Aloinjertos, Autoinjertos, Xenoinjertos, Injertos Sintticos con el potencial de diferenciarse en clulas formadoras de hueso. Depende de la actividad de las BMP. Fuentes: Aloinjertos y Autoinjertos.

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2)

DESARROLLO a) Injertos Autgenos (1) i) Injertos Autlogos Intraorales

Se han obtenido este tipo de injertos de la tuberosidad del maxilar, exostosis, El autoinjerto, es aquel injerto obtenido desde el mismo individuo, este, puede ser de tipo cortical, esponjoso o mixto, y puede estar constituido por una pieza nica o por hueso autgeno particulado. El autoinjerto acta como andamiaje en el proceso de regeneracin sea, y a su vez posee las caractersticas de ser osteognico y osteoinductor, esto debido a la presencia de protenas morfogenticas (BMP) en el injerto. Este tipo de injertos se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de defectos intraseos y pueden ser obtenidos de sitios donantes tanto intra como extraoralmente. Los resultados favorables tanto clnica como radiogrficamente han sido demostrados en reportes de casos y han sido corroborados en ensayos a mayor escala, de tipo clnico y controlados. La decisin de utilizar injertos extraorales o intraorales va a depender de la cantidad de injerto necesario para rellenar el defecto. Una de las limitantes del uso de tejido intraoral es la poca cantidad disponible que existe en sitios intraorales versus la amplia cantidad presente en sitios extraorales. Es esencial una manipulacin suave del injerto, esto permitir la sobrevivencia y revitalizacin. La viabilidad del injerto y en particular de los ostecitos, est dada por la vascularizacin de este, por tal razn es crtico poseer un lecho receptor adecuado para la adaptacin del injerto. El injerto esponjoso tiene mayores posibilidades de mantener su vitalidad debido a la posibilidad de difusin de los nutrientes desde el lecho receptor. El autoinjerto sufre un proceso de reabsorcin, el tejido seo nuevo se forma alrededor de la zona de reabsorcin del injerto, la osteoinduccin se produce por la liberacin de BMP durante la reabsorcin del injerto lo cual estimula a los osteoblastos y pre osteoblastos a formar hueso nuevo. Los injertos obtenidos de cresta iliaca, tanto de hueso esponjoso como medular han demostrado tener gran potencial para soportar nuevo crecimiento seo, incluyendo evidencia clnica e histolgica de aposicin de hueso crestal y de nuevo ligamento periodontal. ii) Injertos Autlogos Extraorales. Injertos seos han mostrado producir sustancialmente mayor relleno seo comparados con debridamiento quirrgico. (2.98mm vs 0.66mm respectivamente), representando ms del 75% de relleno del defecto. Es posible de obtener ms de un 50% de xito en la resolucin de defectos intraseos despus de haber utilizado este tipo de injertos. Tambin se ha utilizado el remanente seo que resulta de osteotomas. La mayor parte de la literatura sugiere que independiente del tipo de sitio donante intraoral, este tipo de injertos provoca respuestas regenerativas superiores a las obtenidas despus de slo realizar procedimientos de debridamiento quirrgico. alveolos post exodoncia, rebordes alveolares desdentados, entre otros.

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Hiatt y Schallhorn consideraron que el relleno de hueso crestal y de defectos de furca fueron ms predecibles clnicamente utilizando injertos de cresta iliaca que injertos autlogos intraorales.

b) Aloinjertos Los Aloinjertos se componen de tejido donado de un individuo de la misma especie, no relacionado genticamente con el receptor. Se elimina la necesidad de un sitio donante.

