Servicios Psicolgicos para la Salud Gina Jimnez, experta en asuntos de familia y desarrollo humano, tels 22257074 / 8314-4529 /

1
: ginicr@yahoo.com

Entrevista psicodiagnstica

Nombre_________________________________________________________________________________
Edad___________Nivel escolar______________________________________________________________
Fecha de nacimiento_______________________________________________________________________
Motivo de consulta (Qu le pasa al nio?)_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Grupo familiar
Nombre padre_________________Edad________________ocupacin_______________________________
Instruccin ___________________Lugar de trabajo________________Profesin_______________________
Madre _______________________Edad________________Ocupacin_______________________________
Instruccin___________________ Lugar de trabajo________________Profesin_______________________
Direccin _______________________________________________________________________________
Telfonos del padre y de la madre
habitacion_________________________cel_______________________oficina________________________
Hermanos (edad, escolaridad,)______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
Psicolgicos, Psiquitricos, Neurolgicos, Alcoholismo ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Historia de la pareja: Desde que se conocieron. Funcionamiento. Relaciones con los hijos, entre stos y con
otros miembros del grupo familiar. Separaciones. Cambios de domicilio. Horas de trabajo fuera de la casa y por
otros motivos.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Personalidad de cada miembro del grupo familiar: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Servicios Psicolgicos para la Salud Gina Jimnez, experta en asuntos de familia y desarrollo humano, tels 22257074 / 8314-4529 /
2
: ginicr@yahoo.com
Descripcin de la personalidad del nio. Cmo evalan los padres el trastorno del nio, a qu causas lo
atribuyen, tipos de problemas que ha tenido, a partir de qu momento_______________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Desarrollo de nio:
Embarazo_________________Duracin________________________Deseado_________________________
Estado fsico de la madre____________Estado psquico___________________________________________
Enfermedades___________________Situacin de stress__________________________________________
Alimentacin___________________Cadas__________golpes______________________________________
Parto:_________Normal o no___________Cesrea______________________________________________
Lugar donde lo tuvo____________Duracin de la labor de parto____________________________________
Peso__________Anoxia____________Transfusiones_____________________________________________
Ictericia_________________
Alimentacin:
Pecho__________Cmo succion____________Leche de vaca/en polvo______________________________
Cmo se adapt al cambio____________Alimentacin slida_______________________________________
Destete _____________________Dificultades surgidas __________________________________________
Anorexia_____________________Polifagia_______________Polidipsia______________________________
Sueo:
Evolucin____________Tipo de sueo______________Pesadillas___________________________________
Temores nocturnos____________Sonambulismo________Horas de sueo___________________________
Control de esfnteres(edad en que control)___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fecha de inicio del aprendizaje________________Mtodos usados__________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dificultades surgidas_______________________________________________________________________
Desarrollo psicomotor
Sostuvo la cabeza_______________________Sentado sin apoyo___________________________________
Parado________________Gateo___________Marcha_______________________
Lateralidad___________________Diestro________________________________
Hbitos de independencia
Come
slo:_____________________Desde__________________________________________________________
Se viste slo___________________ desde____________________________________________________
Se baa slo___________________ desde___________________________________________________
Se amarra los zapatos ____________desde____________________________________________________
ndices del desarrollo afectivo temprano:
Sonrisa espontnea________________Extraeza ante lo no familiar_________________________________
Angustia de la separacin materna____________________________________________________________
Desarrollo del lenguaje___________Balbuceo________________Silabeo_______
Las palabras___________________las frases________________lenguaje completo____________________
Trastornos_______________________________________________________________________________
Enfermedades:
Cuadrosfebriles__________________virales_____________convulsiones_______________________________
Otras___________________________________________________________________________________
Cadas________________Golpes______________Traumas________________________________________

Servicios Psicolgicos para la Salud Gina Jimnez, experta en asuntos de familia y desarrollo humano, tels 22257074 / 8314-4529 /
3
: ginicr@yahoo.com
Prdida de conocimiento___________________Hospitalizaciones___________________________________
Duracin________________Actitud del nio:_________________________________________________
Historia escolar:
Guardera_____________Kinder___________Ingreso a primer grado______________________________
Evolucin escolar_______________Rendimiento_____________Aspectos en que falla o sobresale________
_______________________________________________________________________________________
Actitud de los padres_______________________________________________________________________
Integracin con otros nios__________________________________________________________________
A las actividades___________________Ante la escuela___________________________________________
Actitud ante el maestro_____________________________________________________________________
Actitud y comportamiento en la escuela(divergencias con el comportamiento en el
hogar)__________________________________________________________________________________
Repeticin de grados__________Dificultades de aprendizaje_______________________________________
Lectura_____________Escritura_________________Matemticas____________
Desarrollo personal social:
Conducta emocional: irritable, chichoso, dcil, tranquilo, agresivo, retrado, egocntrico,
etc.____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Relacin con adultos: forma de respuesta a la autoridad, castigo y frustracin
Relacin con el grupo de pares(hermanos, vecinos, compaeros)Sociabilidad, comparte, pelea, se
aparta__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Diversiones preferidas:_____________________Hobbyes_______________________________________
Aptitudes especiales_______________________________________________________________________
Da de vida(descripcin de un da completo)___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Juegos preferidos ______________________Solitarios_____________Grupales________________

Observaciones ( anote aqu cualquier observacin importante que no se menciona en la entrevista o bien, que
usted desee ampliar):