Adaptacin Cardiorespiratoria al Nacimiento

R.E. Alvaro, MD, FAAP Jefe de Neonatologa St. Boniface General Hospital Profesor de Pediatra Universidad de Manitoba, Canada

Como llegamos de sto

a sto?

Adaptacin Cardiorespiratoria al Nacimiento (Bosquejo)

Adaptacin Pulmonar Secrecin del lquido pulmonar Reabsorcin del lquido pulmonar Adaptacin Respiratoria Adaptacin Circulatoria Circulacin fetal Circulacin postnatal

Adaptacin Cardiorespiratoria al Nacimiento

Historia:
1628 - Harvey W. - Primera descripcin detallada de la circulacin fetal en mamferos 1876 Zweifel P - Primera descripcin categrica de que la placenta es el pulmn fetal 1900s Descubrimiento de que el flujo sanguneo pulmonar aumenta bruscamente con el inicio de la respiracin postnatal Descubrimiento de la respiracin fetal

Adaptacin Pulmonar
Secrecin del Lquido Pulmonar Fetal
Esencial para el desarrollo y el crecimiento pulmonar Producido en forma activa por el epitelio alveolar y su composicin es diferente a la del plasma y a la del lquido ammitico Proviene de la circulacin pulmonar y su produccin depende principalmente del movimiento transepitelial del cloro Su tasa de produccin es 5 ml/kg/hr y su volumen total a trmino es 30ml/kg/hr

Secrecin del Lquido Pulmonar Fetal

Alvolo
+ Na+ H2 O 2

Cl-

+ Na+ H2 O 2

Epitelio Secretorio
+ Na+ H2 O 2 + K+

Cl+ K+ + Na+

+ Na+ H2 O 2

2Cl--

+ Na+

+ Na+ + 2ClK+

Intersticio

Adaptado de OBrodovich HM, Proc Assoc Am Physician 1996

Adaptacin Pulmonar
Reabsorcin del Lquido Pulmonar Fetal
Esencial para la transicin a la ventilacin pulmonar Mas del 75% es reabsorbido antes y durante el trabajo de parto a traves del cambio de la secrecin de cloro por la reabsorcin de sodio Una pequea cantidad es exprimida de los pulmones durante el parto vaginal y el resto reabsorbido despues del nacimiento a traves de la expansin pulmonar y el drenaje linftico La reabsorcin se completa, normalmente, alrededor de la seis horas de vida

Reabsorcin del lquido pulmonar

cathecolamines Alvolo
Na+ Na+ Na+

Epitelio Secretorio
Cl-H2 O 2

Na+
+ K+

Cl-H2 O 2

PaO2 & glucocorticoids

+ Na+

+ Na+ + 2ClK+

Intersticio

Adaptado de OBrodovich HM, Proc Assoc Am Physician 1996

Adaptacin Respiratoria
Dawes G et al (J. Physiol 1972)
El feto presenta respiratorios rpidos e irregulares hasta en un 40% del tiempo Estos movimientos respiratorios fetales son independientes de los niveles de gases sanguneos La respiracin fetal esta asociada con el sueo REM

Adaptacin Respiratoria
Respiracin Fetal Normal

Adaptacin Respiratoria

Porqu la respiracin se transforma en continua al nacimiento? O Porqu la respiracin fetal es irregular y se observa solamente durante el sueo REM?

Modulacin de la Respiracin Fetal

1. Expansin Pulmonar
Cuando no se acompaa de cambios en los gases sanguneos, no modifica la respiracin fetal

2. Hypoxemia
Elimina la respiracin fetal y disminuye los movimientos fetales Disminuye la cantidad de sueo REM

Modulacin de la Respiracin Fetal

3. Hyperoxemia
Aumenta la respiracin fetal e induce respiracin contnua en un 30% de los casos

4. Oclusin del cordn umbilical

Aumenta la intensidad de la respiracin inducida por la hyperoxemia Induce respiracin contnua y despierta al feto si se acompaa de un pequeo aumento de la PO2 arterial Esta respiracin contnua cesa a los pocos minutos de descomprimir el cordn umbilical

Placental Extract Modulacin de la Respiracin Fetal Control Infusion Infusion

Fetal Breathing Movements

50 40 % of Time 30

Infusion
20 10 0 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Baseline

PostInfusion

TIME (hours)

Regular Placental Extract

Indomethacin/ASA Placental Extract

Fetal Breathing Movements

50 40 % of Time 30 20 10 0 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Placental Extract Infusion

*
Baseline

PostInfusion

TIME (hours)

Respiracin Contnua al Nacimiento

Muchos estmulos como la luz, el sonido, el aire, la gravedad, la temperatura y el tacto, interactan para desencadenar la primera inspiracin forzosa Los cambios fisiolgicos responsables del establecimiento de la respiracin contnua al nacimiento son probablemente: La eliminacin de las prostaglandinas placentarias El aumento de la PO2 arterial

Adaptacin Circulatoria
Circulacin Fetal
1. Flujo sanguneo pulmonar bajo debido a una alta resistencia vascular pulmonar 2. Resistencia vascular sistmica relativamente baja debido a la placenta 3. Desvos (shunts) de derecha a izquierda a travs del formen oval y el ductus arterioso

Adaptacin Circulatoria
Regulacin del flujo sanguneo pulmonar
Endothelin Leukotrienes NO PGI2 2 Vasodilatacin Pulmonar

Vasoconstriccin Pulmonar

Nivel de oxygenacin y volume pulmonar

Adaptacin Circulatoria
Regulacin del flujo sanguneo pulmonar
Endothelin Recin Nacido Feto NO Endothelin NO Leukotrienes PGI Leukotrienes PGI 2 2 NO2 Endothelin PGI2 2 Vasoconstriccin Leukotrienes Vasodilatacin Pulmonar Vasoconstriccin Vasodilatacin Pulmonar Pulmonar Pulmonar Vasodilatacin Vasoconstriccin Pulmonar Expansin Pulmonar Pulmonar Hypoxemia Nivel de oxygenacin y O 2 volume pulmonar Pulmn lleno de lquido Shear Stress

Placenta
1. Comienzo de la ventilacin

Pulmn

RVP
2. Aumento de la PO2 2

Cierre de los canales vasculares fetales

(DV, FO, DA)

3. Eliminacin de la placenta

RVS

Ayudando a la Adaptacin
Oxigenacin
100 80 60

SpO2

40 20

0
Kamlin et al (J of Peds 2006 adaptado)

Tiempo (minutos)

Ayudando a la Adaptacin
Ventilacin
1. El uso de PEEP disminuye el dao pulmonar y mejora los volmens pulmonares 2. En prematuros pequeos, el uso de NCPAP temprano disminuira la incidencia de intubacin y la necesidades de surfactante

Muchas Gracias!