Hay tambin evidencia contradictoria que ha demostrado reabsorcin radicular y anquilosis despus de la utilizacin de injertos de cresta iliaca. Esta evidencia, sumada a reportes de prdida sea despus de injertar este tipo de hueso, y la potencial morbilidad asociada a la obtencin de este material, han limitado su uso en la terapia periodontal. Un factor a considerar en el pronstico del autoinjerto es la forma del colgajo y la presin de los tejidos blandos sobre el injerto los cuales pueden condicionar un aumento en la actividad osteoclstica. La utilizacin de hueso particulado facilita la adaptacin del injerto al sitio receptor (bony grooves and pits), mejorando la revascularizacin de este, a su vez el uso de hueso particulado reduce el riesgo de que tejido blando crezca entre el lecho receptor y el injerto. Ventajas del autoinjerto Gold Standard Contiene clulas seas vivas (osteocitos) y BMP. Sin riesgo de transmisin de enfermedades. Baja tasa de rechazo. Potencial osteognico, osteoinductor. Los tipos de Aloinjertos son; congelados, liofilizados y de hueso descalcificado y liofilizado. i) Congelados: Desventajas: Sin propiedades osteognicas Riesgo de transmisin de enfermedades No predecibles en el tiempo Proceso de elaboracin costoso Pueden hacer reparacin sea : osteoinductivo Proporcionan estructura : osteoconductor Se dispone de cantidad ilimitada material Ausencia de morbilidad. No hay reportes de transmisin de la enfermedad, el rechazo del injerto o anquilosis despus de que el uso de injerto de hueso liofilizado desmineralizado. (1) Ventajas:

Desventajas del autoinjerto Las propiedades son slo tan buenas como la fuente. Cantidad limitada. Morbilidad y dolor en el segundo sitio quirrgico.

Hueso iliaco congelado Esta tcnica ha sido abandonada casi por completo pese a presentar resultados clnicos favorables ya que la congelacin reduce notablemente el riesgo

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antignico. Sin embargo la necesidad de una amplia cruzada para disminuir la probabilidad de transmisin de enfermedad por parte del injerto y de rechazo por parte del receptor, es que su utilizacin es raramente utilizado en la terapia periodontal. (2) ii) Liofilizados:

resultados FDBA en combinacin con injerto autlogo. Por lo tanto, FDBA combinado con hueso autgeno fue mas eficaz que usado solo. (7) En el nico ensayo clnico controlado donde se compar el tratamiento de

defectos intraseos y ciruga por colgajo, no se encontr diferencia alguna en trminos de ganancia de insercin clnica y relleno seo. Adems se demostr que no haba regeneracin periodontal, sino que se formaba una insercin epitelial larga sobre la superficie previamente enferma. (8) Es un injerto seo mineralizado que pierde viabilidad celular por el proceso de elaboracin por lo tanto promueve la regeneracin sea mediante la iii) Descalcificados: osteoconduccin / osteoinduccin. (3) El tejido puede ser estril o no estril. La esterilizacin qumica o fsica altera sus propiedades. Este tipo de tejido no se considera antignico, ya que la liofilizacin reduce notablemente el riesgo y conserva una cantidad considerable de sustancia orgnica, suprimiendo el contingente celular y dejando solamente los componentes de la matriz colgenos I, III, IV y elastina. (4) La liofilizacin consiste en la reduccin de un porcentaje de agua de los injertos hasta valores menores del 5%. Este proceso permite: Preservar los tejidos a temperatura ambiente. Disminuir la posibilidad de transmisin de patologa infecciosa y reacciones inmunes, producidas por efectos de la deshidratacin de los grmenes o tejido celular. (5, 6) Sin embargo se compar la velocidad de formacin sea con el uso y sin uso de injertos desmineralizados, en donde se observ que haba un retardo en aquellos tejidos que haban sido tratados con injertos desmineralizados, llegando a obtener En estudios, donde se evaluaron sitios tratados con injerto liofilizado y sitios tratados con injerto liofilizado e injertos seos autgenos, se obtuvo mejores en 9 meses, la osificacin que se haba logrado en los otros tejidos en slo 6 meses. (7) El uso de DFDBA junto al fosfato triclcico, han sido recomendados para evitar el colapso de las membranas, por lo tanto, es bastante posible regenerar tejido seo, incluso en grandes defectos, ya que todos los elementos son manufacturados con materiales reabsorbibles. (7)

FDBA : Freeze-dried bone allograft

DFDBA : Decalcified freeze dried bone allograft Varios estudios con animales, sugirieron que la desmineralizacin de un aloinjerto seo cortical aumentara su potencial osteoinductivo al exponer protenas morfogenticas del hueso. (8) Algunos estudios han sugerido que la cantidad de protena morfogentica para producir formacin de hueso es tan pequea en este tipo de injerto, por lo que la formacin de hueso debe ocurrir por otro tipo de proceso. (9)

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Borguetti et al. realiz estudios con aloinjertos de hueso criopreservado de fmur en lesiones intraseas. Los autores observaron que 1.8mm o aproximadamente el 60% del relleno del defecto ocurra en los sitios con injerto, comparados con un 0,6mm o 29% de sitios no injertados. Otros autores, al realizar estudios con hueso alognico slo en sitios con defectos y en otros sitios aloinjertos sumado a hueso autgeno del paciente, concluyeron que era ms efectiva la combinacin de los dos, que el uso de aloinjerto solo. El uso inicial de aloinjertos DFDB (desmineralizado, congelado y seco) en periodoncia se bas en resultados experimentales que sugirieron que este tipo de injertos posea capacidad osteoinductora. (Urist et al.) Estudios histolgicos randomizados controlados en humanos demostraron claramente que este tipo de injertos aumenta la frecuencia y cantidad de regeneracin en ambientes sumergidos y no sumergidos. Mellonig et al realiz un ensayo clnico controlado, en el que compar sitios con DFDB y sitios sin injertos, y los sitios con DFDB demostraron un mayor promedio de relleno seo (2.57mm versus 1,53mm) comparados con los sitios que no fueron injertados.
Tabla 2. Comparacin entre DFDB y otros materiales o tcnicas. (9)

Tabla1. Comparacin en aloinjertos FDB con otro tipo de materiales. (9)

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c)

Xenoinjertos

Sin embargo, el procedimiento elimina

la capacidad osteoinductiva. Al

desproteinizarlos, los huesos actan slo como un andamio osteoconductivo, por Se fabrican del tejido de un donador de otra especie a partir de la porcin inorgnica de hueso de animales. El hueso bovino desproteinizado en presentacin de hidroxiapatita bovina, es el material de injerto ms investigado y es ampliamente utilizado en odontologa debido a su similitud con el hueso humano. Las diferentes tcnicas de purificacin y manipulacin del hueso bovino han creado productos comerciales con distintas propiedades qumicas y posiblemente diferente comportamiento biolgico Estos injertos estn disponibles en diferentes tamaos de partculas o como injertos en bloque. (8) Posteriormente ser sustituido por hueso propio del individuo. Al analizar el porcentaje de hueso vital neoformado tras injerto con hidroxiapatita bovina, se ha observado que este porcentaje aumenta significativamente al Ventajas: Elaboracin industrial Osteoconductor por excelencia nula reaccin inflamatoria mezclar la hidroxiapatita bovina con hueso autlogo u homlogo. (8) Un estudio en seres humanos evalu la formacin sea despus de la elevacin del piso sinusal mediante xenoinjertos solos, o en combinacin con hueso autgeno o DFDB. El estudio inform que se produca una tasa mayor de supervivencia de implantes colocados en seno maxilar inyectados con 100% de xenoinjertos, que en sitios donde se haba colocado 100% de autoinjerto o de Desventajas: Posible transmisin EEB Proceso elaboracin costoso No posee osteoinduccin xenoinjerto con injerto autlogo. (8) Se puede utilizar para generar tejidos blandos y tambin cuando se desea disminuir el volumen de hueso que se debe obtener. Cuando en una cavidad sinusal grande, se injerta con hueso autlogo, se necesitar slo 5-6 ml de hueso. Se deben eliminar todos los factores orgnicos, y lograr tener hueso desproteinizado, para evitar el rechazo del organismo por inmunorreaccin. reduce mucho. (8) Si se usa un sustituto seo solo o en combinacin con autoinjertos, la cantidad de hueso autgeno por obtener se Accin celular. Disolucin por ph (a ph ms cido, reabsorcin) Deben ser colocados en un lecho sangrante con medula roja autloga, ya que posteriormente son reabsorbidos mediada por dos mecanismos: la mantencin de una arquitectura trabecular similar al del hueso humano.

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d)

Materiales Aloplsticos

Hidroxiapatita densa. Hidroxiapatita porosa. Vidrio bioactivo. Polmeros (siliconas, politetrafluoroetileno). polietileno, sustitutivo de tejido duro HTR,

Los materiales aloplsticos representan un gran grupo de biomateriales qumicos. Estos varan en estructura, composicin y en propiedades mecnicas y biolgicas. Algunos se reabsorben, liberando iones bioactivos, mientras que otros no. (2) . Son inorgnicos, sintticos y biocompatibles con los injertos de hueso, como la hidroxiapatita (HA), el fosfato !-triclcico (-TCP), polmeros y vidrios bioactivos. (10) Existen varios materiales de injertos sintticos o inorgnicos que se encuentran disponibles en el mercado para utilizarlos en este tipo de lesiones. Revisiones recientes de evidencia histolgica indican que los injertos sintticos actan casi exclusivamente como relleno, con escasa regeneracin de tejido seo y conectivo. Los materiales sintticos pueden ser clasificados segn su habilidad de ser bioabsorbidos:

Estudios controlados que han comparado los injertos sintticos con el pulido radicular a cielo abierto en defectos intraseos han demostrado ventajas clnicas en su uso. (9) A continuacin se describirn algunos tipos de materiales aloplsticos: Biocermicas:

Estn compuestas principalmente por fosfato de calcio. Su proporcin de contenido en calcio y fosfato, es similar al tejido seo. Las dos formas ms usadas son el Fosfato Triclcico y la Hidroxiapatita. o Fosfato triclcico: Es una forma porosa de fosfato de calcio y sirve como un relleno biolgico, que es parcialmente reabsorbible, permitiendo el reemplazo con tejido seo. El fosfato triclcico como sustituto seo ha ganado aceptacin clnica, pero los resultados no siempre han sido predecibles. En comparacin directa con los aloinjertos de hueso esponjoso, se ha visto, que las partculas de fosfato triclcico, generalmente son encapsuladas por tejido conectivo fibroso y no estimulan el crecimiento seo. Sin embargo, se han reportado algunos depsitos de tejido seo

i)

Materiales Bioabsorbibles: Biocermicos. o Fosfato Triclcico. o Hidroxiapatita. Sulfato de Calcio. Carbonato de Calcio.

ii)

Materiales No Bioabsorbibles:

con el fosfato triclcico. (1)

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o

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Hidroxiapatita:

Reduccin de la profundidad de sondaje. Aumento de tejido seo en los defectos.

Es el principal componente mineral del hueso. La HA sinttica se ha comercializado en variadas formas, en primer lugar como HA porosa no reabsorbible y porosa reabsorbible (no es una biocermica). La reabsorbilidad de la HA estar determinada por la temperatura a la cual es procesada. La reabsorbibilidad es deseada cuando se requiere que el injerto sea eventualmente reemplazado por el tejido seo del hospedero. Cuando se prepara a altas temperaturas, es decir, mediante la sinterizacin, la HA es no reabsorbible, no porosa, densa y tiene cristales de tamao largo. La HA densa es osteoflica, osteoconductora y acta primariamente como un material de relleno biocompatible inerte. Histolgicamente, no se logra una nueva insercin. Otra forma de HA sinttica es la reabsorbible, procesada a bajas temperaturas, la cual, es no sinterizada (no cermica). Se ha propuesto que acta como un reservorio mineral, que induce la formacin sea va osteoconductora. (1)
Tabla 3. Estudios controlados comparando injertos aloplsticos con curetaje a colgajo en lesiones intraseas. (9)

Sin embargo no se ha demostrado que inicien o mejoren la formacin de un nuevo aparato de insercin. (9)

Yukna et al. demostr hasta 5 aos de estabilidad clnica despes de haber utilizado injertos de hidroxiapatita. Mejoras clnicas tambin han sido demostradas cuando estos materiales sintticos han sido comparados con injertos de tejido seo. (1)

Los resultados clnicos positivos se deberan a:

Tabla 4. Estudios controlados comparando materiales aloplsticos con otro tipos de materiales de injertos en lesiones intraseas.(9)

Biocompatibilidad. Aumento de la ganancia de insercin.

o Aloplastos Bifsicos:

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Estos materiales se producen por la unin qumica de HA y Fosfato Triclcico. Tienen tamao de porosidad > 100 Im, y han mostrado ser eficaces en la reparacin de defectos seos. Algunas marcas utilizadas en implantologa odontolgica tenemos; Calcitec Inc, OsteoGen, Tricos y hueso cermico (Straumann, Basilea, Suiza). Sin embargo, no existe suficiente evidencia de su utilidad clnica.(2)

El tamao de las partculas de PerioGlaP van desde 90 a 710 pm, lo que facilita el manejo y empaquetamiento en los defectos seos. (1) En un estudio que compar los cambios en el tejido blando y duro , en el uso de materiales de injertos aloplsticos, como el PerioGlas, en cirugas a cielo abierto, versus cirugas a cielo abierto sin PerioGlas, para el tratamiento de defectos seos periodontales intraseos bilaterales en 8 sujetos sistmicamente sanos, se concluy que:

Sulfato de Calcio:

No existan diferencias en la reduccin de la profundidad de sondajes, ganancia en la insercin clnica y los incrementos de recesiones gingivales entre los dos grupos.

Se ha usado por aos en ciruga craneofacial, usado para el relleno de defectos seos y elevacin del piso de seno maxilar. Se reabsorbe velozmente siendo sustituido por nuevo hueso. Sin embargo, esta rpida reabsorcin, puede llevar a que el volumen del injerto no se mantenga por un largo perodo de tiempo, impidiendo un resultado esttico en el tiempo. (2) -

Los sitios tratados con vidrio bioactivo mostraron mejor relleno de los defectos seos. La reabsorcin de la cresta sea mostr diferencias significativas. El vidrio bioactivo fue bien tolerado por los tejidos gingivales.

Los resultados concuerdan que en condiciones clnicas controladas, el tratamiento Vidrios bioactivos: de los defectos de furcacin e intraseos, con injertos sintticos reabsorbibles como no reabsorbibles, han mostrado ventajas clnicas en comparacin al Estn compuestos por CaO, Na, O, SiO, P205 y se adhieren al hueso a travs de una capa de HA carbonatada. Cuando se exponen a los fluidos de los tejidos, los vidrios bioactivos se recubren por una doble capa compuesta por gel de slica y fosfato de calcio rico en apatita. La capa rica en fosfato de calcio promueve la adsorcin y concentracin de protenas utilizadas por los osteoblastos para la formacin de MEC mineralizada. Se ha hipotetizado que las propiedades del vidrio bioactivo promueven y guan osteognesis, permiteindo una rpida formacin de tejido seo. Existen 2 formas de vidrios bioactivos, que son; Perioglass y PerioGlaP. o Sustitutivos de tejidos duros (polmero HTR): Compuesto de polimetacrilato combinado con un bao de polihidroxil metacrilato e hidrxido clcico. Una vez que el polimetacrilato polimeriza, se convierte en un Son largas cadenas de subunidades repetidas. Hay distintos tipos: Polmeros: tratamiento de estos defectos sin el uso de injertos. (11)

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material duro, biocompatible, no cancergeno, radiotransparente, con poca conductividad trmica y mnima respuesta tisular. Es un hueso sinttico biocompatible. Ha mostrado resultados clnicos favorables en el tratamiento de defectos intraseos y de furca. (1)

3)

APLICACIONES CLNICAS
a) Tratamiento de defectos periodontales intraseos mediante el uso de injertos seos.

Uno de los objetivos ideales del tratamiento periodontal es lograr la regeneracin de los tejidos perdidos. Esto quiere decir la restauracin de la arquitectura y la o Siliconas (Silastic): Presenta superficie moldeable y flexible, lo que permite su fcil insercin a travs de mnimas incisiones, presentando adecuada biocompatibilidad con el organismo. Alrededor del implante se va a producir una cpsula fibrosa que ayuda a la fijacin del material. Es ms utilizada en ciruga maxilofacial para la reconstruccin de suelo de rbita, aumento malar, mentoplastas, etc. funcionalidad del periodonto. Para ser considerada regeneracin, los materiales o tcnicas utilizadas para este fin, deben demostrar histolgicamente la formacin de hueso, cemento, y ligamento periodontal. Los injertos seos y sus derivados sintticos, han sido utilizados con el objetivo de ganar o de reconstruir estos nuevos tejidos. El uso de injertos para reconstruir defectos seos producidos por la enfermedad periodontal se remonta al ao 1923 por Hegedus y fue revivida por Nabers y OLeary en 1965. (9) Desde ese tiempo, se han utilizado un nmero de materiales y tcnicas para la regeneracin. Entre los materiales utilizados se encuentran los injertos de hueso autgeno, algenos, los materiales aloplsticos entre otros. Para poder realizar tcnicas regenerativas en defectos periodontales se tiene que hacer un anlisis crticos del tipo de defecto. Se ha visto que la predictibilidad de la regeneracin generalmente aumenta si el nmero de paredes remanente del defecto es mayor. La regeneracin en defectos de tres paredes son mas predecibles que el de dos y as sucesivamente. (9)

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Tabla 5. Evidencia histolgica de regeneracin utilizando materiales de injertos. (9)

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En la revisin sistemtica de Reynolds, el tratamiento con hueso autgeno resulto en una significativa ganancia de nivel del nivel de insercin (0,72mm de diferencia) y de relleno seo (1,62mm de diferencia) , comparado con OFD.

Qu tipo de injertos estimulan la regeneracin de los tejidos perdidos en defectos periodontales intraseos? Considerando la literatura revisada, los injertos que tienen evidencia cientfica que histolgicamente respaldan su uso, son el injerto de tipo autlogo, tanto extra como intraoral y el injerto DFDB. Estos son materiales regenerativos efectivos en el tratamiento de este tipo de defectos. Los injertos de tipo sinttico han resultado en mejoras de la profundidad del sondaje y ganancia de insercin pero todava hay que demostrar la habilidad que tendran estos materiales de iniciar o incrementar la formacin de un nuevo aparato de insercin. c) Carbonato de Calcio derivado de Coral (12) Existe alguna diferencia entre el uso de injertos para la regeneracin de este tipo de defectos comparado con la realizacin de debridamiento quirrgico. (OFD, open flap debridement)? (12) Los resultados obtenidos de la revisin sistemtica realizada por Trombelli se expresan a continuacin. En contraste, el uso de carbonato de calcio coralino no produjo ninguna mejora significativa en la reduccin de la profundidad de sondaje. a) Hueso Autgeno d) Vidrios Bioactivos Los resultado de un solo estudio clnico indican una ganancia de insercin clnica mayor para el grupo tratado con injertos (ganancia de insercin: 3,2mm) que el grupo control (ganancia de insercin: 2.0mm). Pero esta diferencia entre los dos grupos no fue estadsticamente significativa. Tratamiento de defectos intraseos con vidrios bioactivos, result en una mejora de la lesin sea en comparacin con los procedimientos OFD. Se ha visto mayor ganancia de insercin. Meta-anlisis de cuatro estudios seleccionados, resultaron en una diferencia estadsticamente significativa en ganancia de insercin clnica entre los grupos. El uso de este tipo de material tiene un efecto teraputico significativo en cambios en el nivel seo. Meta-anlisis mostraron una ganancia de insercin mayor en grupos tratados con injertos con respecto a grupos con OFD solamente. Una reduccin significativa de la profundidad del sondaje fue reportada para los tratamientos con aloinjertos comparados a OFD. b) Aloinjerto seo

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Mayor reduccin de la profundidad al sondaje con el uso de este tipo de material con respecto a OFD.

extraorales, tales como la cresta ilaca o la calota. Este hueso puede usarse en forma de bloques sujetos con tornillos o con los propios implantes, o bien en forma particulada. El uso de hueso autlogo como material de relleno dentro del seno presenta ciertas desventajas, tales como: un aumento en la morbilidad (dos sitios

b) Uso de injertos en levantamiento de seno maxilar

quirrgicos) y un limitado volumen disponible de hueso autgeno (en el caso de los injertos intraorales). En los casos en que se usa hueso autgeno de fuentes extraorales, tales como la cresta ilaca o la calota es necesario hospitalizar al paciente, administrar anestesia general y tambin tiene un mayor coste econmico, razn por la que se ha investigado el uso de otros materiales de relleno. Siempre ser un injerto ms viable y mejor receptor de implantes, sobretodo si aparecieran complicaciones como puede ser la infeccin, ya que el hueso del propio paciente se comportar mejor que otro biomaterial que puede permanecer aislado, incluso en reas de necrosis cuando el pH disminuye. Aunque la mayora de las intervenciones en el seno maxilar para colocar injerto de hueso autgeno han resultado aceptables, esto no quiere decir que la utilizacin del hueso autlogo no est exenta de inconvenientes. (14) El hueso liofilizado (hueso de cadver desmineralizado, secado, congelado). El

La presencia del seno maxilar y la frecuente baja densidad del hueso encontrada en la zona, puede llevar al uso de implantes ms cortos que en consecuencia aumentan el riesgo de fracaso. Un seno maxilar excesivamente neumatizado o un severo reborde alveolar reabsorbido reduce la posibilidad de colocar implantes por el volumen inadecuado de hueso de la zona. Es por esto, que la tcnica de levantamiento de seno se ha utilizado extensamente en los ltimos 20 aos para aumentar satisfactoriamente el volumen seo de la zona y la posterior ubicacin del implante. Esta tcnica se basa en la elevacin de la membrana de Schneiderian del piso del seno maxilar y la introduccin de injerto seo o substituto seo. Esta tcnica depende de muchos factores como el tipo de injerto, la tcnica quirrgica, y el tipo de implante que se colocara. (13) Cul es la efectividad del uso de injertos seos en elevacin de seno maxilar? Diferentes estudios que analizan el hueso autlogo como material de relleno en los procedimientos de elevacin del seno maxilar, presentan resultados de 100% de xito del injerto, con una completa incorporacin del hueso injertado al hueso neo-formado. Sin embargo, a pesar del xito en cuanto a supervivencia del injerto dentro del seno, encontramos que el porcentaje de xito de los implantes colocados en los senos injertados con hueso autlogo vara desde un 94% a un 100%. El hueso autgeno para la elevacin de seno maxilar puede ser obtenido de fuentes intraorales tales como mentn y/o la zona retromolar o de fuentes

uso de hueso liofilizado no ha producido buenos resultados en implantes colocados en las zonas donde se realiz una elevacin de seno maxilar empleando nicamente este material de relleno. Jensen encontr un 45% y un 75% de xito, al emplearlo en senos de tipo D y C, respectivamente. Diversos estudios muestran escaso porcentaje de xito al colocar implantes en senos maxilares elevados y rellenados con hueso liofilizado. Los datos histolgicos, en los estudios en que se us hueso liofilizado como material de relleno, muestran partculas de hueso liofilizado no vitales rodeadas de tejido conectivo sin contacto con el hueso neoformado dentro del seno maxilar. Un estudio prospectivo realizado en la Universidad de Nueva York, que contiene una de las mayores bases de datos del mundo, respecto al anlisis del procedimiento de elevacin de

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seno maxilar, realiza el seguimiento de 621 senos injertados con diferente material de relleno. En este estudio se evalael dato obtenido de la reentrada a los seis meses despus de rellenar el seno maxilar con hueso liofilizado nicamente, y concluyen que la cavidad rellenada durante el procedimiento quirrgico estaba constituda por un material de textura arenosa y esponjosa, a pesar de que radiolgicamente se observaba una estructura radiopaca compatible con nuevo hueso, por lo que no recomiendan su uso como material de relleno. (13) Estudios realizados en pacientes en los que se ha usado hidroxiapatita bovina, como material de relleno del seno maxilar, muestran un porcentaje de xito de los implantes mayor del 98% despus de 4 aos, con porcentajes de nuevo hueso formado, similares entre las zonas injertadas y las zonas no injertadas a los 12 meses. (13) Se ha encontrado como resultado de estudios, que el uso de BMP produce en gran cantidad hueso nuevo con caractersticas similares en cuanto al tamao del trabeculado seo del hueso del seno maxilar. BMP se puede volver una alternativa prometedora ya que tienen un resultado de mayor rapidez de formacin de hueso nuevo. Esto puede llevar a los clnicos a implantar senos maxilares elevados antes de tiempo luego del injerto, permitindole al paciente volver a sus funciones antes. (15) En una revisin sistemtica realizada por Graziani, Donos, Needleman, et al se concluy que el xito de los implantes en elevacin de seno maxilar tuvo un rango de 73% hasta 100% para senos no aumentados y de 36% hasta 100% para senos aumentados de la base de datos de pacientes. De la base de datos de implantes el xito vari entre un 75% hasta 100% para reas no aumentados y aumentadas. El xito de los implantes aparenta mostrar gran variabilidad en senos con injertos que en maxilar posterior. Sin embargo estudios prospectivos con mayor numero de pacientes y control de factores confundentes son necesarios para proveer una data definitiva sobre este tipo de procedimientos. Aunque la mayora de las intervenciones en el seno maxilar para colocar injerto de hueso autgeno han resultado aceptables, esto no quiere decir que la utilizacin del hueso autlogo no est exenta de inconvenientes. (14) El campo de los injertos o sustitutos seos es ampliamente utilizado en la odontologa, en especial, implantologa, ciruga maxilofacial y periodoncia, por lo cual, es de vital importancia su conocimiento a cabalidad y aplicaciones clnicas. Existen diferentes tipos de injertos seos, los cuales tienen diferentes usos, los que se explican durante el desarrollo del seminario. Es necesario comprender las virtudes y defectos de cada uno, para poder indicarlos correctamente. Para poder realizar tcnicas regenerativas en defectos seos, se tiene que hacer un anlisis crtico del tipo de defecto. La predictibilidad de la regeneracin, va a aumentar, si el nmero de paredes remanente del defecto es mayor en los defectos periodontales. Considerando la literatura revisada, los injertos que tienen evidencia cientfica que histolgicamente respaldan su uso, son el injerto de tipo autlogo, tanto extra como intraoral y el injerto DFDB. Estos son materiales regenerativos efectivos en el tratamiento de este tipo de defectos. Los injertos de tipo sinttico han resultado en mejoras de la profundidad del sondaje y ganancia de insercin, pero todava hay que demostrar la habilidad que tendran estos materiales de iniciar o incrementar la formacin de un nuevo aparato de insercin.

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CONCLUSIONES

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